Codigo CA-SST-FO-006

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Version 3

Fecha 3/16/2023
SOLICITUD DEL PERMISO
Numero de Planilla Fecha de pago de Planilla NOMBRE CENTRO DE TRABAJO Nro. PTA FECHA DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO
MARIA GORETTI Desde 3/27/2023 Hasta: 02/04/2023
TIPO DE TRABAJO INSTALACIÓN DE PARALES PARA TENDIDO DE LÁMINAS DE MADERA, AMARRE DE HIERRO PARA ARMAR Y FUNDIR PLACA
NOMBRE EJECUTOR C.C. EMPRESA EJECUADORA
LEONARDO CORTAZAR BUSTAMANTE 80. 168. 343 CALIZA - CONSORCIO LOS ANDES
VALORACIÓN DEL RIESGO:
5 ACTIVIDAD RUTINARIA
SI NO ARL POSITIVA

FIRMA DÍA 1
ITEM RELACIÓN DE COLABORADORES IDENTIFICACIÓN (C.C.) CARGO Fecha C. TA Fecha EMO
DD/MM/AA

1 DANIEL RAFAEL ROJAS PINEDA 5291157 AYUDANTE 11/2/2022 10/31/2022

2 EDERAY GONZALEZ DUSSAN 80490246 OFICIAL 12/18/2022 24/102022

3 EDWIN IVAN BEDOYA TAMARA 1083021966 AYUDANTE 12/14/2022 10/31/2022

4 ELEUTERIOVELASQUEZ CORDOBA 80760694 OFICIAL 12/18/2022 11/1/2022

5 HERNANDO RAUL SANCHEZ PALACIOS 1077443483 MAESTRO 12/18/2022 29/02/22

6 JHON JAIRO SANDOVAL ERCORCIA 1083569491 AYUDANTE 12/4/2022 10/1/2022

7 JORGE ENRIQUE CALDERON QUINTANA 93154165 OFICIAL 12/18/2022 10/27/2022

8 JOSE MAURO VELASQUEZ CORDOBA 11975134 OFICIAL 9/8/2022 9/7/2022

9 LEONARDO CORTAZAR BUSTAMANTE 80168343 RESIDENTE 9/24/2022 9/23/2022

10 LUIS ALBERTO NIÑO GOMEZ 79405845 OFICIAL 1/29/2023 10/24/2022

11 SAULO SANCHEZ PALACIOS 11810076 OFICIAL 12/18/2022 10/24/2022

12 YOR MAURO VELASQUEZ VENTE 1070925165 AYTUDANTE 12/14/2022 10/27/2022

13 WILSON FREDY CAICEDO MURILLO 1192920910 AYUDANTE 1/23/2023 1/19/2023

14 ANGEL DARIO NEGRETE RAMIREZ 1003595148 AYUDANTE 1/29/2023 1/21/2023

15 MILTON SOLORZANO 93205486 AYUDANTE 1/29/2023 1/21/2023

16 CRESCENCIO MORENO 11812306 OFICIAL 1/25/2023 1/21/2023

17 CARLOS ALEXANDER RIVERA CAMACHO 79753079 AYUDANTE 2/2/2023 1/21/2023

18 HERNANDO ENRIQUE YANEZ 78026021 AYUDANTE 1/30/2023 1/28/2023

19 JORGE LUIS HERRERA RODRIGUEZ 1051742738 AYUDANTE 1/30/2023 1/28/2023

20 CELSO VIDES CARO 1002378071 AYUDANTE 3/21/2023 3/14/2023

21 YUBER STIVEN MENA PALACIOS 1003934696 AYUDANTE 3/10/2023 3/13/2023

22 LUIS FERNANDO ARROYO 1000618670 AYUDANTE 3/10/2023 3/12/2023

23 YAIR SAN MARTIN RAMOS 1023917151 AYUDANTE 3/21/2023 3/15/2023

24 ALEXIS VALENCIA 1130804256 AYUDANTE 3/10/2023 3/13/2023

EQUIPOS/HERRAMIENTAS A
LUGAR/ÁREA/PROCESO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO
UTILIZAR

Altura aproximada:
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? SI NO N/A Se cuenta con un plan de rescate? SI NO N/A

Existe riesgo de caída de personas al agua? SI NO N/A Existe riesgo eléctrico o presencia de animales (avispas, abejas) SI NO N/A

Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo? SI NO N/A Mencione en observaciones las medidas tomadas en caso de riesgo N/A
SIeléctrico SI
NO NO
N/A
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? SI NO N/A Existen huecos y han sido tapados y/o señalizados? SI NO N/A
SI NO N/A
El área esta libre de superficies húmedas, lisas, y/o irregulares? SI NO N/A PARA TRABAJOS SOBRE ANDAMIOS / SISTEMAS DE ACCESO SI NO N/A

Se requiere instalación de barandas? (resistencia 200 lbs.)? SI NO N/A El área de trabajo esta 100% cubierta y anclada a la estructura? SI NO N/A
NO N/A
Se requiere la instalación de línea de vida? SI NO N/A Cuenta con escaleras internas para el ascenso? SI NO N/A
NO N/A
Los puntos de anclaje soportan 5000 lbs por persona conectada SI NO N/A Existe un punto de anclaje seguro, distinto al andamio? SI NO N/A
NO N/A
El punto de anclaje esta por encima de los hombros? SI NO N/A Los puntos de apoyo del andamio son estables y resistentes? SI NO N/A
NO N/A
Tiene el personal entrenamiento y competencia? SI NO N/A Los cables del andamio colgante soportan 10000 lbs? SI NO N/A
NO N/A
El personal esta en buen estado de salud. Incluye alcohol-drogas SI NO N/A El andamio colgante ha sido probado con anterioridad? SI NO N/A
NO N/A
Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO N/A Todas las partes del andamio están bien aseguradas? SI NO N/A
NO N/A
Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos? SI NO N/A Los sistemas de acceso son certificados?(Incluir canastillas/elevadores) SI NO N/A
 Codigo CA-SST-FO-006
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Version 3
Fecha 3/16/2023
ESCALERAS
tipo de escaleras: SI NO
Inclinacion de la escalera SI NO
Limpieza de la escalera SI NO
Peldaños y largueros en buen estado SI NO
El área de trabajo esta 100% limpia y organizada SI NO
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS EQUIPOS CONTRA CAIDAS REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: 2 Eslingas Arnés de cuerpo completo
Botas de seguridad con suela antideslizante Prot. respiratoria, Tipo: Cuerdas Línea autoretractil
Guantes: Otros: Mosquetones Línea de vida
Chaleco salvavidas (caída al agua) Tyoff
Gafas de seguridad Freno de cable / freno de cuerda
OBSERVACIONES ESPECIALES

INICIACIÓN y/o RENOVACIÓN SUSPENSIÓN

Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor y/o inspector Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor

VALIDACIÓN DIARIA DEL PERMISO APARTIR DEL DÍA 2

NONBRE Y APELLIDO IDENT. C.C. FIRMA DÍA 2 FIRMA DÍA 3 FIRMA DÍA 4 FIRMA DÍA 5 FIRMA DÍA 6 FIRMA DÍA 7
DANIEL ROJAS PINEDA 5291157
EDERAY GONZALEZ DUSSAN 80490246
EDWIN IVAN BEDOYA TAMARA 1083021966
ELEUTERIO VELASQUEZ 80760694
HERNANDO RAUL SANCHEZ 1077443483
JHON JAIRO SANDOVAL 1083569491
JORGE ENRIQUE CALDERON 93154165
JOSE MAURO VELASQUEZ 11975134
LEONARDO CORTAZAR 80168343
LUIS ALBERTO NIÑO GOMEZ 79405845
SAULO SANCHEZ PALACIOS 11810076
YOR MAURO VELASQUEZ 1070925165
WILSON FREDY CAICEDO 1192920910
ANGEL DARIO NEGRETE 1003595148
MILTON SOLORZANO 93205486
CRECENCIO MORENO 11812306
CARLOS RIVERA CAMACHO 79753079
HERNANDO EDNRIQUE YANEZ 78026021
JORGE LUIS HERRERA 1051742736
CELSO VIDES CARO 1002378071
YUBER STIVEN MENA 1003934696
LUIS FERNANDO AROYO 1000618670
ALEXIS VALENCIA 1130804256
YAIR SAN MARTIN RAMOS 1023917151
AYUDANTE DE SEGURIDAD Y/O VIGIA

APROBACIÓN DEL PERMISO

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA FIRMA CEDULA Declaro que he leído y entendido los Procedimientos de Seguridad

NOMBRE COORDIANDOR TRABAJO SEGURO EN

FIRMA CEDULA Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar
ALTURAS

NOMBRE RESPONSABLE ACTIVACION PLAN DE

FIRMA CEDULA Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar
EMERGENCIAS
CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

SI NO
FECHA CIERRE DE PERMISO: ___/___/_____ HORA DEL CIERRE: ___:___ EL ÁREA QUEDO LIMPIA
Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
Nombre: o, Nombre:

Ejecutor Supervisor SST

 Codigo CA-SST-FO-006
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Version 3
Fecha 3/16/2023
SOLICITUD DEL PERMISO
Numero de Planilla Fecha de pago de Planilla NOMBRE CENTRO DE TRABAJO Nro. PTA FECHA DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO
MARIA GORETTI Desde 4/17/2023 Hasta: 23/04/2023
TIPO DE TRABAJO INSTALACIÓN DE PARALES PARA Y CORREAS PARA TENDIDO DE LÁMINAS DE MADERA, AMARRE DE HIERRO PARA ARMAR Y FUNDIR PLACA

NOMBRE EJECUTOR C.C. EMPRESA EJECUADORA

CALIZA - CONSORCIO LOS ANDES
VALORACIÓN DEL RIESGO:
5 ACTIVIDAD RUTINARIA
SI NO ARL POSITIVA
FIRMA DÍA 1
ITEM RELACIÓN DE COLABORADORES IDENTIFICACIÓN (C.C.) CARGO Fecha C. TA Fecha EMO
DD/MM/AA

1 HERNANDO RAUL SANCHEZ PALACIOS 1077443483 MAESTRO 12/18/2022 29/02/22

2 EDERAY GONZALEZ DUSSAN 80490246 OFICIAL 12/18/2022 24/102022

3 HERNANDO ENRIQUE YANEZ 78026021 AYUDANTE 1/30/2023 1/28/2023

4 SAULO SANCHEZ PALACIOS 11810076 OFICIAL 12/18/2022 10/24/2022

5 EDWIN IVAN BEDOYA TAMARA 1083021966 AYUDANTE 12/14/2022 10/31/2022

6 CRESCENCIO MORENO 11812306 OFICIAL 1/25/2023 1/21/2023

7 YAIR SAN MARTIN RAMOS 1023917151 OFICIAL 3/21/2023 3/15/2023

8 CELSO VIDES CARO 1002378071 AYUDANTE 3/21/2023 3/14/2023

9 YUBER STIVEN MENA PALACIOS 1003934696 AYUDANTE 3/10/2023 3/13/2023

10 LUIS ALBERTO NIÑO GOMEZ 79405845 OFICIAL 1/29/2023 10/24/2022

11 JHON JAIRO SANDOVAL ERCORCIA 1083569491 AYUDANTE 12/4/2022 10/1/2022

12 ELEUTERIOVELASQUEZ CORDOBA 80760694 OFICIAL 12/18/2022 11/1/2022

13 WILSON FREDY CAICEDO MURILLO 1192920910 AYUDANTE 1/23/2023 1/19/2023

14
15
16
17
18

19
20
21
22
23
24
EQUIPOS/HERRAMIENTAS A
LUGAR/ÁREA/PROCESO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO
UTILIZAR

Altura aproximada:
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? SI NO N/A Se cuenta con un plan de rescate? SI NO N/A

Existe riesgo de caída de personas al agua? SI NO N/A Existe riesgo eléctrico o presencia de animales (avispas, abejas) SI NO N/A

Se ha señalizado y demarcado el área de trabajo? SI NO N/A Mencione en observaciones las medidas tomadas en caso de riesgo N/A
SIeléctrico SI
NO NO
N/A
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.)? SI NO N/A Existen huecos y han sido tapados y/o señalizados? SI NO N/A
SI NO N/A
El área esta libre de superficies húmedas, lisas, y/o irregulares? SI NO N/A PARA TRABAJOS SOBRE ANDAMIOS / SISTEMAS DE ACCESO SI NO N/A

Se requiere instalación de barandas? (resistencia 200 lbs.)? SI NO N/A El área de trabajo esta 100% cubierta y anclada a la estructura? SI NO N/A
NO N/A
Se requiere la instalación de línea de vida? SI NO N/A Cuenta con escaleras internas para el ascenso? SI NO N/A
NO N/A
Los puntos de anclaje soportan 5000 lbs por persona conectada SI NO N/A Existe un punto de anclaje seguro, distinto al andamio? SI NO N/A
NO N/A
El punto de anclaje esta por encima de los hombros? SI NO N/A Los puntos de apoyo del andamio son estables y resistentes? SI NO N/A
NO N/A
Tiene el personal entrenamiento y competencia? SI NO N/A Los cables del andamio colgante soportan 10000 lbs? SI NO N/A
NO N/A
El personal esta en buen estado de salud. Incluye alcohol-drogas SI NO N/A El andamio colgante ha sido probado con anterioridad? SI NO N/A
NO N/A
Se han inspeccionado los equipos y herramientas a usar? SI NO N/A Todas las partes del andamio están bien aseguradas? SI NO N/A
NO N/A
Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos? SI NO N/A Los sistemas de acceso son certificados?(Incluir canastillas/elevadores) SI NO N/A
 Codigo CA-SST-FO-006
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Version 3
Fecha 3/16/2023
ESCALERAS
tipo de escaleras: SI NO
Inclinacion de la escalera SI NO
Limpieza de la escalera SI NO
Peldaños y largueros en buen estado SI NO
El área de trabajo esta 100% limpia y organizada SI NO
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS EQUIPOS CONTRA CAIDAS REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo, tipo: 2 Eslingas Arnés de cuerpo completo
Botas de seguridad con suela antideslizante Prot. respiratoria, Tipo: Cuerdas Línea autoretractil
Guantes: Otros: Mosquetones Línea de vida
Chaleco salvavidas (caída al agua) Tyoff
Gafas de seguridad Freno de cable / freno de cuerda
OBSERVACIONES ESPECIALES

INICIACIÓN y/o RENOVACIÓN SUSPENSIÓN

Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor y/o inspector Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor

VALIDACIÓN DIARIA DEL PERMISO APARTIR DEL DÍA 2

FIRMA DÍA 2 FIRMA DÍA 3 FIRMA DÍA 4 FIRMA DÍA 5 FIRMA DÍA 6 FIRMA DÍA 7
NONBRE Y APELLIDO IDENT. C.C.
DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA
HERNANDO RAUL SANCHEZ 1077443483
EDERAY GONZALEZ DUSSAN 80490246
HERNANDO EDNRIQUE YANEZ 78026021
SAULO SANCHEZ PALACIOS 11810076
EDWIN IVAN BEDOYA TAMARA 1083021966
CRECENCIO MORENO 11812306
YAIR SAN MARTIN RAMOS 1023917151
CELSO VIDES CARO 1002378071
YUBER STIVEN MENA 1003934696
LUIS ALBERTO NIÑO GOMEZ 79405845
JHON JAIRO SANDOVAL ERCORCI 1083569491
ELEUTERIO VELASQUEZ 80760694
WILSON FREDY CAICEDO 1192920910

AYUDANTE DE SEGURIDAD Y/O VIGIA

APROBACIÓN DEL PERMISO

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA FIRMA CEDULA Declaro que he leído y entendido los Procedimientos de Seguridad

NOMBRE COORDIANDOR TRABAJO SEGURO EN

FIRMA CEDULA Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar
ALTURAS

NOMBRE RESPONSABLE ACTIVACION PLAN DE

FIRMA CEDULA Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones a tomar
EMERGENCIAS
CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

SI NO
FECHA CIERRE DE PERMISO: ___/___/_____ HORA DEL CIERRE: ___:___ EL ÁREA QUEDO LIMPIA
Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
Nombre: o, Nombre:

Ejecutor Supervisor SST

 Codigo CA-SST-FO-006

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Version 2

Fecha 3/6/2023

FECHA DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO

Desde Hasta

CONDICIONES DE SALUD PARA SOLICITUD DEL PERMISO

VERIFICACION DE
CONDICIONES ANTES DE Certifico que estoy enterado del trabajo a
El personal se encuentra física y
SOLCITAR LA AUTROIZACIÓN psicológicamente en buen estado para
Ha consumido medicamentos en las últimas Ha estado enfermo en los últimos días (gripa, Ha consumido alcohol o sustancias
Sufre de epilepsia, mareos, vértigos
El personal cumple con los requisitos realizar, los equipos a utilizar y los elementos
DEL PERMISO. 24 horas? ¿Cuáles?. fiebres, indisposiciones estomacales, otros?). psicoactivas en las últimas 24 horas? de aptitud para realizar la tarea y normas de seguridad que debo tener en
desarrollar la actividad de alto riesgo.
cuenta para ejecutar la tarea.
"SI" marcar con un

"NO" marca con una L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

EDWIN IVAN BEDOYA

1
TAMARA

HERNANDO RAUL SANCHEZ

2
PALACIOS

3 SAULO SANCHEZ PALACIOS

4 LUIS ALBERTO NIÑO GOMEZ

5 CRESCENCIO MORENO

6 EDERAY GONZALEZ DUSSAN

7 HERNANDO ENRIQUE YANEZ

8 CELSO VIDES CARO

9 YUBER STIVEN MENA

10 YAIR SAN MARTIN RAMOS

11 JHON JAIRO SANDOVAL

12 WILSON FREDY CAICEDO

13 ELEUTERIO VELASQUEZ

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
 Código: CA-SST-F -0013
INSPECCIÓN EQUIPO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 1
Fecha: 7/10/2021
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página: 1 de 2

EMPRESA
CALIZA
RESPONSABLE DEL
EQUIPO:
DESDE HASTA
CONDICIÓN ELEMENTOS DE EQUIPOS CONTRA CAIDAS DE ALTURAS
ESTADO Marque las casillas con una B si la parte del equipo a utilizar está
en buen estado ó con una R para rechazo.
EVALUAR AUSENCIA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES
PRE POST
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
1 TEJIDO O B R B R B R B R B R B R B R
CORREAEXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS
FIBRAS
Sujetar la correa con las manos separadas entre 6 y 8 pulgadas. Curvar la cinta formando una U invertida. La
1.1
tensión superficial resultante permite que las fibras dañadas o los cortes sean visibles con mayor facilidad.

Verificar al tacto condición de las fibras. Continuar procedimiento a lo largo de la correa.

1.2 CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS
1.3 GRIETAS
1.4 ESTIRAMIENTO EXCESIVO
1.5 DETERIORO GENERAL
1.6 CORROSIÓN O DESGASTE POR EXPOSICIÓN A ÁCIDOS O PRODUCTOS QUÍMICOS

QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS

1.7 Puntos o áreas duras o brillantes indican daño por exposición al calor o a radiación UV.

DECOLORACIÓN DEL MATERIAL

ARNÉS

1.8 Consultar proveedor o fabricante para determinar condición dependiendo de la causa de la decoloración.

1.9 PRESENCIA DE MOHO

1.10 OTROS
2 COSTURAS
2.1 CORTADURAS
2.2 DESHILACHAMIENTO
2.3 HILOS FALTANTES
2.4 QUEMADURAS
2.5 EXPOSICIÓN A PRODUCTOS QUÍMICOS
2.6 OTROS
3 ARGOLLAS EN
3.1 "D", ANILLOS,
CON DEFORMACIONES O DESGASTE EXCESIVO
HEBILLAS Y
3.2 PICADURAS,
REMACHES GRIETAS
3.3 DETERIORO GENERAL
3.4 DEFECTO DE FUNCIONAMIENTO
3.5 CORROSIÓN
3.6 OTROS
4.1 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS
4.2 CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS
ADAPTADOR DE ANCLAJE

4.3 AJUSTE DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE SEGURIDAD

4.4 ESTIRAMIENTO EXCESIVO
4.5 DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)
4.6 PIEZAS FALTANTES
QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS
4.7
Puntos o áreas duras o brillantes indican daño por exposición al calor o a radiación UV.
4.8 PRESENCIA DE MOHO Y/O CORROSIÓN EN PARTES METÁLICAS
4.9 OTROS
5.1 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS
ESLINGA CON ABSORCIÓN DE IMPACTO

5.2 CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS

5.3 AJUSTE DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE SEGURIDAD

5.4 ESTIRAMIENTO EXCESIVO

5.5 DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

5.6 PIEZAS FALTANTES
QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS
5.7 Puntos o áreas duras o brillantes indican daño por exposición al calor o a radiación UV.

5.8 PRESENCIA DE MOHO Y/O CORROSIÓN EN PARTES METÁLICAS

5.9 OTROS
 Código: CA-SST-F -0013
INSPECCIÓN EQUIPO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 1
Fecha: 7/10/2021
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página: 2 de 2
6.1 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS

6.2 CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS

CINTURÓN DE POSICIONAMIENTO

6.3 AJUSTE DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE SEGURIDAD

6.4 ESTIRAMIENTO EXCESIVO

6.5 DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

6.6 PIEZAS FALTANTES

QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS

6.7
Puntos o áreas duras o brillantes indican daño por exposición al calor o a radiación UV.

6.8 PRESENCIA DE MOHO Y/O CORROSIÓN EN PARTES METÁLICAS

6.9 OTROS

7.1 DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)

7.2 AJUSTE DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE SEGURIDAD
7.3 GRIETAS O PICADURAS
MOSQUETONES Y

7.4 RESORTES (DETECTAR FALLAS)

MANUSTOP

7.5 FRENO AUTOMÁTICO DE MANUSTOP (HACER PRUEBA)

7.5 DETERIORO GENERAL
7.6 CORROSIÓN
7.7 PRESENCIA DE MOHO
7.8 OTROS
8.1
PUNTOS DE APOYO DEL CASCO
CASCO, GAFAS, GUANTES

8.2
GRIETAS, PICADURAS EN CASCO
8.3
QUEMADURAS EN CASCO
8.4
RAYONES EN VISOR DE GAFAS
8.5
ROTOS EN GUANTES
8.6
OTROS
9.1 DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)
9.2 PICADURAS, GRIETAS
9.3 PRESENTA DESGASTE
9.4 CORROSIÓN U OXIDACION
9.5 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS, DESGARRADAS
9.6 CORTES O ROTURA DEL TEJIDO O COSTURAS
9.7 AJUSTE DE LOS MOSQUETONES EN CIERRES DE SEGURIDAD
LÍNEA DE VIDA

9.8 ESTIRAMIENTO EXCESIVO

9.9 DEFORMACIONES (DOBLADURAS, ETC)
9.10 QUEMADURAS O FIBRAS DERRETIDAS
9.11 PUNTOS O ÁREAS DURAS O BRILLANTES INDICAN DAÑO POR EXPOSICIÓN AL CALOR O A
RADIACIÓN UV.
9.12 CORROSIÓN EN PARTES METÁLICAS
9.13 PRESENCIA DE MOHO
9.14 PRESENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS EN PARTES METÁLICAS Y EN LAS REATAS
9.15 CUENTA CON LA ETIQUETA DE CERTIFICACIÓN
9.16
SE PROTEGE DE LAS ARISTAS VIVAS DE MUROS (CONTACTO CON BORDES CONTUNDENTES)

Vo. Bo. Coordinador Nombre: Cedula: Firma:

Certificado de Contratista
EMPRESA
RESPONSABLE DEL EQUIPO:
FECHA O PERIODO:

hoja 2 de 2
No. REGISTRAR LAS FIRMAS DIARIAS
NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICA
CION D-M-A D-M-A D-M-A D-M-A D-M-A D-M-A D-M-A

EDERAY GONZALEZ DUSSAN

80490246

LUIS ALBERTO NIÑO

79405845

SAULO SANCHEZ PALACIOS

11810076

CELSO VIDES CARO

1002378071

CRESCENCIO MORENO
11812306

YAIR SAN MARTIN

1023917151

HERNANDO ENRIQUE YANEZ

78026021

EDWIN IVAN BEDOYA TAMARA

1083021966

YUBER STIVEN MENA PALACIOS

1003934696

JHON JAIRO SANDOVAL

1083569491

EJECUTORES
DE LA ACTIVIDAD

Vo.Bo. Coordinador Certificado Contratista Nombre: Cédula: Firma:

OBSERVACIONES:
 Código: CA-SST-F-0013
LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Versión: 7
Fecha: 7/10/2021
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página: 1 de 1

EMPRESA (Donde se realizará la actividad) CIUDAD FECHA DE INICIO

LUGAR/ÁREA DE TRABAJO DIA MES AÑO

UBICACIÓN

EMPRESA (Que realizará la actividad) FECHA DE FINALIZACIÓN

TRABAJO A REALIZAR DIA MES AÑO

ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO (MTS)

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6
ÍTEM dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
¿Se cuenta con un procedimiento específico y claro y un ATS para la labor a
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desarrollar?
2 ¿Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en alturas?
3 ¿El personal esta certificado para desarrollar trabajos en altura?
¿El personal se encuentra física y psicológicamente en buen estado para
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desarrollar la actividad de alto riesgo?
¿Se verificó que los sistemas de acceso cumplan con la distancia mínima de
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separación de 1.2 metros de circuitos eléctricos energizados?
¿El trabajador ha consumido medicamentos en las últimas 24 horas (¿Cuál?
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en observaciones)?
¿El área de ejecución de la labor se encuentra limpia, ordenada y es óptima
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para la ejecución de la tarea?
¿Se señalizó y delimitó el área de trabajo, teniendo en cuenta la zona de
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caída?.
¿Se cuenta con los EPP adecuados para realizar la labor (casco, botas,
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guantes, protección auditiva, gafas de seguridad) y fueron inspeccionados?

¿Se cuenta con los Elementos de Protección Contra Caídas adecuados patra
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realizar la labor y fueron inspeccionados?
¿Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP y el
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sistema de protección contra caídas?.

12 ¿Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado?.

Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, ¿está

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debidamente certificada?

¿Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales,

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autorizados)?

15 ¿Se tienen puntos de anclaje certificados y en buen estado?.

16 ¿Los sistemas de acceso están certificados y fueron inspeccionados?

17 ¿Se conoce el plan de respuesta a emergencia del área?

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NOMBRES Y APELLIDOS No. IDENTIFICACIÓN
dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa

EJECUTORES DE LA
ACTIVIDAD

COORDINADOR DE TSA

VERIFICA (HSE/SSTMA)

OBSERVACIONES Y/O CANCELACIÓN DE LA ACTIVIDAD:

VERSIÓN: 01 FECHA: 26-03- 2022 ELABORO: INSP. SST GUILLERMO GARZÓN