Hígado en ecografía

Recordar - Buenos días, buenas tardes….

- Comprobar nombre del paciente: ¿Cuál es
- La exploración hepática es parte de la su nombre? Aquí debemos tener ojo con las
ecografía abdominal. preguntas que hacemos, si son abiertas o
- La ecografía es un acto de investigación, cerradas, muchas veces le decimos su nombre
nosotros debemos saber lo que tenemos que y el paciente nos confirmará, pero lo correcto
encontrar, si algo está distinto debemos saber es que le preguntemos cerradamente ¿Cuál es
identificarlo, de aquí la importancia de saber su nombre? También nos puede pasar que
la anatomía que tiene la estructura en forma existan 2 pacientes con el mismo nombre y el
tridimensional. peor error del TM es que enferme a alguien
- Durante la exploración usted DEBE saber qué con alguna patología que no tiene cruzando
falta, qué sobra, qué es distinto. los exámenes.
- Realizar exploración a consciencia, barrer - Identificarse: “mi nombre es … soy
órganos completamente. No debemos tomar tecnólogo médico, voy a tomar su examen”.
la imagen del protocolo, esto es solo un - Comprobar/confirmar tipo de examen.
resumen de la exploración, lo que debemos Muchas veces el paciente viene a tomarse un
hacer es abarcar el órgano completo, pool de exámenes, por ejemplo, con una
recorrerlo hasta que desaparezca, el riñón ecografía de tiroides, abdomen y mamaria,
derecho por transversal desde el polo superior entonces en el ecógrafo nos aparecerá 3 veces
al inferior, en caso del hígado de lado a lado el mismo paciente, debemos identificar cuál
y de arriba hacia abajo. es el examen que vamos a tomar porque
- Recordar preparación de ecografía podemos tomar la eco de tiroides dentro de la
abdominal: eco mamaria, esto es un error que pasa todos
• Ayuno de 6 horas. Todo esto porque los días, pero se puede resolver en el RIS,
cuando masticamos y tragamos no poniéndolas en el ingreso correspondiente,
solo tragamos comida, sino también pero es mejor evitar esto.
tragamos aire, y esto es un, nos va a - Revisar y adjuntar exámenes que pueda
generar sombra acústica. traer. Muchas pacientes traen su propio
• No masticar chicle examen cuando son controles, como el de un
• No fumar nódulo hepático.
• Traer exámenes anteriores afines.
4. Chequear preparación del paciente y su comodidad.
Esta es labor del paciente, si el
paciente viene a controlarse algo es - Debemos chequear que venga en ayuno
importante que traiga exámenes. - Evitar mojar ropa del paciente con gel,
proteger prendas. Debemos despejar bien la
Orden zona a evaluar, subir poleras y poner papel.
- Temperatura de la sala. Las salas del
1. Revisar orden médica: nombre, examen, diagnóstico,
ecógrafo deben funcionar a 19°C, y el
médico tratante. Esto lo vamos a hacer desde un
paciente si viene con ayuno le dará frío por lo
computador, vamos a tener uno conectados a RIS y al
que debemos jugar con la temperatura de la
PACS, en este último vamos a subir la imagen y el
sala.
informe. Tenemos que revisar la orden médica, que tenga
- Posición cómoda v/s posición útil
el nombre del paciente, examen y el diagnóstico porque el
- Retirar piercing de ombligo. Podemos
médico siempre sospecha de algo, y el médico tratante.
dañar el transductor.
2. Exámenes previos en sistema, esto lo hacemos con el - Evaluar indemnidad de la piel. Si la parte
rut del paciente, lo tenemos que buscar, no podemos ir que tenemos que evaluar está expuesta, si el
directamente a explorar al paciente. paciente viene con lesiones no se puede hacer
el examen, ya sean parches, úlceras, tatuajes
3. Saludo: o piercings recién hechos. Hay veces que el
 paciente tiene algún hongo en la piel, el está todo junto y tapado por grasa por lo que debemos
transductor se contamina y se transmite al evaluar por donde se verá mejor, muchas veces el examen
otro paciente. es súper limitado.
5. Anamnesis del paciente: Dos lóbulos. El ligamento NO separa el lóbulo izquierdo
del derecho, hay una línea imaginaria que lo hace, esta va
- Motivo de consulta: ¿por qué le piden el
desde la vena cava, hasta la triada portal o la vesícula, esta
examen?
se llama línea de Cantlie.
- Semiología: tipo de dolor, ubicación,
Cada uno de estos lóbulos
cronología, síntomas en paralelo (vómitos,
tiene 4 segmentos. Los
diarrea, fiebre, distensión abdominal,
segmentos del lóbulo
estreñimiento, acidez, RGE, etc.),
hepático izquierdo se
medicación. Tenemos que manejar bien la
dividen en lateral y medial,
semiología, estos son los signos y síntomas
los segmentos que están en
del paciente.
el lóbulo derecho son
- Antecedentes mórbidos y quirúrgicos. La
anterior y posterior. En la
mayoría de los pacientes adultos mayores
imagen vemos los
tienen algún antecedente (DMII, HTA,
segmentos posteriores
hipotiroidismo, etc.) Si tenemos un paciente
porque el hígado está
diabético que lleva 30 años con tratamiento
rotado, pero si lo viéramos
de metformina, la cual es nefrotóxica, por lo
estrictamente de frente esos
que podemos tener nefropatía.
segmentos posteriores no se
- “Indique con un dedo dónde le duele más”.
verían.
Así vamos a saber dónde dirigir el examen.
Ocho segmentos funcionales. Cada unión de la triada
Anatomía topográfica del hígado portal (arteria, vena y vía biliar) genera segmentos
funcionales independientes, es decir, yo podría extirpar un
Ubicación: hipocondrio segmento y colocárselo a otro paciente.
derecho y epigastrio, también
puede asomarse hacia el Irrigación: vena porta (80%) y arteria hepática propia
flanco derecho, está cubierto (15-20%). Dentro del hígado vamos a tener que entran y
hacia lateral por las costillas salen conductos, entra la vena porta y la arteria hepática,
y cartílagos costales, más mientras que sale la vía biliar y venas hepáticas. Si
hacia profundo lo cubre la tenemos una trombosis portal porque el paciente tiene un
pleura, un poco de pulmón. daño hepático o infección intestinal, vamos a comenzar
Más profundo está el lóbulo con una isquemia en el hígado, y la arteria hepática va a
hepático derecho, por ende, si intentar suplir esto.
queremos explorar el hígado
Mas de 100 funciones: metabolismo de lípidos, HDC,
vamos a recurrir a las
proteínas, metabolitos, drogas entre otros.
ventanas intercostales.
Por posterior se ve la pleura, la cual nos tapa el hígado, no Variantes anatómicas y congénitas: Forma de lóbulos
es una buena ventana, así que debemos hacer lo que sea
posible para evaluar por anterior y lateral. Si levantamos • Lóbulo izquierdo pequeño con impresiones
los brazos del paciente vamos a ver el lóbulo derecho más costales
hacia caudal, con esto puede que tengamos una buena • Atrofia completa de lóbulo izquierdo o ausente.
ventana o no, hay pacientes que tienen un diafragma super • En silla de montar o lóbulo hepático izquierdo
profundo, por lo que el receso costodiafragmático nos prominente.
tapará la mayoría del hígado. Hay personas que tienen el • En forma de lengua o con prolongación caudal.
hígado muy hacia superior por lo que no hay mucho que • Con impresión renal profunda en lóbulo hepático
podamos hacer por vía subcostal, solamente podremos derecho.
verlo entre las costillas (intercostal), y si una persona • Constricción en corsé
mayor tiene una hipercifosis, el espacio entre las espinas • Impronta de surcos diafragmáticos en lóbulo
iliacas y el reborde de la última costilla es super pequeño, hepático derecho.
 Bifurcación portal
Anatomía ecográfica: vasos sanguíneos Ahora estamos en transversal, pero no estamos apuntando
hacia arriba, estamos apuntando hacia el medio del
Para poder realizar la segmentación vamos a tomar las
hígado, aquí vamos a tener la bifurcación portal, tenemos
venas hepáticas, la vena porta, el ligamento y la vesícula.
la porta derecha e izquierda. La gracia de la vena porta es
Las venas hepáticas van a ser intersegmentarias, es
que sí tiene pared, en la imagen logramos ver que tiene
decir, van a estar entre segmentos, por eso todo lo que esté
bordes blancos, por anterior y posterior, a diferencia de lo
entre las venas van a ser segmentos distintos.
que veíamos en la imagen anterior donde las venas
La porta una vez bifurcada nos va a dar los segmentos hepáticas no tenían bordes, esto es lo que nos da la
craneales de los segmentos caudales, es decir, si yo veo diferencia, la vena porta tiene:
esta bifurcación portal que tiene una forma de gaviota, si
• Pared hiperecogénica fina o brillo.
apunta hacia arriba serán los segmentos craneales,
• Intrasegmentarias, es decir van a dar adentro del
mientras que si apunto hacia abajo serán los segmentos
segmento, mientras que las hepáticas separan los
caudales.
segmentos, la porta va dentro del segmento.
El ligamento falciforme nos va a dividir los segmentos • Divide segmentos superiores de inferiores.
mediales de los laterales en el lóbulo hepático izquierdo,
y la división de los segmentos anteriores y posteriores del
lóbulo hepático derecho va a estar dada por la
suprahepáticas y por el riñón.
La línea de Cantlies va a estar dividida por la sombra
suprahepática media y la vesícula.

VSH

Si yo colocase el transductor en transversal, y apunto

hacia la superficie más craneal del hígado vamos a tener
las venas hepáticas, suprahepática derecha, media e
Vena porta principal
izquierda. Las características de estas venas es que:

• Miden hasta 5mm. Si coloco el transductor en forma oblicua la porta va

• No tienen pared por lo que son anecogénicas perpendicular, para poder ver la porta en longitudinal me
completamente, hay venas que si tienen pared por coloco encima de esta en forma longitudinal.
la que la podemos diferenciar de las hepáticas. Lo que está en rojo es la vena porta, está entrando sangre
• Son intersegmentarias. hacia el hígado, y encima tenemos en azul la arteria
• Divide segmento hepáticos superiores. hepática. La vena porta tiene:
Si tengo la vena hepática derecha, asumimos que es el • Tamaño de 9-13mm
segmento VII. Entre la vena hepática derecha y media • Anecoica
vamos a tener el VII y VIII, entre vena hepática media e • Pared fina hiperecoica, al igual que la bifurcación
izquierda vamos a tener el segmento IVa, y entre la portal.
izquierda y lateral izquierdo vamos a tener el segmento II.
 I-IVa-IVb

Si sigo explorando más hacia

medial del paciente vamos a
empezar a ver al segmento IVa y
IVb. La porta nos va a dividir
estos segmentos, y hacia
posterior, está el segmento I.
Debemos buscar la vena hepática
Respecto a los vasos sanguíneos que están cercanos al izquierda, por ende, todo lo que
hígado tenemos hacia profundo tenemos la aorta común, aparezca después de esta hacia a
vena mesentérica superior y el tronco celiaco. medial va a ser el segmento IVa,
IVb, aparece parte del lóbulo
En rojo por atrás está la aorta, un poco hacia la derecha caudado, y un poco de vesícula,
tenemos la vena cava la cual es mucho más amplia, tiene por lo que ya nos estamos
un flujo que no es pulsátil, como si ocurre en las arterias introduciendo hacia el lado
como la aorta. También tenemos la arteria hepática. derecho.
Por conveniencia se pone la arteria en rojo, en este caso V-VIII
no está así, hay que invertir el color para que la arteria se
vea roja. En la tercera imagen tenemos un corte en forma Estos segmentos los encuentro a
oblicua, perpendicular al reborde portal. partir de la hepática media hacia la
derecha, hasta la vesícula. Estos
los diferencio a través de la porta
que es un vaso brillante con
paredes ecogénicas.
Más hacia posterior tenemos un
vaso ecogénico donde vemos el
Segmentación hepática en ecografía tronco celiaco y la arteria
mesentérica.
II-III
V-VI-VII-VIII
Estos son los segmentos más laterales. En la imagen
Estos segmentos se hace más
tenemos un triángulo ecogénico con paredes bien
difícil diferenciarlos porque no
definidas que sería la cápsula hepática, hacia craneal
son laterales, son anterior y
tenemos el ápex, y hacia caudal solo tenemos aire de la
posterior. No puedo seguir en
burbuja gástrica. Este
forma lateral estricta, tengo que
triángulo rectángulo es
angular hacia posterior, entonces
característico, en este
el corte ya no es estricto medio
tenemos vasos brillantes
clavicular, es oblicuo, de la línea
que corresponden a vasos
media hacia lateral derecho, de
portales, y vasos no
anterior a posterior.
brillantes hepáticos.
El riñón nos va a servir para
Para dividirlo vamos a
diferenciar el segmento V del VI,
buscar un vaso portal
mientras que la hepática derecha
(brillante), este nos va a
nos va a separar el VII del VIII, la
indicar lo que es craneal
porta derecha nos separará segmentos superiores de
de caudal, es decir,
inferiores (craneales de caudales).
segmento II de III.
Hacia posterior es el fondo de la imagen, mientras que
anterior sería hacia arriba. Los segmentos anteriores son
el V y el VIII, y hacia posterior vamos a tener el segmento
VI y VII.
En la imagen vemos la vesícula, donde después de esta
tenemos el segmento V, más lateral tendremos el
segmento VI, hacia posterior el segmento VII, y hacia
craneal el segmento VIII.

VI-VII
V-VI
Hacia lateral vamos a cortar
longitudinalmente lo que es Un corte más caudal que pase por la vena porta derecha
superior de inferior, VI de va a separar lo más posterior de lo más anterior, el
VII. Entonces, tenemos el segmento VI del V.
riñón y más hacia lateral
tenemos la vena hepática la Si seguimos bajando en transversal hasta que vemos la
que nos va a diferenciar los porta que es nuestro vaso brillante, vamos a poder
segmentos posteriores, distinguir el segmento VI del V.
superior e inferior.

IVa-VII-VIII

En transversal o axial a través de las venas hepáticas va a

discriminar los segmentos craneales, vemos
suprahepática derecha media e izquierda, y entre cada
vena segmento VII, VIII, IVa, tenemos ligamento y vena
hepática izquierda. Asumimos que entre cada vena hay II-IVa-VII-VIII
una zona, tenemos el segmento VII, VIII, IVa y II
En un corte superior del lóbulo hepático izquierdo vamos
a guiarnos por las venas hepáticas, medias e izquierda
vamos a tener el segmento II, IVA y VIII.

IVa-VII-VIII

Entonces, podemos hacer un corte transversal hacia el

lóbulo derecho superior o un corte transversal inferior que
es el que vemos en la siguiente imagen (segmento VI- VI). III-IVb
El transversal superior va a estar dado por la vena hepática
que está entre medio, por ende, vamos a ver el segmento Si tenemos un corte inferior del lóbulo hepático izquierdo,
VII y VIII. Luego tenemos la vena suprahepática media y ocupando la vena porta que es el vaso brillante con
el IVa. paredes ecogénicas, vamos a tener la separación del
segmento III y IVb. Otra forma es guiarse por el
ligamento que también nos da separación.
También, en un corte transversal del lóbulo izquierdo,
vemos la vena hepática donde podemos separar el II del
IVa.
 paciente es de bastante utilidad, si giramos al paciente el
hígado cae, se asoma y hay facilidades.
• decúbito supino
• decúbito lateral
• Semiprono
• Sentado
Ventana acústica.

Exploración hepática: Protocolo • Subcostal

• Intercostal
Respecto a la exploración hepática vamos a cumplir con
Maniobras de respiración. No siempre es tome aire y
un protocolo que lo podemos ver a continuación, este se
aguante, muchas veces es tome un poco de aire y aguante,
ve largo, pero en la práctica no lo es. El protocolo que se
o bote el aire y no respire, o vaya tomando el aire de a
muestra es un compendio que realiza el profesor en base
poco y nosotros le decimos cuando parar para tomar la
a otros. Él parte revisando en forma longitudinal de
imagen.
izquierda a derecha y luego en transversal.
• Inspiración profunda
Si se encuentra un hallazgo se debe caracterizar, y definir
• Apnea en espiración
en qué segmento está, se deben tomar más imágenes, eso
• Valsalva
incluye hacer mediciones, Doppler, usar armónicos, etc.
Realizar cortes sagitales, transversales, oblicuos y
Hígado longitudinal:
coronales.
- Lob. Hepático izq (medida longitudinal de
Todos estos cortes deben hacerse en inspiración, aunque
LHI)
no siempre es completa, la idea de esto es evitar
- Lob. Hepático izq + Ao.
borrosidad por movimiento. Obtenida la imagen se debe
- Lob. Hepático izq + Lob. caudado
dejar respirar normalmente al paciente.
- Lob. Hepático + VCI
- Lob. Hepático con R der (medida Configurar ecógrafo:
longitudinal medioclavicular de LHD).
Importante demostrar espacio hepatorenal. • Elegir transductor convexo (1-5 MHz), lineal (9-
12 MHz). En algunos pacientes se puede elegir un
Hígado transversal: transductor lineal porque hay que evaluar la
superficie hepática.
- Venas hepáticas
• Preset o preconfiguración: abdominal,
- Bifurcación portal (porta derecha e
penetración. El preset de penetración se ocupa
izquierda)
bastante en pacientes que son obesos, como el
- Lob. Hepático der. transversal
paciente es grueso y el US tiene que penetrar
- Lob. Hepático izq. Transversal.
hasta el fondo del hígado, es por eso que este
preset disminuye la frecuencia, generalmente un
preset de abdomen tiene una frecuencia de 3-5,
pero como el paciente es tan ancho, necesito bajar
la frecuencia para que mi US sea capaz de ir y
volver, si la frecuencia es muy alta el US va a
entregar su potencia acústica en sus primeros
centímetros y luego se absorberá, para lograr una
mejor penetración lo bajo a 1, con esto tendremos
menor resolución, pero mejor penetración.
• Modificar: profundidad, ganancia, foco
Posición del paciente (movilizar paciente). Hay muchos (modificar constantemente).
pacientes que no cooperan, sobre todos aquellos que son • Herramientas:
hospitalizados o de la tercera edad, pero en general el • Armónicos (THI). Esta es una
herramienta que trae el ecógrafo
 donde elegimos formar la imagen no
con la misma frecuencia que
enviamos, sino que aquí formamos la
imagen con el doble de la frecuencia
inicial, es decir, si enviamos un eco
de 3, elegimos formar la imagen con
los ecos de 6, y eso nos va a permitir 2. Ecotextura.
tener una imagen más libre, con El hígado tiene una ecoestructura bien
mejor contraste y penetración. característica, un moteado fino, con ecos de
• Imagen compuesta (sonoCT). Se menor intensidad, bordes definidos.
angula digitalmente el haz, con esto
vamos a tener mejor visualización de En la primera imagen vemos un hígado que ya es
los bordes, es como un scanner, de cirrótico, su ecotextura es mucho más gruesa,
ahí su nombre. como cuando prendemos la TV y hay estática,
• Reducción de ruido (Xres). Esto es existe un grano bien grueso, luego de esto
una mejora en tiempo real, una pasamos a un patrón pseudonodular donde el
especia de IA. paciente ya sabe que tiene cirrosis, pero asiste
• Doppler (color, power, microflow) para saber si tiene un nódulo, es decir, cáncer.
• Herramientas de medida:
• Trazo de medición
• Zoom.
• Ángulo de visión/FOV. En un
transductor convexo podemos elegir
tener un campo grande o pequeño,
entendiendo que en un campo grande
tendremos una menor resolución
temporal.

¿Qué evaluar en hígado?

1. Tamaño
Tamaños relativos: 3. Superficie hepática.
Normalmente es lisa, pero podemos ver que esta
• Lóbulo caudado mayor a 1/3 de tamaño puede ser nodular. Esto lo estamos viendo con un
anteroposterior de lóbulo izquierdo. transductor convexo, pero si usamos uno lineal de
• Lóbulo hepático derecho no sobrepasa a Riñón alta frecuencia no vamos a poder penetrar mucho,
derecho. No lo puede cubrir, si lo cubre puede ser pero si vamos a ver esta superficie del hígado, es
debido a una hepatomegalia. en estos casos donde se ocupa el lineal.
Tamaños estandarizados: Cuando vemos el aspecto pseudonodular tenemos
flujos hipoecogénicos, mal definidos que pueden
• Lóbulo caudado: menor a 3.5cm medición
unirse entre ellos, la superficie es irregular.
anteroposterior.
• Lóbulo hepático derecho: 13-15cm (línea medio
clavicular) medición craneocaudal. Debe medirse
desde el diafragma hasta el borde inferior que en
este caso salió cortado porque es muy grande.
• Lóbulo hepático izquierdo: 10cm medición
craneocaudal. Si está aumentado de tamaño nos
vamos a dar cuenta inmediatamente porque no
cabrá dentro de la imagen. Es por eso la
importancia de conocer los ecógrafos, saber el
campo de visión que tenemos.
 4. Ángulos hepáticos.
El hígado normalmente tiene ángulos que son
súper agudos, pero podemos ver a veces se vuelve
convexo o redondeado.

5. Ecogenicidad y atenuación del US.

Normalmente el hígado es levemente más
hiperecogénico que el riñón, pero también puede
ser isoecogénico. Pero cuando ya se vuelve más
hiperecogénico, con atenuación hacia lo
profundo, sombra, tiene que ver con hígado graso.
En la tercera imagen la atenuación es brutal, no se
logra ver bien el diafragma, esto ya es un hígado
graso severo.

6. Identificación de patologías difusas y

focales
7. Valoración de los vasos hepáticos,
portales, VCI y AO.
8. Valoración de la vía biliar.

Hígado normal en US

• Parénquima de ecos finos homogéneo, sin

imágenes nodulares.
• Mínimamente hiperecogénico/ isoecogénico
con respecto a la corteza renal. Esta
ecogenicidad siempre se compara.
• Hipoecogénico comparado con el bazo.
• Bordes lisos, ángulos agudos.
• Parénquima de ecoestructura puntiforme fina.
• Vena porta con paredes brillantes.
• Venas hepáticas sin paredes brillantes.