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Diagnóstico, tratamiento y consideraciones

dentales para el paciente diabético
Aarón Miller,Licenciatura (con honores);Aviv Ouanounou,Maestría, Doctorado en Medicina, FICO

Cite esto como:Asociación J Can Dent. 2020;86:k8

Abstracto
Los datos epidemiológicos actuales sugieren que la prevalencia de diabetes en Canadá está
aumentando. Los pacientes con un control glucémico deficiente son más propensos a sufrir
manifestaciones bucales de diabetes, como enfermedad periodontal, disfunción de las
glándulas salivales, halitosis, sensación de ardor en la boca, retraso en la cicatrización de
heridas y mayor susceptibilidad a las infecciones. Los pacientes diabéticos también corren el
riesgo de experimentar una emergencia diabética intraoperatoria en el consultorio dental.
Publicado el 7 de abril de 2020
Por lo tanto, los dentistas deben apreciar e implementar importantes consideraciones de
manejo dental al brindar atención a los pacientes diabéticos.

J Can Dent Asociación2020;86:k8 ISSN: 1488-2159 1 de 6

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7 de abril de 2020

El cuerpo humano posee una increíble capacidad para mantener Diabetes mellitus tipo 2
un ambiente interno estable y constante. A través de su sistema Esta clase de DM, que representa 90 a 95% de todos los casos, se
endocrino complejo y bien regulado, el cuerpo depende de caracteriza por hiperglucemia crónica que resulta de un defecto variable
hormonas y vías de señalización química para responder al estrés en la secreción, acción o ambas de la insulina.7El riesgo de desarrollar
externo, como cambios de temperatura, pH y niveles de glucosa DM2 aumenta con la obesidad, la edad y la falta de actividad física.7Una
en sangre. En la medicina moderna, este estado estacionario se nueva investigación ha sugerido que la susceptibilidad genética
denomina "homeostasis". desempeña un papel en el riesgo, aunque los mecanismos de
La diabetes mellitus (DM) se refiere a un grupo de trastornos metabólicos en los heredabilidad sólo se comprenden parcialmente.8Los pacientes con DM2
que se altera la capacidad del cuerpo para producir o responder a la insulina.1 tienen una disminución general de la esperanza de vida que es
Esto da como resultado un metabolismo anormal de los carbohidratos que secundaria a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, accidente
eventualmente conduce a niveles elevados de glucosa en sangre. Por tanto, la cerebrovascular, neuropatía periférica y enfermedad renal.7,9
DM representa una situación en la que se altera la homeostasis del organismo.

En Canadá, la prevalencia de la DM está aumentando. En 2015, se Fisiopatología y complicaciones

estima que 3,4 millones de canadienses (9,3% de la población)
vivían con DM.2La prevalencia de DM es mayor en la población de La insulina es una hormona peptídica que desempeña un papel importante en
edad avanzada. Con los recientes avances en medicina y tecnología la regulación de la glucosa en sangre. Se secreta rápidamente a la sangre en
y el crecimiento de la población geriátrica de Canadá (es decir, respuesta a cambios en el azúcar en sangre.10Cuando los niveles de azúcar en
porque este grupo de edad ahora tiene una esperanza de vida más sangre aumentan (es decir, después de una comida), la hormona promueve la
larga), se espera que la prevalencia de la DM aumente aún más. captación celular de glucosa y el almacenamiento de glucosa en el hígado en
Para 2022, se esperan 2 millones de casos adicionales de DM.3 forma de glucógeno. En los pacientes diabéticos, las células
insulinodependientes no pueden utilizar la glucosa en sangre disponible como
fuente de energía. Para compensar, el cuerpo recurre a los triglicéridos
almacenados como fuente de combustible alternativa y puede producirse
Clasificación y etiología de la diabetes cetoacidosis.11Esto explica el aliento con olor a fruta que algunos pacientes
mellitus. diabéticos notan en el consultorio dental.

La mayoría de los casos de DM se pueden clasificar como tipo 1 (DM1) A medida que avanza la hiperglucemia, el cuerpo intentará deshacerse del
o tipo 2 (DM2). La prediabetes se refiere a una afección en la que los exceso de glucosa en sangre excretándola por la orina. Esto explica por
niveles de glucosa en sangre están elevados, pero no lo suficiente qué la poliuria es un signo clásico de DM. El aumento de la pérdida de
como para justificar un diagnóstico de DM2. Las personas con líquidos por micción excesiva provoca deshidratación; por tanto, la
prediabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar DM en el futuro.4 polidipsia es otro signo clásico.12Debido a que las células de los pacientes
Para tratar adecuadamente a los pacientes con DM, un médico debe diabéticos, privadas de glucosa y dependientes de insulina, se ven privadas
poder comprender y diferenciar entre DM1 y DM2. del combustible adecuado, también se experimenta polifagia.

Diabetes mellitus tipo 1

La DM también se asocia con una mayor incidencia de complicaciones
Aproximadamente entre el 5 y el 10% de todos los casos de DM son DM1, microvasculares y macrovasculares. Algunas posibles secuelas a largo
anteriormente conocida como DM insulinodependiente.5La afección se plazo incluyen neuropatía, nefropatía y enfermedad renal crónica y
caracteriza por hiperglucemia secundaria a la destrucción autoinmune retinopatía con posible pérdida de visión.13También existe un estrecho
mediada por células de las células beta productoras de insulina del vínculo entre las enfermedades cardiovasculares y la DM. La obesidad, la
páncreas.5Se desconoce la etiología de la destrucción de las células beta hipertensión, la dislipidemia y la aterosclerosis son comunes en los
pancreáticas, pero se cree que es el resultado de una combinación de pacientes diabéticos y aumentan su riesgo de sufrir eventos cardíacos.14
factores genéticos y ambientales mal definidos. El proceso autoinmune Las personas con DM también experimentan una mayor susceptibilidad a
puede comenzar en la infancia y, aunque la mayoría de los casos se las infecciones y un retraso en los procesos de cicatrización de las heridas.
presentan en niños o adultos jóvenes, la enfermedad puede manifestarse a 15

cualquier edad.6Clínicamente, los pacientes pueden presentar poliuria,

polidipsia o polifagia y, en muchos casos, la DM1 produce deficiencia
absoluta de insulina y cetoacidosis posterior.5A pesar del aumento del Diagnóstico
hambre, se espera pérdida de peso en un paciente con DM1.6Esto puede
atribuirse a un mecanismo celular comprometido de absorción de glucosa Los médicos disponen de varias herramientas de diagnóstico para evaluar el
que es característico de personas con función de insulina alterada. control de la glucosa en sangre de sus pacientes (tabla 1). La prueba de
glucosa plasmática en ayunas (FPG) mide el nivel de glucosa en sangre después
de un período de ingesta calórica cero durante al menos 8 h. Un nivel de FPG
de aproximadamente 5,6 mmol/L o menos se considera normal.dieciséis
La prueba de hemoglobina A1C (HbA1c) proporciona información

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sobre los niveles promedio de glucosa en sangre durante los últimos Tabla 2. Preparaciones de insulina de uso común y sus propiedades.
3 meses. Los médicos utilizan esta prueba, que se informa como
Preparación de insulina Eficaz
porcentaje, para evaluar el control y el tratamiento de la DM. En un
Genérico Comercio Comienzo Pico, h duración,
paciente sano y no diabético, un nivel de HbA1C del 5,7% o menos se h
nombre nombre
considera normal.17
Lispro Humalogo < 15 min. ~1 3–5
tabla 1. Criterios diagnósticos actuales de diabetes. Acción rápida Como parte novologo < 15 min. 1–3 3–5
Glulisina Apidra 15 a 30 min. 0,5–1 4
Prueba Información proporcionada Normal Diabetes
valor valor humulina r
acción corta Regular 1 hora 2–4 5–8
Ayuno • Mide la glucosa en sangre después Novolin R
plasma de una ingesta calórica cero durante ≤ 5,6 mmol/L ≥ 7,0 mmol/L humulina r
al menos 8 h Intermedio
prueba de glucosa
interino
NPH 1-2 horas 4–10 14+
Novolin R
• Proporciona información sobre el
control glucémico durante los últimos Detemir levemir 3-4 horas 6–8 20–24
3 meses. Actuacion larga
Hemoglobina
≤ 5,7% ≥ 6,5%
glargina Lantus 1,5 horas —* 24
prueba de A1C • Es el estándar de oro
para evaluar la diabetes.
gestión y control Nota: NPH = protamina neutra Hagedorn; h=horas.
*Sin pico.
Fuente: Adaptado de Donner y Sarkar.20

Fuentes: Comité de Expertos en Guías de Práctica Clínica de Diabetes Canada et al.,1

Janghorbani y Amini,dieciséisAsociación Estadounidense de Diabetes.17
Estos agentes farmacológicos se utilizan con mayor frecuencia para tratar la
DM2 y, a través de diversos mecanismos de acción, tienen como objetivo

Manejo de la diabetes reducir los niveles de glucosa en sangre.11Las clases comunes de estos
medicamentos se resumen enTabla 3.21
El núcleo de todo plan de tratamiento o manejo de la DM es el intento
de restablecer los niveles de glucosa en sangre lo más cerca posible de Tabla 3. Clases comunes de medicamentos hipoglucemiantes orales.
lo normal. En particular, si los niveles de glucosa en sangre se pueden Clase Representante Mecanismo de acción
gestionar y controlar adecuadamente, la progresión a complicaciones agentes
se puede retrasar o incluso prevenir.18 Glimepirida
En muchos casos, el manejo de la DM se vuelve bastante complejo con planes Aumenta la insulina
Sulfonilurea glipizida
secreción
de tratamiento intensivos; por lo tanto, el cumplimiento del paciente es un
Gliburida
factor importante para predecir el éxito. La educación exhaustiva del paciente,
repaglinida
el cumplimiento de la medicación, el cumplimiento de los cambios en el estilo meglitinida
Aumenta la insulina
nateglinida secreción
de vida (es decir, dieta, ejercicio) y la monitorización de la glucosa en sangre
en el hogar son elementos esenciales para lograr un control glucémico
Sensibilizador de insulina
adecuado. El dentista debe conocer los planes de tratamiento de sus pacientes biguanida metformina Inhibe la producción de
glucosa hepática.
y debe reforzar la importancia de su cumplimiento.
Rosiglitazona Aumenta el tejido
tiazolidinediona
sensibilidad a la insulina
Numerosos ensayos controlados aleatorios han demostrado efectos pioglitazona
metabólicos beneficiosos de las recomendaciones nutricionales para Sitagliptina
pacientes diabéticos.18Los estudios también han demostrado que el saxaglitpin Exacerba el efecto
ejercicio físico ha aportado beneficios, como una disminución de la Dipeptidil peptidasa 4 de hormonas intestinales
vidagliptina
inhibidor (incretinas) implicadas en el
resistencia a la insulina y una mayor absorción de glucosa.18Además, la Linagliptina control de la glucosa en sangre.
administración de insulina exógena parece ser el tratamiento más obvio
Alogliptina
para la DM1. En un intento por anular la resistencia a la insulina, los
canagliflozina Mejora la glucosuria
médicos también pueden incorporar insulina exógena en los planes de bloqueando la glucosa
sodio-glucosa dapagliflozina
tratamiento de algunos pacientes con DM2.19 reabsorción en riñón
inhibidor del cotransportador
contorneado proximal
Las preparaciones de insulina de uso común y sus propiedades se empagliflozina tubito
resumen enTabla 2.20
Fuente: Adaptado de Chaudhury et al., 201721
Las principales clases de medicamentos hipoglucemiantes orales incluyen
biguanidas, sulfonilureas, meglitinidas, tiazolidinediona, inhibidores de la
dipeptidil peptidasa 4, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa e
inhibidores de la α-glucosidasa.21

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Complicaciones y manifestaciones orales Los procesos de cicatrización ósea están comprometidos en un paciente
diabético. Se cree que esto es el resultado de un retraso en la vascularización,
Los efectos de la DM en la cavidad bucal han sido ampliamente estudiados. un flujo sanguíneo reducido, una menor producción de factor de crecimiento,
Complicaciones como enfermedad periodontal, disfunción de las glándulas una inmunidad innata debilitada y estrés psicológico.22
salivales, halitosis, sensación de ardor en la boca y disfunción del gusto se Por ello, los odontólogos deben anticipar, prevenir y tratar oportunamente las
han asociado con la DM en la literatura científica.22Las personas con DM infecciones en sus pacientes diabéticos. Especialmente durante los
también son más propensas a infecciones fúngicas y bacterianas, lesiones procedimientos invasivos, los dentistas deben tomar precauciones adicionales
de los tejidos blandos bucales, procesos de cicatrización de heridas bucales para evitar la necesidad de procesos profundos de cicatrización de heridas.
comprometidos, caries dental y pérdida de dientes.22En particular, el grado
de control glucémico de un paciente parece ser un factor importante para
predecir la gravedad y probabilidad de complicaciones orales.23Por lo tanto, Consideraciones de manejo dental
es importante que los dentistas asuman un papel activo en la educación de
los pacientes sobre el control de la DM y el impacto potencial de la falta de Antes de iniciar el tratamiento de un paciente diabético, los dentistas
control en su bienestar bucal.Tabla 423destaca la influencia del control deben valorar importantes consideraciones sobre el manejo dental
glucémico en las manifestaciones orales de la DM2. (verCaja 1). Al hacerlo, los dentistas pueden ayudar a minimizar el
riesgo de una emergencia diabética intraoperatoria y reducir la
probabilidad de una complicación oral de la enfermedad.

Tabla 4. Prevalencia de manifestaciones orales en diabetes controlada

Cuadro 1. Consideraciones sobre el manejo dental del paciente diabético
versus no controlada.
• Consultar con el médico del paciente para evaluar el control de la diabetes.
• Actualizar historial médico y medicamentos y revisar sistemas en cada cita.
Complicación bucal Prevalencia en diabetes mellitus
• Confirmar que el paciente ha comido y tomado medicamentos antes de iniciar el
tipo 2 controlada, % tratamiento.
Disfunción de las glándulas salivales 68 • Anticípese y esté preparado para controlar la hipoglucemia.
• Prevenir, tratar y eliminar infecciones rápidamente
Halitosis 52 • No utilice ni recomiende compuestos que contengan aspirina.
• Lograr una anestesia local profunda
periodontitis 32 • Garantizar una excelente higiene bucal y proporcionar una atención preventiva profunda.
• Reforzar la dieta habitual y el régimen de medicación antes y después de las
Sensación de ardor en la boca 32 citas dentales.
• Tome la lectura del glucómetro si el paciente tiene alto riesgo, recibe insulina o se somete a una cirugía.
Candidiasis 28
alteración del gusto 28
El manejo eficaz de un paciente diabético comienza cuando el dentista
Fuente: Adaptado de Indurkar et al.23
realiza una historia clínica exhaustiva y realiza una revisión de los sistemas.
Numerosos estudios han identificado un vínculo entre la DM y la Los dentistas deben recopilar información sobre los niveles recientes de
enfermedad periodontal. Aunque los mecanismos no se comprenden glucosa en sangre del paciente, las prácticas de control en el hogar, la
completamente, se cree que el aumento de la destrucción del tejido frecuencia de las pruebas de HbA1C y sus lecturas y la frecuencia de los
periodontal en pacientes diabéticos es el resultado de una función episodios de hipo o hiperglucemia. Además, el dentista debe revisar el
reducida de los leucocitos polimorfonucleares que es secundaria a la plan de manejo de la DM actual, incluidas las dosis y tiempos de
formación de productos finales de glicación avanzada y cambios en el administración de todos los medicamentos, así como cualquier
metabolismo del colágeno.22Las investigaciones han demostrado una modificación del estilo de vida, como ejercicio o cambios nutricionales. Es
relación bidireccional entre DM y periodontitis. Aunque el tratamiento de destacar que una variedad de medicamentos que se toman por razones
eficaz de la DM puede reducir la susceptibilidad a la periodontitis, la distintas a la DM pueden interactuar y potenciar el efecto de los agentes
evidencia sugiere que la terapia periodontal también puede mejorar el hipoglucemiantes orales.11Por lo tanto, los dentistas deben tener en
control glucémico.22 cuenta toda la lista de medicamentos de sus pacientes.

La disfunción de las glándulas salivales es otra manifestación oral

ampliamente informada de la DM.24Aunque se desconoce el mecanismo de El cortisol es una hormona endógena que aumenta los niveles de
la hiposalivación, algunos han planteado la hipótesis de que está glucosa en sangre. Debido a que los niveles de cortisol suelen ser más
relacionada con la polidipsia y la poliuria.11La xerostomía en un paciente altos por la mañana y durante momentos de estrés (p. ej., un
diabético puede provocar halitosis, alteraciones del gusto, exacerbación de procedimiento dental), es aconsejable programar citas para los
la alteración periodontal, caries dental y pérdida de dientes.24Por tanto, es pacientes diabéticos por la mañana.11Al tomar esta precaución, el
importante que los dentistas anticipen y manejen la xerostomía en un dentista reduce el riesgo de un episodio de hipoglucemia. Para los
paciente diabético. pacientes que reciben terapia con insulina exógena, la programación
de citas debe evitar el momento de máxima actividad de la insulina
Varios autores han informado que los pacientes diabéticos son cuando el riesgo de hipoglucemia es mayor. Si estos pacientes
susceptibles a infecciones fúngicas y bacterianas.22Además, las personas requieren cirugía o procedimientos invasivos, el dentista debe
con diabetes son propensas a sufrir infecciones bacterianas más graves consultar a su médico sobre posibles ajustes de las dosis de insulina.
y a su recurrencia. Esto puede atribuirse a mecanismos de defensa
deteriorados del huésped asociados con un control glucémico
deficiente. Además, la regeneración de los tejidos blandos orales y Al comienzo de cada cita, el dentista debe

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asegúrese de que el paciente diabético haya comido y tomado sus emergencia hipoglucemiante y administrar inmediatamente una
medicamentos como de costumbre. De lo contrario, el paciente puede fuente oral de carbohidratos.11Una verdadera emergencia
correr riesgo de sufrir un episodio de hipoglucemia. En algunos casos, es hiperglucémica requiere intervención médica y administración de
posible que el dentista necesite medir y registrar el nivel de glucosa en insulina.
sangre antes de iniciar el tratamiento. La necesidad de un control de la
Tabla 6. Manejo de una emergencia hipoglucémica
glucosa en sangre en el consultorio depende del riesgo del paciente, el
intraoperatoria.
historial médico, los medicamentos y el procedimiento que se realiza. Si la
glucosa en sangre es baja, el paciente debe consumir una fuente de Signos y síntomas Gestión de emergencias
carbohidratos orales antes de iniciar el tratamiento. Si la glucosa en Leve • Terminar el tratamiento dental inmediatamente
sangre es alta, se debe posponer el tratamiento y el dentista debe derivar • hambre
• fatiga Paciente despierto/alerta
al paciente a su médico para volver a evaluar el control glucémico. Los • sudoración • Administre 15 g de carbohidratos orales (es decir,
monitores electrónicos de glucosa en sangre son relativamente • náuseas tableta de glucosa, 180 ml de jugo de naranja, 15 a 25
• dolor abdominal ml de azúcar)
económicos y bastante precisos.11Los valores objetivo de glucosa en • dolor de cabeza • Controle la glucosa en sangre y repita la
• taquicardia dosificación de carbohidratos según sea necesario
sangre en pacientes diabéticos se resumen enTabla 5.25 • irritabilidad
Paciente que no coopera
Moderado • Busque asistencia médica de emergencia
• incoherencia • Administre 1 mg de glucagón mediante
Tabla 5. Valores objetivo para la mayoría de los pacientes con diabetes. • poco cooperativo inyección subcutánea o intramuscular seguida
• beligerancia de un suplemento de glucosa oral o
HbA1C sangre en ayunas glucosa en sangre • comportamiento resistivo • Administre de 20 a 50 ml de solución de dextrosa al
50 % por vía intravenosa
glucosa, 2 horas después
Severo
mmol/L comiendo, mmol/L • inconsciente Paciente inconsciente
• convulsión • Busque asistencia médica de emergencia
5,0–10,0 (5,0–8,0 • Administre 20–50 ml de solución de dextrosa
Valor objetivo ≤ 7,0% 4,0–7,0 si los objetivos de HbA1C al 50 %
no ser cumplido)

Fuente: Adaptado de Diabetes Canada.25 Fuente: Adaptado de McKenna.27

La complicación intraoperatoria más común de la DM es un episodio de

hipoglucemia.11El riesgo es mayor durante la actividad máxima de la Después del tratamiento, el dentista debe recordar que los pacientes
insulina, cuando el paciente no come antes de una cita o cuando los diabéticos son propensos a sufrir infecciones y retraso en la
medicamentos hipoglucemiantes orales y/o los niveles de insulina cicatrización de las heridas. Esto es especialmente cierto para un
exceden las necesidades del cuerpo. Los signos y síntomas iniciales de paciente diabético cuya condición no está controlada. Por lo tanto,
hipoglucemia incluyen hambre, fatiga, sudoración, náuseas, temblores, dependiendo del procedimiento dental, se debe considerar la
irritabilidad y taquicardia.26Si se sospecha un episodio de hipoglucemia, posibilidad de brindar cobertura con antibióticos. Si el tratamiento
el dentista debe suspender el tratamiento dental inmediatamente y resultará en una interrupción del régimen dietético normal, el dentista
administrar 15 g de carbohidratos orales a través de un caramelo, jugo o debe consultar al médico del paciente sobre un posible ajuste de las
tableta de glucosa.27 dosis de insulina y medicamentos antidiabéticos. En particular, se sabe
Los estudios han demostrado que 15 g de glucosa provocarán un que los salicilatos potencian el efecto de los agentes hipoglucemiantes
aumento de glucosa en sangre de aproximadamente 2,1 mmol/L en orales al aumentar la secreción y la sensibilidad a la insulina.30Para
20 minutos.28Después del tratamiento de emergencia, el dentista evitar una hipoglucemia no deseada, los pacientes con DM no deben
debe controlar el nivel de glucosa en sangre del paciente para utilizar compuestos que contengan aspirina.
determinar si se requieren dosis repetidas de carbohidratos. Si el
paciente está inconsciente o no puede tragar, el dentista debe buscar
asistencia médica. En estos casos, al paciente se le deben administrar Conclusión
20 a 50 ml de solución de dextrosa al 50% por vía intravenosa o se le
Estimaciones recientes sugieren que 318 millones de personas viven con
debe administrar 1 mg de glucagón mediante inyección intravenosa,
DM en todo el mundo.2En Canadá, la población estimada es de 3 a 4
intramuscular o subcutánea.27El manejo de emergencia de un
millones.2Sin duda, cualquier dentista que trabaje en Canadá se
episodio de hipoglucemia se resume en Tabla 6.27
encontrará con muchos pacientes con DM a lo largo de su carrera. Dadas
las numerosas manifestaciones orales posibles de la DM y el riesgo de
Debido a la aparición prolongada de los síntomas, es poco probable que una emergencia diabética intraoperatoria, es importante que los
la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglucémico se dentistas reconozcan y aprecien el impacto del trastorno en el cuidado
presenten como emergencias agudas en el consultorio dental.11,30Como dental. Con un conocimiento profundo de la DM y sus consideraciones
los pacientes hiperglucémicos pueden presentar hambre, náuseas, sobre el manejo dental, el equipo de atención de salud dental puede
vómitos, debilidad o dolor abdominal, los dentistas pueden tener trabajar en conjunto de manera efectiva para brindar una excelente
dificultades para diferenciar entre un episodio de hipo e hiperglucemia.30 atención de salud bucal a los pacientes diabéticos.
Dado que una pequeña cantidad de azúcar añadido no causará ningún
daño significativo en un paciente que ya tiene hiperglucemia, el dentista
debe asumir una

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Preventiva, Facultad de Odontología, Universidad de Toronto, Sala 513, 124 Edward St. Toronto ON M5G
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1G6. Correo electrónico: aviv.ouanounou@dentistry.utoronto.ca

Los autores no tienen intereses financieros declarados. 20. Donner T, Sarkar S. Insulin: farmacología, regímenes terapéuticos y
principios de la terapia intensiva con insulina [actualizado el 23 de
Este artículo ha sido revisado por pares. febrero de 2019]. En Feingold KR, Anawalt B, Boyce
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