Revista de Psicoterapia, marzo, 2020, Vol. 31, Nº 115, págs.

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Trastorno del Espectro Autista

en Anorexia Nerviosa:
Invisibles frente al espejo
Autistic Spectrum Disorder in Anorexia
Nervosa: Invisible ones in front of the mirror
Gema García Marco
Facultad de Psicología
Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir. Valencia. España
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1516-8450

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García Marco, G. (2020). Trastorno del Espectro Autista en Anorexia Nerviosa: Invisibles frente al
espejo. Revista de Psicoterapia, 31(115), 63-76. https://doi.org/10.33898/rdp.v31i115.356

Resumen Abstract
La relación entre el Trastorno del Espectro Autista (TE) The relationship between Autism Spectrum Disorder
y la Anorexia Nerviosa (AN) ha suscitado un creciente (ASD) and Anorexia Nervosa (AN) has raised a growing
interés dadas las altas tasas de comorbilidad y la ne- interest given the high comorbidity rates and the need
cesidad de adaptar los tratamientos existentes a esta to adapt existing treatment to this population, since
población, ya que presentan peores resultados en los they present worse results in standard treatments for
tratamientos estándar para el trastorno de conducta eating disorders. In this article, a descriptive review
alimentaria. En este artículo se realiza una revisión of different aspects related to ASD and AN is carried
descriptiva de diferentes aspectos relacionados con out, trying to offer a perspective on the topic that may
los TEA y la AN tratando de ofrecer una perspectiva be useful for clinical practice. It covers epidemiologi-
sobre el tema que pueda ser de utilidad para la práctica cal aspects and neuropsychological profiles, deepens
clínica. En él se abordan aspectos epidemiológicos y the particularities of the diagnosis in these cases and
perfiles neuropsicológicos, se profundiza en las parti- presents treatment proposal.
cularidades del diagnóstico en estos casos y se exponen Keywords: Autistic Spectrum Disorder, Anorexia,
las propuestas de tratamiento. Eating Disorders, Asperger Syndrome, Cognitive Re-
Palabras clave: Trastorno Espectro Autista, Ano- mediation Therapy.
rexia, Trastornos Alimentarios, Síndrome de Asperger,
Terapia de Remediación Cognitiva.
ISSN: 1130-5142 (Print) –2339-7950 (Online)

Fecha de recepción: 9 de diciembre de 2019. Fecha de aceptación: 17 de enero de 2020.

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E-mail: gema.garcia@ucv.es
Dirección postal: Avenida de la Ilustración, 4 (46100) Burjassot, Valencia. España
© 2020 Revista de Psicoterapia
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Introducción
La Anorexia Nerviosa (AN) se clasifica en el Manual Diagnóstico y Estadís-
tico de los Trastorno Mentales (5.ª Ed.; DSM- V; American Psychiatric Association
[APA], 2013) como uno de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos.
Se caracteriza, entre otros síntomas, por un peso significativamente bajo, miedo a
ganar peso o conducta persistente que interfiere en el aumento de peso, así como
por una alteración en la forma en que uno mismo percibe su cuerpo, una influencia
impropia del peso en la autoevaluación o falta de reconocimiento de la gravedad del
bajo peso. La AN es un trastorno multideterminado, complejo y grave: posee la tasa
más alta de mortalidad de todos los trastornos mentales (Harris y Barraclough, 1998).
Por otro lado, el Trastorno de Espectro Autista (TEA) es un trastorno del
neurodesarrollo de inicio en la infancia, caracterizado por dificultades en la comu-
nicación social y por patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento. Puede
darse con o sin déficit intelectual así como con o sin deterioro del lenguaje. En el
DSM-V (2013) desaparecen los subtipos que contemplaba el DSM-IV (1994) (el
Síndrome de Asperger era por ejemplo, uno de ellos), ya que se reconoce un amplio
abanico de fenotipos dentro del espectro. Por tanto, desaparece la nomenclatura de
Trastorno de Asperger (dentro del espectro autista, este síndrome es uno de los que
más se han estudiado en relación a la AN) pero eso no quiere decir que desaparezca
el cuadro clínico en sí. Lo que cambia en el DSM-V (2013) es la visión categorial,
siendo considerado un trastorno dimensional, en función de las necesidades de
apoyo requeridas. Las personas antes diagnosticadas como “Trastorno de Asperger”
(Síndrome de Asperger, según la CIE-10, OMS, 1993) actualmente entrarían en
la categoría diagnóstica de TEA de grado 1 especificando que no presentan déficit
cognitivo ni deterioro del lenguaje.
Ya en los años ochenta Gillberg (1983) planteó la posibilidad de que pudiera
haber un TEA subyacente en algunos casos de AN basándose en las semejanzas
en sus perfiles cognitivos, sugiriendo incluso que compartían una vulnerabilidad
genética que en interacción con factores ambientales podía manifestarse como AN
en niñas y como TEA en niños durante la infancia. Desde entonces hasta ahora
ha habido un creciente interés en la literatura científica por entender la relación
existente entre estos dos trastornos dada la elevada presencia de TEA en AN y
las dificultades subyacentes compartidas en el funcionamiento cognitivo, social y
emocional (Westwood y Tchanturia, 2017). Las características que comparten los
trastornos alimentarios (sobre todo la AN) y el TEA incluyen los comportamientos
repetitivos y limitados, la retirada social y las dificultades en entender los estados
mentales ajenos (Nickel et al., 2019).
El TEA parece estar sobrerrepresentado en población con trastornos alimenta-
rios. En su revisión sistemática, Westwood y Tchanturia (2017) encontraron que las
personas con AN tenían más dificultades asociadas al TEA que los sujetos control.
De otra revisión sistemática, se extraen datos de prevalencia de rasgos autistas en el
22,9% de las pacientes diagnosticadas de AN (Huke, Turk, Saeidi, Kent y Morgan,
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2013). Es importante destacar que en la revisión anteriormente citada 6 de los 8

estudios considerados estaban basados en la misma muestra de población sueca,
lo que podría haber sesgado los resultados. Resulta en cualquier caso complicado
sacar conclusiones de prevalencia dados los cambios en los diagnósticos del DSM-
IV (1994) al DSM-V (2013), los distintos instrumentos de medida utilizados y las
dificultades en el diagnóstico de TEA en mujeres.
La mayoría de los estudios de comorbilidad se han realizado sobre todo en
población adulta, existiendo muchos menos estudios en niños y adolescentes. En
esta población, Kalyva (2009) concluye que aquellas chicas diagnosticadas de TEA
en la adolescencia presentan un mayor riesgo de tener un trastorno alimentario que
sus coetáneas, con datos que indican que un 27% de niñas con TEA presentaban
síntomas dentro del espectro de los trastornos alimentarios
La comorbilidad entre TEA y AN está asociada a peor pronóstico (Nielsen,
Anckarsater, Gillberg, Rastam y Wentz, 2015; Rhind et al, 2014) y a una peor
respuesta al tratamiento ya que la rigidez y las dificultades de introspección carac-
terísticas del TEA dificultan la respuesta a los programas terapéuticos tradicionales
(Tchanturia et al., 2016)

Alteraciones Alimentarias, TEA y Anorexia Nerviosa

Las personas diagnosticadas de TEA suelen presentar con frecuencia altera-
ciones alimentarias. Partimos de la base de que estas alteraciones alimentarias no
son necesariamente un trastorno alimentario, aunque si pueden suponer un factor de
riesgo para padecerlo en el futuro (Rastam, 2008). El TEA puede cursar problemas
alimentarios tales como; rechazo a alimentos, pica, rumiación, alimentación selectiva,
neofobia (rechazo a alimentos nuevos), polidipsia y sobrealimentación, que tienden
a persistir en la adolescencia y la edad adulta. De hecho, las alteraciones alimenta-
rias formaron parte de las primeras descripciones de los indicadores tempranos del
autismo (Ritvo y Freeman, 1978, citado por Rastam, 2008) así como el bajo peso:
dos de los tres casos que originariamente describió Hans Asperger presentaban un
peso por debajo de la media (Asperger, 1944, citado por Rastam, 2008).
La alimentación selectiva puede responder a diferentes factores, y en principio
no tiene por qué afectar al peso, aunque en ocasiones sí a la vida social de la persona
a quien le ocurre: unas veces se trata de la expresión de un comportamiento rituali-
zado mientras que otras responde a la híper sensibilidad de las personas del espectro
autista a texturas, olores y sabores. Es posible que incluso el color pueda suponer
un problema, y esto lleve a que la persona consuma alimentos monocromáticos.
Algunas de estas características son similares a las presentadas en los casos de
Trastorno de Evitación/Restricción de alimentos, otro de los trastornos alimentarios
categorizados en el DSM-V (APA, 2013). Éste se caracteriza por falta de interés
aparente por comer, evitación a causa de las características organolépticas del ali-
mento o preocupación acerca de las consecuencias de comer que lleva a la persona
al fracaso en el cumplimiento de sus necesidades nutritivas y/o energéticas. Para su
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diagnóstico se debe tener también en cuenta que el trastorno no se explique mejor

por la falta de alimentos disponibles o por una práctica cultural asociada, que no
se produzca en el curso de una anorexia o bulimia nerviosas y que no se atribuya
a una afección médica u otro trastorno mental. El DSM-V (APA, 2013) especifica
también que cuando este trastorno alimentario se da en el contexto de otra afección
o trastorno, el diagnóstico de Trastorno de Evitación/Restricción de alimentos sólo
debería realizarse si la gravedad excede a la que suele asociarse a la afección o
trastorno y justifica la atención clínica adicional. Por tanto, si se da en alguien que
ya tiene el diagnóstico de TEA, sólo debería diagnosticarse si se cumplen todos los
criterios diagnósticos de ambos y si el trastorno alimentario requiere un tratamiento
específico. Las personas con trastorno de evitación/restricción de alimentos difieren
de las personas con AN en que las primeras no presentan alteraciones de imagen
corporal ni miedo a ganar peso.
La prevalencia del trastorno de evitación/restricción de alimentos es signifi-
cativamente mayor en niños TEA que en sus pares, lo que lleva a algunos autores
a proponer que la presencia de alteraciones alimentarias graves en la infancia de-
bería alertar de la posibilidad de que exista un TEA (Lucarelli, Pappas, Welchons
y Augustyn, 2017).
Cuando existen sospechas de TEA y se observan alteraciones alimentarias del
tipo que sea, el primer paso sería realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial.
Westwood y Tchanturia (2017) concluyen que podría ser beneficioso realizar de
forma sistemática un cribado en búsqueda de un posible TEA en personas que se
ponen en tratamiento por un trastorno alimentario, aunque posteriormente sea un
clínico especializado en TEA quien realice el diagnóstico definitivo. Esta conclusión
es compartida por otros autores como Nielsen et al. (2015) y Huke et al. (2013).

Aspectos en Común TEA y AN

El perfil neuropsicológico de los trastornos alimentarios ha sido objeto de
estudio en las últimas décadas, siendo las características más consensuadas la de-
bilidad en la coherencia central y la rigidez cognitiva. Más recientemente también
se ha puesto el foco de la investigación en las dificultades socioemocionales, a
través de estudios de la cognición social. Dentro del concepto de cognición social
se encuentran varios subprocesos, incluido en ellos el de teoría de la mente. La AN
y los TEA comparten algunas semejanzas conductuales, como por ejemplo rituales
con la comida o dificultades para comer con otras personas en entornos sociales
(Rastam 2008), comparten dificultades a nivel emocional como la alexitimia, es
decir, la dificultad para identificar y expresar emociones (Mansour et al., 2016;
Råstam, Gillberg, Gillberg y Johansson, 1997; Råstam, Gillberg, y Wentz, 2003) y
podría ser que también compartan algunas características neurológicas tales como:
débil coherencia central (dificultades para ver la globalidad en lugar de los detalles),
problemas con la alternancia de tareas (la habilidad para cambiar de una tarea a
otra de forma fluida, aspecto relacionado con la rigidez cognitiva) y dificultades
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con la teoría de la mente (la habilidad para atribuir estados mentales) (Nickel et
al., 2019). De forma específica:
- El concepto de dificultad con la alternancia de tareas hace referencia a
los problemas para utilizar un estilo de pensamiento flexible que posibilite
alternar entre operaciones, acciones, tareas…etc. Las dificultades en esta
área llevan a la rigidez cognitiva, que puede manifestarse a través de la
tendencia a poner en marcha estrategias inflexibles de solución de proble-
mas que complica la adaptación a las circunstancias vitales, cambiantes
por naturaleza. La rigidez cognitiva también está relacionada con el tipo
de pensamiento “todo-nada” y las tendencias perfeccionistas (Treasure y
Schmidt, 2013). Escobar-Koch (2012) recoge diferentes investigaciones
que demuestran flexibilidad cognitiva reducida en pacientes con anorexia.
Estas dificultades no mejoran con la ganancia de peso, se han encontrado
en familiares de personas con AN y se mantienen en pacientes recupera-
das (Tchanturia et al., 2004), lo que sugiere que es un rasgo estable. Esta
dificultad se encuentra también en personas con TEA.
- Cuando hablamos de coherencia central nos referimos a la tendencia a
procesar la información focalizando en los detalles en lugar de tener una
visión amplia de conjunto. Existe evidencia de que las personas con AN
prestan excesiva atención a los detalles y son menos eficientes en el pro-
cesamiento de información de forma global. Este tipo de procesamiento
podría explicar los intereses restringidos y cómo las pacientes perciben
su cuerpo: de forma hiperfocalizada en aquellas partes que no les gustan
de sí mismas y con una gran dificultad para valorarlo de forma global.
Sabemos que los problemas de coherencia central son más pronunciados
durante la fase aguda de la enfermedad (Nickel et al., 2019) y parece ser
un rasgo estable ya que está presente en pacientes recuperadas (Lang,
López, Sthal, Tchanturia y Treasure, 2014). Estos problemas de coherencia
central también se encuentran en personas con TEA.
- Para finalizar, la teoría de la mente (Theory of Mind, ToM) hace referencia
a las habilidades para percibir los estados afectivos de los demás y de uno
mismo, así como de interpretar y hacer inferencias en situaciones sociales
que ayuden a predecir el comportamiento de los demás. En personas con
AN existen dificultades en las tareas relacionadas con la ToM, así como
en personas TEA. En la AN se está estudiando la importancia del índice
de masa corporal (IMC) en el desempeño en las tareas que evalúan este
constructo para averiguar el papel que puede tener el estado de privación
de alimentos ya que parece que esta dificultad podría estar limitada a la
fase aguda de la enfermedad como consecuencia de la inanición (Nickel
et al., 2019). Los resultados no son concluyentes todavía, como tampoco
parecen serlo en mujeres TEA ya que la mayoría de los estudios que
encuentran dificultades de personas del espectro autista en la teoría de la
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mente se han realizado con varones, por lo que se sabe muy poco acerca
de la ToM en niñas y mujeres TEA (Sedgewick et al., 2019).
En una revisión reciente de la literatura (Westwood, y Tchanturia, 2017) se
concluye que no está claro todavía si la presencia de síntomas TEA en AN respon-
de a un trastorno del neurodesarrollo subyacente, si son agravados por el propio
trastorno alimentario o si son meras semejanzas en el funcionamiento emocional y
socio-cognitivo. En la misma línea, en otra revisión de 2019 (Nickel et al., 2019)
se concluye que la falta de estudios longitudinales no permite aclarar si los déficits
neurocognitivos son un factor de riesgo o una consecuencia del TCA.
Desde una perspectiva cualitativa, Kinnaird, Norton, Stewart y Tchanturia
(2018) recogen experiencias en primera persona de quienes tienen el doble diag-
nóstico: llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas con mujeres con AN y el
diagnóstico de TEA o elevados rasgos autistas en el AQ-10 (Short Autism Specrum
Quotient, Allison, Auyeung y Baron-Cohen, 2012) o el ADOS (Autism Diagnosis
Observation Schedule, Lord et al., 2000). Las participantes en el estudio sentían que
su condición autista y su AN estaban profundamente relacionadas: una de las formas
en las que ellas percibían esta relación es a través de la rigidez y la inflexibilidad que
una vez volcadas en la comida, apenas permitían cambios en las rutinas establecidas.
Otro dato interesante es que estas mujeres describieron que el deseo de perder peso
y los problemas de imagen corporal no fueron determinantes para el desarrollo de
su AN, sus motivaciones iban más en la línea de la necesidad de control, la rigidez
en sus patrones, dificultades sensoriales, confusión social, la lucha que supone para
ellas relacionarse con los demás, las dificultades en organizar temas relacionados
con la compra o la cocina, el ejercicio como forma de estimulación y el trastorno
alimentario como un foco de interés. Para muchas de las participantes del estudio,
la AN se convirtió en la forma de afrontar sus dificultades (Kinnaird et al., 2018).

TEA y AN, ¿una cuestión de género?

El TEA se diagnostica hasta tres o cuatro veces más en el sexo masculino que
en el femenino, con ratios del 3/1, según algunos autores (Loomes, Hull y Mandy,
2017) y del 4/1 según otros (Cheslack-Postava y Jordan-Young, 2012). Estos índices
son incluso mayores en el caso del Síndrome de Asperger (Gillberg, Cederlund,
Lamberg y Zeijlon, 2006). Por todo ello, la investigación hasta el momento se ha
realizado principalmente con varones, lo que ha supuesto que se produzca un “sesgo
de género” tanto en las descripciones clínicas como en los criterios diagnósticos
ya que a día de hoy sabemos que éstos son diferentes en hombres y mujeres (Van
Wijngaarden-Cremers, van Eeten, Groen, Van Deurzen, Oosterling y Van der Gaag,
2014). Esta realidad ha significado que en muchos casos se produzca un retraso y/o
un infradiagnóstico de TEA en mujeres, que junto con las presiones socioculturales,
las hace vulnerables a desarrollar trastornos mentales secundarios, incluyendo la AN
(Westwood et al., 2016; Westwood y Tchanturia, 2017) y ha supuesto también que
con frecuencia a lo largo de los años vayan recibiendo otras etiquetas diagnósticas
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variadas, tales como fobia social o trastorno límite de personalidad (Attwood, 2007,
citado en Van Wijngaarden-Cremers et al., 2014; para una revisión exhaustiva ver
Montagut, Romero y Andrés, 2018).
Las mujeres TEA suelen mostrar mayor motivación social (Head et al.,
2014), menos estereotipias y menos intereses restrictivos que los hombres (Van
Wijngaarden-Cremers et al., 2014; Frazier et al., 2014) y con frecuencia sus intereses
están más alineados con los estereotipos de género por lo que son más difícilmente
detectables (Hiller et al., 2015). Los estudios sugieren que las mujeres TEA analizan
los comportamientos sociales de los demás y encuentran formas de enmascarar su
autismo. Estas formas de “camuflaje” pueden funcionar como factor protector a
nivel social, pero contribuyen al infradiagnóstico si estas mujeres se encuentran con
profesionales que consideran que no cuadran en el perfil esperado, es decir, pasan
“por debajo del radar” (Lawson 2017; Zener, 2019). Estos intentos de camuflar su
condición pueden traer también otras dificultades como problemas de identidad
(“no sé quién soy realmente”), elevados niveles de ansiedad y una enorme fatiga,
que hace que en muchas ocasiones prefieran o necesiten estar a solas para liberar la
sobrecarga (Westwood y Tchanturia, 2017; Westwood, Mandy, Simic y Tchanturia,
2018).
Esta situación en la que se encuentran las mujeres del espectro autista es grave
y tiene consecuencias: las mujeres diagnosticadas de TEA en comparación con los
hombres, presentan tasas de depresión significativamente más altas, así como riesgo
suicida (Cassidy et al., 2014).Un diagnóstico a tiempo funcionaría como un factor
protector, aliviando su lucha interna, y permitiendo que un proceso terapéutico las
acompañe a conocerse mejor a sí mismas, así como a encontrar las maneras de
adaptarse a un mundo normotípico, que les resulta complicado y confuso, y del que
no se sienten parte. Es común escuchar de ellas afirmaciones como “me he sentido
diferente toda mi vida”: esta conciencia de la diferencia y la realidad de que habi-
tualmente son personas que se han sentido muy solas, sobre todo en la adolescencia,
hacen que estas mujeres crezcan con sentimientos de inadecuación, problemas de
autoestima, sensación de inseguridad y una profunda vergüenza (“tengo que fingir
ser otra persona para ser aceptada, por lo que debe haber algo malo en mi”), que
las llevan a sentir constantemente la sensación de que “no son suficientes” y que
“nada de lo que hacen es nunca suficiente”. En ocasiones los síntomas de AN pue-
den ser para las personas TEA un intento de solución a su angustiosa situación. En
palabras de una paciente con doble diagnóstico (reproducido con su autorización):
“Siempre me he sentido diferente, con unas necesidades fuera de la normalidad y
esto era algo que no podía controlar. Esa inseguridad me llevó a una búsqueda de
control de mi cuerpo que se me escapó de las manos”.
Las chicas con autismo tienen un alto deseo de complacer y de encajar, por
lo que son hipersensibles a las demandas del entorno y fácilmente manipulables,
con elevados deseos de cumplir las normas sociales (Lawson, 2017; Yaull-Smith,
2008). En este contexto no es infrecuente que algunas pacientes con el doble diag-
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nóstico nos cuenten en consulta que éste fue uno de los detonantes de su trastorno
alimentario: el deseo de encajar en una sociedad que ensalza la delgadez guiadas
por el pensamiento mágico que dice que una vez sean delgadas, serán aceptadas y
todos sus problemas se solucionarán.
Sabemos también que las mujeres TEA tienen un alto riesgo de vivir alguna
situación traumática a lo largo de su vida; las experiencias de bullying son muy
comunes, y pueden llevar a la persona a sufrir elevados niveles de ansiedad, depre-
sión, a recurrir a autolesiones y a formarse un autoconcepto negativo (Cappadocia,
Weiss y Pepler, 2012). Por si esto fuera poco, las niñas con TEA tienen tres veces
más probabilidades de sufrir un abuso sexual que las niñas normotípicas de su edad
(Ohlsson, Lichtenstein, Långström y Pettersson, 2018). Tanto las experiencias de
acoso escolar como los abusos sexuales pueden ser factores predisponentes y/o
precipitantes para desarrollar un trastorno alimentario en el futuro (Lie, Ro y Bang,
2019; Madowitz, Matheson y Liang, 2015).
Por todo lo comentado anteriormente, en ocasiones nos encontraremos un TEA
no diagnosticado en personas que lleguen a consulta pidiendo ayuda por un trastorno
alimentario. Es importante que sepamos reconocer este tipo de perfil para poder
realizar un correcto diagnóstico y ajustar la intervención a sus necesidades. (Para
una revisión exhaustiva al respecto de las dificultades para acceder al diagnóstico
de mujeres TEA el lector puede revisar el artículo de Zener, 2019).

La Complejidad del Diagnóstico

El diagnóstico de TEA es fundamental para poder ofrecer un tratamiento
ajustado a las particularidades del caso, pero es sin duda un reto complicado por
varios motivos.
Como se comentaba anteriormente, el TEA está generalmente infradiagnos-
ticado en mujeres. Esto se debe a varios motivos: por un lado, los instrumentos de
evaluación existentes y los criterios diagnósticos del DSM-V no contemplan las
diferencias de género (diferencias que son tan claras que se ha llegado a proponer
que pueda haber un fenotipo autista diferente en mujeres) y por otro, las mujeres
con TEA tienden a pasar desapercibidas, ya que presentan menos comportamientos
estereotipados y restrictivos que los hombres y generan “estrategias de camuflaje”.
Pero a su vez, los síntomas de AN pueden enmascarar el cuadro de TEA
cuando se manifiestan con extrema rigidez y obsesiones focalizadas en el cálculo
de calorías, el control de peso o el ejercicio (Mandy y Tchanturia 2015; Westwood
y Tchanturia, 2017). Establecer claramente cuál es la relación se complica aún
más si tenemos en cuenta que algunas personas sin TEA pueden mostrar compor-
tamientos asociados a éste durante las fases agudas de la anorexia debido a las
consecuencias psicológicas del bajo peso tales como: irritabilidad, estado de ánimo
deprimido, menor iniciativa e introversión, menos flexibilidad cognitiva, menor
motivación social así como una mayor obsesividad (Keys, 1950, citado en Huke
et al., 2013; Nickel et al, 2019; Westwood et al., 2018). Es por tanto fundamental
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distinguir si los síntomas alimentarios que presenta alguien que llega a consulta
son parte del diagnóstico subyacente de TEA (los problemas con la comida son
una manifestación más de los síntomas nucleares del TEA) o si por el contrario
existe una comorbilidad clara, ya que cumplen criterios diagnósticos de ambos
trastornos. Algo que nos puede ayudar es tener siempre presente que para realizar
el diagnóstico de TEA los síntomas deben estar presentes desde la infancia, antes
de que aparezca el trastorno alimentario, y además no mejorar significativamente
tras la recuperación ponderal. Es importante realizar una historia del desarrollo,
y trabajar en equipo: lo ideal sería que un especialista en trastornos alimentarios
y un especialista en TEA realizaran de forma conjunta el diagnóstico y pudieran
trabajar en equipo durante el tratamiento (Dudova et al., 2015).

Implicaciones para el Tratamiento

A lo largo de las diferentes investigaciones llevadas a cabo, se ha comprobado
que las características patológicas nucleares de los TEA pueden estar implicadas no
sólo en el inicio sino también en el mantenimiento de los TCA (Mandy y Tchan-
turia, 2015). La comorbilidad entre TEA y AN está asociada a peor pronóstico
(Rhind et al., 2014), a una peor respuesta al tratamiento, así como a la necesidad
de tratamientos más intensivos (Westwood y Tchanturia, 2017) ya que la rigidez y
las dificultades de introspección y comunicación características del TEA dificultan
la respuesta a los programas terapéuticos tradicionales para trastornos alimentarios
(Dudova et al., 2015; Tchanturia et al., 2016). La presencia de rasgos TEA agudos
en personas con AN están asociados a sintomatología más grave, peor pronóstico y
peores resultados en el tratamiento (Nielsen et al., 2015; Rhind et al, 2014; Tchan-
turia, Adamson, Leppanen y Westwood, 2017; Tchanturia, Larsson y Adamson,
2016). En este momento existe poca literatura que se centre en las necesidades
de esta población, por lo que escuchar a quienes les ponen palabras en primera
persona es de gran ayuda para los clínicos: en el estudio de Kinnaird (2018) citado
anteriormente, las mujeres diagnosticadas con AN y TEA que habían accedido a
tratamientos específicos para su trastorno alimentario relataban haberse sentido
vistas como pacientes difíciles, perezosas, cabezotas o poco cooperativas por sus
terapeutas dado su TEA no diagnosticado en ese momento. Este hecho llevaba a que
se empobreciera la relación terapéutica y con el tiempo les había llevado en algunos
casos a abandonar el tratamiento. Estas pacientes refirieron también dificultades para
adaptarse a entornos terapéuticos de hospitalización dadas sus dificultades sociales.
En esta misma línea, las personas con problemas sensoriales con su alimentación
describieron haber tenido grandes problemas con los programas de renutrición que
no tenía en cuenta su condición autista ni por tanto sus particularidades sensoriales.
Sus dificultades principales incluían: sensibilidad aumentada al sabor, olfato y tex-
tura, aversión a mezclar determinados alimentos y la necesidad de que la comida
estuviera a una temperatura determinada. Las participantes describían una enorme
frustración cuando conductas relacionadas con estos aspectos se etiquetaban como
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síntoma del trastorno alimentario. Para finalizar, estas mujeres relataban su necesidad
de tratamientos más largos, dado el reto que supone para ellas salir de la rigidez y
las rutinas asociadas a su condición autista.
Las dificultades subyacentes relacionadas con la coherencia central pueden
ampliar los rasgos perfeccionistas y obsesivo-compulsivos de las personas con AN
dificultando su adherencia a tratamientos en los que se enfatiza el cambio a nivel
conductual, por lo que los tratamientos podrían necesitar centrarse primero en las
características cognitivas propias de este tipo de pacientes (Tchanturia et al. 2013).
Para dar respuesta a estas dificultades, surge el interés en la terapia de remediación
cognitiva como forma de abordaje posible en estos casos.
La terapia de remediación cognitiva (TRC), que fue inicialmente desarrollada
para personas con lesión cerebral o daño cerebral adquirido, aborda características
que comparten ambos diagnósticos (rigidez cognitiva y problemas de coherencia
central) y se ha demostrado eficaz en casos de AN (Davies et al., 2012; Tchaturia,
Davies y Campbell, 2007; Tchanturia et al., 2013). En ella se trabajan los procesos
cognitivos (cómo piensan la persona) más que el contenido de los pensamientos (qué
piensa la persona) (Escobar-Koch, 2013). El objetivo de la TRC es que las pacientes
reflexionen a través del descubrimiento guiado sobre sus propios estilos de pensa-
miento y cómo éstos les afectan en su vida cotidiana. Se trata de que reconozcan sus
estilos de pensamiento inflexibles para después trabajar sobre las áreas de su vida
en que presentan comportamientos rígidos (comida, cuerpo, ejercicio… etc.), así
como que reconozcan su excesiva atención a los detalles y promover el desarrollo
del pensamiento más global en su vida cotidiana (por ejemplo: pasar de enfocarse
en las calorías de los alimentos a tener una visión más amplia del alimento). Esta
forma de abordaje puede ser menos amenazante en fases iniciales del tratamiento,
ya que no se tratan directamente aspectos relacionados con la comida, el cuerpo
o el peso. Los elementos principales de las sesiones de TRC son las siguientes:
realización de actividades en las que emergen los estilos cognitivos predominantes
de la paciente, identificación de fortalezas y debilidades de las estrategias utilizadas
y cómo se aplican a su vida cotidiana, aprendizaje de estrategias cognitivas nuevas
y discusión acerca de posibles tareas o experimentos conductuales entre sesiones
para practicar las nuevas estrategias cognitivas aprendidas (Escobar-Koch, 2013).
Las tareas que se utilizan para trabajar sobre la rigidez cognitiva y que buscan
aumentar la flexibilidad en el estilo de pensamiento son, entre otras, tareas de tipo
“Stroop” en sus distintas versiones y tareas de atención alternante. Los ejercicios
de la TRC para trabajar el pensamiento global están centrados, sobre todo, en ejer-
cicios de figuras complejas o actividades relacionadas con extraer la idea principal
de un texto (Escobar-Koch, 2013). LA TRC es una intervención breve que puede
funcionar como trabajo introductorio previo a otras formas de psicoterapia (Tchan-
turia, Lloyd y Lang, 2013). Tchanturia, Davies, Reeder y Wykes (2010) realizan
una exhaustiva descripción de la intervención desde la TRC, incluyendo ejercicios
listos para la aplicación individual y grupal así como descripción de casos, muy
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útil para la práctica clínica.

Por último, una reflexión respecto al significado de recuperación en personas
TEA: algunas formas de funcionamiento en personas del espectro autista tales como
la rigidez o la sensibilidad también referida a lo alimentario puede que persistan
tras la recuperación. Por tanto, los terapeutas que tratan con personas TEA deben
tener en cuenta lo que sus pacientes consideran que es la recuperación para ellos;
identificar qué conductas responden al trastorno alimentario y pueden ser abordadas
en el tratamiento, y cuáles tienen sus raíces en la condición autista y requerirían
más bien un proceso de adaptación y aceptación (Kinnaird et al., 2017).

Conclusiones
Está ampliamente demostrada la estrecha relación entre el TEA y la AN,
aunque sobre la mesa quedan aún más preguntas que respuestas. Dada la elevada
comorbilidad entre ambos y la notable prevalencia de alteraciones alimentarias
en personas TEA, sería de gran ayuda usar herramientas de cribado con cualquier
persona que llegue a consulta para ponerse en tratamiento por su trastorno alimen-
tario, para confirmar o descartar la presencia de un posible TEA y remitir, si es
necesario, a una evaluación exhaustiva por un profesional especializado. Es por
tanto fundamental que los clínicos podamos ver más allá de los síntomas, es un
reto conseguir que las mujeres TEA se sientan por fin vistas: se estima que el 70%
de personas TEA podrían tener un trastorno mental comórbido (Montagut et al.,
2918) y la realidad actual es que es frecuente que pasen por diferentes consultas
de salud mental recibiendo diagnósticos sólo de sus patologías asociadas, perma-
neciendo invisible el TEA. Diagnosticar a tiempo es no sólo prevención en el caso
de niñas y adolescentes TEA, sino también la clave para ajustar los tratamientos
a las necesidades de esta población. La detección temprana y la adaptación de las
intervenciones también supone compartir un modelo mental que permita a los
equipos terapéuticos establecer una relación terapéutica “bien tratante” en la que
las personas TEA se sientan reconocidas, entendidas y validadas.

Referencias Bibliográficas

Allison, C., Auyeung, B. y Baron-Cohen, S. (2012). Towards brief ‘red flags’ for autism screening: the short
Autism Spectrum Quotient and the short Quantitative Checklist for Autism in toddlers in 1000 cases and
3000 controls. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(2), 202–212.
https://doi.org/10.1016/j.jaac.2011.11.003
American Psychiatric Association (2013). The diagnostic and statistical manual of mental disorders, (5th ed.).
Arlington, VA: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (1994). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, (4th ed.).
Barcelona, España: Masson.
Attwood, T. (2007). The complete guide to Asperger’s syndrome. Londres, Reino Unido: Jessica Kingsley.
Cappadocia, M. C., Weiss, J. A. y Pepler, D. (2012). Bullying experiences among children and youth with
autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(2), 266-77. https://doi.
org/10.1007/s10803-011-1241-x
74 Trastorno del Espectro Autista en Anorexia Nerviosa

Cassidy, S., Bradley, P., Robinson, J., Allison, C., McHugh, M. y Baron-Cohen, S. (2014). Suicidal ideation and
suicide plans or attempts in adults with Asperger’s Syndrome attending a specialist diagnostic clinic: a
clinical cohort study. Lancet Psychiatry, 1(2), 142-147. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(14)70248-2
Cheslack-Postava, K. y Jordan-Young, R. M. (2012). Autism spectrum disorders: toward a gendered embodiment
model. Social science & medicine, 74(11), 1667-1674. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.06.013
Davies, H., Fox, J., Naumann, U., Treasure, J., Schmidt, U. y Tchanturia, K. (2012). Cognitive remediation and
emotion skills training in anorexia: an observational study using neuropsychoogical outcomes. European
eating disorders review, 20(3), 211-217. https://doi.org/10.1002/erv.2170
Dudova, I., Kocourkova, J. y Koutec, J. (2015). Early-onset anorexia nervosa in girls with Asperger syndrome.
Neuropsychiatric Disease and Treatment, 11, 1639–1643. https://dx.doi.org/10.2147%2FNDT.S83831
Escobar-Koch, T. (2013). Terapia de remediación cognitiva para anorexia nerviosa. Revista Chilena Psiquiatría
y Neurología de la Infancia y la Adolescencia, 23(3), 177-189.
Frazier, T. W., Georgiades, S., Bishop, S. L. y Hardan, A. Y. (2014). Behavioral and cognitive characteristics of
females and males with autism in the Simons simplex collection. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 53(3), 329–340. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2013.12.004
Gillberg, C. (1983). Are autism and Anorexia Nervosa related? British Journal of Psychiatry, 142(4), 428. https://
doi.org/10.1192/bjp.142.4.428b
Gillberg, C., Cederlund, M., Lamberg, K. y Zeijlon, L. (2006). Brief report: “the autism epidemic”. The registered
prevalence of autism in a Swedish urban area. Journal of autism and developmental disorders, 36, 429.
https://doi.org/10.1007/s10803-006-0081-6
Harris, E. C. y Barraclough, B. (1988). Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173(1),
11–53. https://doi.org/10.1192/bjp.173.1.11
Hiller, R. M., Young, R. L. y Weber, N. (2015). Sex differences in pre-diagnosis concerns for children later diag-
nosed with autism spectrum disorder. Autism, 20(1), 75-84. https://doi.org/10.1177/1362361314568899
Head, A. M., McGillivray, J. A. y Stokes, M. A. (2014). Gender differences in emotionality and sociability in chil-
dren with autism spectrum disorders. Molecular Autism, 5(1), 19. https://doi.org/10.1186/2040- 2392-5-19
Huke, V., Turk, J., Saeidi, S., Kent, A. y Morgan, J. F. (2013). Autism spectrum disorders in eating disorder populations:
a systematic review. European Eating Disorders Review, 21(5), 345–351. https://doi.org/10.1002/erv.2244
Kalvya, E. (2009). Comparison of eating attitudes between adolescent girls with and without asperger syndrome.
Daughters and mothers’ report. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(3), 480–486. https://
doi.org/10.1007/s10803-008-0648-5
Kinnaird, E., Norton, C., Stewart, C. y Tchanturia, K. (2018). Same behaviours, different reasons: what do patients
with co-occurring anorexia and autism want for treatment? International Review of Psychiatry, 31(4),
308-317. https://doi.org/10.1080/09540261.2018.1531831
Lang, K., Lopez, C., Stahl, D., Tchanturia, K. y Treasure, J. (2014). Central coherence in eating disorders: An
updated systematic review and meta-analysis. The World Journal of Biological Psychiatry, 15(8), 586-598.
https://doi.org/10.3109/15622975.2014.909606
Lawson, W. (2017). Women & girls on the autism spectrum: A Profile. Journal of Intellectual Disability - Diagnosis
and Treatment, 5(3), 90-95. http://dx.doi.org/10.6000/2292-2598.2017.05.03.4
Lie, S.O., Ro, O. y Bang, L. (2019). Is bullying and teasing associated with eating disorders? A systematic review
and meta-analysis. International journal of eating disorders, 52(5), 1-18. https://doi.org/10.1002/eat.23035
Loomes, R., Hull, L. y Mandy, W. P. L. (2017). What is the male-to-female ratio in autism spectrum disorder? A
systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
56(6), 466-474. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2017.03.013
Lord., C., Risi, S., Lambrecht, L., Cook, E. H., Leventhal, B., DiLavore, P. C., … Rutter, M. (2000). The Autism
Diagnostic Observations Schedule-Generic: A Standar Measure of Social an Communication Deficits
Associated with the Spectrum of Austism. Journal of Autims and Developmental Disorders, 30, 205-223.
https://doi.org/10.1023/A:1005592401947
Lucarelli, J., Pappas, D., Welchons, L. y Augustyn, M. (2017). Autism spectrum disorder and avoidant/restrictive
food intake disorder. Journal of Developmental y Behavioral Pediatrics, 38(1), 79-80. https://doi.org/
10.1097/DBP.0000000000000362
Madowitz, J., Matheson, B. y Liang, J. (2015). The relationship between eating disorders and sexual trauma. Eating
and weight disorders-Studies on anorexia, bulimia and obesity, 20(3), 281-293. https://doi.org/10.1007/
s40519-015-0195-y
Mandy, W. y Tchanturia, K. (2015). Do women with eating disorders who have social and flexibility difficulties
really have autism? A case series. Molecular Autism, 6(1), 6. https://doi.org/10.1186/2040-2392-6-6
Revista de Psicoterapia, marzo, 2020, Vol. 31, Nº 115, págs. 63-76 75
Mansour, S., Rozenblat, V., Fuller Tyszkiewicz, M., Paganini, C., Treasure, J. y Krug, I. (2016). Emotions mediate
the relationship between autistic traits and disordered eating: A new autistic emotional model for eating
pathology. Psychiatry Research, 245, 119- 126. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2016.08.021
Montagut, M., Romero, R. y Andrés, M. (2018). Influencia del sesgo de género en el diagnóstico de trastorno
de espectro autista: una revisión. Escritos de Psicología, 11(1), 42-54. http://dx.doi.org/10.5231/psy.
writ.2018.2804
Nickel, K., Maier, S., Endres, D., Joos, A., Maier, V., Tebarz, L. y Zeeck, A. (2019) Systematic Review: Overlap
between eating, autism spectrum and attention-deficit/hyperactivity disorder. Frontiers in psychiatry,
10(708). https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00708
Nielsen, S., Anckarsater, H., Gillberg, C., Rastam, M. y Wentz, E. (2015). Effects of autism spectrum disorders on
outcome in teenage-onset anorexia nervosa evaluated by the Morgan-Russell outcome assessment schedule:
A controlled community-based study. Molecular Autism, 6, 14. https://doi.org/10.1186/s13229-015-0013-4
Ohlsson, G., Lichtenstein, P., Långström, N. y Pettersson, E. (2018). Childhood neurodevelopmental disorders
and risk of coercive sexual victimization in childhood and adolescence – a population-based prospective
twin study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 59(9), 957-965. https://
doi.org/10.1111/jcpp.12884
Organización Mundial de la Salud (1993). Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Ginebra,
Suiza: OMS.
Råstam, M., Gillberg, C. y Wentz, E. (2003). Outcome of teenage-onset anorexia nervosa in a Swedish-community
based sample. European Child & Adolescent Psychiatry, 12(1), 78–90. https://doi.org/10.1007/s00787-
003-1111-y
Rastam, M. (2008). Eating disturbances in autism spectrum disorders with focus on adolescent and adult years.
Clinical Neuropsychiatry, 5(1), 31-42.
Rhind, Ch., Bonfioli, E., Hibbs, R., Goddard, E., Macdonald, P., Gowers, S., … Treasure, J. (2014). An examina-
tion of autism spectrum traits in adolescents with anorexia nervosa and their parents. Molecular Autism,
5, 56-65. https://doi.org/10.1186/2040-2392-5-56
Sedgewick, F., Leppanen, J., Goh, F., Hayward, H., Happé, F. y Tchanturia, K. (2019). Similarities and Differences
in Theory of Mind Responses of Patients With Anorexia Nervosa With and Without Autistic Features.
Frontiers in Psyquiatry, 10, 318. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00318
Stewart, C. S., McEwen, F. S., Konstantellou A, Eisler, I. y Simic, M. (2017). Impact of ASD Traits on treatment
outcomes of eating disorders in girls. European Eating Disorders Review, 25(2), 123–128. https://doi.
org/10.1002/erv.2497
Tchanturia, K., Anderluh, M. B., Morris, R. G., Rabe-Hesketh, S., Collier, D. A., Sanchez, P., … Treasure, J. L.
(2004). Cognitive flexibility in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of International Neuropsy-
chological Society, 10(4), 513–520. https://doi.org/10.1017/S1355617704104086
Tchanturia, K., Davies, H. y Campbell, I. C. (2007). Cognitive remediation therapy for patients with anorexia
nervosa: Preliminary findings. Annals of General Psychiatry, 6, 14. https://doi.org/10.1186/1744-859X-6-14
Tchanturia, K., Davies, H., Reeder, C. y Wykes, T. (2010). Cognitive Remediation Therapy for Anorexia Nervosa.
Recuperado de: http://www.national.slam.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/04/Cognitive-remediation-
therapy-for-Anorexia-Nervosa-Kate-Tchantura.pdf
Tchanturia, K., Larsson, E. y Adamson, J. (2016). How anorexia nervosa patients with high and low autistic traits
respond to group Cognitive Remediation Therapy. BMC Psychiatry, 16, 334. https://doi.org/10.1186/
s12888-016-1044-x
Tchanturia, K., Lloyd, S. y Lang, K. (2013). Cognitive remediation therapy for anorexia nervosa: Current evi-
dence and future research directions. International Journal of Eating Disorders, 46(5), 492-495. https://
doi.org/10.1002/eat.22106.
Tchanturia, K., Lounes, N. y Holttum, S. (2014). Cognitive remediation in anorexia nervosa and related conditions:
a systematic review. European Eating Disorders Review, 22(6), 454-462. https://doi.org/10.1002/erv.2326
Tchanturia, K., Adamson, J., Leppanen, J. y Westwood, H. (2017). Characteristics of autism spectrum disorder
in anorexia nervosa: A naturalistic study in an inpatient treatment programme. Autism, 23(1), 123-130.
https://doi.org/10.1177%2F1362361317722431
Treasure, J. y Schmidt, U. (2013). The cognitive-interpersonal maintenance model of anorexia nervosa revisited:
A summary of the evidence for cognitive, socio-emotional and interpersonal predisposing and perpetuating
factors. Journal of Eating Disorders, 1, 13. https://doi.org/10.1186/2050-2974-1-13
76 Trastorno del Espectro Autista en Anorexia Nerviosa

Van Wijngaarden-Cremers, P. J. M., van Eeten, E., Groen, W. B., Van Deurzen, P. A., Oosterling, I. J. y Van der
Gaag, R. J. (2014). Gender and Age Differences in the Core Triad of Impairments in Autism Spectrum
Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal Autism Developmental Disorders, 44, 627–635.
https://doi.org/10.1007/s10803-013-1913-9
Westwood, H., Eisler, I., Mandy, W., Leppanen, J., Treasure, J. y Tchanturia, K. (2016). Using the Autism-Spectrum
Quotient to Measure Autistic Traits in Anorexia Nervosa: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal
Autism Developmental Disorders, 46, 964–977. https://doi.org/10.1007/s10803-015-2641-0
Westwood, H. y Tchanturia, K. (2017). Autism Spectrum Disorder in Anorexia Nervosa: An Updated Literature
Review. Curr Psychiatry Rep, 19, 41. https://doi.org/10.1007/s11920-017-0791-9
Westwood, H., Mandy, W. y Tchanturia, K. (2017). Clinical evaluation of autistic symptoms in women with
anorexia nervosa. Molecular Autism, 8, 12. https://doi.org/10.1186/s13229-017-0128-x
Westwood, H., Mandy, W., Simic, M. y Tchanturia, K. (2018). Assessing ASD in Adolescent Females with Anorexia
Nervosa using Clinical and Developmental Measures:a Preliminary Investigation. Journal of Abnormal
Child Psychology, 46, 183–192. https://doi.org/10.1007/s10802-017-0301-x
Yaull-Smith, D. (2008, marzo). Girls on the spectrum. Communication. National Autistic Society. Recuperado de:
https://www.autismhampshire.org.uk/assets/uploads/Dale-Yaull-Smith-Communication-Spring-2008.pdf
Zener, D. (2019). Journey to diagnosis for women with autism. Advances in autism, 5(1), 2-13. https://doi.
org/10.1108/AIA-10-2018-0041