OBSTETRICIA

CLASE INAUGURAL
La obstetricia es el arte del buen parir, se tiene mucha relación con el embarazo, sus consecuencias, su
finalización, sus patologías, sus complicaciones. (Se encarga del estudio durante el embarazo, parto y
puerperio).
El embarazo dura 40 semanas, dura 9 meses solares y 10 meses lunares (dura 280 días normalmente) se
divide en 2 grandes grupos:
a. De 20 semanas para abajo= Ginecología
b. De 20 semanas para arriba= Obstetricia
Es la ciencia de la medicina que se encarga del estudio de la madre. Nos permite tratar pacientes sanas.
Es la única rama de la medicina que nos permite tener en nuestras manos la vida de 2 pacientes sanos al
mismo tiempo. Además, permite determinar el pronóstico de la vida del producto sin que haya nacido
este.
• Aborto- es la interrupción del embarazo, menor de 20 semanas y/o con producto de peso menor a
500gr.
• Parto. - expulsión del producto de la gestación a través del canal del parto con determinado
mecanismo.
De las decisiones que se tomen podemos marcar hasta 70 – 80 años de la madre y del entorno familiar.
RIESGO
Es la probabilidad de sufrir algún daño, este aumenta ante factores de riesgo, es decir circunstancias que
pueden influir sobre el sujeto aumentando la probabilidad de daño.
• Riesgo < = enfermedad
• Riesgo > = muerte
FACTORES DE RIESGO:
• Intrínsecos.- son factores propios de la paciente (edad, talla, analfabetismo, etc.)
• Extrínsecos.- dependen del medio que rodea a la paciente y genera influencia sobre ella (ruralidad,
vías de comunicación).
CAUSAS DE MUERTE MATERNA:
• Procesos infecciosos.- por parto mal atendido o aborto mal practicado.
• Hemorragias.- por aborto, parto o complicaciones del alumbramiento.
• HTA.- inducida por el embarazo (toxemia gravídica que se caracteriza por edema, HTA).

MUERTE MATERNA:
“Bolivia ha tenido una de las tasas más altas de mortalidad materno-infantil”
Fallecimiento de pacientes que están cursando por embarazo, parto o puerperio hasta los 42- 45 días
después del parto.
• Mortalidad antes del SUMI es de 390 muertes maternas por cada 100000 Nacidos Vivos.
• Mortalidad antes del SUMI es de 229 muertes maternas por cada 100000 Nacidos Vivos
Por eso se empezó a tratar a las madres y hacer políticas de salud, entre ellas:
a. Parto natural y humanizado
PROBLEMAS DEL PERSONAL DE SALUD:
• Calidad de atención- Medico con buenos conocimientos, tenía buena práctica y tomaba buenas
decisiones
• Calidez de atención. - es la relación que se tiene con la paciente
• Empatía. - identificación del personal de salud con las costumbres de la madre.
• Parto natural y humanizado. - nuevo programa de salud mediante el cual se respetan las costumbres
de la paciente.
• Idiosincracia del médico*
SUMI
El seguro universal materno infantil, ingresa con la ley 2426 el 21 de noviembre del 2002. Cubre la
embarazada desde el inicio de la gestación hasta 6 meses posteriores al parto y al niño desde el nacimiento
hasta los 5 años.
Antecedentes del SUMI:
• SNMN = Seguro Nacional Maternidad y Niñez (V/96).
• SBS = Seguro Básico de Salud (31/XI/98).
TEMA 2 OBSTETRICIA

FISIOLOGÍA DE LA FECUNDACIÓN

La raza humana depende de 2 componentes, uno femenino otro masculino representados por el óvulo y
el espermatozoide.
Los espermatozoides están producidos por el testículo y el ovulo es producido por el ovario.
La fecundación es el proceso por el cual la célula masculina (espermatozoide) se une a la célula femenina
(ovocito). La unión del espermatozoide y el ovocito da origen a un nuevo organismo, el cigoto, esta unión
tiene lugar en la región de la ampolla de la trompa uterina.
Embriogénesis: Los primeros estadios del proceso reproductivo por el cual ambos gametos se unen para
formar un huevo o cigoto.

OVARIO

➢ Órgano par
➢ Situado en ambas fosas iliacas ➢ Se divide en corteza y medula
➢ Son órganos internos ➢ Es color blanco nacarado
➢ Tienen forma oviodea ➢ Funciones:
➢ Pesa 4 gr a. Endocrina
➢ Mide 3 cm de longitud b. Somatica
➢ 2 cm ancho c. generativa
➢ 1 cm de grosor

OVOGÉNESIS
✓ Normalmente se ve que hay unas células que se denominan “células primordiales” estos reciben el
nombre de “ovogonias”. Cuando una niña nace, nace con una carga aproximadamente de 200.00o
ovogonias por ovario, es decir, en total llega a tener 400.000 ovogonias.
✓ Durante el desarrollo en la vida fetal el producto de sexo femenino llega a tener una carga de
aproximadamente 2.000.000 (millones), sin embargo, a medida que se va consolidando sexualmente
en ese proceso y dentro de la maduración celular va disminuyendo hasta quedar como 200.000 por
cada ovario.
✓ Se necesitan 1000 ovogonias para que pueda madurar un ovulo, eso quiere decir, que si tenemos
400.000 ovogonias la mujer va a poder tener durante todo el tiempo de su ciclo reproductivo
aproximadamente 400 ovulaciones.
✓ “Una de las desigualdades es el tiempo reproductivo del varón y la mujer, un varon puede empezar a
ser potencialmente reproductivo a partir de los 12 años, se vio que muchos hombres a sus 80 años
siguen teniendo la capacidad de reproducción, en cambio la mujer, empieza su ciclo reproductivo
alrededor de los 13 años y llega a tener su menopausia alrededor de los 48 años: quiere decir que la
mujer solo tiene ± 35 años de vida reproductiva”
✓ Si se multiplica 35 x 12 meses, se tiene que en ese tiempo de vida reproductiva va poder tener alrededor
de 420 periodos ovulatorios
✓ Mientras más temprano fue la menarca, más
temprano será la menopausia
✓ En La Paz el promedio de la menopausia es
aproximadamente de 48-52 años
➔ Se mencionó que una niña nace con 200.000
ovogonias por cada ovario, esta ovogonia reinicia
su crecimiento en la pubertad
➔ La ovogonia que tiene una carga cromosómica de
44 xx madura y se convierte en lo que es “ovocito
primario”.
➔ El ovocito primario a su vez sufre un proceso de
meiosis y se divide en: ovocito secundario y en un
primer corpúsculo polar
➔ Luego del crecimiento del ovulo secundario se
divide a su vez en 2: ovocito maduro u ovulo
maduro y en segundo corpúsculo polar

Recordar que, Hasta el ovocito primario, la carga cromosómica sigue siendo 44xx, a partir del ovocito
secundario, ya el ovocito tiene 22xx y el primer corpúsculo tiene 22xx.
El ovocito secundario sigue manteniendo sus 22 xx y el segundo corpúsculo polar tambien sigue
manteniendo sus 22 xx
La ovulación ocurre en calidad de ovocito secundario, y solo termina su maduración cuando es
fecundado
Solamente completa su maduración el momento en cual se produce la fecundación

ESPERMATOGÉNESIS
Es un periodo que dura 90 días, empieza con la espermatogonia
(44xy), después por un proceso de maduración pasan a ser
espermatocito primario (44xy), se da la meiosis 1 que luego se
divide en 2 espermatocitos secundarios (22x; 22y) y después por
meiosis pasan a ser espermatides (son 4) que por la
espermiogénesis se transforman en espermatozoides. La
fecundación repone los valores haploides propios del humano.
1. Espermatogénesis: Es el paso de espermatogonia a
espermatide. Se da en el túbulo seminífero
2. Espermiogénesis: Es el paso de espermatide a
espermatozoide, para lo cual la espermatide sufre los
siguientes cambios:
➢ Formación del acrosoma: este se extiende sobre la mitad de
la superficie nuclear y contiene enzimas que ayudan a la
penetración del óvulo y las capas que lo rodean durante la fecundación.
➢ Condensación del núcleo
➢ Formación del cuello, pieza intermedia y cola
➢ Eliminación de la mayor parte del citoplasma

CICLO ENDOMETRIAL
✓ A veces se piensa que la menstruación es un factor fisiológico, pero NO es fisiológico, no debería
considerarse así, ya que un proceso fisiológico es cuando se comienza con un propósito y finaliza
cuando se cumple el propósito del inicio.
✓ La menstruación empieza con una hiperproliferacion del endometrio, empieza creciendo el
endometrio, preparándose para lo que significa la parte de “nidación” y alrededor del dia 14 llega a
tener el máximo crecimiento el endometrio; a partir del dia 7mo dia debería empezar la nidación del
ovulo fecundado y el crecimiento del nuevo ser.
✓ Como no se produce la nidación del ovulo fecundado, en endometrio al no tener unos niveles
hormonales estables que mantengan la arquitectura endometrial, entonces al dia 28 se produce la
descamación y el proceso menstrual.
✓ La menstruación no debería considerarse un proceso fisiológico ya que ha empezado preparándose
el endometrio para un embarazo y al final no ha sido realizado ese proceso.
✓ Se dice que la menstruación es el llanto con sangre de un útero que ha sido defraudado
✓ Se dice también que una mujer no debería tener periodo menstrual. Debería empezar desde lo que es
la menarca, unos 2 o 3 periodos, de ahí pasarse a amenorrea por gestación (dura 9-10 meses) pasar
luego a una amenorrea por lactancia (2 años), tener 1 o 2 periodos y luego repetir el ciclo. Pero ahora
la raza humana ve la planificación familiar
✓ El ciclo ovárico tiene varios nombres, se conoce como el ciclo endometrial o el ciclo menstrual
✓ Dura generalmente 28 días ± 7 días (21- 35) que se los empieza a contar desde el primer dia dl periodo
menstrual hasta el dia 28 donde teóricamente debería finalizar y empezar el nuevo al dia siguiente (si
es de forma cíclica y regular)
✓ La ovulación tiene acontecimiento aproximadamente el dia 14
✓ El ciclo ovárico va a tener 3 fases o periodos
a. (puede ser) Fase menstrual: Se ve la
disminución del estrógeno y la
progesterona
b. Fase post menstrual: crecimiento del
endometrio (dura 4 dias)
c. Fase proliferativa: Se ve como el
endometrio empieza a crecer y se
prepara para recibir el ovulo, esta fase
es estimulada por el estrógeno (a partir
del 5º día los estrógenos regeneran el
endometrio esto dura hasta el día 14)
 d. Fase secretora o glandular: se ve la estimulación del estrógeno y de la progesterona. Donde las
glándulas están en su máxima capacidad de crecimiento y funcionalidad. (a los14 días del ciclo se
produce la ovulación y se forma el cuerpo amarillo en el ovario, que sintetiza progesterona. Esta
etapa dura hasta el día 28 del ciclo.)
✓ La capa del endometrio que de descama es la capa funcional
✓ La menstruación viene del griego mestruale = mensual, es un proceso interrumpido que dura entre 2-7
días el primer día es escaso, el 2º día es más abundante y en los siguientes días va disminuyendo.
✓ Durante la menstruación se pierde aproximadamente 60 – 120ml de sangre. Para medir la cantidad d
sangre se puede contar la cantidad de paños higiénicos que se utilizan. La menstruación puede durar
más o presenta mayo pérdida de sangre en casos de miomas o hiperplasia endometrial (neoplasias).
Características de la sangre menstrual:
➢ Color rojo, oscura vinosa debido a la disgregación.
➢ Es incoagulable puesto que sus factores de coagulación ya se utilizaron dentro del útero y por la
plasmina.

OVULACIÓN
✓ Hay 2 hormonas que son importantes para este proceso: hormona luteinizante y el folículo estimulante.
✓ El folículo estimulante va hacer que en cada ciclo 15-20 folículos primarios empiecen a madurar y solo
1 va a llegar a liberar al ovocito y los demás se van a degenerar.
✓ La hormona luteinizante al aumentar su concentración tambien va a aumentar la de las
prostaglandinas y al aumentar esta va ser que exista una contracción muscular en el ovario y de esa
forma se libere el ovocito, y con ayuda de las fimbrias de las trompas de Falopio pueda llegar hasta la
ampolla que es el lugar donde se ubica para luego ser fecundado.

Proceso de formación y desprendimiento del folículo de DeGraff. A los 4 días el folículo empieza a
crecer por acción del estrógeno, este proceso del crecimiento dura 14 días, momento en el que se
produce la ovulación. Al ovularse se forma el cuerpo amarillo que produce progesterona
(antiestrogenico), debido al efecto de la progesterona esta glándula tiene forma de serrucho. Si no
se produce la fecundación el cuerpo amarillo se transforma en una masa de tejido cicatricial fibroso,
llamado corpus albicans. Simultáneamente hay un descenso en la producción de progesterona, lo
cual desencadena la hemorragia menstrual. En caso de producirse la fecundación, el óvulo se
implanta el día 21, el trofoblasto del embrión en desarrollo secreta un hormona la hGC que impide la
degeneración del cuerpo amarillo o lúteo, el cual sigue creciendo y forma el cuerpo amarillo del
embarazo (gravídico). La extirpación del cuerpo lúteo gravídico antes del 4º mes suele llevar al
aborto. El glucógeno es característico de esta fase, indica buena preparación progestacional.
1. 1º fase: predomina la fosfatasa alcalina.
2. 2º fase: prevalece el glucógeno.
La relación fosfatasa alcalina – glucógeno se conoce como reacción Histoquímica de Goroni.

FECUNDACIÓN
✓ El órgano genital femenino es como un tubo que comunica la cavidad peritoneal con el exterior, la
característica de este tubo es que el calibre de cada parte del tubo tiene diferentes dimensiones. Si se
empieza de adentro hacia afuera, se ve que el osteotubarico es pequeño, es decir, que la luz de la
trompa es chiquita. Esta luz de la trompa va y se abre en una cavidad un poco más grande que es la
cavidad uterina, la cual vuelve a cerrarse un poquito y en un conducto que si bien no es muy pequeño
como el osteotubarico o luz tubarica pero está cerrado y ese es el conducto endocervical.
✓ Este conducto endocervical desemboca en la vagina, pero si esta ya tiene una dimensión
determinada y es una cavidad virtual por un adosamiento de las paredes (la pared anterior con la
pared posterior) y la vagina finalmente termina en la región de la vulva, la cual esta obliterada por los
labios mayores y menores”
✓ El aparato esta obliterado por algunos mecanismos de
defensa y también de funcionalidad. Uno de los más
importantes es el moco endocervical, el cual oblitera lo
que es el cuello y no permite que de alguna y otra manera
puedan introducirse los gérmenes y las bacterias adentro.
✓ El moco cervical tiene una dependencia
al influjo hormonal, lo que quiere decir Características de Características de moco
que, las hormonas de alguna manera moco (ovulatorio) (No ovulatorio)
van a influir en la contextura y la
arquitectura del moco cervical. ✓ Elástica ✓ Espeso
Cuando la mujer está en un periodo NO ✓ Abundante ✓ Escaso
ovulatorio el moco cervical se torna espeso, ✓ Disposición paralela ✓ Disposición trabecular
escaso, disposición trabecular (sus fibras
✓ Filante ✓ Poco filante
están entrelazadas) razón por la cual los
espermatozoides para poder atravesar el
moco cervical tienen que hacer mucho trayecto y pueden agotar sus
reservas y ya no llegar ni siquiera a la cavidad uterina; además también es poco filante
En cambio, con el influjo hormonal, se produce la ovulación y en el periodo periovulatorio el moco cervical
a su vez cambia su arquitectura. Es más abundante, mas filante, mas elástico y su disposición es paralela,
lo que significa que el espermatozoide sigue un trayecto más directo para poder llegar a la trompa.
Inclusive en el periodo periovulatorio el moco cervical es abundante y rico en fructuosa, por lo cual es el
alimento para el espermatozoide.
Método de Billings- es un método anticonceptivo. Consiste en que la paciente debe meter dos dedos entro
de la vagina, tomar contacto con lo que significa el cuello, tomar una muestra del moco cervical, sacarlo.
Una vez este afuera separar el dedo índice del dedo pulgar y si estos dos siguen unidos por el moco cervical
significa que es un periodo ovulatorio
CONDICIONES PARA QUE EXISTA LA FECUNDACIÓN:
1. Correcto funcionamiento fisiológico (explicado) / anatomía femenina normal
2. Correcto funcionamiento Fisiológico/ anatomía masculina normal- No es necesario que el aparato
genital masculino este normal, ya que existe muchas malformaciones peneanas (en longitud,
curvatura) la cosa es que ingrese un poco y deposite líquido seminal. Lo que interesa es que el hombre
cumpla parámetros de normalidad dentro de las características seminales. Se ve las características de
los espermatozoides.
Se debe tomar en cuanta 2 conceptos deferentes:
Líquido seminal: Fluido liberado durante la relación sexual
Espermatozoides: Células sexuales

✓ Normalmente un hombre eyacula entre 2-5 ml de líquido seminal y todo eso depende de la
cantidad de relaciones sexuales que tenga. Mientras más frecuente sea la relación sexual, menos
va a eyacular. Por ejemplo, si el hombre tiene relaciones sexuales hoy y vuelve a tener en la noche
y vuelve a tener mañana, a medida que vaya teniendo va disminuyendo la cantidad de líquido
seminal que va a eyacular
✓ Para hacer un estudio de la cantidad de espermatozoides, mediante un seminograma, se necesita
que el paciente tenga una abstinencia entre 3-5 días.
a. Si el paciente se toma el examen antes de los 3 días, puede ser que salga valores falsos en
cantidad y calidad
b. En cambio, si el paciente quiere aparentar que está
muy bien y tiene mayor abstinencia hay la posibilidad Conceptos:
que desde el 5to dia hayan más espermatozoides sin
vitalidad o también nos da un falso positivo. ➔ Teratoespermia: presencia d
✓ Los espermatozoides que debería eyacular un varón son espermatozoides anormales
de 200.000.000(millones), de esos 200.000.000 de mayor al 40%.
espermatozoides, solo 1 llega a fecundar al ovulo ➔ Esterilidad: cuando la
✓ De esos 200.000.000 viven entre 36-48 horas cantidad de
✓ La eyaculación normal es entre 2-5 ml aproximadamente espermatozoides es menor a
Características de los espermatozoides: 20 millones.
Cantidad ➔ Déficit: cuando la cantidad
✓ Hipospermia: Si en vez de eyacular de 2-5 ml, eyacula 1 o de espermatozoides oscila
0,5. entre 20 – 50 millones.
✓ Oligoespermia: Cuando hay menos cantidad de la ➔ Oligoespermia: cuando es
adecuada de los espermatozoides menor a 120 millones de
“lo minimo que un varon puede tener para ser fecundante en espermatozoides.
forma espontánea es de 50.000.000, por debajo de esta ➔ Astenospermia: alteración
cantidad ya necesita la ayuda de una inseminación artificial” en la motilidad de los
✓ Cuando está por debajo de 20.000.000 se habla de espermatozoides.
esterilidad masculina
 Arquitectura y la forma que tienen
✓ Normalmente se tiene un % de espermatozoides con malformaciones (doble cabeza, doble cuello,
sin cola, entre otros).
✓ Pero ese % no debe pasar el 60%, lo que quiere decir que se tiene que tener por lo menos el 40% de
espermatozoides normales.
✓ Solo se acepta un 40% de alteración en los espermatozoides
✓ Cuando hay mas de un 40% de espermatozoides anormales se tiene teratospermia
Motilidad/ movilidad
✓ Si el espermatozoide no se mueve o se mueve en forma circular (vueltas sobre su propio eje), no
sirve porque tiene que tener un movimiento de traslación para que sea fecundante.
✓ Cuando no se mueve o se mueve mal, se habla de astenospermia (disminución de la motilidad)
✓ A veces hay muestras de líquido seminal donde no hay espermatozoides, eso sucede en pacientes
vasectomizados o que tuvieron procesos inflamatorios en el epidídimo, entre otros y se denomina
azoospermia
3. Tiene que haber ovulación- A veces hay ciclos anovulatorios que generalmente se presenta después
de la menarca y antes de la menopausia
4. Tiene que existir copula o relación sexual- Hoy en dia puede hacerse la inseminación. Lo que interesa
es que haya contacto entre el espermatozoide y el ovulo.
5. Debe existir deseo de descendencia- debe buscarse un embarazo. Hay algunas personas que, si
quieren tener hijos, pero tienen la costumbre de matinal y entre el dia 3 hasta el10mo dia del periodo
menstrual
Se vio que, en los perritos de raza canina, cuando están ovulando, cuando es fecundante tiene una
hemorragia y llama la atención a los machos y se hace una semejanza con la anatomía y fisiología animal
con la humana y consideran que ellos van a tener decencia durante el periodo menstrual y por más que
tengan relaciones y relaciones y no lo hacen en el periodo de ovulación no pasa nada

Una vez ya dadas estas condiciones y se produzca la ovulación en calidad de ovocito secundario; la
trompa tiene 3 posiciones:
a. Intersticial b. Itsmica c. Región ampular.
La región ampular acaba en unas digitaciones que se llaman fimbrias, una de esas fimbrias, la más larga
es la de Richard, (encargada de meter al óvulo fecundado) esta lo que hace es, una vez que el ovulo
haya sido liberado lo introduce en su luz, es decir, lo mete dentro de lo que es el conducto tubarico. La
trompa entonces capta el ovulo y gracias a las fimbrias a los hilios y a los movimientos contráctiles de la
trompa empieza a desplazarse hacia la región ampular (tercio externo de la trompa).
En el 1/3 externo de la trompa se produce el encuentro del ovulo y espermatozoide que da vida a la nueva
generación. Porque el hombre eyacula los 200.000.000 millones de espermatozoides a nivel de receptáculo
de hominis tambien llamado fondo de saco vaginal posterior, de este hasta el 1/3 externo de la trompa el
espermatozoide tiene que recorrer aproximadamente 18 cm a través del cuello hasta las trompas.
Durante este trayecto el espermatozoide empieza a sufrir un proceso de capacitación espermática, la cual
está relacionada con el acrosoma y la mujer ayuda volviendo el moco cervical mucho mas filante, su
estructura forma canales para que el espermatozoide pueda desarrollar su trayecto sin ningún tipo de
impedimento.
En el 1/3 externo de la trompa en el segmento ampular se produce la fecundación, como se sabe solo 1
espermatozoide llegara a fecundar al ovulo.
Gracias a la actividad lítica del acrosoma, cruzan la corona radiante, en la membrana del ovulo hay una
sustancia que se denomina “fertilicina” esta es una enzima que tiene la actividad de atraer a los
espermatozoides para que ellos penetren.
Una vez que han penetrado se produce una sustancia que se denomina antifertilicina que hace que la
membrana impida por lo tanto la penetración de mas de 1 espermatozoide y es en ese momento que se
produce la fecundación; y se ve que la cabeza del espermarozoide empieza a formar el pronucleo
masculino.
Esta unión entre el ovulo y el espermatozoide da lugar al nuevo cigoto
Esterilidad: Se presenta cuando en la pareja ya sea por factor femenino o masculino, existe la incapacidad
de la fecundación. Es la incapacidad de poder concebir
Infertilidad: Incapacidad de finalizar un embarazo cuando existe un producto vivo. Es decir si se llega a
concebir, pero no llega a un embarazo a termino
La pareja es susceptible a estudios después de 1 año con relaciones sexuales normales.
CAPACITACIÓN ESPERMÁTICA
✓ Cuando el hombre eyacula, el semen se va al saco posterior de la vagina. Desde ese lugar hasta la
ampolla donde se encuentra el ovocito son aproximadamente 18 cm y lo que tarda en llegar es de 2-
7 horas; pero antes de llegar tiene que sufrir un acondicionamiento.
✓ Tiene 3 fases
a. Penetración de la corona radiada: una vez pasada la capacitación espermática puede pasar la
corona radiada sin ningún problema
b. Penetración de la zona pelucida: para pasar la zona pelucida solo necesita entrar en contacto y va a
producirse la reacción acrosomica que es que en el capuchón acrosomico tiene ciertas enzimas que
lo van a ayudar a atrevesar esta zona. Una vez atraviese la zona pelucida apenas entre en contacto
con la superficie del ovocito, este va a liberar enzimas que se llama reacción cortical. Que van a hacer
que la zona pelucida se vuela impermeable para que asi no puedan pasar mas espermatozoides
c. Fusión de la membrana celular del ovocito y del espermatozoide- eso da lugar a que se restablesca el
número de cromosomas y tambien la determinación del sexo cromosómico (XX) o (XY) luego se inicia
la segmentación.
SEGMENTACIÓN
Son las primeras etapas de división celular después de que el cigoto alcance la etapa bicelular
(fecundación) se tiene un incremento del número de células, pero disminución en el tamaño de las mismas,
Estas células que aparecen se llaman blastómeros
El desarrollo parte desde la etapa bicelular hasta la mórula tardía
a. La etapa bicelular: se lleva a las 30
horas luego de la fecundación
b. Etapa de 4 células se lleva a cabo
a las 40 horas luego de la
fecundación
c. Mórula: es de 12 a 16 células se
produce luego de 3 días posterior
a la fecundación
d. Mórula tardía: esta alcanza su
formación al 4to dia (90-96 horas)
 blastómeros-estas reunidas en la
periferie en la zona pelucida, sin embargo, a medida que va cambiando las etapas, la zona pelucida
se va a perder. Inicialmente va tener una forma geométrica, pero va perdiendo la forma a medida
que pasan las etapas.
✓ Al principio es geométrica pero luego se va perdiendo y se vuelve más anárquica. Más o menos al nivel
de la trompa está a las 90 o 96 horas aproximadamente 16 células y por la imagen que tiene se
denomina mórula.
✓ De la trompa tiene que trasladarse al fondo del útero donde se produce la nidación, a este se
denomina “migración”.
✓ Desde la fecundación hasta su llegada al útero se demora de 3 – 4 días y esto se produce por la
actividad contráctil y por los cilios que tiene la mucosa tubarica y mientras tanto la mórula se nutre por
imbibison (penetración de un líquido entre las moléculas de un cuerpo sólido); significa que la mórula
se pega a una parte de la trompa y se nutre y así sucesivamente.
✓ Cuando llega al utero se produce la nidación, pero para que se produzca esta nidación es necesario
que la mórula sufra algunas transformaciones:
a. La mórula se embebe de liquido y empieza a diferenciarse algunas células (algunas mas grandes y
algunas mas pequeñas). Las pequeñas se localizan a nivel de la periferie
b. Diferenciación celular
✓ Las grandes (macromeras) se localizan en un extremo y empiezan a denominarse “blastocisto”. La
característica de este blastocisto es que empieza a tener la diferenciación celular
✓ Las células pequeñas (micromeras) van a dar lugar al trofoblasto y este a su vez da origen a 2
estructuras: citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto) y este ultimo va dar origen a la placenta.
✓ El trofoblasto tiene una actividad lítica y produce enzimas en cambio las macromeras dan origen al
maciso celular (mas importante) que de alguna manera va dar origen a lo que es el embrión.

FERTILICINA Y ANTIFERTILICINA
✓ Son enzimas muy importantes en cuanto el proceso de la fecundación
a. Fertilicina: atrae a los espermatozoides hacia el ovulo para que se pueda realizar la fecundación
una vez fecundado se libera la…
b. Antifertilicina: Impide la penetración del resto de los espermatozoides al ovulo, luego de que el
primero ya haya logrado
NIDACIÓN O IMPLANTACIÓN
✓ La implantación ocurre entre el 6to o 7mo dia luego de la fertilización, es decir, alrededor del dia 21 del
ciclo menstrual. Este periodo recibe el nombre de “ventana de implantacion”.
✓ Es esta etapa el endometrio se encuentra receptivo, para permitir la implantación y se extiende hasta
el 6to y decimo dia después de la ovulación (dia 20-24 en un ciclo de 28 dias)
✓ La receptividad del endometrio depende de factores: endocrinos, paracrinos, autocrinos que modulan
todos los pasos bioquímicos. Lo que se necesita es que el endometrio tenga un desarrollo normal para
llegar a ser receptivo, depende del estímulo de los esteroides ováricos.
✓ Es importante que haya influjo hormonal para que las glándulas del endometrio muestren alta actividad
secretora y empiecen a desarrollarse los pinopoidos en la superficie del epitelio
✓ La implantacion del blastocisto ocurre en 3 estadios
1. Aposición: adhesión inicial inestable del blastocisto a la pared uterina
2. Adhesión: caracterizada por interacción más estable, hay una mayor interaccion entre el epitelio
uterino y blastocito. Se realiza mediante las moléculas de adhesión/ adhesinas (integrinas)
3. Migración/ invasión- el sincitotrofoblasto penetra el epitelio uterino por cualquier de los 2
mecanismos:
a. Apoptosis
b. Mecanismos de desplazamiento celular
✓ En ese momento el blastocito tiene una orientación específica para la implantación con la masa celular
interna en el sector del trofo ectodermo que libera la invasión
✓ Se puede decir que el blastocito al 10mo dia esta completamente inmerso en estroma endometrial
“cuando la nidación se inicia el dia 7mo, concluye alrededor del dia 12 y sucede en el fondo del utero”
✓ El 10% de los embarazos terminan en un aborto espontaneo. El 60% de estos abortos dependen de
causas genéticas y cromosómicas y estas pueden producirse entra las 4-6 semanas
✓ Algunas pacientes tienen su retraso menstrual y luego tienen su periodo un poco mas abundante que
lo normal.
✓ Groser- estudio la filogenia placentaria y dividió en 4 grupos por características nutricionales y
compromiso vascular:
a. Epitelio corial- Son placentas que por sus características nutricionales, el trofoblasto se adhiere al
endometrio y solo se nutre por inbibicion (se produce en los cerdos)
b. Sindesmocoraial- l trofoblasto busca el estroma y tiene variedad linfotropa
c. Endometrio corial- el endometrio atraviesa el endotelio hasta los vasos pero no los daña- nutrición
linfoendotropica (perros y gatos)
d. Endocorial- se da en monos. El trofoblasto llega a los vasos y los compromete, los detruye y se forman
los lagos sanguíneos. Su nutrición hematógena
La ultima clasificacion (d) muchas mujeres confunden esta perdida hemática con un periodo menstrual y
tienen calculo equivocado de la edad gestacional.
La perdida hemática se llama signo de implantacion conocida tambien como long y Evans
Si es un signo de implantacion se vera por las características de la hemorragia
a. Duración (menor)
b. Cantidad (minima)
Alteraciones en la implantación:
1. Cuando el blastocito pierde rápido la membrana pelucida y aun se encuentra en la trompa, se
produce el embarazo ectópico tubárico, debido a la capacitación precoz del blastocito para
implantarse.
2. Blastocito anormal que pierde tarde la membrana pelucida, genera un embarazo ectópico a nivel del
cuello del útero, conocido como Embarazo ectópico cervical.
La implantación completa del blastocito se produce aproximadamente hasta el 13º día del periodo
menstrual, en ese momento está completamente incrustado en la pared uterina y está obliterado con el
opérculo cicatricial hacia el día 27 del periodo menstrual, es decir 14 días después de la implantación
completa. El opérculo cicatricial es un coagulo de fibrina más epitelio adyacente que prolifera.
SIGNO PLACENTARIO DE LONG Y EVANS:
Son pequeñas hemorragias que coinciden con el periodo menstrual, también llamadas Falso periodo
menstrual, está perdida hemática corresponde a la fecha probable de menstruación e indica la
implantación del blastocito.
Placenta: Una vez producida la implantación, inicia el crecimiento y se forma la placenta. La placenta es
una unidad feto – materna que normalmente debería implantarse en el fondo uterino (ortopica) y este
puede ser anterior o posterior. A su vez existe implantación fúndica (fondo uterino) o corporal (cuerpo del
útero).
Tipos de placenta según implantación:
• Placenta previa: si la implantación es baja y el producto tiene más de 20 semanas.
• Placenta de implantación baja: si el producto tiene menos de 20 semanas.
Es una patología especial de la gestación. Clínicamente se manifiesta con sangrado de tipo:
▪ Rojo rutilante
▪ Abundante de predominio nocturno
▪ Generalmente indoloro de aparición repentina
▪ Progresa poco a poco y llega a comprometer la vida de la madre y de producto.
DETERMINACIÓN DEL SEXO
Sexo cromosómico: se determina a partir de la fecundación, en base a la cromatina sexual. Depende de
la carga cromosómica X o Y presentes en el espermatozoide de la fecundación.
Sexo gonadal: se determina a partir de la 7ª semana, por la presencia de las gónadas.
Sexo somático: se determina a partir del 3º mes, en caso de aborto, a partir de esta época podemos
determinar el sexo del producto.
TEMA 3 OBSTETRICIA

PLACENTA

PLACENTACIÓN

 Placentación- Es el proceso por lo cual las células

trofoblasticas van a dar origen a la placenta. Hay 4 clases de placenta:
 Para entender la microscopia de la placenta, lo primero que Epitelioorial El corion toca
se debe tomar en cuenta es entender lo que es la placenta y ligeramente el endometrio pero
la parte que la podemos ver. no lo penetra. Ej. CERDO
 La placenta viene del griego “Plakous”, que significa torta o Mesocorial El corion penetra
pastel plano el endometrio sin tocar los vasos
 Es un órgano único, aunque si puede haber 2 placentas si sanguíneos de la madre. Ej.
hay un embarazo múltiple
VACA
 Generalmente es un órgano único y es transitorio, lo que
Endoteliocorial El corion
significa que solo esta durante el embarazo
 Antiguamente se consideraba que era un órgano autónomo, penetra el endometrio y toca los
que no dependía de nada, pero ahora se vio que no es así, vasos sanguíneos de la madre. Ej.
no se habla de la placenta sola si no se habla de lo que es la CARNIVOROS
placenta y es el feto, por lo tanto, se considera una unidad Hemocorial El corion penetra
feto-placentaria el endometrio y está en
 La placenta cumple las funciones de: hígado, pulmón y de contacto directo con los vasos
los riñones, pero a medida que esos órganos empiezan a endometriales. Ej. RATONES y
funcionar en el producto la placenta deja de hacer esas
PRIMATES
funciones
 Pero no deja de funcionar repentinamente, es decir, que a medida que dejan de funcionar esos
órganos en el producto deja de hacer de progresiva esas funciones que antes las hacia
 Si tiene la capacidad de generar una unión, para que haya un intercambio en lo que es el oxígeno y
los nutrientes, entre la parte materna y la parte fetal.
 Se tiene varias formas de placentación y en la raza humana la más importante es la hemocorial

CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA PLACENTA

 Forma: circular, discoidea (aparece como un disco circular u

ovalado) Características placenta
 Diámetro: 20-25 cm cuando está a término (tiene relación este  Forma: discoidea
tamaño con el peso que va entre 280-700 gr y tanto el tamaño  Diámetro: 20-25 cm
con el peso tiene una directa relación con lo que significa la  Cotiledones: 16-20
edad gestacvelloional, tamaño del producto). Cuando se está  Peso: 500 g
operando de acuerdo al tamaño, al peso y al volumen la  Grosor: Variable
placenta se puede uno aventurar y decir el tamaño que tiene el  2 caras:
feto. a. Materna
 Peso que va entre 280-700 gr b. fetal
 Cotiledones: 16-20 cotiledones en una placenta. Este en una mini
placenta, la unión de estas va a formar una placenta.
 Grosor: 3-5 cm variable, aumentado en el centro de aproximadamente 3-4 cm y disminuye en la
periferia de aproximadamente 2 cm
 Peso: 500 gr al final del embarazo
 Consistencia: Blanda
 Tiene 2 caras:
a. Cara Materna: su color es rojo vinoso, tiene superficie irregular, rugosa, generalmente está llena
de sangre o de coágulos. Está en contacto con el útero. Si nosotros la formamos bien, se va a
poder ver o distinguir algunas hendiduras que subdividen a la cara materna en pequeños
elementos que son los cotiledones placentarios.
“las uniones de los cotiledones hacen la formación de la placenta”
b. Cara fetal: Tiene un color gris, rosa pálido, brillante, lisa, no tiene irregularidades. La característica
es que es resbalosa y que tiene en esa cara la inserción del cordón umbilical
“El cordón umbilical puede implantarse al centro o en la periferia (imagen de raqueta) de la cara fetal de
la placenta.”
CARACTERÍSTICAS DEL CORDÓN UMBILICAL Características cordón umbilical

 El cordón es una estructura alargada  Mide: 40-70 cm

 Mide de 40-70 cm de longitud  Grosor: 1.30-2 cm
 Grosor de 1.30-2 cm  Forma: Espiralda
 Tiene forma espiralada y un poco tortuosa  No tiene membrana
 Se puede distinguir los nudos falsos de cordón que no son más
que una especie de engrosamiento
 En un corte transversal observamos: 2 arterias (que llevan sangre venosa) y 1 vena (que lleva sangre
arterial) rodeadas por la gelatina de Wharton.
 Las arterias umbilicales llevan la sangre del producto hacia la placenta, se produce la hematosis, y la
sangre arteriolizada viene por la vena umbilical hacia el producto.
 Brevedad del cordón: cuando el cordón es más corto. Este puede ser de 2 clases:
a. Brevedad real: significa que realmente el cordón es corto, o sea, que mide menos de 40cm.
b. Brevedad aparente: es cuando el cordón es largo pero hay las circulares del cordón.
 No tiene una membrana
 Tiene forma espiral y tortuosa y se cree que es por
a. Por los movimientos que tiene el producto, si no tiene tortuosidades o es un cordón muy recto es
porque no ha tenido una buena dinámica en la vida uterina
b. Se cree también que es por la tortuosidad, esa irregularidad en el trayecto del cordón se debe a
las diferentes longitudes que tienen las arterias y la vena, por lo tanto, se producen ciertas
tortuosidades

“se a ver que el corion, el trofoblasto, está en contacto directo con la mucosa del útero”

GELATINA DE WHARTON:
Generalmente acompaña al cordón, a los vasos umbilicales hasta su implantación en la placenta, en
algunas ocasiones esta gelatina se agota, al envés de llegar hasta la placenta se acaba antes y hay una
implantación velamentosa del cordón umbilical, desde este momento se ve las arterias y la vena umbilical.
DESARROLLO PLACENTARIO

La placenta tiene 2 periodos:

1. Pre- vellositario: Antes de que se formen las vellosidades, se extiende desde dia 6 hasta el dia 13.
Presenta 2 etapas:
a. Etapa prelacunar: va desde el dia 6 a el 9, empiezan a diferenciarse las células extraembrionarias
en 2 grupos
a- Citotrofoblasto primitivo: formado por una hilera que puede ser 2-3 capas de células
poliédricas, que tienen un citoplasma granulado. En esta etapa existen diversos procesos
de mitosis (división) y al producirse estas divisiones da lugar al árbol vellocitario
b- Sincitotrofoblasto primitivo: Está formada por una masa citoplasmática única, sin límites
celulares y tiene características mucho más invasivas.
b. Etapa lacunar: Va desde el dia 9 al dia 13. En este periodo el sincitotrofoblasto empieza a formar
lacunas/ vacuolas que dan origen a grandes lagunas y que posteriormente dan origen a una
proteger al producto denominado “coraza trofoblastica”, donde la parte que quede en
contacto con el endometrio, colisionara la placenta definitiva. Y la otra parte va dar origen a las
membranas ovulares.

“Recordatorio: En el dia 12 o 13, se produce que el sincitotrofoblasto erosionada la capa muscular de los
vasos espiralados materna y se produce la perdida de la estructura de una arteria.”

2. Vellocitario: Se habla de 3 vellosidades:

a. Las velocidades primarias están formadas por el citotrofoblasto y en sincitotrofoblasto. Es decir, el
citotrofoblasto penetra en el sincitotrofoblasto y se forman estas vellosidades.
A las vellosidades primarias se introduce el mesodermo extraembrionario y conforman las
velocidades secundarias.
 b. Las velocidades secundarias están formadas por el
Como están formadas las
mesodermo extraembrionario, citotrofoblasto y el
vellosidades:
sincitotrofoblasto. Es decir, A las vellosidades primarias
se introduce el mesodermo extraembrionario y
 Las velocidades primarias están
conforman las velocidades secundarias.
formadas por el citotrofoblasto y el
c. Vellosidades terciarias están formadas por los vasos,
sincitotrofoblasto
mesodermo, citotrofoblasto y sincitotrofoblasto. Es
 Las velocidades secundarias están
decir, a las vellosidades secundarias empieza con la
formadas por el mesodermo,
angiogénesis, empieza a tener contacto con los
citotrofoblasto y el
vasos sanguíneos y se transforma en vellosidades
sincitotrofoblasto
terciarias. Y estas vellosidades ocurre entre el dia 5to
 Vellosidades terciarias están
a 6ta semana luego de la concepción, donde
formadas por los vasos
empiezan a surgir los primeros capilares feto
sanguineos, mesodermo,
placentarios y se empieza a originar la circulación
citotrofoblasto y sincitotrofoblasto.
fetal.
A medida que la placenta va madurando los troncos
vellositarios (inicialmente gruesos) se ramifican y paulatinamente quedan más finos y con mayor
cantidad.
Cada uno de estos troncos va a irrigar a un cotiledón y sus ramificaciones van a dar origen a un
cotiledón.

“Cada cotiledón esta irrigado por una arteria y una vena”

MEMBRANAS OVULARES/ AMNIÓTICAS

Recordatorio:
Las membranas ovulares forman junto con la placenta, el saco
 Parto: Expulsión del producto
que contiene líquido amniótico y al producto
de la gestación
 Alumbramiento: Expulsión de
Son 2:
la placenta y de los anexos
a. Corion: (membrana externa) Resulta de la unión del ovulares.
trofoblasto y el mesodermo extraembrionario. Tiene una capa epitelial externa y una capa
conjuntiva fibrosa del mesodermo que está en relación
directa con el amnios. Recordatorio:
b. Amnios: (membrana interna) Es membrana transparente
 Corion: procedente del
y resistente que procede del ectodermo embrionario
que de alguna u otra manera circunscribe la cavidad ectodermo extraembrionario.
amniótica Es el resultado de la unión del
trofoblasto y del ectodermo
Cada una de estas membranas tiene alrededor de 7 capas extraembrionario.
 Amnios: membrana
Cuando nosotros estemos atendiendo el alumbramiento, no solo
transparente, resistente.
se tiene que controlar que la placenta este completa, ya que si
se quedan pedazos de placenta puede dar infecciones,
hemorragias o pólipos placentarios; y cuando se queda membrana y esa cantidad no es muy importante
es mejor dejarlo en vez de producir alguna infección. En el parto hay que salir las 2 membranas, el corion
y amnios (en ocasiones solo sale el amnios y el corion se queda recubriendo la capa interna del útero,
cuando hay muchas membranas que se quedan, pueden producir procesos infecciosos).
FISIOLOGÍA PLACENTARIA
Se divide en circulación fetal y circulación materna
CIRCULACIÓN MATERNA
 La sangre ingresa a través de la placa basal al espacio intervelloso
 Se caracteriza por ingresar a chorros, ya que está dada por la presión arterial
 Una vez que la sangre entra a chorros, se va disparando al espacio intervelloso y baña a la superficie
externa de las vellosidades coriónicas y drena a los orificios venosos de la placa basal hacia la vane
uterina.
 La placenta ingresa a través de la placa del espacio intervelloso a chorros, y tiene mucha relación
con lo que significa la presión arterial
 “cuando la madre tiene hipertensión arterial, la placenta empieza a envejecer, a ser más pequeña y
el producto llega a ser más pequeño”
 La presión materna puede comprometer la llegada de sangre a través del espacio intervelloso

CIRCULACIÓN FETAL
“Cuando hay una contracción uterina hay intercambio gaseoso”

 La sangre desoxigenada llega a la placenta a través de las 2 arterias umbilicales. Todos sabemos que
las arterias llevan sangre oxigenada, y las venas sangre poco rica en oxígeno, sin embargo, en esta
circunstancia se invierte.
 La sangre desoxigenada fetal llega a la placenta sin oxígeno a través de las 2 arterias umbilicales y
estas se ramifican por debajo del amnios, y nuevamente vuelven a ramificarse dentro de las
vellosidades para que finalmente formar una red capilar
 la sangre oxigenada vuelve al producto a través de la vena capilar
 Las ramas de los vasos umbilicales que corren a la superficie fetal de la placenta se denominan
“vasos coriónicos”
 Las arterias troncales son las ramas perforantes de las arterias superficiales que pasan a través de la
placa coriónica.
 Es importante “cada arteria irriga a 1 cotiledón”
 La placenta ingresa a través de la placa del espacio intervelloso a chorros, y tiene mucha relación
con lo que significa la presión arterial

FUNCIONES DE LA PLACENTA

 Metabólica-enzimática: hace primero las transferencias necesarias, hace transferir de la madre hacia
el producto lo que se necesita. (Hace transferencias necesarias)
 Sintetiza y provee al producto los subproductos metabólicos que le son necesarios.
BARRERA PLACENTARIA
Antes se hablaba de barrera placentaria, es decir un mecanismo de protección que no pasaba nada.
Ahora se vio que la placenta es una membrana simple y semipermeable, para que esta sea una barrera,
necesita de los mecanismos de pasaje de una membrana.
De todos los mecanismos de transporte solo el oxígeno y el anhídrido carbónico atraviesan a través de
difusión simple.

Mecanismos de pasaje de una membrana:

1. Difusión simple 3. Transporte activo 5. Fagocitosis

2. Difusión facilitada 4. Pinocitosis 6. Exocitosis
 Difusión simple: es el paso a través de una membrana de un gradiente de mayor concentración hacia
otro de menor concentración.
- Solo el O2 y el anhidridito carbónico a traviesan la barrera placentaria por difusión simple.
- En un lado materno hay alta cantidad de O2 y el otro lado fetal hay menor cantidad, entonces de
la composición materna pasa rápidamente a la composición fetal. Con el anhidridito carbónico es
al revés, el producto va con sus residuos y manda a la placenta alto contenido
anhidriditocarbónico y el lado de la madre hay menor cantidad. Así se produce el intercambio
gaseoso.
 Flujometriadoppler: Es para determinar básicamente el bienestar fetal y establecer un pronóstico fetal.
Se utiliza cuando una mujer embarazada cursa con hipertensión arterial.
FUNCIÓN ENDOCRINA DE LA PLACENTA

Empieza apenas se ha implantado, al 7mo u 8avo dia y tiene competencia con el cuerpo amarillo

Se tiene 2 clases de hormonas:

LAS HORMONAS PROTEÍCAS- dentro de estas se tiene la gonadotrofinacorionica, adenocorticotrofina,

lactogeno placentario, tirotrofina, hormona de crecimiento, redaccina y una hormona melanofora.
De todas estas la más importante es la gonadotrofinacorionica ya que es primativa de la gestación y los
tumores del trofoblasto. Se produce en el sincitotrofoblasto y se acumula en las células de langhans.

Hay 2 clases de gonadotrofinacorionica

a- subunidad alfa- no se pide por que es parecida a la LH y FSH

b- subunidad beta- se pide el examen de gonadotrofinacorionica subunidad beta. Hay 2 clases de
exámenes:
cualitativo- nos dice positivo o negativo
cuantitativo- indica la cantidad de hormona que se tiene en relación a los días de gestación. Esta
es + entre el 23-24 dia en suero. Es decir, sin haber tenido un retraso en la menstruación ya se
puede dosificar esta hormona y dar un diagnóstico de embarazo, incluso faltando 3-4 días para
que venga su periodo.
En cambio, cuando se habla para una valoración en la orina se debe esperar hasta el dia 35-40
para que sea positiva
Todos tenemos esta hormona en valor menor a 5
Llega a los 90 días a su pico máximo que va entre los 20 000 y 500 000 UI/L en 24 horas y
desaparece a las 48 horas después del parto.
Es mas se puede ver la vitalidad el feto en caso no exista ecografía, y sale positivo hay la
probabilidad de que el producto este vital si sale negativo quiere decir que ya no esta vital

Lactogeno placentario

Se ve cuando se hable de lactancia materna, porque tiene 3 propiedades: somatotrofica (aumento del
volumen mamario), luteotrofica, injerencia en el metabolismo del lactogeno

HORMONAS ESTEROIDALES

PROGESTERONA- es la hormona del embarazo,

 Es hipertermiante (curva de temperatura basal – cuando una mujer no quiere embarazarse, utilizamos
eso como método anti-conceptivo, se toma la temperatura todos los días, cuando hay esta curva, se
suspende las relaciones sexuales).
Mediante la curva de temperatura basal se puede hacer un diagnóstico de embarazo, normalmente
por efecto de la progesterona sube 0.2-0.7 y se mantiene así hasta un día antes del periodo menstrual,
baja la temperatura y al día siguiente tiene que venir el siguiente ciclo, pero si la paciente no presenta
ese déficit de temperatura y hay retraso menstrual hay que pensar en gestación.
La embarazada siente más calor, tiene 0.2 a 0.7 de temperatura más que nosotros.
 Es miorelajante, al principio es producida por el cuerpo amarillo en el ovario, luego a partir de las 12-
13 semanas ya es producida por la placenta.
Por eso es normal que una embarazada sea estreñida porque retrasa además el tránsito intestinal.
Es importante porque si tenemos una paciente que tiene abortos repetitivos a las 6 o 7 semanas, uno de
los diagnosticos presuntivos debe ser insuficiencia de cuerpo luteo (ya que la progesterona los primeros
meses es producida por el cuerpo luteo) pero cuando son estadios de aborto mas tardíos es decir 17-18
semanas ya no se postula a insuficiencia de cuerpo luteo ya se postula a insuficiencia placentaria.

El precursor de la progesterona es la pregnenolona y su metabolito en el hígado fetal es el pregnandion

Del 10-15% de la progesterona se elimina en forma de glucorinato de pregnianion, su concentración va

aumentando hasta la semana 37 y llega a 150 nanogramos/ml pero empieza a bajar hasta el final del
embarazo a 105 nanogramos/ml lo que ya no es suficiente para detener la contracción uterina.

Teorías por el que bajan la progesterona:

1. Teoría placentaria-enzimatica: es una de las teorías por la que se producen el parto, la placenta empieza
a dejar de producir progesterona para que el útero empieza las contracciones. Eso en la semana 37 en un
embarazo a término.
ESTRÓGENOS- con sus 3 variedades, estrona y estradiol, estriol

El mejor antiprogestacional es el estrógeno

El mejor antiestrogenico es la progesterona
Ambos tienen efectos contrarios

En la placenta se producen muchas enzimas, hay por lo menos 6 grupo de enzimas:

1. Oxido-reductasa 3. Hidrolasas 5. Isomerasas
2. Transferasas 4. Lipasas 6. Ligasas

De estas las más importantes es la:

 Deshidrogenasa láctica o glucosa 6-fosfato deshidrogenasa sirge para determinar si la placenta está
o no a término.
- deshidrogenasa convierte los corticoesteroides en pregnanion y se pone 2 enzimas importantes
 MAO- monoaminooxidasa- es muy sensible al oxígeno, por lo tanto, hay una patología que es causa
de muerte (preclamsia) que cuando hay esta px la concentración de la MAO disminuye
 FATE- fosfatasaalcalinatermoestable que a diferencia de la hepática esta va evolucionando en forma
progresiva. La FATE en las 28 semanas tiene entre 8 y 15 UI/L y a las 40 semanas entre 32- 85 UI/L
La FATE con valoración del estradiol urinario nos dan parámetros de la función placentaria
 Oxitocinasa- la oxitocina es la hormona de la contracción uterina- hormona de la felicidad
Tanto hombres como mujeres tienen esta hormona. ¿La pregunta es si las mujeres la tienen por qué
no se produce la interrupción del embarazo antes de tiempo?
Es por que la placenta cuando no está a término produce una enzima “oxitocinasa” es un
octapeptido que tiene un tripeptido lineal y un pentapeptido cíclico, esta enzima destruye la unión, la
ligadura entre la cistina y la tirocina por tanto la oxitocina ya no tiene acción. A medida que va
aumentando la edad gestacional la placenta está empezando a envejecer y cuando ya es madura
deja de producir esta enzima y la oxitocina puede actuar en forma libre.
TEMA 4 OBSTETRICIA

FISIOLOGÍA FETAL

EMBRIÓN= Desde la implantación, hasta la 8ava semana

FETO= A partir de la 8ava semana de gestación. Tiene una presión parcial oxigeno menor a 4 o 5 veces
que de una persona adulta

Hay métodos diagnósticos que permiten valorar precozmente al feto durante toda su etapa gestacional
como: amniocentesis, fetoscopia, ultrasonido, biopsia coriónica, cordocentesis.

INTRODUCCION

Embrión en proceso de formación, tenemos dos clases de circulación:

CIRCULACIÓN VITELINA: Los vasos sanguíneos que conectan al embrión con la circulación materna
empieza a formarse la circulación vitelina (de donde extrae los alimentos- donde obtiene la nutrición),
también aparece los vasos que comunican el embrión con la alantoides.
Y se forma la CIRCULACIÓN ALANTOIDEA; esta va creciendo más y se convierte en el cordón umbilical,
mientras que la circulación vitelina se va atrofiando hasta llegar a no tener importancia.
A partir de la 6ta semana comienza el latido del tubo cardiaco primitivo, se lo puede apreciar mediante el
ecógrafo.
En el embarazo puede haber complicaciones como el HMR o huevo muerto retenido es cuando nosotros
tenemos un embarazo, es decir, se tiene al embrión, pero no se tiene vitalidad. La causa es que haya
alteración en la formación de la circulación alantoidea y embrión se reabsorbe donde solo se ve el saco y
no se observa embrión.
No se puede hablar de este diagnóstico cuando el embarazo tiene menos de 6 semanas hasta 7-8
semanas máximo, seria iatrogenia hacer un diagnóstico de HMR a las 6 semanas y que se le haga un
aborto. Por qué el latido no se ve
La homeostasis es el equilibrio del medio interno
Hematosis: lugar donde se hace el intercambio gaseoso
CIRCULACIÓN FETAL
Hematosis:
*La hematosis en el adulto y en el recién nacido se produce en los
Feto: Placenta
pulmones, mientras que el feto se produce a través de la placenta
Recién nacido: pulmones
La sangre llega a través de la placenta a través de las arterias umbilicales,
estas llevan sangre venosa (sangre poco oxigenada) y estas arterias son ramas de las arterias iliacas
interna o hipogástricas.

Una vez que se realiza el intercambio gaseoso a nivel del espacio intervelloso, la sangre vuelve al feto por
la vena umbilical única, esta penetra el anillo umbilical y se dirige al hígado, y la diferencia es que esta
vena está llevando sangre arterial (oxigenada), y sigue hasta alcanzar el hígado.

La vena sigue 3 direcciones:

1. Irrigaran el lóbulo izquierdo del hígado y que se integran a la circulación portal

2. Irrigara al lóbulo derecho del hígado, que constituye la vena porta
3. Una central que atraviesa el hígado, llega a tomar contacto con la vena cava inferior y llega a
constituir el conducto venoso de arancio, esta se convierte solo en la prolongación de la vena
umbilical
✓ Ductus arterioso: se cierra entre las 10 y 15 horas
✓ Anillo de bothal.: tiene 2 cierres, uno es el cierre funcional que sucede en el parto y el cierre
anatómico que se presenta a las 8 semanas. Es por el incremento de flujo, es un cierre inmediato.
✓ Conducto venoso de arancio: se cierra la 2da y 3era semana de vida
La sangre de la vena cava inferior está compuesta por: mezcla de sangre arteriolizada que fluye del
conducto venoso de arancio y con sangre de menor contenido de oxígeno y que proviene de la región
caudal del feto, es decir viene de sus vísceras y de sus extremidades.

Se tiene 2 corazones: derecho e izquierdo

El corazón izquierdo está constituido por los ventrículos izquierdo y por la aurícula izquierda y el corazón
derecho esta por la aurícula y el ventrículo derecho. La característica es que el corazón derecho no está
funcionando porque esta obliterado (no funcionando). Entonces toda la sangre que llega para el
ventrículo derecho y aurícula derecha tiene que tener sus shunts para irse a circulación sistémica. Es por
eso que hay 3 comunicaciones.

La persistencia del conducto arterioso, es una patología, la cual se trata con la indometacina, el cual es
un antiinflamatorio no esteroideo. Se utiliza el mismo medicamento para tratar la amenaza de aborto o
parto prematuro; no se puede dar más de 500 mg, es decir, 5 dosis, porque si se da más podemos
producir que dentro del útero se produzca el cierre precoz del conducto arterioso y por lo tanto se
pueden invertir las circulaciones y el producto se puede obitar.

En el feto se observa una acidosis sostenida, especialmente cuando se aproxima el parto

El feto esta normalmente en acidosis, con un pH de 7,38 a 7,42 con una media de 7,40 mas o menos 2

La vagina es ácida, es uno de los órganos más infectados que hierre la mujer, toda cavidad en medicina
es infectada, entonces la vagina debería está infectada, pero su pH acido la protege, pH 3,5 – 5,5

El feto con un pH de 7,20 y vagina 3,5 – 5,5 es sufrimiento fetal

Recordar:
agudo
Se perciben inicios del aparato
circulatorio a partir de la 5ª semana,
Son aspectos a destacar durante el desarrollo mediante ecografía la cual muestra un
cardiovascular fetal que: desarrollo del mismo en un orden
cronológico:
a) El corazón el recién nacido tiene un número 5º semana: esbozo de vasos sanguíneos.
determinado de células las cuales no se multiplican por 6ª semana: el tubo cardiaco empieza a
lo que en la vida adulta el corazón solo se “hipertrofia” latir.
6ta semana comienza los latidos del tubo cardiaco 7ª semana: se determina y se ve el latido
primitivo, los cuales pueden ser visualizados con cardiaco, en la ecografía transvaginal
ecografía transvaginal a tiempo real esto se observa a la sexta semana.
b) A las 16 semanas se pueden hallar señales 10ª semana: se puede auscultar el latido
electrocardiográficas fetales cardiaco con doppler.
c) Entre la semana 20-22 puede realizarse la auscultación 16ª semana: se puede realizar ECG fetal.
del corazón fetal por la pared abdominal de la madre 20 -22 semanas: se puede auscultar el
d) Existe un “ritmo embriocardiaco” en el cual ambos ruidos latido cardiaco con estetoscopio de
cardiacos son de misma intensidad e intervalos Pinard.
e) La frecuencia cardiaca fetal disminuye al progresar la Ritmo cardiaco: Los 2 ruidos tienen una
gestación por un aumento del tono vagal, siendo de 154 misma intensidad y con los mismos
lat/min a la semana 15 pasando a ser de 134 lat/min a intervalos.
las 40 semanas. Frecuencia cardiaca fetal:
f) La disminución de la FC se acompaña de un aumente 1. Entre 16 -20 semanas: 154 latidos por
de la PA por una redistribución del GC. minuto.
g) El GC fetal es la suma del GC del VI y del VD, siendo el 2. 40º semana: ± 134 latidos por minuto,
VD 1,5 a 2 veces mayor que el VI, que en la suma total el estos disminuyen por la presencia del
GC es de 500ml/kg/min. tono vagal
Por otro lado, el desarrollo cardiaco fetal se divide en 4
fases observables:

a) Precardiogenesis: A partir del día 16 se observan 2 estructuras: tubos endocardicos.

b) Fusión: Ambos tubos migran a línea media en el día 21 post-fecundación para fusionarse, y crear una
estructura única de la cual, el extremo caudal formara el seno venoso que posteriormente formara las
aurículas y el extremo cefálico que formara el tronco arterial.
c) Plegamiento: Entre los días 25-30 el tubo cardiaco crecerá y formará el asa cardiaca con forma final
de U
d) Formación de tabiques: El día 30 comienza la formación del tabique IV/ IA/ AV y la separación del
tronco arterial en arteria aorta y tronco pulmonar.

✓ El ducto arterioso se cierra entra la 10 a 15 primeras horas de vida extra uterina.

✓ Agujero de botal tiene dos clases de cierres, un cierre funcional al momento de nacer y un cierre
anatómico que puede tardar hasta la 8 semana de vida extrauterina.
✓ Conducto venoso o de arancio se cierra entra la segunda y tercera semana de vida extrauterina.
✓ La Indomentacina produce un cierre precoz del conducto arterioso. El pulmón y corazón derecho fetal
es no son funcionales, solo reciben sangre para su irrigación.
✓ A nivel fetal tenemos 3 órganos de mayor funcionabilidad y reciben mayor irrigación: encéfalo,
miocardio y suprarrenales.

A las 5 semanas de retraso menstrual ya aparecen los esbozos de los vasos sanguíneos comunican al
embrión con el saco vitelino a través de ahí se forma la circulación vitelina.
CIRCULACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

✓ Los cambios observados dentro de la circulación del recién nacido se deben principalmente a la
expansión pulmonar que ocurre por la respiración normal, este echo genera dos cambios primordiales
en la vasculatura, aumenta la PaO2 de la sangre arterial y disminuye la resistencia de vasos
pulmonares, lo que genera un aumento del flujo sanguíneo en el circuito pulmonar.
✓ Estos dos echo son causantes del cierre del ductus arterioso, ya que la mayor presión dentro de la
aorta impide el paso de sangre desde el tronco pulmonar hacia esta, y la sangre de reflujo pequeña
que pasa de aorta a pulmonar está cargada de O2 lo que genera su constricción, el ductus arterioso
oblitera a las 10-15 hrs de vida.
✓ Por otro lado la menor presión del VD, disminuye de además la presión en la AD, añadido a esto la
presión de la AI incrementa a causa del aumento del flujo de las venas pulmonares, en conjunto estos
echo generan el cierre del agujero de Botal, que funcionalmente se produce de forma inmediata al
nacimiento, pero anatómicamente se evidencia el cierre hasta los 8 semanas de vida, es por esta
razón que se puede observar una desviación de sangre de derecha a izquierda durante el llanto del
bebe, generando episodios cianóticos.
✓ El colapso de las arterias y venas umbilicales se debe a causas internas como el aumento de la PaO2
y las causas externas como la manipulación, enfriamiento, etc. La obliteración del conducto de
Arancio se produce a las 2-3 semanas de vida.

HEMATOPOYESIS FETAL

✓ Se da en el saco vitelino en la1era y 2da semana de vida

✓ Luego pasa a ser parte del hígado hasta el 3er mes de gestación
✓ Pasa a la medula ósea a partir del 4to mes, es encargada de la producción de elementos
sanguíneos, principalmente los huesos largos del esqueleto.
✓ A partir de los 20 años la producción medular excluye a cuerpos vertebrales, esternón y cadera.
✓ Así como crece el feto, también aumenta el volumen sanguíneo y la concentración de hemoglobina
✓ La hemoglobina fetal (Hb F) se caracteriza por presentar 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma (por
eso presenta mayor afinidad al oxigeno)
✓ Los hematíes del feto son capaces de transportar 21,4ml O2/100ml de sangre a diferencia de la
madre que transporta 16,2ml O2/100ml de sangre
✓ La madre presenta una presión de 26mmHg y tiene una Sat O2 del 80% a comparación del feto que
presenta una saturación del 80% a una presión de 22mmHg
✓ Otras características importantes de la sangre es su menor concentración de factores de la
coagulación, esto a causa de la falta de colonización bacteriana del intestino, por lo que los primeros
días de nacimiento existe el riesgo de hemorragias.
✓ La función hematopoyética empieza a las 8 semanas y empieza a formarse los megaloblastos, el
mejor lugar donde se forman los megaloblastos es: a un inicio cualquier tejido, pero posteriormente el
hígado fetal es el más importante en la formación de los megaloblastos, al final van a ser formados
por la medula ósea
✓ La hemoglobina fetal tiene una diferencia en formación y en composición en relación a la
hemoglobina del adulto.
✓ La hemoglobina fetal tiene un desvió a la izquierda, la diferencia con la del adulto es que la fetal está
compuesta por dos cadenas alfa y dos cadenas gamma, mientras que la del adulto está compuesta
por dos cadenas alfa y por dos cadenas beta.
✓ Esa diferencia hace que la hemoglobina del feto tenga mayor afinidad por el oxígeno. Se dice que la
hemoglobina fetal puede llevar hasta 3 veces más oxigeno que la del adulto.

INMUNIDAD FETAL
✓ A partir de las 8-9 semanas de gestación se presentan en el timo los linfocitos T, pero la expresión CD4
y CD8 son evidentes a la semana 18
✓ Los precursores de linfocitos B se evidencian en el hígado a partir de la 8-10 semana y en la medula a
partir de la semana 20
✓ El marcador CD5 indica inmadurez en linfocitos B, el feto a término presenta 50% de linfocitos b CD5
en sangre.
✓ A la 10ma semana se produce Inmunoglobulinas M (poca cantidad) cuando se eleva indica
infección
✓ A la 10ma semana también puede producir Inmunoglobulina G, pero es de origen materno ya que es
la única en traspasar la barrera placentaria
APARATO RESPIRATORIO
✓ Es importante porque a partir de este se puede ver si es un feto inmaduro o prematuro
✓ El desarrollo pulmonar comienza a la 6ta semana, aparece la yema pulmonar como excrecencia del
intestino anterior, formando el aparato respiratorio, el tejido cartilaginoso, muscular, entre otros.
✓ Este desarrollo puede dividirse en 4 fases:
a) Fase embrionaria (6ta semana)
b) Fase pseudoglandular (6-16 semana)
c) Fase canalicular (16-28 semana) donde se observa al pulmón con características similares al del
adulto, que sin embargo aún no presenta diferenciación de neumocitos I y II
d) Fase sacular o alveolar
✓ Al terminar la fase canalicular, existe cantidad suficiente de sacos alveolares y capilares inmaduros que
serían capaces de permitir la hematosis en caso de un parto prematuro, por ello en un recién nacido
con un peso menor de 1,2 kg se considera que presenta déficit de surfactante pulmonar
✓ Surfactante pulmonar: sustancia formada por un 10% de proteínas y 90% lípidos principalmente por
glicerol fosfolípidos, de los cuales el 80% es lecitina, nombre que se atribuye a un grupo de fosfolípidos,
de todos ellos el DPFC es el más estable y con mejor función tensoactiva.
✓ Estas sustancias entran en contacto con el líquido amniótico a través de los movimientos respiratorios
que degluten el líquido amniótico y expulsan alguna cantidad de líquido del árbol respiratorio, por lo
que diferentes estudios permiten valorar el desarrollo pulmonar por medio de la amniocentesis, como
ser:
a) Relación Lecitina/esfingomielina (mayor a 2 normal) (1 a 2 significa riesgo)
b) Fosfatidil glicerol- La presencia de este indica que hay buena madurez pulmonar
c) Fosfatidil inositol
d) Test de Clement/ espuma/ agitación- se combina 1 ml de liquido cmniotico, 1 ml de etanol, 1 ml de
suero fisiológico al 0,9%. Si hay espuma juntando esto en el tubo de ensayo es que hay buena
madurez
✓ Entre las 28-35 semanas se puede usar corticoides (betametasona/ dexametasona) para inducir el
desarrollo pulmonar.
✓ Estos corticoides producen una sensibilización de los receptores beta adrenérgicos
✓ Se vio que la insulina altera la formación del surfactante, por lo que es mayor la incidencia de
enfermedad de membranas hialinas en hijos de madres diabéticas.
✓ Otro hecho importante en el desarrollo fetal son los movimientos de respiración que se producen de
forma periódica y se interrumpen por periodos de apnea. Su duración y frecuencia varían a lo largo
de la gestación:
o 10 sem = 30 min/día o 19 sem = 6% del día
 o 22 sem = 11% del día o Últimas semanas = 30-60% (7-14 hrs)
✓ Los movimientos respiratorios están influenciados por la oxigenación, reposo, glucemia materna,
administración de depresores y prostaglandinas.

El feto a las 20 semanas empieza a formar su sistema inmunológico, la IgM e IgA por su alto peso molecular
NO atraviesan la placenta, por eso como no atraviesa se la puede detectar en los exámenes, su presencia
indica que el producto lo forma. Pero no se forma IgG e IgE que por su bajo peso molecular pueden
atravesar la membrana placentaria.
Antiguamente se consideraba que el feto se hacía inmunocompetente a las 16 semanas, y se relacionaba
que la sífilis a través del treponema pallidum no podía atacar a los embriones, pero si a los fetos; eso está
en discusión.
Función pulmonar
✓ El pulmón intrauterino no funciona permanece colapsado
✓ Después de la semana 20 recién empieza la funcionalidad de los pulmones
✓ Ojo: Nosotros no respiramos por los pulmones, respiramos por los músculos respiratorios (intercostales,
diafragma, escalenos, etc.) lo que hacen es expandir la caja torácica y permitir que el líquido libere el
oxígeno a los pulmones
✓ En el feto cuando hay movimientos respiratorios no va a ingresar oxígeno, si no ingresa liquido
✓ Por eso se tiene el problema que si se opera y se atiende el parto de un prematuro se va a tener la
complicación de “pulmón húmedo”, el pulmón aparece colapsado
✓ La ecografía no solo nos sirve para que nos de la edad gestacional, también nos da una idea acerca
del estado del producto mediante un estudio denominado “perfil biofísico fetal”. Este estudio tiene
aparte de la somatometria, dosifica/ cuantifica la cantidad de movimientos respiratorios que puede
presentar el producto
✓ En la semana 32 se puede observar con ultrasonografía el movimiento del diafragma, lo cual nos indica
cuantas veces respira el producto
a. A la semana 20 el producto respira 1 vez por horas
b. A la semana 32 deben ser 2 respiraciones por hora
✓ De la semana 23 a la semana 24 el pulmón fetal a nivel alveolar empieza a formar unas sustancias que
se denominan fosfolípidos surfactantes
a. Lecitina
b. Esfingomielina
✓ La lecitina y la esfingomielina, describen una curva. Es decir, a un inicio hay mayor esfingomielina que
lecitina y alrededor a la semana 35 la relación se invierte. Quiere decir que a la semana 35 las
membranas del alveolo tienen la capacidad de producir mayor cantidad de lecitina y ya no tanto de
esfingomielina. Esto se da por la alta concentración que se tiene de los corticoesteroides secretados
✓ Estas 2 sustancias, mantienen la estabilidad del alveolo y disminuyen la tensión superficial del mismo por
lo que le permite al alveolo expandirse sobre todo permanecer así.
✓ Al haber disminución en la cantidad de surfactante puede haber distress respiratorio, eso significa que
el alveolo o no puede volver a distenderse o no puede mantenerse distendido y eso generalmente se
produce en recién nacidos prematuros y de bajo peso
✓ En la actualidad no es sencillo medir las concentraciones de lecitina y esfingomielina, se puede hacer
cromatografía en papel donde la relación dice, cuando tenemos 2 lecitinas por 1 esfingomielina
significa que es un pulmón maduro.
✓ Se pueden hacer funciones de líquido amniótico y se puede hacer también el test de las células
anaranjadas, este test nos menciona la madurez porque son células que están descamadas de la piel
del producto que a la administracion de sulfato de nilo se tiñe de color naranja, mientras mayor
porcentaje tenemos mayor madurez y está en relación al desarrollo pulmonar.
✓ Pero si se quiere medir solo la maduración pulmonar mediante la amniocentesis se puede hacer el test
de Clemens. Este se hace en 5 tubos de 5 gradillas, y cada tubo tiene que tener 2 ml, 1 ml de líquido
amniótico y 1 ml de alcohol etílico o etanol puro y se va diluyendo de acuerdo a las mediciones. El
primero es 50/50, el segundo es 0.5-0. 75 ml, 0.5-0-25 ml, 0.10-0.15 y lo que falta para 2 ml se completa
con solución fisiológica
✓ Una vez que se tenga el tubo con la unión del líquido amniótico y el alcohol, o alcohol, líquido y un
poco de suero fisiológico se hace una agitación enérgica y se deja reposar, y se ve que mientras mayor
cantidad de burbujas haya en los tubos con menor dilución significa que es un signo de MADURACIÓN
PULMONAR FETAL
✓ También hay medicamentos “corticoides “que estimulan a la producción de los surfactantes
pulmonares, pero también estos van a predisponer a otros efectos colaterales que tienen
RECORDAR:
✓ El feto a partir de la semana 20 empieza a forma el sistema inmunológico.
✓ La IgM y la IgA por su alto peso molecular no atraviesan la placenta.
✓ El hecho de encontrar en la placenta IgA o IgM significa que el producto ya está formado.
✓ IgG y IgE tiene bajo peso molecular, o sea, atraviesan la placenta.
✓ El feto se hace inmunocompetente a partir de la semana 16.
✓ La LUES y la SIFILIS producidas por el treponema pallidum solo va ser infectante después de la semana
16, ya que a partir de ahí el feto se volver inmunocompetente.
✓ La función de los surfactantes pulmonares, es evitar que los alveolos se colapsen y disminuyen la tensión
superficial para que el pulmón se expanda y permanecer.
✓ Si no hubiera estos surfactantes pulmonares hay complicaciones como: Destres respiratorio, y un
síndrome de dificultad respiratoria.
✓ Un embarazo no es a término si no tiene 38 semanas hacia adelante.
✓ Pero solo se estimula la producción de estés surfactantes hasta la semana 35, porque a partir de la
semana 36 ya el pulmón está bastante expandido y no va tener síndrome de distres respiratorio.
✓ Los prematuros se mueren por 2 cosas:
a. Distres respiratorio
b. Procesos infecciosos.

APARATO RENAL
✓ La formación de orina empieza a partir de la 8ava semana de vida
✓ Desde la semana 12-14 las nefronas establecidas tienen cierta capacidad de excreción por filtrado
glomerular y aumento de la capacidad de concentración de la orina, pero la orina sigue siendo
hipotónica
✓ La capacidad de filtración va en aumento siendo de 10 ml/min a las 30 semanas y 30 ml/min en el
feto a término.
✓ Según Baker, el niño con bajo peso nacerá con número menor de nefronas lo que predispone a HTA
en el adulto

APARATO DIGESTIVO
✓ Desde la semana 20 ya se encuentra desarrollada la función gastrointestinal, por lo que el feto deglute
líquido amniótico, en cantidad hasta 450 ml/dia y absorbe agua
✓ Ejemplo: Si existiera una atresia esofágica se llenaría de líquido la cavidad amniótica al no ser absorbida
por el feto
✓ La función exocrina del páncreas es limitada y se observa desde la semana 13 pero responde a la
glucemia de la madre.
✓ Se puede ver mediante la ecocardiografía, el movimiento peristáltico intestinal, se puede determinar
a partir de la semana 20
✓ Cuando se introduce el líquido amniótico, el feto deglute y lo convierte en un contenido intestinal que
recibe el nombre de “meconio”. Pero este meconio no debería ser expulsado hasta después del
nacimiento
✓ Hay algunas circunstancias como que HIPOXIA que hacen que el producto presente un estímulo
vagal, hiperperistaltismo y hace que se expulse o evacue el meconio dentro de la cavidad uterina
✓ El hecho de encontrar meconio dentro de la cavidad uterina en un trabajo de parto, no siempre
significa hipoxia/ sufrimiento fetal.
✓ Si se tiene alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (taquicardia)+ la presencia de meconio =
sufrimiento fetal agudo
✓ Pero si se encuentra meconio y la frecuencia cardiaca esta en parámetros normales no siempre
significa que puede tratarse de una hipoxia
✓ El meconio es una sustancia pegajosa, de color verde oscuro, viscosa, contiene células descamativas
del tubo digestivo (ahí se puede evidenciar los pigmentos biliares como la bilirrubina y biliverdina). El
meconio es aséptico (no se necesita tratamiento con antibióticos si en caso se encuentra)

HIGADO

✓ El hígado fetal no funciona bien, no conjuga bien, no cumple el mejor el proceso de coagulación.
✓ El producto puede tener hasta 30 de bilirrubina por un déficit del funcionamiento hepático cunado hay
excesiva síntesis de bilirrubina es ictericia fisiológica o patológica del RN.
a. Fisiológica se presenta a partir del tercer al cuarto día y las limites ha pasan de 15 y 16
b. Patológica al segundo día tiene valores de 18 al cuarto día valores de 25 y el riego de esa salvación
es el reraicterus que es la impregnación de 100 núcleos de base del cerebro por la bilirrubina.
✓ Para evitar eso, ramo terapia de rutina del neonato se administra vitamina k para ayudar a los procesos
de coagulación.
✓ Se hace estudios de bilirrubina a partir del segundo y tercer día.
CRECIMIENTO Y METABOLISMO FETAL
✓ El requerimiento de energético del feto es alrededor de 100kcal/kg/día
✓ El metabolismo es dominado por la secreción de insulina, que mantiene al feto en un estado de
anabolismo
✓ El 2do sustrato primordial fetal es el lactato, con grandes concentraciones en el lado fetal

ORIGEN DEL LIQUIDO AMNIÓTICO

✓ Se empieza a formar a partir del 6to- 8avo dia
✓ La cavidad amniótica se agranda cada vez más y la cavidad alantoidea va disminuyendo de tamaño
✓ Los vasos alantoideos forman el cordón umbilical y la cavidad alantoidea va ser reemplazada por la
cavidad oncotica
✓ Las primeras 20 semanas tiene un origen amniótico y viene de la membrana amniótica, piel y del
cordón umbilical. Es un trasudado de la circulación materna por lo que es igual al plasma materno; en
esta etapa el paso del líquido es en ambos sentidos ya que el coriamnios actúa como una membrana
semipermeable con poros
✓ A partir de la semana 20 tiene un origen fetal, la piel se empieza a engrosar, entonces cada vez se
vuelve menos permeable y al mismo tiempo se van desarrollando los riñones y pulmones. El feto
empieza a orinar en la cavidad amniótica y esto cambia la composición del líquido amniótico ya que
le atribuye electrolitos, urea y creatinina
✓ En el líquido amniótico se pueden hacer estudios para ver la maduración fetal o la función renal del
feto mediante la creatinina y la urea.
✓ La cantidad emitida a término de la gestación es de 20 a 30 ml/h
FORMACIÓN Y CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DEL LIQUIDO AMNIÓTICO
✓ Empieza su formación entre el 6to y 8vo día.
✓ Se halla en equilibrio dinámico con la madre y el feto, por lo que en su composición influyen sus
estados patológicos y la edad gestacional.
✓ En condiciones normales es claro, opaco, blanco grisáceo o ambarino.
✓ A partir de las 20-32 semanas adquiere color amarillo citrino porque el higado fetal no metaboliza la
bilirrubina y al final del embarazo su aspecto es blanquecino con grumos. Tiene un olor parecido al
hipoclorito de sodio o al esperma. Tiene una densidad de 1007 y su reacción es ligeramente alcalina (
ph de 7,4.)
✓ El liquido amniotico esta en constante produccion, la orina del feto es de entre 400-600 ml dia, la
renovación se da totalmente en 6 horas. Se compone 98% agua y 2% solutos (albúminas, sales,
glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina y hormonas)
✓ En su sedimento se encuentran células epidérmicas fetales y del amnios, lanugo y materias sebáceas.
También se pudo observar hormona gonadotropina, progesterona, estrógenos, andrógenos,
corticoides, lactógeno placentario, oxitocina, prostaglandinas, etc.
✓ El volumen del líquido amniótico aumenta progresivamente hasta las 34-35 semanas (1000 a 1500 ml)
y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al término de la gravidez, unos 500 a 800 ml.
✓ En el momento del nacimiento podemos determinar que tan prematuro es basandonos en el color
del líquido amniótico, mientras más cristalino sea, es más prematuro.

FUNCIONES DEL LIQUIDO AMNIÓTICO

✓ Metabólica: Medimos mediante la FATE (fosfatasa alcalina termoestable) que va aumentando a

medida que va avanzando el crecimiento fetal, cumple la funcion de nutricion y/o hidratación en sus
primeras etapas especialmente al disco embrionario proporcionándole aminoácidos, proteínas,
electrolitos y fosfolípidos
✓ Bioquimica: hay más de 200 enzimas que han sido aisladas
✓ Mecánica: permite los movimientos fetales ya que el feto se va acomodando y tiene que dar la
voltereta fisiológica que no se podría dar sin la presencia de líquido amniótico
✓ Proteccion: evita traumatismos contra golpes externos, impide la compresión del cordón umbilical
evitando la formación de adherencias. Es un medio hídrico, todo golpe no llega al producto sino que
es atenuado por la presencia de liquido.
✓ Endocrina: Sintetiza hormonas
En el parto ayuda a la formación de la bolsa de las aguas, lubrica el canal del parto y contribuye a la
distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción.
ALTERACIONES EN LA CANTIDAD:
✓ Polihidramnios: cuando la cantidad excede los 1200 ml, puede indicar enfermedades como
estenosis esofágica, problemas encefálicos- anencefalia, mielomeningocele
✓ Oligohidramnios: la cantidad es menos a 300 ml (agenesia renal)
REABSORCIÓN DEL LIQUIDO AMNIÓTICO
Se va dar de 3 formas:
1) A través del cordón umbilical: El transporte de líquido amniótico a través de las paredes del cordón se
hace por simple difusión y moviliza grandes cantidades de agua Una vez en el interior de la gelatina
de Wharton, puede pasar a los vasos umbilicales o ser transportado hacia los estratos conjuntivos del
amnios, desde donde podrá ser reabsorbido por los vasos subcoriales.
2) A Través de las membranas: el epitelio amniótico permite el pasado de líquidos
3) A través del feto: El feto maduro deglute unos 500 ml de líquido amniótico en 24 horas, y el 50% del
agua transferida del líquido amniótico a la madre se hará por intermedio del feto. Los movimientos
respiratorios intrauterinos permitirían la absorción de una cantidad de fluido amniótico.

LIQUIDO AMNIOTICO

✓ Se forma a partir del 6to a 8avo dia

✓ La cavidad amniótica se agranda y la cavidad alantoidea se reduce mas
✓ Los vasos alantoideos van a formar el cordón umbilical
✓ Al principio la cavidad alantoidea puede crecer, pero luego es reemplazada por la cavidad
oncotica
✓ El líquido amniótico al principio es un trasudado de la circulación materna, es decir, su composición
es igual al del plasma materno
✓ Lo que forma principalmente el líquido amniótico hasta la semana 20 son: membrana amniótica, piel
fetal y cordón umbilical
✓ La piel del feto es permeable, y el plasma materno puede pasar de un compartimento a otro
✓ Luego de la semana 20 la piel comienza a cornificarse (engrosar) y bajan su permeabilidad, pero ahí
comienzan la funcionalidad de otros órganos
✓ Uno de los órganos importantes es el riñón, que ayudan a la formación del líquido amniótico, por qué
forma orina permanentemente, esta orina es drenada a la cavidad amniótica, es deglutida por el
producto a través del tubo digestivo y va a una especie de circulo
✓ Se puede medir la función renal mediante la dosificación de urea y creatinina y nos señalan también
una maduración fetal/maduración renal
✓ El pulmón ayuda también a la formación del líquido amniótico, pero en una menor cantidad, y esto
sucede a partir de la semana 23-24 y se puede determinar a través del líquido amniótico la presencia
de los surfactantes pulmonares
✓ Se llega a un máximo de cantidad de líquido amniótico aproximadamente a las semanas 34-35 con
caso 1 litro (1000 ml) de líquido amniótico, va disminuyendo paulatinamente hasta llegar a la semana
40 con 500 ml
✓ Cuando hay más cantidad de líquido amniótico se habla de polidramnios (puede presentar agenesia
esofágica por que no puede deglutir)
✓ Cuando hay menos cantidad se habla se oligoamnios (nos traduce malformaciones fetales- agenesia
renal)
✓ El líquido amniotico esta en constante producción y es importante porque cuando en el embarazo se
presenta una ruptura artificial o ruptura espontanea de membranas, a veces se piensa que el liquido
amniotico solo sale una vez y ya no vuelve a salir pero no es asi; como el liquido amniotico esta en
una constante producción,entonces cuando hay una solución de continuidad en la bolsa de las
aguas , el liquido amniotico es constantemente expulsado, pero no en la misma cantidad ya que la
producción de orina en el producto es de 400-600 ml por dia, la renovación del liquido amniotico se
presenta en 6 hrs.
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS

✓ Al inicio tiene como cristal de roca

✓ A las 28-32 semanas es amarillo citrino, ya que el hígado no metaboliza la bilirrubina
✓ Al final tiene aspecto como agua jabonosa o agua de jabon

SOMATOMETRIA FETAL

Se ocupa de las mediciones del cuerpo humano, permite la determinación del crecimiento fetal normal,
se basa en la comparación de medidas antropométricas (peso, talla)

FETO, PESO Y MEDIDAS EN DIFERENTES EDADES GESTACIONALES:

✓ Periodo fetal: De la 9na semana al nacimiento. Se caracteriza por el rápido crecimiento del cuerpo y
en los dos últimos meses el incremento del peso.
✓ El peso y la talla del feto nos permite observar si el desarrollo del producto es adecuado para la edad
gestacional y viceversa para conocer la edad gestacional. Se determina mediante ecografía.
✓ El tamaño del feto se puede indicar de dos formas:
a. Longitud cefalocaudal (LCC): Entre coronilla y la rabadilla. (altura sentada)
b. Longitud vértice-talón: Desde el vértice del cráneo hasta el talón (posición de pie)

MEDIDAS ESTABLECIDAS PARA DIFERENTES EDADES GESTACIONALES: indicativo para el desarrollo

intrauterino

Edad (semanas) Longitud cefalocaudal (cm) Peso (g)

Talla del producto

9-12 5-8 10-45
normal:

a. Masculino: 48-52
13-16 9-14 60-200
cm
b. Femenino:48 cm
17-20 15-19 250-450
Peso del producto
promedio:
21-24 20-23 500-820
a. Masculino: 3200 gr
(+/-)200
25-28 24-27 900-1 300 b. Femenino: 3000 gr
(+/-)200

26-32 28-30 1 400-2 100

33-36 31-34 2 200-2 900

37-38 35-36 3 000-3 400

Elementos para que se produzca el parto, el parto depende de 3 elementos, si uno falla no hay parto:

1. Canal del parto: Pelvis femenina (por donde sale)

2. Móvil u ovoide fetal (que sale)
3. Motor uterino: contracciones (como sale)
MOVIL FETAL

Es un concepto morfológico-dinámico que considera al feto como un ovoide o cilíndrico que está
integrado por 3 segmentos:

1. Cabeza (polo cefálico) 3. Nalgas. (Polo pelviano o podálico)

2. Hombro
Son capaces de realizar el movimiento del parto, también se denomina segmentos de distocia.

CABEZA

Compuesta por 22 huesos, se distinguen 2 regiones: cráneo y cara (8 huesos). El cráneo se divide en
bóveda (8 huesos) y base. La bóveda craneal está formada por dos huesos frontales, dos parietales, dos
temporales y el occipital, están separadas por suturas y fontanelas. No son muy osificadas, son blandas,
maleables, que permiten ciertos movimientos y desplazamientos a los huesos y sus uniones fibrosas,
esto permite cambiar la forma, por la acción de las contracciones uterinas en el parto.

SUTURAS

Son hendiduras lineales ocupadas por tejidos fibrosos.

1. Sutura Sagital: Interparietal, va desde la fontanela anterior hasta la posterior, su punto medio se
denomina sincipucio o vértice.
2. Sutura Interfrontal o metópica: Parte del bregma va hacia adelante y separa ambos frontales.
3. Sutura Parietofrontal o coronaria: Entre los parietales y el frontal, separa la sutura sagital de la
metópica.
4. Sutura Parietoooccipital o lambdoidea: Entre parietales y occipital.

FONTANELAS

Espacios membranosos formados por tejido fibroso que cubren estas aberturas interóseas.

1) Fontanela mayor, anterior o bregmática (mollera): Formada por los parietales y frontales, mide
transversalmente 3 cm y longitudinalmente 4 cm aproximadamente, se cierra a los 24 meses. Su cierre
precoz trae problemas neurológicos (craneosinostosis)
2) Fontanela menor, posterior o lambdoidea: Formada por el occipital y parietales, tiene forma de letra
lambda, cierra a los 6 meses.
a) Pterium: Formada por la unión de la porción escamosa del temporal unida al frontal y parietal.
b) Asterium: Formada por la unión del occipital, temporal, parietal.

DIÁMETROS CEFÁLICOS:

Diámetros Antero-posteriores: Se mide de adelante hacia atrás desde diferentes puntos:

DIAMETRO Cm

Suboccipitobregmatico (SOB) 9,5

suboccipital a bregma

Occipitofrontal (OF) 12
occipital a frontal

Sincipitomentoniano (SM) 13,5

sincipucio a mentón

Submentobregmatico (SMB) 9,5

submentoniano a bregma
 Suboccipitofrontal (SOF) 10,5
suboccipital a frontal

▪ Bregmatica: mollera, o mayor formada por los parietales y frontales, romboidea de 2cm aprox. Se
cierra aproximadamente a los 24meses
▪ Lambda: lamboidea o menor, formada por el occipital y parietales porque tiene forma de la letra
lambda, cierre 6 meses.
▪ Pterium: formada por la unión de la porción escamosa del temporal unida al frontal y parietal. 2
esfenoidales
▪ Asterium: formada por la unión del occipital, temporal y parietal. 2 mastoideas

DIAMETROS CORMICOS

Utilizados para medir la relación entre distintas estructuras esqueléticas.

✓ Diámetro transversal o Biacromial= 12 cm (Transverso mayor de los hombros)

✓ Diámetro transversal o Bitrocanterio = 9.5cm (Entre las 2 espinas iliacas
anterosuperior para valorar si el feto puede salir con facilidad por canal de
parto)
✓ Índice Cormico o Esquelético: Es la relación proporcional entre la talla
sentado y la estatura. Contribuye a determinar la relación lineal existente
entre las longitudes de las extremidades inferiores y la longitud de la
cabeza, nuca y tronco. Indica qué tan largo es el complejo cabeza- cuello-
tronco en relación a mi talla de pie, es el cociente entre la talla sentada y
la estatura ambos en cm.

Dependiendo el IC categorías:

DIAMETRO REFERENCIA VALOR

Braquicormico Tronco corto Menor 0,52 %

Metrocormico Tronco medio 0,52-0,54%

Macrocormico Tronco largo Mayor 0,54%

✓ La presencia de las fontanelas, la más importante es la bregmatica, luego la lamboidea, luego el

pterium y asterium, generalmente son la unión de 2 o más huesos.
✓ Bregmatica: unión de los 2 huesos frontales con los dos huesos parietales
✓ Lamboidea: unión de huesos parietales con el hueso occipital
✓ Pterim es la parte lateral del asterum
✓ Para lo que sirve las fontanelas, pueden ayudar a lo que se denomina “moldeamiento plástico”
✓ El producto para poder nacer un parietal tiene que imbricarse sobre el otro y asi disminuir un poco los
diámetro del polo cefálico.
✓ El producto tiene 3 segmentos de distocia: cabeza, hombros y caderas.
✓ Los diámetros mayores del polo cefálico son perpendiculares al de los hombros y los hombros son
paralelos a los de la cadera.
✓ Cuando el producto viene en presentación cefálica no interesa nada mas que los diámetros de la
cabeza y de los hombros
✓ Cuando el producto viene en presentación podálica ahí si interesa las 3 medidas
TEMA 5 OBSTETRICIA 1

PELVIS FEMENINA
Hay elementos para que se produzca el parto, el parto depende de 3 elementos, si uno de ellos falla no
hay parto

1. Canal del parto: Pelvis femenina (por donde sale)

2. Móvil/ ovoide fetal (que va a salir)
3. Motor uterino: contracciones (como sale, es lo que lo va a sacar)

Para que el móvil fetal al final del embarazo pueda ser expulsado hacia el exterior, necesariamente
deben participar en forma simétrica estos 3 componentes.

CANAL DEL PARTO- PELVIS FEMENINA

Tiene dos partes:

Parte/canal blando del parto. –

▪ Es un revestimiento musculo- aponeurotico que recubre la pelvis.
▪ Está compuesto por músculos, aponeurosis y el canal segmento cervico-vaginal.
▪ No se le da tanta importancia ya que no es una cuestión muscular, de alguna manera se puede
modificar las dimensiones con algunas maniobras como la episiotomía, de esta manera alterando su
dimensión
Parte/canal duro u oseo del parto. –
▪ También llamada pelvis femenina
▪ Esta resulta de la articulación de los 2 huesos iliacos (en el lado), sacro (por detrás) y por coxis (más
abajo)
▪ Se puede decir que esta formado por una especie de anillo que esta por lo 2 huesos iliacos, el sacro y
coxis
▪ Lo que nos interesa es en la parte ósea es que está conformada por: dos huesos iliacos, por el sacro y
por el cóccix. Se divide en dos grandes grupos: está dividido el plano del estrecho superior en pelvis
menor (verdadera) y pelvis mayor(falsa).
El estrecho superior (es la puerta de ingreso a la pelvis menor o pelvis verdadera), entonces la parte
superior del estrecho superior, se denomina pelvis mayor o pelvis falsa formado por los huesos de la
pelvis (canal óseo).
La circunferencia de la pelvis mayor: 90cm

Anatómicamente nos interesa la pelvis menor, es un túnel excavado a expensas de la pared anterior, que
consta de:

1. Un orificio de entrada, estrecho superior.

2. Un orificio de pasaje, trayecto, excavación.
3. Un orificio de salida, estrecho inferior.
ESTRUCTURAS OSEAS QUE FORMAN AL ESTRECHO SUPERIOR:
I. Promontorio: Es la unión del disco intervertebral L5 con el S1, a ambos lados se encuentran los
alerones de sacro
II. Articulación sacro- iliaca
III. Línea inniminada
IV. Eminencias ileopectinas
V. Cresta pectinea
VI. Espina del pubis
VII. Borde superior del pubis la cual confluye en la sínfisis del pubis
▪ Todas estas estructuras están conformando el estrecho superior.
▪ La pelvis verdadera es como un túnel, pero que no es recto, es más un túnel que tiene inclinación y es
curvo acodado. El túnel es curvo porque la pared anterior del túnel es mas corta en relación a la pared
posterior.
▪ La pared anterior la conforma la sínfisis del pubis y la pared posterior es la unión del sacro con el coxis
(más largo).
▪ Este túnel tiene una puerta de ingreso y se ve de acuerdo a la perspectiva u óptica del producto, es
decir, el producto al momento de producirse el parto tiene que ver por donde va a entrar a la pelvis
verdadera, y entra por el estrecho superior donde va a tener una concavidad, un recorrido y luego
tiene un lugar por donde salir, lo que sería la puerta de salida que sería el estrecho inferior.
▪ Se ve que la pelvis menor tiene el estrecho superior, el recorrido o concavidad y el estrecho inferior.
▪ Estos estrechos deben tener dimensiones y forma que sean compatibles de alguna manera con el
tamaño del producto.
▪ Se tiene que conocer las formas del estrecho superior, de la excavación y del estrecho inferior

ESTRECHO SUPERIOR
▪ Tiene forma de un corazón de naipe francés o de elipse, cuyo mayor diámetro es el transversal
▪ Quiere decir que si se hace una mensura el diámetro transversal predomina sobre el diámetro posterior
▪ En el diámetro que tiene una forma de elipse ovalada, se encuentra 3 clases de diámetros:
a. Diámetros antero posteriores
b. Diámetros transversales
c. Diámetros oblicuos
DIAMETRO ANTERO-POSTERIORES
Son 3:
1) Conjugado anatómico (promonto suprapubico): va desde el promontorio hasta el borde superior del
pubis, este mide 11 cm, recibe tambien el nombre de conjugado anatómico
2) Conjugado obstétrico.culmen retorpubiano o promonto retropubico o angustans:
❖ Va del promontorio a la parte posterior del pubis y en la parte posterior del pubis hay una especie
de saliente, protuberancia.
❖ Este se transforma en el conjungado de angustans y mide 10.5 cm
❖ Este es el más importante, se dice que cuando la presentación a vencido el diámetro promonto
retropubico quiere decir, que el parto se va a producir de cualquier forma.
❖ Mientras no se produzca el vencimiento de este diámetro, el parto todavía está en veremos
❖ Si se dice que es el más importante, se tiene que ver como se lo va a medir.
❖ Se lo puede medir de 2 maneras:
a) Pelvimetria externa: se necesita un medidor, que recibe el nombre de Boudelock, es parecido
a un compás, quiere decir que, tiene tiene 2 brazos curvos que se articulan y en el lugar de su
articulación esta la medida en cm
Se va a medir 3 diámetros:
1. Diámetro bi-espinoso: Se coloca un diámetro en ambas espinas iliacas antero superiores.
Mide 24 cm
2. Diámetro bi-crestilineo: Es otro diámetro es colocando ambas medias en las crestas
iliacas. Mide 28 cm
3. Diámetro bi-trocanterio: Se coloca en ambos crocanteres mayores y mide 32 cm
4. Conjugado externo tambien se puede medir por pelbimetria externo, esta relacionado
con el conjugado obstétrico
b) Pelvimetria interna: Es mediante el tacto vaginal que se hace con 2 dedos, el dedo pulgar
debería estar estirado como una pistola, para que se pueda llegar con los dedos (el dedo
medio) a tocar el promontorio y luego la unión del pulgar con la palma determinar
exactamente donde se puede fijar la zona del infrapubis y de esa manera se mide con una
regla cuanto se está tocando
❖ Como se puede saber si lo que se toca es el verdadero promontorio, ya que a veces es un falso
promontorio.
❖ Cuando se toca el promontorio y se quiere saber si realmente es el promontorio la única técnica es
llevar los dedos hacia los costados, a los laterales, si es el promontorio verdadero entonces al
levantar los dedos a cualquier costado, lo que se va a encontrar son los alerones del sacro y se
encuentra estructura osea
❖ Pero si está en el promontorio faso al levantar los dedos le va a causar dolor a la paciente por que
no se va a tocar estructura osea y lo que se hace es tocar los orificios de salida de los nervios sacros
y por lo tanto se despierta el dolor
❖ Una vez que se realiza eso, se obtiene el diámetro del promonto subpuviano, lo que mide 12 cm, a
esos 12 cm se le resta una cosntante 1.5 que es el grosor del pubis o de las estructuras blandas.
3) Conjugado Diagonal o Promonto Subpubiano - va de la parte inferior del pubis hasta el promontorio,
se mide mediante tacto ginecológico. Mide 12 cm.

De estos 3 ángulos, el mas importantes es el ángulo es el Angustans porque es la parte más estrecha que
el producto va atravesar, si es ultrapasada el parto está asegurado.

Formas indirectas de medir el diámetro obstétrico:

▪ Restar el espesor de la masa muscular y hueso (1,5 cm) ao diámetro promonto subpubiano. Ej 12 – 1.5
= 10,5 cm
▪ Restar el espesor de la pared (9,5 cm) al diámetro conjugado externo (20 cm).
Ej 20 – 9,5 = 10,5 cm va ser el Conjugado Obstétrico de Angustans

“ La pelvimetria interna solo se la realiza durante el trabajo de parto.”

DIÁMETROS TRANSVERSALES
Son 3:
1. Diámetro anterior: va desde una eminencia ileopectina hacia la otra y mide 10.5 cm
2. Diámetro medio: va desde una línea inominada, que va hacia la línea innominada del otro lado, en un
punto equidistante entre lo que es el pubis y el sacro y esta mide 12 cm
3. Diámetro posterior: va desde la parte distal de una línea innominada hasta la otra parte distal de la
otra línea innominada y mide 13.5 cm

▪ Si se dice que el producto tiene que buscar los diámetros más grandes para que se produzca el parto
sin ningún traumatismo, la pregunta es:
▪ ¿Por qué no utiliza el feto a este ultimo diámetro si es más grande que el diámetro medio?
por q a ese nivel se encuentra el sacro, el promontorio. Si bien el diámetro transversal es grande no
permite que la cabeza ingrese, lo ocupa
▪ Por lo tanto, el diámetro que utiliza el producto para que se produzca parto, es el DIÁMETRO MEDIO,
que tambien recibe el nombre de DIAMETRO TRANSVERSO UTIL
▪ Estreches pélvica
▪ El único diámetro que se toma en cuenta es el promonto retropubico, se mencionó que este debe ser
10.5, si el diámetro esta entre
▪ 9.5- 10.5- estreches de primer grado
▪ 8-9.5- estrechez de segundo grado
▪ 7-8 cm- estreches de tercer grado
▪ <7 cm- estreches de cuarto grado
▪ En la de 1er y 2do grado se puede intentar hacer el parto de prueba, es decir, si uno detecta que el el
producto no es muy grande, se puede intentar que se haga un parto. Pero si es por debajo del grado
3 o 4 ya no se puede
▪ Por debajo de 8 cm se llama “pelvis limite”, ya que si se tiene por debajo de 8 ya no se puede intentar
hacer un parto
DIÁMETROS OBLICULOS
Es el diámetro más importante del estrecho superior. Van de articulación sacroiliaca a la eminencia
ileopectinea del lado opuesto.

1.- Oblicuo Derecho. - mide 12 cm.

2.- Oblicuo izquierdo. - mide 12.5 cm. El producto utiliza este diámetro porque es 0,5 cm más grande que
el derecho, se debe a la presencia de las asas sigmoides, que hace una pequeña depresión ósea
haciendo el izquierdo mas grande.

El diámetro mas importante del estrecho superior es el diámetro oblicuo.

El diámetro mas importante del estrecho inferior es el diámetro transverso medio.

El diámetro transverso Útil, divide el estrecho superior en 2 arcos:

- Arco anterior (Tendencia)

- Arco posterior (Tipo)
¿Por qué razón el diámetro oblicuo izquierdo, es más grande que el derecho?
Porque la presencia del asa sigmoides hace una especie de escotadura y provoca que el diámetro
izquierdo sea un poco más grande que el oblicuo derecho.
Es por eso que el 90% de los partos se produce ne el diámetro oblicuo izquierdo
ESTRECHO INFERIOR
Estrecho inferior (puerta de
▪ El estrecho superior (ovalado), puede utilizar 2 clases de salida).
diámetros, ya sea el diámetro transversal o el diámetro oblicuo
▪ Cuando se habla de estrecho inferior, se dice que tiene una Tiene forma romboide y sus
forma romboidal pero cuyo mayor diámetro es el diámetro vértices están formados por:
anteroposterior.
▪ Eso significa que asi como en el estrecho superior el producto 1.- Anterior. Parte inferior de la
entra en el obliculo, para que pueda salir el producto tiene que sínfisis del pubis.
rotar y ponerse en el estrecho inferior, en su mayor diámetro de
este que es el anteroposterior 2.- Posterior. Cóccix
▪ El estrecho inferior tiene una porción osea que partiendo de la
sínfisis del pubis (que esta cubierta por el ligamento arqueado), 3.- Laterales. Tuberosidad
a los lados se tiene las dos ramas descendientes del pubis, luego isquiatica.
estas se continúan con las ramas ascendentes del isquion y
luego hay las tuberosidades isquiáticas y desde aquí hacia el
vértice del coxis se delimita una estructura ligamentosa “ligamento sacrociatico mayor”, este
ligamento va a formar la parte romboidal del estrecho inferior.
▪ En este estrecho inferior también se tiene diámetros, que a diferencia de los diámetros del estrecho
superior no se pueden mensurar los diámetros oblicuos, porque si se vemos los oblicuos irían de un
hueso hacia una parte blanda, entonces solo interesa los diámetros anteroposteriores y los diámetros
oblicuos.

DIÁMETROS DEL ESTRECHO INFERIOR

DIAMETRO ANTERO- POSTERIOR

subcoxis-subpubiano

▪ Si se mide, hay un diámetro subcoxis-subpubiano va desde el vértice del coxis hasta la parte inferior
del vértice del sínfisis del pubis. Mide entre }
▪ 8-9 cm
Estos 8-9 cm no es compatible, con los 12,5 que se menciono

Subsacro-subpubiano

▪ Durante el parto la presión que ejerce la cabeza del producto, el coxis sufre un movimiento de
carnela, es decir, un momento de bisagra. De lo que era subcoxis-subpubiano se transforma en
subsacro-subpubiano, en este caso mide 11 cm y de alguna manera puede llegar este a aumentar su
dimensión hasta unos 13 cm

DIAMETRO TRANSVERSAL

Bi-isquiatico

▪ Se mide por tacto, va desde una tuberosidad isquiática a la otra y mide 10,5

DIAMETRO OBLICUO- No tiene importancia

La regla de tomson- mide un estrecho inferior adecuado

Hay 2 lineas: una anterosuperior que va del ileon al coxis y una línea transversal, la parte inferior de la
línea longitudinal que parte de la parte media del diámetro transversal hasta la punta del coxis se
denomina “diámetro sagital posterior”

Cuando esta línea sagital posterior es mayor a 15 cm, entonces se va a tener un parto eutócico, lo
normal es de 18-19 cm

EJE PÉLVICO
Se refiere a las líneas perpendiculares que se levantan al estrecho superior, y luego el estrecho inferior y se
las hace siempre a la paciente en decúbito dorsal, no se la puede hacer parada.

Se ve que hay 2 clases de ejes:

- Eje de encaje: va hacia abajo y hacia adentro

- Eje de desprendimiento: va hacia arriba y hacia afuera

Se ve que un plano de desprendimiento del estrecho inferior, es la unión de algo que va primero hacia
abajo y hacia adentro y luego va hacia arriba y hacia afuera.

Si se ponen estos 2 ejes, de encajamiento por un lado y de desprendimiento por otro lado, a través de
una línea curva en plena escalacion se va ver el eje pelviano.

Por lo tanto el eje pelviano no es nada mas que: la unión a través de una línea curva entre el eje de
encaje y el eje de desprendimiento

El conocimiento de este eje es muy importante por que se tiene que tener idea de esto, cuando el
producto esta entrando primero tiene que entrar hacia abajo y hacia adentro y luego cuando ya se
este desprendiendo tiene que ir hacia arriba y hacia afuera

Si se va hacer un parto instrumentado, aplicación de fórceps. El fórceps es colocar 2 cucharas y se

tracciona al producto, pero al momento que se coloca las cucharas si no se sabe estos ejes no es solo
jalar y que salga el producto ya que solo se lo traumatizara; entonces se conoce los ejes, se coloca las
dos cucharas y se jala al producto hacia abajo y hacia adentro y luego cuando se ve que ya vencio el
eje de encaje se lo jala hacia arriba y hacia afuera. Asi se produciría el parto

CURVATURA DE CARUS

Es una línea similar a lo que es el eje pelviano. Ayuda a la salida del producto mediante un movimiento
de rotación.

CLASIFICACIÓN DE LA PELVIS FEMENINA (CADWELL-MALLOY).

Cadwell- malloy hicieron un estudio a la morfología de la pelvis y encontraron que masomenos un 67% de
las mujeres pertencen a la pelvis ginecoide

1.- Simétricas- tiene anomalías en las 2 mitades (derecha e izquierda).

a) ginecoide (pelvis femenina).- 67% Es armónica, tiene una forma casi circular, todos los diámetros están
dentro de los parámetros normales.

b) androide (pelvis masculina).- es triangular, y sus diámetros son mas cortos.

c) antropoide (pelvis de mono).- 27% el diámetro anteroposterior esta alargado o el diámetro transverso
esta acortado, tiene forma ovalada.

d) platipeloide (pelvis plana o forma de plato).- cuando el diámetro transversal esta alargado (aumento)
o el anteroposterior acortado.

El diámetro medio o transversal útil (12 cm) se divide en dos arcos

a. arco anterior o tendencia

b. arco posterior o tipo.
c. Pueden existir variantes en estos arcos por ejemplo tendencia platipeloide y tipo androide, o
tendencia ginecoide y tipo platipeloide, etc
d. Se puede hablar “paciente con tendencia ginecoide, y tipo platipeloide”
TEMA 6 OBSTETRICIA 1

MODIFICACIONES PRODUCIDAS POR LA GESTACIÓN

MODIFICACIONES GENERALES

Las mujeres gestantes van a sufrir muchas modificaciones, tanto anatómicas como funcionales. Se

van a dividir en 2 grupos, a nivel sistémico y a nivel local (órganos en relación al embarazo y

producen una adaptación de la madre a disposiciones del feto)

ASPECTO GENERAL

• Depende de la constitución y de la salud de la mujer gestante ya que cada mujer es diferente

• Las que no tienen buena salud pueden presentar desnutrición, miedo, tensión psquica, entre otros
• El embarazo es un agente productor de estrés
• La ganancia de peso en forma global principalmente está distribuida en la parte del abdomen y
produce cambios en la actitud y la marcha.

ACTITUD Y MARCHA

• Centro de gravedad cambia

• Cabeza y tronco hacia atrás, lordosis lumbosacra, pecho hacia
adelante, se lo denomina orgullo de la embarazada
• Los pies suelen estar a la altura de los hombros y ligeramente
abiertos hacia afuera, tienen una mejor sustentación.
• La marcha es más lenta y pesada (se lo relaciona con la de los
patos)

TEMPERATURA BASAL CORPORAL

• La curva de temperatura basal, sirve como método anticonceptivo o para ayudar a la mujer que
quiere embarazarse
• Dia 14 (ovulación): temperatura tiende a aumentar de 0.5 a 0.6 grados centígrados.
• Si baja= periodo menstrual
• Si no baja= embarazo

• Cuando la mujer está embarazada, aumenta el volumen a nivel general, pero generalmente
donde aumenta mayor de volumen es a nivel de la parte media del abdomen. Debido a ello hay
cambios que se denominan trastornos de adaptación funcional.
• Se debe adaptar a su nueva realidad de vida, con aumento de peso, especialmente a la parte
abdominal
• Por tanto, su centro de equilibrio, su centro de gravedad se altera; por lo cual tiene que haber
algunos cambios de adaptación funcional, es decir, ponerse mejor para no tener accidentes.
• Si la paciente no cambiaría su centro de gravedad y solamente aumentaría de volumen a nivel
abdominal. Eso significaría que, si hubiera mecanismos de compensación, ella estaría
constantemente proyectándose hacia adelante, por lo cual se caería hacia adelante.
• Lo primero que hace la paciente es aumenta su base de sustentación, un cambio de actitud, es
decir, la paciente ya no está como usualmente se les enseña, a pararse con las puntas juntas, una
de las rodillas flexionada, si no ella aumenta su base de sustentación y dirige las puntas de los pies
hacia afuera a la altura de los hombros, para aumentar su capacidad de aguantar el peso. Y
empieza como la marcha del palmípedo. Y también dirige los hombros hacia atrás
• De la temperatura es importante que se pueda saber que no hay mujer embarazada que sea
friolenta, si no que todas las mujeres embarazada son calurosas.
• Hay un método “curva de temperatura basal”, que cada dia deben tomarse la temperatura y se
lo puede utilizar para métodos anticonceptivos como también se puede utilizar como método que
favorezca la concepción.
• La temperatura de alguna u otra manera de debe a una hormona, a la hormona progesterona, si
o si sirve para hacer un diagnóstico de ovulación, porque la progesterona sube algunas décimas de
grado para que se pueda diagnosticar si la paciente está o no está ovulando.
• La progesterona un dia antes de la ovulación hace que la temperatura corporal aumente (de
36,2 – 36,7). Se mantiene elevada la temperatura hasta un día antes del periodo menstrual, ahí
baja.
• Pero si no hay el descenso de la temperatura, y más bien la paciente presenta retraso menstrual,
ahí se estaría hablando de probabilidad de gestación.
• Sin embargo, a los 90 días del embarazo hay un pequeño descenso de la temperatura, y se debe
a que los metabolitos de la progesterona (etiocolanona y pregnandiol)
• El mejor antiestrogenico es la progesterona y el mejor antiprotestageno son los estrógenos

METABOLISMO BASAL

• Es un poco difícil saber, porque al principio del embarazo (3 primeros meses) la mujer tiene la
tendencia a bajar de peso, y baja de peso porque los trastornos neurovegetativos que son:
nauseas, vómitos, intolerancia alimenticia, intolerancia a algunos sabores, a algunos olores
(cacosmia) y todo ello hace que la primera mitad del embarazo (los primeros meses) es normal
que la paciente baje de peso, lo cual es normal.
• En la primera mitad puede estar normal pero dentro de los limites Causas de mortalidad
bajos, es decir que esta, -5,-10% en cambio en la segunda mitad ya
materna
es la época de engorde y se torna y se vuelve +5, +15%, esto se
relaciona en alguna literatura como aparición de la tiroides fetal • Trastornos
relacionados con
EL PESO
HTA

Hay una enfermedad que se denomina “hipertensión inducida por el • Infecciones

embarazo” esta tiene 3 triada: hipertensión, edema, proteinuria. • Hemorragias

Lo importante en todo cuadro infeccioso, en todo cuadro crónico, en todo cuadro agudo es

adelantarnos antes del diagnóstico final, es decir, saber que es antes de que presente todo su signo-

sintomatología. Ya que en esta patología antes de la triada se presenta una ganancia excesiva de peso

Por eso el primer signo que nos debe llamar la atención en esta hipertensión inducida por el

embarazo, una de las causas de muerte materna por que las otras son hemorragias y las otras son

infecciones, es la ganancia excesiva de peso

Una mujer debe ganar de peso entre 9-12 kilos durante todo el embarazo, si sube menos es

desnutrición en útero y si sube más una hipertensión los persentires son entre 6 a 15.6 kg y el 20%

del peso habitual.

Ganancia de peso
FETO 3300 gr
PLACENTA 500 gr Si sabemos nosotros, en el líquido intersticial hay 2500

LIQUIDO AMNIÓTICO 500 ml ml, pero dentro de esos 2500 ml, hay otra parte más
AL FINAL que puede llegar casi a los 7 litros, casi 8 litros, en lo
ÚTERO 1000 gr
que se ubica la retención de liquidos.
MAMAS 300 gr
VOLEMIA 1000 gr Se tiene que en el plasma como hay hemodilución
AUMENTADA aumenta 1000 ml, liquido intersticial 2500ml, entre el
LIQUIDO 2500 gr
útero y las mamas se retiene maso menos 1000 ml, el
INTERSTICIAL
feto placenta y líquido amniótico maso menos 3,200 ml
TOTAL 9.1000 gr (9.1-
10 kg) y si se suma es 7,700 ml

¿Cómo y porque nosotros podemos retener liquidos?

1. Se va ver que uno de los factores que más nos hace retener liquidos es la presencia de los
estrógenos.

Por eso se explica que las mujeres que están consumiendo anticonceptivos orales, se quejen de

aumento de peso, pero más de aumentar de peso hacen retención hídrica, por lo tanto, suben de

peso.

2. La segunda que causa es la posición “de pie “por qué esta posición favorece la reabsorción de NA
y H2O
3. El tercer aspecto es el edema de los miembros inferiores, porque la presión intravascular esta
aumentada
4. El cuarto factor es la hipoproteinemia- esta tiene mucha relación con la aldosterona y la ADH
5. La quinta es el aumento de la permeabilidad capilar
Como se funden los edemas- se funden administrando diuréticos, pero durante el embarazo NO se

da diuréticos, no se puede, no se debe dar. Porque pueden producir depletores de potasio, pueden

producir durante el pujo un paro cardiaco

Como no se da diuréticos que se puede dar para que la paciente pueda fundir esos edemas- paciente

tiene que estar en reposo, que se eche en decúbito dorsal, así automáticamente funde edemas y

también se puede aumentar la cavidad de la alimentación y darle suplementos proteicos para que la

hipoproteinemia no le jale o no permita que el líquido se salga al tercer espacio.

MODIFICACIONES EN LAS DIFERENTES ESTRUCTURAS

PIEL:

• Hiperpigmentacion por aumento en la secreción de la hormona melanocitoestimulante (MSH)

• Cloasma gravídico, hiperpigmentacion de: areola, efélides, grietas, pechos, cara, cicatrices, línea
nigra/abdominal, estrías
- Las estrías se producen en las zonas de mayos distensibilidad, por ejemplo en región de
abdomen, mamas y caderas, se presenta porque hay mayor distensibilidad/elasticidad que no
tiene la subdermis, puede darse a nivel de abdomen o mamas. Son color rosado vinoso (si son
del embarazo) si son estrías antiguas son blanco nacarado.
- Que se tiene que hacer para evitar que salgan las estrías: si se ve que es un problema de
elasticidad, se puede utilizar cualquier clase de cremas, pero lo que mas se recomienda es la
leche de almendras, y si no hay aceite, vaselina.
- Se recomienda a la paciente que no se rasque, ya que el hecho de aumentar el volumen tanto
en abdomen, mamas, caderas le produce intenso prurito. Y cuando se rasca produce
traumatismo y por lo tanto es más frecuente y con mayor intensidad la presencia de las
estrías cuando hay un traumatismo como el rascado. Que en aquellas pacientes que no se
rascan y que utilizan cremas
- También los pechos tienden a oscurecerse
• Hiperhidrosis- excesiva sudoración, más que todo en zona de vulva
• Hipertricosis, dermografismo (cuando se hace presión en la piel esta se va a enrojecer e
incrementa su volumen)
• La piel es más lisa y brillante (por el edema más que todo en pies que llega hasta los tobillos)

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Hay acumulación de tejido graso

MÚSCULOS: Hipertrofia e hiperplasia.

Una mujer embarazada está más robusta porque aumento su masa muscular, esta parada como

pato, camina como ganso, se le aumenta el vello labial, se le está rayando toda la piel con las grietas,

hay aumento del vello púbico

ÓSEO: Aumento de estatura (1er embarazo) (0,5cm); Acumulación de calcio= osteofitos gravídicos

(solo están en parte interna del cráneo, cara interna de pelvis, parte de sínfisis pubiana,

articulaciones sacroileaca cartílago del esternón)

ARTICULACIONES: aumenta la movilidad y flexibilidad por la hormona relaxina (relajación)

SANGRE:

• Volumen sanguíneo total incrementado, a mayor peso del feto mayor será el incremento del
volumen (Volumen globular, volumen plasmático van a incrementar, pero más el plasmático)
El volumen plasmático va a incrementar a partir de la semana 10 hasta la semana 32-34,

mientras que el volumen se incrementa más lento a la semana 40

• La volemia incrementa desde un 25-50% en la semana 32-34. Es decir, que la mayor cantidad
de plasma llega en la semana 40 y de los glóbulos rojos hasta la semana 40
• Los glóbulos rojos aumentan un 20-40% pero recién hasta el final del embarazo
• Anemia fisiológica del embarazo o pseudo anemia: en la costa hto 33% y Hb 11 g/dl - en la
altura Hto: 37 % Hb: 12.5 g/dl
• Recuento de eritrocitos disminuido por debajo de los valores previos al embarazo, en la semana
30 de gestación comienza a ascender
• Leucocitosis fisiológica: en el embarazo lo normal es 11000mm3, en el trabajo de parto se tiene
entre 20 000-30 000mm3, pero si fuera una persona normal se considera sepsis
• Plaquetas: Por lo general se encuentra elevada
• Renovación sanguínea (normal 200 días): 100- 150 días acelerada
• VES aumentada, los factores 7-8-9-10 aumentados- protrombina-5-11-12 normales
• El hierro sérico desciende hacia el final de la gravidez en un 35%

Hay una hiperplasmia, aumento total de la sangre y aumenta la parte liquida y la parte sólida, es

decir, aumenta el volumen celular y aumenta también el plasma

La diferencia es que el plasma aumenta mucho más rápido de lo que aumenta el volumen celular, ya

que, esto es más lento. Por lo que se habla de una oligocitemia relativa, lo que se conoce como

anemia fisiológica del embarazo o también llamada pseudoanemia

Hasta el nivel del parto, los dos componentes deberían nivelarse, pero generalmente más aumenta el

plasma al principio y no tanto los elementos formes

MODIFICACIONES QUÍMICAS

Electrolitos Disminuido
Aminoácidos Disminuido
Deshidrogenasa láctica Aumenta
Fosfatasa alcalina sérica (30-115 UL/L) Aumentada
 Creatinina sérica (0,6-1 mg/dl) Disminuida
Clearence de creatinina Aumentada
Urea plasmática Disminuida (7-8 mg/ dl)
Ácido úrico (2,4-5,7 mg/dl) Normales
Glucemia en ayunas disminuye en el progreso del embarazo
Niveles de insulina en ayunas elevados el embarazo, en respuesta a un estímulo con glucosa, la
elevación de los niveles de insulina es de 2 a 3 veces mayor en comparación con la no embarazada

Todo vuelve a la normalidad, una vez producido el parto

APARATO CARDIOVASCULAR

• Se desplaza hacia y adelante, aumenta el área cardiaca sin hipertrofia

• Aumenta la volemia, de 4.5 (normal) subr a 5 litros por min
• FC, esta aumentada de 15-20 latidos por min
• La presión arterial, en el 1er trimestre de embarazo, este disminuye de 5-10 mmhg y en el
segundo semestre puede mantenerse así o bien amentar hasta 14 mmhg, y al finalizar aumenta
de 10-12 mmhg. Miembros inferiores. - son frecuentes
• Presión venosa: las venas yugulares, el brazo, la aurícula las varices debido a estasis sanguínea
derecha NO se van a modificar; mientras que en los por:
miembros inferiores se sufre un progresivo y significativo ✓ compresión mecánica del útero
aumento, por una compresión mecánica del útero sobre sobre la arteria iliaca y la cava
las venas iliacas y la cava de la vena inferior o también inferior.

en la sem 32-34, donde la cabeza del feto va ser una ✓ compresión mecánica de la

obstrucción sobre las venas iliacas, otra razón es una cabeza del producto sobre la

compresión mecánica en el hiato diafragmático pro que arteria iliaca.

como está subiendo de volumen el útero hay un ✓ Disminuye la luz de la cava

inferior en su paso por hiato
desplazamiento del hígado, también puede haber
diafragmático y la torsión del
obstrucción hidrodinámica.
hígado.
• El volumen cardíaco aumenta progresivamente a partir
✓ Obstrucción hidrodinámica
de la semana 14° y se estabiliza en la semana 36° hasta
llegar a 75 ml, un mes después del parto retorna a sus valores normales.
• Soplos funcionales fisiológicos: por la horizontalizacion del corazón, aumento de la turbulencia de
la sangre y acodadura de los grandes vasos, se encuentra asociado con: La aparición de un
refuerzo del segundo tono y desdoblamiento del segundo tono mitral
• ECG:
• Desviación de 15° como promedio del eje eléctrico del corazón hacia la izquierda
• En la derivación III, la onda T se puede aplanar o hacer negativa
• Segmento ST, aunque raras veces, puede estar deprimido
Recordar:

• La presión sistólica mide el gasto cardiaco, del corazón como bomba

• La presión diastólica mide la resistencia vascular periférica
• El soplo es por la acodadura de los vasos

APARATO RESPIRATORIO

• En la semana 20° se aumenta el volumen minuto/ respiratorio por lo tanto también se aumenta
la ventilación alveolar
• Aumenta el consumo de oxígeno en un 20 %
• La oferta de oxígeno supera a la demanda y hay una verdadera hiperventilación pseudodisnea
• La pC02 alveolar (37 a 40 mm Hg) en la mujer no embarazada, desciende hasta 31 mm Hg en
las últimas semanas de la gestación por la progesterona
• Respiración de tipo costal sobre el abdominal.

APARATO DIGESTIVO

• Hiperemia- tumefacción de las encías, caries dentales, puede presentar odontalgias. Se da porque
hay una alteración en el metabolismo
• Trastornos del apetito, espasmos, hiperclorhidria, sialorrea, náuseas, vómitos (matutinos),
constipación y distensión abdominal por exagerada producción de gases.
• Se manifiestan dentro de las primeras 15 semanas

Esófago – ● Acortamiento del esófago

Estomago ● Dilatación del cardias y el píloro
Intestino • Desplazado hacia el diafragma
• Mucosa rectal roja oscura (son frecuentes hemorroides)
Hígado ● En la 2° mitad de la gestación es desplazado hacia el diafragma y
ligeramente rotado a la derecha
● Prueba funcional: Reacción de Hanger es positiva en casi el 50% de las
embarazadas, la floculación de la cefalina y la turbiedad del timol
pueden estar aumentadas
● Bilirrubina fetal- la que está encargada es la biligenetica. A partir de la
sem 17 ya pasa por via transplacentaria hasta la circulación materna
● Aumenta el colesterol en sangre, aumentan reservas de vitamina D-A

Vesícula biliar ● Atonía y distención

● espasmo del esfínter de oddi
● tendencia a litiasis biliar
Páncreas • ligera hipersecreción de insulina
APARATO URINARIO

RIÑÓN

• Aumento del flujo sanguíneo y del flujo plasmático renal (de 300 ml y 200 ml, alcanza hasta
140 ml/min)
• Velocidad de filtración glomerular aumenta hasta 140 ml/min en las primeras semanas de
embarazo
• La fracción de filtración aumenta progresivamente durante todo el embarazo, alcanzando valores
máximos de alrededor de 0,25 hacia el final
• La filtración de Na y agua al principio del embarazo se eleva, pero luego disminuye
progresivamente hasta alcanzar valores muy por debajo de lo normal
• Incremento en la depuración de urea, creatinina y ácido úrico.

URÉTERES

• Dilatación, acodaduras y desplazamiento lateral por encima del estrecho superior (sem19°)
• Disminución. del tono muscular uretral (progesterona)
• Histología: hiperplasia-hipertrofia
• No hay modificación de la frecuencia contráctil
• Tono uretral aumentado (sem 19°)

VEJIGA

• Elongación y ensanchamiento de la base del trígono, con los meatos uretrales muy separados,
edematosos y congestivos
• Piso de la vejiga con pronunciada saculación: orina residual
• congestión submucosa y, sobre todo al final del embarazo, compresión por el útero
• Tercer trimestre reflujo vesicoureteral en la micción

ORINA

• Disminuye la diuresis (es menor de pie y en decúbito dorsal que de lateral)

• La diuresis nocturna es mayor que la diurna
• Densidad urinaria disminuida: glucosuria, lactosuria, proteinuria en la orina de 24 hrs
• Sedimento urinario sin modificaciones
• Pruebas funcionales normales (cualquier alteración que pueda observarse debe ser admitida como
patológica)

MODIFICACIONES LOCALES

La paciente sufre un proceso de hipertrofia e hiperplasia por efecto de los estrógenos y progesterona,

el lactogeno placentario están involucrados en el proceso de la lactancia. Estas hormonas producen

aumento del volumen, los estrógenos trabajan con los conductos galactóforos y la progesterona activa

con los ascinos glandulares aumentando sus números.

GLÁNDULAS MAMARIAS

• Son cambios precoces

• Aparecen mamas accesorias (polimatía) por lo general en el hueco axilar, luego del embarazo no
retornan a su tamaño ni posición normal, se quedan péndulas
• Las mamas aumentan de volumen, también por una dilatación venosa que no son varices, que
constituyen la rede venosa de haley.
• Se produce hipertrofia e hiperplasia, los conductos galactóforos sufren efectos estrogenicos, hay un
incremento de conductos galactóforos.
• Inician la secreción y producen calostro que dura 48-72 horas después del parto.
• La primera leche no es la leche materna, esta se denomina Calostro.
• Existen dos factores importantes para la producción de leche: abundante ingestión de líquidos y
succión.
• Hay hiperpigmentación de la areola y el pezón
• Hay los tubérculos de Montgomery y Morgagni- Son aproximadamente de 15-20, son glándulas
mamarias accesorias rudimentarias
Cuando la diastasis de los rectos, llega hasta la sínfisis del pubis ya es irreversible, es decir, ya no se va

a generar espontáneamente

OVARIOS

Se produce hipertrofia por un proceso de congestión y edema. Se observan reacciones deciduales en la

superficie (excrecencias deciduiformes). El crecimiento del cuerpo amarillo gravídico se produce en uno

de los ovarios, y alcanza su mayor tamaño entre las semanas 9 y 17. Un punto muy importante es

que existe una anulación de la actividad folicular y ovulación durante el embarazo.

TROMPAS

Hay hipertrofia por mayor irrigación sanguínea e imbibición serosa. Se produce un estiramiento y

cambio de posición de las trompas, estas se tornan oblicuas o perpendiculares al útero.

ÚTERO

• El órgano que más sufre modificaciones durante el embarazo

• El útero sufre un extraordinario crecimiento
• El útero tiene 3 capas: cuerpo, cuello itsmo
MODIFICACIONES LOCALES

ÚTERO NORMAL EMBARAZO

PESO 30-60 gr Llega a pesar muchas veces 1
kilo o 1 kilo y medio
CAPACIDAD 3-5 ml Llega a tener 3-5 litros
ALTURA 6-8 cm
ESPESOR 2,5-3 cm

El útero tiene 3 diámetros: longitudinales, diámetros anteroposteriores y diámetros transversales

DIÁMETROS- NORMAL Al 3er MES DEL Al 6to MES DE EMBARAZO

ÚTERO EMBARAZO EMBARAZO A TERMINO
LONGITUDINAL 7 cm 13 cm 21 cm 32 cm
TRANSVERSAL 4 cm 10 cm 16 cm 22 cm
ANTERO- 3 cm 23 cm
POSTERIOR

CAPAS DEL ÚTERO: El útero tiene 3 capas:

a. Capa interna: llamada endometrio (sin embarazo), cuando hay embarazo este endometrio cambia
de nombre a desidua o caduca
b. Miometro: es el espesor
El miometrio presenta 6
Dentro de las capas de este miometrio, es importante saber
características:
que tiene 3 capas de músculos:
1. Elástico.
➢ Capa interna: tiene una disposición circular, es decir,
2. No tiene sensibilidad.
que esta capa da la vuelta rodeando a toda la
3. Es irritable o excitable. - en
estructura del útero
especial el fondo uterino.
➢ Capa externa-longitudinal externa: disposición
4. Contráctil.
longitudinal, esta va desde la cara anterior del útero 5. Retráctil. - disminuye de
hasta la cara posterior y recibe el nombre de fascículo tamaño en cada
de calza contracción.
➢ Capa plexiforme, se encuentra entre las dos capas 6. Involuciona.
(interna-circular, externa- longitudinal). Tiene forma
reticular, plexiforme, es la más gruesa, la más importante.
▪ Es en ese espesor de la capa plexiforme que transcurren todos los vasos uterinos y es a ese
nivel donde se produce la hemostasia fisiológica o ligadura viviente de pinard.
▪ Cuando la paciente tiene su periodo menstrual, su catamenio, y tiene un tumor como un
mioma que impide que se pueda contraer muy bien la capa plexiforme, es por eso que los
periodos menstruales son abundantes.
 ▪ Esta capa es la que hace la contracción uterina
c. Capa externa- denominada serosa o peritoneo
➢ Dentro del cuerpo del útero, se ve que la unión del cuerpo y del cuello se denomina ITSMO, y
este cambia de nombre gracias al embarazo y se denomina “segmento inferior”
➢ El itsmo tiene una longitud normal: 7-8 mm
➢ Durante el embarazo, el segmento inferior llega a medir 10 cm
➢ Durante el trabajo de parto llega a medir hasta 12 cm

MODIFICACIONES FUNCIONALES

• Incremento de la elasticidad.
• La sensibilidad del útero es mínima.
• Irritabilidad o excitabilidad.
• Contractilidad: En respuesta a las anteriores dos.
• Retractilidad: El útero reduce su extensión a medida que se evacúa. Le permite al útero regresar a
su estado primitivo después del parto.

SEGMENTO INFERIOR

• Este empieza a formarse a partir del 3er mes, aproximadamente a la semana 14 y se completa
su formación al 8avo y 9no mes, especialmente para las pacientes primigestas.
• Cuando se entra a una cesárea programada, algunos especialistas dicen, pónganles una
conducción para que se forme el segmento inferior. Pero NO es así. Como se mencionó el
segmento inferior empieza a formarse a partir de la semana 14, en el 3er mes, y termina su
formación hasta los 9 meses.

Tuberosidad o gibosidad de Piskacek.- signo de probabilidad de embarazo detectable mediante el tacto

en uno de los cuernos.

¿QUÉ ES LO QUE SUCEDE EN EL TRABAJO DE PARTO?

En el trabajo de parto se amplia, se adelgaza este segmento inferior, pero tiene mucha relación

este segmento con la presentación. Por ejemplo:

a. Si la presentación es cefálica el segmento inferior va a estar más amplio y más delgada

b. Si hay una presentación podálica y no hay trabajo de parto va ser más grueso;
c. Cuando hay una presentación transversal y sin trabajo de parto entonces el segmento inferior
llega a ser muy grueso y muy sangrante
• La parte importante del segmento inferior, es que tiene una estructura delgada y falta la capa
más importante del miometrio, es decir, falta la capa plexiforme. Puede tener la capa interna
(circular), puede tener la capa externa (longitudinal), pero no tiene la capa plexiforme.
• La forma del segmento inferior es como una copa de champan, no es agudo, porque si fuera
agudo la cabeza no podría entrar, pero como es maso menos roma la cabeza puede solicitar su
acomodación durante lo que se conoce como “la voltereta fisiológica”
• Su tamaño es de 8-10 cm al finalizar el embarazo
• Es importante, porque cuando se va a operar una cesárea, se hace la “cesárea segmentaria”, y
esta no se llama así por que se la esté haciendo por segmentos, sino porque la incisión que se hace
en la cesárea es a nivel del segmento inferior. Y porque se hace la incisión, por que como no hay
la capa plexiforme, ustedes deben saber que miometrio significa “carne, grueso, presencia de
musculo” y como no hay la capa plexiforme, entonces el segmento inferior es más delgado y se
decía que la capa plexiforme transcurre todos los vasos sanguíneos, eso significa que en el
segmento inferior hay menor cantidad de vasos sanguíneos, por lo tanto, cuando se hace la
incisión en la cesárea no hay tanta hemorragia.
• Antiguamente se hacia la incisión de la cesárea en el cuerpo, pero el cuerpo era muy grueso y era
muy sangrante, últimamente se ha hecho la incisión a nivel del segmento inferior ¿Por qué?
1. Como no tiene la capa plexiforme no tiene vasos, como no tiene vasos no es muy sangrante
• Como no tiene la capa plexiforme, no tiene la musculatura que participa activamente en la
contracción uterina, por lo tanto, si se tiene una paciente que le hizo una cesárea y se hizo a nivel
del segmento inferior, ella puede tranquilamente en su sub- siguiente embarazo tener parto
natural, pero si en el caso que se hubiera hecho a nivel del cuerpo, ya no
se puede hacer
• Para operar una cesárea se debe saber los límites del segmento inferior,
en la línea roja de la imagen vendría a ser como un límite superior y la
línea negra que seria el limite inferior. Solo hasta donde termina la línea
roja ddeberia ser el segmento inferior.

¿CUÁLES SON LOS LÍMITES DEL SEGMENTO INFERIOR?

Se los puede clasificar en 2:

a. Limites visibles- se decía que la capa externa, que es el peritoneo visceral, en el transcurso del
cuerpo está pegado al cuerpo, no se puede desprender el peritoneo del cuerpo uterino, pero
cuando este peritoneo llega a nivel del segmento inferior, pierde su adhesividad, no está pegado.
Entonces uno de los límites del segmento inferior, es la zona de transición del peritoneo, de lo que
era pegado en el cuerpo, empieza a tornarse laxo y hay un límite inferior, el cual es lugar donde
el peritoneo hace un repliegue sobre la vejiga
b. Limites histológicos- se decía que tiene que haber un lugar
LIMITES HISTOLÓGICOS
donde empieza la capa plexiforme, si se decía que no hay
en el segmento inferior la capa plexiforme, entonces tiene Límites superiores:
que haber un lugar donde empiece esa capa. Se hace un
• Anillo de Bandl, es un resalto
resalto muscular que recibe el nombre de anillo de bandl,
muscular que corresponde al
el otro es un resalto muscular que se denomina “línea de
inicio de la capa plexiforme.
transición de Hofmeier, línea de transición de Schroeder”
Uno de los signos de inminencia
todos coinciden en el anillo de bandl que corresponde al
de rotura uterina es el ascenso
resalto muscular de lo que es el inicio de la capa
del anillo de Bandl, cuando esto
plexiforme. Otro límite superior que podemos encontrarlo
ocurre el segmento inferior
y nos puede servir de referencia cuando estemos
llega a medir 20cm.
operando, es q a nivel del anillo de bandl, la arteria
• Anillo de contracción de
uterina baja u sube, hace una especie de cayado para
Schroeder.
empezar a irrigar el útero, es a nivel de este anillo de
• Línea de transición de
bandl del limite superor del segmento inferior, que la
Hofmeier.
arteria uterina da la primera colateral (otro limite sup).
• El lugar donde la arteria
Es importante que se sepa por que se dice que el
uterina hace un cayado y da la
segmento inferior se forma, desde las 14 semanas, y se
primera colateral.
decía que durante el trabajo de parto este se amplia, se
• Vena coronaria.
adelgaza y es importante por que el útero se contrae, y
hace que el segmento inferior (que media 10 cm al Límite inferior:
finalizar el embarazo) en el trabajo de paro puede llegar a
• Orificio Cervical Interno. (no
alargarse hasta 12 cm. Pero lo que sucede es que el utero
tiene capa plexiforme y el
se contrae y no logra evacuar su contenido, entonces hay
peritoneo es laxo)
un peligro de rotura uterina, denominado,” inminencia
de ruptura uterina” y uno de los signos de este es el ascenso del anillo de band. Eso significa que
el segmento inferior no mide solamente 12 cm si no llega a medir aprox 20 cm.
Otro limite superior del segmento inferior es la vena coronaria

¿CUÁL ES LA FUNCIONALIDAD/ FUNCIÓN DEL SEGMENTO INFERIOR? El segmento inferior facilita

la acomodación

Hay una patología, que es causa de muerte materna “placenta previa” es la localización de la

placenta a nivel del segmento inferior

CARACTERÍSTICAS DEL CUELLO

• Es extensible • Es irritable • Se borra

• Es sensible • Es retráctil
• Su longitud llega a ser de 3 a 5 cm

VULVA

Se observan las carúnculas, que son restos himenales posparto (no post relaciones sexuales).
VAGINA

Es una cavidad virtual, conducto musculo membranoso, que es condiciones normales no se puede

realizar tacto vaginal sin producir dolor. Durante el embarazo, gracia a la progesterona (miorelajante),

la musculatura de la vagina se relaja y dilata, produciendo el fenómeno de Catala. El pH vaginal que

es de 3,5 - 5,5 gracias a los bacilos de Doderlein (transforman la glucosa de la células desecadas en

ácido láctico), durante el embarazo se hace alcalino y por tanto susceptible a infecciones por

trichomonas y hongos u otros agentes oportunistas, producen flujo vaginal. No se debe realizar el PAP

en mujeres embarazadas por presencia de células naviculares (debido a la progesterona), no son

evaluables.

OBS:

• <20 semanas se puede colocar el especulo

• >20 semanas no es obligatorio
Carúncula es el vestigio del himen posterior un parto vía vaginal.

PERINÉ

Adquiere coloración más oscura, gran distensión, hipertrofia e hiperplasia.

PARED ABDOMINAL

En los músculos de la pared abdominal, principalmente los rectos anteriores se hipertrofian, lo que

impide que el útero se proyecte hacia adelante, hasta en en cierta edad gestacional se vence la

resistencia del musculo y el útero se proyecta hacia adelante. Cuanto mas embarazo, mas se debilita la

pared, mas temprano se proyecta el útero

TEMA 7 OBSTETRICIA
EMBARAZO
SIGNOS DE PRESUNCIÓN O GENERALES
 Retraso menstrual. - Ausencia del periodo menstrual hasta los 89 días.
Amenorrea: ausencia del periodo menstrual por más de 3 meses o 90 dias
 Trastornos Neurovegetativos. - Náuseas, vómitos (matutinos), intolerancia a ciertos alimentos
(cacosmia), cambios en el carácter y cefalea
SIGNOS DE PROBABILIDAD LOCALES Los signos de probabilidad de embarazo:
 A nivel sistémico. - generales- Coloración de la - Signo de Piskasek.- se ve una protuberancia
piel denominado melasma gravídico, en uno de los cuernos uterinos.
hiperpigmentacion de la piel, hiperpigmentacion - Signo de Noble-Budín.- borramiento de

de los pezones, eferides, cicatrices. ocupación de los sacos vaginales, ya que el

útero aumenta de tamaño.
 A nivel local. - La mucosa del aparato genital
- Signo de Gooddel.- hay un cambio en la
femenino normalmente tiene un color rosa
consistencia del útero por reblandecimiento
pálido, pero cuando hay gestación por el
del cuello uterino.
aumento de la irrigación sanguínea, tanto la
- Signo de Osterander.- palpación de latido de
vulva, mucosa y el cuello se vuelven cianóticos. la arteria uterina (aumenta su diámetro).
➢ Signo de Kluge. - Coloración violácea de la - Signo de Hegar.- reblandecimiento del istmo
vulva por aumento de la irrigación. uterino.- tipo I y tipo II.
➢ Signo de Jacquemier. - Coloración violácea - Signo de Runge.- con la mano sobre el útero

de la vagina. se perciben las contracciones

Otras modificaciones:
➢ Signo de Chadwick. - Coloración violácea del
1. Efélides- hiperpigmentación de piel,
cuello del útero.
pezones, areolas y línea alba.
El reblandecimiento del cuello uterino se denomina
2. Mayor irrigación pelviana.- la coloración
signo de Goodell, un cuello
de rosada se vuelve violácea a cianotica en la
gestante pierde su consistencia, ejemplo: en vulva(signo de Kluge), vagina (signo de
proyección a dar un beso o lóbulo de la oreja. Jaquemier) y del cuello uterino (signo de
 Cambios en la vagina. - El útero crece en forma Chadwick).
globulosa.
Signo de Piskasek. - Cuando el útero crece en forma Formas en el embarazo:
asimétrica, ya que el saco gestacional generalmente se
implanta a nivel de uno de los cuernos o puede ser - Forma de limón- 8 semanas

útero tumoral y no un útero obstétrico. - Forma de naranja- 10 semanas

- Forma de toronja- 12 semanas
Signo de Noble-Budin. - Borramiento de los fondos de
- A partir de la 12ava semana el útero
saco vaginales. (Usualmente hay 2 fondos de saco:
recién es palpable por encima del
anterior y posterior, porque la pared de la vagina son
borde superior de la sínfisis del pubis
2)
 Cambios en el itsmo-Hay un reblandecimiento del istmo uterino
1. Hegar I.- Hacer tacto con 2 dedos, poner en la pared vaginal anterior, la mano que está afuera
empieza hacer una colocación a nivel de la pared uterina anterior entre mis dedos dentro de la
vagina y los que están en la pared uterina anterior y realizar una colocación del istmo.
2. Hegar II.- Mantengo mis dedos en la pared vaginal anterior y la otra mano ya no está en la
pared anterior del útero, está en la pared posterior del útero y se trata de juntar lo que está por
 la pared abdominal y la vagina, llega a tocar como si no hubiera ninguna estructura anatómica
entre sus dedos.
 Cambios en la forma. - Cuando hay una implantación tenemos el signo giba de Piskasek.
SIGNOS DE CERTEZA Signos de certeza de embarazo. -
Los signos clínicos que se aceptan como indiscutibles 1. Presencia de latido cardiaco fetal.
del embarazo son 5 principalmente: - A las 10 semanas con eco doppler a las 20
1. Palpación- Si se siente algo raro es que está semanas con estetoscopio de Pinar.

embarazada - FCF normal: 120-160 por minuto.

2. Detectar movimientos fetales
2. Presencia de latido cardiaco fetal- Auscultación
- En la primípara > 22 semanas
3. Detectar de los movimientos fetales
- En la multípara > 18 semanas.
4. Ecografía
3. Detectar partes fetales mediante ecografía.
5. Radiografía
4. Detectar partes fetales mediante radiografía.
La percepción materna se produce entre la 16 y
20va semana de amenorrea. Al principio el feto se desplaza en totalidad y la mujer siente una
especie de roce en el abdomen, o bien el desplazamiento es más brusco y produce como un pequeño
choque.
MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
- Refuerzan y confirman las conclusiones del examen clínico
- La demostración de la presencia y la cuantificación de la gonadotrofina puede efectuarse en
distintos medios: sangre y orina, y por distintos tipos de reacciones:
1. MÉTODOS BIOLOGICOS
Ya no son utilizados en la actualidad, fueron reemplazados por los métodos inmunológicos debido a la
mayor sensibilidad, practicidad, velocidad y menor costo de estos últimos.
➢ Aschheim: Se inyectaba orina de la paciente a un ratón hembra y madura y si había un
desarrollo folicular en esta, se consideraba positiva.
➢ Friedman (Friedman, 1929) se inyectaba igual orina de la paciente a una coneja y si había un
estímulo ovárico o estimulo del cuerpo luteo, se consideraba una prueba positiva.
➢ Hofmann- se inyectaba suero sanguíneo pero no tenia mucho exito
➢ Galli Mainini: Inyectar la orina de la apciente a un sapo macho y si este eliminaba
espermatozoides en la orina era positiva.
2. MÉTODOS INMUNOLOGICOS
- Pruebas inmunológicas para hGC.- en sangre o en orina. Estos niveles se encuentran sumamente
elevados en embarazo múltiple y enfermedad trofoblastica.
- RIA para hGC.- las hormonas FSH, LH TSH y hGC, tienen 2 subunidades la alfa que es común para
todas y la beta que es diferente en cada una, mediante esta prueba se detecta la fracción beta la
hGC a los 8 días después de la concepción.
- Prueba de la progesterona. - administrar durante 5 días 10mg de medroxiprogesterona, si hay
embarazo no presenta flujo rojo genital al suspender la hormona, si no hay embarazo aparece el
flujo.
3. MÉTODOS POR RADIOINMUNOANÁLISIS:
Permiten detectar la hCG en concentraciones extremadamente bajas, como se las encuentra en los
primeros días de la gestación, antes de la primera falta menstrual o en el embarazo ectópico
Determinación de hCG por radioanálisis de receptores de membrana (RRA}. Se basa en la acción
competitiva de la hCG del suero u orina en estudio y una hCG marcada con 1251 por los sitios
receptores para esta hormona en una preparación de membrana de cuerpo lúteo. En un tubo que
contiene la membrana antedicha se agrega la muestra· en estudio, portadora de hCG, y luego la hCG
marcada con iodo125(reactividad) Se mezcla bien en un agitador mecánico. Se incuba 30 minutos
37"C, se mezcla bien y se centrifuga entre 2000 y 5000 r.p.m. durante 15 minutos. Se derrama el
sobrenadante y se deja reposar el tubo invertido.
Lectura. Se procede al registro de la radiactividad en un contador gamma durante un minuto
(simultáneamente se realiza un control negativo y un control positivo). A mayor conteo en el tubo
existirá menor cantidad de hCG en la muestra en estudio. Prueba negativa. El conteo promedio de
los dos tubos utilizados para cada muestra en estudio debe ser mayor que el conteo del tubo control
de referencia. Prueba positiva. El conteo promedio de los dos tubos utilizados para cada muestra debe
ser menor que el del tubo control de referencia.
4. ECOGRAFÍA Y RADIOLOGÍA
 Es un método de certeza del embarazo
 Hay 2 métodos de estudio para valorar el embarazo: Vía Transvaginal y vía Transabdominal
 Cuando el embarazo es muy pequeño o precoz, y la paciente no está preparada (preparada
significa con vejiga llena) se puede recurrir a la via vaginal, pero si no se va por via abdominal. Lo
que interesa es ver el producto. Ya sea por cualquier método se va a observar un engrosamiento
del endometrio y no determinada
 Lo que se tiene que ver es:
- Normalmente no se ve el saco gestacional, sino a partir de la 4ta o 5ta semana
- Generalmente no se ve el embrión hasta la 5ta o 6ta semana
- A partir de la 7ma- 8ava semana recién se ve el latido del producto
- Se ve el latido fetal con la ecografía transvaginal a partir de la 6ta semana
- Se escucha mediante el doppler a partir de la semana 10-12
- Se escucha mediante estetoscopio- auscultación a partir de la semana 20-22
Muchas veces hay diagnósticos presuntivos que pueden hacer acabar el embarazo, sin necesidad de
hacerlo, por ejemplo:
- Cuadro de huevo muerto retenido (cuando se ve el embrión, pero no se ve el latido a las 6
semanas, se tiene que esperar 1 a 2 semanas más para ese diagnóstico)
- Huevo embarazo anembrional (cuando son 4-5 semanas, se ve el saco gestacional pero no el
embrión)
No se puede hablar de un anembrionado cuando se tiene un saco gestacional menor a 3 cm (30
ml)
 Como es un signo de certeza a veces se hace para ver malformaciones congénitas
- Translucencia nucal se ve el riesgo de la trisomía 21 (síndrome de Down
- hueso nasal
- válvula tricúspide
- ductus venoso fetal
REGLAS PARA CALCULAR LA FECHA PROBABLE DE PARTO
¿COMO SE CALCULA LA EDAD GESTACIONAL EN DIAS?
El cálculo consiste en contar hacia atrás tres meses del calendario desde la fecha de la última regla y
sumarle a este dato un año y siete días. Si la última menstruación se inició el 20 de agosto de 2011,
se restan tres meses (20 de mayo de 2011) y se suman un año (20 de mayo de 2012 ) y siete días
(27 de mayo de 2012). Esta regla no es exacta, pero se considera sobre todo válida (con un margen
de +10, -10 días) para gestantes con ciclos menstruales regulares de 28 días. En caso de ciclos más
largos, se añade a la fecha probable calculada el número de días adicionales que se prolonga el ciclo
(si son ciclos de 30 días, se suman dos más). Otros métodos de cálculo son los siguientes:
 Método de los 280 días: la duración estimada de la gestación se calcula con la suma de 280 días
naturales a la fecha de inicio de la última regla.
 Regla de Wahl: se suman diez días y un año a la fecha de inicio de la última menstruación y se le
restan tres meses.
 Regla de Pinard: la fecha probable de parto se calcula a partir del día en que finalizó la última
menstruación. A esta fecha se le suman diez días y un año y se retrocede tres meses.
 Regla de Naegele: 1er día ultima menstruación + 7 días y – 3 meses
➢ Formula de Wahl: +10 días – 3 meses del primer día de la menstruación, es el más usado
➢ Formula de Naegele: +7 días- 3 meses del primer día de la menstruación
➢ Formula de Pinard: al día que termino la menstruación + 10 días – 3 meses
Las dos primeras utilizan el primer dia de la menstruación, no como la de pinard que es el último
dia de la menstruación.
El uso del calendario está diseñado tras fijar la fecha de la última menstruación se marca la FPP con
una diferencia de 280 días entre ambas
El diagnóstico de la FPP se calcula a partir de la última menstruación aproximada y presenta una
variabilidad de +/- 2 semanas
(averiguar) AUSCULTACIÓN FETAL

La auscultación fetal es importante, porque no SOLO NOS DA VITALIDAD FETAL, NOS DA 5

COSAS. El LATIDO EMPIEZA A LA 6 SEMANAS, mediante ECO, esto es importante, porque si

recibimos un reporte ecográfico y nos indica ausencia de latido a las 6 semanas (no hay que

alarmarse, hay que esperar hasta que aparezca), pero si aparece ausencia de latido a las 11 semanas

puede tratarse de un óbito (huevo) muerto retenido, donde sabemos que con DOPPLER se puede ya

auscultar a partir de la semana 10 y con estetoscopio a partir de la semana 18.

Es lo mismo que los movimientos fetales nos dice incluso la edad gestacional, en la historia clínica nos

indica una forma de saber si realmente es esa edad se pregunta movimiento fetales antes de las 20

semanas o después de las 20 semanas, lo mismo sucede con el latido que nos indica la edad

gestacional y nos sirve para 5 cosas:

1. Sirve para DIAGNOSTICAR EMBARAZO, ósea que la paciente está embarazada.

2. Sirve para VER VITALIDAD, ósea que el producto está vivo y Verificar si es única o múltiple
3. Sirve para DIAGNOSTICAR ESTADO DEL PRODUCTO, si está bien o no está bien, porque lo 1ª
que hace el producto cuando está sufriendo es que se altere su latido.
4. Sirve para VER LA POSICION DEL PRODUCTO, para saber si esta derecho o izquierdo, Porque el
latido SE ESCUCHA EN EL FOCO MÁXIMO DE AUSCULTACIÓN QUE CORRESPONDE AL
HOMBRO ANTERIOR. Entonces vamos a poder ver si lo escuchamos bien a la derecha es un
DORSO DERECHO, si lo escuchamos POR ENCIMA DEL OMBLIGO ES PRESENTACION
PODALICA, si lo escuchamos POR DEBAJO DEL OMBLIGO ES PRESENTACION CEFALICA.
5. Sirve, nos es útil la auscultación, es para VER LA EVOLUCION DEL TRABAJO DE PARTO, no nos
debemos olvidar que la cabeza va bajando y al bajar no solo baja la cabeza si no también baja el
hombro, entonces a medida que el foco máximo de auscultación vaya bajando, podemos decir que
este parto está yendo en forma.

TEMA 8 OBSTETRICIA 1

ESTÁTICA FETAL
DEFINICIÓN: Es el conjunto de relaciones que tiene el producto, los diferentes segmentos fetales entre

sí, con el entorno que lo rodea. (es la forma de cómo se encuentra el producto dentro del útero)

Tiene relaciones intrínsecas y relaciones extrínsecas.

RELACIONES INTRÍNSECAS:

▪ Actitud fetal:
Es la relación de los diferentes segmentos fetales entre sí.
La actitud que adopta el feto en el útero es de flexión universal. (doblado completamente)
Flexión universal es: Cabeza flexionada sobre tronco, miembros superiores flexionados y
entrecruzados por delante del tórax, muslos flexionados sobre el abdomen, piernas flexionadas
sobre los muslos y estas entrecruzadas.
En esta actitud fetal, hace que el feto se convierta en un ovoide. Hace que se acomode de acuerdo
a la dimensión y a la forma que tenga el útero; sabiendo que la parte superior del utero es la más
amplia y se acomoda siguiendo la ley de pajot.
Ley de pajot: Cuando un cuerpo solido (feto), de paredes poco angulosas y resbaladizas (el feto
cubierto por unto sebáceo) que está contenido en otro (útero) que también tiene paredes poco
angulosas y es también resbaladizo (membranas y líquido amniótico) y además está dotado de
movimientos alternativos de contracción y relajación el contenido tiende a adaptarse a la forma
del continente.
• “Por ese motivo es que el feto hasta el 6to mes (27-29 sem) adopta la posición podálica”
• “Hasta el 6to mes la parte más voluminosa que tiene el producto es la cabeza”, por tanto,
hasta el 6to mes la cabeza está en el fondo del útero.
• A partir del 6to mes el producto empieza a crecer, pero más crece el cuerpo (volumen
podálico) y se va produciendo al 7mo mes (semana 32) la “voltereta fisiológica” por qué el
producto solicita su acomodación, es decir, hace la voltereta para adaptar su parte más
voluminosa (polo podálico- nalgas) al fondo del útero e invierte su presentación y se vuelve
presentación cefálica.

RELACIONES EXTRÍNSECAS- Se habla de la relación del feto con el entorno que lo rodea (útero y a

veces con la madre)

▪ Situación fetal: Es la relación del eje longitudinal del producto, eje longitudinal de la madre y eje
longitudinal del útero. Hay 3 tipos:
1. Longitudinal- Cuando estos 3 ejes coinciden. (cuando
el eje es paralelo- lo normal)
2. Transversa- Cuando estos 3 NO coinciden (cuando es
entre los ejes hay una perpendicular por ejemplo del
feto). Esta es la más patológica ya que es incompatible
con el parto
 3. Oblicua- Es un punto intermedio entre las 2 anteriores. A veces los que no coinciden pueden
ser: eje longitudinal del útero y el eje longitudinal de la madre, porque puede haber una
desviación, una laterocidencia en lo que es el cuerpo del útero. Eso significa que el eje del útero
y el eje del producto coinciden, pero ya no con el de la madre. Y forman un ángulo aprox 45
grados. Algunos autores dicen que durante el trabajo de parto esta se va a modificar, si bien
se convierte en longitudinal o en transversa
▪ Presentación: Es la relación que tiene uno de los polos del ovoide fetal con el estrecho superior de
la pelvis materna y es capaz de ocupar los encajes en casi su totalidad y desencadenar por sí
mismo un trabajo de parto efectivo. Hay 3 clases:
1. Cefálica- Cuando el polo cefálico del producto está en relación con el estrecho superior.
A veces el producto pierde su “actitud fisiológica” y empieza a deflectarse (estirarse) si esta

flexionado. Hay 4 grados de deflexión:

a. Presentación vértice- occipucio: cuando la cabeza En la presentacion cefalica hay una

está bien flexionada (presentación normal) nomenclatura:
b. Presentación bregma- Cuando empieza a
deflectarse, empieza a mostrar cosas de la parte A. La presentacion de verticce, letra o
de occipito
anterior, y con una deflexión leve la presentación
B. La presentación de bregma con
bregma (presentación deflectada, leve)
letra B, se denomina bregmo
c. Presentación frente- Cuando sigue estirándose la
C. La presentacion de frente con letra
deflexión moderada (presentación deflectada,
F se denomina fronto
moderada) D. La presentacion de cara con la letra
d. La deflexión extrema o severa o presentación de M de mento
cara- Cuando el producto estira completamente su cuello (presentación deflectada severa
o extrema)

La presentación nos ayuda a aprender algunas circunstancias, por ejemplo, al tocarse la cara, la

cabeza y las nalgas SI se puede diferenciar, pero, mientras se hace tacto cuando los dedos están

dentro de la vagina, se está haciendo una maniobra a ciegas.

Es difícil reconocer si se está tocando cara, cabeza o nalgita, muchas veces se confunde mejillas

(regiones malares) con las nalgas.

Teniendo en cuenta eso, se habla de 2 puntos:

1. Punto de diagnóstico- Es aquella parte de la presentación que al momento de tocarla nos

permite reconocer que es, sin ninguna duda.
2. Punto de referencia/toconomico- Es aquella parte de la presentación que ha sido elegida al azar
(por conveniencia) y que permite poner un nombre a la presentacion
Punto dx de la presentación de vértice es occipucio y es el mismo punto toconomino y se
abrevia con la letra “O”
 Punto diagnóstico de la presentacion deflectada en forma leve (bregma), el punto diagnóstico
es la fontanela bregmatica (cuando se hace el tacto se toca una zona romboidal más blanda
que el resto de las estructuras, y se reconoce) y su punto toconomico que nos permite ponerle
nombre es el ángulo anterior de la fontanela bregmatica y se abrevia con la letra “B”
El punto diagnostico a medida que se va deflectando mas al producto (deflexión moderada-
frente), se va a ver que el punto de diagnóstico (el punto que nos permite saber que es frente)
van a ser los arcos superciliares y lo que nos permite poner nombre a la presentacion (punto
toconomico) es la base piramidal nasal y se abrevia con la letra “N”
Cuando ya la presentacion esta con deflexión severa (cara), lo que nos permite reconocer son
las fosas nasales (son el punto de diagnóstico) y el punto que nos permite poner nombre a la
presentacion (punto toconomico) es el mentón. Se abrevia con la letra “M”
Ejemplo: Se puede confundir muchas veces boca con orificio anal (en el tacto a ciegas); la

diferencia de estos dos es que el ano tiene tono, es decir, para nosotros poder vencer con el

dedo necesitamos hacer esfuerzo en cambio en la boca no, la boa también tiene encías, el ano

no.

Presentacion Letra Punto de dx Punto toconomico

Vértice O Occipucio Occipucio
Bregma B Fontanela bregmatica Angulo anterior de la fontanela bregmatica

Frente N Arcos superciliares Base piramidal nasal

Cara M Fosas nasales Mentón
Sacro S Coccisacra Sacro
Todo lo que se mencionó hasta el momento corresponde a la presentacion cefálica

2. Podálica- Es la relación del polo caudal del producto con el estrecho superior
Se dividen en 2: presentación completa e incompleta

a. Completa: Si los miembros inferiores se mantienen apelotonados en actitud fisiológica.

Significa que están completamente flexionados, los pies están cruzados, las piernas están
cruzadas y los muslos están sobre el abdomen
En la presentacion podálica completa- El momento que se hace tacto, lo que se encuentra

es, cuando la actitud está bien conservada, se hace tacto y se encuentra las nalgas y los

pies.

b. Incompleta/nalgas duras: hay 3 variedades:

Nalgas duras- Los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas
Presentacion nalgas puras/ nalgas franca- En cambio cuando hay los vicios de actitud,

ósea cuando la actitud esta alterada, lo primero que se hace es, si bien los muslos están

flexionados sobre el abdomen las piernas no están flexionadas sobre los muslos, más bien

estos están estirados (como si el producto estaría haciendo abdominales)

Hay otras variedades en cuanto a la incompleta, pero no se les toma importancia

 Modalidad rodillas- Que, si bien las piernas están flexionadas sobre los muslos, están no
están flexionadas sobre el abdomen y lo que se encuentra al tacto son las rodillas
fetales
Modalidad de pies- Todo está estirado, no están los muslos sobre el abdomen, no están
las piernas sobre los muslos, es decir todo estirado

Cuando se va a nominar la presentacion, ¿Qué es lo que nos hace reconocer que realmente es una

posición podálica? Es la cresta coccisacra y lo que nomina es el sacro, se abrevia con la letra “S”

3. Presentación de hombro: (no se la considera) Esta tercera sucede porque puede haber la
posibilidad de que el producto este en situación transversa y lo que se ofrece al estrecho
superior es lo que se conoce como “presentación de hombro”, otra literatura “la mal llamada
presentación de hombro”; y esta última se denomina así porque llegado el momento se ve que
el hombro no es uno de los polos como se definía en “presentación”, es más bien la parte
media del producto.
La segunda observación también es que lo ocupa en CASI su totalidad, en cambio se ve que en

la presentación de hombro ocupa no en CASI, si no en su TOTALIDAD.

Y por último también se dice que es capaz de desencadenar por SI MISMO un trabajo efectivo,

lo cual es mentira, porque no puede.

Cuando se habla de la mal llamada presentacion transversa, lo que nos permite reconocer la

presentacion es el hueco de la axila, algunos dicen el ángulo de la escapula u omoplato y lo que nos

permite nominar la presentacion es el acromion y se la abrevia con la letra “A” de acromion

▪ Posición: Es la relación del punto toconomico o dorso del producto con la hemipelvis derecha/
izquierda de la madre.
La posición nos determina donde está la espalda del producto.

Una forma es: tocar el borde externo del útero por la piel y se puede determinar si la espalda del

producto esta derecha o izquierda.

La otra forma es: mediante el tacto. Se tiene que descubrir dónde está el punto toconomico

Ejemplo si se ve que el occipucio está a la izquierda, es posición izquierda y si está al otro lado es

posición derecha
▪ Variedad de posición: Es la relación del punto toconomico de la presentacion con uno de los
extremos de los diámetros principales del estrecho superior
o pelvis materna. Ayuda a definir como esta viniendo el
parto
Este gráfico, es con la paciente echada.

El pubis y sacro son diámetros longitudinales antero-

posteriores

También tiene diámetros oblicuos, derecho e izquierdo

El diámetro transversal divide al estrecho superior en 2

partes: lo que va hacia arriba es anterior, y lo que va hacia abajo es posterior

El diámetro longitudinal también divide en 2 partes al estrecho superior: derecha e izquierda

Cada uno las puntas de las flechas (marcadas con redondos azules) tiene su respectivo nombre,

cada uno de estos círculos es un extremo de los diámetros.

En este ejemplo: en una presentacion de vértice (donde el

punto toconomico es el occipucio) se puede observar que en

el círculo amarillo está viniendo el parto, el punto

toconomico en la imagen es el circulo interno.

Como se denominaría: una presentacion de vértice en el

lado izquierdo.

Ahora otro ejemplo:

¿Cómo sería el parto de una presentacion de bregma y que el bregma se encuentre en el círculo

verde?

Este sería:

Presentacion bregma en el iliaco derecho anterior

“bregmo iliaco derecho anterior”

Algunos doctores se hacen la burla diciendo “atendí a un

paciente con SIDA” eso significa que la presentacion era

podálico, se denomina, sacro iliaco derecho anterior.

Otro ejemplo:

El problema está cuando viene en el punto negro se

denominaría:

Occipito ileaca derecha transversa, ya que está en la línea

transversa.

Otro ejemplo:
 el otro problema es cuando está en el círculo rojo se denomina como presentacion directa, y se

pone “occipito púbica”, “sacro púbico”, “mento púbica” o “naso púbico”

En la situación longitudinal el dorso es derecho o

izquierdo.

En la situación transversa la variedad de posición está

dada por la orientación del dorso, y el dorso en la

situación transversa es anterior o posterior y se utiliza

con “acromion- iliaca”

MANIOBRAS DE LEOPOLD

1. Es bimanual, es cuando el operador se pone mirando a la paciente, pero

mirando hacia la parte superior de la paciente, utiliza los bordes cubitales
de su mano.
En esos bordes cubitales de ambas manos, coloca en la parte superior del

abdomen hasta llegar a identificar el fondo del utero.

Una vez que se llega a abarcar el fondo del utero, se ve que parte del

producto se encuentra en contacto con el estrecho superior.

Nos ayuda a identificar que parte del producto se encuentra a nivel del

fondo del utero (presentacion)

Si es un polo podalico se va ver que es: irregular, no pelotea, blando, no duele y que es grande

Si es un polo cefalico se encuentra que es: regular, solido, duro, pelotea y duele

2. las manos que estan revisando, sigue siendo bi manual, se sigue mirando
hacia la parte superior de la paciente, pero las manos que estaban tocando el
fondo se deslizan desde el fondo hacia abajo (hacia las partes laterales del
abdomen) siguiendo los bordes laterales del utero y hacia la derecha e
izquierda. Se busca llegar hasta aproximadamente la altura del ombligo para
determinar donde se encuentra la espalda del prodcuto.
Esta maniobra determina la posicion, el dorso del producto.

Hay algunas circunstancias donde la spacientes son un poco mas gorditas,

mas rollizas, tienen mas tejido celular, es mas complicado tratar de

encontrar y para eso se hace una maniobra:

 Con una mano comprimo el fondo del utero, al apretar el fondo queriendo desplazar al producto

en forma caudal, se logra que el producto se hiperflexione mas, y entonces con una mano se

compara lo que es el lado derecho del izquierdo; si se encuentra un

lado que es convexo y es regular, tiene relacion con la espalda; pero si

se encuentra la presencia de un borde irregluar, es la presencia de los

miembros del feto.

3. Esta es unimanual y se cambia de direccion, ya no veo hacia la cabeza

de la paciente, si no se dirige mas hacia los pies de la paciente.
Se abarca entre el dedo pulgar y el dedo medio e indice, la parte de

la prestacion que esta en contacto con el estrecho superior.

Se ve que parte del feto se encuentre en el estrecho superior

Esta maniobra confirma la presentacion, ya sea podalica o cefalica

4. Se da la espalda a la paciente, esta es bimanual, nos ayuda a

determinar el grado de encaje, tenemos la cabeza del producto y el
estrecho superior, la idea es que la cabeza entre y salga. Lo que se hace
es con las 2 manos a traves de la pared abdominal se va a intentar
meter las 2 manos entre el espacio del polo cefalico fetal y el estrecho
superior, si NO esta encajado y esta FLOTANTE en el momento que
queramos meter van a converger, es decir las manos se van a juntar, en
cambio si ya ESTA encajado vamos a intentar meter y no se va a poder,
las manos se van a separar. Nos sirve para ver el grado de encaje.
5. Esta quinta maniobra de leopold, conocida tambien como el mensurado
de pinard
Nos sirve para diagnosticar si hay o no hay grado de DESPROPORCION

CEFALO PELVICA (DCP), normalmente la pelvis y el polo cefálico tiene que ser positiva a

expensas del pubis, eso quiere decir la cabeza tiene que estar debajo para poder ingresar, porque

si está arriba nunca va a poder ingresar porque es volumen

Como se la mide: Se coloca las manos en el borde superior del pubis y la otra mano en el borde

superior del parietal anterior, donde estoy midiendo el producto y estoy midiendo el pubis, en el

peor de los casos puede encontrase en el mismo nivel para que con el trabajo de parto esto vaya

y encaje, pero en algunas ocasiones empezamos a tener positividad a expensas del parietal

anterior fetal, ahora:

Cuando es positivo a expensas del parietal 1 dedo tenemos DCP DE PRIMER GRADO,
tal vez se podría intentar un parto.
Cuando hay 2 dedos tenemos DCP DE SEGUNDO GRADO.
 Y cuando hay 3 dedos extrema tenemos DCP DE TERCER GRADO.

Pero de un segundo y tercer grado no puede tener parto la madre. AUSCULTACIÓN FETAL
1. Dx embarazo por
AUSCULTACIÓN FETAL (anterior tema explicado)
escuchar latidos fetales
2. Verificar si está vivo el
▪ El latido empieza a la sexta semana
producto
▪ Con el doppler se puede ya auscultar a partir de la semana 10
3. Si hay o no sufrimiento
▪ Con estetoscopio a partir de la semana 18
fetal
▪ Los movimientos fetales nos dicen incluso la edad gestacional
4. Evalúa evolución del
▪ FOCO MÁXIMO DE AUSCULTACIÓN CORRESPONDE AL
embarazo: hombro
HOMBRO ANTERIOR
anterior es mejor foco de
CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL auscultación, va
descendiendo mientras
¿CUANTO TIEMPO DURA UN EMBARAZO?: Normalmente un avanza el embarazo
embarazo dura 9 meses solares o 10 meses lunares, ningún mes a no 5. Determinar posición

ser FEBRERO tiene 28 días, los demás tienen o 30 o 31 días, derecha o izquierda
FCF: taquicardia > 160 lpm,
entonces cuando se dice 3 meses: seria 12 semanas, el embarazo
normal (140) 120-160
dura 40 semanas o 280 días, pero como ningún mes tiene 28 días,
lpm, bradicardia <120 lpm.
entonces por cada 3 meses se aumenta 1 semana, lo que quiere decir

que :

▪ Para nosotros 3 meses NO son 12 semanas son 13 semanas

▪ Para nosotros 6 meses no son 24 semanas son 26 semanas
▪ Para nosotros 9 meses no son 36 semanas si no son 39 semanas

Entonces de esa manera nosotros podemos tener más o menos aproximado el cálculo de edad

gestacional, eso es mediante lo que significa la ANAMNESIS.

Ahora la ALTURA DE FONDO UTERINO, vamos a ver que el útero recién empieza hacerse palpable

por encima del pubis a partir de la semana 12ª, si la paciente está 7 o 8 semanas no pase nada.

▪ Si tenemos centímetro al fondo uterino si está por debajo del ombligo le aumentamos 4
centímetros y tenemos la edad gestacional en semanas
▪ Si está por encima del ombligo le aumentamos 7 y tenemos también en semanas.
▪ Ejemplo: Entonces si yo mido 12cm vamos a tener 16 semanas, si yo mido 26cm voy a tener 33
semanas.

FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LA ALTURA UTERINA

1. Obesidad
2. Espesor de miometro (úteros que son delgados, en mujeres multíparas)
3. Cantidad de líquido amniótico
4. Embarazos multiples
5. Uteros miomatosos- tumoraciones
▪ Si NO tenemos cinta métrica, tenemos que saber algunas REFERENCIAS ANATÓMICAS y es
necesario remarcarlos:
Si yo a penas toco el fondo de útero por encima de la sínfisis del pubis corresponde entonces a
12 semanas.
Si está en punto cercano lo que es la cicatriz umbilical esta entonces en 20 semanas.
Y cuando está a nivel de la apófisis/ apéndice xifoides esta de 38 semanas.
Ahora si esta entre la mitad de lo que es la sínfisis del pubis y el ombligo esta entonces con 16
semanas.
Y si esta entre la mitad del ombligo y la apófisis xifoides es 30 semanas.
Ahora si está por debajo de la apófisis xifoides esta de 40 semanas.

¿Y cómo es posible que se mas chiquito?: porque ha ido ya encajado, por eso el fondo uterino ha ido

disminuyendo. entonces podemos tener una idea de la edad gestacional con la cinta metrica o puedo

tener una idea con lo que significa las referencias anatómicas.

▪ Otra posibilidad de ver cálculo de edad gestacional, es CUANDO EMPEZARON LOS LATIDOS
FETALES.
- En una multípara (mujer que tuvo varios hijos, se empieza a detectar los movimientos fetales
a partir de la semana 17
- En una primigesta (primera vez) se empiezan a detectar los latidos fetales a partir de la
semana 19
▪ Otra posibilidad es mediante ECOGRAFÍA
▪ Otra probabilidad es CITOLOGÍA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO- se hace un cálculo porcentual de las
células pavimentosas, esas células narajanjas. Se tienen con azul vinilo a anaranjado, por su alto
contenido lipídico. Cuando se tiene más de 10% de estas células se habla de un embarazo a
termino
▪ Otro método es mediante LABORATORIO- Creatinina, pigmentos biliares

“Tomar en cuenta que el útero solo es palpable cuando ha sobrepasado las 12 semanas de gestación,

alrededor de los 3 meses.”

TEMA 9 OBSTETRICIA 1

CONTROL PRENATAL

CUIDADOS PRECONCEPCIONALES

El control prenatal es una política de salud, es una serie de estrategias que buscan como primer

propósito disminuir la morbi- mortalidad materno- fetal.

Lo ideal (ocurre en otros países) es que el contacto entre la paciente y el medico no debería empezar

el momento que empieza el embarazo, si no, debería empezar incluso antes de que la mujer se

embarace

En la actualidad: ejemplo: se ve que el ácido fólico se debería dar desde el momento en que la mujer

decide embarazarse (1, 2 o 3 meses de anticipación).

El control prenatal NO disminuye una mortalidad infantil, lo que importa es disminuir una

mortalidad materna y neonatal, ya sea precoz o tardía.

Propósitos de cuidados preconcepcionales:

1. Prevención de infecciones- se tiene que prevenir a la paciente para que no tenga esos problemas
infecciosos que no sabe o que no se ha tratado.
2. Control de enfermedades crónicas- hay mujeres donde son diabéticas y no los aben, hipertensas o
anémicas y hay que tratarlas antes de que se embaracen
3. Asesoramiento genético- Por ejemplo, en el extranjero no permiten que se casen sin antes saber a
qué se están metiendo, es decir cuando la madre es RH (-) y el padre es RH (-) por alguna
patología
4. Educación- Se debe preparar a la paciente con todos los acontecimientos que sucederán
5. Modificar hábitos y estilo de vida: por que las mujeres siguen utilizando ropas ajustadas, siguen
bebiendo, siguen fumando. Cuando antes de embarazarse se les recomienda dejar los malos
hábitos, dejar de consumir sustancias nocivas

“hay algunas mujeres que pueden tener alguna enfermedad, pero no tienen clínica”

OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

1. Detección de enfermedades subclínicas- como se mencionó no siempre se sabe si se tiene alguna

patología, esta se la va a diagnosticar a medida que se le pida los exámenes correspondientes.
2. Diagnosticar, prevenir y tratar en forma oportuna las complicaciones del embarazo: Hay
patologías que se presentan inherentes en la gestación, es decir, que solo se presentan cuando la
mujer está embarazada.
 Ejemplo: hipertensión inducida por el embarazo. Se tiene que hacer todas las estrategias de salud

para disminuir el riesgo

3. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal: En CADA control prenatal, en CADA consulta se debe
ver la vitalidad del producto, y que el producto este creciendo.
4. Preparar a la embarazada para el parto, embarazo, puerperio, crianza del niño para el inicio y
para la lactancia materna: Inicialmente el obstetra se convierte en el médico de cabecera de la
paciente. Una de las cosas que más desespera a la puérpera es que no tenga leche; se le debe
explicar que la leche viene entre el 2-3 dia y si eso se explica en el control prenatal ella va a
estar más tranquila
5. Orientar a la madre sobre el proceso reproductivo- Podemos tener nosotros varias consultas
prenatales, pero de control puerperal a veces solo hay uno, solo del 30-40% acuden al control
puerperal. Se debe explicar el MELA, se debe tener una abstinencia luego del parto y la cesárea,
porque si no se cuida puede ser ya reproductiva a las 6 semanas luego de haber acabado su
embarazo
MELA: MIENTRAS LA PACIENTE ESTE DANDO DE LACTAR Y SE ENCUENTRE EN UN PERIODO

DE AMENORREA, SE VA ESTAR PROTEGIENDO DE OTRO EMBARAZO TALVEZ NO DESEADO

CARACTERÍSTICAS/ CONDICIONES DEL CONTROL PRENATAL: Para que un control prenatal sea

efectivo- eficiente

I. Precoz: Ni bien la paciente se entera que está embarazada debe iniciar el control prenatal, mejor
si lo hace entre el 1-2 mes de embarazo. Porque ahí se tiene una certeza de la edad gestacional.
II. Periódico- continuo: no sirve que empiece su control prenatal y se pierda hasta la semana 36.
Tiene que ir a la consulta en forma constante, debe ser periódico, tiene que ir 1 vez cada mes y
medio hasta la semana 27, luego mensual hasta la semana 32, luego cada 2 semanas hasta la
semana 36 y luego semanal hasta la semana 40.
III. Integral o completa: Esto significa que se tiene que revisar a la paciente, desde la punta de los
cabellos, hasta la punta de los pies y no limitarnos en las mamas, útero y abdomen
✓ Signos vitales
✓ Peso de la paciente, en la toxemia gravídica a veces el primer dato es la subida peso, que a la
larga puede llegar a la eclampsia
✓ AFU: el retraso de crecimiento uterino representa sufrimiento fetal
✓ Determinar la vitalidad fetal, mediante auscultación del latido fetal
✓ Determinar estática fetal: posición, presentación y situación fetal
✓ Calcular edad gestacional, mediante gestograma o mediante 3 fórmulas para determinar
fecha probable de parto (FPP):
a. Wahl: + 10 días – 3 meses al primer día de la FUM
b. Naegle: + 7 días – 3 meses al primer día del periodo menstrual
c. Pinard: + 10 días – 3 meses al último día de periodo menstrual
✓ Edad gestacional en semanas:
 a. Primer trimestre: número de meses x 4 + 1 = edad gestacional en semanas
b. Segundo trimestre: número de meses x 4 + 2 = edad gestacional semanas
c. Tercer trimestre: número de meses x 4 + 3 = edad gestacional en semanas

Duración normal de embarazo desde el primer día de la última menstruación hasta la expulsión del

producto, es aproximadamente 280 días +/- 2 semanas.

En caso de que la suma de los días sobrepase los días del mes ya no se debe restar 3 sino 2, en las

tres fórmulas anteriores.

Regla de Jhonson: para establecer el peso, AFU – 12 x 155

d. Extenso (universal) o de amplia cobertura- para que el control sea eficiente, y tenga efecto
en la salud publica

LLENADO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento legal, cuando una HC está bien llenada, puede salvar al

profesional, al equipo y a la institución de algún proceso legal y si es viceversa puede condenar.

La HC siempre hay una duda, ¿de quién es? Del paciente, del médico o de la institución

La HC es un documento privado, legal nadie lo puede conocer, solo se entrega con orden judicial

La HC es del paciente, la elabora el profesional y está bajo custodia de la institución

La HC perinatal, la cual esta transcrita en el carnet, es la ÚNICA con la cual la paciente puede ir a

todo lugar y ser atendida de la misma manera por que registra los datos de su control prenatal.

Esta HC perinatal, está dividida por cartillas, por espacios.

IDENTIFICACIÓN- FILIACIÓN: Es el primer espacio, donde se encuentra nombre, domicilio, zona,

localidad y municipio. Se implementó “idioma hablado”, este es importante porque a veces nosotros

atendemos y la persona solo habla aimara/ quechua, y cuando se le pregunta si entendió dice “SI”

pero no entendió nada. También se va ver la fecha de nacimiento (se pone los años cumplidos de la

paciente)

Todos los cuadros AMARILLOS significan ALERTA/ RIESGO. No es lo mismo:

✓ Si la paciente tiene < 15 años o >35 y es su primer embarazo (color rojo)

✓ Si sabe leer o no sabe leer- No se le puede dar receta escrita si no sabe
✓ Si estudio o nunca estudio
 ✓ Si es casada o vive con alguien, soltera, viuda o divorciada (estado civil)- Esta es importante
porque si la mujer es divorciada, vive sola, pero tiene 3 hijos y se le rompe la fuente, ¿con
quién va a dejar a sus hijos?, quien la va a ayudar a ir al centro medico

ANTECEDENTES: Se divide en 2 grupos:

1- Antecedentes familiares: Todo entra dentro de un mismo cuadro y se averigua algunas patologías
importantes durante el embarazo, que pueden tener sus consecuencias en la gestación, por
ejemplo, TB, Diabetes, Trastornos de hipertensión, también se puede poner en la última parte
aquellas patologías que sean importantes pero que no tengan efecto importante en la gestación
PRECLAMSIA- ECLAMPSIA= Son complicaciones de la hipertensión

2- Antecedentes personales: Se pregunta lo mismo de las

patologías mencionadas, pero se aumenta algunas
cosas: si tuvo algunas:
- cx del tracto reproductivo (importante porque si
se le opero de una miomectomia, no se permite
que la paciente tenga parto)
- Si fue tratada por infertilidad (porque cuando se
hace tratamiento de infertilidad, se puede dar
inductores de la ovulación, en vez que la px tenga
1 producto, pueden ser dobles, triples o más)
- Si tiene patología de corazón o riñón
- Si la paciente es sometida a cuadros de violencia: Este es el último que se añadió

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

✓ Se toma en cuenta las gestas previas, no se

toma en cuenta la gestación actual
✓ Si se está tratando con una paciente nueva (sin
hijos), se pone “gestas previas 0”
✓ La suma de abortos, partos, o embarazo
ectópico nos da= gestaciones previas a no ser
que hubo o no antecedentes de gemelares o si hubo antecedentes de parto de mayor o menor
peso (menor de 2500 o mayor de 4000)
✓ Partos: quienes por via vaginal, quienes, por cesárea, cuantos nacieron vivos y cuantos nacieron
muertos. Lo que interesa es “cuantos han muerto la 1era semana y cuantos después de la
primera semana”.
✓ Usualmente los que mueren a la 1era semana es a consecuencia de parto traumático o prematuro
o sufrimiento fetal.
✓ Cuando muere luego de la 1era semana usualmente es a consecuencia de malformaciones
✓ Fin del embarazo: No es lo mismo atender a una paciente que tuvo
la cesárea hace 10 meses a otra que se le atendió hace 10 años
✓ No importa si fue embarazo planeado o fallo el método
anticonceptivo, es más para fines estadísticos

“Todas las casillas de la historia prenatal deben ser debidamente

llenadas”, porque a esta historia se la vacía en un programa

informático y se pueden mostrar estadísticas.

GESTACIÓN ACTUAL

✓ Interesa el peso, se vio que una paciente no debe subir más de 20% de su peso corporal (9-13
kg), siempre las mujeres saben su peso.
✓ Se debe saber cuánto estaba antes de su embarazo y cuanto esta subiendo en el embarazo.
✓ Cuando sube más del peso nombrado, puede haber riesgo a una hipertensión inducida por el
embarazo
✓ La talla es importante porque una talla por debajo de 1.40, se considera “talla baja” es
candidata a cesárea, más de 1.45 puede intentarse un parto
✓ La fecha de ultima menstruación se usa la regla +7-3 del
• Wahl: primer día del periodo
primer dia (walh)
menstrual + 7 días – 3
✓ La edad gestacional si es confiable, se usa 2 cosas: FUM y
meses
mediante ecografía. Por esta razón la paciente debe tener
• Pinard: último día de
controles prenatales de 8-9 sem y por FUM se puede estar
periodo menstrual + 10 días
seguro de que es la fecha de edad gestacional.
– 3 meses
La ecografía tiene un rango de falla:
• Naegele: primer día del
- La ecografía en el 1er trimestre el rango de falla es de 1 periodo menstrual + 10 días
semana – 3 meses
- En el 2do trimestre el rango de falla es de 2 semanas aprox
- En el 3er trimestre el rango de falla es de 3 semanas aprox
✓ Cuando se programa una cesárea, cuando se habla de un embarazo post termino, lo primero que
se haced es pedir una ecografía a término.
✓ La edad gestacional es confiable por FUM o por ecografía y es confiable cuando es menor a las 20
semanas
✓ Hay hábitos como: fumar, drogas, alcohol, entre otros
✓ Exámenes se puede hacer el PAP, Grupo sanguíneo (se debe hacer) por la incompatibilidad al RH,
glicemia

“La literatura dice que TODOS tenemos riesgo de desarrollar cuadro diabetes”; hay algunas

circunstancias que pueden desencadenar la diabetes como:

- Sedentarismo
- Obesidad
- Estrés
- Gestación/embarazo (factor hematógeno más importante); por eso es importante pedir
valoración de glicemia antes de las 20 semanas y después de las 30 semanas.

“Se dice que la placenta hace que se pueda desencadenar la diabetes”

✓ Se valora también la hemoglobina, se pide igual antes de las 20 semanas y después de las 20
semanas (ahí se da el hierro o folatos)
✓ Luego hay otros diagnósticos de VIH, RPR (si hizo o no tratamiento)
✓ Antes cuando se tenía una paciente con RPR + (sífilis) o VDRL +, se tenía que pedir autorización
de hacerle el dx a su esposo, pero ahora ni bien se tiene el dx de alguna de estas dos +,
automáticamente se le hace tratamiento al esposo (evitar conflictos de matrimonio).
✓ Planeando mi parto (es importante) porque cuando se hizo la presentacion de los objetivos de
control prenatal, se decía, iniciar estrategias para ver cómo va ir el trabajo del parto. Se debe
pintar a la paciente un panorama de emergencia.

Ej: si en la noche se te rompe la fuente, a quien dejas a tus bebes, a quien comunicas, quien te va a

ayudar

✓ Orientación a la detección de proteínas: aquí es importante la bacteriuria. La bacteriuria

sintomática explicada el (EGO)
✓ Según el SUS ahora se puede pedir el laboratorio que quiera, no hay limitante
✓ Hay 5 laboratorios básicos:
- Hemograma (se ve anemia, infección mediante los
leucocitos)
- Grupo sanguíneo (RH) (se ve la incompatibilidad)
- Glicemia (se ve diabetes)
- VDRL o RPR (para ver si no hay proceso infeccioso, descartar la sífilis secundaria)
- Examen general de orina (porque hay la bacteriuria asintomática, cuando tiene la infección,
pero no tiene ni un síntoma) se ve si es normal, anormal o no se hizo

TAREAS EN EL CONTROL PRENATAL

1. Apertura de la historia clínica- Es vital
2. Talla- se debe medir la talla en la primera consulta no en todas
3. Peso- En cada control si se tiene que medir su peso, porque es importante conocer la ganancia de
peso por una enfermedad.

“la hipertensión inducida por el embarazo, el signo más precoz que desarrolla la paciente es la

ganancia excesiva de peso”- causa de mortalidad materna

4. Presión arterial
5. Examen clínico general: no solo en la primera, sino todas, porque puede presentar soplo por
anemia
6. Examen de las mamas
7. Examen odontológico
8. Examen ginecológico con maniobras de leopold
9. Determinar en que presentacion viene el producto
10. Determinar/ medición de la vitalidad o no del producto
11. Determinar siempre la fetocardia
12. Determinar crecimiento fetal
13. Determinar la edad gestacional
14. Evaluación del embarazo según sus riesgos y hacer un dx

“Ya no se habla de alto riesgo obstétrico, se vio que todas tienen riesgo. Cuando se está tratando a

una paciente con riesgo en primer nivel, se ve si se la puede mandar a segundo nivel o a tercer nivel”

MEDIDAS PREVENTIVAS-

- PAP
- Administracion de sulfato ferroso
- Solicitud de exámenes laboratoriales
- Vacunas – la que más se coloca es de rubeola, también se colocan toxoide tetanium

Hay 3 indicadores que dicen la edad gestacional

1. Por FUM: cronológica

2. Clínica: por altura de fondo uterino
3. Edad ecográfica: por el estudio que se hizo

El objetivo principal es disminuir la mortalidad, mientras mas CPN tenga una mujer, menor el riesgo

de complicaciones.

Actividades a realizar:

1. Historia clínica prenatal simplificada.

• Edad: menor de 16 años debe ser cesárea; mayor de 16 años optativa.

• Muerte en la 1° semana se debe a complicaciones inherentes a patología; muerte después de 1°

semana por otro tipo de patología.

• Primigesta funcional, cuando existe un lapso intergentante mayor a 10 años.

• Mujer con talla menor a 1,45 m. (talla baja), como norma debe ser cesárea.

• Movimientos fetales se perciben a partir de semana 22 en primíparas y semana 18 en multíparas.

- De 12 a 30 semanas, control mensual.

- De 30 a 36 semanas, control cada tres semanas.
- De 36 a 38 semanas, control cada 2 semanas.
- Más de 38 semanas, control semanal.
TEMA 10 OBSTETRICIA 1

PARTO FISIOLÓGICO I

DEFINICIÓN DE PARTO

Es la expulsión del producto de la gestación, a través del canal de parto cuando este a adquirido el

máximo grado de viabilidad posible y cumpliendo una determinada mecánica

Es el acto de separación del producto de la concepción del claustro materno, mayor a 20 semanas

de gestación o con un peso mayor a 500 gr

Otras definiciones:

➢ Parto es el proceso por el cual, el producto de la concepción es expulsado del útero a través de la
vagina (esta anula el parto quirúrgico, porque no considera la cesárea como un parto)
➢ Es el acto de separación del producto de la concepción del claustro materno
➢ Es la expulsión natural del producto de la concepción a través del canal de parto una vez que este
haya adquirido el máximo de viabilidad, referida a la edad gestacional.
ABORTO: Por debajo de las 20 semanas con producto menor a 500 gr (tiene relación con viabilidad

del producto, el producto menor a 500 gr no va a vivir) NO CUMPLE MECANICA

PARTO: Por encima de 20 semanas con producto mayor a 500 gr

TRABAJO DE PARTO: Conjunto de fenómenos activos (pujos y contracciones) y pasivos (son los

efectos de los fenómenos activos) capaces de impulsar el móvil fetal (producto) a través del canal de

parto

TIEMPOS CLINICOS

✓ Periodo de borramiento dilatación, empieza con la expulsión del tapón mucoso de kristelle o limos

y termina cuando hay un borramiento y dilatación completos

✓ Periodo expulsivo, termina cuando sale el producto en su totalidad

✓ Periodo alumbramiento tiempo corporal placentario normal de 10 min, el prolongado de 30 min

y retención placentaria más de 30 min es patológico

→Un trabajo de parto en una primipara dura de 12-18 horas

o Periodo de boramiento dilatación ( el borramiento consume un 70-80% de tiempo)

o Periodo expulsivo debería durar 1hr

o Periodo alumbramiento debería durar 30m maximo

→Un trabajo de parto en una multigesta- multípara dura entre 8 – 12 horas

o Periodo de boramiento dilatación ( el borramiento se come un 60-70% de tiempo)

o Periodo expulsivo debería durar 10 – 15m

o Periodo alumbramiento debería durar 10m

PARA QUE SE PRODUZCA EL PARTO SE REQUIERE:

 Canal del parto  Motor uterino  Móvil fetal

CLASIFICACIONES DE PARTO- antiguamente se utilizaba

POR EDAD GESTACIONAL

✓ Parto inmaduro. De 20 a 27 semanas (26 semanas prematuro propiamente dicho).

✓ Parto prematuro. De 28 a 37 semanas.

✓ Parto a término. De 38 a 41 semanas + 6 días.

✓ Parto post término o serótino. Mayor a 42 semanas.

Clasificación nueva:

✓ Parto prematuro- De la semana 20 a la semana 37

o Parto prematuro con producto inmaduro 20-27 semanas

Nosotros debemos madurar pulmones hasta semana 34-35, porque a partir de esta

semana se habla se prematuros tardíos

POR SU PESO DEL PRODUCTO:

✓ Aborto: <500gr
✓ Parto prematuro con producto inmaduro- 500-1000 gr
✓ Parto prematuro- 1000- 2500 gr
✓ Parto a término- 2500-4000 gr
✓ Embarazo post termino- >4000 gr

Muchas veces cuando los embarazos son post término, la placenta envejece y hay

senescencia placentaria

El producto en vez de crecer, decrece

Mientras mas tiempo el producto sea post termino, la placenta queda agorada, o sea el

producto no crece correctamente, nace con uñas crecidas, apariencia de vieja

POR SU FINALIZACIÓN

Arte obstétrico- Son un conjunto de mecanismos, de maniobras o de instrumentos que

podemos utilizar para el parto finalice de forma adecuada (normal- via vaginal)

✓ Parto eutócico
➢ El producto sale por si solo
➢ Cuando la finalización es normal
➢ No se hace uso de un arte obstétrico
 ➢ No se hace ningún uso de maniobra o técnica o uso de medicamento para que se
pueda producir el parto
✓ Parto distócico
➢ Se pone fórceps o ventosa
➢ Es aquella finalización con el uso del arte obstétrico
➢ Es un conjunto, maniobra o instrumental para auxiliar expulsión del producto
➢ No acaba en forma instantánea
➢ No sale solito
➢ Tenemos que utilizar todas las maniobras para ocurrir el parto
➢ Ejemplo: cuando el producto esta en posición podalica
✓ Parto anfitocico
➢ Es aquel parto que sin llegar a ser completamente distócicos se acercan a la
distocia
➢ Ejemplo:
- Parto distócico con fórceps, hay que colocar las dos ramas del fórceps, se las
articula, se las rota y se las tracciona (son acciones del fórceps)
✓ Parto paraeutocico
➢ Es aquel parto que sin llegar a ser completamente eutocio se acerca a la eutocia
➢ Ejemplo:
- Dilatación del periné
- Cuando rompemos la bolsa
- Cuando colocamos anti- espasmódicos
➢ La mayoría de los partos atendidos en el hospital son PARAEUTOCICOS

POR SU INICIO

✓ Parto espontaneo- cuando no hacemos nada y empieza por si mismo. Su inicio es sin
ninguna intervención del doctor
✓ Parto inducido o producido- cuando se hace técnicas para desencadenar el trabajo
de parto

POR LA CANTIDAD DE PRODUCTO

✓ Parto único- Un solo producto

✓ Parto múltiple- Más de un producto

POR EL LUGAR DE PARTO

✓ Institucional
✓ Domiciliario
¿Cual la diferencia en un parto atendido entre un especialista a un médico general? La

única diferencia esencial es que el especialista atiende el parto cuando quiere, el general

cuando puede.

PARTO MEDICO

Se recurre algunos artefactos u artificios para que el periodo delatante se acorte

PARTO MEDICO DE KREITZ

✓ Consiste que una paciente que está en trabajo de parto requiere apresurar la
dilatación y borramiento, se hace maniobras como:
- La ruptura artificial de membranas (RAM)= solución de continuidad, libera
prostaglandinas (encargadas de regularizar el trabajo de parto)
- Se administra un espasmodico (SERTAL), hace que las células cervicales se
edematicen, se llenen de liquido, se ablanden y la dilatación sea mas sencilla.
El objetivo es abreviar el periodo de borramiento y dilatación. (si no logro
agrego oxitocina y se vuelve un parto de boron y pigou)
✓ Se rompe bolsas, ruptura artifical de membranas RAM
✓ Se administra un anti- espasmódico- SERTAL
✓ Si no se tiene éxito se pasa al de borony- pigau

PARTO MEDICO DE BORON Y PIGOU

✓ Se rompe bolsas, ruptura artificial de membranas RAM

✓ Se administra un antiespasmódico- SERTAL
✓ Se añade oxitocina
✓ Para que sea un trabajo de parto regular
PARTO MEDICO DE KRAUSS

✓ Se rompe bolsas o ruptura artifical de membranas RAM

✓ Se administra ujn anti- espasmódico- SERTAL
✓ Se añade oxitocina
✓ Se añade ansiolítico- FENOBARBITAL O DIAZEPAM- para que las fibras musculares
cervicales se relajen, y el parto se pueda abreviar

Actualmente. - cuando px tiene 4 de dilatación, se procede a realizar solución de

continuidad.

El trabajo de parto es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que tienen por objetivo

la salida del móvil fetal a través del canal del parto.

Dis= dificultad.

Distocia = dificultad para el parto.

Disdinamias = dificultad para el movimiento.

Disoseas = dificultad del canal del parto.

PARTO NATURAL Y HUMANIZADO

✓ No utilizar ninguna clase de farmaco

✓ Respetar hasta lo ultimo de la bolsa- en lo posible que no haya RAM si REM
✓ Respetar la voluntad de la paciente
✓ Seso instauro este tipo de parto, ya que los anteriores procedimientos pueden dañar
al producto
✓ Se impide el uso de cualquier medicamento
✓ Respetar la idiosincrasia de la paciente, preparar a la pareja
✓ No utilizar medicamentos, SOLO si es necesario se debe utilizar alguno, como en el
caso de hipodinamia o hipotonía, utilizar oxitocina
✓ No utilizar enemas- no hacer tricotomía
✓ Debe acompañar alguien de la familia, no debe estar sola
✓ No romper bolsas, respetar la integridad de las membranas y respetar la integridad
de las membranas- No hacer episiotomía (si se hace no debe ser menor a 3 cm ni
mayor a 5 cm)
✓ En la posición que la paciente se sienta mas comoda- debe iniciarse de forma
espontanea
✓ El contacto madre e hijo debe ser precoz por que ayuda al aspecto psicológico de la
reacción, dentro de la primera hora de nacido, piel con piel
✓ Se da comida o alimentos si lo desean (después de 6hrs)

CAUSOLOGIA- CAUSAS DEL PARTO

✓ Son estudios que reflejan en otras especies de animales, una de esas especies fue el
cordero “el fruto cae cuando esta maduro”

TEORÍAS DE LA CAUSOLOGIA DEL PARTO-

1. Teoría de la distención mecanica del utero

✓ Son los reflejos de fergunson (explicados abajo)
✓ En el estudio de la neurofisiología y la miología, hay un reflejo que produce el
musculo
✓ Cuando hay estímulo al musculo, el musculo hace el pulso cuadrado
✓ Cuando el musculo empieza a distenderse, es un reflejo natural del musculo es
contraerse
✓ El utero mide 7 cm hasta determinada edad gestacional, el utero crece por influjo
hormonal y a partir de una edad crece por influjo mecanico- el crecimiento del
producto hace crecer y distender a la fibra muscular uterina
✓ Si sigue estirándose puede llegar a 2 accidentes:
- contractura
- desgarro
REFLEJOS DE FERGUNSON

Reflejo de fergunson 1:
• El crecimiento del producto hace crecer y distender a la fibra muscular uterina
• Llega un momento en que la fibra ya no puede estirarse mas, porque llega a su
máximo grado de distensibilidad
• El reflejo de la fibra muscular es contraerse- FERGUNSON 1
• Porque el reflejo se contrae, llega un momento por via aferente va a la neuro
hipófisis e hipotálamo
• Se libera oxitocina- este hace que el musculo se contraiga
➢ eso nos explica porque a veces embarazos de pacientes con productos
macroscópicos acaban antes de tiempo
➢ Eso nos explica por que pacientes con productos multiples acaba antes de tiempo
➢ Eso nos explica por que embarazos con polo- hidramnios acaba antes de tiempo
Reflejo de fergunson 2:
✓ Hace un efecto similar pero es a nivel cervical
✓ Cuando la cabeza esta apoyada a nivel del cuello
✓ Esta presionando, esta ESTIMULANDO que A NIVEL DEL CUELLO libere esta
misma via aferente y eferente para que SE LIBERE OXITOCINA
✓ El medico coloca los dedos en el cuello para ESTIMULAR AL CUELLO y por que
esta via aferente libere oxitocina
✓ LA OXITOCINA HACE QUE EL UTERO SE CONTRAIGA
Reflejo de fergunson 3:
✓ Por ESTIMULO DE LOS PEZONES hace que tambien se LIBERE LA OXITOCINA
✓ El reflejo de fergunson 3 es relación a LA LACTANCIA
➢ En el momento del nacimiento el producto lacta
➢ El utero se empieza a contraer y se expulsa la placenta
2. Teoria hormonal
✓ Es la ultima semana de embarazo
✓ La PROGESTERONA que esta en niveles relativamente ALTOS, empieza a
DISMINUIR
✓ Los ESTROGENOS se MANTIENEN o empieza a AUMENTAR
✓ Las dos hormonas del embarazo son:
a. Gonadotrofina coriónica
b. Progesterona- esta es MIORELAJANTE
- Si no hay mucha progesterona ya no hay relajación del utero
- El mejor anti- progestacional es el ESTROGENO
✓ Esta teoría dice que los niveles de progesterona en la ultima semana empieza a
disminuir, por lo tanto el efecto relajante de la progesterona ya no es tan evidente
3. Teoría enzimática
✓ Tenemos una oxitocina que libera una enzima OXITOCINASA
✓ Esta oxitocinasa rompe la arquitectura molecular de la oxitocina
✓ La oxitocina es un octapeptido- tiene un tripeptido lineal- pentapeptido cíclico
✓ Esta oxitocinasa rompe la unión de la cistina y tirocina
✓ Por lo tanto la arquitectura de la OXITOCINA SE ALTERA Y YA NO TIENE UN
EFECTO DE CONTRACCION
✓ Por lo tanto la oxitocina empieza a actuar d eforma libre
✓ Hay mayor oxitocina, hay mayor reacción muscular de esta hormona
4. Teoría participación activa del feto
✓ Cuando el producto ya esta llegando a termino de madurez
✓ A través de sus glándulas adrenales libera una enzima- NOREPIANDROSTERONA
✓ El hid¿gado se convierte en 16- alfa hidroaldosterona
✓ Al pasar por la placenta gracias a la sulfatasa se convierte en ESTRADIOL
✓ El ESTRADIOL NO CONTRAE AL UTERO pero es un ANTI- PROSTAGENO- lo que
baja la progesterona y el utero se contrae
5. Teoría de las prostaglandinas- teoría mas actual
✓ A nivel de la decidua se sintetiza las prostaglandinas, las prostaglendinas son el boom
✓ Prostaglandinas: E1, 1 ALFA, ALFA 2
✓ Si se quiere desencadenar un parto, se utiliza prostaglandinas y en menos de 2 horas
el parto esta regular
6. Teoría de la oxitocina
✓ La oxitocina empieza a subir
✓ Moviliza el calcio que se encuentra dentro de las células
✓ Es producida durante el embarazo
✓ Su acción es efectiva al final de la gestacion
✓ No actúa sobre el utero no gestante debido a la ausencia de receptores por esta
hormona
7. Teoría del cortisol fetal
✓ El producto libera cortison fetal a nivel de las glándulas suprarrenales que estimula
la producción de prostaglandinas de la decidua. (el producto decide cuando va a
venir)
8. Teoría de la conjunción de las teorías
✓ No actua solo una teoría
✓ Pueden actuar todas en conjunto

BIOQUIMICA DE LA CONTRACCION UTERINA

✓ El ion determinante para que el musculo se contraiga (CONTRACCIÓN) es el calcio

✓ Cuando hay una hipercalcemia, se puede tener una miastenia gravis- estado de
contracción de musculo permanente
✓ El calcio en presencia de CALMODULINA- actúa sobre la ACTINA Y MIOSINA
✓ El calcio en presencia de la calmodulina actua sobre la actina y miosina- convierte la
energía química en presencia del ATP en energía química y produce la contracción
✓ Si no hay calcio puede que no se produzca la contracción uterina
Miocito- la fisiología de la contracción es el deslizamiento de la actina sobre la

miocina

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

✓ Se usa el BLOQUEADOR DE LOS CANALES DE CALCIO, actúan los hipotensores

como MIFEDIPINO

DOS SUTANCIAS QUE MOVILIZAN EL CALCIO

a. Prostaglandina-
Moviliza el calcio intra celular y extra celular- son más efectivas

Actúan también con úteros no gestantes

b. Oxitocina
Solo moviliza el calcio dentro de la célula, no es hormona de embarazos precoces

o pequeños

¿Por qué es más efectiva la prostaglandina?

Porque actúa con el calcio tanto INTRA Y EXTRA CELULAR, ACTÚA EN CUALQUIER

EDAD DEL EMBARAZO

Recordatorio:

El útero tiene 2 partes: cuerpo y cuello y la unión de estos 2 se denomina ITSMO. En

base a esto se desarrolla el segmento inferior

A nivel del cuerpo se tiene 2 lugares donde se implantan las trompas: Se conoce con el

nombre de CUERNOS UTERINOS (derecho e izquierdo)

A nivel de estos cuernos se ubica puntos de actividad eléctrica, que reciben el nombre de

MARCAPASOS

MARCAPASOS

✓ Están localizados a nivel de los cuernos de las trompas uterinas, derecha e izquierda
✓ Estos marcapasos liberan estimulo eléctrico y hacen que el utero se contraiga
✓ EL MARCAPASO DERECHO predomina 2 por 1 al marcapaso izquierdo
✓ Se dice que cuando el marcapaso derecho manda su estimulo, vuelve a repetirlo y
luego el izquierdo
✓ La unión entre célula muscular y célula muscular se denomina: GAP
JUNTIONS/PLACAS DE UNION
✓ La velocidad del útero es 2 cm por segundo
✓ Un útero al finalizar el embarazo mide 32 cm, este útero va a estar completamente
contraído en 15 a 16 segundos
✓ Para que la contracción sea eficaz debe haber un trabajo conjunto
✓ El segmento inferior no participa de forma activa en la contracción uterina

La contracción del útero tiene que ser sincronía esto se conoce como: TRIPLE

GRADIENTE

TRIPLE GRADIENTE DESCENDIENTE

✓ Es un trabajo coordinado
✓ Es la diseminación de la onda contráctil
✓ Se da en los cuernos
✓ Tiene 3 componentes: DURACIÓN (dura más tiempo en el fondo), INTENSIDAD
(velocidad de 2cm/ seg. La onda contráctil es más fuerte en el fondo uterino),
PROPAGACIÓN (se inicia en el fondo y se propaga en dirección caudal)
✓ La contracción dura más en el fondo, es más fuerte en el fondo y se disemina en
forma caudal. Se propaga hacia abajo
✓ Lo que quiere el utero es sacar al producto
TEMA 12 OBSTETRICIA 1

INTRODUCCIÓN-

Como se mencionó en la clase pasada, hay 2 tipos de fenómenos activos (contracciones- ya se habló, y pujos, a
continuación)

FENÓMENO ACTIVO-PUJOS

Hay dos clases:

Espontaneo:
❖ Todos lo tenemos.
❖ Cuando el producto desciende y toma contacto con la ampolla rectal se desencadena el reflejo del pujo.
❖ Hay un cierre parcial de la glotis
❖ No hay hipoxia
❖ Dura segundos
❖ No hay compromiso fetal.
Provocado o dirigido:
❖ Es cuando el medico instruye a la paciente que aguante la respiración y aumente la presión intraabdominal.
❖ Solo debería presentarse al final del periodo expulsivo, cuando la cabeza se observa a nivel del introito vaginal, es
decir debe coincidir con el acmé de la contracción. Máximo se debe instruir uno o dos episodios
❖ Hay un cierre total de la glotis
❖ Hay hipoxia
❖ Se intenta que dure casi lo mismo que dura la contracción uterina
❖ Hay compromiso fetal.
El pujo puede aumentar hasta el doble, la intensidad de la presión.
FENÓMENOS PASIVOS

Formación del segmento inferior

❖ En el último trimestre del embarazo se evidencia mejor el segmento inferior.

❖ Se forma a expensas del istmo a partir de la semana 14 y completa su formación durante el trabajo de parto
❖ En el trabajo de parto completa su formación o se adelgaza, y se encuentra en su mayor dimensión.
❖ El útero como se retrae, permite que, al generarse la contracción en el fondo, la región del istmo sufre una tracción
hacia el fondo, que distiende el segmento inferior y posteriormente produce el borramiento del cuello y la apertura
del cuello.
❖ Si no existiese actividad uterina, no existiría el segmento inferior, y tampoco el borramiento y dilatación.
❖ El segmento inferior no debe sobrepasar los 12 cm, pues habría riesgo de ruptura uterina.
❖ Lo ideal es que el segmento inferior en los trabajos de parto puede llegar a tener 10 cm

Borramiento y Dilatación del cuello

❖ Gracias al motor uterino, las condiciones de contracción y relajación, y que el móvil fetal se dirige hacia abajo, el
cuello tiene que modificarse:
❖ Posición: al principio está dirigido hacia la región sacra y a medida que va madurando se coloca en posición
intermedia, y luego se coloca en posición anteriorizada alineándose a la vagina, y ahí empieza el borramiento y
dilatación.
❖ Cuando hablamos de borramiento nos referimos al acortamiento y adelgazamiento del mismo, quedando al final del
trabajo de parto como una hoja de papel e incluso desapareciendo.
❖ El borramiento y dilatación en una multípara son conjuntos, mientras que en una primípara primero borra y después
dilata.
❖ La dilatación solo es la apertura del cuello.
❖ El borramiento se traduce en porcentaje y la dilatación en centímetros.
❖ Entonces sí sé que el cuello mide 3 cm, y meto el dedo en el canal endocervical, debo calcular cuánto de cuello
tengo. Y de acuerdo a esa medida debo colocar un porcentaje. Si esta midiendo 2 cm, y antes media 3 cm, debe
tener un borramiento de un 30%.
❖ La bolsa de las aguas es lo que atenúa a la presentación que va empujando a las partes blandas, de manera que
estas van adelgazándose y dilatándose.

Formación de la bolsa de las aguas

Si las condiciones están normales la bolsa de las aguas adquiere una forma plana, porque prácticamente está sobre la
presentación.

Entre la presentación y el orificio hay una escaza cantidad de líquido amniótico.

Entonces cuando hacemos tacto vaginal se encuentra la sensación de una pequeña tensión, especialmente cuando
estamos durante la contracción uterina.

Esta es otra manera de darnos cuenta si la actividad uterina es la adecuada. Si en la contracción siento que esa tensión
no es muy importante hablamos de una hipodinamia, pero si veo que es una tensión fuerte quiere decir que la
contracción es adecuada.

El compartimento anterior que es el espacio entre el polo cefálico y el cuello puede adquirir una forma plana,
semiesférica (donde hay una cantidad considerable de líquido amniótico por delante de la presentación), o forma de
reloj de arena cuando hablamos de incompetencia ístmico-cervical o situación transversa.

La bolsa de las aguas es el colchón hidráulico que atenúa la presión que hace el fondo del útero al empujar la cabeza y
que esta haga presión sobre el cuello.

Cuando no hay bolsa de las aguas, el traumatismo es directo sobre el polo cefálico.

Antiguamente se hacia el RAM (ruptura artificial de membranas) y ahora se procura que todo sea REM (ruptura
espontanea de membranas).

Cuando hablamos de la REM hay:

- Ruptura prematura de membranas: aquella solución de continuidad sin trabajo de parto, la paciente está tranquila y
sin ninguna sintomatología. Lo único que siente es que se encuentra húmeda, y cuando se ve hay salida constante
de líquido.
- Ruptura precoz de membranas: la paciente empieza el trabajo de parto y se produce una expulsión espontanea de
líquido sin que se haya completado el borramiento y dilatación
- Tempestiva u oportuna: es la ideal y es aquella que se presenta el momento en el que se ha completado el
borramiento y dilatación.
- Tardía: se presenta después que se ha completado el borramiento y dilatación. Algunas veces el producto sale con
una especie de bolsa nylon cubriendo la cara.

Cuando la ruptura es provocada se llama amniectomia o amniorexis, que va a producir la RAM

Cuando las membranas están integras, la presión sobre el polo cefálico se distribuye en forma uniforme, y cuando están
rotas la presión se ejerce sobre el polo de presentación, y va la presión desde el fondo hasta la punta. Por esto cuando
sucede ruptura prematura de membranas es frecuente observar fenómenos como caput sucedaneum o
cefalohematoma.

Expulsión del tapón mucoso o limos

Es cuando el grado de dilatación llega a 1 cm y 30% de borramiento.

Dilatación de la zona de inserción de la vagina a nivel del cuello

Se conoce con el nombre de fenómeno de catalán.

Cuando hacemos un tacto la paciente es muy sensible y refiere dolor cuando se introducen dos dedos, sin embargo,
permite salir una estructura ósea con un perímetro de 32 a 34 cm.

Es un efecto de tipo hormonal y permite que se produzca el parto.

Dilatación de las partes blandas del cuello

Es producto del trabajo de parto.

Fenómenos plásticos

Modificaciones extrínsecas:

Consiste en la acumulación de un líquido sero-sanguinolento en la parte declive de la presentación por efecto del trauma
obstétrico.

❖ Caput sucedaneum: es la acumulación de líquido sero-sanguineo por debajo del cuero cabelludo, pero por encima
del periostio. Tiene bordes imprecisos, abarca más de un hueso, se presenta durante el trabajo de parto, tiene mejor
pronóstico.
❖ Cefalohematoma: es la acumulación de líquido sero.sanguineo por debajo del periostio. Tiene límites precisos,
compromete un solo hueso, aparece después del parto, su pronóstico es más reservado.

Modificaciones intrínsecas:

Consiste en el desalineamiento de los huesos de la cabeza y el cabalgamiento de un hueso sobre otro gracias a la
presencia de las fontanelas y dependiendo de la necesidad de reducción de diámetros.

Esto ocurre cuando estamos ante una pelvis limite y se necesita que sea un parto.

ÍNDICE DE BISHOP

Cuando necesito hacer una inducto-conduccion, provocar un trabajo de parto, por ejemplo, cuando se han roto bolsas o
el embarazo se está pasando de tiempo, se hace una infusión de una solución de oxitócina.

Para saber si eso va a tener un efecto adecuado o no, se recurre al índice de bishop, que sirve para valorar el cérvix
uterino.

Tiene 5 parámetros:

❖ Dilatación
❖ Longitud del cuello
❖ Consistencia del cuello
❖ Posición del cuello
❖ Grado de encaje de la presentación

Cada uno se califica de 0 a 3 (si tiene dilatación tiene 3 y si no tiene dilatación tiene 0).

Valores mayores a 9 significa que son buenas condiciones para la inducto-conduccion.

De 6 a 9 son regulares condiciones que traduce una etapa de madurez transicional del cuello, se puede inducir parto,
pero talvez no tenga un efecto positivo

Menor a 6 significa que son malas condiciones, un cuello inmaduro y necesitara 2 a 3 inducto-conducciones
LLENADO DE PARTOGRAMA

PARTOGRAMA:

Registro de evaluación del trabajo de parto. El partograma se realiza cuando la dilatación está por encima de 4cm

Líquido amniótico

❖ Membranas integras: Se registra la letra “i”

❖ Rotura de membranas: Se registra la “R”, hora en la que se rompieron las membranas, a partir de ese momento se
coloca si el líquido está claro (C), meconiado (M) o sanguinolento (S)

Grado de descenso cefálico:

Se divide el polo cefálico en 5 partes. Cuando se toca completamente la cabeza se tiene las “5 quintas”. A medida que la
cabeza desciende se deja de percibir algunos aspectos, es decir, cuando ya no tocamos todo son 4 quintas
En 4 quintos (4/5) se palpa el sincipucio y el occipucio, en 3/5 es cuando el sincipucio se palpa fácilmente y el occipucio
se palpa levemente, en el 2/5 es cuando el sincipucio es palpable pero el occipucio es levemente palpable, 1/5 va ser
cuando el sincipucio es palpable y el occipucio ya no va ser palpable y por último que va hacer 0/5 cuando ni el
sincipucio ni el occipucio son palpables
Horas de trabajo de parto

❖ Hora real: Es en la cual la paciente ha llegado a los 4 cm de dilatación

❖ Horas de trabajo de parto: La hora en la que ha llegado la paciente y cuánto tiempo ha transcurrido. Las horas del
trabajo de parto no debe cruzarse ni con la curva de alerta ni con la curva de acción. Cuando se cruza con la curva de
alerta nos debe llama la atención y cuando se cruza con la curva de acción se debe administrar oxitocina, operar
(hacer algo).

Registro de Contracciones:

Se llena de acuerdo a la cantidad de cuadros que se marcan y de acuerdo al color del cuadro se habla de la intensidad.

Funciones vitales

Importante: controlar cada media hora la presión arterial, la temperatura debe ser medida cada 2 horas (si esta elevada
puede significar infección)

Valorar la orina:

Sirve porque reporta proteínas, presencia de acetona, y cuanto de orina tiene la paciente

Pronóstico del trabajo de parto (TP):

Si es cefálico con mesura ideal va a parto, pero si no dilata y hay rotura de membranas va a parto quirúrgico.

*Tiempos del TP:

❖ El parto en la primípara dura 12-18 horas y en las multíparas dura 8-12 horas.
❖ El 80% del tiempo corresponde al periodo clínico de borramiento
1- Borramiento y dilatación: corresponde al 80% del tiempo. Dura 12-14 horas en primíparas (15-16 según pacheco
teórica) y 6-9 en multíparas. Se divide en 2 partes. - latente 4cm con > intensidad y frecuencia de las
contracciones.
2- El periodo expulsivo: dura 1 hora en primíparas y 10 -15min en multíparas
3- El alumbramiento: dura hasta 30 minutos, tiempo normal 10-15min, prolongado 30min y retención > 30min.
Para controlar los latidos fetales sostener el estetoscopio con una mano y con la otra tomamos el pulso a la
paciente. Puede usarse el doppler cardio-fetal o el que tiene diafragma y membrana.
TEMA 13 OBSTETRICIA 1

DEFINICIÓN

Conjunto de movimientos que debe realizar el móvil fetal por acción de los fenómenos activos (contracción y pujos)
con la finalidad de facilitar su pasaje por el canal de parto.

El parto tiene tres componentes:

1. Motor uterino: Lo que va sacar al producto. Los fenómenos activos (contracciones y pujos), fenómenos pasivos.
2. Móvil fetal: Lo que va salir, es el feto
3. Canal del parto: Por donde va salir
La mecánica del parto va ser la diferencia que va existir entre un aborto y un parto, independientemente de la edad
gestacional y el peso; en el ABORTO el producto se sale en la posición que se encuentre porque NO necesita cumplir
una mecánica. En cambio, cuando se habla del PARTO por encima de las 20 semanas y los 500g para que se produzca
el parto es necesario e imprescindible que se exista un conjunto de movimientos que se denomina MECÁNICA.

El producto tiene tres segmentos de distocia: Cabeza (diámetro biparietal), hombros

(diámetro biacromial) y caderas (diámetro bitrocantéreo)

Estos tres segmentos de probables complicaciones o de distocias necesitan cumplir un número determinado de
movimientos para que se produzca el parto. A ese conjunto de movimientos o de adaptación a las diferentes
estructuras del canal del parto se denomina MECANICA DEL PARTO.

Los cuatro movimientos, pasos de la mecánica de parto tiene relación con: Estrecho superior (orificio de entrada,
excavación y el estrecho inferior (orificio de salida del producto).

TIEMPOS INTRA-PÉLVICOS O PASOS DE LA MECÁNICA: Son 4

1. Acomodación del estrecho superior

2. Encaje y descenso
3. Acomodación al estrecho inferior
4. Desprendimiento

Acomodación al estrecho superior : ”es la acomodación del polo cefálico al estrecho superior”

1. El primer paso es la ORIENTACIÓN del producto, es decir el producto toma el diámetro que más le conviene para
poder salir y generalmente el producto se orienta en el diámetro oblicuo izquierdo (mide 12.5 cm- mas común)
(o también en el diámetro transverso- menos comun) porque ese diámetro izquierdo tiene 0.5cm más que el
derecho. Este 0.5cm hace que el 95% de los partos se produzcan en ese diámetro
2. El segundo paso es la REDUCCIÓN DE SUS DIÁMETROS, básicamente por dos mecanismos:
- Reducción de diámetros occipito frontal: Este mide 13 cm, y mediante la flexión, del producto se acomoda
al estrecho superior al diámetro cefálico que más le conviene, en este caso puede ser el suboccipitofrontal
(10.5 cm) o suboccipitobregmático
- Reducción de diámetros en sentido transversal: Lo disminuye mediante el moldeamiento plástico, es decir,
el cabalgamiento de los huesos uno sobre otro, en base a las suturas
En el estrecho superior puede entrar en su mayoría en OCCIPITO ILIACA IZQUIERDA ANTERIOR, y en su minoría
en OCCIPITO ILIACA DERECHA POSTERIOR. Pero todos en el diámetro OBLICUO IZQUIERDO

“los diámetros mayores del hombro son paralelos a la cadera; y los diámetros mayores de la cabeza son
perpendiculares a la de los hombros”
Encaje y descenso:

• Encaje: el ecuador de la presentación pasa el plano del estrecho superior.

• Descenso: pasaje del estrecho superior hasta el estrecho inferior.
Una vez ya acomodado el producto le queda encajar y descender. Existen dos tipos de encaje y descenso:

1. Plomada de plomero: La presentación se encaja sin moverse, sin modificarse.

2. Movimientos alternativos: Se habla de Cínclitismo y acinclitismo, muy parecido a los movimientos de badajo de
campana.
- Cinclitismo: Es la relación equidistante entre el pubis y el sacro. Los parietales descienden al mismo tiempo
- Acinclitismo: Es acinclitismo anterior cuando muestra más el parietal posterior y luego el parietal anterior
y va bajando como badajo de campana (moviéndose) o acinclitismo posterior cuando más muestra la cara
anterior y luego el posterior
Acomodación al estrecho inferior o rotación intrapélvica: El diámetro mayor del estrecho inferior es el diámetro
antero- posterior, en este caso es el subpubiano-subccoigeo. Pero cuando se produce el movimiento de “charnela”
del coxis se habla del subsacro-subpubiano

Entonces si el diámetro del estrecho superior es oblicuo y el del estrecho inferior es antero-posterior, la presentación
debe realizar un movimiento de rotación:

• Si la presentación viene en IZQUIERDA ANTERIOR: Solo debe rotar 45°

• Si la rotación viene en DERECHA POSTERIOR: La rotación debe ser de 135°. Es por esta razón que una
indicación de cesárea se denomina VARIEDADES POSTERIORES
Desprendimiento o expulsión: El momento en el que la presentación corona, en la sínfisis del pubis la protuberancia
occipital realiza un movimiento de “charnela”. Esto facilita en que el producto al tener una espacie de palanca en
vez de estar completamente flexionado se deflecta y el producto sale “mirando al culpable”
Desprendimiento: se dice que el producto al nacer mira al medio como cornada de toro, para ello realiza un
movimiento llamado HIPOMOCLIUN que es un movimiento de palanca en la protuberancia occipital para poder salir.
El cuerpo fetal tiene 3 elementos de distocia, cada uno tiene que hacer los 4 pasos básicos indicados anteriormente,
cefálica (cabeza y hombros), podálica (cabeza hombros y cadera).

TEORIA DE FACILINUM O TEORÍA DE SELLHEIM: Se habla de un cilindro que está dotado de flexibilidad, y al sufrir
una fuerza que ejerce sobre su polo caudal tiene la posibilidad de cambiar de posición de acomodarse al estrecho
inferior

LA LEY DEL MÍNIMO ESFUERZO: el producto se flexiona, deflexiona y hace una rotación para salir.
MECÁNICA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA:

• Presentación cefálica 97-99%, de las cuales un 95% vienen de vértice.

• La presentación cefálica de vértice constituye el 98.9%, OIIA 85%, OIDP 20%.- Podálica 5-8%.
Modalidad vértice: Izquierda anterior 66%, derecha posterior 25%, derecha anterior 7% e izquierda posterior 2%.

Primer tiempo Acomodación al estrecho superior: “Es la acomodación de la cabeza del polo cefálico al estrecho
inferior mientras los hombros están haciendo su primer tiempo que es la acomodación al estrecho superior” Se
orienta en el oblicuo izquierdo y reduce sus diámetros (ya mencionado arriba)

Segundo tiempo Descenso y encaje: “encaje y descenso del polo cefálico”Este se va producir por las contracciones
y el descenso que va hacer la cabeza en el mismo diámetro oblicuo. Este puede ser cinclítico y acinclítico. El
diagnóstico se realiza mediante tacto vaginal y se ve la presentación de la cabeza encajada, es decir que el diámetro
de la cabeza a pasado el anillo del estrecho superior.
Este tiempo es para ver el pronóstico del parto. Existen dos métodos para su diagnóstico:

• Farabeuf: Consiste en colocar dos dedos en la vagina y palpar el plano coxi-sacro y la cabeza del producto.
Mientras mas profunda esta la cabeza, mejor es el pronostico
- Si encajan tres dedos- entre el coxis y la cabeza: significa Cabeza fija
- Si encajan dos dedos: Cabeza encajada
- Si no se pueden encajar ningún dedo o solo 1: Cabeza profundamente encajada
• Planos de Hodge: Nos habla del ecuador de la presentacion, de la división de la pelvis desde el estrecho superior
al estrecho inferior que permite ubicar la altura de la presentación fetal.
Nos interesa el ecuador de la presentacion, a veces hay accidentes en el parto como el caput sucedanium, este
aveces es una deformación de la cabeza, puede que el vértice ya este en la vulva, pero el ecuador de la
presentacion sigue arriba
Revisar si la presentación esta: (métodos de los planos de hodge)
- Flotante (cuando hacemos la tercera maniobra de Leopold y sentimos la cabeza como “peloteo”, cuando la
cabeza solo está apoyada, es decir, el polo cefálico no esta en contacto con el estrecho superior)
- Encimada (el vértice de la presentación está apoyada en el 1º plano y ya no pelotea)
- Fija (el vértice de la presentación llega al 2º plano, pero el ecuador de la presentación no ha traspasado el
estrecho superior) se la puede rechazar
- Encajada (encaje de 3º plano, pasa el estrecho superior)
- profundamente encajada (sobrepasa el 4º plano)
• Regla de los quintos: Partograma. En este se valora por arriba la altura de la presentación donde se divide a la
presentación en 5/5 (cinco quitos) y de acuerdo a lo que va encajando ponemos: 1/5, 2/5, hasta cuando está
profundamente encajada hablamos de 5/5
Tercer tiempo Acomodación del estrecho inferior por rotación interna: Es el movimiento en el cual la presentación
acomoda su mayor diámetro al diámetro mayor del estrecho inferior” Consiste en la rotación de la cabeza y la
sutura sagital, se van a colocar en dirección anteroposterior llevando el occipital hacia el pubis.

Se va flexionar y va cambiar de posición lo que es la rotación. El diámetro mayor del producto, es decir el polo
cefálico se acomoda al diámetro mayor del estrecho inferior. Entonces mientras el polo cefálico está haciendo el
primer tiempo los hombros están haciendo el primer tiempo que significa acomodación al estrecho inferior. El
diámetro del polo cefálico es perpendicular al diámetro de los hombros, esto quiere decir que si el diámetro cefálico
entra en alguna de las dimensiones del diámetro oblicuo los hombros entran en el contralateral, es decir que si la
cabeza entra en el derecho los hombros entran en el izquierdo

Cuarto tiempo Desprendimiento: “Es el desprendimiento de la cabeza con sus movimientos” En un 98,5 se va
realizar en occipitopúbica y en un 1,5% se va realizar en occipitosacra. Presenta dos fases:

• Cabeza hiperflexionada o flexión máxima de la cabeza: Donde el periné anterior va bombear, el orificio vulvar y
las regiones vecinas no sufren ninguna modificación, mientras que la cabeza del producto va a progresar
lentamente por las contracciones y los pujos y retrocediendo en los intervalos de estos dos “vaivén”.
• Deflexión o desprendimiento del producto: Se inicia con la expulsión progresiva o movimientos de cornada y
cada nuevo pujo va hacer avanzar lentamente la presentación del producto desde la comisura posterior de la
vulva.
El PARTO VULVAR lo que nos interesa es que puede DISTENDERSE y al hacer esta distención de alguna otra manera
protege al periné y nos limita en las episiotomías. Se hablo en la atención del parto, que una mano es la que controla
la velocidad y moldea lo que es la vulva. Mientras la cabeza hace el cuarto tiempo los hombros hacen el segundo
tiempo, en este la cabeza ya cumplió sus cuatro tiempos. Los hombros deben acomodarse al diámetro mayor del
estrecho inferior para ser expulsados

Quinto tiempo Hombros se acomodan al estrecho inferior: “es la acomodación de los hombros al estrecho inferior,
se tiene que producir al igual con la cabeza un movimiento de rotación interna o acomodación a las mejores
condiciones para que se produzca el parto” En este tiempo el médico comienza a actuar, produce la restitución y
acomodación de los hombros al estrecho inferior.

Sexto tiempo Desprendimiento de los hombros: Expulsión de los hombros, primero el anterior y luego el posterior.
Cuando el producto es macrosómico se produce la distocia de hombro, en este caso se realiza rotación oblicua o
bien fractura de clavícula de la cual el producto se recupera a la semana, esto permite disminuir el diámetro.

Aveces con la macrosomia del producto se tiene dificultades, una de ellas es la falta de rotación por exceso de
volumen de masa del producto; a veces cuando el volumen es muy grande no se puede ni rotar para que se acomode
el hombro y el estrecho inferior, ni se lo puede sacar

ANOMALÍAS DEL MECANISMO DE PARTO EN PRESENTACION CEFALICA:

En la anomalía el PRIMER PERIODO puede ser causa y motivo de cesárea.

DCP- desproporcion cefalopelvica: Es una actitud deflectada y se habla de la desproporción cefalopelvica. Existen
dos tipos:

• Real: Es cuando el producto es muy grande para la pelvis o la pelvis muy pequeña para el producto (a expensas
del producto o de la madre)
Ejemplo: Para una mujer 1,50cm tenemos un parto con un producto de 4 kilos y medio a eso se llama DCP A
EXPENSAS DEL PRODUCTO o tenemos una mujer que mide 1,35cm con un producto de 2,800 grs entonces esa
es DCP A EXPENSAS DE LA MADRE.
• Adquirida o accidental: Es aquella donde el producto no reduce sus diámetros, no se flexiona, al momento del
tacto encontramos una presentación de frete, bregma o cara. El producto no ha ofertado al estrecho superior
el diámetro conveniente
Anomalías en el SEGUNDO PERIODO: Acinclitismo o Cinclitismo: Se puede corregir de forma espontánea.
Anomalías en el TERCER PERIODO: Enclavamiento de la presentación quiere decir que está no rota y muchas veces
de utiliza maniobras para lograr que la cabeza rote al diámetro mayor del estrecho inferior

Las alteraciones más peligrosas son en el primer tiempo y en el tercer tiempo

Anomalías en el CUARTO TIEMPO: Es muy rara en el desprendimiento en occipito-sacra en vez que la protuberancia
occipital haga el movimiento de charnela, el movimiento se realiza a nivel de la pirámide nasal

Anomalías en el QUINTO TIEMPO: Cuando la cabeza sale y el volumen fetal es excesivo ya no se produce la rotación
de los hombros “enclavamiento de los hombros”. En ocasiones se fractura una de las clavículas para lograr la
rotación de los hombros y se pueda exteriorizar al producto.

La presentación de vértice se produce cuando todos los componentes actúan normalmente:

• Materno: útero sin malformaciones, tono uterino adecuado, pelvis materna fisiológica (ginecoide) y buena
prensa abdominal.
• Fetal: producto de tamaño y volumen normal, que este en actitud fisiológica (flexión universal).
• Componente ovular: implantación placentaria normal en el fondo uterino, si estuviera en otro lugar se
produciría vicios de actitud fetal, adecuada cantidad de líquido amniótico, cordón umbilical con dimensiones
adecuadas:
- Brevedad de cordón < 40cm.
 - Brevedad real de cordón solo 40cm
- Brevedad aparente mide 60 o más cm pero está envuelto alrededor del producto.

En presentación podálica: existen 10 subtipos:

1 Orientación de cadera 6 Hombros encajan y descienden

2 Encaje y descenso de cadera 7 Hombros se acomodan al estrecho inferior

3 Rotación interna de cadera 8 Hombros se desprenden; cabeza en encaje y

descenso
4 Se desprende cadera
9 Cabeza se acomoda al estrecho inferior
5 Hombros se acomodan al estrecho superior
10 Cabeza se desprende
La presentación cefálica es la más frecuente con un 95%, asi se cumple la ley de Pallot y la presentación de vértice
ocurre en un 99%
Para que se cumpla un parto eutócico (normal) hay factores que intervienen:
- Edad (20 a 30 años)
- Buena talla
- Buena arquitectura anatómica de la pelvis
- Pelvis ginecoide de tamaño normal con condiciones anatómicas apropiadas
- El producto tiene que tener un peso y tamaños adecuados
- Cantidad adecuada de líquido amniótico
- Buena implantación placentaria
CONSIDERACIONES IMPORTANTES- Doctor
 El producto tiene 3 segmentos de distocia: cabeza, hombros y caderas
 Cuando el parto viene en presentacion cefálica, solo interesa 2 segmentos de distocia: cabeza y hombros. Cuando
el parto viene en presentacion podálica interesa los 3 segmentos de distocia
 Presentaciones fisiológicas: La única presentacion fisiológica es la presentacion de vértice
 El diámetro biacromial es paralelo al diámetro bitrocanterio, es decir, los diámetros mayores del hombro son
paralelos a los diámetros mayores de la cadera, pero son perpendiculares al diámetro mayor de la cabeza
 En la cabeza del feto existen varios diámetros anteroposteriores que son los mayores y diámetros transversos o
menores que no tienen mucha importancia como el biparietal y el bitemporal que son los menores
 En el estrecho superior hay diámetros oblicuos, anteroposteriores y diámetros transversales
 Los diámetros que son mas grandes, que mayor dimensión tienen son: el transverso útil (mide 13 cm) y el oblicuo
izquierdo (mide 12.5 cm); estos son los diámetros que el producto escoge para poder salir
 Definición: la mecánica del parto es el conjunto de fenómenos pasivos y activos que realiza el producto para salir
a exterior a través de las vías genitales.
 En la presentacion cefálica de vértice se tiene que cumplir la actitud fetal, es decir, la cabeza debe estar bien
flexionara, osea el mentón debe estar sobre el tórax y en ese momento cuando el mentón esta sobre el tórax, lo
que se está ofertando en la presentacion es el vértice. Si eso se altera se tendría la presentacion de bregma,
frente y cara (cuando hay una deflexión)
 La presentacion de vértice es la más importante, de todas las presentaciones. Este constituye maso menos el
95% de las presentaciones
 Si se compara presentaciones cefálicas, (vértice, bregma, frente y cara) constituye el 99%
 La presentacion cefálica de vértice o de vertix, es la más eutocica (la más normal), y se presenta en todas aquellas
gestantes que reúnen todas las condiciones de normalidad por ejemplo edad (20-30 años), buena medida de
pelvis, buenas condiciones anatómicas, que el feto tenga un tamaño y peso adecuado y que la cantidad de líquido
amniótico sea adecuada y que la longitud del cordón también sea el adecuado
 Pasos básicos de la mecánica del parto (todos tienen que cumplir)
1. Acomodación al estrecho superior
2. Encaje y descenso
3. Acomodación al estrecho inferior
4. Desprendimiento o expulsión
 Si viene la presentacion cefálica: la cabeza tiene que cumplir los 4 pasos, los hombros tambien los 4 pasos; como
no interesa la cadera solo serian 8 TIEMPOS
 En la presentacion podálica: 4 pasos en la cabeza, 4 pasos los hombros, 4 pasos la cadera; si sumamos se hace
12 SUBTIEMPOS , Pero hay una consideración, la distancia entre la cadera y los hombros, es mas pequeña que
de los hombros a la cadera, eso quiere decir que si esta haciendo la cabeza algunos tiempos, los hombros van a
superponer algunos tiempos
1. Por eso se ve que en el primer tiempo (acomodación al estrecho superior) y se decía que los diámetros que
escoge el producto es el transverso u oblicuo izquierdo; pero generalmente el feto se acomoda al OBLICUO
IZQUIERDO (95%) y para ello el feto realiza 2 subtiempos:
- Orientación- Busca el diámetro que mas le conviene a el, en un 95% oblicuo izquierdo
- Reduce sus diámetros-Para que su cabeza pueda adaptar mejor el diámetro, entonces reduce lo mas que se
pueda. ¿Cómo? Mediante 2 mecanismos
▪ Flexión: convierte el diámetro occipito- frontal (12 cm) en el diámetro sub-occipito-frontal (10.5 cm)
▪ Fenómenos plásticos: Hay un cablgamiento de los huesos, gracias a fontanelas y suturas
2. Encaje y descenso: Generalmente el producto usa el mismo diámetro al cual ya ha ingresado, es decir, que
si ha ingresado en el izquierdo, se mantiene en el oblicuo izquierdo y si ingreso en el transverso se mantiene
en el transverso.
En la cavidad pélvica, el producto no tiene casi ningún problema, excepto que se tenga una pelvis
infundiliforme, generalmente el estrecho mantiene los diámetros en todo lugar. Aquí puede bajar de 2
formas:
- En plomada: sin modificar
- Haciendo movimientos alternativos de cinclitismo y acinclitismo
▪ Cinclitismo: es cuando la sutura interparietal se encuentra equidistante entre el pubis y el sacro
▪ Acinclitismo: Es cuando uno de los parietales predomina sobre el otro
3. Rotación interna o acomodación al estrecho inferior: Se tiene que entender que el mayor diámetro del
estrecho superior es el oblicuo izquierdo y el mayor diámetro que tiene el estrecho inferior es el antero
posterior, al inicio es el subcoxis-subpuviano (9.5 cm) y luego viene a ser el sub sacro- sub pubiano (11.5 cm)
; es decir, de lo que era 9.5 cm se va ampliando el coxis, hace el movimiento de charnela y llega a media
 alrededor de 11.5 cm. Ahora tiene que rotar y rota 45 ̊ (cuando viene en izquierda anterior), pero si viene en
presentacion derecha posterior tiene que rotar 135 ̊.
En la hoja hay una indicación de cesárea, que dice "variedad posterior"” porque cuando viene en variedad
posterior más aun si es primigesta, tiene que hacer muchos movimientos rotativos hasta colocarse en
occipito- pubica (135 )̊ , en cambio cuando viene en izquierda anterior solo rota 45 ̊ y ya alinea su diámetro
mayor con el diámetro mayor del estrecho inferior. para que esto suceda se menciona 3 aspectos:
- Que los músculos del suelo de la pelvis tengan una disposición en ángulo diedro (curvo) y no agudo
(cerrado), para que el producto tenga facilidad de rotar, es decir resbalar y rotar
- Teoría de sellheim: La pelvis tiene un codo en el estrecho inferior, entonces el feto tiene que girar al llegar
ahí, cuando llega, llega con la cabeza bien flexionada, entonces como está bien flexionada ya no puede
hacerlo más, entonces lo que hace es irse al otro extremo y la deflexiona y a este mecanismo de deflexión
se lo conoce como facillinum, por que la parte más fácil para deflectar es la que escoge el producto “la ley
del mínimo esfuerzo”
- Hace el producto lo que más le conviene, es decir, deflectarse.
En el tercer tiempo cuando la cabeza está haciendo su acomodación, al estrecho inferior, por la distancia que
hay entre la cabeza a los hombros, los hombros están haciendo simultáneamente el primer tiempo de la
mecánica para los hombros, lo que significa que se están acomodando al estrecho superior
4. Expulsión de la cabeza: Mientras la cabeza está haciendo el cuarto subtiempo, los hombros están haciendo
el segundo subtiempo, lo que significa que los hombros están encajando y descendiendo y cuando ya la
cabeza ha salido solo queda a los hombros seguir trabajando y los hombros hacen lo que se constituye en el
5to subtiempo
5. Los hombros se encajan al diámetro mayor del estrecho inferior
6. Es el desprendimiento o la expulsión de los hombros
TEMA 14 OBSTETRICIA 1

DEFINICIÓN:

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la atención de las mujeres gestantes en los procesos
fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto

OBJETIVOS:

Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la
oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto.

DEFINICIÓN DE PARTO FISIOLOGICO SEGÚN LA OMS

De comienzo espontaneo, de bajo riesgo y va a tener esta característica desde el comienzo del embarazo hasta el parto y
el alumbramiento, el producto tendrá un nacimiento de presentación cefálica con edad de 37 a 42 semanas y tanto la
madre como el producto tendrán un buen estado de salud
TIPOS DE PARTO:

Parto natural o humanizado:

1. Orientación a la pareja sobre el curso de la gestación y al momento del parto, como en el 1º trimestre tendrá vómitos,
nauseas, mareos, mal estar general, luego subirá de peso. Ya en el 2º trimestre tendrá un buen estar absoluto que se
conoce como la simbiosis armónica de Barr, en el 3º trimestre tendra fenómenos compresivos como disnea y
dispepsia, calambres, dolor en hipigastrio. Esto es en el control prenatal.
2. Permitir que el trabajo se produzca de forma espontanea
3. La paciente puede adoptar la posición que mejor le parezca, si está sentada o en bipedestación el parto se acorta un
1/3, si está en decúbito es más conveniente que sea lateral izquierdo que dorsal para evitar el síndrome de
compresión Aorto-cava, que no esté sola.
4. Evitar hacer RAM (ruptura artificial de membranas) y preservar el REM (ruptura espontanea de membranas) para
protección del polo cefálico del producto.
5. Evitar el uso de medicamentos, no usar de forma sistemáticamente fármacos: oxitocina, antiespasmódicos,
analgésicos y en algunos casos tranquilizantes. (Violencia obstétrica: no solo es la actitud del médico a la paciente,
también a la administración de medicamentos sin consentimiento).
6. Después de que se complete el borramiento y dilatación, no realizar pujos dirigidos (cierre completa de la glotis lo
que causa apnea) sino pujos espontáneos y que duren lo que ella quiera. (cierre parcial de la glotis).
7. Procurar contacto precoz madre-hijo: “apego precoz”, hay mejor relación de afectividad entre ambos, también es
aconsejable la lactancia precoz (dentro de la primera hora de vida) para estimular el reflejo de fergunson 3: para
evitar hemorragia postparto porque se producen contracciones uterinas y ayudar al alumbramiento.
8. Evitar tricotomía y enema.
9. Episiotomía restringida: es para aumentar el diámetro del canal vaginal.
Parto tradicional: Con cuero de oveja, donde las pacientes pueden tener el parto de cuclillas

Parto institucional: Atendido en una institución de salud y con personal capacitado en la parte técnica
Parto domiciliario: Atendido por cualquier persona y en cualquier circunstancia

Parto médico dirigido o corregido: Uso de algunas técnicas o medicamentos para abreviar el tiempo del 1° periodo.

Parto de Kreis: Consiste que una paciente que está en trabajo de parto requiere apresurar la dilatación y borramiento, se
hace maniobras como:

 La ruptura artificial de membranas (RAM) = Ya no se dilata la bolsa de las aguas sino la cabeza del producto.
 Se administra un espasmódico (SERTAL), hace que las células cervicales se edematicen, se llenen de líquido, se
ablanden y la dilatación sea más sencilla. El objetivo es abreviar el periodo de borramiento y dilatación.
Parto de Voron y Pigeau

 La ruptura artificial de membranas (RAM).

 Se administra un espasmódico (SERTAL).
 Se añade oxitocina: Se logra que la frecuencia y la intensidad de las contracciones se regularice

Parto de Krause

 La ruptura artificial de membranas (RAM).

 Se administra un espasmódico (SERTAL).
 Se añade oxitocina.
 Se añade ansiolítico como el diazepam. (relaja las fibras musculares cervicales, acelerando el borramiento y dilatación
del cuello).

CONDUCTAS Y ACTITUDES

Las actitudes que se toma cuando llega la paciente, es verificar conducta emocional, se debe dar confianza para que no
se altere la paciente y que este acompañada

Evaluación del riesgo para el parto: Toda mujer embarazada tiene algún riesgo de padecer alguna complicación en el
momento del parto. La etapa más peligrosa es durante el parto y el puerperio inmediato. A pesar de ello, una embarazada
calificada como de bajo riesgo cuando comienza el parto, puede eventualmente complicarse.

Cuando llegue una paciente se va a determinar el GRADO DE RIESGO:

- Estática fetal
- Vitalidad fetal (si es uno o dos productos, si está vivo o muerto, si hay sufrimiento fetal, en que posición esta y como
va a resistir el parto el producto)
- Valoración del índice cervical (valorar el canal, posición del cuello, reblandecimiento (mientras más cerca del trabajo
de parto más reblandecido, borramiento y dilatación, valorar canal óseo)
- Medir el fondo uterino
Bienestar de la madre durante el parto: Es fundamental que el equipo de salud tenga un trato amigable con la embarazada,
que tenga una buena relación, se genere la confianza de la madre

Acompañamiento para el apoyo emocional físico: Es aconsejable tener una preparación psicofísica previa durante su
embarazo. Si la mujer no la recibió, al ingreso en trabajo de parto se intentará instruir y adiestrar mediante breves
explicaciones y ejercicios de relajación, respiración y simulación de pujo.

Diagnóstico inicial: El examen obstétrico inicial requiere una revisión de los antecedentes del embarazo por medio de la
lectura del carnet perinatal y se calculará la edad gestacional a la fecha del ingreso. Se interrogará sobre:

a. El momento de comienzo de las contracciones.

b. Sus características y el curso de las mismas desde su iniciación.
c. El momento de rotura de las membranas ovulares, si ésta se produjo.
d. Las anomalías que pudieron presentarse como hemorragias.
Para diferenciar entre un parto falso de uno verdadero
 Contracciones sincrónicas con el aumento progresivo de su intensidad y su frecuencia sin detenerse (1 a 4 contracciones
en 10 min)
 Inicio con la expulsión del tapón mucoso de Kristeller

Palpación: Se podrán conocer las características y la altura de la presentación. Durante un período de 20 a 30 minutos se
controlará, por palpación abdominal, la frecuencia de las contracciones uterinas referidas a 10 minutos y se estimará la
intensidad de las mismas y el tono uterino entre contracciones.

Auscultación: Normalidad y foco máximo de los latidos fetales y frecuencia basal entre contracciones antes durante y
después, si hay doppler es mejor si hay una auscultación dificultosa.
Tacto Vaginal: El tacto vaginal que para ser útil y no repetirlo más de lo necesario deberá ser completo informará sobre:
 Nos dará información sobre elasticidad y amplitud del cuello y vagina
 Graso de borramiento y dilatación
 Distensibilidad de la cúpula vaginal y el segmento inferior
 Existencia de las bolsas de las aguas
 Características de la presentación
 Hallazgos de prolapsos
 Proporción o desproporción cefalo-pelvica
 Presencia de meconio en sangre

OTROS PROCEDIMIENTOS DE RUTINA

Higiene: La OMS ha definido los requerimientos mínimos imprescindibles basado en las tres limpiezas, manos, área
perineal y área umbilical, utilizando todo el material esterilizado.

Enema de rutina: Esta medida solamente debe aplicarse a pedido de la madre o con su aprobación en caso de no haberse
evacuado el intestino espontáneamente el día previo al parto.

Rasurado del vello perivulvar y perineal: Esta es otra medida innecesaria e incómoda para la mujer. Se cree que facilita y
hace más segura la sutura de posibles desgarros y episiotomías y que reduce la frecuencia de infección de sus heridas.

Alimentación e hidratación.
CONDUCTA DURANTE EL PRIMER PERIODO DEL PARTO- DILATACIÓN Y BORRAMIENTO

Controles maternos

Temperatura corporal: Se debe registrar al comienzo luego cada 4 horas. Una elevación sobre los límites formales puede
ser el primer signo de una infección

Pulso: La frecuencia cardíaca materna puede variar durante las contracciones uterinas. Se debe medir durante un minuto
siempre entre dos contracciones, con la embarazada en decúbito lateral preferentemente izquierdo o en posición sentada.

Presión arterial: Se recomienda registrarla cada 4 horas .Puede modificarse con las contracciones uterinas; se presentan
dos posibilidades:

● Un incremento leve y transitorio- por el aumento de la resistencia periférica debido a la exclusión del útero por el cierre
de los vasos miometriales durante la contracción uterina y por el aumento del caudal de retorno al corazón derecho al
sumarse la sangre movilizada del útero durante la fase de contracción.

● Una hipotensión sistémica- cuando se adopta el decúbito dorsal.

Para obtener los valores basales de la presión arterial, ésta se medirá siempre fuera de las contracciones y con la gestante
sentada o en decúbito lateral, preferentemente izquierdo.

Posición de la madre y duración del parto: La posición materna también influye sobre la duración del parto. Se ha
demostrado que la deambulación, comparada con la posición horizontal en cama, acorta significativamente la duración
del periodo de dilatación o primer periodo del parto.

La conducta es permitir, los deseos y la comodidad de la madre, siempre que la bolsa de las aguas esté íntegra. En los
casos con bolsa rota se aconseja la permanencia en cama. Si la madre no desea estar sentada, de pie o caminar, la mejor
posición en cama es el decúbito lateral izquierdo.

Debido a la influencia de la posición materna sobre la duración del parto, se deberá consignar en el partograma todos los
cambios de posición que adopta la embarazada para interpretar mejor la evolución del parto.
Controles Obstétricos

Contractilidad uterina: El trabajo de parto franco se caracteriza por la aparición de contracciones involuntarias, rítmicas y
dolorosas. La contractilidad debe ser observada durante lapsos de 10 minutos, cada 30 minutos.

Tono uterino.

 Normal: cuando se palpan partes fetales entre las contracciones

 La frecuencia contráctil en 10 minutos lo normal: 2-5 contracciones/10 min., alerta: 6-7 contracciones/10 min.
 La duración clínica desde el comienzo del endurecimiento hasta su relajación lo normal: 20 a 50 segundos y la
intensidad de las mismas baja cuando el útero se deprime en la acmé de la contracción y alta cuando no se puede
deprimir durante toda la contracción.

Dolor: Su localización al principio es abdominal; después se irradia hacia la pelvis. La persistencia de dolores lumbares que
no seden a los analgésicos indica generalmente un trastorno del mecanismo del parto como distocia.

Frecuencia cardíaca fetal (FCF): La auscultación se realiza entre las contracciones y durante las mismas especialmente en
su acmé y en su fase de relajación de este modo se auscultará o registrará la frecuencia cardiaca fetal. Hay tres variaciones
clásicas asociadas a las contracciones que son:

 Los dips tipo 1: desaceleraciones pre desaceleración máxima coincide en espejo con la acmé de la contracción
 Los dips tipo 2: desaceleración tardía el valle de la caída ocurre durante el periodo de relajación con un decalage
respecto de la acmé de la contracción de 20-40 segundos
 Los dips funiculares: desaceleraciones variables por compresión del cordón de difícil diferenciación clínica con los dips
tipo 2, aunque, en general la pérdida de latidos es mayor que la de los dips 1 o 2 y su magnitud y su relación temporal
con las contracciones son variables.

Progreso del parto: Se sabe que hay tres factores que determinan la velocidad del progreso del parto. Estos son:

1. La paridad de la mujer.
2. El estado de integridad de las membranas ovulares y la posición que adapta la madre durante el período de dilatación
primer periodo.
3. El periodo más largo es el de borramiento y dilatación

Se traslada a la sala de parto 8 – 9 de dilatación en multípara y a la primípara cuando la presentación está coronando, no
se deja ir al baño con una dilatación de mayora 5 cm porque por la fuerza puede producir el “tasazo”.

Una vez comenzada la dilatación cervical, la duración necesaria para alcanzar los 5 cm es aproximadamente el doble de la
necesaria para llegar de 5 cm a 10 cm. Se evalúa por el grado de dilatación del cuello uterino y por el descenso y rotación
de la presentación.

Membranas ovulares: Se denomina amniotomía a la rotura artificial de las membranas ovulares, esté o no formada la
bolsa de las aguas. Se ha demostrado que cuando las embarazadas de término inician su parto con las membranas ovulares
íntegras el 75% llegan al periodo expulsivo con la bolsa Íntegra. Por ello, para no interferir con el momento fisiológico de
la ruptura espontánea de las membranas, los exámenes y maniobras por vía vaginal deberán ser cuidadosos para no
romper accidentalmente el saco ovular.
BORRAMIENTO Y DILATACIÓN: Es el periodo que más tarda, es la fase expectante. Se realiza controles horarios de actividad
uterina, frecuencia cardiaca fetal, frecuencia cardiaca y PA materna. El tacto vaginal se hace dependiendo de la evolución
del embarazo y de la actividad uterina. En paciente con 2-3cm de dilatación esperar 4-5hrs para volver a valorar. Este
periodo termina cuando el borramiento es del 100% y la dilatación de 10cm.

Este periodo lleva el 70 a 80% del tiempo en el parto, de 12 a 18 horas en primíparas y de 8 a 12 horas en multíparas. Inicia
con la expulsión de los limos o también llamado tapón mucoso de Kristeller o “seña”.
 Dilatación latente: dilatación del cérvix de 0 hasta 5 cm, es el de mayor tiempo así que no se aconseja internar a la
paciente a menos que viva lejos y es mejor que camine y esté en compañía de sus familiares. Se avanza 1 cm cada 2
horas entonces para llegar a la dilatación de 5 cm se necesitará 10 horas
 Dilatación activa: dilatación más de 5 cm y si se aconseja internar a la paciente ya que tiene contracciones más
intensas y frecuentes con duración más prolongada haciendo que este periodo sea más corto. Se avanza 1cm por
hora.
CONDUCTA DURANTE EL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO- EXPULSIÓN Y DESPRENDIMIENTO

CONDUCTA DURANTE LA EXPULSIÓN

 Este periodo es el más espectacular, pero es peligroso porque está en juego la vida del producto y el tercer periodo
(de alumbramiento) es el que más se descuida y es riesgoso porque está en juego la vida de la madre.
 El segundo periodo inicia cuando la madre siente la necesidad de pujar espontáneamente y se puede constatar con
la dilatación completa del cuello uterino. Este periodo dura 60 minutos aproximadamente en primíparas; 10-15
minutos hasta 30 como máximo en multíparas; en parto precipitado menos de 5 minutos.
 En este periodo se debe hacer vigilancia continua de las contracciones y de los latidos fetales. Ya que es frecuente
que se produzcan bradicardias fetales durante el descenso de la presentación. Las bradicardias no tienen
repercusión patológica sobre el feto, si el período expulsivo no sobrepasa los 45 minutos.

CONDUCTA DURANTE EL DESPRENDIMIENTO: Este tiempo es el final del periodo expulsivo y aquí la atención tiene que
ser más activa.

a) Asepsia. Se preparará el campo aséptico vulvoperineal y los elementos que se van a utilizar. Realizarla con DG6,
temperatura del agua debe ser tibia, el lavado de las manos del médico como para cirugía y colocar campos
quirúrgicos.
b) Posición de lo parturienta En un periodo expulsivo normal pueden utilizarse varias posiciones: litotomia (decúbito
dorsal con las piernas elevadas), ginecológica (donde la abertura de piernas sea cómoda para el trabajo del médico y
no produzca molestia para la paciente (calambres). Que la abertura sea simétrica.); semi sentada ; sentada, cuclillas
c) Participación de la madre: en este momento suelen olvidar los mecanismos de contracción, relajación y respiración
correspondiente
d) Protección del periné: es la principal función del obstetra para evitar desgarros. Lo más común es que el
desprendimiento de la presentación se produzca sin que se lesione el periné, pero existe el riesgo, lo que se asocia
a: Primiparidad, Deficiencia de elasticidad de los tejidos del periné, Actitud durante el desprendimiento y Velocidad
con que este tiempo se efectúe

Para la protección del periné :

 Se va a permitir que avance de la presentación manteniendo su flexión hasta que la circunferencia suboccipito
bregmatica haya traspasado el anillo vulvar distendido
 Se le dice a la parturienta que tiene que suspender pujos y mantener la respiración.
 Se enlentecera el desprendimiento apoyando la mano izquierda sobre la presentación para que la deflexión se
realice lentamente, para que se distiendan los tejidos y así evitar desgarros.
 Se coloca la mano derecha, con un apósito sobre el periné, abarcándolo entre el pulgar de un lado y los dedos
restantes de la mano del otro sosteniendo la presentación para que no efectúe su avance y una deflexión brusca y
así acelerando a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del periné como si quisiera fundir los mismos con lo
que va a disminuir su tensión.
 se terminará el desprendimiento, con la máxima lentitud posible, con la salida de frente, la cara, el mentón
sucesivamente.

Antiguamente se pellizcaba el periné, se hacía una plicatura; y haciendo eso puede que no se produzcan desgarros
posteriores, pero al hacer la plicatura se esta quitando la capacidad de distensibilidad que tiene la vagina. Por ese
motivo ya no se aconseja pellizcar, solo apretar con todos los dedos sobre el periné y la presentación que está saliendo,
para que estos puedan atenuar la posibilidad de desgarro y mantener la capacidad de distensibilidad.

Si se acelera el desprendimiento puede haber riesgo de rotura de peroné mientras que si se retarda puede haber
sufrimiento fetal y en este caso se aplica fórceps de tipo simpson, traccionando simultáneamente con el pujo para
facilitar el desprendimiento de la cabeza cuando este se halla detenida

e) Episiotomía: es una técnica, es una incisión que se hace para ampliar el canal del parto y disminuir el trauma del
producto. Este no debe practicarse como una rutina como se creía antes. Se realiza para evitar desgarros cuando la
cabeza del producto está coronando, debe tener una dimensión mínima de 3cm y máxima de 5cm. Compromete dos
músculos superficiales que son el bulbo- cavenoso y transverso superficial del periné

Antes se creía que toda paciente primigesta, debía ser sometida a una episiotomía, pero ahora se vio que la episiotomía
es selectiva, lo que quiere decir que solo se la debe realizar en determinadas situaciones (indicaciones).

Antes se decía que la episiotomía protegía a la paciente de las distopias genitales, de copoceles, histeroceles, en sí,
cistoceles; que se decía que había mayor cantidad de desgarros cuando se evitaban las episiotomías. La episiotomía
tiene el único objetivo de proteger al producto

Indicaciones para episiotomía

1. Periné fibroso o Macrosomia del producto

2. Sufrimiento fetal agudo
3. Parto con arte obstétrico (fórceps, instrumentado o con maniobras)

Tipos de episiotomía

 Mediana: de la horquilla vulvar hacia el recto, puede causar fisura al recto

 Lateral: de la horquilla vulvar hacia el miembro inferior, no se aconseja hacer porque ahí se encuentra la glándula de
Bartolino
 Mediano lateral: entre los dos anteriores es la más fisiológica ya que se puede seccionar el tamaño adecuado sin
comprometer estructuras

Las partes al realizar el corte son: Piel, mucosa, músculo bulbocavernoso y músculo transverso superficial del periné.

La episiotomía no puede medir menos de 3 cm porque no cumpliría su objetivo, ni mayor a 5 cm sería muy exagerado.

Se debe esperar que la vulva dilate y de esa manera se produzca el PARTO VULVAR sin hacer maniobras torpes de meter
los dedos o deprimir el periné para que la dilatación del periné sea lo más fisiológica posible y tener el PARTO VULVAR. Es
por esta razón que ya no se hace la episiotomía de rutina y lo que se realiza es la EPISIOTOMÍA RESTRINGIDA que solamente
se utiliza esta técnica en determinadas situaciones que son 3:

- Cuando se tiene un producto que se encuentra en sufrimiento fetal, para abreviar el periodo expulsivo
- Cuando se tiene un producto macrosómico o se tiene un periné fibrótico que se puede desgarrar
- Cuando se tiene un parto instrumentado o con maniobra

Episiorrafia

Es la reparación de la incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo periodo del parto.
f) Nacimiento

Una vez desprendida la cabeza y rotada hacia su posición primitiva se observa si hay una circular del cordón ajustada al
cuello, debe deslizarse sobre la cabeza

Si la tensión de la circular lo impide, se secciona de inmediato entre 2 pinzas kocher, se toma con ambas manos la
cabeza de las parietales y se tracciona suavemente hacia abajo descendiendo el hombro anterior hasta sobrepasar el
pubis para invertir de inmediato el sentido (hacia arriba), con lo que se obtiene el desprendimiento del hombro posterior
y el resto del cuerpo se expulsa fácilmente pero debiéndose contener al feto para que no lo haga de forma brusca.

g) Ligadura oportuna del cordón umbilical

Se debe realizar en todos los recién nacidos para prevenir hemorragias en las primeras horas de vida, con lo que se protege
futuramente de la anemia ferropénica
la ligadura de cordón no tiene que ser inmediata, ahora se procura que sea una ligadura tardía. El cordón se liga cuando
este ya deje de latir y ahí finaliza el parto y empieza el alumbramiento.
Solo se aconseja hacer ligadura inmediata en algunas circunstancias como:
 Cuando el producto nace con asfixia al nacer  Cuando es un embarazo gemelar
 Cuando hay una circular de cordón  Cuando es una paciente con grupo RH (-)
MATERIALES NECESARIOS PARA ATENDER UN PARTO

 Guantes
 Reloj: Valorar contracciones, cuánto tiempo está la paciente en trabajo de parto, frecuencia cardiaca fetal (bienestar
fetal)
 Estetoscopio - signos vitales, Frecuencia cardiaca fetal
 Habilidad manual- Con las manos se va a cuidar la intensidad, la frecuencia, la duración de las contracciones
 Personalidad del médico y personal : es muy difícil tratar con una mujer en trabajo de parto, se debe dirigir pero no
maltratar.
Los médicos pueden orientar, influir, tomar decisiones oportunas en cuanto a experiencia, conocimiento y capacitación.
se puede controlar a la paciente pero no dominarla, influirla pero no someterla

Expulsivo: en una primípara dura 60 min y en multíparas hasta 30 min máximo, con una parte pasiva y otra activa donde
siente estimulo del pujo al momento que la cabeza del producto choca con la ampolla rectal causando que la paciente
tenga ganas de miccionar o defecar y quiera ir al baño produciendo lo que se conoce como “TAZAZO”
- Encajamiento - Descenso - Expulsión
Este periodo en una primípara dura 60 min y en multíparas hasta 30 min máximo, con una parte pasiva y otra activa donde
la madre siente ganas de pujar al momento que la cabeza del producto choca con la ampolla rectal, causando que la
paciente tenga ganas de miccionar o defecar y quiera ir al baño produciendo lo que se conoce como “TAZAZO” . Se produce
edema de cuello cuando la paciente puja y no dilató lo suficiente.
Para evitar PLANTONASO en periodo expulsivo prolongado pasar a la paciente a sala de partos al observar:
- En primíparas si la presentación está coronando, periné abombado, además se observa cuero cabelludo y orificio.
- En multíparas pasarlas inclusive con dilatación 8-9cm porque puede ser el parto inesperado en la cama o prolongado
● Alumbramiento: en ambos de 15 a 30 min y termina cuando sale el último pedazo de placenta.
Es el más importante, la madre tiene riesgo de muerte.
TEMA 15 OBSTETRICIA I

Expulsión de la placenta, de las membranas ovulares (2 fetales, amnios y corion) y una de origen materno que es la
desidua, es el periodo más crítico del trabajo de parto, porque está en juego la vida de la madre.

Las contracciones del parto mantienen la misma intensidad. Durante el parto las contracciones uterinas duelen porque el
cuello se está abriendo y hay isquemia; en el alumbramiento las contracciones uterinas no duelen, el útero reduce su
tamaño a la mitad, hay mucha placenta para poco útero produciendo disparalelismo de superficie y se forma el hematoma
retroplacentario. Se denomina periodo de reposo clínico a las contracciones insensibles después de la expulsión del feto.

FUNCIONES/ OBJETIVOS DE LAS CONTRACCIONES DEL ALUMBRAMIENTO:

 Transfusión fisiológica de sangre al RN, es decir, proveer sangre al producto, esto tiene más importancia si se habla
de un RN prematuro, es por eso que se hace la ligadura tardía del cordón, para evitar una anemia a los 20 o 30 días
de haberse producido el parto.
 Producir el desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta
 Disminuir o evitar la cantidad de hemorragia
 Mantener el tono del útero

CAUSAS DEL ALUMBRAMIENTO:

1. Contracción uterina (se necesita de 2 a 3 contracciones para que se produzca el alumbramiento y demora de 4-8
minutos)
2. Disparalelismo de superficie (pared uterina y placenta por que el útero se contrae y se vuelve mas pequeño, en
cambio la placenta solo se desprende y ya no puede encogerse)
3. Hematoma retroplacentario (se forma por el desprendimiento de la placenta de la pared uterina y causa un
hematoma entre la pared uterina y la placenta)

TIEMPOS DEL ALUMBRAMIENTO:

o Desprendimiento placentario o Descenso placentario

o Desprendimiento de membranas o Expulsión de la placenta

Desprendimiento: La placenta a medida que transcurre el embarazo comienza a envejecer y afecta las vellosidades de
anclaje, que son las que la fijan a la decidua. Esto se debe a una degeneración hialina de los depósitos de fibrina que se
conoce con el nombre de estrías de Nitabuch, debilitando las conexiones que tiene la placenta con la decidua.

Una vez que se produce el parto el útero más que un proceso de contracción sufre un proceso de retracción, por lo tanto,
hay un desbalance entre la superficie placentaria y la superficie uterina. Las contracciones son las responsables del
desprendimiento de la placenta, el útero se retrae aún más y el área donde estaba implantada la placenta queda muy
pequeña para la misma, hay un disparalelismo de superficie.

Como la placenta no tiene flexibilidad comienza a plegarse poniéndose tensas las conexiones con la decidua y así existe
una fragilidad de los vasos útero- placentrarios, la tensión aumenta y hay una lisis a nivel del área esponjosa de la decidua
basal por lo tanto se produce una salida de sangre en diversos lugares la cual empieza a disecar las estructuras de la
placenta en la zona más profunda de la zona esponjosa y asi contribuye al desprendimeinto de la placenta.

Modalidades de desprendimiento placentario

1. Boudelocque-Sehultze.- es la más común, 75%, el desprendimiento se realiza al centro de la placenta, formándose

un hematoma retroplacentario que a medida que progresa el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la
inversion de la placenta y la expulsión por la cara fetal. Se produce cuando la placenta esta al fondo del utero . La
hemorragia se presenta después de la expulsión de la placenta. Esta es la mas fisiológica, es la expulsión por la cara
fetal
 2. Boudelocque- Duncan.- el desprendimiento se efectúa por el borde inferior de la placenta, entonces la expulsión se
realiza por el mismo borde o por la cara materna de la placenta. La localización de la placenta se encuentra en el
segmento inferior (es menos frecuente). Puede haber retención de membranas, por lo que no es fisiologica
Signos clínicos de desprendimiento

 Signo de Schroeder.- después del nacimiento y antes del desprendimiento de la placenta el fondo del útero se sitúa
a nivel del ombligo. El cuerpo uterino es semiesférico y se halla en la línea media, una vez que la placenta se ha
desprendido y caído al segmento inferior, el cuerpo uterino es empujado por la placenta y el hematoma retro-
placentario hacia arriba de modo que el fondo uterino asciende 5 a 6 cm por encima del ombligo y se lateraliza a la
derecha. Por lo general el cuerpo se desplaza también hacia la derecha. Por ultimo cuando la placenta ha caído a la
vagina o se expulsa el útero desciende nuevamente hasta unos 4 cm por debajo del ombligo adoptando una forma
globulosa y una consistencia leñosa (globo de seguridad de pinard).” Globo de seguridad de pinard.- es la contracción
sostenida del útero que asciende y se lateraliza a la derecha y es de consistencia leñosa”
 Signo de perdida hemática: Indica que la placenta está desprendiendo, es alrededor de 300 ml; si la hemorragia
sobrepasa los 500 ml se considera una hemorragia post parto.
- Cuando se espera un desprendimiento de tipo boudelocque sehultze- la hemorragia es poca al inicio y es mas
abundante el momento que sale la placenta
- Cuando el desprendimiento es boudelocque Duncan- la hemorragia es al principio, es decir, acompaña la salida
de la placenta
Descenso
Signos de descenso

 Signo de Ahlfeld.- clampear el cordón umbilical con 2 pinzas Kocher y seccionar entre las 2 pinzas. A nivel de la
horquilla vulvar, la pinza desciende espontáneamente 10cm.
 Signo de Fabre o del pescador.- una mano en la pared abdominal en fondo uterino, se realiza pequeños movimientos
de tracción o tironamiento de rotación. El signo es negativo cuando se percibe con la mano que está palpando el
fondo uterino.
 Signo de Strassman.- se mantiene traccionado el cordón umbilical y se percute el fondo uterino. Si se percibe la
percusión no ha descendido la placenta.
 Signo de Kutsner.- se realiza presión en el borde superior del pubis a través de la pared abdominal, si la placenta no
desciende y el cordón trata de ingresar, la placenta no ha descendido aún.

Expulsión: cuando la placenta alcanza el cuello vaginal, la placenta pesa 600 gr

Signos de expulsión: más visualizado o referido por la paciente, quien siente deseo de pujar, siente inminencia de que la
placenta está a punto de salir, los signos son:

 Abombamiento del periné (fenómeno objetivo)

 Cuando la placenta llega la vagina hace presión en el recto y despierta en la paciente ganas de pujar espontáneamente
(fenómeno subjetivo)
 Como hay un relajamiento de todo el periné la placenta hace presión en la vejiga y se produce una emisión
involuntaria de orina
“Signo de “Pacheco”: cuando se tracción la placenta hace presión sobre la ampolla rectal y también hace presión en la
vejiga y el periné está laxo y puede haber una emisión involuntaria de orina”
TIEMPO DE EXPULSIÓN CORPORAL PLACENTARIO: (¿En cuánto tiempo debe salir la placenta?)

 10 min. Tiempo corporal placentario normal, bastan 2-3 contracciones para la expulsión de la placenta
 30 min. Tiempo corporal placentario prolongado.
 > 30 min. RETENCIÓN PLACENTARIA.
Manejo activo del tercer periodo: Se habla de dos clases de alumbramiento

1. Alumbramiento médico: Cuando el producto está en periodo expulsivo, se debe canalizar una vía periférica e
introducir una ampolla de Ergometrina diluida en 5ml de suero fisiológico o de sangre destilada. Se debe colocer de
manera lenta porque tiene muchas complicaciones y contraindicaciones (px hipertensas), si no se utiliza en el
momento adecuado se puede producir una contracción uterina que a diferencia con la oxitocina no es cíclica, es
permanente y constante produciendo una contracción asfixiando al producto intraparto. Se debe colocar en el
momento en el cual la cabeza está coronando y la contracción encuentre aun al segmento inferior ocupado, si se
coloca después se produce una retención placentaria. La ventaja es que la placenta sale sin maniobras ni
 complicaciones. El objetivo de este alumbramiento es disminuir las hemorragias. Este alumbramiento está
discontinuado
2. Alumbramiento Activo: El momento en el que sale el producto se liga y se debe verificar que en e útero no existe
otro producto más, se debe administrar oxitocina 10 UI IM (sintocinon) por vía IM esta es más inocua de lo que es la
ergometrina. La contracción que se produce con la oxitocina es cíclica.
Con una mano en el fondo del útero se pueden percibir las contracciones y cuando eso sucede con la otra mano empieza
a traccionar el cordón umbilical (puede ser de manera circular, superior o inferior, derecha e izquierda) y con la mano que
está en el abdomen hacer contra-tracción que en el segmento inferior (borde superior del pubis) a través de la pared
abdominal para producir la salida de la placenta. Si no se realiza la contra-tracción se produce eversión del útero (se da la
vuelta) y la paciente fallece por dolor o shock hemorrágico. Se debe realizar masaje uterino para que este se contraiga.
(Pregunta de examen) EXAMEN DE LA PLACENTA:
 Revisar que el extremo de las membranas sea como punta de lápiz (roma).
 Encontrar el orificio por el cual salió el producto no debe exceder 10cm y debe ser circular.
 Revisar la integridad de las membranas (formar como una bolsa), observar que estén el corion y el amnios. En caso
de que se retenga las membranas no se debe meter la mano, se debe dejar que estas salgan con los loquios
 Exteriorizar la placenta y secar la cara materna con una compresa, si vuelve a sangrar se ha retenido un cotiledón de
lo contrario está completa. En ese caso se debe hacer una limpieza manual o instrumental
SE TIENE DOS FORMAS DE ATENDER EL ALUMBRAMIENTO:

 Sostener la placenta en las dos manos y dejar que por la gravedad del peso placentario las membranas se desprendan
 Maniobra de Dublín: una vez salida la placenta hacer rotaciones sobre su propio eje, a medida que se envuelve se
desprenden y salen las membranas.
Masaje uterino: Se debe instruir a la paciente que en las primeras horas posteriores al parto, en el hipogastrio ella va
determinar la presencia del cuerpo uterino, ese cuerpo uterino se ha estimulado mediante masaje de la misma paciente
para que se mantenga contraído

Cuando se examina a la paciente se debe controlar pulso, presión, cantidad y calidad de loquios que elimina la paciente,
características de contracción uterina y se debe encontrar un útero leñoso y firme

OTROS TIPOS DE ALUMBRAMIENTO:

 Alumbramiento espontáneo.- por efecto de los pujos, del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario que
termina con la expulsión placentaria hasta el exterior. Es el más fisiológico.
 Alumbramiento corregido o natural.- estimular contracción uterina mediante masaje del útero si a los 10min no hay
alumbramiento. Maniobra de Krede: a través de la pared abdominal colocar 4 dedos en cara posterior del útero y el
dedo pulgar en cara anterior y exprimir el útero, con la otra mano hacer tracción y tratar de sacra la placenta (como
pepa de durazno). Mantener siempre agarrado el útero con los 5 dedos.
 Alumbramiento manual.- Se realiza pasando los 30 minutos. Extracción de la placenta con ayuda manual
introduciendo la mano en la vagina, la otra mano sostiene el fondo del útero hasta encontrar la zona de clivaje (plano
de unión de la cara materna y el útero), realizar movimientos circulares para desprender la placenta al mismo tiempo
que se va limpiando, la placenta resbala por el antebrazo. Esta maniobra se conoce como de Brack Andrews. Al
introducir la mano se introducen gérmenes por tanto introducir una sola vez.
 Alumbramiento quirúrgico.- producido por la operación cesárea que es la extracción de la placenta a través de una
histerectomía y de una laparotomía.*****
 Alumbramiento médico. Puede realizarse con un personal no necesariamente médico. Se utilizaba antes.
Administración de un útero constrictor, cuando el segmento uterino está ocupado, el producto está a punto de salir.
Se coloca ergometrina, metergin o sintisnon IV, el efecto es inmediato. Metilergobastina-ampolla 0,2mg/ 1ml,
estimula los receptores en el músculo liso. Se coloca el medicamento cuando el producto esta coronando porque hay
contracción leve sostenida. Si se coloca antes la medicación puede producir sufrimiento fetal u ovitarse, si colocamos
después puede producir incarceración/ retención placentaria: se retiene la placenta por el fenómeno de contracción
uterina, engatillamiento placentario o anillos de contracción. El objetivo de utilizar esta medicación es disminuir la
hemorragia y acortar el tiempo de alumbramiento.
- Ergonominicos: contracción sostenida, administración rápida por IV, hipertensor contraindicados en pacientes
hipertensas
- No se necesita traccionar la placenta
 Alumbramiento activo. disminuye la hemorragia y el tiempo de alumbramiento. Una vez expulsado el producto
administrar oxitocina 10 ui IM (sintocinon), previa confirmación de que no existe otro producto, este fármaco genera
 contracción cíclica. Con una mano empieza a traccionar el cordón umbilical cuando aparece una contracción haciendo
movimientos circulares y con la otra hacer contra-tracción en el fondo del utero (borde superior del pubis, segmento
inferior) a través de la pared abdominal para producir la salida de la placenta. Solo traciono cuando el útero está
contraído. Si no se realiza la contra-tracción se produce eversión del útero (se da la vuelta) y la paciente fallece por
dolor o shock hemorrágico. Se debe realizar masaje uterino para que este se contraiga una vez que sale para instimular
el reflejo de fergson1.
- Oxitocina: contracción cíclica, administración lenta IM, efecto antidiurético e hipotensor no muy marcado
- Es necesaria la tracción
Una mujer pierde normalmente entre 300 a 500 ml de sangre en el alumbramiento si sobrepasa esta cantidad se habla de
una hemorragia postparto, si es mas de 1000ml es hemorragia severa, asi que se aconseja a la misma paciente que se
realice los masajes
Ligadura viviente de pinard: a través de la capa plexiforme, circulan todos los vasos y al estimular la contracción uterina
la capa se contrae y oblitera la luz de los vasos para que no haya hemorragia. Sin contracción el útero está flácido, hay
hemorragia, shock hipovolémico y muerte del paciente.

Los mecanismos para que haya hemostasia son 2:

1. Formación de trombos obliterantes- esta facilitada por la contracción de la túnica muscular de los vasos
2. Formación de excresencias del endotelio de los mismos

Complicaciones durante alumbramiento: hemorragia

Complicaciones durante Puerperio: hemorragia + infección

TEMA 16 OBSTETRICIA I

DEFINICIÓN
Puerperio es el periodo de tiempo que sigue al trabajo de parto (borramiento y dilatación expulsivo y alumbramiento)
incluye 6 semanas, en el cual todas las modificaciones producidas por el embarazo involucionan o regresionan todos los
cambios (de alguna manera vuelven a su normalidad) con excepción de las glándulas mamarias que son las encargadas
del proceso de lactancia

CLASIFICACIÓN

Puerperio inmediato: Son las primeras 24 horas

Puerperio mediato: 2-7 días
Puerperio alejado: 8-45 días
Puerperio tardío: 45-60 días

PUERPERIO INMEDIATO
Teóricamente donde más se pierde sangre: 1° día de 100-400 ml
En el momento en el que acaba el trabajo de parto sale la placenta inmediatamente a la paciente se le pasaron los
dolores existe una sensación de “tranquilidad, alivio, bienestar”.
Es el periodo de Richard: donde la paciente esta tranquila
Tener precaución las 2 primeras horas, en este tiempo debemos controlar la cantidad de la hemorragia y ver si es:

- Hemorragia interna, cuando la sangre está retenida a nivel del útero

- Hemorragia externa, podemos visualizar la hemorragia q sale a través de la vulva
- Hemorragia mixta, si se tiene retención de coágulos en el útero y sale pro la vulva

La más peligrosa de las 3 es la 1°. Se tiene que revisar a la paciente y ver:

A. Lo que tenemos que ver es la expresión uterina/ de credeo, esto quiere decir que con una mano yo sujeto el fondo
útero y se hace presión en forma caudal, tratando de llevar el útero a la parte inferior, el propósito es evacuar el
contenido uterino.
B. Luego tamaño del fondo uterino, una vez evacuado el producto el fondo disminuye a su mitad, y debe continuar así,
tiene que ir involucionando paulatinamente. Si vemos que el útero esta encima de la cicatriz umbilical pensar en:
- Restos de útero involucionado
- Hemorragia del útero retenida
- Vejiga llena
C. Signos vitales, el aumento o disminución de PA nos da el indicio de que hay una hemorragia
Pero lo que más se presenta son los escalofríos la paciente tiene esta sensación, es una signologia que es benigna, no es
por la diferencia térmica ya que la sala de parto y pre partos es caliente, esto se debe a los llamados “micro émbolos”,
cuando sale la placenta llenan algunos orificios vasculares donde se implantaba la placenta abiertos y es donde se ingresan
micro partículas de líquido amniótico de vernix gaseoso que pueden ir a la circulación sistémica y puede producir la
sensación de escalofríos.

• Entuertos son producidos por las contracciones uterinas del puerperio, se asocia a las succiones del pezón en la
lactancia. Tienen el fin de reducir la matriz a su tamaño normal, causan dolor
Los Loquios son una eliminación liquida por la vulva, sus componentes de los loquios rojos hemáticos son: sangre, unto
sebáceo, lanugo, restos de las membranas celulares, restos de membranas amnióticas, restos de las células del trayecto
del canal vaginal, aumento de los leucocitos, el líquido de exudoracion de lesiones, fragmentos de caduca en degeneración
grasa,a células de descamación de todo el trayecto genital (después del embarazo)
Por lo general el flujo loquial dura alrededor de 15 -20 días. Al día 21 se produce una salida de loquios conocido como
“pequeño retorno”
Los loquios tienen una cantidad de 800-1000 gr en los primeros 5 días, en total llegan a 1500 gr Su aspecto es del día 1-2
sangre, a partir de 3er día serohematicos, a partir del 7mo día seroso o blancos Los loquios se pueden infectar por
Staphylococs dorado, bacilos y otros.
Tienen olor a hipoclorito de Na.
• Cuando se revisa a la paciente debemos oler el Loquio y ver si está o no fétido, cuando es:
❖ fétido purulento tiene mejor pronóstico, porque se considera que el germen culpable es el Corybacilo
❖ Si es purulento y no fétido con peor pronóstico , el germen sería un Streptococo o Staphylococ
Tipos de loquios
Rojos hemáticos después del parto
Rosado serohematicos a los 3-4 días
Blancos serosos desde el día 7
• Glándulas mamarias, secreción escasa de calostro, la leche baja del 2-3 día
• Puede haber retención vesical
“se debe controlar pulso, calidad de loquios, globo vesical de pinard”

PUERPERIO MEDIATO
También llamado propiamente dicho, es denominado así porque la mayoría de las modificaciones gravídicas involucionan,
ni bien el parto se produce, el útero disminuye de su tamaño a la mitad llega casi hasta 33 cm y después disminuye a 16
cm al finalizar el embarazo el útero llega a pesar entre 1200 a 1500 gr.

A la semana el útero disminuye su peso a la mitad. Histológicamente este proceso de involución se produce por 3
mecanismos:

1. Hay disminución y desaparece el denominado edema gravídico por inhibición gravídica, lo que se edematizado
va disminuyendo
2. Hay estrechamiento, desaparición de los senos sanguíneos que tenía mucha relación con la irrigación
placentaria.
3. Hay una regresión del musculo uterino por una degeneración hialina.
Este conlleva a la clave del éxito, lo normal como ya se dijo en modificaciones el útero sufre un proceso de modificaciones
de hipertrofia y de hiperplasia, cuando hay la involución lo ideal sería que las fibras que se hipertrofiaron deberían volver
a su tamaño normal, las fibras que fueron hiperplaseada (neoformadas) degeneran una forma grasa y hialina y
desaparecen.
Esta degeneración grasa y hilaina involucra también células originales del útero. Durante el embarazo las células del
útero se hipertrofian y estas células ya suben de número, cuando acaba el embarazo y está en el proceso de regresión
terina, entonces al disminuir las neoformadas arrastran a las originales.
EL ÚTERO DESPUÉS DEL PARTO

Movilidad uterina: El útero es móvil, el segmento inferior se parece a un “acordeona” el útero se lo puede mover a la
derecha o izquierda más aún si es multípara, en el peor de los casos el útero podría crecer hacia arriba, por eso debemos
esperar que el útero se encuentre en la cicatriz umbilical.

Cuando el útero no se encuentra en la cicatriz podemos pensar en ÚTERO INVOLUCIONADO, etc. Pero esto no siempre
significa que hay restos o hemorragia interna, lo que pasa es que como el segmento es como acordeón, si la involución
uterina esta del ombligo para abajo se dará de alta al paciente, pero si el útero esta del ombligo para arriba. Si el útero
está bien contraído podría ser que la paciente tenga la vejiga llena puede empujar al útero y como el segmento se puede
estirar y aparenta estar por encima del ombligo. Es por eso que se dice que el útero se puede mover. Como el segmento
es así los ligamentos suspensorios del útero se han elongado, el útero es como si fuera una pelota colgada en el centro

Lo importante es que el útero tiene que ir achicándose, involucionando. El útero involuciona de 1 a 2 cm por día.
El útero debe dejar de ser palpable a partir del día 12 del puerperio, esta intrapelvico. Esto es importante al momento
de revisar al paciente porque eso nos dar una idea que la involución será fisiológica. No se aconseja a las pacientes que
se bañen en baños de inmersión

El útero no involucionara en las siguientes circunstancias: * multípara * embarazo múltiple * en caso de tener restos *
infecciones como endometritis.

Recomendamos a la paciente que no se bañe, no puede meterse a la tina, porque el OCI recién se cierra en el día 12, si
el agua entra en la vagina todos los gérmenes saprofitos o del agua entran a la cavidad uterina causando endometritis.

El endometrio para que no se infecte debe regenerarse, este empieza a crecer por el epitelio de los fondos de saco
glandulares, hasta que sobrepasa la superficie, de epitelio cubico a cilíndrico.

Los primeros días del puerperio en el endometrio, la fibrina hace que se vaya cicatrizando y el endometrio quede indemne
e intacto.

Es tan importante la involución uterina que si nosotros hacemos una cirugía al 5to 6to o 7mo día vemos que la síntesis y
la histerorrafia esta floja, no sangra porque el útero ya está cicatrizando.

Lo que se debe controlar en el puerperio mediato

1. Controlar signos vitales presión arterial si se tuviera puerperio patológico lo importante el pulso, temperatura,
frecuencia respiratoria
2. Involución uterina
3. Estado general no como el edema
4. Características de los loquios
En este puerperio se piensa más en complicaciones como las infecciones

RECOMENDACIONES EN PUERPERIO MEDIATO

No hacer esfuerzos
Ambular, que camine, no hacer reposo. Estimula a la contracción del útero y los loquios descienden y así las bacterias
no propagan evitando endometritis
No cocinar con ajo ni condimentos, comer todo menos arvejas, habas y repollo por la distensión abdominal que
posteriormente vaya a causar dolores
Dieta que no constipe, porque por el pujo puede haber ruptura de puntos de sutura
Utilizar faja para que regresione más rápido el útero y ayude al abdomen
Lactancia a libre demanda, lo ideal 10 min por mama, iniciar con la mama que termino la última vez, cada 3 horas y
para evitar las grietas limpiarse con el calostro.
Aseo 3 veces al día con agua de manzanilla de adelante hacia atrás, gran tendencia a infecciones sobre todo si se ha
hecho episiorrafia, se debe mantener limpia la región
Ingerir mucho líquido, porque lo que hace que tenga leche son 3 condiciones: 1.Consumir mucho líquido, 2. Succión
del pezón y 3. Vaciamiento periódico
No relaciones sexuales porque el cuello sigue abierto y puede causar endometritis, al menos por 40 días después del
parto
No baños de inmersión por lo menos los primeros 12 a 13 días
Masaje uterino
No bebidas alcohólicas, no fumar
Evitar medicamentos como las quinolonas que deprimen la lactancia, preferible es usar cefalosporinas
Control de la paciente en una semana si hay signos de alerta (fiebre, malestar, loquios fétidos)

MODIFICACIONES LOCALES

Involución uterina.- degeneración grasa tipo hialina de células musculares, esta degeneración no sólo se produce en
las células neo-formadas durante el embarazo, sino también de las células propias de la madre. Por ejemplo: durante
el embarazo la madre tiene 20mil células y llega hasta 30mil, con la degeneración quedan sólo 17mil. Mientras más
 embarazos tenga la paciente menor cantidad de células tendrá. En multíparas la capa muscular es más delgada, existe
mayor riesgo de hemorragia por disminución de contracción de la musculatura, a causa de la disminución de células.
Regeneración del endometrio. Empieza e regenera en base a células que se encuentran en los fondos
glandulares,estos fondos en el embarazo tiene un epitelio cilíndrico pero luego después tiene que voulver a cildricos,
en los cuales las células se multiplican hasta que rebasan la glándula y tapizan el endometrio.
Puerperio inmediato.- las primeras 2 horas son cruciales, la paciente es susceptible a hemorragia y shock. Existe
sensación de alivio y paz, sensación de quemazón a nivel vulvar. Las pacientes pueden presentar escalofríos debido a
los microembolos de líquido amniótico que se producen en el lado de implantación de la placenta.
MODIFICACIONES GENERALES

- Cloasma gravídico, la hiperpigmentacion de la línea alba que se vuelve negra empieza paulatinamente a aclararse
esto puede tardar entre 6 a 9 meses desaparece en forma lenta.
- Las grietas que durante el embarazo eran de color rojizo se vuelven blanco nacaradas porque ya no están dilatadas.
- La hipertricosis desaparece
- En la parte hormonal lo que más rápidamente baja son los estrógenos al cuarto día los niveles ya son muy bajos, lo
que tarda un poco en bajar es la progesterona recién al décimo día está en parámetros normales.
- La prolactina baja incluso en aquellas pacientes que están dando de lactar
- Se dijo que la musculatura puede producir una ligera diastasis, esta diastasis puede todavía continuar, si la diastasis
del recto llega hasta la sínfisis del pubis, es irreversible definitiva.
Puede haber una hernia umbilical que no debe ser mayor a 1 cm, si es mor involuciona cuando termina el embarazo y si
no requiere intervención quirúrgica
- Diuresis
- Catarsis dificultad de la evacuación por falta de tonicidad de la pared o por las hemorroides, falta de ingesta de
líquidos (este se localiza a nivel de las glándulas mamarias ara la próxima producción de leche) , falta de ambulación.
Recomendar a la paciente movilización precoz, ya q produce ventas:
- Función vesical adecuada ( cuando hay retención urinaria puede ser a veces SIN importancia por atonía o lesiones
mínimas por compresión del trígono vesical
- Aumento de la función intestinal
- Evitar estasis sanguínea, y una TVP
- Mejorar el tono abdominal
- Se favorece la salida del derrame loquial
- Involución uterina
Entuertos: Es la sensación álgida (dolor) que se produce por efecto de las contracciones uterinas en el puerperio, tiene
relación con la lactancia generalmente es al comienzo y que dura entre los 2 primeros días.
Estos duran hasta 1 mes

Anteriormente se habló de Fergunson 1, Fergunson 2 y Fergunson 3, el estímulo del pezón estimula un reflejo neuro
endocrino este reflejo inmediatamente libera oxitosina por la retrohipofisis esta a su vez estimula la contracción, cuando
el útero se contrae, produciendo dolor (Fergunson 3). El cuadro clínica será: dolor en parte baja y sensación de una pelota
que es el globo de seguridad de pinard en el momento que se da de lactar.

Dos cosas que las pacientes confunden y vienen por consulta externa como signo de alerta y alarma: los entuertos y la
hemorragia genital.

PUERPERIO ALEJADO

En este puerperio alejado la paciente debería retornar a su condición normal

Desde el dia 8 hasta los 45 dias (fecha considerada como finalización de puerperio)
Si paciente no da de lactar si se puede presentar en este momento el retorno de la menstruación.
PUERPERIO TARDIO

Corresponde desde los 45 a 60 o al retorno de la menstruación. Y se extiende hasta los 364 días cumplidos
Hasta que desaparezcan todos los cambios fisiológicos producidos por la gestación

Condiciones del alta de la paciente:

Si a pasado 24 horas desde el parto

El estado general de la paciente sea bueno
Signos vitales estables en parámetros normales
Haya una adecuada involucion uterina
RECOMENDACIONES DEL ALTA

Px debe movilizarse
Px debe hurgar agua
Comer lo que la px quiera, no haba, arverja, repollo, que producen distención abdominal
Ingerir líquidos abundantes
Explicar que seguirá teniendo derrames loquiales durante 1 mes, que el color debe ir de rojo sangre (como era al
principio) a rosado, acaba en blanco y sin olor
Abstinencia sexual 45 días finalizado el parto
MELA
TEMA 17 OBSTETRICIA I

DEFINICIONES

❖ Lactancia materna exclusiva: Donde no recibe ningún otro alimento o bebida, solo leche materna
❖ Lactancia materna predominante: Donde el 90% es leche, pero puede recibir otra clase de liquidos (agua o bebidas
como te o jugos)
❖ Lactancia materna completa: Solo es a nivel mama materna
❖ Lactancia materna parcial: Cuando se combina entre la lactancia materna y otros alimentos artificales
❖ Alimentación temprana/complementaria oportuna: Apoyo alimenticio temprano desde el 5-6 mes
❖ Destete: Se corta la lactancia al lactante tardío
❖ Parcial: Se produce a los 2 años cuando llora y se le da pecho para que se tranquilice
ANATOMÍA DE LA MAMA
Compuesto por:

❖ Alvéolos (acinos) que, formados por un conjunto de células secretoras, que estimuladas por la prolactina van a llevar
la leche hacia la luz del alveolo.
❖ Conductos galactóforos parten de cada lobulillo llevando la leche producida.
❖ Areola: zona circular de piel más oscura alrededor del pezón que recubre los senos lactíferos, se encuentran en ellas
las glándulas de Montgomery que segregan una sustancia lubricante que protege la piel de la aerola y del pezon

INDICADORES DE LA OMS

- Exclusiva hasta los 6 meses

- Complementaria desde los 6 meses
- Continuada a partir del año
Cuando nace el recién nacido, es una leche amarillenta viscosa, se conoce con el nombre de calostro, el cual tiene un alto
contenido energético, en su composición tiene muchas inmunoglobulinas (es como vacuna ya que protege al producto)
La leche materna va modificándose de acuerdo al crecimiento que tiene el neonato, hasta el 3-4 mes se vuelve en una
composición estandarizada hasta el final del amamantamiento.

Una madre de un recién nacido no puede dar de lactar a un bebé de 6 meses por que la composición de la leche no es la
adecuada para su edad.

La madre gestante nodriza: En algunas condiciones excepcionales las madres no pueden dar de lactar, entonces se busca
otras madres que puedan dar de lactar y colaborar con el neonato. Si tenemos a madres de diferencia entre 2 a 3 días,
pueden dar de lactar a 2 diferentes bebes.

Cuando hablamos de lactancia materna tenemos 3 procesos:

1. Lactogenesis 2. Lactopoyesis 3. Eyección láctea

LACTOGENESIS

El proceso de amamantamiento se inicia desde la etapa pre natal.

Intervienen tres hormonas:

Lactógeno placentaria o somatotrofina placentaria: se encarga del aumento del volumen de la mama, es decir, ésta
genera una hiperplasia e hipertrofia del parénquima glandular. Se produce por la placenta y en su estructura es similar a
la somatotrofina hipofisiaria, durante el embarazo esta hormona hace que el volumen mamario que es de 200 gr llegue a
pesar hasta 600 gr y en el amamantamiento llega a pesar hasta 800 gr. El tamaño de la mama no da pronóstico de la
cantidad de leche. Lo que interesa es el numero de acinos glandulares, conductos galactóforos que tenga cada mama;
muchas veces son solo acumulo adiposo.

Estrógenos: hacen que las células de los conductos galactóforos aumenten en cantidad y en volumen, es decir, hiperplasia
e hipertrofia de las células de los conductos galactóforos.

Progesterona: actúa en los acinos glandulares produciendo hipertrofia e hiperplasia de estos.

A estas alturas vamos a observar que hay un adecuado volumen glandular pero aún no existe producción de leche porque
en estas etapas hay una alta concentración de estrógenos y progesterona, esta concentración de hormonas inhiben al
hipotálamo para que libere prolactina. Al 7mo día después del parto los niveles son casi normales pero la eyección láctea
se produce a partir del 2do o 3er día. Por lo tanto es normal que no tenga leche el primer día después del parto, solo
secreta calostro.

Cuando se produce el alumbramiento, es decir, la salida de la placenta (la que es la responsable de producir gran cantidad
de estrógenos y progesterona) los niveles de dichas hormonas empiezan a disminuir en forma paulatina, estos niveles no
son capaces de frenar la liberación de prolactina y se produce la liberación de leche.

El tamaño de la mama no garantiza un buen amamantamiento. La producción de la leche depende de 2 aspectos:

❖ Conductos galactóforos entre 15 a 20 en una mama. Terminan en los acinos. Mientras más conductos hay más acinos
tiene la mama.
❖ Acinos glandulares.
Esto depende de 2 factores:

o En el embarazo los estrógenos condicionan a la hiperplasia e hipertrofia de las células de los conductos
galactoforicos
o La progesterona produce la hiperplasia e hipertrofia de las células de los acinos glandulares Durante el prenatal
3 hormonas intervienen:

1. Lactogeno placentario (aumento del volumen por hiperplasia e hipertrofia del parénquima pulmonar lo que
hace que se acumule grasa en la mama),
2. Cel del conducto galactoforico son aumentadas por el estímulo estrogenico
3. Las células de los acinos glandulares son aumentados por la progesterona ¿Si tenemos una mama lista porque
no se produce la leche?

Aquí tenemos un proceso más complejo porque interviene el proceso hipotálamo – hipófisis, sucede que durante el
embarazo hay una alta producción de estrógenos y progesterona que inhiben al hipotálamo a nivel de la neurohipofisis,
e impide la liberación de la prolactina.

Esta prolactina no se puede liberar del lóbulo anterior de la hipófisis, cuando se produce el parto y el alumbramiento
(salida de la placenta que es el órgano que mayor increta progesterona y metaboliza los corticoides fetales hasta llegar el
estriol y estroma) los niveles de estrógenos y progesterona caen en forma dramática y se dice que en 7 días llegan a
niveles pre gravídicos, como ya no hay el freno para inhibir la producción de la prolactina, entonces se condiciona la
aparición de la secreción de la leche.

Entonces aquí comienza la Lactogenesis, la cual no se produce de inmediato

La leche empieza a aparecer desde el 3er día del parto, pro que como van bajando lo que significa los niveles de estrógenos
y progesterona, a partir del 3er día estos niveles ya no son lo suficientemente potentes para inhibir la producción de la
prolactina, y la liberación de prolactina aparece condicionando a la secreción de leche.
No solo es suficiente la liberación de prolactina, si no que aquí interviene otro elemento, las miofibrillas que están en los
conductos galactóforos que de alguna manera son el lugar donde se almacena la leche, entonces se considera la liberación
de oxitocina por el lóbulo post de la hipófisis, y esta hace que se produzca la contracción de las fibras musculares de los
conductos galactóforos, entonces se exterioriza la leche.

“para que se produzca la leche se necesita: prolactina, estrógeno, progesterona, oxitocina”

LACTOPOYESIS
❖ Es el mantenimiento de la lactancia.
❖ Para mantener la lactancia exitosa se necita 3 factores:
1. Vaciamiento periódico : Si la mama retiene la leche disminuye
2. Estimulo de la succión
3. Ingesta abundante de líquidos
El hecho de que el producto este estimulando al pezón mediante succión desencadena un reflejo periférico llamado
“Reflejo Ferguson 3” que es la estimulación de los pezones.

Cuando él bebe succiona produce estímulos nerviosos que por una vía aferente dorsal llegan a la neurohipofisis al lóbulo
posterior, el cual secreta oxitocina y tiene 2 funciones:

1. Contracción del útero, disminuye y se hace funcional las ligaduras vivientes de Pinard
2. Produce contracción de las fibras musculares del conducto galactoforico y de esta manera exterioriza la leche
Si uno de los mecanismos falla disminuye la cantidad de leche.

EYECCION LACTEA
La mujer que da de lactar en el campo se le estimula mediante la succión del pezón que es el reflejo de Ferguson 3 y que
alguna manera libera oxitocina. Ya son varias hormonas lactogeno placentario, estrógenos y progesterona, prolactina,
oxitocina, todas esas hormonas involucran lo que es el amamantamiento.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA

1. Mejor relación psicoafectiva entre la madre y el producto.

La leche es INTEGRA tiene la composición ideal para los humanos (la leche de la vaca tiene mayor cantidad de grasa)
la composición de la leche va modificándose de acuerdo a la edad que tiene él bebe, de acuerdo a las necesidades.
2. Cada especie tiene especificidades en su contenido de enzimas.
Hasta el 6° mes no se debe dar otra leche que la materna, ya que a partir del 6° mes se empieza a masticar y aquí
comienza la alimentación complementaria
*Por ejemplo: el calostro es una sustancia blanquecina que tiene un alto contenido energético y que de alguna
manera en su composición tiene una cantidad importante de inmunoglobulinas y se considera en algunos casos una
especie de vacuna para el neonato eso significa que la madre al darle el calostro le está pasando la inmunidad que
tiene a determinadas enfermedades al neonato y a medida que va pasando el tiempo cronológico de vida del neonato
se va modificando la composición de la leche hasta que a partir del 2 o 3 día ya va ha haber la llamada secreción
láctea y a medida que va creciendo el producto varia la concentración de proteínas, minerales, carbohidratos, grasas
de acuerdo a las necesidades que tiene el producto, esto sucede hasta los 6 meses porque hasta los 6 meses es que
se aconseja la lactancia materna exclusiva.*
3. La leche siempre está a temperatura ideal.
4. Evita que el neonato tenga trastornos digestivos de estreñimiento o diarrea.
5. Bajo costo.
6. A disposición en todo momento.
7. El mejor adelgazante para la madre es el producto. La mujer tiene que dar de lactar entre 10 a 15
minutos cada 3 horas aproximadamente, la lactancia consume muchas energías y se ha calculado que por cada periodo
de amamantamiento se consume aprox 600 Kcal. Cuando la mujer está en el puerperio hay un sobrante de alrededor de
4 kilos que están acumulados en las nalgas, caderas y glándulas mamarias, y tienen q consumirse alrededor de 200
kcal/dia. Entre 4 a 6 meses se quema la grasa y recuperaría la esbeltez pre gravídica.
8. Protege contra el Ca de mama. Mientras más prolongado sea el periodo de lactancia menos riesgos tiene de que la
paciente desarrolle Ca de mama.
9. Anticoncepción, el método del MELA , durante los 6 primeros meses no existe ovulación siempre y cuando se ofrezca
la lactancia a libre demanda(2-4 hr y q no tenga periodo menstrual si no hay riesgo), (efectividad 98%) siempre y
cuando cumpla 3 requisitos básicos:
a. Lactancia materna exclusiva (sin leche maternizada)
a. Que no sea más de 6 meses
b. Que no haya habido retorno menstrual
Cuando el periodo de amamantamiento es cada 4 horas también es peligroso.
VENTAJAS PARA EL LACTANTE
❖ La leche materna es más digerible
❖ Alimentación ideal ya que la leche tiene los componentes ideales para el producto y de acuerdo a la edad del RN. El
calostro al principio es una secreción de alto contenido energético y de inmunoglobulinas transmitidas por la madre
lo que le confiere protección al producto. Pero a partir del segundo y tercer mes para adelante ya es la misma.
❖ Los hijos están menos propensos a contraer diarrea, infección de las vías respiratorias, otitis media, etc.
❖ La succión es probable que mejore el desarrollo cognitivo
❖ Siempre está a temperatura adecuada.
❖ Siempre está lista

FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA
Prolactina aumenta en el 3 trimestre para su acción lactogenica, que es inhibida por los estrógenos y progesteronas que
impiden que se pueda formar mayor cantidad de leche.

Por el estímulo de la succión las mamas crecen más y se secreta más leche.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

- Tuberculosis activa sin tto

- VIH + sin tto
En algunas circunstancias donde la px no puede dar de lactar, como un Óbito, hablamos del proceso de inhibir la lactancia.

INHIBICION DE LA LACTANCIA
Hay algunas circunstancias que de alguna manera tenemos que inhibir la lactancia como: Que se obite el producto.

Se debe inhibir la lactancia cuando hay:

❖ Dolor intenso
❖ Tensión, angustia
❖ Cansancio materno
❖ Nicotina y alcohol
❖ Primero se puede dar estrógenos o progesterona antes del 2 o 3 día**
❖ Dar un antiprolactinemico que es la bromocriptina actualmente no hay en el mercado y se usa la Cabergolina o
también se puede usar el citrato de clomifeno.
❖ Que se restrinja la ingestión de la cantidad de liquido
❖ No tocarse los pezones, ni extraer la leche
❖ Vendaje compresivo de las mamas, de esa manera se impide que se llenen y se vacíen las mamas**
Cuando no quiero que la px tenga leche, puedo dar a la px med antiprolactinemicos, antiguamente se daba Bromocriptina
(2.5mg c/8hrx 5 dias), ahora ya no existe en el mercado, ahora se da la Cabergolina que inhibe la lactancia 1 comp. Cada
5 días.
Si sé que los estrógenos y progesterona favorecen al crecimiento de acinos y conductos galactóforos, y la caída es lo inhibe
la prolactina, entonces puedo utilizar AO (estrógeno y progesterona) solamente hasta el 2° o 3° día, porque una vez que
ya bajaron los niveles y ya se produjo la liberación de prolactina por más que se de estrógenos o progesterona no se va a
poder cortar.

También se utiliza otro med. Parloder o citrato de clomifeno (med que se utiliza para favorecer la ovulación) 1 comp 3
veces al día por 5 días, esto cuando utilizamos med.

Si hemos visto que hay 3 elementos que hace que la mujer tenga una buena lactancia, trabajamos con estos, se indica a
la px que haya reducción en la ingesta de liquidos, que no haya estimulo de la succión (porque a mas vaciamiento mayor
llenado) y para evitar que se llene más se hace un vendaje compresivo de mamas (mediante vendas elásticas).

Lactancia inmediata, ni bien nace el producto debe lactar, antiguamente no se hacía esto y se decía que no debía dar de
lactar antes de las 3 horas, por más de que el neonato este irritado, esto ya no es así, ahora es a libre demanda

EN RESUMEN, LA LACTANCIA SE BASA EN ESTOS 3 CONCEPTOS:

1. Lactancia inmediata (ni bien nace el producto tiene que lactar dentro de la media hora)
2. Lactancia a libre demanda (que el producto lacte cuando quiera)
3. Alojamiento conjunto

REFEJOS DEL RN

- Reflejo de búsqueda
- Reflejo de succión y deglución
ASPECTOS SEMIOLOGICOS DE LA LACTANCIA
- Que él bebe este bien colocado para mamar: Boca bien abierta, mentón del bebe choque con el seno, areola dentro
de la boca, boca de pez del bebe, que solo se vea una porción de areola en el labio superior.
- Succiona y a leche fluya
- Bebe mal prendido
- Si la madre sostiene bien al niño
La lactancia materna es una política de estado, es por eso que en algunos hospitales los incentivan cuando cumplen un
determinado proceso de acreditación y les dan el nombre de los hospitales amigos de la madre y el niño son 11 pasos que
tiene que cumplir:

1. Disponer de una política escrita relativa a lo que significa apoyo a la lactancia materna
2. Capacitar a todo el personal de las ventajas de acerca de la política escrita de lo que es la lactancia materna.
3. Informar a todas las pacientes de las ventajas que tiene la lactancia materna.
4. Ayudar a las madres a que inicien la lactancia dentro de la primera media hora siguiente al parto.
5. Instruir a la madre como se debe dar de lactar, con las técnicas de amamantamiento. Ya no se preparan pezones
y aureola se hacia una solución con una parte de alcohol y otra de vaselina y se colocaban en otras palabras estaban
curtiendo el pezón y la areola se volvía más resistente para así evitar las grietas, fisuras pero actualmente se ha visto que
la mala técnica de lactancia es la que produce grietas y fisuras porque se ha visto que normalmente se pone el pezón en
los labios del producto y succiona solo del pezón y se produce isquemia más la humedad inmediatamente se producen
soluciones de continuidad. La técnica enseña que lo que tiene que entrar a la boca no es el pezón es la aureola que tiene
que estar lo que es la lengua y el paladar que es la forma adecuada por lo tanto ya no se necesita preparar el pezón. Si
empiezo a estimular el pezón se produce el Fergunson 3 se puede producir e alguna manera amenazas o partos
prematuros.
6. No se tiene que dar nada más que lactancia materna a los recién nacidos.
7. Fomentar el alojamiento conjunto.
8. Lactancia a libre demanda.
9. No dar a los niños chupones ni biberón.
10. Fomentar grupos de apoyo de la sociedad civil a la lactancia materna.
11. No se permite la comercialización ni promoción de sucedáneos de la leche materna

POSICIÓN CORRECTA PARA LA LACTANCIA MATERNA

Existen diversas posiciones para la lactancia materna entre las cuales podemos encontrar acunado, acunado cruzado,
sentado, recostado y otras. La importancia reside en la posición en la que el producto agarra el pezón. Este debe cubrir la
areola con su boca y que los labios sobresalgan,

El pezón debe encontrarse entre el paladar y la lengua, esto evitará la isquemia y las posibles grietas y fisuras.

Para asegurarse que el bebé está bien posicionado, se debe evaluar prácticamente 3 aspectos:

1) La nariz debe estar separada del pecho

2) El mentón debe tocar el pecho
3) No debe haber dolor

3 PILARES PARA LA LACTANCIA MATERNA EXITOSA

1. Lactancia materna precoz

2. Alojamiento conjunto las 24 horas y solo separarlo en post cesárea en periodo de recuperación.
3. Lactancia a libre demanda. (Antiguamente se decía que era cada 3 horas pero había riesgo de hipoglicemia).
TEMA 18 OBSTETRICIA I

DEFINICIÓN:

Relación que tiene el polo caudal, polo pelviano del producto, con el área del estrecho superior

CLASIFICACIÓN:

 Podálica Completa: Cuando se mantiene la actitud fetal de “Flexión universal” y al momento del tacto se encuentra las
nalgas y los pies
El perímetro de la circunferencia en esta presentación es de 33cm
 Podálica Incompleta: Cuando se altera en algunos aspectos de la presentación podálica. El perímetro de la circunferencia
será 26cm. Con 3 modalidades:
a. De nalgas pura : Miembro inferior extendido por delante del tronco
b. De rodillas y pies: Eventualidades q se presentan durante el parto

GENERALIDADES

 Es la 2° presentación más frecuente después de la de vértice

 Se da en el 3 % del total de partos
 La presentacion mas frecuente es la incompleta modalidad nalgas puras
 Cuan menor sea la edad gestacional hay más posibilidades de que el producto nazca en presentación podálica. Ya que a
partir de la semana 30-32 crece más el polo cefálico, y a partir de la semana 32 el polo podálico se hace más voluminosas,
entonces según la ley de Payot (contenido se adapta al continente) da la vuelta fisiológica para presentarse cefálicamente.
 El punto diagnóstico: Cresta coxisacara
 Punto toconómico : Sacro
 El diámetro que conduce todo el trabajo de parto es el Bitrocantereo
 Recordando que el segmento fetal tiene 3 partes de distocia y que cuando la presentación es de vértice solo nos interesaba
cabeza y hombros, en esta circunstancia si nos interesa los 3 segmentos de distocia
 Como se orientan en el diámetro oblicuo, hay 4 variedades de posición:
✓ Sacroiliaca Izquierda Anterior SIIA ✓ Sacroiliaca Derecha anterior SIDA
✓ Sacroiliaca Izquierda Posterior SIIP ✓ Sacroiliaca Derecha Posterior SIDP
ETIOLOGÍA

 Factores fetales:
✓ Malformaciones o HIDROCEFALIA: Por q la cabeza sigue al fondo
✓ Gestaciones múltiples
✓ Feto óbito o macerado muerto , que pierde su tonismo y no puede dar la voltereta y permanece en esta presentación
podálica
✓ Prematurez: Cuanto menor es la edad gestacional hay más probabilidad de una presentación podálica
 Factores ovulares
✓ Polidriamnios: El producto se esta dando la vuelta y le permite movimiento y puede sorprender en el trabajo de parto
el producto en presentacion podalica
✓ Oligoamnios, no le deja hacer la voltereta fisiologica
✓ Hidroamnios
✓ Accidentes funiculares : Cordón corto, cuando es menor a 50 cm REAL o APARENTE cuando hay circulares de cordón
en cabeza, torax, abdomen o cuello (más frecuente). El cordón tiene la longitud normal, pero como este enrollado no
permite al producto la voltereta
✓ Placenta previa, por factor mecánico no permite la voltereta, no facilita al producto el ingreso y posición longitudinal
✓ Placenta en cuerno uterino
 Factores Maternos
✓ MULTIPARIDAD: Alternaciones en la presentación en general (Flacidez útero abdominal a causa de la atonía uterina)
✓ Malformaciones congénitas del útero: que invierten la ley de Payot, más grande el segmento inferior (útero tabicado,
útero asimétrico)
✓ Miomas o Quistes/ tumores de ovarios, quistes renales, que no permiten la vuelta fisiológica. Hay deformación de la
cavidad y falta de elasticidad, pueden ser tumores parauterinos.
✓ ESTRECHES PELVIANA, es por eso que esta presentación en una primigesta es indicación absoluta de cesárea, porque
si se arriesga a tener un parto se puede tratar de una desproporcion cefalopelvica, saldría hasta los hombros, pero
quizá la cabeza no podría salir, retención de cabeza.
PRESENTACION PODALICA EN UNA PRIMIGESTA ES SINÓNIMO DE OPERACIÓN CESÁREA

DIAGNOSTICO

 Anamnesis: La paciente refiere dolor localizado en epigastrio, por la compresión y fuerza que hace el polo cefálico
sobre las estructuras maternas, también refiere movimientos de extensión de miembros inferiores (patadas fetales)
en la parte baja.
 Examen físico (el mas importante, se realiza en el control prenaltal)- Maniobras de Leopold: Determina la presentación
a. 1° Manobra
o Polo regular
o Solido
o Firme
o Doloroso
o Pelotea
b. 2 ̊ Maniobra: Solo determina la posición del producto
c. 3° Maniobra: Confirma la presentación y se encuentra un polo blando, menos doloroso e regular
 Auscultación por encima del ombligo presentación podálica, si esta debajo de esta puede ser una presentación cefálica
 Tacto vaginal, no ayuda mucho a no ser q se tenga más de 4 cm de dilatación
 Ecografía nos indica con exactitud el diagnostico

SEGEMENTOS Y TIEMPOS DE DISTOCIA

1. Diámetro bitroncatereo
2. Diámetro biacromial
3. Diámetro posterior de la cabeza, perpendicular a los 2 Tenemos

Hay 4 tiempos para cada diámetro de distocia:

1. Acomodación al estrecho superior 3. Acomodación al estrecho inferior

2. Encaje y descenso 4. Desprendimiento
MECÁNICA DEL PARTO

 Diámetro BIACROMIAL paralelo al trocantereo.

 En el diámetro de la pelvis que ingrese el BITROCANTEREO lo va a hacer también el biacromial, si el bitrocantereo ingresa
en el oblicuo izquierdo quiere decir que el biacromial le sigue
 El diámetro mayor de la cabeza va a ser el Debemos recordar los 3 segmentos básicos que cumplen todos
suboocipitofrotnal o ANTEROPOSTERIOR, que es los segmentos de distocia:
perpendicular a los anteriores, quiere decir que el
diámetro de la pelvis qure elija el polo cefálico va a 1. Cabeza
ser el opuesto al que tomen los anteriores (hombros 2. Hombros
3. Caderas
y caderas), eso quiere decir que si los hombros
ingresan en el oblicuo izquierdo la cabeza va a entrar Y cada de esos 3 cumplen los 4 tiempos de la mecánica del parto
en el oblicuo derecho, ósea en el contrario. (entonces deberíamos tener 12 tiempo en la presentación
 La distancia entre los diámetros trocantereo y podálica pero acá igual que en la cefálica hay superposición de
algunos de los 4 tiempos)
biacromial es mucho más de lo que es entre el
biacromial y los de la cabeza.
 Si bien el sacro domina la presentación, el diámetro bitrocantereo es el que dirige en el parto

Pasos de la mecánica del parto:

La presentación cefálica reducía sus diámetros por: Orientación y flexiona.

1) Acomodación del estrecho superior, los únicos diámetros que le dan oportunidad para que salga son los oblicuos, en
algunas ocaciones el transverso. La forma como reduce sus diámetros es el APELOTONAMIENTO que hace que se reduzca
2) Encaje y descenso, cuando es CEFALICA baja en “badajo de campana: 1 parietal, 1 parietal,etc”
En esta la nalga posterior desciende más que la anterior, “baja en plomada“o sinclitismo
3) Acomodación del diámetro bitrocantereo al estrecho superior, la nalga anterior va a rotar aprox 45°
4) Desprendimiento
• Completa
• Incompleta o nalgas puras, que es la más conveniente porque es un solo polo que dilata más Hasta este paso
significa que el diámetro bitrocantereo ha hecho sus 4 pasos de la mecánica del parto, en la expulsión de las caderas lo que
se hace es que sale el producto en el dimetro bitrocantero en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior.

A partir del 5° comienza a trabajar el diámetro biacromial

5) Acomodación de hombros en estrecho superior, El diámetro biacromial utiliza el mismo diámetro que entro el
bitrocantereo
6) Descenso y encaje de diámetro biacromial, los hombros empiezan a bajar, se acomodan al 7mo mes al estrecho
inferior en rotación interna o intrapelvica
7) Los hombros se acomodan al diámetro mayor del estrecho inferior, rotación interna de hombros, pero al mismo
tiempo mientras los hombros se acomodan, la cabeza se acomoda al estrecho superior en el lado opuesto al que
ingresaron la cabeza y hombros.
Ej: si la cabeza y hombros entraron por el oblicuo izquierdo entonces la cabeza utiliza el oblicuo derecho
8) Desprendimiento de hombros y simultáneamente encaje y descenso de cabeza :
9) Acomodación de la cabeza en el estrecho inferior, rotación interna de la cabeza

10) Desprendimiento de la cabeza: El límite de implantación del pelo aparece bajo la sínfisis, del mentón, la nariz,
la frente y la fontanela anterior van apareciendo en la comisura posterior.

Complicaciones en la mecánica del parto:

- Retención de la cabeza
- Prolapso del cordón
- Fractura del producto clavicula o humero al realizar las maniobras
CONDICIONANTES EN LA ATENCIÓN DEL PARTO:

Este cuadro puede ser dramático, pero en algunas ocasiones la misma intensidad de contracciones hacen que se desencadene
de parto sin ningún problema y el dr lo que hace solo es maniobras para evitar que el producto caiga al suelo. Este parto es más
laborioso, y dura más entre 15-16 horas.

Cuando no podemos realizar la cesárea, hacemos las siguientes recomendaciones:

- Respetar la integridad las bolsas, Membranas integras ya que hace que pueda asemejarse al diámetro cefálico y por lo
tanto no debe haber RAM todo debe ser REM.
- Actividad uterina adecuada, frecuencia/intensidad/duracion
- Borramiento 100% y dilatación 10 cm
- Controlar Frecuencia Cardiaca fetal
Cuando sale el diámetro bitrocantero (9.5cm) debemos dejar que se expulse espontáneamente
- No tocar las nalgas del producto, ya que descomponemos la presentación por reflejo, por que el producto estira los
brazos. Y lo ideal es que ingrese al canal del parto con brazos flexionados
- Buena dinámica uterina
- Posición ginecológica
- Episiotomía adecuada mediolateral amplia
- No debemos permitir que la madre puje prematuramente
LAS 3 CONDICIONES MÁS IMPORTANTES PARA ATENDER UN PARTO PODÁLICO:

1. Membranas integras
2. Borramiento y dilatación completas
3. Episiotomía amplia
- Cuando el producto está saliendo, entre el tórax, el abdomen del producto y la vagina están “exprimiendo el
contenido del cordón umbilical” y al comprimirlo no permiten que la sangre de la placenta llegue al producto, entonces
el producto disminuye la posibilidad de nacer bien
Nosotros disponemos de 2-3 minutos para sacar la cabeza porque cuando el producto exterioriza sus nalgas se estimula
y empieza a respirar, y como no tiene la boca libre se empieza a broncoaspirar. Cuando nosotros vemos que sale
espontáneamente el ombligo, debemos introducir 2 dedos y jalar un poco el cordón en dirección a la placenta y no al
ombligo, esta maniobra que forma una especie de rosón al cordón se conoce como ASA DE CORDON, esta nos da de 2-
3 min para seguir maniobrando, es vital
- Agarrar bien al producto para q no resbale por el unto sebáceo
Entonces debemos dejar que el producto se expulse de forma espontánea hasta que salga el obligo, al mismo tiempo
que hacemos el asa de cordon, vemos salir el angulo inferir de las escapulas u omoplatos entonces aquí si estamos
autorizados para actuar, ates NO, como sale el producto cubierto de unto sebáceo y resbaladizo por el L.A, se puede
resbalar y para evitar esto, rodeamos las caderas con una compresa, y con esto estamos autorizados para realizar las
maniobras:

MANIOBRAS:

✓ Maniobra de ROJAS sale el producto, con las nalgas sostenidas por la compresa, se hace 2 movimientos: Tracción y mientras
se tracción abajo (caudal) llevamos uno de los hombros a la parte anterior tratando de desprenderlo, si no hay éxito,
seguimos traccionando y se lleva de nuevo el hombro que estaba posterior a la parte anterior. Es muy poco probable que
con esta maniobra se queden los hombros, a no ser de distocia de hombros por macrosomia.
✓ Maniobra de BRACHT: Nos sirve para sacar hombros y cabeza.
En esta momento el producto queda colgado por la cabeza, con la compresa se pone las manos haciendo que los muslos se
flexionen sobre el abdomen, 4 de mis dedos están en la espalda del feto, y los pulgares sujetan los muslos del producto sobre
su abdomen, aquí se tracciona hacia abajo, con el objetivo de que la protuberancia occipital haga una especie de gancho o polea
en la sínfisis del pubis, lo que se hace es una hiperextensión del producto sobre el abdomen de la madre, es decir se hace que
la espalda del producto que esta mirada hacia nosotros se eche sobre el abdomen de la madre, al mismo tiempo un ayudante
hace presión a nivel del fondo del útero empujando la cabeza hacia abajo.
✓ PAJOT Y DEVNETER- MULLER
✓ Maniobra de MAURICEAU para extraer la cabeza. Cuando no se logra hacer la expulsión del producto podemos hacer esta.
En la mano hábil el producto ya está colgado, hago cabalgar al producto sobre el antebrazo e introduzco los dedos a nivel
de la boca del producto y mi otra mano se coloca sobre el cuello como horquilla, el dedo lo flexiono, por lo tanto, se flexiona
la cabeza, entonces se jala y sale el producto. Es más traumática.
A veces se utiliza fórceps, que son como palos de golf, cuando no se puede sacar el producto.

Cuando no se puede sacar la cabeza, y ya no se puede seguir traccionando, se deja al producto colgando y se le pone en los
pies de 1-2 kg y se los hace colgar para que este peso vaya paulatinamente traccionando, y como el producto ya está obitado y
macerado, esta maceración hace que disminuya el volumen cefálico y pueda ser expulsado de forma espontánea.

La morbimortalidad es mayor para el producto en esta presentación por q no se sabe utilizar bien las maniobras para que sea
un parto exitoso.

RETENCIÓN DE CABEZA

Cuando a pesar de las maniobras ya empleadas sigue retenida la cabeza y se nos hace imposible extraerla por vía vaginal solo
nos queda hacer el llamado rescate abdominal, por lo que con un feto muerto la solución es la separación del cuerpo ya
expulsado por decapitación seguida inmediatamente de una cesárea para la extracción de la cabeza fetal.

Si la retención de la cabeza última es causada por una hidrocefalia, si el feto está muerto podría estar indicado el procedimiento
de Van Huevei-Tarnier, que consiste en realizar una incisión transversal en un espacio intervertebral del dorso fetal. Abierto el
canal raquídeo, se introduce una sonda de Nélaton hasta la cavidad craneana para que drene el líquido cefalorraquídeo y se
reduzca el volumen cefálico, permitiendo así su extracción.

PRONOSTICO

Existe un peor pronóstico que la presentación cefálica, la morbi-mortalidad es mayor pero sobre todo para el producto, esto
debido a que no sabemos utilizar bien las maniobras para que pueda ser un parto exitoso.
TEMA 19 OBSTETRICIA
PRESENTACIONES DEFLEXIONADAS (FRENTE Y
CARA)
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La actitud fetal es de flexión universal, a medida que se empieza a alterar esto, el producto empieza a deflectarse, se va a
tener 3 tipos:

Deflexión leve: Presentación de bregma o militar

Deflexión moderada: Presentación de frente, el punto declive es la frente.
Deflexión severa: Presentación de cara, polo cefálico completamente deflectado. Punto declive es el mentón o pirámide
nasal.

No se verá la presentación bregma, esta es transitoria, ya que durante el trabajo de parto por efecto de palanca de brazos
desiguales de la articulación occipitoatloidea del occipusio hace que el polo cefálico se convierta en presentación de vértice si
se flexiona, o presentación de frente si se deflecta, y si esta sigue avanzando se puede volver una presentación de cara.

INCIDENCIA

La frecuencia de la presentación de frente es de 0,5%, alrededor de 1 presentación cada 200 partos

La frecuencia de la presentación de cara es muy rara, es alrededor de 1 presentación cada 1000-3000 partos

PRESENTACIÓN DE FRENTE

ETIOLOGÍA

Se puede dividir en 2:

Primitivas o primarias: Son aquellas que se presentan durante el embarazo, es decir, desde que se inicia con el
crecimiento del producto y tienen que tener un factor fetal congénito. Son las que impiden la flexión, por ejemplo:
o Tumores cervicales
o Bocio congénito
Secundarias o adquiridas: cuando hay circunstancias en la que el producto se encuentra bien pero luego se deflecta,
existen 3 factores:
o Factores maternos:
✓ Gran multiparidad: mientras más antecedentes de parto tenga, más probabilidad de que esto suceda porque el
útero es más flácido
✓ Estrechez pelviana: Es la más frecuente, con tendencia a pelvis plana o platipeloide
✓ Trastornos ubicados en el útero: Como dextro rotación, latero rotación (generalmente el útero debería estar en
la misma disposición de la madre, pero a veces puede estar rotado o lateralizado)
✓ Tumores uterinos previos en el segmento inferior o el cuello: Por ejemplo, miomas que pueden inducir a
deflexión del producto
o Factores fetales:
✓ Malformaciones congénitas: Bocio congénito
✓ Tumores de tórax superior
✓ Tumores a nivel del timo
✓ Dolicocefalias
✓ Acranias
✓ Anencefalias (no tiene cráneo)
✓ Hidrocefalias
✓ Macrosomia fetal
o Factores ovulares
✓ Circulares de cordón, estas impiden la flexión e inducen a la deflexión
✓ Placenta previa
✓ Poli hidramnios

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico durante el interrogatorio tiene un escaso valor, porque la paciente no refiere ningún signo que sea llamativo ya
que la presentación está cefálica.

A la palpación, la segunda y cuarta maniobra de Leopold nos permite determinar a qué lado está el dorso del feto. Y además nos
permite reconocer una hendidura entre el dorso y el occipucio, denominada hachazo de Tarnier o golpe de hacha de Budin.

Triada diagnóstica: protuberancia occipital a un lado, protuberancia mentoniana al otro lado y el signo del hachazo de Tarnier
o golpe de hacha de Budin.

En el lado ventral del feto podemos percibir el latido fetal.

Durante el parto hay la posibilidad de hacer tacto cuando hay una dilatación importante (más de 4 cm), de manera que se
pueden encontrar elementos anatómicos que nos ayudarán a determinar si es presentación de frente o de cara. Podremos
reconocer elementos anatómicos que componen la cara como la sutura metópica, glabela, arcos superciliares, la pirámide nasal,
orificio bucal y mentón; si tocamos todos estos elementos se trata de una presentación de cara, pero si solo reconocemos los
elementos excepto el mentón, se trata de una presentación de frente.

Los puntos diagnósticos para la presentación de frente son los arcos superciliares, el punto toconomico o de referencia es la
base de la pirámide nasal.

MECANISMO DEL PARTO

Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior

Al existir una deflexión moderada durante el trabajo de parto, el feto ofrece al estrecho superior el diámetro occipito
mentoniano que mide 13 cm (muy grande), y que es incompatible anatómicamente con cualquier diámetro del estrecho
superior. De manera que se puede desencadenar un fenómeno llamado desproporción céfalo pélvica accidental.

El feto no puede realizar la flexión ni la deflexión, por lo que solo puede reducir sus diámetros por modelaje, es decir que gracias
a la maleabilidad del polo cefálico va a deformarse de una manera que gradualmente va a empezar a tomar la forma de un
triángulo.

Segundo tiempo: Encaje y descenso

Tenemos cuatro teorías:

o Teoría de Lachapelle: Los dos extremos, tanto el mentón como el sincipucio, encajan simultáneamente al estrecho superior.
o Teoría de Mangiagalli: El extremo correspondiente al mentón es el primero en encajar, y luego encaja el sincipucio.
o Teoría de Polosson: El extremo que corresponde al sincipucio es el primero que encaja, y luego recién el mentón.
o Teoría de Marchioneschi y Blanc: Es un movimiento que va alternando entre el sincipucio y el mentón.

En cualquiera de las teorías, el encajamiento y el parto se hace difícil, lento, tedioso y muy traumático tanto para la madre como
para el feto.

El descenso sucede en el mismo diámetro que ha encajado, es decir que si ha encajado en el diámetro oblicuo izquierdo continúa
en este diámetro hasta su total descenso.
Tercer tiempo: Rotación interna

El punto de referencia (base de la nariz) tiende a ubicarse hacia la sínfisis del pubis.

Cuarto tiempo: Desprendimiento

Sucede mediante dos modalidades.

1. Una vez colocada la base de la nariz debajo del pubis, que es el punto de apoyo o punto de bisagra denominado hipomoclion,
primero sucede una deflexión desprendiendo la boca y el mentón, para luego flexionarse y permitir el desprendimiento de los
huesos parietales y de la boca.

2. El punto de apoyo es el maxilar superior. Primero sufre una deflexión que permite el desprendimiento de la cara, la boca del
feto se entre abre y sale mordiendo la sínfisis del pubis. Posteriormente flexiona la cabeza, desprende los parietales y el occipital,
para después desprenderse el mentón.

El resto del parto vale decir, los hombros, segmento podálico, etc. siguen los mismos que la presentación de vértice.

COMPLICACIONES

La principal complicación que se tendrá, es que la presentación tienda hacia la variedad posterior, de manera que los demás
tiempos no se cumplen, no hay encaje, ni descenso, ni acomodación.

El polo cefálico no es suficientemente flexible, porque hay fetos que son muy grandes o muy maduros y la parte ósea no es
tan flexible. Esto no permite el modelaje y la formación del triángulo.

Durante el descenso si la presentación tiende a la variedad posterior, el producto se enclavará

El producto empieza a tener alteraciones en su intercambio gaseoso, no hay buena perfusión, porque el útero sufre una
hipercontractibilidad habiendo una hiperdinamia y una hipertonía. Entonces el producto empieza a entrar en un sufrimiento
fetal que puede acabar en un óbito fetal.

Desproporción céfalo pélvica accidental (DCP) hay dos clases:

o Real: El producto es muy grande para esa pelvis o la pelvis es muy pequeña para un producto normal.
o Accidental (adquirida): Vicios de actitud, donde tenemos una pelvis de tamaño normal, producto de tamaño normal, la
alteración es a nivel de la actitud del feto, al tener deflexión y cambio de los diámetros que no son compatibles con el
estrecho superior.

MORTALIDAD

La muerte fetal alcanza un 30%.

El objetivo del útero es evacuarse a sí mismo mediante las contracciones uterinas, y al hacer esto y no poder evacuar su
contenido sigue contrayéndose llegando a una hipertonía, hiperdinamia y rotura uterina, que produce shock hipovolémico y
muerte materna.

La mortalidad materna por ruptura de útero alcanza un 5%, la cual obedece a los siguientes factores:

o Progresión lenta y prolongada de la presentación de frente. El polo cefálico ejerce una compresión sobre las partes blandas
(recto y vejiga).
Estas compresiones prolongadas hacen que se produzca una etapa de isquemia, que a la larga pueden acabar con fístulas
vesicovaginales o rectovaginales
o Distensión de tejidos maternos que producen desgarros
TRATAMIENTO

El tratamiento para la presentación de frente debería ser la cesárea, y sólo en casos muy especiales, como cuando el feto
es muy pequeño, hay acrania, anencefalia, o cuando la pelvis tiene dimensiones más grandes que la normal, es posible el
parto.
El pronóstico es muy malo.

PRESENTACIÓN DE CARA

Es preferible tener una presentación de cara a tener una de frente, porque en la modalidad de cara es posible tener un parto
por vía vaginal, pero depende del factor que lo desencadena. Por ejemplo, si es por una desproporción cefalopelvica no es
posible, pero si es multiparidad si es posible hacer parto por vía vaginal.

Entonces si hablamos de mecanismo de parto hablaremos de dos variedades, una variedad anterior y una variedad posterior.

ETIOLOGÍA

Maternas: tumores, pelvis platipeloides, localización anormal del utero

Fetales: prematuros, embarazos gemelares, anomalías de la columna cervical
Ovulares: implantacion baja de la placenta

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es bastante similar a la presentación de frente. Tiene la triada diagnostica signo de hachazo de Tarnier o golpe de
hacha de Budin, prominencia occipital a un lado y prominencia mentoniana al otro lado.

MECANISMO DE PARTO

Variedad es cuando el mentón se dirige a la parte anterior o se dirige hacia la parte posterior.

Variedad anterior

Cuando el punto de referencia sea el mentón y se orienta hacia adelante ahí vamos a tener las variedades mento ilíaca derecha
anterior o mentó iliaca izquierda anterior.

En el 1° tiempo el estrecho superior se le ofrece el diámetro mentó sincipital igual que el polo cefálico en presentación de frente,
ósea de 13 a 13,5 cm. Para reducir diámetros el feto acude a una deflexión extrema permitiendo al polo occipital internarse en
el dorso alejándose el mentón totalmente del esternón.

Entonces ese diámetro mento sincipital o mento bregmatico que es de 13 a 13,5 cm, es sustituido por el submento bregmatico
que mide 9,5cm igual que el suboccipito bregmatico en la presentación cefálica de vértice.

Entonces en la presentación de cara hace una deflexión extrema que alcanza a 9,5cm en el submento bregmático, entonces así
es posible que se pueda producir un parto y el pronóstico mejora.

Entonces una vez que ha reducido diámetros, la cabeza encaja en el mismo diámetro y desciende en el mismo diámetro.
Entonces en ese momento sucede la rotación interna llevando el mentón hacia la parte inferior de la sínfisis del pubis y por tanto
viene el siguiente tiempo que es el desprendimiento.

El hipomoclion sucede en la región submentoniana y el desprendimiento se hace por flexión, la cabeza apoyada en su punto
flexiona y aparece la frente, los parietales y el occipital. Esa es una forma de desprendimiento de la variedad anterior
Variedad posterior

Vemos que el mentón se dirige hacia la articulación sacroiliaca, entonces ahí vamos a hablar de las variedades mento iliaca
izquierda posterior o mento iliaca derecha posterior.

Al igual que la anterior la reducción se hace por deflexión extrema y desde ese momento es cuando comienza al cuadro en forma
dramática.

La variedad posterior corrientemente tiende hacia el enclavamiento. No puede progresar en la excavación porque este diámetro
entre la región precordial y el sincipucio es tan voluminoso que no puede caber en la cavidad pelviana, entonces el cuadro en la
medida que va transcurriendo el tiempo se va complicando porque el útero empieza a contraerse con mayor intensidad, trata
de vencer ese obstáculo y pone en riesgo la salud del producto y de la madre por rotura uterina. El feto puede cursar sufrimiento
fetal y obitarse.

La variedad anterior puede concluir en parto, pero la variedad posterior se denomina parto imposible, es infrecuente y tambien
se lo denomina flexion indiferente

COMPLICACIONES

La variedad anterior no presenta grandes complicaciones y puede acabar en parto.

La variedad posterior si presenta complicaciones

PRONOSTICO

La variedad anterior tiene relativo buen pronostico

La variedad posterior tiene un pronóstico totalmente malo

TRATAMIENTO

Si es variedad anterior podríamos intentar un parto por vía vaginal

Si es variedad posterior necesariamente se va a acudir a una intervención quirúrgica y extracción operatoria del recién
nacido
TEMA 20 OBSTETRICIA I

INTRODUCCIÓN
Cuando el feto ofrece su diámetro cefalo-caudal al estrecho superior, de esta manera que se desencadena un fenómeno de
desproporción feto-materna absoluta.

La situación transversa del feto mal llamada presentación de hombro o tronco o espalda. Esta es una situación distócica por
excelencia lo que significa que el trabajo de parto será difícil y se caracteriza por un avance lento y anormal del trabajo de parto.

La presentacion de hombro es una distocia, es un vicio de acomodación y presentación del feto. Mal llamada “presentación de
hombro”, el hombro no es un polo si no un segmento fetal, ocupando la totalidad y no puede desencadenar por sí mismo el
trabajo de parto.

Ofrece su diámetro máximo que es el cefalo caudal, perpendicular a los ejes del estrecho superior, entonces llegado el
momento, durante la gestación se habla de situación transversa, una vez desencadenado el trabajo de parto por el efecto
contráctil de las contracciones uterinas obliga al feto a encorvarse y ofrece al estrecho superior el segmento del hombro, aquí
se convierte en la mal llamada presentación de hombro

Se presenta en 0,3% de los embarazos

DEFINICION

“Es cuando el feto ofrece su diámetros cefalo- caudal, vale decir su diámetro longitudinal al estrecho superior”, también llamado
parto imposible

CLASIFICACIÓN

La situación transversa del feto hay dos posiciones y sus dos variedades:

A Acromioiliaca derecha dorso anterior (AIDDA)

B Acromioiliaca izquierdo dorso anterior (AIIDA)

C Acromioiliaca derecha dorso posterior (AIDDP)

D Acromioiliaca izquierda dorso posterior (AIIDP)

Punto diagnóstico: Acromion Punto guía: Ángulo de la axila

ETIOLOGÍA

✓ Primitiva, que es la obedece a una malformación congénita del útero

Ej: Útero bicorne, tabicado, donde el eje mayor del útero se oriente en forma transversal y por la ley de acomodación el
feto busca ese eje
✓ Secundaria o accidental es aquella en la cual necesariamente se debe romper el equilibrio que existe, pro lo que deben
existir factores que alternan la relación para tener una relación longitudinal y estos factores los podemos clasificar en:
• Maternos:
✓ Gran Multiparidad 60% (más de 6 partos, porque el útero ya está flácido, con poco tono, esto hace que el
producto se acomode de forma viciosa.)
✓ Primíparas 40%
✓ Vicios del canal óseo/ pelvianos: Estreches pelviana
✓ Malformaciones uterinas- Útero bicorne. (Situación transversa primitiva)
✓ En la situación transversa secundaria tenemos: Tumores: Miomas, en ovarios, al fondo del útero
✓ Oblicuidad del útero
 ✓ Tumores a nivel del fondo del utero o previos
✓ Desarrollo insuficiente del segmento inferior
✓ Histeropexias
✓ Ocupaciones en mujeres que trabajan mucho tiempo en flexión
• Ovulares:
✓ Placenta previa
✓ Polihidrmanios
✓ Brevedad real (cordón más pequeño menos de 40cm) o aparente del cordón (longitud normal y alrededor
de un segmento del producto)
• Fetales
✓ Prematuros
✓ Hidrocefalia
✓ Espina bífida
✓ Tumores dependientes del cuello del feto
✓ Gemelares – embarazos multiples
✓ Ovitos
✓ Fetos grandes

✓ Macrosomia

DIAGNÓSTICO

✓ Anamnesis: El polo cefálico es duro y doloroso. (refiere como si tuviera una pelota de sus lados)
✓ Inspección: Se observa un ensanchamiento transversal del abdomen, un abdomen ovoide
✓ Palpación: Rigidez en uno de los lados que también indica la px a la anamnesis, ubicados uno en cada flanco
Manobras:
1° Maniobra: Fondo uterino q no está ocupado por un polo, y que está por debajo de la edad gestacional.
2° Maniobra: Posición, presencia uno de los polos en la fosa iliaca
3° Maniobra: Confirma la presentación, Hipogastrio vacío o sin ninguna correspondencia del polo fetal.

Triada diagnostica de la situación transversa:

1. Ensanchamiento transversal del abdomen

2. Orientación del polo cefálico a uno de los flancos o fosa iliaca
3. Falta de correspondencia fetal al nivel del segmento inferior
La presentación dará el hombro, la posición nos dará el polo cefálico (der - izq), la variedad de posición depende de la
orientación del dorso (ant o post)

Debemos identificar bien la estática fetal para saber cómo poder extraer al producto.

Cuando hablamos de posición transversa no hay una presentación, pero si variedad de posición (ant y post), y lo que se pone
es “Cefalos derecha o izquierda”

✓ Tacto vaginal no es útil cuando la dilatación es menor a 3cm, es útil en el trabajo de parto cuando es mayor a 5 cm.
✓ Encontramos un cilindro correspondiente al brazo y un cilindro grande correspondiente al tórax, el surco al medio es la
axila, cuando el dorso es post se palpa el omoplato y acromion.
El punto de referencia para el dx de presentación es el acromion (derecha o izq)
El punto de dx por el tacto es el hueco de la axila
Punto de diagnóstico de repaso para variedad de posición es la apófisis espinosa de la columna dorsal
POSIBILIDADES MECÁNICAS DEL PARTO ESPONTANEO
Normalmente en la situación transversa, el mecanismo habitual, cuando el embarazo es a término, el producto está bien.
Entonces vamos a ver que por efecto de las contracciones uterina se aproxima el polo cefálico al polo podálico (tendencia a
doblarse) el feto mediante este proceso de acomodación, puede incluso realizar el encajamiento en esa posición, aquí se
desencadena un proceso dramático “DRAMA DE LA TRANSVERSA”, el útero empieza a contraerse con fuera y pretende vencer
ese obstáculo, porque ya se desencadeno una desproporción feto-materna absoluta, y se desencadena una DISTOCIA
MECANICA.

El útero sigue aumentando frecuencia e intensidad de las contracciones y este aumento se conoce como HIPERDINAMIA, esta
nos lleva a una HIPERTONIA UTERINA, esta altera los intercambios gaseosos, y la perfusión feto materna, entonces al tener esta
hipertonía ya no se tiene la relajación o va a ser más lenta, no va haber ingreso de O2 ni salida de anhídrido carbónico, y empieza
a presentarse un sufrimiento fetal agudo.
Este S.F.A al mantenerse por un largo tiempo nos produce la muerte fetal. Simultáneamente a medidaque se va obitando el
producto, el segmento inferior por las contracciones uterinas empieza a adelgazarse y el límite superior empieza a subir y aquí
hablamos de signos de INMINENCIA DE RUTURA UTERINA:

SIGNOS DE INMINENCIA DE RUTURA UTERINA:

✓ Signo de Bandl: El limite superior del segmento inferior asciende hasta la altura del ombligo y hace que el útero adopte una
forma de cuerpo de guitarra.

✓ Signo de Frommel: Se tensan los ligamentos redondos, y se sienten como cuerdas de guitarra al momento de palparlos en
los flancos. Esto se debe al ascenso del segmento inferior.

✓ Signo de Pinard: Hemorragia genital, producto de este todos estos procesos traumáticos para el útero.
✓ Signo de De lee: Hematuria, algunos autores consideran que este signo se presenta una vez que ya se ha consumado la
rotura uterina.

SIGNOS DE INMINENCIA DE RUPTURA UTERINA

 SIGNO DE BANDL: EL ASCENSO DEL SEGMENTO INFERIOR.

 SIGNO DE FROMENT: QUE ES LA TENCION DE LOS LIGAMENTOS REDONDOS.
 SIGNO DE PINARD: QUE ES LA HEMORRAGIA GENITAL.
 SIGNO DE DE LEE: QUE ES LA HEMATURIA.

TIPOS DE ROTURA UTERINA:

Total: Se rompe el útero y peritoneo. HEMOPERITONEO

Parcial: Se rompe el útero, pero no el peritoneo. HEMATOMA RETOPERITONEAL
Cualquiera de las 2 roturas uterinas, comprometen: Estabilidad hemodinámica de la px, presenta shock hipovolémico, óbito
materno que se conoce como el DRAMA DE LA TRANSVERSA, que comienza con un trabajo de parto y termina en óbitos.

Hay algunas circunstancias que pueden hacer que el producto salga de evolución espontanea:

✓ Feto pequeño menos de 1 kg

✓ Feto obitado por más de 24 hr, que sufre un proceso de maceración, todas sus articulaciones se vuelven flácidas, y el
feto se vuelve en una bolsa de huesos

EVOLUCIÓN ESPONTANEA DEL PARTO

El parto puede evolucionar de forma espontánea en los siguientes casos:

✓ Feto obitado por más de 24 horas. El feto sufre un proceso de maceración, lo cual hace que sus articulaciones se vuelvan
flácidas y se convierta en una “bolsa de huesos”.

✓ Feto que pese menos de 1 kilo.

✓ Madre con una pelvis más ancha de lo normal.
HABLAMOS DE 3 MECANISMOS DE EVOLUCIÓN ESPONTANEA:

- Mecanismo de Denman o versión espontanea, consiste en que el feto por la fuerza contráctil del útero hace un
encorvamiento de su columna vertebral, es decir, formando una letra C de concavidad inferior, al adquirir esta modalidad,
uno de los polos cefálico o podálico rechaza al hombro, en este momento se convierte en una situación longitudinal.
Si el polo cefálico es el que rechaza veremos una situación longitudinal cefálica, pero si el polo podálico rechaza es la que menos
sucede, tenemos la presentación podálica.
- Mecanismo de Douglas el feto igual hace un encorvamiento de concavidad superior permite primero el desprendimiento
de la axila, tórax, abdomen, polo podálico y finalmente polo cefálico
- Mecanismo de Roederer o con conduplicato corpore corpore donde el feto sale doblado en 2 por efecto de contracciones
y así se exterioriza

COMPLICACIONES

✓ Puede salirse el hombro o el brazo

✓ Rotura uterina
✓ Sufrimiento fetal
✓ Óbito materno fetal

PRONOSTICO

✓ Mortalidad materna 5%
✓ Mortalidad fetal 30%

TRATAMIENTO
En el tratamiento podemos hacerlo de 2 maneras:

✓ Maniobras de versión externa: Llevan la presentación cefálica. Se realizan durante el embarazo.

✓ Maniobras de versión interna: Llevan presentación podálica. Se realizan durante el trabajo de parto
Si estas maniobras se realizan sin que existan las condiciones adecuadas, se puede producir un óbito fetal. Es importante realizar
monitorización del feto mientras se realicen estas maniobras.

1) Maniobra de Mattei: Es una maniobra de versión externa, en los fetos en que el dorso es anterior se eleva el polo cefálico
para que se oriente al estrecho superior, por otra parte, si el dorso es posterior se empuja el polo cefálico al estrecho superior
y así el polo podálico se orienta al fondo uterino. Monitorizando al producto se trata de encajar la cabeza al estrecho superior.

2) Maniobra de gran extracción pelviana: Es una maniobra de versión interna, esta proscrita a no ser en el segundo gemelo de
un embarazo gemelar, se introduce la mano hábil del operador para localizar los miembros inferiores y se tracciona llevando
siempre la presentación a lo que significa podálica. Está contraindicada porque al momento de hacer la versión podemos
producir una rotura uterina con consiguiente óbito materno

b) Tratamiento: Siendo excepcional la evolución espontánea del parto, se comprende que la terapéutica sea operatoria. En el
embarazo único de término si no hay contraindicaciones y hay posibilidad de acceso inmediato a un quirófano para realizar una
cesárea de emergencia, se puede intentar colocar al feto en situación longitudinal realizando la versión externa. Si esta maniobra
fracasa hay que programar la cesárea. En el parto Iniciado la indicación es la operación cesárea. La versión interna y gran
extracción pelviana se reservan exclusivamente para el segundo gemelar en situación transversa.

Las maniobras de versión externa siempre llevan al producto a presentación cefálica

Las maniobras de versión interna siempre llevan al producto a presentación podálica