Formato - Permiso de Trabajo Alto Riesgo

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PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO

INFORMACION GENERAL
Área/Responsable del área
Nombre del Cliente:
de Trabajo (Cliente):
Área donde se Realiza el
Lugar Especifico del Trabajo:
Trabajo:
Responsable de
Fecha:
Ejecución del Trabajo:

Descripción del Trabajo:

TIPO DE TRABAJO:
Trabajo en caliente Trabajo de Altura Trabajos de Riesgo Eléctrico Trabajos de Fumigación Excavación
Espacio Confinado Trabajo en Frío Trabajos de Desratización Izamiento de cargas Otros: _________________________________

Caracteristicas del Ambiente de Trabajo:


Ambiente Contaminado _____________ Ruido excesivo( >85 db) Transito de vehículos Piso húmedo Lluvias
Piso Resbaloso Cables electricos Expuestos Tránsito de personas Vientos fuertes Exposición a Sol

Peligros y Riesgos Observados:


Incendio Explosión Choque Término Proyección de partículas liquidas Decargas Eléctricas
Caída de personas Derrame químico Deslizamiento Polvo mineral/vegetal Frio
Caída de materiales Ruido Excesivo Ergonómico Contaminación Cruzada Calor
Radiación ionizante Radiación no ionizante Proyeccion de partículas solidas Ruptura de Discos/ Esmeril Otros: __________________

Equipos de Proteccion Personal Obligatorios:


Zapatos de seguridad Mandil de cuero Guantes Dieléctricos Careta Facial Tapón de Oídos
Zapatos dieléctricos Guante de Cuero Arnés de seguridad/línea de anclaje Respirador Cara Completa Cartucho de Amoniaco
Botas de PVC Guante de Nitrilo Lentes de Seguridad Trasparentes Respirador de Media Cara Cartucho Gases
Escarpín Guante de Neopreno Lentes tipo Goggles Orejeras Otros: __________________
Medidas de Seguridad Obligatorias para inicio y Ejecución del Servicio:
Uso de Voltímetro Aislar área Remover materiales combustibles Presencia de un enfermo
Medir % Oxigeno Señalizar (Cintas, conos) Organizar local de trabajo No obstruir zona peatonal
Medir % explosividad Ventilar Zona Charla de Inducción al Personal Enfriar equipos
Medir % Toxicidad Purgar tuberías Verificar colocación de andamios Verificar Hoja de Seguridad del Producto
Verificar puestas a tierra Verificación de cables, estrobos, sogas Plataformas amarradas y aseguradas Extintor a la mano
Verificar aislamiento/corte Utilizar herramientas adecuadas Realizar Trabajo con 2 personas Iluminación adecuada
Bloquear Energia/ Etiquetar Paralizar trabajo sobre viento fuerte Utilizar Biombo Otros: ____________________________________
Herramientas/ Equipos a utilizar:
Taladro Eslingas, estrobos Pistola de pintura Soplete Coches manuales
Maquina de Soldar Andamio Esmeril Compresor Hidrolavadora
Lijadora Escalera Herramientas manuales Plasma Otros: _________________________________________
Las Herramientas/ Equipos Adecuados a la Actividad a Realizar:
Guardas de Proteccion Llave antiretroceso Protección contra Incendios Mangueras con precintos
Disco adecuado(corte/desbaste) Cables vulcanizados Sin desgaste en las uniones Riesgo de desborde de líquido
Aplicación de grasas y aceite Puesta a tierra Aislamientos de cableado eléctrico Otros: ___________________________________
Acciones a tomar al termino del Trabajo
Comunicar a Seg. Ind. Comunicar al Sup. De Área Retirar instalación eléctrica Ordenar y Limpiar Instalar un extintor en zona de trabajo

Participantes del trabajo


Nombre y Apellido DNI Firma Nombre y Apellido DNI Firma

Autorización de Trabajo:
Inicio Inicio Inicio

Final - Cierre del


Final - Cierre de permiso Final - Cierre del permiso
permiso
Firma del Encargado de
Firma del Supervisor Firma del Encargado de Área
Ejecutar los Trabajos
Nombre: Nombre: Nombre:

Inspeccion de Trabajo en Proceso (Observaciones)

Inspecciones de seguridad (Durante el trabajo)


Observaciones y Comentarios Apellidos y Nombres Firma Hora

EN CASO DE EMERGENCIA SUSPENDER EL TRABAJO Y COMUNICAR AL RESPONSABLE DEL LUGAR DE TRABAJO

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