El primer paso, que es esencial, es delimitar el tipo de dolor reportado por el paciente.

La atención se dirige a la identificación de los factores de riesgo en busca de una causa subyacente grave. Las causas más
frecuentes de dorsalgia son radiculopatía, fractura, tumor, infección o dolor irradiado de estructuras viscerales (cuadro 14-1).

El dolor local es causado por lesión a estructuras sensibles al dolor que comprimen o irritan las terminales nerviosas sensitivas. El sitio del dolor es cercano a la parte afectada de la espalda.

El dolor irradiado a la espalda puede originarse de vísceras abdominales o pélvicas. El dolor suele describirse como principalmente abdominal o pélvico, acompañado de dolor dorsal y no suele ser afectado por la
postura. Los pacientes pueden referir sólo dorsalgia.

El dolor de origen en la columna vertebral puede localizarse en la espalda o irradiarse a las nalgas o a las piernas. Las enfermedades que afectan la porción superior de la columna lumbar tienden a referir el dolor a la
región lumbar, ingles o cara anterior de los muslos. Las enfermedades que afectan la columna vertebral lumbar tienden a producir dolor irradiado a la región de las nalgas, cara posterior de los muslos, pantorrillas o
pies. El dolor irradiado puede explicar síndromes dolorosos que atraviesan múltiples dermatomas sin evidencia de compresión de las raíces nerviosas.

El dolor radicular típicamente es agudo y se irradia de la región lumbar hacia la extremidad inferior en el territorio de la raíz nerviosa (véase "Enfermedad de los discos lumbares", adelante). La tos, estornudos o la
contracción voluntaria de los músculos abdominales (levantar objetos pesados o el esfuerzo durante la evacuación) pueden desencadenar el dolor irradiado. El dolor puede incrementarse con posturas que aplican
tracción a los nervios y a las raíces nerviosas. Sentarse con las piernas en extensión aplica tracción al nervio ciático de las raíces nerviosas L5 y S1, porque el nervio pasa por detrás de la cadera. El nervio femoral (raíces
nerviosas L2, L3 y L4) pasa por delante de la cadera y no sufre tracción en la posición sentada. La descripción de dolor sólo a menudo falla en diferenciar entre el dolor irradiado y la radiculopatía, aunque el dolor
urente o con sensación de estímulo eléctrico favorece el diagnóstico de radiculopatía.

El dolor relacionado con espasmo muscular, aunque es de origen oscuro, a menudo se asocia con muchas enfermedades de la columna vertebral. Los espasmos se acompañan de postura anormal, incremento de la
tensión de los músculos paravertebrales y dolor sordo y molesto en la región paravertebral.

Es importante conocer las circunstancias relacionadas con el inicio de la dorsalgia para valorar posibles causas graves del dolor. Algunos pacientes que sufrieron accidentes o tuvieron lesiones relacionadas con
actividades laborales pueden exagerar su dolor con el fin de obtener compensaciones o bien, por razones psicológicas.

EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN DORSAL

La exploración física debe incluir el abdomen y el recto. El dolor irradiado desde órganos viscerales puede reproducirse con la palpación del abdomen (pancreatitis, aneurisma de la aorta abdominal [AAA]) o con la
percusión sobre el ángulo costovertebral (pielonefritis).

La columna vertebral normal tiene lordosis cervical y lumbar y una cifosis torácica. La exageración de esta alineación normal puede ocasionar hipercifosis de la columna vertebral torácica o hiperlordosis de la columna
lumbar. La inspección puede revelar una curvatura lateral de la columna vertebral (escoliosis). La asimetría en la prominencia de los músculos paravertebrales sugiere espasmo muscular. El dolor vertebral reproducido
por la palpación sobre las apófisis espinosas refleja lesión de las vértebras afectadas o bien, de estructuras adyacentes sensibles al dolor.

La flexión hacia el frente a menudo se ve limitada por el espasmo de los músculos paravertebrales; dicho espasmo puede hacer menos evidente la lordosis lumbar habitual. La afección al nivel de las caderas es normal
en pacientes con enfermedad de la columna vertebral lumbar, pero la flexión de la columna lumbar es limitada y en ocasiones es dolorosa. La flexión lateral hacia el lado opuesto del lado lesionado puede aplicar
tracción de los tejidos lesionados, empeorando el dolor y limitando el movimiento. La hiperextensión de la columna vertebral (con el paciente en decúbito dorsal o en posición de pie) es limitada cuando hay
compresión de las raíces nerviosas, enfermedad de las carillas articulares u otras enfermedades de la porción ósea de la columna vertebral.

El dolor al nivel de la cadera puede simular el dolor por enfermedad de la columna lumbar. El dolor de cadera puede reproducirse con la rotación interna y externa al nivel de la cadera con las caderas y rodilla en
flexión o bien, al comprimir el tobillo con la palma del explorador, mientras la pierna se mantiene en extensión (signo de percusión del talón).

La maniobra de elevación de la pierna en extensión (SLR, straight leg–raising) es una prueba simple que se realiza al lado de la cama en busca de enfermedad de las raíces nerviosas. Con el paciente en decúbito dorsal
se realiza flexión pasiva con la pierna en extensión al nivel de la cadera, con lo que se aplica tracción a las raíces nerviosas L5 y S1 y el nervio ciático. La dorsiflexión pasiva del pie durante la maniobra añade tracción. En
individuos sanos, la flexión de al menos 80° suele ser posible sin causar dolor, aunque es común una sensación de estiramiento al nivel de la región de la corva. La prueba SLR es positiva si la maniobra reproduce el
dolor que se le presenta al paciente en la espalda o en las extremidades. Desencadenar el signo de SLR en decúbito dorsal y en posición sentada puede ayudar a establecer si el hallazgo es reproducible. El paciente
puede describir dolor en la región lumbar, nalgas, cara posterior de los muslos o región distal de las extremidades inferiores, pero la característica fundamental es la reproducción del dolor que suele tener el paciente.
El signo de SLR contralateral se presenta cuando la flexión de una de las extremidades inferiores reproduce el dolor habitual en las extremidades inferiores o en la región de la nalga del lado opuesto. En la herniación
del disco, el signo de SLR contralateral es menos sensible pero es más específico que el signo de SLR. El signo de SLR inverso se desencadena al poner de pie al paciente cerca de la mesa de exploración y realizar
extensión pasiva de cada extremidad inferior con la rodilla en extensión completa. Esta maniobra aplica tracción a las raíces nerviosas L2-L4, al plexo lumbosacro y al nervio femoral y se considera positiva si se
reproduce el dolor que suele tener el paciente en la región lumbar o en las extremidades inferiores. Para todas estas pruebas, el nervio o raíz nerviosa lesionada siempre se encuentra en el lado del dolor.

La exploración neurológica incluye la búsqueda de debilidad focal o atrofia muscular, cambios reflejos focales, disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores o signos de lesión de la médula espinal. El
médico debe estar alerta a la posibilidad de debilidad intermitente, definida como la fluctuación en la fuerza máxima producida durante la prueba muscular. La debilidad intermitente puede deberse al dolor,
desatención, o la combinación de dolor con debilidad subyacente. La debilidad intermitente sin dolor casi siempre es ocasionada por falta de esfuerzo. Si hay duda, la electromiografía (EMG) puede determinar si la
debilidad verdadera se debe a la lesión hística. En el cuadro 14-2 se muestran los hallazgos con lesiones de raíces nerviosas lumbosacras específicas y el tema se revisa más adelante.

ESTUDIOS DE LABORATORIO, DE IMAGEN Y EMG

Los estudios de laboratorio rara vez son necesarios para la valoración inicial de lumbalgia aguda inespecífica (<3 meses de duración). Los factores de riesgo para una causa grave subyacente y para infección, tumor o
fractura, deben buscarse a través de la anamnesis y la exploración física. Si hay factores de riesgo (cuadro 14-1), entonces están indicados los estudios de laboratorio (biometría hemática completa, tasa de
eritrosedimentación, examen general de orina). Si no hay factores de riesgo, el tratamiento es conservador (véase adelante la sección de "Tratamiento").

La tomografía computarizada (CT, computed tomography) es mejor que las radiografías habituales para la detección de fracturas que afectan estructuras de la porción posterior de la columna vertebral, uniones
craneocervical y cervicotorácica, vértebras C1 y C2, fragmentos óseos en el conducto medular o mala alineación.

Cada vez se utiliza más a menudo la CT como modalidad primaria de detección para los traumatismos agudos moderados a graves. La resonancia magnética nuclear (MRI) o la mielografía por CT son la prueba
radiológica preferida para valorar enfermedades más graves que afectan la columna vertebral. La MRI es mejor para definir las estructuras de tejidos blandos, mientras que la mielografía por CT proporciona imágenes
óptimas para la fosa lateral del conducto medular y la toleran mejor los pacientes con claustrofobia.

Las encuestas poblacionales anuales en Estados Unidos muestran que los pacientes con dolor de espalda han informado limitaciones progresivamente más intensas en la función en años recientes, más que mejoría
progresiva, pese al incremento rápido de los estudios de imagen de la columna vertebral, prescripción de opioides, inyecciones y cirugía de columna vertebral. Esto sugiere que podría ser más apropiado el uso más
selectivo de modalidades diagnósticas y terapéuticas.

Los estudios de imagen de la columna vertebral a menudo muestran anomalías de relevancia clínica dudosa que pueden alarmar a los médicos y a los pacientes y favorecer la realización de pruebas y tratamientos
innecesarios. Una vez que se cuenta con los resultados de estudios de imagen, no hay que olvidar que personas sanas sin dolor, presentan a menudo hallazgos por degeneración.

Estudios clínicos con asignación al azar y estudios observacionales sugieren que se origina un "efecto de cascada" por la obtención de imágenes lo que puede dar paso a otras medidas terapéuticas innecesarias. Basada
en parte en tales evidencias, el American College of Physicians y el North American Spine Society han planteado como una prioridad la obtención adecuada de imágenes de la columna vertebral con su campaña
"Choosing Wisely", dirigida a reducir tratamientos innecesarios. Los esfuerzos exitosos para disminuir los estudios de imagen innecesarios típicamente tienen múltiples facetas. Algunos incluyen educación a los
médicos por líderes clínicos y apoyo en la toma de decisiones por computadora, a fin de identificar cualquier prueba de imagen relevante y requerir las indicaciones apropiadas para solicitar estudios de imagen. Otras
estrategias han incluido la realización de auditorías y retroalimentación con respecto a las tasas individuales de solicitud de estudios y sus indicaciones, y referencia más rápida a fisioterapia o valoración para pacientes
sin indicaciones para estudios de imagen.

Por ejemplo, en Estados Unidos los instrumentos de enseñanza para pacientes y público en general incluyeron el capítulo: Cinco temas que deben cuestionar los médicos y los pacientes: 1) no recomendar
anticipadamente estudios de imagen (como MRI) de la columna, en término de las primeras seis semanas en personas con lumbalgia aguda (ALBP, acute low back pain) inespecífica, en caso de no haber signos de
alerta. 2) No practicar en forma planificada inyecciones en el raquis, sin orientación imagenológica, salvo que estén contraindicadas. 3) No utilizar proteína morfogenética ósea (BMP, bone morphogenetic protein) para
operaciones sistemáticas de fusión en la columna cervical en plano anterior. 4) No utilizar EMG ni estudios de conducción nerviosa (NCS) para detectar la causa del dolor axial en los segmentos lumbar, dorsal o cervical
de la columna. 5) No recomendar reposo absoluto por más de 48 h cuando se trate LBP. En un estudio por observación, la aplicación de la estrategia anterior se acompañó de cifras menores de repetición de estudios
imagenológicos, uso de opioides y referimientos a fisioterapia.

Pueden utilizarse estudios selectos diagnósticos para valorar la integridad funcional del sistema nervioso periférico (SNP) (cap. 438). Los estudios de conducción de los nervios sensitivos que son normales cuando se
confirma pérdida sensitiva focalizada por exploración física se deben al daño de las raíces nerviosas, porque éstas son proximales a los cuerpos celulares del nervio en los ganglios de la raíz dorsal. La lesión del tejido
nervioso distal al ganglio de la raíz dorsal (p. ej., plexo o nervio periférico) ocasiona disminución de las señales de los nervios. Los estudios de EMG con aguja son complementarios a los de conducción nerviosa al
detectar cambios de desnervación o reinervación en la distribución de un miotoma (segmentario). Se obtienen muestras de varios músculos inervados por diferentes raíces nerviosas y nervios; el patrón de afección
muscular indica a las raíces nerviosas causantes de la lesión. La EMG con aguja proporciona información objetiva sobre la lesión de las fibras nerviosas motoras cuando la valoración clínica de la debilidad se limita al
dolor o poco esfuerzo. La EMG y los estudios de conducción nerviosa son normales cuando el dolor se origina en las raíces nerviosas sensitivas ya sea por lesión o por irritación

--------------------------------------
NFERMEDAD DE LOS DISCOS LUMBARES
Ésta es una causa común de dolor lumbar crónico o recurrente y de dolor de las extremidades inferiores (figs. 14-3 y 14-4) (CUADRO 14-3). Es más probable que ocurra la enfermedad de los discos en L4-L5 o L5-S1,
pero en ocasiones se ven afectados niveles lumbares superiores. A menudo se desconoce la causa, pero el riesgo aumenta en personas con sobrepeso. La herniación del disco no suele ocurrir antes de los 20 años de
edad y es poco común en los discos fibrosos de las personas de edad avanzada. Factores genéticos complejos pueden participar en la predisposición de algunos pacientes a la enfermedad de los discos intervertebrales.
El dolor puede ubicarse sólo en la región lumbar o bien, irradiarse a las extremidades inferiores, región de las nalgas o cadera. Estornudar, toser o movimientos triviales pueden ocasionar que el núcleo pulposo sufra
prolapso, desplazando el anillo desgastado y debilitado en sentido posterior. Con la enfermedad grave de los discos intervertebrales, el núcleo puede protruir a través del anillo (herniación) o sufrir extrusión como
fragmento libre hacia el conducto medular.

FIGURA 14-4
Radiculopatía izquierda de L5. A. Imagen en corte sagital con ponderación T2 del lado izquierdo que revela la herniación de disco al nivel de L4-L5. B. Imagen en corte sagital axial con ponderación T1 que muestra
herniación paracentral del disco con desplazamiento del saco tecal hacia la línea media y de la raíz nerviosa L5 izquierda en sentido posterior hacia la fosa lateral izquierda.

|
Descargar (.pdf)
Es motivo de controversia el mecanismo por el cual la lesión de los discos intervertebrales causa dolor lumbar. El anillo fibroso interno y el núcleo pulposo normalmente carecen de inervación. La inflamación y
producción de citocinas proinflamatorias en el núcleo pulposo roto puede desencadenar o perpetuar dolor lumbar. La proliferación de fibras nerviosas nociceptivas en las porciones internas del disco enfermo puede
explicar parte del dolor "discógeno" crónico. La lesión de las raíces nerviosas (radiculopatía) por el disco herniado suele ser ocasionada por inflamación, pero la herniación lateral puede producir compresión en la fosa
lateral o en el agujero intervertebral.

Un disco roto puede no causar síntomas o causar lumbalgia, de limitación de los movimientos de la columna vertebral (en particular de la flexión), déficit neurológico focal o dolor radicular. Un patrón de pérdida
sensitiva en el área de un dermatoma o disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos profundos es más sugestivo de lesión de una raíz específica que el propio patrón del dolor. Las manifestaciones motoras
(debilidad focal, atrofia muscular, fasciculaciones) ocurren menos a menudo que los cambios sensitivos focales o en los reflejos. Los síntomas y signos suelen ser unilaterales, pero ocurre afección bilateral con hernias
grandes de la porción central del disco que causan compresión de múltiples raíces nerviosas o inflamación de las raíces nerviosas en el conducto medular. Las manifestaciones clínicas de lesiones específicas de raíces
nerviosas se resumen en el cuadro 14-2.

El diagnóstico diferencial abarca diversas enfermedades graves y tratables, lo que incluye el absceso epidural, hematoma, fractura o tumores. La fiebre, el dolor constante que no se modifica con la posición, las
anomalías de los esfínteres o signos de enfermedad de la médula espinal sugieren una causa diferente a la enfermedad de los discos lumbares. La ausencia de reflejo del tendón de Aquiles puede ser un dato normal en
personas >60 años de edad o un signo de radiculopatía S1 bilateral. La ausencia de reflejos osteotendinosos profundos o pérdida sensitiva focal puede indicar lesión de una raíz nerviosa, pero también deben
considerarse otros sitios de lesión a lo largo del nervio. Por ejemplo, la ausencia del reflejo rotuliano puede deberse a neuropatía femoral o a lesión de la raíz nerviosa L4. La pérdida de sensibilidad sobre el pie y cara
externa de la porción distal de la pantorrilla pueden ser consecuencia de neuropatía del nervio peroneo o del ciático lateral o bien, de una lesión de la raíz nerviosa L5. La atrofia muscular focalizada puede reflejar
lesión de las astas anteriores de la médula espinal, de la raíz nerviosa, de un nervio periférico o de la falta de uso.

La MRI de la columna lumbar o la mielografía por CT son necesarias para establecer la ubicación y tipo de enfermedad. La MRI de la columna vertebral proporciona excelentes proyecciones de la anatomía de los tejidos
blandos intervertebrales y de los tejidos blandos adyacentes. La lesión ósea de la fosa lateral o del agujero intervertebral se visualiza mejor con mielografía por CT. La correlación de los datos neurorradiológicos con los
síntomas, en particular el dolor, no es simple. Los desgarros en el anillo fibroso o las protrusiones del disco, que se observan mejor con medio de contraste, se aceptan ampliamente como fuentes comunes de dolor
lumbar; sin embargo, algunos estudios muestran que muchos adultos asintomáticos tienen resultados similares. Las protrusiones de disco asintomáticas también son comunes y ocurren incluso en 33% de los adultos, y
las anomalías también se destacan con el uso de medio de contraste. Además, en pacientes con disco herniado conocido, con tratamiento médico o quirúrgico, la persistencia de la hernia 10 años más tarde no tiene
correlación con el resultado clínico. Pueden hacerse más evidentes con el medio de contraste. En resumen, los datos de protrusión de disco en la MRI, los desgarros en el anillo fibroso o la hipertrofia de las carillas
articulares son datos incidentales comunes que, por sí mismos, no deben dictar las decisiones terapéuticas para pacientes con dolor lumbar.

El diagnóstico de lesiones de la raíz nerviosa es más preciso cuando concuerdan la anamnesis, la exploración física, los resultados de los estudios de imagen y la EMG. Puede haber buena correlación entre CT y EMG
para la localización de lesiones de las raíces nerviosas.

La terapéutica de la enfermedad de discos lumbares se revisa adelante.

El síndrome de cola de caballo (CES, cauda equina syndrome) significa la lesión de múltiples raíces nerviosas lumbosacras en el conducto medular, distal a la terminación de la cola de caballo al nivel de L1-L2. Pueden
presentarse dolor lumbar, debilidad y arreflexia en extremidades inferiores, anestesia en silla de montar o pérdida de la función vesical. El problema debe diferenciarse de las enfermedades de la médula espinal distal
(síndrome del cono medular), mielitis transversal aguda (cap. 434) y síndrome de Guillain-Barré (cap. 439). Pueden ocurrir de manera simultánea afección del cono medular y de la cola de caballo. La CES más a menudo
se debe a rotura de los discos intervertebrales lumbosacros, fractura de la columna lumbosacra, hematoma en el conducto medular (después de punción lumbar en pacientes con coagulopatía), tumor que causa
compresión u otras lesiones de masa. Las opciones terapéuticas incluyen descompresión quirúrgica, en ocasiones urgente en un intento por restablecer o conservar la función motora o del esfínter, o bien radioterapia
para tumores metastásicos (cap. 86).

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
El término estenosis de la columna lumbar (LSS, lumbar spinal stenosis) describe el estrechamiento del conducto medular. Es común la claudicación neurógena, que consiste de dolor en la región lumbar y de la nalga o
piernas, inducido por la marcha o por permanecer de pie y que se alivia con la posición sentada. Los síntomas en las extremidades inferiores suelen ser bilaterales. A diferencia de la claudicación vascular, los síntomas a
menudo son provocados por permanecer de pie sin caminar. A diferencia de la enfermedad de discos lumbares, los síntomas se alivian con la posición sentada. Los pacientes con claudicación neurógena a menudo
pueden caminar mucho más lejos cuando se apoyan sobre un carrito del supermercado y pueden pedalear con facilidad en una bicicleta fija mientras están sentados. Estas posiciones en flexión incrementan el
diámetro anteroposterior del conducto medular y reducen la hipertensión venosa en el conducto raquídeo, lo que alivia el dolor. La debilidad focal, pérdida sensitiva o cambios en los reflejos pueden ocurrir cuando la
estenosis en el conducto medular se asocia de estrechamiento de los agujeros neurales y radiculopatía. Sólo rara vez ocurren déficits neurológicos graves, lo que incluye parálisis e incontinencia urinaria.

La LSS por sí misma cursa a menudo asintomática (6 a 7% en adultos) y la correlación entre la gravedad de los síntomas y el grado de estenosis del conducto medular es variable. La LSS puede ser adquirida (75%),
congénita o ambas. Las formas congénitas (acondroplasia, idiopática) se caracterizan por pedículos cortos, gruesos que producen estenosis del conducto medular y de la fosa lateral. Los factores adquiridos que
contribuyen a la estenosis del conducto medular incluyen enfermedades degenerativas (espondilosis, espondilolistesis, escoliosis), traumatismos, cirugía de columna vertebral, enfermedades metabólicas o endocrinas
(lipomatosis epidural, osteoporosis, acromegalia, osteodistrofia renal, hipoparatiroidismo) y enfermedad de Paget. La MRI proporciona la mejor definición de la anatomía anormal (fig. 14-5).

FIGURA 14-5
MRI nuclear en cortes accesibles con ponderación T2 de la columna lumbar. A. La imagen muestra un saco tecal normal en el conducto medular lumbar. El saco tecal es brillante. Las raíces nerviosas lumbares se
observan como puntos oscuros en el saco tecal posterior con el paciente en decúbito dorsal. B. El saco tecal no se observa bien por estenosis grave del conducto medular lumbar, ocasionado en parte por hipertrofia de
las carillas articulares.

image
Ver a tamaño completo
|
Figura favorita
|
Descargar diapositiva (.ppt)
La LSS con claudicación neurógena mejora con la descompresión quirúrgica de los segmentos estenóticos. Las mismas anomalías que culminaron en LSS pueden ocasionar angostamiento de los agujeros lumbares o de
las fosas laterales y en consecuencia surgir una radiculopatía lumbar simultánea que también obligue a tratamiento. Los datos de un estudio reciente de LSS acompañada de dolor en extremidades pélvicas no indicaron
un beneficio global del uso epidural de glucocorticoides al que se agregó lidocaína, pero un análisis por subgrupos señaló una mejoría pequeña de los indices de discapacidad a las seis semanas, de importancia clínica
incierta.

El tratamiento conservador de la LSS sintomática incluye antiinflamatorios no esteroideos (NSAID), acetaminofeno, programas de ejercicio y tratamiento sintomático de los episodios agudos de dolor. Existe evidencia
insuficiente para apoyar el uso sistemático de las inyecciones de glucocorticoides epidurales. Se considera el tratamiento quirúrgico cuando la famacoterapia no alivia los síntomas lo suficiente para permitir la
reanudación de las actividades cotidianas o cuando hay signos neurológicos focales. La mayoría de los pacientes con claudicación neurógena que reciben tratamiento médico no mejora con el paso del tiempo. El
tratamiento con laminectomía quirúrgica permite obtener alivio notable de la dorsalgia y del dolor de extremidades pélvicas con el ejercicio, y se observa menor discapacidad, y mejora en los resultados funcionales a
cuatro años. La laminectomía y la fusión por lo común se reservan para personas con LSS y espondilolistesis. Los elementos que predicen resultados quirúrgicos insatisfactorios, desde el preoperatorio, son deficiencias
en la locomoción, depresión psicológica, cardiopatías y escoliosis. Sin embargo, hasta 25% de los pacientes desarrolla estenosis recurrente al mismo nivel de la columna vertebral o en un nivel adyacente siete a 10 años
después de la cirugía inicial; los síntomas recurrentes por lo general responden a una segunda descompresión quirúrgica.

La estenosis de los agujeros neurales con radiculopatía es una consecuencia común de los procesos de osteoartrosis que causan estenosis de la columna lumbar (figs. 14-1 y 14-6), lo que incluye osteofitos, protrusión
lateral del disco, calcificación del disco con osteofitos, hipertrofia de las carillas articulares, hipertrofia de la articulación uncovertebral (columna vertebral cervical), pedículos cortos congénitos o, con frecuencia, una
combinación de estas alteraciones. Las neoplasias (primarias o metastásica), fracturas, infecciones (absceso epidural) o hematomas son otras consideraciones. Un trastorno más común es la estenosis ósea de agujeros
que culmina en isquemia de raíces nerviosas y sintomas persistentes, a diferencia de la inflamación que acompaña al disco herniado y la radiculopatía.

FIGURA 14-6
Radiculopatía L5 derecha. A. Imágenes sagitales con ponderación T2. Existe una señal normal alta alrededor del sitio de salida de la raíz nerviosa L4 derecha en el agujero neural derecho en L4-L5; borramiento de la
señal alta en el agujero L5-S1 derecho que está presente un nivel por debajo de L5-S1 del lado derecho. B. Cortes accesibles en imágenes con ponderación T2. La fosa lateral es normal en ambos lados; el agujero
intervertebral es normal en el lado izquierdo, pero se observa estenosis grave en el lado derecho. * Estenosis grave del agujero intervertebral L5-S1 derecho.

image
Ver a tamaño completo
|
Figura favorita
|
Descargar diapositiva (.ppt)
Estas enfermedades pueden producir síntomas o signos unilaterales de las raíces nerviosas por compresión del agujero intervertebral o de la fosa lateral; los síntomas son indistinguibles de la radiculopatía relacionada
con enfermedad de los discos, pero el tratamiento puede diferir dependiendo de la causa específica. No se pueden diferenciar estas posibilidades sólo con la anamnesis y la exploración neurológica. Se necesita
neuroimagen de la columna vertebral con CT o MRI para identificar la causa anatómica. Los datos neurológicos por el examen y la EMG son útiles para dirigir la atención del radiólogo a raíces nerviosas específicas, en
especial en imágenes axiales. Para la hipertrofia de las carillas articulares, la foraminotomía quirúrgica produce alivio a largo plazo del dolor en extremidades inferiores y la espalda en 80-90% de los pacientes. Los
bloqueos terapéuticos de las carillas articulares pueden ser útiles para identificar el origen anatómico de la dorsalgia o para su tratamiento, pero no se cuenta con datos clínicos a favor de su uso.

Las causas médicas de radiculopatía lumbar o cervical no relacionadas con enfermedades anatómicas de la columna vertebral incluyen infecciones (p. ej., herpes zóster, enfermedad de Lyme), meningitis carcinomatosa
y avulsión u otra acción de las raíces nerviosas (traumatismo intenso).

ESPONDILOSIS Y ESPONDILOLISTESIS
La espondilosis u osteoartrosis de la columna vertebral, típicamente ocurre en etapas avanzadas de la vida y afecta por lo general la columna vertebral cervical y lumbosacra. Los pacientes a menudo refieren dolor de
espalda que se incrementa con los movimientos, acompañada de rigidez y que mejora con la inactividad. La relación entre los síntomas clínicos y los datos radiológicos no es fácil. El dolor podría ser prominente con
manifestaciones radiográficas, por CT o MRI mínima y puede observarse una enfermedad degenerativa prominente de la columna vertebral en pacientes asintomáticos. Los osteofitos o las alteraciones combinadas de
discos y osteofitos pueden causar o contribuir a estenosis del conducto medular, estenosis de la fosa lateral o estrechamiento de los agujeros neurales.

La espondilolistesis es el deslizamiento en dirección anterior de los cuerpos vertebrales, pedículos y carillas articulares superiores, dejando atrás a los elementos posteriores. La espondilolistesis puede relacionarse con
espondilosis, anomalías congénitas, enfermedad degenerativa de la columna vertebral u otras causas de debilidad mecánica (p. ej., infección, osteoporosis, tumor, traumatismos, cirugía previa). El deslizamiento puede
ser asintomático o causar dorsalgia y sensación de opresión en la corva, lesión de las raíces nerviosas (más a menudo de la raíz L5), estenosis sintomática del conducto medular o CES en casos graves. En la palpación se
detecta un "escalón" o dolor cerca del segmento "deslizado" hacia adelante (más a menudo en L4-L5 o en ocasiones en L5-S1). La anterolistesis o la retrolistesis puede ocurrir a cualquier nivel cervical o lumbar y ser el
origen de dolor cervical o lumbar. Las radiografías simples de cuello o de la región lumbar en flexión y extensión revelan el desplazamiento del segmento anormal de la columna vertebral. Se realiza cirugía para tratar la
inestabilidad raquídea (desplazamiento de 5-8 mm) y se considera en casos de dolor que no responde al tratamiento conservador (p. ej., reposo, fisioterapia) y en casos con déficit neurológico progresivo, o escoliosis.

NEOPLASIAS
El dolor de espalda es el síntoma neurológico más común en pacientes con cáncer sistémico y es el síntoma de presentación en 20% de los casos. La causa suele ser metástasis a los cuerpos vertebrales (85-90%), pero
también puede ser consecuencia de la diseminación del cáncer a través de los agujeros intervertebrales (en especial en casos de linfoma), por meningitis carcinomatosa o por metástasis de la médula espinal. La
columna torácica o lumbar se afecta con mayor frecuencia. La dorsalgia relacionada con el cáncer tiende a ser constante, con un dolor sordo, que no se alivia con el reposo y que empeora por la noche. En cambio, la
lumbalgia mecánica por lo general mejora con el reposo. Los estudios preferidos cuando se sospecha metástasis de la columna vertebral incluyen MRI, CT y mielografía por CT. Una vez que se ha encontrado la
metástasis, los estudios de imagen de la totalidad de la columna vertebral revelan depósitos adicionales de tumores en casi 33% de los pacientes. Para la definición de los tejidos blandos se prefiere la MRI, pero es
mejor la modalidad de imagen más rápidamente disponible, porque sin intervención, el estado del paciente puede empeorar con rapidez. El diagnóstico temprano es esencial. Un elemento que permite anticipar con
fidelidad los resultados es la función neurológica inicial o basal antes del diagnóstico. Se sabe que del 50 al 75% de los pacientes no son ambulatorios para el momento en que se hace el diagnóstico y son pocos los que
recuperan su capacidad locomotora. En el capítulo 86 se revisa con detalle el tratamiento de las metástasis a la columna vertebral.

INFECCIONES/INFLAMACIÓN
La osteomielitis vertebral es causada por estafilococos, pero también pueden ser por otras bacterias o el bacilo de la tuberculosis (enfermedad de Pott). La fuente primaria de infección suelen ser las vías urinarias y la
piel. El uso de drogas intravenosas, el deterioro de piezas dentales, la endocarditis, las neumopatías, la presencia de catéteres IV o incisiones en el posoperatorio también pueden ser la causa. El dolor de espalda que
no se alivia con el reposo, el dolor a palpación sobre la columna vertebral en el segmento involucrado y la elevación de la tasa de eritrosedimentación (ESR) o CRP son los datos más comunes en la osteomielitis
vertebral. En una pequeña proporción de pacientes ocurre fiebre e incremento del recuento leucocítico. La MRI y CT son sensibles y específicas para la detección temprana de osteomielitis. Los discos intervertebrales
también pueden afectarse por la infección (disquitis) y, muy rara vez, por el tumor. La extensión de la infección en sentido posterior desde la vértebra ocasionará un absceso epidural espinal.

Los abscesos epidurales de la columna vertebral (cap. 434) se manifiestan con dolor de espalda (que se agrava por el movimiento o por la palpación), fiebre, radiculopatía o signos de compresión de la médula espinal.
El desarrollo subagudo de dos o más de estas manifestaciones debe incrementar el índice de sospecha de un absceso epidural de la columna vertebral. El absceso puede avanzar sobre varios niveles de la columna
vertebral y se delimita mejor por MRI.

La aracnoiditis adhesiva lumbar con radiculopatía es ocasionada por fibrosis después de inflamación en el espacio subaracnoideo. La fibrosis causa adherencias en las raíces nerviosas y se manifiesta como dolor en la
región lumbar y en las extremidades inferiores relacionada con cambios focales motores, sensitivos o reflejos. Las causas de aracnoiditis incluyen múltiples operaciones lumbares (muy comunes en Estados Unidos),
infecciones crónicas de la columna vertebral (en especial tuberculosis en los países en vías de desarrollo), lesión de la médula espinal, hemorragia intratecal, mielografía (poco común), inyecciones intratecales
(glucocorticoides, anestésicos u otros fármacos) y cuerpos extraños. La MRI muestra aglomeración de raíces nerviosas o tabicaciones de líquido cefalorraquídeo en el saco tecal. La sola aglomeración de las raíces
nerviosas no es un signo diagnóstico y también puede ocurrir con polineuropatía desmielinizante o infiltración neoplásica. El tratamiento suele ser insatisfactorio. Se ha intentado el tratamiento con lisis microquirúrgica
de las adherencias, rizotomía dorsal, resección del ganglio de la raíz dorsal y con la administración de glucocorticoides epidurales, pero los resultados han sido malos. La estimulación de la columna dorsal para alivio del
dolor ha producido resultados variables.

TRAUMATISMOS
Un paciente que refiere dolor de espalda e incapacidad para mover las extremidades inferiores puede tener una fractura de la columna vertebral o una luxación; existe el riesgo de compresión de la médula espinal con
fracturas por arriba de L1. Debe tenerse cuidado de evitar el daño adicional a la médula espinal o a las raíces nerviosas mediante la inmovilización de la espalda o del cuello, lo que depende de los estudios radiológicos.
A menudo ocurren fracturas vertebrales en ausencia de traumatismos, en asociación con osteoporosis, uso de glucocorticoides, osteomielitis o infiltración neoplásica.

Esguinces y distensiones musculares

El término esguince lumbar, distensión muscular y espasmo muscular inducido por factores mecánicos hace referencia a lesiones que ceden en forma espontánea, relacionadas con levantar objetos pesados, con caídas
o con desaceleraciones súbitas como las que ocurren en accidentes automovilísticos. Estos términos se utilizan libremente y no describen con claridad una lesión anatómica específica. El dolor suele limitarse a la región
lumbar y no se irradia a la región de las nalgas o a las extremidades inferiores. Los pacientes con espasmo de los músculos paraespinales a menudo asumen posturas anómalas.

Fracturas vertebrales traumáticas

La mayor parte de las fracturas traumáticas de los cuerpos vertebrales lumbares son consecuencia de lesiones que producen compresión o acuñamiento anterior. Con los traumatismos intensos, el paciente puede
sufrir una fractura-luxación o fractura "por aplastamiento" que afecte el cuerpo vertebral y los elementos posteriores. Las fracturas vertebrales traumáticas son causadas por caídas de grandes alturas, desaceleración
súbita en un accidente automovilístico o por lesiones directas. Es común la afectación neurológica y está indicado el tratamiento quirúrgico temprano. En víctimas de traumatismos cerrados, pueden hacerse
reconstrucciones de las imágenes de tórax, abdomen o pelvis para detectar fracturas vertebrales asociadas. Se han desarrollado reglas para no practicar estudios de imágenes innecesarios de la columna, en casos de
traumatismo de bajo riesgo, pero tales estudios excluyeron a pacientes con >65 años, que pueden presentar fracturas por traumatismos leves.

CAUSAS METABÓLICAS
Osteoporosis y osteoesclerosis
La inmovilización, osteomalacia, el estado posmenopáusico, la nefropatía, mieloma múltiple, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, carcinoma metastásico o uso de glucocorticoides pueden acelerar la osteoporosis y
debilitar el cuerpo vertebral, lo que ocasiona fracturas por compresión y dolor. Hasta dos terceras partes de las fracturas por compresión que se observan en los estudios de imagen radiológicos son asintomáticas. Las
fracturas no traumáticas de cuerpos vertebrales más comunes se deben a osteoporosis posmenopáusica o senil (cap. 404). El riesgo de fractura vertebral adicional a un año después de la primera fractura vertebral es
de 20%. La presencia de fiebre, pérdida de peso, fractura por arriba de T4 o las enfermedades antes descritas deben incrementar la sospecha de otra causa diferente a osteoporosis senil. La única manifestación de
fractura por compresión puede ser el dolor radicular o lumbar localizados, que se incrementa con los movimientos y que a menudo se reproduce con la palpación sobre las apófisis espinosas de las vértebras afectadas.

El alivio del dolor agudo a menudo puede lograrse con acetaminofeno, NSAID, combinación de opioides y acetaminofeno, o con fármaco de otro tipo. El dolor y la incapacidad mejoran con el uso de soportes. Los
fármacos que inhiben la reabsorción ósea, no se recomiendan en casos de dolor agudo, pero son el tratamiento preferido para la prevención de fracturas adicionales. Menos de 33% de los pacientes con antecedente
de fracturas por compresión se tratan de manera adecuada por osteoporosis pese al incremento en el riesgo de fracturas futuras; incluso los pacientes con bajo riesgo sin antecedentes de fractura reciben tratamiento
adecuado. Dados los resultados negativos de los estudios con grupo testigo con simuladores de vertebroplastia percutánea (PVP, percutaneous vertebroplasty) o de cifoplastia por fracturas por compresión por
osteoporosis asociadas con dolor debilitante, estos procedimientos no se recomiendan de manera sistemática, aunque los datos de metaanálisis no confirman su utilidad.

La osteoesclerosis, un incremento anormal de la densidad ósea a menudo por enfermedad de Paget, se identifica con facilidad en los estudios radiográficos habituales y en ocasiones puede ser la causa de dolor de
espalda. Puede relacionarse con incremento aislado en las concentraciones de fosfatasa alcalina en personas por lo demás sanas. La invasión ósea puede ocasionar compresión de las raíces nerviosas o de la médula
espinal. La enfermedad de Paget como causa de dolor de espalda del paciente es un diagnóstico de exclusión.

Para revisión adicional de estos trastornos óseos, véanse los capítulos 403, 404 y 405.

ARTRITIS INFLAMATORIA AUTOINMUNITARIA

La enfermedad inflamatoria autoinmunitaria de la columna vertebral puede manifestarse con inicio insidioso de dolor lumbar, en la región de las nalgas o del cuello. Ejemplos incluyen artritis reumatoide (cap. 351),
espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica o enfermedad intestinal inflamatoria (caps. 319 y 355).

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL LUMBAR

La espondilosis es un defecto óseo en la porción interarticular de la vértebra (un segmento cercano a la unión del pedículo con la lámina); la causa suelen ser microfracturas por sobrecarga en un segmento anormal
congénito. Ocurre hasta en 6% de los adolescentes. El defecto (por lo general bilateral) se observa mejor en radiografías simples, CT o gammagrafía ósea y a menudo cursa asintomático. Los síntomas pueden ocurrir en
caso de lesiones aisladas, lesiones menores de repetición o durante un brote de crecimiento. La espondilosis es la causa más común de dolor lumbar persistente en adolescentes y a menudo tiene relación con
actividades deportivas.

El término escoliosis hace referencia a una curvatura anormal del plano coronal (lateral) de la columna vertebral. Con la cifoescoliosis hay una curvatura adicional hacia delante de la columna vertebral. La curvatura
anormal puede ser congénita, por desarrollo anormal de la columna vertebral, adquirida en la edad adulta por enfermedad degenerativa de la columna vertebral o en ocasiones, ser progresiva por enfermedad
neuromuscular. La deformidad puede progresar hasta que se compromete la función pulmonar o la ambulación.

La espina bífida oculta es una falta en el cierre de uno o de varios arcos vertebrales en sentido posterior; las meninges y la médula espinal son normales. Sobre el defecto puede observarse un hoyuelo o un lipoma
pequeño, pero la piel está intacta. La mayor parte de los casos cursan asintomáticos y se descubren de manera incidental durante una valoración por lumbalgia.

El síndrome de fijación de la médula espinal por lo general se manifiesta como un trastorno progresivo de la cola de caballo (véase adelante), aunque la mielopatía también puede ser la manifestación inicial. El paciente
a menudo es un adulto joven que refiere dolor perineal o perianal, en ocasiones seguido de traumatismo menor. Los estudios de MRI muestran un cono en posición baja (por debajo de L1 y L2) y un filum terminal corto
y engrosado.

DOLOR IRRADIADO DE UNA ENFERMEDAD VISCERAL

Las enfermedades del tórax, abdomen o pelvis pueden producir dolor irradiado a la porción posterior del segmento espinal que proporciona inervación al órgano enfermo. En ocasiones, la primera y la única
manifestación puede ser el dolor en la espalda. Las enfermedades de la porción superior del abdomen por lo general irradian el dolor a la porción baja de la columna torácica o a la porción superior de la región lumbar
(de la octava vértebra torácica a la primera y segunda vértebras lumbares), las enfermedades abdominales bajas a la región lumbar media (segunda a cuarta vértebras lumbares) y las enfermedades pélvicas a la región
sacra. Suelen estar ausentes dos signos locales (dolor a la palpación sobre la columna vertebral, espasmo de los músculos paravertebrales) y poco o ningún dolor acompaña los movimientos habituales de la columna
vertebral.
Dolor torácico bajo o dolor lumbar con enfermedades abdominales
Los tumores de la pared posterior del estómago o del duodeno típicamente producen dolor epigástrico (caps. 76 y 317), pero el dolor en la línea media de la espalda o en la región paravertebral puede ocurrir si hay
extensión retroperitoneal. Los alimentos grasos en ocasiones inducen dorsalgia relacionada con enfermedad biliar. Las enfermedades en las estructuras retroperitoneales (hemorragia, tumores, pielonefritis) producen
dolor paravertebral que se irradia a la porción baja del abdomen, región inguinal o cara anterior de los músculos. Una tumoración en la región del iliopsoas provoca dolor lumbar unilateral con irradiación a la región
inguinal, labios mayores o testículo. La aparición súbita de dolor lumbar en un paciente que recibe anticoagulantes sugiere hemorragia retroperitoneal.

Ocurre dolor lumbar aislado en algunos pacientes con rotura contenida de un aneurisma de la aorta abdominal (AAA). La tríada clínica clásica consiste en dolor abdominal, estado de choque y dolor de espalda, el cual
ocurre en <20% de los pacientes. El diagnóstico puede pasarse por alto porque los síntomas y signos pueden ser inespecíficos. Los diagnósticos erróneos incluyen dolor inespecífico en la espalda, diverticulitis, cólico
renal, septicemia e infarto miocárdico. La exploración abdominal cuidadosa revela una tumoración pulsátil (presente en 50-75% de los pacientes) lo que es un dato físico importante. Los pacientes con sospecha de AAA
deben valorarse con ecografía, CT o MRI del abdomen (cap. 274).

Dolor en la región sacra en enfermedades ginecológicas y urológicas

Los órganos pélvicos rara vez ocasionan LBP. Las posiciones defectuosas del útero (retroversión, ptosis y prolapso) pueden ejercer tracción en el ligamento uterosacro. El dolor es irradiado a la región sacra y a veces
aparece después de la bipedación prolongada. La endometriosis con los cánceres uterinos pueden invadir los ligamentos uterosacros. El dolor relacionado con endometriosis por lo general es premenstrual y a menudo
continúa hasta que se fusiona con el dolor menstrual. Éste puede percibirse en la región sacra, en ocasiones como un dolor tipo cólico, localizado, que se irradia hacia las extremidades inferiores. En las últimas semanas
del embarazo es frecuente que surja LBP que irradia a uno o ambos muslos. El dolor ocasionado por infiltración neoplásica de los nervios suele ser continuo, progresivo en intensidad y no se alivia con el reposo por la
noche.

Los orígenes urológicos del dolor lumbosacro incluyen prostatitis crónica, cáncer prostático con metástasis espinales (cap. 83) y enfermedades del riñón o del uréter. Las enfermedades infecciosas, inflamatorias o
neoplásicas del riñón pueden producir dolor lumbosacro ipsolateral, así como trombosis de la arteria o vena renal. El dolor lumbar paravertebral puede ser un síntoma de obstrucción ureteral por nefrolitiasis.

OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE ESPALDA

Dolor postural Existe un grupo de pacientes con lumbalgia crónica (CLBP, chronic low back pain) inespecífica, en quienes no se encuentra una lesión anatómica especifica pese a un estudio exhaustivo. En ocasiones son
útiles ejercicios para fortalecer los músculos paravertebrales y abdominales.

Enfermedades psiquiátricas
Puede encontrarse CLBP en pacientes que buscan compensación económica; en simuladores o en individuos que abusan de sustancias. Muchos pacientes con CLBP tienen antecedentes de enfermedad psiquiátrica
(estados de depresión o ansiedad), traumas infantiles (abuso físico o sexual) que antecede al inicio del dolor de espalda. La valoración psicológica preoperatoria se ha utilizado para excluir a los pacientes con afectación
psicológica notable lo que predice un mal resultado de la cirugía de columna vertebral.

TRASTORNOS IDIOPÁTICOS
En ocasiones es poco clara la causa del dolor lumbar. Algunos pacientes se han sometido a múltiples operaciones por enfermedades de disco. Las indicaciones originales para cirugía pueden haber sido cuestionables,
sólo con dolor de espalda, sin signos neurológicos definidos o con protrusión menor de disco detectada en la CT o en la MRI. Se han diseñado sistemas de puntuación basados en signos neurológicos, factores
psicológicos, estudios fisiológicos y de imagen para reducir la probabilidad de cirugía sin éxito.

CONSIDERACIONES GLOBALES
image Muchos de los datos de la anamnesis y la exploración física descritos en este capítulo son válidos para todos los pacientes, pero son escasos los datos en cuanto a la epidemiología y la prevalencia globales de
LBP. En 2010 el Global Burden of Diseases Study señaló que LBP ocupaba el sexto lugar de manera global como causa de años de vida con discapacidad (DALY, disability-related life years), y constituía la primera causa
en forma global en cuanto al total de años vividos con discapacidad (YLD, years life with disability). Tales tasas aumentaron en gran medida desde los cálculos de 1990, y con el envejecimiento de la población a nivel
mundial, es previsible que en un futuro cercano aumente el número de personas que sufren lumbalgia. Las posiciones que ocupó la lumbalgia en algunas escalas fueron mayores en regiones desarrolladas del mundo,
aunque no siempre se observó en todos los casos; por ejemplo, en el norte de África y el Cercano Oriente la lumbalgia ocupó el segundo lugar en cuanto a DALY. Otro aspecto de incertidumbre es el grado en que
existen las diferencias regionales en términos de causas especificas de LBP y la forma en que se tratan. Por ejemplo, la causa más común de aracnoiditis en países en desarrollo es una infección anterior de la columna,
pero en países desarrollados lo constituyen las múltiples operaciones en la columna lumbar. La historia y la aceptación de la acupuntura en China también pudiera explicar el gran número de estudios en ese país en
cuanto a la eficacia de esa técnica en muchos casos de dolor.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Dolor de espalda
Evidencia creciente de la morbilidad por el tratamiento con opioides a largo plazo (lo que incluye dosis excesivas, dependencia, adicción, caídas, fracturas, riesgo de accidentes y disfunción sexual) ha favorecido los
esfuerzos para reducir su uso para el dolor crónico, lo que incluye el dolor de espalda (cap. 10). La seguridad puede mejorar con recordatorios automáticos para la prescripción de dosis altas, dotación temprana de
nuevas recetas y la superposición de prescripción de opioides con benzodiacepinas. El incremento del acceso a programas alternativos para el dolor crónico, como los programas de ejercicio individualizados y el
tratamiento cognitivo-conductual también pueden reducir la prescripción de opioides. El interés público en Estados Unidos culminó en la Comprehensive Adiction and Recovery Act de 2016.

Los costos elevados, las variaciones geográficas y el incremento rápido en las tasas de cirugía de fusión de la columna vertebral han favorecido el escrutinio sobre las indicaciones apropiadas. Algunas compañías
aseguradoras han empezado a limitar la cobertura para la mayor parte de las indicaciones más controversiales, como el dolor lumbar sin radiculopatía. Por último, podrían ser necesarios programas públicos de
educación y para los pacientes sobre los riesgos de los estudios de imagen y para el tratamiento excesivo.

LUMBALGIA AGUDA SIN RADICULOPATÍA

La ALBP se define como un dolor de <3 meses de evolución. Es de esperarse la recuperación plena en más de 85% de los adultos con ALBP sin dolor en las extremidades inferiores. En la mayor parte de los casos los
síntomas son sólo "mecánicos" (dolor que se incrementa con el movimiento y que se alivia con el reposo).

La valoración inicial descarta causas graves de enfermedades de la columna vertebral que requieran intervención urgente, lo que incluye infección, cáncer o traumatismos. Los factores de riesgo que causan ALBP grave
se muestran en el cuadro 14-1. Son innecesarios los estudios de imagen y de laboratorio si no hay factores de riesgo. Rara vez está indicada la CT, MRI o radiografías simples en el primer mes de los síntomas, a menos
que se sospecha de fracturas de la columna vertebral, tumores o infección.

El pronóstico suele ser excelente; sin embargo, tienden a reaparecer los episodios, e incluso 66% de los pacientes presenta repetición de los mismos episodios en término de 12 meses. Muchos pacientes no buscan
atención médica y mejoran por sí mismos. Incluso entre aquellos que buscan atención primaria, dos terceras partes de los casos reportan mejoría sustancial después de siete semanas. Esta mejoría espontánea puede
confundir a los médicos e investigadores con respecto a la eficacia de las intervenciones terapéuticas a menos que se sometan a estudios clínicos prospectivos rigurosos. En el pasado se han utilizado muchos
tratamientos, pero ahora se sabe que eran ineficaces, lo que incluye el reposo en cama, la tracción lumbar y la resección del cóccix.

El médico debe tranquilizar a los pacientes e informarles que es muy probable la mejoría e instruirlos para su atención personal. La enseñanza es una parte importante del tratamiento. La satisfacción y la probabilidad
de que a futuro se continúa el tratamiento se incrementan cuando los pacientes reciben enseñanza con respecto al pronóstico, métodos terapéuticos, modificaciones de las actividades y estrategias para evitar
exacerbaciones a futuro. Los pacientes que reportan que no recibieron una explicación adecuada por sus síntomas probablemente soliciten pruebas diagnósticas adicionales. En términos generales, debe evitarse
reposo en cama para el alivio de los síntomas intensos o bien, mantener reposo por un día o dos cuando mucho. La mayor parte de los estudios clínicos con asignación al azar sugiere que el reposo en cama no acelera
la recuperación. En términos generales, las mejores recomendaciones sobre actividad consisten en el reinicio temprano de la actividad física normal, evitando sólo las actividades manuales extenuantes. Posibles
ventajas del tratamiento ambulatorio temprano para ALBP incluyen la conservación del estado cardiovascular, mejora de la nutrición del disco y cartílago, mejora de la fuerza ósea y muscular e incremento de las
concentraciones de endorfinas. Los ejercicios específicos para la espalda y los ejercicios enérgicos tempranos no muestran beneficios para el dolor lumbar agudo. El uso de compresas calientes o mantas puede ser útil.

Las guías de práctica clínica recomiendan fármacos de venta sin receta como acetaminofeno y NSAID como opciones de primera línea para el tratamiento del ALBP. En pacientes por lo demás sanos, puede iniciarse un
ciclo terapéutico con NSAID seguido por acetaminofeno, por periodos limitados. En teoría, los efectos antiinflamatorios de los NSAID pueden proporcionar ventajas sobre el acetaminofeno para suprimir los cambios
inflamatorios que acompañan a muchas causas de ALBP, pero en la práctica no hay evidencia clínica que sustente la superioridad de los NSAID. El riesgo de toxicidad renal y gastrointestinal con NSAID se incrementa en
pacientes con enfermedades preexistentes (p. ej., insuficiencia renal, cirrosis, hemorragia gastrointestinal previa, uso de anticoagulantes o esteroides, insuficiencia cardiaca). Algunos pacientes eligen tomar
paracetamol y NSAID juntos con la esperanza de obtener beneficios con mayor rapidez. Los relajantes del músculo estriado, como la ciclobenzaprina o el metocarbamol pueden ser útiles, pero la sedación es un efecto
secundario común. Limitar el uso de relajantes musculares sólo por la noche podría ser una opción para pacientes con dolor de espalda que interfiere con el sueño.

No existe evidencia que sustente el uso de analgésicos opioides o tramadol como tratamiento de primera línea para ALBP. Su uso se reserva para quienes no toleran el acetaminofeno o los NSAID o para aquellos con
dolor resistente e intenso. Al igual que con los relajantes musculares, a menudo producen sedación de manera que podría ser útil prescribirlos sólo por la noche. Los efectos secundarios por el uso a corto plazo de
opioides incluyen náusea, estreñimiento y prurito; los riesgos del uso de opioides a largo plazo incluyen hipersensibilidad al dolor, hipogonadismo y dependencia. Otros riesgos incluyen caídas, fracturas, accidentes
automovilísticos y retención fecal. No se ha demostrado la eficacia clínica del uso de opioides por más de 16 semanas.

No hay datos a favor del uso de glucocorticoides VO o inyectados, antiepilépticos, antidepresivos, tratamientos del dolor neuropático como la gabapentina, o la fitoterapia. Los tratamientos no farmacológicos para
ALBP incluyen manipulación de la columna vertebral, ejercicio, fisioterapia, masaje, acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation), ultrasonido, uso de
fajas, colchones especiales o tracción lumbar. Existe poca evidencia que sustente su uso, sin embargo. Aunque es importante para el dolor crónico, los ejercicios de la espalda para ALBP por lo general no tienen
sustento en evidencia clínica. No existe evidencia convincente con respecto a la utilidad de la aplicación de hielo o calor para ALBP; sin embargo, muchos pacientes reportan alivio sintomático transitorio por la
aplicación de compresas de hielo o de gel congelado y el calor puede producir reducción a corto plazo del dolor durante la primera semana. Los pacientes a menudo informan mayor satisfacción con la atención médica
que reciben cuando participan de manera activa en la elección de los métodos de tratamientos sintomáticos intentados.

CLBP SIN RADICULOPATÍA

La CLBP se define como el dolor de >12 semanas; representa casi 50% de los costos totales del dolor de espalda. Los factores de riesgo incluyen obesidad, género femenino, edad avanzada, antecedentes de dolor de
espalda, disminución de la movilidad de la columna vertebral, dolor que se irradia hacia las extremidades, alto nivel de estrés psicológico, mala percepción de la salud personal, poca actividad física, tabaquismo, falta
de satisfacción laboral y dolor amplio. En términos generales, los nuevos tratamientos que se recomiendan para ALBP pueden utilizarse para pacientes con CLBP. Sin embargo, en esta situación son menos claros los
beneficios del tratamiento a largo plazo con opioides o relajantes musculares. En términos generales, el objetivo primario es la tolerancia de actividades, en tanto que la analgesia ocupa un lugar secundario.

La evidencia sustenta el tratamiento con ejercicios, que puede ser la base del tratamiento para CLBP. Los regímenes eficaces en general han incluido una combinación de ejercicios aeróbicos que se incrementan
gradualmente, ejercicios de fortalecimiento y ejercicios de estiramiento. La motivación a los pacientes en ocasiones es difícil y, en esta situación, un programa de ejercicios supervisados puede mejorar el apego
terapéutico. Los ejercicios físicos intensivos bajo supervisión han sido eficaces para reanudar las actividades laborales, mejorar la distancia que se puede caminar y para reducir el dolor. Además, en algunos estudios
clínicos con asignación al azar se ha valorado el uso de algunas formas de yoga, método que puede ser útil para pacientes que están interesados en esta actividad. No se han demostrado los beneficios a largo plazo de
la manipulación o masajes de la columna vertebral para el tratamiento de CLBP.

Los fármacos para CLBP pueden incluir acetaminofeno, NSAID y antidepresivos tricíclicos. Algunos pacientes obtienen analgesia moderada con los antidepresivos tricíclicos, sin manifestaciones de depresión psicológica.
Los estudios clínicos no sustentan la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para el tratamiento de CLBP. Sin embargo, es común la depresión en pacientes con dolor crónico, la cual debe
ser tratada de manera apropiada.

La terapia cognitivo-conductual se basa en evidencia de que los factores psicológicos y sociales, así como la enfermedad somática, son importantes en la producción del dolor crónico y la incapacidad; el CBT dirige sus
esfuerzos a identificar y modificar las ideas que tiene el paciente sobre su enfermedad. En una investigación con asignación al azar, CBT disminuyó la discapacidad y el dolor en pacientes de CLBP. Los tratamientos
conductuales en cuestión al parecer brindan beneficios cuya magnitud es similar a los de los ejercicios terapéuticos.

El dolor de espalda es la razón más frecuente para buscar tratamientos complementarios y alternativos. Los más comunes de éstos son la manipulación de la columna vertebral, acupuntura y masaje. La utilidad de
estos métodos complementarios y alternativos es poco clara. Labiorretroalimentación no se ha estudiado de manera rigurosa. No existe evidencia concluyente de que la manipulación de la columna vertebral o el uso
de TENS sea eficaz en el tratamiento de CLBP. Estudios clínicos recientes, rigurosos sobre acupuntura sugieren que la verdadera acupuntura no es superior a la fingida, pero que ambos métodos pueden ofrecer
ventajas sobre la atención médica sistemática. Se desconoce si es por completo por el efecto placebo que se obtienen beneficios por la acupuntura fingida. Algunos estudios clínicos de tratamiento con masajes han
sido alentadores, pero sólo por lapsos breves.

Para el tratamiento de CLBP se han utilizado diversas inyecciones, lo que incluye el uso de inyecciones epidurales de glucocorticoides, inyecciones en las carillas articulares e inyecciones en los puntos desencadenantes
de dolor. Sin embargo, en ausencia de radiculopatía, no existe evidencia de que estos métodos sean eficaces.

En ocasiones se utilizan estudios con inyección con fines diagnósticos para ayudar a determinar el origen anatómico del dolor de espalda. El alivio del dolor después de inyección de glucocorticoides en una carrilla
articular se utiliza a menudo como evidencia de que dicha carrilla articular es el origen del dolor; sin embargo, es difícil descartar la posibilidad de que la respuesta sea un efecto placebo o sea por absorción sistémica
del glucocorticoide.

Otra categoría de intervenciones para el dolor de espalda crónico es la terapia electrotérmica y de radiofrecuencia. El tratamiento intradiscal se ha propuesto utilizando ambos tipos de energía para termocoagular y
destruir los nervios en el disco intervertebral, utilizando electrodos o catéteres de diseño especial.

Las pruebas actuales no confirman la utilidad de la discografía para identificar a un disco específico como el origen del dolor, o el uso de medidas intradiscales contra CLBP.

En ocasiones se utiliza la desnervación con radiofrecuencia para destruir los nervios que parecen mediar el dolor; esta técnica se ha utilizado para el dolor que se origina en las carillas articulares (dirigida a la rama
medial del ramo dorsal primario) para el dolor de espalda que parece originarse de un disco intervertebral (ramo comunicante) y dolor de espalda de origen radicular (ganglio de la raíz dorsal). Unos cuantos estudios
clínicos han producido resultados contradictorios para el dolor que se origina en los discos y en las carillas articulares. Un estudio clínico en pacientes con dolor radicular crónico no informó diferencia entre la
desnervación con radiofrecuencia de los ganglios de la raíz dorsal y un tratamiento fingido. Dichas terapias intervencionistas no se han estudiado con detalle suficiente para obtener conclusiones sobre su utilidad para
CLBP.

Las intervenciones quirúrgicas para CLBP sin radiculopatía han sido valoradas en varios estudios clínicos pequeños con asignación al azar. Los argumentos a favor de la cirugia de fusión en casos de CLBP sin
radiculopatías son débiles. Algunos estudios han señalado beneficio pequeño, pero no se obtuvo cuando se comparó con el componente de tratamiento médico activo, que incluyó, a menudo, rehabilitación rigurosa
perfectamente estructurada combinada con CBT. El empleo de BMP en vez de un injerto obtenido de la cresta iliaca para la fusión, según se demostró, aumentó los costos de hospitalización y la permanencia
nosocomial, pero no mejoró los resultados clínicos. Las guías sugieren que debe conocerse la opinión de personal especializado en fusión espinal para practicar en enfermos que han completado un programa
terapeutico no quirúrgico óptimo (que incluyó la combinación de terapia física y psicológica), que presentan dorsalgia intensa y persistente en la cual cabría considerar la cirugia.

La U.S. Food and Drug Administration aprobó el reemplazo de discos lumbares para pacientes no complicados que requerían cirugía en un solo nivel entre los niveles L3-S1. Los discos por lo general se diseñan como
placas metálicas con cojinetes de polietileno interpuestos. Las investigaciones que culminaron en la aprobación de dichos dispositivos no se hicieron con métodos de doble ciego. Los estudios clínicos que llevaron a la
aprobación de estos dispositivos los compararon con la fusión de la columna vertebral y concluyeron que los discos artificiales "no proporcionaban resultados inferiores". Es más probable que ocurran complicaciones
graves con el uso de discos artificiales. Este método de tratamiento continúa en controversia para el tratamiento de CLBP.

Los programas intensivos con rehabilitación multidisciplinaria pueden incluir la fisioterapia diaria o frecuente, ejercicios, terapia cognitivo-conductual o valoración en el sitio de trabajo y otras intervenciones. Para
pacientes que no responden a otros métodos, tales programas parecen ofrecer algunos beneficios. Las revisiones sistemáticas sugieren que la evidencia es limitada y se están incrementando los beneficios.

Algunos observadores han manifestado preocupación de que la CLBP a menudo podría recibir tratamiento excesivo. Para CLBP sin radiculopatía, las nuevas guías terapéuticas británicas recomiendan de manera
explícita no utilizar SSRI, cualquier tipo de inyección, TENS, apoyos lumbares, tracción, desnervación de las carillas articulares con radiofrecuencia, tratamiento electrotérmico intradiscal o termocoagulación intradiscal
por radiofrecuencia. Por otra parte, el tratamiento con ejercicios y el tratamiento de la depresión parecen ser útiles y subutilizados.

DOLOR LUMBAR CON RADICULOPATÍA

Una causa común de lumbalgia con radiculopatía es el disco herniado con lesión de la raíz nerviosa, que ocasiona lumbalgia con irradiación a las extremidades inferiores. El término ciática se utiliza cuando el dolor se
irradia a la cara posterior de las extremidades inferiores en la distribución de L5/S1. El pronóstico para la lumbalgia aguda y dolor en las extremidades inferiores con radiculopatía por disco herniado suele ser favorable
y la mayoría de los pacientes muestran mejora sustancial a lo largo de algunos meses. Los estudios seriados de imagen sugieren regresión espontánea de la porción del disco herniado en casi 66% de los pacientes a lo
largo de seis meses. No obstante, existen varias opciones terapéuticas importantes para proporcionar alivio sintomático sin interferir en este proceso natural de curación.

Se recomienda la reanudación de las actividades cotidianas. Evidencia de estudios clínicos con asignación al azar sugiere que el reposo en cama es ineficaz para el tratamiento de la ciática y del dolor de espalda solo. El
acetaminofeno y los NSAID son útiles para el alivio del dolor, aunque el dolor intenso podría requerir ciclos cortos de analgésicos opioides. Los opioides suelen ser el mejor método para el alivio del dolor agudo en la
sala de urgencias. Las inyecciones epidurales de glucocorticoides son beneficiosas para el alivio sintomático transitorio para la ciática por disco herniado. Sin embargo, parecen no ser beneficiosos en términos de
reducir las intervenciones quirúrgicas subsiguientes. En algunos pacientes con radiculopatía aguda de origen discal, puede ser útil un ciclo breve por cinco días a base de glucocorticoides VO en altas dosis, seguido de
una fase de disminución rápida >5 días, aunque dicho régimen específico no ha sido estudiado rigurosamente.

Se han recomendado los bloqueos de la raíz nerviosa para establecer si el dolor se origina de una raíz nerviosa específica. Sin embargo, puede haber mejoría incluso si la raíz nerviosa no causa el dolor; esto puede
ocurrir por efecto placebo, por dolor generado por lesión ubicada en un sitio distal al nervio periférico o por efectos de la absorción sistémica.

Se recomienda la cirugía urgente para pacientes con evidencia de CES o compresión de la médula espinal, que por lo general se sospecha por la presencia de distensión vesical intestinal, disminución de la sensibilidad
con distribución en silla de montar, nivel de sensibilidad al nivel del tronco y debilidad o espasticidad de las extremidades inferiores. La intervención quirúrgica está indicada para pacientes con debilidad motora
progresiva por lesión de las raíces nerviosas demostrada en la valoración clínica o por EMG. La cirugía es una opción importante para pacientes con dolor radicular incapacitante pese al tratamiento conservador
óptimo. Como los pacientes con disco herniado y ciática por lo general experimentan mejoría rápida a lo largo de semanas, la mayoría de los expertos no recomienda la cirugía a menos que el paciente no haya
respondido a un tratamiento no quirúrgico máximo de seis a ocho semanas de duración. Para pacientes que no mejoraron, los estudios clínicos con asignación al azar indican que, en comparación con el tratamiento no
quirúrgico, la cirugía produce un alivio más rápido del dolor. Sin embargo, después de un periodo de vigilancia de uno o dos años, los pacientes con ciática parecen tener un nivel mucho mayor de alivio del dolor y
mejoría funcional con o sin cirugía. Así, ambos métodos terapéuticos son razonables y la toma de decisiones debe verse influida fuertemente por las preferencias y necesidades del paciente (p. ej., restablecimiento
rápido de las actividades laborales). Algunos pacientes desearán el alivio más rápido posible del dolor y encontrarán aceptable el riesgo quirúrgico. Otros con mayor preocupación por los riesgos y con mayor tolerancia
de los síntomas podrían elegir un periodo de espera si comprenden que es probable la mejoría con el paso del tiempo.

El procedimiento quirúrgico habitual es la hemilaminectomía parcial con ablación del disco prolapsado (discectomía). En años recientes han tenido gran aceptación las técnicas con mínima invasión, pero los datos
preliminares sugieren que pueden ser menos eficaces que las técnicas operatorias corrientes, y con ellas aumenta la frecuencia de dorsalgia residual, dolor en extremidades pélvicas y tasas mayores de nuevas
hospitalizaciones.

Debe considerarse la fusión de los segmentos lumbares afectados sólo si hay incapacidad significativa de la columna vertebral (espondilolistesis degenerativas). Los costos relacionados con la fusión de los cuerpos
vertebrales se han incrementado en años recientes. No existen estudios clínicos grandes, prospectivos, con asignación al azar que comparen la fusión de la columna vertebral con otros tipos de intervención quirúrgica.
En un estudio, los pacientes con dolor lumbar persistente pese a una discectomía inicial evolucionaron mejor con la fusión de la columna vertebral que con el tratamiento conservador con intervenciones cognitivas y
ejercicios. Se utilizan en Europa los discos artificiales; su utilidad es motivo de controversia en Estados Unidos.