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    Modelo EPICRISIS

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    Psic. Clin. Glenda Berrezueta Cedillo
    Este documento resume el tratamiento de un paciente masculino con diagnóstico de trastorno mental y de comportamiento debido al consumo de múltiples drogas. El paciente completó con éxito un tratamiento residencial de 6 meses y 3 semanas, que incluyó terapia individual, familiar y de grupo. Al egresar, se le dio un plan de prevención de recaídas y contaba con el apoyo de su familia.

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    SEXO (M -

    ESTABLECIM IENTO NOM BRES APELLIDOS N° HOJA N ° H IST OR IA C LÍ N IC A


    F)

    CETAD SANTA ROSA Cristhian Alfonso Ojeda Ortega M 1 452

    1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO


    Paciente de sexo masculino, con antecedentes de consumo de multiples sustancias, culmina tratamiento residencial,
    el cual se realizo el abordaje terapeutico en area personal, familiar, social, laboral,educativa. Identificacion de factores
    de riesgo (hermano con antecedentes de consumo de drogas) ambivalencia afectiva con su figura paterna,
    sobreproteccion de su progenitora. Paciente debe continuar en el tratamiento ambulatorio intensivo, para el manejo
    de prevención de recaidas, refuerzo factores protectores con la finalidad de afianzar su proceso de rehabilitación.
    Paciente con patron de conducta adictiva, nivel de dependencia de consumo diario, minimización de daños, y
    generalizacion de patron de consumo ante factores hereditarios, niveles de ansiedad, somnolencia, cambios de
    estado de animo, patrones de conducta negativos, desercion academica y laboral, deterioro significativo en sus
    relaciones inter e intrapersonales.

    2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES


    Participante con antecedentes de consumo de multiples sustancias, presenta dificultad de identificacion y control de
    craving, minimización o riesgos ocasionados por su conducta adictiva, niveles de ansiedad leve, inestabilidad
    emocional, presencia de sugestionabilidad ante factores externos.

    3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

    1. Seapsi: test de de personalidad/ pronostico reservado.


    2. Mini mental (Detección rápida del deterioro de funciones cognoscitivas)/ pronostico reservado.
    3. Inventario de Depresión de Beck (Evaluación de síntomas clínicos de melancolía y los pensamientos intrusivos
    presentes en la depresión) pronostico reservado.
    4. Escala de valoración de ansiedad de Hamilton (Valora severidad de la ansiedad de una forma global en pacientes
    que reúnan criterios de ansiedad o depresión y para monitorizar la respuesta al tratamiento):pronostico reservado.

    SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)


    4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
    Paciente durante el periodo atendido en servicio residencial, se realizó evaluación, diagnóstico y la intervención
    psicoerapeutica en los siguientes componentes:
    1.- Terapia psicológica individual: manejo de craving, foda, terapia cognitiva conductual, inteligencia emocional,
    habilidades social, plan de vida, plan de prevencion de recaidas, etapas de cambio de Prochaska y Diclemente
    2.- Terapia familiar individual y multifamiliar
    3.- Terapia de grupo
    4. Terapia Holística
    5. Terapia ocupacional
    6.- Psicoeducación.

    PRE= PRESUNTIVO PR DE PRE= PRESUNTIVO PR DE


    5 DIAGNÓSTICOS INGRESO DEF= DEFINITIVO
    C IE
    E F 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO DEF= DEFINITIVO
    C IE
    E F

    TRASTORNOS MENTALES Y DEL


    TRASTORNOS MENTALES Y DEL
    COMPORTAMIENTO, DEBIDO AL
    1 COMPORTAMIENTO, DEBIDO AL CONSUMO DE F19.2 x 1
    CONSUMO DE MÚLTIPES DROGAS,
    F19.2 x
    MÚLTIPES DROGAS, ESTADO DE DEPENDENCIA
    ESTADO DE DEPENDENCIA
    2 2

    3 3

    4 4

    5 5

    6 6

    7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO


    Paciente egresa con alta terapeutica culmina su tratamiento residecial, estuvo durante 6 meses y tres semanas, por
    peticion del paciente para el manejo de prevencion de recaidas y afianzar su proceso de rehabilitacion integral.
    Paciente egresa con su plan de prevencion de recaidas, tarjetas de emergencias, mecanismos de proteccion
    (progenitora, hermana, tia paterna)

    8 MÉDICOS TRATANTES
    NOM B RES ESP ECIA LIDA D CÓDIGO P ERIODO DE RESP ONSA B ILIDA D

    1
    DR. JUAN MIGUEL QUIÑONEZ PSIQUIATRA 803039270 6 MESES, 3 SEMANAS
    2

    9 EGRESO
    DEFUNCIÓN M ENOS DE
    ALTA DEFINITIVA ASINTOM ÁTICO DISCAPACIDAD M ODERADA RETIRO AUTORIZADO DÍAS DE ESTADA
    X 48 HORAS
    RETIRO NO DEFUNCIÓN M AS DE 48 DÍAS DE
    ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE
    AUTORIZADO HORAS INCAPACIDAD
    CODIGO

    NOM BRE DEL NUM ERO


    FECHA 09/01/24 HORA 13H00 PROFESIONAL
    FIRM A
    DE HOJA
    2
    DR. JUAN QUIÑONEZ 803039270
    SNS-MSP / HCU-form .006 / 2008 EPICRISIS (2)

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