Colelitiasis

Por Christina C. Lindenmeyer , MD, Cleveland Clinic

Revisado médicamente sep. 2021
La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la
vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el
20% de los individuos > 65 años tienen cálculos biliares. Los cálculos biliares
tienden a ser asintomáticos. El síntoma más frecuente es el cólico biliar, y los
cálculos no producen dispepsia ni intolerancia a los alimentos ricos en grasas.
Las complicaciones más graves abarcan colecistitis, obstrucción de las vías
biliares (por cálculos en los conductos biliares [coledocolitiasis]), a veces con
infección (colangitis) y pancreatitis litiásica. El diagnóstico suele llevarse a cabo
con ecografía. Si la colelitiasis provoca síntomas o complicaciones, está indicada
la colecistectomía.

(Véase también Generalidades sobre la función biliar).

Los factores de riesgo para el desarrollo de litiasis vesicular son el sexo

femenino, la obesidad, la edad avanzada, la etnia indoamericana, la dieta
occidental, una pérdida rápida de peso y los antecedentes familiares. La
mayoría de los trastornos de las vías biliares son secundarios a cálculos.

Fisiopatología de la colelitiasis

La arenilla biliar suele ser precursora. Está formada por bilirrubinato de

calcio (un polímero de la bilirrubina), microcristales de colesterol y mucina. La
arenilla biliar se desarrolla durante la estasis vesicular, como en el embarazo o
en pacientes que reciben nutrición parenteral total. La mayor parte de los
pacientes con arenilla biliar no presentan síntomas y ésta desaparece cuando
el trastorno primario se resuelve. En forma alternativa, la arenilla puede
evolucionar hacia la formación de cálculos o migrar a las vías biliares, con
obstrucción de los conductos y producción de cólicos biliares, colangitis o
pancreatitis.

Hay varios tipos de cálculos biliares.

Los cálculos de colesterol son responsables de > 85% de los cálculos en el

mundo occidental. Para que se formen cálculos de colesterol, se requieren los
siguientes elementos:

La bilis debe estar sobresaturada con colesterol. En condiciones

normales, el colesterol no hidrosoluble se convierte en hidrosoluble al
combinarse con sales biliares y lecitina y formar micelas mixtas. La
sobresaturación de la bilis con colesterol se debe con mayor frecuencia a
una secreción excesiva de colesterol (como en pacientes obesos o
diabéticos) pero también puede ser secundaria a una reducción de la
 p p
secreción de sales biliares (p. ej., en la fibrosis quística como resultado de
la malabsorción de sales biliares) o de la secreción de lecitina (p. ej., en un
trastorno genético infrecuente que ocasiona una forma de colestasis
intrahepática progresiva familiar).
El exceso de colesterol debe precipitar en la solución en forma de
microcristales sólidos. Esta precipitación en la vesícula biliar se acelera en
presencia de mucina, que es una glucoproteína, o de otras proteínas
presentes en la bilis.
Los microcristales deben agregarse y crecer. Este proceso se facilita
gracias al efecto fijador de la mucina, que forma una estructura básica, y a
la retención de los microcristales en la vesícula biliar, que compromete la
contractilidad como consecuencia del esceso de colesterol en la bilis.
Los cálculos de pigmento negro son cálculos pequeños y duros formados por
bilirrubinato de calcio (Ca) y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca,
fosfato de Ca). Los factores que aceleran el desarrollo de los cálculos son la
hepatopatía alcohólica, la hemólisis crónica y la edad avanzada.

Los cálculos de pigmentos marrones son blandos y ricos en grasas y están

formados por bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca). Estos
cálculos se forman durante las infecciones, la inflamación y la infestación por
parásitos (p. ej., trematodos hepáticos en Asia).

Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan

entre 5 y 20 años para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar
problemas. La mayoría de los cálculos se forman dentro de la vesícula biliar,
pero los de pigmentos marrones se moldean en los conductos. Los cálculos
biliares pueden migrar hacia el conducto biliar después de la colecistectomía
o, sobre todo los cálculos de pigmento marrón, pueden desarrollarse detrás
de estenosis como consecuencia de la estasis y de la infección.

Síntomas y signos de la colelitiasis

Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares son asintomáticas. Las
demás personas con cálculos presentan síntomas que abarcan desde un tipo
característico de dolor (cólico biliar) hasta colecistitis y colangitis capaz de
amenazar la vida del paciente. El cólico biliar es el síntoma más frecuente.

En ocasiones, los cálculos atraviesan el conducto cístico sin causar síntomas.

No obstante, la migración de la mayoría de los cálculos produce obstrucción
del conducto cístico que, aunque sea transitoria, desencadena un cólico biliar.
El cólico biliar comienza en forma típica en el cuadrante superior derecho del
El cólico biliar comienza en forma típica en el cuadrante superior derecho del
abdomen, pero puede localizarse en cualquier sitio del abdomen. Con
frecuencia, puede circunscribirse con dificultad, en particular en los pacientes
diabéticos y en los adultos mayores. El dolor podría irradiar a la espalda o el
brazo.

Los episodios se establecen en forma súbita, se intensifican entre 15 min y 1 h

después del comienzo, mantienen una intensidad estable (sin cólicos) durante
hasta 12 h (en general, 6 h); luego desaparecen de manera gradual durante 30
a 90 min y dejan un dolor sordo. El dolor suele ser suficientemente intenso
como para que los pacientes concurran al departamento de emergencias para
su alivio. También pueden experimentarse náuseas y vómitos en forma
frecuente, pero sin fiebre ni escalofríos salvo que se desarrolle colecistitis.
Podría detectarse hipersensibilidad leve a la palpación del cuadrante superior
derecho del abdomen o el epigastrio, pero sin signos peritoneales. Entre los
episodios, los pacientes se sienten bien.

Aunque el cólico biliar puede comenzar tras una comida pesada, los alimentos
ricos en grasas no se consideran un factor desencadenante específico. Los
síntomas gastrointestinales inespecíficos, como la distensión abdominal y las
náuseas, se atribuyeron en forma errónea a la enfermedad vesicular. Estos
síntomas son frecuentes y su prevalencia es similar en la colelitiasis, la úlcera
péptica y los trastornos gastrointestinales funcionales.

Existe escasa correlación entre la gravedad y

la frecuencia de los cólicos biliares y los Perlas y errores
cambios anatomopatológicos en la vesícula Los alimentos grasos no
biliar. Los cólicos biliares pueden son causas específicas
desarrollarse sin colecistitis. Si el cólico dura > de cólico biliar, y los
12 h, en particular si se asocia con vómitos o gases, la hinchazón y las
fiebre, es probable que el paciente presente náuseas no son
colecistitis o pancreatitis. síntomas específicos de
la enfermedad de la
Diagnóstico de la colelitiasis vesícula biliar.

Ecografía
La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares. La ecografía
abdominal es la prueba de diagnóstico por imágenes de elección para detectar
los cálculos biliares, con una sensibilidad y una especificidad del 95%. La
ecografía también muestra con exactitud la arenilla biliar. La TC y la RM son
métodos alternativos. La ecografía por vía endoscópica detecta con gran
sensibilidad los cálculos pequeños ( 3 mm) y podría ser necesaria si los
sensibilidad los cálculos pequeños ( 3 mm) y podría ser necesaria si los
resultados de las demás pruebas son controversiales.

Las pruebas de laboratorio no suelen ser

útiles y, en forma típica, son normales Ecografía abdominal
excepto cuando se desarrollan (cálculos biliares)
complicaciones.

Los cálculos biliares asintomáticos y la arenilla © SPRINGER

biliar suelen identificarse en forma incidental SCIENCE+BUSINESS MEDIA
en estudios de diagnóstico por la imagen, en
general ecografía, indicada para otras causas.
Entre el 10 y el 15% de los cálculos está
calcificado y es visible en las radiografías simples.

Pronóstico de la colelitiasis

Los pacientes con cálculos biliares asintomáticos desarrollan síntomas a una

velocidad de alrededor del 2% por año. El síntoma más común es el cólico
biliar, más que las complicaciones biliares mayores. Una vez establecidos los
síntomas biliares, es probable que recidiven, y entre el 20 y el 40% de los
pacientes vuelve a experimentar dolor en un año, con 1 a 2% de
complicaciones por año, como por ejemplo colecistitis, coledocolitiasis,
colangitis y pancreatitis litiásica.

Tratamiento de la colelitiasis

Para los cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica o a veces

disolución de los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico
Para los cálculos asintomáticos: conducta expectante
La mayoría de los pacientes asintomáticos deciden que las molestias, los
costos y los riesgos de la cirugía electiva no justifican la extirpación de un
órgano que nunca causará una enfermedad con manifestaciones clínicas. No
obstante, si surgen síntomas, debe indicarse la extirpación de la vesícula biliar
(colecistectomía), porque es probable que el dolor vuelva a aparecer y que se
desarrollen complicaciones graves.

Cirugía

La cirugía puede llevarse a cabo con una técnica abierta o laparoscópica.

La colecistectomía abierta, que consiste en la realización de una incisión

abdominal grande para la exploración directa del área, es una técnica segura y
eficaz. Su tasa de mortalidad global se aproxima a 0,1% cuando se realiza en
forma electiva durante un período libre de complicaciones.

La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección. El

procedimiento emplea videoendoscopia e instrumentación a través de
incisiones abdominales pequeñas y es menos invasivo que la colecistectomía
abierta. El resultado es una convalescencia mucho más breve, con menos
molestias posoperatorias y mejores resultados estéticos, aunque sin aumento
de la tasa de morbimortalidad. La técnica laparoscópica debe convertirse en
un procedimiento abierto en el 2 al 5% de los pacientes, en general porque no
es posible definir la anatomía biliar o porque no se puede manejar una
complicación. En forma característica, la edad avanzada aumenta los riesgos
de cualquier tipo de cirugía.

La colecistectomía previene en forma eficaz los cólicos biliares futuros, pero es

menos útil para evitar los síntomas atípicos como dispepsia. Esta técnica
quirúrgica no genera problemas nutricionales ni limitaciones en la dieta.
Algunos pacientes desarrollan diarrea, a menudo debido a que se
desenmascara un trastorno de malabsorción de sales biliares en el íleon. La
colecistectomía profiláctica sólo se justifica en pacientes asintomáticos con
colelitiasis si poseen cálculos grandes (> 3 cm) o una vesícula biliar calcificada
(en porcelana), dado que ambos trastornos aumentan el riesgo de desarrollar
carcinoma de vesícula biliar.

Disolución de los cálculos

En los pacientes que rechazan la cirugía o que presentan un riesgo quirúrgico

elevado (p. ej., debido a una enfermedad concomitante o a enfermedad
avanzada), los cálculos biliares podrían disolverse si se ingieren ácidos biliares
durante varios meses. Los mejores candidatos para este tratamiento son los
pacientes con cálculos pequeños radiolúcidos (que tienen más probabilidades
de estar formados por colesterol) en una vesícula biliar funcionante no
obstruida (que se confirma con un llenado normal en la colegammagrafía o si
no se detectan cálculos en el cuello vesicular).

La administración de entre 4 y 5 mg/kg por vía oral 2 veces al día o 3 mg/kg

por vía oral 3 veces al día (8 a 10 mg/kg/día) de ácido ursodesoxicólico disuelve
el 80% de los cálculos diminutos 0,5 cm de diámetro en 6 meses. Los cálculos
más grandes (la mayoría) se asocian con una tasa de éxito mucho menor,
incluso con dosis elevadas de ácido ursodesoxicólico. No obstante, después de
la disolución exitosa, vuelven a formarse cálculos en el 50% de los pacientes
la disolución exitosa, vuelven a formarse cálculos en el 50% de los pacientes
dentro de los siguientes 5 años. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes
prefieren la colecistectomía por vía laparoscópica. Sin embargo, el ácido
ursodesoxicólico en dosis de 300 mg por vía oral 2 veces al día puede ayudar a
prevenir la formación de cálculos en pacientes obesos mórbidos que pierden
peso con rapidez después de una cirugía bariátrica o mientras reciben una
dieta muy hipocalórica.

Rara vez se aplican métodos para fragmentar los cálculos (litotricia de onda de
choque extracorpórea) que ayuden a disolverlos y a eliminarlos de la vesícula
biliar.

Conceptos clave

En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el

20% de los individuos > 65 años tienen cálculos biliares, pero el 80%
son asintomáticos.
La ecografía abdominal es sensible y específica en un 95% para
detectar los cálculos biliares.
Una vez que se presentan los síntomas (por lo general el cólico
biliar), el dolor vuelve en el 20 al 40% de los pacientes/año.
Tratar a la mayoría de los pacientes que tienen cálculos biliares
sintomáticos con colecistectomía por vía laparoscópica.

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Coledocolitiasis y colangitis Síndrome poscolecistectomía