Acta Médica Colombiana

ISSN: 0120-2448
actamedcolomb@etb.net.co
Asociación Colombiana de Medicina Interna
Colombia

Restrepo, César A.; Márquez, Elizabeth; Sanz, Maria Fernanda

Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e indicaciones en medicina interna
Acta Médica Colombiana, vol. 34, núm. 1, enero-marzo, 2009, pp. 23-32
Asociación Colombiana de Medicina Interna
Bogotá, Colombia

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=163113823005

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 ACTUALIZACIONES • A
Plasmaféresis terapéutica
CTUALIZACIONES

Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e

indicaciones en medicina interna

Therapeutic plasma exchange: types, techniques

and indications in internal medicine
CÉSAR A. RESTREPO, ELIZABETH MÁRQUEZ, MARIA FERNANDA SANZ
• MANIZALES

Resumen
La plasmaféresis es un procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir de la sangre extraída del
paciente se procede a separarla en sus componentes plasma y elementos celulares. Constituye una
variedad de aféresis, y su objetivo principal es remover elementos específicos del plasma, los cuales
se consideran que son mediadores de procesos patológicos. Existen dos métodos de plasmaféresis:
plasmaféresis por centrifugación, el cual requiere de equipos complicados y de uso común en bancos
de sangre, y plasmaféresis por filtración, la que se puede practicar también por equipos exclusiva-
mente diseñados para ese propósito y que son de difícil obtención. La plasmaféresis por filtración con
plasmafiltros adaptados a máquinas de hemodiálisis es un alternativa terapéutica de fácil utilización,
bajo costo y con la posibilidad de ser practicada por el personal médico y paramédico que labora en
unidades renales. Con base en nuestra experiencia de 16 años en la práctica de este procedimiento,
presentamos nuestras recomendaciones de cómo llevar a cabo el procedimiento, detalles técnicos y
acercamiento al manejo de las complicaciones que se presentan durante el mismo. (Acta Med Colomb
2009; 34: 23-32).
Palabras clave: plasmaféresis, aféresis, equipos de hemodiálisis, técnica, complicaciones.

Abstract
Dr. César A. Restrepo Valencia: Internista
Plasmapheresis is an extracorporeal procedure by which the patient’s blood is separated into its Nefrólogo, Director Científico RTS Ltda.
components: plasma and cellular elements. It represents a variety of apheresis, and its main objective Sucursal Caldas, Profesor Asociado Uni-
is to remove specific elements from plasma, which are considered mediators of pathological processes. versidad de Caldas; Elizabeth Márquez
Cuartas: Enfermera Jefe RTS Ltda Sucursal
There are 2 methods of plasmapheresis: plasmapheresis with centrifugation devices, which requires Caldas, Manizales; María Fernanda Sanz
complicated equipment commonly used in blood banks, and plasmapheresis with highly permeable Scovino: Enfermera Jefe RTS Ltda Sucursal
filter, which is also carried out in equipment exclusively designed for the purpose. This equipment Caldas, Manizales.
Correspondencia. Dr. César A Restrepo
is difficult to obtain. Plasmapheresis with highly permeable filters adapted to standard hemodialysis V. RTS Ltda. Sucursal Caldas, Manizales-
equipment is a simple, low-cost therapeutic option that can be put into practice by the medical and Caldas (Colombia, Sur América). Carrera
paramedical staff working in renal units. Based on our experience of 16 years practicing this procedure, 28 B No. 71ª56/ Teléfonos: 5768891022 y
5768871572. FAX: 5768876692. Manizales
we present our recommendations on how to perform it, as well as technical details and an approach Caldas (Colombia, Sur América).
on how to handle the complications that may arise. (Acta Med Colomb 2009; 34: 23-32). E-mail: caugustorv@une.net.co
Key words: plasmapheresis, apheresis, hemodialysis equipment, technical, complications. Recibido: 15/VI/08 Aceptado: 30/I/09

Definición féresis y plaquetoféresis) y en la plasmaféresis (PF) plasma

La aféresis terapéutica es un procedimiento extracorpó- completo, aunque hoy en día mediante técnicas especiales
reo, en el cual la sangre removida de un paciente es separada en cascada y con la adición de filtros con fibras que generen
en sus componentes, permitiendo posteriormente que sólo absorción es posible la remoción de elementos específicos
los elementos deseados retornen al paciente. En la citoféresis del plasma, los cuales se consideran que son mediadores de
se remueven selectivamente células (leucoféresis, eritrocito- procesos patológicos.

ACTA MÉDICA COLOMBIANA

ED COLOMB VOL. 34VNº
OL. 1
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Antecedentes históricos cadenas ligeras de inmunoglobulinas y lipoproteínas con alto

Las primeras técnicas de aféresis fueron manuales, y contenido de colesterol.
básicamente se trataban de plasmaféresis, en ellas se obtenía El objetivo principal es remover estas sustancias y per-
una décima parte del volumen sanguíneo del paciente, el mitir la reversión del proceso patológico o disminuir sus
cual era sometido a centrifugación separando el plasma de manifestaciones clínicas (5, 6).
los elementos celulares, siendo estos últimos reinfundidos al
paciente después de ser calentados y diluidos en el plasma Sustitución de factores deficitarios del plasma
de donantes (1). Pero fue el Dr. Edwin J. Cohn, PhD, en Se remueve el plasma y se reemplaza con plasma normal.
la escuela de medicina de Harvard en los años 50 quien a Su propósito es administrar elementos deficitarios en el
partir de la técnica de centrifugación inventada en Suiza en plasma como en pacientes con púrpura trombocitopénica
1877 por el Dr. Carl Gustav Patrik de Laval y patentada en trombotica en la que el ADAMTS 13 (quien evita la excesiva
los Estados Unidos en 1881, quien diseño la centrífuga de agregación plaquetaria) es deficitario.
campana e impulsó el desarrollo de la aféresis a los logros
actuales (2). Esta tecnología se basa en la separación de Modulación de la respuesta inmune
los componentes del plasma de acuerdo con su densidad, Descargando al sistema reticuloendotelial y mejorando
y tiene la enorme ventaja de permitir la citoféresis, de tal la depuración endógena de anticuerpos o complejos inmu-
manera que es la que se utiliza principalmente en los bancos nes.
de sangre.
La aféresis por filtración es una tecnología más reciente, Otros efectos sobre el sistema inmune
y sólo permite la plasmaféresis. Habitualmente se realiza con Remoción de mediadores inflamatorios (citoquinas,
máquinas (Autopheresis C de Baxter) que utilizan diversas complemento).
bombas, siendo su uso restringido por sus costos a institu- Cambio en la relación antígeno-anticuerpo, dando como
ciones en las cuales se lleven a cabo un número significativo resultado formas más solubles de complejos inmunes.
de procedimientos anualmente. Estimulación de clones de linfocitos para mejorar la
La plasmaféresis por filtración con la utilización de má- terapia citotóxica.
quinas de hemodiálisis, representa para nosotros hoy en día
la mejor alternativa, puesto que estos equipos se encuentran Bases farmacocinéticas para su
más difundidos en el país, son de fácil utilización, se cuenta prescripción
con enfermeras y médicos familiarizados con su manejo, y Puesto que la plasmaféresis se utiliza principalmente
finalmente es posible acceder fácilmente a todos los com- para la remoción de autoanticuerpos patógenos, el análisis
ponentes necesarios para su práctica. de su farmacocinética nos permite más fácilmente entender
Experiencia a nivel mundial con esta técnica es relativa- su prescripción.
mente poca a pesar de los múltiples beneficios que puede Las inmunoglobulinas tienen una vida media de 5 (IgM)
proporcionar. En 1992 se encuentra la primera publicación a 21 (IgG) días, y tienen una distribución intravascular entre
al respecto por el grupo de Gerhardt y colaboradores (3), 45-75% de su masa total (75% IgM y 45% IgG). Este con-
quienes practicaron 281 plasmaféresis en 49 pacientes du- tenido determina qué tan eficientemente son removidas del
rante siete años. cuerpo cuando se practica una sesión de plasmaféresis (7).
En Colombia Restrepo CA y Díaz R en el año de 1993 La mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas
(4) publicaron su experiencia con plasmaféresis por filtra- ocurre con la remoción del volumen plasmático, alcanzando
ción transmembrana utilizando un equipo convencional de cifras de 45-75% del total; posteriores remociones de igua-
hemodiálisis en pacientes con síndrome de Guillain Barré, les volúmenes plasmáticos sólo logran grados menores de
quienes requirieron ventilación mecánica, y en quienes se eliminación de estas macromoléculas, siendo por lo tanto
logró una rápida recuperación con tan sólo tres plasmaféresis recomendado que cada sesión de plasmaféresis no practique
por paciente. Esta experiencia fue publicada en las memorias remociones superiores a dos volúmenes plasmáticos.
del VIII Congreso Colombiano de Nefrología e Hipertensión Posterior al procedimiento se presenta reacumulación de
Arterial, con lo cual se demostró que las personas conoce- las macromoléculas en el intravascular, ello ocurre a partir
doras de las terapias dialíticas y los circuitos extracorpóreos de varios orígenes:
son las más competentes para realizarla. 1. Drenaje linfático.
2. Difusión simple a través de la pared de los capilares san-
Mecanismos por los cuales la plasmaféresis guíneos, siendo estas dos últimas rutas las que transfieren
resulta efectiva las macromoléculas del intersticio al intravascular, en
Depleción rápida de factores específicos asociados a la tal forma que si la tasa de equilibrio del extravascular
enfermedad al intravascular es de 1 a 2% por hora, se requerirían
Incluyen autoanticuerpos patogénicos tipo inmunoglobu- cinco plasmaféresis en 7-10 días para remover 90% de
lina G y M, complejos inmunes circulantes, crioglobulinas, la carga de inmunoglobulinas corporales.

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 ACTUALIZACIONES • Plasmaféresis terapéutica

3. Síntesis endógena por células plasmáticas, mecanismo la literatura que se encuentre en relación con su eficacia:
muy importante como lo demuestran los bajos resultados Categoría I: la aféresis terapéutica es una terapia acepta-
terapéuticos que se presentan cuando la plasmaféresis ble ya sea como terapia de primera línea o adyuvante a otras
se practica sin terapia inmunosupresora coadyuvante, terapias. Su eficacia es basada en pruebas bien controladas
situaciones en las cuales se observa un rebote inmune o bien diseñadas.
al suprimir las sesiones programadas. Categoría II: la aféresis es generalmente aceptada en
Se calcula que posterior a la plasmaféresis en 24 a 36 ho- una terapia de soporte.
ras las concentraciones intravasculares de macromoléculas Categoría III: la aféresis terapéutica no está claramen-
se elevan en 35-60% de las concentraciones basales, siendo te indicada, basado en evidencia insuficiente o resultados
claro que la prescripción de la plasmaféresis se basa por lo contradictorios.
tanto en las características de la macromolécula por remover Categoría IV: la aféresis terapéutica ha sido demostrada
y su tasa de reacumulación. Por ejemplo si la macromolécula que carece de efectividad.
es IgG con una vida media de 21 días, el paciente requeriría
en teoría un menor número de plasmaféresis, y a intervalos Las siguientes enfermedades corresponden a su
más prolongados, pero su baja remoción en cada plasma- respectiva categoría
féresis requiere su prescripción más frecuente, en cambio Categoría I: enfermedad por anticuerpos antimembra-
para la remoción de IgM con una vida media de cinco días na basal glomerular (SGP), hipercolesterolemia familiar,
se requerirán mayor número de sesiones de plasmaféresis e enfermedad por almacenamiento de ácido fitánico, púrpura
intervalos más cortos, a pesar de que por su alto contenido trombocitopénica trombótica (PTT), púrpura postransfusión,
intravascular se logra remover alrededor del 75% de su masa polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
corporal en un solo procedimiento. o crónica, polineuropatía desmielinizante con IgG e IgA y
miastenia gravis.
Estimación del volumen plasmático (VP) Categoría II: glomérulonefritis rápidamente progresiva,
Se requiere un estimado del volumen de plasma para enfermedad por aglutininas frías, artritis reumatoidea, púr-
llegar a una prescripción apropiada de la plasmaféresis. Para pura trombocitopénica idiopática (PTI), receptores de tras-
este propósito, hay varios nomogramas y ecuaciones usando plante de médula ósea con incompatibilidad ABO, mieloma
altura, peso y hematocrito (Hct). Un método empírico útil es múltiple y síndromes de hiperviscosidad, falla renal aguda
considerar que el volumen de plasma sea aproximadamente por mieloma múltiple, presencia de inhibidores de factores
35-40 mL por kg de peso corporal, con el número más bajo de la coagulación, síndrome miasteniforme de Eaton-Lam-
(35 mL por kg) aplicable a pacientes con valores normales bert, enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda del
de hematocrito (Hct) y 40 mL por kg aplicables a pacientes sistema nervioso central, corea de Sydenham, polineuropatía
con valores de Hct que están por debajo de lo normal. Por con IgM (con o sin Waldenstrom), crioglobulinemia con o
ejemplo, en un paciente de 70 kg con un Hct normal (45%), sin polineuropatía, desórdenes neuropsiquiátricos autoinmu-
el volumen de plasma (VP) sería 70 x 40 = 2.800 mL. nes pediátricos e hipercolesterolemia familiar
Kaplan (7) recomienda un método simplificado para Categoría III: aplasia pura de células rojas, lupus
predecir el volumen estimado de plasma (VEP): eritematoso sistémico, fenómeno de Raynaud, esclerosis
múltiple progresiva, esclerosis sistémica o esclerodermia,
VEP (litros) = [0.07 x peso (kg)] x (1 – Hct) tormenta tiroidea, anemia hemolítica autoinmune, síndro-
me hemolítico urémico (SHU), sensibilización a trasplante
Nota: el hematocrito del paciente se expresa así: Hct renal, glomeruloesclerosis focal segmental, rechazo de
(%)/100. trasplante cardiaco, falla hepática aguda, sobredosis por
drogas o envenenamientos, vasculitis, enfermedad hemo-
Indicaciones de plasmaféresis
Las indicaciones más comunes para plasmaféresis son Tabla 1. Indicaciones de plasmaféresis.
enfermedades neurológicas (síndrome de Guillain-Barré
y miastenia gravis), aunque también en algunas entidades Enfermedad Volúmenes Sesiones
plasmáticos (VA) indicadas
nefrológicas y hematológicas (síndrome de Goodpasture, y por remover
púrpura trombocitopénica trombótica).
Síndrome de Guillain- Barré (SGB) 1 a 2 VP 1 sesión diaria
La prescripción en estas entidades es como se indica en por 5 días y luego
la Tabla 1. 5 sesiones día
de por medio
Sin embargo, ha sido usada como recurso terapéutico en
Miastenia Gravis 1.5 VP 5 sesiones diarias
más de 80 enfermedades. La Asociación Americana para
Aféresis (ASFA) y la Asociación Americana de Bancos de Síndrome de Goodpasture (SGP) 2 VP 7 sesiones diarias

Sangre (AABB) (8-11) dividen las enfermedades tratadas Púrpura Trombocitopénica Trombótica y
Síndrome hemolítico urémico 1 VP 5 sesiones diarias
por plasmaféresis en cuatro categorías, según el soporte en

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lítica del recién nacido, miositis por cuerpos de inclusión,

síndromes neurológicos paraneoplásicos, mieloma múltiple
con polineuropatía o síndrome POEMS, polimiositis o
dermatomiositis, encefalitis de Rasmussen y síndrome del
hombre rígido.
Categoría IV: AIDS, esclerosis lateral amiotrófica, PTI
crónica, nefritis lúpica, psoriasis, rechazo de trasplante renal,
esquizofrenia y amiloidosis sistémica.

Consideraciones técnicas y tipos de

plasmaféresis
Existen dos técnicas principales de aféresis:
El método más antiguo es aféresis por centrifugación,
ésta puede ser por dispositivos manuales o mecánicos, a Figura 1. Separación de las células sanguíneas con base en su densidad.
su vez las técnicas mecánicas pueden ser intermitentes
o continuas. En la centrifugación, las células sanguíneas
son separadas con base en su densidad (Figura 1), en tal ventaja de que utiliza venas periféricas, bajo flujo sanguí-
forma que al centrifugar la sangre los elementos celulares neo (50 ml/minuto), pero requiere de cinco a seis horas por
se van hacia la periferia, y el plasma ocupa la parte central procedimiento y máquinas sofisticadas de difícil transporte
de la centrífuga o campana de donde puede ser evacuado, (Fresenius AS104 y Cobe Spectra), lo cual limita su utili-
retornando luego el componente celular al paciente previa zación en aféresis terapéutica.
redilución y calentamiento (Figura 2). Este método es el El segundo método de aféresis es por filtración
utilizado en bancos de sangre, y tiene la enorme ventaja transmembrana, se basa en la utilización de membranas
de que permite citoféresis, con lo cual el grupo celular de de alta permeabilidad por el gran tamaño de sus poros
interés puede ser retirado del paciente con fines terapéuticos (0,3-0,6 micrones), lo cual permite que todo el plasma y
o para donaciones posteriores. Requiere la anticoagulación sus moléculas sea filtrado a su paso, reteniéndose sólo el
con citrato, la cual puede generar hipocalcemia, se asocia componente celular (Figura 3). Tiene la desventaja de que
en ocasiones a trombocitopenia postratamiento, tiene la no permite la citoféresis, requiere de la implantación de un

Figura 2. Plasmaféresis por centrifugación. Tomada, traducida al español y modificada de: McLeod B C, Price T H, Weinstein R, eds, Apheresis: Principles and Practice, second edition,
Bethesda, AABB press, 2003.

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 ACTUALIZACIONES • Plasmaféresis terapéutica

Figura 3. Movimiento transmembrana de partículas.

catéter venoso central y anticoagulación con heparina. Esta Este método tiene las ventajas de un volumen de cir-
técnica involucra bien sea el uso de máquinas diseñadas culación muy bajo (100 a 150 ml de sangre por minuto),
exclusivamente para este propósito [Autopheresis C (Bax- remoción de plasma (2 litros) en mucho menor tiempo (1 a
ter)], o la adopción de máquinas estándar para hemodiálisis, 1 ½ hora), y además porta bajo riesgo de generar trombo-
las cuales cuentan con una bomba de sangre tipo roller y citopenia. Como las máquinas de hemodiálisis se encuentran
a las que se les acopla los filtros de alta permeabilidad en comúnmente en hospitales de tercer nivel, y son de fácil
forma idéntica a como se lo hace con los filtros convencio- transporte, se entiende que es el procedimiento más práctico
nales para hemodiálisis, puesto que el conjunto de líneas para llevar a cabo en estos centros hospitalarios.
arteriovenosas se adapta perfectamente a los plasmafiltros Una representación esquemática del circuito montado de
comercializados en el país. plasmaféresis se observa en la Figura 4.

Figura 4. Plasmaféresis por filtración circuito completo.

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Elementos necesarios para realizar que en nuestra experiencia durante casi 16 años ha demos-
plasmaféresis transmembrana con máquina trado facilidades para llevarse a cabo, enormes beneficios
de hemodiálisis terapéuticos y carencia de mayores efectos colaterales,
consideramos que los detalles relacionados con todo el pro-
Elemento Cantidad cedimiento deben ser de dominio de todo el personal médico
1. Máquina de hemodiálisis 1 y de enfermería que están directamente relacionados con los
2. Catéter doble luz para hemodiálisis 1 aspectos técnicos que él implica, y por lo tanto a continua-
3. Plasmafiltro 1 ción pasamos a describir de una manera muy detallada todos
4. Colector de líquidos o cistofló 1 los pasos necesarios para incursionar en esta terapia.
5. Infusores de presión 2 El licenciado Humberto Moreno Espitia en el año 1998
6. Equipo de venoclisis macrogotero 2 en su documento Guías de Manejo para la Realización de
7. Equipo multiflujo o llave de tres vías 1 la Plasmaféresis Transmembrana detalla en forma clara
8. Solución salina normal o isotónica varios de los pasos por seguir, por lo tanto algunos de los
(SSN) al 0,9% x 1000cc 2 aspectos técnicos y gráficas (algunas modificadas bajo su
9. Albúmina humana al 20% según autorización) presentados a continuación exhiben recomen-
volumen plasmático (VP) por reemplazar daciones semejantes.
10. Plasma fresco congelado (PFC) 4 a 6 Antes de preparar el equipo, revisar la máquina de hemo-
unidades por 250 cc según VP por diálisis con su bomba roller, evaluando el estado de alarmas
reemplazar (en caso de no usar albúmina y su funcionamiento. Además, verificar que la conductividad
humana) esté en sus límites si se utiliza ácido y bicarbonato lo cual
11. Lactato de Ringer (Hartman) x 1.000 cc no es estrictamente necesario. El catéter central venoso
según volumen por reemplazar debe estar bien implantado y permeable antes de abrir el
12. Heparina Fco ampolla 1 equipo. Recordar que el catéter cuando no se encuentre
13. Jeringa x 10 c 2 en uso debe quedar lleno con heparina sin diluir por cada
14. Jeringa por 50 c 1 extensión de acuerdo con la indicación descrita en cada
15. Gluconato de calcio ampolla por 10 cc 2 vía. El catéter por ser de alto flujo no debe ser utilizado en
16. Kit para conexión y desconexión de catéter 1 situaciones diferentes a la plasmaféresis para infusiones de
17. Conjunto de líneas arteriovenosas medicamentos, líquidos y otros porque se puede obstruir y
para hemodiálisis 1 favorecer el riesgo de infecciones sistémicas; solamente se
utilizaría con estos fines cuando exista una urgencia vital
Debe tenerse en cuenta que es indispensable que se que requiera una vía permeable.
garantice la consecución del PFC o la albúmina requeridos
no sólo para la primera sesión, sino para todas las que el Preparación del circuito
paciente vaya a requerir según su patología, con el fin de 1. Extraer la línea arterial del kit de plasmaféresis o de
no interrumpir el tratamiento al paciente. Al respecto debe hemodiálisis convencional de forma estéril.
además de resaltarse que el éxito terapéutico está directa- 2. Ubicar la línea de conexión roja o arterial en la bomba
mente relacionado con la oportunidad en que se inicie el roller y colocarla según el trayecto para ésta, estipulado
tratamiento una vez se haya realizado el diagnóstico, puesto en la máquina para hemodiálisis.
que a mayor tiempo de evolución de la enfermedad son 3. Cerrar clamps a medida que se va destapando la línea.
mayores las secuelas. Es de recordar que el PFC se debe 4. Conectar esta línea arterial, con el polo rojo del plasma-
someter a proceso de descongelación y utilizarlo en las filtro de forma estéril (Figura 5).
siguientes ocho horas. 5. Ubicar la línea de conexión azul o venosa y colocarla
La albúmina a 20% es la utilizada para este procedi- según el trayecto estipulado en la máquina para hemo-
miento y su presentación es en frasco ampolla por 50 cc diálisis.
(12). Se recomienda su dilución en lactato de Ringer para 6. Cerrar clamps a medida que se va destapando la línea.
lograr una concentración a 2%. Es importante aclarar que 7. Ubicar la cámara de esta línea en la trampa de aire y
la recomendación de utilizar albúmina a 2% es producto de colocarla según el trayecto para ésta, estipulado en la
nuestra experiencia, la cual busca reducir significativamente máquina para hemodiálisis.
los costos del procedimiento, experiencias internacionales se 8. Pasar la línea venosa por el clamp de seguridad de la
llevan a cabo con diluciones finales que llevan la albúmina máquina que queda por debajo de la trampa de aire
a valores entre 2 a 5%. (Figura 6).
9. Conectar esta línea venosa, con el polo azul del plasma-
Procedimiento filtro de forma estéril.
En vista de que la utilización de este procedimiento ha 10. Colocar el plasmafiltro en el brazo lateral de la máquina
sido reservada a unas pocas unidades renales en el país, y de de hemodiálisis con el polo azul hacia arriba.

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 ACTUALIZACIONES • Plasmaféresis terapéutica

11. Conectar el cistoflo al terminal azul lateral-superior del si está presente debe anularse en su función utilizando
plasmafiltro y camplear su línea mientras se realiza el el conector cerrado que trae el kit de plasmaféresis
purgado arteriovenoso. El terminal rojo lateral inferior (Figura 7).

Figura 5. Montaje de linea arterial.

Figura 6. Montaje linea venosa.

Figura 7. Montaje linea de drenaje plasmático.

ACTA MED COLOMB VOL. 34 Nº 1 ~ 2009 29

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Purgado del equipo 5. Abrir los clamps de las líneas arterial y venosa, y de la
12. Preparar las soluciones salinas heparinizadas (SSH) así: extensión arterial del catéter.
5.000 UI de heparina más 1.000 cc de SSN. Se deben 6. Encender la bomba roller a un flujo de 50-100 ml/min
preparar en total 2.000 cc de SSN para ser utilizadas en y continuar el procedimiento con un flujo de 100 a 200
su totalidad durante el purgado. Disponerlas en un atril ml/min.
alto. 7. Una vez eliminado todo el contenido de la solucion
13. Conectar las soluciones salinas heparinizadas una a una, salina heparinizada en el circuito arteriovenoso detener
al puerto de purgado de la línea arterial, teniendo la la bomba y conectar la terminal venosa a la extensión
precaución de que todos los clamps deben estar perfec- venosa del catéter, abrir luego los respectivos clamps
tamente cerrados. Iniciar el purgado desde el puerto de venosos.
purgado hacia la terminal arterial con el fin de garantizar 8. Colocar la dosis de anticoagulante (heparina) en la línea
la salida del aire de la línea, purgando por gravedad. arterial, 5000 UI (o 50 UI/kgr) y refuerzo de 1.000 UI a
Luego se inicia el purgado del resto del circuito encen- la hora o según las pruebas de coagulación del paciente
diendo la bomba roller máximo a 200 ml/min con el fin de acuerdo a la orden medica.
de conservar la integridad de las fibras del plasmafiltro. 9. Confirmar que la sangre fluya adecuadamente por todo
No golpear el plasmafiltro, basta con ubicarlo en forma el circuito arteriovenoso.
vertical en el brazo lateral de la máquina de hemodiálisis, 10. Aplicar una ampolla de gluconato de calcio por 10 cc
se debe eliminar la solución salina que es drenada por por el puerto de administración de medicamentos de la
el terminal venoso de la línea arteriovenosa. línea venosa, lentamente.
14. Con los últimos 500 cc de SSH de cada bolsa se purga la 11. Iniciar la remoción de plasma abriendo el clamp de la
parte externa de la membrana cerrando la línea venosa y línea que va hacia el cistoflo
pasando esta solución a través de la conexión del plasma- 12. Iniciar la reposición de volumen a través de la llave de
filtro hacia el cistoflo previo desclampeo de su línea de tres vías en la cámara venosa atrapaburbujas, de acuerdo
drenaje hacia el cistoflo y encendiendo la bomba roller a con la solución de reemplazo escogida, utilizando los
un máximo de 100 ml/minuto. Al terminar con el purgado infusores para tal fin.
de todo el equipo, cerrar la conexión al cistoflo y conectar 13. Monitorizar la presión venosa y arterial con la ayuda de
la línea arterial a la venosa con el recirculador. las cámaras arterial, venosa y filtros hidrofóbicos, la cual
15. Iniciar la recirculación de la solución heparinizada dan- no debe exceder los 200 mm Hg en la presión arterial
do inicio a la bomba roller a 100 ml/min, con el fin de y 150 mm Hg en la presión venosa, valores más altos
extraer restos de aire, y de heparinizar todo el circuito. de inmediato tornarán el plasma filtrado de color rojizo
16. Mientras recircula, conectar el equipo multiflujo o la indicando el paso de glóbulos rojos.
llave de tres vías a la cámara atrapaburbujas de la línea 14. Observar durante todo el procedimiento las caracterís-
azul por la cual se infunde la albúmina, o PFC o la ticas del plasma filtrado para detectar la presencia de
solución de reposición (Hartman). hemólisis.
17. Conectar un equipo macrogoteo con una SSN de 500 15. Valorar permanentemente el funcionamiento del acce-
cc al puerto de purgado de la línea arterial o puerto de so vascular, para detectar flujo inadecuado que puede
lavado, la cual se utilizará en el momento de la desco- conducir a hemólisis o a trombosis del circuito y/o del
nexión para devolver la sangre, o en situaciones en que plasmafiltro.
el paciente requiere una carga de volumen durante el 16. Mantener abrigado el paciente para evitar hipotermia.
procedimiento. 17. Valorar permanentemente al paciente para detectar
18. Desechar la solución salina heparinizada del purgado posibles complicaciones del procedimiento.
del cistoflo.
Finalización del procedimiento
Iniciación del procedimiento 1. Cerrar el clamp al cistoflo y luego cerrar el clamp de la
Deben seguirse los siguientes pasos: línea arterial.
1. Retirar el apósito que cubre las líneas del catéter y retirar 2. Abrir el clamp de paso de la SSN de purgado o lava-
la heparina de cada extensión verificando permeabili- do.
dad. 3. Dejar pasar 300 cc de SSN para devolver la sangre
2. Iniciar la máquina en modo de diálisis y en bypass en del circuito extracorpóreo en su segmento venoso al
el caso de utilizar soluciones dialisantes (ácido y bicar- paciente, para ello se usa la bomba roller a un flujo de
bonato), con el fin de dar conductividad, lo cual no es 100 a 200 ml/min; el lado correspondiente al segmento
absolutamente necesario. arterial se devuelve por gravedad.
3. Conectar la línea arterial al catéter del paciente. 4. Aplicar la segunda y última ampolla de gluconato de
4. Invertir el plasmafiltro antes del inicio con el polo arterial calcio por 10 cc por el puerto de administración de
hacia arriba. medicamentos de la línea venosa, lentamente.

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 ACTUALIZACIONES • Plasmaféresis terapéutica

5. Una vez devuelta la sangre al paciente, apagar la bomba Hipotensión relacionada con volumen
roller, cerrar el clamp de la línea venosa y desconectar Se presenta esta complicación cuando no se vigila esme-
las líneas del catéter central con técnica aséptica. radamente la cantidad de líquido filtrado y la administrada.
6. Lavar el catéter con 10 cc de SSN por cada lumen a La misma cantidad perdida por unidad de tiempo debe reem-
presión y dejar cada vía con heparina sin diluir según plazarse en igual medida con albúmina al 2% (o 5%) diluida
lo indicado en cada extensión por el fabricante. en Hartman. Cuando sólo se utiliza lactato de Ringer como
7. Realizar desinfección y colocar vendaje en el sitio de solución de reemplazo, es común que el volumen de reem-
inserción del catéter central según protocolos del servi- plazo infundido sea superior al filtrado para lograr mantener
cio. la volemia del paciente, en esta última situación en nuestra
8. Desechar e inactivar el plasma removido (midiendo su unidad renal administramos de rutina entre 4 a 6 unidades
volumen total). de plasma fresco al terminar el procedimiento, con el fin de
9. Desechar todo el equipo utilizado en el procedimiento. restaurar parcialmente la presión osmótica proporcionada
10. Realizar nota médica y de enfermería. por las proteínas que contiene el plasma fresco.
Debido a que una proporción importante de la albúmina
Pruebas de laboratorio por solicitar infundida tempranamente se filtra durante la plasmaféresis,
La recomendación internacional es evaluar pre y pos- una alternativa importante por tener en cuenta sería la de
plasmaféresis electrolitos (calcio, fosforo, sodio, potasio y reemplazar 30% del volumen plasmático inicialmente re-
magnesio), cuadro hemático completo, albúmina, globulinas, movido con Hartman, y luego 70% restante con albúmina
fibrinógeno, TTP y TP. En nuestra experiencia la práctica a 2%, ello evitaría que una parte importante de la albúmina
de estos para clínicos sólo se debe de realizar inicialmente, infundida se pierda en el procedimiento.
y su determinación posterior es innecesaria cuando los
procedimientos se llevan a cabo sin observarse complica- Tendencias hemorrágicas
ciones dentro de los mismos. Sin embargo, para grupos que Son el resultado de pérdidas de los factores de coagula-
practiquen por primera vez este procedimiento y mientras ción a través de la membrana del plasmafiltro; así después
se familiarizan con el mismo, lo más conveniente es que de cada plasmaféresis el fibrinógeno, antitrombina III y
acepten las recomendaciones internacionales. factor VIII pueden caer en un 80%, la protrombina y otros
factores de la coagulación en un 50-70%, con recuperación
Complicaciones en sus niveles normales a las 48 horas (17). Cuando los
Las relacionadas con cualquier circuito extracorpóreo, procedimientos se realizan cada 24 horas, o son múltiples,
anticoagulación y catéteres venosos centrales son las mismas la depleción de factores de la coagulación es prolongada y
descritas en procedimientos hemodialíticos, y por lo tanto requiere de varios días para su recuperación espontánea.
no serán tocadas en esta revisión. Bajo estas circunstancias y en pacientes con un alto riesgo
El siguiente es un breve resumen de los problemas más de hemorragia, se recomienda la infusión de 500 ml de
comunes que pueden presentarse durante la plasmaféresis plasma fresco congelado (aproximadamente dos unidades)
y su manejo recomendado (13-15). hacia el final de la plasmaféresis, con el fin de recuperar los
factores de coagulación. Otra alternativa recomendada es
Hipocalcemia evaluar el TTP, TTP antes de la tercera plasmaféresis, y si
Esta complicación está relacionada con el descenso en este es mayor en 1,5 veces el control se debe de administrar
el calcio sérico total, bien sea producido por la pérdida de el plasma fresco según la recomendación anterior.
éste adherido a la albúmina, o de su fracción libre a través
de los plasmafiltros de alta permeabilidad. La fijación del Hipotermia
calcio libre a la albúmina recién infundida también puede El circuito arteriovenoso es básicamente extracorpóreo,
contribuir a esta complicación. y a diferencia de los equipos diseñados exclusivamente para
El reemplazo de calcio intravenoso es útil para eliminar plasmaféresis, en los de hemodiálisis no es posible el calenta-
completamente esta complicación, en nuestra experiencia miento de la sangre durante su tránsito por sus bombas, lo cual
con la administración de una ampolla de gluconato de calcio predispone al paciente a desarrollar hipotermia. A lo anterior se
al inicio del procedimiento y otra al final se obtienen muy le suma el reemplazo rápido de grandes cantidades de volumen
buenos resultados. con líquidos a temperatura ambiental. La anterior complica-
ción puede evitarse calentando el plasma, y otros líquidos por
Sensibilidad al plasma fresco congelado infundir a una temperatura de 370 C, o utilizando frazadas que
Se incluyen en esta categoría reacciones anafilácticas permitan calentar al paciente durante el procedimiento.
severas, broncoespasmo y transmisión de enfermedades
virales (16). Generalmente pueden manejarse fácilmente con Infeccion posplasmaféresis
antihistamínicos y líquidos IV, reacciones alérgicas más se- Durante la plasmaféresis se pierden además de albúmina
rias pueden requerir el uso de esteroides y adrenalina IV. otras proteínas incluidas las gammaglobulinas, con lo cual

ACTA MED COLOMB VOL. 34 Nº 1 ~ 2009 31

C. A. Restrepo y cols.

se puede presentar hipogammaglobulinemia, de esta manera obtención de los equipos necesarios y fácil entrenamiento
la reducción de las inmunoglobulinas pueden predisponer a del personal necesario.
las infecciones o agravar las presentes. En pacientes de alto
riesgo para desarrollar infecciones, o si ellas están presen- Referencias
1. Quillen K, Berkman E M. Introduction to Therapeutic Apheresis; McLeod B C,
tes la recomendación es aplicar gammaglobulina 100-400 Price T H, Weinstein R, eds, Apheresis: Principles and Practice, second edition,
UI/Kg IV al finalizar cada plasmaféresis Bethesda, AABB press, 2003, pag 49-69.
De todas formas el tratamiento debe garantizar las estric- 2. Corbin F, Cullis H M, Freireich E J, Ito Y, Kellogg R M, Latham A, Mcleod
BC. Development of Apheresis Instrumentation, , McLeod B C, Price T H, Wein-
tas medidas de asepsia y antisepsia. stein R, eds, Apheresis: Principles and Practice, second edition, Bethesda, AABB
press, 2003, pag 1-27.
Situaciones especiales 3. Gerhardt RE, Ntoso KA, Koethe JD, Lodge S, Wolf CJ. Acute plasma separa-
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4. Restrepo CA, Diaz R. Plasmaferesis modificada en Síndrome de Guillain Barre.
hemostasia como bajos niveles de fibrinógeno pretratamien- VIII Congreso Colombiano de Nefrología e Hipertensión Arterial, Memorias
to (menores a 125 mgs/dl) y riesgo de depleción de colines- Trabajos Libres. 1993: 32.
5. Perea Buenaventura D. Terapias de Reemplazo Renal. En: Nefrología Básica.
terasa, es imprescindible que la solución de reemplazo sea 1a ed. Manizales: Editorial la patria; 2007.p.141-8.
plasma fresco congelado. 6. Rahman T, Harper L. Plasmapheresis in nephrology: an update. Curr Opin
Se debe recordar que la plasmaféresis remueve medi- Nephrol Hypertens 2006; 15: 603-9.
camentos con alta fijación a las proteínas plasmáticas y 7. Kaplan AA. Toward the rational prescription of therapeutic plasma exchange:
the kinetics of immunoglobulin removal. Semin Dial 1992; 5: 227-9.
pequeños volúmenes de distribución tisular. En estos casos 8. Smith JW, Weinsten R. Therapeutic apheresis: a summary of current indica-
es imprescindible la administración del medicamento pos- tion categories endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis.
Transfusion 2003; 43: 820-2.
plasmaféresis. Entre los medicamentos que no se remueven
9. Szczepiorkowski ZM, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques
por plasmaféresis se resaltan la prednisona, ciclofosfamida, MB; Sarode R, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical
azatioprina, aminoglucósidos, tobramicina, digoxina y practice: evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee
of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2007; 22: 106-75.
vancomicina (15).
10. Szczepiorkowski ZM, Shaz BH, Bandarenko N, Winters JL. The new approach
En paciente que reciben IECAS se ha presentado reaccio- to assignment of ASFA categories--introduction to the fourth special issue: clinical
nes anafilactoides durante el procedimiento, no está claro el applications of therapeutic apheresis. J Clin Apher 2007; 22: 96-105.
origen de ellas, pero se sugiere que pueden ser el resultado 11. Shaz BH, Linenberger ML, Bandarenko N, Winters JL, Kim HC, Marques
MB, et al. Category IV indications for therapeutic apheresis: ASFA fourth special
de un aumento en la generación de kininas. Para evitarlas se issue. J Clin Apher 2007; 22: 176-80.
recomienda en pacientes que las presentan retirar el IECA 12. Orlin JB, Berkman EM. Partial plasma exchange using albumin replacement:
removal and recovery of normal plasma constituents. Blood 1980; 56: 1055-9.
24 horas previas al procedimiento (18).
13. Basic-Jukic N, Kes P, Glavas-Boras S, Brunetta B, Bubic-Filipi L, Puretic Z.
Complications of therapeutic plasma exchange: experience with 4857 treatments.
Conclusiones Ther Apher Dial 2005; 9: 391-5.
La plasmaféresis terapéutica es un procedimiento 14. Mokrzycki MH, Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: complications and
management. Am J Kidney Dis 1994; 23: 817-27.
con enormes beneficios terapéuticos cuando se utiliza 15. Kaplan AA. Therapeutic plasma exchange: core curriculum 2008. Am J Kidney
en patologías con demostrada eficacia. La técnica por Dis 2008; 52: 1180-96.
centrifugación es fácil de practicar, pero requiere equipos 16. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-
transmitted viral infections. The Retrovirus Epidemiology Donor Study. N Engl
y personal con experiencia en el manejo de los mismos, J Med 1996; 334: 1685-90.
los cuales no se encuentran en hospitales de tercer nivel. 17. Wood L, Jacobs P. The effect of serial therapeutic plasmapheresis on platelet
La plasmaféresis por filtración utilizando máquinas de count, coagulation factors, plasma immunoglobulin, and complement levels. J
Clin Apher 1986; 3: 124-8.
hemodiálisis aporta los mismos beneficios terapéuticos, 18. Owen HG, Brecher ME. Atypical reactions associated with use of angiotensin-
con la enorme ventaja de su más bajo costo, facilidad en converting enzyme inhibitors and apheresis. Transfusion 1994; 34: 891-4.

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