2.1.

• LA CONSCIENCIA COMO AROUSAL, CONOCIMIENTO, ATENCIÓN Y

ORIENTACIÓN
La consciencia (o conciencia) es un concepto complejo en virtud de las numerosas y diversas
condiciones que se requieren para su análisis. De hecho, el constructo consciencia implica un
abordaje, a la vez, heurofisiológico (referido al estudio de los órganos que sustentan su actividad),
'psicológico (referido a los procesos implicados en su funcionamiento que permiten el
procesamiento de la información adquirida) y Tilosófico-moral (referido a sus relaciones con la
dimensión personal de libertad).
*La consciencia, en el sentido literal del término latino cum scientia, es siempre un saber perceptor
acerca de algo y está siempre referida a algo que se puede apercibir o de lo que puedo percatarme y,
por tanto, conocer.
El vocablo latino proviene, a su vez, del griego syneidesis, que implica, además de conocimiento,
una conceptualización ética o moral del término. El doble significado del concepto ha permitido que
hayamos utilizado y utilicemos en el lenguaje común expresiones tales como «tener mala
conciencia», «remordimientos de conciencia», «verse acosado por la conciencia», etc.,
manteniéndose esta cuestión sin cambios hasta hace unos dos siglos, fecha en que aparece la
connotación de consciencia psicológica.
A este planteamiento corresponde el sentido etimológico alemán de Bewusstsein o consciencia
como biiwizan, es decir, estar dirigido a algo o intencionalidad. Por ello se dice de una persona que
despierta de una pérdida de consciencia que «vuelve en sí».

Pero el ser humano consciente no tiene consciencia, sino que es ser consciente, es él mismo
consciencia diversamente despierta, sensible, vivenciante, animada, racionalmente sapiente y activa.
Al decir que la consciencia, como proceso psicológico, está siempre referida a algo, se
sobreentiende su dimensión social en el sentido amplio del ser con los seres humanos y las cosas,
del estar referido a los otros seres y los objetos. Así que es innecesaria la separación de los
constructos consciencia como acto y consciencia como contenido.
En cuanto al aspecto funcional de la consciencia, cabe distinguir, al menos, tres importantes sectores
1) La vigilancia o estado de alerta (arousal), que es premisa y condición necesaria para disponer de
2) claridad de consciencia, en tanto que por ella se pueden experimentar rimentar como tales los
objetos que se muestran en el entorno, filtrados y modulados a su vez por los procesos de percepción
y cognición, y, por último,
3)La consciencia de sí mismo, en virtud de la cual nos sabemos y conocemos a nosotros mismos
como seres vivientes y activos, además de biográficamente coherentes en un todo unitario!' Este
sector es el que se ha denominado autoconsciencia, yo, sí mismo o «mismidad». Permite la
introspección ,reconoce el propio cuerpo (que se matiza del yo) y orienta en el espacio y el tiempo,
todo ello en una solución de síntesis o integración.
De todo esto se desprenden dos situaciones básicas:
1.Una estaría caracterizada por el conocimiento de sí mismo. Así que los aspectos subjetivos,
afectivos y de sí mismo darían comoresultado la meta-cognición del consciente de que soy
consciente , siendo la intencionalidad o voluntariedad, como ya se dijo, el factor determinante.
2. Otra seria la asimilación por parte del individuo del continuo flujo perceptivo sin que se procese
toda la información conscientemente. Ësta es una situación que puede conducir tanto a la anterior
como a la inconsciencia. De hecho, hay información que es recibida y procesada en parte y que no
llega alcanzar el umbral de llegar a ser consciente : la percepción subliminal.
Y para que todo ello sea posible, es condición indispensable disponer de un substrato
neurofisiológico que proporcione un óptimo nivel de vigilancia o alerta, lo cual se sustenta en la
interrelación de la formación reticular (SRAA), el tálamo (al que se ha considerado el órgano de la
atención), el hipotálamo, la cir cunvolución temporal superior y el córtex pre-frontal medial.
Recordemos que el sistema reticular está situado a lo largo del tronco cerebral y se prolonga
anatomofuncionalmente en ciertos nú- cleos talámicos y los núcleos dorsomediales del hipotálamo.
Las numerosas aferencias de este sistema se proyectan de forma difusa sobre el córtex y son
responsables del despertar y del mantenimiento del estado de vigilia.
Por fin, los factores humorales-endocrinos (como la adrenalina), de la neurotransmisión
(principalmente colinérgica), vegetativos (simpáticos y parasimpáticos),
vasculares (riego sanguíneo) y sensoriales (afluencia de estímulos) completan dicha actividad para
que exista un funcionamiento eficaz de la consciencia ¿ nivel neurofisiológico.
La explicación fisiológica se centra en la integración del funcionamiento de áreas cerebrales
distintas que ocasionan estados biológicos complejos. Se fundamenta en fenóir^ nos diferentes hoy
en estudio: la sincronía de oscilaciones de la corteza cerebral tras dispa-i rarse las neuronas
40 veces por segundo (laj llamada oscilación gamma o de 40 hz); la ÜH tervención en un nivel
físico-cuántico en los; microtúbulos de las neuronas y/o en una te darwinista por la que la evolución
permitió un cerebro que representa al organismo y sus in-teracciones con su consecuente ventaja
adaptativa2.
Existen íntimas relaciones con la regulación central de la respiración (y quizá por ello se bostece
más en momentos de hipovigilancia), con los movimientos oculares (vigilancia in- tensa: rápidos
movimientos de la mirada; somnolencia: lentificación de los movimientos oculares, cierre de los
párpados) y con la mo-tórica en general (buen tono muscular y dis- posición a movimientos en
estado de vigilia; tono relajado y pobreza motora en estado de somnolencia).
r Pero el estado de vigilancia o alerta no es uniforme, sino que constituye un proceso cambiante y
variable que experimenta continuas oscilaciones durante las 24 horas del día'. Dichas oscilaciones
permiten distinguir diversos grados o niveles de consciencia veasé el cuadro 2.1) que:
1. Se reflejan en la actividad eléctrica cerebral.
2. Pueden medirse objetivamente mediante el electroencefalograma (EEG).
3. Son regulados por el propio organismo en cuanto autorregulación del ritmo nic-tameral
(sueño-vigilia) y de la actividad básica del individuo.
4. Dependen del modo de encontrarse de la persona en cada momento, es decir, de la salud o
del estado de ánimo, por ejemplo.
Así, el miedo, la alegría, el dolor o el ruido, por ejemplo, activan y mantienen a la persona vigilante.
La monotonía causada por la escasez de estímulos o el aburrimiento disminuyen la alerta y
adormecen. El grado o nivel de vigilia se averigua a partir de la autoobservación o mediante la
exploración clínica, con interroga- torio y observación de la conducta.del individuo. Una persona
despierta se dirige activamente hacia otra o hacia un objeto mediante la vista, el oído, el
pensamiento, el habla, etc., y en todo momento está dispuesta a la acción. A partir del estado de
vigilia, se llega al sueño por diversos grados de somnolencia: separación o desprendimiento
del entorno, ojos cerrados, apagamiento de la atención, disminución de la disposición a reaccionar,
modificaciones del ritmo respiratorio, etc. Pero el durmiente es despertable mediante estímulos
sensoriales, lo cual es importante por lo que se refiere a la diferenciación con los trastornos de la
consciencia.
La claridad o lucidez de consciencia está vinculada al grado de vigilancia. Sólo una persona
completamente despierta dispone de capacidad claramente perceptiva, intelectual o memorística.
La claridad supondría, al igual que con los grados o niveles de vigilancia, un continuo desde
sensaciones no reflexivas hasta la percepción consciente, la comprensión de lo percibido y el
reconocimiento reflexivo. Aquí ya se trata de comprender y reconocer la información una vez
procesada, que puede comunicarse mediante el lenguaje, y de actuar intencionalmente hacia una
meta.
A todo ello contribuye, con la ayuda de la memoria, la experiencia vital acumulada y disponible de
lo aprendido. Por último, la claridad o lucidez permite el reconocimiento pleno del objeto mediante
la consciencia objetiva, que nos informa de si, por ejemplo, estamos ante algo con calidad de objeto
y si lo experimentado es sospechado, representado (imaginado) o efectivamente dado ante nosotros.
Pero lo que llamamos consciencia no es sólo un proceso que se limita a seguir un ritmo de
activación-inhibición según el patrón establecido por el SRAA y por otras estructuras funcionales
del sistema nervioso. La consciencia también supone un conocimiento o saber respecto de uno
mismo.
* El siguiente nivel, para algunos, sería el coma, que apenas se diferencia del anterior salvo en que, según el
grado, las reípuestas motoras son muy débiles o inexistentes y el trazado EEG tiende a ser isoeléctrico.

NIVELES Y GRADOS DE CONSCIENCIA

Así, la consciencia de sí mismo, o consciencia del yo, es la certeza del individuo despierto y lúcido
acerca de que «yo soy yo mismo», es decir, que sabe acerca de sí, que se experimenta en un estado
de ánimo, que percibe, que desea, que necesita, que solicita, que siente, que piensa, que actúa
voluntariamente en la continuidad de su trayectoria vital.
El término «yo» se utiliza a menudo indiscriminadamente como sinónimo de «personalidad». Sin
embargo, su significación es muy diferente. Personalidad es un concepto funcional que designa las
características biológicas y psicológicas propias y exclusivas de cada individuo. El «yo» es un
concepto, ante todo fenomenológico, aunque también forme parte de la tradición psicoanalítica, que
en cierto sentido refleja la cara subjetiva de la personalidad. la consciencia acerca de «mí mismo».
Ciertamente, puede distinguirse una consciencia de los objetos y una consciencia del pero en
realidad la consciencia del yo está pn senté en todos los estados de consciencia. que es una cualidad
común a todas las exv. riencias psíquicas. Es justamente por esto palo que todos tenemos
consciencia de que las experiencias y las vivencias personales son J» producto mental personal.
Esta consciencia de sí mismo, o consciencia del propio yo, se puede experimentar en varias
dimensiones:
1. La vitalidad del sí mismo, o autoexpe-riencia de ser corporalmente presente, que siempre
indica un estado de ánimo o sentimiento vital (concepto ya descrito en 1913 por Karl Jaspers en su
Psi- copatologia general).
2. La actividad del sí mismo, o autoexpe-riencia de ser individuo activo y con capacidad para
tomar decisiones y actuar voluntariamente en consecuencia.
3. La consistencia del sí mismo, o auto-experiencia de ser uno, de sentirnos una unidad.
4. La demarcación del sí mismo, o auto-experiencia de lo que corresponde a uno y lo que no
estableciendo límites, por ejemplo, cuando distinguimos entre una representación o imagen que
sensorialmente da la impresión de ser corpórea y una percepción real.
5. La identidad del sí mismo, que es inseparable del sentimiento del propio cuerpo y que
constituye la experiencia de ser uno quien es, de saber que desde su nacimiento es la misma persona.
6. La energía del sí mismo, o la autoex-periencia de autoafirmarse ante la su- gestibilidad y
las inducciones externas.
Finalmente, debemos referirnos a otros dos sectores funcionales de importancia capital para la
actividad de la consciencia y sin cuyo concurso el procesamiento correcto de la información resulta
imposible: la atención y la orientación.
La atención supone la focalización activa o pasiva de la consciencia hacia algo que se experimenta,
y supone una condición indispensable para la diferenciación del percibir y del pensar, ejerciendo una
función muy importante en la adaptación del individuo a su entorno. Más aún, la atención es un
proceso de focalización perceptiva que incrementa la consciencia lúcida y distinta de un núcleo
central estimular, alrededor del cual quedan otros más difusamente percibidos.
*La atención es una especie de motor, activación o preparación de la consciencia, que, a su vez, es
promovida y estimulada por la afectividad y por la inteligencia. Si no hay tensión afectiva o
intelectual, como sucede en los estados de apatía y de déficit intelectual, forzosamente se originan
trastornos de la atención.
La concentración o atención selectiva, que sería la persistencia de la atención sobre un objeto
determinado, se concibe como agudeza o filtrado de la atención, que se define como la fuerza y
calidad con que se selecciona un determinado objeto sin ser distraído por otros estímulos. Pero
también como tenacidad, que consiste en la capacidad para mantener fija la atención en un objeto
durante largo tiempo resistiendo a la fatiga.
Por último, la flexibilidad es la amplitud del campo estimular al que puede atender un individuo y
que puede ser normal, insuficiente, con estrechamiento del campo atencional, o excesiva, con
dispersión de la atención.
. La atención capta cuantas informaciones vienen desde fuera o desde dentro del individuo y las
gradúa con relación a su importancia. Así, el conjunto de aferencias o estímulos captados deben ser
diferenciados en binomios del tipo importante-no importante, significativo-no sig- nificativo,
agradable-desagradable, peligroso-inofensivo, etc.
Cabe señalar que la cantidad de información que recibimos durante 24 horas es enorme, ya que nos
encontramos sometidos a un continuo bombardeo de estímulos exteroceptivos, propioceptivos y
enteroceptivos, aunque sólo unos pocos son captados con claridad. Por ello, y ya que no podemos
procesar adecuadamente dicha cantidad información, tenemos una necesidad vital de disponer de un
proceso atencional que hace las veces de filtro y de primera categorización de los estímulos.
* Las tres características básicas de la atención son las siguientes: volumen de señales aferentes au£-
un individuo puede mantener en el campo de ja consciencia; la estabilidad o permanencia de dicho
jajo l rejicial, y las oscilaciones en cuanto a la duración de la atención, que están condicionadas por
el interés del individuo respecto a un objeto y por el estado psicofísico global del sujeto. Las dos
primeras adquieren un carácter de dominancia; la tercera puede adquirirlo o perderlo en virtud de ser
un proceso cíclico.
Pero la atención puede estar condicionada también por otros elementos, como son la fuerza
intensidad de los estímulos, la novedad de los estímulos y su estructura (a mayor fuerza, novedad y
estructuración, mayor focalización de la atención), así como por las necesidades y los intereses
personales que, desde un punto de vista motivacional y afectivo, también se constituyen como
poderosos condicionantes de la actividad atencional.
El enfoque de la atención y el rendimiento atencional están determinados, en fin, por el conjunto de
la experiencia vital acumulada, por la inteligencia y por el estado de ánimo, ya que este último
determina, en gran medida, hacia dónde se focaliza la atención.
De todo lo dicho puede suponerse un paralelismo entre la consciencia y la atención. La consciencia
representaría una función emergente de la atención. De este modo, se ha hecho referencia a

la consciencia en cuanto vigilancia o alerta (junto con la propiedad de claridad o lucidez) que
depende de la función de la atención como activación o preparación para la acción. El correlato
fisiológico de la atención procede del sistema noradrenérgico (dirigido a y por situaciones que
suponen tensión o estrés), serotoninérgico (ritmos vegetativos como sueño, apetito, temperatura,
etc.) y del llamado sistema atencional anterior (fundamentalmente áreas cerebrales frontales). La
consciencia implica una filtración o asimilación de la información que procede de la capacidad de la
atención selectiva (se experimenta como consciente o no). La base fisiológica procede del sistema
atencional posterior (sobre todo regiones parietales posteriores y tálamo). Finalmente, la
concentración o fijación de la atención permite ser consciente, centrarse en los estímulos y la
introspección (igualmente dependería del sistema atencional anterior).
, La orientación es, como la atención, una función de la consciencia, por lo que estudiarla por
separado resulta artificial. Consiste es un saber, con certeza, acerca del vivenciar de tiempo, del
espacio y de la propia persona,es decir, de una capacidad para precisar los datos sobre nuestra
situación real en el ambiente y sobre nosotros mismos. La orientación respecto al tiempo y al
espacio se llama orienti ción alopsíquica, y la orientación respecto a uno mismo se denomina
orientación autopsiquica.
Mediante la orientación en el tiempo sabemos acerca de la fecha, el momento del día. mes, el año y
la estación en que vivimos, si do éste, en general, un conocimiento más 1 y fácilmente alterable que
la orientación respecto al espacio, que consiste en un saber acerca del lugar geográfico en que se
vive.
La orientación espacial es relativamente estable, por lo que se refiere a sitios conocidos y habituales,
como la propia casa, el barrio o la ciudad. Cuando se trata de ambientes nuevos, ES mucho más lábil
y supone un proceso de adquisición de nuevos conocimientos.
La orientación respecto a la propia persona supone un saber acerca de quién y qué es uno
mismo:'fecha de nacimiento,*lugar, origen, nombre, actividad, papel que se desempeña en cuanto a
la edad y el contexto social, así como una visión de conjunto acerca de lo actual y de l o pasado
correspondiente a uno mismo. Esta orientación personal es, en un sentido amplio, un hacerse
presente a uno mismo y, como tal, se halla conectada con otras funciones, como la inteligencia y la
memoria, pero sobre todo está directamente vinculada, como inmediatamente veremos, con la
consciencia de sí mismo.
Las premisas para el buen funcionamiento de la consciencia, de la atención y de la orientación son:
un funcionalismo cerebral y un sistema sensorial intactos, un buen nivel de vigilancia y de claridad
de consciencia, un sensorio i o sensopercepción) adecuado, buena capacidad intelectual y
memorística y, por supuesto, sentido del tiempo.
De la notable importancia de todas estas funciones para una perfecta adaptación a la realidad
circundante, es representativo el hecho de que todo informe clínico tras la exploración de un
paciente se inicie con las siguientes palabras: el paciente está consciente, atento y orientado... o
justamente lo contrario, lo cual es ya un signo revelador de que algo no funciona bien.
En los siguientes apartados revisaremos los correlatos patológicos de estos niveles y sectores
funcionales de la consciencia, de la atención y de la orientación.

2.2. TRASTORNOS DEL NIVEL DE ALERTA (AROUSAL) Y DE LA CLARIDAD DE LA

ONSCIENCIA
Los trastornos del arousal y de la claridad de la consciencia se han clasificado tradicio-nalmente en
cuantitativos y cualitativos. El primer concepto parece estar claro, pues al concebir la consciencia
como un continuum, con un estado de nivel de alerta en un extremo y un estado de inconsciencia en
el otro, la patología del nivel de alerta sigue un patrón idéntico, de modo que podemos observar
trastornos cuantitativos de la consciencia, por exceso o por defecto del nivel de vigilancia.
Pero la patología de la consciencia es mucho más que la mera variación en grado de su actividad. De
hecho, existen otros muchos fenómenos que se caracterizan por su naturaleza cualitativamente
distinta (es decir, novedad) respecto a los fenómenos mentales normales, y por eso se les conoce
como trastornos cualitativos de la consciencia.
* El concepto de cualitativo en psicopatología siempre hace referencia a la presentación de un nuevo
fenómeno en la actividad mental o en la conducta general del paciente, es decir, que no hablamos ya
de una diferencia de grado o cantidad de cierta conducta anormal respecto a la conducta normal,
sino de la observación de una conducta de diferente naturaleza a la observada en la mayoría de las
personas sanas o que no presentan trastornos mentales.
Por ello, es muy diferente decir que alguien es muy miedoso o poco miedoso, o que alguien es muy
imaginativo o poco imaginativo (dife- rencia cuantitativa), en comparación con otro, a decir que
alguien está convencido de que existe una conspiración de los servicios secretos contra él, a pesar de
que no existe la menor evidencia ni el menor fundamento al respecto.
Este segundo ejemplo supone una diferencia cualitativa respecto a los demás, ya que los seres
humanos no se diferencian entre sí, entre otras cosas, porque piensen más o menos que los servicios
secretos están conspirando contra ellos. Distinto es que unas personas sean más desconfiadas que
otras en cuanto a rasgo de personalidad, pero la idea más elaborada de la conspiración sin
fundamento se inscribe en algo nuevo, en una condición mental gravemente alterada que adopta la
forma de un auténtico delirio de persecución.
Respecto a la psicopatología de la conscien-cia, en ocasiones sucede que una persona, por
determinadas causas, sufre una afectación tan intensa que no sólo presenta, por ejemplo, un estado
de disminución de ésta, sino que, como luego se verá, se añade a dicha disminución del rendimiento
una serie de trastornos que implican la aparición de ideas extrañas y fantásticas (delirios) y de
percepciones erróneas (alucinaciones e ilusiones), es decir, de unos fenómenos cualitativamente
distintos por su naturaleza en los que no sólo se compromete el grado de vigilia y de claridad o
lucidez de la consciencia sino también otros procesos funcionales de la actividad mental, como son,
entre otros, la percepción, el pensamiento, la memoria y la afectividad.
Recordemos que la claridad o lucidez de consciencia se refiere a la capacidad del individuo para
movilizar voluntariamente su atención, para comprender y reconocer hechos, para relacionarlos
entre sí, para juzgar acerca de la relación de sentido entre ellos, para comunicarlos
adecuadamente por el lenguaje y, en fin, para actuar libre y sensatamente en dirección a una meta.
Cuando la lucidez se pierde, deja paso a estados alterados de consciencia que se caracterizan por la
escasa o nula capacidad del individuo para:

1. Elegir un contenido psíquico de nado entre varios y elevarlo al pri plano de la consciencia.
2. Conservar dicho contenido fre: lie tímulos perturbadores que prov.: tanto del exterior como de la
propia actividad mental.
3. Modelar el contenido selección hasta cierto punto de acuerdo co dictado por la propia voluntad. :
cindir de él o cambiarlo también voluntariamente.

Ya que el estado normal de consciencia. pone la integración de la claridad de las aa riencias, la

sucesión ordenada de éstas y Iti tensión suficiente en el campo de la actividad mental, la
terminología actual disting..: tipos de alteraciones:
1. Trastornos del sensorio.
2. Trastornos del conocimiento.
3. Estados de restricción y disociacion
En realidad, esta clasificación es una m reformulación de la que ha venido funcional en la práctica
durante las cuatro últimas dea y que distingue las siguientes alteraciones.
1. Trastornos del arousal (o del sensoc
2. Trastornos confusionales (que incisrtj los del conocimiento y los estados restricción y
disociación).
3. Trastornos de la consciencia de sí ■ mo (que incluyen los trastorne- i identidad y del control
del yo y qi bien remiten, en ciertos casos, a de disociación de la consciencia
Siguiendo este esquema, vamos a de-.-en detalle dichas variedades, siendo constantes (nunca mejor
dicho) de que, aun siga un guión clásico para diferenciar los trastornos de la consciencia en tipos
clínicos, las transiciones y asociaciones entre unos trastornos y otros son la regla más que la
excepción.

•» Los trastornos del arousal (o del nivel de alerta o sensorio) se manifiestan según cuatro variantes:
hipervigilancia, obnubilación, estupor y coma.
La clave de la hipervigilancia ,como estado anormal de consciencia, es el desorden de su actividad
caracterizado por el exceso del nivel de alerta secundario a la hiperactivación de los sistemas
neurofisiológicos que modulan la vigilia y la atención.
Durante dicho estado, la sensación subjetiva es de claridad mental, de una captación más despierta y
rica de las impresiones ambientales, acompañada de una mayor actividad rememorativa con típicas
distorsiones de la vivencia del tiempo. La percepción es más viva, con una repercusión emocional
más intensa, y al individuo le parece estar viviendo una experiencia lúcida sobre cosas distintas de
las habituales y cotidianas. Todo ello se acompaña de hiperac-tividad motora y verbal
Es bien conocido el engañoso efecto de ciertas sustancias estimulantes sobre el organismo, como las
anfetaminas (en general noradrenér-gicos y simpaticomiméticos-alucinógenos), ya que no
incrementan el grado de lucidez de la consciencia, sino que aceleran la actividad psíquica y elevan la
resistencia contra la fatiga y el sueño. La sensación de poder, de fuerza in- terior, de resistencia al
cansancio, es compartida por la gran mayoría. Al contar cómo se tienten, dicen: «estoy
maravillosamente», «me -iento animado como nunca», «puedo aguantar lo que me echen», «estoy
flipando» o «menudo colocón».
Dicho así, parece algo extraordinario, y cualquiera desearía pasar por la experiencia.
Pero recordemos lo dicho más arriba: la clave es la sensación subjetiva de poder, de energía y de
claridad de consciencia, porque, de hecho, la realidad es otra.
Si volvemos al cuadro 2.1, en el que se exponían los distintos grados de consciencia, su correlato
conductual y su expresión bioeléctri-ca en el EEG, podemos percatarnos de que, paradójicamente, el
individuo no tiene por qué rendir mejor, ni atender mejor, ni adaptarse mejor al entorno.
Al contrario, rápidamente se observa, tras unos momentos iniciales de exaltación, cómo se
reducen la capacidad de concentración, del pensamiento, del juicio y de la reflexión crítica.
Entonces aparecen emociones y estados afectivos desagradables, como ansiedad intensa, y algunos
pacientes pueden entrar en estado de shock bloqueándose totalmente.
Los estados de hipervigilancia también se producen muy frecuentemente tras la ingesta de sustancias
'alucinógenas, como el LSD, la mescalina y algunas de las nuevas sustancias de diseño, o de alcohol,
al menos durante los primeros momentos de su ingesta, en los que se puede experimentar una
hipervigilancia transitoria.
Pero no sólo se observa este trastorno por la ingestión de un tóxico, sino que también aparece en el
curso de algunos trastornos mentales graves, como en las fases de manía de los tras-tornos bipolares
(clásicamente conocidos como psicosis maníaco-depresiva) o en los períodos iniciales de
algunas esquizofrenias.
En este punto es preciso aclarar dos cuestiones importantes. La primera se refiere al error de
identificar el término «hipervigilancia» como sinónimo de estado hipervigilia o de elevación de la
claridad de consciencia, ya que mientras el primero se refiere propiamente a un estado anormal de la
consciencia, el segundo define un estado normal, es decir, el estado de vigilia lúcido por excelencia
de un individuo sano que está bien descansado, que no ha ingerido ningún estupefaciente y que no
padece ningún problema físico o mental. La segunda, a la existencia de una serie de aspectos
clínicos difíciles de explicar cuando se habla del tema del arousal (en relación con la actividad de la
vigilancia, en general, y de la hipervigilancia en particular) y que también se presentan en forma de
paradoja.
En principio, se concibe el arousal como un concepto unitario. Pero las observaciones empíricas de
diferentes pacientes con trastornos a su vez distintos ponen en tela de juicio este concepto. Así,
mientras que los enfermos afectados de un cuadro de estupor catatónico, en los que se aprecia una
disminución notable del nivel de vigilancia, mejoran si se les administra un depresor del sistema
nervioso central como es el amital sódico, los niños diagnosticados como hiperactivos (con
hiperactividad motriz, problemas graves de atención e impulsividad) mejoran al administrarles un
derivado anfeta-mínico.
Aparentemente, la explicación para resolver la paradoja podría basarse en la existencia no de uno
sino de dos sistemas de arousal: uno de ellos activo y responsable del nivel de vigilancia general y
otro pasivo que tendría unas especiales características de especificidad e idiosincrasia.

La obnubilación es ejjras_tonip_prototípico de la disminución del nivel de vigilancia~y~5e, la

claridad de la consciencia. Se caracteriza por la presencia de una lentitud o retardación general de la
actividad mental y de la conducta con somnolencia, falta de espontaneidad, apatía, desorientación y
pérdida de atención.':
La obnubilación puede evolucionar, dependiendo de sus causas, hacia estados de sopor (letargía) o
comatosos, o bien mantenerse en estadios propios de la embriaguez alcohólica.
En los casos más leves, el paciente puede andar y actuar de un modo que puede llegar a ser
ordenado. Entiende órdenes sencillas y puede obedecerlas
."Si se le deja solo o no se le estimula, está somnoliento, pero se le puede despertar hablándole o
tocándole. En general hablan poco, y lo más frecuente es que murmure palabras con cierta
incoherencia.
En un grado más avanzado se observa una imposibilidad para recordar hechos nuevos,
desorientación temporo-espacial, pensamiento incoherente y expresión de perplejidad. Es ahora
cuando se hace evidente la aparición del desorden de la consciencia añadido a la obnubilación,
precisamente representado por la incoherencia del pensamiento y por la perplejidad, que a su vez
está originada por la vivencia de fracaso que experimenta el paciente al esforzarse en restablecer el
orden en su actividad mental.
En muchos de estos casos ya disminuye el reflejo de deglución y, casi siempre, el antitusfi geno,
aunque ante estímulos dolorosos presenta movimientos de defensa y rectifica su postura,
capacidades que van desapareciendo a medida que la intensidad del cuadro aumenta.
* El estupor sería el grado extremo de obnibilación y supone la ausencia de respuesta al entorno.El
paciente permanece inmóvil (ac nesia) y silencioso, no hay expresión verbal (mutismo), ni siquiera
sonidos que expre dolor, aunque puede contraer las facciones estímulos dolorosos sin corregir la
postura, respiración es lenta y profunda y, en la maye -de los casos, rítmica. Sólo puede sacarse al
p*j cíente de dicho estado en algunos mome: mediante estímulos intensos y repetidos, i ejemplo
sacudiéndole, pellizcándole o pinch dolé. Cuando el paciente puede hacer mo* mientos oculares de
seguimiento o cambia basicamente de patrón motor, la causa de dicho estado es siempre orgánica.
Al contrario en los movimientos de oposición de los párpados y los ojos a la instrucción o
valoración del clínico suelen conectarse con el estupor no orgánico.
El coma es la ausencia total de respuesta a estímulos externos o internos, aun a los más intensos,
siendo el nivel de vigilancia nulo!' El tono muscular está intensamente disminuido, y los músculos
se encuentran laxos. El coma, al igual que todos los trastornos de la consciencia, tiene varios grados
de profundidad, distinguiendo algunos especialistas el precoma y cuatro estadios de coma y otros
seis estadios hasta llegar a la muerte cerebral.
En el precoma o subcoma aún se conserva el reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal (parpadeo al
tocar la córnea), pero están ausentes los reflejos cutáneos (estimulación de la planta del pie) y los
tendinosos periféricos (percusión en el tendón de Aquiles y reflejo rotu-liano). En el coma se
extinguen todos ellos, manteniéndose las pupilas casi siempre dilatadas. Además, aparecen
modificaciones de la respiración, con enlentecimiento, episodios de apnea y movimientos
respiratorios irregulares, y el EEG presenta ondas lentas e irregulares tipo delta con actividad de
bajo voltaje y con tendencia al trazado isoeléctrico. La muerte cerebral supone, junto a los anteriores
criterios, el de un EEG plano durante 30 minutos.
Existe, por último, una condición denominada coma vigil, también conocida como estado
parasómnico de consciencia, que cursa con ritmo cerebral alfa monoformo y arreactivo, apareciendo
el paciente despierto, mudo e inmóvil, con la mirada fija, no reaccionando a estímulos pero
conservando las funciones vegetativas elementales: ritmo cardíaco, respiración y alternancia sueño-
vigilia. Es un trastorno que debe delimitarse con respecto al estupor catatónico y al coma, siendo un
EEG de gran valor diagnóstico. Suele estar causado por lesiones graves con déficit funcional del
pállium cerebral por traumatismos craneoencefálicos o accidentes vasculares cerebrales (ACVA).
Las disminuciones del nivel de vigilancia y de claridad de consciencia están causadas por un
trastorno del funcionalismo del sistema nervioso que afecta directa o indirectamente a la actividad
del cerebro, salvo en el caso del estupor, para el que se distinguen causas orgánicas o psicológicas,
observándose estas últimas en la depresión mayor de tipo endógeno (depresiones melancólicas), en
el trastorno bipolar y la esquizofrenia, es decir, en trastornos que pueden presentar el síndrome
catatónico. También se ha observado en los trastornos disociativos (en la clásicamente conocida
como histeria). En los casos de estupor psicógeno, se conservan la reactividad sensorial y los
reflejos, el EEG es normal y se produce recuperación de la actividad en el paciente por medio de un
barbitúrico o una benzodiacepina4''
Las causas físicas de los trastornos por obnubilación o hipovigilancia son las siguientes:
— Traumatismos craneales (con conmoción, contusión o compresión cerebral, por ejemplo a
causa de una hemorra- gia).
— Hipertensión endocraneal, a causa de un tumor o de una hemorragia intracraneal, que
conduce a un trastorno del riego cerebral y a un déficit nutricio de las neuronas.
— Isquemias o trastornos del riego cerebral, como sucede en la arterioesclerosis, en la oclusión
embólica o trombótica de vasos cerebrales, en los aneurismas, en ciertas jaquecas, etc.
— Hipoxias o disminución del aporte de oxígeno al cerebro, en los estrangula-mientos,
ahorcamientos, grandes hemo- rragias con shock o en las intoxicaciones por dióxido de carbono.
— Crisis epilépticas, con pérdida aguda y completa de consciencia, con trastorno posconvulsivo
de duración variable.
— Inflamaciones graves del cerebro y de las meninges, como las encefalitis y me-
ningoencefalitis.
— Lesiones cerebrales por tóxicos exóge-nos, como los hipnóticos, barbitúricos, alcohol y otras
sustancias, o endógenos, como sucede en las grandes crisis me-tabólicas, en el coma hepático, la
uremia, la hipoglucemia, la eclampsia o en el coma tireotóxico, entre otras.

El término «delirio» {delirare, «salirse del surco» o de la realidad, es decir, desvariar) tiene dos aplicaciones: una
con la conciencia alterada como función nuclear, lo que acaece en cuadros con patología cerebral y que se
denomina delírium. Una segunda en que la función central comprometida es el pensamiento (y/o la percepción)

B) Los trastornos confusionales de la consciencia se componen siempre de dos elementos: un grado

variable de obnubilación y una actividad desordenada, fantástica o limitada de la consciencia,
pudiendo provocar una afectación total o parcial de ésta.
El caso prototípico del estado confusional global, con actividad desordenada y fantástica de la
consciencia, es el delírium5 (también llamado onirismo o delirio onírico porque es característica la
percepción de imágenes extrañas parecidas a los sueños), y el del estado confusional parcial, con
actividad limitada de la consciencia, es el estado crepuscular.
La presentación de cualquiera de e ad pre supone una grave alteración de la : ~x cia y, según se trate
de consciencia ocraM de consciencia estrechada, puede rr.imaM síntomas muy variados: en el
primer e^>:- mm cepción de ilusiones o alucinaciones ; " :aÉ mente visuales), actividad psicomotrre
wm rovegetativa incrementada, desoria parcial o total, pensamiento incoherente incluso ideas
delirantes; y en el segunde. rnaB zación de la actividad mental ha*: i. concreto con participación de
fuer emocionales, conductas automática- » tomáticas, conductas impulsivas y disa de la reactividad
hacia el entorno, erre
En el delírium, las visiones pueden se a objetos, personas, animales e inc cenas complejas. A veces
están mal _: das y tienen matices grotescos y desagn mezclándose con las imágenes re ale sin
embargo, se perciben con toda claná vadiendo por completo el campo mere: individuo, lo cual le
genera una inte: I cipación afectiva en ellas, actuando tm como si realmente existieran y responc de
acuerdo con sus contenidos: con pánica, cólera y, sólo a veces, con euforia i-. ~ id hiperactivo).
Así, un paciente puede levantarse de 1ª cama por la noche y ponerse a gritar por i. a figuras que sólo
él ve y que le hacen > le hablan. Cuando se le llama para que sal cione, puede mostrarse grosero y
violento.aB más de desorientado en todo momento
Otro puede ver animales pequeños que entran en su habitación y que se suben a los muebles o se
arrastran hacia su cama, pudiendo ser tanto elefantes enanos como cucarachas o gusanos,
respondiendo con terror a estas visiones.
Un tercero cree ver animales volando: medio pájaros, medio libélulas, con preciosos colores, que le
miran y le hablan en susurros sin que él los entienda. Se muestra fascinado y sonríe, pero la
desorientación es evidente cuando se le pregunta.
El estado físico de los enfermos con delírium suele estar muy alterado. Se presenta fiebre,
deshidratación, tendencia la fatiga (cansancio), anorexia, trastornos intestinales, taquicardia,
hipotensión arterial y oliguria. La postración del enfermo y la tasa elevada de urea en sangre son
signos de mal pronóstico.
El cuadro se inicia de forma aguda (horas o días) y puede evolucionar rápidamente hacia la plena
curación o hacia la muerte, que puede deberse a la causa directamente responsable o a accidentes
imprevistos: procesos infecciosos, intoxicaciones agudas y metabólicas, carencias vitamínicas,
enfermedades cerebrales diversas, infecciones intercurrentes, fallo vascular, infarto de miocardio,
etc.
Algunos autores distinguen el delírium del estado confusional, refiriéndose al primero por la presencia central de
la agitación frente al segundo, que presenta una

Si el trastorno se resuelve favorablemente, el paciente sólo conserva algunos, recuerdos

fragmentarios de lo ocurrido (amnesia lagunar), y los recuerdos conservados se extinguen en el
plazo de unos meses. Estos fenómenos que acabamos de describir y otros similares se presentan
paradigmáticamente en el llamado delírium trémens (literalmente delirio con temblores), un
cuadro agudo característico de las complicaciones del alcoholismo crónico y que suele producirse
por abstinencia brusca de alcohol, pero también por la ingestión de ciertos fármacos, como atropina,
neurolépticos, antidepresivos y, especialmente, antiparkinsonianos, así como por cocaína, por
algunas variedades de setas o por toxinas pro- ducidas por el propio organismo, como sucede en
algunos metabólicos.
La presentación de un ligero grado de obnubilación junto con la visión alucinatoria de pequeños
animales (microzoopsias) o de figuras diminutas de personas (liliputienses), el estado emocional en
el que se mezclan la an- siedad y la euforia con la cólera (labilidad emocional), temblor distal
intenso, transpiración abundante (hiperhidrosis), taquicardia, agitación psicomotriz6,
hipersensibilidad a luces y sonidos y trastornos del ritmo sueño-vigilia, con empeoramiento
nocturno de los síntomas, son sus principales características.
El estado crepuscular es un estado confusional parcial, que consiste en un estrechamiento del campo
de la consciencia, con disminución de respuestas a estímulos externos y pensamiento enturbiado en
grado variable en el que el paciente enfoca exclusivamente su atención hacia determinadas vivencias
interiores al tiempo que disminuye prestada al entorno.
Esto da como resultado el hecho de que los pacientes sean conscientes a medias, o en parte, de sus
actos. Utilizando una conocida metáfora, cabría decir que una persona en dicho estado actuaría
como si «su mano derecha no supiera lo que hace la izquierda». Es decir, que puede ser capaz de
realizar ciertos actos muy correctamente y, al mismo tiempo, no ser plenamente consciente de que
los está realizando.
Pueden producirse errores perceptivos en forma de ilusiones y alucinaciones y, en cuanto a la
afectividad, el paciente puede mostrarse angustiado o perplejo. Con respecto a la psicomotricidad, lo
mismo puede estar tranquilo que exaltado.
forma más leve (no agitada) de alteración cualitativa de la conciencia.

Los síntomas de los estados crepusculares son muy variados, dependiendo dicha variedad del grado
de afectación de la consciencia. De hecho, pueden distinguirse hasta cuatro grados de
estrechamiento de la consciencia. En los dos primeros, subsiste una organización de la consciencia
normal, acompañada de una foca-lización mental hacia un determinado tema o vivencia
(perseveración) que suele resultar in- comprensible para los demás, pero a veces se añade un déficit
de la relación con la realidad, presentando el paciente una falta de lógica en su pensamiento y de
olvidos con cierta impulsividad y automatización de la conducta.
En algunos casos, dicha impulsividad llega a permitir la realización de desplazamientos fuera de su
casa (conocidos como fugas, po- riomania, dromomanía o dromofilia) que a veces pueden durar
horas o días, mostrando una conducta aparentemente adaptada, pero sin re- cordar
posteriormente nada de lo que hizo, ya que la amnesia está siempre presente. En el caso de la fuga
del estado crepuscular ictal (epiléptico), se trata de un acto en cortocircuito con una menor
organización de la conducta (en casos extremos con huida violenta o raptus).
En el tercer grado, se pierde ya la orientación temporo-espacial y se observa una pérdida del
ordenamiento de las ideas, adoptando una extrema intensidad en el cuarto grado, en el que el
paciente llega a la incoherencia de pensamiento y de conducta, presentando gran excitación
psicomotora.
Una vivencia muy cargada de afectividad, por ejemplo un shock emocional, puede desencadenar un
estado crepuscular, observándose ciertas transiciones entre dichos estados reactivos y los que se
presentan en pacientes con trastornos disociativos, que es el concepto que ha venido a sustituir
oficialmente al de neurosis histérica y que figura en las más recientes ediciones del DSM (Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales y del com- portamiento). Pero la mayor parte de
los estados crepusculares son de tipo epiléptico, aunque también se presentan en alcohólicos.
Los estados relacionados con la epilepsia pueden adoptar cuatro tipos clínicos:
1. El de petit mal, propio de las crisis de ausencia, con trazado electroencefa-lográfico característico
de descarga ge- neralizada, bilateral y sincrónica de complejos típicos a 3 ciclos por segundo (3 c. p.
s.).
2. El psicótico en el que se pueden manifestar ideas delirantes y alucinaciones.
3. El confusional en el que se observa notable desorden de la actividad mental y desorientación.
4. El posparoxistico que consiste en un estado de obnubilación con impulsividad, conducta agresiva
y desordenada.
Los estados crepusculares que se presentan en pacientes con trastornos de disociación de
consciencia se relacionan con fenómenos que estudiaremos más adelante, como la amnesia c
disociativa o la pseudodemencia, y pueden clasificarse en dos grandes grupos:
*1. El de los estados crepusculares que reproducen el trauma psíquico o que incluso llegan a formar
parte de un trastorno tan complejo como es el de la personalidad múltiple (hoy denominado
trastorno de identidad disociativo i
» 2. El de los estados crepusculares psicógenos, que se asemejan mucho a lo* epilépticos, hasta el
punto de hacerse necesario un diagnóstico diferencial para el que, además de tener en cuenta los
rasgos histriónicos de la conducta del paciente con disociación de la consciencia y los rasgos de
perseveración y viscosidad de la conducta de los epilépticos (automatismos orales,
estereotipias motoras, actos en cortocircuito), se hace necesario practicar un estudio
electroencefalográfico.
* Por último, ciertas embriagueces alcohólicas se traducen en estados crepusculares que aparecen,
sobre todo, en enfermos cerebrales en los que una pequeña dosis de alcohol basta para desencadenar
una conducta muy violenta, desordenada y desorientada. A veces, en el transcurso de estos estados,
se pueden cometer actos con resultado de lesiones graves para otras personas e incluso intentos de
bomicidio.
2.3. TRASTORNOS DE LA CONSCIENCIA MISMO: PSICOPATOLOGÍA DEL YO
Estas alteraciones suponen un modo de vivenciar el propio yo (tanto en el plano psicológico como
en el corporal) en transformación, es decir, un yo distinto del que conocemos, sufriendo
perturbaciones más o menos importantes en los rasgos funcionales del yo: unidad, identidad,
actividad y vida, a pesar de que percibamos evidentes cambios en nuestro modo de ser, de pensar, en
nuestro propio del cuerpo. Pero estos cambios tienen que ver con nuestra propia biografía, con
nuestras circunstancias vitales y con el desarrollo biológico: crecimiento, cambios de edad y/o
situación con sus posibles crisis, etc.
Por otra parte, no debe olvidarse que el autoconcepto varia mucho dependiendo de si es compartido
o no por otras personas, o hasta qué punto resulta inadecuado o deformado. En este sentido, el
sentimiento de autoestima va íntimamente ligado a la propia identidad y a la imagen de sí mismo,
oscilando entre el sentimiento exagerado de autoestima con arreglo al juicio de los demás y los
sentimientos de inferioridad. Ambos pueden extenderse a toda la existencia, pero en ocasiones
pueden estar presentes en el sector de los rendimientos intelectuales o en la toma de posición con
respecto al propio cuerpo.
La consciencia del yo puede verse alterada bajo ciertas condiciones, presentando entonces una
amplia variedad de trastornos cuya descripción desborda los límites de este libro. Sin embargo,
pueden mencionarse los más significativos y que se observan con más frecuencia en la clínica,
recordando una vez más que, aunque los presentemos independientemente unos de otros por razones
didácticas, en realidad se remiten frecuentemente entre sí y suelen establecerse formas de transición
y de asociación entre ellos.
Estos trastornos del plano psicológico del yo se pueden clasificar como:'trastornos de la identidad
del yo y trastornos del gobierno del yo.pueden adoptar, al menos, tres formas de presentación:

1 .Yo y transtornos del gobierno YO sobre quién es, sobre sus cualidades y sobre su propia
historia. Esto es lo mismo que decir que está desorientado respecto a sí mismo o que manifiesta una
desorientación autopsíquica
2. Que una persona no se sienta siempre idéntica a sí misma.
3. Que una persona sienta la pérdida de la unidad de su propio yo, es decir, que tenga la sensación de
que existen varias entidades distintas.en ella misma
En principio, la peor de las circunstancias posibles sería la primera, esto es, que el paciente no
supiera quién es cuando se le pregunta
¿cómo se llama usted? Pero lo más frecuente es que el trastorno sea leve y, por tanto, transitorio.
Así, al recuperar la consciencia después de sufrir un traumatismo, por ejemplo, se produce una breve
inseguridad respecto a uno mismo que se corrige rápidamente, al igual que a veces sucede cuando
despertamos de un sueño profundo.
Esta desorientación autopsíquica se presenta en la clínica bajo distintos aspectos según el tipo de
paciente afectado. Así, existe una desorientación apática, que supone una falta de interés por uño
mismo y que suele observarse en pacientes depresivos graves o en esquizofrénicos residuales con
carencia de habilidades sociales. La desorientación amnésica se observa en situaciones de pérdida de
memoria, y se asocia con procesos de arterieesclerosis cerebral o procesos avanzados de demencia
(deterioro cortical), trastornos del arousal (obnubilación), traumatismos craneales y como
consecuencia de la aplicación inadecuada o frecuente de tratamientos electroconvulsivos (ETC)
Aunque la desorientación autopsíquica se estudia tradicionalmente en los textos de psicopatologia en un capítulo
o sección independiente del de los trastornos del yo, me he permitido la licencia de presentarlos aquí con
juntamente a causa de su similitud, ya que una lectura atenta de ambas entidades revela que describen, en
muchos aspectos, el mismo fenómeno

La desorientación alucinatoria acompaña a aquellos estados en que se presentan alucinaciones, y es

muy característica de los estados de alcoholismo. La desorientación delirante se encuentra en el
contexto de los trastornos delirantes del pensamiento, en los que se producen ideas falsas a pesar de
que el paciente tiene claridad y lucidez de consciencia. Por último, la desorientación confusional y la
desorientación por obnubilación se presentan, respectivamente, en los estados de confusión de
consciencia (delírium) y en los estados de obnubilación.
La segunda circunstancia, con pérdida de la continuidad de la propia identidad, se observa en el
fenómeno conocido como despersonalización, que consiste en un sentimiento de aparecerse uno a sí
mismo como extraño, desvitalizado o irreal. Cuando se explora al paciente y se le interroga, éste
manifiesta un extrañamiento de sí mismo y, a veces, también del entorno,
La despersonalización y desrealizacion és un fenómeno común en ciertos momentos vitales (como
la adolescencia), cambios fisiológicos notables (tras el parto), por cansancio, sueño, situaciones
estresantes, estados febriles y, especialmente, como síntoma de las crisis de angustia, tanto las que
tienen que ver con el trastorno de angustia como en el caso de las fobias (especialmente en el caso
de la agorafobia). En otras palabras, con la despersonalización sucede como con el término
«depresión», ya que podemos observarlo como un fenómeno aislado que ha experimentado todo el
mundo en algún momento en sus vidas, como síntoma de algún síndrome (como se ha dicho para las
crisis de angustia) o como síndrome propiamente dicho que nombra, en la actualidad, al trastorno de
despersonalización (entre el grupo de los trastornos disociativos). La caracterización de la
despersonalización como síndrome abarcaría:

— Sentimiento de irrealidad (comúnmente visual, auditivo y de cierta indiferencia al

dolor).
— Sentimiento de automatización (motora, del lenguaje, memoria y pensamiento).
— Tendencia al papel de espectador (incluyendo la autoobservación).
— Alteraciones emocionales: se pierde la subjetividad emocional, se mantiene su expresividad
(pueden llorar o mostrar ira), disminuyen las respuestas vegetativas y de evitación.
— Puede acompañarse de alteración de la imagen corporal.
— Alteraciones de la vivencia del tiempo: relación inversa entre el tiempo objetivo-subjetivo y
desconexión del presente con respecto al pasado y futuro.
— Dificultades cognitivas (pensamiento y memoria).
— Conexión común con fenómenos tipo dejavu, hemautoscopia o autoscopia; cris de
angustia y los pródromos de la psicosis.
En suma, aunque no queda claro el origen de este síndrome, ha de resaltarse su núcleo de
embotamiento emocional, probablemente una «disociación» entre la respuesta de alerta y la
emoción (de ahí el sentido antes señalado de la despersonalización ante los cambios y el estrés),
probablemente con un fin adaptativo ante situaciones desbordantes o de alto riesgo para el sujeto
que lo experimenta. Se ha destacado la importancia de la presencia habitual de la
despersonalización (y desrealización) en los comienzos de los desarrollos delirantes. Así ocurre, por
ejemplo, en el esquizofrénico que afirma que «ha nacido de nuevo» (desde que empezó a
evolucionar su enfermedad) e incluso que hasta entonces su vida había sido vivida «por otro», o que
«parece que las cosas, las personas y el mundo en general ya no son igual que antes,parece como si
estuvieran cambiando»
En las primeras etapas del trastorno, el paciente se vivencia a sí mismo y a las cosas de manera
distinta de la que antes, pero aún sabe cuál es su identidad. Habitualmente utilizan la frase como si
para designar estas vivencias de extrañeza, ya que ellos mismos no logran entenderlas, y,
dependiendo de la gravedad del cuadro en que se manifieste la despersonali- zación, pueden
mantener intacto el sentido de la realidad, siendo conscientes de que se trata más bien de una
sensación, aunque no sean capaces de ejercer un control adecuado sobre ella.
Veamos algunos ejemplos de estas vivencias de despersonalización
«Me siento como una sombra, es como si no sintiera nada, todo está muy alejado, como en una
niebla».
«Me siento como si viviera una vida aparte, como si yo fuera otro, como si mi familia ya no
existiera».
«¿Estoy vivo todavía? Es como si mi vida estuviera fuera de mí, estoy cambiando. ¿O es que ya no
existo?».
«No siento la fuerza de mi cuerpo, es como si no fuera yo mismo el que habla».
“ Siento que me han quitado mi alma, como si me hubieran vaciado por dentro».
«Tengo que cerrar los ojos, porque, si no, no sé lo que está fuera y lo que está dentro, hay un gran
vacío dentro de mí, es como si ya no pudiera salir de mí mismo».
«Tengo miedo de ser otro, de ser los otros, sé que no es así, pero tengo miedo y no puedo evitarlo, es
como si mi cara cambiase en función de quien tenga delante de mí».
«Ya no tengo fuerzas para salir de esto, me parece como si no estuviera aquí, tengo miedo a las
cosas porque parece que están cambiando, no me puedo fiar de mí mismo, porque me siento como
distinto, como si no fuera yo».
En una etapa más avanzada, los síntomas se acentúan, experimentando el paciente sus vivencias
cada vez más extrañas y ajenas. Así, puede aparecer la escisión o desdoblamiento de la personalidad
e incluso la total enajenación, es decir, la desaparición de la sensación de ser el mismo de antes, y,
con ella, la pérdida de la identidad personal.
Es entonces cuando, ante la necesidad de «ser alguien», el paciente se identifica con otra entidad,
casi siempre otra persona (por eso se conoce el final de este proceso como personificación), y, a
veces, con un animal.
La tercera circunstancia, en la que se pierde la unidad del yo, se presenta en los estados de

Preguntas que ayudan a detectar los fenómenos de la despersonalización y de la desrealización en la

exploración psicopatológica :

¿Se ha sentido usted últimamente como si no fuera una persona real, como si no formara parte del mundo? ¿Ha
sentido usted últimamente como si hubiera cambiado de algún modo, como si no fuera el mismo de antes?

¿Le parece que vive como en un sueño?

¿Ha sentido como si el mundo fuera irreal o una imitación de la realidad?

¿Le parece que las demás personas han cambiado en algún aspecto o que son irreales?

desdoblamiento de la personalidad con disociación de la consciencia, como en la llamada

personalidad múltiple o alternante que consiste en la presentación alternativa en el mismo individuo
de dos o más personalidades con o sin conexión entre ellas. Un paciente refiere sentir dicha pérdida
de la unidad del yo cuando afirma, por ejemplo: «hay otro dentro de mí».
Cuando no existe dicha conexión, cada personalidad ignora a las otras mediante una amnesia
recíproca y cada personalidad se vive con una historia independiente y con imagen, identidad, edad
e incluso nombre distintos.
Generalmente, la personalidad primaria del paciente es pasiva, dependiente y depresiva, mientras
que la otra u otras personalidades altemantes (llamadas huéspedes) suelen ser hostiles, dominantes e,
incluso, autodestructivas Puede llegar a negarse el conocimiento entr¡ ellas, o ser muy críticas unas
con otras o entra en franco conflicto. Como antes se dijo, el pa cíente no recuerda aspectos
importantes de -propia vida y tampoco suele acordarse de la actividades de sus otras personalidades,
cu> número puede oscilar entre dos y más de cié-Este es un fenómeno muy raro que se puede
contemplar mucho más en la literatura y en e cine que en la realidad clínica cotidiana.
Pero, en otras ocasiones, sí existe la c nexión psicológica entre las diversas entidado alternantes,
presentándose entonces, sobre todo, en personalidades con rasgos histriónicos o ci-clotímicos
(alternancia entre estados de ánimo depresivos e hipomaníacos).
Desde un punto de vista psicopatológico, se ha aceptado que la doble personalidad y la personalidad
múltiple se producen por una di- sociación en los componentes de la identidad (por eso se le
denomina hoy trastorno de identidad disociativo) como una forma de defensa ante situaciones
altamente traumáticas (habi-tualmente maltrato duradero o abusos sexuales). Se suele dar por válida
la idea de que el menor que sufre abusos continuados y brutales puede desarrollar un trastorno de
identidad disociativo; si lo sufre un adulto, se mostrará en forma de trastorno de estrés
postraumático9. De lo que se desprende que la disociación es un mecanismo defensivo primitivo y
que el estrés postraumático es una reacción más desarrollada y compleja (porque permite la
evitación) pero comprende el mecanismo disociativo.
Sin embargo, se ha cuestionado que tras la personalidad múltiple haya invariablemente sucesos
traumáticos acaecidos en la infancia. Desde una perspectiva sociocognitiva10, se ha planteado que
más bien el terapeuta legitima o alienta en el paciente la idea de dicho origen traumático y de la
posibilidad de expresar síntomas en multiplicidad de identidades (partiendo incluso de la base de
que se observen aspectos mal integrados en la identidad del paciente). Esto se vería reflejado por los
cambios observados en este trastorno desde su descripción original: desde dos o tres personalidades
en el siglo xix hasta más de cien en la actualidad; de

síntomas de tipo cataléptico y convulsiones antes frecuentes a las expresiones de reencarnación,

yoes animales y abusos de rituales satánicos de hoy, o, finalmente, de las posesiones de antaño y en
otras culturas a la proliferación de médium actuales.
En suma, se trata de una manifestación mal estudiada y proclive a ser manipulada tal y como hoy la
conocemos. Se ha cuestionado incluso el concepto de disociación que todavía sostenemos: hay
evidencia de que, más que una separación de procesos mentales que han de funcionar integrados
(definición clásica de di- sociación), se trata, más bien, de una pérdida de consciencia y de control
sobre los procesos y acciones implicados11.

» B) Los trastornos del gobierno o del control del yo se refieren a la sensación de no poder dirigir
libremente nuestros deseos, pen- samientos y actos e implican una amplia serie de fenómenos que,
en ocasiones, constituyen estados patológicos muy complejos, ya que se ven comprometidas la
actividad y la delimitación del yo respecto al mundo externo.
El déficit de la actividad del yo es uno de los síntomas nucleares de la esquizofrenia,
experimentando el paciente la imposición de vivencias y sentimientos ajenos. Las vivencias de
influencia sobre el pensamiento, los sentimientos y la voluntad, sobre las cuales volveremos más
adelante en sus correspondientes capítulos, comparten la cualidad de ser impuestas a las propias y de
no poder ser controladas. Algunos pacientes expresan esta experiencia cuando dicen, por ejemplo:
«mis ideas vuelan de mi mente», «me roban los pensamientos y por eso no puedo pensar», etc.
A esta serie de fenómenos corresponden también las vivencias de que experimentan
algunos pacientes con trastornos disociativos de la consciencia o histeria disociativa, ya que en la
posesión el individuo se siente absorbido y dominado por una energía «psíquica» irresistible que
suele provenir de entidades sobrenaturales, como personas falleci- das, o que tienen un poder
mágico. No creemos que debamos extendernos en la explicación de estos fenómenos; baste decir
que la sugestio-nabilidad del interesado es una de las principales claves, si no la más importante,
para entenderlos.
Finalmente, la capacidad de delimitación entre el yo y el mundo desaparece en algunos trastornos
mentales graves, especialmente en las esquizofrenias y en los trastornos orgánico-cerebrales
secundarios a intoxicaciones. En estos casos, puede observarse tanto la fusión del yo con los objetos
—por ejemplo, cuando alguien está escribiendo algo en un papel y un esquizofrénico que está cerca
dice: «no escribas más en mi piel», cuando un paciente está con- vencido de saber lo que piensan los
demás sin necesidad de que estén presentes o cuando alguien dice que «está fundido con el cosmos»
bajo los efectos de un alucinógeno— como la retirada del yo respecto a los objetos, como sucede en
el autismo, que es una experiencia de pérdida de contacto vital con la realidad, especialmente con
las demás personas.

2.4.

Los trastornos de la atención pueden ser causados por condiciones anormales y disfunciones en tres
áreas de la conducta del individuo: la
consciencia, la afectividad y la psicomotricidad. estando o no mediadas dichas disfunciones por un
daño o afectación cerebral.
Así pues, la obnubilación, el delirium o cualesquiera otras alteraciones de la consciencia. ansiedad o
depresión como estados alterados de la afectividad, y los estados de inquietud psicomotriz, entre
otros, originan graves dificultades para mantener fijada la atención vo- luntariamente en un objeto o
situación, comprometiendo en grado variable, según la gravedad de la patología, el rendimiento
correcto de la atención.
Tradicionalmente, los trastornos de la atención se han dividido, según su expresión clínica,en
hipoprosexia, aprosexia, pseudoapro-sexia hiperprosexia.

.
sisten, respectivamente, en los grados ligew* intenso del déficit de la atención. El individuo es
incapaz de enfocar, fijar y mantener conce-trada la atención hacia un objeto; se presenta, por
ejemplo, en pacientes ansiosos, depresivos niños hiperactivos y en casi todos los déficit de la
consciencia. En estos casos, los paciente> muestran una atención lábil, inconstante, ur._ condición
que supone un sentimiento de Ja: ■ gabilidad del proceso atencional y una expresión de apatía.
Además, la hipoprosexia supone una apariencia de perplejidad en el paciente, sobre todo cuando
existe un enturbiamiento grave de la consciencia.
Una forma de hipoprosexia o aprosexia (dependiendo de la gravedad de la lesión cerebral focal)
puede observarse en el síndrome de ne- gligencia. Su consecuencia es una inatención hacia la
percepción de objetos y autopercepcióm que se refleja en el espacio contralateral a la localización de
la lesión (negligencia contra-lateral o hemiespacial). De este modo, el paciente caracterizado por una
lesión parietal

© Ediciones Pirana»

posterior del hemisferio derecho (no dominante) no puede integrar la información que recibe del
dibujo de un reloj, por ejemplo, literalmente desatiende la mitad del estímulo y reproduce la mitad
derecha de éste. Un paciente con una lesión focal en la corteza parietal inferior del hemisferio no
dominante no atiende a su hemicuerpo izquierdo (hemianosogno-sia) y,
consecuentemente, no lo reconoce ni lo puede reproducir en un dibujo e incluso se muestra
indiferente a dicha parte del cuerpo (anosodiaforia).
Otra forma de hipoprosexia o aprosexia se observa en el trastorno por déficit de atención (que puede
verse acompañado o no de hiperac-tividad), una forma de inatención (y puede que junto con
impulsividad e hipercinesia) en la que habitualmente un menor de 7 años carece de la capacidad
para dar continuidad a la atención (atención sostenida), para concentrarse mínimamente en las
tareas, para culminar lo iniciado o para mantenerse en una actividad12.

B)
dis-traibilidad, un déficit aparente de la atención, ya que, en realidad, el paciente puede ser capaz de
fijar su atención pero sólo en determinados objetos de su interés. Así que el individuo con
pseudoaprosexia

muestra una aparente ausencia de relación con el medio externo, pero conservando y manteniendo la
atención respecto a dicho medio, especialmente a las reacciones de las otras personas. Este trastorno
también es característico de pacientes con problemas disociativos, así como de los simuladores y de
los hipocondríacos, es decir, de aquellos que presentan una especial preocupación y estado de alerta
respecto al funcionamiento del propio organismo e incluso la convicción de padecer una enfermedad
en contra de la opinión objetiva y la evidencia negativa de las exploraciones realizadas.
Aunque pueda ser discutible, tanto la hipoprosexia como la pseudoaprosexia pueden entenderse
también como inatención, ya que los pacientes, tanto si padecen un trastorno orgánico como
psicológico, presentan una escasa capacidad para movilizar la atención o cambiar el foco de la
atención frente a estímulos externos, es decir, que se trata de una especie de inercia de la atención o
restricción selectiva bien por falta de motivación, apatía o fatiga, bien por estar el paciente muy
concentrado y ensimismado en sus contenidos mentales, sean éstos cavilaciones depresivas,
obsesiones, delirios o alucinaciones13.

Los pacientes con problemas para controlar su atención suelen responder afirmativamente a las
siguientes preguntas durante la exploración psicopatológica
¿Ha tenido problemas últimamente para fijar su atención? ¿Le cuesta trabajo concentrarse en lo que
hace?
¿Se desconcentra con facilidad y no puede seguir el hilo cuando lee un libro o un periódico, mira la
televisión o mantiene una conversación?
12 Brown, T. E. (2006). Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños y
adultos. Barcelona: Masson.

© Ediciones Pirámide

13 Sims, A. (1995). Symptoms in the Mind: An Introduction to Descriptive Psychopathology (2.a

edition). Londres: Baillere Tindall.

C) La

es una

a los déficit y deterioros in les, a las

exacerbación de la atención. Se trata de focalizaciones intensas, exageradas y transitorias en el

transcurso de los estados anormales de consciencia, que hemos designado como
hipervigilancia, o en los estados maníacos de los trastornos bipolares o psicosis maníaco-depresiva.
La hiperprosexia es, en realidad,
o sea, cambios bruscos o sincopados de la atención, que se desplaza de un objeto a otro de forma
constante. El estímulo exterior más imperceptible es capaz de atraer, ya que existe una atención
demasiado dispersa y, sobre todo, inestable. Recuérdese que el prefijo hiper antepuesto a vigilancia
no significaba mayor y mejor rendimiento de la actividad consciente del individuo, por lo que la
hiperprosexia constituiría, como elemento de dicho estado, una condición negativa para la capacidad
aten-cional.

2.5. TRASTORNOS
DE LA ORIENTACIÓN EN EL
ESPACIO

La desorientación alopsíquica supone, como ya se dijo, dificultades para precisar los datos respecto
a nuestra situación en el tiempo y el espacio. La exploración de la orientación del individuo en
dichas dimensiones tiene mucho interés psicopatológico, ya que si se observa algún trastorno en sus
modos de experiencia quiere decir que existen problemas en la memoria, en la atención y/o en el
pensamiento.
Como en otros muchos fenómenos psico-patológicos, las causas de la desorientación en el tiempo y
el espacio pueden ser orgánicas o funcionales, pero desde un punto de vista clínico parecen
predominar las formas de presentación secundarias a causas orgánico-cerebra-les, como las que
acompañan a los síndromes amnésicos,

obnubilaciones y al delírium. Les fermos desorientados con trastornos cerebc suelen mostrarse
confusos y con problemas; evocar recuerdos recientes, presentando t>: común algún grado de
demencia, mientras los pacientes funcionales (frecuénteme::: cóticos) se muestran tanto
inquietos o r tados, con notable actividad delirante. . inhibidos y perplejos. Aunque algunos pactes
puedan evidenciar errores de oriental sólo en la dimensión temporal o sólo en
\i mensión espacial, es muy frecuente c: ¡ la combinación de errores implicando a ar
simultáneamente.

A)
r.
causar la pérdida de la noción de la fecha c día de la semana, situación frecuente en cientes que están
mucho tiempo hospitaliza Pero en este caso no existe una causa ceret smo que'mTmyeri otros
'tactores más c tuales o psicosociales, como el aburrí la falta de estímulos, el estado de ánimo De
hecho, clásicamente se ha distin entre el tiempo cronológico (que es el ti físico medido) y el tiempo
vivido (que experiencia de cada uno acerca del pas tiempo). Dado que esta sensación es sub> el paso
del tiempo se vive de manera di según ciertas contingencias. La percepci< pida del paso del tiempo
se relaciona ce tados normales de la consciencia y del h: como sucede, por ejemplo, cuando el indi
está alegre y distraído, pero también con nos trastornos mentales, como sucede e pacientes
maníacos, que viven el tiempt fugacidad. La percepción lenta del tiem relaciona con estados de
aburrimiento, también con los estados ansiosos y, sobre depresivos, ya que la sensación de esto
cientes respecto al paso del tiempo es de

© Ediciones

a lentitud. Algunos llegan a decir que sienten l tiempo «como congelado».

Cuando existe una causa orgánica, los pa-ientes desconocen no sólo el día en que viven, ino también
el mes (ni siquiera aproximada-íente), la estación del año y el año mismo, stos fallos suelen seguir
un orden: en primer igar. se cometen errores respecto al día del íes. en segundo lugar, respecto al
año y, pos-'riormente, acerca del día de la semana y del íes en que uno vive. En grados más
avanzados : desorientación, el paciente ya desconoce en xé hora del día está, o si es de día o de
noche.

puede dar a situaciones psicopatológicas muy di-:rsas. Una situación muy frecuente en estos LSOS
es la de los pacientes que, dependiendo í la hora en que viven, se orientan respecto al gar con más o
menos dificultad. Así, un en-rmo aún puede saber, durante el día, que se tcuentra en un hospital y
demuestra su sufri-iento, pero no sabe dónde se encuentra el •spital ni cuál es; por la noche, sin
embargo, Be estar en su casa y busca desesperadamen-cosas personales que no encuentra.
En otros casos el paciente que está ingresa-i en un hospital cree estar en su casa e iden-ica al
personal con familiares. Pero también cede lo contrario, es decir, que el enfermo tá en su casa pero
cree que está en un hospi-
y confunde a sus familiares con personal íitario.
En todas estas situaciones, por mucho que hable de una causa física que afecta al cere-). un ictus por
ejemplo, no dejan de manifes-se los aspectos psicológicos de los enfermos, decir, su personalidad y
el modo en que ella dula las circunstancias. Por ejemplo, un en-mo ya muy mayor aquejado de un
infarto ebral, que durante toda su vida había sido y presumido, muy mujeriego y era célebre por sus

fantasías de grandeza, fue atendido de urgencias en su propio domicilio y, dado que la familia
prefirió no ingresarlo, siguió allí el tratamiento. Naturalmente, estaba desorientado, y cada vez que
su hija entraba en su habitación, él le decía con cara de complicidad: «Ya le costará un riñon esta
clínica a mis hijos, ¿eh? Porque no hay más que ver el artesonado del techo y la calidad de las
maderas del suelo... y ese candelabro, ¡qué barbaridad! Debe de ser carísimo». Cuando su hija, a la
que él tomaba por enfermera, se disponía a salir de la habitación, él le dedicaba un guiño o una
sonrisa picara y le decía: «¿Ya te vas? Anda, quédate un ratito y siéntate aquí cerquita, que estoy
muy solo».
Ni que decir tiene que la habitación seguía pintada de blanco desde hacía treinta años, y que de
artesonados, maderas nobles y candelabros, nada de nada, sino que se trataba de errores perceptivos.
En cuanto a las proposi- ciones eróticas, la familia ya estaba acostumbrada.
Por último, y al igual que hicimos con la dimensión del tiempo, debemos dedicar algunos
comentarios a la vivencia subjetiva del espacio y a los modos patológicos de experiencia que puede
originar. La exploración fenomenológi-ca de la cuestión muestra que las personas pueden
experimentar el espacio bajo cuatro formas distintas o, más exactamente, dimensiones de un mismo
elemento, que podrían denominarse del siguiente

El primero se refiere al sector del espacio que nos pertenece como si fuera nuestro propio yo
psicológico y corporal, es decir, el espacio más íntimo que está incorporado al yo y cuya violación
por los demás nos puede causar ansiedad.
Claro que las dimensiones de este espacio varían mucho con arreglo a factores personales

mes Pirámide

y culturales. Hablando en términos generales, las personas que pertenecen a culturas mediterráneas y
latinas tienden a ampliar este espacio personal, de manera que su
«violación» por otras personas no sólo no molesta sino que es bien aceptada e incluso promovida.
Por el contrario, las personas que viven en culturas más anglosajonas tienden a limitar el espacio
personal y pueden sentir mucha incomodidad y ansiedad cuando los demás se aproximan de-
masiado a sus fronteras. No hay más que ver las diferencias de expresión en la relación social de
tipos culturales diferentes para captar esta observación: mientras que los anglosajones tienden a un
trato social más distante y formal, los latinos prefieren el trato efusivo y no dudan en buscar el
estrecho contacto físico con los demás.
En el terreno psicopatológico, este espacio personal tiende a expandirse en los pacientes maníacos e
hipomaníacos y en los paranoides expansivos, mientras que en los ansiosos, de- presivos y
paranoides sensitivos tiende a estrecharse.
El espacio activo se refiere a la sensación de resistencia que la realidad exterior opone a la acción
del individuo. Las personalidades an- tisociales (psicópatas) con fuertes rasgos violentos, los
pacientes maníacos y los paranoides suelen vivir esta experiencia con gran intensidad, percibiendo
el mundo como un elemento claramente hostil del que tienen que defenderse. Los depresivos, sin
embargo, lo experimentan más bien como una pesada carga, como una opresión, más que con
hostilidad.
El espacio vital se corresponde con el sector del mundo en el que uno ejerce su vida y se asienta en
los elementos afectivos (humor y emociones) de la personalidad. En los pacientes ansiosos, esta
dimensión del espacio vivido se experimenta como algo inseguro, que llega a ser caótico si aparecen
las crisis de vértigo propias

de los ataques de pánico con agorafo- bia; en los psicóticos con vivencias de desrealización, se vive
como algo extraño, y, por fin, en los maníacos se vive como algo en lo que hay que participar.
El espacio social constituye el mundo compartido con los demás. Pero algunos pacientes
experimentan este espacio no como un lugar de encuentro y comunicación, sino como un lugar
distante y deshumanizado. Así sucede con algunos esquizofrénicos y depresivos, para los cuales el
mundo social es un espacio muerto. Este tipo de vivencia debe atribuirse al senti- miento de soledad
que experimenta este tipo de pacientes.

C) Cuando los enfermos se orientan, simultáneamente o de forma alternativa, hacia elementos

correctos e incorrectos del tiempo y del espacio, se dice que existe una doble orientación (también
llamada orientación alopsíquica delirante). Por ejemplo, un paciente depresivo con ideas delirantes
podría estar correctamente orientado respecto al lugar, pero al mismo tiempo puede atribuirle
elementos no reales en función de su delirio: sabe que está en un hospital y se orienta perfectamente
en él, pero al sentirse atormentado por sus sentimientos de culpa cree que algunos miembros del
personal son policías que le tienen vigilado por haber cometido algún delito, así que la pregunta
constantemente por la fecha de su juicio.
Cuando el paciente maneja sólo sus prop coordenadas de tiempo y espacio, ignorando totalmente las
correctas, se dice que existe un¿ falsa orientación, ya que lo que hace es elaborar dimensiones de su
propia invención. AsL un enfermo con demencia senil que se encuentra en la sala de recreo de un
hospital cree que está en lo que fue su negocio, una empresa de transportes, tomando al personal por
sus a:

© Ediciones Piráo»
guos empleados; como además cree que es invierno, cuando en realidad es verano, reproduce el
ajetreo que se vivía en la empresa durante la Navidad y no para de dar órdenes a todo el mundo,
sean pacientes o enfermeros.
Esta falsa orientación se conoce también como desorientación confabulada, ya que los enfermos
parecen elaborar una falsificación involuntaria de los propios recuerdos por fallos de memoria. Pero
esta asimilación conceptual es discutible porque, aun pudiendo confundir con

relativa facilidad la confabulación con un verdadero delirio, no existen prue- bas fehacientes acerca
de que los pacientes con falsa orientación sufran, además, amnesia, que es un signo obligado en la
confabulación. En cualquier caso, y si se quiere defender este planteamiento, sugiero tener en cuenta
el carácter de fugacidad y variabilidad de las confabulaciones frente a la persistencia de los
contenidos delirantes, para evitar así posibles confusiones.

Preguntas para la valoración de la orientación temporo-espacial en la exploración