La Ansiedad y Sus Trastornos Cap 8

Capítulo 8
Trastorno por Estrés Agudo

y Postraumático
Descripción Clínica
Introducción
Entendemos por trauma a la presencia de trastornos emocionales en un sujeto,
producto de la exposición a eventos de naturaleza grave o catastrófica. Cualquier
hecho grave, de carácter amenazante, exige un esfuerzo importante de afrontan» ien-
to, el cual se manifiesta en la víctima de distintas maneras, como por ejemplo:
pesadillas o reminiscencias, apatía, irritabilidad, perturbaciones emocionales, tras
tornos del sueño, entre otros.
A lo largo de la historia, los seres humanos se han visto expuestos a actos
terribles: guerras, genocidios, migraciones masivas forzadas, torturas, mutilaciones
u otros hechos criminales; catástrofes meteorológicas, topológicas y tectónicas;
eventos traumáticos como: accidentes, violaciones o abuso sexual, actos criminales
y otras adversidades. Frente a ellos, muchos individuos han podido, una vez supe
rado el sufrimiento inicial, adaptarse con creatividad y flexibilidad, mientras que
otros han quedado afectados por estas situaciones traumáticas, sufriendo las con
secuencias biopsicosociales de las mismas, entre las que se encuentran diversas
enfermedades. Esto implica que la vivencia de ciertos traumas constituye una
parte indisoluble del ser humano y su devenir, pero que no todos los sujetos que
viven estas experiencias desarrollaran luego un TEPT. Un 8% en promedio de la
población general, aproximadamente, sufrirá de estrés postraumático a lo largo
3181 Alfredo H. Cía
de la vida(Kessler y col. 1995). Ello lo demuestra el hecho de que una gran pane
de las personas que se han visto enfrentadas a un hecho de carácter traumático han
sido capaces de continuar con sus vidas sin ser afectadas crónicamente por los
recuerdos y otras perturbaciones consecuentes, mientras que en promedio, el 31%
de las mujeres y el 19% de los hombres expuestos a un trauma, sufren de TEPT:
JanofT-Bulman (1992) informó que los sucesos traumáticos tienen un impacto
determinante en los sentimientos y en los sistemas de creencias de las personas y son
capaces de producir una sensación de pérdida en diversas áreas: en la creencia en uno
mismo, en la seguridad dd mundo, en la confianza hada los demás y en b propia identidad.
En un primer momento, luego de ocurrido el hecho, la mayoría de los afecta
dos muestran sentimientos de ansiedad y preocupación (así como síntomas
disociativos). A continuación, presentamos un gráfico donde se resumen los dis
tintos factores que intervienen en la génesis de la ansiedad por situaciones
traumáticas y el eventual desarrollo de un TEPT posterior:
Precipitantes de la Ansiedad
Situaciones Traumáticas
Ansiedad
Amenaza/Daño
Problemas especiales
(factores de riesgo)
Estrés psicosocial Vulnerabilidad

genética/biólogica
Fuente: Adaptado de Hollander, 2001.
Estrés Postraumático y Estrés Agudo:

Diferencias y Semejanzas
El DSM-III (APA, 1980) distinguió dos subtipos de TEPT: Agudo (los síntomas
comienzan en el transcurso de los 6 meses posteriores al trauma, con una duración
La Ansiedad y sus Trastornos | 319
que no excede los 6 meses), y Crónico o de Inicio Demorado (los síntomas se

manifiestan con posterioridad a los 6 meses de ocurrido el hecho, pudiendo per
durar 6 meses o más).
El DSM-IV (APA, 1994) y el DSM-IV-TR (APA, 2001) modificaron esta
clasificación, presentando tres subtipos: Agudo, Crónico y de Inicio Demorado.
Agudo: Si la duración de los síntomas es menor de 3 meses.
Crónico: Si la duración de los síntomas es de 3 meses o más.
De inicio demorado: Si el inicio de los síntomas se manifiesta con posteriori
dad a los 6 meses de ocurrido el hecho.
El TEA incluye a la mayoría de los síntomas del TEPT y a otros relacionados a la
disociación. Se incluyó esta categoría en el DSM-IV para diagnosticar a los sujetos que
exhibían los síntomas dentro de las primeras cuatro semanas, puesto que el TEPT no
podía ser diagnosticado hasta un mes después de transcurrido el evento estresante.
Diagnóstico y evaluación del Trastorno de Estrés Agudo (TEA)
Según el DSM-IV-TR (2001), el Trastorno de Estrés Agudo comprende a

personas que han estado expuestas a un acontecimiento traumático con las
siguientes características:
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o

más) acontecimientos caracterizados por muerte o amenazas para su
integridad física o la de los demás.
2. La persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intenso.
Los síntomas disociativos (un estado psicológico anormal en donde la percep

ción de uno mismo y del mundo circundante se alteran en forma significativa)
están presentes en este trastorno, pero menos frecuentemente en el TEPT.
Establecer el diagnóstico de un TEA implica determinar la presencia de, por lo
menos, tres de los siguientes síntomas disociativos:
a) Numbing o anestesia emocional (criterio del TEPT C4-C6): Embotamiento,
desapego o ausencia de respuestas emocionales o anestesia afectiva.
b) Amnesia disociativa (criterio del TEPT C3): Inhabilidad para recordar una
parte importante del trauma.
c) Desrealización: Sensación de estar desconectado del mundo y tener la sensa
ción de que el entorno es irreal.
d) Despersonalización: Percepción distorsionada del propio cuerpo y de la
propia identidad como unidad coherente. Puede manifestarse a través de la
sensación de estar “fuera" de sí mismo.
320 | Alfredo H. CIa
c) Reducción de la atención: Pérdida o disminución de la capacidad atencional

y aturdimiento.
Los síntomas delTEA son muy similares a los del TEPT. De todas maneras, un
individuo, con un Trastorno de Estrés Agudo debe cumplir con una sola de las
siguientes categorías: reexperimentación (C), evitación (D), hipcractivación (E).
Esto lo distingue del TEPT, que requiere la presencia simultánea, como mínimo,
de tres síntomas de la categoría de evitación y dos o más de la categoría de
hiperactivación.
Síntomas de reexperimentación:
El acontecimiento traumático es reexperimentado de modo persistente en, al
menos, una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios
de flashbacks recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar
al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan al acontecimiento traumático.
Síntomas evitativos'.
El sujeto evita estímulos que le recuerdan el trauma (pensamientos, senti
mientos, conversaciones, lugares, personas).
Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal):
Dificultad en el dormir, irritabilidad, falta de concentración, hipervigilancia,
inquietud motora, respuesta exagerada de sobresalto.
TEA: Definición de distrés clínicamente significativo y de

impedimento funcional
Para el diagnóstico del TEA, la definición del impedimento funcional esti
pula que la persona se encuentra funcionalmente incapacitada si no puede ob
tener la asistencia necesaria, o no logra movilizar sus recursos personales para
compartir con la familia la experiencia traumática sufrida. En el TEA se define:
“Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o
interfieren de forma notable con su capacidad de llevar a cabo tareas indispen
sables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios expli
cando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia".
Comienzo y duración de los síntomas
El TEA debe durar como mínimo 2 días y como máximo 4 semanas, y apa-
recer dentro del primer mes que sigue al acontecimiento traumático. El TEPT
no puede ser diagnosticado hasta, por lo menos, 4 semanas después de ocurrida
la experiencia traumática.
Trastorno por Estrés Agudo y Postraumático | 321
Finalmente, las alteraciones del TEA no se deben a los efectos fisiológicos di
rectos de una sustancia o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la
presencia de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación
de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.
A pesar de que el TEA es un predictor posible del TEPT, no todos los que
presentan un Trastorno de Estrés Agudo desarrollan luego un Trastorno de Estrés
Postraumático. Asimismo, personas que no desarrollaron un TEA pueden, poste
riormente, sufrir un TEPT
De todas maneras, la mayoría de los sujetos que presentan un TEA se encuen
tran en mayor riesgo de contraer un TEPT.
Diagnóstico y evaluación del TEPT
Definición del TEPT, según la CIE-10 (OMS, 1992) y diferentes

versiones del DSM (APA)
El trastorno de estrés postraumático refiere a la exposición del sujeto a un agen
te estresante y a las consecuencias posteriores del mismo.
Un agente estresante, según el DSM-III (1980), es un estrés reconocible
capaz de provocar síntomas significativos en las personas. Posteriormente, el
DSM-I1I-R (1987) lo definió como una acontecimiento ajeno al marco habi
tual de las experiencias humanas. El DSM-IV (1994) afirma que son experien
cias relacionadas con la muerte, o amenazas a la propia integridad física o la de
otros. El sujeto, frente a ellas, responde con temor, desesperanza u horror inten
so. La CIE-10 (1992) lo define como una situación de naturaleza cxcepcional-
mente amenazante o catastrófica que causaría, por sí misma, malestar generalizado
en la mayoría de los individuos.
En síntesis, se entiende por TEPT a una severa reacción patológica, cuyo
factor causante es un suceso traumático. El efecto de este último se plasma
en el interior del organismo, cronificándosc y modificando su
neurobiopsicología.
Debemos señalar, además, que un TEPT no se genera sin un acontecimiento
traumático, pero el agente estresante por sí mismo no garantiza el desarrollo del
cuadro para que ello ocurra debe existir en el sujeto una vulnerabilidad previa, o
factores de riesgo.
Finalmente, los síntomas de la enfermedad sin tratamiento y, según su evolu
ción, pueden persistir o resurgir periódicamente.
322 | Alfredo H. Cía
Criterios diagnósticos según ei DSM-TV (APA, 1994) y el DSM-

IV-TR (APA, 2001) para el Trastorno por Estrés Postraumático
(F43.1 0 309.81)
En primer lugar, estableceremos los distintos criterios que el DSM-1V (1994)

especifica para el diagnóstico delTEPT. Posteriormente, haremos un enfoque ana
lítico de estos últimos.
El DSM-IV (APA, 1994) reúne una serie de pautas a fin de diagnosticar el
TEPT, las cuales no han sido modificadas por la nueva versión revisada o DSM-
1V-TR (APA, 2001). Comprobar la presencia del mismo implica conocer, en pri
mer término, las características del evento traumático, ante el cual se vio expuesto
el paciente. Este último tiene que haber experimentado o presenciado una situa
ción en donde la integridad física, propia y/o ajena resultan seriamente compro
metidas, incluyendo dentro de este marco, la muerte como acto de gravedad
relevante.
El evento traumático determina, en los sujetos vulnerables, el desarrollo de
una compleja trama sintomática, con alteraciones clínicas significativas que gene
ran un deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad cotidiana.
Los síntomas comprenden:
1) La reexperimentación del acontecimiento traumático.
2) La evitación de estímulos asociados al mismo.
3) El incremento de la activación (arousat) en el sujeto.
Estas alteraciones deben prolongarse por más de un mes. En los casos en que
los síntomas perduran durante tres meses o más, refieren a un TEPT de naturale
za crónica. Por el contrario, se lo considera de carácter agudo cuando los síntomas
duran menos de tres meses. Puede suceder que entre el acontecimiento traumático
y el inicio de los síntomas transcurran como mínimo seis meses, de ser así se
especifica un TEPT de inicio demorado.
Finalmente y, de acuerdo a lo expuesto, podemos sintetizar los criterios
diagnósticos en:
• Criterio A: Al) Exposición a un evento traumático.

A2) Distrés emocional consecuente con dicha exposición.
• Criterio B: Síntomas de reexperimentación del trauma (1 o más).
• Criterio C: Síntomas de evitación y embotamiento (3 o más).
• Criterio D: Síntomas de hiperactivación autonómica (2 o más).
• Criterio E: Síntomas en los criterios: B, C y D, con duración mínima de un mes.
• Criterio F: Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas vitales del individuo.
Análisis de ¡os criterios diagnósticos del DSM-IVy DSM-IV-TR

Criterio A: Evento traumático
La persona ha estado expuesta a un evento traumático en el que:

1) Ha experimentado, presenciado o confrontado acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o
la de los demás.
2) Responde con temor, desesperanza o un horror intensos. En los
niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos
desestructurados o desorganizados.
Criterio B: Síntomas de reexperimentación
El acontecimiento traumático es reexperimentado a través de las siguientes formas:

1) Recuerdos de carácter intrusivo que provocan malestar, y
comprenden imágenes, pensamientos o percepciones. En niños
esto puede expresarse en juegos repetitivos.
2) Sueños recurrentes sobre el hecho traumático. Los niños suelen
presentar sueños atemorizantes sin contenido reconocible, en las
cuales se expresan diferentes aspectos del trauma.
3) El sujeto tiene la sensación de que el acontecimiento traumático
está ocurriendo (esto se debe a que revive la experiencia a través
de ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashbacks).
Los niños pueden reescenificar el acontecimiento traumático
específico.
4) Cuando el sujeto se enfrenta a estímulos internos o externos que
simbolizan el suceso traumático presenta intensas molestias
psicológicas.
5) Expuesto a la situación arriba mencionada, también presenta
respuestas fisiológicas.
Las intrusiones de recuerdos traumáticos pueden adoptar diferentes modos de

manifestarse: emociones intensas, pánico, rabia incontenible, reminiscencias, pe
sadillas, sensaciones somáticas, ideas intrusivas, sensación de que el acontecimien
to se repite una y otra vez, respuestas físicas y emocionales exageradas ante estímulos
que recuerden el evento.
Las pesadillas son un modo común de reexperimentar el acontecimiento
estresante. Presentándose como meras repeticiones del evento traumático o
referiendo a ¿1 simbólicamente.
Los flashbacks son otra forma de reexperimentar el trauma. Se caracterizan por
expresarse visualmente, aunque suelen incluir emociones, sensaciones y conductas.
Son gatillados, muchas veces, por el insomnio, la fatiga y las drogas estimulantes.
En ellos, el sujeto experimenta la sensación de volver en el tiempo y revivir el
hecho (reviviscencias).
A los individuos con TEPT les resulta imposible integrar las experiencias
traumáticas a su vida actual y considerarlos un hecho histórico. Por consiguiente,
sus recuerdos no son relatos coherentes sino que consisten en impresiones
somatoscnsorialcs, o intensas emociones que se activan cuando la persona se expo
ne a recordatorios directos del evento, o situaciones similares del mismo.
Las personas que padecen de TEPT (van der Kolk, 1989) tienen una percep
ción selectiva, esto es: responden preferentemente a los desencadenantes del trau
ma, a expensas de las percepciones cotidianas. En consecuencia, las sensaciones
internas, o aquellas provenientes del entorno, que les resulten neutrales o placen
teras y, por consiguiente, restitutivas y gratificantes, se encuentran disminuidas
significativamente. Lo cual agrega más elementos al cortejo sintomático de la en
fermedad.
Criterio C: Síntomas evitativos y anestesio emocional
Este criterio refiere a la evitación persistente de estímulos asociados al trauma y al

embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal
y como indican 3 (o más) de los siguientes síntomas:
8) Evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático.
9) Evitación de actividades, lugares o personas que reflejan el trauma.
10) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
11) Disminución del interés o de la participación en actividades
importantes.
12) Desapego o indiferencia frente a los demás.
13) Restricción de la vida afectiva.
14) Pérdida de expectativas futuras.
La evitación puede tomar formas muy diferentes, por ejemplo: el mantenerse

alejado de los recordatorios, emplear la disociación para no comar conciencia de
las experiencias displaccntcras, o ingerir drogas o alcohol para embotar los sentidos.
Se caracteriza por indicadores como la evitación activa de lugares, pensamientos y
actividades que se relacionen de alguna forma con el trauma o que gatillcn su
recuerdo, por una pérdida del interés, o por la sensación de estar aislado o alejado
afectivamente de otros individuos.
Los pensamientos intrusivos son tan displaccnteros que, por lo general, las
personas con TEPT intentan evitar todo lo referido al trauma. Se rehúsan a hablar
de él, bloquean sus recuerdos, imágenes y sensaciones, evitan actividades, lugares

y personas que evoquen ese momento. Hay quienes bloquean totalmente los re
cuerdos traumáticos (amnesia disociativa).
Cuando los recuerdos son tan dolorosos las personas no pueden bloquear las
emociones tristes sin hacerlo también con las alegres, en consecuencia deben anu
lar todos sus sentimientos para poder evitar así los displacenteros. Por esto, los
pacientes que sufren deTEPT se encuentran muchas veces aislados afectivamente
(anestesia emocional).
Criterio D: Síntomas persistentes de aumento de ¡a activación

(arousal)
Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del

trauma), tal y como indican 3 o más de los siguientes síntomas:
1) Dificultades para conciliar o para mantener el sueño.

2) Irritabilidad o ataques de ira.
3) Dificultades en la concentración.
4) Hipervigilancia.
5) Respuestas exageradas de sobresalto.
Al igual que en otros trastornos de ansiedad, el TEPT se caracteriza por una

hiperactivación autonómica generalizada, la cual es mayor aún, luego de la expo
sición a eventos disparadores.
A pesar de la anestesia emocional, el cuerpo de quienes sufren TEPT continúa
reaccionando a diversos estímulos como si hubiese una amenaza que pone la vida
en peligro. Esto se manifiesta a través de los siguientes síntomas:
• La dificultad en conciliar y mantener el sueño, levantarse sin haber descansado,
despertarse por pesadillas, miedo a tenerlas al acostarse.
• Irritabilidad y estallidos de ira, puestas de manifiesto en discusiones intensas,
rotura de objetos, gritos, críticas severas, impaciencia, o actos impulsivos. La
ira suele aparecer acompañada de culpas, frustración, sensaciones de traición
y otras emociones displacenteras, que pueden llevar a malos humores y esta
llidos tempestuosos.
• Problemas en la concentración yen los recuerdos.
• Hipervigilancia y respuestas sorpresivas e inesperadas, que provocan movi
mientos involuntarios ante un estímulo que las gatillan. Los sujetos que
vivenciaron un trauma de este tipo se encuentran en permanente alerta,
buscando evitar memorias intrusivas.
• Respuestas exageradas de sobresalto ante estímulos. El SNC, sensibilizado

por un trauma avasallador, provoca una excitación general del SNC
(hiperactivación autonómica) lo que lleva al individuo a sobreactuar frente a
estresantes menores o a estímulos relacionados con el trauma. El conjunto
sintomático es similar al de una crisis de pánico. Los afectados tienden a
sufrir intensas emociones negativas, como miedo, ansiedad, rabia o pánico
frente a estímulos menores. El aspecto más dañino de la hiperactivación con
tinua es que todo se torna amenazante. Los indicadores triviales comienzan a
ser vividos como signos de peligro, sonidos inocuos provocan una respuesta
de sobresalto. Así, las sensaciones físicas habituales, como los estímulos del
entorno, adquieren un significado negativo, contribuyendo a generar senti
mientos intensos de temor.
Criterio E: Duración de los síntomas en ¡os criterios B, C y D

es mayor a un mes
A continuación presentamos un cuadro donde se resumen los síntomas

correspondientes a los Criterios B, C y D, propios de quienes padecen de
TEPT:
RESUMEN OE LAS CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DE PACIENTES CON TEPT

Criterio B Criterio C Criterio D
Síntomas de Síntomas de evitación Síntomas de aumento de la
reexperimentación activación
• Ideación intrusiva. • Evitación de pensamientos, • Insomnio.
• Pesadillas traumáticas. lugares, situaciones y • Irritabilidad.
• Flashbacks. personas que recuerden el • Dificultad piara
• Distrés y reacciones trauma. concentrarse.
psicológicas. • Amnesia psicogénica • Hipiervigilancia.
• Distrés psicológico relacionada a algunos • Respuestas exageradas de
provocado por estímulos recuerdos traumáticos. sobresalto.
asociados al trauma. • Disminución del interés.
• Sensación de aislamiento o
disociación y de futuro
desolador.
• Disminución del rango de
afectos.
• Anestesia emocional.
Refiere af tiempo que los síntomas de los criterios B,
C y D perduran en el TEPT, esto es más de un mes.
Criterio F: Distrés y disfunciones socio-ocupacionales
El trastorno causa un distrés clínicamente significativo o incapacidad social ocu-

pacional o de otras áreas importantes de funcionamiento. Se debe especificar si es:
-Agudo: si la duración de los síntomas es menor a tres meses
-Crónico: si la duración de los síntomas es de tres meses o más
-De inicio diferido: si el inicio de los síntomas es como mínimo seis meses
después del evento traumático
Un caso clínico a manera de ilustración
Mientras conducía su automóvil, por un angosto cami-

Criterio A
Evento no de montaña, en compañía de su esposa, Juan, de 34
Traumático años, sufrió la rotura de un neumático, perdiendo
entonces el control del vehículo, el cual se precipitó
barranca abajo.
El auto se detuvo al dar contra un árbol. Juan recuperó
la conciencia luego de veinte minutos. A su lado, vio con
horror el cuerpo ensangrentado de su mujer que estaba
muerta.
Ambos, atrapados entre los hierros retorcidos del vehículo,
fueron rescatados varias horas después.
Criterio B Pasado el tiempo y una vez recuperado de sus heridas
Síntomas de
reexperimentación
0 físicas, Juan no podía despegar de su mente las imágenes
del suceso vivido: la caída desenfrenada del auto, el im-
Recolecciones Intrusivas P> pacto, la impotencia al descubrir el trágico desenlace.
Durante varios meses despertaba en un estado de pánico,
Criterio B2 luego de haber tenido la misma horrible pesadilla.
Pesadillas >
Pese a haber transcurrido varios meses del trágico
Traumáticas
accidente, distintas clases de estímulos lo afectaban
Criterio B4/B5 intensamente como: conducir un automóvil, recorrer
Estrés Psicológico' una zona de montaña o ver imágenes de accidentes
Reactividad Psicológica vehiculares. Estas últimas u otras, que reflejan sucesos
similares al trauma, le provocan un intenso males
tar, mientras se le presentan imágenes vividas del
accidente.
Cuando se expone a determinados estímulos manifiesta
un intenso distrés psicológico, imágenes de horror, deses
peración, rabia y signos de reactividadfisiológica, como
taquicardia, sudoración, respiración rápida o cefaleas

Criterio C intensas.
Síntomas Desde hace meses se esfuerza por evitar sentimientos,
evitativos pensamientos o conversaciones relacionados al trauma.
Cuando descubre que está comenzando a pensar en lo
ocurrido trata de distraerse, para evitar sentir nueva
mente lo relacionado al hecho.
Inicialmente estaba seguro de que podía recordar todo lo
ocurrido, pero luego descubrió que las recolecciones
Criterio C3 intrusivas y otros síntomas de reexperimentación eran
Inhabilidad para recordar inconexos y terriblemente insoportables, perturbando
aspectos importantes del
durante mucho tiempo su quehacer cotidiano.
trauma.
Daba muestras de no poder recordar aspectos importan
íCriterio C5 tes del trauma (amnesia psicogénica).
Desapego Antes del accidente, Juan era una persona abierta,
emocional comunicativa y gregaria, que disfrutaba de la com-
Criterio C5 pañía de sus amigos. Pero comenzó a sentirse extraño,
Disminución del interés > desarraigado de los demás y sin interés de participar
por participar en en reuniones ni actividades sociales.
actividades sociales __
Esta restricción de su rango de afectos le impedía disfru
Criterio C7 tar la compañía de sus allegados.
Desinterés por Además, manifestaba una sensación de desconcierto ante
el futuro elfitturo, que para él carecía de sentido.
Durante mucho tiempo tuvo dificultades para
Criterio DI
Trastornos > conciliar y mantener el sueño. No podía apartar de
del sueño su mente las imágenes del accidente cada vez que se
disponía a dormir, también las pesadillas eran
Criterio D2 frecuentes.
Rabia e Sus estallidos de rabia, y su permanente irritabilidad
irritabilidad dejaba estupefactos a todos. Se sobresaltaba, además,
ante el mínimo estímulo, como un ruido repentino.
Por otro lado, le costó mucho esfuerzo retomar su activi
i Criterio D3 dad de comerciante. Tenía serias dificultades para con-
Dificultades en 'y centrarse en su tarea habitual, o mantener la atención
la concentración por periodos prolongados. Su desempeño laboral se vio,
entonces, muy afectado.
Comenzó a obsesionarse con temores referidos a su
Criterio D4
Hiperalerta fr seguridad personal, especialmente cuando debía
desplazarse en automóvil, aunque viajase como acom-
pañante. De hecho, no había vuelto a conducir desde

el din del accidente.
Criterio D5 Permanecía alerta, mostrándose sobresaltado ante cualquier
Respuesta exagerada >
de sobresalto estimulo externo e inmerso en una ansiedad agobiante.
Actualmente se sabe que la magnitud en la cual el TEPT afecta el funcionamien

to global varía de persona a persona, así como lo hacen las características sintomáticas
del cuadro. A pesar de la capacidad humana de adaptarse y sobrevivir, estos sucesos
y recuerdos traumáticos pueden alterar aspectos vitales de algunos individuos, por
lo cual, un evento particular empaña todas las otras experiencias, perturbando el
desempeño y la calidad de vida. La carga del pasado interfiere en la habilidad para
concentrarse en los hechos cotidianos y les impide afrontar nuevos desafíos.
La mayoría de quienes sufren de TEPT ven alterada, de manera sustancial, su
calidad de vida, manifestando problemas familiares, ocupacionalcs e
interpersonales, situación que difiere de persona a persona.
El tema central del trauma es, entonces, la realidad de lo sufrido. El elemento
crítico que torna traumático a un suceso es la evaluación subjetiva de la víctima,
acerca de cuán desamparada o amenazada se ha sentido. En otras palabras, refiere
al significado que el individuo le asigna al suceso y a sus consecuencias, el cual es
tan relevante como el evento traumático en sí mismo. Una vez que éste ha cesado,
las interpretaciones acerca del significado que se le atribuyen, son imprescindibles
para la comprensión de la enfermedad.
La incapacidad de integrar la realidad con lo sufrido, conjuntamente con la
reaparición fragmentaria del evento traumático, a través de imágenes, comporta
mientos, sentimientos y estados psicológicos, y alteraciones en el desenvolvimien
to de las relaciones interpersonales, constituyen el eje central del TEPT.
Consideremos también que, inmediatamente después de ocurrido un suceso
traumático, la mayoría de los afectados puede aprender de la experiencia, elaborar
gradualmente lo sucedido y ajustar sus expectativas, sin desarrollar la enfermedad.
Los sucesos traumáticos influyen en las creencias básicas acerca de la propia
invulnerabilidad ( “Esto no me puede suceder a mi")\ la creencia de que la vida tiene
un sentido, la creencia de que uno es dueño de su propio bienestar (“No soy lo que
pensaba que era")-, la creencia de que los sucesos son todos ordenados, predecibles,
controlables (“Por qué me tenía que suceder. El mundo no es como yo pensaba que
era’). Los pacientes con TEPT, frecuentemente se cuestionan a sí mismos cosas
que tienen que ver con la anticipación (“¿Podría haberse anticipado el evento o el
trauma de manera realista o predecible?")-, la controlabilidad (“¿Podría haber modi
ficado o evitado el hecho empleando alguna acción humana?")-, la culpabilidad y
autodepreciación (“¿Podría haberme comportado diferente? Me siento responsable acerca
de lo ocurrido"). Estos cambios fenomenológicos se reflejan en la narrativa del indi

viduo y son enunciados de una manera que evita o reduce la posibilidad de que
acepte, resuelva o encuentre un significado al hecho traumático o a la pérdida
consecuente (“Podría haber... ” “¿Por qué a mi?”. “¿Por quéyo vivíy ellos tuvieron que
morir?”. “¿Cómo pude sobrevivir?". “¿Esto es injusto, por qué tenia que suceder, porqué
ahora?”. “¿Qué más podría haber hechoyo?”. “¿Dónde podré estar seguro?”. “¿En quién
puedo confiar?". “¿Cómo haré para superarlo?". “¿Cómo pudo permitir Dios que esto
sucediera?". “No quiero enfrentar nada más”. “Nadie comprende mi dolor”. “Soy una
persona diferente”. “No soy nadie”. “¿Por qué estas cosas ocurren?". “¿Por qué no termi
na esto de una vez?". “¿Qué me va a pasar?").
Para muchos, el suceso traumático es el elemento definitorio que marca un
momento significativo en la historia vital individual, llegando a dividirla en antes
y después del trauma.
Otros síntomas del TEPT

Continuando con los parámetros para un diagnóstico del TEPT, existen otros
síntomas que se deben tener en cuenta:
a) Alteraciones en la vida socialy/o ocupacional.
El diagnóstico de TEPT implica una interferencia significativa en las relaciones familia
res, sociales y laborales. Esto sucede por las dificultades que presenta la comunicación,
determinadas por el entumecimiento afectivo, la introversión, la evitación de las personas
y situaciones sociales, sentimientos de ira y hostilidad generales. Las mismas razones afec
tan el área laboral, mediante el ausentismo, la fatiga y las dificultades en la concentración.
b) Actos autodestructivos-.
La autodestrucción es común en personas que han sufrido abuso físico o sexual
durante la infancia. Esta problemática se manifiesta en actos suicidas,
automutilaciones, etcétera. Los niños que han sido sometidos a múltiples cirugías
suelen presentar estos mismos síntomas.
c) Daños a terceros:
Numerosos estudios han documentado que muchos criminales fueron abusa
dos física o sexualmente cuando eran niños (Groth, 1979). En este sentido, Lewis
y col. (1979) subrayan la relación existente entre el abuso infantil y la victimización
subsecuente a terceros. Reactuar la victimización o transformarse en victimario es
una de las mayores causas de violencia dentro de la sociedad.
d) Ansiedady disociación:
Son dos de los principales síntomas del TEPT. Muchos de los síntomas de
hiperactivación del TEPT son comunes con los que observan en los demás trastornos
de ansiedad. Normalmente, cuando el cerebro percibe una amenaza, se dispara
una cadena de cambios físicos que preparan al cuerpo para la lucha o la huida. Los
músculos se tensan, el ritmo respiratorio y cardíaco se elevan; la mente se vuelve

más sensitiva y adquiere la habilidad de reaccionar con mayor rapidez. Este proce
so se denomina: respuesta de estrés o, simplemente, estrés. El estrés, enronces, es
una respuesta adaptativa que, en circunstancias normales, prepara al organismo
para la emergencia. Luego, el cuerpo vuelve a su estado basa!.
La ansiedad patológica, en cambio, mantiene al organismo en un estado de
alerta permanente. A raíz de los cambios que se producen en el siscema nervioso,
dada esta hiperactivación crónica, los sistemas de alarma sobre-reaccionan, acti
vándose incluso por pequeños estímulos.
En un estado normal de conciencia, las personas experimentan todas sus emo
ciones sin presentar alteraciones en su identidad, pese a vivenciar distintos even
tos. Así mismo logran evocar y analizar sus recuerdos sin dificultad. Es decir, su
mente funciona de manera integrada. En la disociación, en cambio, el paciente se
“escapa” o se mantiene apartado de sus recuerdos traumáticos. De modo tal que
éstos, en lugar de mantener su lugar dentro de la cadena de memorias, se encuen
tran fragmentados y no se integran al resto, volviéndose intrusivos.
e) Exposición compulsiva al trauma:
Algunos individuos que padecenTEPT tienden a re-exponerse compulsivamente
a situaciones similares o reminiscentes del trauma. Si bien este fenómeno no ha sido
mencionado en el marco de los criterios diagnósticos del TEPT en los DSM, es visto
con frecuencia en numerosos casos. Por ejemplo, mujeres que se sienten atraídas por
hombres que las maltratan, o niños abusados sexualmente que siendo adolescentes o
adultos adoptan conductas promiscuas. En este reactuar del trauma, el individuo
puede jugar el rol de victimario o de víctima. Se ha comprobado que muchos indi
viduos traumatizados tienden a ser víctimas del mismo tipo de violencia.
En síntesis, el TEPT comprende los siguientes síntomas:
• Evocaciones recurrentes e intrusivas.
• Sueños recurrentes y angustiosos del suceso.
• Actuar o sentir como si el suceso traumático se repitiera constantemente.
• Angustia psicológica o reacción física intensa al ser expuesto a eventos simila
res al trauma vivido.
• Evitación insistente a los estímulos que se relacionan con el trauma, o tener la
sensación de quedarse “helado”, sin posibilidad de reacción. Esto último implica:
esfuerzos para evitar sentimientos asociados con el evento traumático; esfuerzos
por evitar toda actividad o situación que le despierte recuerdos del mismo; inca
pacidad para evocar algún aspecto importante del trauma; interés o participación
marcadamente disminuidos en actividades anteriormente significativas para el
sujeto; sentimiento de aislamiento; sensación de futuro reducido o acotado; y.
finalmente, síntomas de incremento de activación (hiperarousal).
Clasificación de Terr (1991)
Tcrr ha establecido una distinción entre lo que denomina eventos traumáticos

de tipo I, a corto plazo, y de tipo II, a largo plazo o prolongados.
TIPOS DE EVENTOS TRAUMÁTICOS
Traumas del TIPO I (Eventos traumáticos cortos e inesperados)
1. Eventos repentinos, peligrosos y abrumadores.

2. Experiencias traumáticas aisladas, por lo general, poco frecuentes.
3. De duración limitada.
4. Eventos que son recordados en detalle y crean recuerdos más vividos y completos
que los del tipo II.
5. Por lo general, conducen a síntomas típicos del TEPT, como son las ideas
intrusivas, la evitación y la sobreexcitación.
6. Tienden a ser reexperimentados.
7. Generalmente, se da una pronta recuperación, aunque en ocasiones pueden
cronificarse.
8. Ejemplos: ser víctima de violación, catástrofes naturales, accidentes
automovilísticos graves, asaltos a mano armada o francotiradores.
Traumas de TIPO II (Factores estresantes ininterrumpidos y repetidos)
1. Traumas variables, múltiples, crónicos, y de larga duración, repetidos y

anticipados.
2. Por lo general, son causados intencionalmente por el hombre.
3. Inicialmente, se presenta como factores estresantes del tipo I, pero tienden a
reaparecer.
4. La víctima suele sentirse sola, atrapada e incapaz de defenderse.
5. Los recuerdos son. por lo general, confusos, borrosos y aislados -y disgregados-
debido a la disociación; a medida que pasa el tiempo la disociación se puede
volver una forma de manejar la situación para que no sea tan dolorosa y
abrumadora.
6. Pueden conducir a una visión equivocada de sí mismo y del mundo; y además
pueden estar acompañados por sentimientos de culpa, vergüenza y
desvalorización.
7. Generalmente conducen a problemas de carácter y trastornos de identidad de
larga duración y a problemas en las relaciones interpersonales, lo cual se
manifiesta en un alejamiento de los demás, con una disminución en la capacidad
afectiva y en la reactividad emocional.
8. Los intentos de autodefensa pueden involucrar el uso de respuestas disociativas,
negación e insensibilidad o anestesia afectiva , el aislamiento, el abandono de uno
mismo y el consumo de drogas.
9. Ejemplos de esta clase de incidentes serían el abuso sexual o físico continuo, malos
tratos reiterados, guerras, tortura o secuestros con reclusiones prolongadas.
Modificaciones del diagnóstico de TEPT presentes en el

DSM-IV-TR (2001):
Han sido introducidas en la revisión oficial del DSM-IV-TR (APA, 2001)
ciertas modificaciones, respecto de la descripción del TEPT correspondientes al
DSM-IV (APA, 1994). Los cambios contemplan: los síntomas asociados a las
tasas de prevalencia, se informa que es aproximadamente del 8% a lo largo de la
vida en la población adulta de EE.UU.; se hacen nuevas menciones acerca de la
comorbilidad, y de la asociación con condiciones médicas generales.
Respecto al curso de la enfermedad, se agregó que puede haber una reactivación
de síntomas en respuesta a recordatorios del trauma, a agentes estresantes vitales o
ante nuevos sucesos traumáticos. Se han descripto además evidencias acerca de un
componente hereditario para la transmisión de la enfermedad, estableciendo una
relación entre la historia de depresiones familiares de primer grado y una mayor
vulnerabilidad para desarrollar el TEPT.
En lo que hace al Trastorno de Estrés Agudo, el DSM-IV-TR (2001) brinda
una información adicional, con relación al progreso de esta enfermedad hacia el
TEPT. Menciona rangos de prcvalencia para el TEA que oscilan entre el 14% y el
33% en individuos expuestos a traumas severos.
Respecto a los síntomas asociados al TEPT, es interesante destacar la presencia
de una constelación de síntomas, comúnmente asociados a un agente estresante
¡nterpersonal:
• Perturbaciones en la modulación afectiva.
• Comportamientos autodestructivos e impulsivos.
• Síntomas disociativos.
• Sentimientos de inutilidad, vergüenza, desesperanza o desesperación.
• Sensación de haber sido perjudicado o dañado en forma permanente.
• Pérdida del sistema de creencias anterior.
• Hostilidad.
• Retraimiento social.
• Sensación de amenaza constante.
• Deterioro en las relaciones con los otros.
• Alteración de las características previas de personalidad.
En la versión del DSM-IV-TR se mencionan algunas causas del TEPT. Entre
los sucesos que se nombran como posibles factores causantes del TEPT, se
encuentran:
• Combatir o participar en una guerra (también ser víctima civil).
• Sufrir violencia personal (agresión sexual, física, robos a mano armada).
• Ser secuestrado o tomado como rehén.
• Ser víctima de ataques terroristas.

• Sufrir torturas o tormentos.
• Ser prisionero de guerra o permanecer en campos de concentración.
• Sufrir desastres naturales (terremotos, erupciones volcánicas, inundaciones)
o provocados por el hombre (desastres nucleares, explosiones, incendios
intencionales, etcétera).
• Participar en accidentes automovilísticos o vehiculares graves (también
aéreos o marítimos).
• Recibir un diagnóstico de una enfermedad potencialmente terminal.
Epidemiología del TEPT

La tasa de prevalencia de por vida del TEPT, según los datos del Estudio Nacio
nal de Comorbilidad (ECA), es del 5% en hombres y 11% en mujeres, en un rango
de edades de 15 a 54 años (Kesslcr y col. 1993). Este mismo estudio informó que el
60% de los hombres y el 50 % de las mujeres indagados habían experimentado
como mínimo un trauma a lo largo de sus vidas, con una magnitud que podía se
calificada dentro del criterio A del DSM 111-R para el TEPT (un suceso por fuera
del rango habitual de la experiencia humana y que pudiera ser marcadamente gene
rador de distres severo para casi cualquier individuo) y además se comprobó que la
mayoría de los mismos habían experimentado mas de un trauma.
Prevalencia
Las investigaciones epidemiológicas han demostrado que la mayoría de las per
sonas experimentan un evento potencialmente traumático, al menos una vez, durante
sus vidas (accidentes graves, muertes inesperadas o violentas, desastres naturales:
inundaciones, terremotos, incendios, tornados, etcétera).
Sin embargo, no es necesario vivenciar de manera directa las situaciones
traumáticas para sufrir los efectos de las mismas.
En los Estados Unidos, el Estudio Nacional de Comorbilidad1 dio a conocer los
siguientes datos: el 60.7 % de los hombres y el 51.2 % de las mujeres habían prota
gonizado uno o más eventos traumáticos a lo largo de su vida. (Kesslcr y col., 1995).
E! cuadro que presentamos a continuación resume la prevalencia de diferentes
tipos de trauma en la población general (en gris) y al lado de cada tipo de trauma
específico, el porcentaje de las víctimas que desarrollan TEPT (en negro). Por
I. El National ComorbiditySurvey (NCS) es el primer estudio nacional y representativo de

la población general, con el objeto de evaluar la exposición a estresores traumáticos y el TEPT.
ejemplo, en el extremo izquierdo se muestra que el ser testigo de un suceso

traumático es bastante frecuente en la población (25%), pero solamente un peque
ño porcentaje (15%) desarrolla TEPT a partir de esta situación. Por el contrario,
en el extremo derecho, se ubica a la violación con una prcvalencia en la población
general menor a un 10%, pero en este caso un alto porcentaje de los afectados
(50%) desarrollan la enfermedad.
PREVALENCIA DEL TRAUMA Y DEL TEPT

Más del 60% de la población sufre una situación traumática
a lo largo de su vida.
Más del 25% experimenta múltiples situaciones traumáticas.
• Prevalencia del trauma en la población
50
40
30
20
10
0
Testigo Accid. Amenazas Ataque Abuso Combate Abuso Inf. Violación
Muchos sujetos desarrollan estre trastorno (10-18%), pese a ser sólo una proporción de los expuestos.
Kesser y col, 1999.
Estudios epidemiológicos muestran un mayor porcentaje de TEPT en mujeres

que en hombres (Kessler y col., 1995; Breslau y col., 1991; Breslau y col.,
1992), pese a estar menos expuestas a situaciones traumatizantes (Grccn, B.L.,
1996).
Existen diversos factores de riesgo que contribuyen a la exposición de eventos
traumáticos, entre ellos podemos mencionar: la edad, la deprivación social, el
bajo nivel de educación, la residencia suburbana, los problemas infantiles de con
ducta, los antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas, el abuso de sus
tancias y una depresión mayor preexistente (Kulka y col., 1990; Helzer y col.,
1987; Kessler y col., 1995).
Se ha comprobado que la mayoría de las personas expuestas a acontecimientos
traumáticos pueden sobrellevarlos sin desarrollar ningún tipo de psicopatología
(alrededor de un 75%); sin embargo, una de cada cuatro sufre alguna enfermedad
consecuente con los mismos, entre las cuales la más frecuente es el TEPT.
A continuación, exponemos los distintos trastornos psiquiátricos como secue
las de traumas.
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMO SECUELAS DE TRAUMAS

TEPT (Trastorno por Estrés Problemas conductuales:
Postraumático). - abuso de sustancias
TEA (Trastorno por Estrés Agudo). - trastornos alimentarios
Depresión mayor y distimias. - autoagresiones
TAG (Trastorno de Ansiedad Estados disociativos.
generalizada). Agravamiento de patologías
TP (Trastorno de Pánico). clínicas, somatización.
Afronta miento efectivo (no hay
trastorno psiquiátrico).
Con relación al tipo de evento traumático, la naturaleza de los mismos suele

ser distinta según se trate de hombres o mujeres. Así lo señalan Kessler y col.
(1995), afirmando que las mujeres son más propensas a sufrir eventos de violación
y abusos sexuales, mientras que los hombres tienden a vivenciar muertes, heridas,
desastres naturales, violencia o ataques físicos, guerras o combates.
Factores de riesgo
Según Weissman (1987), un factor de riesgo es una característica o condición

especial cuya presencia se asocia a un incremento en la posibilidad de que un
trastorno específico esté presente o se desarrolle. Este concepto se basa en el des
cubrimiento de una relación estadística significativa entre un trastorno y un fac
tor determinado; por ejemplo, entre la depresión y los sucesos vitales recientes,
entre el trastorno bipolar y los antecedentes familiares. Un punto que debe desta
carse es que un factor de riesgo no es necesariamente un factor causal. A su vez, un
mayor riesgo puede estar ligado a otros factores de riesgo o puede ser el resultado
del trastorno. Una medida ampliamente utilizada para ver el grado de asociación
entre un posible factor de riesgo y un trastorno es el riesgo relativo, el cual se
define como la relación entre las tasas de enfermedad en individuos expuestos o
no al mismo.
Los factores que influencian el riesgo de sufrir un TEPT a consecuencia de una
exposición traumática pueden diferenciarse en:
PretraumJtícos, entre los cuales se incluyen:

- Género: las mujeres presentan el doble de posibilidades de desarrollar un
TEPT respecto a los hombres, en algún momento de sus vidas.
- Edad: adultos jóvenes, menores de 25 años.
- Educación: personas sin educación terciaria.
-Traumas infantiles: aquellos que experimentaron abuso sexual o físico infantil.
-Adversidad en la infancia: deprivación económica o afectiva por pérdida o
separación parental u orfandad.
- Exposición previa a traumas: en forma de accidentes graves, abuso, maltrato,
violación, migraciones forzadas, etcétera.
- Trastorno psiquiátrico preexistente: de cualquier clase.
-Vulnerabilidad genética: hay investigaciones que indican una posible ten
dencia genética al desarrollo del TEPT, una vez expuesto a un trauma. De
manera inversa otras personas parecen presentar una resistencia y una mayor
capacidad de recuperación al impacto del trauma.
-Antecedentes personales en la adultez.
- Exposición a diferentes traumas.
-Eventos vitales adversos: divorcio, desocupación, muertes recientes, deudas
acumuladas, bancarrota.
-Salud física deteriorada.
- Historia familiar de trastornos psiquiátricos.
Peritrauynáticos: los cuales implican las características del evento (individual o
grupal, accidental o provocado), entre los cuales se encuentran:
-Severidad o “dosis” del trauma: a mayor magnitud de la exposición traumática
mayor es la posibilidad de desarrollar un TEPT. Los traumas más severos,
frecuentemente, incluyen la percepción de que la vida se encuentra amena
zada o existe la posibilidad de sufrir lesiones graves.
- Naturaleza del trauma: la violencia interpersonal en forma de asaltos,
torturas o violaciones, en las cuales hay un perpetrador humano, es mu
cho más probable que generen TEPT que un evento impersonal (desastre
natural).
- Participación en atrocidades: como perpetrador, testigo o víctima de las mismas.
Postraunuíticos, entre los cuales se encuentran:
- Pobre apoyo social y familiar.
- El desarrollo de un TEA: permanece como objeto de estudio.
- Reacción inmediata postrauma: como la disociación peritraumática, la acti
vación fisiológica o síntomas evitativos tempranos se encuentran bajo inves
tigación como posibles factores de riesgo para el TEPT.
Curso o evolución del TEPT
Cuando se compara la prevalencia de por vida del TEPT con su prevalencia

actual, se comprueba que un tercio de los casos continúan padeciendo síntomas
dentro del período de seis meses anterior a la entrevista de evaluación (Davidson y
col., 1991; Kcssler y col., 1995). De todas maneras, comparar la proporción de
casos actuales respecto a los casos de por vida ofrece un índice inadecuado de
cronicidad, dado que no se toma en cuenta el momento del trauma y del inicio de
los síntomas. Por ejemplo, el hallazgo de que el 15% de los veteranos de Victnam
reunían los criterios para el TEPT, a fines de la década de 1980, junto al 30% de los
veteranos que alguna vez habían reunido los criterios para la enfermedad, sugiere
que aproximadamente la mitad de los casos de TEPT, por un trauma relativo al
combate, presenta un curso crónico (Kulka y col. 1990). Existen evidencias de que
la mayoría de los casos de TEPT reúnen los criterios de cronicidad del DSM-1V de
tres o más meses. En el estudio nacional de comorbilidad (Kcssler y col., 1993) el
tiempo promedio de remisión (o duración promedio de los síntomas) fue de tres
años, entre aquellos que habían buscado ayuda profesional por un problema mental
y, aproximadamente, de cinco años entre los que nunca habían consultado.
Comorbilidad
En epidemiología psiquiátrica, comorbilidad es la ocurrencia simultánea de 2
o más trastornos mentales en un mismo sujeto (Michels y Marzuk, 1993).
Según el DSM-IV, aproximadamente el 80% de los sujetos con TEPT respon
derá asimismo al criterio de alguna otra patología, por ejemplo: trastornos afectivos,
trastornos de ansiedad, trastornos de abuso de sustancias y/o uso de químicos
(Kessler, y col., 1995).
Los trastornos comórbidos más comunes son: depresión mayor (DM), distimia,
trastorno de ansiedad generalizada (TAG), fobia específica (FE), fobia social (FS), tras
torno de pánico (TP), abuso de sustancias, abuso de alcohol, trastornos de conducta,
suicidio, somatizacioncs, trastornos de alimentación y disociativo, problemas matrimo
niales, trastorno de personalidad múltiple. En especial se da una alta comorbilidad con
alcoholismo, depresión, 1AG y TP El 20% de la población general sufre de algún tipo
de psicopatología previa al acontecimiento traumático, lo que los hará particularmente
vulnerables a los eventos traumáticos y, por lo tanto, a desarrollar un TEPT.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse diagnóstico diferencial con los siguientes trastornos:

• Trastorno Adaptativo: En el TEPT el Factor estresante debe revestir suma

gravedad, por ejemplo: un peligro para la vida: mientras que, en el trastorno
adaptativo el factor estresante puede tener cualquier intensidad, no califi
cando como trauma.
El Trastorno Adaptativo (TA), en cuanto a la magnitud patológica, ocupa
una posición intermedia entre las reacciones severas (TEPT, TEA) y las más
leves y transitorias, que son las reacciones normales al estrés.
La CIE-10 (1992) especifica que el inicio de síntomas, en elTA, debe darse
dentro del mes siguiente a la aparición de un agente estresante psicosocial
identificable, que no debe ser ni inusual ni catastrófico. Pone el énfasis en las
reacciones depresivas y no distingue un subtipo ansioso, suponiendo que
estos últimos se dan en asociación con los síntomas depresivos u otras emo
ciones. Posteriormente, el DSM-IV (1994) define alTA como una reacción
desadaptativa a factores estresantes identificables, que aparece dentro de los
tres meses del inicio de acción del agente estresante.
Si dentro del espectro sintomatológico del Trastorno Adaptativo predomi
nan los síntomas ansiosos, se puede efectuar un diagnóstico de Trastorno
Adaptativo con Ansiedad. Este diagnóstico no debe ser utilizado cuando
algún agente estresante ha precipitado la recaída o exacerbación de alguna de
las enfermedades del Eje I o II, preexistentes en el sujeto. También se exclu
yen las reacciones de duelo dentro de esta patología.
• Trastorno por Estrés Agudo-. A diferencia del TEPT, en este trastorno el cua
dro sintomático debe aparecer y resolverse dentro de las cuatro semanas pos
teriores al hecho traumático. Si los síntomas persisten más de un mes y
reúnen los criterios del TEPT, se debe cambiar el diagnóstico de TEA por el
de trastorno por estrés postraumático
• Distimiay Depresión Mayor: Estos pacientes pueden presentar muchos sín
tomas similares a los del TEPT, como anhedonia, insomnio, embotamiento
afectivo, dificultad de concentración, aislamiento social o disminución de
interés en actividades. En estos problemas del estado de ánimo, a diferencia
del TEPT, suele presentarse humor depresivo, perdida de peso, pensamien
tos suicidas y una lentitud generalizada en conductas y pensamiento.
•Trastorno de Ansiedad Generalizada: Exhiben numerosos síntomas simila
res al TEPT, como: irritabilidad, hipervigilancia, dificultades en la concen
tración, activación autonómica e insomnio. Difieren en el enfoque de la
preocupación, puesto que el paciente con TAG sufre por temas cotidianos.
•Trastornos Fóbicos (fobia específica,fobia socialy agorafobia): Estos pacientes
presentan conductas evitativas que pueden ser gatilladas por el ambiente en
donde se encuentran o por situaciones sociales. Asimismo, presentan
hiperactividad autonómica. E1TEPT difiere de estos otros trastornos por el

entumecimiento o anestesia emocional (numbing) y los síntomas de
hiperactivación autonómica en forma continua. Los sujetos fóbicos solo reac
cionan cuando se exponen, o suponen expuestos a las situaciones o estímulos
temidos.
• Trastorno de Pánico: El TP se asemeja al TEPT por el hecho de exhibir
síntomas de hiperactivación autonómica y despersonalización; pero, a dife
rencia de esc trastorno, los ataques de pánico iniciales ocurren en forma es
pontánea y están asociados a otros síntomas, como por ejemplo la sensación
de atragantamiento, ahogo, miedo a volverse loco, miedo a morir, entumeci
miento emocional, etcétera.
• Trastornos de sueño: Tanto en el TEPT como en el Trastorno de sueño se dan
el insomnio o la hipersomnia. La diferencia reside en que en este último falta
el trauma ambiental y el resto del cortejo sintomático del TEPT.
• Abuso de sustancias: Se presentan en el TEPT, generalmente, como trastornos
comórbidos. De todas maneras, el criterio diagnóstico del Trastorno por Estrés
Postraumático no incluye síntomas relacionados al uso o abuso del alcohol y/o
drogas.
• Trastornos mentales orgánicos (amnesias, embotamiento).
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo: Se asemejan por la ideación intrusiva del
paciente con Trastorno Obsesivo-Compulsivo, pero la misma se diferencia
de las reviviscencias en que los síntomas son reconocidos como inapropiados
y no se relacionan con la experiencia de haber vivido un suceso traumático.
• Esquizofrenia, otros trastornospsicóticos, trastornos relacionados con sustan
ciasy trastornopsicótico debido a enfermedad médica: Determinar un diag
nóstico diferencial implica distinguir los flashbacks, típicos del TEPT, de las
ilusiones, alucinaciones y otras alteraciones perceptivas que pueden presen
tarse en estos cuadros. Hay que tener en cuenta que los síntomas paranoides
pueden aparecer también en el TEPT.
• Simulación: Ante compensaciones económicas o determinaciones forenses
hay que descartar este otro factor.
Trastorno por Amenaza Traumática (TAT)
Introducción
En nuestro país, durante los últimos años, se ha incrementado notoriamente

la violencia delictiva en todas sus manifestaciones. Hemos sido informados reite
radamente sobre asaltos, secuestros, violaciones, toma de rehenes, con muerte o
secuelas graves en las víctimas. Esta realidad cotidiana, en la que estamos inmersos,
ha motivado una serie de cambios psicológicos que trasuntan una adaptación
gradual a un clima creciente de inseguridad. Otros faccores generadores de este
malestar, en el plano internacional, han sido los recientes mega atentados que han
conmovido al mundo y la concreción posterior de amenazas del bioterrorismo.
En el equipo de asistencia ambulatoria en trastornos de ansiedad que coordino
hemos venido observando, durante los dos últimos años, una serie de manifesta
ciones sintomáticas variadas, consecuentes al incremento de los hechos menciona
dos. Detectamos un cuadro donde predominan los síntomas ansiosos y depresivos,
acompañados de ciertos rasgos o elementos característicos. Fueron asistidas con
este síndrome veinte personas: 12 como consultantes iniciales y 8 que ya se en
contraban en tratamiento por otros trastornos de ansiedad.
Ahora bien, el cuadro sintomático que se nos presenta no responde a ninguna
de las descripciones categoriales actuales, por lo tanto hemos esbozado
tentativamente una nueva categoría descriptiva para dar cuenta, en forma más
satisfactoria, de las manifestaciones clínicas observadas. Para ello, en primer lugar,
propuse denominar a este síndrome o posible entidad incipiente como TAT o
Trastorno por Amenaza Traumática (A. H. Cía, 2001).
La palabra amenaza alude a la percepción de sentirse agobiado, angustiado,
temeroso e intimidado por posibles eventos traumáticos. Esta situación traumática
se genera aunque la misma no le haya sido dirigida al sujeto de manera específica
sino en forma masiva y a distancia. Esto es en forma indirecta, a través de relatos
de terceros, entre los que se cuentan los medios masivos de información. Estos
últimos asumen un rol sustancial en el desarrollo del TAT, dado el efecto que
tienen las comunicaciones a nivel individual y grupa!. Los distintos sucesos delictivos
y de violencia terrorista que golpean nuestro mundo actual suelen ocupar las
primeras planas o constituir información destacada en las noticias de difusión
masiva. De modo tal que, frente al impacto informativo algunas personas están,
de manera persistente, anticipando la posibilidad de convertirse, junto a sus alle
gados, en futuras víctimas de los actos mencionados. Esta preocupación reiterada
los aqueja, al punto tal de perturbarlos emocionalmente, afectando su desempeño
en los distintos ámbitos vitales: personal, familiar, laboral, académico y/o social.
Siguiendo esta línea de pensamiento, es necesario subrayar el efecto que tienen
cienos mecanismos sociales de reforzamiento, como la difusión de información con
imágenes cruentas, así como advertencias o recomendaciones para la prevención de
futuros hechos. A esto debemos sumarle el doble discurso empleado por los medios,
por ejemplo, frente al terrorismo: “Hay que mantenerse en alerta, vigilantes y aten
tos ante cualquier hecho o personas que consideren sospechosos” y, al mismo tiem
po: “Debemos continuar con nuestra vida normal y permanecer tranquilos”.
342 | Alfredo H. C1a
El impacto de ocurrencia de nuevos delitos o atentados, o el eco de los

mismos en la opinión y sentimiento colectivos, va generando una sensación de
inseguridad, temor y vulnerabilidad contagiosas, ante la cual resulta trabajoso
adaptarse.
Cuadro Clínico del TAT

A partir de un análisis minucioso de los daros obtenidos en el muestreo clínico
podemos determinar una serie de síntomas comunes y rasgos diferenciales, pro
pios del síndrome planteado. Basados en esta información, hemos podido elabo
rar los criterios necesarios para el diagnóstico del mismo, los cuales están sujetos,
desde ya, a una revisión posterior.
Criterio A:
La persona se ha visto afectada como consecuencia de una amenaza
traumática a partir de la información que, de manera reiterada, recibe, princi
palmente, de los medios de comunicación sobre eventos traumáticos graves
(relacionados a violencia urbana, como asesinatos, secuestros, asaltos o viola
ciones seguidas de muerte o a actos terroristas variados) y sobre advertencias o
prevenciones ante posibles nuevos hechos. Esta respuesta es persistente y
desproporcionada, dando lugar a una sintomatología polimorfa. Frente a estas
circunstancias amenazantes, el sujeto siente que él o sus seres queridos pue
den ser futuras víctimas de eventos similares, más allá de la distancia en que se
encuentren o de la probabilidad estadística de que esto pudiera ocurrir. El
desencadenante del cuadro suele ser un suceso traumático especial, que lo
conmueve particularmente.
Criterio B:
Ante ello, el sujeto ha reaccionado presentando 5 o más de los siguientes sín
tomas, por un período no menor de 4 semanas:
Síntomas de ansiedad:
BI-Temor, desasosiego, incertidumbre, preocupación y ansiedad anticipatoria
persistentes, vinculadas a una valoración irreal o desproporcionada de los hechosy
a la posibilidad de ser afectado por eventos similares en el futuro.
B2-Hipervigilancia persistente referida a personas, situaciones u objetos con
siderados sospechosos o potencialmente peligrosos.
B3- Crisis de pánico, espontáneas o situacionales.
34— Conductas similares a la agorafobia, de variada intensidad. Por ejemplo:
restricción de movimientos y viajes, confinamiento en el hogar, no concurrencia a
lugares públicos o no transitar por áreas consideradas peligrosas.
La Ansiedad y sus Trastornos j 343
B5- Síntomas somáticos de ansiedad (cardiovasculares, digestivos,

ncurovegetativos, insomnio y pesadillas).
B6- Adopción de medidas preventivas, más allá de lo razonable, para evitar ser
agredido, con cumplimiento ritualístico o excesivo de las mismas.
Sintonías afectivos:
B7- Síntomas característicos de depresión (tristeza, apatía, desasosiego, decai
miento, anhedonia, llanto Fácil) a los que se agregan:
B8- Sentimientos de:
- Pérdida de la autoconfianza y seguridad personal.
- Impotencia o Falta de control respecto a eventos que son impredecibles y, por
consiguiente, inmanejables.
- Incertidumbre e inseguridad respecto al futuro, con imposibilidad de planificar
o proyectar.
B9- Búsqueda intensa y excesiva de contención aFectiva (Familia, amistades) y
espiritual (valores religiosos).
B10- Enojo y rabia expresada en agresividad verbal o de hecho y posibles
actitudes paranoides. En general, estos sentimientos y actitudes se vuelcan hacia
potenciales agresores o sujetos considerados sospechosos.
Sintomas cognitivos:
Bl 1- Compulsión por recibir más inFormación relacionada al tema preocu
pante, aunque la misma sea reiterativa (noticieros de TV, periódicos, revistas).
Esta obsesión puede acentuarse al transcurrir el tiempo si es realimentada social-
mente o si existen características de personalidad predisponentes. Por el contrario,
el sujeto puede rehusar con insistencia el mirar televisión, escuchar o leer inFor
mación relacionada al tema.
B12— Perturbaciones en la identidad personal y percepción de sí mismo (pér
dida del sentido de seguridad, protección, tranquilidad e invulnerabilidad), hasta
entonces conservados.
B13- Reconsideración de la concepción vigente acerca del mundo y la cultu
ra, en lo que hace a su Función protectora e integradora. Sentimientos de que las
autoridades no ofrecen condiciones mínimas de seguridad, aunque aseguren lo
contrario.
B14— Algunos afectados, por el contrario, pueden relativizar el riesgo, adop
tando una actitud de negación de la realidad (comportarse como si nada estuviera
pasando, sin adoptar las mínimas condiciones precautorias o de seguridad).
Criterio C:
Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral y de otras áreas.
Factores de Riesgo
La mayoría de la población ha tenido que adaptarse gradualmente a las condi
ciones de incertidumbre o inseguridad motivadas por los cambios anteriormente
mencionados, adoptando las precauciones razonables relacionadas a posibles o
eventuales sucesos. Ante ello no desarrolla síntomas, más allá del estupor o la
sorpresa inicial, y de una angustia y temor transitorios y proporcionados a la
posibilidad traumática. Un pequeño porcentaje de individuos, por el contrario,
tiende a sentirse altamente perturbado por los factores mencionados, desarrollan
do un trastorno con características propias, como es el TAT.
Provisoriamente podríamos enumerar algunos posibles factores de riesgo, pre
sentes en algunos de los integrantes de la pequeña muestra clínica estudiada:
• Antecedentes personales de trastornos en el eje I, especialmente de trastornos
de ansiedad o del humor o en el eje II, particularmente trastornos de perso
nalidad evitativa, dependiente u obsesivo-compulsiva y en algunos casos
paranoide.
• Antecedentes familiares de psicopatología.
• Residencia o traslado a un área considerada potendalmcnte peligrosa.
• Exposición previa a traumas de diversa índole.
• Recibir el impacto de nuevos hechos graves o prevenciones adicionales.
• Escaso apoyo familiar y social, o convivencia en un entorno que tiende a
magnificar los hechos, generando aún mayor temor.
• Situaciones de cambio desfavorables o de pérdidas recientes de diversa índole
(personales, afectivas, económicas, laborales) que impliquen desprotección.
• Vulnerabilidad genética (este factor, a comprobarse, explicaría porqué una
mayoría de las personas pueden adaptarse a estas nuevas circunstancias sin
desarrollar síntomas, mientras que una minoría los manifiesta).
Un caso clínico como ejemplo
Laura M. 35 años, casada, empleada administrativa.
Hace 3 meses, presenció por TV un asalto con toma de rehenes ocurrido en su barrio.
Al mes siguiente, una amiga le relata que le arrebataron la cartera en un parque.
Queda algo impresionada y angustiada a partir de conocer estos hechos. Comienza a
reducir algo sus desplazamientos, deja de practicar deportes al aire libre y de salir por
las noches a restoranes o al cine.
Desde el día que se entera en el noticiero del asesinato de dos policías a poca distan
cia de su casa, deja de salir, si no es a su trabajo. No quiere viajar en taxi, por temor a
ser asaltada. No viaja mas en subte y en tren para ir a la oficina, al enterarse de que 2
mujeresfiteron muertas. Sufre de taquicardia, desasosiego, insomnio y angustia perma-
tientes, llanta varias veces a su marido e hijos para ver si están todos bien. Ocupa
mucho tiempo en verificar cerraduras. Cuando sale en auto, esta en hiperalerta buscan
do posibles personas de aspecto sospechoso. Reconoce lo poco razonable de su actitud,
pero no puede evitarlo.
Prevalencia
Dado el carácter provisorio y reciente de la descripción del TAT, no existen
estudios poblacionales acerca de su frecuencia de aparición. En lo que respecta a
nuestra muestra clínica, podemos referir que de aproximadamente 400
consultantes a nuestro Centro de Asistencia de Trastornos de Ansiedad, de los
últimos dos años, presentaron este cuadro 8 pacientes que ya se encontraban en
tratamiento por otros motivos y 12 cuyo motivo de consulta principal fue el TAT.
En estos últimos también se encontraron, en 6 de ellos, diferentes comorbilidades
con otros trastornos de ansiedad: trastorno de pánico, agorafobia, fobia social,
TOC, y del humor, como depresión mayor o distimia. La prevalencia del TAT, en
esta muestra clínica, rondaría el 5 %, aunque se necesitan mayores estudios futuros
al respecto.
Curso o evolución
El curso tiende a ser fluctuante, los períodos de exacerbación sintomática sue
len estar vinculados a la recepción de nueva información, que reacrive la percep
ción de amenaza. En la mayoría de los pacientes, la evolución es favorable. La
duración promedio de los síntomas en la muestra clínica fue de 2 a 3 meses.
Causas
En resumen, entre sus posibles causas, podemos identificar a las siguientes:
• Vulnerabilidad Personal: Factores genéticos y adquiridos por aprendizaje in
fantil (modelado, condicionamiento, influencia parental).
• Impregnación Contextual: Como antecedente reciente, existe una sumatoria
de adversidades en el contexto socio-económico-cultural, el cual suele pre
sentar condiciones de deterioro progresivo.
• Traumatización indirecta: Como desencadenante, un suceso traumático sufri
do de manera indirecta, con el que resuena o se identifica especialmente, el
cual es de índole similar a los mencionados para la impregnación contcxtual.
Diagnóstico diferencial
Consideramos que, por sus características, el TAT se halla ubicado entre el
trastorno por estrés agudo (TEA) y el postraumático (TEPT) por un lado, y los
trastornos adaptativos por el otro. Por consiguiente, en primer lugar haremos
referencia al diagnóstico diferencial con estas entidades.
Tanto en el TEA como en el TEPT los síntomas típicos se desarrollan siguiendo
la exposición a un agente estresante traumático extremo, el cual comprende expe
rimentar, ser testigo o verse confrontado con un evento o eventos que comprenden
la concreción o posibilidad de muerte o heridas graves o amenazas a la integridad

física de sí mismo o allegados (en este caso la amenaza es real y concreta). En el
TAT, la exposición es indirecta o vicaria, la mayor parte de las veces mediática. El
sujeto afectado por el TAT puede haber escuchado de terceros o presenciado imá
genes de hechos terribles por televisión y encontrarse muy alejado de los mismos
(hay una valoración irreal de la amenaza). Finalmente, el TAT no presenta la
constelación sintomática típica del TEA o TEPT.
En el TAT el factor amenazante debe revestir cierta gravedad para calificar
como trauma, mientras que los factores estresantes generadores del Trastorno
Adaptativo pueden tener cualquier intensidad y, por otra parte, afectan al sujeto
de manera directa, y no indirecta, como sucede en el TAT.
Otra entidad a mencionar en el diagnóstico diferencial es el Trastorno de An
siedad Generalizada oTAG, en el cual puede haber ansiedad excesiva persistente,
hipcrvigilancia, irritabilidad, dificultades en la concentración. Difiere con el TAT
en el foco de la preocupación, puesto que el paciente con PAG sufre por diferentes
temas cotidianos, que se suceden en su interes, en una cadena sin fin.
Recordemos que el Trastorno Adaptativo es un conjunto de respuestas psico
lógicas a uno o varios estresantes identificables que dan como resultado el desarro
llo de síntomas clínicamente significativos, desde el punto de vista emocional o
comportamcntal. Es considerado una categoría residual, utilizada para describir
presentaciones que son la respuesta a un agente estresante identificable y que no
reúne los criterios de otro trastorno específico del eje 1 (DSM-IV-TR, 2001). En
estos casos, el o los agentes estresantes identificables no tienen carácter extremo,
como ocurre en el TEA o el TEPT. Por otra parte, el cuadro sintomático del TAT
(ver más arriba) excede a la descripción clínica del Trastorno Adaptativo en sus
diferentes variantes, sobre todo por afectar aspectos vinculados a la identidad per
sonal y ubicación en el mundo.
Debe diferenciárselo además de la llamada por McCann y Pearlman (1990)
traumatización vicaria, la cual es el resultado del impacto acumulativo ocasionado
por trabajar con individuos traumatizados en diferentes áreas profesionales (tera
peutas, paramédicos, bomberos, etc.). Los síntomas de este cuadro pueden ser:
depresión, desesperanza, cinismo, retraimiento afectivo, somatizaciones y un sen
tido de aumento de la vulnerabilidad.
Comentarios
Diferentes factores socio-culturales pueden incidir en la frecuencia de apari
ción, magnitud o severidad de este cuadro. En un futuro debería evaluarse
sistemáticamente su prevalencia según género, nivel educativo, extracción social,
étnica, cu (rural, económica o religiosa, para determinar si existen grupos etáreos
más comprometidos o en situación de riesgo.
Tratamiento del TAT

• Evaluación diagnóstica de la severidad y posible comorbilidad.
• Brindar rápida contención y asistencia al afectado.
• Permitirle compartir sus sentimientos de miedo e inseguridad en sesiones
individuales o grupales (con otros afectados) debidamente estructuradas.
•Terapia cognitiva-comporramental para cuestionar las creencias distorsionadas
y aliviar los síntomas.
• Ponderar ajustadamente la amenaza traumática, esclarecer sus causas y valo
rar objetivamente el riesgo eventual y entrenarse para afrontarla, reforzando
las posibilidades yoicas.
• Complementación de la terapia con psicofarmacos específicos, de ser necesarios.
• Reforzar las redes de apoyo comunitarias, religiosas o espirituales existentes y
sugerir la participación en ellas o en otras a crearse.
• Seguimiento del paciente, facilitando su adaptación gradual a las circunstan
cias adversas que le toca vivir.
• Fomentar en el mismo la asunción de un rol activo, permitiéndole ponderar
los riesgos en su justa medida y afrontarlos adecuadamente.
Conclusiones
El TAT es una entidad clínica incipiente, sujeta a revisión, ubicada entre el
TEPT y los trastornos adaptativos, con manifestaciones propias y aparición cre
ciente en los últimos tiempos. Sus síntomas son, en parte, similares a los del
TEPT, sin reunir sus requisitos diagnósticos, a los que se agregan síntomas seme
jantes a los de otros trastornos ansiosos, depresivos y otros que le son propios.
Los síntomas siempre son reactivos a sentirse amenazado por eventuales suce
sos traumáticos, vinculados a la seguridad personal o material del afectado y sus
allegados.
Tratamiento del TEA y del TEPT
Recomendaciones prácticas para un abordaje integrado y

farmacoterapia del TEPT
Actualmente se considera que los ISRSs son los fármacos de primera elección
para el tratamiento de esta enfermedad, al haberse desempeñado mejor que otros
agentes en diversos ensayos controlados y porque los mecanismos scrotonérgicos
parecen mediar los síntomas clave de esta enfermedad. Cuando algún paciente no
se beneficia luego de haber transcurrido dos meses de tratamiento, una vez alcanzadas
las dosis máximas recomendables o si presenta intolerancia al ISRS administrado, se
aconseja prescribir otro ISRS y cumplir un período similar de tratamiento, dado que
existen diferencias de eficacia y tolcrabilidad, observadas en diferentes individuos,
entre los integrantes de esta clase de fármacos. En caso de no obtener resultados, se
pueden emplear otros antidepresivos, como los de acción dual (vcnlafáxina), o algún
tricíclico, dejando para última instancia el uso de un IMAO clásico, por los potencia
les inconvenientes que conlleva su administración.
De todas maneras, las decisiones de tratamiento deben ajustarse de acuerdo a
los síntomas específicos que dominan el cuadro y a la presencia de trastornos en
comorbilidad. Enumeraremos a continuación los medicamentos más recomenda
bles para los diferentes espectros sintomáticos:
• Para pacientes con impulsividad, labilidad del humor, irritabilidad, agresivi
dad, pensamientos o impulsos suicidas administrar en primera instancia un
ISRS. Los mecanismos serotonérgicos resultan también útiles para los tras
tornos más frecuentes en comorbilidad, como los trastornos del humor, el
trastorno de pánico, el TOC y el abuso o dependencia a alcohol y/o drogas.
• Para pacientes violentos, impulsivos, lábiles o muy agresivos se recomiendan
los estabilizadores del estado de ánimo o antirrecurrenciales como el
divalproato, la carbamacepina o el carbonato de litio.
• Para pacientes hiperreactivos o con una excesiva activación se recomiendan
los agentes antiadrenérgicos como la clonidina, el propanolol (u otros
bctabloqueantes) y la guanfacina, los que frecuentemente reducen la
hiperactivación y los síntomas de re-experimentación. Con estos fármacos, el
inicio del efecto terapéutico es más rápido y en dos semanas ya se puede
saber si van a ser útiles.
• Para pacientes muy temerosos, con ansiedad excesiva o crisis de pánico puede
ser útil la adición transitoria de una benzodiacepina de alta potencia, en
particular el clonazcpam, por sus propiedades farmacocinéticas.
• Para pacientes con síntomas psicóticos, paranoides o con una agresividad no
controlable mediante los antirrecurrenciales se puede adicionar un
antipsicótico atípico, como la olanzapina o la risperidona.
• Para pacientes con dependencia alcohólica o a drogas en comorbilidad se rcco-
mienda en particular la sertralina, porque con la misma se ha comprobado
una reducción significativa de los síntomas deTEPT y de consumo alcohó
lico en sujetos que presentaban TEPT en comorbilidad con dependencia
alcohólica (Brady, Sonnc y Roberts, 1995).
Recordemos que debe evitarse la prescripción de IMAOs en este tipo de
pacientes por las interacciones adversas de estos fármacos con el alcohol, la cocaína
v otras drogas ilícitas que pueden generar efectos adversos graves.

Otras recomendaciones prácticas para el tratamiento son las siguientes (Adap
tado de Marmar, 2001):
Manejo inmediato de las víctimas de un suceso traumático

•Trasladar a un lugar seguro y reducir la hiperactivación y el terror.
• Brindar contención, apoyo y, cventualmente, implementar el debriefmg psi
cológico, para facilitar el procesamiento cognitivo y afectivo.
• Psicoeducar a la víctima y sus allegados.
• Evaluar los factores de riesgo, y seguimiento.
• En el TEA o en el TEPT agudo, implementar 4 a 6 sesiones de TCC.
• Farmacoterapia: ISRSs (sertralina), bloqueantes adrenórgicos y bajas dosis de
trazodone para el insomnio o de clonazepam para la ansiedad.
Recomendaciones para el tratamiento del TEPT agudo:

• La medicación debe proveer ansiólisis y aliviar la agitación.
• Los síntomas de anestesia afectiva y negación es menos probable que respon
dan a la medicación.
• Las intervenciones tempranas psicofarmacológicas y psicosociales pueden re
ducir la cronicidad.
• Medicamentos de elección: ISRSs y bloqueantes adrcnérgicos.
Recomendaciones para el manejo del TEPT crónico:

• Establecer una relación de confianza.
• Brindar contención y psicoeducación.
• Tratar la eventual adicción alcohólica o a las drogas.
• Psicoterapia dinámica o un plan de TCC (12 a 20 sesiones).
• Dosis completas de mantenimiento del ISRS por 12 a 18 meses.
• Agregar agentes antiadrenérgicos si persiste la activación.
• Agregar estabilizadores del estado de ánimo si persiste la rabia y agresividad.
• Agregar más sesiones de TCC en períodos de distres severo.
Conclusiones
Hay amplias evidencias acerca del uso de los ISRSs como agentes de primera elec
ción en el TEPT. Se recomienda el uso de los mismos porque, además de la efectividad
sobre el espectro sintomático de este trastorno, son útiles para tratar varias de las
patologías en comorbilidad que se presentan frecuentemente, como la depresión
mayor y otros trastornos de ansiedad. Los ISRSs son, entre otros, los agentes de
primera elección en virtud de su seguridad y tolerabilidad y, además porque el
sistema scrotonérgico resulta ser uno de los más implicados en la enfermedad.
Aún más, de acuerdo a un meta-análisis de 6 ensayos controlados de TEPT (Penava
y col., 1997), hay evidencias de una correlación entre una mayor actividad
serotonérgica y mejores resultados en el tratamiento.
En un estudio retrospectivo de evaluación de los puntajes del CGI, luego de
un mes de tratamiento de 72 pacientes con TEPT y depresión comórbida (Dow
y Kline, 1997) encontraron que los antidepresivos scrotonérgicos se asociaban
con mejores resultados que los noradrencrgicos. En este meta-análisis, las tasas de
respuestas fueron mayores de 30% con fluoxetina, sertralina, imipramina y
fenelzina, mientras que tasas menores de un 10% se obtuvieron con diversos agentes
noradrcnérgicos, incluyendo a la desipramina, la amitriptilina, la nortriptilina y
el bupropión.
Los agentes noradrenérgicos pueden ser útiles para la hiperactivación, los
estabilizadores del estado de ánimo para la hostilidad y la desregulación impulsiva, y
los neurolépticos atípicos para los síntomas psicóticos o paranoides (Hamner, 1996).
En un intento de predecir cuáles son los pacientes que responderán más a ciertas
medicaciones, van der Kolk y col. (1994) encontraron que el TEPT de población
civil responde más a los ISRSs que el de los combatientes. Sin embargo, este hallaz
go puede reflejar un sinnúmero de factores que diferencian a estas dos poblaciones,
incluyendo una historia de múltiples fracasos de tratamiento, como la que es fre
cuente en los veteranos. En una población de combatientes (Davidson y col., 1993)
encontraron que la severidad de los síntomas de TEPT era un predictor negativo de
la respuesta a la medicación. Sin embargo, en una población de no combatientes,
van der Kolk y col., (1994) encontraron que la severidad de los síntomas del TEPT
constituía un predictor positivo. Una mayor severidad en los síntomas de abuso
infantil puede ser un predictor negativo de la respuesta a la medicación. La clínica
ha demostrado que muchos pacientes pueden ser manejados con eficacia mediante
una combinación de psicofármacos, empleando un antidepresivo, especialmente un
ISRS, para tratar de cubrir el más amplio espectro de síntomas de TEPT, un
anticonvulsivante o estabilizador del ánimo para la regulación de un pobre control
de impulsos, y posiblemente una BZ de alta potencia, en particular el clonazepam
para el manejo de los síntomas de hiperactivación.
Una recomendación sería que el clínico elija inicialmente un ISRS y eventualmcn-
te después de varias semanas, si la respuesta al tratamiento es parcial, introduzca
un segundo agente aumentativo o coadyuvante, el cual podría ser un
anticonvulsivante o estabilizador del estado de ánimo o una BZ. La elección del

segundo fármaco debe ser guiada ampliamente por el perfil sintomático.
En el TEPT crónico, en el cual la existencia de psicopatologías en comorbilidad
puede ser prominente, el clínico puede comenzar utilizando drogas de eficacia pro
bada en síntomas como conductas autodestructivas, impulsividad o violencia. Des
graciadamente, para otros espectros del TEPT no incluidos en el DSM-IV, tal como
son los fenómenos disociativos, no hay evidencias de que una droga en particular sea
efectiva. Con los conocimientos actuales, podemos afirmar que la farmacoterapia no
produce una curación definitiva del TEPT, pero que el alivio sintomático y la cali
dad de vida resultantes de una farmacoterapia eficaz posibilitan al paciente llevar
una existencia más productiva, y participar de manera más efectiva en los diferentes
abordajes psicosocialcs de la enfermedad. Se espera que una farmacoterapia efectiva,
en vías de ser totalmente desarrollada en los próximos años, reducirá la
morbimortalidad y las graves consecuencias producidas por esta enfermedad.
Algoritmo de Tratamiento para el TEPT (A.H. Cía, 2002)
j Diagnóstico
Considerar TCC Comenzar

Elevar dosis a niveles
(Terapia cognitiva tratamiento con
terapéuticos.
comportamenta! u un ISRS:
Evaluar respuesta
otra psicoterapia) (ej. Sertralina)
RESPUESTA
INTOLERANCIA PARCIAL SI
Cambiar a otro ISRS Aumentar dosis de Tratamiento de
(repetir ciclo). Si no ISRS mantenimiento
nay respuesta cambiar 4 (6-12 meses)
luego a otra clase de Adicionar agentes
medicación (TCA, aumentativos o
IRMAs, IMAOs) coadyuvantes Nueva Evaluación
i
Si predominan Síntomas
síntomas Trastornos det psicóticos,
Hiperactivación Ansiedad y paranoides,
intrusivos, sueño y
hostilidad e y excitabilidad evitación-pánico agitación o
ansiedad
impulsividad severa agresión
* 4 4 4
' Antipsicóticos"
Divalproato
Propanolol Trazodone atípicos:
Litio
Clonidina Clonazepam Mirtazapina Olanzapina
Carbamacepina
Guanfacina Mianserina Risperidona
Topiramato
Zyprasidona
Eficacia de diferentes fármacos en el tratamiento del TEPT
CLASE DE MEDICACIÓN DOSIS INDICACIONES

FÁRMACOS ESPECÍFICA DIARIA
ISRSs Sertralina (*) 50-200 mg. Mejoría global y de los

Fluoxetina 20-80 mg. síntomas B.C y D
Paroxetina (*) 20-50 mg. Reduce síntomas
Fluvoxamina 150-300 mg. asociados, (rabia,
Citalopram 20-60 mg. agresión, ideas
suicidas,
{*) Aprobadas por FDA impulsividad).
para esta indicación Actúan sobre TP, FS,
TOC y depresión
mayor.
Trícíclicos Imipramina 100-300 mg. Reducen síntomas B.

Amitriptilina 100-300 mg. Efectos adversos
digestivos y
cardiovasculares.
IMAOs Fenelzina 45-75 mg. Reduce sintomas B,

Tranilcipromina 30-60 mg. síndrome tiramínico
(precaución).
Otros Antidepresivos Trazodone 50-300 mg. Pueden reducir

Mirtazapina 15-60 mg. síntomas. Acción
Venlafaxina 75-225 mg. sinérgica con ISRS.
Inducción del sueño
(los dos primeros).
Agentes Clonidina 0,2-0,6 mg. Reducen síntomas B

Antiadrenérgicos Propanolol 40-100 mg. yD.
Guanfacina 0,5-3 mg. (Son hipotensores).
Ansiolíticos Clonazepam 1-4 mg Ansiolítico efectivo y

agente antipanicoso.
Antirrecurrenciales Carbamacepina 600-1000 mg. Efectivo en síntomas

Val proato 750-1500 mg By D
Efectivos en síntomas
Lamotrigina 50-300 mg. C y D y en el Trastorno
Afectivo Bipolar.
Antipsicóticos Risperidona 2-8 mg. Efectivos en síntomas

atfpicos Olanzapina 5-20 mg. psicóticos y agresivos
Zyprasidona 80-120 mg.
Nota:
Síntomas B: Recolecciones intrusivas.
Síntomas C: Evitación / anestesia emocional.
Síntomas D: Hipcractivación o excitabilidad.
El cuadro precedente resume la información más destacada proveniente de los
exultados de ensayos clínicos. Incluye el tipo de fármacos, las medicaciones espe-
íficas, el rango de dosis terapéutica y las principales indicaciones de los mismos.
Terapia Cognitiva Conductual del TEPT
Foaycol. (1998) diseñaron un programa para pacientes con TEPT, cuya prc-
alencia sintomática comprende: ansiedad, culpa y vergüenza, ira o bronca. Para
ste tipo de pacientes diseñaron una intervención, de 12 sesiones, en donde se
mplean técnicas de exposición prolongada (EP) y de reestructuración cognitiva
RC).
Iasesión-. El terapeuta recopila información del evento traumático en sí mis-
io, de las reacciones y la conducta del paciente ante el hecho, de las experiencias
stresantes que hayan vivenciado previas a este evento. En esta sesión se le dan al
aciente los fundamentos de las técnicas a emplear y se lo introduce en el entrena-
íiento respiratorio. Como tarca para el hogar, se le pide que practique diariamen-
: los ejercicios de respiración.
2°sesión: Se le brinda la posibilidad de narrar su experiencia con detalles,
sí como sus reacciones y emociones frente al hecho. Se le pregunta sobre los
fectos del mismo en su vida, costumbres, emociones, pensamientos y con-
ucta. Se dialoga acerca de las reacciones normales frente a este tipo de even-
is y de la forma en que las personas suelen reaccionar, para quitarle al paciente
I estigma de que “me estoy volviendo loco”, por ejemplo. Esta discusión debe
onducirse en forma didáctica c interactiva. A continuación, junto con el
aciente, se diseñan los lincamientos básicos de la intervención y se le expli-
an los fundamentos de la EP y RC. Luego comienza con los afrontamientos o
«¡posiciones, como tarea para el hogar y continúa con el entrenamiento respi-
itorio.
3° sesión: En esta sesión se le describen y explican, detalladamente, los
andamentos de la RC. Se le dan ejemplos de las distorsiones cognitivas que
íás comúnmente causan los pensamientos automáticos negativos y créen
las disfuncionales. Se lo instruye en el uso del Calendario Diario, adjuntado
continuación (Foa y col., 1998) y se le recomienda llenarlo tres veces por
ía:
Fecha:
1. Evento traumático 2. Creencias 3. Desafiando los 4. Soluciones y
y emociones disfuncionales y pensamientos y respuestas
relacionadas pensamientos creencias racionales
automáticos disfuncionales
Describir: a) Escribir los Realizar un listado de a) Escribir los

a) Cuáles son, pensamientos las evidencias que se fundamentos
actualmente, los automáticos que tienen a favor y en racionales y
hechos que suscitan surgieron a partir de contra de cada funcionales para sus
pensamientos o las emociones pensamiento y pensamientos y
emociones causadas por el hecho creencia, escritos en la creencias,
displacenteras. y/o creencias. columna anterior.
b) Los pensamientos y b) Otorgarles un b) Otorgarles un b) Otorgarles un

recuerdos que lo llevan puntaje de credibilidad puntaje de puntaje, en
a sensaciones del 0 al 10 (0= credibilidad del O al credibilidad, de 0 a
displacenteras. ninguna credibilidad, 10 (0= ninguna 10.
c) Anotar las emociones 10= totalmente credibilidad, 10=
que sintió y otorgarles creíble), totalmente creíble).
un puntaje de
intensidad.
Estaba en un Me esfá por asaltar. Evidencia a favor: Que esta persona se

comercio y vi a un (8-9). • Está vestido como parezca y me
hombre que me la persona que me recuerde a mi
recordó al que me atacó. atacante no significa
asaltó. •Me recuerda al que vaya a asaltarme;
asaltante. no estoy en peligro. (8)
Evidencia en contra:
•Estoy en un
comercio.
• No fui atacada en
un comercio.
• Hay otras personas
cerca.
• Que se parezca a
mi afacante, no
significa que tenga
que ser peligroso.
4osesión: Se les explica el fundamento para la exposición imaginaria prolongada

y para la exposición en vivo. Se les dice que la exposición imaginaria va a ser filmada,
así el paciente podrá verla o escucharla en su casa. Luego, se comienza la primera
exposición imaginaria, que debe durar aproximadamente 60 minutos. Al finalizar,
se completa el Calendario Diario para diferenciar y distinguir los pensamientos
La Ansiedad y sus Trastornos j 355
automáticos y las creencias disfuncionales subyacentes. Como tarea para el hogar se

le clan las consignas de: mirar o escuchar (dependiendo si se ha grabado o filmado)
la filmación, utilizar el Calendario Diario, comenzar con las exposiciones en vivo.
Sesiones 5 a 8: Estas sesiones consisten en exponer imaginariamente al paciente,
durante 30- 45 minutos al evento traumático, para luego continuar con 30- 45 mi
nutos de RC. Se va incentivando al paciente a dar cada vez más cantidad de detalles y
se lo instruye para poder detectar los pensamientos y creencias disfuncionales. Si el
paciente no desea seguir con el tratamiento o sus síntomas remitieron en un 70 %,
según Foa y col. (1998), la terapia puede finalizar en la 8o sesión. Si esto no sucede se
le pueden ofrecer 3 sesiones más. Si decide tomarlas, la sesión número nueve servirá
para planificar, en conjunto, lo que sigue y, durante las sesiones siguientes se repasarán
las estrategias y recursos con los que ahora cuenta el paciente.
Autodiálogo guiado
La reestructuración cognitiva produce cambios en las creencias básicas del
paciente, esto implica que estará menos propenso a interpretar las situaciones
como eventos negativos y, en consecuencia, sus reacciones emocionales y
conductuales serán más adaptativas y no tan reactivas.
Meichenbaum (1994) desarrolló el método del auto diálogo guiado, mediante
el cual se le enseña al paciente a concentrarse en su “diálogo interno”, en lo que se
está diciendo en ese momento a sí mismo. Se lo instruye a detectar los diálogos
internos disfúncionales y negativos y a modificarlos por otros más adaptativos, ra
cionales y positivos. La forma más efectiva de hacerlo es mediante las autoafirmaciones
positivas. Para esto se debe instruir al paciente a escribir y redactar, en sus propias
palabras, un pensamiento o afirmación que invalide el autodiálogo negativo, modi
ficándolo. Debemos recordarle al paciente que muchas de estas afirmaciones convi
vieron con ellos durante muchos años, por lo cual no será tan fácil desterrarlas. Por
consiguiente, se deberá trabajar sistemáticamente y a diario para lograrlo. La forma
de contrarrestar estos autodiálogos negativos es mediante el método socrático. De
esta forma los pensamientos negativos pueden ser cuestionados y desafiados. Pue
den dejar de ser dogmáticos para pasar a ser una hipótesis a testear.
Foa y col. (1998) proponen ciertas preguntas para que el paciente se realice a
sí mismo dividiéndolas en cuatro categorías:
1) Preparándose para enfrentar a un agente estresante:
¿Quédebo hacer?
¿De qué tengo miedo?
¿Cuáles son las probabilidades de que esto suceda?
¿Es esto siempre verdad, siempre se cumple?
¿Ha sido verdad en el pasado ?

¿Cuáles son realmente las posibilidades de que esto suceda?
¿Qué es lo peor que podría pasarme si esto se concreta?
¿Qué debo hacer en caso de que suceda lo peor?
No debo pensar en lo mal que me siento, sino en lo que puedo y debo hacer al
respecto.
He transitado un largo camino para manejar mi problema, sé que puedo conti
nuar y solucionar ¡o que me falta.
Pensar sólo en mis sensaciones no me va a ayudar a encontrar soluciones.
Acá escribo afirmaciones para manejar mis pensamientos negativos:
2) Afrontando al agente estresante:

Debo ir paso a paso.
No debo pensar en lo nervioso y ansioso que me siento, sino en lo que estoy
haciendo.
No tengo que dudar de mis habilidades para enfrentar el problema;yo puedo.
Debo concentrarme en mi plan de acción; relajarme y respirar profindo. Estoy
listo.
3) Manejando sensaciones de estar agobiado, oprimido, abrumado:

Bueno, tengo miedo, voy a inspirary exhalar lentamente, mientras me digo a mi
mismo: “Calma".
Debo concentrarme en lo que pasa en este momento, ¿qué es lo que debo hacer?
Puedo sentirme ansioso y con miedo, pero puedo hacerlo.
4) Auroafirmaciones positivas:
Era más fácil de lo que suponía.
Lo logré, y cada vez será más fácil.
Estoy mejorando.
Un paso por vez.

La planilla previa puede ser entregada a los pacientes como una guía para poder trabajar
sobre el autodiálogo negativo propio y aprender a detectarlo y, luego, modificarlo.
Para demostrarle al paciente cómo aplicar esta técnica, se debe comenzar con
un ejemplo de una situación que no se encuentre asociada al evento traumático.
Técnicas de dramatización
Aprendizaje de roles y modelado encubierto
Las técnicas psicodramáticas son muy valiosas en el momento de expresar y de
elaborar situaciones traumáticas. Consisten en escenificar situaciones que implican
a los protagonistas desde lo corporal, los gestos, las reacciones y las conductas, para
pretender estar dentro de determinada circunstancia y aprender nuevas formas de
reaccionar y conducirnos ante ciertos estímulos; es una forma de “practicar” la for
ma de resolver una situación, antes de que la misma se produzca. La repetida expo
sición a estas prácticas dramatizadas de una conducta, reduce la ansiedad y aumenta
la posibilidad de que la nueva conducta sea aplicada. Es un “como si” simbólico y da
lugar al procesamiento y modificación de antiguos patrones de conducta.
Foay col. (1998) explican que durante el entrenamiento dramatizado, el terapeuta
y su paciente van a escenificar momentos en los que el paciente afrontó un hecho
traumático. Por esta razón se debe ir gradualmente y con cuidado. Proponen comen
zar con una escena que no esté relacionada con el incidente mismo hasta que el pacien
te aprenda la técnica y recién después pasar a ensayar las escenas asociadas al hecho.
Aplicación: En primer lugar el terapeuta debe escenificar el rol o personaje del
paciente y enseñarle el modo de proceder adecuado ante dicha circunstancia. Lue
go, los roles se invierten y el paciente ejercita el suyo. Previo a esto se debió elegir la
situación o escena a dramatizar donde se vea en “acción" el problema a tratar. Luego
de cada dramatización, es importante incentivar al paciente a conversar acerca de la
escenificación y a realizar una crítica de la actuación del terapeuta y de él mismo.
Primero, debe pedírsele que señale las áreas en las que ha mejorado y avanzado y, en
segundo lugar, debe referirse a los puntos sobre los cuales aún se debe trabajar. Es
conveniente reforzar primero los aspectos positivos (Foa y col., 1998). Cada drama
tización es repetida hasta que el paciente llega a una representación de conductas
adaptativas en forma satisfactoria. Se debe permitir un espacio para que el sujeto
pueda narrar “qué le pasó” durante el ejercicio.
Tipos de propuestas psicodramáticas

(Bustos, D.,1974.; Martínez Bouquec, C., 1977):
1. Dramatización de escenas del incidente traumático.
2. Dramatización de escenas imaginarias futuras.
3. Dramatización de una escena temida: “vamos a dramatizar una escena que le
da mucho temor, puede desarrollarse en un edificio que está por comenzara
incendiarse...” o “puede desarrollarse en la calle, cuando un hombre la mira...”
4. Dramatización de sueños o de reviviscencias.
5. Dramatización del síntoma, personificándolo.
6. Dramatización con yo auxiliar (uno o varios) representando pensamientos,
conductas o sentimientos del protagonista.
7. Intercambio de roles entre uno o más participantes, durante la misma escena,
o en diferentes representaciones, cambiando de lugar, ubicándose en diferen
tes sillas por ejemplo, a medida que se escenifiquen diferentes personajes.
Con respecto a la asertividad es conveniente, en primer lugar, definirla ante el
paciente y diferenciarla de conductas agresivas o pasivas; de esta manera, el
paciente, aprenderá a discriminar estos tipos de conductas. El terapeuta puede
explicarles que un punto importante es saber que ser asertivo y ser agresivo son
dos cosas muy diferentes. Sería un camino intermedio entre la pasividad y la
agresividad. Las conductas asertivas no violan los derechos de las otras personas
(como lo hacen los comportamientos agresivos) y expresan los sentimientos del
paciente en una forma honesta y directa a la vez que respetan lo que las demás
personas sienten. Implica aceptar y tomar compromisos, hacerse cargo de las co
sas, utilizar las palabras y frases así como las conductas y el lenguaje corporal
adecuado al momento, situación y a lo que se quiere decir.
En cuanto a la elección de situaciones que no se relacionen directamente con el
incidente traumático, Foa y col. (1998) dan algunos ejemplos y sugerencias:
• Conversar con el jefe.
• Pedirle al jefe retirarse antes de la oficina.
• Utilizar conductas asertivas para hacer una propuesta laboral.
• Pedirles a otras personas, significativas para el sujeto, que lo asistan en expo
siciones en vivo.
• Pedirle a un amigo algo prestado.
• Contestar negativamente a una figura de autoridad.
Ejemplos de situaciones relacionadas con el hecho, en este caso una violación
(para dramatizar):
• Contarle a un miembro de la familia respecto del incidente.
• Caminar tranquilamente y con confianza.
• Pedirle a alguien que lo acompañe hasta el auto.

• Decir que “no" a una propuesta sexual.
• Decirle a un hombre que se le acerca y le habla que no tiene interés en hablar
con él.
Modela do en cubierto
El modelado encubierto es el análogo imaginario de la dramatización de roles:
ayuda al paciente a enfrentarse con situaciones estresantes mediante el ensayo
imaginario de estrategias.
Enseñar esta técnica es bastante similar a la enseñanza de la dramatización.
Esto es, se comienza con un ejemplo que no se relacione al incidente traumático
para luego continuar con eventos que estén asociados al mismo c ir avanzando en
Forma gradual y jerárquica.
Los pacientes con TEPT a veces no pueden siquiera enfrentarse con los hechos
:n su imaginación, de esta manera, mediante el modelado encubierto, logran
pasar y afrontar las situaciones traumáticas.
Foa y col. (1998) sugieren los siguientes pasos para llevar a cabo esta técnica:
1. Explicarle, al paciente, los fundamentos de la técnica y la forma de llevarla
a cabo.
2. Se elige y comienza con un incidente no relacionado con el incidente
traumático.
3. Se le demuestra al paciente la forma en que otro individuo afronta y maneja
el problema, verbal izando las estrategias y la situación en voz alta.
4. Se le da la consigna al paciente de visualizarse en la misma situación para
manejarla.
5. Se selecciona una situación asociada al evento traumático y se repiten los
pasos 4 y 5.
Los fundamentos de la técnica se explican de la siguiente manera:
“La técnica con la cual vamos a trabajar hoy es similar a la dramatización; se
'lama modelado encubierto, este es simplemente otraforma de decir 'dramatización en
u imaginación. Es encubierta o imaginaria y no “abierta"como son las dranuttizaciones.
Esta técnica lo va a ayudar a manejar situaciones en las que se siente ansioso

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Capítulo 8

Trastorno por Estrés Agudo

Estrés psicosocial Vulnerabilidad

Estrés Postraumático y Estrés Agudo:

que no excede los 6 meses), y Crónico o de Inicio Demorado (los síntomas se

Diagnóstico y evaluación del Trastorno de Estrés Agudo (TEA)

Según el DSM-IV-TR (2001), el Trastorno de Estrés Agudo comprende a

1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o

Los síntomas disociativos (un estado psicológico anormal en donde la percep­

c) Reducción de la atención: Pérdida o disminución de la capacidad atencional

TEA: Definición de distrés clínicamente significativo y de

Comienzo y duración de los síntomas

Diagnóstico y evaluación del TEPT

Definición del TEPT, según la CIE-10 (OMS, 1992) y diferentes

Criterios diagnósticos según ei DSM-TV (APA, 1994) y el DSM-

En primer lugar, estableceremos los distintos criterios que el DSM-1V (1994)

• Criterio A: Al) Exposición a un evento traumático.

Análisis de ¡os criterios diagnósticos del DSM-IVy DSM-IV-TR

La persona ha estado expuesta a un evento traumático en el que:

Criterio B: Síntomas de reexperimentación

El acontecimiento traumático es reexperimentado a través de las siguientes formas:

Las intrusiones de recuerdos traumáticos pueden adoptar diferentes modos de

Criterio C: Síntomas evitativos y anestesio emocional

Este criterio refiere a la evitación persistente de estímulos asociados al trauma y al

La evitación puede tomar formas muy diferentes, por ejemplo: el mantenerse

de él, bloquean sus recuerdos, imágenes y sensaciones, evitan actividades, lugares

Criterio D: Síntomas persistentes de aumento de ¡a activación

Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del

1) Dificultades para conciliar o para mantener el sueño.

Al igual que en otros trastornos de ansiedad, el TEPT se caracteriza por una

• Respuestas exageradas de sobresalto ante estímulos. El SNC, sensibilizado

Criterio E: Duración de los síntomas en ¡os criterios B, C y D

A continuación presentamos un cuadro donde se resumen los síntomas

RESUMEN OE LAS CARACTERÍSTICAS TÍPICAS DE PACIENTES CON TEPT

Criterio F: Distrés y disfunciones socio-ocupacionales

El trastorno causa un distrés clínicamente significativo o incapacidad social ocu-

Un caso clínico a manera de ilustración

Mientras conducía su automóvil, por un angosto cami-

taquicardia, sudoración, respiración rápida o cefaleas

pañante. De hecho, no había vuelto a conducir desde

Actualmente se sabe que la magnitud en la cual el TEPT afecta el funcionamien­

de lo ocurrido"). Estos cambios fenomenológicos se reflejan en la narrativa del indi­

Otros síntomas del TEPT

músculos se tensan, el ritmo respiratorio y cardíaco se elevan; la mente se vuelve

Clasificación de Terr (1991)

Tcrr ha establecido una distinción entre lo que denomina eventos traumáticos

TIPOS DE EVENTOS TRAUMÁTICOS

Traumas del TIPO I (Eventos traumáticos cortos e inesperados)

1. Eventos repentinos, peligrosos y abrumadores.

Traumas de TIPO II (Factores estresantes ininterrumpidos y repetidos)

1. Traumas variables, múltiples, crónicos, y de larga duración, repetidos y

Modificaciones del diagnóstico de TEPT presentes en el

• Ser víctima de ataques terroristas.

Epidemiología del TEPT

I. El National ComorbiditySurvey (NCS) es el primer estudio nacional y representativo de

ejemplo, en el extremo izquierdo se muestra que el ser testigo de un suceso

PREVALENCIA DEL TRAUMA Y DEL TEPT

• Prevalencia del trauma en la población

Estudios epidemiológicos muestran un mayor porcentaje de TEPT en mujeres

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMO SECUELAS DE TRAUMAS

Los síntomas disociativos (un estado psicológico anormal en donde la percep

Actualmente se sabe que la magnitud en la cual el TEPT afecta el funcionamien

de lo ocurrido"). Estos cambios fenomenológicos se reflejan en la narrativa del indi