Manual de Semiologia Medica

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Manual de semiologia medica
Semiología (Universidad Simón Bolívar Colombia)
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SEMIOLOGÍA
MÉDICA
LUIS JORGE GAJARDO NAVARRETE, editor
Equipo editorial
EVELYN AYELEN GAVILÁN BELMAR

JAVIER VICENTE MELO TOLEDO
FRANCO ESTEBAN SCHETTINO ORELLANA

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LUIS J ORGE GAJARDO NAVARR ETE

(EDITOR)
SEMIOLOGÍA
MÉDICA
EQUIPO EDITORIAL
EVELYN AYELEN GAVILÁN BELMAR

JAVIER VICENTE MELO TOLEDO
FRANCO ESTEBAN SCHETTINO ORELLANA

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Semiología médica
© 2022 Luis Jorge Gajardo Navarrete (ed.)
Registro de Propiedad Intelectual Nº 2022-A-5845
ISBN 978-956-227-532-3
Editorial Universidad de Concepción

Biblioteca Central, Of. 11, Campus Universitario
Fono (56-41) 204590 - Casilla 160-C, Correo 3
Concepción - Chile
E-mail: editorial@udec.cl
editorial.udec.cl
Primera edición, agosto de 2022
Edición y producción de Oscar Lermanda
Ilustraciones
Nicole Alvarado Sagredo
Pablo Montecinos Fernández
weküm estudio creativo
Derechos Reservados. Prohibida su reproducción total o parcial, por cualquier

medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático, sin
permiso escrito de los titulares de los derechos.
IMPRESO EN CHILE / PRINTED IN CHILE

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Tabla de materias
Autores .................................................................................................................................. 5
Agradecimientos .................................................................................................................. 7
Dr. Santiago Soto Obrador .................................................................................................. 8
Introducción ......................................................................................................................... 13
Luis Jorge Gajardo Navarrete
Capítulo I: LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE .............................................................. 17
Alexis Lama Toro
Capítulo II: CONCEPTOS GENERALES EN SEMIOLOGÍA ............................................. 33
Capítulo III: HISTORIA CLÍNICA y ANAMNESIS ............................................................ 39
Patricio Ortiz Ruiz
Capítulo IV: EL DOLOR COMO MOTIVO DE CONSULTA .......................................... 47
Capítulo V: EXAMEN FÍSICO GENERAL ........................................................................... 55
Patricio Ortiz Ruiz
Capítulo VI: EXAMEN FÍSICO DE CABEZA y CUELLO ................................................... 83
Gino Marisio Luengo
Capítulo VII: SEMIOLOGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA ........................................... 97
Ricardo Alarcón Grandón - Gino Marisio Luengo
Capítulo VIII: SEMIOLOGÍA OFTALMOLÓGICA ........................................................... 137
Raul González Ramos
Capítulo IX: SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO ............................................ 175
Claudia Azócar Barrera - Víctor Pinochet Fernández
Capítulo X: SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR ..................................... 225
Capítulo XI: SEMIOLOGÍA VASCULAR PERIFÉRICA ...................................................... 303
Alexis Bustos Valenzuela
Capítulo XII: SEMIOLOGÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO ................................................. 333
Patricio Ortiz Ruiz

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Capítulo XIII: SEMIOLOGÍA NEFROLÓGICA .................................................................. 365

Carlos Zúñiga San Martín - Natalia Müller Henríquez
Capítulo XIV: SEMIOLOGÍA UROLÓGICA ...................................................................... 401
Pablo Bezama Urriola
Capítulo XV: SEMIOLOGÍA EN ENDOCRINOLOGÍA .................................................... 429
Macarena Arias Thormann
Capítulo XVI: SEMIOLOGÍA EN HEMATOLOGÍA .......................................................... 463
Mauricio Chandía Cabas
Capítulo XVII: SEMIOLOGÍA REUMATOLÓGICA .......................................................... 487
Irene Castro Esparza
Capítulo XVIII: SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA ............................................................. 533
Jorge Figueroa Bustos
Capítulo XIX: SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA ....................................................................... 551
Clemencia Cabrera Fajardo
Capítulo XX: SEMIOLOGÍA DE LAS MAMAS ................................................................... 567
Rodrigo Zúñiga Costa
Capítulo XXI: SEMIOLOGÍA DERMATOLÓGICA ............................................................ 583
Marcelo Ruiz Orellana
Capítulo XXII: SEMIOLOGÍA NEUROLÓGICA ................................................................ 611
Sergio Juica Avello
Capítulo XXIII: SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ................................................................. 681
Rodrigo Mosto García
Capítulo XXIV: CONSIDERACIONES SEMIOLÓGICAS EN PERSONAS MAYORES .... 709
Claudia Sáez Flores
Capítulo XXV: CONSIDERACIONES SEMIOLÓGICAS DEL PACIENTE CRÍTICO ....... 723
Nicolás Pavez Paredes

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Autores
Ricardo Raúl Alarcón Grandón Mauricio Andrés Chandía Cabas

Otorrinolaringólogo Internista - Hematólogo
Profesor Asociado Máster en Biología y Clínica del Cáncer,
Universidad de Concepción, Chile Universidad de Salamanca, España
Hospital Clínico Regional de Concepción Profesor Asistente
Universidad de Concepción, Chile
Macarena Adelina Arias Thormann Hospital Clínico Regional de Concepción
Internista - Endocrinóloga
Profesora Asistente Luis Jorge Gajardo Navarrete
Universidad de Concepción, Chile Internista - Cardiólogo Intervencionista
Profesor Asociado
Claudia Vanessa Azócar Barrera Universidad de Concepción, Chile
Internista - Broncopulmonar Hospital Clínico Regional de Concepción
Profesor Asistente
Universidad de Concepción, Chile Raúl Edmundo González Ramos
Clinica Andes Salud Oftalmólogo
Profesor Titular
Pablo Sebastían Bezama Urriola Universidad de Concepción, Chile
Urólogo
Hospital Clínico Regional de Concepción Jorge Eduardo Figueroa Bustos
Hospital de Lota Ginecólogo-Obstetra
Profesor Asistente
Alexis Eduardo Bustos Valenzuela Universidad de Concepción, Chile
Cirujano general Hospital Las Higueras de Talcahuano
Cirujano Vascular y Endovascular
Profesor Asistente Sergio Antonio Juica Avello
Universidad de Concepción, Chile Neurólogo de adultos
Hospital Clínico Regional de Concepción Profesor Asistente
Clemencia Victoria Cabrera Fajardo Hospital Clínico Regional de Concepción
Matrona
Profesora Asistente Alexis Adrián Lama Toro
Universidad de Concepción, Chile Internista - Cardiólogo clínico
Ex profesor de clínica de la Universidad de
Irene Haydee Castro Esparza
Concepción
Internista - Reumatóloga e Inmunóloga Clínica
Ex decano Facultad de Medicina Universidad
Profesora Asociada
San Sebastián sede Concepción
Hospital Clínico Regional de Concepción

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Semiología médica / Luis Jorge Gajardo Navarrete (ed.)
Gino Alessandro Marisio Luengo Nicolás Antonio Pavez Paredes

Otorrinolaringólogo Internista - Intensivista
Colaborador académico Profesor Asistente
Universidad de Concepción, Chile Universidad de Concepción, Chile
Hospital Clínico Regional de Concepción Hospital Clínico Regional de Concepción
Hospital de Lota
Víctor Manuel Pinochet Fernández
Rodrigo Andrés Mosto García Médico Internista
Psiquiatra Residente de Enfermedades Respiratorias
Profesor Asistente Universidad de Concepción, Chile
Hospital Clínico Regional de Concepción Claudia Carolina Sáez Flores
Internista y Geriatra
Natalia Paz Müller Henríquez Profesor Asistente
Internista - Nefróloga Universidad de Concepción, Chile
Profesora Asistente Hospital Las Higueras de Talcahuano
Hospital Clínico Regional de Concepción Rodrigo Alejandro Zúñiga Costa
Mastólogo, Máster en patología mamaria
Patricio Leandro Ortiz Ruiz Colaborador Docente
Internista - Gastroenterólogo Universidad de Concepción, Chile
Profesor Asociado Hospital Clínico Regional de Concepción
Carlos Alberto Zúñiga San Martín
Marcelo Alberto Ruiz Orellana Internista - Nefrólogo
Dermatólogo Académico, Facultad de Medicina
Profesor Asistente Universidad de Concepción y Universidad
Universidad de Concepción, Chile Católica de la Santísima Concepción, Chile
Hospital Las Higueras de Talcahuano

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Agradecimientos
La gratitud en silencio no sirve a nadie
E scribir este libro no hubiese sido posible sin el esfuerzo mancomunado de

muchas personas que durante tres años trabajaron incansablemente con
paciencia y tenacidad.
En primer lugar, debo agradecer al Dr. Santiago Soto Obrador quien, a tra-
vés de un noble gesto de gratitud hacia nuestra Facultad de Medicina de la
Universidad de Concepción, el año 2019 dona sus derechos de autor de
uno de los primeros manuales de semiología existentes en nuestro país, im-
preso en su primera edición en agosto del año 1975. Desde allí se genera el
proyecto de crear un nuevo libro, moderno, ágil, actualizado, con todos los
contenidos necesarios de la semiología médica actual para los estudiantes
de medicina.
En su elaboración participaron 23 académicos de nuestra Universidad, quie-
nes hicieron valiosos aportes basados en su vasta experiencia en cada una de
sus correspondientes disciplinas. Vaya para cada uno de ellos mis sinceros
agradecimientos por el trabajo que con tanta rigurosidad, seriedad y respon-
sabilidad plasmaron en cada uno de los capítulos.
Agradezco también a nuestras autoridades, a nuestro Vicerrector Carlos Von
Plessing Rossel quien apoyó este proyecto sin cuestionamientos, a nuestro
Ex decano de la Facultad de Medicina, Dr. Raúl González Ramos, en cuya
administración nace este proyecto apoyando en forma incondicional el desa-
rrollo del mismo, a nuestro actual Decano Dr. Mario Valdivia Peralta, quien
ha reforzado el apoyo tanto administrativo como financiero.
El trabajo correcto y permanente en la elaboración de este libro no hubiese
sido posible sin la permanente orientación y sabios consejos del profesor
Óscar Lermanda, director y editor general de la Editorial Universidad de
Concepción, quien con su vasta experiencia en el área nos fue guiando y
orientando a través de múltiples reuniones de trabajo; a él quisiera expresarle
mi sincera gratitud.
Mis agradecimientos a los integrantes del Departamento de Educación Mé-
dica de nuestra Facultad de Medicina, quienes, a través de su directora pro-
fesora Nancy Bastías, nos entregaron todo su apoyo para la edición de los
vídeos de esta obra los cuales podrán ser visualizados a través del sistema
QR, complementando así los diferentes capítulos.
En forma muy especial debo expresar mi profunda gratitud a mi equipo di-
recto de trabajo, un grupo de estudiantes de cursos superiores de la carrera
de Medicina, a quienes tuve la oportunidad y el privilegio de conocer y con
quienes hemos trabajado incansablemente estos tres últimos años. Me refiero
a Evelyn Gavilán Belmar, Franco Schettino Orellana y Javier Melo Toledo.
Todos ellos, trabajadores incansables, con un nivel de responsabilidad, perse-
verancia y disciplina de trabajo encomiable. Me honra el haberles conocido.

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Dr. Santiago Soto Obrador

(Talca, Chile, 1938)
• Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Uni-

versidad Católica de Chile en 1964. Profesor titular, jefe del Ser-
vicio y Departamento de Medicina Interna de esa Facultad (1976
- 2000).
• Fundador, profesor titular y primer Decano de la Facultad de Me-
dicina de la Universidad Finis Terrae (2002).
• Miembro de la Sociedad Médica de París.
• Maestro de la Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universi-
dad de Concepción (2019).
• Autor del primer Manual de semiología en Chile y de múltiples li-
bros del área médica y la interrelación medicina y espiritualidad.
E l Dr. Soto es reconocido como referente en la enseñanza del

arte médico por muchas generaciones de estudiantes, facultades
de medicina y sociedades médicas. Además de su gran experien-
cia y reconocida habilidad como médico internista y semiólogo de
excelencia, es admirado entre sus pares y alumnos por su calidad
humana, reflejada en sus enseñanzas clínicas y escritos sobre el rol
ineludible del médico en el acompañamiento, compasión y apoyo a
la persona que sufre y en especial a los más deposeídos.

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En reconocimiento a su destacada trayectoria académica y aporte a

la enseñanza de la medicina en nuestro país, la Facultad de Medici-
na de la Universidad de Concepción otorgó al Dr. Santiago Soto la
categoría de Maestro de la Medicina Interna, el año 2019.
De sus libros publicados en el ámbito médico, destaca el primer
Manual de semiología (1975), escrito junto a un destacado grupo de
médicos académicos de la Universidad Católica de Chile y la Uni-
versidad de Chile. La obra adquirió especial realce como referente
educativo para la enseñanza de pre y post grado en las escuelas de
medicina del país, reforzando el valor de la semiología como sus-
tento insustituible del buen diagnóstico y análisis clínico, la solicitud
razonable de exámenes de apoyo y las indicaciones terapéuticas
adecuadas.
En sus enseñanzas el Dr. Soto describe la semiología como “la llave
maestra para abrir la puerta del diagnóstico; la luz para enfrentar
la enfermedad y el susurro con el que se expresa la compasión del
médico por el paciente. Es la mano sabia que guía por los compli-
cados caminos de la clínica y la entrega de alivio y consuelo al ser
humano, con la seguridad de que los intentos por recuperar la salud
perdida deberán considerar, ante las diferentes alternativas terapéu-
ticas, aquellas con menor riesgo, con el menor costo en lo pecu-
niario, familiar, laboral y en la propia corporalidad, y con el mejor
rendimiento y la mayor simplicidad”.
Agradecemos al Dr. Soto su generosidad en la cesión de los dere-
chos de autor de la edición original de su manual a la Universidad
de Concepción, así como su participación entusiasta en la revisión
de los textos preliminares de la presente obra. Los académicos de
las diferentes disciplinas de la medicina que han participado en esta
han velado por mantener vivo el espíritu de los autores de un libro
pionero como lo fue el Manual de semiología, esperando contribuir
en su enseñanza como pilar fundamental del arte médico.

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Semiología médica

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Introducción
E l gran desarrollo tecnológico observado en las últimas décadas

de alguna forma está impactando en diferentes disciplinas, y la
medicina no está exenta a ello. Los profesionales médicos, cons-
ciente o inconscientemente, están siendo influenciados por este
fenómeno en su práctica médica diaria. Ello, en forma indirecta, está
impactando negativamente en la formación de nuestros estudiantes
de medicina, generando finalmente un desequilibrio en el quehacer
médico. Algunas áreas fundamentales de la medicina están siendo
desplazadas por el mal uso de la tecnología, especialmente por la
utilización masiva y algunas veces desmedida de exámenes para
efectuar un diagnóstico, sin utilizar el instrumento más importante
de un médico: la historia clínica. Muchos profesionales lamenta-
blemente han olvidado la importancia de practicar este arte mile-
nario de recoger en forma inteligente los síntomas a través de una
anamnesis acuciosa y los signos a través de un examen físico cui-
dadoso, valorando y reflexionando al mismo tiempo el significado
fisiológico o fisiopatológico de cada uno de estos datos. Se sabe que
tan solo con una correcta anamnesis se puede lograr el 60-65% de
los diagnósticos clínicos. De este modo, la historia clínica, desesti-
mada hoy por muchos profesionales médicos, y sobre la cual tantas
horas de esfuerzo, estudio y trabajo práctico se efectuaron durante
los estudios de pregrado, debe ser rescatada nuevamente.
Muchos profesionales médicos aluden hoy a espurios argumentos
para no interrogar y/o examinar a los pacientes, dada la supuesta
ventaja y exactitud que entrega la tecnología, y no son capaces de
realizar un acercamiento diagnóstico mínimo, descansando solo en
la instrumentación, la imagen o el laboratorio.
El vocablo médico procede de la raíz indoeuropea “med” presen-
te en el término griego “medomai”, cuyo significado es justamente
meditar, pensar, ocuparse de, preocuparse de. Por lo demás, es eso
justamente lo que un paciente espera de su médico cuando consulta
por alguna dolencia: reflexión, preocupación y una buena relación
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médico-paciente, lo cual constituye el aspecto más sensible y huma-

no de la medicina, y sin la cual no puede haber una buena historia
clínica. Es esto último lo esencial, lo cual debe protegerse frente a
cada instancia, en todo momento y en cualquier lugar de la práctica
médica.
La semiología constituye la base indispensable sobre la que se
van articulando nuevos y más profundos saberes que permitirán el
diagnóstico definitivo del paciente. Constituye el cimiento de las
diferentes áreas de la medicina, sea médica, quirúrgica, pediátrica,
obstétrica, psiquiátrica o familiar. Esta asignatura inicia al estudiante
en una asombrosa y maravillosa experiencia de atención al pacien-
te, cuyo objetivo es el diagnóstico clínico, el cual se constituye en
una verdadera creación científica, técnica y humanitaria, obtenida a
través del método complejo propio de su profesión.
Infravalorar la importancia de la semiología y el razonamiento
clínico no es algo nuevo. En el siglo pasado ya se podían observar
algunas voces de alerta, pero ello se ha hecho más patente recien-
temente con el advenimiento de las tecnologías. Este texto ha sido
escrito justamente para rescatar aquello que nunca debió perderse:
el tiempo y el esfuerzo dedicado a escuchar con serenidad y ex-
clusividad a nuestros enfermos, reflexionar sobre sus datos clínicos,
proceder a examinarlos con respeto y posteriormente registrar esta
información en la ficha clínica, lo cual nunca será excesivo. Sin em-
bargo, en la actualidad no es esto justamente lo que se observa en la
práctica diaria y, tal como lo expresó hace algunos años el médico
Bernard Lown, Premio Nobel de la Paz el año 1985, “la sangre del
paciente va camino del laboratorio antes de hablar con él y mucho
antes de ponerle una mano encima”.
Uno de los momentos formativos de mayor impacto en nuestros es-
tudiantes es justamente cuando tienen su primer contacto con los
pacientes, sus primeros pasos en la anamnesis por intentar obtener
una buena historia clínica, su primer uso del lenguaje médico, su
primer uso del fonendoscopio. Esos son momentos que un estu-
diante de medicina habitualmente no olvida y es en esos momentos
justamente en que nosotros como docentes debiésemos reforzar su
intencionalidad, ayudándoles a desarrollar una lógica médica que
nunca debieran perderla. No olvidemos que nuestros estudiantes, al
igual que un aprendiz de oficio, intentará emularnos, intentará co-
piar la forma en que nos relacionamos con los pacientes, cómo los
interrogamos y exploramos, cómo razonamos y solicitamos estudios
complementarios imprescindibles o realmente pertinentes.
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Por otra parte, la indiferencia o desapego al método clínico y el abu-

so cada vez mayor de la tecnología predisponen a que los pacientes
confíen más en el último equipo tecnológico que pueda estudiar
el interior de su organismo que en las habilidades del profesional
médico que lo atiende. Más aún, los propios pacientes muchas ve-
ces solicitan pruebas específicas en su evaluación orientados por
errada información obtenida desde redes sociales, lo cual solo re-
presenta un derroche de recursos y que en nuestro sistema de salud
es más sensible aún.
Este texto tiene por objetivo entregar todas las herramientas
semiológicas necesarias para alcanzar un estrecho acercamiento
diagnóstico. Entrega los conceptos más importantes de la semiología
humana. Cada uno de los colaboradores, con años de experiencia
en el examen de miles de enfermos en sus diferentes disciplinas, ha
efectuado un gran esfuerzo por entregar lo mejor de sí en sus diferen-
tes capítulos en esta área de la medicina. Se han incorporado nuevos
temas no existentes en los textos tradicionales de semiología, como
lo son: semiología geriátrica, semiología psiquiátrica, semiología
básica en el paciente crítico, exámenes complementarios básicos
más útiles, entre otros.
La relación médico-paciente está tratada en forma exquisita, extensa
y en detalle, porque nos parece que es de suma importancia culti-
varla y nunca debe ser desatendida u obviada. El estudio detallado
de la semiología, potenciada con el desarrollo del conocimiento y la
medicina basada en la evidencia, hacen del médico un profesional
de excelencia, quien hará uso de la tecnología en forma criteriosa
y prudente.
Dr. Luis Jorge Gajardo Navarrete
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Capítulo I
......................................
La relación
médico-paciente
ALEXIS LAMA TORO

Cardiólogo clínico
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...................................................
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
I. INTRODUCCIÓN 19 2. Es una relación de ayuda 24

2.1. Pérdida de su integridad como persona 25
II. DEFINICIÓN DE LOS CONCEPTOS 2.2. Pérdida de su seguridad 26
QUE COMPONEN LA RMP 19 2.3. Miedo a la muerte 26
1. Definición de “Relación” 19 2.4. Interrupción de su plan de vida 26
2. Definición de “Médico” 19 2.5. Pérdida de su libertad 26
3. Definición de “Paciente” 20 2.6. Aislamiento 26
3. Es una relación de confianza 26
III.CARACTERÍSTICAS DE LA RMP 21 4. Es una relación dialogada 28
1. Es una relación interpersonal 21 5. Es una relación de justicia 28
1.1. La persona es cuerpo y alma 21 6. Es una relación recíproca 28
1.2. La persona es individual 21 7. Es una relación social 29
1.3. La persona tiene una intimidad 22 8. Es una relación de amor 29
1.4. La persona es un ser social 22 9. Es una relación ética 29
1.5. La persona es libre 22
1.6. La persona posee dignidad 22 IV. EPÍLOGO 30
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I. INTRODUCCIÓN rama de la Medicina que se ocupa de cómo

buscar e interpretar las diferentes manifesta-
En la actualidad, la Medicina en general, y ciones de una enfermedad. Sin una buena
muy especialmente su eje principal, la rela- RMP se hace imposible una Semiología de
ción médico-paciente (RMP), viene sufriendo calidad. Sin una buena RMP no hay informa-
en forma progresiva y creciente, desde dife- ción completa, o resulta falseada, impidien-
rentes fuerzas o vectores, una grave amenaza do cualquier diagnóstico. Aquí está la raíz
que apunta directamente a lo que es su pro- que explica por qué algunos médicos consi-
pia naturaleza, un saber constituido insepa- guen efectividad en su acto médico y otros
rablemente como arte, ciencia y ética. Estas no. La RMP es el eje de la Medicina y eso
fuerzas que la amenazan, que podríamos lla- lo debe tener claro el estudiante de medicina
mar externas a la Medicina, son aquellas pro- desde el inicio de sus estudios y no olvidar-
venientes de una sociedad que ha cambiado lo nunca en su práctica como médico. Una
y seguirá cambiando. Entre ellas podemos mala RMP cava la tumba de la Semiología y
mencionar, a manera de ejemplos, el rela- por consiguiente del acto médico. Su impor-
tivismo moral, la economía de mercado, el tancia explica que este capítulo sea el prime-
consumismo, judicialización de la medicina, ro y preceda a todos aquellos referidos a la
medicalización, cosificación de la persona, Semiología propiamente tal. A continuación
utopías tecnológicas, entre otras. Estas fuer- se analizará con más detalle el significado de
zas externas se acompañan también de fuer- la RMP, intentando primero definir cada una
zas internas, es decir, de aquellas provenien- de las palabras que la constituyen.
tes del propio médico, muy parecidas a las
anteriores, pero con la importante salvedad 1. Definición de “Relación”
de que potencialmente son más accesibles de
modificar, específicamente a través de una En primer lugar, la palabra relación (prove-
adecuada educación médica. niente del latín relatio), aunque puede tener
distintas aplicaciones, significa conexión, que
“ “Clínica fue la Medicina al nacer. Clínica

será siempre, por profunda que sea su
transformación científica; de otro modo,
no sería Medicina” (Ignacio Chávez,
cardiólogo mexicano, 1897-1979).
en lo concerniente a la Medicina, hace refe-
rencia a un encuentro especial entre médico
y paciente, el que se pondrá de manifiesto
en toda su dimensión hecha realidad, en el
momento de la llamada entrevista Médico-
Paciente, en la cual médico y paciente se en-
cuentran, conectándose humanamente.
II. DEFINICIÓN DE LOS CONCEPTOS
QUE COMPONEN LA RMP 2. Definición de “Médico”
Entender lo que conceptualmente es el com- Hay muchas formas de abordar el concep-

plejo fenómeno de la RMP y cómo debe ser to de médico, pero hay dos particularidades
su práctica, resulta clave para hacer una bue- esenciales que adquieren mayor importancia
na Semiología, entendida esta como aquella al momento de explicar la RMP.
19

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“
La palabra médico se relaciona en su ori-
“La imaginación es la mitad de la enferme-
gen con la palabra latina mederi, por lo que
dad; la tranquilidad la mitad del remedio; y
etimológicamente el médico es la persona la paciencia es el comienzo de la cura” (Ibn
que cuida a otra persona, y además la cura. Sina, médico y filósofo persa, 980-1037).
Por tanto, está en la naturaleza del ser médi-
co el cuidar, que se relaciona estrechamente Interesante resulta, para entender mejor
con el curar, con el cual prácticamente se este tipo de conexión, tomar en cuenta que
hace sinónimo, especialmente en aquellos la palabra enfermo proveniente del latín in-
tiempos cuando la ciencia de la medicina no firmus, significa “sin firmeza”; la enfermedad
estaba tan avanzada. le ha quitado a ese ser viviente el piso, la
El médico es también un profesional, tér- realidad que lo sostiene y deviene así en pa-
mino relacionado a profesión, que en el me- ciente, un ser humano sufriente, que busca,
dioevo hacía referencia solamente al derecho, acude o solicita a otro ser humano, al mederi,
sacerdocio y a la Medicina. Históricamente, al médico, para que lo cuide y cure, dándole
ellos profesaban un principio ético de hacer así a éste la hermosa y tremenda oportuni-
un tipo de bien a otros. En el caso de los médi- dad de responderle de manera competente
cos, profesaban o prometían ayudar a quienes y compasiva, en este maravilloso binomio
estaban enfermos, suscribiendo diversos códi- infirmus-mederi, que hemos llamado RMP.
gos éticos como el antiguo y siempre vigente Existen enfermos que, aun sufrientes, no se
Juramento Hipocrático. Este juramento so- constituyen en pacientes propiamente ta-
lemne realizado públicamente por los licen- les como ha sido definido aquí, porque no
ciados de Medicina al término de su carrera, buscan ayuda en el médico. El paciente no
simboliza la entrada formal a lo que debe ser es un cliente. La palabra cliente proviene de
su profesión. En el siglo I después de Cristo, el la palabra latina cliens, que se usaba en los
médico romano Escribonio Largo usó por pri- tiempos romanos para referirse a los plebeyos
mera vez la palabra profesión, referida a una y en la Edad media para referirse al vasallo.
promesa especial de compasión y ayuda, y El cliens rendía cierto homenaje y realizaba
que ha sido hasta ahora fuente de sus obliga- servicios a su protector. Nada más lejos de lo
ciones éticas. Médico es aquel que promete, que es un paciente.
“profesa” cuidar y curar al que lo necesita.
3. Definición de “Paciente”
La palabra paciente, de origen latino patiens,

significa “sufriente”, pero también simboliza
“ “El paciente es una persona que necesita
ayuda, el médico la persona capaz de dar
esa ayuda” (Victor von Weisaecker, médico
alemán, 1886-1957).
tener paciencia. Entonces, paciente es aquel Dicho lo anterior, estamos ahora en con-
ser humano que, estando o creyendo estar diciones de avanzar en lo que podemos lla-
enfermo, decide buscar ayuda. Sin embargo, mar características fenomenológicas de esta
también es importante tener en cuenta que el relación: interpersonal (humana), de ayuda,
enfermo que no sabe ser paciente, ahora en social, de amistad y amor, de dependencia,
el sentido de tener paciencia, disminuye sus de confianza, de justicia, dialogada, ética y
posibilidades de curación, por lo que el mé- recíproca.
dico debe ayudar al enfermo a la aceptación
de su padecer.
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Alexis Lama Toro Cap. I. La relación médico-paciente
III. CARACTERÍSTICAS DE LA RMP cuerpo ni pura alma. El cuerpo humano, po-

demos decir, es “materia espiritualizada”. De
1. Es una relación interpersonal tal modo que, cuando un médico ausculta
el corazón de una persona, por ejemplo, en
Esto quiere decir que es una relación entre realidad se está aproximando a la persona
dos personas, aunque, como se verá, muchas entera, como un todo, no solo a un corazón
veces también pueden interactuar terceros como un órgano parcial de un todo.
(familiares u otros). Es entonces una relación
“
humana, profundamente humana, entre per-
“No habría de intentarse la curación de unos
sonas con una dignidad y originalidad pro- ojos sin la cabeza y la cabeza sin el resto del
pias, dos microcosmos, que deben recono- cuerpo; así como tampoco del cuerpo sin el
cerse como tales. alma…”, enseña nítidamente Platón ya des-
Cabe ahora adentrarse, aunque sea muy de la Antigüedad, en uno de sus Diálogos de
brevemente, en lo que significa ser persona. juventud, Cármides.
Sin este conocimiento, mal puede el médico
relacionarse con otras personas en general y 1.2. La persona es individual
menos, como médicos, en una RMP particu-
lar. La persona es individual, lo que significa que
La palabra persona parece provenir del es única, irrepetible, original. No significa
griego prosopón, que era la máscara que usa- esto –muy por el contrario– que sea indivi-
ban los griegos antiguos en el teatro, para, dualista. Es un universo distinto, de proyec-
aparte de ocultar el rostro, pudiesen magni- tos, sueños, metas, etc. Considerar este dato
ficar la voz. Esta última función pasó al latín permite al médico entender que un trata-
como per-sono, que significa “que se hace miento determinado puede no siempre tener
oír”, sonido que sobresale. De ahí en ade- los mismos resultados en diferentes pacien-
lante, el vocablo, derivado ya como persona, tes.
como ser humano que sobresale, se aplicó
“
por primera vez al hombre por el filósofo
“Es mucho más importante saber cómo es
romano Boecio (420-524), quien la definió
la persona que tiene una enfermedad, que
como “sustancia individual de naturaleza ra- saber qué clase de enfermedad tiene una
cional”. De ahí emergen algunas dimensio- persona” (William Osler, médico canadien-
nes del ser persona que se enunciarán a conse, 1849-1919).
tinuación, y que derivan en diversas e impor-
tantes consecuencias al momento de la RMP. La historia de cada enfermo debe ser no
solo clínica, sino biográfica. Esto obliga al mé-
1.1. La persona es cuerpo y alma dico, a tener presente que en la constitución
individual de cada paciente existe una dimen-
La persona es cuerpo y alma, en un modo de sión somática, otra psíquica y, muy importan-
unión constitutivo indivisible, llamado desde te, otra biográfica, imposible de ignorar.
el punto de vista filosófico, substancial. Por
“
eso, si el médico ve solo el cuerpo en su en-
“No hay enfermedades, sino enfermos”
cuentro con una persona, está omitiendo toda
(Hipócrates, médico de la Grecia antigua,
su espiritualidad y fallará en lograr una buena
padre de la Medicina, 460-370 a.C.).
RMP. Es decir, el humano es uno, no es puro
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1.3. La persona tiene una intimidad
Es decir, un dentro que solo conoce ella mis-

ma. Una realidad oculta que casi invariable-
mente desea mantener oculta. Esta intimidad
que posee la persona es territorial, corporal y
“ Para el médico de verdad, “nada de lo hu-
mano es asqueroso ni repulsivo” (Terencio,
dramaturgo romano, 190-159 a.C.)
1.5. La persona es libre

también espiritual, y que el médico tiene el
deber de respetar. Es decir, es capaz de realizar actos libres, vo-
luntarios y que puede discernir entre el bien
“
y el mal. En consideración a este hecho, el
“Absteniéndome de todo error voluntario médico, más que imponer, debiera siempre
y corrupción y de lascivia con las mujeres
proponer y acordar con su paciente lo referi-
u hombres libres o esclavos” (Juramento
Hipocrático). do a los métodos diagnósticos y terapéuticos.
No tiene cabida la actitud de algunos médi-
1.4. La persona es un ser social cos que, olvidando que la medicina no es
una ciencia exacta, imponen, algunas veces
El médico en su RMP debe considerar a sin respetar la libertad del paciente, diversos
aquellos que están alrededor del paciente, tratamientos, muchas veces de moda y de efi-
especialmente a su familia, siendo amable cacia no siempre bien demostrada.
con ella y haciéndola partícipe de la infor-
mación y del cuidado de él, cuando proceda.
“ “La Medicina es la ciencia de la incertidum-

bre y el arte de lo probable” (William Osler).
“ “El hombre aislado no sería verdaderamente

hombre” (Miguel de Unamuno, escritor y fi-
lósofo español, 1864-1936).
Esta relación de la persona con otros lo

1.6. La persona posee dignidad
Es decir, tiene un valor por sí misma, una dig-

nitas. De acuerdo a Kant, la persona, por su
hace también a través de su propia corporei- naturaleza racional, es un fin en sí mismo y no
dad. Este conocimiento es importante para el “un mero medio para”. Esto obliga al médico
médico, ya que muchas veces la manifesta- a no utilizar nunca al paciente como instru-
ción de la enfermedad puede acarrear cam- mento para otros fines distintos al fin natural
bios en el cuerpo del paciente, como puede de la medicina, como podría ser, entre otros,
ser una amputación, una secuela de acci- para investigación con propósito de ganar
dente vascular cerebral, un tumor deforman- prestigio o hacer currículum, o simplemente
te, etcétera, que conllevan un cambio en la como medio para el lucro. Esta dignidad, que
manera en que el paciente se relaciona con se le denomina ontológica, porque está en la
su entorno y con los demás, debiendo apren- esencia del ser humano, es inalienable. Esto
der a relacionarse con su nueva corporeidad, quiere decir que nada ni nadie puede arre-
con los demás e incluso consigo mismo. Será batar. Permanece inalterable durante la en-
labor del médico ayudar al paciente en esta fermedad, aun cuando ésta haya producido
etapa de su dolor, de la manera más huma- tal estrago que cueste identificar a la persona
na y educándolo en lo necesario, tanto a él que subsiste y subyace en ella, como podría
como a su familia. ser un gran quemado. Además es necesario
recordar que esta dignidad también persiste
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y debe respetarse cuando la persona duerme de manera ordenada y limpia el lugar del
en casa o bajo el sueño anestésico. encuentro, se preocupará de la comodidad
De aquí emerge el fundamento por el cual del paciente en todo momento, lo escuchará
el médico debe responder al paciente con la atentamente, evitando interrupciones propias
virtud del respeto, desde el inicio de su vida o externas, como de hacer otras cosas distin-
hasta el fin natural de ella, que implica reco- tas a prestar atención. Al momento del exa-
nocer la inmensidad de su ser, su dignidad. men físico, irá advirtiendo cada paso que va
La palabra respeto proviene del latín re-spi- a hacer, solicitando permiso para descubrir
cere, que significa “mirar de nuevo”, tomar si es necesario sus partes pudorosas. Luego
distancia para mirar mejor, para así posicio- explicará el probable diagnóstico, y propon-
narse a admirar, contemplar la inconmensu- drá, sin imponer ni atemorizar, el tratamiento
rable grandeza de la persona, derivada del y la necesidad de exámenes complementa-
reconocimiento de esa dignidad inalienable rios, si procediesen, dejando siempre, antes
que posee. El inglés Joseph Merrick (1860- de despedirlo gentilmente, un tiempo para
1890), afectado y deformado completamente animar a que el paciente haga las preguntas
como un “hombre elefante” por un síndro- que estime necesarias y deje en claro que
me de Proteus, debió, suplicante, recordarles ha entendido todas las explicaciones entre-
dramáticamente a sus mofadores que él tam- gadas. También –y por qué no decirlo– la
bién era un ser humano, una persona. propia presentación personal del médico es
demostración de respeto y gana con ella, al
“
mismo tiempo, mayor confianza. Se debe te-
“Homo homini res sacra est” (Séneca, filó-
sofo romano 4 a.C. - 65 d.C.). El hombre es
ner en cuenta que el propio médico es sin
sagrado para el hombre. duda la mejor medicina y considerando el
hecho que el ser humano capta inicialmente
El respeto al paciente se manifiesta de dis- la realidad a través del sentido de la vista, el
tintas maneras. Una de ellas es la afabilidad, médico debe preocuparse de aparecer con su
es decir, el trato por parte del médico desde presentación personal, ademanes y modales,
el primer momento, acogedor, afable (del la- agradable a los ojos del paciente.
tín ad-fari, que significa hablar a). Un médi-
co que no habla, obviamente, no es afable,
no manifiesta el debido respeto. Un médico
que no saluda, que no sonríe, que no mira
a los ojos, no mantiene contacto visual, no
resulta acogedor y pierde la gran oportuni-
“ “Pese a que el médico es la medicina más
utilizada, en la Facultad no se suele enseñar
la farmacología de esa medicina: cómo ad-
ministrarla, indicaciones y contraindicacio-
nes, dosis recomendables y efectos secun-
dad de iniciar ventajosamente una buena darios. Y esta carencia de formación resulta
muy peligrosa, ya que si bien el potencial
RMP. El saludar con entusiasmo y alegría es
terapéutico de la RMP es muy grande, tam-
ya terapéutico. Haciendo un juego de pala- bién lo es su potencial iatrogénico” (Michael
bras no olvidar que “salu-dar” es “dar-salud”. Balint, psicoanalista británico, de origen
Respetar significa, también, ser cuidadoso húngaro, 1896-1970).
con la intimidad del paciente, ya sea territo-
rial, corporal o espiritual. También el respeto se manifiesta prestan-
Por tanto, entre algunas acciones posibles, do atención a una característica esencial de
se lavará las manos previamente, dispondrá la persona, ya mencionada, su libertad, lo
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que significa permitirle ser justamente otro y, humana y el valor de la persona como tal,
por tanto, el médico debe reprimir cualquier puede hacer de este encuentro un verdadero,
inclinación a dominarlo e interferir brutal- auténtico y agradecido acontecimiento para
mente en su intimidad. el paciente, con un evidente efecto terapéu-
Imposible inculcar a un estudiante de tico agregado.
Medicina el respeto, si el educando no lo Muchas veces el médico formado actual-
respeta, lo maltrata. Está demostrado que un mente con un énfasis exagerado en lo pu-
estudiante maltratado por sus docentes, apar- ramente científico, con un esquema mental
te de perder motivación en su aprendizaje, de “diagnosticar-tratar”, tiende a cosificar al
será un maltratador más adelante con sus pa- enfermo, sin embargo, al paciente solo le in-
cientes. La autoridad universitaria debe velar teresa su propio padecer, creándose así un
para que todos sus estudiantes, de pregrado y abismo de perspectivas muy distintas que di-
postgrado sean respetados. ficultan la relación.
“ Las palabras mueven, pero los ejemplos em-

pujan.
También la virtud del respeto se pone de

“ “Para él solo había una cosa importante: ¿era
peligroso su estado? Pero el doctor hizo caso
omiso de esta pregunta fuera de lugar” (León
Tolstoi, escritor ruso, 1886, en La muerte de
Iván Ilych).
manifiesto en la manera en que el médico se
relaciona con sus propios colegas. Se ha es- El paciente experimenta su enfermedad en
crito que “el médico que habla mal de otro, términos de los efectos de ella sobre su vida
envilece el arte y se envilece a sí mismo”. cotidiana. Para que el médico pueda acceder
Con todo lo anterior ya asimilado, pode- con facilidad a esta experiencia, debe cam-
mos entender que la RMP es un encuentro biar el modo cientificista imperante de RMP e
muy especial entre dos totalidades únicas, incorporar un modelo distinto, que podemos
cada una con su propio momento socio-his- llamar bio-vivencial, que explora la perspec-
tórico, que acontece solo porque la persona tiva o experiencia vital del paciente, que se
es íntimamente relacional y, en este caso, li- debe ver reflejada específicamente, entre
gadas por la enfermedad, verdadero puente otras maneras, al escribir la historia clínica.
humano, sobre el cual transitará el diálogo,
“
como ya veremos, entre médico y paciente.
Cuando no hay coincidencia entre lo busca- “La medicina es la más científica de las hu-
do por el paciente y lo hallado, al no cumplir manidades, pero también las más humana de
las ciencias” (Edmundo Pellegrino, médico y
la conducta del médico con las expectativas
bioeticista norteamericano, 1920-2013).
que todo paciente lleva y fallar especialmen-
te en el reconocimiento del paciente como
2. Es una relación de ayuda
persona, en reconocer su humanidad, este
encuentro tendrá inexorablemente una con-
La búsqueda de ayuda por parte del enfermo,
notación negativa, produciendo en el pa-
como ya se mencionó, es el punto de partida
ciente frustración, desesperanza y aumento
de esta relación. La única respuesta posible
de su sufrimiento. Sin embargo, un buen mé-
por parte del médico será responder a ella de
dico, a través de un acto médico fundamen-
la mejor manera que pueda hacer, es decir,
tado en virtudes, y que refuerza la condición
humana y técnicamente competente. Para
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ello, es fundamental que el médico tenga vo- la arrogancia. El pedestal, tan atractivo para
cación de servicio. Ser médico es servir. muchos, no es nunca sitial para el buen mé-
dico. El médico, muchas veces soberbio y
“
engreído de sus conocimientos, habilidades
“La vocación por el servicio es la justificación
social y ética de la Medicina” (Humberto y logros, no está en disposición a servir y no
Giannini, filósofo chileno, 1927-2014). podrá ejercer la medicina como debe ser.
No se sirve a uno mismo. Servir al otro, al

enfermo, es lo que el médico promete, pro-
fesa públicamente, como ya se mencionó.
Prometer es también comprometerse, que
implica un vínculo, una ligazón férrea, irrom-
“ “Huid del orgullo como de una peste mor-
tal” (Iván Pavlov, médico ruso, 1849-1936).
Solo la humildad, sencillez de espíritu,

permite al médico poner en práctica otra vir-
pible, con el enfermo para ayudarlo. tud tan importante en su práctica, hija de la
Por supuesto, la actitud de servicio impli- prudencia, la docilidad, es decir la capacidad
ca muchas veces la postergación de sí mis- para aceptar enseñanza y consejo de quienes
mo, colocando incluso a veces el interés del poseen más habilidad, saben más y/o tienen
enfermo por sobre el del propio médico, aun mayor experiencia. Es un deber pedir una o
cuando signifique un riesgo para su salud. más opiniones en situaciones diagnósticas o
Esta actitud de servicio con riesgo de la pro- terapéuticas difíciles. Nadie se basta a sí mis-
pia vida del médico ha quedado demostra- mo en el ejercicio honesto de la medicina.
da en el heroísmo de tantos médicos en el Para cumplir bien su función de ayu-
mundo que, por atender y cuidar enfermos da, es perentorio que el médico conozca y
de COVID-19, perdieron la vida. comprenda lo que se llama la psicología del
Sobrecogedor y aleccionador resulta, es- enfermo, que corresponde a las reacciones
pecialmente en estos tiempos de egoísmo, in- y percepciones ante la realidad de enfer-
dividualismo y hedonismo, el testimonio del mar, diferentes entre cada uno y no siem-
ateniense Tucídides sobre el comportamiento pre fáciles de entender, aun para el propio
de los médicos durante la plaga de Atenas, enfermo.
en el año 430 a.C., relatando que “eran los A continuación se expondrá brevemente
médicos los que morían en mayor número, algunas de las principales percepciones que
puesto que visitaban con frecuencia a los en- cada paciente vive con más o menos intensi-
fermos”. dad, y que el médico debe comprender:
Para servir al paciente, se requiere de una
virtud que no brilla generalmente en el médi- 2.1. Pérdida de su integridad como persona
co, la virtud de la humildad. La etimología de
esta palabra, proveniente del latín, se relacio- Cuando una persona sana cae enferma, su
na con humilitas, humus, que significa tierra cuerpo ya no puede ser más ignorado, per-
vegetal descompuesta, que recuerda nuestro cibe que le está “hablando” por así decirlo.
origen y destino como materia, como tam- Hay una percepción de desintegración del
bién la necesidad de tener los pies bien pues- yo, un distinto modo de ser en el mundo.
tos en la tierra, teniendo claro que “el médico El paciente amarrado crónicamente a un ri-
es instrumento de sanación y no su fuente”. ñón artificial, el paciente pegado a una silla
La humildad, que permite reconocer las limi- de ruedas permanentemente, como secuela
taciones de cada uno, se opone al orgullo, a de un accidente vascular cerebral tiene que
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aprender a redefinir su nuevo modo de ser en paciente, especialmente aquel en etapa de

el mundo que lo rodea. El paciente necesita plena productividad, no tiene tiempo para
ayuda para establecer la integridad de un yo estar enfermo. Lo que hasta ayer era un pro-
nuevamente definido. yecto, un sueño, una ilusión, hoy, con la
aparición de la enfermedad, ya no puede ser.
2.2. Pérdida de su seguridad Tendrá que postergarlos o, tal vez, olvidarlos
para siempre. Y esto significa frustración.
El enfermo se da cuenta que no es indestruc-
tible. Toma conciencia de su vulnerabilidad, 2.5. Pérdida de su libertad
de su fragilidad, lo que le provoca ansiedad
y miedo. Esta sensación de pérdida de inte- La enfermedad también erosiona la capa-
gridad del yo y de seguridad, persiste aún cidad para hacer elecciones racionales res-
después de la recuperación. El paciente que pecto a su situación personal, porque no en-
ha tenido un infarto, aun cuando se haya re- tiende lo que está mal, por tanto, el paciente
cuperado, muchas veces pensará en la po- pierde, de algún modo y en algún grado, su
sibilidad de que el evento podría repetirse, libertad para actuar.
y vive con algún grado de miedo. Lo mismo
con el deportista que ha sufrido alguna lesión 2.6. Aislamiento
severa. El médico debe darle ciertas certezas,
aunque sean éstas provisorias. Cuando la persona se enferma, es aislada,
marginada de su mundo diario, del traba-
2.3. Miedo a la muerte jo, del juego, de su familia, de sus amigos.
Cuando la persona deviene en enfermo, ya
Solo el ser humano es capaz de sufrir por no pertenece al cerrado y privilegiado club
adelantado y también con el recuerdo. En las de los sanos. Pasa a ser un distinto. Aparece
personas ancianas, cada vez más numerosas, así una triste distancia que se profundiza en
y cada vez más viviendo solas, la enferme- la medida que se prolonga la duración de
dad, por leve que sea, y especialmente si es la enfermedad. Ya no tiene cabida ni en el
relacionada con el corazón, produce miedo banco de suplentes, por así decirlo, en el
a la muerte, a morir súbita y solitariamente, juego de la vida, lo cual es terrible para él y
sin que nadie se entere. El médico debe estar la sensación de soledad se enseñorea sobre
atento a pesquisar este temor y ser capaz de su espíritu. El médico se preocupará de res-
abordarlo, y no evadir conversar este tema tablecer la salud, de la adecuada reincorpo-
con los pacientes. Del mismo modo, existe ración del paciente a su vida diaria.
el temor a quedar invalidado, sin que nadie
pueda atenderlo, o a ser una carga para sus 3. Es una relación de confianza
cercanos.
Evidentemente la RMP se fundamenta en la
2.4. Interrupción de su plan de vida confianza, aclarando que es el paciente el
que otorga la confianza, la que se inspira
La enfermedad siempre se experimenta, ade- por parte del médico, en la medida que su
más, como una caprichosa e inesperada in- saber es socialmente reconocido. Visto así,
terrupción dentro de un plan de vida más o el médico no puede exigirla, debe ganárse-
menos elaborado. Esto complica mucho al la. Desde esta perspectiva, el fundamento de
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“
la confianza es el saber, el saber que debe
“La verdad consiste en decir de aquello que
poseer el médico para alcanzar su fin, que
es, que es y de aquello que no es, que no es”
es restablecer la salud perdida. La ignoran- (Aristóteles, filósofo griego, 385-323 a.C.).
cia médica trae desconfianza y entorpece la
RMP. La incompetencia médica es inhuma- En la RMP, todo paciente tiene derecho a
na. saber la verdad de su problema de salud; sin
Por tanto, el médico debe tener constan- embargo, la veracidad para el médico debe
cia y perseverancia en su estudio, buscando estar estrechamente ligada a la benevolencia:
la verdad, basada en fuentes independientes, esto quiere decir que la verdad debe decirse
no contaminadas con intereses de la indus- de manera benevolente, pero decirse. Será
tria. la prudencia que guiará el cuándo, cuánta
Frente a esta confianza que el paciente y cómo decirla. La verdad sin benevolencia
deposita en el médico, lo obliga moralmente puede destruir la esperanza del paciente. A
a responder con una conciencia recta, cierta modo de advertencia, el médico prudente
y verdadera, de todo aquello que se aparte sabrá que la verdad en medicina, muchas ve-
de otro fin que no sea el bien del paciente. ces es incierta, de manera que decir la verdad
En virtud de esa confianza el médico no lo será justamente comunicar al paciente lo no
puede abandonar y además deberá guardar definitivo de la supuesta verdad científica,
los secretos confiados dentro de la RMP. reconociendo que la verdad científica no es
fácil de adquirir.
“ “Guardaré silencio sobre todo aquello que

en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea
en la vida de los hombres que no deba ser
público, manteniendo estas cosas de manera
que no se pueda hablar de ellas” (Juramento
“ “La medicina es una opinión” (Massimo
Bontempelli, novelista italiano, 1878-1960).
La honestidad, otra virtud que se refiere a

Hipocrático). hablar de lo que se piensa y hacer lo que se
dice. No hay contradicciones ni discrepancias
No se puede responder adecuadamente a entre los pensamientos, palabras o acciones.
la confianza del paciente si no se manifiestan Honestidad con el paciente, con su familia,
en el acto médico dos importantes virtudes pero también honestidad del médico con sus
adicionales: la veracidad y la honestidad. La pares, su propia familia, y especialmente con-
veracidad se refiere a una disposición a decir sigo mismo. La honestidad se relaciona con
siempre –no algunas veces– la verdad, y no la integridad. Esta se manifiesta en la persona
solo a los demás, sino también a uno mismo. como el orden correcto de las partes en re-
Decir la verdad, aun cuando ésta no sea con- lación al todo, la armonía, el balance entre
veniente para quien la dice. Ser veraz es una las varias dimensiones de su vida, corporales,
forma de ser, que se elige, como todas las ac- psicosociales e intelectuales. La integridad se
ciones del humano, libremente. La veracidad relaciona con la honestidad intelectual. Y ésta
confirma el ethos y consolida el ser íntimo de es clave en la práctica del médico. De otro
la persona. La veracidad inclina a manifestar modo, no es posible la confianza.
fielmente la verdad conocida y a exteriori-
zarla con palabras y obras. La veracidad se
opone al engaño y a la mentira a quien tiene
derecho a conocer la verdad. “ “El conocimiento sin integridad es peligroso
y espantoso” (Samuel Johnson, poeta inglés,
1709-1784).
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La conciencia del médico –que tiene que La comunicación no solo es palabra.

aprender a formar– debe responder siempre También están los gestos del rostro, la mira-
con esa gran virtud, lamentablemente no da, posición y movimientos del cuerpo. Esta
muchas veces presente en el actuar médico, es la comunicación no verbal que ha demos-
que es la prudencia, esa phronesis, “madre trado ser bastante más importante que la ver-
de todas las virtudes”, que no es otra cosa bal, “un gesto vale más que mil palabras”. El
que la “recta razón en el actuar”, que capa- médico debe saber las técnicas de comunica-
cita a discernir el bien y elegir los medios ción, para lograr una buena RMP y estar pre-
correctos para conseguir el objetivo primor- parado en alguna medida para situaciones en
dial de su propia actividad, la salud del en- que el paciente habla un idioma distinto o no
fermo, permitiéndole resguardar tanto el clá- es capaz de hablar u oír.
sico precepto antiguo de primun non nocere,
“primero, no hacer daño”, como también el
principio de proporcionalidad terapéutica,
que lo lleva moralmente a guardar una de-
bida proporción entre los medios empleados
y el resultado esperable, tomando en cuenta,
entre otros, las circunstancias concretas del
“ “Quiero que mis palabras digan lo que yo
quiero que digan y que tú las oigas como yo
quiero que las oigas” (Pablo Neruda, poeta
chileno, 1904-1973).
5. Es una relación de justicia

enfermo, su voluntad y jerarquía de valores,
ya que no todo lo que se puede hacer se debe
En tanto que el paciente y el médico deben
hacer.
dar al otro lo suyo. La justicia se define como
dar a cada uno lo que le pertenece. En el caso
4. Es una relación dialogada
de la RMP, se deben recíprocamente, médi-
co y paciente, veracidad, honestidad, respe-
Esto significa que, en general, se hace reali-
to, lealtad, afabilidad y responsabilidad. Un
dad a través de la palabra, del lenguaje, del
paciente que oculta datos, que no sigue las
diálogo que significa, de alguna manera, in-
recomendaciones de su médico, que no asu-
tercambio de palabras. El verdadero diálogo
me el autocuidado, está faltando también a la
incluye naturalmente la escucha activa, del
justicia de la relación.
otro, dejando al lado, en el caso del médico,
todos sus “ruidos interiores” que lo descon-
“
centran del enfermo. De otro modo, es solo
“Sed incansables en la búsqueda de la justi-
un monólogo. La palabra es el vehículo de cia y en la entrega amorosa de vosotros mis-
la comunicación, con sus componentes pa- mos hacia el prójimo, especialmente hacia
ralingüísticos (volumen, tono, fluidez, veloci- el más desposeído, el más desprotegido, el
dad, timbre, acento, etc.). De aquí que el mé- más necesitado”.
dico ha de saber escuchar y usar, de manera
prudente, la palabra frente al enfermo. Hay 6. Es una relación recíproca
palabras que curan y otras que dañan.
En tanto que debe ser justa, como ya se men-
“ “La palabra, una vez pronunciada, vuela y no cionó. También en el sentido que la perso-
torna” (Horacio, poeta romano, 65-8 a.C.). nalidad del médico influye en el paciente y
viceversa. Mientras el médico observa a su
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paciente, simultáneamente éste también lo a) y pati, pathos del griego (sufrir), significa
escruta en todas sus dimensiones. Hay siem- “sufrir junto al otro”, es un co-sufrir. Nadie
pre una transferencia de sensaciones entre puede sufrir lo de otro, pero sí puede com-
paciente y médico. Es una relación entre un prender y compartir dicho sufrimiento.
“Yo” y un “Tú”, y no con un “Ello”, que sig- La compasión significa la capacidad y la
nificaría que el paciente pudiese ser tratado voluntad del médico de compartir el dolor y
como una cosa, ser usado como objeto y no la angustia del paciente, junto con una pres-
como sujeto. tancia para ayudarle a aliviar su sufrimiento.
Insisto, el médico no puede sanar o intentar
7. Es una relación social hacerlo sin compasión; sin ella no puede
producirse una relación armónica entre mé-
Además de considerar el contexto social de dico y paciente.
cada paciente, es relevante rescatar la impor- La compasión no es exactamente igual
tancia de la familia, que, aunque invisible a la empatía, aunque se relaciona con ella.
muchas veces, casi siempre está detrás de La empatía es un proceso fundamentalmente
cada paciente. La familia influye sobre el pa- afectivo que permite ponernos en el lugar del
ciente, y éste sobre la familia. Muchas veces, otro y es paso previo para la compasión. En la
detrás de los síntomas por lo que consulta un virtud de la compasión podríamos distinguir
paciente hay un drama familiar. El padecer de al menos tres elementos constituyentes esen-
un enfermo puede unir o destruir una familia ciales: 1) mantener la esperanza; 2) sostener
y, por regla general, envuelve a la familia de al enfermo y hacer compañía; y 3) escuchar
manera variada y difícil de predecir. Por ello, al doliente.
el médico debe tomar muy en cuenta a los fa- Digamos, ahora, que la compasión del
miliares, explicando detalladamente diagnós- médico debe ser incondicional, a todos por
ticos y tratamientos e intentar conocer y deve- igual, por lo que resulta fundamental cultivar
lar los sentimientos de la familia del paciente la ecuanimidad, entrenando nuestra mente
a fin de poder responder adecuadamente a la para percibir la igualdad y dignidad esencial
solicitud de ayuda del paciente. de todos los seres humanos, sin distinción.
“
8. Es una relación de amor
“Da vigor a mi cuerpo y a mi espíritu, a fin
de que estén siempre dispuestos a ayudar
La RMP es una relación de amor médico, de con buen ánimo, al pobre y al rico, al malo
amistad médica y hace referencia a la dimen- y al bueno, al enemigo igual que al amigo”
sión afectiva que habitualmente se da en la (Maimónides, médico judío, 1135-1204).
RMP, especialmente si ésta es frecuente con
el mismo paciente.
9. Es una relación ética
“ “Si el amor al hombre está presente, también

estará presente el amor por la medicina”
(Hipócrates).
Este amor médico requiere necesariamen-

Esta última característica comprende todas
las anteriores y es la que la define en su pro-
pia naturaleza, como ya se señaló. Sin ética
no hay medicina. La medicina –como señala
Fernando Lolas, médico bioeticista chileno–
te la virtud de la compasión. La compasión,
es un “saber-hacer”, pero también un “saber-
derivada de las palabras latinas com (junto
estar”, que le otorga un imperativo ético y un
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valor moral. La medicina se hace realidad en IV. EPÍLOGO

la medida en que alguien la realiza; es una
actividad humana, compareciendo en ella Las fuerzas externas que amenazan la RMP
personas libres y cuyo autor es el médico. en su raíz esencial, son difíciles de comba-
Por tal motivo, es indispensable recuperar tir. Pero sí se puede y debe hacerse algo para
el rol de la virtud en la personalidad del mé- contrarrestar las que he denominado fuerzas
dico. Enfatizar cada vez más una ética basa- internas. Para ello, es clave que el médico
da en las virtudes y en la formación del ethos entienda cabalmente que la medicina es una
médico. vocación de servicio, abnegada, ajena a todo
afán de lucro.
“ “Buen médico es el médico virtuoso” (Diego

Gracia, médico eticista español, 1941).
El ethos propio, el “yo ético”, se va defi-

niendo en la persona a través de cada uno
Desde los primeros años de formación,
el médico debe cultivar las virtudes, requi-
sito indispensable para la formación de su
carácter, o personalidad moral, su ethos. Se
hace necesario revitalizar el papel de las vir-
de sus actos humanos, y como médico, de tudes en el agente de la acción médica. Y
cada uno de los numerosos y específicos ac- esta revitalización comienza en las Escuelas
tos médicos en la atención cotidiana invo- de Medicina, con un profundo conocimiento
lucrados en la RMP: en la entrevista, en el de sus jóvenes ingresados, con un currículo
examen físico, en la formulación diagnóstica oculto a través del cual el aprendiz de médi-
y pronóstica, en la solicitud de exámenes, en co incorpore pautas de comportamiento hu-
la prescripción terapéutica y en la retribución manitarias. Las Escuelas de Medicina deben
económica al servicio profesional. asumir su propia y gran responsabilidad, in-
En una época donde se escucha mucho volucrando tanto a sus docentes como a sus
hablar de la ética de los mínimos, hay que estudiantes de pre y postgrado.
decir que el médico está obligado a ir más Los saberes técnicos pueden hacer olvidar
allá de las expectativas normales en su rela- que el encuentro con el paciente en la RMP
ción con los pacientes. Por profesión, el mé- no solo es la experiencia más cotidiana en la
dico está obligado a demostrar los más altos vida de un médico, sino también es su expe-
ideales y virtudes a causa de la naturaleza riencia más fundamental. El quehacer técni-
misma de la RMP. camente puro del médico solo llega a cobrar
En la frase del Juramento Hipocrático todo su sentido cuando se humaniza gracias
“en pureza y santidad mantendré mi vida y a los fines humanos que sirve. El verdadero
mi arte”, es donde se encuentra, a entender fundamento de la RMP, clave para ser buen
del autor, el más serio de los desafíos para el semiólogo y luego buen médico, debe ser el
profesional médico. Aquí Hipócrates eleva a amor de misericordia al hombre de carne y
un nivel superior el tipo de compromiso al hueso, a quien la necesidad y el dolor lo han
cual debe adherir el médico, como persona y llevado a buscar ayuda en el médico.
como profesional, y apunta a lo más profun-
do de la ética médica, apunta a la personali-
dad moral del médico, a su ethos.
30

lOMoARcPSD|40001141
“ “Para ser un buen doctor, debes tener la pa-

ciencia del que escucha, la capacidad de
dar sin recibir, el deseo ferviente de consolar
y un corazón siempre dispuesto a recibir al
que te busque. Tienes que llenarte de mise-
ricordia para con el que sufre y entregarle
tu tiempo y a veces tu necesidad de reposo.
Para ser un buen doctor, tendrás que apren-
der a pertenecer a todos y a no pertenecerte
a ti” (Santiago Soto, médico chileno).
31

lOMoARcPSD|40001141
Capítulo II
.........................................
Conceptos generales
en semiología
LUIS JORGE GAJARDO NAVARRETE

Cardiólogo intervencionista
33

lOMoARcPSD|40001141
Ferdinand de Saussure (1857-1913)
Teórico y lingüista suizo, quien a principios del siglo XX acuñó el término “Semiología”, de-
finiéndola como la “ciencia que estudiaba la vida de los signos en el seno de la vida social”.
...................................................
I. INTRODUCCIÓN 35 V. ENFERMEDAD 36
II. SÍNTOMA 35 VI. CLÍNICA 36
III. SIGNO 35
IV. SÍNDROME 36 Bibliografía 37
34

lOMoARcPSD|40001141
I. INTRODUCCIÓN cognitivos del paciente, así como por los fac-

tores culturales y sociales que lo determinan.
La Semiología es la rama de la medicina que
se ocupa de la identificación, exploración e
Los síntomas son subjetivos, percibidos
interpretación de las diversas manifestacio-
nes de una enfermedad. i únicamente por el paciente.
Para el adecuado estudio de esta ciencia,
es necesario comprender, en primera instan-
cia, aquellos términos generales que se utili- III. SIGNO
zan en ella; de lo contrario se corre el ries-
go de realizar interpretaciones erróneas. Por En Semiología, se entiende por signo clínico
ello, es importante entender a cabalidad los cualquier manifestación objetivable y medi-
siguientes conceptos: síntoma, signo, síndro- ble, consecuente a una enfermedad o altera-
me, enfermedad y clínica. ción de la salud, y que se hace evidente en la
fisiopatología del enfermo. Un signo clínico
es un elemento clave que se puede objetivar
II. SÍNTOMA a través del examen físico, en contraposi-
ción a los síntomas, que únicamente pueden
Es un término que proviene del latín symptö- ser percibidos por el paciente. Por ejemplo,
ma, y que se entiende como la señal o indi- el edema es un signo, ya que puede ser ex-
cio de que algo está sucediendo o que va a plorado a través del examen físico. Se debe
suceder en el futuro. Específicamente en el estructurar la búsqueda de ellos de manera
ámbito de la medicina, un síntoma es aquel ordenada, según corresponda.
que un paciente refiere de manera subjetiva
cuando percibe algo anómalo en su organis-
Los signos son objetivos, explorables
mo.
Se entiende así que un síntoma es una i mediante el examen físico, pudiendo
ser percibidos tanto por quien examina
manifestación únicamente percibida por como por el paciente.
quien lo padece, y el observador o clínico
es incapaz de comprobarlo en su totalidad.
Los síntomas se exploran mediante la anam- Algunas manifestaciones clínicas pueden
nesis y se debe estructurar su búsqueda de ser tanto un signo como un síntoma, es de-
manera ordenada, según corresponda. Un cir, pueden ser relatadas por el paciente en la
ejemplo claro de síntoma es el dolor, ya que anamnesis y también objetivadas por el clíni-
éste es únicamente referido por el paciente, co mediante el examen físico. Así, la fiebre es
siendo el clínico incapaz de confirmar todas un signo, pues puede ser objetivada a través
las características manifiestas por quién lo de la medición de la temperatura corporal
padece. con un termómetro. Sin embargo, el paciente
Se debe considerar que los síntomas no puede relatar una sensación febril (síntoma)
son absolutos: están influidos por factores a través de su anamnesis, pudiendo además
35

lOMoARcPSD|40001141
presentar fiebre como signo clínico, pesqui- Ante la dificultad para definir en concreto
sable al momento de la toma de los signos qué es una enfermedad, dado que cada in-
vitales. En otro caso, un paciente puede des- dividuo lo hace de acuerdo con sus propias
cribir episodios de sibilancias audibles; en capacidades adaptativas y creencias, existen
este caso representan un síntoma. Además, el varios conceptos que pueden utilizarse como
clínico puede auscultar dichas sibilancias al sinónimos de acuerdo con el contexto: pa-
momento del examen físico; en este caso se tología, dolencia, padecimiento, trastorno,
trata de un signo. entre otras.
En definitiva, una enfermedad es una al-
teración del estado fisiológico en alguno de
IV. SÍNDROME los sistemas de nuestro organismo, y que se
manifiesta a través de una clínica particular.
Un síndrome corresponde a un conjunto de En caso de que se tengan síntomas y signos,
signos y síntomas que se presentan a conse- pero que se desconozca a qué afección res-
cuencia de un grupo de enfermedades y que ponden, aún no se puede hablar de enferme-
por sus características poseen cierta identi- dad, sino de síndrome.
dad. Es decir, es un grupo significativo de da- En cuanto a la definición de enfermo, hay
tos semiológicos, que concurren en tiempo y que decir que el término se utiliza para nom-
en forma, y con variadas causas o etiologías brar al ser viviente que ha resultado víctima
posibles. La insuficiencia cardíaca, el síndro- de una afección o enfermedad, sin importar
me nefrótico y el síndrome anémico son al- si es consciente o no de su estado. También
gunos ejemplos de ello. se habla del rol de enfermo de acuerdo con la
El estudio de los síndromes requiere deter- disposición que asume cada individuo cuan-
minar su origen (etiología), ya que tales mani- do padece una enfermedad.
festaciones semiológicas pueden ser produci-
das por diversas causas, y se requiere para un
manejo y tratamiento adecuado, que la causa VI. CLÍNICA
sindromática sea esclarecida.
La palabra clínica tiene su origen en la pa-
labra latina clinice, que significa “cama”. En
Un síndrome es un conjunto de signos y términos médicos, se utiliza este concepto
i síntomas que pueden ser causados por
diversas enfermedades.
para referirse al ejercicio práctico de la medi-
cina relacionado con la observación directa
del paciente y de su evolución frente al tra-
tamiento otorgado. También se le entiende
como al conjunto de las manifestaciones de
V. ENFERMEDAD una enfermedad (p.e. “este paciente tiene clí-
nica de hipertiroidismo”).
El término enfermedad proviene del latín in- El significado de la clínica puede estudiar-
firmitas y corresponde al proceso que viven se por medio del entendimiento fisiopatoló-
los seres vivos cuando padecen una afección gico del signo y/o síntoma referido, siendo
que atenta contra su bienestar y salud. Se esto relevante puesto que frecuentemente se
puede desencadenar por razones de carácter atribuyen a un sistema orgánico, cuando en
intrínseco o extrínseco al organismo. realidad los provoca otro. Por ejemplo, al es-
36

lOMoARcPSD|40001141
Luis Jorge Gajardo Navarrete Cap. II. Conceptos generales en semiología
tudiar a un paciente que presente como sig- Bibliografía

no la tos, sin estudio de la fisiopatología de
ella, podría llevar a pensar que ésta es una Olivares, R.A. Fisiopatología. La ciencia del por-
manifestación patológica únicamente del qué y el cómo. ClinicalKey Student; 2018.
sistema respiratorio, cuando en realidad en
Real Academia Nacional de Medicina. Dicciona-
un paciente con insuficiencia cardiaca la tos rio de términos médicos. México, D.F.: Edito-
puede representar la presencia de congestión rial Médica Panamericana; 2012.
pulmonar.
37

lOMoARcPSD|40001141
Capítulo V
.........................................
Examen físico
general
PATRICIO ORTIZ RUIZ

Gastroenterólogo
55

lOMoARcPSD|40001141
René Laënnec (1781-1826)
Médico francés que, debido a la dificultad de percibir ruidos audibles al examen físico y al
recato que sentía al acercar su oído al tórax del paciente, dio origen al instrumento conoci-
do hoy como fonendoscopio.
...................................................
I. INTRODUCCIÓN 57 2.3. Respiración y ventilación 70

1. Inspección 57 2.4. Temperatura 70
2. Palpación 57 2.5. Oximetría de pulso 73
3. Percusión 58 3. Atributos que requieren al paciente
4. Auscultación 59 descubierto en su totalidad o parcialmente 73
3.1. Linfáticos superficiales 73
II. EXAMEN FÍSICO GENERAL 59 3.2. Piel y mucosas 75
1. Atributos que no requieren examen 3.3. Fanéreos 78
adicional 60 4. Atributos que requieren al paciente de pie 80
1.1. Expresión de la fisonomía y facie 60 4.1. Posición de pie: actitud o postura 80
1.2. Decúbito 63 4.2. Deambulación: marcha 80
1.3. Psiquis y estado de conciencia 63 4.3. Estado nutritivo 81
2. Signos vitales 64
2.1. Pulso arterial 65 Bibliografía 82
2.2. Presión arterial 66
56

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I. INTRODUCCIÓN ción global, por ejemplo, cuando el pacien-

te camina o conversa con el clínico, como
El examen físico comienza cuando se ha ter- una inspección localizada, en la cual la zona
minado la anamnesis. Sin embargo, el mé- por examinar debe estar al descubierto. La
dico con alguna experiencia comienza su inspección debe efectuarse con el paciente
examen con la observación del paciente, al cómodo y en posición adecuada. El exami-
contactarse con él. nador también debe estar cómodo, contar
A todo paciente debe hacérsele un exa- con una buena iluminación y fácil acceso al
men físico completo, primero realizando un paciente, casi siempre por su lado derecho.
examen físico general y luego un examen fí-
sico segmentario. Este último se orienta hacia 2. Palpación
aquellos segmentos que, de acuerdo con la
anamnesis, merecen una investigación más Palpación se refiere a sentir, a través del
detallada, sin exclusión del resto, porque tacto, los distintos segmentos corporales. Se
pueden existir importantes alteraciones que practica con el paciente sentado, de pie o en
no producen manifestaciones subjetivas y decúbito supino o prono, según las regiones
que pudieran encontrarse en el examen sis- que se examinen. La mano del examinador
temático. debe estar a una temperatura adecuada para
El examen físico debe efectuarse ideal- no despertar reacciones de defensa en el
mente en un ambiente tibio, bien iluminado, paciente, y con las uñas cortas a fin de no
tranquilo y silencioso. Se debe exponer aque- lastimarlo. La técnica misma varía según la
lla zona del cuerpo a examinar; el resto del región a examinar, y se estudiará en cada ca-
cuerpo quedará cubierto con una sabanilla. pítulo correspondiente.
A través del examen físico, se determina A través de la palpación se pueden obte-
una serie de signos clínicos, los que permiten, ner datos en relación con: forma, tamaño, lí-
junto con los datos de la anamnesis, formular mites, consistencia, sensibilidad, movilidad,
una hipótesis diagnóstica e incluso confirmar temperatura, profundidad, entre otras.
sospechas clínicas fundadas en base a la sin- La palpación se debe efectuar general-
tomatología del paciente. mente con la mano derecha del clínico, o
El examen físico consta de cuatro procedi- con ambas manos si la exploración es bima-
mientos básicos: inspección, palpación, per- nual. La palpación puede ser superficial o
cusión y auscultación. profunda; se realiza presionando con los pul-
pejos de los dedos. La palpación bimanual
1. Inspección se efectúa con las manos superpuestas (fig.
1) una sobre la otra (generalmente para pal-
La inspección comienza desde el momento pación profunda) o con las manos opuestas
en que el clínico se enfrenta por primera vez (fig. 2), para acercar el órgano por palpar a
a su paciente. Se realiza tanto una inspec- la otra mano.
57

lOMoARcPSD|40001141
físico de un órgano que pueden relacionar-

se con condiciones patológicas (percusión
comparativa).
En condiciones ideales del examen (sin
ruidos ambientales), la tonalidad percuto-
ria determinará sonidos audibles. Como no
siempre se cuenta con esa condición, la
sensación que percibe el dedo que recibe la
percusión dará cuenta de la resistencia a la
percusión en la matidez (p.e. muslo, neofor-
maciones sólidas, líquido en la cavidad ab-
Figura 1. Palpación bimanual con manos super- dominal, derrame pleural) y la resonancia en
puestas. el timpanismo (p.e. cámara gástrica, neumo-
tórax, enfisema pulmonar). Hay dos métodos
para efectuar la percusión:
• Directa. Se obtiene golpeando directa-

mente la superficie del cuerpo.
• Indirecta (fig. 3). Es el método dígito-di-
gital o instrumental. El dedo que recibe
la percusión, el dedo plexímetro, debe
tener contacto íntimo con la pared, apli-
cando mayor o menor presión según el
grosor de ésta.
Figura 2. Palpación bimanual con manos opues-

tas.
3. Percusión
Es un procedimiento de exploración que con-

siste en dar golpes en la superficie corporal,
con el fin de obtener sonidos variables según
la estructura de los órganos que se percutan.
Esto permite delimitarlos (percusión topográ-
fica) y evidenciar variables en la tonalidad
dependientes del contenido y densidad de lo
que se percute. Lo anterior resulta de utili-
dad para determinar alteraciones en el estado Figura 3. Percusión indirecta.
58

lOMoARcPSD|40001141
Patricio Ortiz Ruiz Cap. V. Examen físico general
En lo que se refiere a la percusión dígito- diafragma, que selecciona los ruidos de alta
digital, vale la pena hacer algunos alcances frecuencia.
a su técnica. La mano que percute debe pro-
ducir un golpe seco, retirando el dedo per-
cutor lo más pronto posible. Esta vivacidad II. EXAMEN FÍSICO GENERAL
y rapidez es necesaria, porque de otro modo
el impulso vibratorio se atenúa. Esta es la ra- El examen físico general evalúa los siguientes
zón principal por la cual el movimiento de atributos:
la mano debe hacerse solamente con la ar-
ticulación de la muñeca. En la percusión del 1. Posición y decúbito.
tórax, el dedo que hace de plexímetro debe 2. Actitud y deambulación.
aplicarse sobre el espacio intercostal; nunca
3. Expresión de la fisionomía y facie.
se debe percutir con el dedo colocado trans-
versalmente sobre las costillas, ni sobre éstas, 4. Psiquis y estado de conciencia.
porque con ello se hace vibrar transversal- 5. Estado nutritivo, peso, talla.
mente la pared torácica y se oculta el ruido 6. Piel, mucosas y fanéreos; linfáticos su-
procedente del pulmón. perficiales.
Cuando se trata de una percusión fuerte, 7. Pulso arterial.
el dedo debe aplicarse firmemente, aunque
8. Presión arterial.
sin presión excesiva, que atenúe mucho el
ruido claro; cuando se trata de una percusión 9. Temperatura.
suave, el dedo debe colocarse sin ninguna 10. Respiración.
presión.
La percusión topográfica puede hacerse En la realización del examen físico, cada
yendo de un órgano hacia otro, en trayecto- clínico puede seguir el orden que estime con-
ria lineal, marcando el límite donde el ruido veniente, en la medida que se realice de ma-
de percusión cambia y repitiendo lo mismo a nera esquematizada y estructurada, para evi-
continuación, pero en dirección inversa. tar la omisión de detalles relevantes. A juicio
del autor, para realizar de manera más expe-
4. Auscultación dita el examen físico general, éste se puede
agrupar en 4 áreas que tienen en común su
Es el método de exploración que consiste en ejecución:
escuchar los ruidos normales y anormales
que se producen en los órganos que se aus- 1. Los atributos que no requieren examen
cultan. Hay dos métodos para auscultar: el adicional y solo deben ser transcritos
directo y el indirecto. La técnica es variable en la historia clínica: corresponden a
según el órgano que se ausculta y se estudia- aquello apreciado por el médico du-
rá en cada capítulo correspondiente. rante la conversación con el paciente:
En todo caso, vale la pena señalar que expresión de la fisionomía, facie, decú-
para auscultar se usa el fonendoscopio. Este bito, psiquis y estado de conciencia.
corresponde a un instrumento biauricular 2. Signos vitales: presión arterial, pulso o
que posee un receptor abierto, la campana, frecuencia cardíaca, frecuencia respira-
que selecciona adecuadamente los ruidos toria, temperatura y saturación de oxí-
de baja frecuencia, y un receptor cerrado, el geno.
59

lOMoARcPSD|40001141
3. Atributos que requieren al paciente des-

cubierto en su totalidad o parcialmente: Cuando el paciente está cursando con
un infarto agudo al miocardio con
linfáticos, piel y mucosas, fanéreos.
dolor retroesternal, la expresión de su
4. Atributos que requieren al paciente de
pie: posición de pie, deambulación, es- i fisonomía se describe como “sensación
inminente de muerte”. La expresión no
tado nutricional. corresponde a la de un paciente con un
dolor intenso (doliente); corresponde a
la expresión de miedo o terror.
El presente capítulo describe el orden del
examen físico general planteado previamen-
te.
La facie corresponde a las características
de los rasgos faciales en relación a la edad,
1. Atributos que no requieren examen
género y etnia del paciente. Algunas carac-
adicional
terísticas de esta pueden orientar a una afec-
ción específica. Se debe observar la simetría,
1.1. Expresión de la fisonomía y facie
movimientos, pliegues, edema y presencia de
pigmentaciones. La facie no característica es
La expresión de la fisonomía corresponde a
aquella en la que los rasgos faciales corres-
la evidencia del estado general en que se en-
ponden al común de los pacientes de la edad,
cuentra el paciente al momento de la entre-
género y etnia en un sujeto sano. Un pacien-
vista. Puede ser, por ejemplo:
te con facie no característica o cualquiera de
las descritas más adelante, puede presentar
• Tranquilo.
cualquier expresión de la fisonomía.
• Angustiado: expresión de temor. En la tabla 1 y fig. 4 se resumen los princi-
• Disneico: expresión de dificultad respi- pales ejemplos de facies características.
ratoria o sensación de falta de aire.
• Doliente: expresión de dolor.
60

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Tabla 1. Principales ejemplos de facies características.
Facie Característica Causa
Acromegálica (A) Prognatismo de mandíbulas y arcos ciliares. Rasgos Tumor hipofisiario

toscos productor de GH
Cushingoide (B) Cara de luna llena. Presencia de hirsutismo y acné Síndrome de Cushing
Esclerodérmica (C) Piel muy tensa y brillante. Boca rodeada de pliegues Esclerodermia
radiados, nariz aguzada
Cianótica (D) Mejillas, nariz, lóbulos de las orejas y labios azules Más de 5 g/dL
de hemoglobina
reducida
Edematosa (E) Edema facial, más notorio en los párpados Según la causa del
edema
Mitrálica (F) Rubicundez cianótica en mejillas con fondo pálido Estenosis mitral
(“chapa mitrálica”)
Hipertiroidea (G) Exoftalmos, piel húmeda y fina. Expresión de susto o Hipertiroisdismo

sorpresa. Bocio difuso por enfermedad de
Basedow-Graves
Mongólica (H) Presencia de epicanto y macroglosia. Orejas Síndrome de Down
pequeñas de implantación baja. Cabeza redondeada,
frente alta y aplanada
Febril (I) Rubicundez y piel sudorosa, ojos brillantes y epífora Fiebre
Lúpica (J) Eritema en forma de alas de mariposa que atraviesan Lupus eritematoso
el puente nasal y se ubica en ambas mejillas sistémico
Caquéctica (K) Relieves óseos resaltados, rasgos afilados, enoftalmia Desnutrición o

neoplasias
Parálisis facial Desviación de la comisura bucal hacia el lado sano Parálisis facial
periférica (L) al pedirle que el paciente sonría. Borramiento del periférica
pliegue nasogeniano, lagoftalmo e imposibilidad de
arrugar la frente del lado afectado
61

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A B C
D E F
G H I
J K L
Figura 4. Principales ejemplos de facies características.
62

lOMoARcPSD|40001141
1.2. Decúbito se acuesta sobre el lado afectado, para

poder respirar mejor con el lado sano.
Corresponde a la posición del paciente re-
• Posición genupectoral o plegaria ma-
costado; puede ser activo o pasivo. El decú-
hometana. El paciente se encuentra de
bito activo corresponde a aquella posición
rodillas en el lecho y apoyado sobre las
que puede ser adoptada y modificada volun-
manos. Ocasionalmente el paciente se
tariamente. El decúbito pasivo corresponde
encuentra sentado en la cama, inclinado
a la inmovilidad completa del paciente (p.e.
hacia adelante, buscando un almohadón
paciente en coma).
para apoyarse en él. Se observa en la pe-
A su vez, el decúbito activo puede ser in-
ricarditis aguda para aliviar el dolor.
diferente u obligado. En el decúbito indife-
rente, el paciente puede moverse a voluntad • Decúbito en gatillo de fusil. El paciente
y adquirir la posición que desee. Por el conse encuentra acostado de un lado con li-
trario, en el decúbito obligado, el paciente gera extensión de la nuca y acentuada
adopta una posición determinada producto aducción y flexión de los muslos sobre el
de su afección, con el objetivo de disminuir abdomen, y de piernas sobre muslos. Se
el dolor (posición antálgica) o aliviar la di- la observa en meningitis, pero también
ficultad respiratoria, entre otros motivos. Se suele verse en cefaleas violentas no me-
describen a continuación algunos decúbitos níngeas.
activos obligados: • Opistótonos. Contractura muscular ge-
neralizada, especialmente de los múscu-
• Decúbito supino (acostado boca arriba). los de la nuca y dorsales, de manera que
Se encuentra frecuentemente en cuadros el cuerpo forma un arco de concavidad
de astenia, adinamia, deshidratación, inferior apoyado en la cabeza y en los
distensión abdominal o peritonitis (este talones. Se observa en el tétano.
último se acompaña a veces de flexión
de los miembros inferiores). • Ortopnea. El paciente se encuentra senta-
do o semisentado, para facilitar la excur-
• Decúbito prono (acostado boca abajo). Se sión diafragmática y mejorar la eficiencia
encuentra en ciertas afecciones doloro- de los músculos respiratorios auxiliares.
sas como cólico intestinal o biliar, úlcera Es una disnea característica de pacientes
gastroduodenal complicada o pancreati- con congestión pulmonar provocada por
tis, entre otras. Actualmente también está la insuficiencia cardíaca.
en boga la posición prono para mejorar
la mecánica ventilatoria en pacientes con 1.3. Psiquis y estado de conciencia
insuficiencia respiratoria por COVID-19.
• Decúbito lateral. El paciente se recues- La observación efectuada de la psiquis y es-
ta sobre un costado del cuerpo. En la tado de conciencia durante la anamnesis y
pleuritis sin derrame pleural, el pacien- el examen físico es, en algunos casos, insufi-
te se acuesta sobre el lado sano para no ciente. Para no omitir una manifestación que
aumentar el dolor que produce el roce pudiese ser relevante, es conveniente una in-
de las pleuras en la inspiración; poste- vestigación más detenida del estado mental.
riormente, si aparece derrame pleural,
63

lOMoARcPSD|40001141
a) Estado de conciencia • Incoherente. Emite diferentes palabras

sin un sentido claro.
• Lúcido o vigil. En plena alerta, existe una
conversación normal y respuestas atin- • Afasia. Imposibilidad de comunicarse
gentes. mediante el lenguaje oral, la escritura o
los signos, conservando la inteligencia y
• Obnubilado. Desorientado temporo-es-
la función de los órganos fonatorios.
pacialmente, indiferente al medio. Res-
ponde preguntas simples. • Bradilalia. Lentitud anormal en la articu-
lación de palabras.
• Sopor (pre-coma). El paciente parece
dormido. Si al estimularlo despierta, ac-
e) Memoria
túa como si estuviera obnubilado, res-
pondiendo escasamente preguntas sim- • Normal. Recuerda cosas pasadas y re-
ples, y luego vuelve al estado de sopor. cientes de acuerdo a su edad.
• Coma. No hay reacción a estímulos ex- • Amnesia retrógrada. No recuerda hechos
ternos, incluso a aquellos capaces de lejanos, por ejemplo, donde estudió
producir dolor. cuando era joven.
• Amnesia anterógrada. No recuerda he-
b) Orientación
chos recientes, por ejemplo, quien lo ha
• Temporal. Orientación en cuanto a fe- visitado en el hospital o cómo llegó al
chas: mes, año, día de la semana. hospital. En la enfermedad de Alzheimer
recuerdan mejor los hechos remotos que
• Espacial. Orientación en cuanto al lugar
los recientes.
en que se encuentra.
• Autopsíquica. Percepción de sí mismo y f) Voluntad
de quienes le rodean en el momento del
La cooperación con el interrogatorio depen-
examen.
de de la voluntad del paciente y siempre se
debe consignar al describir la psiquis del pa-
c) Percepción
ciente. Si la voluntad se encuentra disminui-
• Normal. Percibe e interpreta correcta- da, el paciente presenta abulia.
mente lo que ve, escucha o siente.
• Ilusión. Percibe bien pero interpreta mal 2. Signos vitales
lo que lo rodea.
Clásicamente se han descrito cuatro signos
• Alucinación. Percibe algo inexistente, ya vitales: pulso arterial, presión arterial (PA),
sea visual, auditivo o táctil. frecuencia respiratoria (FR) y la temperatura.
En la actualidad, gracias a la masificación de
d) Lenguaje la oximetría de pulso, se puede incluir la sa-
• Normal. Entiende las preguntas y respon- turación de O2 medida por oximetría de pul-
de bien. so como el quinto signo vital. Se describe a
continuación la evaluación de cada uno de
• Disartria. Emite sílabas sin articulación
ellos.
por lo que no se distinguen palabras.
64

lOMoARcPSD|40001141
2.1. Pulso arterial b) Ritmo

Fisiológicamente, el ritmo cardíaco es regu-
El pulso es una onda de presión percibida a
lar, con intervalos de tiempo similares entre
nivel periférico, producida por el volumen de
las pulsaciones, pudiendo observarse algu-
sangre expulsado en cada latido cardiaco. Se
nas pequeñas variaciones en relación a los
pueden palpar los pulsos a nivel: carotídeo,
movimientos respiratorios.
radial, humeral o braquial, femoral, poplíteo,
La alteración del ritmo cardíaco se deno-
tibial posterior y pedio. Para la evaluación
mina arritmia. En arritmias como la fibrilación
específica de estos pulsos, ver Capítulo XI:
auricular, situación en la cual los volúmenes
Semiología vascular periférica.
expulsivos son diferentes entre sí, existe la
Respecto al pulso, se debe precisar su fre-
posibilidad de no lograr palpar algunos lati-
cuencia, ritmo, tensión, amplitud y simetría.
dos a nivel periférico, registrando entonces
una menor frecuencia cardiaca a la real. Por
a) Frecuencia
tanto, en esta situación el pulso debe ser exa-
La frecuencia cardiaca normal es de 60 a minado a nivel central, esto es, auscultando
100 latidos por minuto. Sobre 100 se deno- el corazón del paciente durante un minuto.
mina taquicardia y bajo 60, bradicardia. La
frecuencia puede ser examinada en 15 se- c) Amplitud
gundos, multiplicando el número de latidos
La amplitud depende del volumen expulsivo
percibidos por 4, en presencia de un pulso
del corazón y del estado de la tensión de la
regular, para obtener la frecuencia cardiaca
pared. Se relaciona con la presión arterial di-
del paciente examinado.
ferencial del paciente.
Como causas de taquicardia se pueden
En pacientes con volumen expulsivo au-
mencionar el hipertiroidismo, consumo de
mentado (como es el caso de la insuficiencia
café, té o mate, uso de ciertos fármacos, en-
aórtica), el pulso tendrá una gran amplitud y
tre otras. En pacientes febriles, la frecuencia
será fácilmente perceptible. Por el contrario,
de pulso aumenta en 10-15 latidos por cada
en pacientes con disfunción ventricular iz-
grado de temperatura sobre los 37ºC. Si no se
quierda severa, en que el volumen expulsivo
cumple esta condición, se habla de una bra-
es muy pequeño, el pulso puede ser apenas
dicardia relativa. La bradicardia relativa no
perceptible. Existe una serie de otras situa-
es una bradicardia propiamente tal; en ella
ciones clínicas que se acompañan de pulso
solo se pierde la relación mencionada entre
amplio, que corresponden a estados circula-
la magnitud de la fiebre y la frecuencia del
torios hiperquinéticos.
pulso. Se puede encontrar bradicardia relati-
va en patologías como la fiebre tifoidea.
La bradicardia se ve en pacientes vagotó- De forma operativa, la amplitud se pue-
nicos y deportistas (fisiológica, por mayor efi- de definir como la facilidad con que se
cacia cardíaca), hipotiroidismo, síndrome de
hipertensión endocraneana, enfermedad del
i percibe la onda de pulso. Un pulso de
amplitud aumentada puede percibirse
a la inspección o solo apoyando la pal-
nódulo sinusal, entre otros. ma de la mano sobre la arcada radial.
65

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d) Tensión denomina presión arterial sistólica (PAS) y la

mínima está en correspondencia con la diás-
Se relaciona con la presión arterial diastólica.
tole ventricular conocida como presión arte-
A la presión diastólica alta le corresponde un
rial diastólica (PAD).
pulso duro, o sea, difícil de ocluir; a la pre-
La diferencia entre ambas presiones se
sión diastólica baja le corresponde un pulso
conoce como presión diferencial o presión
blando, o sea, fácil de ocluir.
de pulso, la cual en condiciones fisiológicas,
es de 40-60 mmHg. En algunas patologías,
De forma operativa, la tensión corres- como la insuficiencia aórtica, se observa una
ponde a la resistencia de la onda de gran presión diferencial, con PAS muy eleva-
i pulso a ser ocluida; a mayor resisten-

cia corresponde a un pulso de mayor
da y PAD muy baja, lo cual permite en clíni-
ca sospechar esta valvulopatía.
tensión o dureza. En la práctica clínica habitual se usa fre-
cuentemente el concepto de presión arterial
media (PAM), la cual no corresponde exac-
e) Simetría tamente a una media aritmética entre la PAS
y la PAD, sino que se obtiene a través de la
Al examen físico general se debe palpar la
fórmula:
simetría de los pulsos izquierdos y derechos,
así como también la simetría entre los pulsos
PAM= PAD + (PAS-PAD/3)
de las extremidades superiores e inferiores.
Existen algunas patologías vasculares que
a) Valores de presión arterial
pueden ser pesquisadas con esta simple ma-
niobra de toma de pulsos. Por ejemplo, una Por consenso en nuestro país, se define hiper-
estenosis de arteria subclavia generará una tensión arterial (HTA) en el adulto la presen-
asimetría de los pulsos entre ambas extremi- cia de una PAS mayor o igual a 140 mmHg
dades superiores, y una coartación de la aorta y/o una PAD mayor o igual a 90 mmHg. Debe
torácica generará una asimetría de los pulsos considerarse que este es un punto de corte
entre extremidades superiores e inferiores. arbitrario pues existe relación con el riesgo
cardiovascular desde puntos de cortes más
2.2. Presión arterial bajos aún, especialmente en pacientes con
alto riesgo cardiovascular. Por ello, es funda-
La presión arterial (PA) es la presión que ejer- mental determinar el nivel de riesgo total del
ce la sangre contra la pared de las arterias. paciente y no solo la medida de HTA para
Tiene un componente sistólico y un com- definir la actitud terapéutica adecuada; para
ponente diastólico. Esta presión está esen- ello deben utilizarse las tablas de estimación
cialmente determinada por la fuerza con la del riesgo cardiovascular. La clasificación de
cual se contrae el ventrículo izquierdo y por la PA medida y la clasificación de los distin-
la resistencia arteriolar existente. Una de las tos grados de HTA según la European Socie-
características de este proceso es la constante ty of Hypertension (ESH) y el Joint National
oscilación de la presión al interior de las ar- Committee 8 (JNC-8) para la prevención, de-
terias. La máxima presión alcanzada es con- tección, evaluación y tratamiento de la HTA
cordante con el sístole ventricular, lo cual se se presentan en la tabla 2.
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Tabla 2. Clasificación de PA medida y definición de los grados de HTA según ESH 2018 y JNC-8.
Categoría Clasificación ESH 2018 Clasificación JNC-8

(PAS/PAD en mmHg) (PAS/PAD en mmHg)
Óptima < 120/80 -
Normal 120-129 y/o 80-84 < 120/80
Normal alta / pre-hipertensión 130-139 y/o 85-89 120-139 y/o 80-89
HTA grado/estadío 1 140-159 y/o 90-99 140-159 y/o 90-99
HTA grado/estadío 2 160-179 y/o 100-109 > 160 y/o > 100
HTA grado 3 > 180 y/o > 110 -
HTA sistólica aislada > 140 y < 90 -
La hipotensión arterial se define como un el cual puede ser inflado mediante una pera
registro de presión bajo 90 mmHg para la de goma y desinflado mediante la apertura de
presión sistólica y/o bajo 60 mmHg para la su válvula. Se utiliza un tamaño de manguito
diastólica. Se presenta de forma transitoria en apropiado para la circunferencia del brazo
situaciones como lipotimia, síncope o shock; del paciente. La ESH recomienda la utiliza-
puede presentarse de forma persistente en la ción de un esfigmomanómetro con manguito
enfermedad de Addison y en la caquexia. de presión estándar: 12-13 cm de ancho y
La hipotensión postural u ortostática se 35 cm de largo. Para pacientes con un brazo
define como la caída de más de 20 mmHg de de gran envergadura, deben utilizarse man-
presión sistólica al pasar de decúbito a posi- guitos de hasta 16 cm de ancho y 40 cm de
ción de pie. Puede producirse por fármacos, largo. Para pacientes con un brazo de peque-
compresión tumoral de la vena cava inferior, ña envergadura, deben utilizarse manguitos
denervación simpática (p.e. en pacientes dia- desde 10 cm de ancho y 24 cm de largo. El
béticos), entre otros. esfigmomanómetro debe ser calibrado al me-
nos 1 vez al año.
b) Medición correcta de la presión arterial La validación del uso de equipos digitales
para la medición de PA dependerá de su de-
En la práctica clínica habitual, se dispone de
bida calibración y estandarización según los
diferentes equipos para la medición de la PA,
diferentes centros de salud. Especial cuidado
desde los equipos tradicionales que utilizan
debe ponerse en la utilización de sistemas de
medición con columnas de mercurio hasta
aneroide, es decir, con reloj, los cuales de-
equipos modernos digitales con medición
ben ser calibrados al menos cada 6 meses.
automática. El esfigmomanómetro de mercu-
En la tabla 3 se muestran las condiciones
rio es un instrumento para la medición indi-
óptimas a considerar previo a la toma de la
recta de la PA, compuesto de una columna
PA.
de mercurio que se conecta a un manguito,
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Tabla 3. Condiciones óptimas para tomar la PA en la posición en que se palpe la ar-

en un paciente ambulatorio. teria braquial de dicha extremidad, en
la cara interna del brazo. De manera
– Debe estar en un ambiente tranquilo, sin rui- práctica para encontrarla, la arteria bra-
dos, con temperatura agradable quial se ubicará en la unión del tercio
– Debe haber guardado reposo al menos 5 mi- medio con el tercio interno del pliegue
nutos previos a la toma de presión anterior del codo (fig. 5).
– Debe haber orinado al menos una hora antes
3) Ubicar mediante palpación la arteria
– No debe fumar ni tomar alcohol o café en la radial de la extremidad a examinar.
hora previa
– No debe haber efectuado actividad física al 4) Mientras se palpa el pulso radial se in-
menos 30 minutos previos sufla aire a través de la pera de insufla-
– Durante la toma de presión el paciente no ción, para que la presión generada en
debe hablar el manguito comprima el brazo y por
ende la arteria braquial, hasta alcanzar
una presión de 30 mmHg por sobre
La toma de PA puede efectuarse con el pa-
aquella en la que desaparece el pulso
ciente sentado o acostado, para esto:
radial.
• Si el paciente se encuentra sentado, 5) Ubicar la membrana del fonendoscopio
debe tener el dorso apoyado y los pies sobre la arteria braquial. No debe suje-
en el suelo. La extremidad superior de- tarse el fonendoscopio con el manguito.
berá estar apoyada sobre una mesa con
6) Desinsuflar el manguito lentamente
el brazo al nivel del corazón.
mediante la apertura de la válvula de la
• Si el paciente se encuentra en decúbi-
pera de goma, a una velocidad de 2-3
to supino, la extremidad superior debe
mmHg/segundo, hasta la auscultación
quedar en extensión sobre la cama o
de la reaparición del latido, lo que co-
camilla. Si procede, se debe colocar
rresponde a la fase I de los fenómenos
una almohada o similar, bajo el codo
de Korotkoff. El valor de PA observado
para mantener esta posición.
en la columna de mercurio al momento
de la auscultación del primer ruido de
En ambos casos, la extremidad superior
Korotkoff representa la presión arterial
debe encontrarse libre de ropa para evitar
sistólica.
mediciones alteradas de PA. Para una medi-
ción correcta de la PA, se debe poner aten- 7) La desaparición de los ruidos corres-
ción a lo siguiente: ponde a la fase V de los fenómenos de
Korotkoff. El valor de PA observado en
1) Ubicar la columna de mercurio visible la columna de mercurio al momento de
a una altura que permita leer la gradua- la auscultación de la desaparición de
ción del instrumento, a nivel del cora- los latidos representa la presión arterial
zón del paciente. diastólica.
2) Posicionar el manguito en el brazo, 2-3 8) Idealmente, se debe medir la PA en am-
cm por sobre el pliegue anterior del bos brazos. Puede existir una diferencia
codo, ubicando la marca del manguito de hasta 15 mmHg entre la PA de am-
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bos brazos: en este caso se debe consi- 9) Si se quiere volver a tomar la PA es

derar el valor más alto de PA como la conveniente esperar uno a dos minutos
cifra tensional del paciente. para insuflar nuevamente el manguito.
Figura 5. Posición del manguito para la toma de la presión arterial.
c) Fenómenos de Korotkoff d) Aproximación a la medición de PA en pa-

Los sonidos (o ruidos) de Korotkoff son los ciente ambulatorio
sonidos que se auscultan durante la toma y Cuando existen dudas sobre la verdadera
determinación de la PA por método indirec- PA de un paciente, por falta de concordan-
to. Se distinguen 5 fases: cia entre las cifras obtenidas en domicilio y
las objetivadas en control de salud, se puede
• 1º fase: aparición brusca de ruidos claros recurrir al monitoreo ambulatorio de presión
que se intensifican. arterial (MAPA) que corresponde a medicio-
• 2º fase: los ruidos se hacen más suaves y nes seriadas realizadas durante 24 horas con-
prolongados, con carácter de soplo. tinuas, proporcionando así un mayor número
• 3º fase: los ruidos vuelven a intensificar- de mediciones de PA que la medición con-
se y se hacen muy nítidos. vencional en consulta.
El MAPA es una técnica de apoyo en clí-
• 4º fase: los ruidos decrecen rápidamente
nica e investigación disponible, que surgió
de intensidad.
como consecuencia de la variabilidad de la
• 5º fase: desaparición de los ruidos. PA y permite el reconocimiento más objeti-
69

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vo de cifras tensionales del paciente en es- piración amplia, profunda y ruidosa,

tudio. En la actualidad el MAPA es recono- seguida por una espiración corta y que-
cido como la técnica más apropiada para el jumbrosa. Esta última aparece en acido-
diagnóstico y seguimiento de la hipertensión sis metabólica, diabética y urémica.
arterial en la mayoría de las guías internacio-
• Hipopnea: corresponde a una amplitud
nales.
respiratoria disminuida. Puede consti-
tuir una maniobra antálgica.
2.3. Respiración y ventilación
d) Relación inspiración - espiración
Involucra el intercambio gaseoso que co-
mienza a nivel alveolo-capilar y termina a La relación inspiración/espiración normal es
nivel celular. de 5:6. En una obstrucción de la vía respira-
toria alta, se prolonga la inspiración, y puede
a) Frecuencia respiratoria acompañarse de tiraje y cornaje. En el caso
de una obstrucción de la vía respiratoria baja,
La frecuencia normal es habitualmente de
se prolonga la espiración, y puede acompa-
12-20 respiraciones por minuto. Un aumento
ñarse de sibilancias como ocurre en el asma
de la frecuencia respiratoria se denomina ta-
bronquial.
quipnea, y aparece en la fiebre, anemia, insu-
La respiración paradojal corresponde a un
ficiencia cardíaca izquierda, ejercicio, entre
tipo patológico de respiración, en la que el
otras. Por otro lado, la bradipnea correspon-
abdomen se contrae durante la inspiración.
de a una frecuencia menor a 12 respiraciones
Aparece frente a una inestabilidad torácica
por minuto.
por fracturas costales o fatiga diafragmática.
b) Relación entre el sexo y el tipo de respi-
2.4. Temperatura
ración
Es preferentemente torácica en la mujer y La temperatura está regulada por el centro
tóraco-abdominal en el varón. La alteración termorregulador del hipotálamo y es el equi-
clara y evidente de este patrón pudiera co- librio entre la producción (termogénesis) y las
rresponder a maniobra antálgica frente a pérdidas (termólisis) del calor corporal. Nor-
afecciones que se acompañen de dolor ab- malmente, la temperatura es mayor cerca de
dominal en el varón o torácico en la mujer. las 20:00 horas, y es menor en la madrugada.
Disminuye levemente durante el sueño.
c) Amplitud de la respiración La temperatura normalmente oscila, en
la medición axilar, entre 36.2ºC y 36.4ºC de
La amplitud de la respiración depende de la
mínima y 36.6ºC a 36.8ºC de máxima. Pue-
magnitud de la excursión respiratoria. Se des-
de variar en función de diversos factores:
cribe:
edad, sexo, clima, ingestión de alimentos y
ejercicio. La temperatura bucal alcanza hasta
• Hiperpnea: corresponde al aumento
37,3ºC y la rectal hasta 37,6ºC.
de la amplitud respiratoria. Se presen-
Las variaciones patológicas de la tempera-
ta, entre otras situaciones, en crisis de
tura pueden corresponder a:
pánico y en la respiración acidótica de
Kussmaul, que corresponde a una ins-
70

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• Hipotermia: temperatura axilar < 35,5ºC. • Cavidad rectal: temperatura superior a

• Fiebre: proceso de alza térmica que se la temperatura axilar en 0.4ºC a 0.6ºC.
acompaña de calofríos cuando el alza La diferencia de temperatura axilo-rec-
es brusca y de sudoración profusa con tal con temperatura rectal mayor a un
la remisión en minutos. grado de la temperatura axilar, puede
reflejar un proceso inflamatorio abdo-
Para objetivar la temperatura se utiliza un minal o pelviano (p.e. apendicitis agu-
termómetro clínico, graduado en centígrados da).
(por lo general de 35ºC a 42ºC). Sin embargo,
existe otros instrumentos de medición inme- b) Hora
diata como, por ejemplo, el termómetro digi- En pacientes que cursan con fiebre es conve-
tal o el infrarrojo digital. niente examinarla dos veces al día; en la ma-
ñana entre las 8 y las 9 horas, para apreciar
a) Sitios de examen de la temperatura la mínima, y en la tarde, entre 16 y 17 horas,
• Cavidad axilar: mantener el termómetro para observar la máxima.
clínico durante 5 minutos con la axila
seca. De estar húmeda, debe secarse c) Variaciones de temperatura
suavemente. La temperatura puede modificarse de manera
• Cavidad bucal: mantener el termómetro localizada o generalizada. Ejemplos de cada
durante 2 minutos. una de estas situaciones están expuestos en
la tabla 4.
Tabla 4. Variaciones de la temperatura.
Temperatura Aumentada Disminuida
Localizada Inflamación local Falta de irrigación

(p.e. celulitis) (p.e. extremidad isquémica)
Generalizada Fiebre Hipotermia
d) Curvas febriles riaciones térmicas a lo largo de los días, se

Las variaciones de la temperatura sobre el puede presentar las siguientes curvas febriles:
nivel alto normal, dentro de un día y a lo lar-
go de los días, determina las curvas febriles. Fiebre continua (fig. 6). Presenta variaciones
Estas curvas pueden ser características en menores a un grado celsius en el día (p.e. du-
determinadas enfermedades. Según las va- rante la segunda semana de fiebre tifoidea).
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curso de días o semanas. Un tipo particular

es la fiebre de curva ondulante: más frecuen-
te en la noche que en el día y sin grandes
variaciones de magnitud; habitualmente se
acompaña de diaforesis (sudoración durante
el sueño) (p.e. en linfoma y tuberculosis).
Figura 6. Fiebre continua.
Fiebre remitente (fig. 7). Presenta variaciones

mayores a un grado celsius en el día, pero
que no alcanzan a llegar al valor normal (p.e.
fiebre tifoidea en la primera semana y en la
Figura 9. Fiebre recurrente.
última semana de su evolución natural o al
inicio del tratamiento antibiótico).
Fiebre héctica (fig. 10). Presenta variaciones
muy bruscas de la temperatura en un día. Se
acompaña de calofríos y sudoración. Se pre-
senta clásicamente en procesos infecciosos
abscedados, neumonía neumocócica y pie-
lonefritis aguda.
Figura 7. Fiebre remitente.
Fiebre intermitente (fig. 8). La temperatura

alcanza valores normales y retorna a estados
febriles (p.e. infección por citomegalovirus).
Figura 10. Fiebre héctica.
e) Síndrome febril
La fiebre puede presentarse como un conjun-

to de síntomas y signos variables, constitu-
Figura 8. Fiebre intermitente. yendo así un síndrome, que se manifiesta por
una elevación patológica de la temperatura y
alguna de las manifestaciones expuestas en
Fiebre recurrente (fig. 9). Presenta variacio- la tabla 5.
nes entre estados febriles y no febriles en el
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Tabla 5. Síntomas y signos presentes en un paciente en estado febril.
Síntomas Signos
Sensación febril Facie febril
Calofríos Aumento de la temperatura de la piel y sudoración
Cefalea Lengua saburral, boca seca
Compromiso del estado general Taquicardia
Sed Polipnea
Anorexia Disminución de la presión arterial
Polialgia Soplo sistólico de eyección
Orina escasa, oscura y discretamente espumosa
2.5. Oximetría de pulso 3. Atributos que requieren al paciente des-

cubierto en su totalidad o parcialmente
La oximetría de pulso representa la estima-
ción de la saturación arterial de oxígeno en Se debe descubrir al paciente para exami-
forma no invasiva, usando un oxímetro de narlo completamente. Si las condiciones am-
pulso. Este último corresponde a un aparato bientales no lo permiten, se debe descubrir
de medición que utiliza dos emisores de luz y parcialmente.
un receptor colocados habitualmente a través
del lecho ungueal de un dedo de la mano, 3.1. Linfáticos superficiales
habitualmente el índice.
Los valores normales de saturación de O2 El sistema linfático se compone de vasos lin-
están comprendidos entre 95-100%. Un va- fáticos, donde fluye la linfa, y de ganglios
lor < 90% se relaciona con presiones arteria- linfáticos. Los ganglios linfáticos pueden ser
les de oxígeno menores de 60 mmHg, por lo superficiales o profundos, según sean accesi-
que tiene buena correlación con hipoxemia. bles a la palpación, y en algunos casos a la
Para utilizar adecuadamente el oxímetro inspección.
de pulso, se debe colocar el fotodiodo emisor Se deben explorar los ganglios superficia-
de luz (luz roja) hacia el lecho ungueal y el les de las siguientes regiones (fig. 11): suboc-
fotodiodo receptor (que no emite luz) en el cipital, preauricular, retroauricular, mastoi-
extremo totalmente opuesto, hacia el pulpejo dea, submaxilar, submentoniano, cervicales
del dedo. El oxímetro de pulso informará en anterior y posterior, supraclavicular, axilar,
su pantalla el valor de saturación de O2, así epitroclear, inguinal, crural y poplíteo.
como la frecuencia cardiaca del paciente.
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Figura 11. Grupos ganglionares superficiales y profundos.
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El término adenopatías hace referencia a 3.2. Piel y mucosas

trastornos inespecíficos de los ganglios linfá-
ticos. Frente a toda adenopatía palpable se En el examen general de la piel se explora el
debe señalar: localización (dónde se encuen- color, aspecto, humedad, untuosidad, turgor,
tra), morfología (forma), tamaño (su diáme- elasticidad y temperatura.
tro), número (cuántos), sensibilidad (doloroso
o no a la palpación), consistencia (blando o a) Color
duro), signos inflamatorios locales (eritema,
aumento de la temperatura local), movilidad El color de la piel varía, normalmente, del
y adherencia a planos profundos, superficia- claro al moreno, de acuerdo a la cantidad de
les o entre sí, cuando son más de uno. pigmento existente. A su vez, en la piel cla-
Según su agrupación, se distinguen ade- ra, las variaciones desde el pálido hacia el
nopatías regionales y generalizadas. Las ade- rosado dependen del espesor de las capas su-
nopatías regionales son aquellas que compro- perficiales de la epidermis, cantidad de pig-
meten uno o dos grupos ganglionares conti- mento sanguíneo y riqueza y plenitud de los
guos, por ejemplo en infecciones localizadas. capilares cutáneos.
Las adenopatías generalizadas corresponden Dentro de las variaciones anormales del
a tres o más grupos ganglionares, como en color de la piel, destacan:
algunos tipos de neoplasias hematológicas.
Existen características clínicas que ayudan • Palidez. La piel puede parecer pálida,
al médico a orientarse en la sospecha de una normalmente, cuando existe un grosor
adenopatía sugerente de malignidad. Estas exagerado de las capas dérmicas o una
son alteraciones en la adherencia, consisten- pobreza de capilares cutáneos. El exa-
cia y movilidad. Así, un ganglio neoplásico men de la mucosa conjuntival y bucal,
será un ganglio duro y adherido a planos del lecho ungueal y de las zonas en que
profundos o superficiales. Por el contrario, la piel es de poco espesor, como el ló-
un ganglio preferentemente inflamatorio será bulo de la oreja, ayudan a diferenciar la
blando, no adherido a planos profundos y palidez normal de la patológica. Esta úl-
movilizable. Cabe aclarar que estas carac- tima puede deberse a anemia, vasocons-
terísticas no son absolutas, sino que repre- tricción capilar o a una combinación de
sentan una herramienta orientadora para la ambos factores.
sospecha clínica, pero en ningún caso cate-
• Rubicundez. Esta puede deberse a: piel
góricas.
fina, transparente; vasodilatación peri-
férica; aumento de la hemoglobina san-
guínea. Puede ser localizada o genera-
Corresponde destacar la adenopatía
en el hueco supraclavicular izquierdo, lizada, transitoria o permanente. Puede
ser constitucional o bien debido a una
i que se presenta secundario a un adeno-
carcinoma de ovario o cáncer gastroin- reacción emocional, a la variación de la
testinal. Esta adenopatía recibe el nom- temperatura o injuria tisular.
bre de ganglio de Virchow-Troisier.
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• Cianosis. Es la coloración azulada de la que provoca despigmentación de la piel

piel y las mucosas debida al aumento en ciertas áreas, tornándolas blancas o
absoluto de la hemoglobina reducida en más claras. Se localiza en cualquier re-
la sangre capilar periférica sobre 5 g/dL, gión, con alguna simetría.
o por la presencia de un derivado de la
hemoglobina (meta y sulfohemoglobi- b) Humedad y untuosidad de la piel
na).
La humedad de la piel depende, en parte,
• Ictericia. Es la coloración amarilla de la
de la secreción de las glándulas sudoríparas.
piel y mucosas por aumento del pigmen-
Cuando es excesiva se llama hiperhidrosis, y
to biliar en la sangre. Se hace evidente a
está presente en el hipertiroidismo y la fiebre;
la inspección cuando la bilirrubinemia
en cambio, la ausencia de secreción se deno-
total sobrepasa los 2-3 mg/dL.
mina anhidrosis, que puede producirse por
• Melanodermia. Se denomina así al tinte lesión de la inervación simpática. Por otra
negruzco que adquiere la piel por au- parte, la sequedad de la piel se encuentra en
mento del pigmento melánico. Se la ob- personas mayores, en la deshidratación, dia-
serva normalmente en los pezones, en la betes y esclerodermia.
línea media umbilical, en los genitales y La untuosidad se refiere a la condición
alrededor de algunos de los orificios na- oleosa de la piel por efecto de las glándulas
turales. La melanodermia patológica, en sebáceas.
cambio, suele observarse en enfermeda-
des endocrinas, trastornos metabólicos o c) Turgor y elasticidad de la piel
hematológicos y por consumo de medi-
camentos. El turgor se relaciona principalmente con el
• Hemocromatosis. Es la pigmentación estado de hidratación epidérmico. Se investi-
bronceada de la piel debida a depósi- ga haciendo un pliegue superficial, en sitios
tos de hemosiderina. Se presenta como donde la piel es más delgada, como en el
un trastorno congénito acompañado de antebrazo o bajo la clavícula (fig. 12). Si se
diabetes, alteraciones hepáticas y geni- forma el pliegue y luego desaparece al sol-
tales, en el síndrome de hemocromatosis tarlo, el turgor es normal. Si no se forma el
o diabetes bronceada. pliegue, el turgor está aumentado por exceso
de hidratación de la epidermis, como es el
• Albinismo. Es la ausencia de pigmentos caso del edema.
de la piel, de origen congénito. En este La elasticidad se relaciona con el estado
trastorno la piel y el pelo son blancos y y funcionalidad de las fibras elásticas de la
el iris rosado o azulado. dermis. Se explora haciendo un pliegue en
• Leucodermia. Son manchas blancas ad- todo el espesor de la piel, en sitios en donde
quiridas a veces a causa de un proceso la piel es más gruesa (p.e. del abdomen), y
local (p.e. cicatrices de heridas). luego, soltándolo (fig. 13). La elasticidad es
normal si el pliegue desaparece, pero si éste
• Vitiligo. Es una enfermedad autoinmune
se mantiene, la elasticidad está disminuida.
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Figura 12. Exploración del turgor de la piel en el antebrazo.
Figura 13. Exploración de la elasticidad de la piel.
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3.3. Fanéreos
El edema permite diferenciar el turgor
de la elasticidad. En él, no se puede a) Pelo
hacer el pliegue superficial por sobre
hidratación de la epidermis, y el pliegue
En relación a las características del pelo, se
i de todo el espesor de la pared no
puede volver al estado original porque debe describir: su distribución, consistencia,
las fibras elásticas están fijas por el untuosidad y cantidad.
edema. Así, en el edema el turgor está La distribución del pelo, diferente en el
aumentado y la elasticidad disminuida. hombre y en la mujer, constituye uno de los
caracteres sexuales secundarios. El aumento
del desarrollo piloso se llama hipertricosis, y
d) Temperatura de la piel la disminución, hipotricosis.
Se denomina alopecia, en cambio, a la fal-
En los procesos inflamatorios de la piel o en ta patológica de pelos. Esta ausencia puede
sus vecindades aumenta la temperatura local ser congénita o adquirida, localizada o difu-
de ella. Se la debe estimar siempre palpando, sa. La alopecia circunscrita se observa como
con el dorso de la falange media de los dedos consecuencia de traumatismo, acción de
medio o índice. radioterapia o afecciones de la piel. La alo-
Al palpar zonas frías, éstas pueden corres- pecia difusa puede ser secundaria al uso de
ponder a zonas con falta de irrigación, sobre fármacos o enfermedades sistémicas como el
todo en extremidades inferiores, junto con lupus eritematoso sistémico.
los pulsos distales disminuidos. Lo anterior Otra alteración del pelo corresponde al
puede evidenciarse en la diabetes mellitus, hirsutismo, signo de hiperandrogenismo en
debido a la microangiopatía que la caracte- que existe la presencia de vello terminal en
riza. El hallazgo de zonas calientes a la pal- zonas andrógeno-dependientes en la mujer.
pación pueden corresponder a inflamación
localizada. b) Uñas
e) Lesiones elementales de la piel En el examen de uñas se debe explorar su co-

lor, forma, consistencia y grosor.
Son los elementos morfológicos esenciales El color depende del color del lecho un-
que forman la base de los distintos cuadros gueal. Es pálido en las anemias y azulado en
dermatológicos. Existen lesiones elementa- la cianosis. Cabe destacar que el lecho un-
les primarias, que son aquellas que aparecen gueal puede ser asiento de hemorragias ca-
sobre la piel normal, y lesiones elementales pilares presentes en sepsis y en endocarditis
secundarias, que derivan de las primarias. bacteriana (“hemorragia en astilla”).
Las lesiones elementales primarias pue- En cuanto a la forma, las alteraciones más
den evidenciarse como alteraciones del color importantes son la uña en vidrio de reloj y la
de la piel (de origen vascular o pigmentario), uña en cuchara (coiloniquia). La uña “en vi-
lesiones sólidas, de contenido líquido y solu- drio de reloj” se aprecia de convexidad exa-
ciones de la continuidad. Se detallarán en el gerada y acompaña o precede al dedo hipo-
Capítulo XXI: Semiología dermatológica. crático o “en palillo de tambor”, que se ve en
78

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condiciones de hipoxemia crónica. La uña ciencia aórtica. Se busca presionando soste-

“en cuchara”, de aspecto cóncavo, se obser- nidamente la parte más apical de la uña del
va en algunas anemias ferropénicas. Algunas paciente con la uña del examinador para des-
otras alteraciones de la forma se presentan en plazar el riego sanguíneo del lecho ungueal
la tabla 6. desde la zona apical a la zona proximal de la
Cabe destacar un signo clásico en la se- uña. Si se produce un cambio de color en el
miología, el signo del pulso capilar (“de lecho ungueal con una fluctuación que sigue
Quinke”), presente en pacientes con insufi- las del pulso arterial, el signo es positivo.
Tabla 6. Alteraciones comunes de las uñas.
Alteración Características Patología asociada Imagen

Uña en vidrio Aumento de la Patologías que cursan con
de reloj convexidad de la uña, hipoxemia crónica
asociada a una falange
distal más gruesa (en
palillo de tambor)
Coiloniquia Uña cóncava, o en Anemia ferropénica,
cuchara hemocromatosis,
acromegalia y pacientes en
diálisis
Hemorragia Hemorragia capilar por Endocarditis bacteriana

en astilla microembolias
Onicomicosis Uña deformada, Infección micótica

amarillenta, deformada
y gruesa
Leuconiquia Pigmentación blanca, Traumatismos, psoriasis,

total o parcial, de la fármacos
uña. Puede presentarse
en forma estriada o
puntiforme
79

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4. Atributos que requieren al paciente de pie • Marcha hemipléjica orgánica. También

llamada “en guadaña”. En pacientes he-
Los atributos del examen físico general que mipléjicos, para no tropezar con el pie
requieren que el paciente esté de pie son: la paralizado, el enfermo se apoya en la
posición de pie, la deambulación, el estado pierna sana, inclinando el tronco ligera-
nutritivo (peso, talla y la determinación del mente sobre este lado sano y hace que
índice de masa corporal). la pierna paralizada pendule y avance,
describiendo un arco de círculo. Se dis-
4.1. Posición de pie: actitud o postura tinguen a su vez:
○ Hemipléjico espástico: levanta la
Corresponde a la postura que se adopta al punta del pie afectado y se contornea
estar de pie. Los factores que influyen espe- para avanzar, mediante pasos peque-
cialmente en esta son: el dolor, las afecciones ños.
osteoarticulares, musculares y del sistema ○ Hemipléjico histérico: arrastra lineal-
nervioso. mente el pie afectado (marcha en
daga).
La posición normal se describe como • Marcha parkinsoniana. El paciente ca-

mina a pasos cortos, sin braceo, arras-
i erecta, sin oscilaciones y sin aumento
de la base de sustentación. trando los pies, el cuerpo encorvado
con tendencia a la propulsión, la facie
casi inexpresiva, los brazos entrecruza-
La posición de pie puede modificarse en dos sobre el epigastrio con temblor de
presencia de dolor. Es así como el dolor ab- los dedos como contando monedas.
dominal intenso puede provocar la flexión Cabe destacar que los movimientos del
del cuerpo hacia adelante, los dolores torá- paciente con enfermedad de Parkinson
cicos hacia el lado afectado, y la lumbalgia están enlentecidos.
(dolor referido a la región lumbar) provoca
• Marcha equina. También llamada “en
una ligera extensión hacia atrás, con cierta
steppage”. Al elevarse la pierna del sue-
rigidez.
lo, en lugar de flexionarse el pie ligera-
Cabe destacar la alteración de la posición
mente como en el paso normal, queda
de pie en la enfermedad de Parkinson, en la
extendido, colgando, y el enfermo, para
cual el paciente en posición de pie presenta
no tropezar con la punta inerte del mis-
inestabilidad, por lo cual aumenta la base de
mo, levanta excesivamente la pierna y
sustentación separando los pies, acompaña-
deja caer de plano el pie sobre el suelo,
da de temblor de intensidad variable.
como azotándole.
4.2. Deambulación: marcha • Marcha atáxica. Por falta de coordina-
ción de los movimientos; a cada paso
En relación con la marcha, se debe evaluar los pies son lanzados con violencia ex-
su patrón: dirección de la marcha, cadencia cesiva y trayectoria exagerada, como
(regularidad de los pasos), estabilidad del pa- para iniciar un puntapié, cayendo vio-
ciente, largo de los pasos y braceo. Entre las lentamente también sobre el suelo, el
marchas patológicas se encuentran: que es golpeado por el talón. El pacien-
80

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te, en las fases avanzadas, se ve obliga- de evaluar completamente con el examen

do a mirar al suelo para controlar con la físico general. Uno de los parámetros que se
vista los movimientos desordenados. utiliza para obtener una evaluación parcial
del estado nutritivo, es el índice de masa cor-
• Marcha cerebelosa. Ocurre en altera-
poral (IMC), que relaciona la talla (en metros)
ciones de la función cerebelosa. Es si-
con el peso del paciente (en kilogramos). Este
milar a la marcha titubeante del ebrio,
método no considera la distribución de grasa
con aumento en la base de sustentación
corporal. Se calcula utilizando la siguiente
y de recorrido zigzagueante.
fórmula:
4.3. Estado nutritivo
IMC = Peso [kg]
Altura [m2]
Al describir la constitución del individuo,
resulta de relevancia los caracteres anató-
La tabla 7 muestra una aproximación al es-
micos, fisiológicos y psíquicos. Para ello,
tado nutricional mediante el IMC.
existen varias clasificaciones que, a pesar de
los diferentes nombres, tienen algo de co-
Tabla 7. IMC y estado nutricional.
mún: la mayoría de ellas considera un tipo
central o normal y desviaciones a extremos. Estado IMC
Clásicamente, se describe la clasificación de Bajo peso <18,5
Sheldon, que agrupa a los individuos según Normal 18,5 – 24,9
el predominio de las tres etapas de su desa- Sobrepeso 25 – 29,9
rrollo embrionario, es decir, del endodermo, Obeso >30
mesodermo y ectodermo. Así, hay individuos Obeso mórbido >40
endomorfos, mesomorfos y ectomorfos:
• Mesomorfo. Desarrollo armónico, pro- Para una correcta medición del peso, que
porcionado, de estatura media, comple- mide la masa corporal total de un individuo,
xión vigorosa, fuerte y atlético. este debe tomarse con la menor cantidad de
ropa posible para no sobreestimarlo. Debe
• Ectomorfo. Delgados y con extremida-
realizarse de pie con una balanza calibrada.
des largas, poco musculosos.
Para evaluar correctamente la talla, el pa-
• Endomorfo. Cabeza y cuello corto y ciente debe ubicarse erguido, a espaldas del
grueso, tórax redondeado, abdomen estadiómetro, en el plano de Frankfort, con
voluminoso y extremidades cortas. los brazos al lado del cuerpo. La medición
se hará desde los talones y hasta la coronilla.
Por mucho tiempo se asoció los diferentes El perímetro o circunferencia de cintura,
tipos constitucionales a mayor frecuencia de predictor de riesgo cardiovascular y compo-
determinadas afecciones, pero posteriormen- sición corporal general, debe medirse con
te se comprobó que no existe evidencia al una cinta métrica a nivel de la línea medio
respecto, por lo que la caracterización solo axilar, en el punto medio entre la cresta ilía-
se agrega como antecedente histórico. ca y el reborde costal. El paciente debe estar
El estado nutritivo de un individuo depende pie, los brazos a los lados y el abdomen
de de muchos factores, por lo que no se pue- relajado, al final de una espiración normal.
81

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Se recomienda realizar dos mediciones que Bibliografía

luego deben ser promediadas. En Chile, se
considera punto de corte mayor a 90 y 80 cm Evidence Based Guideline for the Management
para hombres y mujeres, respectivamente. of High Blood Pressure in Adults Report From
the Panel Members Appointed to the Eighth
Otras mediciones que usualmente no se
Joint National Committee (JNC 8). JAMA
realizan en la consulta médica general, son 2014.
la medición de la masa grasa y masa magra,
a través de métodos doblemente indirectos Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y trata-
como la bioimpedianciometría o la medición miento de la hipertensión arterial. Rev Esp
de pliegues cutáneos. Cardiol. 2019; 72(2): 160.e1-e78.
Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica Hip-

ertensión Arterial Primaria o esencial en per-
sonas de 15 años y más, MINSAL, 2010.
Palacios S, Álvarez C, Schönffeldt P, Céspedes J,

Gutiérrez M, Oyarzún M. Guía para realizar
oximetría de pulso en la práctica clínica. Rev.
chil. enferm. respir. 2010;26(1):49-51.
82

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Capítulo VI
............................................
Examen físico de
cabeza y cuello
GINO MARISIO LUENGO

Otorrinolaringólogo
83

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Jean Léo Testut Deynat (1849-1925)
Fue un médico francés, profesor de Anatomía de la Facultad de Medicina de Lyon desde

1886 hasta 1919, miembro de la Academia Francesa de Medicina y presidente de la Asocia-
ción Mundial de Anatomistas. Dentro de su prolífico legado, que incluyó publicaciones de
anatomía, antropología e historia, destacó su monumental Tratado de Anatomía Humana,
publicado inicialmente en 1887 y posteriormente revisado y complementado por su discípu-
lo André Latarjet. A través de dicha obra, aún vigente tras más de 130 años, ha contribuido
a la formación de generaciones de médicos en todo el mundo, incluidos la mayor parte de
los autores de este libro.
...................................................
I. INTRODUCCIÓN 85 III. EXAMEN FÍSICO DEL CUELLO 92

1. Posición 92
II. EXAMEN FÍSICO DE LA CABEZA 85 2. Movilidad 92
1. Cráneo 85 3. Forma 93
1.1. Inspección 85 4. Aumentos de volumen 93
1.2. Palpación 85 4.1. Cuello lateral 93
2. Cuero cabelludo 85 4.2. Línea media 94
3. Frente 86 4.3. Cualquier ubicación 94
4. Ojos 86 5. Piel 94
5. Nariz 86 5.1. Cicatrices 94
6. Boca 86 5.2. Cambios de color 94
6.1. Labios 86 5.3. Orificios fistulosos 94
6.2. Mucosa bucal 87 6. Glándula tiroides 95
6.3. Encías 88 7. Ganglios 95
6.4. Dientes 88
6.5. Lengua 88 Bibliografía 96
6.6. Glándulas salivales 91
84

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I. INTRODUCCIÓN En cuanto al tamaño, se describen macro-

cefalias y microcefalias. La macrocefalia es
El examen de cabeza y cuello, sin duda, re- un aumento extraordinario del cráneo que se
porta innumerable signología y se inicia con presenta en hidrocefalia (congénita o adqui-
la inspección, apenas se toma contacto con el rida secundaria a trastornos de la circulación
paciente y se lleva a cabo la anamnesis. Los del líquido cefalorraquídeo) y por aumento
hallazgos a consignar no solo dependen de del espesor óseo (en el adulto, secundario a
patología primaria originada en la cabeza y el acromegalia por hiperfunción de la hormona
cuello, sino que esta región es también asiento de crecimiento o por enfermedad de Paget).
de numerosas manifestaciones de enfermeda- La microcefalia corresponde a la disminución
des sistémicas o incluso originadas en sistemas global del tamaño del cráneo, y puede ser
u órganos anatómicamente alejados. consecuencia del poco desarrollo cerebral o
del cierre precoz de las fontanelas.
La inspección puede entregar información
II. EXAMEN FÍSICO DE LA CABEZA en relación a movimientos anormales de la
cabeza. Pueden existir movimientos rítmicos
1. Cráneo en sentido anteroposterior o lateral que pue-
den verse en la insuficiencia aórtica, lo que
1.1. Inspección se conoce como signo de Musset. También
pueden existir movimientos arrítmicos que se
En la inspección se debe evaluar la forma y presentan especialmente en los niños, en el
el tamaño de la cabeza. Según el índice ce- corea menor (o de Sydenham), el cual pue-
fálico, que es la relación entre los diámetros de observarse en la fiebre reumática. En la
transversal y anteroposterior multiplicado inspección de la cabeza igualmente pueden
por 100, se describen 3 tipos de cráneos en reconocerse temblor senil o de intención (fre-
relación a su forma (fig. 1): el mesocéfalo cuente de ver en Parkinsonismo), así como
(meso-, medio) con índice entre 75 y 80; el tics.
dolicocéfalo (dolichos-, largo; más frecuente
en leptosómicos) con índice menor de 75 y 1.2. Palpación
el braquicéfalo (brakys-, corto; más frecuente
en pícnicos) con índice sobre 80. La palpación del cráneo permite reconocer
la presencia de edema, enfisema, hematoma,
tumores y quistes de sus partes blandas. Es de
suma importancia en semiología quirúrgica
para el diagnóstico de fracturas, y en pedia-
tría para el reconocimiento del estado de las
fontanelas.
2. Cuero cabelludo
A B C
Figura 1. Tipos de cráneo en relación a su forma: Debe consignarse las alteraciones cuantitati-
A. Normal, B. Braquicefalia, C. Dolicocefalia. vas del cabello, como la calvicie (caída difu-
85

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sa del cabello asociada a la edad y de fuerte men se describirá con detalle en el Capítulo
componente hereditario), así como formas VII: Semiología otorrinolaringológica.
de alopecia, en que existe una caída transi-
toria, eventualmente reversible, secundaria a 6. Boca
infecciones micóticas (tiña), mesenquimopa-
tías (p.e. lupus eritematoso sistémico), drogas La exploración de la boca se efectúa median-
(p.e. quimioterapia), sífilis secundaria, ner- te la inspección y palpación. La percusión
viosas (alopecia nerviosa, tricotilomanía), ac- solo se utiliza para explorar la sensibilidad
tínica (secundaria a radioterapia), entre otras. de los dientes. La inspección requiere una
buena iluminación y el uso de bajalengua.
3. Frente La iluminación puede ser con luz natural o
artificial, esta última en forma directa, o bien,
Corresponde a la zona comprendida entre la reflejada por un espejo frontal. Para examinar
línea de implantación del cabello y las ce- el piso de la boca se usa un procedimiento
jas. Normalmente es amplia y despejada. La bimanual, un dedo en la cavidad bucal y el
frente muy amplia se llama frente olímpica y otro por fuera, en la región suprahioidea.
puede ser un signo de sífilis congénita, raqui- Dentro de la exploración de la boca, se
tismo, hidrocefalia de la infancia, o ser so- debe examinar: los labios, la mucosa bucal,
lamente una forma constitucional o familiar. las encías, los dientes, la lengua, el paladar,
Aumentos de volumen localizados en la fren- el velo del paladar y las glándulas salivales.
te de consistencia ósea pueden revelar pato-
logía de senos paranasales, como mucoceles, 6.1. Labios
tumores óseos o neumosinus.
Las arrugas de la piel de la frente traducen Forma. Se podrán pesquisar defectos congé-
estados de ánimo y el borramiento de ellas nitos como el labio leporino, caso en el que
en un lado se presenta en la parálisis facial puede observarse una discontinuidad en el
periférica, en contraposición con la parálisis perfil del labio, uni o bilateral, que puede ex-
facial central, en que las arrugas de la frente tenderse al paladar óseo y blando, pudiendo
están conservadas. incluso comprometer la dentadura. En pa-
cientes sometidos a cirugía reconstructiva se
4. Ojos observará una cicatriz donde se encontraba
el defecto. La asimetría, por desviación de
El examen ocular general incluye la evalua- la comisura bucal, se presenta en los casos
ción de las cejas, párpados, conjuntivas y del de parálisis facial central o periférica. En este
globo ocular. Su descripción así como el res- último caso, aislada en la región labial es co-
to de la exploración del examen físico ocular mún que se presente como secuela de cirugía
serán abordados en el Capítulo VIII: Semiolo- de parótida o glándulas submaxilares.
gía oftalmológica. Los labios aumentan de volumen por la
presencia de edema. Un edema circunscrito
5. Nariz del labio puede ser secundario a un proceso
inflamatorio local (p.e. forúnculos, picaduras
Se debe examinar su forma, tamaño, color, de insectos) o a un angioedema. Los labios
movimiento de las alas nasales y su capaci- también pueden aumentar de volumen en los
dad funcional, respiratoria y olfatoria. Su exa- edemas generalizados.
86

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Gino Marisio Luengo Cap. VI. Examen físico de cabeza y cuello
Color. Habitualmente son de color rosados.

Su color cambia a azulado en la cianosis y
a pálido en caso de anemia. Labios intensa-
mente rojos pueden observarse en reacciones
alérgicas alimentarias, asociados a cambios
en la piel perioral, así como en pacientes
pediátricos en la enfermedad de Kawasaki o
en el síndrome inflamatorio multisistémico
(PIMS) por SARS-COV-2.
Aspecto. En los estados infecciosos los labios Figura 2. Carcinoma de labio inferior (Cortesía
pueden resquebrajarse y cubrirse de costras de Dr. Joaquín Ulloa).
oscuras llamadas fuliginosidades. La apari-
ción en los labios de unas pequeñas vesícu-
las sobre una base inflamatoria que luego se mucosa bucal donde se manifiesta precoz-
rompen y forman una costra corresponden mente el color amarillento en las ictericias,
a un herpes labial, lo que suele presentarse especialmente en el piso de la boca, en la
en un estado de inmunodepresión y en neu- mucosa sublingual.
monía neumocócica. El ángulo labial puede
ser asiento de ulceraciones cutáneas, con Enantema. Corresponde al exantema de la
aparición de fisuras o costras, habitualmente mucosa bucal y faríngea el cual puede en-
dolorosas, que pueden originarse en avitami- contrarse en enfermedades como la escarla-
nosis, infecciones micóticas (p.e. cándida), tina, sarampión o varicela. En estos casos la
así como procesos que determinen una acu- mucosa se observa de color rojo escarlata.
mulación persistente de la saliva en la piel En el sarampión, en el período de invasión,
circundante (p.e. trastornos neurológicos con aparecen en la cara interna de los labios y
alteración de la deglución y sialorrea secun- mejillas, frente a los primeros molares, unas
daria). La exposición solar puede producir manchas blanquecinas rodeadas de una au-
cambios actínicos, especialmente en la colo- reola roja, las llamadas manchas de Koplik,
ración de los labios, además de aumentar su de importancia semiológica por su aparición
consistencia (labios acartonados). Lesiones precoz.
mal circunscritas, solevantadas, ulceradas,
sangrantes de semanas de evolución, espe- Estomatitis. Corresponde a la inflamación de
cialmente si son de labio inferior, son alta- la mucosa bucal, caracterizándose como un
mente sospechosas de patología maligna (fig. enrojecimiento o rubicundez de la mucosa
2). (estomatitis catarral) o como la formación de
ulceraciones (estomatitis ulcerosa). La causa
6.2. Mucosa bucal más frecuente de estomatitis es la infección
microbiana. Las estomatitis se pueden acom-
Cambios de color. Habitualmente rosada, se pañar de síntomas locales como dolor, halito-
la ve pálida en las anemias y con manchas sis, salivación abundante o sialorrea, trastor-
apizarradas en la enfermedad de Addison, lo nos del gusto, y de síntomas generales como
que se conoce como melanoplaquias. Debe- inapetencia, fiebre o adenopatía submaxilar.
rá tenerse en cuenta, también, que es en la El muguet es una forma de estomatitis micó-
87

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tica por Candida albicans muy frecuente en 6.4. Dientes

el lactante, pero se le observa también en
el adulto, en el curso de enfermedades que Debe consignarse su número, forma de im-
comprometen gravemente el estado general plantación, malformaciones y existencia de
o durante terapia antibiótica. lesiones:
Aftas. En ciertos casos aparecen en la mucosa • En cuanto al número, debe tenerse

bucal y en la lengua pequeñas vesículas que en cuenta que la primera dentición se
se rompen y que dejan úlceras dolorosas lla- compone de 20 piezas; la segunda (de-
madas aftas, de color blanquecino nacarado. finitiva o del adulto), de 32.
Pueden ser de origen alérgico, por infeccio- • Según su implantación, puede haber
nes virales o mesenquimopatías. Asociadas a anteversión, retroversión, lateroversión
fiebre cíclica, faringitis y adenopatías hacen y trasposición o alteración en la coloca-
sospechar el síndrome de PFAPA (acrónimo ción de las piezas ordenadamente.
en inglés de fiebre periódica, estomatitis afto- • Entre las malformaciones, la de mayor
sa, faringitis y adenitis). interés semiológico general es la lla-
mada dientes de Hutchinson, que se
Mucoceles. Corresponden a aumentos de presenta en la sífilis congénita, además
volumen localizados de aspecto quístico se la observa en los incisivos medio su-
que pueden surgir de la obstrucción de los periores de la segunda dentición. Estos
conductos de las glándulas salivales menores dientes presentan erosiones en el es-
distribuidas por toda la mucosa oral, siendo malte y una escotadura semilunar a ni-
más frecuentes en el labio inferior. La ránula vel del borde libre. Además, los bordes
corresponde a un mucocele que se desarrolla laterales son oblicuos y convergentes
en el piso de la boca, que adopta la forma de hacia el borde libre (dientes en destor-
una masa blanda, prominente y depresible. nillador, más anchos en el cuello).
• La lesión adquirida más frecuente de los
6.3. Encías dientes es la caries, de etiología com-
pleja, en la cual participan la infección
Se las puede encontrar rojizas, engrosadas, y trastornos metabólico-endocrinos.
cubiertas con exudados o con ulceraciones.
Una gingivitis muy corriente es la tartárica, 6.5. Lengua
producida por el sarro dentario. En la hipovi-
taminosis C como solía verse en el escorbuto, La lengua normalmente es rosada, papilada
las encías están rojas, edematosas y sangran y húmeda, cubierta frecuentemente por una
fácilmente. Las encías pueden sangrar, igual- ligera capa de color blanquecino.
mente, en cualquiera de los estados hemorra- De una forma ordenada pueden dividirse
gíparos (p.e. trombopenias). El borde gingival las alteraciones de la lengua de la siguiente
puede mostrar un ribete color azul pizarra en manera:
casos de intoxicación por plomo (ribete de
Burton). Asociado a pus y movilidad anormal a) Cambios de color normal de la lengua
de los dientes, puede reflejar una periondon-
titis (piorrea). Lengua saburral. Se la llama saburral cuan-
do está recubierta de una capa más o menos
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gruesa de color blanco-grisáceo. Esta capa de nas como variante anatómica o en pacientes
saburra se debe a la descamación del epitelio con sífilis.
y desaparece con la masticación y formación
del bolo alimenticio.
Lengua tífica. Roja en la punta y los bordes, y

saburral en el dorso. Esta descripción difiere
del de la lengua de otros estados febriles en
que se presenta una saburra lingual uniforme
e intensa.
Lengua fuliginosa. Rojo oscuro sobre un fon-

do saburral. Se la observa en caquexias gra-
ves.
Lengua azulada. Se la encuentra en el cor

pulmonale, insuficiencia circulatoria grave y
lesiones cardíacas congénitas.
Lengua negra. La lengua negra puede apre-

ciarse en pacientes en tratamiento con sales
de bismuto orales.
Sequedad. La sequedad aparece en: estados Figura 3. Lengua geográfica (Cortesía de Dr. Joa-
febriles, estados acompañados de deshidrata- quín Ulloa).
ción, exceso de dosis de atropina u otros an-
ticolinérgicos, grandes fumadores, síndrome
urémico avanzado, síndrome de Sjögren y en Lengua depapilada. Existe una pérdida de las
pacientes con obstrucción nasal crónica, que papilas gustativas, dándole un aspecto liso a
deben respirar con la boca abierta (p.e. por su superficie. Es observable en algunas ane-
poliposis o tumores nasosinusales). mias megaloblásticas como la anemia per-
niciosa y en pacientes usuarios de prótesis
b) Cambios de aspecto de la lengua dentales.
Lengua fisurada o escrotal. Se ve a este órga- Lesiones mucosas (fig. 4). La lengua puede
no lleno de ranuras en el borde y en el dorso. ser asiento de lesiones neoplásicas benignas
Se la encuentra en el síndrome de Down. como malignas. Se pueden observar lesiones
francamente tumorales, ulceradas o exofí-
Lengua geográfica (fig. 3). Principalmente en ticas que pueden corresponder a cáncer de
los bordes aparecen zonas extensas e irregu- lengua. Es posible observar igualmente leu-
lares, más definidas, lisas y rojas que el resto coplaquias (lesiones blanquecinas) y eritro-
de la mucosa; los bordes de estas manchas plaquias (lesiones eritematosas) que suelen
son amarillentos. Se presenta en personas sa- ser sospechosas de malignidad.
89

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A B
Figura 4. A. Leucoplaquia lingual, en borde libre izquierdo de la lengua. Si bien son en su mayoría
hiperplasias epiteliales no neoplásicas, pueden corresponder a neoplasias malignas que deben ser
biopsiadas. B. Lesión ulcerada, cubierta por fibrina y tejido necrótico, que corresponde a un carci-
noma escamoso de lengua (Cortesía de Dr. Diego Navarro y Dra. Josefa Quezada).
c) Alteraciones del tamaño de la lengua d) Otras alteraciones
Macroglosia. Corresponde al aumento global Temblor lingual. En esta alteración toda la

del tamaño de la lengua. El órgano lingual lengua tiembla; al mismo tiempo, ejecuta
está infiltrado, edematoso y pende fácilmente movimientos desordenados, lo más frecuen-
fuera de la boca. Puede observarse en el mi- temente de protrusión y retropulsión (signo
xedema, acromegalia, amiloidosis y neopla- llamado de la lengua en trombón). El temblor
sias infiltrantes de la lengua. También puede lingual se presenta en alcoholismo, temblor
ser constitucional en el síndrome de Down. senil, hipertiroidismo y en epilepsia.
Microglosia. Corresponde a la disminución Dolores linguales. Especialmente notoria es

global del tamaño de la lengua. La atrofia he- la sensación de quemadura o ardor en la len-
milateral se presenta en las lesiones del ner- gua que se ve en las glositis. Entre éstas se
vio hipogloso (XII par) asociada a parálisis, en destacan la glositis de Hunter de la anemia
la cual la lengua se tuerce hacia el lado para- perniciosa, en que la lengua aparece roja,
lizado al protruirla. El interés de la atrofia re- lisa y con atrofia papilar. Otra glositis de inte-
side en el hecho que su presencia y ausencia rés es la asociada a anemia y disfagia, que se
indica si la lesión que produce la parálisis del observa en el llamado síndrome de Plummer-
XII par es nuclear o supranuclear (cortical). Si Vinson, que es secundario a anemias por dé-
es supranuclear, hay parálisis sin atrofia; si es ficit de fierro. También se observa glositis en
nuclear o infranuclear, hay parálisis y atrofia. la intoxicación crónica por alcohol, intoxi-
caciones por plomo y consumo excesivo de
cloranfenicol.
90

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Frenillo sublingual corto (fig. 5). En esta al- para tocar con sus dientes sus incisivos su-
teración la lengua presenta una limitación a periores y para articular fonemas con “r”. Al
la extrusión, al presentarse un frenillo corto, protruir su lengua, característicamente adop-
inserto cercano a la punta lingual. El paciente ta un aspecto en “corazón”.
presenta dificultades para protruir la lengua,
A B
Figura 5. A. Frenillo sublingual corto. Se observa un frenillo inserto cercano a la punta de la lengua,
limitando su extensión libre, lo que le impide levantar la punta y tocar los incisivos superiores con la
boca abierta. B. Mismo paciente, al protruir la lengua, el movimiento se limita y el frenillo retiene la
punta lingual, lo que genera una escotadura similar a la forma de un corazón invertido.
6.6. Glándulas salivales nes traumáticas o iatrogénicas de la parótida

pueden traducirse en parálisis facial periféri-
Las glándulas salivales se diferencian en ma- ca. La submaxilar se sitúa en el cuello, por
yores y menores. Las menores están distribui- debajo de los músculos del piso de la boca.
das por toda la mucosa de la cavidad oral y Drena a través del conducto de Wharton que
secretan directamente la saliva a la mucosa desemboca en las carúnculas sublinguales a
oral. Las mayores son 3: parótida, submaxilar cada lado del frenillo lingual. La sublingual
y sublingual. está por dentro del piso de la boca, drenando
La parótida se ubica en la parte externa a través de múltiples conductos de Rivinus.
de la cara, por delante del oído, en la región Sus aumentos de volumen pueden ser de
pretragal. Presenta un conducto excretor (o naturaleza infecciosa, tóxica, litiásica y tu-
de Stenon) que se abre en la cavidad bucal moral.
a nivel del cuello del segundo molar supe-
rior. Se relaciona íntimamente con el nervio a) Infecciosas
facial, que la cruza en su espesor desde su
emergencia a través del agujero estilomastoi- Dentro de las cuales la principal a mencionar
deo. Por lo anterior, patología tumoral, lesio- es la parotiditis. Ésta puede ser uni o bilateral
91

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y se revela por una tumefacción situada por III. EXAMEN FÍSICO DEL CUELLO
detrás de la rama del hueso mandibular, a
cuyo nivel la piel aparece lisa, tensa, lustrosa, El examen semiológico del cuello debe reali-
ligeramente roja y edematosa. Al practicar el zarse por medio de la inspección, palpación
examen bucal en el curso de una parotiditis, y auscultación en forma ordenada. El exami-
se puede observar que la desembocadura del nador debe observar el cuello de frente, por
conducto de Stenon aparece roja y saliente y los lados y tangencialmente, lo que permitirá
de la que puede fluir, si se comprime la glán- detectar los cambios más sutiles de contorno,
dula, una pequeña cantidad de pus. forma, simetría o presencia de prominencias,
manteniéndose el paciente en posición er-
b) De carácter tóxico guida e inicialmente relajada, con el cuello
completamente descubierto.
La tumefacción de las glándulas salivales
puede ser, también, de naturaleza tóxica de 1. Posición
origen endógeno o exógeno. Entre las cau-
sas tóxicas endógenas se cuenta la uremia, y Las posiciones anormales de la cabeza y del
entre las exógenas, el bismuto y el mercurio. cuello se ven a primera vista. Una posición
viciosa del cuello puede deberse a contrac-
c) De carácter litiásico tura muscular o, por el contrario, a parálisis
o atrofia muscular. Se llama tortícolis a la
La litiasis salival afecta de preferencia la glán- posición viciosa originada por trastornos en
dula submaxilar y se caracteriza por dolor los músculos esternocleidomastoideos (ECM)
brusco de la lengua y del suelo de la boca, y y trapecio. En los adultos, la tortícolis gene-
objetivamente por enrojecimiento de la mu- ralmente es debido a la afectación de partes
cosa bucal en el punto en que desemboca blandas, provocadas por posturas defectuo-
el canal de Wharton y por una tumefacción sas o a distensiones de los ligamentos o mús-
dura debajo del borde inferior del maxilar in- culos cervicales.
ferior. En caso de compromiso del conducto
de Stenon da lugar a una tumefacción unila- 2. Movilidad
teral y que aumenta después de las comidas,
debido al mayor flujo de saliva por la masti- Se determina notando el grado en que se
cación (cólico salival). puede rotar el cuello y doblarlo hacia adelan-
te, atrás y a cada lado. La movilidad pasiva
d) De carácter tumoral o pseudotumoral se determina notando cuánto se puede rotar
o doblar el cuello en varias direcciones, an-
Los tumores quísticos (ránulas), los lipomas, tes de hallar resistencia. Deben consignarse
linfomas, los tumores mixtos de la parótida aquellos movimientos que son dolorosos y/o
y submaxilar, determinan aumentos de volu- limitados, asimismo si están asociados a rigi-
men de la glándula afectada. Otros procesos dez (p.e. síndrome meníngeo, especialmente
que implican un aumento de volumen son la en la anteroflexión). En el adulto mayor es
sarcoidosis, cirrosis hepática, diabetes melli- frecuente un estado de rigidez cervical, ge-
tus, obesidad y desnutrición. nerando resistencia a la movilización pasiva
del cuello.
92

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3. Forma presentarse habitualmente desde la infancia

como una masa brillantemente traslúcida.
La forma normal del cuello es cilíndrica,
siendo más prominente hacia anterior en el
hombre por el mayor desarrollo del cartílago
tiroides (manzana de Adán). El cuello alado
consiste en la presencia de repliegues epidér-
micos en los bordes externos del cuello que
se dirigen desde las orejas hasta los hombros,
los que se observan con frecuencia en el sín-
drome de Turner y en menor frecuencia en
otras genopatías (p.e. síndrome de Noonan).
La mayor parte de las alteraciones de forma
del cuello obedecen a aumentos de volumen
secundarios a masas cervicales.
4. Aumentos de volumen
Una forma de sistematizar las masas cervi-

cales es clasificarlas según su posición en el Figura 6. Quiste branquial izquierdo (Cortesía
cuello. Su examen se realiza mediante la ins- de Dr. Joaquín Ulloa).
pección, palpación (consistencia, reductibili-
dad, adherencia a planos profundos, presen-
cia de frémito, etc.) y la auscultación (soplos
en masas de origen vascular).
4.1. Cuello Lateral
Quistes branquiales (fig. 6). De naturaleza

congénita, generan un aumento de volumen
en relación al borde anterior del ECM. Suelen
aumentar frecuentemente de volumen frente
a infecciones virales de vía aérea. Ocasional-
mente presentan un orificio fistuloso y pue-
den infectarse evolucionando a un absceso.
Laringoceles. Generan un aumento de volu-

men lateral, reductible y que aumenta con la
presión intralaríngea (llanto en niños o secun-
dario a instrumentos de viento en adultos).
Malformaciones linfáticas (fig. 7). Como Figura 7. Linfangioma (Cortesía de Dr. Joaquín
el higroma quístico, que se caracteriza por Ulloa).
93

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Otros tumores de cuello lateral. Lesiones

vasculares (tumor del cuerpo carotídeo, aneu-
rismas carotídeos), que pueden ser visible-
mente pulsátiles.
4.2. Línea media
Patología de glándula tiroides. Se describe en

Capítulo XV: Semiología en endocrinología.
Quiste tirogloso. Corresponde a una lesión

congénita, habitualmente por encima del
cartílago tiroides. Sigue los movimientos de-
glutorios y asciende al sacar la lengua. Puede
sobreinfectarse y abscedarse.
Otros tumores de línea media. Comprenden

el teratoma y los quistes tímicos.
4.3. Cualquier ubicación Figura 8. Escrófula cervical.
Pueden presentarse tanto en línea media ra, gruesa y aterciopelada en áreas flexibles
como en cuello lateral, incluyendo: heman- y pliegues del cuerpo) y los acrocordones
giomas, adenopatías, neoplasias benignas (crecimientos pequeños y blandos de piel ro-
como lipomas, infecciones abscedadas, neo- sados o ligeramente oscuros). Por otro lado,
plasias malignas y metástasis. pueden presentarse hiperemias localizadas
en lesiones quísticas infectadas o abscesos
5. Piel profundos del cuello, habitualmente asocia-
das a aumento de volumen y tensión de la
5.1. Cicatrices piel.
Se debe consignar la presencia de cicatrices 5.3. Orificios fistulosos

por cirugías (p.e. tiroidectomía o traqueosto-
mía en la línea media cervical), cicatrices re- Lesiones congénitas como quistes o senos
tráctiles por fistulización de escrófulas (com- derivados de los arcos branquiales pueden
promiso ganglionar por tuberculosis, como abrirse a la piel cervical, habitualmente por
en la fig. 8) o la presencia de estigmas cutá- delante del músculo ECM. Ocasionalmente
neos por elementos invasivos como catéteres pueden drenar una secreción seromucosa,
venosos centrales. que varía francamente a purulenta en caso
de infección, asociado a eritema de la piel
5.2. Cambios de color circundante.
Estigmas sugerentes de insulinorresistencia

como lo son la acantosis nigricans (piel oscu-
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6. Glándula tiroides o metaplásicas. En su examen se debe con-

signar:
El examen de la glándula tiroides se realiza
mediante la inspección, palpación y auscul- Ubicación. Los ganglios del cuello se orde-
tación. Una descripción completa se encuen- nan en niveles ganglionares, reconociéndose
tra en el Capítulo XV: Semiología en endocri- en el cuello 6 grupos (fig. 9) y utilizándose
nología. como referencias anatómicas los músculos
esternocleidomastoideo y vientre anterior
7. Ganglios del digástrico, el hueso hioides y el cartíla-
go cricoides. Esta clasificación, útil desde el
El cuello presenta numerosos ganglios linfá- punto de vista terapéutico, también tiene un
ticos, que se reúnen en varios grupos gan- rol diagnóstico al poder predecir el origen de
glionares a individualizarse y examinarse de las patologías que se estén manifestando con
forma ordenada. Si bien normalmente no son adenopatías en un nivel específico, debido a
palpables, su importancia radica en que pue- las zonas de drenaje linfático de cada grupo.
den aumentar de volumen de forma generali- Así, por ejemplo, adenopatías metastásicas
zada (p.e. en mononucleosis, toxoplasmosis, en el nivel III pueden ser consecuencia de un
rubéola, sífilis, linfomas y leucemias) o loca- tumor glótico (tabla 1). En el examen clínico
lizada. Su compromiso puede corresponder mediante palpación se deben explorar cada
a cuadros infecciosos, a neoplasias primarias uno de los niveles, buscando adenopatías.
Figura 9. Niveles ganglionares del cuello.
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Tabla 1. Denominación de niveles ganglionares del cuello y territorios correspondientes.
Nivel Denominación Origen de la lesión

I Submentoniano (a), submandibular (b) Cavidad oral anterior, labio, nasosinusal
II Yugulo-carotídeo superior Orofaringe, cavidad oral posterior, laringe supragló-
tica, glándula parótida
III Yugulo-carotídeo medio Hipofaringe, glotis, subglotis
IV Yugulo-carotídeo inferior Subglotis, esófago cervical, tiroides
V Triángulo posterior Nasofaringe, piel cervical, cuero cabelludo
VI Cervical anterior Subglotis, esófago cervical, tiroides
A parte de los grupos mencionados, tie- Adherencia. Si están fijos a planos adyacen-
nen importancia los ganglios occipitales tes o profundos se debe sospechar neoplasias
(drenan cuero cabelludo posterior, pabellón malignas, así como tuberculosis. Por otro
auricular) y preauriculares (drenan cuero ca- lado, si son libres, móviles y desplazables
belludo, frente y parótida), cuyo estado debe mediante la palpación orientan a procesos
consignarse igualmente. infecciosos agudos virales o bacterianos lo-
corregionales.
Tamaño. Ganglios de gran tamaño son suge-
rentes de neoplasias, adenopatías absceda- Compromiso de la piel. Puede observar-
das o tuberculosas. se eritema y calor local en caso de adenitis
abscedadas. Las lesiones neoplásicas pueden
Consistencia. Son gomosos en infecciones infiltrar y ulcerar la piel suprayacente. Las es-
agudas bacterianas, mientras que son duros crófulas pueden fistulizarse a la piel.
o pétreos en neoplasias malignas.
Temporalidad. Las adenopatías agudas son Bibliografía

frecuentes en infecciones virales de vía aé-
rea superior o infecciones bacterianas regio- Jackson DL. Evaluation and Management of
Pediatric Neck Masses: An Otolaryngology
nales, como faringoamigdalitis, infecciones
Perspective. Physician Assist Clin. 2018, Apr;
cutáneas o dentarias. Adenopatías cronifi- 3(2): 245-269.
cadas son habituales en tuberculosis, sífilis,
toxoplasmosis, neoplasias de bajo grado, me- Zanaret M. Vaciamientos ganglionares cervi-
tástasis a distancia y enfermedades hemato- cales. Enciclopedia Médico Quirúrgica. Else-
lógicas. vier, 2006.
Sensibilidad. En infecciones agudas y leuce-

mias son habitualmente sensibles. En la en-
fermedad de Hodgkin y otras neoplasias sue-
len ser indoloras, salvo que comprometan los
tejidos circundantes.
96

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Capítulo VII
...............................................
Semiología
otorrinolaringológica
RICARDO ALARCÓN GRANDÓN

GINO MARISIO LUENGO

97

lOMoARcPSD|40001141
Harold Frederick Schuknecht (1917-1996)
Profesor emérito del Departamento de Otología y Laringología de la Escuela de Medicina

de Harvard y jefe emérito del Massachusetts Eye and Ear Infirmary. Fue pionero e innovador
en la cirugía de oído, desarrollando muchas de las técnicas usadas actualmente en todo el
mundo. Su mayor legado fue su estudio en anatomía e histopatología del oído, el cual se
realizó con los huesos temporales extraídos post mortem de pacientes portadores de diversas
afecciones otológicas. Su estudio permitió entender la fisiopatología de las enfermedades del
oído y sentó las bases histológicas y científicas de la otología médica y quirúrgica moderna.
Su libro Pathology of the ear es un magnífico compendio de estas investigaciones y es lectura
obligada para todos los otorrinolaringólogos.
...................................................
I. INTRODUCCIÓN 99 IV. SÍNDROMES EN

OTORRINOLARINGOLOGÍA 122
II. ANAMNESIS EN 1. Hipoacusia 122
OTORRINOLARINGOLOGÍA 99 1.1. Hipoacusia en el recién nacido y
1. Datos relevantes en la identificación lactante menor 122
del paciente 99 1.2. Hipoacusia en el lactante mayor y
2. Anamnesis de la enfermedad actual 99 escolares 123
2.1. Síntomas 99 1.3. Hipoacusia en adultos jóvenes 123
3. Anamnesis remota 101 1.4. Hipoacusia en la tercera edad 124
2. Síndromes vestibulares 124
III. EXAMEN FÍSICO EN 2.1. Enfrentamiento del paciente con
OTORRINOLARINGOLOGÍA 101 vértigo 124
1. Examen físico de los oídos 101 2.2. Síndromes vestibulares 125
1.1. Inspección 101 2.3. Síndrome vestibular agudo (SVA) 126
1.2. Palpación 103 3. Síndrome del respirador bucal 127
1.3. Auscultación 104 4. Trastornos respiratorios del sueño 127
1.4. Otoscopía 104 5. Trastornos de la deglución 128
2. Examen de nariz y fosas nasales 109
2.1. Inspección 109 IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN
2.2. Palpación 110 OTORRINOLARINGOLOGÍA 128
2.3. Rinoscopía 111 1. Audiometría 128
3. Examen de orofaringe 114 1.1. Audiograma 129
3.1. Amígdalas palatinas 114 1.2. Promedios tonales puros (PTP) 130
3.2. Paladar duro 116 1.3. Discriminación 133
3.3. Paladar blando 117 2. Nasofibroscopía 133
3.4. Pared posterior de la faringe 117 3. Tomografía axial computarizada de senos
3.5. Paredes laterales de la faringe 118 paranasales 134
4. Examen otoneurológico 118
Bibliografía 135
98

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I. INTRODUCCIÓN ros, ya que, al requerir gran atención y luci-

dez del trabajador, pueden verse en riesgo de
La otorrinolaringología es la especialidad aumentar la accidentabilidad.
médico-quirúrgica que estudia y resuelve la
patología de oídos, nariz, garganta y cuello. 2. Anamnesis de la enfermedad actual
Tiene múltiples áreas de desarrollo como,
por ejemplo, la cirugía de base de cráneo, 2.1. Síntomas
plástica facial, oncología de cabeza y cuello,
trastornos de la voz y deglución, otoneuro- Otalgia. Es el término que se usa para definir
logía, cirugía del sueño, entre otras. Destaca el dolor de oído independiente de su causa,
además que atiende estas áreas a lo largo de pudiendo ser primaria (si la causa está en el
todo el ciclo vital del ser humano. oído) o referida (si la causa del dolor es una
estructura fuera del oído). La abundante iner-
vación del conducto auditivo externo (CAE)
II. ANAMNESIS EN hace que la otalgia sea un síntoma muy fre-
OTORRINOLARINGOLOGÍA cuente. Es fácil encontrar la causa cuando
la otoscopia está alterada. Sin embargo, a
1. Datos relevantes en la identificación menudo se acompaña de otoscopia normal,
del paciente frente a lo que se debe considerar una otal-
gia refleja o referida, que es cuando el do-
Edad. La otorrinolaringología es transversal lor se genera en otro territorio anatómico y
a todo el ciclo vital del ser humano, y las se irradia al oído. La mayoría de las veces al
etiologías para una misma enfermedad van examinar la articulación temporomandibular
variando dependiendo del grupo etario del (ATM) se encuentran signos de disfunción de
paciente. Un mismo problema tiene distintas dicha articulación, sin embargo, la otalgia
consecuencias dependiendo de la edad. Por refleja obliga a realizar una completa explo-
ejemplo, la hipoacusia en la infancia gene- ración instrumental con endoscopia de la vía
ra trastornos del desarrollo y del lenguaje, aerodigestiva superior, ya que la patología
mientras que en la tercera edad se relaciona puede involucrar rino, oro e hipofaringe.
con demencia.
Hipoacusia. La hipoacusia es la disminución
Ocupación. Particular atención necesitan en de la percepción auditiva. Puede originarse
esta especialidad las ocupaciones que expo- por afecciones del CAE, membrana timpáni-
nen al trabajador a ruido (por el deterioro au- ca y oído medio (hipoacusia de conducción)
ditivo que generará), o a carcinógenos inha- o por enfermedades del oído interno o del
lados (que pueden explicar el desarrollo de nervio vestibulococlear (hipoacusia neuro-
una neoplasia maligna). Cuando el paciente sensorial). También pueden estar dadas por
es portador de síndrome de apnea-hipopnea alteraciones de la integración central del len-
obstructiva del sueño (SAHOS) debe consig- guaje (trastornos del procesamiento auditivo
narse si ejerce un oficio que involucre con- central).
ducción de maquinaria pesada o de pasaje-
99

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Tinitus. O acúfeno. Es un síntoma caracteri- ciones del olfato que van desde la obstruc-
zado por la percepción de sonidos que no se ción nasal simple hasta las de origen neuroló-
originan de una fuente externa. Clínicamente gico. Asimismo, hay unos 40 medicamentos
es importante clasificarlo en subjetivo (solo que pueden alterar la olfacción. Los dos tipos
perceptible por el paciente) u objetivo (cuan- de percepción que tienen las fosas nasales
do el examinador es capaz de percibirlo por permiten no solo reconocer los olores propia-
auscultación). En el caso de los objetivos, se mente tales (nervio olfatorio), sino también
debe además determinar si son sincrónicos reconocer estímulos térmico-táctiles (nervio
con el pulso (referido como sentir el latido del trigémino). Los pacientes acudirán en dife-
corazón en el oído, que se acelera con la acti- rentes situaciones y para ello se deben clasi-
vidad física) o no sincrónicos (no se modifica ficar las alteraciones del olfato en:
con los cambios de frecuencia cardiaca).
• Alteraciones cuantitativas: hiposmia
Vértigo. El vértigo es la sensación de movi- (pérdida parcial del olfato), anosmia
miento de la cabeza o el cuerpo en ausencia (pérdida total del olfato), e hiperosmia
de movimiento, o bien, la sensación de movi- (aumento de olfacción).
miento propio distorsionado durante un mo-
vimiento normal de la cabeza. Vale la pena • Alteraciones cualitativas:
diferenciarlo del mareo, otro síntoma extre- ○ Cacosmia: percepción de un olor des-
madamente inespecífico, a menudo referido agradable proveniente del interior del
por los pacientes como “desvanecimiento”, sujeto. El mal olor es real, tiene un
“aturdimiento” o “cabeza pesada”. Este tema sustrato orgánico e incluso puede ser
se desarrollará en extensión en el apartado de perceptible por terceros. Puede ob-
Síndrome Vestibular. servarse en rinitis atrófica o cuerpos
extraños nasales.
Obstrucción nasal. Corresponde a la sensa- ○ Parosmia: percepción equivocada de
ción de dificultad para el paso del aire por la un olor, ante un estímulo olfativo. En
nariz. Para ahondar en este síntoma, se debe general, hay percepción de un mal
interrogar exhaustivamente sobre si es uni o olor frente a un estímulo que habi-
bilateral, aguda o crónica, y si presenta sín- tualmente es agradable. Sus etiolo-
tomas asociados como rinorrea, hiposmia, gías más frecuentes son las disosmias
epistaxis, estornudos o prurito nasal. Puede posriníticas y el traumatismo encéfalo
ser producto de una obstrucción permanen- craneano (TEC).
te por alteración estructural de la fosa nasal ○ Fantosmia: corresponde a una aluci-
(p.e. desviación septal, hipertrofia de corne- nación olfativa, es decir, la percep-
tes), por patología inflamatoria (p.e. rinitis ción de un olor pese a la carencia de
alérgica, rinosinusitis), tumoral (benigno/ma- un estímulo olfativo. Puede observar-
ligno), cuerpo extraño, entre otras. En el caso se en tumores del SNC o demencia.
de los niños también hay que considerar la
obstrucción nasal por la ocupación rinofarin- Especial atención a cuerpos extraños en
gea por adenoides. niños y tumores de rápido crecimiento en
adultos. En el caso de una halitosis crónica,
Alteraciones del olfato. Hay aproximada- habitualmente está mediada por enfermeda-
mente unas 200 causas diferentes de altera- des producidas por biofilms bacterianos, en-
100

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Ricardo Alarcón Grandón / Gino Marisio Luengo Cap. VII. Semiología otorrinolaringológica
fermedad periodontal, lengua saburral, tonsi- explicar patologías del adulto, por ejemplo,
lolitiasis, entre otras. otitis aguda recurrente en la infancia puede
explicar otitis crónica en el adulto. Hiperpla-
Disfonía. Es la pérdida de las características sia adenoamigdalina operada en forma tardía
normales de la voz (timbre, tono, intensidad, puede explicar alteraciones de la estructura
resonancia), por un trastorno funcional u or- craneofacial que determinan SAHOS en el
gánico de la laringe (más frecuentemente), adulto.
pudiendo ser cualquier otra estructura rela-
cionada con la fonación. Suele acompañar- Antecedentes familiares. Los antecedentes
se de menor volumen de la voz, carraspeo, de hipoacusia, de alergias, de tumores son
irritación de la garganta, ronquera y cambios relevantes pues son patologías muchas veces
bruscos en el timbre de la voz. La mayoría con importante componente hereditario.
de las veces es autolimitada y solo requiere
medidas generales como reposo vocal y hu- Uso de medicamentos. Hormonas o vasodi-
midificación de la vía respiratoria. Cuando se latadores pueden generar obstrucción nasal e
prolonga por más de dos semanas requiere hiposmia. La aspirina puede generar tinitus.
una evaluación instrumental mediante en- Tratamientos con aminoglucósidos pueden
doscopía de la nariz, faringe y laringe. causar hipoacusia y/o vértigo.
Estridor. Es un ruido respiratorio que traduce

obstrucción respiratoria en la laringe, subglo- III. EXAMEN FÍSICO EN
tis o tráquea, y posee la particularidad que sus OTORRINOLARINGOLOGÍA
características de tono y de fase respiratoria
orientan en la topografía de la obstrucción: 1. Examen físico de los oídos
• Cuando la obstrucción es de la supra- En el examen de oído se distinguen 4 partes:

glotis y la glotis, habitualmente tiene un inspección, palpación, auscultación y otos-
tono agudo y es inspiratorio. copía.
• Cuando la obstrucción es de la subglotis
tiene tonalidad un poco más ronca y es 1.1. Inspección
bifásico.
• Cuando la obstrucción es de la tráquea Consta de la inspección fundamentalmente
puede ser inspiratorio (tráquea extrato- del pabellón auricular, zona retroauricular
rácica) o espiratorio (tráquea intratorá- y meato auditivo externo. En relación con el
cica). pabellón auricular se determina su posición,
• Cuando la obstrucción es severa se forma y presencia de lesiones cutáneas. A
acompaña de retracción supraesternal continuación, se detallan algunos hallazgos
(en obstrucciones laríngeas) y retroes- que es posible describir a la inspección de la
ternal (en obstrucciones traqueales). región temporal.
3. Anamnesis remota Implantación baja de las orejas. El pabellón

auricular u oreja debe estar posicionado de
Antecedentes mórbidos. Se debe indagar en tal forma que su borde superior esté a la altu-
antecedentes relevantes de la infancia para ra o sobrepase superiormente a la hendidura
101

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palpebral en el plano horizontal. Si éste se

encuentra en un plano inferior, se considera
implantación baja de las orejas, que es posi-
ble de observar en algunas malformaciones
craneofaciales.
Orejas aladas. Corresponde a una anteropro-

yección del pabellón de la región retroauri-
cular. Puede deberse a una hipertrofia de la
concha auricular o a una ausencia o defecto
de pliegue del antihelix.
Eritema auricular. Asociado a dolor, calor

local y aumento de volumen difuso, puede
corresponder a una celulitis del pabellón au-
ricular, lo que se sospecha cuando el eritema
afecta todo el pabellón; también puede co-
rresponder a una pericondritis auricular, si-
milar a la anterior, pero en la cual se respeta
la piel del lóbulo (al carecer de pericondrio).
Si el eritema auricular no se asocia a otras Figura 1. Lactante portador de una mastoiditis
molestias, puede deberse a fenómenos vas- aguda coalescente, exteriorizada (Cortesía de
culares o a exposición a temperaturas extre- Dra. Cecilia Macchiavello).
mas.
Un signo semiológico altamente suge-

Es importante identificar precozmen- rente de una mastoiditis aguda y que
i
te la pericondritis auricular ya que re-
quiere tratamiento urgente para evitar
i permite su diagnóstico diferencial es el
borramiento del pliegue retroauricular,
necrosis del cartílago y evolución a se- que se acompaña además de un despe-
veras secuelas estéticas. gamiento del pabellón hacia anterior.
Aumento de volumen retroauricular. Se exa- Aumento de volumen localizado en el pa-

mina la piel retroauricular, flectando el pa- bellón auricular. Puede corresponder a un
bellón auricular hacia adelante. Asociado a hematoma subpericóndrico, el que habitual-
dolor y enrojecimiento, el aumento de volu- mente es fluctuante al tacto y en los cuales
men puede observarse secundario a una ade- habitualmente hay antecedente de trauma. Si
nitis retroauricular, una celulitis por heridas se asocia a enrojecimiento y calor local, esto
o picaduras de insecto, algunas dermatosis es altamente sugerente de un absceso. En pa-
y a una mastoiditis aguda coalescente o ex- cientes con gota pueden aparecer tofos, que
teriorizada (fig. 1). En esta última patología son pequeños nódulos formados por urato de
se suele observar eritema retroauricular, au- sodio que pueden ulcerarse y fistulizarse.
mento de volumen que despega el pabellón
hacia adelante y abajo y el característico bo- Fístulas o senos preauriculares. Son peque-
rramiento del pliegue retroauricular. ñas depresiones en la piel de la región preau-
102

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ricular. Pueden dar salida a secreción serosa, Adenopatías pre y retroauriculares. Corres-
o purulenta si están infectados. En este caso ponden a aumentos de volumen de los gan-
se produce enrojecimiento y aumento de vo- glios a este nivel, lo que puede revelar un
lumen perilesional. proceso infeccioso vecino. Respecto a los
retroauriculares, su compromiso es especial-
Apéndices preauriculares. Son formaciones mente frecuente en la rubeola y en la mono-
exofíticas cubiertas por piel de aspecto sano, nucleosis infecciosa.
mamelonadas en número y tamaño variable,
de origen congénito. Su presencia puede aso- Signo de la fístula o signo de Hennebert.
ciarse a malformaciones de oído medio y por Corresponde a la aparición de nistagmus al
tanto hipoacusia. aumentar la presión sobre el conducto audi-
tivo externo, haciendo sello y presionando
Oreja en coliflor. Corresponde a una defor- sobre el meato auditivo externo (fig. 2). Su
mación secuelar del pabellón de grado se- positividad sugiere la presencia de una fístula
vero, post-traumática o post-infecciosa, con perilinfática, que corresponde a una comuni-
pérdida de los relieves normales y aparición cación anormal entre el oído medio y el oído
de mamelones o protuberancias. interno, por un defecto en el revestimiento
óseo de este último (la cápsula ótica).
Embolias sépticas. En pacientes con endocar-
ditis infecciosa es posible observar lesiones
violáceas o eritematosas maculopapulares en
el pabellón auricular.
1.2. Palpación
Se realiza la palpación del pabellón auricular

así como la exploración de la región pre y re-
troauricular, fundamentalmente en busca de
lesiones o adenopatías.
Signo del trago. Corresponde al dolor intenso

a la presión sobre el trago, que es altamen-
te sugerente de otitis externa. El dolor puede
también provocarse mediante tracción o mo-
vilización del pabellón hacia posterior.
Fluctuación. Su presencia al palpar aumen-

tos de volumen permite hacer el diagnóstico
diferencial entre lesiones agudas como he-
matomas o abscesos del pabellón (que pre- Figura 2. Maniobra para buscar el signo de la fís-
sentan fluctuación) y deformaciones secue- tula. Se sella el conducto auditivo externo con el
pulgar y se presiona firmemente, generando un
lares post-traumáticas o post-infecciosas que
aumento de presión sobre el CAE. La presión se
suelen ser firmes o incluso pétreas (o sea, sin
transmite al oído interno a través de una fístula
fluctuación).
perilinfática, lo que se manifiesta con nistagmo.
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1.3. Auscultación 1.4. Otoscopía (fig. 3)
Se ausculta con un estetoscopio tradicional la La otoscopía tradicional se realiza mediante

región periauricular en busca de ruidos anor- el otoscopio de luz, que corresponde a un
males y su relación con el pulso cardiaco del dispositivo portátil, a batería, con aurosco-
paciente. Cuando un tinitus es perceptible o pios o conos intercambiables. Se debe elegir
auscultable por el examinador, se denomina el cono más grande que se ajuste al oído del
tinitus objetivo, el que puede tener distinto paciente y que no le genere molestia o dolor.
carácter (p.e. pulsátil, chasquido, silbido, El espéculo y su cono se introducen a
crépito) y que puede ser: través del meato auditivo externo al mismo
tiempo que se observa a través de él y trac-
• Sincrónicos con el pulso. Se auscultan cionando el pabellón hacia atrás, arriba y
en tumores, malformaciones vasculares, afuera (en el adulto) o hacia atrás, abajo y
y fístulas arteriovenosas de hueso tem- afuera (en el niño). Esta técnica permite ho-
poral. También puede ser de origen irra- rizontalizar el conducto y evitar impactar sus
diado al oído desde soplos por enferme- paredes con el cono, ya que éstas son muy
dad carotídea o valvulopatías cardiacas. sensibles. Se observará secuencialmente el
• No sincrónicos con el pulso. Observa- conducto y la membrana timpánica.
bles en mioclonías del músculo del es-
tribo o del martillo, o de la musculatura a) Conducto auditivo
del velo del paladar.
En el conducto auditivo externo (CAE) debe
ponerse atención a su forma, estado de la
Frente a un tinitus objetivo sincrónico piel y presencia de secreciones patológicas
con el pulso, debe enfatizarse la aus- o tumoraciones. La exploración desde ser
i cultación cardiaca y de las carótidas,
en búsqueda de soplos que se irradien
lenta, profundizándose siempre bajo la ob-
servación directa a través del otoscopio. En
hacia el oído.
particular, se buscarán:
A B C D
Figura 3. A. El otoscopio de luz se toma con la mano más hábil, sujetando el cono con los dedos ín-
dice y medio. B. Se posiciona el otoscopio por detrás del trago. C y D. Al mismo tiempo que se ejerce
tracción del pabellón hacia arriba, atrás y afuera, se introduce el cono a través del meato auditivo ex-
terno, siempre manteniendo la visión a través del espéculo, para evitar lesionar el conducto auditivo.
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Alteraciones de la piel. Puede observarse Signo del halo. En otorragia asociada a trau-
edema generalizado que reduzca o incluso matismo, puede haber líquido cefalorraquí-
oblitere el (CAE) (p.e. otitis externa, otomi- deo mezclado con la sangre que pase desa-
cosis), aumentos de volumen inflamatorios percibido. En estos casos, el sangrado tiene
localizados (forúnculos), heridas traumáticas menor tendencia a la coagulación y al poner
o lesiones eritematodescamativas por derma- una gota en una servilleta de papel, se forma
tosis crónicas. un halo seroso característico alrededor de un
centro hemático.
La sensibilidad a la manipulación del Cuerpos extraños. Debe consignarse si son

oído externo es extremadamente varia- orgánicos (p.e. semillas, insectos) o inorgá-
ble entre pacientes pudiendo ser muy nicos (p.e. plásticos, algodón, metales). El
i incómoda. Sin embargo, una otoscopía
que genera intenso dolor con franco re-
tapón de cerumen es un hallazgo frecuente,
que dificulta o incluso impide la correcta vi-
chazo del paciente debe hacer sospe-
char una otitis externa, especialmente sualización en la otoscopía (fig. 4).
si existe edema de la piel del conducto.
Se debe mencionar que la presencia de

Otorrea. Corresponde al hallazgo de secre- un cuerpo extraño metálico en el oído
debe hacer sospechar la presencia de
ción purulenta en el CAE. Se puede obser-
una pila de botón, especialmente en
var en infecciones micóticas o bacterianas.
La secreción de la otitis media aguda (OMA)
i niños. Se considera una urgencia oto-
rrinolaringológica ya que en minutos
habitualmente es blanquecina, a veces ini- una pila de botón provoca una severa
cialmente sanguinolenta y en general ino- quemadura química y eléctrica que ge-
dora. Secreción fétida o verdosa orienta a nera extensa necrosis del CAE.
otitis externa u otitis media crónica (OMC).
Un aspecto en papel mojado o algodonoso o
la presencia de hifas parduzcas orienta a una
infección micótica.
Otorragia. Corresponde al sangrado a través

del oído. Puede corresponder a lesiones trau-
máticas del conducto auditivo externo u oído
medio, infecciones o neoplasias benignas o
malignas. Cuando su aparición alivia signi-
ficativamente un episodio de otalgia, debe
sospecharse OMA. Puede observarse además
de forma recurrente, no asociada a dolor, en
pacientes con otitis media crónica (OMC),
especialmente colesteatomatosa.
Otolicuorrea. Líquido seroso que correspon- Figura 4. Tapón de cerumen que obstruye casi la
de a líquido cefalorraquídeo a través del oído. totalidad del CAE.
Se asocia a traumatismos craneofaciales.
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Tumores del conducto. Debe consignarse el b) Membrana timpánica

estado de la piel que los recubre (ulcerada
en caso de neoplasias malignas), si tienen as- La membrana timpánica normal tiene un as-
pecto óseo (osteomas, exostosis) y si son uni pecto semitransparente, brillante, de color
o bilaterales. nacarado o ligeramente amarillento o sonro-
jado. La presencia del mango del martillo lo
divide en 4 cuadrantes, que permiten locali-
zar los hallazgos (fig. 5).
A B
Figura 5. A. Otoscopía normal en un oído izquierdo. Se observa el ánulus (a), la apófisis corta del
martillo (acm), el mango del martillo, (mm) y el umbo. (u) B. Mismo oído dividido en cuadrantes
de acuerdo a la posición del mango del martillo, trazándose una línea por su eje longitudinal y una
segunda perpendicular a la anterior que pasa por el umbo o extremo más inferior del mango. Cua-
drante anterosuperior (AS), cuadrante anteroinferior (AI), cuadrante posterosuperior (PS) y cuadrante
posteroinferior (PI).
Hiperemia timpánica. Un tímpano rojo es signos inflamatorios agudos, puede significar

posible de observar de forma difusa en esta- tumores de oído medio, como el glomus tim-
dos febriles, tras llanto prolongado en el niño pánico.
y OMA. Una hiperemia de forma radial evo-
ca efusión timpánica.
Un error frecuente en clínica es el so-
Abombamiento timpánico. El tímpano se en- brediagnóstico de OMA ante la presen-
cuentra desplazado al exterior, adoptando cia de hiperemia timpánica. Si bien es
un signo de la enfermedad, es tremen-
un aspecto tenso, redondeado, lobulado por
acción del mango del martillo que lo retie- i damente inespecífico, por lo que su
sola presencia no es suficiente para es-
ne en su parte central a medial. Se observa tablecer el diagnóstico. El signo de ma-
de forma muy evocadora en OMA, aunque yor importancia para el diagnóstico de
si el abombamiento no está acompañado de OMA es el abombamiento timpánico.
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Opacidad timpánica. Una pérdida de trans-

lucencia, sin hiperemia, es observable ante
la presencia de efusión timpánica, que puede
ser citrina en caso de otitis media con efusión
o bien amarillenta nacarada en otitis media
aguda. Un tímpano opaco azul puede corres-
ponder a un hemotímpano, algunos tumores
o malformaciones vasculares del oído medio.
Miringoesclerosis. Corresponden a la pre-

sencia de placas blanquecinas, por depósitos
hialinos calcificados en la membrana. No re-
viste importancia clínica desde el punto de
vista auditivo.
Figura 6. Membrana timpánica dimérica. Oído
Diméricas (fig. 6). Son zonas muy adelgaza- derecho, globalmente dimérico (d), observán-
das del tímpano, que al verse más oscuras dose un notable aumento en la traslucencia. En
a la otoscopía por su mayor transparencia, el cuadrante anterosuperior, es posible observar
pueden confundirse con perforaciones. una placa de miringoesclerosis, opaca, blanque-
cina (m).
Perforaciones timpánicas (fig. 7). Debe con-
signarse su ubicación (qué cuadrantes com- rio, bordes regulares, suaves y limpios sugie-
promete), su forma (arriñonada, puntiforme, ren otitis media crónica), el estado de la mu-
redondeada), la regularidad de sus bordes cosa de la caja timpánica (seca, húmeda, con
(irregulares y con restos hemáticos sugieren secreción purulenta) y estado del tímpano re-
perforación aguda o traumática, por el contra- manente (p.e. retracciones, miringoesclerosis).
A B C
Figura 7. Perforaciones timpánicas en Otitis media crónica en 3 oídos derechos. A. Perforación que
compromete cuadrante posteroinferior y parte del anteroinferior. Miringoesclerosis (m) del cuadran-
te anterosuperior. B. Perforación de ambos cuadrantes inferiores. Se observa con claridad el nicho
de la ventana redonda (nvr). El remanente timpánico está adherido al promontorio (p). C. Perforación
amplia, hay compromiso de todos los cuadrantes, conservándose solo ánulus (a) y pars flácida (pf).
Se observa una pexia (adherencia) del mango del martillo (mm) al promontorio. También es visible
el nicho de la ventana redonda y la articulación incudoestapedial (flecha).
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constituye la herramienta más importante en el

E l ExamEn clínico
diagnóstico de la mayoría de las enfermedades. Para su correcta
aplicación dos pilares son fundamentales: la anamnesis y el examen
físico, allí entonces la semiología se transforma en la base diagnósti-
ca fundamental y constituye una de las asignaturas más importantes
en la formación de los estudiantes de medicina.
A lo largo de sus 744 páginas, este texto entrega herramientas fun-
damentales para una adecuada anamnesis, una correcta búsqueda
de signos clínicos y la apropiada interpretación de los diferentes sín-
tomas, todo ello recordando la importancia de una buena relación
médico-paciente en el aprendizaje de la semiología.
En Semiología médica, 24 académicos, utilizando un lenguaje
claro, eficiente y ameno, han depositado su extensa y rica expe-
riencia en la práctica clínica de las diferentes áreas de la medicina.
Estudiantes de medicina de diferentes niveles han efectuado una re-
visión crítica de cada uno de los capítulos, orientada a lo que un
alumno del área de la salud necesita encontrar en un texto de esta
naturaleza.
El texto se ha enriquecido entregando, junto al contenido semio-
lógico, información sobre los principales aspectos anatómicos, fisio-
patológicos, clínicos y exámenes diagnósticos utilizados en la prác-
tica clínica, para una comprensión más integral.
También se ha agregado 24 videos, a través del sistema QR, a los
cuales los estudiantes podrán acceder para complementar y reforzar
las diferentes acciones o maniobras que habitualmente se efectúan
en el examen físico de los pacientes.
Finalmente, nos ha parecido importante incorporar contenidos no
habituales de observar en textos de semiología tradicionales pero
que, dado el contexto actual de la medicina, no pueden dejar de
considerarse, nos referimos, por ejemplo, a semiología geriátrica y
semiología en el paciente crítico.

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Manual de semiologia medica

Semiología (Universidad Simón Bolívar Colombia)

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EVELYN AYELEN GAVILÁN BELMAR

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LUIS J ORGE GAJARDO NAVARR ETE

EVELYN AYELEN GAVILÁN BELMAR

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Registro de Propiedad Intelectual Nº 2022-A-5845

Editorial Universidad de Concepción

Primera edición, agosto de 2022

Edición y producción de Oscar Lermanda

Derechos Reservados. Prohibida su reproducción total o parcial, por cualquier

IMPRESO EN CHILE / PRINTED IN CHILE

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Dr. Santiago Soto Obrador .................................................................................................. 8

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Capítulo XIII: SEMIOLOGÍA NEFROLÓGICA .................................................................. 365

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Ricardo Raúl Alarcón Grandón Mauricio Andrés Chandía Cabas

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Semiología médica / Luis Jorge Gajardo Navarrete (ed.)

Gino Alessandro Marisio Luengo Nicolás Antonio Pavez Paredes

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La gratitud en silencio no sirve a nadie

E scribir este libro no hubiese sido posible sin el esfuerzo mancomunado de

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Semiología médica / Luis Jorge Gajardo Navarrete (ed.)

Dr. Santiago Soto Obrador

• Médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Uni-

E l Dr. Soto es reconocido como referente en la enseñanza del

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En reconocimiento a su destacada trayectoria académica y aporte a

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E l gran desarrollo tecnológico observado en las últimas décadas

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Semiología médica / Luis Jorge Gajardo Navarrete (ed.)

médico-paciente, lo cual constituye el aspecto más sensible y huma-

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Por otra parte, la indiferencia o desapego al método clínico y el abu-

Dr. Luis Jorge Gajardo Navarrete

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Descargado por Sin Nombre (leohd1972@gmail.com)

ALEXIS LAMA TORO

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Semiología médica / Luis Jorge Gajardo Navarrete (ed.)

I. INTRODUCCIÓN 19 2. Es una relación de ayuda 24

Descargado por Sin Nombre (leohd1972@gmail.com)

I. INTRODUCCIÓN rama de la Medicina que se ocupa de cómo

“ “Clínica fue la Medicina al nacer. Clínica

Entender lo que conceptualmente es el com- Hay muchas formas de abordar el concep-

Descargado por Sin Nombre (leohd1972@gmail.com)

Semiología médica / Luis Jorge Gajardo Navarrete (ed.)

La palabra paciente, de origen latino patiens,

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Alexis Lama Toro Cap. I. La relación médico-paciente