Revista Española de

Casos Clínicos en Medicina Interna

Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2019 (Abr); 4(1): 36-38

Temas al día
Edema pulmonar unilateral. La importancia
de la exploración física y la ecografía a pie de cama
Leonor Hernández1, Sonia Marín2, Irene Zamora1, Alicia Pérez-Bernabéu1, José María Cepeda-Rodrigo1
1
Servicio de Medicina Interna. Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante). España
2
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elda. Elda (Alicante). España

Recibido: 18/03/2019
Aceptado: 20/03/2019
En línea: 30/04/2019

Citar como: Hernández L, Marín S, Zamora I, Pérez-Bernabéu A, Cepeda-Rodrigo JM. Edema pulmonar unilateral. La importancia de la exploración física y la
ecografía a pie de cama. Rev Esp Casos Clin Med Intern (RECCMI). 2019 (Abr); 4(1): 36-38. doi: 10.32818/reccmi.a4n1a13.

Autor para correspondencia: José María Cepeda-Rodrigo. jmcepedarodrigo@gmail.com

Palabras clave Resumen

▻▻ Insuficiencia cardíaca Según datos del informe RECALMIN 2017, el diagnóstico principal al alta más frecuente en las unidades de
▻▻ Ecografía Medicina Interna es el de insuficiencia cardíaca. Su historia natural se caracteriza por episodios de descom-
▻▻ Miocardiopatía dilatada pensación, que aumentan la morbilidad y la mortalidad, siendo los signos y síntomas de congestión las
principales razones por las que acuden a Urgencias. Presentamos el caso de un paciente sin cardiopatía
estructural conocida que ingresó por un episodio de disnea. El objetivo es mostrar la importancia de la ex-
ploración física y la ayuda de la ecografía a pie de cama para alcanzar un buen enfoque clínico del paciente
e iniciar el tratamiento adecuado.

Keywords Abstract
▻▻ Heart failure According to data from the RECALMIN 2017 report, heart failure is the most frequent discharge diagnosis in
▻▻ Ultrasound Internal Medicine Units. Its natural history is characterized by episodes of decompensation, which increase mor-
▻▻ Dilated cardiomyopathy bidity and mortality, with the signs and symptoms of congestion being the main reasons why they go to the
emergency room. We present a case of a patient without known structural heart disease. The objective is to
demonstrate the importance of the initial physical examination and point of care ultrasound that allows a good
approach to the patient and initiation of adequate treatment.

Puntos destacados de congestión las principales razones por las que los pacientes con IC aguda
▻▻ El ritmo de galope ventricular tiene una especificidad muy alta buscan atención médica urgente2.
para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con función sistólica
deprimida. Presentamos el caso de un paciente sin antecedentes de hipertensión arterial,
▻▻ La ecografía clínica aporta información inmediata sobre la existencia diabetes, dislipidemia, ni cardiopatía estructural conocida, que ingresó por dis-
de cardiopatía estructural y el estado de congestión. nea e infiltrado pulmonar unilateral. El objetivo es mostrar la importancia de la
exploración física complementada con la ecografía a pie de cama para conse-
Introducción guir, desde el momento de la valoración inicial, un buen enfoque clínico del pa-
ciente y comenzar un tratamiento adecuado.

Según datos del informe RECALMIN publicado en 2017, el diagnóstico principal

al alta más frecuente en las unidades de Medicina Interna es el de insuficiencia Historia clínica
cardíaca (IC), con un peso de casi un 10% sobre el total y con un incremento del
32% en la última década. Del total de altas dadas en los servicios de Medicina
Interna en 2015, 66.572 fueron por este motivo1. La historia natural de esta enfer- Paciente varón de 57 años que consultó en Urgencias por disnea de mo-
medad se caracteriza por episodios de descompensación aguda, que se asocian derados esfuerzos (NYHA II) de un año de evolución, con empeoramiento
con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, siendo los signos y síntomas los días previos hasta convertirse en disnea de mínimos esfuerzos (NYHA III),

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bendopnea y ortopnea. Se acompañaba de tos escasa con expectoración Evolución

blanquecina, sin dolor torácico ni fiebre. Era fumador activo de 15-20 ciga-
rrillos al día, con un índice paquetes/año de 34, y consumidor enólico de
44 unidades de bebida estándar semanales. No llevaba ningún tratamiento Se suspendió el tratamiento antibiótico y broncodilatador y se inició tratamiento
crónico. deplectivo con rápida respuesta clínica y radiológica, como se pudo comprobar
en la radiografía de tórax repetida a las 24 horas (Figura 2). El ecocardiograma
reglado confirmó una miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica severa
Pruebas complementarias (FE 29%) por hipocinesia global, hipertrofia ligera de predominio septal y lige-
ra trabeculación de segmentos medioapicales de cara inferior. Presión capilar
pulmonar por E/e´19. Ventrículo derecho no dilatado con función normal. In-
En Urgencias, se realizaron las siguientes pruebas: suficiencia mitral e insuficiencia aórtica leves e hipertensión pulmonar ligera.
• Radiografía de tórax. Véase Figura 1.
• Electrocardiograma. Mostraba un ritmo sinusal a 110 latidos por minuto, eje
a 60 grados, conducción auriculoventricular normal, hipertrofia ventricular
izquierda, sin signos de isquemia ni necrosis.
• Bioquímica. Glucosa 148 mg/dl, urea 32 mg/dl, creatinina 0,98 mg/dl, sodio
135 mmol/l, potasio 3,8 mmol/l, transaminasas normales, colesterol total
194 mg/dl, LDL-colesterol 131 mg/dl, albúmina 3,8 g/dl, TSH 1,48 mlU/l, tro-
ponina 0,05 ng/ml, NT-proBNP 8.020 pg/dl, Ca-125 124 U/ml, PCR 2,5 mg/dl.
El hemograma y la gasometría venosa resultaron normales. No presentaba pro-
teinuria en el uroanálisis. La PCR de gripe A y B fue negativa.

Figura 2. Radiografía de tórax tras 24 horas de tratamiento deplectivo

El paciente fue dado de alta con diagnóstico de IC con FE deprimida por mio-
cardiopatía dilatada de probable origen enólico e hipertensión arterial. Se indi-
caron cambios en el estilo de vida consistentes en abandono total de hábitos
tóxicos (enolismo y tabaquismo) y se inició tratamiento con betabloqueantes,
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), dosis bajas de es-
pironolactona y furosemida.

Figura 1. Radiografía de tórax realizada en Urgencias

Fue revisado en consulta de IC 2 semanas más tarde, confirmándose la ausen-
cia de signos congestivos, tanto clínicos como en la ecografía pulmonar, en la
El paciente ingresó en planta de Medicina Interna con diagnóstico de neu- que no se encontraron líneas B ni derrame pleural.
monía adquirida en la comunidad y tratamiento antibiótico empírico con le-
vofloxacino y broncodilatadores. Exploración física al ingreso en planta: tem-
peratura 36,3 °C, presión arterial 220/130 mmHg, saturación basal de oxígeno Discusión y conclusiones
95%, frecuencia cardíaca 125 latidos por minuto. No ingurgitación yugular.
Tonos rítmicos con ritmo de galope ventricular. Crepitantes bilaterales, de
predomino en base pulmonar derecha. La exploración abdominal era anodina La disnea es una de las principales causas de consulta en Urgencias. Hacer un
y no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda en miem- diagnóstico diferencial correcto y seleccionar un tratamiento temprano ade-
bros inferiores. cuado supone un desafío clínico, dadas las múltiples patologías que pueden
cursar con este síntoma. En nuestro caso, el paciente consultó por disnea con
Ante el hallazgo en la auscultación de ritmo de galope ventricular, se reali- presencia radiológica de edema pulmonar unilateral (EPU), interpretado en el
zó en el mismo acto, a pie de cama, una ecografía pulmonar, con hallazgo servicio de Urgencias como una neumonía.
de un síndrome intersticial pulmonar por presencia de líneas B bilaterales;
y una ecocardioscopia, que mostró una disfunción sistólica ventricular iz- El hallazgo radiológico habitual del edema agudo de pulmón cardiogénico es
quierda severa (fracción de eyección [FE] estimada del 30%) con hipocinesia una opacidad bilateral simétrica perihiliar que da lugar a la clásica imagen en
global. Por tanto, cumplía criterios de IC con FE deprimida según la guía de alas de mariposa. El EPU es una entidad rara, supone el 2% del edema pul-
IC de la European Society of Cardiology (ESC)2: signos y síntomas y FE < 40%. monar cardiogénico3. Puede ser confundido con otras causas de infiltrados
Tanto la auscultación cardíaca, con el hallazgo de ritmo de galope ventricular, unilaterales en la radiografía de tórax, especialmente con la neumonía, lo que
como los resultados ecográficos permitieron de manera inmediata un nue- retrasa el tratamiento adecuado. Los pacientes con EPU tienen un riesgo de
vo enfoque diagnóstico del paciente y, como consecuencia, un tratamiento mortalidad mayor que el edema pulmonar bilateral. En un estudio retrospecti-
adecuado. vo, la mortalidad del EPU fue del 39% y la del edema pulmonar bilateral del 8%

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(odds ratio, 6,9; intervalo de confianza 95%, 2,6 to 18; P < 0,001). En los pacientes ficiencia respiratoria aguda en pacientes que ingresaban en UCI y demostraron
con EPU, el uso de antibióticos y el retraso en instaurar el tratamiento correcto que el hallazgo de líneas B difusas múltiples con deslizamiento pulmonar corres-
fueron mayores, lo que puede ser una explicación para esta mayor mortalidad3. pondía con edema pulmonar con sensibilidad del 97% y especificidad del 95%.

La insuficiencia mitral severa es la causa principal de EPU y la mayor parte de Como conclusión, podemos establecer que, ante un paciente con un síntoma
los casos (90%) afectan al pulmón derecho3. La anatomía de la válvula mitral tan inespecífico como la disnea, el hallazgo de un ritmo de galope ventricular
puede contribuir al mecanismo de la EPU, ya que el flujo regurgitante se dirige ha demostrado alta especificidad para el diagnóstico de IC con función sistó-
a las venas pulmonares derechas. Otra posible explicación es el peor drenaje lica deprimida. La ecocardioscopia y la ecografía pulmonar son técnicas diag-
linfático del pulmón derecho por el menor calibre del tronco broncomedias- nósticas que nos permiten conocer la existencia de una cardiopatía estructural
tínico en comparación con el mayor tamaño del conducto torácico del lado y el estado congestivo del paciente, tanto en el momento de la valoración
izquierdo. Además, el crecimiento de las cavidades izquierdas podría dificultar inicial como evolutivamente.
físicamente el flujo de la arteria pulmonar izquierda, reduciendo por tanto el
flujo capilar en ese pulmón. Adicionalmente, en este paciente podría haber
contribuido un componente posicional, ya que sistemáticamente dormía en Bibliografía
decúbito lateral derecho.
1. Registro RECALMIN. Recursos y calidad en Medicina Interna [Internet].
La disnea tiene alta sensibilidad en el diagnóstico de IC (100%), pero muy baja Accesible: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/pro-
especificidad (17%). Lo contrario ocurre con el ritmo de galope ventricular yectos/recalmin/recalmin-informe-final.pdf
como el que presentaba nuestro paciente, que tiene alta especificidad (99%) 2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al.
pero baja sensibilidad (24%)4. Tanto los síntomas como los signos clásicos de 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chro-
IC tienen una sensibilidad o especificidad altas, pero no ambas a la vez, y el nic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acu-
grado de acuerdo interobservador, en cuanto a la presencia o ausencia de los te and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
mismos, es bajo. Por ello, en la práctica se hace necesaria la información obje- developed with the special contribution of the Heart Failure Association
tiva que ofrecen diversas exploraciones complementarias. En este sentido, la (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14; 37(27): 2129-2200. doi: 10.1093/
posibilidad de realizar en el momento de la valoración inicial del paciente una eurheartj/ehw128.
ecografía pulmonar y un ecocardiograma a pie de cama puede contribuir a 3. Attias D, Mansencal N, Auvert B, Vieillard-Baron A, Delos A, Lacombe P,
seleccionar desde el principio el tratamiento más adecuado para el paciente. et al. Prevalence, characteristics, and outcomes of patients presenting
En nuestro caso, pudimos objetivar la presencia de líneas B bilaterales en la with cardiogenic unilateral pulmonary edema. Circulation. 2010 Sep 14;
ecografía pulmonar y una disfunción sistólica severa en ecocardioscopia, cum- 122(11): 1109-1115. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.934950.
pliendo por tanto el paciente criterios de IC con FE deprimida según la guía 4. Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJV. Assessing
de IC de la ESC2. diagnosis in heart failure: which features are any use? QJMed. 1997; 90:
335-339.
Diversos estudios han demostrado ya la utilidad de la valoración ecográfica a 5. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagno-
pie de cama en un proceso de descompensación aguda de IC. Lichtenstein sis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008 Jul; 134(1):
et al.5 evaluaron el potencial de la ecografía torácica en el diagnóstico de insu- 117-125. doi: 10.1378/chest.07-2800.

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