SIMULACIÓN Del Tratamiento Radioterápico 2016

SIMULACIÓN
del tratamiento radioterápico

SIMULACIÓN
del tratamiento radioterápico
Coordinador
Manuel Algara López
© Copyright 2016. Manuel Algara López
© Copyright 2016. Arán Ediciones, S.L.
Castelló, 128, 1º - 28006 Madrid

Tel. 917820030
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Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total

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El contenido de este libro

es responsabilidad exclusiva de los autores.
La Editorial declina toda responsabilidad sobre el mismo.
ISBN: 978-84-16585-93-9
Prólogo
La simulación radioterápica consiste en la preparación del tratamiento con radiaciones.

Históricamente se hacía con unidades denominadas simuladores que eran aparatos
de radiología con la misma geometría que las unidades de radioterapia y permitían
reproducir y “ver” los haces de radiación; con ello, el oncólogo radioterápico podía así
decidir las puertas de entrada y planteaba o “simulaba” el tratamiento. La llegada e im-
plantación masiva de las unidades de tomografía computarizada, hace unas décadas,
revolucionó el concepto de radioterapia y de simulación y se pasó de la simulación tra-
dicional, la enunciada anteriormente, a la denominada simulación virtual que consiste
en la adquisición de una imagen tomográfica de todo el volumen que se quiere irradiar
y de los órganos de riesgo. Después, mediante herramientas informáticas se plantea
el tratamiento y realiza el cálculo dosimétrico. Este sistema es el utilizado actualmente
por todos los servicios de oncología radioterápica y el que se explicará en el presente
manual.
Este libro pretende dar una guía para la simulación de los tratamientos con radioterapia
externa y braquiterapia, intenta contribuir a la formación con los contenidos más actuali-
zados en un campo que está en permanente evolución, ya que la tecnología evoluciona
muy deprisa. El libro se ha estructurado siguiendo los contenidos que hoy en día resul-
tan más acordes con el correcto estudio de la materia y son más novedosos. Hemos
intentado ser muy fieles a estos contenidos para facilitar la correlación a los lectores.
Consideramos que su contenido permitirá a todos los profesionales en activo y a otros
interesados en la materia adquirir los conocimientos básicos de la simulación radioterá-
pica. También esperamos con este manual que los lectores sean capaces de desarrollar
de forma autónoma su trabajo e incluso que sean capaces de mejorar algunos de los
procedimientos enunciados.
Los autores
Autores
Coordinador
Manuel Algara López
Jefe del Servicio de Oncología Radioterápica del Parc de Salut Mar de Barcelona.
Profesor Asociado de los Grados de Medicina, Biología Humana y Bioingeniería de la
Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.
Coordinador de Diagnóstico por la Imagen y Radioterapia del Grado de Medicina, de
Diagnóstico por la Imagen del Grado de Biología y de Sistemas de Imagen Biomédica
del Grado de Bioingeniería de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.
Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia en el Institut Bonanova de
Barcelona
Autores
Meritxell Arenas Prat
Directora del Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitari Sant Joan
de Reus. Profesora Asociada del Grado de Medicina de la Universitat Rovira i Virgili.
Profesora del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia en Institut Cal·lípolis.
Tarragona
Paula Cayón Flores
Técnico Especialista en Radioterapia del Servicio de Oncología Radioterápica. Con-
sorcio Hospitalario Provincial de Castellón
Jaume Fernández Ibiza

Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Quirón. Barce-
lona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia. Institut Bonanova.
Barcelona
Carlos Ferrer Albiach

Director del Instituto Oncológico del Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón
Jordi Flores Flores

Técnico Superior en Radioterapia del Servicio de Oncología Radioterápica. Parc de
Salut Mar. Barcelona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia.
Escuela San Antonio Maria Claret. Barcelona
David Gómez Gómez

Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitari Sant
Joan de Reus. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia. Institut
Cal·lípolis. Tarragona
Rafael Jiménez Lahuerta

Técnico Especialista en Radioterapia del Servicio de Oncología Radioterápica. Parc
de Salut Mar. Barcelona. Supervisor de Técnicos del Servicio de Oncología Radiote-
rápica. Parc de Salut Mar. Barcelona
Sergi Madirolas García

Técnico Superior en Radioterapia. Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica.
Hospital Vall d’Hebron Barcelona. Profesor del Módulo de Técnico Superior de Ra-
dioterapia. Institut Bonanova. Barcelona
Iván Márquez Gil

Salut Mar Barcelona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia. Es-
cuela San Antonio Maria Claret. Barcelona
Ismael Membrive Conejo

Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Parc de Salut Mar. Barcelona
Miguel Prieto Carballo

Salut Mar. Barcelona
Enrique Puertas Calvo
Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Quirón. Barce-
lona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia. Institut Bonanova.
Barcelona
Anna Reig Castillejo

Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Parc de Salut Mar. Barcelona
Victoria Reyes López

Médico adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Vall d’Hebron Bar-
celona. Profesor del Módulo de Técnico Superior en Radioterapia. Institut Bonano-
va. Barcelona
Nuria Rodríguez de Dios

Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Parc de Salut Mar. Barce-
lona. Profesor Asociado de los Grados de Medicina y de Biología Humana. Universi-
dad Pompeu Fabra. Barcelona
Xavier Sanz Latiesas

Médico Adjunto del Servicio de Oncología Radioterápica. Parc de Salut Mar. Barce-
lona. Profesor Asociado de los Grados de Medicina y de Biología Humana. Universi-
dad Pompeu Fabra. Barcelona
Agradecimientos
Queremos agradecer a los Servicios de Oncología Radioterápica de los hospitales
Vall d’Hebron de Barcelona, San Joan de Reus, de Castellón y al Parc de Salut Mar
de Barcelona la cesión de la mayor parte de la iconografía.
Finalmente queremos agradecer a nuestros alumnos su permanente tesón e interés;

sin ellos, este libro nunca se habría escrito.
Índice
Capítulo 1
Elaboración de moldes y complementos
1. Descripción del laboratorio o taller de moldes y complementos
2. Área de teleterapia
3. Área de braquiterapia
4. Área de elaboración de complementos individualizados
5. Características y elaboración de los bloques conformados utilizados en los
tratamientos de teleterapia
6. Características y elaboración de los moldes (aplicadores) utilizados en los
tratamientos de braquiterapia
7. Características y elaboración de los complementos individualizados para la
inmovilización
Capítulo 2
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia de cabeza
y cuello
1. Selección y preparación de los equipos de adquisición de imágenes
2. Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores del
Sistema Nervioso Central (SNC)
3. Procedimiento de simulación en teleterapia en otorrinolaringología (ORL)
4. Registro, importación y procesado de imágenes
Capítulo 3
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia para los tumores
de la región torácica, abdomen y pelvis
2. Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores del tórax
3. Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores de abdomen
y pelvis
4. Radioterapia estereotáxica extracraneal
Capítulo 4
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia para linfomas,
sarcomas y tumores pediátricos
2. Procedimiento de simulación en teleterapia para linfomas
3. Procedimiento de simulación en teleterapia para sarcomas
4. Procedimiento de simulación en teleterapia para tumores pediátricos
Capítulo 5
Aplicación de procedimientos de simulación en radioterapia intraoperatoria
(RIO) y urgencias radioterápicas
2. Procedimiento de simulación en radioterapia intraoperatoria
3. Procedimiento de simulación en urgencias radioterápicas
Capítulo 6
Aplicación de procedimientos de simulación en braquiterapia endocavitaria,
intersticial y superficial
1. Tipos de braquiterapia
2. Simulación en braquiterapia para tumores endocavitarios
3. Simulación en braquiterapia superficial
4. Simulación en braquiterapia intersticial
5. Posicionamiento y medios de inmovilización
6. Colocación de colpostatos o moldes individualizados ginecológicos
en quirófano
7. Colocación del paciente en la mesa del simulador
8. Identificación de planos y referencias para la obtención de la imagen médica
9. Protocolos de adquisición de imagen
Capítulo 7
Descripción de los procedimientos de prevención de riesgos laborales
y de protección ambiental
1. Plan de prevención adaptado al servicio de radioterapia
2. Fuentes de irradiación en radioterapia
3. Identificación de los riesgos asociados a la prevención de riesgos laborales
en radioterapia: irradiación, pinchazos y lesiones
4. Determinación de las medidas de prevención de riesgos laborales en
radioterapia
5. Prevención de riesgos laborales en los procedimientos de trabajo en
radioterapia
6. Prevención y protección colectiva
7. Equipos de protección individual
8. Gestión de la protección ambiental: protección radiológica operacional
9. Normativa de prevención de riesgos laborales y de protección ambiental:
Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen los
criterios de calidad en radioterapia
10. Métodos y normas de orden y limpieza
Soluciones “Evalúate tú mismo”

Contenido
Capítulo 1
Elaboración de moldes y complementos
Capítulo 2
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia de cabeza
y cuello
Capítulo 3
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia
para los tumores de la región torácica, abdomen y pelvis
Capítulo 4
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia
para linfomas, sarcomas y tumores pediátricos
Capítulo 5
Aplicación de procedimientos de simulación en radioterapia
intraoperatoria (RIO) y urgencias radioterápicas
Capítulo 6
Aplicación de procedimientos de simulación en braquiterapia
endocavitaria, intersticial y superficial
Capítulo 7
Descripción de los procedimientos de prevención de riesgos laborales
y de protección ambiental
Elaboración de moldes y complementos ❘ 19
capítulo
1
ELABORACIÓN
DE MOLDES
Y COMPLEMENTOS
Miguel Prieto Carballo,

Jordi Flores Flores,
Victoria Reyes López,
Iván Márquez Gil
Sumario
1. Descripción del laboratorio o taller de moldes y complementos
2. Área de teleterapia
3. Área de braquiterapia
4. Área de elaboración de complementos individualizados
5. Características y elaboración de los bloques conformados
utilizados en los tratamientos de teleterapia
6. Características y elaboración de los moldes (aplicadores)
utilizados en los tratamientos de braquiterapia
7. Características y elaboración de los complementos
individualizados para la inmovilización
20 ❘ SIMULACIÓN DEL TRATAMIENTO
En este capítulo veremos todo lo relacionado con los distintos moldes de inmovilización y
protección, tanto para teleterapia como para braquiterapia, y su elaboración, parte funda-
mental en el proceso radioterápico aunque las nuevas tecnologías apunten hacia un proceso
menos mecánico.
1. DESCRIPCIÓN DEL LABORATORIO

O TALLER DE MOLDES
Y COMPLEMENTOS
Dentro de un servicio de oncología radioterápica, se encuentra el área
de taller, donde se realizan los moldes e inmovilizadores que pos-
teriormente se usarán en el tratamiento, ya sea en teleterapia o en
braquiterapia. En el taller podemos encontrar todo lo necesario para la
realización de moldes, como un cortador de alambre caliente de polies-
tireno expandido, bandejas de metacrilato, aleación BPF (bajo punto
de fusión), horno o recipiente de fundición, bloques de poliestireno de
diferente grosor y herramientas varias. Los moldes se pueden clasificar
según el tipo de tratamiento en el que se utilizan. Así, existirán moldes
para teleterapia y moldes para braquiterapia.
El taller requiere una ventilación adecuada ya que muchos de los

productos que se utilizan desprenden olores y algunos incluso son tóxi-
cos. Por eso, desde la aparición del cabezal multiláminas, los moldes
para protección están desapareciendo, quedando el taller prácticamente
para moldes de inmovilización y, últimamente, se tiende a realizar más
en la sala del TC simulador. El objetivo del taller es la fabricación y
El objetivo montaje de protecciones dentro de cualquier campo que protejan
del taller es la adecuadamente, y sean de fácil colocación para repetirla día a día, el
fabricación y montaje tejido sano o los órganos críticos.
de protecciones
dentro de cualquier 2. ÁREA DE TELETERAPIA
campo que protejan
La teleterapia consiste en administrar la radiación utilizando la proce-
adecuadamente el
dente de un equipo generador situado a cierta distancia de la zona
tejido sano o los que se va a irradiar. El área de teleterapia dispone de distintos tipos
órganos críticos de moldes los cuales se pueden clasificar según su función:
y sean de fácil
❱ Protección. A su vez dependerán de la calidad de la radiación y de la
colocación para energía: fotones o electrones.
repetirla día a día.
❱ Inmovilización. Hay de dos tipos: los personalizados y los estándar.
2.1. Moldes de protección
El material
La función de los moldes de protección es la de conformar el haz de
radiación para administrar la menor cantidad de radiación al teji- más utilizado es la
do sano y así protegerlo. El material más utilizado, tanto para un tipo aleación de bajo
de energía como para el otro, es la aleación de bajo punto de fusión. punto de fusión y el
El más común es el Lipowitz, conocido comercialmente como Cerro- espesor dependerá
bend®, aunque se siguen usando otros materiales como los bloques o
del tipo y de la
láminas de plomo. El metal Lipowitz o Cerrobend® (Figura 1) contiene
bismuto (50 %), plomo (26,7 %), estaño (13,3 %) y cadmio (10 %) y energía.
su punto de fusión está entre 65 y 80 °C (aprox. 70 °C). El espesor de
los bloques de este material dependerá del tipo (electrones o fotones)
y de la energía (6 MV, 18 MV, 6 MeV, 9 MeV…). En el tratamiento con
fotones el espesor de este material variará entre los 6 cm para Co-60 y
los 8 cm para un LINAC con energía de 6 MV (en la Figura 2 se observan
distintos diseños de moldes de metal Lipowitz).
Figura 1. Cerrobend®.
Los moldes de protección para fotones están prácticamente en desuso

desde la aparición del sistema colimador multiláminas. El sistema RECUERDA QUE
colimador multiláminas o multihoja (MLC) es un conjunto de láminas
La persona que
paralelas y ajustables que se desplazan individualmente para formar la
decidirá el tamaño y la
apertura por donde pasa la radiación y adaptar de forma automática y
forma del molde será
precisa los haces a la forma del tumor que se va a tratar. Aún así, se
el radioterapeuta junto
siguen usando los moldes de Lipowitz o Cerrobend® en tratamientos de
con el radiofísico.
electrones (para tumores superficiales), TBI o ICT (irradiación corporal
total) y TSI o IPT (irradiación de piel total).
2.2. Moldes
de inmovilización
La inmovilización de un paciente se aborda
inicialmente estudiando la región anató-
mica, la enfermedad y el aparato de tra-
tamiento seleccionado.
La radioterapia es un tratamiento de alta

precisión; por ello, se exige una gran inmo-
vilidad al paciente. En ocasiones son nece-
sarios los moldes para conseguir la inmovi-
lidad del paciente. Las zonas más difíciles
de inmovilizar son, lógicamente, las más
móviles; como las extremidades y la cabeza,
aunque la pelvis también puede presentar
problemas al tener una forma oval. Los siste-
mas de inmovilización se pueden dividir en:
❱ Sistemas de inmovilización estándar o

inespecíficos.
❱ Sistemas de inmovilización individuales

o específicos.
2.2.1. Sistemas
de inmovilización
Figura 2. Distintos diseños de moldes de Cerrobend para tratamientos
®
estándar
con electrones.
Estos sistemas están limitados a los mate-
riales de que se dispongan tanto en el
simulador como en las diferentes unidades de tratamiento. Entre ellos
podemos distinguir:
❱ Esparadrapos. Son utilizados con frecuencia para inmovilizar la cabe-

za. Se puede colocar tanto en la barbilla como en la región frontal. Se
La inmovilización suelen utilizar en combinación con reposacabezas, consiguiendo que
de un paciente se el paciente mantenga la posición adecuada.
aborda inicialmente
❱ Cintas. Se utilizan tanto para inmovilizar como para desplazar partes
estudiando la
móviles que no se desea que entren en el campo de tratamiento.
región anatómica, Algunas veces se utilizan en lugar de los esparadrapos. Se suelen
la enfermedad y el utilizar en pacientes de muy corta edad o que no son conscientes y
aparato de tratamiento no podemos conseguir que mantengan inmóviles ciertos miembros.
seleccionado. Existe otro sistema que se utiliza para ORL o SNC en campos late-
rales para que los hombros no entren en el campo de tratamiento.
Consiste en una especie de cuerda que el paciente se pasa por debajo

de la planta del pie y en su parte superior tiene diferentes anclajes
para que el paciente coloque sus manos y así baje los hombros ya
que este sistema sí le obliga.
❱ Almohadas, sábanas o toallas. Con estos elementos se pretende,

RECUERDA QUE
principalmente, que el paciente esté más cómodo y por lo tanto, que
la inmovilización sea efectiva. Las sábanas o toallas se utilizan enro- Los moldes de
lladas. Por ejemplo, para elevar el paquete intestinal en prono y así bajo punto de
que no entre dentro del campo de tratamiento. También se utilizan, fusión se utilizan
de igual manera que las cintas, para obligar al paciente a bajar los para los moldes de
hombros en tratamientos de ORL o SNC. protección y no para
los de inmovilización,
❱ Bloques de plomo. Se utilizan sobre todo para la colocación y fijación con muy pocas
de los miembros superiores e inferiores. excepciones.
❱ Inmovilizadores de tórax o reposabrazos. Este sistema se puede

adaptar mediante un anclaje a la mesa de la unidad de tratamien-
to. Este dispositivo puede moverse tanto en altura como longitudi-
nalmente, con lo que podemos conseguir que la posición se repita
diariamente. Se usa normalmente en tratamientos de irradiación de
mama, en los que se requiere que el brazo mantenga un ángulo
de 90 ° y en tratamientos de la zona torácica (pulmón, mediastino,
esófago, estómago…) para elevar ambos brazos.
❱ Reposacabezas. Suelen ser de poliestireno expandido, aunque

actualmente en el mercado hay materiales más rígidos y con posibi-
lidad de lavarlos, como pueden ser los fabricados en PVC. Estos repo-
sacabezas tienen distintas angulaciones y tamaños según la anatomía
cervical del paciente, eligiendo el que más se ajuste a la posición que
deseemos conseguir (hiperextensión, flexión). Los reposacabezas
se pueden utilizar solos o en combinación con otros sistemas de
inmovilización.
RECUERDA QUE
❱ Reposapiernas. Al igual que los reposabrazos, se sujetan a la mesa
de tratamiento fácilmente. Son útiles para conseguir la posición gine- El objetivo de la
cológica. Se pueden fabricar reposapiernas individualizados haciendo inmovilización es
un contorno de la extremidad del paciente en poliestireno expandido la reproducibilidad
que son muy útiles en sarcomas y melanomas. de la simulación/
planificación de un
❱ Planos inclinados. Son soportes que, mediante un sistema de ele- tratamiento durante
vación, nos permiten situar una angulación adecuada. Deberemos todos los días que se
anotar la altura del plano inclinado para que se reproduzca diariamente realice con la máxima
en el tratamiento. El plano consiste en una tabla de fibra de carbono comodidad para el
(por su baja radiopacidad) con diversas posiciones y angulaciones que paciente.
varían de 5 en 5 grados. El uso del plano inclinado está indicado en el
tratamiento de mamas voluminosas para homogeneizar la diferencia

anatómica de la región torácica anterior.
El objetivo ❱ Inmovilizadores de lengua y depresores de lengua. Pueden fabri-

de la braquiterapia es carse de forma casera con un depresor, gasas y esparadrapo.
administrar altas dosis
de radiación al tumor, 2.2.2. Sistemas individuales o específicos
con bajas dosis a los
Los sistemas individuales son personales e intransferibles. Los prin-
tejidos normales de
cipales sistemas de inmovilización individuales son: la cuna alfa, los
alrededor. lechos de escayola o inmovilizadores pélvicos, el colchón de vacío y
las máscaras termoplásticas. En el apartado 7 nos centraremos más
en los sistemas individuales o específicos ya que son los que realiza
el Técnico en radioterapia. Estos sistemas se confeccionan hoy en día
en el simulador, ya sea convencional o TC, con el objetivo de agilizar el
proceso radioterápico, mientras se simula al paciente.
3. ÁREA DE BRAQUITERAPIA
La palabra braquiterapia procede del griego brachys que significa “cor-
to”. Por tanto, la braquiterapia consiste en la colocación de fuentes
radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor
(distancia “corta” entre el volumen a tratar y la fuente radiactiva). El
objetivo de la braquiterapia es administrar altas dosis de radiación al
tumor, con bajas dosis a los tejidos normales de alrededor. Tiene el
inconveniente de que solo se puede emplear en el tratamiento de tumo-
res pequeños y que no irradia áreas linfáticas. La braquiterapia se puede
clasificar en:
❱ Braquiterapia endocavitaria o endoluminal: en este tipo se intro-

ducen unos dispositivos que tienen la forma de la cavidad del órga-
no que se va a tratar, como cilindros vaginales, colpostatos, sondas
endouterinas, endoesofágicas, endobronquiales, etc.
RECUERDA QUE
❱ Braquiterapia intersticial: en este tipo se introducen unas agujas
El tipo de
huecas a través del área tumoral. Estas agujas hacen de guía para la
braquiterapia en
posterior introducción de tubos huecos de plástico por los que circu-
la que el Técnico
lará la fuente radiactiva.
desempeña un papel
más mecánico, ❱ Braquiterapia de contacto superficial: en este tipo los tubos están
en cuanto a la en contacto, generalmente con la piel, adoptando su forma y sujetos
manufacturación, es con moldes de cera. Se ha utilizado para epiteliomas de nariz y res-
en la braquiterapia to de la cara. Dentro de la braquiterapia de contacto, el Técnico en
superficial. radioterapia realiza y fabrica los moldes necesarios para esta área: los
moldes termoplásticos personalizados y los moldes de protección.
3.1. Moldes termoplásticos personalizados

La distancia
Los moldes termoplásticos personalizados (Figura 3) se utilizan bási-
entre la fuente
camente para tratamientos de piel. Estas lesiones se caracterizan
generalmente por tener un tamaño reducido, ser superficiales y muy radiactiva y el tumor
irregulares de grosor. El objetivo de los moldes es hacer llegar los tubos, nunca sobrepasará
por donde pasarán las fuentes radiactivas en aquellas zonas de difícil 1 cm porque, a esta
acceso (p. ej., pliegues) o de superficie muy irregular, ya sea por la distancia, la dosis
anatomía del paciente o por el propio tumor.
decae rápidamente.
Los moldes se componen de dos láminas termoplásticas por cuyo
interior pasarán los tubos plásticos. La lámina más próxima a la super-
ficie del paciente, y la que tiene los tubos fijados a esta, ha de tener
un espesor de 0,5 cm con una separación de 0,7 cm entre tubo y tubo
(o 1 cm entre fuente y fuente ya que el espesor de dichos tubos suele
ser de 0,3 cm). Nunca sobrepasará 1 cm la distancia entre la fuente
radiactiva y el tumor, porque a esta distancia la dosis decae rápi-
damente y no se considera óptima para tratamiento. La función de la
segunda lámina es reforzar la adherencia de los tubos a la primera (en
la Figura 4 se observa, a la derecha, la que será la lámina más proximal
a la superficie del paciente, a la izquierda, la lámina de refuerzo).
RECUERDA QUE
El Cerrobend® es
un metal tóxico que
deberá ser cubierto
con otro material en
contacto con algunas
zonas del cuerpo.
Figura 3. Distintos diseños de moldes para braquiterapia superficial.
Los moldes de
protección, igual que
en teleterapia, tienen
la función de proteger
aquellas estructuras
o tejidos sanos
adyacentes al tumor.
Figura 4. De derecha a izquierda, lámina con tubo plástico y lámina de refuerzo de

braquiterapia superficial.
Los moldes de protección, igual que en teleterapia, tienen la función de
proteger aquellas estructuras o tejidos sanos adyacentes al tumor.
En braquiterapia no es muy frecuente ya que los volúmenes que tratar
son, por lo general, muy pequeños. Sin embargo, existen ocasiones en
los que la cercanía de los órganos críticos obliga a utilizar moldes, como
en tratamientos próximos al ojo o al labio no afectado. Los materiales
más frecuentemente utilizados son el tungsteno, el plomo o el ya cono-
cido Cerrobend®. En el tratamiento de lesiones cercanas al ojo (p. ej., en
el párpado) se realiza una “lentilla” de uno de estos materiales, cubierta
por otro material menos agresivo para la córnea. Con ello se consigue
evitar sobrepasar la dosis de tolerancia del cristalino, que es uno de los
órganos más radiosensibles del organismo (debe evitarse que reciba una
dosis superior a los 5 Gy ya que existe una gran probabilidad de producir
una catarata). Si la zona que hay que tratar está a una distancia pruden-
cial del ojo, fuera del párpado o lagrimal, se puede realizar un molde de
Cerrobend® para cubrir todo el ojo, por encima del párpado (Figura 5).
Figura 5. Molde de Cerrobend® para cubrir el ojo (a la izquierda, la parte externa y, a la derecha, la parte que estará en contacto
con el ojo).
4. ÁREA DE ELABORACIÓN DE
COMPLEMENTOS INDIVIDUALIZADOS
Como ya se ha comentado, existen unos sistemas de inmovilización que
son estándares. Sin embargo, en ocasiones no es suficiente y en esos
casos es preciso el diseño y realización de complementos individualiza-
RECUERDA QUE
dos, que los realiza el Técnico de simulación. Su necesidad depende de
la zona que se vaya a tratar: cabeza y cuello, tórax, pelvis o extremidad. Una de las principales
También influirá el estado del paciente y las patologías asociadas. Así, características de
un paciente con una compresión medular o con una escoliosis dificulta los sistemas de
la reproducibilidad del tratamiento con un sistema estándar. inmovilización es su
reproducibilidad
día a día.
5. CARACTERÍSTICAS Y ELABORACIÓN
DE LOS BLOQUES CONFORMADOS
UTILIZADOS EN LOS TRATAMIENTOS
DE TELETERAPIA
En el área de teleterapia, como se menciona en el punto 2.1., la fabrica-
ción de los bloques conformados tiende a desaparecer desde la llegada
de los colimadores multiláminas o multihoja. Sin embargo, existe
cierto tipo de tratamientos en los que, por características de la energía
o de la complejidad del tratamiento, se siguen usando dichos bloques.
Estos tratamientos son los tratamientos con electrones y la irradiación
corporal total con fotones o con electrones.
5.1. Tratamientos de electrones (e-)

Una de las razones por las que la radiación con electrones se utiliza
para tratar tumores superficiales o para la radioterapia intraoperatoria es
que los haces de electrones depositan prácticamente toda su energía
en los primeros centímetros de tejido y después del punto en el que la
dosis es máxima (entre 2 y 4 cm, según la energía de los electrones)
la energía depositada decae rápidamente con la profundidad. El rango
de energía clínicamente más útil para los electrones es de 6 a 21 MeV.
Las principales aplicaciones son: el tratamiento de los cánceres de piel, La necesidad
los labios, la irradiación de la pared torácica para el cáncer de mama, la
de los complementos
vulva, administrar dosis de refuerzo a los ganglios y el tratamiento de
individualizados
cánceres de cabeza y cuello.
depende de la zona
Las protecciones (Figura 2) se realizan, generalmente, con Cerrobend®
que se va a tratar, del
y el espesor de este dependerá de la energía de los electrones que se
vayan a utilizar:
estado del paciente
y de las patologías
❱ 1,5 cm de espesor para electrones de 6, 9 y 12 MeV.
asociadas.
❱ >2 cm de espesor para electrones de 15, 18 y 21 MeV.
Estas protecciones se realizan mediante la plantilla

que facilita el servicio de radiofísica. Se hace un con-
tramolde en poliestireno expandido con el cortador
de dicho material (Figura 6), se deja sobre una base
bien sólida y se procede a rellenar de Cerrobend®
fundido, en un marco específico que delimitará el
tamaño del molde y con esto el del aplicador, y se
deja enfriar. Una vez frío, se complementa el mol-
de con datos del paciente (nombre, número de
historia), datos anatómicos (posición pies-cabeza,
lateralidad) y tamaño del molde-aplicador para la
correcta colocación de la protección. En la Figura 7
se muestra (de izquierda a derecha y de arriba aba-
jo): bloques de Cerrobend® sin fundir, contramolde
de poliestireno, marco que delimitará el tamaño del
molde, molde personalizado finalizado.
Las medidas de los moldes de protección para cam-

pos de electrones (10 × 10 cm2, 15 × 15 cm2…) siem-
pre se definen a DFS fija, concretamente a 100 cm
en la superficie del paciente, siempre y cuando el
radioterapeuta considere apropiado (p. ej., el uso de
bolus modificará dicha distancia). La distancia de la
fuente al bloque de protección vendrá predetermina-
Figura 6. Cortadora (Styro Form) de poliestireno expandido. da de fábrica, según el tamaño del aplicador.
RECUERDA QUE
Las medidas de los

moldes de protección
para campos de
electrones siempre
se definen a una
distancia dosis
superficie fija.
Figura 7. De izquierda a derecha y de arriba abajo, Cerrobend® sin moldear, contramolde
de la protección, marco delimitante del tamaño del molde y molde realizado.
5.2. Irradiación corporal total (ICT)

En la irradiación
Con la irradiación corporal total (ICT) o Total Body Irradiation (TBI), se
corporal total se
pretende irradiar a todo el individuo. Es una de las llamadas técnicas
especiales ya que conlleva una planificación y una gestión del tratamien- administran dosis muy
to distinta a las demás, así como de dosimetría en vivo. En este tipo de altas que superan la
tratamiento se administran dosis muy altas, que superan la tolerancia tolerancia de algunos
de algunos órganos, como los pulmones y la zona tiroidea, los cuales órganos, como los
deberemos proteger en el tratamiento. De acuerdo con lo sugerido por
pulmones y la zona
la AAPM (American Association of Physicists in Medicine) es necesario
proteger los pulmones de tal forma que la dosis que estos reciban no tiroidea, los cuales
supere los 8 Gy, evitando los altos grados de toxicidad pulmonar. deberemos proteger
en el tratamiento.
En el tratamiento de irradiación corporal total los bloques de protección se
fijan, mediante tornillos o cinta de doble cara, en una pantalla o mampara
o en algún tipo de soporte, según lo que disponga cada servicio. Primero
se posiciona al paciente (lo más frecuente es decúbito lateral) a una dis-
tancia X de la fuente (entre los 3 y 4 m). Se le realizará una placa radiográ-
fica y con esta se hará una plantilla con los volúmenes que proteger: la
tiroides y los pulmones. Se corta un molde de poliestireno expandido de
estos volúmenes y se procede a rellenar con Cerrobend® líquido. Debido
a que la distancia foco-piel es mayor que en otros tratamientos, el espe-
sor de estos moldes no será muy grueso (0,5 cm aprox.) por la interacción
de los fotones con la materia que encuentra a su paso. Una vez enfriado,
se acopla al soporte o pantalla entre el paciente y el acelerador, se vuel-
ve a hacer una radiografía (esta vez con las protecciones) y se realizan
los movimientos pertinentes de los moldes en el caso de que estos no
cubran en su totalidad los órganos
que se han de proteger. Existen en
el mercado unas planchas de plomo
con la forma ya predeterminada de
los pulmones (Figura 8) con lo que
solo se mirará la distancia y la posi-
ción entre el paciente y estas protec-
ciones para que quede cubierto en
su totalidad.
5.3. Irradiación de
piel total (IPT)
La irradiación de piel total (IPT) o

Total Skin Irradiation (TSI), pretende
el tratamiento de toda la superficie
cutánea, hasta muy poca profundi- Figura 8. Protección de pulmón estándar para ICT.
dad. Es otra de las técnicas especiales por su particular planificación y

Debido a que tratamiento y que requiere una dosimetría en vivo. Por ello, los princi-
pales requerimientos del haz de electrones que se van a utilizar para
la distancia foco-piel
este tipo de tratamiento son:
es mayor que en
otros tratamientos, ❱ Penetración limitada con una dosis superficial alta. Los haces,
el espesor de estos por lo tanto, deben ser previamente alterados mediante dispersores
moldes no será muy o mamparas degradadoras (también llamados spoilers) para mejorar
la distribución de dosis.
grueso (0,5 cm aprox.)
por la interacción de ❱ Campos de grandes dimensiones para cubrir toda la superficie
los fotones con la corporal del paciente desde los pies hasta la cabeza lo que requiere
materia que encuentra la disponibilidad de salas de tratamiento suficientemente grandes.
a su paso.
❱ Tasa de dosis altas para compensar el efecto de las grandes dis-
tancias entre la fuente y el paciente y conseguir que el tiempo de
tratamiento sea lo más corto posible.
❱ Bajo nivel de radiación de frenado. Existen diferentes técnicas para

llevarlo a cabo (técnica anteroposterior, de 4 o 6 campos o Stanford…)
y dependerá del utillaje y del espacio del búnker disponible.
Para el tratamiento de la IPT se emplean electrones de baja energía

(4 o 6 MeV) del propio acelerador o producidos al hacer interaccionar
los fotones con pared, techo o suelo, por lo que este tratamiento
afectará a los órganos críticos más superficiales. Los órganos que
requieren blindaje o protección en este tipo de tratamiento son las
uñas y los ojos. Dichas protecciones se colocan sobre el paciente y
no en la mampara dispersora, como en el tratamiento de la ICT. Para
las uñas bastará con unos dedales de Cerrobend® mientras que para
los ojos se realizarán unas lentillas de este material recubiertos por
otras menos tóxicas.
5.3.1. Moldes de protección de las uñas
Para los moldes o dedales de protección de las uñas se deberá, en

primer lugar, hacer unos contramoldes de cada una de las uñas (pies
Los órganos y manos) con una resina acrílica llamada “alginato dental” o pasta de
dentista. Una vez se extraen dichos contramoldes del paciente, se
que requieren blindaje
proceden a rellenar con escayola o yeso. Una vez tenemos los mol-
o protección en este des de los dedos de yeso, se introducen en un pequeño recipiente
tipo de tratamiento con Cerrobend® líquido y se deja enfriar. Cuando ya se ha endurecido
son las uñas y ojos. el Cerrobend®, se rompe el yeso y así se consigue el dedal de metal
Lipowitz que protegerá las uñas del paciente.
5.3.2. Moldes de protección de los cristalinos

El cristalino es uno de los órganos más radiosensibles del cuerpo Para proteger
humano (a partir de 5 Gy la probabilidad de producir una catarata grave el cristalino se elabora
aumenta exponencialmente). Para solventar dicho efecto secundario lo una lentilla, por lo
que se hace es elaborar una lentilla, por lo general también de Cerro- general también de
bend®, cubierta de algún material no dañino para el ojo. Se suele revestir
Cerrobend®, cubierta
con materiales como la pasta de dentista o alguna otra resina acrílica
que, una vez se ha endurecido, se lija bien para eliminar cualquier arista de algún material no
que dañase la córnea. Por último, se le aplica al paciente entre la córnea dañino para el ojo.
y el párpado. Si es necesario, y siempre prescrito por el médico, se le
aplicará un anestésico colírico.
DE LOS MOLDES (APLICADORES)
UTILIZADOS EN LOS TRATAMIENTOS
DE BRAQUITERAPIA
La elaboración de moldes de protección en tratamientos de braquite-
rapia, como pueden ser de ojos, labios o incluso encías, no son muy
comunes. Los materiales más utilizados son el plomo o el Cerrobend®.
El espesor mínimo de estos materiales no suele ser inferior a 0,2 cm,
aunque dependerá de la distancia y el tiempo de exposición de la fuente
a estos órganos críticos.
Para elaborar un molde para el ojo personalizado con Cerrobend® se ten-

drá que realizar una plantilla para saber la medida del ojo. En el taller,
se recorta con el Cortador Styro Former (la cortadora de poliestireno más
común, Figura 6), un contramolde de poliestireno (donde se escribirán
datos como lateralidad y pies-cabeza) que posteriormente, y sobre una
base sólida, se rellenará con Cerrobend® fundido y se dejará enfriar. Una
vez frío, en la parte más proximal al ojo, se deberá poner algún material
no tóxico para evitar el contacto con el Cerrobend®, tipo cera o incluso
gasas, y se deberá marcar la lateralidad y la posición craneo caudal en
dicho molde (Figura 5).
RECUERDA QUE
El Cerrobend® es el
6.2. Moldes termoplásticos personalizados metal más usado para
Las características de los moldes termoplásticos personalizados realizar protecciones
son las siguientes: por su radiopacidad
y su bajo punto de
❱ Son adaptables a cualquier superficie del área que tratar. fusión (70 °C).
❱ Se puede disponer de varias posiciones de fuente y varios tubos guía.
❱ Cabe la posibilidad de conformar el campo.

El espesor
❱ Son útiles en zonas irregulares.
mínimo de estos
materiales no suele ❱ La profundidad de tratamiento debe ser inferior a 5 mm.
ser inferior a 0,2 cm,
❱ Teóricamente no hay límite de tamaño de campo.
aunque dependerá
de la distancia y el ❱ Es necesaria simulación por TC y dosimetría.
tiempo de exposición
de la fuente a estos Para elaborar un molde termoplástico lo primero que hay que hacer es
órganos críticos. sumergir la cantidad necesaria de bolas termoplásticas en agua a una
temperatura de entre 70 y 80 °C. Luego se dejan secar y se comienza
a dar forma a la primera manta; la que tendrá adherida los tubos plásti-
cos por donde pasarán los canales con sus respectivas fuentes. Cabe
recordar que esta no debe superar los 0,5 cm de espesor y que, entre
fuente y fuente, debe haber una separación de 1 cm, o 0,7 cm entre
tubo y tubo si el ancho del plástico es de 0,3 cm.
Una vez se tiene una manta termoplástica con los tubos requeridos
fijados se realiza una segunda manta para reforzar la adherencia de la
primera, como muestra la Figura 9, y se anota, sobre un poco de espa-
radrapo en el molde, los datos del paciente.
Cuando se
habla de moldes
de Cerrobend® o
termoplásticos en
braquiterapia siempre
se hace referencia
a la braquiterapia
superficial o de
contacto.
Figura 9. Molde termoplástico para braquiterapia superficial.
DE LOS COMPLEMENTOS
INDIVIDUALIZADOS
PARA LA INMOVILIZACIÓN
Como ya se explicó al principio del capítulo, hoy en día se tiende a hacer RECUERDA QUE
estos complementos en el simulador con el fin de agilizar el proceso
En todos los moldes
radioterápico y de que sea lo menos incómodo para el/la paciente.
personalizados se
tendrá que anotar los
7.1. Cuna alfa datos del paciente y
algunas referencias
Son sistemas utilizados para la inmovilización de cualquier región anatómica. anatómicas.
Es un sistema muy adecuado y apropiado por ser individual. Se utilizan
en la irradiación del tórax, abdomen y miembros. El principio en el que
se basa la cuna es una reacción de polimerización exógena: se genera
una espuma que crece conforme va desprendiendo calor y finalmente
se solidifica. En ese proceso de espumación se va adaptando a la ana-
tomía del paciente, quedándonos lo que será nuestro molde definitivo.
Para la realización de una cuna alfa se ha de disponer de ciertos mate-

riales, como son:
❱ Tiras de esparadrapo.
❱ Bolsa de plástico tamaño grande.
❱ Componente A o polímero.
❱ Componente B o monómero.
El proceso para la elaboración de una cuna alfa consiste en:
❱ Posicionar la bolsa de plástico en la mesa de simulación, sellar la parte

inferior y los laterales con esparadrapo.
❱ Explicar al paciente en qué consiste la elaboración de una cuna alfa,

para que esté lo más relajado posible y así pueda colaborar.
❱ Colocar al paciente en la posición que va adquirir en el tratamiento

(decúbito supino, prono o lateral). Con esto pretendemos tomar con-
ciencia de cómo nos va quedar posicionado y también de cómo se
tiene que distribuir el compuesto vertido.
❱ Ayudar a levantarse al paciente y disponerse a realizar el proceso de

polimerización.
❱ Mezclar nuestro componente B o monómero en el bote del compo-

El principio nente A o polímero, cerrar el bote y agitar la mezcla durante 20 30
segundos aproximadamente.
en el que se basa la
cuna es una reacción ❱ Asegurarse de que ha empezado la reacción y verter nuestro com-
de polimerización puesto dentro de la bolsa.
exógena: se genera
❱ Sellar la bolsa y decirle al paciente que se tumbe, no sin antes advertir
una espuma que
del calor que va a sentir.
crece conforme va
desprendiendo calor ❱ Distribuir bien la mezcla por toda la superficie de nuestra bolsa y reali-
y, finalmente, se zar una contención con unos corchos para que, según va espumando
el compuesto, se acople perfectamente a la anatomía del paciente.
solidifica.
❱ Posteriormente se pondrán las marcas de referencia que se estimen
oportunas para la simulación y para la colocación diaria en la unidad
de tratamiento que se realiza mediante los láseres. Una vez acaba-
do el proceso se identifica la cuna con el nombre del paciente y se
almacenará hasta su posterior uso.
Las ventajas de este sistema son:
❱ No pesa, muy ligero.
❱ Cómodo para el paciente.
❱ Fácil reproducción.
❱ Bajo coste económico.
Las desventajas son:
❱ En el proceso se desprende calor, con lo cual puede existir riesgo de

quemadura (tanto al Técnico como al paciente).
❱ Tiene una caducidad de 6 meses, ya que al ser un producto biodegra-

Los lechos dable le afecta el calor y la humedad, pudiendo deformarse pasado
este tiempo.
de escayola ya no
se utilizan debido a
que es un proceso 7.2. Lechos de escayola e inmovilizadores
laborioso y pesado, pélvicos
tanto para el paciente Los lechos de escayola consisten en realizar una cavidad con escayola
como para el personal que se adapte a la posición requerida para el tratamiento. Los lechos
que lo elabora. de escayola ya no se utilizan debido a que es un proceso laborioso y
pesado tanto para el paciente como para el personal que lo elabora.
7.3. Colchón de vacío
Los colchones de vacío (Figura 10) tienen la misma utilidad que las
cunas y sustituyen a los lechos de escayola, ya que son un siste-
ma más rápido, de fácil uso y cómodo para el paciente y, además,
pueden ser reutilizados. Un inconveniente de los colchones de vacío
es que se desinflan poco a poco en el transcurso de las diferentes
sesiones de tratamiento. Consiste en una bolsa que su interior tiene
bolitas de poliestireno. El paciente se coloca encima del colchón
en la posición que precise el tratamiento y se procede a realizar el
vacío. Con esto se consigue que el colchón quede rígido con la forma
anatómica del paciente. Las ventajas de este sistema son:
❱ Cómodo.
❱ Confortable.
❱ De fácil manejo.
❱ Bajo coste económico.

Figura 10. Inmovilizador de colchón de vacío.
La desventaja sería que su uso prolongado (más de 60 días) hace

que se ablande y pierda firmeza.
7.4. Máscaras termoplásticas
Es el molde personalizado más utilizado. Prácticamente se utilizan en
todos los tratamientos de cabeza y cuello y del SNC (Figura 11). Son
Los colchones
de vacío tienen la
misma utilidad que
las cunas y sustituyen
a los lechos de
escayola, ya que
son un sistema más
rápido, de fácil
uso y cómodo
para el paciente y,
además, pueden ser
Figura 11. Distintos diseños de máscaras termoplásticas y hojas termoplásticas sin reutilizados.
moldear.
sistemas que se adaptan a la anatomía facial del paciente, son muy

prácticas, de elaboración sencilla y pueden ser reutilizadas varias veces.
Las máscaras
Además, tienen la ventaja de que las marcas del campo o referencias se
termoplásticas son realizan sobre la mascarilla y no hay que pintar ni tatuar al paciente en la
sistemas que se cara. Se utilizan con un soporte especial mediante un sistema de anclaje
adaptan a la anatomía y con un reposacabezas de la inclinación requerida. Existen diferentes
facial del paciente, sistemas de anclaje y soporte dependiendo del servicio y de los reposa-
cabezas existentes. Los materiales que se utilizan en este proceso son:
son muy prácticas,
de elaboración ❱ Cuba de calentamiento (Figura 12).
sencilla y pueden ser
reutilizadas varias ❱ Hojas termoplásticas (Figura 13).
veces. Además, ❱ Reposacabezas.
tienen la ventaja de
que las marcas del ❱ Bandeja soporte de metacrilato.
campo o referencias
Su elaboración consiste en:
se realizan sobre la
mascarilla. ❱ Posicionar al paciente según requiera el tratamiento (decúbito supino,
prono y/o lateral) y elegir un reposacabezas adecuado.
❱ Introducir la hoja termoplástica en el agua, que esta-

rá a una temperatura de 75 °C.
❱ En aproximadamente 3 minutos la hoja toma una

textura elástica y flexible, en ese momento se saca
de la cuba, se sacude el exceso de agua y se seca
con unas palmadas.
❱ Aplicar la hoja tibia y seca sobre la cara, sujetándola

a la base e insertándola alrededor de la nariz y los
ojos. Este procedimiento requiere unos 4 minutos.
❱ Identificar la mascarilla con el nombre del paciente y

el número, color o letra del reposacabezas utilizado.
❱ Posteriormente se realiza la simulación y se dibuja el

campo de tratamiento o las marcas necesarias (refe-
rencia y alineación) sobre un esparadrapo que se
fijará en la mascarilla. En el caso de realizar marcas
de referencia y de alineación (con un simulador TC)
se deberán aplicar sobre estas unas marcas radio-
pacas (p. ej., perdigones de plomo) para su posterior
Figura 12. Cuba de agua caliente para la realización de más-
caras termoplásticas. visualización en el planificador.
Figura 13. Hojas termoplásticas sin moldear.
Las ventajas de las máscaras termoplásticas son:
❱ Seguras y fiables.
❱ Fácil manejo.
❱ Biodegradables. RECUERDA QUE
❱ Se pueden marcar y pintar sobre ellas. El Técnico podrá

poner cuantos
❱ Bajo coste. inmovilizadores
y protecciones
Las desventajas: quiera pero deberá
simplificar para que
❱ A altas temperaturas pueden quemar al paciente.
sea reproducible
❱ Pueden producir claustrofobia aunque estén perforadas. diariamente cuando se
realice el tratamiento.
❱ Disminución de fijación por movimiento del paciente cuando la más-
cara no se ha endurecido.
RESUMEN
✓ En este capítulo se explican las bases de la elaboración

de moldes y
complementos, técnica casi en extinción gracias a los avances tec-
nológicos. Aunque hoy en día se tiende a olvidar, hay momentos en
los que las innovaciones más punteras del mercado no ayudan y es
necesario hacer uso de las destrezas más manuales.
✓ Aunque hoy podamos contar con los mejores sistemas colimado-

res multihoja o multiláminas (MLC), tenemos que conocer todos los
utensilios, como las imprescindibles máscaras termoplásticas, para
realizar con éxito hasta el tratamiento más complejo para el Téc-
nico, ya sea por la morfología del paciente como por su comodidad.
G L O S A R I O
Aleación BPF: aleación de bajo punto de fusión.
Cuna alfa: sistema de inmovilización específico basado en un proceso

de espumación que se adapta a la anatomía del paciente.
Metal Lipowitz: el metal Lipowitz, también conocido comercialmente

como Cerrobend®, es una aleación BPF que contiene bismuto, plomo,
estaño y cadmio. Es el más utilizado en cuanto a protección en trata-
mientos de radioterapia (tanto en teleterapia como en braquiterapia)
por su punto de fusión (70 °C aprox.) y su eficacia.
Moldes termoplásticos: aquellos moldes cuya particularidad radica en

la maleabilidad cuando se les aplica calor.
Sistema colimador multiláminas o multihoja (MLC): es un conjunto

de láminas paralelas y ajustables que se desplazan individualmente
para formar la apertura por donde pasa la radiación y adaptar de forma
automática y precisa los haces a la forma del tumor que se vaya a tratar.
A B R E V I AT U R A S Y S I G L A S
DFS: Distancia Fuente Superficie, es la distancia que existe entre el

foco emisor de radiación y la superficie del paciente o maniquí.
ICT: también llamado TBI por sus siglas en inglés, se refiere a la técnica
especial de irradiación corporal total.
IPT: también llamada TSI por sus siglas en inglés, al igual que la ICT
se refiere a otra de las técnicas especiales de irradiación de piel total.
ORL: otorrinolaringología, también denominado comúnmente como

cabeza y cuello, excluyendo SNC.
SNC: Sistema Nervioso Central.

EJERCICIOS
❱ E1. Llega a nuestro servicio un paciente que padece un tumor ORL, concre-
tamente de supraglotis, por lo que el médico prescribe irradiar toda la
esfera ORL más ganglios supraclaviculares y espinales.
– ¿Qué tipo de inmovilizadores usaremos?
– En el caso de poder elegir una mejor dosimetría según su planificación,
¿multiláminas o Cerrobend®? ¿Por qué?
– Dicho paciente padece dos hernias discales en L2-L3 y L4-L5 y tumbarse le
produce dolor, ¿cómo podemos mejorar la comodidad del paciente?
– ¿Podríamos hacer uso del colchón de vacío?
– Debido a la escoliosis producida por las hernias, el paciente no puede bajar
los hombros, lo que entorpece la entrada de los haces de radiación laterales.
¿Cómo podríamos corregir la irradiación innecesaria de los hombros?
EVALÚATE TÚ MISMO
1. El objetivo del taller es, en la actualidad:

q a) La fabricación y montaje de protecciones que protejan adecuadamente el
tejido sano o los órganos críticos y de forma reproducible.
q b) La fabricación y montaje de protecciones y de sistemas de inmovilización.
q c) La fabricación y montaje de protecciones que protejan adecuadamente el
tejido sano o los órganos críticos pero no necesariamente de forma repro-
ducible.
q d) El almacenaje de piezas del acelerador lineal.
2. En teleterapia, según su función, los moldes se pueden clasificar en:

q a) De protección.
q b) De inmovilización.
q c) Las respuestas a y b son correctas.
q d) Todas las respuestas son falsas.
3. El punto de fusión del Cerrobend® es de:

q a) 50 °C.
q b) 60 °C.
q c) 70 °C.
q d) 80 °C.
4. El espesor de los bloques de Cerrobend® dependerá de:

q a) La distancia foco-piel (DFS) y del paciente.
q b) El tipo (e– y/o fotones) y de la energía.
q c) Los rayos gamma y los neutrones generados.
q d) El criterio del médico.
5. Actualmente, ¿en qué tratamientos se siguen usando los moldes de

Cerrobend®?:
q a) En tratamientos de electrones.
q b) En tratamientos de ICT (irradiación corporal total).
q c) En tratamientos de IPT (irradiación de piel total).
q d) Todas las respuestas anteriores son correctas.
6. En tratamiento con electrones, el espesor de Cerrobend® para energías

altas (a partir de 15 MeV) será de:
q a) 1 cm.
q b) 7 cm.
q c) 2 cm.
q d) 4 cm.
7. En tratamiento de ICT, los órganos que deberán ir protegidos son:

q a) Las uñas y el cristalino.
q b) La zona tiroidea y pulmones.
q c) El cristalino y los pulmones.
q d) La zona tiroidea y las uñas.
8. En tratamientos de IPT se emplean:

q a) Electrones de energía baja (4 o 6 MeV).
q b) Electrones de energía media (9 o 12 MeV).
q c) Electrones de energía alta (15 o 18 MeV).
q d) Fotones de energía baja (6 MV).
9. Los sistemas de inmovilización se pueden dividir en:

q a) Sistemas de inmovilización de tronco y de extremidades.
q b) Sistemas de inmovilizaciones estándar e individuales.
q c) Sistemas de inmovilización de tronco y ORL.
q d) Sistemas de inmovilización inespecíficos y prefabricados.
10. En qué tipo de braquiterapia, según la localización, se elaboran los moldes
termoplásticos y/o de protecciones:
q a) Braquiterapia endocavitaria.
q b) Braquiterapia intersticial.
q c) Braquiterapia superficial.
q d) Braquiterapia metabólica.
11. A la hora de realizar un molde termoplástico en braquiterapia, el espesor

de la 1.ª manta será de:
q a) 1 cm.
q b) 2 cm.
q c) 0,5 cm.
q d) 0,75 cm.
12. La función de los moldes de protección es:

q a) Permitir la irradiación del PTV (tumor + margen).
q b) Inmovilizar el tumor.
q c) Preservar los tejidos sanos.
q d) Las respuestas a y c son correctas.
13. De los siguientes sistemas de inmovilización individuales, ¿cuál está en

desuso?:
q a) La cuna alfa.
q b) Los lechos de escayola o inmovilizadores pélvicos.
q c) El colchón de vacío.
q d) Las máscaras termoplásticas.
14. Por lo general, ¿para qué distancia se mirarán los tamaños de campo de
las protecciones en tratamiento con electrones?:
q a) A 80 cm de la fuente.
q b) A 110 cm de la fuente.
q c) A 70 cm de la fuente.
q d) A 100 cm de la fuente.
15. ¿Es posible combinar varios sistemas de inmovilización y de protección a

la vez?:
q a) Sí, siempre y cuando sea reproducible diariamente durante todo el trata-
miento.
q b) No, porque dificultaría el tratamiento.
q c) Depende de la valoración del oncólogo radioterápico y del radiofísico.
q d) Depende de lo que el paciente pida.
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia de cabeza y cuello ❘ 43
capítulo
2
APLICACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
DE SIMULACIÓN
EN TELETERAPIA
DE CABEZA Y CUELLO

Iván Márquez Gil,
Jaume Fernández Ibiza,
Enrique Puertas Calvo
Sumario
1. Selección y preparación de los equipos de adquisición
de imágenes
2. Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores
del Sistema Nervioso Central (SNC)
3. Procedimiento de simulación en teleterapia en
otorrinolaringología (ORL)
4. Registro, importación y procesado de imágenes
En este capítulo se aborda la descripción de los procedimientos de simulación en tele-

terapia de cabeza y cuello con el objetivo de que el alumno tenga una guía clara de los
pasos que hay que seguir para ello. En primer lugar, se describe cómo seleccionar y pre-
parar los equipos de adquisición de imagen, optimizando su rendimiento y mostrando los
diferentes aparatos que se pueden encontrar. En los procedimientos de simulación para el
SNC y ORL se expone el orden más conveniente a la hora de planificar una simulación,
haciendo énfasis en la delimitación geométrica de referencias, el posicionamiento más
adecuado para cada localización con sus medios de inmovilización y los protocolos de
adquisición de imágenes a la hora de realizar una exploración. Finalmente, se explicará el
registro, importación y procesado de las imágenes.
1. SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DE
LOS EQUIPOS DE ADQUISICIÓN
DE IMÁGENES
1.1. Selección
En un servicio de oncología radioterápica se recomienda tener unos
recursos mínimos entre los que, en este caso, destaca la disponibi-
lidad de un aparato de tomografía computarizada (TC) (Figura 1)
propia para la simulación virtual o, en el caso de estar en otras instalacio-
nes, tener acceso a él para garantizar una correcta simulación (Guedea
En un servicio
de oncología
radioterápica se
recomienda tener
unos recursos
mínimos entre los
que destaca la
disponibilidad de un
aparato de tomografía
computarizada propia
para la simulación
virtual.
Figura 1. Aparato de tomografía computarizada.
Edo F, et al., 2010). El aparato de TC que se va a utilizar cuenta siempre

con una serie de parámetros específicos para radioterapia como son:
mesa plana, un diámetro de anillo (gantry) adecuado y complemen-
tos propios y otros inherentes a la radioterapia (Jaén J, et al., 2005).
Estos equipos necesitan una preparación, utilización y calibración que
están siempre acorde con lo que marque la legislación vigente y los
protocolos internos de cada servicio. En las localizaciones del SNC y
https://www.youtube.com/
de cabeza y cuello, los márgenes de movilidad son muy pequeños watch?v=dcEtXbTaB0Q
respecto a otras localizaciones en lo que se refiere a órganos de riesgo
vecinos y delimitación de volúmenes de tratamiento.
Se pueden utilizar, sin embargo, otros sistemas de adquisición de imá-

genes en el caso de la cabeza y cuello (Jaén J, et al., 2005) o una com-
binación de ellos como, por ejemplo:
❱ La RM, que caracteriza y muestra tejidos blandos con una resolución
comparable a la de la TC y la producción de cortes axiales, coronales
y sagitales, sin la necesidad de reconstrucción. https://www.youtube.com/
watch?v=rt3jeDnKOzw
❱ La PET, que proporciona imágenes funcionales, facilitando la infor-

mación de la actividad biológica de los tejidos.
❱ La SPECT, tomografía computarizada por emisión de fotón único.
Una TC para radioterapia y simulación virtual debe ser diseñada para tal
fin o ser adaptada para ello. Sus principales características son (Jaén J,
et al., 2005):
❱ Diámetro de apertura: se dis-

pondrá del mayor ancho de gantry
posible, aunque no sería el caso
de cabeza y cuello, sí es necesa-
rio para la irradiación craneoespi-
nal (Figura 2).
❱ Sistema de alineación: el juego

de láseres para definir los pun-
tos de referencia en el paciente
tienen que reproducir exacta-
mente la misma posición que en
la unidad de tratamiento. Como
mínimo, habrá dos transversales,
paralelos a los cortes de la TC, y
uno longitudinal perpendicular a
la mesa (Figura 3).
Figura 2. Diámetro de apertura en TC.
RECUERDA QUE
En radioterapia,
la mesa de la TC
siempre será plana.
Figura 3. Láseres.
◗ Mesa: debe ser plana como la de tratamiento, habitualmente se

tiene que fabricar un accesorio plano para tal fin, ya que no suelen
fabricarse específicamente en todas las TC (Figura 4). En SNC y
cabeza y cuello, es fundamental una mesa perfectamente plana
Figura 4. Accesorio plano para la mesa del aparato de TC.

para la reproducibilidad del tratamiento. Se recomienda que la pre-

cisión en la “planura” de la mesa sea lo mejor posible.
❱ Complementos propios: cabezales y accesorios para la mesa como

reposacabezas, extensores de tablero, accesorios para la administra-
ción de contrastes, etc. RECUERDA QUE
❱ Complementos inherentes a la radioterapia: todos aquellos acce- Antes de realizar una

sorios que faciliten el posicionamiento e inmovilización del paciente. TC de simulación,
siempre se realizan
las medidas rutinarias
1.2. Preparación de los equipos de comprobación
dictadas por el
Antes de proceder a la simulación del paciente de SNC o cabeza y cuello protocolo interno
se sigue el procedimiento de preparación del equipo (Servicio de Onco- basadas en las
logía Radioterápica. Hospital de la Esperanza. Barcelona. Parc de Salut recomendaciones
Mar. Barcelona. Normativa ISO. Simulació TC. PC1.3-I1; 2013). dadas por ley.
❱ Encendido y precalentamiento: o warm up. Se enciende la TC a

primera hora de la mañana para que realice el precalentamiento de
manera correcta y con el tiempo suficiente.
❱ Calentamiento y disparos de prueba: después del warm up, la TC

realiza unos disparos de calentamiento del tubo de rayos X y de prueba.
❱ Calibración: durante los disparos de prueba la TC comprueba la

correspondencia entre los números CT y los coeficientes de atenua-
ción de la dosis.
❱ Medidas de seguridad: según el protocolo interno se realizan las

comprobaciones rutinarias para asegurar una correcta radiopro
tección.
❱ Láser: se comprueba la correcta alineación de los láseres de los que

disponga la TC.
❱ Registro y comprobación de los complementos inherentes a la

localización:
◗ Reposacabezas: se debe disponer del juego completo.
RECUERDA QUE
◗ Máscaras: número suficiente para realizar más de una simulación.
◗ Baño de máscaras: encender con antelación y comprobar que el Un mantenimiento
nivel de agua sea suficiente así como la correcta higiene de la inadecuado del baño
misma. de máscaras puede
◗ Accesorios para tatuajes y marcas radiopacas: agujas, alcohol, ocasionar averías o
esparadrapos y esferas metálicas o hilo de estaño para marcajes accidentes.
de localización.
2. PROCEDIMIENTO DE SIMULACIÓN
EN TELETERAPIA PARA
LOS TUMORES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL (SNC)
2.1. Delimitación geométrica de referencias

en el paciente
Previamente a la simulación virtual de un tratamiento y su posterior
administración en la unidad, se realiza una TC donde se determinan las
marcas de referencia geométricas en el paciente. Este proceso es
de vital importancia porque:
❱ Define el punto que se considera el origen de coordenadas.

❱ Define los puntos de alineación.
❱ Es el único elemento común entre la TC, el planificador y la uni-
dad de tratamiento.
2.1.1. Marcas de referencia en el SNC

Irradiación craneal parcial y holocraneal
❱ Tatuajes o marcas en la piel del paciente (en desuso).

❱ M áscaras: se marcan dos puntos arbitrarios a cada lado de la
máscara, situados a la misma altura respecto a la mesa, con ayu-
da de los láseres laterales que serán nuestros puntos de alinea-
ción. También se marca un punto anterior que será nuestra marca
de referencia y origen de coordenadas (Figura 5). Con ellas, se
Figura 5. Marca de referencia en una máscara termoplástica.

puede reproducir fácilmente la posición,

tanto en la TC como en la unidad de tra-
tamiento y en el planificador (Servicio de
Oncología Radioterápica. Hospital de la
Esperanza. Barcelona. Parc de Salut Mar.
Barcelona. Normativa ISO. Simulació TC.
PC1.3-I1; 2013).
Irradiación craneoespinal (Servicio de

Oncología Radioterápica. Hospital de la
Esperanza. Barcelona. Parc de Salut Mar.
Barcelona. Normativa ISO. Simulació TC.
PC1.3-I1; 2013)
❱ En el cráneo se procede de igual manera

que en la irradiación craneal.
❱ En la región espinal: tatuajes y marcas en

piel, tanto de referencia como de alineación
(Figura 6).
Figura 6. Tatuajes de referencia y alineación en irradiación craneoespinal.
2.2. Posicionamiento y medios
de inmovilización
Los parámetros volumen de tratamiento, dosis prescrita, tolerancia

de los tejidos sanos y características de los pacientes son los que
hacen decidir la posición adecuada para el tratamiento y el sistema de
inmovilización que se va a utilizar para asegurar una correcta reprodu-
cibilidad durante el tratamiento diario.
2.2.1. Posicionamiento
Irradiación craneal parcial o localizada e irradiación holocraneal
❱ Decúbito supino.
❱ Cabeza colocada en posición neutra, flexionada de modo que el apoyo

se adapte bien a la curvatura cervical posterior y mantenga la mandí-
bula aproximadamente perpendicular a la mesa. En algunos casos de
tumores hipofisarios puede interesar una hiperflexión. Debe evitarse
siempre una rotación incorrecta de la cabeza (Figura 7).
❱ Extremidades superiores extendidas y pegadas a lo largo del cuerpo,

alineando este con ayuda de los láseres sagital y transversal.
A B
Figura 7. A. Rotación correcta de la cabeza. B. Rotación incorrecta de la cabeza.
❱ Extremidades inferiores. En caso necesario se coloca un accesorio

o inmovilizador de rodillas para que la posición sea más cómoda y
natural (Figura 8).
En algunos
casos de tumores Figura 8. Accesorio inmovilizador de rodillas.
hipofisarios puede
interesar una A continuación se realiza la máscara termoplástica de inmoviliza-
hiperflexión de la ción (Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital de la Esperanza.
cabeza. Barcelona. Parc de Salut Mar. Barcelona. Normativa ISO. Simulació TC.
PC1.3-I1; 2013).
Irradiación craneoespinal, tumores

localizados en el lóbulo occipital,
cerebelo, tronco del encéfalo
❱ Decúbito prono.
❱ Cabeza colocada en un reposacabezas con

apoyo en la frente y mentón para permitir,
por un lado, la comodidad del paciente,
y por otro, la correcta reproducibilidad
del tratamiento, evitando movimientos
rotatorios de la cabeza (Figura 9).
❱ Extremidades superiores. Igualmente se

colocan a lo largo del cuerpo, alineadas
con los láseres sagital y transversal.
❱ Extremidades inferiores. Se colocará un

reposapiés debajo de los tobillos para ase-
gurar su inmovilización (Figura 10).
Figura 9. Tatuajes en irradiación craneoespinal.
Figura 10. Inmovilizador de tobillos.
A continuación se realizará la máscara termoplástica de inmovilización.

2.2.2. Estereotaxia
La radioterapia estereotáxica intracraneal es una técnica que permi-

te dirigir de forma precisa haces de radiación a lesiones intracerebrales
respetando las zonas sanas circundantes (Figura 11). Esto se consigue
mediante el uso de sistemas avanzados de imágenes diagnósticas:
RECUERDA QUE
sistemas de computación acompañados de un acelerador lineal con un
Un posicionamiento multiláminas o incluso un micromultiláminas.
incorrecto o incómodo
para el paciente ❱ Decúbito supino.
no asegurará la
reproducibilidad del ❱ Cabeza sujeta con inmovilizadores de estereotaxia, colocados como
mismo. un casco-guía de forma orbitaria al paciente, fijado por un neurociru-
jano con anestesia local con tornillos fijadores. Estas guías se fijan
mediante soportes adecuados a la camilla de la TC y actualmente
también se pueden utilizar máscaras especiales que permiten una
mejor inmovilización que las clásicas. En radiocirugía fraccionada, la
cabeza del paciente se adapta a la guía mediante un sistema fijado
por un lado a los dientes y por otro a la región occipital.
❱ Extremidades superiores extendidas y pegadas a lo largo del cuerpo,

alineadas con ayuda de los láseres sagital y transversal.
Figura 11. Reconstrucción 3D de haces estereotáxica.

❱ En las extremidades inferiores, en caso necesario, se coloca un acce-

sorio o inmovilizador de rodillas para que la posición sea más cómoda
y natural (Fernández Ruiz RM, et al., 2008).
2.2.3. Sistemas de inmovilización
http://www-pub.iaea.org/MTCD/
publications/PDF/PRTM-4s_web.pdf
Estos elementos permiten la fijación e inmovilización del posiciona-
miento en los pacientes. Resultan imprescindibles para su colocación
y para asegurar la reproducibilidad del tratamiento. El grado de inmo-
vilidad recomendado para algunos tumores del SNC es del orden de
menos de 1 mm (radiocirugía) y menos de 3 mm para ORL, según la
Agencia Internacional de Energía Atómica (IAEA, 2004). Estos sistemas
son:
❱ Cómodos y de fácil reproducción.
❱ Apropiados para la región anatómica que nos interesa en este caso.
❱ De preparación sencilla y con un coste económico lo más razonable

posible. http://tecnicoderadioterapia.blogspot.
com.es/2010/02/simulacion.html
❱ Deben garantizar la inmovilidad del paciente.
❱ No deben modificar el haz de tratamiento en su recorrido de inci-

dencia.
En el caso de la simulación de los tumores de SNC, los tipos de inmo-

vilizadores que se encuentran en la unidad de simulación son diversos
y muy parecidos a los que se usan en los tratamientos de ORL.
Cintas y espadrapos
El grado
Utilizados para inmovilizar la cabeza, se pueden colocar tanto en la de inmovilidad
barbilla como en la región frontal. Se suelen utilizar en combinación con recomendado para
el reposacabezas, consiguiendo que el paciente mantenga la posición algunos tumores del
adecuada (Figura 12). Las cintas, sábanas o cuerdas se utilizan algunas SNC es del orden
veces en lugar de los esparadrapos en pacientes de corta edad o que
de menos de 1 mm
no son conscientes y no se puede asegurar la inmovilidad de ciertos
miembros. Las ventajas de estos sistemas son su fácil colocación, (radiocirugía) y menos
su elaboración y accesibilidad sencilla y su bajo coste económico. Sus de 3 mm para ORL,
desventajas son la poca fiabilidad de reproducibilidad y las limitaciones según la IAEA.
para obtener una posición reproducible igual a la de la radiografía o la
marcada durante las fracciones subsiguientes. Siempre se tienen que

acompañar de apoyo gráfico, fotografías, dibujos o esquemas, para
asegurar la reproducibilidad.
Figura 12. Cintas inmovilizadoras.
Máscaras termoplásticas
Las mallas de material termoplástico (resina polimerizada) (Figura 13)

son moldeables a baja temperatura para adaptarse a cualquier parte del
cuerpo. En este caso, para la cabeza se calientan en un baño termos-
Figura 13. Mallas termoplásticas.

tático (Figura 14) entre 70 y 80 °C y se trabaja a 45 °C. Deben estar

perforadas en su superficie para evitar que produzcan claustrofobia
al paciente y se suele hacer un pequeño corte en el centro para que,
a la hora de colocarla sobre el paciente, la nariz quede libre y sea más
fácil respirar (Figura 15).
Figura 14. Baño termostático.
Figura 15. Marcado de referencias en paciente.

RECUERDA QUE
Las máscaras se
Las ventajas de estos sistemas son que son seguras y fiables, de fácil enfriarán antes de
utilización, pueden ser reutilizables, se pueden hacer marcas sobre ellas colocarlas en el
y tienen un coste moderado. Las desventajas son que la mala manipu- paciente para evitar
lación por altas temperaturas puede inutilizarlas, que existe riesgo de quemaduras en la piel.
quemaduras tanto para el paciente como para el Técnico, que pueden
producir angustia o claustrofobia, que el paciente puede moverse en el

proceso de endurecimiento de la máscara y que tienen, aunque pequeño,
efecto bolus.
Reposacabezas
Los reposacabezas pueden ser de poliestireno expandido, madera,

PVC, prefabricados o personalizados (Figura 16). Actualmente, los más
utilizados son los de PVC, rígidos, más higiénicos y con diferentes cur-
vaturas para los diferentes grados de flexión de la cabeza según la
anatomía del paciente o la patología por tratar. Se pueden usar solos
aunque habitualmente se usan en combinación con otros sistemas
como los marcos de fijación (Figura 17). Estos suelen ser de fibra
de carbono o metacrilato, ajustables a todo tipo de mesas, rígidos,
permitiendo gran manejabilidad y movilidad y pueden ser indexados
con números o letras para aumentar la fiabilidad de la colocación del
paciente. Las ventajas de estos sistemas son su alta reproducibilidad de
la colocación del paciente, su alta resistencia y su fácil mantenimiento.
Las desventajas son su alto precio y la necesidad de tener los mismos
inmovilizadores en todas las unidades de tratamiento y simulación.
Figura 16. Reposacabezas de diversos materiales. Figura 17. Marco de fijación.
Fijadores dentales
Los fijadores dentales son un sistema de inmovilización por el que,

realizando una impresión dental, la cavidad oral queda fijada a tres guías
interconectadas entre ellas (Figura 18). Las ventajas son que no produ-
cen efecto bolus y las desventajas que obligan a que el paciente lleve
marcas en la piel y que su precio es elevado.
Figura 18. Fijadores dentales.
Colchones de vacío
Los colchones de vacío son almohadas plastificadas, rellenas

de esferas de poliestireno, herméticas y provistas de una válvula de
antirretorno. En ellos se produce vacío artificialmente y este toma la
forma del paciente (Figura 19). Las ventajas son la rapidez, su fácil
limpieza y que son reutilizables. Las desventajas son su gran tamaño,
y por tanto, los problemas de almacenamiento, y su precio.
Figura 19. Colchón de vacío.

Colchones de espuma rígida
Son similares a los anteriores. Mediante bolsas de plástico y una mezcla

de dos componentes químicos se realiza un molde rígido de la ana-
tomía del paciente (Figura 20). Las ventajas son su indeformabilidad, su
ligereza y manejabilidad. Las desventajas son que no se pueden reutilizar,
que existe peligro de quemaduras, que son difíciles de realizar y que tienen
también gran tamaño que condiciona problemas de almacenamiento.
Figura 20. Colchón de espuma rígida.
Inmovilizadores de estereotaxia
❱ Cascos: a estos inmovilizadores también se les conoce con el nombre

de guías de estereotaxia. Por su forma de fijación se dividen en:
◗ Cruenta: una serie de tornillos, dos frontales y/o dos occipitales
que se clavan en la piel y cuero cabelludo, utilizando anestesia
local (Figura 21).
◗ No cruenta: el marco se fija al maxilar superior del paciente median-
te un molde dentario hecho a medida (Figura 22).
Para garantizar la inmovilidad del paciente, van acompañadas de una

máscara termoplástica que consta de dos partes, una fijada sobre la
mesa y otra parte superior sobre la cabeza (Fernández Ruiz RM, et al.,
2008). Las ventajas de estos sistemas son que permiten una inmovili-
zación exacta, una alta precisión con un gran control del paciente.
Las desventajas son que son cruentos y que necesitan anestesia ya
que son dolorosos e incómodos para el paciente.
Figura 21. Fijación cruenta. Figura 22. Fijación no cruenta.
2.3. Protocolos de adquisición de imagen

(Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital de la
Esperanza. Barcelona. Parc de Salut Mar. Barcelona.
Normativa ISO. Simulació TC. PC1.3-I1; 2013).
Los tumores del SNC pueden precisar irradiación craneal parcial o locali-
zada, irradiación holocraneal o irradiación craneoespinal. La TC se realiza
según el protocolo de cada centro, que siempre hace referencia a:
2.3.1. Recepción del paciente, datos

demográficos y clínicos
Se debe confirmar la identificación del paciente, informarle de la

prueba que se le va a realizar y verificar la localización de la lesión.
2.3.2. Posicionamiento e inmovilización
Previamente a la realización de la TC de simulación, se coloca la másca-

ra alineada de forma que se hacen coincidir los dos puntos previamente
marcados con tinta roja, con la intersección de los láseres laterales de la
TC. En esos puntos se colocarán marcas radiopacas (pequeñas esferas
de plomo, hilo de estaño cortado, etc.). La tercera marca coincidirá con
el láser sagital en el mismo plano que los laterales; se diferenciarán con
tinta negra y será la marca de referencia.
2.3.3. Topograma
Según el modelo de TC también se le deno-

mina escanograma o scout view. Consiste
en la determinación del tamaño o “campo de
visión” adecuado para la inclusión de todo el
contorno de la región de interés en todos los
cortes, el espesor y separación entre cortes
(Figura 23).
2.3.4. Límites y grosor
de corte
La región anatómica que se va a explorar debe

contener la totalidad de la zona presumible de
tratar y sus órganos de interés. Los límites y
grosores más habituales se describen a conti-
Figura 23. Topograma. nuación (Vargas Fresno J, et al., 2008).
❱ Parénquima cerebral. Se explora desde 1 cm por encima del vértex

hasta la segunda vértebra espinal. Los cortes son, como máximo, de
5 mm, recomendando 3 mm.
❱ Irradiación craneal parcial o localizada. Los límites dependen de la

zona localizada mediante otros sistemas de diagnósticos, RM, SPECT,
PET y los límites indicados por el facultativo, intentando irradiar el
menor parénquima sano. Los cortes son, como máximo, de 5 mm,
recomendando 3 mm.
❱ Irradiación craneoespinal. El límite superior para el cráneo se sitúa

1 cm por encima del vértex y el límite inferior es C4-C5. El límite
superior para el área espinal es C4-C5 y el inferior S1-S2. Los cortes
son, como máximo, de 5 mm, recomendando 3 mm.
Delimitaremos
la totalidad del
2.3.5. Órganos de riesgo
órgano de riesgo que
esté en la zona de Los órganos de riesgo habituales en la irradiación de tumores del SNC
tratamiento, excepto son: médula espinal, tronco cerebral, parénquima sano, bulbo
raquídeo, nervio óptico, quiasma, ojo, córnea, retina, cristalino,
la médula, donde
úvea y oído medio-externo. Se debe delimitar la totalidad del órgano
solo delimitaremos la de riesgo que esté en la zona de tratamiento, excepto la médula, donde
parte que incluya la únicamente se delimitará la parte que incluya la exploración (Servicio
exploración. de Oncología Radioterápica. Hospital de la Esperanza. Barcelona. Parc
de Salut Mar. Barcelona. Normativa ISO. Simulació TC. PC1.3-I1; 2013).
2.3.6. Realización de TC
Se incluirá un corte de TC que incluya y pase por las tres

marcas radiopacas, sobre el que se referencia el sistema
de coordenadas de origen a la hora de definir los des-
plazamientos en las unidades de tratamiento (Figura 24).
2.3.7. Identificación de la TC
y sistemas de inmovilización
Las imágenes del paciente deben quedar identificadas

así como la hoja de simulación, las casillas de verificación
y la máscara. Los datos que normalmente se incluyen son
el nombre y número de historia, la letra del apoyacabezas
(que lo identifica) y la fecha de simulación.
3. PROCEDIMIENTO DE Figura 24. Corte de TC con marcas radiopacas.
SIMULACIÓN EN TELETERAPIA
EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
(ORL)
3.1. Delimitación geométrica
de referencias en el paciente
La cabeza y el cuello se dividen en distintas porciones: cavidad oral, nasal

y senos, glándulas salivales entre las que se distinguen la glándula paró-
tida y la submaxilar, la faringe, que a su vez se subdivide en nasofaringe,
orofaringe e hipofaringe y, por último, la laringe. A la hora de la delimitación
geométrica y planificación de los tratamientos en la TC de las neoplasias
de ORL se tienen en cuenta las cadenas ganglionares localizadas en el
cuello (Espinosa Calvo M, et al., 2008). Previamente a la simulación virtual
de un tratamiento y su posterior administración en la unidad, se realiza
una TC donde se determinan las marcas de referencia geométricas en el
paciente. Como ha sido comentado anteriormente, este proceso es de vital
importancia porque en él se define el punto que se considera el origen de
coordenadas, se definen los puntos de alineación y es el único elemento RECUERDA QUE
común entre la TC, el planificador y la unidad de tratamiento. Cualquier error en la

hoja de simulación
puede provocar una
3.1.1. Marcas de referencia en los tumores mala planificación
de ORL
y aplicación del
Se realizan tatuajes en la zona supraclavicular, dos tatuajes en los hom- tratamiento.
bros, para asegurar la misma altura de estos y uno central en línea media
del límite superior del manubrio esternal, para la alineación del cuerpo
A la hora respecto a la cabeza (Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital de
la Esperanza. Barcelona. Parc de Salut Mar. Barcelona. Normativa ISO.
de la delimitación
Simulació TC. PC1.3-I1; 2013) (Figura 25). En las máscaras se marcan
geométrica y dos puntos arbitrarios a cada lado de la máscara, situados a misma
planificación en la TC altura respecto a la mesa, con ayuda de los láseres laterales que son
de los tratamientos nuestros puntos de alineación. También se marca un punto anterior que
de las neoplasias de es nuestra marca de referencia (origen de coordenadas) (Figura 26).
ORL se tendrán en
cuenta las cadenas
ganglionares
localizadas en el
cuello.
Figura 25. Marcas de referencia en la región supraclavicular.
Figura 26. Marcas de referencia.

de inmovilización
3.2.1. Posicionamiento (Servicio de Oncología

Radioterápica. Hospital de la Esperanza. Barcelona. Parc
de Salut Mar. Barcelona. Normativa ISO. Simulació TC.
PC1.3-I1; 2013)
❱ El posicionamiento de la cabeza es muy similar al descrito en el

apartado de la irradiación craneal parcial o localizada e irradiación
holocraneal. Básicamente en decúbito supino con la cabeza en una
posición neutra, excepto en los tumores de laringe y parótida en los
que se requiere una mayor hiperextensión, se selecciona el apoyo de
cabeza en función del grado de flexión requerido. Se evita siempre
una rotación incorrecta de la cabeza (Figura 27).
A B
Figura 27. A. Rotación correcta. B. Rotación incorrecta.
❱ Hombros apoyados sobre la mesa, intentando descender las extre-

midades superiores lo máximo hacia los pies, para evitar que estos
entren en los campos de tratamientos laterales.
❱ El cuerpo alineado con ayuda de los láseres sagital y transver-

sal y los tatuajes de hombros y en línea media de límite superior de
manubrio esternal.
❱ Extremidades inferiores. En caso necesario se coloca un accesorio

o inmovilizador de rodillas para que la posición sea más cómoda y
natural (Figura 28).
La cabeza
debe estar flexionada
de modo que el
apoyo se adapte
bien a la curvatura
cervical posterior en
una posición neutra,
excepto en los
tumores de laringe y
parótida en los que se
requiere una mayor
hiperextensión.
Figura 28. Accesorio inmovilizador de piernas.
A continuación se realiza la máscara termoplástica de inmovilización.
3.2.2. Sistemas de inmovilización
Cualquier error de posicionamiento por falta de inmovilización puede
provocar un riesgo de infradosificación en los volúmenes de trata-
miento o la sobredosificación en los órganos de riesgo adyacentes. En
las localizaciones de cabeza y cuello, los márgenes de movilidad son
muy pequeños respecto a otras localizaciones en lo que se refiere a
estos órganos de riesgo vecinos. El grado de inmovilidad recomenda-
do para tumores de cabeza y cuello es del orden de menos de 3 mm
según la IAEA.
Las características de los sistemas de inmovilización ya han sido men-

cionadas anteriormente en el caso de los tumores del SNC, ya que en
la simulación de los tumores de ORL, los tipos de inmovilizadores que
se utilizan son diversos y muy parecidos a los que se usan en los trata-
mientos de SNC. Así, pueden utilizarse cintas sujetadoras y máscaras
termoplásticas (Figura 29). En ORL generalmente se utilizan dos tipos
de máscaras:
❱ Inmovilización solo craneofacial (como las del SNC).
❱ Inmovilización de cuello y hombros junto con reposacabezas (Figu-

ra 30).
Figura 29. Máscaras termoplásticas.
Los sistemas de inmovilización más específicos para

los tumores ORL son los depresores linguales, que
se utilizan en los casos que se pretende inmovilizar
y proteger la lengua como, por ejemplo, los tumores
Figura 30. Inmovilización de cuello y hombros.
de cavidad oral y senos paranasales (Figura 31).
Figura 31. Depresores linguales.

Los tumores de cabeza y cuello incluyen las siguientes localizaciones:
cavidad oral, nasal y senos, glándulas salivales entre las que se dis-
tinguen la glándula parótida y la submaxilar, la faringe que a su vez
se subdivide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe y, por último, la
laringe. La TC se realizará según el protocolo de cada centro, que en
ocasiones es diferente en función de la localización exacta (Espinosa
Calvo M, et al., 2008).
3.3.1. Recepción del paciente, datos

Cualquier error demográficos y clínicos
de posicionamiento
En la recepción del paciente, datos demográficos y clínicos, las tareas
por falta de que se van a realizar son las mismas que para el caso de SNC: confir-
inmovilización puede mación, identificación del paciente, informar al paciente de la prueba
provocar un riesgo que se va a realizar y verificar la localización de la lesión.
de infradosificación
en los volúmenes 3.3.2. Posicionamiento e inmovilización
de tratamiento o la
sobredosificación en Es recomendable retirar la ropa de la mitad superior del cuerpo y retirar
los órganos de riesgo las dentaduras postizas y prótesis dentales extraíbles para evitar
artefactar las imágenes de la TC. En caso de pacientes con cánula de
adyacentes.
laringuectomía metálica esta se debe sustituir por una de plástico, que
será la que utilice durante todas las sesiones del tratamiento (Figura 32).
Se deben utilizar depresores linguales en aquellos casos en los que se
necesite, como los tumores de cavidad oral y senos paranasales, que
protegen distintas partes de la lengua.
La colocación de la máscara es similar a la colocación en caso de tumo-

res del SNC, antes descrito.
Figura 32. Cánula plástica de laringuectomía.
3.3.3. Topograma
En este punto tampoco existen diferencias remarcables en relación al

topograma de tumores del SNC (Figura 33).
Figura 33. Topograma.
3.3.4. Límites y grosor de corte (Servicio de

Oncología Radioterápica. Hospital de la Esperanza.
Barcelona. Parc de Salut Mar. Barcelona. Normativa ISO.
Simulació TC. PC1.3-I1; 2013)
Como ha sido mencionado anteriormente, la región anatómica que se

va a explorar debe contener la totalidad de la zona presumible que
tratar y sus órganos de interés. Sin embargo, todos los límites son
relativos y pueden variar según la extensión del tumor. Como en el caso
de tumores del SNC, el espesor máximo de los cortes será de 5 mm
y recomendablemente 3 mm. A continuación se describen los límites
más habituales en función de la localización del tumor primario:
❱ Cavum. El límite superior es la mitad del seno esfenoidal (si existe

afectación de base de cráneo se incluirá en su totalidad) y el inferior
el hueso hioides.
❱ Faringolaringe. El límite superior es la mitad de la base de la lengua

y el inferior pasará por encima de los hombros. RECUERDA QUE
Se retirarán todas las

❱ Orofaringe. El límite superior es el conducto auditivo externo y el prótesis metálicas
inferior el hueso hioides.
posibles para evitar
❱ Glotis. El límite superior es el hueso hioides y el inferior pasará por artefactos.
debajo del cartílago cricoides.
❱ Glándulas salivales. El límite superior serán 1-2 cm por encima del

conducto auditivo externo y el inferior la rama horizontal de la man-
díbula.
❱ Ganglios supraclaviculares. En muchas ocasiones se tratan, en

cuyo caso el límite superior de la TC será 0,5-1 cm por debajo del
borde inferior del campo lateral y el inferior pasará por debajo de la
articulación externoclavicular.
❱ En los tumores de subglotis, hipofaringe y pacientes con afecta-

ción cervicosupraclavicular baja, el límite inferior de los cortes de
TC se sitúa en el mediastino, a la altura de la carina, para incluir en el
volumen de planificación los ganglios del mediastino superior.
3.3.5. Órganos de riesgo
Los órganos de riesgo habituales en la irradiación de tumores de cabeza y

cuello son: médula espinal, articulación temporomandibular, cerebro,
nervio óptico, quiasma, ojo, córnea, retina, cristalino, úvea, parótidas,
plexo braquial, oído medio-externo, tiroides y laringe. Como en el caso
anterior, se debe delimitar la totalidad del órgano de riesgo que esté en la
zona de tratamiento, excepto en la médula, donde únicamente se delimi-
tará la parte que incluya la exploración (Servicio de
Oncología Radioterápica. Hospital de la Esperanza.
Barcelona. Parc de Salut Mar. Barcelona. Normativa
ISO. Simulació TC. PC1.3-I1; 2013).
3.3.6. Realización de la TC
Como en el caso anterior, se realiza un corte de

TC que incluya y pase por las tres marcas radio-
pacas, sobre el que se referencia el sistema de
coordenadas de origen a la hora de definir los
desplazamientos en las unidades de tratamiento
(Figura 34).
3.3.7. Identificación de
la TC y sistemas
de inmovilización
El procedimiento de identificación de las imáge-

nes y de los sistemas de inmovilización es similar
Figura 34. Corte de TC con marcas radiopacas. al de los tumores del SNC.
4. REGISTRO, IMPORTACIÓN
Y PROCESADO DE IMÁGENES
Una vez realizada la TC, se procede a exportar la serie de imágenes

en formato DICOM a la estación de planificación de tratamiento. Desde
esta se importan las series de imágenes, corroborando los datos demo-
gráficos del paciente como son el nombre, el número de historia y la
codificación de la patología y el nombre del facultativo si los hubiere. Si
la planificación del tratamiento lo requiere, estas imágenes se pueden
fusionar con otras series de imágenes de diagnóstico. Las técnicas de
fusión más habituales en cabeza y cuello son:
❱ En SNC, la fusión se produce entre la TC de simulación y la RM o PET

(generalmente con metionina) (Figuras 35 y 36).
Figuras 35 y 36. Fusión imágenes TC+RM.
❱ En ORL, la fusión también se produce entre la TC de simulación y

la RM o PET, en este caso de FDG (fluorodesoxiglucosa) o TC con
contraste (puede ser realizado el mismo día que nuestra TC de simu-
lación) (Figuras 37 y 38).
Existen diferentes tipos de fusión de imágenes utilizadas en radiote-

rapia:
❱ En la fusión rígida se hacen coincidir las estructuras anatómicas de

manera exacta.
❱ En la fusión elástica el programa de fusión puede deformar las

estructuras anatómicas hasta hacerlas coincidir.
Figuras 37 y 38. Distintas imágenes de la fusión TC+TC con contraste.
Cuando se pretende fusionar imágenes con mesa plana (TC de simu-

lación) con imágenes con mesa curva (RM o PET) la fusión rígida es
más útil pues la posición de la cabeza no es la misma y la fusión elás-
tica deforma las estructuras. El caso óptimo consiste en realizar las
series de imágenes que se vayan a fusionar utilizando el mismo
posicionamiento, accesorios y marcas de referencia. Esto no siem-
pre es posible, ya que en muchas ocasiones las pruebas se realizan en
centros distintos.
RESUMEN
✓ En los procedimientos de simulación para los tratamientos de SNC y

ORL el orden más conveniente a la hora de planificar una simulación
siempre es empezar con la delimitación geométrica de referencias
en el paciente.
✓ Para todas las posibles localizaciones las marcas son nuestro origen
de coordenadas, el medio de alineación del paciente y el único ele-
mento común entre el sistema de adquisición de imágenes, el planifi-
cador y la unidad de tratamiento.
✓ Se ha estudiado el posicionamiento y los medios de inmovilización,
que debido a la semejanza de técnicas entre el SNC y el ORL son
bastante similares, tanto en la posición del paciente, como en los
mismos inmovilizadores.
✓ Los sistemas de inmovilización tienen que ser cómodos, de fácil re-
producibilidad, apropiados, de preparación sencilla y coste econó-
mico razonable.
✓ Los elementos de inmovilización son: cintas y esparadrapos, más-
caras termoplásticas, reposacabezas, fijadores dentales, colchones
de vacío, de espuma rígida, y los propios de estereotaxia, cascos con
tornillos (forma cruenta) y fijación dental y occipital (no cruenta).
✓ La adquisición de imágenes se realiza siguiendo el protocolo de
cada centro, que siempre hace referencia a la recepción del pacien-
te, el posicionamiento e inmovilización, topograma, límites y grosor
de cortes de TC, delimitación de los órganos de riesgo, TC propia-
mente dicha e identificación del TC y sistemas de inmovilización.
✓ Finalmente se realiza el registro, importación y procesado de
imágenes, exportando las mismas a la estación de planificación de
tratamiento, comprobando siempre los datos demográficos del pa-
ciente.
✓ Si la planificación del tratamiento lo requiere se fusionan estas imá-
genes con otras series de imágenes de diagnóstico, de TC, RM y
PET, utilizando diferentes procedimientos de fusión para cada caso,
rígida o elástica.
✓ Se llega a la conclusión de que el caso óptimo es el de un PET o RM
realizados por el Técnico en radioterapia, con el mismo posiciona-
miento, accesorios y marcas de referencia que posteriormente
se usan en la TC de simulación y en la unidad de tratamiento.
G L O S A R I O
Estereotaxia: la radioterapia estereotáxica intracraneal es una técnica

que permite, mediante el uso de sistemas avanzados de imágenes
diagnósticas y sistemas de computación, acompañado de un acelerador
lineal, dirigir en forma precisa haces de radiación a lesiones intracere-
brales respetando las zonas sanas circundantes.
Órganos de riesgo: u órganos de interés, son tejidos sanos cuya sen-

sibilidad a la radiación puede influir en la planificación del tratamiento.
Plano axial: plano perpendicular al eje longitudinal.
Plano coronal: plano vertical que divide el cuerpo en sección ventral

y dorsal.
Plano sagital: plano perpendicular al suelo y en ángulo recto con los pla-
nos frontales, que divide el cuerpo en dos mitades, derecha e izquierda.
Resonancia magnética (RM): procedimiento de diagnóstico médico

que consiste en obtener imágenes de las estructuras internas del cuer-
po humano, procesando las ondas de radio que se hacen pasar por
la zona del cuerpo sometida a un campo magnético. Muestra tejidos
blandos con una resolución comparable a la TC y la producción de cor-
tes axiales, coronales y sagitales, sin la necesidad de reconstrucción.
Sistemas de inmovilización: elementos que permiten la fijación e

inmovilización en la posición de tratamiento del paciente que resultan
imprescindibles para la colocación de este y para asegurar la reprodu-
cibilidad del tratamiento en radioterapia.
Tomografía: representación de la atenuación de los rayos X producida

por una sección del cuerpo.
Tomografía computarizada (TC): producción de una tomografía

mediante la adquisición y procesamiento por computadora de los datos
obtenidos a partir de la transmisión de rayos X.
Tomografía por emisión de positrones (PET): técnica no invasiva de

diagnóstico capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano.
Se basa en detectar y analizar la distribución tridimensional que adopta
en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta admi-
nistrado a través de una inyección intravenosa. Según qué se desee
estudiar se usan diferentes radiofármacos que proporcionan imágenes
funcionales, facilitando la información de la actividad biológica de los
tejidos.
Topograma: o escanograma, barrido que realiza una TC por toda la

zona de exploración a partir del cual se determinan el número y grosor
de cortes axiales.
DICOM: Digital Imaging and Communications in Medicine, Comunica-

ciones de imágenes digitales en medicina.
FDG: Fluorodesoxiglucosa.
IAEA: International Atomic Energy Agency, Agencia internacional de la

energía atómica.
LÁSER: Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation,

Amplificación de la luz por radiación estimulada.
ORL-CCC: Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
PET: Positron Emission Tomography, Tomografía de emisión de posi-

trones.
PVC: Policloruro de vinilo.
RM: Resonancia magnética.
SPETC: Single Photon Emission Computed Tomography, Tomografía

computarizada por emisión del fotón único.
TC: Tomografía computarizada.

EJERCICIOS
❱ E1. Se procede a la simulación de una irradiación craneoespinal, en la que

se ha prescrito una dosis de 30 Gy en la zona craneal y de 30 Gy en la
espinal a 1,5 Gy/día con una sobredosificación de 50-54 Gy a 1,5 Gy/día.
– Recepción del paciente: enumerar los datos imprescindibles para realizar
la exploración.
– Determinar el posicionamiento del paciente:

• Del paciente propiamente dicho.
• Cabeza.
• Extremidades superiores.
• Extremidades inferiores.
– Realizar la máscara termoplástica: se introducirá en un baño termoplástico

precalentado previamente a 45 °C, temperatura a la que se ablanda el ma-
terial de la máscara:
• Verdadero.
• Falso.
– Al sacar la máscara, la secaremos rápidamente antes de trabajar con ella

sobre la piel del paciente:
• Verdadero.
• Falso
– Marcas de referencia:
Una vez seca la máscara enumerar las marcas de referencia que situare-
mos en el paciente:
• En la máscara.
• En la zona espinal.
– Realización de la TC:
Se determina el topograma; en este caso, solo se realiza un topograma en
la región craneal:
• Verdadero.
• Falso.
– La región anatómica a tratar debe contener la totalidad de la zona presumi-
ble que se vaya a tratar y sus órganos de interés:
• Verdadero.
• Falso.
– Enumerar los órganos de interés en una irradiación craneoespinal.
– Enumerar los límites en una irradiación craneoespinal y el grosor de corte
de la TC.
– Se incluirá un corte de TC que incluya la marca radiopaca posterior de re-

ferencia:
• Verdadero.
• Falso.
– Identificación de la TC y de los sistemas de inmovilización:
Determinar el procedimiento de identificación de la TC y de los sistemas
de inmovilización.
EVALÚATE TÚ MISMO
1. En las localizaciones de SNC y ORL, los márgenes de movilidad son:

q a) Muy pequeños respecto a otras localizaciones en lo que se refiere a órga-
nos de riesgo vecinos y delimitación de los tratamientos.
q b) Mayores respecto a otras localizaciones en lo que se refiere a órganos de
riesgo vecinos y muy pequeños en la delimitación de los tratamientos.
q c) Iguales respecto a otras localizaciones en lo que se refiere a órganos de
riesgo vecinos y más grandes en la delimitación de los tratamientos.
q d) Solo se tienen en cuenta los órganos de riesgo independientemente de
su movilidad.
2. La herramienta principal en un servicio de oncología radioterápica a la

hora de simular los tratamientos de SNC y ORL para su posterior planifi-
cación será:
q a) RM.
q b) PET.
q c) TC.
q d) SPECT.
3. Los láseres para definir los puntos necesarios en una TC son:

q a) En SNC dos transversales y en ORL uno longitudinal perpendicular a la mesa.
q b) Dos transversales paralelos a los cortes del TC.
q c) Uno transversal paralelo a los cortes del TC y uno longitudinal perpendicu-
lar a la mesa.
q d) Ninguna de las respuestas anteriores.
4. ¿Cuáles son los complementos inherentes a la radioterapia en una sala de

TC?:
q a) El gantry y la mesa del TC siempre que sea plana.
q b) Aquellos accesorios que faciliten el posicionamiento e inmovilización del
paciente.
q c) El reposacabezas y el extensor del tablero.
q d) Aquellos accesorios que únicamente se pueden fabricar en el taller de
radioterapia.
5. En SNC, fusionaremos nuestro TC con:

q a) RM o PET con FDG.
q b) TC con contraste.
q c) RM o PET con metionina.
q d) RM o ecografía.
6. Las marcas de referencia geométricas en el paciente son de vital impor-

tancia porque:
q a) Definen el punto que a posteriori se considerará como el origen de coor-
denadas.
q b) Definen los puntos de alineación.
q c) Son el único elemento común entre la TC, el planificador y la unidad de
tratamiento.
7. El posicionamiento de la cabeza en los tumores de ORL estará flexionada

de modo que el apoyo se adapte bien a la curvatura cervical posterior en
una posición neutra, solo se necesitará una mayor hiperextensión en:
q a) Tumores de cavum.
q b) Tumores de laringe y parótida.
q c) En todos siempre se necesitará una gran hiperextensión.
q d) Todas las respuestas son falsas.
8. Según la IAEA, el grado de inmovilidad recomendado para tumores de

cabeza y cuello será del orden de:
q a) 3-5 mm.
q b) Menos de 3 mm.
q c) 3 mm.
q d) 5 mm.
9. La temperatura ideal del agua en un baño termostático para trabajar con
una máscara termoplástica es de:
q a) Entre 70 y 80 °C.
q b) 45 °C.
q c) 76 °C.
q d) La temperatura a la que la máscara se vuelve opaca.
10. Los límites a la hora de simular un cavum serán:

q a) Superior: mitad de la base de la lengua. Inferior: por encima de los hombros.
q b) Superior: CAE. Inferior: hioides.
q c) Superior: mitad del seno esfenoidal. Inferior: hioides.
q d) Superior: hioides. Inferior: por debajo del cartílago cricoides.
11. En la delimitación de los órganos de riesgo en SNC y ORL incluiremos la

totalidad del órgano, excepto en uno en el cual solo se delimitará la parte
que incluya la exploración. Este órgano es:
q a) El parénquima sano.
q b) La médula.
q c) El tronco cerebral.
q d) El cristalino y la úvea.
12. La colocación de la cabeza en la irradiación craneoespinal será:

q a) Decúbito supino, colocada con un apoyo en la frente y mentón.
q b) Decúbito prono, sin máscara inmovilizada con cintas y esparadrapos.
q c) Decúbito prono, colocada con un apoyo en la frente y mentón.
q d) Decúbito supino, con máscara hasta los hombros.
13. Según la IAEA, el grado de inmovilidad recomendado para radiocirugía

será del orden de:
q a) 3-5 mm.
q b) Menos de 3 mm.
q c) Menos de 1 mm.
q d) 3 mm.
14. Los límites en la irradiación craneal parcial o localizada serán:

q a) Todo el cráneo.
q b) 1 cm por encima del vértex y C4-C5.
q c) Dependerá de los límites indicados por el facultativo después de localizar
la zona a tratar mediante otros sistemas de diagnóstico.
q d) Todas las repsuestas son falsas.
15. En la simulación para un tratamiento holocraneal, las marcas de referen-

cia en las máscaras serán:
q a) Dos puntos arbitrarios a cada lado de la máscara.
q b) Dos puntos arbitrarios a cada lado de la máscara y un punto anterior que
será nuestra marca de referencia.
q c) Dos puntos arbitrarios a cada lado de la máscara y dos puntos anteriores
que serán nuestras marcas de referencia.
q d) Un punto anterior que será nuestra marca de referencia.
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia para los tumores de la región torácica, abdomen y pelvis ❘ 79
capítulo
3
APLICACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
DE SIMULACIÓN
EN TELETERAPIA
PARA LOS TUMORES
DE LA REGIÓN TORÁCICA,
ABDOMEN Y PELVIS
Meritxell Arenas Prat,

Xavier Sanz Latiesas,
Nuria Rodríguez de Dios,
Anna Reig Castillejo
Sumario
de imágenes
del tórax
de abdomen y pelvis
4. Radioterapia estereotáxica extracraneal
En el presente capítulo se comentarán los procedimientos de planificación y de adminis-

tración de tratamiento de radioterapia externa en tumores situados en la región torácica.
Se abordará el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y el cáncer de esófago. También se
verán los tumores de la región abdominal y pélvica, como son los cánceres de estómago,
páncreas, recto, próstata, endometrio y cérvix uterino.
En las diferentes localizaciones tumorales incluidas se describirá el proceso de posiciona-

miento e inmovilización, la realización de la tomografía computarizada (TC) de planificación
y la delimitación de los volúmenes y los órganos de riesgo.
DE IMÁGENES
Para planificar una radioterapia de calidad en un servicio de oncología

http://www.sergas.es/gal/servicios/docs/
radioterápica es preciso disponer de un aparato de tomografía axial (TC).
AvaliacionTecnoloxias/Planificadores-3D- El TC tendrá una serie de características similares a la unidad de radio-
IA2003-01.pdf
terapia para una correcta simulación como, por ejemplo, la mesa plana.
Se aconseja también que el TC tenga un diámetro de anillo gran-
de para poder realizar planificaciones con diversos posicionamientos,
por ejemplo, para realizar la planificación de una paciente con cáncer
de mama se debe permitir colocar los brazos en abducción, utilizando
inmovilizadores que permitan realizar la TC. La sala de planificación de
la TC debe disponer de todos los sistemas de inmovilización necesarios,
así como de todos los accesorios para poder realizar tatuajes y colocar
marcas radiopacas.
EN TELETERAPIA PARA
LOS TUMORES DEL TÓRAX

en el paciente
2.1.1. Cáncer de mama
El paciente se alineará tomando como referencias la escotadura ester-

nal y la apófisis xifoides y, lateralmente, la línea axilar media derecha
e izquierda. Se colocarán marcas radiopacas en los 3 o 4 puntos de
alineación, aunque también pueden colocarse marcas radiopacas en
los límites anatómicos de la mama (superior, inferior, externo, interno

o línea media esternal) o incluso colocar un aro radiopaco alrededor
de la mama. Asimismo, se puede colocar un alambre radiopaco en la
cicatriz de la tumorectomía o de la mastectomía. Estas referencias son
de gran utilidad para el médico cuando delimita los volúmenes que hay
que tratar.
2.1.2. Cáncer de pulmón y de esófago
El paciente se alineará tomando como referencias la escotadura ester-

nal y la apófisis xifoides, y lateralmente, la línea axilar media dere-
cha e izquierda. Únicamente se colocarán marcas radiopacas sobre
el paciente en la línea media y en los puntos de alineación laterales
derecho e izquierdo.
de inmovilización
El posicionamiento más frecuente para la radioterapia de una paciente

con cáncer de mama es el decúbito supino con uno o con los dos
brazos por encima de la cabeza y girando esta hacia el lado contrario
de la mama a tratar. En pacientes con mamas péndulas se pueden tratar
en posición prono con una mesa adaptada. Algunos autores sugieren la
posición decúbito lateral en aquellas pacientes con mamas voluminosas
y péndulas. Se debe asegurar el posicionamiento y la inmovilización
El
más cómoda del paciente para garantizar la mayor reproducibilidad dia-
ria durante el tratamiento. posicionamiento
más frecuente para
Se pueden utilizar diferentes sistemas de inmovilización. Estos han la radioterapia de
de permitir la reproducción diaria del tratamiento planificado inicialmen- una paciente con
te. Los diferentes sistemas de inmovilización deben quedar anclados
cáncer de mama es
a la mesa de tratamiento. Uno de ellos es el que se usa para tratar
tumores localizados en la región torácica, en el cual la paciente posi- el decúbito supino
ciona los brazos por encima de la cabeza. Otro sistema de inmoviliza- con uno o con los dos
ción utilizado es el plano inclinado, que permite diferentes grados de brazos por encima de
elevación y también permite ajustar el grado de abducción del brazo. la cabeza y girando
Esto último es útil en aquellas pacientes en las que se deben tratar las
esta hacia el lado
áreas ganglionares donde se recomienda una abducción del brazo no
superior a 90° para evitar pliegues en la fosa supraclavicular, siendo contrario de la mama
especialmente importante en pacientes con obesidad. También es útil que se va a tratar.
para pacientes con limitación de la abducción tras la cirugía. Se deben
anotar todos los parámetros del inmovilizador. Como ya se explicó en

el capítulo 1, también pueden utilizarse sistemas de inmovilización indi-
viduales, como las cuna alfa o los colchones de vacío. Otros sistemas
de inmovilización para mamas voluminosas o péndulas son las copas.
La Figura 1 muestra el sistema de inmovilización de la copa, así como el

beneficio dosimétrico en reducción de dosis a órganos sanos como son
el pulmón y el corazón. Se muestra la planificación dosimétrica sin y
con copa.
A. Sin copa. B. Con copa.
Figura 1. Se muestra la planificación dosimétrica de un cáncer de mama en una mama

péndula, sin copa y con copa.
Debemos Una vez inmovilizada la paciente procedemos a la alineación median-

te los láseres, tomando como referencias la escotadura esternal y
asegurar el
la apófisis xifoides, y lateralmente, la línea media axilar derecha e
posicionamiento izquierda.
y la inmovilización
más cómoda del En un estudio realizado por el Grupo Español de Cáncer de Mama
paciente para (GEORM) en el que se realizó una encuesta a 28 servicios de oncología
radioterápica de España en 12 comunidades autónomas diferentes,
garantizar la mayor
de los cuales contestaron el 70 % de los centros, se constató que en
reproducibilidad diaria todos los centros se trataba a las pacientes en decúbito supino:
durante el tratamiento. solo en tres de ellos se trataba en decúbito prono en algunos casos.
También se vio que en el 46 % de los centros las pacientes se trataban
con un brazo en abducción y en el 42 % de ellos con los dos brazos.

El plano inclinado se utilizaba de manera rutinaria en el 65 % de los
centros; en el 23 % se utilizaban otros tipos de inmovilizadores. Algunos
pacientes no toleran
la posición de
2.2.2. Cáncer de pulmón
decúbito supino
El posicionamiento más frecuente para tratar a un paciente con cáncer por insuficiencia
de pulmón es también el decúbito supino con los brazos elevados respiratoria y se
por encima de la cabeza. Algunos pacientes no toleran la posición de puede usar el plano
decúbito supino por insuficiencia respiratoria y se puede usar el plano
inclinado.
inclinado. Como siempre, se debe asegurar el posicionamiento y la
inmovilización más cómoda para garantizar la mayor reproducibilidad
diaria durante el tratamiento. Se pueden utilizar diferentes sistemas
de inmovilización que son muy similares a los utilizados en pacientes
con cáncer de mama.
Una modalidad de tratamiento es la radioterapia guiada por el movi-

miento respiratorio (4D), donde se emplea un sistema que utiliza una
cámara de rayos infrarrojos y un dispositivo con reflectores infrarrojos
que se coloca en la parte superior del abdomen. El ciclo respiratorio se
monitoriza a la vez que se adquieren imágenes de TC de las diferentes
fases del ciclo respiratorio para planificar el tratamiento y también se
monitoriza la respiración durante el tratamiento. Los oncólogos radiote-
rápicos deciden en qué momento del ciclo respiratorio es mejor tratar
al paciente para disminuir la dosis a los órganos sanos y para reducir los
márgenes en el volumen de tratamiento. Habitualmente, esto se produ-
ce al final de la inspiración porque es el momento del ciclo más largo y
más reproducible. En los aceleradores existen unos sistemas que permi-
ten controlar el ciclo respiratorio de los pacientes durante el tratamiento
radioterápico. Esto requiere un aprendizaje previo del paciente para que
respire de manera más lenta y regular. Los pacientes con limitación de
la capacidad pulmonar en las pruebas respiratorias serían los que más
se beneficiarían de esta técnica, ya que se podría reducir el volumen pul-
monar a irradiar, pero, desafortunadamente, también son los pacientes
menos capaces de cumplir con las técnicas de control de la respiración.
2.2.3. Cáncer de esófago
El esófago es un órgano con poca movilidad, excepto en el eje
craneocaudal por el movimiento respiratorio, por lo que no es preciso
utilizar un sistema de inmovilización especial. El paciente puede respirar
normalmente durante la simulación y el tratamiento. Normalmente, en
tumores localizados en el tercio superior esofágico, especialmente los
localizados a nivel cervical, el paciente se colocará en decúbito supino
con los brazos a lo largo del cuerpo y con la cabeza sobre un reposaca-
bezas, utilizando el posicionamiento e inmovilización que se usan para
Algunos
el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello. Se pueden usar las
autores recomiendan máscaras cráneo-faciales o bien las máscaras que inmovilizan también
posicionar al paciente cuello y hombros. Estas últimas son más incómodas pero consiguen
en decúbito prono una mejor inmovilización y son especialmente útiles para los tratamien-
para alejar el esófago tos con radioterapia de intensidad modulada (IMRT). En tumores del ter-
cio medio e inferior, el paciente se colocará en decúbito supino con los
de la médula
brazos por encima de la cabeza y también se puede utilizar un sistema
espinal en tumores de inmovilización individual con cuna alfa o colchones de vacío desde
localizados en el tercio los hombros hasta la cintura. Algunos autores recomiendan posicionar
medio. al paciente en decúbito prono para alejar el esófago de la médula espinal
en tumores localizados en el tercio medio.

Los requisitos técnicos mínimos para la planificación de una irradiación

mamaria es una simulación basada en imágenes de TC. Cuando la
paciente está alineada y se han colocado las marcas radiopacas nece-
sarias, se procede a realizar la TC.
Primero, se realizará un topograma anteroposterior y lateral y posterior-

mente se realizarán cortes de entre 3 y 5 mm de espesor. Se recomien-
da el límite superior de la TC a la altura del mentón, y el límite inferior
a 5 cm por debajo del surco submamario de la mama a tratar o de la
mama contralateral en el caso de que sea una irradiación del lecho de
mastectomía. Se pueden utilizar contrastes para mejorar la defini-
ción de los volúmenes que tratar, especialmente de las áreas ganglio-
nares, excepto si la paciente tiene alergia al contraste. Es importante
comprobar que la TC está bien alineada y no presenta ningún error.
Se pueden Posteriormente, se procederá a tatuar los puntos de referencia. Ello

es importante para reproducir la misma posición en la unidad de tra-
utilizar contrastes para
tamiento. Asimismo se pueden realizar fotografías de la posición de
mejorar la definición inmovilización para ayudar en la colocación diaria de la paciente. En
de los volúmenes que ocasiones también se anotan otros parámetros como la distancia de
tratar, especialmente la mesa al tatuaje. Finalmente, se transferirán las imágenes de la TC al
de las áreas planificador, donde se delimitarán los órganos de riesgo. Generalmente,
esto lo realiza el Técnico en radioterapia, siendo responsabilidad del
ganglionares, excepto
médico especialista su supervisión.
si la paciente tiene
alergia al contraste. Los volúmenes por tratar serán diferentes si es una irradiación tras
cirugía conservadora de la mama o si es una irradiación en el lecho de
la mastectomía. En la planificación del tratamiento radioterápico del

cáncer de mama raramente se delimita el GTV (Gross Tumor Volume),
Se realizarán
ya que, en la mayoría de pacientes, la radioterapia se administra tras
tratamiento quirúrgico o tras quimioterapia. En el caso de irradiación tras cortes de TC de 5
cirugía conservadora se delimitarán los siguientes volúmenes: mm de espesor cada
3-5 mm. Se realizará
❱ Órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago y mama contralateral.
un topograma
❱ El CTV (Clinical Tumor Volume) de la mama incluye toda la glándula anteroposterior
mamaria. Se recomienda excluir los 3-5 mm superficiales de piel del y lateral.
CTV. El límite profundo está definido por el músculo pectoral mayor.
❱ En la mayoría de pacientes, tras una cirugía conservadora se delimita-

rá también el CTV del lecho quirúrgico o sobreimpresión o boost.
Se suele realizar cuando finaliza el tratamiento de la mama. En el
momento de la cirugía el cirujano o el ginecólogo coloca clips metáli-
cos, siendo muy útiles para determinar este volumen dándole un mar-
gen de 1 cm. En los casos en los que no se hayan colocado marcas
en el acto quirúrgico para delimitar el CTV se utilizarán las pruebas de
imagen prequirúrgicas (mamografía, resonancia magnética [RM] de
mama) o las pruebas de imagen posquirúrgicas (TC, ecografía) para
no sobrepasar el margen profundo de músculo pectoral mayor. Se
recomienda incluir en el CTV el seroma posquirúrgico.
❱ El PTV (Planning Tumor Volume) de la mama o del lecho quirúr-

gico incluirá un margen de 1 cm alrededor del CTV para cubrir las
incertidumbres debidas a la técnica.
En la Figura 2 se muestra la delimitación

de los volúmenes y órganos de riesgo
tras una cirugía conservadora de mama
(CTV mama: color rosa; CTV lecho qui-
rúrgico: color rojo; pulmón: color azul;
corazón: color rosa claro; mama contra-
lateral: color amarillo).
En el caso de realizarse la irradiación

tras una mastectomía, se delimitarán
los siguientes volúmenes:
❱ Órganos de riesgo: pulmón, corazón,

esófago, mama contralateral.
❱ El CTV del lecho de mastectomía

presentará diferentes límites. El Figura 2. Delimitación de los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo
límite interno incluirá la línea media, en un cáncer de mama tras una cirugía conservadora.
recomendándose incluir toda la cicatriz de la mastectomía. En aquellos

En la casos donde la cicatriz llegue hasta mama contralateral hay que valorar
de forma individual su inclusión, para evitar irradiar la mama contrala-
planificación de
teral. Se recomienda que el margen externo esté a 1 cm posterior del
la radioterapia del margen externo de la mama contralateral e incluir el extremo externo
cáncer de mama de la cicatriz de la mastectomía. El límite anterior es la superficie cutá-
raramente se nea. El límite posterior viene determinado por el margen posterior o
delimitará el GTV, ya profundo del músculo pectoral. El límite superior se recomienda que
esté situado a la altura del segundo espacio intercostal, teniendo en
que en la mayoría
cuenta la mama contralateral. El límite inferior debe estar 1 cm por
de pacientes la debajo del surco submamario de la mama contralateral.
radioterapia se
administra tras un ❱ El PTV se delimitará definiendo el CTV con un margen de 1 cm.
tratamiento quirúrgico
En ocasiones está indicada la irradiación de las áreas ganglionares
o tras quimioterapia.
como:
❱ La fosa supraclavicular estará delimitada internamente 1 cm por

fuera de la pared lateral de la tráquea excluyendo el tiroides externa-
mente por la unión acromioclavicular, anteriormente por el músculo
esternocleidomastoideo y la clavícula, y posteriormente por el múscu-
lo trapecio.
❱ El nivel III axilar estará delimitado internamente por la parrilla costal,
RECUERDA QUE externamente por el músculo redondo mayor, a nivel profundo por
La radioterapia el músculo subescapular y a nivel anterior por el músculo pectoral
de la mama está mayor.
indicada en todos los
casos en que se ha ❱ El nivel II axilar viene delimitado internamente por el borde medial del
realizado una cirugía músculo pectoral menor, externamente por el borde lateral del múscu-
conservadora. La lo pectoral menor, anteriormente por la superficie anterior del mús-
cirugía conservadora culo pectoral menor y posteriormente por las costillas y los músculos
y la radioterapia del intercostales.
resto de la mama
es equivalente a ❱ El nivel I axilar viene delimitado internamente por el borde lateral del
la mastectomía músculo pectoral menor, externamente por el borde medial del múscu-
en términos de lo dorsal lateral, anteriormente por el plano definido por la superfi-
supervivencia en cie anterior del músculo pectoral mayor y el lateral dorsal menor, y
estadios I y II. posteriormente por la superficie anterior del músculo subescapular.
Los objetivos del
tratamiento son ❱ La cadena mamaria interna. Este volumen comprenderá el área limi-
disminuir la recidiva tada superiormente por la articulación yúgulo-clavicular, inferiormente
local y mejorar la por el 4.º-6.º espacio intercostal, anteriormente por la cara posterior
supervivencia. del músculo pectoral mayor y posteriormente por la pleura o el tejido
graso circundante a los vasos mamarios internos.
La Figura 3 muestra la delimitación de los

volúmenes tumorales y los órganos de
riesgo tras una mastectomía, en el que
también se tratarán las diferentes áreas
ganglionares (CTV área supraclavicular,
color verde; CTV nivel III axilar, color azul;
CTV nivel axilar II, amarillo. En color rojo
se muestra el PTV de los diferentes CTV
delimitados).
Posteriormente, se procederá a la realiza-

ción de la dosimetría tridimensional. La
evolución tecnológica actual permite, no
solo utilizar las técnicas convencionales de
campos tangenciales y opuestos, isocéntri-
cos, y los campos directos de electrones, Figura 3. Delimitación de los volúmenes de tratamiento (áreas ganglio-
sino adecuar las disponibilidades del cen- nares) y los órganos de riesgo en un cáncer de mama tras una mastec-
tomía.
tro de radioterapia a las definiciones de los
volúmenes que irradiar y de los órganos de
riesgo que haya que proteger, siendo recomendable la utilización de
segmentación de campos en la dosimetría y en los casos necesarios,
IMRT. En relación a la IMRT, debemos saber que las técnicas de inmovi-
lización que garantizan una reproducibilidad diaria del paciente son más
importantes, si cabe, que con la técnica tridimensional, por la reducción
de los márgenes del volumen blanco.
http://www.cancer.org/espanol/cancer/
cancerdeseno/guiadetallada/cancer-de-
En la Figura 4 se muestra el tratamiento radioterápico de un cáncer de seno-tratamiento-radiacion
mama bilateral con boost integrado realizado mediante IMRT (imagen

cedida por la Dra. M. Dolores de las Peñas).
Figura 4. Tratamiento radioterápico de un cáncer de mama con radioterapia de intensidad modulada (IMRT).
2.3.2. Cáncer de pulmón
Se delimitarán
Una vez posicionado y alineado al paciente se procede a realizar
los órganos de riesgo.
la TC de planificación. En el caso de planificar el tratamiento para
Esto generalmente lo radioterapia estereotáxica y RT guiada por el movimiento respiratorio
realiza el Técnico en (4D) se realizará la TC en las diferentes fases del ciclo respiratorio. Ello
radioterapia, siendo permitirá delimitar los márgenes del tumor que tratar de manera
responsabilidad del individualizada. Se realizarán cortes de TC de grosor de entre 3 y
5 mm, realizándose un topograma anteroposterior y lateral. La TC
médico especialista
englobará todo el tórax, recomendando el límite superior a la altura
su supervisión. del cricoides y el límite inferior hasta la columna lumbar. Se reco-
mienda administrar contraste endovenoso para visualizar mejor las
áreas ganglionares que tratar, excepto que el paciente tenga alergia
al contraste. Posteriormente se tatuarán los puntos de referencia
y se realizarán fotografías que nos puedan ayudar en la colocación
diaria. Se transferirán las imágenes de la TC al planificador, donde se
delimitarán los órganos de riesgo. Esto lo realiza generalmente el Téc-
nico en radioterapia, siendo responsabilidad del médico especialista
su supervisión.
En muchas ocasiones se utilizan imágenes de tomografía por emi-

sión de positrones (PET/TC) que se deberán fusionar con las imá-
genes de la TC de planificación o, si el PET/TC se ha realizado en la
posición de tratamiento y con mesa plana puede utilizarse como TC
de planificación. La fusión de imágenes se realiza en el planificador y
existen diversos algoritmos de fusión. Los volúmenes que se delimi-
tan en los pacientes con neoplasia de pulmón son:
❱ Órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago y médula espinal.
❱ El GTV incluye el tumor pulmonar macroscópico y las áreas gan-

glionares afectadas por tumor. Se recomienda delimitar el tumor en
la ventana de la TC de pulmón, y las adenopatías en la ventana de
partes blandas.
❱ El CTV debe incluir el tumor pulmonar macroscópico primitivo y las

áreas ganglionares afectadas más un margen que cubra enferme-
dad microscópica, que será de 0,5 a 1 cm según la histología. En
pacientes en los que no se visualice el GTV por tratamientos previos
(quimioterapia, cirugía) se delimitará el CTV basándose en las pruebas
de imagen de diagnóstico realizado antes de los tratamientos previos.
❱ PTV: en los tratamientos realizados con intención radical el PTV inclui-

rá el CTV con un margen de 1-2 cm por la incertidumbre técnica y por
el movimiento del órgano durante el tratamiento.
En la Figura 5 se muestra la delimitación de los volúmenes y órganos

de riesgo en un cáncer de pulmón donde la finalidad es un tratamiento
radioterápico radical.
Figura 5. Delimitación de los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo en un

cáncer de pulmón con intención radical.
2.3.3. Cáncer de esófago
El procedimiento de realización de la TC es similar a los anteriores:
se realizarán cortes de TC de 3-5 mm. Es recomendable administrar
contraste endovenoso para tener una mejor visualización de los vasos
sanguíneos y delimitar mejor las áreas ganglionares. También se puede
valorar administrar contraste oral para mejorar la delimitación del volu-
men tumoral primitivo. En este caso, las imágenes de PET/TC también La TC
pueden ayudar a delimitar el tumor. Los límites de la TC varían depen- englobará todo el
diendo de la localización del cáncer de esófago:
tórax, recomendando
❱ Tumores cervicales y torácicos altos (tercio superior esófago el límite superior a la
torácico) el límite superior deberá estar a la altura de la mastoides y altura del cricoides y
el límite inferior al apéndice xifoides. el límite inferior hasta
❱ Tumores del tercio medio e inferior el límite superior deberá estar a la columna lumbar.
la altura del hueco supraclavicular y el límite inferior en el estómago. Se recomienda
administrar contraste
En ambos casos la TC debe incluir la totalidad de ambos pulmones. Se
endovenoso para
transferirán las imágenes de la TC al planificador. Los volúmenes que
se deben delimitar serán: visualizar mejor las
áreas ganglionares.
❱ Órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago y médula espinal.
❱ El GTV comprende el tumor y su extensión local visible. Es impor-

tante guiarse por estudios de TC, ecografía o tránsito baritado, así
como en las adenopatías patológicas visualizadas por la TC y ecoen-
doscopia.
❱ El CTV 1 básico incluye el GTV más las regiones que tienen o pue-
RECUERDA QUE
den tener enfermedad subclínica. Se recomienda un margen de
Para la delimitación 5 cm en sentido craneal y caudal desde el límite del tumor micros-
de los volúmenes en cópico, así como los territorios ganglionares regionales que pueden
un paciente afectado tener enfermedad subclínica, donde se recomienda un margen de
de cáncer de pulmón 2 cm. El margen radial se recomienda sea alrededor de 2,5 cm. En
es de muchísima los tumores de esófago cervical y tercio superior se recomienda
utilidad la fusión con tratar las áreas ganglionares del mediastino superior y la fosa supra-
imágenes de PET. clavicular bilateral. En los localizados a tercio medio se recomienda
tratar los ganglios traqueobronquiales y subcarinales. Y los localiza-
dos en tercio inferior, los ganglios del tronco celíaco y de la arteria
mesentérica superior.
❱ En el CTV 2 boost se recomienda un margen de 5 mm al GTV.
❱ El PTV se definirá añadiendo al CTV un margen de 10 mm.
En la Figura 6 se muestra la delimitación de los volúmenes y órganos

de riesgo en un cáncer de esófago donde la finalidad del tratamiento
radioterápico es radical (GTV, color azul; CTV, color rosa; PTV, color
rojo).

cáncer de esófago.
EN TELETERAPIA PARA LOS
TUMORES DE ABDOMEN Y PELVIS

en el paciente
3.1.1. Tumores abdominales
En el abdomen se encuentran diferentes órganos que pueden desarro-

llar neoplasias. De estas, las que con mayor frecuencia son susceptibles
de irradiación son el cáncer de estómago y de páncreas. El riñón, el
hígado y las vías biliares también son susceptibles de irradiación, pero
con menor frecuencia.
En general, la irradiación de los tumores abdominales exige una ali-

neación mediante los láseres, tomando como referencias la apófisis
xifoides hasta la sínfisis del pubis. Las marcas radiopacas únicamente
sirven de alineación y referencia.
3.1.2. Tumores de pelvis
La pelvis es una de las regiones anatómicas más irradiadas ya que en

ella se localizan diferentes órganos que pueden desarrollar neoplasias,
y alguno de ellos con relativa frecuencia. En el varón son frecuentes
los tumores de próstata, recto y vejiga y en la mujer los tumores
ginecológicos, como el cáncer de endometrio y cérvix, y los de recto
y vejiga.
En general, la irradiación de los tumores pélvicos exige una alineación

mediante los láseres, tomando como referencias las palas ilíacas hasta
el periné si el tratamiento es en supino o hasta el canal si el tratamiento
es en decúbito prono. Las marcas radiopacas normalmente solo sirven
de alineación y referencia.
de inmovilización
La posición más frecuente es colocar al paciente en decúbito supino

con los brazos por encima de la cabeza. Se pueden utilizar sistemas
de inmovilización como cunas alfa o colchones de vacío.
3.2.2. Tumores pélvicos
excluyendo el
recto
La posición más frecuente es el decúbi-

to supino. Se utiliza como inmovilizador
el reposapiernas y el inmovilizador
de los pies. También se pueden utilizar
las cunas alfa. En el caso de tumores
prostáticos se recomienda realizar la
TC con la vejiga llena, recomendan-
do al paciente que antes de realizar la
TC beba aproximadamente entre 33 y
50 cc de agua. Por el contrario, en caso
de tumores vesicales se recomienda
vaciar la vejiga para disminuir el volu-
Figura 7. Sistema de inmovilización reposapiernas usado en el tratamiento men de tratamiento.
de los tumores de la zona pélvica.
En la Figura 7 se muestran sistemas de inmovilización reposapiernas,

para inmovilizar también los pies, usados en el tratamiento de tumores
localizados en la zona pélvica.
3.2.3. Tumores rectales
La posición más frecuente es el decúbito prono utilizando el inmovili-
zador llamado Belly board que permite excluir las asas intestinales. Se
pueden utilizar también cunas alfa.

Como en el caso de los tumores torácicos, se realizarán cortes de TC
de 3-5 mm de espesor y se realizará un topograma anteroposterior
y lateral. Es muy recomendable administrar contraste endovenoso
para mejorar la visualización de los vasos sanguíneos y delimitar mejor
las áreas ganglionares. También se puede valorar administrar contraste
oral para delimitar el volumen tumoral primitivo. Los límites de la TC son
desde el manubrio esternal hasta la sínfisis del pubis. Posteriormente
se procederá a tatuar los puntos de referencia para poder reprodu-
cir la misma posición en la unidad de tratamiento. Se transferirán las
imágenes de la TC al planificador. Los volúmenes que delimitar serán:
❱ Órganos de riesgo: hígado, estómago, médula espinal, intestino

delgado, ambos riñones, ambos pulmones y corazón.
❱ El GTV incluye la enfermedad macroscópica y los ganglios afectados

presentes.
Los órganos de
❱ El CTV incluye el GTV más las regiones que tienen o pueden tener riesgo en los tumores
enfermedad subclínica. El CTV cambiará si se trata de una irradiación abdominales son:
postoperatoria donde se incluirá el lecho tumoral normalmente defi-
hígado, estómago,
nido por la presencia de clips quirúrgicos. También varía el CTV en
función del órgano y de la localización. médula espinal,
intestino delgado,
❱ Para definir el PTV se añadirá al CTV un margen de 10 mm.
ambos riñones,
En la Figura 8 se muestra la delimitación de los volúmenes y órganos ambos pulmones y
de riesgo en un cáncer de páncreas.
corazón.

cáncer de páncreas.
3.3.2. Tumores pélvicos excluyendo el recto

La sistemática de la TC es la misma que la enunciada anteriormente:
se realizarán cortes de TC de 3-5 mm de espesor y se realizará topo-
grama anteroposterior y lateral. También puede utilizarse contraste
endovenoso para mejorar la visualización de los vasos sanguíneos y deli-
mitar mejor las áreas ganglionares. Los límites de la TC son desde las
primeras vértebras lumbares (L1-L2) hasta 5 cm por debajo del periné.
3.3.3. Tumores rectales
Se realizará de forma análoga al anterior, excepto los límites de la TC,
que irán desde las primeras vértebras lumbares (L1-L2) hasta 5 cm por
debajo del canal anal.
Tanto en los tumores pélvicos como en los rectales se delimitarán los

siguientes volúmenes:
❱ Órganos de riesgo: intestino delgado, cabezas femorales, vejiga

(excepto en neoplasias vesicales) y recto (excepto en neoplasias rec-
tales).
RECUERDA QUE
En el cáncer ❱ El GTV incluye la enfermedad macroscópica y los ganglios afecta-

de próstata los dos. En el caso de los tumores prostáticos la próstata o vesículas
factores pronósticos seminales.
pretratamiento más
❱ El CTV variará en función del tumor primario:
importantes son el
◗ Próstata: incluye el GTV con un margen anterior, lateral y superior
estadio TNM, el PSA
de 1 cm y un margen posterior de 0,7 cm. Para el tratamiento del
y el Gleason, que nos
cáncer de próstata (posprostatectomía) se incluye el lecho quirúr-
permiten clasificar en
gico con un margen anterior, lateral y superior de 1,5 cm.
grupos de riesgo. Al
◗ Ginecológicos: incluye el GTV así como las áreas donde puede
grupo de alto riesgo
haber enfermedad subclínica, como es el útero, el cérvix, los ane-
se le debe realizar un
jos, los parametrios, la vagina, así como las áreas ganglionares.
estudio de extensión
Para el tratamiento del cáncer de cérvix uterino o de endometrio
con gammagrafía
operados se incluirá el lecho quirúrgico tumoral, basándose en las
ósea (es la localización
pruebas prequirúrgicas.
metastásica más
◗ Recto: el GTV con un margen de 2 cm en sentido craneocaudal.
frecuente) y TC
Para el tratamiento del cáncer de recto postoperatorio incluiremos
abdominopélvica.
el lecho quirúrgico definido por las pruebas diagnósticas previas
a la cirugía.
◗ Vejiga: se incluirá toda la vejiga con los ganglios de drenaje.
❱ Para definir el PTV se añade al

CTV un margen de 10 mm.
En la Figura 9 se muestra la delimi-

tación de los volúmenes y órganos
de riesgo en un cáncer de recto
preoperatorio (GTV, color azul).

de riesgo en un cáncer de próstata
radical.

de riesgo en un cáncer de endome-
Figura 9. Delimitación de los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo trio postoperatorio.
en un cáncer de recto.
Tanto en los
tumores pélvicos
como en los rectales
se delimitarán los
siguientes volúmenes:
intestino delgado,
cabezas femorales,
vejiga (excepto en
neoplasias vesicales)
y recto (excepto en
neoplasias rectales).
Figura 10. Delimitación de los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo en
un cáncer de próstata.
Figura 11. Delimitación de los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo en

un cáncer de endometrio.
4. RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA
EXTRACRANEAL
Disponemos de una modalidad de tratamiento que es la radioterapia

estereotáxica extracraneal (SBRT), siendo una alternativa de trata-
miento en tumores de pulmón en estadios iniciales donde los resulta-
dos son similares o incluso superiores en algún estudio al tratamiento
quirúrgico. Los pacientes que más se benefician de este tratamiento

son los que presentan el tumor en el lóbulo superior o tumores próxi-
La radioterapia
mos al esófago o a la médula espinal.
estereotáxica
extracraneal nos La SBRT utiliza múltiples haces desde muchas direcciones para sumi-
permite administrar nistrar una dosis terapéutica al volumen blanco. Esta técnica nos per-
dosis altas de mite administrar dosis altas de radiación con mucha precisión, disminu-
yendo el número de sesiones, obteniendo mejores respuestas clínicas
radiación con mucha
en el tumor y protegiendo más los órganos de riesgo.
precisión, obteniendo
mejores respuestas La SBRT crea gradientes de dosis muy altos, siendo por tanto vital una
clínicas en el tumor y correcta inmovilización y verificación diaria del tratamiento con TC. En
protegiendo más los ocasiones es necesario colocar marcadores fiduciales. Los métodos de
verificación para la SBRT son más importantes que para la radioterapia
órganos de riesgo.
3D convencional. Para el tratamiento radioterápico del cáncer de pul-
món debemos tener presente el movimiento asociado a la respiración
y ser perfectamente conocedores de que, con la SBRT, si no tenemos
una excelente precisión podemos administrar dosis altas al tejido sano.
Otra indicación de la SBRT son las recidivas pulmonares y las metásta-

sis pulmonares y hepáticas, con buenos resultados clínicos.
4.1. Posición y sistema de inmovilización

Se posiciona al paciente en decúbito supino utilizando sistemas de
inmovilización más precisos que con la radioterapia 3D convencional.
Uno de los sistemas que habitualmente se usa es el que permite el
control de la respiración abdominal.
4.2. Protocolos de adquisición de imágenes

En el caso de planificar el tratamiento para realizar radioterapia este-
reotáxica y RT guiada por el movimiento respiratorio se realizará la TC
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/ en las diferentes fases del ciclo respiratorio. Ello permitirá delimitar los
documents/webcontent/002319-pdf.pdf márgenes del tumor que se va a tratar de manera individualizada.
RESUMEN
✓ El posicionamiento e inmovilización de los tumores de la región torá-

cica y abdominal es, habitualmente, en decúbito supino y dependerá
del cáncer que haya que tratar. Es importante buscar la posición
más cómoda y reproducible. En aquellos casos en los que se realice
una radioterapia estereotáxica extracraneal son necesarios siste-
mas de inmovilización más precisos.
✓ ara la realización de la TC de planificación se recomiendan cortes

P
de entre 3 y 5 mm de espesor. La delimitación de los volúmenes
por tratar y de los órganos de riesgo que hay que proteger depende-
rá de cada localización tumoral, siendo especialmente útil la fusión
de imágenes PET-TC en el cáncer de pulmón y el de esófago.
G L O S A R I O
Apófisis xifoides: parte inferior del esternón, también llamado apén-

dice xifoides.
Ciclo respiratorio: fenómenos que conforman la ventilación pulmonar:

incluye la inspiración y la espiración.
Clinical Tumor Volume (CTV): volumen de tumor clínico que contiene

el GTV más la enfermedad subclínica.
Escotadura esternal: parte superior del esternón justo donde termina

el cuello. También se llama escotadura yugular y al lado están las esco-
taduras claviculares.
Gross Tumor Volume (GTV): volumen tumoral macroscópicamente

visible o palpable.
Marcas radiopacas: aquellas referencias que se usan en radioterapia

para mejorar la reproducibilidad y que son visibles en la TC.
Órganos de riesgo: aquellos órganos sanos que queremos proteger.

También se llaman órganos críticos.
Planning Tumor Volume (PTV): volumen planificado de tratamiento

en el que se deben añadir unos márgenes al CTV para compensar los
movimientos del paciente, tumor y órganos, así como inexactitudes en
el haz. El GTV y el CTV están incluidos dentro de él.
Seroma posquirúrigico: acumulación de grasa líquida, suero y linfa

que se produce tras una cirugía.
Sistemas de inmovilización: aquellos sistemas utilizados en radiote-

rapia para asegurar una correcta posición del paciente y su reproduci-
bilidad durante el tratamiento.
Topograma: imagen obtenida al inicio de una exploración de TC sobre

la que se programa el resto de la misma en función de la zona de interés
y la orientación de los cortes.
EJERCICIOS
❱ E1. Delimitar los órganos de riesgo para una planificación de un tratamien-

to radioterápico de un cáncer de mama.
❱ E2. Delimitar los órganos de riesgo para una planificación de un tratamien-

to radioterápico de un cáncer de próstata.
❱ E3. Explicar todos los pasos que debemos realizar en una simulación de un
paciente con un cáncer de páncreas.
❱ E4. Explicar todos los pasos que debemos realizar para planificar el trata-
miento radioterápico de una paciente con un cáncer ginecológico.
❱ E5. Explicar el diferente posicionamiento y los diferentes sistemas de inmo-

vilización usados para tratar tumores abdominales y tumores pélvicos,
incluido el cáncer de recto.
EVALÚATE TÚ MISMO
1. Para facilitar la delimitación de los volúmenes que hay que tratar en la

irradiación del cáncer de mama, se utiliza:
q a) Plano inclinado.
q b) Marcas radiopacas.
q c) Copas.
q d) Todas las respuestas son correctas.
2. ¿Cuáles son los órganos de riesgo en la irradicación del cáncer de mama?:

q a) Mama contralateral.
q b) Pulmón.
q c) Corazón.
q d) Todos.
3. ¿Cuál no es volumen en la irradicación del cáncer de mama?:

q a) Pared mastectomía.
q b) Nivel axilar II.
q c) Nivel axilar V.
q d) Fosa supraclavicular.
4. En el cáncer de pulmón, ¿cuáles son los órganos de riesgo?:

q a) Pulmón sano.
q b) Corazón.
q c) Médula espinal.
q d) Todos.
5. Cuando se realiza la TC de planificación en el cáncer de esófago:

q a) Se debe incluir la mitad de los pulmones.
q b) Se debe incluir la totalidad de ambos pulmones.
q c) Ninguna respuesta es cierta.
q d) Las respuestas a y b son correctas.
6. ¿Cuál es la posición más frecuente para tratar un tumor abdominal?:

q a) Decúbito prono.
q b) Decúbito supino.
q c) Decúbito lateral izquierdo.
q d) Todas las anteriores.
7. En un cáncer ginecológico, ¿cuál no es un volumen de tratamiento habi-

tualmente?:
q a) Parametrios.
q b) Cabezas femorales.
q c) Útero.
q d) Áreas ganglionares pélvicas.
8. ¿En qué tumores es muy útil la fusión de imágenes con PET/TC?:

q a) Cáncer de pulmón.
q b) Cáncer de esófago.
q c) Cáncer de mama.
9. En el cáncer de próstata, ¿cuál no es un volumen a tratar?:

q a) Próstata.
q b) Vesículas seminales.
q c) Recto.
q d) Todos los anteriores.
10. Respecto a la radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT), ¿cuál no es

una indicación?:
q a) Metástasis pulmonar.
q b) Metástasis hepática.
q c) Metástasis cerebral.
q d) Recidiva pulmonar.
Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia para linfomas, sarcomas y tumores pediátricos ❘ 103
capítulo
4
APLICACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
DE SIMULACIÓN
EN TELETERAPIA
PARA LINFOMAS,
SARCOMAS
Y TUMORES
PEDIÁTRICOS
Sergi Madirolas García,

Victoria Reyes López,
David Gómez Gómez
Sumario
de imágenes
2. Procedimiento de simulación en teleterapia para linfomas
3. Procedimiento de simulación en teleterapia para sarcomas
4. Procedimiento de simulación en teleterapia para tumores
pediátricos
Los procedimientos de simulación en linfomas, sarcomas y tumores pediátricos requie-

ren, como el resto de patologías oncológicas, un protocolo específico y estandarizado de
simulación. Tanto los linfomas como los sarcomas son patologías extensas y de variada
localización anatómica, lo cual dificulta dicho proceso.
Los pacientes pediátricos, en cuanto al tratamiento global de la enfermedad, no distan

demasiado de los pacientes adultos, teniendo especial cuidado en la toma de contacto,
los sistemas de inmovilización y el proceso de adaptación al medio. A continuación se
detallan las situaciones más comunes en cuanto a los procedimientos de simulación de
manera clara y concisa, desde el punto de vista del Técnico Superior en Radioterapia.
1. SELECCIÓN Y PREPARACIÓN
DE LOS EQUIPOS DE
ADQUISICIÓN DE IMÁGENES
En todo procedimiento clínico o intervencionista donde se requiera la

utilización de equipos médicos es necesario el control y verificación
previos a su utilización para reducir el número de incidencias durante el
proceso. La simulación en los servicios de radioterapia es parte esen-
cial en todo el proceso y es la base del tratamiento. Es un proceso, en
muchas ocasiones complicado, que requiere tanto de la colaboración
del paciente como del buen hacer del personal para optimizar el tiem-
po y la calidad, motivo por el cual antes de iniciar el proceso, como se
menciona en otros capítulos de este libro, se debe verificar el correc-
to funcionamiento de los accesorios necesarios: baños termostáticos,
máscaras termoplásticas preparadas, colchones de vacío en buenas
condiciones, inmovilizadores disponibles y demás.
En la mayoría de servicios hay disponibles protocolos elaborados por

el propio personal para cada patología donde se indican todos los
En las accesorios necesarios para llevar a cabo la simulación, además de una
unidades de TC se lista de comprobación o lista de verificación. Esta puede listar desde
encontrarán láseres la recepción del paciente hasta el alta del mismo.
de posicionamiento
Actualmente, los equipos de adquisición de imagen de los servicios de
que recrean con radioterapia para la simulación son unidades de TC, dejando atrás los
exactitud el isocentro anteriores simuladores convencionales, que eran equipos de rayos X
de las salas de con una geometría idéntica a la de los aceleradores lineales. A diferencia
tratamiento. de otras salas de TC, en estas se encontrarán láseres de posicionamien-
to que recrean con exactitud el isocentro de las salas de tratamiento.
En estos equipos es importante que el diámetro del anillo o gantry

sea amplio para evitar colisiones, ya que se trabaja con accesorios
Las mesas
de cierto tamaño para poder inmovilizar a los pacientes. Otra peculia-
ridad es que incorporan mesas de diagnóstico planas, idénticas a las
de diagnóstico son
de los aceleradores lineales, en lugar de las cóncavas, para reproducir planas para reproducir
la posición exacta que tendrá el paciente durante el tratamiento. Es la posición exacta
importante seleccionar el protocolo correcto para cada región anatómica que tendrá el paciente
y modificarlo si fuera necesario según las características del paciente.
durante el tratamiento.
Las unidades de simulación deben pasar controles de calidad diarios
antes del inicio de la jornada para verificar la seguridad y el buen fun-
cionamiento del equipo.
EN TELETERAPIA PARA LINFOMAS
El proceso de simulación y de tratamiento en los linfomas varía mucho

según la región anatómica que se va a tratar y el estadio en el que
se diagnostique la enfermedad. La radioterapia, como única terapéutica,
no tiene un papel protagonista, aunque sí juega un rol importante como
consolidación de la respuesta obtenida con quimioterapia en estadios II
y III. En estadios más avanzados, la radioterapia se utilizará en ocasio-
nes combinada con quimioterapia intensiva e incluso con trasplante de
progenitores hematopoyéticos.

en el paciente
La delimitación geométrica de los linfomas dependerá de la región ana-

tómica y de la extensión de la patología. En líneas generales se puede
dividir en:
El proceso
de simulación y
❱ Regiones cervical y supradiafragmática: en estos casos será nece-
sario adquirir imágenes desde la región mastoidea hasta el diafragma, de tratamiento en
que suele coincidir con L1-L2. Se utilizará la superficie de la máscara los linfomas varía
termoplástica para poder colocar las marcas de referencia y el apén- mucho según la
dice xifoides como punto de alineación. región anatómica
que se vaya a tratar
❱ Región infradiafragmática: en este caso será necesario adquirir
imágenes desde la zona torácica, a nivel de la cuarta vértebra dorsal,
y el estadio en el que
hasta las diáfisis femorales. En estos casos los puntos de referencia se diagnostique la
recomendados serán las crestas ilíacas, pudiendo utilizar igualmente enfermedad.
el apéndice xifoides como referencia de alineación.
de inmovilización
Para la simulación de tratamientos que

corresponden a las regiones ganglionares
cervicales y supradiafragmáticas se posi-
ciona al paciente en decúbito supino con
los brazos extendidos en ligera abducción a
lo largo del cuerpo. Se colocará al paciente
estirado sobre el soporte torácico indexado
(si es posible) a la mesa de simulación. Este
soporte tiene unos depresores que nos per-
miten desplazar hacia caudal la cintura esca-
pular, colocando ambos hombros a la misma
altura. De este modo, desplazando a caudal
los hombros, se evitará la irradiación de las
cabezas humerales en caso de utilizar técni-
cas con haces laterales (Figura 1).
Figura 1. Máscara termoplástica con depresores de cintura escapular.
A continuación se coloca un soporte o cabe-
zal para que pueda apoyar la cabeza y una cuña o cojín triangular bajo las
piernas, en los huecos poplíteos, para mejorar su comodidad, aumentando
la estabilidad del paciente. Una vez acomodado y alineado se procederá a
realizar la máscara termoplástica. Sobre la máscara en la región submen-
toniana o mentoniana, coincidiendo con la proyección de los láseres se
colocan un total de tres marcas radiopacas en un mismo corte axial que
indiquen la posición exacta del paciente en los tres ejes. En algunos casos
se pueden posicionar las marcas de referencia en el tórax con las marcas
de alineación en línea media en sínfisis púbica y sínfisis mentoniana.
En la simulación de tratamientos que corresponden a las regiones gan-

glionares infradiafragmáticas se posiciona al paciente en decúbito
supino con los brazos cruzados por encima de la cabeza o sobre o al
lado del tórax, según la colaboración del paciente y el resto del volumen
por tratar, evitando que los codos queden sobre la línea diafragmática.
Se procederá a inmovilizarlo con un colchón de vacío si el paciente pesa
poco o con un inmovilizador pélvico si el paciente es más voluminoso,
ambos indexados sobre la mesa de simulación. La marca de alineación
a la línea media craneal la colocaremos sobre el apéndice xifoides y la
caudal en la sínfisis púbica. Con la proyección del láser axial sobre las
crestas ilíacas se pondrán las marcas de referencia sobre la piel del
paciente y a continuación, sobre la misma línea, se trasladarán al sistema
de inmovilización para tener definida la posición respecto al paciente.
En estos casos también se podrá mejorar la comodidad, estabilidad y
posición del paciente con un soporte de rodillas y pies. De este modo,
se reduce el movimiento de rotación externo de las piernas al relajar

los glúteos, algo frecuente en los pacientes y totalmente involuntario.
En las simulaciones donde se ven afectadas regiones ganglionares

a ambos lados del diafragma se requiere la inmovilización de toda la
región cervical, torácica, abdominal y pélvica. Con el paciente en decúbi-
http://www.lorcamarin.es/productos/
to supino utilizaremos la suma de los sistemas de inmovilización citados radioterapia.aspx
anteriormente por separado. Las marcas de referencia se situarán
en tórax y en la cintura pélvica, con dos juegos de tres marcas alinea-
das en el mismo plano para evitar grandes desplazamientos axiales en
el momento del tratamiento y reducir los errores de posicionamiento
(especialmente rotaciones). En estos casos se utilizaba tradicionalmen-
te la técnica de irradiación llamada Mantle más Y-invertida. Hoy en
día se utilizan con mejores resultados otras técnicas con hemicampos
gracias a las nuevas posibilidades que ofrecen los equipos. En algunos
casos donde la enfermedad está muy extendida (estadio IV) se podría
llegar a optar por una técnica de irradiación corporal total como acondi-
cionamiento pretrasplante de progenitores hematopoyéticos. http://bionetla.com/prodRT.html

La adquisición de imágenes en la simulación para linfomas será de una
extensión considerable, con lo que normalmente el grosor de corte
suele ser de 5 mm de espesor. Antes de adquirir las imágenes el Téc-
nico deberá revisar la correcta posición de las marcas radiopacas, las
de referencia y las de alineación. En el topograma o escanograma hay
que comprobar que la región anatómica que se tratará se encuentra
incluida en su totalidad en la imagen.
❱ En las afectaciones cervicales y supradiafragmáticas se realizarán

imágenes desde:
◗ Craneal: a la altura de la línea frontal media.
◗ Caudal: a la altura de la vértebra L2, unos centímetros por encima
de las crestas ilíacas.
Según la altura de la lesión, se escoge como origen o referencia un corte

Antes de
axial sobre la región mentoniana o sobre la línea xifoidea para colocar las adquirir las imágenes,
marcas radiopacas. Buscando una altura lateral media para poner las mar- el Técnico deberá
cas laterales, siempre a la misma altura y en el mismo corte a ambos lados. revisar la correcta
❱ En las afectaciones infradiafragmáticas se realizarán imágenes posición de las
desde: marcas radiopacas,
◗ Craneal: a la altura de la cuarta vértebra dorsal, coincidiendo con las de referencia y las
la carina. de alineación.
◗ Caudal: a la altura de las diáfisis femorales.
Se escogerá como origen o referencia un corte axial sobre la región de

la cintura pélvica, concretamente sobre las crestas ilíacas, donde se
colocarán las marcas radiopacas. Según el protocolo también se podría
posicionar sobre la línea del epigastrio. La central a línea media y las
laterales a media altura idéntica a ambos lados y en el mismo corte.
Como referencia de alineación se colocará otro punto sobre el apéndice
xifoides a craneal y otro sobre la sínfisis púbica a caudal.
❱ En las afectaciones ganglionares a ambos lados del diafragma se

realizarán imágenes desde:
◗ Craneal: a la altura de la línea frontal media.
◗ Caudal: a la altura de las diáfisis femorales.
EN TELETERAPIA PARA SARCOMAS
Los sarcomas son lesiones que pueden aparecer en cualquier localiza-
ción anatómica. Son neoplasias que se generan en el tejido conecti-
vo y este, está distribuido por todo el organismo. Dentro de las regiones
anatómicas, además, pueden tener diferentes extensiones según su
estadio lo que hace muy difícil establecer un protocolo de simulación
universal. Cada simulación dependerá de la región anatómica, ubicación
y extensión de la patología siendo del todo aconsejable un sistema
de inmovilización personalizado. Se pueden establecer dos grandes
grupos:
❱ Sarcomas de partes blandas como el liposarcoma o el rabdo-

miosarcoma.
❱ Sarcomas óseos como el osteosarcoma o el sarcoma de Ewing.
Los sarcomas Los sarcomas, por orden de incidencia, se localizan en extremidades

se localizan en y tronco, en estos últimos se incluyen torácicos y pélvicos. En menor
número en cabeza y cuello, con un porcentaje del 10 % aproximado
extremidades y
del total.
tronco; en estos
últimos se incluyen La delimitación geométrica respecto al paciente en los sarcomas
sarcomas torácicos y depende de la localización y extensión de la lesión, siendo difícil esta-
pélvicos y, en menor blecer parámetros estándar. De modo general y en función de la loca-
lización anatómica podemos definir tres grupos:
número, en cabeza
y cuello, con un ❱ Extremidades. Las lesiones localizadas en las extremidades requeri-
porcentaje del 10 % rán de la inmovilización de la extremidad afectada con márgenes con-
aproximado del total. siderables, inmovilizando las articulaciones de toda la extremidad. Se
añadirán reseñas precisas durante la simulación para la comprensión
posterior del posicionamiento en la unidad de tratamiento. Se coloca-

rán marcas radiopacas de referencia, de alineación y, en numerosas
ocasiones, unas de menor tamaño sobre los límites de las cicatrices
poscirugía controlando los artefactos producidos y sin olvidar trasla-
darlas a los inmovilizadores (Figura 15, 16).
RECUERDA QUE
❱ Cabeza y cuello. En las localizaciones situadas en cabeza y cuello se
utilizarán los límites clásicos, desde calota a craneal hasta los hom- En general, el sistema
bros a caudal, con máscaras termoplásticas para la inmovilización y de inmovilización y la
colocando los puntos de referencia sobre la misma. posición del paciente
tienen que ser
❱ Tronco. En las lesiones situadas en el tronco dependerá totalmente cómodas, seguras,
de la localización exacta. Si son sarcomas a nivel torácico los límites reproducibles,
serán C6-C7 a nivel craneal y hasta diafragma. Si se trata de la pelvis sencillas, rápidas y
es aconsejable abarcar todo el abdomen, desde el diafragma hasta económicas en cuanto
el tercio superior del fémur. Siempre será conveniente colocar las a recursos.
marcas de referencia sobre estructuras estables, simétricas y con
poca variación geométrica a lo largo del tratamiento.
de inmovilización
Dada la gran variedad de lesiones, es necesario dividir este apartado

en varios grupos ya que no es posible especificar para cada una de las
lesiones.
❱ Extremidades inferiores. En las extremidades inferiores habrá que

colocar al paciente al revés, es decir, los pies entrarán antes en el
anillo de la TC que la cabeza. Las piernas estarán en mayor o menor
grado de abducción y rotación según la localización de la lesión. Es
importante mantener una distancia prudencial entre ambas extremi-
dades para facilitar las técnicas de irradiación utilizando los medios
necesarios y poder así proteger la extremidad contralateral sana. Es
recomendable flexionar una pierna o elevarla para retirar la extremidad La delimitación
afectada siempre verificando las colisiones con la geometría de la TC.
geométrica respecto
Siempre que sea posible se utilizarán colchones de vacío y posición
decúbito supino. Si con la rotación de la extremidad afectada no se al paciente en los
obtuviera un buen resultado se podrían utilizar posiciones alternativas sarcomas depende
como el decúbito prono o lateral, aunque son menos recomendables de la localización
porque incomodan más al paciente y son más difíciles de reproducir. y extensión de
❱ Extremidades superiores. Para las extremidades superiores se colo- la lesión, siendo
cará al paciente en una posición cómoda y reproducible. En ocasio- difícil establecer
nes es necesaria la adopción de la postura supermán, que consiste en parámetros estándar.
posicionar al paciente en decúbito prono con la extremidad afectada
en extensión máxima y la contralateral bajo la cabeza a modo de cojín.

Si el paciente, por problemas físicos, no tolera esta posición, se colo-
caría en decúbito supino con la extremidad en pronación o supinación,
según indicaciones médicas, lo más alejada posible del cuerpo. El inmo-
vilizador de referencia en ambos casos será el realizado con espumas
de fijación y diferentes cojines para acomodarlo. También se pueden
elaborar moldes personalizados con materiales como el poliestireno o
colchones de vacío, tal como se explica en el capítulo 1 de este libro.
Sea cual sea el sistema de inmovilización utilizado debe quedar bien
referenciado con marcas de alineación en relación con las realizadas
sobre la piel del paciente. Es importante indicar con claridad la posición
derecha, izquierda, craneal y caudal además del sistema de indexación.
❱ Cabeza, cuello y tronco. Las simulaciones de cabeza y cuello serán

normalmente en posición decúbito supino con máscara termoplástica
y colchón de vacío o cojines personalizados de diferentes grosores
según la anatomía. Si fuera necesario se pueden utilizar extensores
para desplazar los hombros (Figura 1) o un inmovilizador tipo soporte
torácico para facilitar la entrada de campos laterales de tratamien-
to. Las marcas de referencia se colocarán sobre la superficie de la
máscara termoplástica o sobre la cintura escapular. En las lesiones
localizadas en el tronco, el Técnico posicionará al paciente siempre
que sea posible en decúbito supino. Si la localización es a nivel del
tórax se utilizará un inmovilizador torácico adecuado con ambos bra-
zos fijados a los lados o por encima de la cabeza. Si la localización
es abdominal o pélvica se utilizarán inmovilizadores pélvicos y se
colocarán los brazos encima de la cabeza o sobre el pecho. Con la
ayuda de los láseres de la sala se alineará al paciente y se colocará el
origen o puntos de referencia sobre estructuras anatómicas estables
Además de y simétricas. En lesiones altas la referencia será la línea del apéndice
los tres puntos en el xifoides y en lesiones más caudales la cintura pélvica. En las lesiones
mismo corte axial, del tronco, donde no sea posible la posición de supino, se utilizará
la posición prono intentando conseguir la mayor comodidad para el
uno en línea media
paciente con los inmovilizadores adecuados, colchón de vacío u otros,
y dos laterales, será
colocando los brazos extendidos sobre la cabeza.
conveniente, sobre
todo en extremidades,
colocar puntos de 3.2. Protocolos de adquisición de imagen
alineación sagitales
Con el paciente correctamente inmovilizado y posicionado se determi-
y referencias en nará un origen donde colocar los puntos de referencia con la ayuda
posibles cicatrices de los láseres de la sala de simulación. Además de los tres puntos en el
posquirúrgicas o mismo corte axial, uno en línea media y dos laterales, será conveniente,
articulaciones. sobre todo en extremidades, colocar puntos de alineación sagitales
y referencias en posibles cicatrices posquirúrgicas o articulaciones.
Las marcas laterales deben quedar referenciadas tanto en la piel del

paciente como en el sistema de inmovilización utilizado. Es conveniente
Las marcas
adquirir las imágenes con un margen suficiente para poder delimitar las
lesiones con comodidad en cuanto a su extensión y poder garantizar el
laterales deben
resultado del tratamiento. Se deberán controlar los artefactos produ- quedar referenciadas
cidos en la imagen de TC por las artrodesis o prótesis colocadas en tanto en la piel del
determinados casos por los cirujanos, utilizando, cuando sea necesario, paciente como
un protocolo específico para la adquisición de la TC de planificación. El
en el sistema de
espesor de corte estándar es de 5 mm.
inmovilización
utilizado.
EN TELETERAPIA PARA TUMORES
PEDIÁTRICOS
La edad pediátrica abarca desde el nacimiento hasta los 18 años.

Es evidente que la comunicación y colaboración del paciente será muy
diferente en función de su edad. El servicio de oncología radioterápica
es un entorno nuevo, desconocido y potencialmente hostil para el
paciente, especialmente para el paciente pediátrico, con un nivel de
comprensión sobre la enfermedad menor o como mínimo diferente
al de los adultos. Tras el reciente impacto emocional por la comunica-
ción del diagnóstico, tanto para el paciente, en los casos de pacientes
adolescentes o niños a partir de cierta edad (7-9 años), como para
su entorno más cercano (habitualmente los padres), se hará del todo
imprescindible cuidar al máximo la toma de contacto y medir minucio-
samente el procedimiento que se va a seguir. Es habitual realizar un
proceso de adaptación al medio,
que debe permitir valorar las reac-
ciones del paciente y de su círculo
más cercano. En la primera visita
al servicio de oncología radioterá-
pica es posible que el paciente ni
siquiera entre en la sala de simula-
ción, esto dependerá de la actitud
y de las reacciones del paciente.
De todos modos, únicamente la
interacción con el personal técni-
co que le realizará a posteriori la
simulación, una buena relación o
personal sanitario-paciente com-
partiendo juegos en la sala previa
a la de la simulación dará confianza
al niño para poder dar el siguien-
te paso (Figura 2). Cada caso será Figura 2. Sala de juegos/espera. Hospital Vall d’Hebron.
diferente, pero la premisa que se ha de seguir una vez se aborda la

sala del simulador será la de integrar la unidad de TC en la línea del
Los padres
juego, restando importancia a la sobriedad del equipo y facilitando el
deberán dar confianza inicio de la simulación del tratamiento. Hoy en día, la mejora en los
y seguridad a su hijo/a acabados decorativos con motivos infantiles de las salas de simulación
para que confíe en dedicadas a pediatría ayudará en esta labor (Figuras 3 y 4). Asimismo,
el personal técnico y la colaboración de los padres será clave en la adaptación, tanto para
la simulación como para el posterior tratamiento. Los padres deberán
colabore.
dar confianza y seguridad a su hijo/a para que confíe en el personal
técnico y colabore, permitiendo que el paciente se quede a solas en
la sala de simulación y en el búnker de tratamiento con una actitud
tranquila y de colaboración. Se insistirá al paciente pediátrico que se
trata de un procedimiento indoloro y se planteará la simulación y el
tratamiento como un juego que se realizará acompañado en parte por
los Técnicos, pero sin los padres.
Se insistirá al
paciente pediátrico
que se trata de
un procedimiento Figura 3. Sala de simulación/TC. Hospital Vall d’Hebron.
indoloro y se planteará
la simulación y el
tratamiento como un Los pasos que se deben seguir son:
juego que se realizará
❱ El personal se dará a conocer para poder formar parte del entorno
acompañado en parte del niño (periodo de adaptación).
por los Técnicos, pero
sin los padres. ❱ Minimizar al máximo la sensación de entorno desconocido y
hostil creando un espacio lúdico dentro de las posibilidades de cada
A B
Figura 4. A. Sala de espera radioterapia. B. Entrada al búnker en el Hospital Vall d’Hebron.
servicio. Esto se puede conseguir integrando los accesorios de simu-

lación en el juego, decorando máscaras de inmovilización, colchones
de vacío, etc.
❱ No tratar al niño de modo que pueda resultar demasiado infantil.
❱ Explicar con claridad el procedimiento y su finalidad previamente

a la realización del mismo.
A pesar de ello, en pacientes menores de 3 años normalmente resulta

muy complicado, debido a su corta edad y a la falta de capacidad de
comprensión y racionalización de la situación. En estos casos se pro-
RECUERDA QUE
cederá a someter al niño a una sedación corta y profunda para poder
llevar a cabo la simulación y el tratamiento. Los menores de
3 años normalmente
se simularán sedados.
4.1. Delimitación geométrica de referencias Los niños de 3 a
en el paciente 5 años deberán
pasar un proceso de
Como norma general, la pediatría no cuenta con la colaboración adaptación para poder
absoluta por parte de los pacientes a la hora de adoptar posicio- someterlos al proceso
nes complicadas para el proceso de la simulación. Se debe colocar al de simulación.
paciente en una posición cómoda, reproducible y con accesorios de Habitualmente, los
inmovilización de fácil uso, como máscaras termoplásticas, cabezales mayores de 5 años
y colchones de vacío. Sistemas que no requieren ninguna habilidad pueden simularse
especial por parte del paciente. Se utilizarán marcas radiopacas, tipo directamente previa
perdigón, con el objetivo de visualizarlas con facilidad en el estudio explicación del
radiológico para localizar el origen del tratamiento, marcas que, poste- proceso.
riormente, se tatuarán en la piel del paciente, previo consentimiento de
los padres o tutores legales del niño y se marcarán en los sistemas de

inmovilización con la finalidad de poder reproducir la exacta posición
de la simulación a lo largo de todo el tratamiento.
Se buscarán regiones anatómicas de relativa proximidad a la zona

que tratar, siempre que sea posible, para evitar grandes desplazamien-
RECUERDA QUE
tos. Estructuras estables a lo largo del tratamiento en cuanto a modifica-
Pese a que en todos ciones volumétricas por los posibles cambios anatómicos, y simétricas,
los tratamientos se siempre que sea posible, para facilitar la colocación armoniosa de las
suman altas dosis de marcas de simulación.
radiación, siempre hay
que seguir y cumplir Los tratamientos no estándares, como la irradiación corporal total o la
las recomendaciones radioterapia estereotáxica, que requieren sistemas de inmovilización y
del criterio ALARA. tratamientos especiales, tendrán procedimientos de simulación espe-
cíficos diferentes a los procesos estándares aunque con la misma fina-
lidad en cuanto a precisión y reproductibilidad.
de inmovilización
Como ha sido mencionado, la edad pediátrica abarca desde el nacimiento

hasta los 18 años. Están definidas tres etapas pediátricas, que desde el
punto de vista de la oncología radioterápica y basándose en el grado de cola-
boración y el tamaño del niño, se pueden agrupar en tres grandes grupos:
http://www.ciemat.es/
cargarAreaInvestigacion.
do?identificador=8 ❱ Edad inferior a 3 años. Los niños menores de 3 años habitualmente
se inmovilizan con colchones de vacío y sedados, ya que normalmen-
te no pueden colaborar voluntariamente.
❱ Edad de 4 a 6 años. Los niños de 4 a 6 años, con el adecuado

periodo de adaptación, pueden colaborar y mantener una postura
correcta durante el proceso. Se inmovilizan con colchones de vacío.
En algunos casos se pueden introducir otros accesorios de fácil uso.
Es recomendable utilizar cinturones que liguen al paciente a la mesa
RECUERDA QUE
del simulador y del acelerador, como medida de seguridad adicional.
Se buscarán regiones
anatómicas de ❱ Edad superior a 7 años. Los niños y adolescentes, desde los 7 a
relativa proximidad a los 18 años, son el grupo más homogéneo en cuanto a compren-
la zona que se vaya sión y colaboración. Esto facilita el proceso y la introducción de más
a tratar, siempre elementos a la hora de optimizar la simulación. La dificultad de este
que sea posible, grupo está en la disparidad en cuanto a medidas anatómicas. Los
para evitar grandes niños de volumen superior se simularán con accesorios de adulto y
desplazamientos. en los de volumen inferior se utilizarán combinaciones de accesorios
de diferentes etapas.
4.2.1. Región de cabeza y cuello

La edad
Para la simulación de tratamientos que corresponden a la región ana-
tómica de cabeza y cuello se posiciona al paciente por norma general
pediátrica abarca
en decúbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y se desde el nacimiento
tomarán, como referencia, estructuras anatómicas próximas a la zona de hasta los 18 años.
tratamiento. Se inmovilizará con máscaras termoplásticas sobre las cua-
les se fijarán los puntos de referencia y de alineación. Se suele dividir el
cráneo en dos mitades axiales, tomando como referencia la región labial
superior. En algunas lesiones bajas es importante desplazar los hombros
para facilitar las entradas de los campos laterales (Figuras 1 y 5).
❱ Lesiones más craneales, marcas radiopacas sobre la zona frontal

y temporal.
❱ Lesiones más caudales, marcas sobre sínfisis mentoniana.
Todos estos accesorios se indexarán, siempre que sea posible, en la

parte más craneal de la mesa de la TC y a continuación el colchón de
vacío, si fuera necesario. Con el paciente sobre la mesa de simulación
se seleccionará el reposacabezas más conveniente para su anatomía.
Cabe la posibilidad de que ninguno de medida estándar se acomode a
la curvatura del cuello. Entonces, se elaborará uno manualmente con
espumas de fijación. Es importante cerciorarse de que ambos hombros
estén alineados y apoyados sobre la mesa y desplazados simétricamen-
te hacia caudal. Esto facilitará la entrada de los campos de radiación
evitando los hombros. Una vez acomodado el paciente se procederá
a verificar la correcta alineación de la cabeza con el resto del cuerpo
gracias al láser sagital. Con los láseres coronales se confirmará que la
altura desde la mesa hasta la proyección de la luz a ambos lados es
exacta para evitar rotaciones laterales. Se confeccionará la máscara
siguiendo el procedimiento que se ha explicado en el capítulo 2. El
modelo de máscara en cuanto a su longitud caudal se escogerá según
la extensión de la lesión.
❱ En las lesiones cerebrales se utilizará una máscara que abarque des-
de la calota hasta el mentón, garantizando la inmovilización total de la
cabeza. Para la elección de la ubicación de los puntos de referencia,
el Técnico desplazará la mesa hasta que el láser axial quede sobre la
zona frontal, a la altura de las regiones temporales y por encima de la
glabela. El láser coronal a ambos lados se debe cruzar con el axial en
la región temporal. En línea media, el láser sagital dividirá el cráneo
en dos mitades exactas pasando a caudal por la sínfisis mentoniana.
En la intersección de los láseres se procederá a colocar las marcas
radiopacas, un total de tres marcas.
❱ En lesiones localizadas por debajo del maxilar superior el Técnico

desplazará la mesa hasta que el láser axial quede sobre la zona men-
toniana. El láser coronal a ambos lados se debe cruzar con el axial en
los ángulos mandibulares. En la línea media el láser sagital dividirá el
cráneo en dos mitades exactas pasando por la sínfisis mentoniana.
Se puede acomodar al paciente con un cojín en la zona poplítea y

un inmovilizador de talones. Una vez finalizado todo el proceso se
sustituirán las marcas radiopacas de la máscara por aspas realizadas
con una pintura permanente y se rotularán todos los accesorios con el
nombre y número de historia del paciente. En pacientes pediátricos,
como recurso, se podrán decorar con su colaboración las máscaras
termoplásticas con adhesivos o colores; de este modo, resultará más
fácil la adaptación del niño al inmovilizador ya que lo considerará parte
del juego. Es posible encontrar modelos de máscaras que inmovilizan
hasta los hombros. No hay una indicación clara para utilizar un modelo
u otro, únicamente el criterio médico.
Figura 5. Soporte de fibra de carbono y máscara termoplástica.
En los pacientes que se simulan con máscaras de estereotaxia el procedi-

miento es el mismo, las diferencias se encuentran únicamente en el pro-
ceso de elaboración de la máscara y en las marcas de referencia, que en
el caso de la estereotaxia no se realiza ninguna marca de referencia sobre
la máscara, sino que la referencia está en el propio cubo de estereotaxia
localizador. Debido a la mejora sustancial en cuanto a la inmovilización y
administración del tratamiento, se reservan este tipo de máscaras para
pacientes con lesiones menores de 4 cm, con una o varias localizaciones,
con finalidad radical o curativa. El grosor de corte en las simulaciones se

reduce a 1,25 mm en todos los pacientes de estereotaxia.
4.2.2. Región de cabeza y cuello, tórax

y abdomen
En adultos, tener que inmovilizar desde la cabeza al abdomen no es fre-

cuente; sin embargo, en niños es más habitual ya que los tumores del
sistema nervioso central tipo ependimoma, meduloblastoma o tumores
neuroectodérmicos supratentoriales, son relativamente frecuentes. El
sistema de inmovilización utilizado en estas patologías del SNC, para
la región anatómica de la cabeza es idéntico al explicado anteriormente
en las lesiones de cabeza y cuello: soporte para máscara termoplásti-
ca, marcas de referencia, colchón de vacío a criterio técnico según el
tamaño del paciente. La diferencia principal es la extensión del campo
de tratamiento ya que, en estos casos, se irradia todo el canal medular
y en el caso anterior quedaba limitado a la cabeza. En esta ocasión, la
posición será en decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo, se
confeccionará la máscara termoplástica y a continuación se dará forma
al colchón de vacío (Figura 6).
Figura 6. Inmovilización con neuroeje.
Se comprobará la correcta alineación sagital de la cabeza con el tórax,

abdomen y pelvis. En estos casos, para garantizar la posición, se harán
marcas de alineación en la línea media en dirección caudal (apéndice
xifoides) y otras a ambos lados coincidiendo con el láser axial en el
apéndice xifoides, tanto en la piel como en el colchón de vacío, además

de las marcas de referencia en la máscara (Figuras 7 y 8). Para una
mayor seguridad, estas marcas se repetirán a la altura de las crestas
ilíacas. De este modo, se posicionará diariamente al paciente, a la mis-
ma altura, haciendo coincidir las marcas en piel con las del inmovilizador.
Figura 7. Máscara termoplástica con soporte y barra indexadora.
En algunos casos, se continúa realizando la simulación del medulo-

blastoma con el paciente en decúbito prono, siguiendo el mismo pro-
cedimiento, con la única diferencia de la posición del paciente y el
sistema de apoyo frente-mentón para colocar la cabeza. La justificación
de la posición en decúbito prono es la mejora en
la visualización y la verificación de la unión de los
campos laterales de la irradiación holocraneal con
los del neuroeje. Con las técnicas de radioterapia
guiada por la imagen (IGRT) de las que se dispone
en la actualidad, no es necesario ver las uniones
sobre la piel con la luz de campo y la comodidad
del paciente es mucho mayor en decúbito supino.
4.2.3. Región torácica
En las localizaciones torácicas se tomarán como

referencia las estructuras más estables posibles,
teniendo en cuenta el movimiento sincrónico de
la caja torácica. En general, el apéndice xifoides
Figura 8. Barra indexadora. será un punto recomendable y la propia prolonga-
ción del láser axial definirá las marcas laterales en la pared costal. Se
deberá tener la precaución de adquirir imágenes de toda la caja torácica
La posición
con 5 cm de margen tanto craneal, desde los ápex pulmonares, como
caudal, desde el diafragma, debido a la mayor movilidad del tórax por la de referencia será
respiración. El Técnico colocará marcas radiopacas de referencia y ali- la del paciente en
neación colocadas sobre la piel del paciente y sobre los inmovilizadores. decúbito supino sobre
Existen accesorios para poder sincronizar el movimiento respiratorio un colchón de vacío
con el haz de radiación. Su utilidad en edades tempranas es dudosa
indexado a la mesa de
ya que requieren de mucha colaboración por parte del paciente.
simulación y con los
Se posicionará al paciente en decúbito supino sobre un colchón de brazos en abducción
vacío (Figura 9) indexado a la mesa de simulación y con los brazos en entrelazados por
abducción, entrelazados por encima de la cabeza con la ayuda de un
encima de la cabeza.
soporte para sujetar ambas manos. Esta será la posición preferible
o de referencia. La segunda opción y, únicamente en caso de que el
paciente por limitaciones físicas no pueda mantener la primera, será
colocar los brazos a lo largo del cuerpo, teniendo en cuenta que esta
posición limitará la técnica de tratamiento. En función de la edad se
establecerán dos grandes grupos.
❱ Niños hasta 6 años. En lesiones torácicas en niños de poca estatura,

normalmente hasta los 6 años, se indexará el colchón de vacío sobre
la mesa del TC, a continuación, y según la estatura del niño, se añadirá
un cojín de 5-10 cm para que apoye la cabeza si no hay posibilidad de
inmovilizarla en el mismo colchón de vacío. Como se ha dicho anterior-
mente, siempre que sea posible, se colocarán los brazos en abducción
Figura 9. Colchón de vacío.

y cruzados sobre la cabeza en el cojín o con un soporte de brazos (Figu-

ra 10). Una vez colocado se realiza una primera alineación con la ayuda
del láser sagital, siguiendo la línea media anatómica para proceder a
moldear el colchón de vacío. A continuación se desplaza al paciente
hasta superponer el láser axial con el apéndice xifoides, punto ana-
tómico elegido como referencia central, ya que tiene poca variación
geométrica a lo largo del tratamiento aunque el paciente pierda peso.
En la intersección del láser axial con el sagital la línea media se colo-
cará la primera de las cuatro o cinco marcas radiopacas según indique
el protocolo. Las marcas laterales de referencia las colocaremos en
la intersección de los láseres coronales con el axial del apéndice
xifoides a la altura de la línea media axilar. Estas marcas laterales se
prolongarán al colchón de vacío como referencia de posición y tendrán
que coincidir durante el tratamiento. La cuarta y quinta marca son de
alineación, siempre en línea media y colocadas sobre la línea alba, 2 cm
por encima del ombligo, y otra en la escotadura supraesternal.
Figura 10. Soporte elevador de brazos.
❱ Niños de más de 6 años. En las lesiones torácicas en niños y adoles-

centes de entre 7 y 18 años, puede no resultar cómodo inmovilizarlos
con el colchón de vacío. Se pasará a la posición de decúbito supino
directamente sobre la mesa (Figura 11), con los brazos en abducción
entrelazados por encima de la cabeza con la ayuda del soporte. La
colocación y posición de las marcas de referencia y de alineación
será la misma que la explicada anteriormente. La única diferencia se
RECUERDA QUE
Al finalizar el estudio
se tatuarán los puntos
de referencia para
poder retirar las
marcas radiopacas,
y se registrarán el
nombre y número
de historia del
paciente en todos los
Figura 11. Mesa con soporte torácico. accesorios.
encuentra en las marcas laterales a la altura de la línea media axilar. En

estos casos se comprobará que la distancia desde la mesa de simu-
lación a las marcas de referencia sea idéntica en ambos costados, ya
que no se dispondrá como guía del colchón de vacío.
4.2.4. Región abdominopélvica
En localizaciones abdominopélvicas, como siempre, se tomarán de

referencia estructuras próximas a la lesión. Las crestas ilíacas son
una buena estructura de referencia, estable, simétrica y que modifican
poco su geometría durante el tratamiento. La línea alba abdominal será
útil para marcar un punto sagital medio en la simulación. El Técnico
trabajará con marcas radiopacas de referencia y alineación colocadas
sobre la piel del paciente y sobre los inmovilizadores.
Las localizaciones abdominales y pélvicas se realizarán como pro-

cedimiento estándar en posición decúbito supino. En las lesiones
abdominales, dependiendo de la extensión craneal, el paciente cruzará
los brazos sobre el tórax o los colocará en abducción entrelazados por
encima de la cabeza. En las lesiones pélvicas es habitual posicionar al
paciente con los brazos cruzados sobre el tórax. El sistema de inmovili-
zación escogido para estas regiones anatómicas es el colchón de vacío
o el inmovilizador pélvico según la estatura del paciente pediátrico. Se
indexará el colchón de vacío a la mesa de simulación; a continuación,
se colocará un cojín adaptando el grosor a cada paciente, o un sopor-
te para la cabeza. En las extremidades inferiores se puede poner un
soporte para asegurar la inmovilización de las piernas (Figura 12).

Las rotaciones tanto internas como externas de las piernas generan un
movimiento involuntario importante en la región pélvica.
Figura 12. Inmovilizadores de la extremidad inferior.
Con el paciente estirado sobre los inmovilizadores en decúbito supino,

se realizará con el láser sagital una primera alineación del abdomen
y la pelvis. Una vez se encuentre en una posición cómoda, cabeza y
extremidades bien apoyadas sobre los huecos poplíteos y estables, se
procederá a generar el molde con el colchón de vacío. A continuación se
desplazará la mesa hasta hacer coincidir el láser axial con las crestas ilía-
cas y la segunda vértebra dorsal. A esta altura axial se colocan las marcas
radiopacas, en la línea media, coincidiendo con el láser sagital que pasará
por la línea alba, y otras dos, una a cada lado, a media altura coronal sobre
la intersección del láser axial con el coronal. Las marcas laterales deberán
tener continuidad en dirección axial sobre el colchón de vacío.
RECUERDA QUE
4.2.5. Extremidades
Los sistemas de La delimitación geométrica en las extremidades se basa en adquirir
inmovilización tienen imágenes de la región que se va a tratar con márgenes generosos en
que ser cómodos, craneocaudal, incluyendo habitualmente las articulaciones que limitan
firmes, rápidos de la extremidad a nivel craneal y caudal. Según la zona será necesario
colocar, ligeros, adquirir toda la extremidad para no condicionar la técnica de tratamien-
reproducibles, to. Es muy importante marcar, además de la referencia, numerosas
eficaces y duraderos. marcas de alineación tanto en el paciente como en los inmovilizadores,
y referenciar claramente la posición de los mismos, ya que estos no
suelen ser estándar y de este modo se facilitará la reproductibilidad de

la posición durante su uso.
Las simulaciones de los tratamientos pediátricos para extremidades son

probablemente las menos protocolizadas de todas las descritas. Pueden
seguir una guía por región anatómica, pero esta puede variar fácilmente
según la localización exacta, extensión y estado general del paciente,
ya que en muchas ocasiones exige reproducir posiciones complicadas
que requieren de gran habilidad. En muchas ocasiones se deberán con-
feccionar sistemas de inmovilización y moldes personalizados. Soportes
a medida con poliestireno y moldes con colchones de vacío o espumas
de fijación. Será importante la habilidad y la experiencia del Técnico para
visualizar previamente el proceso y ser rápido a la vez que resolutivo.
Partiendo de la premisa de que el estado general del paciente es bueno
y puede adaptar ciertas posiciones se mostrarán las más generalizadas.
Extremidad superior, división anatómica según simulación
❱ Mano-muñeca-cúbito y radio distales. Según la medida, nivel de

comprensión, habilidad y colaboración, se posicionará en decúbito
prono, en posición supermán (Figuras 13 y 14) con el brazo no afecta-
do a lo largo del cuerpo, sobre un colchón de vacío o algún otro sopor-
te que permita mantener cómodamente la posición en prono (cajón
de rectos, cojines). Siempre con la cabeza rotada contralateralmente
a la extremidad simulada. Esta posición permite aislar la extremidad a
irradiar del resto del cuerpo, facilitando la elaboración de los sistemas
Figura 13. Posición decúbito prono (supermán).

Se colocará
la extremidad que
se va a inmovilizar
sobre el molde
lo más centrada
posible sagitalmente,
sobre la mesa,
con la precaución
de no desplazar
lateralmente al
paciente fuera de los
límites geométricos.
Es importante que
la extremidad que
Figura 14. Posición decúbito prono (supermán).
hay que irradiar no
permanezca en carga,
esté siempre relajada,
en posición cómoda y de inmovilización, ya que no interfiere en el proceso la extremidad
reproducible. contralateral, y a su vez la técnica dosimétrica. Con el láser sagital se
buscará la línea media aproximada de la estructura y en la intersección
con el axial se colocarán bien alineadas las tres marcas de referencia.
En la prolongación del láser sobre el inmovilizador se trasladarán las
marcas en permanente para controlar el reposicionamiento diario.
Sería conveniente colocar marcas radiopacas de alineación en línea
sagital para evitar la rotación de la estructura. Si el paciente tiene
cicatriz también se marcarán los dos extremos.
Se colocará la extremidad que se va a inmovilizar sobre el molde lo más

centrada posible sagitalmente, sobre la mesa, con la precaución de no
desplazar lateralmente al paciente fuera de los límites geométricos. Es
importante que la extremidad que hay que irradiar no permanezca en
carga, esté siempre relajada, en posición cómoda y reproducible.
❱ Cúbito y radio proximales-articulación del codo-húmero distal.

Paciente en decúbito supino con colchón de vacío indexado sobre la
mesa de simulación. Habrá que posicionar al paciente unos centíme-
tros hacia el lado opuesto a la patología para tener algo de margen y
poder inmovilizar la extremidad con unos grados de flexión si fuera
necesario. La posición en jarra proporciona un espacio entre la lesión
y el tronco que puede facilitar la técnica de tratamiento. Si es nece-
sario, para mejorar la comodidad del paciente, se añadirán accesorios
reposacabezas, soportes poplíteos y de talones. El sistema estándar

de inmovilización serán los moldes personalizados de poliestireno y
espumas de fijación.
❱ Húmero proximal-articulación escapulohumeral. Paciente en

decúbito supino, con colchón de vacío indexado sobre la mesa de
simulación y el brazo afectado en ligera abducción o pegado al cuerpo
según la localización de la patología. Es importante inmovilizar y blo-
quear bien la articulación, sea con el colchón de vacío o con moldes.
Unos pequeños grados de diferencia entre la simulación y el posicio-
namiento posterior modificaría de forma importante el tratamiento. Se
pueden prolongar las marcas de referencia sobre el tórax siguiendo
el láser axial para tener más control sobre la altura de la extremidad.
Extremidad inferior, división anatómica según simulación
❱ Pie-tobillo-tibia y peroné distal. Los sistemas de inmovilización para

la extremidad inferior serán siempre elaborados manualmente y de for-
ma personalizada, mediante la utilización de colchones de vacío o mol-
des de poliestireno. Con el paciente en decúbito supino, en el anillo del
TC se introducirán primero los pies y la extremidad contralateral a una
distancia prudencial para que no interfiera. Se realizarán las marcas de
referencia tanto en el paciente como en el inmovilizador. Sagitalmen-
te es recomendable realizar marcas de posicionamiento y alineación,
una distal y otra proximal, con unos 10 cm de distancia respecto a las
de referencia y otras para indicar la longitud de la cicatriz si la hubiera
(Figuras 15 y 16).
RECUERDA QUE
Los inmovilizadores
deben quedar
bien rotulados con
indicaciones acerca
de su posición,
indicando el lado
caudal, craneal,
derecha e izquierda,
además de los datos
del paciente.
Figura 15. Colchón de vacío para extremidad con indicaciones.
Figura 16. Colchón de vacío para extremidad.
❱ Tibia y peroné proximal-rodilla-fémur. El proceso de simulación será

idéntico al anterior, salvo que la patología esté situada en la región distal
del fémur o en su cara interna, en estos casos, se podría posicionar al
paciente con las piernas en ligera abducción y rotación externa (posi-
ción de la rana). Será necesario en la mayoría de los casos inmovilizar la
región pélvica. En las lesiones más proximales de la pelvis, la relajación
de los glúteos o pequeñas rotaciones de las extremidades desde la
cavidad glenoidea modifican notablemente la posición inicial.
4.2.6. Irradiación corporal total en pediatría
Las técnicas de simulación en la irradiación corporal total (ICT) difieren

totalmente del resto de procedimientos. Está considerada como una téc-
RECUERDA QUE
nica especial de radioterapia y el objetivo es conseguir irradiar de manera
homogénea todo el cuerpo con una dosis con una diferencia máxima del
En todos los 10 % de la prescrita. El principal motivo por el cual difiere de las técnicas
casos donde las convencionales es la planificación del tratamiento, ya que en estos casos
simulaciones no son se realizan cálculos en varios puntos, algo no aceptable en la mayoría de
estándar ni siguen un los tratamientos actuales. Por tanto, no será necesario obtener imágenes
esquema definido es tridimensionales del paciente ya que el cálculo dosimétrico se prescribirá
necesario indicar y a un único punto, situado en el plano medio del paciente. Otro de los
rotular todos los datos motivos es que el facultativo no tendrá la necesidad de delimitar el volu-
necesarios para poder men a irradiar, ya que se irradiará todo el cuerpo. La delimitación de las
reproducir la correcta protecciones para los órganos de riesgo se realiza mediante imágenes
posición del paciente. convencionales, imágenes de campo o portal-view, o películas radioló-
gicas digitales obtenidas en la simulación. Si el procedimiento se lleva a
cabo en una unidad de tratamiento convencional, en un búnker de medi-

das estándar se podrá posicionar al paciente en decúbito supino sobre
una colchoneta en el suelo, bajo el haz de radiación, o en sedestación
con ayuda de un accesorio específico conocido como cabina.
La elección de la técnica se verá condicionada por las dimensiones

de la sala, por la situación de la unidad de tratamiento en la sala y por
las dimensiones del paciente (Figura 17). Los pacientes de menos de
90 cm de estatura serán candidatos a simulaciones en el suelo, toman-
do como referencia la luz de campo del acelerador con las mandíbulas
en su apertura máxima (Figura 18).
Figura 17. Sala para irradiación corporal total.
Figura 18. Posición y protecciones pulmonares.

Este tipo de técnica es poco frecuente, ya que se tiende a evitar irradiar a

los niños menores de 3 años, y los mayores de esta edad suelen sobre-
La elección
pasar en la mayoría de casos el tamaño máximo del campo útil de trata-
de la técnica se verá
miento. El Técnico girará la mesa de tratamiento a 90o en la dirección que
condicionada por las proceda. Posicionará al paciente en decúbito supino con un accesorio en
dimensiones de la forma de circunferencia o “donut” como soporte de cabeza (Figura 19),
sala, por la situación con los brazos a lo largo del cuerpo sobre la colchoneta dura, con las pier-
nas en abducción e intentando mantener el contacto entre los talones con
de la unidad de
la ayuda de sistemas de sujeción “piernas en rana”. Se utilizará el campo
tratamiento en la sala
luminoso, con el cabezal a 0o y el colimador a 45o para verificar que todo el
y por las dimensiones cuerpo queda dentro del haz de radiación con un cierto margen alrededor.
del paciente.
Con la proyección del láser sagital se alineará al paciente, y con marcas
radiopacas sobre la piel a la altura del ombligo, en línea media, se defini-
rá el isocentro. A continuación, en el tórax, entre ambos pulmones se
colocará otro punto de referencia de alineación. Este tendrá que cumplir
dos objetivos: en primer lugar, servirá como guía para verificar que está
correctamente alineado con el isocentro y, en segundo lugar, ayudará a
colocar correctamente las protecciones pulmonares personalizadas. Se
debe medir la distancia entre la marca abdominal y la torácica para poder
planificar y reproducir de forma correcta el tratamiento. Es importante
verificar la DFS en los campos anterior y posterior de tratamiento para
asegurar la correcta irradiación, además de revisar visualmente la posi-
ción del paciente y compararla diariamente con las fotografías adquiridas
durante la simulación. En cada una de las sesiones que se utilicen las pro-
tecciones pulmonares, se verificará la posición de las mismas mediante
imágenes radiológicas on line antes de la irradiación.
A los pacientes de más de 90 cm los acomodaremos en la cabina de

tratamiento con un accesorio de inmovilización específico con múl-
tiples posiciones para poder adaptarlo a varios tamaños. Con el cabezal
girado a 90o o 270o según la arquitectura del servicio, y el
colimador a 45o para ampliar el campo útil de tratamiento,
se procederá a alinear al paciente, con ayuda de los láseres
y la retícula. A continuación, se medirá la distancia desde el
isocentro de la unidad de tratamiento al centro de referencia
del paciente, situado en la línea media abdominal sobre el
ombligo. Esta distancia será necesaria para la reproducibi-
lidad del tratamiento y la planificación del cálculo de dosis.
Sobre la línea media se realizarán dos marcas, una a la altura
del ombligo coincidiendo con la proyección del láser con-
tralateral de la sala, y otra a la altura del tórax, entre los
pulmones, para poder colocar las protecciones pulmonares.
Durante la simulación y el tratamiento todos los pacientes
deberán llevar un cinturón de seguridad, colocado a la altura
Figura 19. Reposacabezas (donut). de la cintura o en forma de tirantes, para evitar caídas en
caso de pérdida de conciencia (Figuras 20 y 21). Al ser procedimientos

de más de 30 minutos, es recomendable que el paciente descanse, en
la simulación o el tratamiento, entre el campo anterior y el posterior.
Reproducir música en la sala o cuentos por medio del intercomunicador
mejora el comportamiento, la continuidad del proceso, reduce el número
de paradas y hace más llevadera la sesión para los pacientes. Nuevas
RECUERDA QUE
unidades de tratamiento con sistemas RapidArc, Volumetric Modulated
Arc-Therapy (VMAT) o la tomoterapia modifican este proceso de simu- En radioterapia se
lación, consiguiendo una posición más cómoda y reproducible para el tiende a evitar irradiar
paciente con un mayor control de la distribución de dosis. a los niños menores
de 3 años.
Figura 20. Preparación de la unidad.
Figura 21. Posición y verificación de las protecciones pulmonares

de Cerrobend®.
La radioterapia ofrece un tratamiento rápido y eficaz para urgencias

La radioterapia oncológicas, como la compresión medular y el síndrome de la vena
cava, también en pacientes pediátricos. La incidencia de estos casos
ofrece un tratamiento
es muy baja, prácticamente nula. Si se tuviera la necesidad de realizar
rápido y eficaz procesos de simulación se deberán seguir las indicaciones anteriores
para urgencias según la localización, teniendo más presente que en otras ocasiones
oncológicas, como la la comodidad y sencillez de los accesorios a emplear.
compresión medular
y el síndrome de la 4.3. Protocolos de adquisición de imágenes
vena cava, también en
Resultaría demasiado extenso, a la vez que complicado, definir todos
pacientes pediátricos.
los protocolos de adquisición de imagen según la extensión de la pato-
logía y la región anatómica. A modo de resumen se enumeran las con-
diciones generales que se deben cumplir:
❱ Incluir la totalidad de la estructura a estudio en la imagen.
❱ Colocar marcas con menor absorción de radiación sobre cicatrices

para evitar artefactos en la imagen.
❱ Utilizar contrastes si fuera necesario para realzar estructuras.
❱ Tatuar en la piel del paciente con su consentimiento las marcas de

referencia y alineación una vez finalizado el TC.
❱ Repasar los parámetros para cada exploración según el volumen del

paciente, grosor de corte, mA y FoV.
❱ Los parámetros básicos según la región anatómica se muestran en

la Tabla 1.
Resumen de los protocolos de adquisición de imagen

TABLA 1
en función de la región anatómica
Región anatómica Límite craneal Límite caudal Grosor

2 mm
Cabeza y cuello Cerebrales axis
2 cm sobre calota 2 mm
Estereotaxia Manubrio esternal
1,25 mm
SNC 2 cm sobre calota Epífisis proximal del fémur 2/5 mm
Apéndice xifoides
Tórax Sobre C7 5 mm
L-1/D10
2 cm sobre cúpula
Abdomen Epífisis proximal del fémur 5 mm
diafragmática/D-9
Pelvis 2 cm sobre crestas ilíacas Epífisis proximal del fémur 5 mm
RESUMEN
✓ En todo proceso de simulación tanto de pacientes adultos como pe-

diátricos se debe priorizar la comodidad y reproductibilidad siendo
realistas, en todos los casos, evitando posiciones forzada que sean
óptimas para el tratamiento pero de difícil posicionamiento diario.
✓ Hay que minimizar o reducir al máximo la posibilidad de sufrir

errores rotulando de manera clara con el nombre y número de historia
del paciente todos los sistemas de inmovilización, dominando las ca-
racterísticas técnicas de cada uno de ellos para optimizar el manejo.
✓ En los pacientes pediátricos se debe tener especial precaución en

los diferentes procesos de adaptación que requieren a lo largo del
tratamiento. Es importante seguir protocolos de actuación y tra-
bajar de manera ordenada especialmente en pediátricos de edades
más tempranas donde en el tratamiento diario intervienen diferen-
tes servicios.
G L O S A R I O
Barra indexadora: accesorio fabricado en fibra de carbono para adaptar

inmovilizadores de todo tipo a las mesas de simulación y tratamiento.
Cabina de tratamiento: accesorio fabricado con materiales ligeros y

resistentes en forma de cubículo con un asiento y soportes de inmo-
vilización en su interior para poder realizar técnicas de irradiación cor-
poral total a una distancia mayor que la permitida por la geometría del
acelerador lineal.
Cerrobend®: se trata de una aleación (13,3 % de estaño, 50 % de bis-

muto, 26,7 % de plomo y 10 % de cadmio) con la que se fabrican los
bloques o moldes para conformar los campos de irradiación.
Espumas de fijación: soporte personalizado compuesto por una bolsa

de tejido blando que contiene perlas de poliestireno expandido que se
recubren con una resina de poliuretano. Cuando se activa con agua,
se hace maleable y luego se vuelve rígida para el apoyo firme e inmo-

vilización de la estructura.
Estereotaxia: término que proviene del latín: (stereo, tridimensional y taxis,

posicionamiento). Es una técnica moderna de la radioterapia que permite
la localización y el tratamiento preciso de pequeñas lesiones cerebrales.
Imágenes radiológicas on line: obtención de imágenes radiológicas

del paciente durante el tratamiento para poder verificar si se procede
de manera correcta.
Lista de verificación: documento que detalla uno por uno distintos

aspectos que se deben analizar, comprobar, verificar antes de realizar
un procedimiento con la finalidad de reducir el número de errores.
Portal-view: brazo mecánico retráctil que permite la adquisición de

imágenes radiológicas del paciente en la unidad de tratamiento a dife-
rentes distancias del foco de radiación.
Soporte torácico: accesorio fabricado en fibra de carbono utilizado

para adaptar inmovilizadores como las máscaras termoplásticas a la vez
que desplaza los hombros del paciente con un sistema de referencia.
C6: vértebra cervical n.o 6.
C7: vértebra cervical n.o 7.
DFS: término que define la distancia foco superficie, hace referencia

al tipo de tratamiento.
FoV: Field of view. Se define como el tamaño de campo en el TC, sería

el equivalente al zoom de una lente óptica.
ICT: irradiación corporal total.
IGRT: radioterapia guiada por imagen.
L1: vértebra lumbar n.o 1.
L2: vértebra lumbar n.o 2.
mA: miliamperios.
TC: Tomografía computarizada.
VMAT: Volumetric Modulated Arc-Therapy.

EJERCICIOS
❱ E1. ¿Qué características básicas debe cumplir cualquier proceso de simu-

lación?
❱ E2. Describe el procedimiento de simulación para un sarcoma de partes

blandas localizado en la diáfisis femoral derecha, los sistemas de inmo-
vilización, la posición de las marcas de referencia y la alineación.
❱ E3. Describe la clasificación, según el capítulo, de los pacientes pediátricos y

las características específicas durante la simulación en los más pequeños.
❱ E4. Describe el procedimiento de simulación para un tumor torácico en

localización medial, los sistemas de inmovilización, la posición de las
marcas de referencia y la alineación.
❱ E5. Describe en cuatro puntos en qué consiste el proceso de adaptación al

servicio de radioterapia en los pacientes pediátricos.
❱ E6. Desarrollar en grupos un protocolo de simulación estándar para un tu-

mor del neuroeje en un niño de 30 meses.
❱ E7. Describir en qué consiste el periodo de adaptación en un niño menor

de 3 años. ¿Es necesario? ¿Y en un niño de 5 años? ¿Por qué y cuál es
la diferencia?
EVALÚATE TÚ MISMO
1. ¿Con qué objetivo se desplazan los hombros del paciente a caudal de ma-
nera simétrica con los diferentes sistemas de inmovilización?:
q a) Únicamente para mejorar la comodidad del paciente.
q b) Para mejorar la protección de los hombros a causa del material termoplás-
tico de la máscara de inmovilización.
q c) Para mejorar la inmovilización del paciente y evitar que se desplace a
caudal.
q d) Para permitir, en caso de que fuera necesario por la extensión de la pato-
logía, la entrada de haces de radiación laterales.
2. Los sistemas de inmovilización y posición del paciente siempre que sea

posible deben ser:
q a) Cómodos, seguros, sencillos y reproducibles, además de económicos en
cuanto a recursos.
q b) Cómodos y seguros, utilizando el mayor número de accesorios posibles.
q c) Rápidos, seguros y sencillos sin tener en cuenta los recursos económicos.
q d) Las respuestas b y c son correctas.
3. ¿Qué papel juega la radioterapia cuando se habla de linfomas estadio III

y IV?:
q a) Exclusivo y radical sin valorar el estadio.
q b) Únicamente y exclusivamente como complemento con finalidad paliativa.
q c) Un papel complementario al tratamiento con quimioterapia y cirugía.
q d) No se utilizan técnicas con radioterapia para estos estadios.
4. ¿Los TC de simulación de los servicios de radioterapia, a diferencia de los

TC de diagnóstico, utilizan o incorporan?:
q a) Mesas mucho más ligeras para mejorar el factor de transmisión y facilitar
su desplazamiento manual.
q b) Mesas más ligeras y totalmente planas para poder reproducir la posición
exacta en la unidad de tratamiento.
q c) Mesas cóncavas como las de diagnóstico pero con orificios para fijar los
soportes y los diferentes inmovilizadores.
q d) Mesas más rígidas para poder soportar el peso de los inmovilizadores
específicos para radioterapia.
5. ¿En qué pacientes pediátricos es necesaria normalmente la sedación du-

rante la simulación y la irradiación?:
q a) Normalmente en menores de 4 años.
q b) Normalmente en menores de 5 años.
q c) Normalmente en menores de 3 años.

q d) Es independiente la edad, si un niño de 10 años no colabora se simulará
y tratará sedado.
6. De los sistemas o accesorios de inmovilización mostrados en el capítulo,

¿cuál impide de manera indirecta la rotación de las extremidades al relajar
los glúteos el paciente?:
q a) El soporte que mantiene los brazos por encima de la cabeza.
q b) El soporte de tórax.
q c) El cojín personalizado.
q d) El inmovilizador de talones con o sin soporte poplíteo según localización.
7. Los colchones de vacío utilizados en las simulaciones de los tratamientos

para radioterapia deberán:
q a) Indexarse siempre en la mesa de simulación y rotularse de manera perso-
nalizada para su correcta utilización durante el tratamiento.
q b) Ser verificados antes de indexarse en la mesa de simulación y rotularse de
manera personalizada para su correcta utilización durante el tratamiento.
q c) Ser de uso exclusivo para tratamiento de extremidades inferiores siguien-
do el procedimiento de la opción b.
8. ¿De qué depende en los tratamientos de irradiación corporal total la posi-

ción del paciente durante el tratamiento?:
q a) Lo colocaremos estirado en el suelo sobre la camilla de tratamiento o en
la cabina de tratamiento según el estado general del paciente.
q b) Lo colocaremos estirado en el suelo sobre la camilla de tratamiento o en
la cabina de tratamiento según la edad del paciente.
q c) Lo colocaremos estirado en el suelo sobre la camilla de tratamiento o en
la cabina de tratamiento según la altura del paciente.
q d) Lo colocaremos estirado en el suelo sobre la camilla de tratamiento o en
la cabina de tratamiento según el protocolo de cada centro.
9. De los diferentes protocolos de adquisición de imagen durante el proceso

de simulación en función de la región anatómica, ¿cuál necesitará una
menor distancia entre cortes?:
q a) Las patologías localizadas en las extremidades inferiores.
q b) Las patologías localizadas en las extremidades superiores.
q c) Las patologías localizadas en el sistema nervioso central.
q d) Las patologías localizadas en la región pélvica.
10. ¿Cuáles son las diferencias principales de los TC de simulación de los ser-
vicios de radioterapia respecto a los TC de diagnóstico en general?:
q a) Las dimensiones de las salas de simulación y de la unidad TC.
q b) La energía de las unidades TC varía según su utilidad.
q c) La geometría del cabezal del gantry, la mesa y el sistema láser de posicio-
namiento.
Aplicación de procedimientos de simulación en radioterapia intraoperatoria (RIO) y urgencias radioterápicas ❘ 137
capítulo
5
APLICACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
DE SIMULACIÓN
EN RADIOTERAPIA
INTRAOPERATORIA
(RIO) Y URGENCIAS
RADIOTERÁPICAS
Carlos Ferrer Albiach,

Paula Cayón Flores
Sumario
de imágenes
2. Procedimiento de simulación en radioterapia intraoperatoria
3. Procedimiento de simulación en urgencias radioterápicas
La radioterapia intraoperatoria (RIO) es una técnica de intensificación que permite ad-

ministrar dosis muy altas de radiación en el curso del acto operatorio lo que permite apartar
los órganos críticos susceptibles de ser dañados por la radiación durante la administración
de la misma. Las radiaciones no son selectivas y lesionan los tejidos que tienen más cé-
lulas en fase de división (G2-M del ciclo celular) como los tumores; por ello, requieren una
delimitación y colimación de los campos de tratamiento.
Clásicamente ha sido una técnica muy artesanal y por tanto muy dependiente de la expe-
riencia del profesional al cargo. Pero en los últimos años la incorporación de las nuevas tec-
nologías con aparición de simuladores virtuales específicos permiten mejorar la fiabilidad
de la misma y aumentar la seguridad del paciente.
En este capítulo revisamos los procedimientos de la simulación virtual aplicados a esta téc-
nica y a las urgencias radioterápicas más comunes.
DE IMÁGENES
La simulación del tratamiento de una urgencia en radioterapia o de un

tratamiento de radioterapia intraoperatoria tiene como objetivo localizar
los volúmenes de interés sobre imágenes del paciente obtenidas bien
en un simulador convencional o en una TC (Tomografía Computarizada)
simulando las condiciones del tratamiento en cuanto al posicionamiento
y los inmovilizadores adecuados. Además, en este proceso se reali-
zarán las marcas/tatuajes necesarios para localizar el isocentro de las
imágenes adquiridas para su posterior transmisión a los planificadores.
1.1. Selección de los equipos de simulación

La adquisición de imágenes para la simulación se realizará prioritaria-
mente en un aparato de TC pero ello dependerá del equipamiento del
propio servicio. Estas imágenes utilizarán el formato DICOM-RT que es
el lenguaje estándar para el manejo de imágenes en onco-Rt.
❱ Para la simulación de un tratamiento de radioterapia intraopera-

toria utilizaremos una TC (Tomografía Computarizada). Las imágenes
adquiridas durante este proceso serán enviadas a un planificador es-
pecialmente diseñado para este tipo de procedimiento (Radiance®).
❱ Para la simulación de una urgencia es preferible realizar una TC

(Tomografía Computarizada) aunque por motivos de sobrecarga o
avería de la TC puede realizarse en un simulador convencional.
1.2. Preparación de los equipos

de adquisición de imágenes
La preparación de los equipos de adquisición de imágenes en los tra-

tamientos de radioterapia intraoperatoria y en las urgencias radioterá-
picas es la misma que para los tratamientos convencionales, teniendo
en cuenta la premura a la hora de recibir tratamiento en el caso de las
urgencias.
A estos equipos se les realizan diariamente controles que permiten

certificar la calidad del proceso de adquisición y que la transmisión de
imágenes no presente errores según RD 1566/1988 de 17/07 criterios
de calidad en Radioterapia.
❱ Simulador convencional. Son equipos de radiodiagnóstico adapta-

dos a la geometría de una unidad de tratamiento (Figura 1).
❱ TC de radioterapia. Suele ser una TC de radiodiagnóstico adaptado

a radioterapia (Figura 2).
RECUERDA QUE
La selección y
preparación de
los equipos
de adquisición de
imágenes dependerán
fundamentalmente
del equipamiento
disponible.
Figura 1. Simulador convencional para radioterapia.
Figura 2. TC de radiodiagnóstico válido para simulación radioterápica.
EN RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA
La radioterapia intraoperatoria (RIO) consiste en la aplicación precisa de

altas dosis de radiación mediante el uso de haces de electrones en un
tumor irresecable o en el lecho tumoral durante el mismo acto quirúr-
gico. Esta técnica permite minimizar la exposición de los tejidos sanos
La radioterapia circundantes, desplazándolos o blindándolos durante el procedimiento.
intraoperatoria
(RIO) consiste en la Para su realización se utilizan colimadores especiales de metacrilato
aplicación precisa con distintos diámetros y biseles que se ajustan perfectamente a la
zona que se va a irradiar. Previo a este proceso, es necesario elaborar un
de altas dosis de
completo programa organizativo que incluya recursos estructurales
radiación mediante y humanos. Para realizar una radioterapia intraoperatoria se utilizan:
el uso de haces de
electrones/fotones en ❱ Aceleradores lineales convencionales que conllevan el traslado
desde el quirófano hasta la sala del acelerador.
un tumor irresecable
o en el lecho tumoral ❱ Aceleradores portátiles de hasta 10 MeV tales como LIAC®, Mobe-
durante el mismo acto tron® o NOVA 7®, o equipos de kilovoltaje tipo Intrabeam® que per-
quirúrgico. miten realizar el tratamiento en el mismo quirófano evitando así el
traslado.
2.1. Delimitación geométrica
de referencias en el paciente
En radioterapia intraoperatoria, a diferencia de la radioterapia externa,
no es necesario delimitar referencias geométricas en el paciente
para localizar el isocentro, ya que la irradiación se realiza con cam-
pos directos de electrones. En la práctica clínica, todos los parámetros
necesarios para la planificación del tratamiento tales como aplicador,
diámetro, ángulo de bisel, posición y energía del haz, son decididos
por el oncólogo radioterapeuta en tiempo real, al igual que las unidades
monitoras calculadas in situ por el radiofísico.
Comienzan a aparecer en el mercado planificadores que permiten prepla-

nificar este trabajo como, por ejemplo, Radiance®, que, con las imágenes
adquiridas en un TC y las herramientas de simulación virtual que nos
facilita, simula el acceso directo de los colimadores de electrones hasta
estructuras profundas de la anatomía del paciente (Figuras 3 y 4).
De esta forma se delimita la profundidad de prescripción o, lo que es lo

mismo, la energía que se va a seleccionar, observando cómo las curvas
de isodosis cubren el “lecho tumoral virtual” (Figuras 5 y 6).
Figuras 3 y 4. Simulación de una mama con el planificador Radiance®.
Figuras 5 y 6. Distintos ejemplos de cálculo de las isodosis y HDV con el planificador Radiance®.
2.2. Transferencia del paciente

del quirófano al simulador
En la mayoría de los centros hospitalarios de nuestro país donde se

realiza RIO, el paciente debe ser trasladado durante el acto quirúr-
gico a la sala de tratamiento, excepto en el caso de la existencia
de aceleradores portátiles que permiten realizar el tratamiento en el
mismo quirófano evitando así el traslado. Este traslado supone un reto
organizativo importante ya que requiere de la coordinación de profesio-
nales de distintos servicios tales como seguridad, limpieza, quirófano,
anestesia y radioterapia. La complejidad del traslado dependerá de la
distancia entre el quirófano y la sala de tratamiento.
El paciente, en la misma mesa de quirófano en donde se esté rea-

lizando la cirugía y en la posición seleccionada por el cirujano, será
trasladado hasta el acelerador para su tratamiento, por lo que es funda-
mental mantener una buena coordinación con todo el equipo quirúrgico
(Figuras 7 y 8).
Figuras 7 y 8. Traslado del paciente para una radioterapia intraoperatoria.
de inmovilización
El posicionamiento del paciente tanto para la simulación como para

la administración del tratamiento de radioterapia intraoperatoria (RIO),
vendrá condicionado por la posición de abordaje seleccionada por el
cirujano; por tanto, es importantísima la colaboración con el equipo
quirúrgico en esta fase.
Los medios de inmovilización serán los propios de la mesa del quirófano

al ser la utilizada durante el tratamiento. El
❱ Mama. como sobreimpresión o bien como dosis única, el posicio- posicionamiento
namiento de elección será en decúbito supino con el brazo del lado en radioterapia
afectado separado unos 90° y flexionado. intraoperatoria vendrá
❱ Tumores del hemiabdomen superior, páncreas, retroperitoneo y condicionado por la
área paraaórtica. Se realiza en decúbito supino. posición de abordaje
seleccionada por el
❱ Sarcomas de partes blandas. El posicionamiento será en decúbito
cirujano.
supino con los miembros inferiores separados (cuando afecte a uno de
estos) o con el brazo en posición de 90° cuando afecte a este miembro.
❱ Recidivas presacras. Es frecuente que el paciente requiera un doble

abordaje quirúrgico:
◗ Por vía anterior para la ligadura de los vasos.
◗ Por vía posterior para completar la extracción en bloque de parte
del sacro-coxis con el mesorrecto y el área de la recidiva. En estos
casos habitualmente adquirimos las imágenes tanto en decúbito
supino como prono.

En radioterapia intraoperatoria (RIO) la adquisición de imágenes en el
TC para su remisión al planificador Radiance® se suele realizar con cor-
tes cada 0,3 cm (Figura 9). La delimitación del volumen blanco a irra-
Figura 9. Ejemplo de abordaje del cono de electrones en pelvis con planificador

Radiance®.
diar (CTV, GTV, PTV, etc.) estará condicionada por la vía anatómica de
abordaje que lleve a cabo el cirujano.
El planificador Radiance® en el proceso denominado pre-planning

nos permite delimitar las estructuras eliminando el marco quirúrgico,
lo que permite simular las vías de acceso y las diferentes alternativas
de tratamiento antes del acto quirúrgico disminuyendo el tiempo de
quirófano (Figura 10), disponiendo así de cualquiera de las alternativas
terapéuticas que pudiera presentar la radioterapia intraoperatoria du-
rante la cirugía (Figura 11).
En radioterapia
intraoperatoria
no es necesario
delimitar referencias
geométricas en el
paciente para localizar
el isocentro ya que la Figura 10. Interior del búnker durante una radioterapia intraoperatoria.
irradiación se realiza
con campos directos
de electrones.
http://www.youtube.com/
watch?v=4jkBvT0NSlA Figura 11. Campo quirúrgico con el colimador de electrones.
EN URGENCIAS RADIOTERÁPICAS Una urgencia
en radioterapia se
Una urgencia en radioterapia se inicia cuando la neoplasia adopta un
curso progresivo e irreversible suponiendo un riesgo vital para el pa- inicia cuando la
ciente. En otras ocasiones no es un riesgo vital pero sí existe un riesgo neoplasia adopta
funcional grave (riesgo de aplastamiento vertebral o fractura patológica) un curso progresivo
que deben ser atendidos con prioridad. Es en este momento cuando e irreversible
hay que valorar la situación clínica general del paciente y, sobre todo,
suponiendo un riesgo
si vamos a aportar una mejora en su calidad de vida.
vital para el paciente.
Este tipo de pacientes deben tener un circuito de manejo preferente
dentro de los servicios de oncología radioterápica. Es habitual que en
estos servicios se disponga de un tiempo reservado para urgencias den-
tro de la actividad diaria, de manera que todo el procedimiento, desde la
primera visita hasta su simulación en la TC así como su cálculo y puesta
en tratamiento en los aceleradores tenga lugar a las pocas horas de su
recepción en el servicio.
Son muchos los tipos de imagen que se pueden utilizar en simulación

de procedimientos con radioterapia tales como RM, ecografía o TC. Lo
más habitual en las urgencias es esta última.
Dentro de la enfermedad neoplásica, los síntomas y signos más fre-

cuentes tratados con radioterapia son:
❱ Dolor.
❱ Hemorragias.
❱ Compresión u obstrucción.
❱ Disfunción/fractura patológica.
Dentro de las urgencias oncológicas encontramos:
❱ Síndrome de la vena cava superior (SVCS). Conjunto de signos Hay que valorar
y síntomas derivados de la obstrucción parcial o completa del flujo
la situación clínica
sanguíneo de la vena cava superior hacia la aurícula derecha debido
a la compresión del tumor, ya que la VCS se localiza en un estrecho general del paciente y,
compartimento del mediastino anterosuperior derecho en el que re- sobre todo, si vamos
sulta fácil la compresión. Cursa con edema facial y en miembros su- a aportar una mejora
periores y circulación colateral (edema en esclavina) y puede causar en su calidad de vida.
alteración de la conciencia por edema cerebral. Los esquemas de
tratamiento recomendados oscilan en función del estatus del pa-

ciente entre 10 fracciones de 300 cGy/día y 5-8 Gy en sesión única.
❱ Compresión medular. La compresión medular se produce por la

invasión del tumor en el espacio epidural. En la mayoría de los casos
las metástasis del cuerpo vertebral son por vía hematógena y afectan
principalmente a la parte anterior de la médula espinal.
❱ El dolor es el síntoma principal y precede habitualmente a las al-

teraciones neurológicas que suelen evolucionar rápidamente pro-
duciendo paraplejía o tetraplejía. Una vez establecidas son rara vez
reversibles, por tanto, necesitan tratamiento inmediato en menos
de 24 h. Los esquemas de tratamiento recomendados oscilan entre
dosis únicas de 8 Gy, 5 fracciones de 400 cGy/día y 10 fracciones
de 300 cGy/día.
❱ Metástasis cerebrales. Constituyen la complicación neurológica me-

tastásica más frecuente en pacientes con cáncer. La urgencia viene
dada por la necesidad de una pronta paliación de los síntomas neuro-
lógicos tales como cefaleas o crisis convulsivas producidas por el com-
promiso de espacio intracraneal causado por el crecimiento tumoral
dentro del parénquima cerebral. Requieren la irradiación del cerebro
con sus cubiertas meníngeas, y casi siempre se acompañan de edema
cerebral por lo que se suelen añadir tratamiento con esteroides.
❱ En otras ocasiones (cáncer de mama o próstata) el síndrome de hi-

pertensión craneal está causado por metástasis en la calota craneal
que crecen hacia el interior de la cavidad causando el mismo efecto.
Su tratamiento requerirá la irradiación de la tabla interna y externa
de la calota. Los esquemas de tratamiento recomendados oscilan
entre 10 fracciones de 300 cGy/día y 5 fracciones de 400 cGy/día. En
Para atender pacientes potencialmente curativos (<3 metástasis con enfermedad
primaria controlada) la radiocirugía está ocupando el espacio de la
esta realidad,
radioterapia holocraneal.
los servicios de
radioterapia deben ❱ Metástasis óseas. Son la causa más frecuente de dolor no contro-
tener un circuito lado con tratamiento médico en pacientes oncológicos. Es el propio
dolor el motivo de la urgencia en el tratamiento. En ocasiones puede
alternativo al ordinario
existir riesgo de fractura ósea cuando la lesión afecta la cortical de
que permita evitar
los huesos largos (fémur o húmero). En estos casos, además de
las demoras en la la irradiación, se deberán añadir elementos ortopédicos (muletas,
adquisición del TC, en andador, etc.) que nos permitan disminuir la carga sobre el hueso
la planificación y en el afectado. Cuando las metástasis afectan a los cuerpos vertebra-
les existe el riesgo de aplastamiento “en cuña” causado por la
inicio del tratamiento.
hiperflexión del cuerpo, por lo que se debe limitar este movimiento
mediante corsés tipo “marco de Jewet”, hasta la estabilización

y control de la lesión. Los esquemas de tratamiento recomenda-
dos oscilan entre 10 fracciones de 300 cGy/día y 5 fracciones de
400 cGy/día o incluso en pacientes con expectativa de vida corta
(<3 meses) dosis únicas de 8,5 Gy o esquemas de 2 fracciones de
6,5 Gy/día han demostrado su utilidad.
❱ Hemorragias. Habitualmente suele tratarse de hemoptisis, metro-

rragias o hematurias. La actividad hemostática se debe a la interrup-
ción del crecimiento tumoral, que en su desarrollo lesionaba algún
vaso sanguíneo siendo el origen del sangrado. Suelen emplearse
esquemas de dosis únicas de 5 Gy, que pueden ser susceptibles de
repetirse en más ocasiones.

en el paciente
Los puntos de referencia tienen como objetivo alinear al paciente so-

bre la mesa de tratamiento reproduciendo así la posición elegida du-
rante la adquisición del TC de simulación. De esta manera definiremos
el origen de coordenadas en el paciente para su posterior planificación
y tratamiento.
Estos puntos de referencia quedarán fijos a lo largo de todo el trata-

miento ya que se procede a su marcado definitivo en la piel del paciente
gracias a tatuajes de tinta o marcas permanentes con rotulador.
3.1.1. Síndrome de la vena cava superior
Se definen puntos de referencia sobre la piel del paciente (Figura 12):
Eje longitudinal Eje transversal
Nasium Líneas medias axilares siempre en zonas

Yugulum estables
Apófisis xifoides Mejor coincidentes con apófisis xifoides
3.1.2. Compresión medular
Figura 12. Puntos de referencia en el sín-
Se definen puntos de referencia sobre la piel del paciente (Figura 13): drome de la vena cava superior.

Nasium E ntre área final de arcos costales
Yugulum y crestas ilíacas o trocánter mayor
Apófisis xifoides
Sínfisis pubis
3.1.3. Metástasis cerebrales
Se definen puntos de referencia sobre la máscara (Figura 14):

Nasium Asterium (ángulo formado por la unión
Parte media mentón de los tres huesos craneales) o mitad de
lóbulos temporales
Figura 13. Puntos de referencia en
compresión medular.
3.1.4. Metástasis óseas
Se definen puntos de referencia sobre la piel del paciente (Figura 15):

Nasium Lugar estable situado dependiendo de la
Yugulum localización entre arcos costales, crestas
Apófisis xifoides ilíacas o trocánter mayor
Sínfisis pubis
Figura 14. Puntos de referencia en metásta- Figura 15. Puntos de referencia en

sis cerebrales. metástasis óseas pélvicas.
de inmovilización
La elección del posicionamiento, tanto en los tratamientos convencio-

nales como en las urgencias radioterápicas, corresponde al médico
especialista y dependerá de una serie de factores tales como el estado
general, la edad, las características propias del paciente, etc.
La característica principal del posicionamiento en las urgencias radiote-

rápicas es buscar la comodidad, la reproducibilidad y la rapidez en
la colocación. Este tipo de pacientes suelen tratarse con mucho dolor
y son especialmente problemáticos a la hora del manejo; por tanto, son
poco colaboradores.
3.2.1. Síndrome de la vena cava superior
❱ Paciente en decúbito supino, a veces casi sentado.
❱ Brazos a lo largo del cuerpo o brazos arriba dentro de sus posibilida-

des (Figura 16).
❱ Cabeza sobre almohada o con reposacabezas dentro del inmovilizador

de brazos arriba (Figura 17).
❱ Rulo en hueco poplíteo y reposapiés, almohadas o cuñas para amor-

tiguar el dolor.
Figura 16. Posicionamiento brazos a lo largo del cuerpo.

Figura 17. Posicionamiento inmovilizador brazos arriba.
❱ Paciente en decúbito supino.
❱ Brazos a lo largo del cuerpo o brazos arriba dentro de sus posibilida-

des (Figuras 16 y 17).
❱ Cabeza sobre una o varias almohadas.
❱ Rulo en hueco poplíteo y reposapiés.
❱ Almohadas o cuñas para amortiguar el dolor.
❱ Brazos a lo largo del cuerpo.
❱ Cabeza en posición neutra sobre reposacabezas y máscara termo-

plástica individualizada (Figura 18).

Figura 18. Posicionamiento con máscara termoplástica.
3.2.4. Metástasis óseas (Figuras 19 y 20)
❱ Brazos a lo largo del cuerpo o apoyados sobre el pecho dependiendo

de la localización de la lesión.
❱ Cabeza sobre almohada.
Figura 19. Posicionamiento metástasis ósea 1.

Figura 20. Posicionamiento metástasis ósea 2.

La adquisición de las imágenes para las urgencias en radioterapia se
realiza de la misma manera que para el resto de los tratamientos. Utiliza-
mos un TC de simulación en el que obtenemos una serie de imágenes
que servirán de base para iniciar la planificación.
RECUERDA QUE
Tras la adquisición de las imágenes en el TC, se procede a prepararlas
La diferencia entre para la planificación del tratamiento. Esta preparación consiste en la
la adquisición de delimitación de los órganos de riesgo (OAR) y de los volúmenes tumo-
imágenes de un rales. Aunque las dosis empleadas en radioterapia paliativa están por
tratamiento urgente debajo de los límites de tolerancia de los órganos críticos involucrados
y otro ordinario es en el tratamiento, se deberá considerar si ha existido radioterapia previa
la premura en la con la finalidad de no superar las dosis recomendadas para cada órgano
adquisición del TC incluido en el volumen blanco.
y en la planificación:
generalmente se
utilizarán “cortes” de 3.3.1. Síndrome de la vena cava superior
TC más gruesos (0,5-
1 cm) y planificaciones ❱ TC de simulación: cortes de entre 0,5 y 1 cm con marcas radiopa-
sencillas con un cas en zonas estables. La adquisición se hará desde la glotis hasta
reducido número de el diafragma.
haces de radiación.
❱ OAR: los propios del tratamiento del tórax (médula, corazón y pul-
mones).
❱ TC de simulación: cortes de 0,5 cm con marcas radiopacas en zonas
estables. La adquisición se hará cinco vértebras sanas por encima y
por debajo de la afectada +/- área de partes blandas asociada.
❱ OAR: dependiendo de la localización, los propios del tórax o inclusión

de ambos riñones.
❱ TC de simulación: cortes de 0,5 a 1 cm con marcas radiopacas en
la máscara. La adquisición se hará desde el vértex a C2.
❱ OAR: los propios del tratamiento del cerebro (cerebro, médula y am-
bos ojos).
3.3.4. Metástasis óseas
❱ TC de simulación: cortes de 0,5-1 cm con marcas radiopacas en
zonas estables. La adquisición se hará con suficiente margen superior
e inferior dependiendo de la zona que se vaya a tratar.
❱ OAR: dependiendo de la localización (médula).
Cortes TC planificación Área de adquisición Órganos de riesgo (OAR)

SVCS 0,5 a 1 cm Glotis a diafragma Médula, corazón y pulmones
1-2 vértebras por encima y por Médula y ambos riñones si afecta
Compresión medular 0,5 cm debajo de la afectada +/- partes a lumbares bajas. En dorsales,
blandas asociadas pulmones y corazón
Metástasis cerebrales 0,5 a 1 cm Vértex a C2 Cerebro, médula y ojos
Suficiente margen superior e
Metástasis óseas 0,5 a 1 cm Médula
inferior dependiendo de la zona
RESUMEN
✓ La radioterapia intraoperatoria (RIO) consiste en la aplicación

precisa de altas dosis de radiación mediante el uso de haces de
electrones en un tumor irresecable o en el lecho tumoral durante el
mismo acto quirúrgico, utilizando aceleradores lineales convencio-
nales que conllevan el traslado desde el quirófano hasta la sala del
acelerador o aceleradores portátiles que permiten realizar el trata-
miento en el mismo quirófano evitando así el traslado.
✓ El posicionamiento del paciente, tanto para la simulación como para

la administración del tratamiento de RIO, vendrá condicionado por
la posición de abordaje seleccionada por el cirujano, siendo los sis-
temas de inmovilización los propios de la mesa del quirófano que
será utilizada durante el tratamiento.
✓ Una urgencia en radioterapia se inicia cuando la neoplasia adopta

un curso progresivo e irreversible suponiendo un riesgo vital para
el paciente, aunque también se considera urgencia cuando existe
un riesgo funcional grave. Estos pacientes deben ser atendidos con
prioridad. Para atender esta realidad, los servicios de radioterapia
deben tener un circuito alternativo al ordinario que permita evitar
las demoras en la adquisición del TC, en la planificación y en el inicio
del tratamiento.
✓ En el posicionamiento de las urgencias radioterápicas se busca la

comodidad, reproducibilidad y la rapidez en la colocación.
✓ La principal característica en la adquisición de imágenes de un tra-

tamiento urgente es la premura con la que se realiza el TC y la pla-
nificación, generalmente se utilizarán “cortes” de TC gruesos (0,5-
1 cm) y planificaciones sencillas con un reducido número de haces de
radiación para evitar la estancia prolongada del paciente en máquina.
G L O S A R I O
Formato DICOM: Digital Imaging and Communication in Medicine.

Protocolo estándar reconocido mundialmente para el intercambio de
imágenes médicas, pensado para el manejo, almacenamiento, impre-
sión y transmisión de imágenes médicas.
Radioterapia intraoperatoria (RIO). Técnica de intensificación de do-

sis en la que se emplean radiaciones de diversas fuentes (electrones
de aceleradores, braquiterapia, etc.) durante la cirugía. Emplea dosis
hipofraccionadas (altas dosis en fracciones únicas).
CTV: Clinical Target Volume. Incluye un volumen de tejido alrededor del

volumen macroscópico con el fin de irradiar la enfermedad subclínica
microscópica.
GTV: Gross Tumor Volume. Volumen tumoral macroscópico con el diag-

nóstico por la imagen.
MeV: Mega Electrón Voltio. Magnitud de energía empleada en los tra-

tamientos de los aceleradores.
OAR: Organ At Risk. Órganos y tejidos sanos en vecindad del tumor

y en riesgo de ser lesionados durante el tratamiento con radioterapia.
PTV: Planning Tumor Volume. Volumen tumoral de planificación que

incluirá el CTV más un margen alrededor del CTV que considera el
desplazamiento y movimiento del tumor.
SVCS: Síndrome Vena Cava Superior. Conjunto de signos y síntomas

derivados de la obstrucción parcial o completa del flujo sanguíneo de
la vena cava superior.
TC: Tomografía Computarizada o escáner, es una técnica de imagen

que emplea radiación X para obtener cortes o secciones de objetos
anatómicos con fines diagnósticos.
EJERCICIOS
❱ E1. En la sala de simulación en-

cuentras un paciente con un
síndrome de compresión de
vena cava superior. En el es-
quema, señala qué áreas de la
piel marcarías en los ejes lon-
gitudinal y transversal y di sus
nombres.
❱ E2. Los celadores llevan a la sala

de TC para simulación a un
paciente con diagnóstico de
metástasis cerebrales. Señala,
en el esquema, qué áreas de la
máscara marcarías en los ejes
longitudinal y transversal y di
sus nombres.
EVALÚATE TÚ MISMO
1. ¿Cuál de las siguientes frases es falsa?:

q a) La radioterapia intraoperatoria (RIO) puede ser una técnica de intensifica-
ción de dosis.
q b) La RIO puede requerir el traslado del paciente al búnker.
q c) En el tratamiento con RIO la radiación utilizada son los fotones.
q d) La RIO en el cáncer de mama se realiza en decúbito supino.
2. Una de las siguientes no es una indicación habitual de la RIO:

q a) Cáncer de mama.
q b) Cáncer de tiroides.
q c) Sarcomas de partes blandas.
q d) Recidivas pélvicas de neoplasias de recto.
3. El criterio más importante que deberemos tener en cuenta para el posi-
cionamiento del paciente en la simulación de una RIO será (solo una res-
puesta es cierta):
q a) El tipo de radiación que se va a emplear.
q b) La anatomía patológica del tumor.
q c) El tipo de TC de que dispongamos.
q d) La vía de acceso quirúrgica elegida por el cirujano.
4. Uno de los siguientes cuadros clínicos no es una urgencia vital en onco-

logía:
q a) Metástasis cerebral.
q b) Metástasis óseas.
q c) Síndrome de compresión de vena cava superior.
q d) Hemoptisis.
5. Señala cuál de los siguientes órganos no es un órgano crítico en la simu-

lación de un síndrome de compresión medular:
q a) Médula espinal.
q b) Pulmones.
q c) Corazón.
q d) Pleura visceral.
6. Señala cuál de las siguientes aseveraciones es cierta sobre las metástasis

óseas:
q a) Es habitual emplear dosis únicas de 20 Gy.
q b) Si el dolor es importante el riesgo de fractura es menor.
q c) No se emplean métodos de inmovilización para reducir la movilidad de la
columna pues la radioterapia desde su inicio impide el riesgo de fractura.
q d) Las dosis oscilan entre 30 Gy y 2 x 6,5 Gy en función de la expectativa de
vida del paciente.
7. Uno de los siguientes no es un síntoma clínico del síndrome de compre-

sión de vena cava superior:
q a) Fiebre.
q b) Edema facial.
q c) Circulación colateral.
q d) Cefalea.
8. ¿En qué fases del ciclo celular ejerce la radioterapia su mecanismo de ac-
ción más importante?:
q a) Fases G 0 y S.
q b) Fases G 2 y M.
q c) Fases G 1 y M.
q d) El efecto de la radioterapia es independiente de la fase del ciclo celular.
9. Según la ICRU (International Commission on Radiation Units) el GTV se

define como el volumen:
q a) De enfermedad macroscópica visible por técnicas de imagen o en cirugía
previa.
q b) De tratamiento.
q c) En el que no hay lesiones macroscópicas, pero puede haber enfermedad
microscópica.
q d) Que incluye al PTV.
10. Señala cuál es la verdadera de las siguientes frases con respecto a la si-
mulación de un paciente:
q a) La adquisición de imágenes para simulación siempre se deberá hacer con
TC.
q b) Es imprescindible utilizar marcadores radiopacos sobre la piel cuando ad-
quirimos imágenes de TC que nos referencien los puntos de referencia.
q c) La ecografía es un método utilizado para planificación de urgencias radio-

terápicas.
q d) Cuando se utiliza la ecografía se debe complementar con TC.
11. Señala cuál de los siguientes no es un órgano crítico en la irradiación de

las metástasis cerebrales:
q a) Cerebro.
q b) Médula.
q c) Ojos.
q d) Oído interno.
12. Señala cuál es el significado de MeV:

q a) Medida del espacio visual.
q b) Mega electrón voltio.
q c) Medio eléctrico virtual.
q d) Mega eléctrico virtual.
13. ¿Qué significa el término GTV?:

q a) Gross Tumor Volume.
q b) Grey Tumor Value.
q c) Gran tamaño volumétrico.
q d) Great Type Volumetric.
14. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en el tratamiento paliativo

de las metástasis?:
q a) Cuando aparecen metástasis cerebrales es frecuente el uso de dispositi-
vos tipo marco de Jewet para estabilizar la lesión.
q b) El síndrome de la vena cava superior siempre se trata con fracciones de
8 Gy.
q c) Las metástasis cerebrales se suelen tratar con fraccionamientos de
3-4 Gy/día.
q d) Las hemorragias se tratan con dosis únicas de 5 Gy que no se pueden
volver a repetir.
Aplicación de procedimientos de simulación en braquiterapia endocavitaria, intersticial y superficial ❘ 161
capítulo
6
APLICACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
DE SIMULACIÓN
EN BRAQUITERAPIA
ENDOCAVITARIA,
INTERSTICIAL
Y SUPERFICIAL

Rafael Jiménez Lahuerta,
Ismael Membrive Conejo
Sumario
1. Tipos de braquiterapia
2. Simulación en braquiterapia para tumores endocavitarios
3. Simulación en braquiterapia superficial
4. Simulación en braquiterapia intersticial
5. Posicionamiento y medios de inmovilización
6. Colocación de colpostatos o moldes individualizados
ginecológicos en quirófano
7. Colocación del paciente en la mesa del simulador
8. Identificación de planos y referencias para la obtención
de la imagen médica
9. Protocolos de adquisición de imagen
La braquiterapia es un tratamiento radioterápico que consiste en irradiar dentro o en con-

tacto con el paciente mediante una fuente radiactiva; ello obliga a introducir la fuente en
unos contenedores denominados aplicadores, de diversas formas y tamaños, en función
de la región que se quiera tratar. El objetivo de la simulación en braquiterapia es obte-
ner imágenes tras la colocación de estos aplicadores, que posteriormente contendrán las
fuentes radiactivas, y así poder realizar los cálculos dosimétricos. En ocasiones se colocan
unas plantillas por donde se introducirán después las agujas vectoras de las fuentes, como
en la braquiterapia de mama o de próstata.
1. TIPOS DE BRAQUITERAPIA
La braquiterapia consiste en la aproximación de una fuente radiactiva
a la región que se quiere irradiar. Esto se consigue con la utilización de
aplicadores, que no son más que los contenedores de estas fuentes.
Por ello, en la simulación de la radioterapia lo más importante es el
registro de los aplicadores utilizados y su colocación, que podrá ser en
las cavidades corporales (braquiterapia endocavitaria), superficial-
mente (braquiterapia superficial) o en el intersticio del tumor (braqui-
terapia intersticial). Para conseguir una correcta simulación es preciso
conocer los aplicadores disponibles, ya que la precisión del tratamiento
dependerá de la elección del aplicador y de su colocación. Y para lograr
una colocación adecuada el médico se ayuda de las imágenes de esco-
pia o de ecografía en tiempo real. En ocasiones, y dependiendo de la
región que se va a tratar y del aplicador que se va a utilizar, puede ser
necesaria la sedación del paciente y la colocación en quirófano, por lo
La que parte de la simulación se deberá hacer con el paciente sedado.
braquiterapia es
A pesar de que en radioterapia externa la simulación 2D prácticamente
un tratamiento es inexistente, en braquiterapia todavía es muy utilizada; incluso se rea-
radioterápico que lizan braquiterapias con cálculo de dosis en un único punto, es decir, en
consiste en irradiar la simulación simplemente se comprueba que el aplicador abarca toda
dentro o en contacto la región que se desea irradiar (braquiterapia superficial).
con el paciente
Actualmente la simulación en braquiterapia se realiza con una TC, por-
mediante una fuente que se pueden delimitar mejor los órganos de riesgo y conocer la dosis
radiactiva. recibida tanto en el volumen tumoral como en los órganos críticos adya-
centes (Figura 1); así, podremos realizar una dosimetría 3D.
Figura 1. Aparato de tomografía computarizada (TC).
Tampoco debemos olvidar que hay tres tipos de braquiterapia según

la tasa de dosis utilizadas: HDR o alta tasa, PDR o pulsada y LDR o
baja tasa.
2. SIMULACIÓN EN BRAQUITERAPIA
PARA TUMORES ENDOCAVITARIOS
Las técnicas de braquiterapia endocavitaria se utilizan para el tratamien-

to de tumores ginecológicos, mamarios y como técnicas endoluminales
en neoplasias de esófago y pulmón.
En la
2.1. Tumores ginecológicos braquiterapia
endocavitaria se
Los aplicadores utilizados se introducen en las cavidades vaginal y
utilizan fuentes
uterina y pueden ser rígidos o flexibles.
radiactivas
Los rígidos serán de acero o de titanio y estos últimos son los que se encapsuladas que
emplean si se utiliza la RM (Figura 2) como herramienta de simulación, se insertan en una
en cuyo caso se deberá proceder a la fusión de imágenes entre RM y
cavidad corporal o en
TC. También pueden utilizarse aplicadores flexibles, cilindros vaginales
e incluso moldes personalizados. En cualquiera de estos aplicadores se
cavidades artificiales
colocarán las fuentes a través de catéteres conectados a una unidad de practicadas en el
tratamiento, sean fuentes de alta tasa (HDR) (Figura 3) o de baja tasa lecho quirúrgico.
(LDR). Actualmente las más utilizadas son las de alta tasa o HDR.
RECUERDA QUE
Las pacientes
deben ser sondadas
vesicalmente para
que se pueda colocar
un punto de cálculo
determinado en la
ICRU dentro del
balón.
Figura 2. Resonancia magnética.
Figura 3. Fuente para HDR.
La paciente se acomodará en la posición óptima para colocar el apli-

cador, con los accesorios necesarios para garantizar su comodidad y
con una inmovilización adecuada. Antes de poner los aplicadores se
puede insensibilizar la zona con anestesia local (por ejemplo, vaselina
con lidocaína). Cuando sea necesario, generalmente en caso de colo-
cación de sondas uterinas, se deberá sedar o anestesiar a la paciente.
En este caso todo el proceso de simulación y colocación de aplicadores
se realizará en quirófano y, posteriormente la paciente, si es necesario,
http://www.elekta.com/healthcare- se trasladará para la adquisición de imágenes. El oncólogo radioterápico
professionals/products/elekta-
brachytherapy/applicators/gyn.html es el responsable de la colocación de los aplicadores.
Los aplicadores y moldes más utilizados son:
❱ Aplicadores rígidos (tipo Fletcher-Suit Delclos). Se componen de

una sonda intrauterina rígida con convexidad anterior para mantener
el útero en su posición habitual o enderezarlo en caso de retroversión.
Hay tres sondas de curvatura variable para disminuir la dosis en recto,
un colpostato con ovoides de diferentes dimensiones y diámetros
para adaptarse a los diversos tamaños vaginales (Figuras 4 y 5).
❱ Aplicadores flexibles (tipo Delouche). Son de plástico y de un solo

uso. Son tres aplicadores de distinto tamaño que se componen de
una sonda intrauterina, dos “barriletes” vaginales, entre los que se
ponen unos tubos huecos con el mismo tamaño que la sonda intra-
uterina y una pieza intermediaria para unir el conjunto.
Figura 4. Aplicadores rígidos.
A B
Figura 5. A. Sonda intrauterina con aplicadores y ovoides. B. Ovoides.

❱ Cilindros vaginales (tipo Delclos). Son aplicadores formados por

cilindros en el centro de los cuales existe un orificio por el que se
coloca la sonda vaginal o uterina, por la que posteriormente pasará
la fuente radiactiva (Figura 6).
Figura 6. Cilindro vaginal.
El primer cilindro (que será el más interior) es de forma convexa y tiene

una hendidura que permite el encaje de la sonda uterina o de la vaginal.
Los cilindros intermedios incorporan unos pivotes que encajan los unos
con los otros, asegurando su cohesión, y que impiden la rotación duran-
te la aplicación. El último cilindro sirve para asegurar la contención del
conjunto de los cilindros en la sonda uterina o vaginal. Estos cilindros
tienen diámetros variables (de 2 cm hasta 4,5 cm); también existen con
protección de plomo, que puede ponerse en posición anterior o poste-
rior según se quiera proteger vejiga, recto o incluso proteger una de las
paredes vaginales. Una placa aplicada y mantenida contra el periné con
un apósito adhesivo o con puntos de sutura asegura el posicionamiento
de los cilindros durante el tratamiento (Figura 7).
❱ Moldes vaginales (tipo Chassagne). Consisten en un molde de la

vagina de la paciente. Para ello se coloca a la paciente en posición gine-
cológica y en la vagina se le va introduciendo un material plástico que
luego se extrae. Este molde se adaptará perfectamente a la anatomía
de la paciente. Durante la confección del molde, o posteriormente, se
colocarán unos tubos plásticos a 7 mm de la superficie externa lateral
La
Figura 7. A. Cilindro vaginal montado. B. Brazo de inmovilización de los aplicadores.
braquiterapia
endocavitaria se
puede utilizar en el
tratamiento de mama
del molde obturados en su extremo más distal (que serán los contene-
dores de la fuente radiactiva). Se perfora un orificio en la parte superior cuando se hace
del molde que corresponde al centro de la huella cervical, por el que irradiación parcial,
se introduce una sonda intrauterina semirrígida de 7 mm de diámetro que es la irradiación
exterior y de 35 cm de longitud. Su extremo distal, obturado, penetra
del lecho tumoral más
hasta el fondo de la cavidad uterina; su extremo proximal sobresale
un margen en vez de
ampliamente del orificio vulvar. También se debe colocar una sonda
de lavado que permite irrigaciones diarias para la limpieza vaginal de la irradiar toda la mama.
paciente.
2.2. Tumores mamarios
La braquiterapia endocavitaria mamaria consiste en la introducción
de un aplicador esférico en el lecho tumoral; siempre se realiza en qui-
rófano y en colaboración con los cirujanos. En muchas ocasiones se
coloca durante la tumorectomía y, cuando no es posible, se hace en un
segundo tiempo, lo que obliga a la paciente a una segunda intervención.
El aplicador utilizado es un balón expandible de silicona que se coloca en
la cavidad quirúrgica y permite irradiar el lecho tumoral con un margen
de 1 cm en todas las proyecciones. El balón se rellena con solución
salina y una pequeña cantidad de contraste radiográfico que permite la
posterior visualización en las pruebas radiográficas (Figura 8).
Para comprobar la correcta colocación e insuflación del balón, en

quirófano el cirujano y el oncólogo radioterápico se ayudan con imá-
https://www.youtube.com/
watch?v=NzC8GZ75uDM
genes ecográficas. Al día siguiente, la paciente es trasladada a la
unidad de TC para la adquisición de imágenes. Este balón expandible
puede ser:
❱ Unicanal: un canal para inflar el balón y otro para el paso de la fuente

de alta dosis de braquiterapia (por ejemplo, Mammosite®).
❱ Multicanal: tiene un canal para inflar el balón y cinco canales para el

http://www.senorx.com/images/img_
contra.jpg
paso de la fuente (por ejemplo, Contura®).
2.3. Técnicas endoluminales
El aplicador se colocará en la luz esofágica o bronquial, aunque también
se habían utilizado en el interior de vasos como las arterias coronarias.
En este caso, como se trata de un tratamiento incómodo, que requiere
sedación o anestesia, con la participación del endoscopista para la colo-
https://www.youtube.com/ cación de la sonda y en ocasiones para su retirada, la simulación, cálculo
watch?v=oZDaSlN9Ryg y tratamiento se hacen uno a continuación del otro. El paciente se aco-
modará en la posición óptima para colocar el aplicador, con los accesorios
necesarios para garantizar su comodidad. Una vez colocada la sonda se
realizará la TC o se tomarán las imágenes radiográficas de la región que
se quiere tratar, para la realización del cálculo dosimétrico posterior.
Estas técnicas se utilizan como complemento a la radioterapia exter-

na o como tratamiento paliativo. En muchas ocasiones se realiza una
https://www.youtube.com/ única sesión o un número muy limitado. Estos tratamientos se aplican
watch?v=mWb1i64UMcM generalmente en régimen ambulatorio.
A B
C D
E
RECUERDA QUE
Las salas donde

se efectúan los
tratamientos deben
estar blindadas.
http://www.elekta.com/healthcare-
brachytherapy/applicators/bronchus-
esophagus.html
Figura 8. A, B, C. D. Serie de cortes de TC en los que se ve el balón unicanal con las

fuentes ficticias para simular. E. Imagen de planificador de un balón unicanal.
SUPERFICIAL
La braquiterapia superficial también se conoce como plesioterapia y

no es más que una radioterapia de contacto, es decir, la fuente radiac-
RECUERDA QUE tiva está en contacto con la superficie del organismo. Se utiliza para
tumores cutáneos muy superficiales. El plan de tratamiento lo deben
En la braquiterapia
decidir conjuntamente médico, físico y Técnico, recogiendo material
superficial los tubos
gráfico (fotografías) para asegurar su reproducibilidad.
están en contacto,
generalmente, con
Para la colocación de las fuentes se utilizan los aplicadores y los moldes
la piel, adoptando su
personalizados.
forma, y sujetos con
moldes de cera.
❱ Aplicador cónico. Estos aplicadores se pueden utilizar cuando la
superficie que se va a tratar es plana, el grosor no excede los 5 mm
de profundidad y el diámetro no supera los 40 mm. La simulación
consiste en comprobar que el aplicador abarca completamente la
lesión con un margen de seguridad, tomar alguna referencia para
su colocación diaria y asegurar la reproductibilidad del tratamiento.
Estas referencias irán en función de la región que se va a tratar
(Figura 9).
El volumen que
se va a tratar no puede ❱ Aplicador “manta” (flap). Es un aplicador para tratamientos super-
superar los 0,5 cm de ficiales en forma de red o manta, fácilmente moldeable y que con-
profundidad. siste en múltiples esferas conectadas unas con otras, sosteniendo y
dirigiendo hasta 36 catéteres de tratamiento.
Figura 9. Aplicadores cónicos.

El aplicador se puede moldear formando las curvaturas de la piel

para una mejor irradiación. Este aplicador también asegura una dis-
tancia constante de 5 mm del catéter de tratamiento a la superficie
(Figura 10). Generalmente se utiliza sobre superficies regulares (por
ejemplo, en cicatrices de mastectomía). No hace falta hacer simula-
ción en estos casos.
❱ M olde personalizado. Estos aplicadores se utilizan cuando la brachytherapy/applicators/skin-surface/
freiburg-flap.html
superficie que se va a tratar no es plana. La técnica de confección
de los mismos se explica en el capítulo 1 de este módulo (Figu-
ras 11 y 12).
Figura 10. Distintas imágenes del aplicador “manta”.

A B C
D E
Figura 11. A. Diversos moldes personalizados. B. Molde personalizado. C. Otros moldes personalizados. D. Diversos útiles que
se emplean en la realización de moldes personalizados. E. Molde con máscara termoplástica.
INTERSTICIAL
La braquiterapia intersticial es útil en una gran parte de tumores,

como cabeza y cuello, mama, neoplasias urológicas, pulmón, neoplasias
anorrectales, sarcomas, piel, tumores oculares e incluso en enfermeda-
des benignas como queloides. En este tipo de braquiterapia se pueden
utilizar implantes temporales (se retiran) o implantes permanentes (no
se retiran). La colocación de las agujas vectoras siempre requerirá seda-
ción y en muchas ocasiones anestesia, que podrá llegar a ser general.
En ocasiones se colocan en el momento de la operación, con la cavidad
abierta en colaboración con el equipo quirúrgico. En estos casos la simu-
http://www.elekta.com/healthcare- lación consiste en la planificación conjunta con el cirujano de qué
brachytherapy/applicators/skin-surface.
se va a hacer, y puede obligar al cirujano a ampliar el campo quirúrgico
html para una mejor colocación de los catéteres.
A B
Figura 12. A. Topograma de TC lateral de molde personalizado. B. Imagen en un planificador de molde personalizado. C, D y E. Imá-
genes de corte de TC de molde personalizado.
En otras ocasiones se realiza en un segundo tiempo o sin cirugía pre-

Las fuentes via (próstata). También puede llevarse a cabo en colaboración con los
cirujanos y requiere sistemas de imagen en tiempo real como radio-
se colocan en el
grafías o ecografías para comprobar la correcta colocación de los
intersticio del tumor catéteres (Figuras 13 y 14). Generalmente se utilizan unas agujas como
mediante agujas o guías y posteriormente hay que introducir dentro de ellas los hilos
vectores plásticos. plásticos (que llevarán dentro de sí las fuentes radiactivas en forma
Se emplean en de hilos cápsulas); el extremo de los tubos plásticos siempre deberá
el tratamiento de
tumores superficiales
(epidermoides,
labio) o en órganos
accesibles como la
próstata.
Figura 13. Braquiterapia intersticial con tubos plásticos.
brachytherapy/applicators/breast.html
Figura 14. Braquiterapia intersticial con horquillas.

sellarse para que haga de tope a la fuente.

Para la colocación de las agujas vectoras se
utilizan unas plantillas de metacrilato (tem-
plates) que son útiles en la práctica totalidad
de los tumores (Figuras 15 y 16). Estos per-
miten calcular, mantener la distancia y el para-
lelismo entre los catéteres y posteriormente
entre las fuentes.
Si los aplicadores se colocan en grupos

de dos en dos, de forma paralela y unidos
mediante un puente tendremos que esas
agujas formarán una horquilla haciendo pasar
el hilo radiactivo de una a otra y se suturará
a la piel (tumores de lengua, cara interna de
la mejilla, etc.).
Figura 15. Agujas y templates de metacrilato.
A B
Figura 16. A. Kit completo para braquiterapia intersticial de mama. B. Templates para tratamiento de mama con braquiterapia
intersticial. C. Templates montados para tratamiento de mama con braquiterapia intersticial.
Los aplicadores variarán según se trate de implantes temporales o

permanentes. Los temporales, generalmente, utilizan agujas hipodér-
micas, horquillas vectoras, hilos plásticos y agujas vectoras.
Los permanentes son semillas (Figura 17), que no son más que peque-
ñas cápsulas de décimas de milímetros de grosor y de 1 mm de largo
RECUERDA QUE
que, rellenas de material radiactivo, se introducen en el intersticio tumo-
Estos pacientes sí ral y se dejan de forma permanente. El posicionamiento y la colocación
que emiten radiación, de las fuentes irán en función del tumor. Lo mismo ocurrirá con los
por tanto, se tomarán órganos críticos, que en ocasiones se podrán proteger.
las medidas de
radioprotección
adecuadas según el
servicio.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/
spanish/ency/article/007385.htm
Figura 17. Semillas para tratamiento de próstata.
Para la A continuación se enumeran unas normas según sea la localización

braquiterapia que se va a tratar:
intersticial temporal
utilizaremos agujas ❱ Labio, lengua y suelo de boca: se confeccionará un molde protector
de mandíbula y dientes que para el tratamiento será plomado pero
hipodérmicas,
para la simulación no debe serlo.
horquillas vectoras,
hilos plásticos y ❱ Mucosa yugal y comisura labial: se confeccionará un protector para
agujas vectoras; lengua y encías.
para la braquiterapia
❱ Orofaringe: el protector será mandibular.
intersticial permanente
utilizaremos las ❱ Pene: se colocarán unas gasas y algodón para mantener el pene en
semillas. posición vertical, que evitará la irradiación de los muslos, los testícu-
los y la piel de abdomen.
5. POSICIONAMIENTO Y MEDIOS
DE INMOVILIZACIÓN
La braquiterapia se administra en menos sesiones que la radio-

terapia externa. Esto implica que la reproducibilidad no es tan impor-
tante y además, en ocasiones, antes de cada sesión se realiza otra
dosimetría. Por tanto, los láseres de posicionamiento y las marcas
externas o tatuajes generalmente no son tan útiles. El posicionamien-
to y los medios de inmovilización irán en función de la región anató-
mica que se vaya a tratar y del tipo de braquiterapia. Sin embargo,
siempre se intentará que la posición sea lo más cómoda posible para
el paciente. En caso de lesiones por encima del cuello es recomenda-
ble la inmovilización de cabeza y cuello con una máscara termoplástica
(Figura 18).
Figura 18. Máscaras termoplásticas.
5.1. Braquiterapia endocavitaria
Como se ha explicado, se utilizan las cavidades naturales. En la bra-
quiterapia ginecológica la colocación de los aplicadores siempre es en
posición ginecológica, aunque después la toma de radiografías o imá-
genes de TC y el tratamiento se hagan en decúbito supino, con las
extremidades inferiores a lo largo del cuerpo. Por ello, especialmente
en los casos en que la paciente sea portadora de una sonda uterina, es
importante hacer un buen taponamiento vaginal con gasas, para que

los aplicadores no se muevan en el traslado y durante el tratamiento.
También se colocará una sonda urinaria (Figuras 19 y 20). En el caso
de los cilindros vaginales es más sencillo, ya que estos son mucho
más fáciles de colocar y no se mueven, y se colocan en cada sesión
de tratamiento.
B C
Figura 19. A-C. Sonda urinaria. D. Imágenes de planificador de braquiterapia endocavitaria ginecológica con
cilindro vaginal.
Figura 20. Topograma de aplicador rígido (sonda intrauterina + colpostatos).
En el caso de la braquiterapia mamaria, al no existir cavidad natural

sino que se trata de una cavidad quirúrgica, el aplicador queda inmovi-
lizado por los puntos de sutura del cirujano, por lo que la posición del
tratamiento y los sistemas de inmovilización externos carecen de cierta
relevancia, aunque de ello depende la comodidad del paciente, así que
ciertamente tienen importancia relativa.
La braquiterapia endocavitaria de esófago y bronquial, al realizarse

el tratamiento inmediatamente después de la simulación la mayoría de
las veces, no precisa sistemas de inmovilización y la posición no es
muy importante, ya que la fuente radiactiva se desplazará por dentro de
una sonda nasogástrica o bronquial hasta el volumen que se va a tratar,
quedando inmóviles dentro del paciente según dosimetría.
5.2. Braquiterapia superficial
Probablemente esta braquiterapia es la que más se parece a la irradiación
externa; por ello, la posición debe ser cómoda y reproducible. Puede ser
en decúbito o en sedestación y se escogerá una u otra en función de la
región que se vaya a tratar. Tal y como ha sido explicado, disponer de
fotografías para ver la posición de los aplicadores será de gran utilidad.
También se deberán utilizar referencias cutáneas para definir correcta-

mente la posición de los aplicadores superficiales (Figura 21).
Figura 21. Imágenes de planificador de braquiterapia superficial con moldes persona-

lizados.
5.3. Braquiterapia intersticial
Los aplicadores están en el intersticio del tumor o en sus alrededores,
por tanto, están inmovilizados. Como en la mayoría de los casos se
trata de tubos guía de plástico flexibles, es importante que la posición
no doble los tubos, ya que dificultaría el paso de la fuente; también es
importante que los tubos estén sellados para que tengan un tope y la
fuente no atraviese el aplicador.
6. COLOCACIÓN DE COLPOSTATOS
O MOLDES INDIVIDUALIZADOS
GINECOLÓGICOS EN QUIRÓFANO
En braquiterapia ginecológica endocavitaria se utilizan colpostatos y

moldes vaginales individualizados. Para la colocación de ambos se pre-
cisa sedación o incluso anestesia, que se llevará a cabo en el quirófano.

Antes de colocarlos se le introducirá a la paciente una sonda urinaria
para tener la vejiga vacía, además de para tener un punto de cálculo;
después se colocarán los colpostatos o se confeccionará el molde. Una
vez colocados, se realizará un taponamiento con gasas, cuando sea
preciso, para asegurar una correcta inmovilización. Posteriormente se
RECUERDA QUE
procederá a la adquisición de imágenes en el mismo quirófano (imáge-
nes radiográficas) o en otra dependencia (TC). En los traslados los
pacientes no deben
También se puede utilizar un accesorio plástico, por ejemplo: aplicador colaborar para evitar
cervical (Cervical Sleeve®), para mantener abierto el cuello uterino y desplazamientos de
evitar perforaciones en las siguientes aplicaciones (Figura 22). los aplicadores.
Figura 22. Distintos accesorios plásticos cervicales ginecológicos.
7. COLOCACIÓN DEL PACIENTE

EN LA MESA DEL SIMULADOR
La movilización del paciente de braquiterapia debe ser muy cuidadosa,

especialmente en aquellos en los que el aplicador es interno, puede
moverse y es de difícil colocación, como puede ser la braquiterapia
endocavitaria ginecológica con colpostatos y sonda uterina. A pesar del
taponamiento con gasas, con el traslado, pueden moverse los aplicado-
res. Hacer alguna marca en la piel de la paciente puede ser útil como
comprobación de que no se mueve. En los casos en que el aplicador
es de fácil colocación, como los cilindros vaginales, es más fácil poner
a la paciente en posición ginecológica, definir qué cilindro se utilizará,
comprobarlo y retirarlo. Posteriormente la paciente puede ir por su pro-

pio pie a la sala de TC o del simulador y volver a colocarlo para proceder
a la adquisición de imágenes.
8. IDENTIFICACIÓN DE PLANOS Y
REFERENCIAS PARA LA OBTENCIÓN
DE LA IMAGEN MÉDICA
La dosimetría de braquiterapia puede ser un cálculo de dosis en un

punto, que es lo que se utiliza en braquiterapia superficial en muchas
ocasiones, por lo que en este caso no se necesitará identificar ni los pla-
nos ni imágenes médicas, simplemente se deberá registrar el aplicador
que se va a utilizar, la posición exacta y la profundidad de cálculo. Con
estos datos se podrá realizar el cálculo y posteriormente el tratamiento.
También se puede realizar mediante el sistema de Paris, que implica la
práctica de dos radiografías ortogonales en los planos en los que está
el volumen que queremos tratar. En este caso se deberán registrar el
aplicador utilizado y la posición, especialmente si se le retira después
de cada sesión; con estos datos se podrá realizar el cálculo de dosis
y el tratamiento posterior. Finalmente, también se podrá realizar una
dosimetría tridimensional que implica la toma de imágenes mediante
una ecografía o una TC; se deberá registrar el aplicador y algún dato
externo para evitar su movilidad en los traslados.
9. PROTOCOLOS DE ADQUISICIÓN
DE IMAGEN
La adquisición de imágenes empieza con la preparación del equipo

que incluye:
❱ Encendido y precalentamiento.
❱ Calentamiento y disparos de prueba, calentando el tubo de rayos X

mediante algunos disparos (tanto para la TC como para el simulador
convencional).
❱ Calibración: comprueba la correspondencia entre los números TC

y los coeficientes de atenuación de la dosis. En caso de simulación
convencional, se debe verificar el funcionamiento de la escopia.
❱ Verificación de movimientos de mesa: altura y longitud en TC; en

simulación convencional también el desplazamiento lateral.
❱ Verificación de movimientos del gantry del simulador convencional.

❱ Medidas de seguridad según el protocolo interno de cada servicio

para radioprotección.
Siempre se
❱ Comprobar la disponibilidad de los diferentes accesorios y apli- realizan las medidas
cadores que se deben utilizar para las simulaciones. rutinarias y de
seguridad que marca
Cuando se ha comprobado que el equipo funciona, y antes de la
el protocolo de cada
adquisición de las imágenes, los pasos que se deben seguir son los
siguientes: servicio.
❱ Recepción del paciente: confirmar la identidad del paciente, verifi-

car la localización de la lesión e informarle de la prueba que se va a
realizar (si está despierto).
❱ Registrar o comprobar el posicionamiento y la inmovilización

tanto del paciente como de los aplicadores utilizados.
❱ Adquisición de imágenes.
Los protocolos de adquisición de imágenes irán en función de la

dosimetría que se va a realizar, es decir, si es bidimensional o tri-
dimensional: si se trata de una simulación 2D se realizarán placas
ortogonales y si es una 3D se realizará una TC o en casos especiales
una ecografía.
9.1. Dosimetría bidimensional (2D)

El paciente se colocará en una posición similar a la que tendrá cuando
se le realice el tratamiento, se comprobará la correcta colocación de los
aplicadores y mediante simulador convencional (unidad de radiografía)
se obtendrán dos placas radiográficas convencionales ortogonales. En
los casos en que los aplicadores se coloquen en quirófano, los simu- http://www.toshiba-medical.eu/
ladores pueden ser utilizados en el mismo quirófano, evitando así el eu/product-solutions/computed-
tomography/
desplazamiento del paciente a otra sala.
Al tratarse de una simulación 2D no habrá definición de volumen, sino

que se escogerán puntos de cálculos dosis en función de referencias
anatómicas y los cálculos dosimétricos darán únicamente distribución
de dosis en planos relacionados con las fuentes utilizadas. Normal-
mente se utilizan unos puntos estándar (ICRU) que reflejarán de forma
indirecta la dosis recibida en el volumen blanco. Al realizar únicamente
dosimetría por planos, es difícil valorar con exactitud las dosis recibidas
en los órganos de riesgo; únicamente podrán calcularse puntos de dosis
en dichos órganos. Con este tipo de simulación se utiliza el sistema de
Paris para realizar los cálculos dosimétricos.
9.2. Dosimetría tridimensional (3D)

Actualmente es el sistema más utilizado y poco a poco se irá impo-
niendo en todos los casos. Se colocará al paciente en la posición ade-
cuada para el tratamiento y después se procederá a la colocación de
los aplicadores. Posteriormente se adquirirán las imágenes con una
https://www.healthcare.siemens.es/
radiotherapy TC; con ello se obtendrá información tridimensional del paciente. En
los casos en que los aplicadores se colocan en quirófano, el paciente
deberá desplazarse a la sala de la TC (Figura 23), ya que por lo general
no existen unidades de TC instaladas en el quirófano. Por ello se han
desarrollado sistemas de simulación y cálculos de dosis basados en
ecografía; en estas ocasiones la delimitación de volúmenes y el cálcu-
lo dosimétrico puede realizarse en quirófano, es decir, todo se realiza
en tiempo real. Estas técnicas son muy útiles en la braquiterapia con
implantes radiactivos permanentes, como, por ejemplo en la neoplasia
https://www.varian.com/oncology/ de próstata.
products/treatment-delivery/
brachytherapy-suites/varian-
brachytherapy-suite-siemens Al tratarse de una simulación 3D, generalmente el Técnico asume la
delimitación de los órganos de riesgo y el médico del volumen blanco. El
cálculo de dosis será tridimensional y se podrá conocer con exactitud la
dosis recibida tanto en los órganos críticos como en el volumen blanco.
La aplicación de nuevas técnicas de imagen como ecografía, RM y PET,
junto con las herramientas de fusión de imagen de los planificadores,
http://www.toshiba-medical.eu/es/ ayuda a definir con mayor precisión tanto el volumen que se va a tratar
product-solutions/magnetic-resonance- como los órganos críticos.
imaging/vantage-titan/
RECUERDA QUE
La dosimetría
tridimensional se utiliza
principalmente para
simular una TC en la
simulación virtual (3D),
y para la simulación
convencional (2D)
se utilizan placas
ortogonales.
Figura 23. Aparato de tomografía computarizada.
Se realizará la TC de la zona donde están colocados los aplicadores,

utilizando como guía de las fuentes una fuente ficticia radiopaca para
Hay que
poderla visualizar.
tener en cuenta
Las imágenes, por lo general, deberán incluir la totalidad de los aplica- que realizaremos
dores. Los parámetros de adquisición de imágenes generalmente son cortes cada pocos
del orden de (Figura 24): milímetros y de
❱ Realización de topograma AP y L del área que va a ser explorada. espesor milimétrico,
porque lo que se
❱ Campo de visión (FOV) = 23-50 cm. quiere visualizar es la
continuación de las
❱ Espacio entre cortes 1-3 mm.
fuentes ficticias.
❱ Grosor de los cortes de 1-3 mm.
Figura 24. Serie de fuentes ficticias separadas cada 1 cm para simulación.
Según la localización de la zona que se va a tratar, el paciente se colo-

cará de diferente manera.
❱ Para tumores ginecológicos, la TC de planificación se realizará con el

paciente en decúbito supino, con los brazos sobre el tórax y con
las piernas estiradas; en la cabeza se pondrá una almohada para su
comodidad; en algunos casos, como en el tratamiento de cérvix, se
puede colocar una marca radiopaca en el límite inferior del tumor. Se
deberá comprobar que en las imágenes aparecen todas las marcas
radiopacas que se coloquen. Si es necesario se puede hacer la TC
con contraste intravenoso para mejorar la visualización de algunas
estructuras, como uréteres y pedículos vasculares (Figura 25). Así,
Figura 25. Imágenes de planificador de braquiterapia endocavitaria con aplicador rígido.

como órganos de riesgo podemos encontrar: uréteres, recto, vejiga

y posiblemente colon sigmoide.
❱ Las lesiones superficiales presentan un problema añadido. Es muy

difícil delimitar el volumen que se va a tratar en las imágenes sin la
ayuda de marcas radiopacas y estas dificultarán el cálculo de dosis de
https://www.varian.com/oncology/
forma tridimensional. Para ello existen dos soluciones: una solución solutions/brachytherapy
es cambiar la densidad de las marcas radiopacas desde el planificador,
con lo que se mejorará el cálculo; otra solución es realizar dos TC,
una con marcas y otra sin marcas. Posteriormente se procede a la
fusión de imágenes en el planificador, que se realiza prácticamente
de forma automática, y así se puede delimitar el volumen que se va
a tratar en la TC sin marcas, pero ayudado por estas últimas. Las
imágenes se envían al planificador y allí el Técnico delimitará los
órganos de riesgo que irán en función de la región anatómica que
se va a tratar. Posteriormente se comprobará la reconstrucción de
las fuentes ficticias y, finalmente, se realizará la dosimetría. En caso
de que haya más de una sesión de tratamiento el procedimiento de Se colocará
simulación será el mismo, aunque hay centros en los que, según el a la paciente en la
aplicador que se utilice, realizarán solo topogramas de verificación posición adecuada
antes del tratamiento, y si todo es correcto se tratará a la paciente;
para colocar los
en caso contrario se realizará un nuevo cálculo de dosis.
aplicadores, con los
❱ Para braquiterapia intersticial: en ocasiones se adquieren las imá- accesorios necesarios
genes antes de la colocación de las agujas vectoras o de las fuentes. para que la paciente
Se trataría de una adquisición de imágenes preplanificación. Esta esté cómoda,
técnica se utiliza en mama o en próstata, aunque puede ser útil en
pero también con
otras neoplasias. En la mama se utiliza para poder realizar una dosi-
metría tridimensional empleando el menor número de agujas posible
una inmovilización
y así mejorar la estética. La paciente se coloca en la sala de TC y allí, adecuada.
basándose en las imágenes previas, se le coloca la plantilla perforada
en la posición adecuada para la introducción de las agujas vectoras.
Una vez se consigue, se adquieren las imágenes, se comprueba que
la plantilla cubre toda la región que se va a tratar, y si es así se toman
las referencias de colocación de la plantilla. Posteriormente se proce-
de a la realización de una predosimetría y así se decide qué agujas
deben colocarse. Posteriormente se lleva a la paciente a quirófano,
se colocan las agujas en las posiciones definidas, se realiza una nue-
va TC y se calcula la dosimetría definitiva y el posterior tratamiento.
Según la localización del tumor, los órganos críticos que se deben
delimitar serán: pulmón derecho, piel, pulmón izquierdo y/o corazón.
En el caso de la próstata es algo parecido y se utiliza fundamental-
mente cuando se emplean semillas, ya que deben ser introducidas
en el mismo momento que las agujas vectoras. En el quirófano se
seda al paciente, se le coloca un ecógrafo endorrectal y la plantilla de
inserción de las agujas vectoras en el periné. Se realiza una ecografía

tridimensional con cortes cada 3-5 mm y, en el mismo quirófano, se
definen el volumen que tratar (próstata) y los órganos críticos que, en
este caso, son la uretra, la vejiga y el recto. Estas imágenes se trans-
fieren al planificador, que generalmente también está en quirófano.
Se realiza la dosimetría y posteriormente se procede a la inserción de
RECUERDA QUE
las agujas vectoras de forma transperineal ayudados por la plantilla
Tras el tratamiento, y se depositan las semillas radiactivas (Figura 26), comprobando su
ni el paciente ni sus exacta colocación con la ecografía.
fluidos ni sus heces
emiten radiactividad.
Figura 26. Semillas para próstata de oro.
Todo este procedimiento dura entre 2 y 3 horas. En el caso de reali-

zar la braquiterapia con técnica de alta tasa, en quirófano, se decide
qué agujas serán necesarias. Posteriormente se realiza una ecografía
tridimensional o se lleva al paciente a la sala de TC y se adquieren las
imágenes. Se realiza la dosimetría decidiendo la posición exacta de las
fuentes, se conecta el paciente a la unidad de alta tasa, se trata y se
retiran las agujas.
RESUMEN
✓ El objetivo de la simulación en braquiterapia es obtener imágenes

para realizar posteriormente el tratamiento, empleando los comple-
mentos y accesorios adecuados según las características del pacien-
te, la región corporal y los órganos que hay que proteger. En braqui-
terapia simularemos sobre todo con TC y también con simulador
convencional, además de otras técnicas de imagen que ayudan a lo-
calizar mejor el volumen que tratar (RM, eco…).
✓ Los protocolos que se deben seguir dependerán de cada centro, pero

destacamos que en simulación virtual se harán cortes de 1-2 mm de
espesor cada 1-2 mm de longitud, ya que las fuentes son pequeñas.
✓ La posición del paciente será la más cómoda para él, pero también
para colocar el aplicador. Según la técnica de braquiterapia que se
use y la localización utilizaremos distintos aplicadores:
– Braquiterapia endocavitaria ginecológica: usaremos aplicadores
rígidos, flexibles, moldes y cilindros vaginales.
– Braquiterapia endocavitaria para irradiación parcial de mama
con balón (unicanal o multicanal).
– Braquiterapia endoluminal esofágica y endobronquial con caté-
teres plásticos.
– Braquiterapia intersticial permanente: para próstata usaremos
semillas.
– Braquiterapia intersticial temporal: con una extensa utilización
en prácticamente todo el cuerpo y usando agujas o hilos plásti-
cos: cabeza y cuello (lengua y suelo de boca, base de lengua, labio,
mucosa yugal, nasofaringe y orofaringe), mama, pene y próstata,
pulmón, neoplasias anorrectales, sarcomas, piel, tumores oculares
(con semillas) y queloides.
– Braquiterapia superficial, donde podemos usar moldes con tubos
o aplicadores cónicos.
G L O S A R I O
Cervical sleeve: es un pequeño dispositivo (tubo plástico) que se inser-

ta en el cuello uterino para mantener una apertura para la inserción de
tándems.
Órganos de riesgo: u órganos de interés; tejidos sanos cuya sensibili-

dad a la radiación puede influir en la planificación del tratamiento.
Periné: el área que hay entre el escroto y el ano.
Sistemas de inmovilización: elementos que permiten la fijación e

inmovilización en la posición de tratamiento de los pacientes y resultan
imprescindibles para la colocación de este y para asegurar la reprodu-
cibilidad del tratamiento en radioterapia.
Template: rejilla perforada para guiar las agujas.
Tomografía: representación de la atenuación de los rayos X producida

por una sección del cuerpo.
Topograma: o escanograma; barrido que realiza una TC por toda la

zona de exploración y a partir de la cual se determinan el número y el
grosor de cortes axiales.
Trócar: es un instrumento en forma de lápiz con una punta afilada en

un extremo triangular, utilizado típicamente dentro de un tubo hueco,
conocido como cánula o manguito, para crear una abertura en el cuerpo.
2D: dos dimensiones.
3D: tres dimensiones.
AP: anteroposterior.
CTV: el volumen blanco clínico es un volumen de tejido que contiene

un GTV demostrable o enfermedad maligna subclínica que debe ser
eliminada. Este volumen debe ser tratado adecuadamente para alcanzar
el objetivo de la terapia radical.
DICOM: Digital Imaging and Communications in Medicine, comunica-

ciones de imágenes digitales en medicina.
FOV: campo de visión (field of view).
GTV: el volumen tumor macroscópico es la extensión y localización

demostrable del crecimiento maligno.
HDR: alta tasa de dosis (high dose rate).
IAEA: International Atomic Energy Agency, Agencia internacional de

la energía atómica.
ICRU: Comisión Internacional de Unidades y Medidas Radiológicas.
LDR: baja tasa de dosis (low dose rate).
OAR: órganos de riesgo (organs at risk).
ORL-CCC: otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello.
PDR: tasa de dosis pulsada (pulse dose rate).
PET: tomografía por emisión de positrones. Es una técnica no invasi-

va de diagnóstico capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo
humano.
PTV: planning target volume.
RM: procedimiento de diagnóstico médico que consiste en obtener

imágenes de las estructuras internas del cuerpo humano procesando
las ondas de radio que se hacen pasar por la zona del cuerpo sometida
a un campo magnético y muestra tejidos blandos.
RT: radioterapia.
Rx: radiografía.
S: sacro, se encuentra debajo de la vértebra L5, encima del coxis y

entre los huesos coxales.
TC: la tomografía computarizada, también denominada escáner, es una

técnica de imagen médica que utiliza radiación X para obtener cortes o
secciones de objetos anatómicos con fines diagnósticos. La TC obtiene
múltiples imágenes al efectuar la fuente de rayos X y los detectores de
radiación movimientos de rotación alrededor del cuerpo. La representa-
ción final de la imagen tomográfica se obtiene mediante la captura de
las señales por los detectores y su posterior proceso mediante algorit-
mos de reconstrucción.
EJERCICIOS
❱ E1. Tenemos una paciente de 73 años afectada de una neoplasia de cérvix:

– Cuando se simula un tratamiento de braquiterapia lo más importante es
alinear al paciente mediante los láseres de la TC.
a) Verdadero.
b) Falso.
– En la simulación de tratamientos de braquiterapia se utiliza tanto la TC
como las placas radiográficas ortogonales:
a) Verdadero.
b) Falso.
❱ E2. ¿Qué protocolo de adquisición de imagen utilizarías para simular un

tratamiento de braquiterapia de una neoplasia ginecológica?
❱ E3. En parejas, simulad un tratamiento de braquiterapia superficial de piel

de cara, de tal manera que se simule tanto con aplicador cónico como
con molde personalizado, por ejemplo, situando el volumen que se
debe tratar en una zona lisa de la cara (tratamiento con aplicador có-
nico) y otro volumen en una zona más rugosa, como la nariz (molde
personalizado).
❱ E4. Realiza una maqueta de algún aplicador.

EVALÚATE TÚ MISMO
1. El objetivo de la braquiterapia es:

q a) Definir qué haz se va a utilizar y verificar que el tratamiento previsto se
ajusta al paciente en cuanto a su enfermedad.
q b) Definir qué aplicador se va a utilizar y verificar que el tratamiento previsto
se ajusta a los órganos que debemos proteger.
q c) Definir qué aplicador se va a utilizar y verificar que las características del
tratamiento previsto se ajustan a los requerimientos del paciente en cuan-
to a su enfermedad y a los órganos que debemos proteger.
q d) Definir qué haz se va a utilizar y verificar que las características del trata-
miento previsto se ajustan a los requerimientos del paciente en cuanto a
su enfermedad y a los órganos que debemos proteger.
2. Los tipos de braquiterapia, según su forma de aplicación, son:

q a) De alta tasa, pulsada o de baja tasa.
q b) Intersticial, endocavitaria y endoluminal.
q c) Superficial, endocavitaria y endoluminal.
q d) De carga manual, diferida manual o diferida remota.
3. ¿Qué equipos de adquisición de imágenes se utilizan en braquiterapia?:

q a) Se usa TC y RM.
q b) Se usa TC y placas ortogonales.
q c) Se usa TC, placas ortogonales, ecografías y SPETC.
q d) Se usa TC y placas ortogonales, RM, PET y ecografías.
4. ¿Qué localizaciones se tratan comúnmente con braquiterapia para tumo-

res endocavitarios?:
q a) Ginecológicos, mama y próstata.
q b) Mama, esofágico, ginecológico y endobronquial.
q c) Cérvix y uretra.
q d) Vagina y uretra.
5. ¿Qué aplicadores se utilizan en braquiterapia para neoplasias ginecológicas?:

q a) Agujas hipodérmicas, horquillas vectoras, hilos de plástico y agujas vectoras.
q b) Cilindros vaginales, agujas vectoras, moldes vaginales y aplicadores rígidos.
q c) Cilindros vaginales, moldes vaginales, horquillas y aplicadores flexibles.
q d) Moldes vaginales, cilindros vaginales, aplicadores flexibles y aplicadores
rígidos.
6. ¿Qué órganos de riesgo se deben tener en cuenta cuando se realiza el tra-

tamiento de mama con técnica intersticial?:
q a) Según la localización del tumor, pueden ser: pulmón derecho, piel, pul-
món izquierdo y/o corazón.
q b) Según la localización de estos órganos: pulmón derecho, pulmón izquier-
do o corazón.
q c) Según la localización del tumor, son: pulmón derecho, pulmón izquierdo y
corazón.
q d) Por localización serían pulmón, corazón y piel.
7. ¿Cómo se puede simular un tratamiento de braquiterapia intersticial con

semillas de neoplasia de próstata?:
q a) Unos días después de realizar el preimplante y en el acto quirúrgico postim-
plante.
q b) Unos días antes de realizar el implante, en el acto quirúrgico o posterior-
mente al implante.
q c) Siempre después de la colocación de las agujas.
q d) Nunca después de haber realizado una TC para radioterapia externa.
8. Para un tratamiento con braquiterapia superficial de una neoplasia de piel

se pueden usar los aplicadores:
q a) Aplicadores cónicos, aplicadores semirrígidos y aplicadores flexibles.
q b) Semillas y moldes personalizados.
q c) Aplicadores cónicos, aplicadores manta y moldes personalizados.
q d) Aplicadores rígidos, aplicadores manta y aplicadores flexibles.
9. Para tratamientos con braquiterapia intersticial, una de las cosas más impor-
tantes a la hora de planificar el tratamiento, y por tanto la simulación, es que:
q a) Las fuentes deben tener una geometría en cuanto a paralelismo y distan-
cia homogénea entre ellas.
q b) Los aplicadores deben ser lo más geométricamente paralelos que se pueda.
q c) Las fuentes se colocan alrededor del tumor.
q d) Los aplicadores no deben ser perpendiculares a la piel.
10. En la simulación de un tratamiento de mama con braquiterapia intersticial

con agujas, en la TC realizaremos:
q a) Un topograma AP y otro lateral, y cortes cada 3-5 mm, de espesor 3 mm.
q b) Un topograma AP y cortes cada 5 mm, de espesor 3 mm.
q c) Un topograma L y cortes cada 5 mm, de espesor 3 mm.
q d) Un topograma AP y otro lateral, y cortes cada 3 mm, de espesor 5 mm.
11. En la simulación de un tratamiento endobronquial, ¿cada cuánto se hacen

los cortes y con qué espesor?:
q a) 3 mm y 3 mm.
q b) 3 mm y 2 mm.
q c) 2-3 mm y 2-3 mm.
q d) 2 mm y 3 mm.
12. ¿Qué protocolo de adquisición de imagen utilizarías para simular un trata-

miento de braquiterapia de una neoplasia en cérvix?:
q a) Espesor de 3 mm cada 3-5 mm.
q b) Espesor de 5 mm cada 3 mm, poniendo un pequeño plomo en el fondo
vaginal.
q c) Espesor de 5 mm cada 10 mm, poniendo un pequeño plomo en el fondo
vaginal.
q d) Espesor de 10 mm cada 5 mm, poniendo un pequeño plomo en el fondo
vaginal.
13.
¿Qué órganos de riesgo debemos considerar en braquiterapia ginecoló-
gica?:
q a) Recto, uréteres, vejiga y posiblemente colon sigmoide.
q b) Recto y vejiga.
q c) Uréteres, uretra y vejiga.
q d) Uretra, recto y posiblemente colon sigmoide.
14. ¿Qué protocolo de adquisición de imagen utilizarías para simular un trata-

miento de braquiterapia intersticial de una neoplasia de mama?:
q a) Se realizan cortes de TC cada 3 mm, con espesor de 5 mm.
q b) Se realizan cortes de TC cada 5 mm, con espesor de 2 mm.
q c) Se realizan cortes de TC cada 1-2 mm, con espesor de 1-2 mm.
q d) Se realizan cortes de TC cada 2 mm, con espesor de 3 mm.
15. ¿Qué hay que proteger cuando realizamos una braquiterapia intersticial

de labio?:
q a) Protegemos los dientes y la lengua.
q b) Protegemos la mandíbula y los dientes.
q c) Protegemos la úvula y la lengua.
q d) Protegemos la mandíbula y la nariz.
16. ¿Qué utilizan los médicos para reducir significativamente la dosis en recto

con un tratamiento de braquiterapia intersticial con agujas de próstata?:
q a) Agujas vectoras flexibles.
q b) Semillas.
q c) Tubos plásticos.
q d) Aplicadores rígidos.
Descripción de los procedimientos de prevención de riesgos laborales y de protección ambiental ❘ 197
capítulo
7
DESCRIPCIÓN DE LOS
PROCEDIMIENTOS
DE PREVENCIÓN DE
RIESGOS LABORALES
Y DE PROTECCIÓN
AMBIENTAL
Rafael Jiménez Lahuerta,

Sergi Madirolas García,
Iván Márquez Gil,
Meritxell Arenas Prat
Sumario
1. Plan de prevención adaptado al servicio de radioterapia
2. Fuentes de irradiación en radioterapia
3. Identificación de los riesgos asociados a la prevención
de riesgos laborales en radioterapia: irradiación, pinchazos
y lesiones
4. Determinación de las medidas de prevención de riesgos
laborales en radioterapia
5. Prevención de riesgos laborales en los procedimientos
de trabajo en radioterapia
6. Prevención y protección colectiva
7. Equipos de protección individual
8. Gestión de la protección ambiental: protección radiológica
operacional
9. Normativa de prevención de riesgos laborales y de protección
ambiental: Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que
se establecen los criterios de calidad en radioterapia
10. Métodos y normas de orden y limpieza
Para garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores de radioterapia es indispensable la

protección de los mismos frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes
radiactivos, además de conocer las medidas de prevención útiles en el trabajo diario. El
objetivo de este capítulo es que el Técnico sea capaz de generar entornos seguros en
el desarrollo de su trabajo y en el de su equipo, supervisando y aplicando los procedimien-
tos de prevención de riesgos laborales y ambientales, de acuerdo con lo establecido por la
normativa y los objetivos de la empresa o institución para la que se trabaje.
1. PLAN DE PREVENCIÓN ADAPTADO

AL SERVICIO DE RADIOTERAPIA
La evaluación de los riesgos asociados al trabajo es responsabilidad del

servicio de salud laboral. Este, basándose en las funciones realizadas en
los diferentes puestos de trabajo, establece unos planes de trabajo y un
material de protección especial. La manera de actuar se basa en el cír-
culo de Deming o PDCA (siglas de plan, do, check, act: planificar, hacer,
verificar, actuar). Se deben definir unos objetivos (por ejemplo, evitar
irradiación accidental, lesiones por movilización de cargas, pinchazos con
agujas…). Se redactan protocolos o procedimientos normalizados de
trabajo, PNT (protocolo de manipulación de cargas pesadas, instrucción
para la manipulación de agujas…). Se verifica que la manera de trabajar
funciona y no se producen accidentes o si se pueden introducir mejo-
ras (contabilizar los incidentes y accidentes y se efectúa el análisis las
causas) y, por último, se toman las medidas correctoras (realizar curso
de movilización de pacientes, colocación de cámaras de TV en ángulos
muertos de la sala de tratamiento, utilización de agujas antipinchazo...).
El servicio de prevención de riesgos laborales es el encargado de:
❱ Identificar y evaluar los riesgos.

❱ Diseñar y aplicar los planes de actuaciones preventivas.
RECUERDA QUE
❱ El registro y análisis de los incidentes y accidentes de trabajo y las
Una vez obtenidos los
enfermedades profesionales.
resultados, se valora
la eficacia de las ❱ Informar y formar a los trabajadores.
medidas tomadas y se
decide si son válidas ❱ Participar en la creación de planes de emergencia.
o se deben modificar ❱ Vigilar la salud de los trabajadores.
para la consecución
del objetivo planteado. ❱ Asesorar en seguridad, higiene y ergonomía.
❱ Participar en la gestión de residuos.
Para el desarrollo de este plan, los servicios de salud laboral y de onco-

logía radioterápica suelen estar asesorados por el servicio de protección
Una fuente
radiológica, ya que existe una normativa específica (ver módulo de pro-
tección radiológica) y unas auditorías periódicas por parte del Consejo de irradiación es
de Seguridad Nuclear (CSN) para verificar que se cumple la normativa aquella que pueda
vigente. causar exposición
a la radiación, bien
2. FUENTES DE IRRADIACIÓN emitiendo radiación
EN RADIOTERAPIA ionizante o bien
liberando sustancias o
Una fuente de irradiación es aquella que pueda causar exposición a la materias radiactivas.
radiación, bien emitiendo radiación ionizante o bien liberando sustancias
o materias radiactivas.
Existen dos tipos de fuentes:
❱ Encapsuladas: el material radiactivo está permanentemente encerrado

en una cápsula o estrechamente envuelto y en forma sólida.
❱ No encapsuladas: se trabaja de manera di-

recta con el material radiactivo sin que exis-
ta ningún dispositivo que lo confine. Suelen
ser de baja actividad, bajo nivel energético y
con periodos de semidesintegración cortos.
Las fuentes que se utilizan en radioterapia ge-

neralmente son encapsuladas, mientras que
las sustancias utilizadas en medicina nuclear
serían las no encapsuladas, como 131I para tra-
tamiento de tiroides, 89Sr y 153Sm para el trata-
miento de metástasis óseas o 32P para cánce-
res hematológicos. Las fuentes encapsuladas
que podemos encontrar en un servicio de on-
cología radioterápica son las siguientes:
❱ Equipos de rayos X: aceleradores lineales,

equipos simulación y equipos de tratamien-
to con Kv. No constituyen gran preocupa-
ción para la seguridad, ya que las fuentes
solo emiten radiaciones ionizantes durante
el tiempo en que la unidad está activa y se
hace el disparo, debido a que el principal
mecanismo de producción es eléctrico (Fi-
gura 1). Figura 1. Acelerador lineal.
❱ Fuentes por haz externo: unidad de co-

balto y gamma-knife, ambas utilizan el 60Co,
y también existen, aunque prácticamente
en desuso, fuentes de 137Cs. Todas ellas se
caracterizan por tener una alta actividad y
un periodo de semidesintegración relativa-
mente largo, de 5,26 años para 60Co y de
30 años para 137Cs (Figura 2).
❱ Fuentes para braquiterapia: los isóto-

pos utilizados constituyen la causa más
probable de preocupación respecto a la
radioprotección. Los más empleados son:
192
Ir, 198Au, 125I, 103Pd (Figura 3).
❱ Otras fuentes: serían las utilizadas en la

verificación para equipos dosimétricos y
blindajes (Figura 4).
Figura 2. Bomba de cobalto.
3. IDENTIFICACIÓN DE LOS RIESGOS

ASOCIADOS A LA PREVENCIÓN
DE RIESGOS LABORALES EN
RADIOTERAPIA: IRRADIACIÓN,
PINCHAZOS Y LESIONES
La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de prevención de riesgos laborales
(LPRL) define como riesgo laboral la “posibilidad de que un trabajador
sufra un daño derivado del trabajo”.
La ley 31/1995,
de 8 de noviembre,
de prevención de
riesgos laborales
(LPRL) define como
riesgo laboral la
“posibilidad de que
un trabajador sufra
un daño derivado del
trabajo”. Figura 3. Punta de 192 para braquiterapia Figura 4. Fuente para calibración de
de alta tasa. equipo dosimétrico.
Para calificar la importancia del riesgo se deben valorar la probabilidad y

la gravedad del daño. Una vez realizada la valoración, en un servicio de
oncología radioterápica se encuentran los riesgos que a continuación
se exponen.
3.1. Irradiación
Los aceleradores emiten radiación, por tanto, en el momento en que
se esté emitiendo solo podrá encontrarse dentro de la sala de tra-
tamiento el paciente. Para controlar el nivel de radiación ambiental
existen monitores de radiación que tienen la sonda en el interior de la
sala y que permiten ver la lectura en el exterior mediante una pantalla
(Figura 5).
http://www.insht.es/InshtWeb/
Contenidos/Normativa/
TextosLegales/LeyPrevencion/PDFs/
leydeprevencionderiesgoslaborales.pdf
Figura 5. Monitor de radiación.
Un caso
Como precaución, se sebe retirar la llave del interruptor de la consola de especial que hay
control cuando se salga del área. El Técnico operador de la instalación que tener en cuenta
debe asegurarse de que es el último en abandonar la sala de trata- son las trabajadoras
miento y de que no queda nadie dentro, exceptuando al paciente. Se
de radioterapia
debe tener especial cuidado cuando personal no formado en radiacio-
nes realiza trabajos en la sala, como puede ser el personal de limpieza, embarazadas: no
mantenimiento o alumnos en formación. Como prevención, siempre se recomienda que
que alguien vaya a utilizar la sala debe avisar cuando entra y cuando sale trabajen en unidades
y el operador deberá verificar que no hay nadie dentro antes de cerrar de 60Co ni en
la puerta o iniciar un tratamiento.
braquiterapia, pero
Un caso especial que hay que tener en cuenta son las trabajadoras de pueden trabajar en
radioterapia embarazadas: no se recomienda que trabajen en unidades aceleradores lineales.
de 60Co ni en braquiterapia, pero pueden trabajar en aceleradores lineales.
3.2. Pinchazos
Las punciones son el accidente más común en el ámbito sanitario.
Cualquier trabajador que esté en contacto con instrumentos punzantes
o cortantes (agujas, bisturí, etc.) corre el riesgo de lesionarse. Los estu-
dios realizados muestran que las lesiones percutáneas ocurren durante
su uso y después del mismo, al desechar el instrumento. El medio más
efectivo para evitar las punciones es reducir al máximo el uso de
agujas, utilizar instrumentos con dispositivos de seguridad y formar al
personal en el uso de prácticas seguras para el manejo de las agujas
y otros elementos cortantes. Para prevenir las punciones accidentales
existen unas medidas universales:
❱ Siempre que se manipulen fluidos biológicos se deben utilizar guan-

tes (esto incluye cuando realizamos los tatuajes a los pacientes du-
rante la simulación).
❱ No dejar las agujas fuera del contenedor.
❱ Colocar el contenedor cerca de donde realicemos la manipulación

de objetos punzantes.
❱ Nunca volver a encapsular las agujas.
❱ Llenar el contenedor hasta la marca de máximo llenado o no sobre-

pasar la mitad de la capacidad del mismo (Figura 6).
❱ No circular con las agujas en la mano.
RECUERDA QUE
En caso de punción
se debe lavar la zona
con abundante agua
y jabón y avisar al
servicio de salud
laboral del centro,
que dispone de
un procedimiento
específico que seguir.
Figura 6. Contenedor de agujas.
❱ No tirar las agujas a la basura.
❱ No dejar las agujas sobre superficies como la mesa del TC, mesitas,
cubetas, etc.
3.3. Lesiones RECUERDA QUE
Se debe tener
Las lesiones musculoesqueléticas son las más habituales en radiote-
cuidado con la
rapia, pero no debemos olvidar las quemaduras producidas por la ma-
cantidad de aleación
nipulación de líquidos a altas temperaturas.
de bajo punto de
fusión que se usa para
3.3.1. Musculoesqueléticas llenar el recipiente
para rellenado de los
Según el lugar de trabajo, se pueden definir las lesiones musculoes- moldes, ya que el
queléticas más comunes: peso puede ser muy
elevado. Recuerda
❱ Taller: lesiones musculares en extremidades superiores debido a la que los guantes se
carga de la aleación de bajo punto de fusión (ABPF) para rellenado de adhieren al material
los moldes y por los impactos cuando se desmoldan, y en las movi- termoplástico.
lizaciones y traslados a las unidades de tratamiento (Figuras 7 y 8).
❱ Dosimetría: lesiones musculares por mala posición al sentarse en

las sillas, problemas de vista y cefaleas por trabajo con pantallas de
ordenador. Se recomienda levantarse periódicamente y caminar por
lo menos una vez cada hora, además de disponer de sillas regulables
y con antebrazos.
❱ Unidad de simulación: lesiones musculares en la espalda y las

extremidades superiores por carga inadecuada de pacientes. Se
Figura 7. Moldes de ABPF para fotones. Figura 8. Moldes de ABPF para electrones.
deben utilizar los medios de trasferencia

disponibles para pasar a los pacientes de
camillas o sillas a la mesa de la TC; en
caso de no disponer de estos medios se
deben buscar más personas para movili-
zar a los pacientes. No se debe bajar en
exceso la mesa de la TC, ya que obliga a
doblar la espalda excesivamente y se pro-
duce una sobrecarga al ayudar a levantar
al paciente.
❱ Unidades de tratamiento: lesiones en

espalda, extremidades superiores y oca-
sionalmente en extremidades inferiores
y cabeza. Las movilizaciones de los pa-
cientes para su colocación se realizan a
la altura de los hombros de los Técnicos
y desplazados lateralmente, lo que so-
brecarga los hombros y la espalda. Las
mesas de tratamiento acostumbran a ser
altas, por ello para ganar altura se deben
utilizar unas plataformas o banquetas de
una altura fija (unos 20 cm) y de gran an-
chura para evitar que vuelquen, por ello
no es infrecuente que se produzcan gol-
pes con esta banqueta por debajo de la
rodilla y torceduras de tobillo al bajar de
Figura 9. Banqueta en una unidad de tratamiento. la misma (Figura 9).
Se pueden producir lesiones en la cabeza al intentar pasar por debajo de

la mesa o del cabezal cuando está girado. Suelen ser golpes y pequeñas
heridas que no necesitan puntos de sutura.
3.3.2. Quemaduras
RECUERDA QUE
No se debe Las lesiones por calor pueden darse como resultado de la incorrecta
permanecer cerca manipulación de la aleación de bajo punto de fusión (ABPF) en el taller
de la puerta de la o del agua caliente que se utiliza para realizar las máscaras termoplásti-
TC, ya que las zonas cas. Las salpicaduras de la ABPF pueden provocar quemaduras, siendo
del marco y de las las más comunes en manos, antebrazos y pies. Para evitarlas se deben
bisagras pueden cumplir las recomendaciones del taller en cuanto al uso de guantes y
crear espacios menos calzado especial. Para la realización de las máscaras y moldes termo-
protegidos. plásticos es necesaria la utilización de pinzas para extraerlas de la cuba
de agua caliente.
4. DETERMINACIÓN DE LAS MEDIDAS

DE PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORALES EN RADIOTERAPIA
Para la construcción de un servicio de oncología radioterápica se tiene

en cuenta la protección de los trabajadores, de los pacientes y del pú- RECUERDA QUE
blico para que la dosis ambiental no supere lo que dicta la normativa
Los protectores
vigente. Aparte de los materiales especiales utilizados en la construc-
plomados deben
ción de los muros, techos y suelos, es importante definir las caracte-
ser depositados en
rísticas de una serie de estructuras.
un lugar adecuado
y visible, para que
4.1. Puertas blindadas todo el mundo tenga
acceso a ellos.
Los aceleradores con energías superiores a 10 MV generan neutro-
nes, por ello las puertas contienen parafina borada, para disminuir
la energía cinética de estos neutrones y capturarlos. Esta parafina se
encuentra recubierta por acero, que contribuye a atenuar los fotones
terciarios de las reacciones. Las puertas de la unidad de simulación
suelen llevar planchas de plomo en su interior, por ello tienen un peso
elevado y requieren bisagras especiales (Figura 10).
4.2. Cristal blindado
El cristal plomado se utiliza para aislar las venta-
nas de las salas de producción de rayos X. Estos
cristales suelen separan las salas donde se pro-
ducen las radiaciones de la sala donde se encuen-
tran los controles de la máquina. Las ventanas
nunca estarán en el haz directo de radiación. Solo
se utilizan en la unidad de simulación (Figura 11).
En las salas de tratamiento el control se hace por

circuito cerrado de TV (Figura 12).
4.3. Mandiles y protectores
Si es obligatorio quedarse en la sala de simula-
ción se deberá colocar un blindaje entre el haz
de radiación y el trabajador. Esto se consigue con
mandiles, batas plomadas o protectores espe-
ciales para diferentes zonas del cuerpo. Este
punto se desarrolla más adelante. Figura 10. Puerta de acelerador lineal.
Figura 12. Monitor del circuito de TV.
Figura 11. Ventana con cristal plomado.
5. PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORALES EN LOS
PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
EN RADIOTERAPIA
La prevención de los riesgos empieza con una formación inicial a

todo el personal; se crean unas instrucciones de trabajo, se colocan
las señalizaciones de seguridad pertinentes y se facilitan los equipos
de protección individual.
RECUERDA QUE
5.1. Ergonomía
Se debe facilitar la
formación continuada La ergonomía es la ciencia del diseño para la interacción entre el
relacionada con los hombre, las máquinas y los puestos de trabajo. En un puesto de
riesgos laborales, ya trabajo debemos valorar la repetitividad, la postura y la carga, ya que
que con el paso del son factores de riesgo asociados a lesiones, habitualmente musculoes-
tiempo se tienden a queléticas. Los principales problemas de ergonomía que encontramos
“relajar” las medidas en un servicio de oncología radioterápica están relacionados con la
acordadas. manipulación manual de cargas y los trabajos con pantallas de visuali-
zación de datos (PVD).
5.1.1. Manipulación manual de cargas
Siempre existe riesgo al manipular cargas, por ello se ha establecido

una normativa que controla los pesos que pueden ser manipulados. Las
lesiones que nos podemos encontrar son lumbalgia/ciática, contractu-
ras musculares, tendinitis, varices, hernias abdominales y contusiones
http://www.insht.es/InshtWeb/
o heridas. Estas lesiones suelen ocurrir durante la movilización de los Contenidos/Normativa/GuiasTecnicas/
pacientes, ya sea en su traslado a las camillas, sillas o mesa de la TC Ficheros/cargas.pdf
o tratamiento como a la hora de levantar o acostar a los pacientes au-

tónomos en las mesas de TC o tratamiento. Para minimizar los riesgos
de lesiones se recomienda:
❱ Formación (curso de movilización de pacientes, cargas máximas de

moldes de ABPF para su almacenamiento, etc.).
❱ Utilización de ayudas mecánicas (grúas, transfer, etc.).
❱ Fraccionar las cargas cuando sea posible (no llevar dos moldes de
ABPF o varios accesorios a la vez).
❱ Realizar ejercicio físico regularmente (tener un tono muscular ade-

cuado minimiza las lesiones musculares).
❱ Higiene postural (no movilizar pesos de puntillas, no movilizar pesos

elevados si se tiene que realizar una rotación del tronco).
Aquellas posturas que implican una posición no natural de confort de

una o varias zonas anatómicas cargando de manera asimétrica los mús-
culos, tendones y articulaciones pueden provocar lesiones por posturas
forzadas y por movimientos repetitivos.
Las zonas más afectadas son el tronco y las extremidades superiores.

Las lesiones más habituales ya han sido descritas en este capítulo. Un
ejemplo claro son las tendinitis del antebrazo, que se producían por la
RECUERDA QUE
carga repetida de la ABPF líquida debido al peso y la repetición del mo-
vimiento, además de una carga a cierta distancia del eje del tronco. Otro Cualquier lesión,
ejemplo son las lumbalgias por colocación del aplicador de electrones y conlleve incapacidad
sus moldes, o por el traslado de pacientes de silla de ruedas a mesa sin las laboral o no, debe
medidas posturales ni los accesorios mecánicos necesarios. Para intentar ser puesta en
minimizar la aparición de estas lesiones se deben identificar los factores conocimiento del
de riesgo mediante un estudio por parte de salud laboral de los trabajos departamento de
que se van a efectuar, señalar las medidas correctoras (higiene postural) recursos humanos y/o
y comunicar y seguir las lesiones en su fase inicial, ya que pueden volver- del servicio de salud
se crónicas. Las recomendaciones generales sobre la manipulación de laboral.
cargas son las siguientes:
❱ Las cargas deben quedar lo más cerca posi-

ALTURA DE LA CABEZA ble del cuerpo (Figura 13).
13 kg 7 kg ❱ Separar los pies ligeramente para conseguir

que el centro de gravedad quede a la altura
ALTURA DEL HOMBRO del ombligo, consiguiendo así mejor equilibrio.
19 kg 11 kg ❱ No girar solo el tronco con la carga; si hay que

ALTURA DEL CODO
rotar, hacerlo moviendo los pies con peque-
ños movimientos.
25 kg 13 kg
❱ Los brazos estarán pegados al cuerpo y la
ALTURA DE LOS NUDILLOS espalda debe mantenerse recta.
❱ Es mejor utilizar los músculos de las piernas

20 kg 12 kg para iniciar el movimiento, ya que son más
potentes.
ALTURA DE MEDIA PIERNA
❱ Los objetos deben estar bien asidos con toda
14 kg 8 kg la mano y no solo con los dedos y no se tiene
que doblar la muñeca.
❱ Aprovechar el propio peso del cuerpo del tra-

Figura 13. Peso teórico recomendado que manejar en función de la bajador para reducir la carga sobre los brazos
posición de la carga.
y las piernas.
5.1.2. Trabajos con pantallas de visualización

de datos
En un servicio de oncología radioterápica es habitual encontrar gran

cantidad de pantallas de visualización de datos (PVD) que transmiten
información (consola TC, planificadores, redes internas, redes hospita-
larias, consola de control de las unidades de tratamiento, etc.). Estas
no representan graves riesgos para la salud, pero pueden provocar
trastornos como fatiga física y/o mental, que pueden evitarse.
RECUERDA QUE
El análisis de un ❱ La fatiga física suele producirse por una mala postura. Las molestias
puesto de trabajo lo cervicales son consecuencia de la colocación de un monitor dema-
realiza el servicio de siado bajo o alto. Las molestias en las piernas por mala elección de
prevención de riesgos la altura de la silla o de la espalda por incorrecto posicionamiento del
laborales y debe ser respaldo. Otra causa de molestias es el mantenimiento de la misma
avisado cada vez posición durante largos periodos de tiempo.
que se produzca un
cambio sustancial ❱ La fatiga mental suele presentarse con cuadros de cefalea, ansie-
en la condiciones del dad, irritabilidad o trastornos del sueño.
trabajo.
❱ La fatiga visual: los síntomas son picores o escozores oculares,
aumento del parpadeo y necesidad de frotarse los ojos.
Para prevenir estos trastornos lo ideal es rea-

lizar un estudio del puesto de trabajo, las con-
diciones ambientales y la carga de trabajo para
valorar individualmente las mejores adaptacio- DISTANCIA = 35-80 cm
nes basadas en la higiene postural y visual. Las 10-20°

recomendaciones generales son que se citan a
continuación:
❱ Altura de la mesa, 70-75 cm.
❱ La pantalla debe ser regulable en altura, con

20°
MUÑECAS
un ángulo de visión de 10-20° con inclinación APOYO

RECTAS
inferior, a una distancia de 35-80 cm y evitar LUMBAR
los reflejos. 90° ÁNGULO RODILLA

ÁNGULO RESPALDO
❱ La silla debe ser regulable en altura, 42-52 cm 90°
formando un ángulo de 90° con las rodillas,
respaldo regulable en inclinación y profundi-
dad, y los codos a la altura de la zona de tra- ALTURA DE
ASIENTO
45-52 cm
bajo formando un ángulo de 90° (Figura 14). REGULABLE
❱ Utilización de lámparas en techo con difu

sores.
PIES EN EL SUELO. SI NO
LLEGA, UTILIZAR REPOSAPIÉS
❱ Temperatura de la sala entre 19 °C y 24 °C.
❱ Realizar pequeñas pausas y ejercicios de rela-

jación de cabeza y cuello y de la vista. Figura 14. Posición ergonómica para trabajar con PVD.
5.2. Protección individual
Lo más importante en la protección individual contra las radiaciones es
tener formación en cuanto a planes de emergencia, distancia, tiempo,
blindaje y equipos de protección individual (EPI).
Lo más
Tal y como se explica en el módulo de protección radiológica, el plan
importante en la
de emergencia es obligado y único para cada instalación radiactiva y
describe qué hacer en caso de un funcionamiento anómalo de cada protección individual
máquina productora de radiación. Es recomendable realizar anualmente contra las radiaciones
una formación teórico-práctica con todo el personal del servicio para po- es tener formación en
ner a prueba el plan. Dentro de este plan vienen descritas las diferentes cuanto a planes de
maneras de detener la irradiación: llaves, botones consola, corte luz…
emergencia, distancia,
Se debe prestar atención a la señalización de las zonas y su significado.
Los equipos de protección individual merecen un apartado propio y tiempo, blindaje y
están descritos más adelante en este capítulo. La manera más básica equipos de protección
de protegerse de las radiaciones incluye tres parámetros: distancia, individual (EPI).
tiempo y blindaje (ver módulo de protección radiológica) (Figuras 15-17).
Figura 15. Consola de acelerador lineal con Figura 16. Botón detención de la radia- Figura 17. Interruptor detención de radia-
llave y botón de detención de radiación. ción de una TC. ción tipo seta.
En el caso de trabajadoras embarazadas, la protección del feto deberá

En el caso ser comparable a la de los miembros del público (irradiación homogé-
nea del cuerpo en dosis efectivas no superiores a 1 mSv al año). Las
de trabajadoras
gestantes expuestas deben declarar su estado, si puede ser desde
embarazadas, la que tienen la intención de quedarse embarazadas, a fin de proceder a
protección del feto su valoración y adecuación del puesto de trabajo.
deberá ser comparable
a la de los miembros
5.3. Sistemas de trasvase de pacientes
del público.
de la cama/silla de ruedas a la mesa
del simulador
En el capítulo 5 del manual de Atención al paciente, “Procedimientos

de preparación del paciente”, se describen las técnicas de traslado de
pacientes.
6. PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN
COLECTIVA
La protección colectiva se puede definir como un elemento de protec-

RECUERDA QUE ción que sirve para proteger simultáneamente a todas la personas
que están expuestas a un mismo riesgo, cualquier trabajador; esta
El personal debe
protección suele darse sin necesidad de realizar ningún tipo de operación.
informarse de
las lesiones y/o
Las medidas de protección en un servicio de oncología radioterápica
limitaciones del
son las siguientes:
paciente para
conocer el grado
de cooperación y la
6.1. Dosimetría de área
técnica de movilización
adecuada. Como se explica en el módulo de protección radiológica, las diversas
salas de un servicio de oncología radioterápica están clasificadas
según las dosis que se reciben. Los dosímetros de área para la vi-
gilancia del personal (DAP) se colocan en una zona que represente
la dosis que se recibe en aquella sala; suelen estar colocados antes
de la puerta de entrada del búnker. En las salas de simulación, por de-
fecto, se colocará en la mampara plomada. El sistema de fijación del
DAP deberá asegurar que este no se mueva y no se caiga por golpes
RECUERDA QUE
involuntarios.
Se deben revisar
Para determinar dónde se colocan los dosímetros de área para la vigi- las seguridades
lancia del personal (DAP) debe tenerse en cuenta que su localización de las puertas antes
deberá ser representativa de la exposición. del inicio de los
tratamientos diarios.
6.2. Puertas blindadas cerradas

Tanto en las salas de tratamiento como en las de la TC las puertas,
especialmente blindadas para detener la radiación, para proteger a los
trabajadores y al resto de personas de las salas adyacentes, deben
estar cerradas en el momento de la irradiación.
La puerta cumple con la función

de bloquear el acceso y tam-
bién es parte del blindaje. Para
que funcione debe estar cerra-
da, por ello en muchas ocasio-
nes disponen de un sensor de
apertura capaz de detener la pro-
ducción de radiación cuando se
activa. Si no se dispone de este
sistema, porque el laberinto es
suficiente para blindar la instala-
ción, se necesitará un sistema
de detectores de movimiento,
señalizaciones de advertencia e
indicadores luminosos, además
de varios interruptores que de-
tengan el funcionamiento de las
unidades de tratamiento al pul-
sarlos repartidos por el pasillo de
acceso, el búnker, la entrada de
la sala y en la consola de trata-
miento, para evitar la irradiación
Figura 18. Puerta de acelerador lineal con pulsado-
del personal en caso de acceso res apertura-cierre y parada de emergencia con luces
indebido (Figura 18). indicadoras de presencia de radiación.
7. EQUIPOS DE PROTECCIÓN
Un EPI es INDIVIDUAL
“cualquier equipo
Como señala el artículo 17 de la Ley de Prevención de Riesgos Labo-
destinado a ser
rales, “cuando los riesgos no se puedan evitar o no puedan limitarse
llevado o sujetado suficientemente por medios técnicos de protección colectiva o median-
por el trabajador para te métodos o procedimientos de organización del trabajo, el empresario
que le proteja de uno deberá proporcionar a sus trabajadores equipos de protección individual
o varios riesgos que adecuados para el desempeño de sus funciones y velar por el uso efec-
tivo de los mismos. En aquellos casos en que no es posible la adopción
puedan amenazar
de medidas de protección colectivas, es cuando debe recurrirse a los
su seguridad o equipos de protección individual (EPI)”.
salud en el trabajo,
así como cualquier Un EPI es “cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por
complemento o el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan
amenazar su seguridad o salud en el trabajo, así como cualquier com-
accesorio destinado a
plemento o accesorio destinado a tal fin” (RD 773/ 1997 Art. 2).
tal fin”.
Se debe proporcionar al personal que lo vaya a utilizar la formación e
instrucciones del fabricante sobre la forma correcta de uso y mante-
nimiento; también se le asesorará sobre cómo utilizar y cuidar correc-
tamente los EPI, sobre la colocación del EPI después de su utilización
en el lugar indicado previamente y sobre cómo informar de cualquier
defecto, anomalía o daño apreciado en el EPI que pueda representar
una pérdida de su eficacia protectora.
7.1. Mandiles y protectores plomados en uso

para pacientes y personal expuesto
Los protectores se deben utilizar cuando en las proximidades del haz

primario existen tejidos u órganos muy sensibles a la radiación.
❱ Delantales plomados: son batas de vinilo con plomo que protegen el

tronco de la persona que permanece en la sala con el paciente cuando
Los se realiza un estudio radiológico. Pueden no llevar protección en la
protectores se deben espalda para reducir el peso, pero el personal que lo utilice deberá
utilizar cuando en trabajar siempre de cara a la fuente de radiación (Figura 19).
las proximidades del
❱ Guantes plomados: manoplas o guantes gruesos y pesados por su
haz primario existen composición de plomo que se utilizan para sujetar al paciente cuando
tejidos u órganos las manos de quien lo sujeta están bajo el haz primario de radiación.
muy sensibles a la En quirófano pueden verse los guantes de látex plomados, que son
radiación. más finos para poder realizar un trabajo más preciso, pero que ofre-
cen menor protección (Figura 20).
A B
Figura 19. Delantales plomados. Figura 20. Guantes plomados. A. Para radiología. B. Estéril para
intervencionismo.
❱ Protectores o escudos gonadales, tiroideos y

mamarios: son unas piezas de plomo con dife-
rentes formas y tamaños que se colocan sobre la
zona de las gónadas del paciente, de las mamas o
del tiroides cuando se encuentren cerca o bajo el
haz primario de radiación. En radioterapia solo se
usa el protector gonadal, y es en raras ocasiones,
cuando el campo de tratamiento de la zona de la
pelvis incluye los testículos y se deben proteger
(Figura 21).
En cuanto a la protección del personal, el tiroides

es la zona más expuesta durante los procedimien-
tos de radiología móvil e intervencionista. Por ello,
el protector tiroideo es necesario para proteger y
disminuir el riesgo de daño sobre dicha glándula
(Figura 22).
❱ Blindajes para el cristalino: se explican en el

Figura 21. Protector de testículos para tratamiento con radio-
capítulo 1.
terapia.
Figura 22. Protector de tiroides.
Figura 23. Mampara con cristal plomado en la parte superior

en servicio de radiología.
❱ Mamparas plomadas: tablas de cristal o madera colocadas en po-

sición vertical cuyo interior está formado por una o varias láminas de
plomo; pueden tener una ventana plomada que permite ver al otro
lado sin irradiarse. Son muy pesadas y llevan ruedas para su traslado.
Se suelen utilizar en salas de radiología, quirófanos y en unidades de
braquiterapia (Figura 23).
7.2. Dosímetros personales de solapa,

RECUERDA QUE
anillo y pulsera
La elección de un
protector requiere Los dosímetros sirven para determinar la dosis recibida por una persona
una decisión, tomada en un intervalo de tiempo. Para el personal de categoría A es obligatorio
por el servicio de el uso de dosímetros individuales, mientras que para el de categoría B
prevención y el las estimaciones dosimétricas pueden obtenerse mediante dosímetros
servicio de protección personales o calcularse con los dosímetros de área. Para la dosimetría
radiológica, sin externa se debe determinar la dosis recibida por cada trabajador con una
olvidar la opinión del periodicidad no superior a un mes. Los tipos de dosímetros y la utiliza-
trabajador que lo ción de los mismos se explican en el módulo de protección radiológica.
utilizará. Los dosímetros más utilizados son los de termoluminiscencia, que se
colocan en portadosímetros especiales adaptados a la zona en la que
queremos obtener la medida. Podemos encontrarnos con los siguientes

tipos de dosímetros:
❱ De cuerpo o de solapa: se colocan en el tórax y sirven para obtener

datos de la dosis efectiva y de la equivalente en piel. En caso de
utilizar delantales plomados se debe colocar debajo de este y si se
RECUERDA QUE
espera recibir una dosis alta lo mejor sería situar uno por debajo y
otro por encima del material plomado (Figura 24). En caso de incidente o
pérdida del dosímetro
❱ De extremidades: sirven para obtener los valores de dosis equiva- se debe comunicar
lente en manos y piel. inmediatamente al
servicio de protección
◗ Muñeca: es una pulsera que debe colocarse en la muñeca más radiológica.
próxima a la fuente de radiación y con el elemento registrador en
la parte más cercana a esta (Figura 25).
◗ Anillo: este dosímetro debe colocarse en uno de los dedos más

expuestos; por ejemplo, se sabe que en radiología intervencionista
son el dedo anular y el meñique. Si no se dispone de información
sobre qué mano es la más expuesta, este deberá colocarse en el
dedo índice de la mano no dominante (Figura 26).
Figura 25. Dosímetro de muñeca. Figura 26. Dosímetro de anillo.
Figura 24. Dosímetro de solapa.
7.3. Guantes de uso hospitalario

Los guantes son un equipo de protección individual cuya función es pro-
teger las manos de los riesgos derivados de los trabajos realizados. En
el servicio de radioterapia, además de evitar la contaminación cruzada,

protegen de los riesgos derivados de la exposición a las radiaciones (ya
explicado anteriormente) y de:
❱ Impactos, abrasiones y quemaduras. En el taller se deben utilizar

guantes resistentes a las abrasiones y al calor (Figura 27).
RECUERDA QUE
Solo se deben utilizar ❱ Productos químicos. Para manipular productos químicos se debe
guantes cuando sea utilizar el guante indicado para cada tipo de producto. Actualmente,
necesario y el tiempo en radioterapia no se suelen manipular productos químicos que re-
imprescindible, ya que quieran guante especial, por lo que con unos no estériles bastaría.
el uso indiscriminado Hace unos años se requería el uso de guantes de goma de cierto
de los mismos grosor para efectuar la limpieza de las reveladoras, ya que los líquidos
aumenta el riesgo utilizados eran ligeramente corrosivos (Figura 28).
de contaminación
cruzada. ❱ Material de origen biológico. La utilización de guantes ante estas
agresiones se explica en el libro Atención al paciente.
Figura 27. Guantes de cuero para el taller.
Figura 28. Guantes de goma para productos químicos.
7.4. Gafas protectoras
En un servicio de oncología radioterápica pueden encontrase cuatro
tipos de gafas en función de la protección necesaria.
❱ Gafas para evitar salpicaduras de pacientes: pueden ser necesa-

rias para evitar el riesgo de contagio por pacientes con infecciones.
Son de plástico y pueden ser desinfectadas después de su uso o ser
pantallas de plástico unidas a la mascarilla y de un solo uso.
❱ Gafas para el taller: son de material plástico y evitan las quemaduras

RECUERDA QUE
por salpicaduras de la ABFP y el impacto de materiales de desecho
cuando se desmoldan los moldes. Recuerda que el
empleo de guantes
❱ Gafas plomadas: pueden utilizarse en braquiterapia a la hora de reali- no excusa del lavado
zar los cortes de los hilos de iridio radiactivo o durante la implantación o descontaminación
de las fuentes radiactivas dentro del paciente. posterior de las
manos con agua
❱ Gafas para láseres: protegen los ojos de los haces de los láseres y jabón o con
de centraje y alineación de la sala de simulación y de tratamiento. hidroalcohol.
Habitualmente son láseres de la clase 2, es decir, podrían llegar a
causar daños oculares. Sin embargo, los mecanismos como el reflejo
palpebral son suficientes para evitar daños en la córnea. El riesgo de
padecer daño ocular aumenta si el operador emplea algún tipo de
instrumento óptico (lente de aumento, gafas, etc.) de visión directa.
Lo más aconsejable es evitar mirar al láser directamente. El uso de
este tipo de gafas no es habitual (Figura 29).
7.5. Gorros de uso hospitalario

La función principal de los gorros es evitar la caída de cabellos o restos
celulares que pudieran contaminar el área de trabajo o al propio perso-
nal, ya que el cabello facilita el depósito y la dispersión de microorga-
nismos que flotan en el aire (Figura 30).
Figura 29. Gafas para protección de láseres.
Figura 30. Gorro y mascarilla de un solo uso.

7.6. Agujas de tatuaje con sistemas

No existe antipinchazo
ninguna aguja
Existen agujas con diferentes sistemas de ocultación cuya misión es
específica para realizar evitar el pinchazo tras su utilización. Para realizar los tatuajes de los
los tatuajes con pacientes se suelen emplear agujas hipodérmicas para extracción de
sistema antipinchazo, sangre o intramusculares, lancetas para las pruebas de glucosa o agujas
tipo bolígrafo con tinta negra.
por lo que se tienen
que extremar las Propiamente hablando, no existe ninguna aguja específica para realizar
precauciones para los tatuajes con sistema antipinchazo, por lo que se tienen que extremar
evitar accidentes. las precauciones para evitar accidentes.
Los sistemas de protección existentes son:
❱ Aguja retráctil: se activa con una sola mano tras realizar la inyección,
presionando el émbolo, quedando la aguja encapsulada dentro de la
jeringa.
❱ Funda protectora: jeringa de dos piezas con cilindro protector de

seguridad que sirve de cubierta protectora; dicho cilindro se desliza,
quedando la aguja completamente cubierta una vez utilizada.
❱ Protección tipo bisagra: después de su uso el mecanismo se acti-

va con una sola mano; empujando la pieza con el dedo toda la aguja
queda protegida, ya que queda cubierta. Si se ha utilizado bien suena
un clic (Figura 31).
❱ Lanceta para punción capilar con sistema de seguridad tipo re-

tráctil: la aguja queda escondida dentro del aparato (parecido a un
bolígrafo) (Figura 32).
Figura 31. Aguja con protección tipo bisagra.

Figura 33. Aguja con aletas.
Figura 32. Lancetas.

RECUERDA QUE
❱ Agujas de extracción de sangre de punta roma: después de ser No se deben

usada, un tubo de punta roma avanza más allá de la punta de la aguja encapsular nunca
antes de su retirada de la vena. las agujas una vez
sacadas de la vaina
❱ Los equipos de aguja con aletas (palomilla): después de su empleo protectora, aunque no
el usuario hace correr un cilindro longitudinalmente que protege toda hayan sido utilizadas.
la aguja hasta la punta (Figura 33).
Los sistemas útiles para tatuar con sistema antipinchazo son las agujas
con protección tipo bisagra, las lancetas y las agujas con aletas, aunque
lo más habitual es la utilización de agujas intramusculares o endoveno-
sas sin ningún tipo de protección.
8. GESTIÓN DE LA PROTECCIÓN
AMBIENTAL: PROTECCIÓN http://www.boe.es/boe/dias/2001/07/26/
pdfs/A27284-27393.pdf
RADIOLÓGICA OPERACIONAL
La protección radiológica operacional es aquella que se efectúa en

el día a día de un servicio y se basa en la aplicación del criterio ALARA
(tan baja como sea razonablemente posible), para que tanto los trabaja-
dores como los pacientes reciban dosis de radiación mínimas. Basán-
dose en los conocimientos de los efectos biológicos de la radiación se
han establecido límites de dosis y normas de actuación para proteger a
los pacientes, a los trabajadores y a la población de los efectos adversos
http://www.boe.es/boe/dias/2010/11/18/
de la misma. pdfs/BOE-A-2010-17709.pdf
La gestión de la protección radiológica de los servicios de oncología

radioterápica recae en el servicio de protección radiológica, quien de
acuerdo con los responsables del servicio de radioterapia establece los
procedimientos de trabajo. La materia referente a protección radiológica
se explica en el manual de Protección radiológica.
http://www.boe.es/diario_boe/txt.
php?id=BOE-A-1998-20644
9. NORMATIVA DE PREVENCIÓN
DE RIESGOS LABORALES
Y DE PROTECCIÓN AMBIENTAL:
REAL DECRETO 1566/1998,
DE 17 DE JULIO, POR EL QUE
SE ESTABLECEN LOS CRITERIOS
Asegurar y DE CALIDAD EN RADIOTERAPIA
mantener el orden y la
limpieza es necesario Tal y como se explica en el manual de Protección radiológica, este RD
para conseguir una hace un compendio de las normas españolas (reales decretos) y euro-
peas (EURATOM) y establece los criterios de calidad en radioterapia
seguridad aceptable y
incluyendo los procedimientos que garantizan la vigilancia, el control y
por consiguiente una la planificación relativa a la protección del paciente. Consta de 20 artí-
disminución del riesgo culos, cinco disposiciones adicionales, una disposición transitoria única,
de lesiones. una disposición final primera y tres anexos. Se recomienda su lectura.
10. MÉTODOS Y NORMAS
DE ORDEN Y LIMPIEZA
Asegurar y mantener el orden y la limpieza es necesario para conseguir

una seguridad aceptable y por consiguiente una disminución del riesgo
de lesiones.
El RD 486/1997 establece las disposiciones mínimas de seguridad y

salud en los lugares de trabajo. En su anexo III regula la obligatoriedad
RECUERDA QUE
de mantener los locales de trabajo limpios y ordenados. Para gestionar
Antes de iniciar la limpieza y el orden en un servicio es indispensable la implicación de
el turno se deben todo el personal, facilitando la comunicación y la participación del mis-
reponer las existencias mo para fomentar nuevos hábitos de trabajo. Las etapas para conseguir
y comprobar si el objetivo del orden y la limpieza se basan en:
tenemos todo
el material y los ❱ Eliminar lo innecesario y clasificar lo útil: después de un cribado
accesorios necesarios inicial se decide la frecuencia de uso y la cantidad necesaria que se
para la realización necesita. Así, se establecerá lo necesario y en la cantidad justa.
de los tratamientos y
simulaciones. ❱ Acondicionar los medios para guardar y localizar el material fácil-
mente: la falta de orden provoca una pérdida de tiempo y un aumento
de la inseguridad (golpes con objetos, falta de localización de material

importante en una urgencia, etc.). Es por esto que se debe definir la
ubicación de cada cosa para que un trabajador pueda localizarla rápida
e inequívocamente. Para la elección de la localización más adecuada
se debe tener en cuenta la frecuencia y el orden de uso. Los lugares
de almacenamiento deben ser suficientemente grandes para poder
manipular los accesorios sin que colisionen, utilizar soportes unívocos http://www.boe.es/boe/dias/1997/04/23/
pdfs/A12918-12926.pdf
o anotar el nombre o dibujar la silueta (aplicadores de electrones de
diferentes tamaños rotulados en zona visible o soportes en pared
con la silueta dibujada del accesorio inmovilizador de tórax). Una vez
identificadas las localizaciones se identificarán las zonas de forma que
el trabajador sepa dónde están (Figuras 34 y 35).
Figura 34. Aplicadores de electrones ordenados por tamaño.
Figura 35. Moldes para electrones orde-

nados teniendo en cuenta su peso.
❱ Evitar ensuciar y limpiar enseguida. Se deben mantener los lugares

de trabajo limpios y ordenados para conseguir un mejor aprovecha-
miento del espacio, una mejora de la eficacia y seguridad del trabajo
y un entorno más cómodo y agradable.
❱ Crear y consolidar hábitos de trabajo. Se deben definir las tareas y

los responsables, integrar las actividades dentro del flujo de tareas
normal y buscar una persona responsable para verificar y evaluar el
cumplimiento de los nuevos hábitos. En el servicio de radioterapia
tiene especial importancia el orden en la zona de las consolas de tra-
tamiento y de la TC, ya que el desorden de historias puede provocar
la administración errónea de un tratamiento por haber pasado a la sala
a un paciente y colocar los parámetros de otro.
RESUMEN
✓ Se debe minimizar la posibilidad de sufrir un accidente o una

enfermedad laboral, por lo que se deben tomar las medidas nece-
sarias para evitarlos, combinado procedimientos de trabajo, la
información a los trabajadores y la utilización de EPI.
✓ En cuanto al riesgo de irradiación, se debe intentar conseguir que la

dosis recibida sea lo más baja que razonablemente sea posible; para
ello podemos valernos de los tres factores más importantes en la
radioprotección, que son la distancia, el tiempo y el blindaje. Hay
leyes que regulan la salud laboral en radioterapia e instituciones que
velan por el correcto cumplimiento de estas leyes.
G L O S A R I O
Actividad (A): la actividad A de una cantidad de un radionúclido en un es-

tado energético determinado en un momento dado es el cociente entre
dN y dt, donde dN es el valor esperado del número de transformaciones
nucleares espontáneas que se producen desde dicho estado energético
en el intervalo de tiempo dt. La unidad de medida es el Bq (bequerelio).
A = dN/dt.
Aleación de bajo punto de fusión: aleación metálica compuesta por

estaño, cadmio y bismuto que se utiliza en radioterapia para fabricar
moldes de protección por su bajo punto de fusión.
Círculo de Deming: es un método de mejora continua de la calidad en

la administración de una organización.
Periodo de semidesintegración: el tiempo necesario para que se

desintegren la mitad de los núcleos de una muestra inicial de un ra-
dioisótopo.
Radiación ionizante: transferencia de energía en forma de partículas

u ondas electromagnéticas de una longitud de onda igual o inferior a
100 nanómetros o una frecuencia igual o superior a 3 x 1015 hercios,
capaces de producir lesiones directa o indirectamente.
Servicio de protección radiológica: entidad expresamente autorizada

por el Consejo de Seguridad Nuclear para desempeñar las funciones
establecidas en el reglamento sobre protección sanitaria contra radia-
ciones ionizantes. El Servicio de Protección Radiológica es una entidad
propia de un titular o mancomunada por varios titulares, mientras que
la Unidad Técnica de Protección Radiológica es una entidad ajena con-
tratada por el titular.
ABPF: aleación de bajo punto de fusión.
CSN: Consejo de Seguridad Nacional.
DAP: dosimetría de área para la vigilancia personal.
EPI: equipo de protección individual.
EURATOM: Comunidad Europea de la Energía Atómica (The European

Atomic Energy Community).
kV: kilovoltaje.
LPRL: ley de prevención de riesgos laborales.
mV: megavoltios.
PDCA: siglas de plan, do, check, act, que significa “planificar, hacer,
verificar y actuar”.
PNT: procedimiento normalizado de trabajo.
PVD: pantalla de visualización de datos.
RD: real decreto.
TC: tomografía computarizada.

EJERCICIOS
❱ E1. Un alumno de radioterapia acude al servicio de radiodiagnóstico para

realizar sus prácticas y es tutelado por diferentes personas a lo largo del
proceso asistencial; tiene algunas dudas y toma las siguientes decisio-
nes. Debes indicar si la actuación es correcta o incorrecta y justificarla.
− En la TC, para realizar los tatuajes de alineación, el alumno busca las agujas
con sistema antipinchazo y no las encuentra; solo ve unas utilizadas para
punciones intramusculares, por lo que decide que no puede realizar los
tatuajes.
− Después de utilizar guantes para tatuar a un paciente el alumno se lava
las manos y espera a que pase el siguiente paciente para colocarse unos
nuevos.
− En la TC ha sido necesaria la utilización de un delantal plomado y debe ser
guardado. El alumno no sabe dónde colocarlo y lo deja doblado sobre la
mesa para que alguien del turno siguiente se encargue de él.
− En la sala de tratamiento del acelerador lineal el alumno se queda repasan-
do los parámetros del tratamiento y, al salir el último, cierra la puerta.
− En la sala de tratamiento, al iniciar su estancia de prácticas, se informa al
alumno del plan de emergencia específico de esa unidad y de los disposi-
tivos de parada de radiación. ¿La actuación por parte del personal ha sido
correcta o no es necesaria esta formación para el alumno, ya que el res-
ponsable es el operador de la instalación?
− Se requieren unos guantes de cuero para la manipulación de la aleación de
bajo punto de fusión en el taller de radioterapia; como no se dispone
de unos de su talla se obliga al alumno a que se los traiga de su casa.
❱ E2. ¿Cómo se moviliza un aplicador de electrones con sus moldes (movi-

miento desde la cintura hasta por encima de la cabeza) y cuál sería la
mejor colocación de los aplicadores y los moldes teniendo en cuenta
que el peso de los aplicadores es el mismo pero el de los moldes de
aleación de bajo punto de fusión desde 1 kg hasta 10 kg dentro de la
sala?
❱ E3. Aplicar el círculo de Deming para la evaluación del riesgo de pincha-

zos (planificar objetivo, hacer protocolo actuación, verificar el funciona-
miento y actuar tomando las medidas correctoras).
❱ E4. Leer el Real Decreto 1566/1998, de 17 de julio, por el que se establecen

los criterios de calidad en radioterapia y hacer un breve resumen del
contenido de cada artículo y de los anexos.
EVALÚATE TÚ MISMO
1. ¿Qué servicio es el encargado de realizar el registro y el análisis de los inci-

dentes y accidentes de trabajo en radioterapia?:
q a) El de radioterapia.
q b) El de protección radiológica.
q c) El de prevención de riesgos laborales.
q d) El de radiología.
2. Las fuentes no encapsuladas suelen tener un periodo de semidesinte-

gración:
q a) Largo.
q b) Corto.
q c) Muy largo.
q d) Las respuestas a y c son correctas.
3. ¿Quién es la última persona en salir de la sala de tratamiento de radiote-

rapia antes de iniciar el tratamiento?:
q a) El paciente.
q b) Cualquiera que se acuerde de cerrar la puerta.
q c) El operador de la instalación.
q d) El oncólogo.
4. Las agujas, una vez usadas, deben...:

q a) Ser encapsuladas tras su uso para evitar pinchazos.
q b) Ser depositadas en la mesa más cercana.
q c) Ser tiradas a la basura pero encapsuladas.
q d) Ser depositadas en un contenedor especial que se encuentre cercano.
5. Es una fuente encapsulada:

q a) 137Cs.
q b) 32P.
q c) 131I.
q d) 89Sr.
6. La ergonomía se puede definir como “la ciencia del diseño para la interac-
ción de...”:
q a) Hombres, máquinas y puestos de trabajo.
q b) Hombres, máquinas y robótica.
q c) Hombres, puestos de trabajo y economía.
q d) Ninguna de las respuestas es correcta.
7. Para minimizar los riesgos de lesiones se recomienda:

q a) Formación.
q b) Ayudas mecánicas.
q c) Higiene postural.
8. Los tres factores más importantes a tener en cuenta para la radioprotec-

ción son los siguientes:
q a) Gafas, puertas y ventanas plomadas.
q b) Distancia, tiempo y blindaje.
q c) Pulsadores de emergencia, llave de la consola y plan de emergencia.
q d) Ninguna de las anteriores respuestas.
9. Para evitar riesgos de pinchazos, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es

falsa?:
q a) No se dejarán las agujas fuera del contenedor.
q b) Se colocará el contenedor lo más cerca posible del lugar de la punción.
q c) Se encapsulará la aguja una vez utilizada.
q d) No se circulará con agujas en la mano.
10. En caso de punción accidental:

q a) Se lavará la zona con abundante agua y jabón y se avisará al servicio de
salud laboral.
q b) Se aplicará un torniquete en la zona de la punción.
q c) Se lavará la zona con abundante agua y jabón y se aplicará un torniquete
en la zona de la punción.
11. Las puertas de la unidad de simulación suelen llevar en su interior:

q a) Wolframio.
q b) Cesio.
q c) Parafina borada.
q d) Plomo.
12. Las ventanas con cristal plomado...:

q a) Pueden estar colocadas en el haz directo de radiación.
q b) No pueden estar colocadas en el haz directo de radiación.
q c) Pueden estar colocadas en el haz directo de radiación si colocamos un
dosímetro de lectura inmediata.
q d) Pueden estar colocadas en el haz directo de radiación si colocamos un
dosímetro de área.
13. ¿Cuál de las siguientes no es una recomendación general sobre la mani-

pulación de cargas?:
q a) La carga quedará lo más cerca posible del cuerpo.
q b) Los pies estarán ligeramente separados.
q c) La espalda estará recta.
q d) Iniciar el movimiento aprovechando los músculos de la espalda.
14. La protección radiológica operacional se basa en el criterio:

q a) DAV.
q b) DAP.
q c) TBC.
q d) ALARA.
15. Completa la frase “Los protectores plomados se deben utilizar cuando

en las proximidades del haz _________ existan tejidos sensibles a la radia-
ción”:
q a) Primario.
q b) Secundario.
q c) Terciario.
q d) Cuaternario.
16. Para la elección de la ubicación de un objeto dentro de la sala de trata-

miento se tendrá en cuenta:
q a) La frecuencia de uso.
q b) El orden de uso.
q c) La hora del día de uso.
228 ❘
SOLUCIONES
EVALÚATE TÚ MISMO
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SIMULACIÓN Del Tratamiento Radioterápico 2016

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SIMULACIÓN

del tratamiento radioterápico

Castelló, 128, 1º - 28006 Madrid

Reservados todos los derechos

Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total

El contenido de este libro

La simulación radioterápica consiste en la preparación del tratamiento con radiaciones.

Jaume Fernández Ibiza

Carlos Ferrer Albiach

Jordi Flores Flores

David Gómez Gómez

Rafael Jiménez Lahuerta

Sergi Madirolas García

Iván Márquez Gil

Ismael Membrive Conejo

Miguel Prieto Carballo

Anna Reig Castillejo

Victoria Reyes López

Nuria Rodríguez de Dios

Xavier Sanz Latiesas

Finalmente queremos agradecer a nuestros alumnos su permanente tesón e interés;

Soluciones “Evalúate tú mismo”

Miguel Prieto Carballo,

1. DESCRIPCIÓN DEL LABORATORIO

El taller requiere una ventilación adecuada ya que muchos de los

Los moldes de protección para fotones están prácticamente en desuso

La radioterapia es un tratamiento de alta

❱ Sistemas de inmovilización estándar o

❱ Sistemas de inmovilización individuales

❱ Esparadrapos. Son utilizados con frecuencia para inmovilizar la cabe-

Consiste en una especie de cuerda que el paciente se pasa por debajo

❱ Almohadas, sábanas o toallas. Con estos elementos se pretende,

❱ Inmovilizadores de tórax o reposabrazos. Este sistema se puede

❱ Reposacabezas. Suelen ser de poliestireno expandido, aunque

tratamiento de mamas voluminosas para homogeneizar la diferencia

El objetivo ❱ Inmovilizadores de lengua y depresores de lengua. Pueden fabri-

❱ Braquiterapia endocavitaria o endoluminal: en este tipo se intro-

3.1. Moldes termoplásticos personalizados

Figura 4. De derecha a izquierda, lámina con tubo plástico y lámina de refuerzo de

5.1. Tratamientos de electrones (e-)

Estas protecciones se realizan mediante la plantilla

Las medidas de los moldes de protección para cam-

Las medidas de los

5.2. Irradiación corporal total (ICT)

La irradiación de piel total (IPT) o

dad. Es otra de las técnicas especiales por su particular planificación y

❱ Bajo nivel de radiación de frenado. Existen diferentes técnicas para

Para el tratamiento de la IPT se emplean electrones de baja energía

5.3.1. Moldes de protección de las uñas

Para los moldes o dedales de protección de las uñas se deberá, en

5.3.2. Moldes de protección de los cristalinos

Para elaborar un molde para el ojo personalizado con Cerrobend® se ten-

❱ Cabe la posibilidad de conformar el campo.

Para la realización de una cuna alfa se ha de disponer de ciertos mate-

❱ Bolsa de plástico tamaño grande.

El proceso para la elaboración de una cuna alfa consiste en:

❱ Posicionar la bolsa de plástico en la mesa de simulación, sellar la parte

❱ Explicar al paciente en qué consiste la elaboración de una cuna alfa,

❱ Colocar al paciente en la posición que va adquirir en el tratamiento

1. DESCRIPCIÓN DEL LABORATORIO

❱ Sistemas de inmovilización estándar o

❱ Sistemas de inmovilización individuales

❱ Esparadrapos. Son utilizados con frecuencia para inmovilizar la cabe-

❱ Almohadas, sábanas o toallas. Con estos elementos se pretende,

❱ Inmovilizadores de tórax o reposabrazos. Este sistema se puede

❱ Reposacabezas. Suelen ser de poliestireno expandido, aunque

El objetivo ❱ Inmovilizadores de lengua y depresores de lengua. Pueden fabri-

❱ Braquiterapia endocavitaria o endoluminal: en este tipo se intro-

3.1. Moldes termoplásticos personalizados

5.1. Tratamientos de electrones (e-)

5.2. Irradiación corporal total (ICT)

❱ Bajo nivel de radiación de frenado. Existen diferentes técnicas para

5.3.1. Moldes de protección de las uñas

5.3.2. Moldes de protección de los cristalinos

❱ Cabe la posibilidad de conformar el campo.

❱ Bolsa de plástico tamaño grande.

❱ Posicionar la bolsa de plástico en la mesa de simulación, sellar la parte

❱ Explicar al paciente en qué consiste la elaboración de una cuna alfa,

❱ Colocar al paciente en la posición que va adquirir en el tratamiento

❱ Ayudar a levantarse al paciente y disponerse a realizar el proceso de

❱ Mezclar nuestro componente B o monómero en el bote del compo-

❱ No pesa, muy ligero.

❱ Cómodo para el paciente.

❱ Bajo coste económico.

❱ En el proceso se desprende calor, con lo cual puede existir riesgo de

❱ Tiene una caducidad de 6 meses, ya que al ser un producto biodegra-

❱ De fácil manejo.

❱ Bajo coste económico.

❱ Introducir la hoja termoplástica en el agua, que esta-

❱ En aproximadamente 3 minutos la hoja toma una

❱ Aplicar la hoja tibia y seca sobre la cara, sujetándola

❱ Identificar la mascarilla con el nombre del paciente y

❱ Posteriormente se realiza la simulación y se dibuja el

❱ Biodegradables. RECUERDA QUE

❱ Se pueden marcar y pintar sobre ellas. El Técnico podrá

✓ En este capítulo se explican las bases de la elaboración

✓ Aunque hoy podamos contar con los mejores sistemas colimado-

1. El objetivo del taller es, en la actualidad:

2. En teleterapia, según su función, los moldes se pueden clasificar en:

3. El punto de fusión del Cerrobend® es de:

4. El espesor de los bloques de Cerrobend® dependerá de:

5. Actualmente, ¿en qué tratamientos se siguen usando los moldes de

6. En tratamiento con electrones, el espesor de Cerrobend® para energías

7. En tratamiento de ICT, los órganos que deberán ir protegidos son:

8. En tratamientos de IPT se emplean:

9. Los sistemas de inmovilización se pueden dividir en:

11. A la hora de realizar un molde termoplástico en braquiterapia, el espesor

12. La función de los moldes de protección es:

13. De los siguientes sistemas de inmovilización individuales, ¿cuál está en

15. ¿Es posible combinar varios sistemas de inmovilización y de protección a

❱ La PET, que proporciona imágenes funcionales, facilitando la infor-

❱ La SPECT, tomografía computarizada por emisión de fotón único.

❱ Diámetro de apertura: se dis-

❱ Sistema de alineación: el juego

◗ Mesa: debe ser plana como la de tratamiento, habitualmente se

❱ Complementos propios: cabezales y accesorios para la mesa como

❱ Complementos inherentes a la radioterapia: todos aquellos acce- Antes de realizar una

❱ Encendido y precalentamiento: o warm up. Se enciende la TC a

❱ Calentamiento y disparos de prueba: después del warm up, la TC

❱ Calibración: durante los disparos de prueba la TC comprueba la

❱ Medidas de seguridad: según el protocolo interno se realizan las

❱ Láser: se comprueba la correcta alineación de los láseres de los que

❱ Registro y comprobación de los complementos inherentes a la

2.1. Delimitación geométrica de referencias

❱ Define el punto que se considera el origen de coordenadas.

2.1.1. Marcas de referencia en el SNC

❱ Tatuajes o marcas en la piel del paciente (en desuso).