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SECCIÓN V MICOLOGÍA
C A P Í T U L O
Micología médica
La micología es el estudio de los hongos, microorganismos
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normal de las personas y adaptados en grado sumo para sobre-
eucarióticos que evolucionaron de manera sucesiva (en tan- vivir en el hospedador humano. Por comodidad, las micosis
dem) con el reino animal. Sin embargo, a diferencia de estos se han clasificado en superficiales, cutáneas, subcutáneas o
últimos, la mayoría de los hongos no son móviles y poseen una sistémicas, que invaden órganos internos (cuadro 45-1). Las
pared no rígida. A diferencia de las plantas, los hongos no son micosis sistémicas pueden ser causadas por hongos endémicos
fotosintéticos. En promedio, se han descrito unas 80 000 espe- que por lo regular son patógenos primarios, geográficamete
cies de ellos, pero menos de 400 poseen importancia médica, y restringidos, o provenir del ataque de patógenos oportunistas
menos de 50 especies ocasionan más de 90% de las micosis de secundarios, de distribución muy amplia. El agrupamiento de
seres humanos y otros animales. Por el lado contrario, muchas las micosis en las categorías mencionadas muestra su puerta
especies de hongos son beneficiosas para el género humano. corriente de entrada en el sitio inicial de ataque. Sin embargo,
Están en la naturaleza y son esenciales para la degradación y el surgen enormes traslapes, porque las micosis generalizadas
reciclado de materia orgánica. Algunos realmente mejoran la muestran manifestaciones subcutáneas y viceversa. Muchos
calidad de vida de los seres humanos al contribuir a la produc- sujetos que desarrollan infecciones oportunistas tienen graves
ción de alimentos y bebidas, como quesos, pan y cerveza. Otros enfermedades primarias y disminución de sus defensas inmu-
hongos han aportado metabolitos bioactivos secundarios y nitarias; sin embargo, las micosis sistémicas primarias también
útiles en la medicina como los antibióticos (penicilina), y los se presentan en tales enfermos y los gérmenes oportunistas
inmunodepresores (como las ciclosporinas). Los hongos han también pueden infectar a sujetos inmunocompetentes.
sido aprovechados por los genetistas y biólogos moleculares Durante una micosis, la mayoría de los pacientes desa-
como sistemas modelo para investigar diversos procesos euca- rrollan respuestas inmunitarias celulares y humorales impor-
rióticos que incluyen biología y desarrollo molecular y celular. tantes contra antígenos micóticos. Gran parte del aumento
En forma global, ejercen su máximo impacto económico como continuo de las micosis por oportunistas se atribuye a los pro-
fitopatógenos; la industria agrícola resiente grandes pérdidas gresos médicos que de manera significativa han prolongado
de cosechas cada año como consecuencia de enfermedades la sobrevida de pacientes con cáncer, sida y a trasplantes de
causadas por ellos en el arroz, el maíz y granos de otras plantas. células madre hematopoyéticas o de órganos sólidos. Como
A semejanza de todos los organismos eucariotes, cada sugieren tales datos clínicos, las respuestas inmunitarias a Th1
hongo tiene como mínimo un núcleo con una membrana y Th17 son mecanismos de defensa críticos del hospedador
nuclear, retículo endoplásmico, mitocondria y aparato secretor. para protección natural contra micosis potencialmente mor-
Casi todos los hongos son aerobios estrictos o facultativos. Son tales. Los hongos patógenos no producen toxinas potentes; los
quimiotróficos, secretan enzimas que degradan muy diversos rasgos de patogenicidad micótica son comlejos y poligénicos.
sustratos orgánicos para hacer de ellos nutrientes solubles que Además, las infecciones experimentales han demostrado que
se absorben pasivamente o se incorporan en la célula por trans- la virulencia de las poblaciones de una especie patógena varía;
porte activo. los estudios genéticos han identificado muchos genes que par-
El término micosis denota infecciones causadas por hon- ticipan en la patogenicidad micótica.
gos. Casi todos los hongos patógenos son exógenos y sus hábitat La mayor parte de micosis son de tratamiento difícil.
naturales son agua, tierra y restos orgánicos. Las micosis que Dado que los hongos son eucariotes, comparten numerosos
tienen la mayor incidencia, como la candidosis y las dermato- genes homólogos, productos génicos y rutas con sus hospeda-
fitosis, son causadas por hongos que son parte de la microbiota dores humanos. En consecuencia, se dispone de pocos blancos
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658 SECCIÓN V Micología
GLOSARIO
Gemación: una manera común de reproducción asexual, Anamorfo: estado reproductivo mitótico o asexual de un
típica de levaduras. Durante la mitosis, la pared de la célula hongo. Los taxones de hongos anamórficos se identifican
parental protruye de manera superficial y se agranda a partir de sus estructuras reproductivas asexuales (p. ej.,
hasta formar una yema naciente que contiene el núcleo mitosporas).
de la descendencia. Una célula micótica puede producir Mohos: colonias de hifas o micelios, o forma de proliferación.
sólo una o muchas yemas. Micelio: masa o conjunto de hifas, o colonia de mohos.
Conidios: estructuras reproductivas asexuales (mitosporas) Teleomorfo: estado reproductivo sexual de un hongo, el
producidas por la transformación de una levadura vege- cual conlleva plasmogamia, cariogamia y meiosis.
tativa o una hifa, o por una célula conidiógena especiali-
Seudohifas: cadenas de yemas (gemantes) alargadas, o blas-
zada, que puede ser sencilla o compleja y elaborada. Los
toconidios; las tabicaciones entre células se constriñen.
conidios pueden formarse en hifas especializadas llama-
das conidióforos. Los microconidios son pequeños y los Tabique (septo): paredes transversales de las hifas, típica-
macroconidios son grandes o multicelulares. mente perforadas.
Artroconidios (artrosporas): conidios que surgen por la Esporangiosporas: estructuras asexuales características
fragmentación de las hifas (figura 45-1). del orden Mucorales; son esporas micóticas produci-
das dentro del esporangio cerrado, que se apoya en un
Blastoconidios (blastosporas): formación de conidios por
esporangióforo (figuras 45-2 y 45-3).
el fenómeno de gemación (como las levaduras).
Espora: propágulo especializado con una mayor capacidad
Clamidosporas (clamidoconidios): conidios grandes, de
de supervivencia, como oponer resistencia a situaciones
pared gruesa y por lo común esféricos, producidos por las
adversas o poseer rasgos estructurales que facilitan la
hifas terminales o intercalares.
dispersión. Las esporas pueden surgir por reproducción
Fialoconidios: conidios producidos por una célula conidió- asexual (como los conidios o las esporangiosporas) o
gena en forma “de vasija” llamada fialida (como Aspergi- sexual (ver adelante).
llus fumigatus, figura 45-6).
Esporas sexuales: durante la reproducción sexual células
Hongos dematiáceos: hongos cuyas paredes celulares haploides de cepas compatibles se aparean por medio de
contienen melanina con un color pardo o negro. un proceso de plasmogamia, cariogamia y meiosis.
Hongos dimórficos: hongos que poseen dos formas de Ascosporas: en el filo Ascomycota después de la meiosis se
proliferación, como mohos o levaduras, y que se desa- forman cuatro a ocho meiosporas dentro de un asco.
rrollan en diversas situaciones de multiplicación (por
Basidiosporas: en el filo Basidiomycota, después de la meio-
ejemplo, Blastomyces dermatitidis forma hifas in vitro y
sis se forman por lo común cuatro meiosporas en la su-
levaduras en los tejidos).
perficie de una estructura especializada, el basidio, en
Hifas: filamentos tubulares ramificados (2 a 10 μm de ancho) forma de clava.
de los hongos; constituyen la forma de crecimiento de
Cigosporas: en el orden Mucorales, después de la meiosis
mohos. Muchas de las hifas están separadas por paredes
se forma una gran cigospora de pared gruesa.
porosas transversales o tabiques (septos), pero las hifas
de cigomicetos de manera característica tienen pocos Levaduras: hongos unicelulares, cuya forma va de esférica
tabiques. Las hifas vegetativas o de substrato fijan la colo- a elipsoide (3 a 15 μm), por lo común se reproducen por
nia y absorben nutrientes. Las hifas aéreas sobresalen de gemación.
la colonia y poseen las estructuras reproductivas.
únicos para quimioterapia. Sin embargo, hay interés creciente de 2 a 10 μm. Las hifas se extienden por alargamiento apical
en la búsqueda de blancos terapéuticos potenciales; nuevos debido a la generación de crecimiento de la pared celular en
antimicóticos están disponibles. las puntas de las hifas. Recibe el nombre de micelio la masa
de hifas entremezcladas, acumulada durante la fase de cre-
cimiento activo. Algunas hifas se dividen y forman células
PROPIEDADES GENERALES, gracias a la intervención de estructuras cruzadas llamadas
VIRULENCIA Y CLASIFICACIÓN tabiques o septos, que de manera típica se forman a interva-
DE HONGOS PATÓGENOS los regulares durante la fase de hifas. Sin embargo, miembros
del orden Mucorales generan hifas rara vez tabicadas. Las hifas
Los hongos tienen dos formas básicas de crecimiento: como vegetativas o de sustrato penetran en el medio de sostén, fijan
mohos y como levaduras. El crecimiento en la forma de moho la colonia y absorben nutrientes. A diferencia de ellas, las hifas
tiene lugar por la producción de túbulos cilíndricos multice- aéreas sobresalen de la superficie del micelio y suelen poseer las
lulares que se ramifican, llamados hifas, cuyo diámetro varía estructuras reproductivas del hongo. Cuando se aísla un hongo

CAPÍTULO 45 Micología médica 659
CUADRO 451 Micosis principales y los hongos causantes

Categoría Micosis Hongos causales
Superficiales Pitiriasis versicolor Especies de Malassezia

Tiña negra Hortaea werneckii
Piedra blanca Especies de Trichosporon
Piedra negra Piedraia hortae
Cutáneas Dermatofitosis Especies de Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton floccosum
Candidosis de piel, mucosa o uñas Candida albicans y otras especies de Candida
Subcutáneas Esporotricosis Sporothrix schenckii
Cromoblastomicosis Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, y otras
Micetoma Pseudollesceria boydii, Madurella mycetomatis, y otras
Feohifomicosis Exophiala, Bipolaris, Exserohilum y otros mohos dematiáceos
Endémicas (primarias, Coccidioidomicosis Coccidioides posadasii y Coccidioides immitis
sistémicas) Histoplasmosis Histoplasma capsulatum
Blastomicosis Blastomyces dermatitidis
Paracoccidioidomicosis Paracoccidioides brasilensis
Oportunistas Candidosis sistémica Candida albicans y otras especies de Candida
Criptococosis Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii
Aspergilosis Aspergillus fumigatus y otras especies de Aspergillus
Hialohifomicosis Especies de Fusarium, Paecilomyces, Trichosporon y otros mohos hialinos
Faehifomicosis Cladophialophora bantiana; especies de Alternaria, Cladosporium, Bipolaris,
Exserohilum y otros mohos dematiáceos
Mucormicosis (cigomicosis) Especies de Rhizopus, Lichtheimia, Cunninghamella, y otros cigomicetos
Pneumocystis pneumonia Pneumocystis jiroveci
Penicilliosis Penicillium marneffei
en una muestra clínica, bastan por lo regular su rapidez de cre- celular nueva, la cual aumenta durante la mitosis. Uno o más
cimiento, aspecto macroscópico y morfología microscópica núcleos replicados entran a la yema en nacimiento, que forma
para identificar su género y especie. Las características fenotí- un tabique y se separa de la célula parental. Algunas especies
picas más útiles son la ontogenia y la morfología de las esporas producen yemas que fallan al desprenderse y elongarse; esta
de reproducción asexual, o conidios (figuras 45-2 a 45-8). continuación del proceso de gemación produce cadenas de
Las levaduras son células únicas de formas esféricas o elip- células de levadura elongadas denominadas seudohifas. Las
soidales, y diámetro que varía de 3 a 15 μm. La mayor parte de colonias de levaduras por lo general son blandas, opacas, con
las levaduras se reproducen por gemación, que inicia mediante tamaño de 1 a 3 mm y de color crema. Las colonias y la mor-
una protrusión lateral o terminal de crecimiento de pared fología microscópica de muchas especies de levaduras parecen
similares, pero se identifican por pruebas fisiológicas y unas
pocas diferencias morfológicas clave. Algunas especies, inclui-
das varias que causan enfermedad, son dimórficas y capaces
de crecer como levadura o moho en función de las condiciones
ambientales, como la temperatura o nutrientes disponibles.
Los ciclos vitales de los hongos son extraordinariamente
flexibles. Según cada especie, el recuento cromosómico pre-
dominante en el núcleo puede ser haploide y diploide. Algu-
nas especies se perpetúan totalmente por crecimiento clonal
o reproducción asexual, y salvo mutaciones espontáneas, cada
célula será un clon genético. Otras especies son capaces de
reproducirse sexualmente, que pudieran o no necesitar pare-
jas genéticamente diferentes para apareamiento y meiosis. La
reproducción asexual y la sexual pueden culminar en la pro-
ducción de esporas que prolongan la supervivencia del hongo.
Las esporas por lo común son inactivas, se dispersan con facili-
dad, son más resistentes a situaciones adversas y germinan para
formar células vegetativas cuando el entorno para la prolifera-
ción es favorable. Las esporas provenientes de la reproducción
asexual o sexual reciben el nombre de estados anamórficos o
teleomórficos, respectivamente. A semejanza de los elemen-
FIGURA 451 Artroconidios formados por la fragmentación de tos vegetativos, las esporas asexuales son descendientes mitó-
hifas, que se transforman en conidios compactos. 400×. ticas (como las mitoesporas). Los hongos de importancia en

FIGURA 454 Penicillium. Las cadenas de conidios son generadas

FIGURA 452 Rhizopus. El esporangio de dicho moho ha liberado por fialidas, sostenidas por un conidióforo ramificado. El conidio basal
sus esporangiosporas, pero permanece unido a éste que forma un es nuevo. 400×.
apoyo; se advierten rizoides en la base del esporangióforo. 200×.
FIGURA 453 Cunninghamella bertholletiae. Sus esporangiosporas

se producen en el interior de los esporangios que están unidos a una FIGURA 455 Scopulariopsis. Esta cadena de conidios fue
vesícula y sostenidos por un esporangióforo. 400×. producida por un anélide, otro tipo de célula conidiógena. 400×.

FIGURA 456 Aspergillus fumigatus. Las fialidas se forman por FIGURA 457 Bipolaris. Hongo dematiáceo que produce
encima de la vesícula compacta en el extremo de un conidióforo largo. macroconidios de pared gruesa, característicos. 400×.
Los conidios basales son los más jóvenes. Los conidios maduros tienen
paredes rugosas. 400×.
medicina producen dos tipos decisivos de esporas asexuales, que atacan los sustratos del hospedador (p. ej., catalasa, aspar-
los conidios generados por casi todos los hongos patógenos y tilproteinasas, fosfolipasas), componentes de la pared celular
en el orden Mucorales, las esporangioesporas (consúltese más que resisten la fagocitosis (p. ej., glucano α–(1,3), melanina, la
adelante, y el glosario). Entre los signos esclarecedores propios cápsula de Cryptococcus) y la formación de biopelículas. Las
de las esporas están su ontogenia (algunos mohos) producen descripciones de varias micosis de este capítulo proporcionan
estructuras conidiógenas complejas) y también su morfología ejemplos específicos.
(tamaño, forma, contextura, color y carácter celular o multi- Los hongos poseen una pared celular rígida que es el ele-
celular). En algunos hongos, las células vegetativas pueden mento que les confiere su forma y los protege de elementos
transformarse en conidios (por ejemplo artroconidios, clami- osmóticos y ambientales agresivos. Las paredes celulares están
dosporas). En otros, una célula conidiógena produce los coni- hechas en gran medida de capas de carbohidratos (cadenas
dios, como un fialido que por sí mismo puede estar adosado a largas de polisacáridos) y también de glucoproteínas y lípidos.
una hifa especializada llamada conidióforo. Las esporangios- Algunos polímeros y carbohidratos se presentan en las paredes
poras son consecuencia de la réplica mitótica y la producción celulares de muchos hongos como la quitina (un polímero de
de una espora dentro de una estructura sacciforme llamada N-acetilglucosamina no ramificado ligado a β-1,4); glucanos,
esporangio, que se apoya en un esporangióforo. que son polímeros de glucosa (como α-1,3 glucano, β-1,3 glu-
Algunas propiedades de los hongos son fundamentales cano y β-1,6 glucano) y mananos, polímeros de manosa (por
pero no necesariamente suficientes para causar enfermedad, ejemplo α-1,6 manosa). Tales componentes se entrecruzan
como la capacidad de proliferar en los hospedadores mamí- para formar una matriz de pared celular de múltiples capas.
feros. Muchos factores de virulencia han evolucionado para Además, otros polisacáridos pueden ser únicos para especies
facultar a los hongos causantes de enfermedad de contrarres- de hongos específicas y, por lo tanto, de utilidad para identi-
tar o engañar las defensas y vulnerar el ambiente del hospe- ficación. Durante la infección, las paredes del hongo ejercen
dador. Algunos de tales determinantes de virulencia incluyen sus propiedades biopatológicas importantes. Los componen-
transformaciones morfológicas, activación genética de proce- tes superficiales de la pared celular median el acoplamiento
sos metabólicos en respuesta al ambiente del hospedador, la del hongo a las células hospedadoras. Fracciones específicas
producción de adhesinas de superficie que se unen a las mem- de la pared se unen a receptores de reconocimiento de forma
branas de las células hospedadoras, la secreción de enzimas en las membranas del hospedador, como serían los receptores

demostró que éste es polifilético y se ha reemplazado por el fi lo

Glomerulomycota, cuatro subfilos y dos órdenes zoopatóge-
nos, Mucorales y Entomophthorales. Sin embargo, los dos filos
más grandes, Ascomycota y Basidiomycota, están bien fun-
damentados por análisis fi logenéticos. Los tres fi los incluyen
levaduras, mohos y especies dimórficos. El fi lo Ascomycota
(o ascomicetos) incluye más de 60% de los hongos conocidos
y alrededor de 85% de los hongos que causan enfermedad en
seres humanos. La mayor parte de los otros hongos patóge-
nos son miembros del fi lo Basidiomycota (basidiomicetos) o
el orden Mucorales. Tales taxones con importancia médica se
distinguen por sus modos de reproducción. La reproducción
sexual tiene lugar de forma típica cuando las cepas compati-
bles sexualmente de una especie se estimulan por feromonas
y sufren plasmogamia, cariogamia (fusión nuclear) y meiosis,
que resulta en el intercambio de información genética y en la
formación de esporas sexuales haploides.
Para los mohos del orden Mucorales, las hifas vegetativas
presentan pocas tabicaciones, el producto de la reproducción
sexual entre colonias sexualmente compatibles es una cigos-
pora; la reproducción sexual tiene lugar a través de esporan-
gios, los cuales se transmiten en esporangióforos aéreos (ver
glosario). Los ejemplos incluyen especies de Rhizopus, Lich-
theimia y Cunninghamella. Entre los ascomicetos, la repro-
ducción sexual suele requerir la fusión de cepas sexualmente
compatibles e involucra la formación de un saco o asco en el
cual tiene lugar la cariogamia y la meiosis, de manera que se
producen ascosporas haploides. Se reproducen asexualmente
con la producción de conidios. Los mohos de ascomicetos tie-
FIGURA 458 Curvularia. Es un hongo dematiáceo que produce nen hifas tabicadas. La mayor parte de levaduras que causan
los característicos macroconidios curvos que tienen grandes células
enfermedad (Sacharomyces, Candida) y mohos (Coccidioides,
centrales, peculiares. 400×.
Blastomyces, Trichophyton) son ascomicetos. Los basidiomi-
cetos incluyen hongos y especies de Cryptococcus que causan
enfermedad. La reproducción sexual da como resultado hifas
dicarióticas y cuatro basidiosporas descendientes que se apo-
de tipo Toll (TLR, Toll-like receptor), para estimular las res- yan por un basidiomicetoide. En el laboratorio se están des-
puestas inmunitarias innatas. Los glucanos parietales y otros plegando muchos enfoques para identificar colonias clínicas,
polisacáridos pueden activar la cascada del complemento y incluidos rasgos moleculares y fenotípicos (p. ej., marcaje de
desencadenar una reacción inflamatoria. Muchos de los poli- secuencias de DNA, morfología de estructuras reproducti-
sacáridos no son degradados por el hospedador y se les detecta vas, propiedades fisiológicas). Las colonias clínicas casi siem-
por medio de tinciones histológicas especiales. Las paredes pre representan infección por un clon único y se reproducen
celulares también liberan antígenos inmunodominantes que de forma asexual en el laboratorio. En consecuencia, muchos
inducen respuestas inmunitarias de tipo celular y anticuerpos patógenos se clasificaron en un principio de acuerdo con sus
de índole diagnóstica. Además, algunas levaduras y mohos se estructuras reproductivas asexuales o estados anamórficos;
describen como dematiáceos debido a que sus paredes celu- con el descubrimiento subsecuente de un ciclo sexual, tales
lares contienen melanina, que provee una coloración parda o taxones adquirieron un nombre teleomórfico. Durante la evo-
negra a la colonia de hongos. Varios estudios han demostrado lución a patógenos exitosos, algunos hongos en apariencia per-
que la melanina protege a tales hongos contra las defensas del dieron la capacidad de reproducirse de manera sexual.
hospedador.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Taxonomía
DE LAS MICOSIS
Los hongos se clasificaron en un principio en fi los basados en
gran parte sobre sus modos de reproducción sexual e informa- Gran parte de hongos han evolucionado de tal manera que
ción fenotípica. Tales métodos se han sustituido por la sistemá- habitan en varios nichos ambientales donde crecen con rapi-
tica molecular, que refleja de manera más precisa las relaciones dez en sustratos orgánicos vecinos y están protegidos con-
filogenéticas. Hay alguna ambigüedad en torno a la divergen- tra condiciones adversas. Aunque tales hongos exógenos son
cia de hongos y animales, además de sus ancestros vivientes. incapaces de penetrar las superficies intactas de hospedadores
Los hongos inferiores se asignarons al fi lo Zygomycota, pero se sanos, pueden adquirirse en forma accidental por exposición

traumática a hongos que residen en el suelo, el agua, el aire o las resistentes, muy insensibles, se tornan más visibles. Este proce-
plantas. Una vez que las células micóticas han roto las superfi- dimiento asimismo puede utilizarse para examinar muestras
cies corporal o mucosa, por ejemplo la piel o los aparatos res- de tejido raspado o picado. La sensibilidad de la solución de
piratorio, urinario o gastrointestinal, las defensas innatas del KOH mejora con adición de calcoflúor blanco, que es una tin-
hospedador las repelen. Los hongos más proclives para gene- ción de la pared celular del hongo no específica, visible con un
rar enfermedad deben ser capaces de crecer a 37 ºC, adquirir microscopio de fluorescencia. La detección de hongos en pus,
nutrimentos esenciales del hospedador y evadir las reacciones exudados viscosos y tejido picado también se puede examinar
inmunitarias. Los pocos cientos de hongos del ambiente con con preparaciones de KOH mediante calentamiento suave del
esos atributos representan sólo un débil porcentaje de todas las portaobjetos para disolver los residuos de tejido excesivo y
especies conocidas. Por desgracia, unos cuantos hongos muy células inflamatorias. Los hongos también pueden observarse
prevalentes con tales ventajas tienen la capacidad de causar en frotis de sangre, LCR y otras preparaciones tratadas con tin-
infecciones oportunistas invasivas en pacientes con defensas ción de Gram o Wright.
mermadas (p. ej., aspergilosis, criptococosis). Por lo general, En muestras de biopsia fijada con formalina, los hongos
la mayor parte de las micosis se producen por hongos que se pueden detectarse con tinción histopatológica de hematoxi-
adaptaron a crecer en la piel, pelo o uñas, y por especies endó- lina y eosina (H&E) corriente. Sin embargo, son más sensibles
genas, que son miembros del micobioma del ser humano. Sin las tinciones especializadas de pared celular de hongos. Las
embargo, a pesar de su recurso, con la excepción de dermatofi- dos tinciones más comunes son la de plata de metenamina de
tos, los hongos causantes de enfermedad no son contagiosos y Gomori (GMS, gomori-methenamine silver) y ácido peryódico
la transmisión entre personas o animales es muy rara. En este y colorante de Schiff (PAS, periodic acid-Schiff ), las cuales tiñen
capítulo se describe la mayor parte de micosis prevalentes, sin las paredes celulares de negro o rojo, de forma respectiva. Otras
pasar por alto que año tras año se descubren nuevas especies. tinciones especializadas, por ejemplo las tinciones de cápsula
Existe asimismo una cobertura breve de dos mecanismos dife- para Cryptococcus, se describen en secciones posteriores.
rentes por los cuales los hongos pueden causar enfermedad en Aunque la sensibilidad de los exámenes microscópicos
personas: ingestión de toxinas micóticas o exposición a com- varía con la micosis y la duración de la enfermedad, este exa-
ponentes de la pared celular micótica emisores de respuestas men puede realizarse de manera muy rápida y a veces es defini-
alérgicas mediadas por IgE. tivo. En el hospedador, la mayor parte de hongos crecen como
En general, la mayor parte de métodos definitivos para levaduras, hifas o una combinación de levaduras y seudohifas.
confirmar el diagnóstico de infección micótica son el cultivo En el cuadro 45-2 se muestra el espectro de estructuras micó-
del microorganismo, el examen microscópico, la detección de ticas in vivo. En muchos casos, los hongos que causan enfer-
DNA micótico específico de especie y la serología. Dado que medad sólo como levaduras, tienen el tamaño y forma con la
tales métodos tienen disponibilidad, especificidad, sensibili- diferencia suficiente para confirmar de inmediato un diagnós-
dad, técnicas y tiempo de restablecimiento variables, conviene tico. En otros casos, a partir de la apariencia del hongo (p. ej.,
utilizar estrategias diagnósticas diversas. hifas no tabicadas o paredes celulares pardas) y el lugar de la
muestra (p. ej., superficial o sistémica), la lista de agentes micó-
A. Muestras ticos posibles es en extremo estrecha.
Las muestras clínicas obtenidas por microscopia y cultivo
se determinan por los lugares de infección y la afección del C. Cultivo
paciente. Todas las muestras deben obtenerse con técnica asép- En la mayor parte de los casos, el cultivo es más sensible que
tica, en especial con muestras de sitios por lo general estériles, el examen directo; debe cultivarse una porción del material
por ejemplo sangre, biopsias de tejido, líquido cefalorraquídeo obtenido para microscopia. El medio micológico tradicional,
(LCR) y así de manera sucesiva. Las muestras de lugares cor- el agar dextrosa de Sabouraud (SDA, Sabouraud’s dextrose
porales no estériles incluyen piel y lesiones subcutáneas, mues- agar), contiene glucosa y peptona modificada (pH 7.0), soporta
tras nasofaríngeas o genitales obtenidas con hisopos, líquido el crecimiento de hongos y restringe el crecimiento bacteriano.
de lavado broncoalveolar, orina y heridas. Para minimizar el Las características morfológicas de los hongos utilizados para
crecimiento bacteriano, las muestras deben transportarse al identificación se han descrito por crecimiento en SDA. Sin
laboratorio de diagnóstico antes de 2 h. Siempre que se sospe- embargo, otros medios, por ejemplo el agar inhibidor de hon-
che infección micótica, el laboratorio debe alertarse debido a gos (IMA, inhibitory mold agar), impulsan la recuperación
que se han desarrollado cepas especiales y medios de cultivo de hongos a partir de muestras clínicas. Para cultivar hongos
para la detección de hongos que causan enfermedad. médicos de muestras no estériles, se agregan antibióticos anti-
bacterianos (p. ej., gentamicina, cloranfenicol) y cicloheximida
B. Examen microscópico a los medios para inhibir bacterias y hongos sáprobos, respecti-
Una o dos gotas de una muestra acuosa o serosa, por ejem- vamente. Después que se obtienen los cultivos, el agar con papa
plo esputo, orina, líquido raquídeo o aspirado, deben colo- y dextrosa estimula la producción de conidios.
carse sobre un portaobjetos en una gota de hidróxido potásico Para los hemocultivos, se han desarrollado varios medios
(KOH, potassium hydroxide) al 10 a 20%; después de aplicar un de caldo comerciales para bacterias, hongos o ambos. La
cubreobjetos, se examina el portaobjetos bajo el microscopio mayor parte de especies de levaduras en sangre pueden detec-
con objetivos de potencia baja y alta (450x). El KOH disuel- tarse y subcultivarse por tales medios en plazo de tres días.
ve cualquier tipo de tejido; las paredes celulares micóticas, Sin embargo, los hongos pueden requerir varias semanas

CUADRO 452 Estructuras micóticas clave o el LCR pueden proveer información útil sobre el diagnós-
observadas en exámenes microscópicos de muestras tico, pronóstico o ambos. En pacientes inmunocompetenes,
clínicas las pruebas de anticuerpo positivas pueden confirmar el diag-
Morfología prefominante Micosis nóstico, mientras que las pruebas negativas pueden excluir
enfermedad micótica. Sin embargo, la interpretación de cada
Levaduras: una o múltiples Blastomicosis, histoplasmosis,
yemas paracoccidioidomicosis, peniciliosis,
prueba serológica depende de su sensibilidad, especificidad y
esporotricosis valor predictivo en la población de pacientes estudiados.
Levaduras con cápsulas Criptococosis
Hifas: tabicadas Hialohifomicosis: especies de E. Métodos moleculares
Aspergillus, Fusarium, Geotrichum, Cada vez son más los laboratorios clínicos que implementan
Trichosporon, et al.)
métodos basados en la detección de ácidos nucleicos, proteínas
Hifas: tabicadas en piel o Dermatofitosis
o antígenos de hongos para identificar en muestras clínicas o
muestras ungueales
después de su recuperación en cultivo a los hongos que cau-
Hifas: no tabicadas Mucormicosis: especies de Rhizopus,
Lichteimia, Cunninghamella, et al.
san enfermedad. Se han publicado multiplicidad de enfoques y
se dispone de muchos sistemas comerciales y no comerciales,
Hifas: tabicadas; paredes Faeohifomicosis: especies de
celulares parduscas Bipolaris, Cladosporium, Curvularia, aunque ninguno goza de aceptación general. En el siguiente
Exserohilum, et al. decenio uno o más de tales métodos podrían implantarse como
Levaduras y seudohifas Candidosis: especies de Candida procedimiento habitual, en especial si se logra su automatiza-
ción, que ayuden a realizar con rapidez el procedimiento, y
Levaduras e hifas en Pitiriasis versicolor
raspaduras de pie detecten múltiples microbios. Asimismo, algunas plataformas
Esférulas Coccidioidomicosis
tienen el potencial de utilizarse como minilaboratorios por-
tátiles. La mayor parte de métodos basados en DNA utilizan
Células escleróticas: paredes Cromoblastomicosis
celulares parduscas reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain
reaction) para amplificar secuencias específicas de hongos de
Gránulos de azufre Micetoma
DNA ribosomal u otros genes conservados. Al comparar las
Artroconidios en cabello Dermatofitosis
secuencias de DNA de un aislado clínico con bases de datos de
Conidios en cavidad pulmonar Hialohifomicosis: especies de miles de secuencias de DNA micótica, puede identificarse el
Aspergillus, Fusarium, et al.
género o especie de un hongo desconocido. Este procedimiento
Quistes (ascos) en muestras Pneumocystis se ha utilizado para identificar cultivos de cientos de taxones
pulmonares
micóticos. Además, para detectar DNA micótico (sobre todo
de Candida o Aspergillus) en sangre y otras muestras, varios
informes han utilizado PCR.
Varias compañías han desarrollado instrumentos comer-
de incubación hasta tornarse positivos; así, deben utilizarse ciales automatizados de identificación de hongos causantes de
procedimientos especiales para optimizar su obtención. Las enfermedad basados en identificación de DNA. Para la detec-
levaduras crecen mejor a 37 °C y los hongos a 30 °C. Cuando ción, dichos instrumentos utilizan sondas de oligonucleótido
se sospecha un hongo dimórfico, se recomiendan múltiples que emiten una señal amplificada por fluorescencia, reactivos
medios y temperaturas de incubación. El método ideal para químicos o inmunoanálisis enzimático. Para detectar células
casos probables de fungemia es un tubo de centrifugación de micóticas en preparaciones en portaobjetos, puede utilizarse
lisis comercial, al cual se le agrega sangre de manera directa. una prueba de hibridación in situ fluorescente de péptido-ácido
El tubo contiene un anticoagulante y detergente para lisar los nucleico.
eritrocitos, que liberan células micóticas fagocitadas; el tubo, Los métodos de identificación molecular a partir del
entonces, se centrifuga para sedimentar cualquier hongo. Des- DNA, por ejemplo la tipificación de secuencia de múltiples
pués de decantar el líquido sobrenadante, el sedimento se sus- locus (MLST, multilocus sequence typing), han identificado
pende, se marca en placas de agar de medios micológicos y se subpoblaciones fi logenéticas de muchos hongos causantes de
incuba. Los cultivos positivos de la mayor parte de las levadu- enfermedad, incluidas especies de Candida, Cryptococcus,
ras u hongos pueden identificarse por fenotipos morfológicos y Aspergillus y Coccidioides. Algunos de tales subgrupos molecu-
fisiológicos. Varios sistemas comerciales de microcultivos para lares tienen relevancia clínica en la medida que se relacionan
levaduras tienen la capacidad de generar perfi les de asimila- con diferencias en la distribución geográfica, susceptibilidad a
ción de sustratos; tales perfi les pueden compararse con bases los antimicóticos, manifestaciones clínicas o virulencia. Algu-
de datos grandes para identificar a la mayor parte de especies de nos de tales subgrupos pueden representar especies crípticas
levaduras que causan enfermedad. Como se describirá ade- que no pueden diferenciarse por métodos fenotípicos.
lante, los medios especializados están disponibles para asistir Otro método molecular que día con día gana vigencia
en la identificación rápida de especies de Candida. debido a su aplicación tanto a bacterias como a hongos patóge-
nos, conlleva la extracción de proteínas microbianas, que luego
D. Serología se envian a espectroscopia de masas. Los microorganismos
En los siguientes apartados, se describirá la manera en que la que causan enfermedad se identifican mediante comparación
detección de anticuerpos o antígenos específicos en el suero de sus tipos espectrales de proteínas con aquellos en bases de

datos de especies probadas previamente. Con la facilidad de como resultado de contaminación de la emulsión de lípido. En
preparación de la muestra y la disponibilidad comercial de ins- la mayor parte de los casos, la fungemia es pasajera y se elimina
trumentos automatizados, la espectroscopia de masas de tiempo por reemplazo de la TPN y del catéter intravenoso. Además,
de vuelo con ionización-desorción de matriz asistida con láser otra manifestación menos común de Malassezia es la foliculitis.
(MALDI-TOF, matrix assisted laser desorption ionization
time-of-flight) es ahora más accesible. En varios estudios,
MALDI-TOF ha demostrado ser más exacta y rápida que los Tiña negra
métodos convencionales. La mayor parte de los datos actuales El trastorno en cuestión (o tiña negra palmar) es una infección
se basan en la identificación de especies de Candida. crónica superficial y asintomática del estrato córneo, causada
De igual manera que la prueba rápida para endotoxina, la por el hongo dematiáceo Hortaea (Exophiala) werneckii. El
cascada de coagulación de la hemolinfa del cangrejo de herra- trastorno prevalece más bien en regiones costeras cálidas y en
dura (Limulus) también se activa por el glucano β-(1,3)-D de la mujeres jóvenes. El aspecto de la lesión es el de una mancha
pared celular del hongo. Dicha respuesta se ha explotado para oscura (parda o negra), a menudo en la palma. En el estudio
cuantificar su concentración en sangre y líquido raquídeo. Las microscópico de raspadura de la piel obtenida en la periferia de
concentraciones séricas del glucano mencionado de ≥ 80 pg/ml la lesión se observarán hifas ramificadas tabicadas y levaduras
son positivas y se relacionan con candidosis invasiva, aspergi- en gemación con paredes melanizadas. La tiña negra mejorará
losis, patógenos dimórficos y otras micosis. con soluciones queratolíticas y ácido salicílico o antimicóticos
azólicos.
MICOSIS SUPERFICIALES
Piedra
Infecciones por Malassezia La piedra negra es una infección nodular del tallo capilar cau-
La pitiriasis versicolor es una infección superficial crónica de sada por Piedraia hortai (figura 45-9B). La piedra blanca por
prevalencia elevada del estrato córneo causada por especies infección con especies de Trichosporon asume inicialmente la
de levadura lipófi la, Malassezia. Tales levaduras pueden ais- forma de nódulos amarillentos, más blandos y mayores de los
larse tanto de la piel como de la piel cabelluda normales; se cabellos (figura 45-9A). La piedra puede infectar el vello axi-
consideran parte de la micobiota cutánea. Por lo tanto, las lar, de genitales, la barba y la piel cabelluda. El tratamiento de
infecciones probablemente se produzcan por cepas endógenas. ambos tipos comprende la eliminación del cabello y la apli-
Hay 14 especies de Malassezia reconocidas en la actualidad, cación de un antimicótico. La piedra es endémica en países
pero la mayor parte de casos de pitiriasis versicolor se produ- tropicales.
cen por Malassezia globosa, Malassezia furfur o Malassezia
sympodialis. La infección se caracteriza por manchas hipopig-
mentadas o hiperpigmentadas, serpentinas, aisladas, las cuales MICOSIS CUTÁNEAS
se desarrollan sobre la piel, por lo general en tórax, porción
superior de la espalda, brazos o abdomen. Esos parches de Dermatofitosis
piel decolorada pueden agrandarse o unirse, aunque la des- Las micosis cutáneas son causadas por hongos que infectan
camación, inflamación e irritación son mínimas. Claro está, únicamente los tejidos queratinizados (piel, cabello y uñas).
tal afección es un problema estético importante. La pitiriasis Los hongos más importantes son los dermatofitos que inclu-
versicolor puede presentarse a cualquier edad; la incidencia yen unos 40 hongos similares que pertenecen a tres géneros:
anual es de 5 a 8%. Las condiciones de predisposición incluyen Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Los dermatofi-
el estado inmunitario del paciente, factores genéticos, además tos probablemente se circunscriben a la piel no viable, porque
de temperatura y humedad elevadas. no proliferan a 37 °C o en presencia de suero. Las dermatofito-
La mayor parte de especies de Malassezia requieren lípido sis constituyen algunas de las infecciones más prevalentes en el
en el medio para crecer. El diagnóstico se confirma por examen mundo. Pueden ser persistentes y molestas, pero no son debi-
microscópico directo con KOH de fragmentos de piel infec- litantes ni letales, aunque, aún así, cada año se gastan millones
tada. Se observan hifas cortas no ramificadas, no pigmentadas de dólares en su tratamiento. Las infecciones por dermatofitos
y células esféricas. Las lesiones también fluorescen con lámpara o tiñas, por ser superficiales, se identificaron desde la antigüe-
de Wood. La pitiriasis versicolor se trata con aplicaciones dia- dad. En la piel se les diagnostica por la presencia de hifas rami-
rias de sulfuro de selenio. También son efectivos los azoles por ficadas, tabicadas y hialinas o cadenas de artroconidios. En
vías tópica u oral. El objetivo del tratamiento es no erradicar cultivos, las inumerables especies guardan íntima semejanza
Malassezia de la piel, sino reducir la población cutánea a con- y por ello es difícil identificarlas. Se les clasifica en especies
centraciones simbióticas de comensalismo. con base en sutiles diferencias del aspecto de sus colonias, su
Las especies de Malassezia descritas antes, así como morfología microscópica y su requerimiento de algunas vita-
Malassezia restricta, se consideran causa, o se les atribuye par- minas. A pesar de sus semejanzas morfológicas, exigencias
ticipación, de la dermatitis seborreica (p. ej., caspa). Este origen nutricionales, antígenos de superficie y otras características,
se apoya en la observación de muchos casos curados mediante muchas especies han generado queratinasas, elastasas y otras
tratamiento con cetoconazol. Rara vez Malasssezia puede cau- enzimas que les permiten ser específicas de hospedadores.
sar una fungemia oportunista (más bien en lactantes) que reci- La identificación de las cepas muy afines y de brotes ha sido
ben nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition), facilitada enormemente por el análisis de secuencias de DNA.

FIGURA 459 Piedra. A: Cabello con piedra blanca y un nódulo

causado por la proliferación de Trichosporon. 200×. B: Cabello con
piedra negra y un nódulo duro y negro causado por proliferación del
A moho dematiáceo Piedraia hortae. 200×.
Las varias especies dermatofíticas que tienen la capacidad de Morfología e identificación

reproducirse sexualmente producen ascoesporas y pertenecen Los dermatofitos más comunes se identifican por el aspecto de
al género teleomórfico Arthroderma. sus colonias y su morfología microscópica después de proliferar
Los dermatofitos se adquieren por contacto con suelo durante dos semanas a 25 °C en SDA. Especies de Trichophyton
contaminado o con animales o seres humanos infectados. pueden infectar cabello, piel o uñas, y generar macroconidios
Las especies clasificadas como geófi las, zoófi las o antropófi las cilíndricos de pared lisa y microconidios característicos (figura
dependen de su hábitat usual (suelo, animales o seres huma- 45-10A). Según la variedad, las colonias de T. mentagrophytes
nos). Algunos dermatofitos que viven normalmente en el pueden ser cotonosas o granulosas; en ambos tipos se observan
suelo o afectan a determinada especie animal pueden causar abundantes cúmulos, similares a uvas, de microconidios esfé-
infecciones en personas. En términos generales, conforme la ricos en ramas terminales. En los microorganismos primarios
especie evoluciona y cambia de residencia terrestre a un ani- aislados suelen identificarse hifas en espiral. La típica colonia
mal o un hospedador humano específico, pierde su capacidad de T. rubrum tiene una superficie blanca algodonosa y un pig-
de producir conidios asexuales y reproducirse sexualmente. mento rojo intenso, no difusible, cuando se le observa desde
Las especies antropófilas que ocasionan el mayor número de la cara trasera de la colonia. Los microconidios son pequeños
infecciones en seres humanos producen pocos conidios en el y piriformes. T. tonsurans produce una colonia plana, polvo-
cultivo y a veces son difíciles de erradicar. Por el contrario, los rienta o aterciopelada en la cara anterior, que se torna rojiza
dermatofitos geófi los y zoófi los que están menos adaptados a o más bien parda en la cara contraria; los microconidios son
hospedadores humanos, producen infecciones inflamatorias predominantemente alargados (figura 45-10A).
más agudas cuya resolución tiende a ser más rápida. Algunas especies de Microsporum tienden a producir
Algunas especies antropófilas muestran circunscripción macroconidios característicos multicelulares con paredes
geográfica, pero otras como Epidermophyton floccosum, Tri- equinuladas (figura 45-10B). Ambos tipos de conidios se pro-
chophyton mentagrophytes var. interdigitale, T. rubrum y T. ducen solos (únicos) en dichos géneros. M. canis forma una
tonsurans muestran distribución global. La especie zoófi la colonia con una superficie algodonosa blanca y en el lado con-
más frecuente que origina infecciones en seres humanos es trario con un color amarillo intenso; los macroconidios de
Microsporum gypseum. Entre las especies zoófi las cosmopo- pared gruesa, de 8 a 15 células, a menudo tienen extremos cur-
litas (y sus hospedadores naturales) están Microsporum canis vos o en gancho. M. gypseum produce una colonia bronceada
(perros y gatos), Microsporum gallinae (aves de corral), Micros- polvorienta y abundan en ella macroconidios de cuatro a seis
porum nanum (cerdos), Trichophyton equinum (caballos) y Tri- células y pared fina. Las especies de Microsporum afectan sola-
chophyton verrucosum (ganado bovino). mente cabello y piel.

A B C
FIGURA 4510 Ejemplos de tres géneros de dermatofitos. A: Trichophyton tonsurans se caracteriza por la generación de microconidios
alargados, unidos a una hifa de sostén. B: Microsporum gypseum produce macroconidios individuales de paredes finas y también ásperas. C:
Epidermophyton floccosum tiene macroconidios en forma de clava y paredes finas y lisas que se disponen típicamente en pequeños cúmulos.
Epidermophyton floccosum, que constituye el único pató- o tardío a antígenos dermatofíticos. Muchas personas que ter-
geno dentro del género, produce sólo macroconidios que tienen minan por mostrar infecciones crónicas no inflamatorias por
cúmulos pequeños y formas de pared lisa, en forma de clava, de dermatofitos tienen respuestas inmunitarias de tipo celular
dos a cuatro células (figura 45-10C). Las colonias por lo común insatisfactorias respecto al antígeno de dermatofitos. Dichos
son planas y aterciopeladas, en un color bronceado o verde pacientes suelen mostrar atopia e hipersensibilidad de tipo
oliva. E. floccosum infecta la piel y las uñas, pero no el cabello. inmediato y mayores concentraciones de IgE. En el hospeda-
Además de sus aspectos morfológicos macroscópicos y dor sano, la duración y el grado de la inmunidad a la dermato-
microscópicos, para diferenciar algunas especies son útiles fitosis dependen del hospedador, el sitio y la especie de hongo
algunos estudios nutricionales o de otro tipo como la proli- que causó la infección.
feración a 37 °C o un método para la perforación in vitro de
cabello. Por lo regular se identifican las cepas atípicas por una
prueba de PCR con especificidad de especie. Manifestaciones clínicas
Las infecciones por dermatofitos han sido descritas de forma
errónea como tiñas, porque son lesiones circulares elevadas y
Epidemiología e inmunidad
por tradición se ha perpetuado tal terminología. Las formas
Las dermatofitosis comienzan en la piel después de algún trau- clínicas se basan en el sitio de afectación. Una sola especie
matismo o contacto. Hay pruebas de que la susceptibilidad del puede ocasionar varios tipos de infección clínica. Por el con-
hospedador puede aumentar por elementos como humedad, trario, una sola forma clínica como la tiña del cuerpo puede
calor, propiedades químicas específicas de la piel, composición ser causada por varias especies de dermatofitos. El cuadro 45-3
del sebo y sudor, juventud, exposición intensa y predisposi- señala las causas más frecuentes de las formas clínicas comu-
ción genética. La incidencia alcanza su máximo en días más nes. En contadas ocasiones sujetos inmunodeficientes pueden
húmedos y cálidos, y en condiciones de vida con hacinamiento. presentar una infección sistémica por un dermatofito.
El calzado da calor y humedad al pie; con ello se tiene un entorno
adecuado para infecciones de tal zona. El origen de la infección
es la tierra o un animal infectado, en el caso de dermatofitosis A. Tiña de los pies (pie de atleta)
geofílica y zoofílica, de manera respectiva. Las especies antro- La tiña en cuestión es la más frecuente de todas las derma-
pofílicas se transmiten por contacto directo o por objetos ina- tofitosis; se manifiesta por un ataque crónico de los espacios
nimados (fómites) como toallas, ropas contaminadas, suelos interdigitales de los pies. Otras variedades son la vesiculosa, la
compartidos de regaderas y ejemplos similares. A diferencia de ulcerada y la de mocasín con hiperqueratosis de la planta. Al
otras micosis, las causadas por dermatofitos son contagiosas y inicio surge prurito entre uno y otro dedo y también vesículas
pueden ser transmitidas por exposición de escamas desprendi- pequeñas que se rompen y de ellas mana un líquido acuoso. La
das de la piel, uñas o cabello que contiene hifas o conidios. Los piel del espacio interdigital muestra maceración y se descama,
elementos micóticos anteriores pueden permanecer viables por y con ello se producen grietas proclives a infecciones bacteria-
tiempo prolongado en objetos inanimados. nas secundarias. Cuando la micosis se torna crónica, las mani-
La tricofitina es un preparado antigénico crudo que puede festaciones principales son el despellejamiento y las grietas de
utilizarse para detectar la hipersensibilidad de tipo inmediato la piel, acompañadas de dolor y prurito.

CUADRO 453 Algunas manifestaciones clínicas de las dermatofitosis

Enfermedad Hongos que suelen ser
cutánea Sitio de las lesiones Características clínicas los patógenos
Tiña del cuerpo Piel lampiña sin cabello Manchas circulares con borde vesiculado, Trichophyton rubrum,
rojo, que se expande y escamas centrales. Epidermophyton floccosum
Cuadro prurítico
Tiña de los pies Espacios interdigitales de los pies Cuadro agudo: prurítico con vesículas rojas. Trichophyton rubrum, Trichophyton
(pie de atleta) en personas que usan calzado Crónico: prurítico con escamas y grietas mentagrophytes, Epidermophyton
floccosum
Tiña inguinal Ingle Lesión exfoliativa eritematosa en un área T. rubrum, T. mentagrophytes,
intertriginosa. Cuadro prurítico E. floccosum
Tiña de la cabeza Cabello de la cabeza. Endotrix: el Manchas circulares con muñones cortos de Trichophyton mentagrophytes,
hongo está en el interior del tallo cabello o cabello roto dentro de los folículos, Microsporum canis, Trichophyton
capilar. Ectotrix: el hongo está rara vez hay querion. Los cabellos infectados tonsurans
en la superficie del cabello por Microsporum emiten fluorescencia
Tiña de la barba Pelos de la barba Lesión edematosa y eritematosa Trichophyton mentagrophytes,
Trichophyton rubrum, Trichophyton
verrucosum
Tiña de las uñas Uñas Las uñas se engrosan o se rompen en sentido Trichophyton rubrum, Trichophyton
(onicomicosis) distal; uñas manchadas y opacas. Suele mentagrophytes, Epidermophyton
acompañar a la tiña de los pies floccosum
Dermatofítide Por lo común los lados y caras Lesiones vesiculosas pruríticas o ampollosas. En la lesión no se identifican hongos;
(reacción de flexoras de los dedos de las A menudo acompaña a la tiña de los pies. puede mostrar infección secundaria
inmunodifusión) manos. Palma. Cualquier sitio por bacterias.
corporal
B. Tiña de las uñas (onicomicosis) D. Tiña de la cabeza y de la barba

La infección de las uñas puede surgir después del ataque pro- La primera entidad es la dermatofitosis de la piel cabelluda
longado de la tiña de los pies. Con la invasión de hifas las uñas y el cabello. La infección comienza cuando las hifas invaden
se tornan amarillas, frágiles, engrosadas y se desintegran con la piel de la cabeza y más adelante se propagan en la pared
facilidad. El ataque puede abarcar una uña o más de los dedos queratinizada del folículo piloso. La infección del cabello se
de pies o manos. sitúa exactamente por arriba de su raíz. Las hifas proliferan
en sentido descendente en la porción inerte del cabello, con
C. Tiña del cuerpo, de la ingle y de las manos la misma rapidez con que éste crece hacia arriba. El trastorno
La dermatofitosis de la piel lampiña por lo común origina las hace que surjan zonas circulares de color gris pálido, de alope-
lesiones anulares de la tiña, en que hay un centro claro y exfo- cia, exfoliación y prurito. Conforme el cabello sale del folículo
liativo, rodeado de un borde enrojecido cada vez más amplio las hifas de la especie Microsporum producen una cadena de
que puede ser seco o vesiculoso. El dermatofito prolifera sola- esporas que forman una vaina alrededor del tallo piloso (ecto-
mente en tejido muerto y queratinizado, pero los metabolitos, trix); dichas esporas dan al cabello una fluorescencia verdosa
enzimas y antígenos del hongo se difunden por las capas viables o plateada cuando se les estudia con la luz de Wood (365 nm).
de la epidermis y ocasionan eritema, vesículas y prurito. Las A diferencia de ello, T. tonsurans, que es la causa principal de
infecciones por dermatofitos geófilos y zoófilos producen sus- la tiña por “puntos negros” produce esporas en el interior del
tancias más irritantes y son más inflamatorias que las especies tallo piloso (endotrix). Los cabellos no emiten fluorescencia,
antropófilas. Conforme pasa el tiempo, las hifas suelen formar están debilitados y se rompen con facilidad en el orificio folicu-
cadenas de artroconidios. Las lesiones se expanden en forma lar. En niños prepúberes, la tiña epidérmica de la cabeza por lo
centrífuga y hay proliferación activa de las hifas en la perife- común cede por sí sola.
ria, que es la región más frecuente en la cual se puede obtener Las especies zoófilas pueden inducir una reacción combi-
material idóneo para el diagnóstico. La penetración del estrato nada inflamatoria y de hipersensibilidad intensa llamada que-
córneo recién formado de las superficies plantares y palmares rion. Otra manifestación de la tiña del cabello es el favo, una
gruesas, explica la persistencia de las infecciones en tales zonas. infección inflamatoria aguda del folículo piloso causada por
Cuando la infección se sitúa en la ingle, recibe el nombre T. schoenleinii, que hace que se formen costras alrededor del
de tiña de la ingle. Muchos de estos trastornos afectan varones folículo. En los cabellos atacados por el favo, las hifas no for-
y el cuadro inicial es de lesiones secas, pruriginosas que suelen man esporas, pero pueden identificarse en el tallo capilar. La
comenzar en el escroto y se propagan a la ingle. La tiña de las tiña de la barba, como su nombre lo señala, afecta esta zona del
manos denota la que afecta esa zona o los dedos. Las lesiones cuerpo. En particular cuando participa un dermatofito zoófito
secas exfoliativas pueden abarcar una o ambas manos, dedos puede surgir una reacción fuertemente inflamatoria que se ase-
aislados o dos o más de ellos. meja a una infección piógena.

E. Reacción tricofítide Tratamiento

En el curso de la dermatofitosis la persona puede mostrar El tratamiento comprende la eliminación completa de las
hipersensibilidad a los constituyentes o los productos del estructuras epiteliales infectadas y muertas, además de la apli-
hongo y presentar manifestaciones alérgicas, llamadas derma- cación de un antimicótico. Para evitar la nueva infección de la
tofítides (por lo común vesículas) en cualquier zona del cuerpo, zona es importante conservarla seca e impedir el contacto con
más a menudo en las manos. La prueba cutánea con tricofitina medios infectados, como una mascota u objetos personales de
es fuertemente positiva en tales pacientes. baño ajenos.
Las infecciones de la piel cabelluda (tiña de la cabeza) se
Pruebas diagnósticas de laboratorio tratan con griseofulvina o terbinafina durante varias semanas.
Los champús y la crema de miconazol y otros antimicóticos
A. Muestras y examen microscópico
tópicos pueden ser eficaces si se utilizan durante semanas.
Las muestras comprenden raspaduras de la piel y las uñas, ade- Otros fármacos son el cetoconazol y el itraconazol; son muy
más de cabellos arrancados de zonas afectadas. En preparacio- eficaces.
nes de KOH de piel o uñas, a pesar de las especies infectantes, Para la tiña del cuerpo, tiña del pie e infecciones relacio-
se observa la ramificación de las hifas o cadenas de artroconi- nadas, los fármacos de mayor eficacia son el itraconazol y la
dios (artrosporas) (figura 45-11). En cabellos, la mayor parte terbinafina. Sin embargo, cabe recurrir a diversos preparados
de especies de Microsporum forman vainas de esporas den- tópicos como el nitrato de miconazol, el tolnaftato y el clotri-
sas alrededor del cabello (ectotrix). Las esporas de ectotrix mazol. Si tales fármacos se aplican durante dos a cuatro sema-
de cabellos infectados por Microsporum fluoresce con luz de nas, como mínimo, los índices de curación por lo regular son
Wood en un cuarto oscuro. Se nota que T. tonsurans y Tri- de 70 a 100%. El tratamiento debe continuarse durante una a
chophyton violaceum producen artroconidios dentro del tallo dos semanas después que las lesiones han cedido. En casos difí-
del pelo (endotrix). ciles cabe recurrir a la griseofulvina por un lapso breve.
Las infecciones de las uñas son las más difíciles de tratar
B. Cultivo
y para ello se necesita administrar durante varios meses itra-
Para identificar la especie de un dermatofito se necesita el cul- conazol o terbinafina, y también la extracción quirúrgica de la
tivo. Las muestras son inoculadas en IMA o SDA que contiene uña. Son frecuentes las recidivas. Se ha desarrollado imidazol
cicloheximida y cloranfenicol para suprimir la proliferación tópico nuevo, el luliconazol, para penetrar la placa ungueal;
de mohos y bacterias; se incuba durante una a tres semanas se ha demostrado eficacia potente contra dermatofitos y ani-
a temperatura ambiental y, si es necesario, se hacen nuevas comicosis.
revisiones en los cultivos con laminilla. La especie se identifica
con base en la morfología de la colonia (rapidez de prolifera-
ción, contextura de la superficie y cualquier pigmentación); la CONCEPTOS BÁSICOS: MICOSIS
morfología microscópica (macroconidios, microconidios), y en
algunos casos las necesidades nutricionales de los hongos.
SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS
1. Las micosis superficiales y cutáneas constituyen algunas
de las enfermedades transmisibles más frecuentes
2. Casi todas las micosis superficiales y cutáneas se originan
por especies de Malassezia, dermatofitos o Candida (se
expondrán adelante)
3. La proliferación de los dermatofitos es inhibida por la tem-
peratura corporal y del suero; los hongos en cuestión rara
vez se tornan invasores
4. Los dermatofitos geofílicos y los zoofílicos por lo común
causan lesiones inflamatorias agudas que reaccionan
al tratamiento tópico en término de semanas y rara vez
reaparecen
5. Los dermatofitos antropofílicos por lo común causan lesio-
nes crónicas relativamente benignas que pueden necesitar
de meses o años de tratamiento y a menudo reaparecen.
MICOSIS SUBCUTÁNEAS
FIGURA 4511 Dermatofitosis. Preparación de raspaduras de
Los hongos que ocasionan las micosis subcutáneas residen por
una lesión tiñosa sin teñir, a la que se ha agregado hidróxido potásico
(para estudio microscópico. EL hidróxido ocasiona lisis de las células lo general en la tierra o en la vegetación. Penetran en la piel o
epidérmicas y quedan al descubierto las hifas hialinas ramificadas y en tejido subcutáneo por inoculación traumática del material
tabicadas. 100x. (Reproducida con autorización de Ryan KJ, Ray CG contaminado. Por ejemplo, una cortadura o abrasión super-
[editors]: Sherris Medical Microbiology, 5a. ed. McGraw-Hill, 2010, Figura ficiales pueden introducir algún moho del entorno capaz de
41-6, p 700. © The McGraw-Hill Companies, Inc.) infectar la dermis expuesta. En términos generales, las lesiones

se tornan granulomatosas y se expanden poco a poco desde

el punto de implantación. La extensión a través de los linfá-
ticos que drenan la lesión es lenta, salvo en la esporotricosis.
Las micosis comentadas por lo común se circunscriben a los
tejidos subcutáneos, pero en casos raros pueden generalizarse
y producir una enfermedad que puede ser letal.
ESPOROTRICOSIS
Sporothrix schenckii es un hongo térmicamente dimórfico que
vive en la vegetación. Reside en diversas plantas, como las yer-
bas, los árboles, el líquido de pantanos, rosales y otros ejempla-
res hortícolas. A temperatura ambiental prolifera con la forma
de un moho; produce hifas tabicadas y ramificadas, conidios,
y en tejido o en un medio in vitro a 35 a 37 °C, una levadura
con pequeñas yemas. S. schenckii, después de su introducción
traumática en la piel, origina esporotricosis, que es una lesión
granulomatosa crónica. En forma típica, después del primer
episodio sigue la propagación secundaria con ataque de vasos
linfáticos que drenan la zona y ganglios linfáticos.
Morfología e identificación
FIGURA 4512 Esporotricosis. En el tejido cutáneo se observan
S. schenckii prolifera de manera satisfactoria en los medios levaduras esféricas pequeñas y alargadas en gemación (3-5 μm) de
corrientes de agar; a temperatura ambiente las colonias jóve- Sporothrix schenckii que captaron el color negro mediante el colorante
nes son negruzcas y brillosas, y más adelante al envejecer tie- GMS. 400×.
nen arrugas y contornos poco precisos. La pigmentación de las
cepas varía desde varios tonos de negro y gris hasta un color
blanquecino. El microorganismo produce hifas tabicadas y o ulcerada. Mientras tanto, los vasos linfáticos que drenan las
ramificadas, y conidios pequeños característicos (3 a 5 μm), zonas se engrosan y tienen contextura firme. En el trayecto
concentrados delicadamente en los extremos ahusados de de los linfáticos se producen múltiples nódulos subcutáneos y
los conidióforos. Los microorganismos también pueden for- abscesos.
mar conidios de mayor tamaño, directamente desde las hifas. La esporotricosis fija incluye un solo nódulo no linfan-
S. schenckii es térmicamente dimórfico y a 35 °C en un medio gítico, circunscrito y menos progresivo. La lesión fija es más
muy nutritivo se transforma y reproduce en levaduras peque- común en áreas endémicas como en México, donde hay una
ñas, a menudo multigemantes de forma variable, pero frecuen- exposición importante e inmunidad en la población. La inmu-
temente fusiformes (de 1 a 3 × 3 a 10 μm) como se muestra en nidad frena la propagación local y la infección.
la figura 45-12. Con las lesiones mencionadas por lo común surge un cua-
dro generalizado mínimo, pero a veces hay diseminación, en
Estructura antigénica particular, en pacientes debilitados. Raras veces la esporotrico-
sis pulmonar primaria es consecuencia de la inhalación de los
Las suspensiones salinas de hongos destruidos por calor, obte- conidios; dicha manifestación remeda a la tuberculosis cavi-
nidos de cultivos o sus fracciones de carbohidrato (esporotri- tada crónica y tiende a presentarse en sujetos con deficiencia de
quina) desencadenarán positividad en las pruebas cutáneas la inmunidad de tipo celular.
tardías en seres humanos o animales infectados. Se han creado
diversos métodos serológicos y muchos pacientes, así como
algunos sujetos sanos, muestran anticuerpos específicos o con Pruebas diagnósticas de laboratorio
reactividad cruzada. A. Muestras y examen microscópico
Las muestras comprenden material de biopsia o exudado de
Patogenia y manifestaciones clínicas lesiones granulosas o ulcerosas. Las muestras se pueden exa-
Los conidios o fragmentos de hifas de S. schenckii se introdu- minar directamente con KOH o calcoflúor blanco, pero rara
cen en la piel por traumatismo. El paciente suele recordar el vez se identifican levaduras. A pesar de que su número sea
antecedente de un traumatismo durante actividades al aire pequeño en los tejidos, la sensibilidad de los cortes histopa-
libre y el contacto con plantas. La lesión inicial suele estar en tológicos aumenta con las tinciones corrientes para paredes
las extremidades, pero puede situarse en cualquier zona (los celulares de hongos como la GMS, que tiñe de color negro
niños suelen tener lesiones en la cara como manifestación dichas paredes, o PAS, que da un color rojo a dichas estruc-
inicial). En promedio, 75% de los casos son linfocutáneos, es turas. Como otra posibilidad, se les identifica con la tinción
decir, la lesión inicial asume la forma de un nódulo granuloma- de anticuerpos fluorescentes. Las levaduras tienen 3 a 5 μm de
toso que a veces evoluciona hasta formar una lesión necrótica diámetro y son esféricas o alargadas.

En los tejidos se observa a menudo otra estructura que

ha sido llamada cuerpo asteroide, particularmente en zonas
endémicas como México, Sudáfrica y Japón. En el tejido teñido
con hematoxilina y eosina el cuerpo asteroide consiste en una
levadura basófi la central rodeada de extensiones radiadas de
material eosinófilo, que son depósitos de complejos de antíge-
no-anticuerpo y complemento.
B. Cultivo
El método más fiable para el diagnóstico es el cultivo. El opera-
dor inocula las muestras en estrías en agar con alguna sustan-
cia que inhibe la proliferación de mohos o de Sabouraud que
contiene antibióticos bacterianos y las incuba de 25 a 30 °C. La
identificación se confirma por la proliferación de los microor-
ganismos a 35 °C y su transformación en levaduras.
C. Serología FIGURA 4513 Cromomicosis. Se advierten en la biopsia de

A menudo se detecta en las concentraciones séricas de pacien- piel, con tinción de hematoxilina y eosina, las células escleróticas
tes infectados anticuerpos aglutinantes en concentraciones diagnósticas y melanizadas (4 a 12 μm de diámetro). 400×.
grandes, a las extensiones de células de levadura o a partículas
de látex que cubren el antígeno. Sin embargo, tales pruebas por
lo común no son útiles porque al inicio de la enfermedad no granulomatosas de evolución lenta que con el tiempo inducen
surgen concentraciones elevadas, y pacientes no infectados o hiperplasia de tejidos epidérmicos.
que estuvieron expuestos en épocas anteriores pueden generar
resultados positivos falsos.
Los hongos dematiáceos tienen semejanza en su pigmentación,
Tratamiento estructura antigénica, morfología y propiedades fisiológicas.
En algunos casos, la infección cede por sí sola. La ingestión de Sus colonias son compactas de color pardo oscuro o negro y
una solución saturada de yoduro de potasio en leche es muy muestran una superficie aterciopelada, a menudo con arrugas.
eficaz, pero muchos pacientes no la toleran. El tratamiento más Los agentes de la cromoblastomicosis se identifican por sus for-
indicado es el itraconazol oral u otros azólicos. Si la enferme- mas de generación de conidios. En los tejidos tienen un aspecto
dad es generalizada se administra anfotericina B. similar, con producción de células pardas esféricas (4 a 12 μm
de diámetro), llamadas cuerpos muriformes o escleróticos, que
Epidemiología y control se dividen por tabicación transversal. La tabicación en planos
diferentes con retraso en la separación, puede originar cúmu-
S. schenckii está distribuido a nivel mundial, en íntima rela-
los de 4 a 8 células (figura 45-13). Las células en las costras o
ción con plantas. Por ejemplo, se han vinculado algunos casos
exudados superficiales pueden germinar y dar origen a hifas
con el contacto del moho de los pantanos, rosales, madera en
ramificadas y tabicadas.
putrefacción, astillas de pino, hierbas de praderas y otra vege-
Los cultivos de tales hongos dematiáceos pueden distin-
tación. En promedio, 75% de los casos afectaron a varones,
guirse de acuerdo con lo siguiente:
por su mayor exposición o por una diferencia ligada al X en la
susceptibilidad. La incidencia es mayor en trabajadores agríco- A. Phialophora verrucosa
las y se considera que la esporotricosis es un riesgo laboral en
Los conidios son producidos por fialidas en forma de redomas
cuidadores de bosques, horticultores y trabajadores que tienen
o floreros con collaretes en copa. De la fiálide fialida salen coni-
trabajos similares. La prevención comprende medidas para lle-
dios maduros, que son esféricos u ovales y por lo común se acu-
var al mínimo la inoculación accidental, así como el uso de
mulan a su alrededor (figura 45-14A).
fungicidas, si así conviene, para tratar la madera. Los animales
también son susceptibles a la esporotricosis. B. Fonsecaea pedrosoi
Fonsecaea es un género polimórfico. Sus miembros pueden
CROMOBLASTOMICOSIS presentar: 1) fialida; 2) cadenas de blastoconidios, signo similar
al de las especies de Cladosporium, o 3) conidios simpódicos
La cromoblastomicosis (cromomicosis) es una micosis sub- del tipo de la rinocladiella. Casi todas las cepas de F. pedrosoi
cutánea causada por la inoculación traumática de alguno de forman cadenas ramificadas cortas de blastoconidios y tam-
los cinco hongos identificados que viven en la tierra y en la bién conidios simpódicos (figura 45-14B).
vegetación. Todos son dematiáceos y en sus paredes tienen
melanina: Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi, Rhino- C. Fonsecaea compacta
cladiella aquaspersa, Fonsecaea compacta y Cladophialophora Los blastoconidios producidos por F. compacta son casi esféri-
carrionii. La infección es crónica y se caracteriza por lesiones cos y tienen una base amplia que los conecta a los conidios. Las

E. Cladophialophora (Cladosporium) carrionii

Especies de Cladophialophora y Cladosporium producen cade-
nas ramificadas de conidios por gemación distal (acropétalos).
El conidio terminal de una cadena origina el siguiente por un
proceso de gemación. Las especies se identifican con base en
sus diferencias en la longitud de las cadenas y en la forma y
tamaño de los conidios. C. carrionii produce conidióforos alar-
gados, con cadenas largas ramificadas de conidios ovales.
Patogenia y manifestaciones clínicas

Los hongos se introducen en la piel por traumatismos, a
menudo en las piernas o los pies al descubierto. Con el paso
de meses o años, la lesión primaria se torna verrugosa y simi-
lar a una verruga, con extensión en los linfáticos que drenan
la zona. Al final toda el área puede estar cubierta de nódu-
los en forma de coliflor con abscesos que tienen costra. En la
superficie verrugosa se advierten úlceras pequeñas o “manchas
negras” de material hemopurulento. En raras ocasiones surge
elefantiasis por infección secundaria, obstrucción y fibrosis de
los conductos linfáticos. Rara vez el trastorno se disemina a
A
otras zonas corporales, aunque pueden presentarse lesiones
satélites por la propagación a través de linfáticos locales o por
autoinoculación. En la imagen histológica las lesiones son gra-
nulomatosas y se identifican a veces cuerpos escleróticos oscu-
ros dentro de leucocitos o células gigantes.
Pruebas diagnósticas de laboratorio

Las muestras de raspaduras o biopsias de lesiones se exami-
nan en el microscopio con KOH para células oscuras esféricas.
La detección de los cuerpos escleróticos es un signo diagnós-
tico de la cromoblastomicosis, independientemente del agente
etiológico. En los cortes de tejido se identifican granulomas e
hiperplasia extensa del tejido dérmico. Es necesario cultivar las
muestras en agar con sustancias que inhiban la proliferación
de mohos o agar de Sabouraud con antibióticos. La especie
dematiácea se identifica por sus características y estructuras
conidiales, como será descito luego. Puede haber innumera-
bles mohos dematiáceos saprofitos similares, pero difieren de
la especie patógena en que no proliferan a 37 °C y digieren la
B gelatina.
FIGURA 4514 Conidios característicos producidos en
cultivo, de los dos agentes más comunes de la cromomicosis. A: Tratamiento
Phialophora verrucosa produce conidios de estas fialidas en forma El tratamiento más indicado en el caso de lesiones pequeñas
de vasija con collaretes. 1 000×. B: Fonsecaea pedrosoi por lo común
es la extirpación quirúrgica, con bordes amplios. En el caso
presenta cadenas de blastoconidios de ramas cortas y otros tipos de
conidiogénesis. 1 000×.
de lesiones de mayor tamaño puede ser eficaz la quimioterapia
con flucitosina o itraconazol. El calor local es beneficioso y las
recidivas son frecuentes.
estructuras son de menor tamaño y más compactas que las de Epidemiología

F. pedrosoi. La cromoblastomicosis se presenta más bien en los trópicos.
Los hongos son saprofitos y probablemente se producen en la
D. Rhinocladiella aquaspersa vegetación y en la tierra. La enfermedad afecta principalmente
La especie mencionada genera conidios laterales o terminales, las piernas de trabajadores agrícolas descalzos, después de
de una célula conidiógena en alargamiento, que es una pro- introducción del hongo por traumatismo. El trastorno mencio-
longación simpódica. Los conidios tienen forma elíptica o de nado no es transmisible. Es probable que la infección se evite
clava. con el uso de calzado y protección de las piernas.

MICETOMA
El micetoma es una infección subcutánea crónica inducida
por la inoculación traumática de diversas especies de hongos
saprofitos o bacterias actinomicetas que normalmente están
en la tierra. Los signos clínicos que definen al micetoma son
la infección local del tejido infectado y fístulas con fondo de
saco húmedo que contienen gránulos, que son microcolonias
del agente dentro del material hístico. Un actinomicetoma es
un micetoma causado por un actinomiceto; un eumicetoma
(maduromicosis o pie de Madura) es un micetoma causado por
un hongo. La evolución intrínseca y el cuadro clínico de los dos
tipos de micetoma son similares, pero los actinomicetomas son
más invasores y se propagan del tejido subcutáneo al músculo
subyacente. Por supuesto, el tratamiento es diferente. El mice-
toma se presenta a nivel mundial, pero más a menudo lo hace
en personas pobres en áreas tropicales, donde utilizan ropas
poco protectoras. Los micetomas se desarrollan sólo en forma
esporádica fuera de los trópicos, pero son particularmente pre-
valentes en India, África y países de Latinoamérica. El tema de
actinomicetomas se expone en el capítulo 12.
FIGURA 4515 Feohifomicosis. En el tejido se observan hifas Los agentes micóticos del micetoma incluyen, entre otros,
melanizadas. 400×. Pseudallescheria bordii (anamórfico, Scedosporium apiosper-
mum), Madurella mycetomatis, Madurella grisea, Exophiala
jeanselmei y Acremonium falciforme. En Estados Unidos la
especie más frecuente es Pseudallescheria boydii, que es auto-
FEOHIFOMICOSIS fecunda (homotálico) y capaz de generar ascosporas en cul-
tivo. E. jeanselmei y la especie Madurella son dematiáceos. Los
La feohifomicosis es el término que se aplica a infecciones
mohos mencionados se identifican fundamentalmente por sus
caracterizadas por la presencia en los tejidos de hifas tabicadas
mecanismos de conidiación. P. boydii también puede ocasio-
con pigmentación oscura. Se han descrito las infecciones cutá-
nar seudoalesqueriosis, infección generalizada en individuos
neas y sistémicas. Las formas clínicas varían desde los quis-
inmunodeficientes.
tes solitarios encapsulados en los tejidos subcutáneos, hasta la
En los tejidos, el tamaño de los gránulos del micetoma
sinusitis y los abscesos cerebrales. Se han vinculado más de 100
puede llegar a 2 mm. El color del gránulo puede orientar res-
especies de hongos dematiáceos con varios tipos de infeccio-
pecto a la identidad del agente. Por ejemplo, los gránulos de
nes feohifomicóticas. Todos son hongos exógenos que por lo
micetoma causado por P. boydii y A. falciforme son blancos;
general existen en la naturaleza. Alguno de los gérmenes que
los de M. grisea y E. jeanselmei son negros y M. mycetomatis
con mayor frecuencia producen feohifomicosis subcutánea
produce gránulos rojos oscuros o negros. Las estructuras men-
son Exophiala jeanselmei, Phialophora richardsiae, Bipolaris
cionadas son duras y contienen hifas tabicadas entremezcladas
spicifera y Wangiella dermatitidis. Las especies mencionadas
de 3 a 5 μm de ancho. De forma típica, las hifas están deformes
y otras (como especies de Exserohilum rostratum, de Alterna-
y agrandadas en la periferia del gránulo.
ria y de Curvularia) pueden ser causantes de la feohifomicosis
sistémica. En años recientes han aumentado la incidencia de
esta enfermedad y la lista de patógenos que la causan en sujetos Patogenia y manifestaciones clínicas
inmunocompetentes y en los inmunodeficientes. El micetoma se desarrolla después de la inoculación traumática
En los tejidos, las hifas son grandes (5 a 10 μm de diáme- con tierra contaminada con algunos de los agentes patógenos.
tro), a menudo deformes, y pueden acompañarse de levaduras, El trastorno afecta con mayor frecuencia tejidos subcutáneos de
pero es posible diferenciar tales estructuras de las otros hon- los pies, extremidades pélvicas, manos y zonas al descubierto.
gos, por la presencia de melanina en sus paredes (figura 45-15). Sea cual sea el agente, el cuadro patológico se caracteriza por
Las muestras se cultivan en los medios corrientes para hongos supuración y abscesos, granulomas y fístulas húmedas que con-
y así se identifica el agente etiológico. En términos generales, tienen los gránulos; el proceso mencionado se puede propagar a
para tratar la feohifomicosis subcutánea, los fármacos más músculo y hueso vecinos. Sin tratamiento, las lesiones persisten
adecuados son itraconazol o flucitosina. Los abscesos cerebra- años y pueden abarcar zonas más profundas y periféricas, lo
les suelen ser mortales, pero si se les identifica, se les puede tra- cual origina deformación y pérdida de la función.
tar con anfotericina B y cirugía. El microorganismo patógeno En muy raras ocasiones P. boydii se disemina en un hos-
más común que causa la feohifomicosis cerebral es Cladophia- pedador inmunodeficiente o produce infección de un cuerpo
lophora bantiana. extraño (como un marcapaso cardiaco).

Pruebas diagnósticas de laboratorio 3. Sporothrix schenckii, la causa de la esporotricosis, es un

hongo dimórfico que en vez del crecimiento por hifas se
Es posible separar los gránulos del pus o de material de biop-
transforma en células de levadura dentro del hospedador.
sia para su estudio y cultivo en medios apropiados. Elementos
4. Un signo diagnóstico de la cromoblastomicosis es la ima-
útiles para identificar el agente causal son el color del gránulo,
gen microscópica de cuerpos escleróticos esféricos pardus-
su textura y tamaño, así como la presencia de hifas hialinas o
cos (melanizados) dentro de las lesiones.
pigmentadas (o bacterias). Los micetomas húmedos a menudo
5. El signo diagnóstico de las faeohifomicosis es la presencia
muestran sobreinfección con estafi lococos y estreptococos.
de hifas tabicadas parduscas (melanizadas) dentro de las
lesiones
Tratamiento 6. El signo característico de un micetoma es la hinchazón
El tratamiento del eumicetoma es difícil y comprende el des- localizada y la formación de fístulas que contienen gránu-
bridamiento o la extirpación quirúrgica y la quimioterapia. los duros compuestos de hifas y tejido inflamatorio (como
La infección por P. boydii se trata con nistatina o miconazol macrófagos, fibrina).
tópicos. En el caso de infecciones por Madurella se recomienda
usar itraconazol, cetoconazol e incluso anfotericina B, y en
la infección por E. jeanselmei, usar flucitosina. Los fármacos MICOSIS ENDÉMICAS
deben administrarse por periodos largos para que penetren Cada una de las cuatro micosis sistémicas primarias (coccidioi-
adecuadamente en las lesiones. domicosis, histoplasmosis, blastomicosis y paracoccidioido-
micosis) está circunscrita geográficamente a áreas específicas
Epidemiología y control endémicas. Los hongos que causan coccidioidomicosis e histo-
Los microorganismos que ocasionan el micetoma están en la plasmosis aparecen en la naturaleza en la tierra seca o en la que
tierra y en la vegetación. Por tal razón, a menudo los traba- se mezcla con guano, respectivamente. Se supone que los agen-
jadores agrícolas descalzos están expuestos a ellos. Medidas tes de la blastomicosis y de la paracoccidioidomicosis viven en
razonables de control son la limpieza apropiada de heridas y la naturaleza, pero no se ha definido con claridad su hábitat.
el uso de calzado. Las cuatro micosis son causadas por hongos dimórficos tér-
micamente, y muchas infecciones comienzan en los pulmo-
nes después de inhalar los conidios respectivos. Casi todas las
CONCEPTOS BÁSICOS: infecciones son asintomáticas o de poca intensidad y muestran
MUCOSIS SUBCUTÁNEAS resolución sin tratamiento. Sin embargo, un número pequeño
pero importante de pacientes termina por mostrar neumopa-
1. Las mucosis subcutáneas pueden ser causadas por doce- tía, que puede incluir la diseminación desde los pulmones a
nas de mohos ambientales que están en la vegetación y la otros órganos. Con raras excepciones, las micosis mencionadas
tierra. no se transmiten entre seres humanos o en otros animales. El
2. Las infecciones mencionadas por lo común se transmiten cuadro 45-4 resume y diferencia algunas de las características
a través de cortaduras o excoriaciones pequeñas en que fundamentales de las micosis sistémicas o profundas.
se introducen tierra o restos vegetales (como astillas de En lo que respecta a todas las infecciones mencionadas,
madera o espinas que contienen el hongo patógeno). Las los macrófagos alveolares son los que inicialmente defienden al
infecciones que así surgen suelen ser crónicas, pero rara hospedador y ellos pueden inactivar los conidios e inducir una
vez se propagan a tejidos más profundos. potente respuesta inmunitaria. El proceso culmina de forma
CUADRO 454 Resumen de las micosis endémicasa

Microorganismo Aspectos
Micosis patógeno ecológicos Distribución geográfica Forma hística
Histoplasmosis Histoplasma capsulatum Hábitat de aves Global; endémica en los valles fluviales Levaduras ovales de 2 × 4 μm,
y murciélagos de Ohio, Missouri y Mississippi; África dentro de los macrófagos
(guano), tierra Central (var. duboisii)
alcalina
Coccidioidomicosis Coccidioides posadasii o Suelo y roedores Regiones semiáridas del suroeste Esférulas de 10 a 80 μm, que
Coccidioides immitis de Estados Unidos, México y contienen endosporas de
Centroamérica y Sudamérica 2 a 4 μm
Blastomicosis Blastomyces dermatitidis Se desconoce Valles fluviales de Mississippi, Ohio y Levadura de pared gruesa con
¿riberas?) San Lorenzo; sureste de Estados base amplia por lo común
Unidos de una sola yema, de 8 a 15 μm
Paracoccidioidomicosis Paracoccidioides Se desconoce Centroamérica y Sudamérica Grandes levaduras de múltiples
brasiliensis (¿suelo?) yemas, de 15 a 30 μm
a
Las cuatro micosis endémicas son causadas por hongos dimórficos que están en la naturaleza en la forma de mohos que producen hifas tabicadas hialinas y los conidios
característicos. La infección se contagia al inhalar los conidios. Con excepción de la blastomicosis, las pruebas refuerzan la posibilidad de una gran frecuencia de infección
dentro de áreas endémicas. Más de 90% de las infecciones se observan en personas inmunocompetentes, el 75 a 90% en varones y 60 a 95% son asintomáticas y ceden por sí
mismas o están en fase de latencia. La enfermedad sintomática se produce a menudo en personas inmunodeficientes, incluidas las infectadas por VIH/sida.

típica con el desarrollo de inflamación granulomatosa y la pro-

ducción de inmunidad mediada por anticuerpos y por célu-
las. La inducción de las citocinas Th1 (como interleucina-12,
interferón γ o factor α de necrosis tumoral), reforzarán las
defensas celulares, activarán macrófagos e intensificarán su
capacidad fungicida. En un hospedador inmunocompetente
las respuestas culminan en la resolución de las lesiones infla-
matorias. Sin embargo, los granulomas residuales pueden tener
microorganismos inactivos con la posibilidad de que más tarde
se reactiven y ello constituya la forma latente de la enfermedad.
En las áreas endémicas en que viven los hongos en cuestión,
muchas infecciones se producen en sujetos inmunocompe-
tentes, pero están expuestos a un mayor riesgo de infección
grave los individuos con deficiencia de su inmunidad celular
como los pacientes infectados por VIH y los que tienen sín-
drome de inmunodeficiencia adquirida. Las cepas de muchos
hongos patógenos presentan enormes variaciones en relación A
con las técnicas de laboratorio para identificar su patogenia. En
lo que se refiere a los agentes de micosis endémicas, la virulen-
cia depende de la presencia de un α-glucano en la pared celu-
lar del hongo, tal vez al ocultar perfi les moleculares propios
de la patogenicidad que desencadenan respuestas inmunitarias
protectoras.
COCCIDIOIDOMICOSIS
Las coccidioidomicosis se producen por Coccidioides posa-
dassii o C. immitis. Estas especies hermanas se identificaron
por análisis genotípicos y fi logenéticos. Sin embargo, práctica-
mente son idénticas en cuanto a su fenotipo, ocasionan mani-
festaciones clínicas similares y no se les puede diferenciar en
el laboratorio. La coccidioidomicosis es endémica en regiones B
semiáridas perfectamente delimitadas en la zona surocciden-
tal de Estados Unidos y Centro y Sudamérica. La infección FIGURA 4516 Especies de Coccidioides e imagen de la
coccidioidomicosis. A: en el cultivo a temperatura ambiental,
por lo común cede por sí sola y la diseminación es rara, pero
Coccidioides posadasii produce hifas tabicadas hialinas y artroconidios.
siempre es grave y a veces mortal. El estudio de cepas clíni- 400×. B: en este corte del pulmón se advierten grandes esférulas que
cas y ambientales de Coccidioides aisladas ha indicado que las contienen endosporas. Hematoxilina y eosina. 200×.
dos especies no están distribuidas de manera uniforme en las
regiones endémicas. Se advierte moderado traslape, pero la
distribución de C. immitis se circunscribe en gran medida a vez inhalados, los artroconidios asumen forma esférica y se
California, en tanto que C. posadassi predomina en Arizona, agrandan y forman esférulas que contienen endosporas (figura
Texas y Sudamérica. 45-16B). Las esférulas también surgen en el laboratorio por el
cultivo en un medio complejo.
Morfología e identificación En los cortes histológicos, en el esputo u otras muestras, la
presencia de esférulas confirma la identificación y el diagnós-
Gran parte de las infecciones probablemente son causadas por tico de C. immitis. Al madurar, las esférulas tienen una pared
C. posadasii. Sin embargo, dado que en el laboratorio es impo- gruesa doblemente refráctil y pueden alcanzar un diámetro
sible identificar fácilmente una y otra especie y las manifesta- de 80μm. Ellas quedan acomodadas en forma apiñada con las
ciones clínicas son las mismas con C. immitis o C. posadassii, endosporas (2 a 5 μm de tamaño). Al final la pared se rompe
en este capítulo se utilizarán los nombres antiguos más cono- y libera las endosporas que pueden transformarse en nuevas
cidos de las especies. esférulas (figura 45-16B).
En casi todos los medios de laboratorio C. immitis genera
una colonia algodonosa de color blanco o bronceado. Las hifas
forman cadenas de artroconidios (artrosporas) que a menudo Estructura antigénica
terminan por producir células alternas de una hifa. Estas Se cuenta con dos antígenos clínicamente útiles. La cocci-
cadenas se fragmentan en artroconidios individuales que con dioidina es un preparado antigénico del material fi ltrado
facilidad viajan por el aire y son muy resistentes al entorno de un cultivo líquido y micelial de C. immitis. La esferulina
adverso (figura 45-16A). Los pequeños artroconidios (3 × 6 es producida a partir del fi ltrado del caldo de cultivo en que
μm) persisten viables durante años y son muy infectantes. Una están las esférulas. En dosis estandarizadas, los dos antígenos

desencadenan reacciones cutáneas tardías positivas en sujetos afroestadounidenses, estadounidenses nativos, personas de
infectados. También se les ha utilizado en diversos métodos extracción hispánica y asiáticos. Existe netamente un compo-
serológicos para medir anticuerpos séricos contra C. immitis. nente genético en la respuesta inmunitaria a C. immitis. Los
varones son más susceptibles que las mujeres, con excepción de
Patogenia y manifestaciones clínicas las embarazadas; tal situación pudiera depender de diferencias
en la respuesta inmunitaria o a un efecto directo en el hongo de
La inhalación de los artroconidios causa infección primaria, las hormonas sexuales. Por ejemplo, C. immitis posee proteínas
que en 60% de las personas es asintomática. El único signo de que fijan estrógeno y los mayores niveles de estradiol y pro-
infección es la identificación de precipitinas séricas y la conver- gresterona estimulan su proliferación. Los sujetos de muy corta
sión a una prueba cutánea positiva en cuestión de dos a cuatro edad y los muy ancianos están expuestos a un riesgo mayor. Se
semanas. El nivel de precipitinas disminuirá, pero la prueba necesitan las respuestas inmunitarias para que el sujeto cuente
cutánea suele permanecer positiva toda la vida. El 40% res- con resistencia adecuada y, por esta razón, los enfermos de sida
tante de personas termina por mostrar un cuadro similar al u otros cuadros en que hay inmunodepresión celular, están en
de gripe (influenza), que cede por sí mismo, e incluye fiebre, peligro de presentar coccidioidomicosis diseminada.
malestar general, tos, artralgias y cefaleas. El trastorno ha sido Algunos individuos muestran al final una neumopatía
llamado fiebre del valle, del valle de San Joaquín o reumatismo crónica pero progresiva, en que surgen nódulos con cavidades
del desierto. Después de una a dos semanas en promedio, 15% que se multiplican o agrandan. La diseminación por lo común
de los pacientes mencionados muestran reacciones de hiper- se produce en término de 12 meses de la infección prima-
sensibilidad, cuyas manifestaciones iniciales son erupciones y ria. Las esférulas y las endosporas se propagan por extensión
eritema nudoso o multiforme. En los estudios radiográficos, directa o por el torrente sanguíneo. Pueden abarcar diver-
en forma típica, se advierte en los enfermos adenopatía hiliar sos sitios extrapulmonares, pero los órganos que afectan con
junto con infi ltrados pulmonares, neumonía, derrame pleural mayor frecuencia son la piel, los huesos y las articulaciones, y
o nódulos. En alrededor de 5% de los pacientes quedan secuelas las meninges. En cada una de las áreas mencionadas del cuerpo
pulmonares, por lo común en la forma de un nódulo solitario o y en otras se advierten manifestaciones clínicas peculiares de
una cavidad de paredes delgadas (figura 45-17). las infecciones por C. immitis.
Menos de 1% de las personas infectadas por C. immitis El trastorno se disemina cuando la respuesta inmunitaria
terminan por mostrar coccidioidomicosis secundaria o dise- no es adecuada para frenar los focos pulmonares. En casi todas
minada, que suele ser debilitante y a veces mortal. Entre los fac- las personas la positividad de la prueba cutánea denota que la
tores de riesgo para que surja tal forma de la enfermedad están reacción inmunitaria mediada por células es potente y pro-
herencia, sexo, edad y deficiencias de la inmunidad media- tege de la reinfección. Sin embargo, si las personas en cuestión
da por células. La enfermedad afecta más a menudo algunos muestran inmunodepresión con tratamiento con citotóxicos o
grupos raciales y en orden decreciente de peligro son: fi lipinos, a causa de enfermedades como el sida, se producirá disemina-
ción años después de la infección primaria (enfermedad por
reactivación). El cuadro inicial de la coccidioidomicosis en
sujetos con sida es una neumonitis reticulonodular difusa y
rápidamente mortal. Ante la gran similaridad radiológica en el
cuadro de esta enfermedad y la neumonía por Pneumocystis y
los tratamientos que difieren en una y otra entidades, es impor-
tante que el médico se percate de la posibilidad de neumonía
por coccidioides en sujetos con sida. Los hemocultivos denotan
la presencia de C. immitis (positividad).
En el estudio histológico las lesiones por coccidioides con-
tienen granulomas típicos con células gigantes y, en las zonas
intercaladas, pus. El diagnóstico se hace por detección de esfé-
rulas y endosporas. La evolución clínica suele caracterizarse
por remisiones y recidivas.
Pruebas diagnósticas de laboratorio

Las muestras para cultivos incluyen esputo, exudado de lesio-
nes cutáneas, LCR, sangre, orina y fragmentos de tejido para
biopsia.
Es importante que el material que se examina sea fresco
(después de centrifugación si es necesario) para identificar las
típicas esférulas. La detección de ellas y de las endosporas se
FIGURA 4517 Radiografía de tórax de un enfermo de facilita con KOH o calcoflúor blanco (figura 45-16B). Tales
coccidioidomicosis, en que se observa linfadenomegalia hiliar y una estructuras a menudo se detectan en preparados histológicos
cavidad en el pulmón izquierdo. teñidos con H&E, GMS, o PAS.

Coccidioidomicosis después de la inyección intracutánea de 0.1 ml de una solución

128 estandarizada. Si los sujetos con la forma diseminada se tornan
alérgicos, la prueba cutánea arrojará resultados negativos, lo
Concentración de anticuerpos
64 cual denota un pronóstico muy insatisfactorio. Pueden presen-

da
na tarse reacciones cruzadas con antígenos de otros hongos. La
32 mi
dise
ad
Tratamiento/ esferulina es más sensible que la coccidioidina para detectar
d
16 me recuperación a las personas reactoras. Las reacciones a las pruebas cutáneas
fer
IgG En tienden a disminuir en tamaño e intensidad años después de la
8 IgM
infección primaria en personas que residen en áreas endémi-
4 cas, pero la prueba cutánea tiene un efecto de refuerzo. Des-
2 pués que el sujeto se recupera de la infección primaria, por lo
Fiebre del Valle
regular es inmune a la reinfección.
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 >6
Semanas Meses
Tratamiento
En casi todas las personas la infección primaria sintomática
FIGURA 4518 En personas que no tienen sida cede por sí sola y se necesita solamente tratamiento de apoyo,
las concentraciones de anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) aunque el itraconazol puede aplacar los síntomas. Sin embargo,
contra coccidioidina guardan relación inversa con la intensidad
los individuos con la forma grave de la enfermedad necesitan
de la coccidioidomicosis. Abreviaturas: IgM, inmunoglobulina M.
(Reproducido con autorización de Ryan KJ, Ray CG [editors]: Sherris
recibir anfotericina B por vía endovenosa. El régimen anterior
Medical Microbiology, 5a. ed. McGraw-Hill, 2010, figura 46-10 p 753. © puede ser seguido por un lapso de la ingestión de itraconazol
The McGraw-Hill Companies, Inc.) durante varios meses. Algunos pacientes de meningitis por
coccidioides han sido tratados por fluconazol oral que muestra
penetración satisfactoria del sistema nervioso central (SNC);
B. Cultivos sin embargo, se necesita tratamiento a largo plazo y se sabe
Los cultivos en agar con sustancias que inhiben la proliferación de recidivas. Los azólicos no son más eficaces que la anfote-
de mohos o infusión cardioencefálica, se incuban a una tempe- ricina B, pero su administración es más fácil y su empleo se
ratura ambiental o a 37 °C. Los medios se preparan con antibac- acompaña de un número menor de efectos secundarios menos
terianos o sin ellos y cicloheximida, para inhibir la proliferación intensos. Con las nuevas emulsiones lípidas de anfotericina B
de bacterias contaminantes y mohos saprofitos. Los artroconi- es posible que se administren dosis mayores y ejerzan menos
dios son muy infectantes y por esa razón los cultivos sospe- efectos tóxicos. A veces se necesita la extirpación quirúrgica de
chosos se examinarán en una cabina de bioseguridad (figura cavidades primarias, que suele ser curativa.
45-16A). La identificación se confirmará al detectar el antígeno
específico de C. immitis, por una técnica de inoculación en ani-
males, o por el empleo de una sonda de DNA específica.
Epidemiología y control
Las áreas endémicas de Coccidioides son zonas semiáridas,
C. Serología similares a las zonas biogeográficas bajas de Sonora; inclu-
En término de dos a cuatro semanas de la infección se detectan yen estados del suroeste de Estados Unidos, particularmente
anticuerpos de tipo IgM a la coccidioidina, por medio de la los valles de San Joaquín y Sacramento de California, áreas
prueba de aglutinación de látex. Los anticuerpos IgG especí- que circundan Tucson y Phoenix en Arizona, el valle del Río
ficos se detectan por métodos de inmunodifusión (ID) o fija- Grande y zonas similares Centro y Sudamérica. Dentro de tales
ción de complemento (CF). Una vez que el episodio primario regiones se puede aislar Coccidioides de la tierra y de roedores
mostró resolución, en término de meses disminuye el nivel de propios de la región, y el nivel de reactividad de pruebas cutá-
dichos anticuerpos. A diferencia de ello, en la coccidioidomi- neas en la población denota que han tenido la infección muchos
cosis diseminada la concentración de anticuerpos en CF sigue seres humanos. El índice de la infección alcanza su máximo
en aumento. Las concentraciones mayores de 1:32 denotan en los meses secos del verano y del otoño en que prevalecen
diseminación y su disminución durante el tratamiento sugiere más las tolvaneras con viento y arena. Una elevada incidencia
mejoría (figuras 45-18 y cuadro 45-5). Sin embargo, las concen- de infección y enfermedades puede presentarse después de las
traciones en CF menores de 1:32 no descartan la posibilidad tolvaneras mencionadas. Durante una epidemia de coccidioi-
de coccidioidomicosis. En consecuencia, sólo la mitad de los domicosis en el valle de San Joaquín en California en 1991 a
enfermos de meningitis por coccidioides muestran incremento 1993, el índice de coccidioidomicosis aumentó más de 10 veces;
de anticuerpos séricos, pero las concentraciones de anticuer- se ha sugerido que la mayor precipitación pluvial en los meses
pos en el LCR pueden ser grandes. En enfermos de sida con de primavera de esos años constituyó un estímulo ambiental.
coccidioidomicosis, los métodos serológicos mencionados Sin embargo, desde 1998 la incidencia ha aumentado otros diez
arrojan resultados negativos frecuentemente. tantos; esto no puede atribuirse a crecimiento poblacional o un
mejor diagnóstico. No obstante, informes recientes han fun-
D. Pruebas cutáneas damentado la diseminación de coccidiomicosis hacia estados
La prueba cutánea con coccidioidina alcanza su máximo noroccidentales, incluido Washington y a pacientes sin antece-
endurecimiento (≥ 5 mm de diámetro) entre las 24 y las 48 h dentes de viaje a regiones endémicas.

CUADRO 455 Resumen de métodos serológicos para detectar anticuerpos contra hongos dimórficos
patógenos a nivel sistémico
Sensibilidad y valor
Micosis Métodoa Antígenob Diagnóstico Pronósticoc Comentarios

Coccidioidomicosis TP C Primoinfección temprana; son Ninguno
positivos 90% de los casos.
CF C La concentración de 1:32 La concentración refleja la Rara vez presenta reactividad
o mayor equivale a intensidad (excepto en cruzada con la histoplasmina
enfermedad secundaria el caso de enfermedad
meníngea)
ID C > 90% de los casos son Más específica que la prueba
positivos, es decir, bandas F de CF
o HL (o ambas)
Histoplasmosis CF H ≤ 84% de los casos son positivos Cambio de cuatro tantos Reacciones cruzadas en sujetos
(título de 1:8 o mayor) en la concentración con blastomicosis, criptococosis
o aspergilosis; la concentración
puede ser reforzada por
la prueba cutánea por
histoplasmina
CF Y ≤ 94% de los casos son Cambio de cuatro tantos Reactividad cruzada menor que
positivos (concentración de en la concentración con la histoplasmina
1:8 o mayor)
ID H > 85% de los casos son Pérdida de la banda h La prueba cutánea con
positivos, es decir bandas m histoplasmina puede intensificar
omyh la banda m; es más específica
que la prueba CF
Blastomicosis CF By < 50% de los casos son Cambio de cuatro tantos Reactividad cruzada muy intensa
positivos; confirma el en la concentración
diagnóstico la reacción
únicamente al antígeno
homólogo
ID Bcf ≤ 80% de los casos son positivos Pérdida de la banda A Estudio más específico y sensible
es decir, tienen la banda A que la prueba CF
EIA A ≤ 90% de los casos son Cambio de la concentración Especificidad de 92%
positivos (concentración,
1:16 o mayor)
Paracoccidioidomicosis CF P 80 a 95% de los casos son Cambio de cuatro tantos Surgen algunas reacciones
positivos (concentración en la concentración cruzadas en concentraciones
de 1:8 o mayor) bajas con sueros de aspergilosis
y candidosis
ID P 98% de los casos son positivos Pérdida de las bandas Son idénticas la banda 3 y la m
(bandas 1,2,3) (a la histoplasmina)
a
Pruebas: CF, fijación de complemento; ID, inmunodifusión; TP, precipitina en tubo; EIA enzimoinmunoanálisis.
b
Antígenos: A, antígeno A de Blastomyces dermatitidis; Bcf, filtrado de cultivo de células de levadura B. dermatitidis; By, células de levadura de B. dermatitidis; C, coccidioidina; H,
histoplasmina; P, filtrado de cultivo de células de levadura Paracoccidioides brasiliensis; Y, células de levadura de Histoplasma capsulatum. En las pruebas de inmunodifusión, los
anticuerpos se detectan en los siguientes antígenos específicos de especie: C. immitis, F, HL; H. capsulatum, m y h; B. dermatitidis, A; y P. brasiliensis, 1, 2 y 3.
c
Se consideran importantes los cambios de cuatro tantos en la cuantificación de la fijación de complemento (p. ej., disminución de 1:32 a 1:8) porque representa la desaparición
del anticuerpo específico en la inmunodifusión (es decir, se torna negativo).
La enfermedad no es trasmisible de una persona a otra y embargo, su incidencia varía enormemente y muchos casos se
no hay pruebas de que los roedores infectados contribuyan a su localizan en Estados Unidos. H. capsulatum recibió su nombre
propagación. Es posible lograr la erradicación de algún modo al del aspecto de las levaduras en los cortes histopatológicos; sin
disminuir el polvo por la pavimentación de carreteras y campos embargo, no es protozoo ni posee cápsula.
aéreos, plantar hierbas o cosechas y utilizar aspersores de aceite.
HISTOPLASMOSIS
A temperaturas menores de 37 °C, H. capsulatum muestra
Histoplasma capsulatum es un saprofito dimórfico de la tierra desarrollo en colonias de mohos pardos, pero su imagen varía.
que causa histoplasmosis, micosis pulmonar más frecuente en Muchos de los microorganismos proliferan con lentitud y se
seres humanos y animales. En la naturaleza, dicho saprofito necesitan cuatro a 12 semanas para que las muestras incubadas
prolifera en la forma de moho, vinculado con tierra y hábitat terminen por desarrollar colonias. Las hifas tabicadas hiali-
de aves y enriquecidas por sustratos nitrogenados alcalinos en nas producen microconidios (2 a 5 μm) y grandes macroco-
el guano. A nivel mundial se presentan H. capsulatum e histo- nidios esféricos de pared gruesa con proyecciones periféricas
plasmosis, desencadenada por la inhalación de conidios. Sin de material de la pared (8 a 16 μm) (figura 45-19B). Las hifas y

micelios. Después de la infección inicial, asintomática en más

de 95% de las personas, se desarrolla una prueba cutánea tardía
y positiva a la histoplasmina. Por métodos serológicos se miden
anticuerpos contra los antígenos de levadura y micelios (cuadro
45-5). Un antígeno polisacárido no caracterizado puede detec-
tarse serológicamente en suero y otras muestras (cuadro 45-6).

Una vez inhalados, los conidios evolucionan y se transforman
en levaduras y son fagocitados por macrófagos alveolares; en su
interior pueden mostrar réplica. En el interior de los macrófa-
gos las levaduras se diseminan a los tejidos reticuloendoteliales
como el hígado, el bazo, la médula ósea y ganglios linfáticos. La
reacción inflamatoria inicial se torna granulomatosa. En más
de 95% de los enfermos la inmunidad de tipo celular resultante
origina la secreción de citocinas que activan macrófagos para
inhibir la proliferación intracelular de las levaduras. Algu-
nas personas, como las inmunocompetentes que inhalan un
inóculo abundante, terminan por mostrar histoplasmosis pul-
monar aguda, que es un síndrome que cede por sí mismo y
A es similar a la gripe con fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea
y tos no productiva. En el estudio radiográfico muchos enfer-
mos mostrarán linfadenopatía hiliar e infiltrados o nódulos
pulmonares. El cuadro sintomático muestra resolución espon-
tánea sin tratamiento, y los nódulos granulomatosos en los
pulmones u otros sitios curan sin calcificarse.
La histoplasmosis pulmonar crónica se observa más a
menudo en varones y por lo común constituye un proceso de
reactivación, es decir, la activación de una lesión asintomática
surgida años antes; dicha reactivación suele ser desencadenada
por daño pulmonar, como el que se observa en el enfisema.
La histoplasmosis diseminada intensa se desarrolla sólo
en algunos sujetos infectados, en particular lactantes, ancia-
nos y pacientes inmunodeprimidos que incluyen los enfermos
de sida. Hay gran facilidad de ataque del sistema reticuloen-
dotelial y surgen linfadenopatía, esplenomegalia y hepato-
megalia, fiebre alta, anemia y un índice alto de mortalidad
B
sin el tratamiento antimicótico. Se observan a veces úlceras
FIGURA 4519 Histoplasmosis e Histoplasma capsulatum. A: mucocutáneas de vías nasales, boca, lengua e intestinos. En
levaduras pequeñas ovales (2 a 4 μm), en forma compacta dentro de tales personas, los estudios histológicos indican la presencia
macrófagos. Tinción de Giemsa. 1 000×. B: en el cultivo a temperatura de áreas locales de necrosis dentro de granulomas en muchos
ambiental Histoplasma capsulatum produce hifas tabicadas hialinas
órganos. Las levaduras pueden desarrollarse en macrófagos de
que llevan microconidios y grandes macroconidios esféricos. 400×.
la sangre, el hígado, el bazo y la médula ósea.
los conidios, del tejido o in vitro en un medio muy nutritivo a Pruebas diagnósticas de laboratorio
37 °C, se transforman en pequeñas levaduras ovales (2 × 4 μm).
De forma típica, en los tejidos las levaduras se identifican en el
interior de macrófagos, porque H. capsulatum es un parásito Las muestras para cultivo incluyen esputo, orina, raspaduras
intracelular facultativo (figura 45-19A). En el laboratorio, con de lesiones superficiales, material de aspiración de médula
cepas de apareamiento adecuado se demuestra un ciclo sexual, ósea y la capa leucocítica. Se pueden estudiar en microsco-
que origina Ajellomyces capsulatus, teleomorfo que produce pio las muestras de sangre y médula ósea, además de mues-
ascosporas. tras de biopsia. En la histoplasmosis diseminada, se identifica
el microorganismo en los cultivos de médula ósea. Es posible
observar en el interior de macrófagos células ovoides pequeñas
Estructura antigénica en cortes histológicos teñidos con tinción para hongos (como
La histoplasmina es un antígeno crudo, pero estandariza- la GMS), el PAS o en muestras teñidas con Giemsa, de médula
do, obtenido por fi ltración del caldo de cultivo en que están ósea o de sangre (figura 45-19A).

CUADRO 456 Pruebas de laboratorio para antígenos micóticos en muestras clínica

Micosis Muestra Antígeno Prueba Sensibilidad Especificidad Comentarios
Histoplasmosis Suero, orina HPA EIA 88 a 92 ≤ 100 Reacciones cruzadas con otras micosis;
mayor sensibilidad en pacientes de sida
Candidosis sistémica Suero M EIA 52 a 6 86 a 93 Umbral positivo > 0.5 ng/ml
BDG Coag 77 a 81 91 a 100 Reacciones cruzadas con otras micosis;
más exacta a 80 pg/ml o más
Criptococcosis Suero GXM LA, EIA 90 95 a 100 Reacciones cruzadas con Trichosporon,
Stomacoccus, Capnocytophaga
LFA 87 a 91 87 a 100
LCR LA, EIA 97 86 a 100
LFA 99 99
Orina LFA 70 a 80 92 Rápida, prueba de 20 min
Aspergilosis Suero BDG Coag 55 a 95 71 a 96 Reacciones cruzadas con otras micosis,
bacteriemia; mayor exactitud a ≥80 pg/ml
GM EIA 49 a 71 89 a 97 Reacciones cruzadas con otras micosis
GP LFA 82 98 Prueba cualitativa rápida
BAL BDG Coag 80 76 Umbral en 80 pg/ml o más
GM EIA 70 a 90 94 a 98 Reacciones cruzadas con otras micosis
GP LFA 80 95
Neumocistis Suero BDG Coag 95 86 Reacciones cruzadas con otras micosis,
bacteriemia
Muestras: BAL, líquido de lavado broncoalveolar; LCR, líquido cefalorraquídeo.
Antígenos: BDG, glucano 1,3-β-D de pared celular; GM, galactomanano de pared celular; GP, glucoproteína secretada; GXM, glucuronoxilomanano capsular; HPA, antígeno de
polisacárido de Histoplasma; M, manano de Candida.
Pruebas: Coag, coagulación de Limulus; EIA, enzimoinmunoanálisis; LA, aglutinación con látex; LFA, análisis de flujo lateral.
Valoraciones clínicas de sensibilidad y especificidad conllevan pacientes en riesgo de micosis invasivas.
B. Cultivo Una de las pruebas más sensibles es un radioanálisis o

Las muestras se cultivan en medios con abundantes nutrientes enzimoinmunoanálisis para antígeno de polisacárido circu-
como el agar sangre con glucosa y cisteína a 37 °C y en SDA o lante de H. capsulatum (cuadro 45-6). Casi todos los pacientes
agar con sustancias que inhiben la proliferación de mohos a con histoplasmosis diseminada tienen una prueba positiva del
25 a 30 °C. Los cultivos deben incubarse por lo menos durante antígeno en el suero u orina; la concentración del antígeno es
cuatro semanas. Hay que alertar al personal de laboratorio ante menor después del tratamiento exitoso y se revierte durante
la sospecha de histoplasmosis, porque los métodos especiales una recidiva. A pesar de que se producen reacciones cruzadas
de hemocultivo, como la centrifugación y lisis o el medio en con otras micosis, dicha prueba para detectar antígeno es más
caldo para hongos se pueden utilizar para mejorar la identifi- sensible que los métodos corrientes a base de anticuerpos en
cación de H. capsulatum. La forma de los mohos se asemeja a la personas con sida e histoplasmosis.
de los hongos sapróbicos, razón por la cual la identificación de
H. capsulatum debe confirmarse con la conversión in vitro a la D. Prueba cutánea
forma de levadura, detección de un antígeno con especificidad La prueba cutánea con histoplasmina se torna positiva poco
de especie, o métodos de PCR para identificar secuencias de después de la infección y así persiste durante años. Puede tor-
DNA específicas. narse negativa en la histoplasmosis progresiva diseminada. Las
pruebas cutáneas repetidas estimulan la producción de anti-
C. Serología cuerpos séricos en sujetos sensibles; ello interfiere en la inter-
Los métodos de fijación de complemento para identificar anti- pretación diagnóstica de los métodos serológicos.
cuerpos contra histoplasmina o las levaduras se tornan positivos
dos a cinco semanas después de la infección. Las concentracio- Inmunidad
nes con dicha técnica aumentan durante la enfermedad pro- Después de la infección inicial, muchas personas al parecer
gresiva para disminuir a niveles muy pequeños cuando la desarrollan algún grado de inmunidad. La inmunodepresión
enfermedad se inactiva. En el caso de la enfermedad progresiva puede hacer que se reactive y se disemine la enfermedad. Los
las concentraciones de CF son de 1:32 o mayores. Pueden sur- sujetos con sida pueden presentar histoplasmosis diseminada,
gir reacciones cruzadas y por ello sistemáticamente se buscan sea por reactivación o por una nueva infección.
anticuerpos a otros antígenos de hongos. En la técnica ID, se
detectan las precipitinas a dos antígenos específicos de H. cap-
sulatum: la presencia de anticuerpos contra el antígeno h suele Tratamiento
denotar histoplasmosis activa, en tanto que los que se presentan La histoplasmosis pulmonar aguda se trata con medidas de
contra el antígeno m pueden ser producto de la repetición de apoyo y reposo. El itraconazol es el fármaco de elección en
pruebas cutáneas o exposición en el pasado (cuadro 45-5). caso de infecciones leves o moderadas. En la enfermedad

diseminada, por lo común se logra curación con el tratamiento

sistémico a base de anfotericina B, aunque puede ser necesario
continuarlo por más tiempo y vigilar en caso de recidivas. De
modo típico, los enfermos de sida muestran recidiva a pesar
del tratamiento que sería curativo en otros pacientes. Por tal
razón, tales individuos necesitan tratamiento complementario
a base de itraconazol.
Epidemiología y control
La incidencia de histoplasmosis alcanza su máximo en Estados
Unidos, país en que las zonas endémicas incluyen los esta-
dos del centro y el este y en particular el Valle del Río Ohio y
partes del Valle del Río Mississippi. La exposición de muchas
personas a grandes inóculos de conidios ha causado innumera-
A
bles brotes de histoplasmosis aguda; surgen cuando se altera el
hábitat natural de H. capsulatum, por ejemplo, la tierra mezclada
con heces de pájaros (como las perchas de estorninos o galline-
ros) o el guano de murciélagos (cuevas). Los pájaros no están
infectados, pero el excremento posee características excelentes
de cultivo para la proliferación del hongo. Los conidios también
son diseminados por el viento y el polvo. El brote urbano de
mayor magnitud de histoplasmosis se produjo en Indianápolis.
En algunas zonas altamente endémicas, al comenzar la
vida adulta, 80 a 90% de los residentes muestran una prueba
cutánea positiva; muchos presentarán calcificaciones milia-
res de los pulmones. La histoplasmosis no es transmisible de
una persona a otra. Rociar formaldehído en la tierra infectada
puede destruir a H. capsulatum.
En África, además del patógeno corriente se ha identi-
ficado una variante estable, H. capsulatum var. duboisii que B
origina la histoplasmosis africana; ella difiere de la enferme-
dad común porque hay menor afección de pulmones y mayor FIGURA 4520 Blastomicosis y Blastomyces dermatitidis. A: son
notables las levaduras grandes, esféricas y de pared gruesa (8 a 15
ataque de la piel y lesiones óseas con abundantes células gigan-
μm de diámetro) en este corte de un absceso cutáneo. Hematoxilina
tes que contienen las levaduras, que son de mayor tamaño y y eosina. 400×. B: en cultivo a temperatura ambiental Blastomyces
más esféricas. dermatitidis produce hifas tabicadas hialinas y conidios únicos. 400×.
BLASTOMICOSIS
B. dermatitidis es un hongo dimórfico térmicamente, que pro- con hifas ramificadas que poseen conidios esféricos, ovoides
lifera en la forma de moho en cultivo y produce hifas tabicadas o piriformes (de 3 a 5 μm de diámetro) y conidióforos termi-
ramificadas y hialinas, así como conidios. A 37 °C o en el hos- nales laterales finos (figura 45-20B). También pueden desarro-
pedador, se transforma en una gran levadura de una sola yema llarse clamidosporas de mayor tamaño (7 a 18 μm). En tejidos
(figura 45-20). B. dermatitidis causa blastomicosis, infección o cultivo a 37 °C el microorganismo prolifera en la forma de
crónica que se manifiesta por lesiones granulomatosas y supu- una levadura esférica, multinucleada, de pared gruesa (8 a 15
radas, que comienzan en los pulmones; partir de ellos puede μm) que suele producir yemas individuales (figura 45-20A). La
diseminarse a cualquier órgano, pero de manera preferente lo yema y la levadura original están unidas a una base amplia y
hace a la piel y los huesos. La enfermedad ha recibido el nom- la primera suele agrandarse hasta alcanzar el mismo tamaño
bre de blastomicosis de Norteamérica porque es endémica y que la levadura original antes de desprenderse. Las colonias de
en muchos casos surge en Estados Unidos y Canadá. A pesar levaduras están arrugadas, son céreas y blandas.
de la elevada prevalencia en Norteamérica, se ha corroborado
la aparición de la enfermedad en África, Sudamérica y Asia. Estructura antigénica
Es endémica en seres humanos y perros en la zona oriental de
Estados Unidos. Los extractos de fi ltrados de cultivo de B. dermatitidis contie-
nen blastomicina, probablemente una mezcla de antígenos.
Tal sustancia, como reactivo en una prueba cutánea, no posee
Morfología e identificación especificidad ni sensibilidad. Los enfermos a menudo presen-
Cuando se inocula B. dermatitidis en agar de Sabouraud a tan negatividad o pierden su reactividad y en personas expues-
temperatura ambiental, surge una colonia blanca o pardusca tas a otros hongos se observan reacciones cruzadas positivas

falsas. En consecuencia, no se han realizado encuestas sobre infección pulmonar o diseminada progresiva. De modo global,
pruebas cutáneas en la población para confirmar el nivel de los métodos serológicos no son tan útiles para el diagnóstico
exposición. La utilidad diagnóstica de la blastomicina como de blastomicosis, como lo serían en otras micosis endémicas.
antígeno en el método de CF también es cuestionable, porque
son frecuentes las reacciones cruzadas; sin embargo, muchos
sujetos con blastomicosis diseminada tienen altas concentra- Tratamiento
ciones de fijación de complemento. En la técnica ID, con uso Los casos graves de blastomicosis se tratan con anfotericina B.
de antisueros de referencia adsorbidos se detectan a veces anti- En sujetos con lesiones circunscritas es muy eficaz el itracona-
cuerpos a un antígeno específico de B. dermatitidis, que se ha zol durante seis meses.
denominado antígeno A. Para identificar dicho antígeno es
más fiable el enzimoinmunoanálisis (cuadro 45-5). Es probable
Epidemiología
que el motivo inmunodominante genere una respuesta inmu-
nitaria protectora mediada por células, sea parte de una pro- La blastomicosis es una infección relativamente frecuente de
teína en la superficie o secretada, llamada BAD. perros (en raras ocasiones de otros animales) en áreas endémi-
cas. El trastorno por lo común no se transmite por los animales
ni por las personas. A diferencia de C. inmitis y H. capsulatum,
Patogenia y manifestaciones clínicas B. dermatitidis se ha aislado sólo en raras ocasiones del entorno
La infección de seres humanos comienza en los pulmones. Se (y sin capacidad de reproducción), de tal forma que no se sabe
han corroborado casos leves y autorremitentes, pero se desco- cuál es su hábitat natural. Sin embargo, el desarrollo de algu-
noce su frecuencia, porque no existe prueba cutánea o seroló- nos brotes pequeños ha permitido vincular a B. dermatitidis
gica adecuada con la cual se valoren las infecciones subclínicas con bancos fluviales rurales.
o primarias que mostraron resolución. El cuadro clínico ini-
cial más frecuente es un infiltrado pulmonar que se acompaña
de síntomas diversos prácticamente idénticos a los que surgen PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
con otras infecciones agudas de vías respiratorias bajas (fie- Paracoccidioides brasiliensis es un hongo térmicamente di-
bre, malestar general, sudaciones nocturnas, tos y mialgias). mor fo que ocasiona la paracoccidioidomicosis (blastomicosis
El cuadro inicial también puede ser de neumonía crónica. El sudamericana), circunscrita a regiones endémicas de Centro y
procedimiento histopatológico indica una reacción piogra- Sudamérica.
nulomatosa peculiar con neutrófilos y granulomas no gaseo-
sos. Al diseminarse el microorganismo son más frecuentes
las lesiones cutáneas en las superficies expuestas; pueden evo- Morfología e identificación
lucionar y llegar a ser granulomas verrugosos ulcerados con Los cultivos de P. brasiliensis en su variedad de moho prolife-
un borde cada vez más incluyente y cicatriz central. El borde ran con enorme lentitud y producen clamidosporas y conidios.
está lleno de microabscesos y tiene un límite inclinado y deli- Las características no son peculiares. A 36 °C en un medio con
mitado. También se observan lesiones de huesos, de genitales abundantes nutrientes, forma grandes levaduras de múltiples
(próstata, epidídimo y testículos) y del SNC; la frecuencia de yemas (incluso de 30 μm). Las levaduras tienen tamaño mayor
ataques suele ser menor en otros sitios. Los enfermos inmuno- y paredes más delgadas que las de B. dermatitidis. Las yemas
deprimidos, incluidos los del sida, pueden presentar blastomi- están unidas por una conexión angosta (figura 45-21).
cosis, pero no es tan frecuente en ellos como sucede con otras
micosis sistémicas.
P. brasiliensis penetra en el cuerpo por inhalación; por ello las
Pruebas diagnósticas de laboratorio lesiones iniciales se localizan en los pulmones. Después de un
Las muestras comprenden esputo, pus, exudados, orina, y tejido lapso de inactividad que puede durar decenios se activan los
obtenido de las lesiones, para biopsia. En el estudio microscó- granulomas pulmonares con lo cual surge una neumopatía
pico de extensiones húmedas de muestras se identifican a veces progresiva crónica o diseminación. Muchos enfermos tienen
yemas adosadas ampliamente en las células de levadura de 30 a 60 años y más de 90% son varones. Unos cuantos pacientes
pared gruesa. Tal estructura se puede identificar en cortes his- (< 10%), en forma típica tienen menos de 30 años y presentan
tológicos (figura 45-20A). En los cultivos pueden desarrollarse una infección progresiva aguda o subaguda con un periodo de
colonias en término de dos semanas, en agar/sangre enrique- incubación más breve. En el caso corriente de la paracoccidioi-
cida o medio de Sabouraud a 30 °C (figura 45-20B). La identi- domicosis crónica las levaduras se propagan del pulmón a otros
ficación se confirma por la conversión a la forma de levadura órganos, en particular la piel y tejidos mucocutáneos, ganglios
después del cultivo en un medio con abundantes nutrientes a linfáticos, bazo, hígado, suprarrenales y otros sitios. Muchos
37 °C, por extracción y detección del antígeno A, que es espe- enfermos tienen como cuadro inicial úlceras dolorosas de la
cífico de B. dermatitidis, o por medio de una sonda de DNA mucosa de la boca. En el estudio histológico se advierte por
específica. Como se señaló en el cuadro 45-5, es posible medir lo común granulomas con una zona de caseificación central
los anticuerpos por medio de las pruebas fijación de comple- o microabsceso. Con frecuencia, las levaduras se observan en
mento e inmunodifusión. En el EIA, las concentraciones altas células gigantes o de modo directo en el exudado de las lesiones
de anticuerpos contra el antígeno A se observan en caso de mucocutáneas.

otras micosis endémicas, esta enfermedad no se transmite de

una persona a otra.
CONCEPTOS CLAVE:
MICOSIS ENDÉMICAS
1. Las micosis endémicas (coccidioidomicosis, histoplasmo-
sis, blastomicosis y paracoccidiodomicosis) se caracteri-
zan por sus áreas geográficas propias de distribución y por
ser causadas por mohos dimórficos ambientales.
2. Más de 90% de las micosis endémicas son inducidas por
la inhalación de conidios de los hongos patógenos. En
los pulmones, los conidios se transforman en las levadu-
ras características (Histoplasma capsulatum, Blastomyces
dermatitidis y Paracoccidioides brasiliensis) o esférulas
(Coccidioides).
3. En sus áreas endémicas, los índices de infección por Coc-
cidioides, H. capsulatum y P. brasiliensis son muy grandes,
FIGURA 4521 Paracoccidioidomicosis. Grandes levaduras pero cerca de 90% de las infecciones ocurren en personas
multigemantes (15-30 μm) se observan en una lesión cutánea. con buena función inmunitaria y por ello son asintomáti-
Preparación con KOH. 400×. cas o ceden por sí mismas.
4. Las personas con deterioro de las defensas inmunitarias
mediadas por células (Th1) tienen un riesgo mucho mayor
de presentar enfermedad diseminada (indivíduos inmu-
Se han realizado pruebas cutáneas con un extracto anti- nodeficientes o con inmunosupresión, seropositivos-VIH,
génico, la paracoccidioidina que puede mostrar reacción cru- predispuestos en forma congénita, desnutridos, muy jóve-
zada con la coccidioidina o con la histoplasmina. nes o muy ancianos).
5. En lo que toca a las cuatro micosis endémicas, la inci-
Pruebas diagnósticas de laboratorio dencia de enfermedad diseminada es significativamente
mayor en varones.
En el estudio, los exudados, los tejidos de biopsia o el material 6. Los métodos serológicos para detectar anticuerpos con-
de las lesiones, se identifican las levaduras en el estudio micros- tra hongos endémicos conllevan utilidad diagnóstica y
cópico directo con KOH o calcoflúor blanco. Los cultivos en el pronóstica.
agar de Sabouraud o el agar con extracto de levaduras se cul-
tivan a la temperatura ambiental y el resultado se confirma al
observar conversión a la forma de levadura, por proliferación MICOSIS POR OPORTUNISTAS
in vitro a 36 °C. Los métodos serológicos son los más útiles para
el diagnóstico. Los anticuerpos contra la paracoccidioidina se Las personas con deterioro de las defensas inmunitarias son
miden por CF o ID (cuadro 45-5). Las personas sanas en áreas susceptibles a la acción de hongos de distribución muy amplia
endémicas no tienen anticuerpos contra P. brasiliensis. En los a los cuales están expuestas personas sanas, pero por lo común
enfermos, las concentraciones muestran correlación con la resisten. En muchos casos, el tipo de hongos y la evolución
intensidad de la enfermedad. natural de la micosis son controlados por el estado predispo-
nente básico del hospedador. Como miembros de la microbiota
normal de mamíferos, Candida y levaduras afines son opor-
Tratamiento tunistas endógenos. Otras micosis por oportunistas son cau-
Al parecer, el itraconazol es el más eficaz contra la paracocci- sadas por hongos exógenos que se producen en forma global
dioidomicosis, pero también lo son el cetoconazol y el trimeto- en la tierra, el agua y el aire. La exposición en este apartado
prim-sulfametoxazol. La enfermedad grave puede ser tratada se limitará a los patógenos más comunes y las enfermeda-
con anfotericina B. des que causan como candidosis, criptococosis, aspergilosis,
mucormicosis, neumonía por Pneumocystis y penicilliosis. Sin
embargo, conforme los avances médicos en trasplante de órga-
Epidemiología nos sólidos y células madre, así como el tratamiento de cán-
La paracoccidioidomicosis afecta más bien zonas rurales de cer y otras enfermedades debilitantes continúen prolongando
Latinoamérica y en ellas en particular a los agricultores. Las la vida de pacientes con defensas deterioradas, la incidencia y
manifestaciones del trastorno son mucho más frecuentes en la lista de especies micóticas que causan micosis oportunistas
varones que en mujeres, pero por igual en los dos sexos se serias en individuos inmunodeprimidos aumentará. Cada año
advierten la infección y la reactividad de las pruebas cutáneas. hay nuevos informes de infecciones causadas por hongos del
P. brasiliensis rara vez ha sido aislada de la naturaleza, y por ambiente que con anterioridad no se consideraban fuente de
ello no se ha definido su hábitat natural. Como ocurre con enfermedad. En pacientes con VIH/sida, la susceptibilidad y la

incidencia de micosis por oportunistas guarda relación inversa

con el número de linfocitos CD4+. En términos generales, los
enfermos de sida y números de leucocitos CD4+ menores de
200 células/ml son altamente susceptibles de infectarse por
hongos oportunistas.
CANDIDOSIS
Algunas especies de género Candida de levaduras pueden cau-
sar candidosis. Son miembros de la microbiota de la piel, las
mucosas y el tubo digestivo. Algunas especies de Candida esta-
blecen colonias de las superficies mucosas de todos los seres
humanos poco después del nacimiento, y siempre existe el
riesgo de una infección endógena. La candidosis es la micosis
sistémica más común y los agentes que con mayor frecuencia la
producen son C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. gla-
brata, C. guilliermondii y C. dubliniensis. El empleo amplio de
fuconazol ha desencadenado la aparición de más especies resis-
tentes a azólicos, como C. glabrata, C. krusei y C. lusitaniae.
Como se indica en el cuadro 45-1, algunas especies de Candida
causan infecciones cutáneas y sistémicas, y estas manifesta-
ciones clínicas poseen mecanismos diferentes de patogenia.
Además se conocen otros tipos de síndromes infecciosos por
Candida.
En cultivos o en los tejidos, especies de Candida proliferan en
la forma de levaduras ovales gemantes (3 a 6 μm de diáme- FIGURA 4522 Candida albicans. Se observan levaduras
tro). También forman seudohifas cuando las yemas siguen gemantes (blastoconidios), hifas y seudohifas. 400×.
creciendo, pero no se desprenden y así producen cadenas de
células alargadas que muestran muescas o constricciones en
los tabiques entre las células. A diferencia de otras especies además de enzimas; tales macromoléculas típicamente activan
de Candida, C. albicans es dimórfica; además de las formas de las defensas innatas del hospedador y las respuestas inmunita-
levadura y seudohifas también produce hifas verdaderas (figu- rias por Th1, Th17 y Th2. Por ejemplo, el suero de sujetos con
ra 45-22). En medios de agar o en término de 24 h a 37 °C candidosis sistémica suele contener anticuerpos detectables
o a temperatura ambiental, las especies de Candida produ- contra la enolasa de candida, proteasas secretoras y proteínas
cen colonias blandas de color crema con un olor a levadura. de choque calórico.
Las seudohifas se caracterizan por proliferar en un plano por
debajo de la superficie del agar. Dos técnicas morfológicas sen- Patogenia y anatomía patológica
cillas permiten diferenciar C. albicans, que es el patógeno más
frecuente, de otras especies de Candida: después de incubación La candidosis superficial (cutánea o de mucosas) surge por un
en suero durante unos 90 min a 37 °C, las levaduras de C. albi- incremento en el número local de células de Candida y daño de
cans comienzan a formar hifas verdaderas o tubos germinati- la piel o del epitelio, que permite la invasión local por las leva-
vos (figura 45-23); en medios con deficiencia de nutrientes C. duras y por la seudohifas. La histología de lesiones cutáneas o
albicans produce grandes clamidosporas esféricas. Se pueden mucocutáneas se caracteriza por respuestas inflamatorias que
utilizar la fermentación en azúcar y métodos de asimilación y varían desde absceso piógeno hasta granulomas crónicos. Las
definir la especie de las Candidas más comunes, como C. tropi- lesiones contienen abundantes células de levadura en gema-
calis, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei y C. ción y seudohifas. Los antibacterianos de amplio espectro a
lusitaniae. C. glabrata es única entre dichos patógenos debido menudo impulsan aumentos grandes de la población endógena
a que en medios de cultivo habituales produce sólo células de de Candida en el tubo digestivo, así como en las mucosas oral
levadura y no seudohifas. y vaginal. La candidosis sistémica se presenta cuando Candida
entra al torrente sanguíneo y las defensas del hospedador inna-
tas fagocíticas son inadecuadas para contener el crecimiento y
Estructura antigénica diseminación de las levaduras. Éstas pueden entrar al torrente
Por medio de antisueros adsorbidos se han podido definir sanguíneo al atravesar la mucosa intestinal. Muchos casos
dos serotipos de C. albicans: A (que incluye C. tropicalis) y B. hospitalarios los causa contaminación con Candida de sondas
Durante la infección se liberan componentes parietales como intravenosas permanentes. Una vez en el torrente, Candida
mananos, glucanos, y otros polisacáridos y glucoproteínas, puede infectar riñones, atacar válvulas cardiacas prostéticas

que secretan interleucina-17. Los linfocitos de este tipo difieren

de los linfocitos T y B; se activan por mecanismos innatos de
defensa, por lo común de mucosas, y también por respuesta
inmunitarias adaptativas.
Además de la familia de ocho genes de adhesión de ALS,
en C. albicans y otras especies de Candida se han identifi-
cado muchos otros factores de virulencia; éstos incluyen 10
aspartilproteinasas secretadas (SAP) que tienen la capacidad
de degradar membranas de la célula hospedadora y destruir
inmunoglobulinas. Otro factor de virulencia es la fosfolipasa
(PLB1), la cual es secretada por levaduras y seudohifas. Ade-
más, en una variedad de superficies biológicas y prostéticas, la
acumulación de levaduras y seudohifas forma biopelículas con
facilidad. La biopelícula micótica está protegida por material
de matriz extracelular que resiste la penetración por respuestas
inmunitarias, además de antimicóticos.
Manifestaciones clínicas
A. Candidosis cutánea y de mucosas
Los factores de riesgo para que surja candidosis superficial
comprenden sida, embarazo, diabetes, lactantes o ancianos,
píldoras anticonceptivas y traumatismos (quemaduras, mace-
ración de la piel). La candidosis bucofaríngea se presenta en la
lengua, los labios, las encías o el paladar blando. Es irregular y
FIGURA 4523 Tubo germinativo. A diferencia de otras especies también puede presentar lesiones seudomembranosas blanque-
de Candida, Candida albicans produce hifas verdaderas, levaduras
gemantes y seudohifas. Después de incubación en suero a 37 °C
cinas y confluentes compuestas de células epiteliales, levaduras
durante 60 a 90 min en el laboratorio, Candida albicans obtenidas de y seudohifas, las cuales pueden resultar en la formación de una
personas, son estimuladas para formar hifas, proceso iniciado con la biopelícula intratable. La candidosis bucofaríngea se produce
generación de tubos germinativos con estructuras más finas y más en casi todos los enfermos de sida. Otros factores de riesgo
uniformes que las seudohifas. (figura 45-22.) 1 000×. comprenden la corticoterapia o la antibioticoterapia, hiperglu-
cemia e inmunodeficiencia mediada por células. La invasión
de la mucosa vaginal por levaduras origina vulvovaginitis que
o producir infecciones casi en cualquier sitio (p. ej., artritis, se caracteriza por irritación, prurito y secreción vaginal; antes
meningitis, endoftalmitis). La defensa crítica del hospedador de que surja tal cuadro a veces actúan factores como diabetes,
contra candidosis sistémica está determinada por un número embarazo o administración de antibacterianos que alteran la
adecuado de neutrófi los funcionales capaces de ingerir y lisar microbiota, el pH ácido local o secreciones. Otras formas de
las células de levadura. candidosis cutánea incluyen invasión de la piel, que tiene lugar
Como se mencionó antes, Candida elabora polisacári- cuando ésta se debilita por traumatismo, quemaduras o mace-
dos, proteínas y glucoproteínas que además de estimular las ración. La infección intertriginosa se presenta en partes corpo-
defensas del hospedador facilitan el acoplamiento y la invasión rales húmedas tibias, por ejemplo axilas, ingle o interglúteos o
de sus células. Candida albicans y otras especies de Candida, pliegues inflamamarios; es más común en obesos y diabéticos.
producen una familia de glucoproteínas superficiales con una Antes que en los recién nacidos se establezca un microbioma
secuencia similar a la de la aglutinina (ALS, agglutinin-like equilibrado, son susceptibles a exantema amplio en la zona del
sequence); de ellas algunas son adhesinas que se unen a recep- pañal e infección por Candida. Las zonas infectadas se tornan
tores del hospedador y median la adherencia a células epite- rojas y húmedas; en ellas pueden surgir vesículas. La afección
liales o endoteliales. Los mecanismos innatos de defensa del en el espacio interdigital se presenta después de la inmersión
hospedador incluyen receptores de reconocimiento de perfi les prolongada y repetida en agua y es más frecuente en amas de
(como lectinas, receptores de tipo Toll, receptor de manosa de casa, cantineros, cocineros y personas que manipulan verdu-
macrófagos) que se unen a los perfi les moleculares propios ras y pescado. La invasión de las uñas y alrededor de la placa
del patógeno. Un ejemplo fundamental es la leptina de célu- ungueal por Candida origina onicomicosis que es una hincha-
las del hospedador llamada dectina-1 que se une a β-1,3 glu- zón dolorosa y eritematosa del pliegue ungueal que se asemeja
cano y C. albicans y otros hongos para estimular una respuesta a la paroniquia piógena y al final puede destruir la uña.
inflamatoria consistente; tal respuesta se caracteriza por la
producción de citocinas, en particular factor-α de necrosis B. Candidosis sistémica
tumoral, interferon-γ y factor estimulante de colonias de granu- La candidemia puede ser causada por catéteres o sondas per-
locitos, que activan las células efectoras antimicóticas, neutró- manentes, cirugías, abuso de drogas intravenosas, broncoas-
filos y monocitos. Además, la unión de β-glucano a la dectina 1 piración o daño de la piel o del tubo digestivo. En la mayoría
en células dendríticas induce la actividad de linfocitos Th17 de los pacientes con respuestas imunitarias innatas normales

y neutrófi los circulantes, las levaduras se eliminan y la can-

didemia es pasajera. Sin embargo, en sujetos con deficiencia
innata de fagocitos, como células de defensa, pueden surgir en
cualquier sitio lesiones ocultas, en particular en riñones, piel
(lesiones macronodulares), ojos, corazón y meninges. La can-
didosis sistémica surge más a menudo con la administración a
largo plazo de corticosteroides y otros inmunodepresores; en
caso de enfermedades hematológicas como leucemia, linfoma
y anemia aplásica, y en enfermedad granulomatosa crónica.
La endocarditis por Candida suele acompañar al depósito y
la proliferación de las levaduras y las seudohifas en prótesis
valvulares del corazón o vegetaciones y la formación de biope-
lículas resistentes. Las infecciones renales suelen ser una mani-
festación de índole general, en tanto que las de vías urinarias
suelen desarrollarse con factores como sondas de Foley, diabe-
tes, embarazo y antibióticos antibacterianos.
C. Candidosis mucocutánea crónica

La candidosis mucocutánea crónica (CMC, chronic mucocu-
taneous candidiosis) es una manifestación clínica distintiva
que se carateriza por la formación de lesiones granulomato-
sas por cándida en cualquiera o todas las superficies cutáneas, FIGURA 4524 Candidosis. Levaduras y seudohifas en tejidos,
mucosas o ambas. Hay varias clasificaciones de CMC basadas teñidas con PAS. 1 000×.
en la edad de inicio, endocrinopatía, predisposición genética y
estado inmunitario. Las formas más comunes se presentan al
inicio de la niñez y están relacionadas con autoinmunidad e incubación por uno a cuatro días en tales medios, las colonias
hipoparatiroidismo. Los pacientes pueden desarrollar lesiones de C. albicans se tornan de color verde, C. tropicalis de azul, C.
crónicas, salientes y costrosas muy queratíticas que deforman glabrata de púrpura oscuro y C. parapsilosis, C. lusitaniae, C.
la piel, mucosa de la boca y piel cabelluda. Muchos pacientes guillermondii y C. krusei de tonalidad rosada.
de candidosis mucocutánea crónica no desencadenan una res- La interpretación de cultivos positivos varía con la mues-
puesta eficaz de linfocitos Th17 contra Candida. tra. Todo cultivo positivo de sitios corporales por lo demás
estériles es importante. El valor diagnóstico de un cultivo
cuantitativo de orina depende de la integridad de la muestra y
Pruebas diagnósticas de laboratorio la cantidad y tipo de levadura. Las sondas de Foley contamina-
A. Muestras y examen microscópico das pueden resultar en cultivos urinarios positivos falsos. Los
Las muestras comprenden el material obtenido con aplicadores hemocultivos positivos pueden reflejar candidosis sistémica o
y raspaduras de lesiones superficiales, sangre, LCR, tejidos para candidemia pasajera debido a un tubo intravenoso contami-
biopsia, orina, exudados y material de los catéteres intraveno- nado. Los cultivos de esputo no tienen valor debido a que las
sos extraídos. especies de Candida son parte de la microbiota de la boca. Los
El tejido de biopsia, el LCR centrifugado y otras mues- cultivos de lesiones cutáneas son confirmatorios y distinguen
tras se examinan en muestras teñidas por la técnica de Gram entre candidosis cutánea y dermatofitosis u otra infección.
o laminillas histopatológicas en busca de seudohifas y células
gemantes (figura 45-24). Como sucede con las dermatofitosis, C. Métodos moleculares
en primer lugar las raspaduras de piel o uñas se colocan en una En muchos laboratorios, los hemocultivos para Candida se
laminilla a la que se agrega una gota de KOH al 10% (KOH) y amplifican por PCR de tiempo real con cebadores específicos
calcoflúor blanco. de especie, los cuales por lo común se diseñan de secuencias de
genes de DNA ribosómicos de copias múltiples. La especifici-
B. Cultivo dad de las pruebas de DNA para candidemia es excelente, pero
Todas las muestras se cultivan en medios para hongos o bacte- la respuesta puede verse afectada por una cifra baja de células
rias, a temperatura ambiental o a 37 °C. Las colonias de leva- de levadura en la muestra de sangre. Un problema fundamen-
duras se estudian en busca de seudohifas (figura 45-22). C. tal es el método utilizado para extraer el DNA de células de
albicans se identifica por la producción de tubos germinativos levadura, así como eliminar la inhibición de la PCR por DNA
(figura 45-23) o clamidosporas. Otras poblaciones aisladas de y hemoglobina en personas. La prueba molecular ideal detec-
levadura son fenotípicamente específicas por uso de cualquiera taría candidemia de forma oportuna en el curso de infección
de varios equipos comerciales para probar la asimilación meta- antes que las levaduras hayan desarrollado infección crónica
bólica de una batería de sustratos orgánicos. Existen medios en los riñones y otros órganos, cuando los hemocultivos suelen
comerciales útiles para la identificación rápida de varias espe- ser negativos.
cies de Candida; éstos se basan en acividad enzimática del La identificación definitiva de los cultivos de levadura, en
hongo en sustratos cromógenos en el medio. Después de la especial especies diferentes de C. albicans, a menudo consume

varios días. Con su facilidad para preparar la muestra y su auto- ciclo breve de anfotericina B en dosis pequeñas en enfermos
matización, MALDI-TOF-MS se ha convertido en un método febriles o debilitados inmunodeficientes y que no mejoran con
popular de rápida identificación, tanto de especies de Candida, el tratamiento antibacteriano (ver adelante).
como de otros hongos y bacterias patógenos.
D. Serología Epidemiología y control

Los anticuerpos séricos y la inmunidad mediada por células se La medida preventiva de mayor importancia es evitar la pertur-
pueden demostrar en muchas personas como consecuencia de bación del equilibrio normal de la microbiota de defensas intac-
una exposición duradera a Candida. En la candidosis sistémica, tas del hospedador. La candidosis no es transmisible, porque
puede haber incremento de los anticuerpos a diversos antíge- prácticamente todas las personas poseen tales microorganis-
nos de Candida, pero no existen criterios nítidos para corro- mos dentro de su flora. Sin embargo, estudios epidemiológicos
borar el diagnóstico por métodos serológicos. La detección del moleculares han corroborado brotes causados por la transmi-
manano parietal circulante por medio de una prueba de aglu- sión nosocomial de cepas particulares, a pacientes susceptibles
tinación con látex o un enzimoinmunoanálisis es mucho más (por ejemplo leucémicos, recién nacidos o pacientes atendidos
específica, pero dicho método no tiene sensibilidad, porque en la unidad de cuidados intensivos). Las especies de Candida
muchos pacientes muestran positividad transitoria o no gene- constituyen el hemocultivo aislado más común; la mortalidad
ran concentraciones de anticuerpos importantes y detectables, atribuible es de 30 a 40 por ciento.
hasta etapas finales de la enfermedad. Sin embargo, una prueba
positiva puede ser de gran utilidad (cuadro 45-6). La prueba
bioquímica de glucano β-(1,3)-D, descrita antes, se ha conver-
CRIPTOCOCOSIS
tido en la de mayor uso para tamizar fungemia en pacienes que Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii son levaduras
a menudo tienen hemocultivos negativos. Aunque la prueba no basidiomicetas ambientales. A diferencia de otros hongos pató-
es específica para Candida, la mayoría de pacientes con una genos, dichas levaduras poseen grandes cápsulas de polisacári-
infección micótica invasiva tienen concentraciones de glucano dos (figura 45-25). Cryptococcus neoformans está distribuido
β más altas que 80 pg/ml. Las concentraciones normales son en la naturaleza a nivel mundial y se le aísla con facilidad de
10 a 40 pg/ml. las heces secas de palomas, así como de árboles, tierra y otros
sitios. C. gattii es menos frecuente y en forma típica está en
Inmunidad árboles en áreas tropicales. Las dos especies originan criptoco-
La base de la resistencia a la candidosis es compleja y no se com- cosis, que se produce después de inhalar levaduras secas y posi-
prende del todo. Las respuestas inmunitarias, en especial de blemente basidiosporas de mayor tamaño. Desde los pulmones
neutrófi los circulantes, son determinantes para la resistencia a dichas levaduras neurotrópicas típicamente terminan en el
candidosis sistémica. Varios antígenos de polisacárido de Can- SNC, en donde causan meningoencefalitis (figura 45-26). Sin
dida son reconocidos por receptores de reconocimiento de tipo embargo, también son capaces de infectar otros órganos (como
de hospedador (PRR, pattern recognition receptors), por ejem- piel, ojos o próstata). C. neoformans se presenta en personas
plo dectina-1, que se une a glucano β-(1,3) y manano β-(1,2), el inmunocompetentes, pero la hace con mayor frecuencia en
cual se une al receptor TLR-4. Como se observó, las respuestas enfermos de VIH/sida, cánceres hematógenos y otros cuadros
inmunitarias mediadas por célula son importantes para con- inmunosupresores. La criptococosis por C. gattii es más rara y
trol de la candidosis mucosa. La estimulación de linfocitos por lo común surge en hospedadores aparentemente sanos. De
específicos Th17 dispara una cascada de citosinas que activa
macrófagos, inflamación e impulsa la actividad fagocítica.
Tratamiento
La candidosis bucofaríngea y otras formas mucocutáneas de
candidosis suelen ser tratadas con nistatina tópica, o con ce-
toconazol o fluconazol orales. Las lesiones cutáneas desapare-
cen con mayor rapidez si se eliminan los factores contribuyen-
tes como la humedad excesiva o el consumo de antibacterianos.
La forma sistémica o generalizada se trata con anfotericina B,
a veces con flucitosina, fluconazol o caspofungina orales. La
candidosis mucocutánea crónica mejora de forma satisfactoria
con el cetoconazol oral y otros azólicos, pero algunos pacientes
tienen un defecto genético de tipo celular en su inmunidad y
necesitan tratamiento permanente.
Suele ser difícil definir el diagnóstico inmediato de la can-
didosis sistémica, porque los signos clínicos no son definitivos
y los cultivos arrojan resultados negativos. Además, no existe FIGURA 4525 Criptococosis. En esta muestra obtenida por
un régimen profiláctico definido para sujetos en peligro, aun- lavado pulmonar se advierte netamente la cápsula de Cryptococus
que suele estar indicado el tratamiento con un azólico o con un neoformans. Tinción de Giemsa. 1 000×.

Inhalación de levaduras secas

(o basidiosporas)
en los alvéolos pulmonares
Fagocitosis
Heces de ave = por macrófagos
C. neoformans alveolares
Resolución, latencia, neumopatía,

propagación a uno o más sitios
o todos estos fenómenos en conjunto
Árbol =
C. gattii
C. neoformans
Diseminación al sistema nervioso central
FIGURA 4526 Evolución natural de la criptococosis. (Reproducida con autorización de Heitman J. Kozel TR; Kwon-Chung KJ, Perfect JR,
Casadevall A [editors]: Cyptococcus. From Human Pathogen to Model Yeast. Washington, DC, ASM Press, 2011, figura 1, p. 238. ©2011 American
Society for Microbiology. No está permitida la reproducción adicional o distribución sin autorización escrita previa de American Society for
Microbiology.)
forma global, cada año surgen un millón de nuevos casos de específicas de asimilaciones de carbohidratos. Por medio de
criptococosis y su mortalidad se acerca a 50%. Más de 90% antisueros adsorbidos se han definido cinco serotipos (A-D y
de dichas infecciones se producen por C. neoformans. A pesar de AD); algunas cepas de C. neoformans pueden tener lo seroti-
que C. gattii tiene una prevalencia global menor en lo que toca pos A, D o AD y algunos aislados de C. gattii pueden tener los
al último decenio, se advirtió un brote cada vez más amplio de serotipos B o C. Además de sus serotipos capsulares, las dos
infecciones por dicha especie en los estados del noroeste de la especies muestran diferencias en sus genotipos, en sus aspec-
costa del Pacífico en Estados Unidos. tos ecológicos, algunas reacciones químicas y manifestaciones
clínicas. Es posible demostrar en el laboratorio la reproduc-
ción sexual; el apareamiento adecuado origina la producción
Morfología e identificación de micelios y basidiosporas; las especies teleomórficas corres-
En cultivos, las especies de Criptococcus producen colonias pondientes de las dos especies teleomórficas son Filobasidiella
blanquecinas mucoides en término de dos a tres días. En el neoformans y F. bacillispora.
estudio microscópico del cultivo o material clínico, las esferas
en gemación (5 a 10 um de diámetro) están rodeadas por una
cápsula gruesa que no capta colorantes (figura 45-25). Todas las Estructura antigénica
especies de Cryptococcus, incluidas algunas no patógenas, están Los polisacáridos capsulares, independientemente del sero-
encapsuladas y poseen ureasa. Sin embargo, C. neoformans y tipo, poseen una estructura similar: son polímeros largos sin
C. gattii difieren de especies no patógenas porque pueden pro- ramificaciones que consisten en un esqueleto de polimanosa
liferar a 37 °C, además de producir laccasa, una fenol oxidasa, con uniones α-1,3 y ramas monoméricas con uniones β de
que cataliza la formación de melanina a partir de sustratos xilosa y ácido glucurónico. En la infección, el polisacárido cap-
fenólicos apropiados (como las catecolaminas). La cápsula y sular (o glucuronoxilomanano [GXM, glucuronoxylomannan])
la laccasa son factores perfectamente definidos de virulencia. es solubilizado en el LCR, el suero o la orina y se le detecta
Los microorganismos que afectan seres humanos se identifi- por medio de un enzimoinmunoanálisis o por aglutinación
can al demostrar que producen laccasa o por características de las partículas de látex recubiertas de anticuerpos contra

el polisacárido. Con grupos testigo apropiados los resultados geno criptococócico arrojan resultados positivos en 90% de
del estudio en cuestión permiten diagnosticar criptococosis. personas con meningitis por criptococos. Con el tratamiento
También es posible medir los anticuerpos del paciente contra eficaz, la concentración del antígeno disminuye (excepto en
la cápsula, aunque no se utiliza en el diagnóstico. pacientes de sida que suelen tener concentraciones altas del
antígeno por largo tiempo) (cuadro 45-6). La prueba más nove-
Patogenia dosas para GXM es un análisis de flujo lateral (LFA, lateral flow
assay), en el cual los anticuerpos monoclonales contra GXM
La infección es iniciada por la inhalación de las levaduras, que
se preparan en un formato de enzimoinmunoanálisis sobre
en la naturaleza están secas, con mínima cápsula y que se pue-
una tira que puede colocarse en suero, LCR u orina y produce
den dispersar fácilmente en aerosol. La infección pulmonar
un cambo positivo de color de prueba en plazo de 20 min. La
primaria puede ser asintomática o remedar un cuadro de infec-
prueba de LFA se ha utilizado de manera extensa como un
ción respiratoria similar a la gripe que suele ceder de manera
tamizado de análisis de diagnóstico inmediato para criptoco-
espontánea. En individuos inmunodeficientes las levaduras
cosis en África subsahariana.
pueden multiplicarse y diseminarse a otras zonas del cuerpo,
pero se dirigen preferentemente al SNC, en el cual ocasionan
meningoencefalitis por criptococos (figura 45-26). Otros sitios Tratamiento
de diseminación frecuente son la piel, las suprarrenales, los Se considera que la combinación de anfotericina B y flucitosina
huesos, los ojos y la próstata. La reacción inflamatoria suele ser constituye el tratamiento corriente de la meningitis por crip-
mínima o de tipo granulomatoso. tococos, aunque no hay certidumbre del beneficio de agregar
flucitosina. La anfotericina B (con flucitosina o sin ella) tiene
Manifestaciones clínicas capacidad curativa en muchos pacientes que no tienen sida.
Los enfermos de sida tratados de manera inadecuada casi siem-
La principal manifestación clínica es la meningitis crónica que pre mostrarán recidiva cuando se interrumpa el uso de anfote-
puede remedar trastornos como tumor o abscesos cerebrales, ricina B y necesitarán fármacos supresores como el fluconazol
o una enfermedad degenerativa del SNC o cualquier meningi- que penetra muy bien en el sistema nervioso central.
tis por micobacterias u hongos. Pueden aumentar la presión y Los pacientes de VIH/sida tratados con antirretrovirales
el nivel de proteínas del LCR y también el número de células de alta actividad (HAART, highly active antirretroviral the-
en él, en tanto que su nivel de glucosa es normal o menor. El rapy) muestran una menor incidencia de criptococosis y tie-
paciente puede presentar cefalea, rigidez del cuello y desorien- nen un pronóstico mucho mejor. Por desgracia, incluso 33%
tación. Además, es posible que se produzcan lesiones de piel, de sujetos con sida tratados con HAART con meningitis
pulmones u otros órganos. por criptococos terminan por mostrar el llamado síndrome
La evolución de la meningitis por criptococos puede fluc- inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, immune
tuar durante periodos largos; sin tratamiento todos los casos al reconstitution inflammatory syndrome) que exacerba en gran
final son letales. En forma global, en promedio, 5 a 58% de los medida la enfermedad. El diagnóstico, la patogenia y el trata-
pacientes de sida terminan por mostrar meningitis por cripto- miento de IRIS son problemáticos. IRIS, además de causar una
cocos. La infección no se transmite entre personas. recidiva paradójica de la criptococosis puede “desenmascarar”
la criptococosis no diagnosticada. IRIS también se presenta en
Pruebas diagnósticas de laboratorio pacientes de sida con tuberculosis y otras infecciones crónicas.
A. Muestras, examen microscópico y cultivo
Las muestras por lo común son de LCR, tejidos, exudados, Epidemiología y aspectos ecológicos
esputo, sangre, raspaduras de piel y orina. El LCR es centrifu- El excremento de aves (en particular palomas) induce la pro-
gado antes de su estudio microscópico y cultivo. En el caso de la liferación de C. neoformans y constituye un reservorio de la
microscopia directa, las muestras por lo común se examinan en infección. El microorganismo prolifera abundantemente en
preparados húmedos, en forma directa, y después de mezclarlas la excreta de paloma, pero tales aves no se infectan. Además de
con tinta china, con la cual se delinea la cápsula (figura 45-25). personas con sida o neoplasias malignas, los individuos some-
Las colonias se desarrollan en término de unos cuantos tidos a corticoterapia son muy susceptibles de presentar crip-
días en casi todos los medios, a temperatura ambiental o a tococosis. En países subsaharianos de África, el epicentro de
37 °C. Es importante no usar medios con cicloheximida porque VIH-sida, C. neoformans es la causa principal de meningitis;
inhiben el crecimiento de Cryptococcus. Los cultivos se iden- se calcula que cada año hay un millón de casos nuevos, con
tifican por proliferación del criptococo a 37 °C y la detección 600 000 muertes atribuibles.
de ureasa. Como otra posibilidad, con un substrato difenólico La mayor parte de los casos globales de la enfermedad es
apropiado, la fenol oxidasa (o laccasa) de C. neoformans y C. causada por C. neoformans (serotipo A). Sin embargo, en la
gattii produce melanina en las paredes del microorganismo y zona del noroeste de la costa del Pacífico en Estados Unidos ha
las colonias adquieren un pigmento pardo. surgido C. gattii, especie normalmente tropical, y en esa zona
se le ha identificado en algunas especies locales de árboles, tie-
B. Serología rra y agua. Desde el año 2000, casos en personas y animales
Es posible realizar métodos para detectar antígeno capsular se han ampliado desde la Isla de Vancouver a zonas de tierra
en LCR, suero y orina. Los métodos de aglutinación de látex en firme de la Columbia Británica, Washington, Oregon, Califor-
laminilla o el de enzimoinmunoanálisis para detectar el antí- nia y Idaho.

ASPERGILOSIS abundantes hifas en ese espacio pulmonar anormal. Los enfer-

mos con alguna enfermedad cavitaria (como tuberculosis,
La aspergilosis comprende un conjunto de enfermedades que sarcoidosis o enfisema) están en peligro. Algunos enfermos
pueden ser causadas por diversas especies de Aspergillus, que son asintomáticos, en tanto que otros terminan por mostrar
son saprofitas de distribución muy amplia en la naturaleza; por tos, disnea, pérdida de peso, fatiga y hemoptisis. Los casos de
ello la enfermedad se produce a nivel mundial. Para los seres aspergiloma rara vez se tornan invasores. Las infecciones loca-
humanos el patógeno más frecuente es A. fumigatus, pero pue- lizadas no invasoras (colonización) por especies de Aspergillus
den causar enfermedad otros más como A. flavus, A. niger, A. pueden afectar los senos paranasales, el conducto auditivo, la
terreus y A. lentulus. El moho en cuestión produce abundantes córnea o las uñas.
conidios pequeños que pueden ser dispersados con fácilidad en
el aire (por aerosol). Después de inhalarlos los sujetos atópicos C. Aspergilosis invasora
suelen presentar grandes reacciones alérgicas a los antígenos
Después de que los conidios son inhalados y germinan se pro-
de esas estructuras. En pacientes inmunodeficientes, en particu-
duce enfermedad invasora en la forma de un cuadro neumó-
lar los que tienen leucemia, quienes han recibido trasplante de
nico agudo con diseminación. Los sujetos en riesgo son los que
células madre y los que reciben corticosteroides, los conidios
tienen leucemia linfocitica o mielógena y linfoma, quienes han
pueden germinar para producir hifas que invaden los pulmo-
recibido trasplante de células madre, y en particular, los indi-
nes y otros tejidos.
viduos sometidos a corticoterapia. El riesgo es mucho mayor
en individuos que han recibido alotrasplante de células madre
Morfología e identificación hemapoyéticas s (y no autólogas). Además, están predispuestos
Las especies de Aspergillus proliferan con rápidez; producen a la aspergilosis invasora los pacientes de sida con un número
hifas aéreas que poseen las estructuras características de los de linfocitos CD4 menor de 50 células/milímetro cúbico. Los
conidios: conidióforos largos con vesículas terminales en los cua- síntomas incluyen fiebre, tos, disnea y hemoptisis. Las hifas
les las fialidas producen cadenas basipetales de conidios (figu- invaden el interior y las paredes de los vasos sanguíneos y
ra 45-6). Las especies se identifican con base en las diferencias originan trombosis, infarto y necrosis. Desde los pulmones la
morfológicas de tales estructuras, que incluyen el tamaño, la enfermedad puede propagarse al tubo digestivo, los riñones, el
forma, la textura y el color de los conidios. hígado, el cerebro u otros órganos, y producir abscesos y lesio-
nes necróticas. Si no se emprende con rapidez el tratamiento,
el pronóstico de personas con aspergilosis invasora es grave.
Patogenia Los individuos con una enfermedad primaria que deteriora
En los pulmones los macrófagos alveolares pueden fagocitar con menor intensidad sus defensas pueden al final presentar
y destruir los conidios. Sin embargo, en el caso de animales aspergilosis pulmonar necrosante crónica, que es un cuadro
sometidos a corticoterapia o enfermos inmunodeprimidos, menos grave.
las células mencionadas muestran una menor capacidad de
engullir el inóculo. En los pulmones, los conidios se hinchan y
germinan hasta producir hifas que tienden a invadir cavidades Pruebas diagnósticas de laboratorio
preexistentes (aspergiloma o bola fungosa) o vasos sanguíneos. A. Muestras, examen microscópico y cultivo
El esputo, otras muestras de vías respiratorias y tejido pulmo-
Manifestaciones clínicas nar para biopsia constituyen muestras adecuadas. Las mues-
A. Formas de alergia tras de sangre rara vez son positivas. En el examen directo del
En algunas personas atópicas el desarrollo de anticuerpos esputo con KOH o con calcoflúor blanco o en cortes histológi-
de tipo IgE contra los antígenos superficiales de los conidios de cos, las hifas de especies de Aspergillus son hialinas, tabicadas
Aspergillus desencadena inmediatamente una reacción asmá- y de ancho uniforme (en promedio, 4 μm), y sus ramificaciones
tica en la nueva exposición. En otros, los conidios germinan son dicotómicas (figura 45-27). Las especies de Aspergillus pro-
y las hifas colonizan el árbol bronquial sin invadir el parén- liferan en término de días en casi todos los medios a tempera-
quima pulmonar, fenómeno que es característico de la asper- tura ambiental. Las especies en cuestión se identifican con base
gilosis broncopulmonar alérgica, que se define clínicamente en la morfología de la estructura de sus conidios (figura 45-6).
por cuadros como asma, infiltrados pulmonares recurren-
tes, eosinofi lia y los dos tipos de hipersensibilidad cutánea I B. Serología
(inmediata) y III (de Arthus) contra el antígeno de Aspergillus. El método intradérmico para identificar precipitinas contra A.
Muchos enfermos generan esputo con Aspergillus y precipiti- fumigatus es positivo en más de 80% de personas con aspergi-
nas séricas; muestran dificultad para respirar y también pre- loma o formas alérgicas de la aspergilosis, pero las técnicas a
sentan cicatrices pulmonares permanentes. Los hospedadores base de anticuerpos no son útiles en el diagnóstico de aspergi-
sanos expuestos a dosis masivas de conidios pueden presentar losis invasora; en esta última se confirma el diagnóstico con el
alveolitis alérgica extrínseca. método serológico para detectar galactomanano parietal circu-
lante, aunque es una técnica no totalmente específica para
B. Aspergiloma y colonización extrapulmonar identificar aspergilosis (figura 45-6). Además de identificar el
Surge un aspergiloma cuando los conidios inhalados penetran galactomanano circulante, la detección de β-glucano es útil
en alguna cavidad existente, y en ella germinan y producen también para identificar aspergilosis masiva y candidosis.

exposición a los conidios de Aspergillus. Casi todas las unida-

des de trasplante de células madre utilizan sistemas de fi ltros
y aire acondicionado, monitorización de contaminantes aéreos
en las estancias de los enfermos, disminución del número de
visitantes y práctica de otras medidas para aislar a los pacien-
tes y llevar al mínimo el peligro de exposición a los conidios
de Aspergillus y otros mohos. Algunas personas en peligro de
mostrar aspergilosis invasora reciben con fin profi láctico dosis
pequeñas de anfotericina B o itraconazol.
MUCORMICOSIS
La mucormicosis (cigomicosis) es una micosis por oportunis-
tas causada por diversos mohos clasificados en el orden Muco-
rales del fi lo Glomerulomycota y el subfilo Mucoromycotina.
Los hongos en cuestión son sapróbicos distribuidos amplia-
mente, y son termotolerantes. Los principales patógenos del
grupo son especies de los géneros Rhizopus (figura 45-2), Rhi-
A
zomucor, Lichtheimia, Cunninghamella (figura 45-3) y Mucor
entre otros. Sin embargo, el agente más frecuente es Rhizopus
oryzae. Las situaciones que imponen riesgos a los pacientes
comprenden acidosis, en particular la que surge con la dia-
betes mellitus, leucemias, linfoma, corticoterapia, quemaduras
graves, inmunodeficiencias y otros cuadros debilitantes, así
como diálisis con deferoxamina, un quelante de hierro.
La principal forma clínica es la mucormicosis rinocerebral
que es consecuencia de germinación de las esporangiosporas en
las vías nasales y la invasión de las hifas en vasos sanguíneos,
que causa trombosis, infarto y necrosis. La enfermedad evo-
luciona rápidamente, con invasión de senos paranasales, ojos,
huesos craneales y cerebro. El microorganismo lesiona vasos
sanguíneos y nervios y los pacientes terminan por mostrar
edema de las zonas faciales afectadas, de las vías nasales mana
B un exudado sanguinolento, y hay celulitis orbitaria. La mucor-
micosis torácica se presenta después de la inhalación de las
FIGURA 4527 Aspergilosis invasora. A: hifas uniformes, esporangiosporas con invasión del parénquima pulmonar y sus
tabicadas, y ramificadas (4 μm de ancho) de Aspergillus fumigatus en vasos. En ambos sitios la necrosis isquémica causa destrucción
tejido pulmonar teñido con GMS. 400×. B: preparación similar con
masiva de tejidos. Con menor frecuencia el proceso se ha vincu-
colorante de Grocott. 1 000×.
lado con apósitos contaminados de heridas y otras situaciones.
En el examen directo o el cultivo de la secreción nasal,
Tratamiento de tejidos, o del esputo, se identificarán hifas anchas (10 a 15
μm), con espesor desigual, ramificaciones irregulares y pocos
El aspergiloma se trata con itraconazol y anfotericina B y alguna
tabiques (figura 45-28). Los hongos de esta especie proliferan
cirugía. La forma invasora obliga a la administración rápida de
rápidamente en medios de laboratorio y generan abundantes
la presentación original a base de lípidos de la anfotericina B o
colonias algodonosas. Su identificación se basa en la estruc-
el voriconazol, a menudo complementado con inmunoterapia
tura de sus esporangios. El tratamiento comprende el desbri-
a base de citocinas (como el factor estimulante de colonias de
damiento quirúrgico intensivo, la administración rápida de
granulocitos-macrófagos o el interferón γ). En algunos centros
anfotericina B y el control de la enfermedad primaria. Muchos
que tratan la leucemia han surgido algunas cepas resistentes a
enfermos sobreviven, pero pueden quedar efectos residuales
la anfotericina B de A. terreus y de otras especies que incluyen
como la parálisis facial parcial o la pérdida de un ojo.
A. flavus y A. lentulus, y pudieran ser más eficaces contra ellas
nuevos triazólicos como el posaconazol. La enfermedad necro-
sante crónica y menos grave de pulmones puede tratarse con NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS
voriconazol o itraconazol. Las formas alérgicas de la aspergi-
Pneumocystis jiroveci origina neumonía en pacientes inmuno-
losis se tratan con corticosteriodes o cromoglucato disódico.
deprimidos, pero su diseminación es rara. Hasta fecha reciente
se pensaba que dicho microorganismo era un protozoo, pero se
Epidemiología y control ha comprobado por medio de estudios de biología molecular
Las personas en peligro de mostrar enfermedad alérgica o que es un hongo, íntimamente vinculado a los ascomicetos.
aspergilosis invasora se someterán a medidas para evitar la Están presentes especies de Pneumocystis en los pulmones

glucoproteína de superficie que puede detectarse en el suero de

personas con un cuadro agudo o en sujetos sanos.
P. jiroveci es un patógeno extracelular. Su proliferación en
el pulmón se circunscribe a la capa de la sustancia tensoactiva
por arriba del epitelio alveolar. En sujetos que no tienen sida, la
infi ltración de los espacios alveolares por plasmacitos culmina
en neumonitis intersticial por tales células. Los plasmacitos no
se detectan en la neumonía por Pneumocystis en el sida. El blo-
queo de la interfaz de intercambio de oxígeno origina cianosis.
Para confirmar el diagnóstico de neumonía por Pneumo-
cystis, las muestras de lavado broncoalveolar, el tejido pulmo-
nar de biopsia o el esputo inducido se tiñen y examinan para
buscar quistes o trofozoitos. Entre las tinciones adecuadas
A están Giemsa, azul de toluidina, metenamina argéntica y cal-
coflúor blanco. Se cuenta con un anticuerpo monoclonal espe-
cífico para el estudio de muestras por fluorescencia directa. No
se ha podido cultivar Pneumocystis. A pesar de no ser útil en la
práctica, se han utilizado métodos serológicos para corroborar
la prevalencia de la infección.
Si la persona no muestra inmunodepresión, P. jiroveci
no causa enfermedad. Las pruebas serológicas sugieren que
muchos individuos se infectan al inicio de la niñez; el microor-
ganismo está distribuido a nivel mundial. Es probable que la
inmunidad mediada por células intervenga de manera domi-
nante en la resistencia a la enfermedad, dado que los pacientes
con sida suelen tener importantes cuantificaciones de anti-
cuerpo y no se identifica corrientemente neumonía por Pneu-
mocystis, hasta que el número de linfocitos CD4 disminuye a
menos de 400 células/μL. En la actualidad está disponible una
B prueba para antigenemia (cuadro 45-6).
FIGURA 4528 Mucormicosis. A: hifas poco tabicadas, anchas, Los casos agudos de neumonía por Pneumocystis se tratan
similares a cintas (10 a 15 μm de ancho) de Rhizopus orizae en tejido con trimetoprim/sulfametoxazol o isetionato de pentamidina.
pulmonar. Hematoxilina y eosina, 400×. B: muestra histopatológica Se logra la profi laxia con el consumo diario del primer fármaco
similar tomada con GMS. 1 000×. o el segundo en aerosol. También se cuenta con otros fármacos.
No se ha demostrado que exista un reservorio natural y la
gente pudiera ser un miembro obligado de la microbiota. A las
de muchos animales (ratas, ratones, perros, gatos, hurones y personas en peligro se les suministran medios de quimiopro-
conejos), pero rara vez causan enfermedad, salvo que el hos- fi laxia. No se sabe el mecanismo por lo cual surge la infección,
pedador muestre inmunodepresión. La especie que afecta a pero es posible que la transmisión se haga por aerosoles.
los seres humanos es P. jiroveci y solamente en ratas se detecta
P. carinii, que es más conocida. Hasta que surgió la epidemia
de sida, la enfermedad en seres humanos se limitaba a la neu- PENICILIOSIS
monitis intersticial por plasmacitos en lactantes desnutridos y
en enfermos inmunodeprimidos (que se sometían a cortico- De las innumerables especies de Penicillium distribuidas
terapia, antineoplásicos o que recibían trasplantes). Antes de ampliamente en el ambiente, solamente una es dimórfica, Peni-
que se introdujeran los quimioprofilácticos eficaces, constituía cillium marneffei; éste ha surgido como un patógeno oportu-
la principal causa de muerte en enfermos de sida. La medida nista y endémico. Se le detecta en algunas regiones del sureste
mencionada ha originado una disminución impresionante en de Asia, que incluyen las regiones del sureste de China, Tai-
la incidencia de neumonía, pero la frecuencia de las infecciones landia, Vietnam, Indonesia, Hong Kong, Taiwán y el estado de
ha aumentado en otros órganos, en particular el bazo, los gan- Manipur de India. En las regiones endémicas mencionadas se
glios linfáticos y la médula ósea. ha aislado P. marneffei de la tierra y en particular aquella en
En lo que toca a su morfología, se conocen formas dife- que viven ratas de bambú y su hábitat. A temperatura ambien-
rentes de P. jiroveci: trofozoitos de pared delgada y quistes de tal el moho prolifera con rapidez hasta transformarse en una
pared gruesa, esféricos o elípticos (4 a 6 μm) y que contienen colonia verde-amarillenta con un pigmento rojizo difusible.
cuatro a ocho núcleos. Los quistes captan la tinción argéntica, Las hifas ramificadas y tabicadas producen conidióforos aéreos
el azul de toluidina y el calcoflúor blanco. En muchas mues- que portan fialidas y cadenas basipétalas de conidios, simila-
tras obtenidas de seres humanos se producen los trofozoitos y res a las estructuras de la figura 45-4. En los tejidos, las hifas
los quistes en una masa apiñada que probablemente traduce su se transforman en microorganismos unicelulares similares a
forma de proliferar en el hospedador. P. jiroveci contiene una levaduras (de alrededor 4 × 6 μm), que se dividen por fisión.

Los factores principales en el riesgo de infección son la inmu- de seres humanos, como las especies de Candida, o levadu-
nodeficiencia por VIH/sida, tuberculosis, corticoterapia o ras y mohos ambientales. Entre las categorías de las mico-
enfermedades linfoproliferativas. Las manifestaciones clínicas sis, alcanzan su nivel máximo la incidencia, intensidad y
comprenden fungemia, lesiones de la piel y afección general de mortalidad de las mucosis sistémicas por oportunistas.
múltiples órganos, en particular el sistema reticuloendotelial. 2. Las defensas innatas del hospedador, (como neutrófi los,
Los signos y síntomas incipientes son inespecíficos y pueden monocitos) protegen de forma decisiva de candidosis sisté-
comprender tos, fiebre, fatiga, pérdida de peso y linfadenopa- micas, aspergilosis invasora y mucormicosis. Los pacien-
tía. Sin embargo, 70% de los pacientes, tengan o no sida, ter- tes que están expuestos a riesgos incluyen los que tienen
minan por mostrar pápulas cutáneas o subcutáneas, pústulas discrasias hematológicas (como leucemia, neutropenia)
o manchas situadas en la cara. El diagnóstico se puede defi- y los que reciben fármacos inmunodepresores (como los
nir partiendo de las muestras de piel, sangre o de tejidos para corticosteroides) o citotóxicos.
biopsia, por observación microscópica de células similares a 3. Casi todos los enfermos de VIH/sida terminan por mos-
levaduras, y positividad de los cultivos. El tratamiento por lo trar candidosis de mucosas (comocandidosis bucofa-
común comprende un ciclo definido de anfotericina B, seguido ríngea, esofagitis); las personas que tienen menos de 100
de itraconazol; la mortalidad rebasa 90% sin tratamiento. linfocitos CD4/μl están expuestos al peligro de presentar
criptococosis, neumonía por Pneumocystis, aspergilosis,
peniciliosis, micosis endémicas y otras infecciones.
OTRAS MICOSIS POR OPORTUNISTAS 4. El diagnóstico de aspergilosis o candidosis invasora
Las personas con deterioro de sus defensas inmunitarias son puede ser difícil porque los hemocultivos invariablemente
susceptibles de infecciones por algunos de las miles de mohos son negativos en personas con aspergilosis, y menos de
sapróbicos que existen en la naturaleza y producen esporas 50% de individuos con candidosis sistémica, muestran
que viajan por el aire; las micosis con tales características sur- positividad.
gen con frecuencia menor que la candidosis, la aspergilosis y 5. El tratamiento exitoso de micosis por oportunistas com-
la mucormicosis porque los hongos son menos patógenos. Los prende el diagnóstico oportuno, la administración rápida
progresos en la medicina han resultado en un número cada vez de los antimicóticos apropiados y el control del cuadro o la
mayor de enfermos con grave deterioro del sistema inmunita- enfermedad primarios.
rio, en que hongos que por lo general no son patógenos se tornan
patógenos oportunistas. Especies de Fusarium, Paecilomyces,
Bipolaris, Curvularia, Alternaria y otras más han ocasionado PROFILAXIA ANTIMICÓTICA
infecciones generalizadas devastadoras. Algunos oportunistas
La frecuencia de micosis por oportunistas va en aumento
se circunscriben a regiones geográficas particulares. Otro fac-
entre enfermos inmunodeficientes, particularmente en aque-
tor contribuyente es el uso cada vez más amplio de antibióticos
llos con discrasias hematológicas (como la leucemia), personas
antimicóticos, lo que ha originado el desarrollo (por selección
que reciben células madre hematopoyéticas, los que reciben
natural) de especies y cepas resistentes de hongos.
en trasplante órganos sólidos y otros más a quienes se admi-
Quizá el ejemplo más llamativo de una infección micótica
nistran fármacos citotóxicos e inmunosupresores (como los
oportunista por un hongo normalmente ambiental fue el brote
corticosteroides). Por ejemplo, la incidencia de micosis genera-
epidémico de infección del SNC por Exserohilum rostratum. El
lizadas en enfermos de leucemia linfocítica o mielógena aguda
brote comenzó en septiembre de 2012 y se diseminó en Estados
es de 5 a 20%, y en quienes reciben alotrasplantes de células
Unidos. Fue causado por lotes contaminados de metilpredni-
madre, 5 a 10%. Muchos de estos enfermos de alto riesgo mues-
solona que se elaboraron para inyección epidural. Las ampolle-
tran sus defensas inmunitarias disminuidas, como la reduc-
tas de esteroide las abasteció una única compañía en el noreste
ción en el número de neutrófi los y monocitos circulantes, su
y estaban contaminadas con el hongo dematiáceo E. rostra-
funcionalidad o ambas características. Además, los enfermos
tum, una causa rara de faeohifomicosis. Casi 13 000 pacientes
de sida son extraordinariamente susceptibles a diversas mico-
recibieron las inyecciones, quienes en función de su estado
sis generalizadas cuando el número de sus linfocitos CD4 dis-
inmunitario y el tamaño aleatorio de la inoculación micótica,
minuye a menos de 100 células por mililitro cúbico.
desarrollaron meningitis crónica a aguda, absceso cerebral y
La lista de patógenos oportunistas invasores incluye espe-
otras manifestaciones. Luego de un periodo de meses, las infec-
cies de Candida, Cryptococcus, Saccharomyces y otras levaduras;
ciones se documentaron en más de 750 pacientes en 20 estados.
Aspergillus y otros mohos ascomicetos, como Fusarium, Paeci-
Los CDC desarrollaron con rapidez una prueba con PCR para
lomyces y Scopulariopsis; mohos dermatiáceos (como especies
detectar el hongo en muestras negativas al cultivo. Los pacien-
de Bipolaris, Phialophora, Cladosporium); y mohos del orden
tes se trataron con anfotericina B, posaconazol e isavuconazol
o los tres a la vez, no obstante 63 personas murieron. Mucorales, (Rhizopus). Suele ser difícil confirmar la identidad
definitiva al inicio de la infección, razón por la cual muchos
sujetos de alto riesgo se tratan con métodos empíricos o fin
CONCEPTOS BÁSICOS: profiláctico con algunos antimicóticos. Sin embargo, no hay un
MICOSIS POR OPORTUNISTAS consenso universal sobre el criterio de emprender la profi laxia
con antimicóticos o la quimioterapia y el régimen específicos.
1. Las micosis por oportunistas se producen por hongos de Más bien muchos hospitales de atención especializada (tercia-
distribución global que son o bien parte de la microbiota ria) han elaborado sus propios protocolos para emprender la

quimioterapia profi láctica a base de antimicóticos en enfermos MICOTOXINAS

expuestos a presentar micosis invasora. En muchos hospitales
se administra miconazol por vía oral, en tanto que en otros se Muchos hongos producen sustancias dañinas llamadas micoto-
emprende un ciclo corto de dosis pequeñas de anfotericina B. xinas que originan intoxicaciones y lesiones agudas o crónicas.
Algunos de los criterios para emprender la profi laxia antimi- Ellas son metabolitos secundarios y sus efectos no dependen
cótica en un sujeto con una enfermedad y un cuadro subya- de la infección o de la viabilidad del hongo. Algunas setas pro-
cente de alto riesgo incluyen fiebre persistente que no mejora ducen diversas micotoxinas (como especies de Amanita) y su
con los antibióticos antibacterianos, neutropenia que dura más ingestión origina un cuadro llamado micetismo. La cocción
de siete días, identificación de infi ltrados pulmonares nuevos ejerce poco efecto en la potencia de las toxinas; éstas pueden
y no explicados, en las radiografías, o insuficiencia de órganos ocasionar daño grave o letal al hígado y a los riñones. Otros
progresiva no explicada. hongos producen compuestos mutágenos y carcinógenos que
Ante los progresos de la genómica comparativa, han mejo- son extraordinariamente tóxicos para los animales de experi-
rado las posibilidades de contar con nuevas estrategias en mentación. Uno de los más potentes es la aflatoxina elaborada
ambos aspectos de la interacción hongo/hospedador. Los aná- por Aspergillus flavus y hongos similares y es contaminante
lisis secuenciales de cepas virulentas y benignas de especies de frecuente de cacahuates, maíz, granos y otros alimentos.
hongos patógenos han identificado muchos de los genes, pro-
cesos y vías esenciales para entender la virulencia. La informa- FARMACOTERAPIA ANTIMICÓTICA
ción obtenida ha generado más estrategias para combatir las
micosis, bloqueo de la unión de los hongos a células del hos- Es posible utilizar un número escaso (aunque cada vez mayor)
pedador o la inhibición de la transformación in vivo de hongos de antibióticos para combatir las micosis. Muchos tienen una
dimórficos. Los estudios de las respuestas genéticas inmunoló- o más limitaciones, como efectos secundarios profundos, un
gicas de mamíferos a hongos han permitido identificar citoci- espectro antimicótico escaso, poca penetración en algunos
nas características y biomarcadores inflamatorios que definen tejidos y mutaciones de hongos resistentes por selección bio-
a la respuesta innata y adaptativa del hospedador a hongos lógica. Es difícil identificar puntos de acción idóneos en los
invasores. hongos porque éstos, a semejanza de los seres humanos, son
eucariotes. Muchos de los procesos celulares y moleculares
son similares y suele haber homología extensa entre los genes
y las proteínas.
HIPERSENSIBILIDAD A HONGOS Entre las clases de fármacos de distribución amplia están
Durante toda la vida, el aparato respiratorio está expuesto a los polienos (anfotericina B y nistatina), que se fijan al ergos-
conidios y esporas de muchos hongos saprofitos que viajan terol de la membrana celular; la flucitosina, análogo pirimidí-
por el aire; dichas partículas suelen tener potentes antígenos nico; los azólicos y otros inhibidores de la síntesis de ergosterol
de superficie capaces de estimular y desencadenar intensas como las alilaminas; las equinocandinas, que inhiben la sín-
reacciones alérgicas. Tales respuestas de hipersensibilidad no tesis de β-glucano parietal, y la griseofulvina que interviene
necesitan de la proliferación y viabilidad del hongo inductor, en el ensamblado del microtúbulo. Entre los productos en
aunque en algunos casos (aspergilosis broncopulmonar alér- investigación están los inhibidores de la síntesis de la pared
gica) pueden coexistir la infección y la alergia. Con base en del microorganismo como la nicomicina y la pradimicina, así
como la sordarina, que inhibe el factor de elongación 2.
el sitio de depósito del alérgeno, el enfermo puede presentar
En años recientes se ha incrementado el número de pro-
rinitis, asma bronquial, alveolitis o neumonitis generalizada.
ductos antimicóticos; están en fase de evaluación en seres
Las personas atópicas son las más susceptibles. El diagnóstico
humanos más compuestos. El cuadro 45-7 incluye un resumen
y la magnitud de las reacciones de hipersensibilidad se pueden
selectivo de los productos disponibles. Muchos de los fármacos
conocer por pruebas cutáneas a base de extractos del hongo. El
más nuevos son variantes de la clase de azólicos fungistáticos
tratamiento incluye evitarel alérgeno patógeno, corticoterapia
como los triazoles (voriconazol y posaconazol). Estos fármacos
o intentos de desensibilizar a los pacientes.
y otros nuevos fueron diseñados para mejorar la eficacia anti-
La exposición en espacios cerrados a gran número de espo-
micótica y la farmacocinética, además de también disminuir el
ras de hongos que viajan en el aire ha permitido identificar un
número de efectos secundarios.
cuadro descrito como el “síndrome del edificio mal ventilado”,
en el cual la humedad de los materiales de construcción como
la madera y el fibrocemento, permite la proliferación irrestricta Anfotericina B
de los mohos contaminantes. La generación y la contaminación A. Descripción
del aire en espacios cerrados, con grandes números de coni- El principal antibiótico polieno es la anfotericina B, metabo-
dios, ha ocasionado casos consuntivos de reacciones alérgicas lito de Streptomyces; es el fármaco más eficaz contra las mico-
o tóxicas sistémicas. A menudo la infección con el moho es tan sis sistémicas graves. Posee espectro amplio y rara vez genera
extensa que es imposible eliminarlos con fungicidas o fi ltros; resistencia. El mecanismo de acción de los polienos entraña
muchos edificios con dichas características han terminado por la formación de complejos con ergosterol en la membrana del
ser demolidos. Los mohos patógenos suelen ser ascomicetos hongo, lo cual la daña y permite la fuga de su contenido. La
no infectantes como Stachybotrys, Cladosporium, Fusarium y anfotericina B posee mayor afinidad por el ergosterol que por
otros más. el colesterol, que es el esterol predominante en la membrana

CUADRO 457 Comparación de los antimicóticos comunes para el tratamiento de micosis sistémicas
Clase y mecanismo Fármaco Vía Espectro Indicaciones Efectos tóxicos Comentarios
Polienos: fijan ergosterol en Anfotericina B IV Amplio Las micosis invasoras más Frecuentes: nefrotoxicidad, reacciones Fungicida: la resistencia es rara
apter 45_Carroll_4R.indd 695

la membrana del hongo; graves agudas a la venoclisis, fiebre,
inmunomodulación escalofríos, anemia, alteraciones de
electrólitos, y muchas más
Presentaciones lípidas IV Amplio Las micosis invasoras más Disminución de la nefrotoxicidad; Alteración en la distribución hística
de anfotericina Ba graves número menor de otros efectos
secundarios
Antimetabolitos: se transforman Flucitosina VO Levaduras; Candidosis, criptococosis, Trastornos de vías GI (náusea, vómito, Es frecuente la resistencia si se usa
en fluorouracilo y alteran la hongos feohifomicosis diarrea), neuropatía, afección de como un solo fármaco; niveles
síntesis de pirimidinas y RNA dematiáceos médula ósea altos en LCR y en orina. Los niveles
terapéuticos se vigilan a menudo
Azólicosb: inhiben la síntesis Cetoconazol VO, tópico Limitado Candidosis, dermatomicosis Cambios hormonales, efectos tóxicos Poca absorción después de ingerido
de ergosterol; bloquean resistentes en hígado, perturbaciones de vías GI,
la desmetilación 14-α de neuropatías
lanosterol que depende del
Itraconazol VO, IV Amplio Micosis endémicas, Cuadro leve: perturbaciones de vías GI, Poca absorción particularmente
citocromo P450
aspergilosis, candidosis, efectos tóxicos en hígado, neuropatía, en el caso de las cápsulas. La
criptococosis, alteraciones de médula ósea; absorción es mayor si se administra
feohifomicosis recomendaciones muy diligentes por en solución, pero con ella surge
el riesgo de efectos tóxicos en corazón con mayor frecuencia diarrea. Es
importante medir en forma seriada
los niveles en sangre
Fluconazol VO, IV Limitado Candidosis, criptococosis Producto comparativamente inocuo; Absorción excelente; se utiliza
perturbaciones de vías GI, mareos, ampliamente en profilaxia y
lesiones de piel y otros signos tratamiento empírico; surge
resistencia a menudo con Candida
glabrata y Candida krusei
Voriconazol VO, IV Amplio Aspergilosis, candidosis, Toxicidad poca; efectos Es importante medir en forma seriada
mohos raros, micosis visuales transitorios en 30%, las concentraciones en sangre
endémicas, criptococosis, aproximadamente, de los casos
feohifomicosis Efectos tóxicos hepatíticos,
alteraciones de las vías GI, erupción
Posaconazol VO Amplio Similar a voriconazol y Comparativamente inocuo, Varía su absorción; se ha aprobado su
además cigomicetos perturbaciones de vías GI, cefaleas, uso como profiláctico en algunos
somnolencia, mareos, fatiga, toxicidad cancerosos
de hígado
Equinocandinas: perturban la Caspofungina IV Limitado Candidosis invasora; Producto inocuo con mínimos efectos Utilizado en tratamiento empírico
síntesis de la pared celular aspergilosis refractaria tóxicos: perturbaciones de vías GI,
del hongo; inhiben 1,3-β-D- erupción, cefalea
glucano sintasa
Micafungina IV Limitado Candidosis esofágica Efectos poco frecuentes; fiebre Utilizado como profiláctico
Anidulafungina IV Limitado Candidosis invasora Efectos poco frecuentes
CAPÍTULO 45 Micología médica
a
Anfotericina B, dispersión coloidal (ABDC), anfotericina B, complejo lípido (ABLC) y anfotericina B en liposomas (L-AMB).
b
Todos los azólicos pueden inhibir las isoenzimas de citocromo P450 del hospedador y causar interacciones diversas con otros fármacos.
695
15/04/16
celular de mamíferos. El empacado de dicho fármaco en lipo- el tratamiento se produce tolerancia a los efectos secundarios
somas y emulsiones lipoídicas ha permitido obtener eficacia agudos.
extraordinaria y resultados excelentes en los estudios clínicos. Los efectos secundarios crónicos por lo común son conse-
Las presentaciones mencionadas se pueden obtener y posible- cuencia de nefrotoxicidad. La administración del fármaco casi
mente sustituyan a las actuales. Los preparados lípidos son siempre ocasiona azoemia y hay que medir con gran precisión
menos tóxicos y permiten el empleo de concentraciones de y en forma seriada los niveles de creatinina y de iones séricos.
anfotericina B mayores. A menudo surgen hipopotasemia, anemia, acidosis tubular
renal, cefaleas, náusea y vómito. Algunos de los efectos tóxi-
OH
OH
cos en riñones son reversibles, pero se sabe que disminuye en
H 3C O OH
forma permanente la función glomerular y tubular de los riño-
HO O OH OH OH OH O nes. Dicho daño pudiera guardar relación con la dosis total de
CH3 COOH
H anfotericina B administrada. Los efectos tóxicos disminuyen
H3C con las presentaciones lípidas del antimicótico.
CH3 O
O
Flucitosina
NH2 OH
HO
A. Descripción
La flucitosina (5-fluorocitosina) es un derivado fluorado de la
Anfotericina B
citosina. Es un antimicótico oral que se usa preferentemente
junto con la anfotericina B para combatir la criptococosis o la
B. Mecanismo de acción candidosis. Es eficaz también contra muchos hongos dema-
La anfotericina B se administra por vía endovenosa, en la forma tiáceos. Penetra de forma satisfactoria en todos los tejidos,
de micelas con desoxicolato sódico disuelto en una solución incluido el líquido cefalorraquídeo.
glucosada. El fármaco se distribuye ampliamente en los tejidos, H
pero apenas si penetra en el LCR. Dicho producto se fija fir-
memente al ergosterol en la membrana celular, interacción que N O
altera su fluidez y posiblemente origina poros en esa estruc-
tura, a través de la cual salen iones y pequeñas moléculas. A N
F
diferencia de otros antimicóticos, la anfotericina B tiene acción
fungicida. Las células de mamíferos no poseen ergosterol y son NH2
relativamente resistentes a tales acciones. La anfotericina B se Flucitosina
fija débilmente al colesterol de las membranas de células de
mamíferos, interacción que pudiera explicar sus efectos tóxi- B. Mecanismo de acción
cos; en cantidades pequeñas tiene efecto inmunoestimulante. La flucitosina se transporta en forma activa al interior de los
hongos por medio de una permeasa. La enzima de hongos cito-
C. Indicaciones sina desaminasa la convierte en 5-fluoracilo y la incorpora en
La anfotericina B tiene un espectro amplio y posee eficacia el monofosfato del ácido 5-fluorodesoxiuridílico que interfiere
demostrada contra muchas de las graves micosis sistémicas en la actividad de la timidilato sintasa y la síntesis de DNA. Las
que incluyen coccidioidomicosis, blastomicosis, histoplasmo- células de mamíferos no tienen la citosina desaminasa y por
sis, esporotricosis, criptococosis, aspergilosis, mucormicosis y consiguiente, están protegidas de los efectos tóxicos del fluo-
candidosis. La respuesta al fármaco es influida por la dosis y la rouracilo. Por desgracia, a corto plazo surgen mutantes resis-
frecuencia de administración, el sitio de la infección micótica, tentes que merman la utilidad del fármaco.
el estado inmunitario del paciente y la susceptibilidad inhe-
rente del patógeno. Es poca la penetración en las articulaciones C. Indicaciones
y el SNC; en algunas infecciones se recomienda la administra- La flucitosina se utiliza más bien con la anfotericina B para
ción intrarraquídea o intraarticular. El fármaco en cuestión se tratar la criptococosis y la candidosis. In vitro actúa en forma
combina a veces con la flucitosina para tratar la criptococo- sinérgica con dicho antimicótico, contra los microorganis-
sis. Algunos hongos como Pseudallescheria boydii y Aspergi- mos correspondientes; los datos de estudios en seres humanos
llus terreus, no reaccionan adecuadamente al tratamiento con sugieren un efecto beneficioso de dicha combinación, particu-
anfotericina B. larmente en la meningitis por criptococos. Se ha demostrado
que la combinación de ambos retrasa o limita el desarrollo de
D. Efectos secundarios mutantes resistentes a la flucitosina. En sí misma, la flucitosina
Todos los pacientes presentan reacciones adversas a la anfote- es eficaz contra la cromoblastomicosis y otras infecciones por
ricina B, aunque han disminuido enormemente con las nue- hongos dematiáceos.
vas presentaciones en lípidos. Entre las reacciones agudas que
suelen surgir con la administración intravenosa del fármaco D. Efectos secundarios
están fiebre, escalofríos, disnea e hipotensión, mismas que Es probable que la propia flucitosina genere pocos efectos tóxi-
pueden ser aliviadas por la administración previa o simultánea cos en células de mamíferos y sea relativamente bien tolerada,
de hidrocortisona o paracetamol (acetaminofeno). Durante pero al ser convertida en fluororacilo surge un compuesto

altamente tóxico que quizá sea el que origine los efectos secun- tóxicos. Otros imidazoles como el miconazol y el clotrimazol
darios importantes. La administración prolongada de este se emplean en forma tópica y se describirán más adelante.
fármaco ocasiona supresión de médula ósea, alopecia y alte-
raciones de la función hepática. La conversión de flucitosina B. Mecanismo de acción
en fluorouracilo por parte de las bacterias intestinales puede Los azólicos interfieren en la síntesis de ergosterol; bloquean
causar colitis. Los pacientes de sida pueden ser más suscepti- la desmetilación 14α, que depende del citocromo P450, del
bles a la supresión de la médula ósea por flucitosina y hay que lanosterol, precursor del ergosterol en los hongos y del coleste-
medir con gran minuciosidad y frecuencia sus concentraciones rol en células de mamíferos. Sin embargo, los citocromos P450
en suero. de hongos son 100 a 1 000 veces más sensibles a los azólicos
que los sistemas de mamíferos. Los compuestos de esta cate-
goría han sido creados para mejorar su eficacia, disponibilidad
Azólicos y farmacocinética y aminorar sus efectos secundarios; son
A. Descripción fungistáticos.
Los imidazoles antimicóticos (como el cetoconazol) y los tria-
zoles (fluconazol, voriconazol e itraconazol) son fármacos ora- C. Indicaciones
les que se usan para combatir infecciones micóticas sistémicas Las indicaciones para utilizar los azólicos antimicóticos se
y localizadas de muy diversa índole (figura 45-29). Aún está en ampliarán conforme se disponga de los resultados de estudios
fase de valoración las indicaciones para usarlos, pero han reem- a largo plazo (y también los de los nuevos azólicos). Más ade-
plazado a la anfotericina B para tratar muchas micosis menos lante se incluyen las indicaciones aceptadas para utilizar los
graves, porque pueden administrarse por vía oral y son menos productos de esta categoría.
N
N CH3 F
Cl N HO
N N
N H
H2C C O CH2 Cl N N N
C F
Cl
Cl
F
Cl
Clotrimazol Miconazol Voriconazol
N
N
CH2 CH3
O
Cl C O N CH CH2 CH3
O CH2 O N N N
Cl
N
Itraconazol
N
OH N
N
Cl
N N CH2 C CH2 N
N
H2C N F
Cl
O O O
CH2 O N N C CH3
F
Cetoconazol Fluconazol
FIGURA 4529 Estructuras de azólicos antimicóticos. (Con autorización de Katzung BG [ed.]: Basic and Clinical Pharmacology, 11a. ed. McGraw
Hill, 2009. © The McGraw-Hill Companies, Inc.)

El cetoconazol es útil para tratar candidosis mucocutánea indicado en particular contra la aspergilosis resistente. La cas-
crónica, dermatofitosis y las formas no meníngeas de blastomi- pofungina también se tolera de forma satisfactoria.
cosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis e histoplas- La micafungina y la anidulafungina, dos equinocandinas
mosis. De los compuestos de esta categoría el fluconazol es el de aprobación reciente similares a la caspofungina, también
que mejor penetra en el SNC. Se utiliza como fármaco comple- inhiben la síntesis de β-glucano, y su espectro de actividad
mentario en la meningitis por criptococos y por coccidioides. contra especies de Candida y Aspergillus y otros mohos es muy
También pueden recibirlo los sujetos con sida con candidosis similar. Los dos antimicóticos mencionados (figura 45-30C)
bucofaríngea y pacientes inmunocompetentes con candide- en fecha reciente fueron aprobados para el tratamiento de la
mia. El itraconazol constituye el fármaco de primera elección candidosis esofágica y la profi laxia antimicótica en sujetos que
contra la histoplasmosis y la blastomicosis y también contra recibieron células madre hematopoyéticas en trasplantes. En
algunos casos de coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis ambos al parecer es mejor la farmacocinética y la estabilidad in
y aspergilosis. Según se sabe, es eficaz para tratar la cromomi- vivo, que con la caspofungina. Estudios clínicos sugieren que
cosis y la onicomicosis por dermatofitos y otros mohos. El vori- serán útiles para tratar candidosis de mucosas y generalizadas,
conazol, que se puede administrar por vía oral o intravenosa, aspergilosis invasora y resistente y en combinación con la anfo-
tiene un espectro de actividad amplio contra muchos mohos y tericina B, o algunos de los triazólicos más nuevos.
levaduras, en particular aspergilosis, fusariosis, seudoalesque-
riosis y cuadros por otros patógenos sistémicos menos frecuen-
tes. El triazólico más nuevo es el posaconazol (figura 45-30A), Griseofulvina
con un espectro de acción amplio y eficacia demostrada con- Ésta es un antibiótico oral derivada de especies de hongos del
tra especies de Candida, aspergilosis, mucormicosis y otros género Penicillium. Se utiliza para combatir dermatofitosis y
mohos invasores oportunistas, todos resistentes al fluconazol. es necesario administrarla por tiempo prolongado. Es poca la
Se tolera satisfactoriamente. absorción del fármaco y se concentra en el estrato córneo, sitio
en que inhibe la proliferación de hifas. No ejerce efecto alguno en
D. Efectos secundarios otros hongos.
Los efectos secundarios de los azólicos provienen más bien
de su capacidad de inhibir las enzimas del citocromo P450 de OCH3
mamíferos. El cetoconazol es el más tóxico y en dosis terapéu- OCH3 O O
ticas puede inhibir la síntesis de testosterona y de cortisol y
ocasionar así diversos efectos reversibles como ginecomastia,
disminución de la libido, impotencia, irregularidades mens- O
truales y a veces insuficiencia suprarrenal. El fluconazol y el CH3O CH3
itraconazol en dosis terapéuticas recomendadas no afectan de Cl
manera importante la esteroidogenesis de mamíferos. Todos Griseofulvina
los azólicos antimicóticos originan incrementos asintomáticos
de las concentraciones de las pruebas de función hepática y
casos ocasionales de hepatitis. El voriconazol origina deficien- Una vez administrada, la griseofulvina se distribuye en
cia visual reversible, en cerca de 30% de los pacientes. todo el cuerpo, pero se acumula en tejidos queratinizados. En
Los azólicos antimicóticos interactúan con las enzimas el interior del hongo interactúa con los microtúbulos y anula la
del citocromo P450 encargadas del metabolismo de fármacos, función del huso mitótico, con lo cual queda inhibida la pro-
y por esa razón surgen algunas interacciones medicamentosas liferación. Afecta solamente a las hifas en fase de proliferación
importantes. A veces aumentan las concentraciones de los azó- activa. La griseofulvina es útil en seres humanos para tratar
licos mencionados cuando se utilizan isoniazida, difenilhidan- dermatofitosis de la piel, el cabello y las uñas. Por lo común,
toinato o rifampicina. La administración de los antimicóticos se necesita ingerirla durante meses o semanas, y por lo regu-
también hace que las concentraciones séricas de ciclosporinas, lar es tolerada de manera satisfactoria. El efecto adverso más
difenilhidantoinato, hipoglucemiantes orales, anticoagulan- común es la cefalea que muestra resolución sin interrumpir el
tes, digoxina y quizá otros más, aumenten más de lo previsto. consumo del medicamento. Otros efectos secundarios menos
Se necesita a veces la medición seriada de las concentraciones frecuentes son molestias gastointestinales, somnolencia y
de ambos fármacos en suero para estar dentro de límites tera- hepatotoxicidad.
péuticos apropiados.
Terbinafina
Equinocandinas La terbinafina es un alilamínico; bloquea la síntesis de ergoste-
Las equinocandinas constituyen una clase nueva de antimi- rol al inhibir la epoxidasa de escualeno (figura 45-30D). Es un
cóticos que alteran la síntesis del polisacárido β-glucano que fármaco oral usado para tratar dermatofitosis y ha sido muy
abunda en la pared celular, al inhibir la 1,3-β-glucano sintasa eficaz para combatir infecciones de uñas y otras dermatofitosis.
y perturbar la integridad de dicha pared. La caspofungina, Sus efectos secundarios no son frecuentes, pero comprenden
primer fármaco aprobado, ha sido eficaz contra aspergilosis molestias gastrointestinales, cefaleas, reacciones de la piel y
invasora y candidosis sistémica por especies muy diversas de disminución del sentido del gusto. Para el tratamiento a largo
Candida (figura 45-30B); dicho agente intravenoso puede estar plazo de la tiña de las uñas puede administrarse la terbinafina

N
H3C
N
O
H3C O
N
N N N O
HO N
H F F
A
H2N
H
N OH
O O
HO
N
H N
H
O
H 2N N H3C
O HN
OH CH3 CH3
O CH3 CH3
HO NH
O N CH3
H CH3
N 2H3CCO2H
HO N CH3
OH
O
OH
D
HO
B
OH
HO O OH
O OH S
H
N O O
H2N NH OH
O
N O O
OH
O O N
HO
NH
HN
HO
OH
O
HO
N H NH
O
O
C
FIGURA 4530 Nuevos antimicóticos. A: posaconazol. B: caspofungina. C: micafungina. D: terbinafina.

de manera intermitente, así como el itraconazol y el fluconazol, el posaconazol presentan espectros antimicóticos más
y para ello seguir un protocolo en días alternos. amplios que el cetaconazol, el itraconazol y el fluconazol.
4. Las equinocandinas, como caspofungina, micafungina y
anidulafungina, son fungistáticos y tienen probada efica-
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS cia contra especies de Candida.
Nistatina
La nistatina es un antibiótico polieno; tiene algunas semejan- PREGUNTAS DE REVISIÓN
zas estructurales con la anfotericina B y un mecanismo similar
1. De las afirmaciones siguientes, ¿cuál es la correcta?
de acción. Se le puede usar para combatir candidosis locales de
la boca y la vagina. También suprime la candidosis esofágica (A) Todos los hongos pueden proliferar en la forma de levaduras
subclínica y la proliferación excesiva de Candida en el tubo y mohos
(B) Los hongos son eucariotes pero no tienen mitocondrias
digestivo. No muestra absorción a nivel general ni tiene efectos
(C) Los hongos son fotosintéticos
secundarios. Sin embargo, es demasiado tóxica para adminis- (D) Los hongos tienen uno o más núcleos y cromosomas
trarla por vía parenteral. (E) Pocos hongos tienen membranas
2. De las aseveraciones relacionadas con la proliferación y la morfo-
logía de hongos, ¿cuál es la correcta?
Clotrimazol, miconazol y otros azólicos
(A) Todas las levaduras producen seudohifas
Se cuenta con diversos azólicos antimicóticos demasiado tóxi- (B) Los mohos producen hifas que pueden o no mostrar paredes
cos para uso general, pero que se emplean en forma tópica. Se celulares cruzadas o tabiques
conocen varias presentaciones de clotrimazol y miconazol; (C) Los conidios se producen por reproducción sexual
también se dispone de econazol, butaconazol, tioconazol y ter- (D) Muchas levaduras se reproducen por gemación y no tienen
conazol. Todos ellos tienen eficacia similar. paredes celulares
Los azólicos tópicos tienen un espectro amplio de activi- (E) Muchos mohos dimórficos patógenos producen hifas en el
dad y reaccionan muy bien a la aplicación de cremas o polvo, hospedador y levaduras a 30 °C
entidades como las tiñas de los pies, del cuerpo, de la ingle, la 3. De las afirmaciones siguientes relacionadas con la pared celular
versicolor y la candidosis cutánea. La candidosis vulvovaginal de los hongos, ¿cuál es la correcta?
se puede tratar con óvulos o cremas vaginales. También se dis- (A) Los principales componentes de las paredes celulares de
pone del clotrimazol en trociscos para combatir la candido- hongos son proteínas como la quitina, glucanos y mananos
sis de la boca y del esófago en personas inmunocompetentes. (B) La pared celular de los hongos no es esencial para su viabili-
Para tratar infecciones ungueales, que a menudo son resisten- dad o supervivencia
(C) Los ligandos localizados en la pared celular de algunos hon-
tes, el nuevo azol tópico luliconazol ha demostrado eficacia
gos median su fijación a las células del hospedador
impresionante.
(D) Los componentes de la pared celular de los hongos son los
sitios de ataque de las principales clases de antibióticos anti-
micóticos, como los polienos y azólicos
Otros antimicóticos tópicos (E) Los componentes de la pared celular de los hongos rara vez
El tolnaftato y la naftifina son antimicóticos tópicos que se estimulan una respuesta inmunitaria
usan para tratar muchas dermatofitosis y la tiña versicolor. Sus 4. Un varón de 54 años mostró una cefalea cada vez más intensa
presentaciones incluyen cremas, polvos y nebulizaciones. Se seguida de debilidad progresiva y gradual del brazo derecho.
dispone de varias presentaciones del ácido undecilénico para La gamagrafía del cerebro señaló la presencia de una lesión en
tratar las tiñas de los pies y de la ingle. Es un fármaco eficaz y el hemisferio izquierdo. En la operación se identificó un absceso
bien tolerado, pero son más eficaces los azólicos antimicóticos rodeado de material granulomatoso. En los cortes de tejido del
naftifina y tolnaftato. El haloprogin y el ciclopirox son otros cultivo ulterior se observaron hifas tabicadas de pigmentación
fármacos tópicos usados a menudo contra dermatofitosis. oscura, que denotaba feohifomicosis. ¿La especie de qué género
puede causar dicha infección?
(A) Aspergillus
CONCEPTOS BÁSICOS: (B) Cladophialophora
(C) Coccidioides
TRATAMIENTO ANTIMICÓTICO (D) Malassezia
(E) Sporothrix
1. El tratamiento eficaz depende de la identificación rápida
5. Un varón de 35 años, agricultor en la zona tropical de África
del hongo, la administración del fármaco apropiado y el
Occidental, presentó una pápula persistente y exfoliativa en la
tratamiento de cualquier enfermedad o cuadro primario. pierna. Diez meses más tarde se produjo un nuevo brote de lesio-
2. El polieno fungicida anfotericina B tiene un espec- nes exfoliativas, violáceas similares a verrugas, que evoluciona-
tro amplio y agrava la resistencia a él. Se debe vigilar la ron de modo lento hasta tener un aspecto de coliflor. Se hizo el
toxicidad renal y otras reacciones adversas para poder diagnóstico de cromoblastomicosis (cromomicosis). De las afir-
controlarlos. maciones siguientes en relación con dicha enfermedad, ¿cuál es
3. En comparación con los polienos, los azoles fungistáti- la más correcta?
cos tienen limitada actividad antimicótico, pero los efec- (A) En los tejidos los microorganismos asumen formas esféricas,
tos tóxicos con ellos son menos graves. El voriconazol y que se reproducen por fisión y muestran tabiques transversos

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SECCIÓN V MICOLOGÍA

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CUADRO 451 Micosis principales y los hongos causantes

Superﬁciales Pitiriasis versicolor Especies de Malassezia

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FIGURA 454 Penicillium. Las cadenas de conidios son generadas

FIGURA 453 Cunninghamella bertholletiae. Sus esporangiosporas

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demostró que éste es polifilético y se ha reemplazado por el fi lo

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FIGURA 459 Piedra. A: Cabello con piedra blanca y un nódulo

Las varias especies dermatofíticas que tienen la capacidad de Morfología e identiﬁcación

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CUADRO 453 Algunas manifestaciones clínicas de las dermatofitosis

B. Tiña de las uñas (onicomicosis) D. Tiña de la cabeza y de la barba

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E. Reacción tricofítide Tratamiento

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se tornan granulomatosas y se expanden poco a poco desde

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En los tejidos se observa a menudo otra estructura que

C. Serología FIGURA 4513 Cromomicosis. Se advierten en la biopsia de

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E. Cladophialophora (Cladosporium) carrionii

Patogenia y manifestaciones clínicas

Pruebas diagnósticas de laboratorio

estructuras son de menor tamaño y más compactas que las de Epidemiología

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Pruebas diagnósticas de laboratorio 3. Sporothrix schenckii, la causa de la esporotricosis, es un

CUADRO 454 Resumen de las micosis endémicasa

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típica con el desarrollo de inflamación granulomatosa y la pro-

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Pruebas diagnósticas de laboratorio

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Coccidioidomicosis después de la inyección intracutánea de 0.1 ml de una solución

64 cual denota un pronóstico muy insatisfactorio. Pueden presen-

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Micosis Métodoa Antígenob Diagnóstico Pronósticoc Comentarios

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micelios. Después de la infección inicial, asintomática en más

Patogenia y manifestaciones clínicas

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CUADRO 456 Pruebas de laboratorio para antígenos micóticos en muestras clínica

B. Cultivo Una de las pruebas más sensibles es un radioanálisis o

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diseminada, por lo común se logra curación con el tratamiento

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otras micosis endémicas, esta enfermedad no se transmite de

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incidencia de micosis por oportunistas guarda relación inversa