Derrame Pleural

DRENAJE PLEURAL Clase N° 35
Derrame pleural o Síndrome de Ocupación Pleural

Liquida.
Fisiología
FISIOLOGÍA PLEURAL
La pleura es una membrana de tejido fibroso con
monocapa mesotelial.
Existe un equilibrio entre la producción y absorción del
líquido pleural: Habitualmente hay una circulación
pleuro - pulmonar que va hacia los estomas de la pleura
parietal. Antes se creía que el líquido iba desde la pleura Radiografía con derrame izquierdo y curva de
visceral hacia la parietal y luego a los estomas, pero Damoisseau.
actualmente se entiende que es un mecanismo
mezclado. Los estomas se encuentran en la pleura El diagnóstico también se puede realizar a través de un
parietal. TAC de tórax. Este permite evaluar distintas etiologías.
Tiene una producción aproximada de 0,01 ml/kg/h y una Puede identificar:

absorción de hasta 0,28 ml/kg/h, es decir, absorbe 20 a • Engrosamiento pleural o masa
30 veces más. • Empiema
• Neoplasias
Diagnóstico
• Fístulas bronco pleurales
La clínica es de ocupación pleural. • Defectos diafragmáticos en Derrame Pleural
secundario a patología abdominal
Al examen físico, murmullo pulmonar disminuido u
abolido y matidez a la percusión, que habla de una El TAC permite tener una guía para la toracocentésis o
ocupación pleural. inserción tubo pleural en Derrame Pleural tabicado.
Radiografía de tórax de elección para el diagnóstico.

Ampliamente disponible incluso de volúmenes
pequeños:
• 75 ml receso costofrénico posterior

• 175 ml receso costofrénico lateral
• 500 ml ocultamiento de diafragma
• 1000 ml nivel en 4ª costilla
En la imagen se observa un empiema con un

engrosamiento de la pared pleural que capta contraste
y una atelectasia condensante de ese segmento
pulmonar.
1
Otra forma de diagnóstico imagenológico es la ecografía, Se tiene un derrame pleural. En primer lugar, se hace la
cada vez más accesible, que permite ver la ocupación historia y exploración física, una imagen radiológica, para
pleural. diagnosticar se hace una toracocentésis, con o sin
asistencia de ecografía torácica, eventualmente un TAC
Toracocentesis Diagnóstica si no hay suficiente claridad, eso va a dar un diagnóstico
Todo derrame pleural debe ir primero a punción, pues (trasudado, quilotórax, empiema, hemotórax). A partir
esta va a determinar la causa. de eso se elige un procedimiento: broncoscopía, biopsia
pleural, toracotomía. Lo primero es la punción.
Existen sistemas cerrados de punción o aspiración los
cuales dejan un catéter adentro de la cavidad torácica, Exudado – Trasudado
que no permite que entre aire y sea más fácil la toma de Lo que se obtiene de la punción se puede clasificar en
muestra. exudado o trasudado.
Se puede aprovechar de realizar una toracocentésis Criterios de Light
terapéutica si el paciente presenta mucha disnea.
• Cociente de proteínas entre el líquido pleural (LP) y
el suero superior a 0,5.
• Cociente de lactato deshidrogenasa (LDH) entre LP
y suero superior a 0,6.
• LDH del LP superior a 2/3 del límite superior de la
normalidad de LDH sérica.
Con estos criterios se puede decir que el líquido se trata
de un exudado.
Si es un trasudado, se deriva a medicina interna pues se
deben buscar causas de una enfermedad sistémica que
esté provocando este derrame.
Si es un exudado, es de manejo de un cirujano pues se
debe evaluar qué parte de la pleura está enferma que
está provocando esta alteración en el manejo de los
volúmenes.
Derrame paraneumónico
• Más frecuente en la práctica médica

• 20 – 57% asociado a Neumonía Bacteriana
• 40% puede complicarse a un Empiema
El exudado va a arrojar un examen citológico de
predominio de polimorfonuclear característico.
2
se puede hacer por biotoracoscopía o por toracotomía

de entrada sobre todo en los empiemas loculados.
Existe un proceso para llegar a un Empiema.

Si el paciente tiene una neumonía, tendrá dolor
pleurítico, causado por el roce de la pleura visceral con la
parietal (esta última es la que duele), pero sin derrame.
Luego desde el pulmón el proceso inflamatorio se
extiende hacia la pleura visceral, con presencia de
neutrófilos y monocitos que por la acción de
interleuquinas, aumenta la permeabilidad capilar y la
vasodilatación aumentando el líquido intersticial. En este
punto, es un derrame no complicado, seroso, estéril, con
pH > 7,2 (parecido a la sangre). Ahora bien, puede derivar
en fenómenos donde este aumento de la permeabilidad
y vasodilatación no se controle, con aumento de PMN e
invasión de gérmenes, pasando a una fase fibrino –
purulenta, con un derrame más complicado, es un
líquido turbio, con un pH más ácido, disminuye la glucosa
por consumo de los gérmenes, sube la LDH y esta
invasión de gérmenes hace que empiecen a haber Entonces, anamnesis, exploración física, sospecha de
depósitos de fibrina, lo que va a espesar el contenido derrame paraneumónico, parte con tratamiento
constituyendo el pus. Este empiema en el tiempo puede antibiótico empírico, analítica, radiografía de tórax, se
organizarse, invadir fibroblastos, hacer tabiques de puede hacer ecografía torácica, si el derrame no está
fibrina y lograr un empiema loculado. loculado se hace toracocentesis, si está loculado se
intenta buscar un lado donde se pueda hacer la
Al tratarse de un proceso continuo, el tratamiento va a toracocentésis; si el líquido es seroso el pH nos va a decir
depender de la fase en la que se encuentre. Si hay un qué parece si es solo un derrame complicado o si se está
derrame no complicado, con la toracocentésis frente a un empiema o derrame en vía de complicación y
evacuadora va a bastar. Si se trata de un derrame en el drenaje se puede usar fibrinolítico en fase fibrino –
complicado, se instala un drenaje pleural en conjunto purulenta, sobre todo en pacientes que no son operables
con el tratamiento médico antibiótico y se soluciona el porque médicamente tiene mucha morbilidad.
cuadro. Si es un empiema, el drenaje es un método
intermedio para buscar un aseo de la cavidad pleural que
3
Paciente con derrame izquierdo con una neumonía

basal y hacia arriba un poco loculado.
Vació bastante bien, se conectó aspiración, hizo
kinesioterapia, mucho ejercicio, completó el
tratamiento de empiema pleural que con antibióticos
son 4 – 6 semanas después del drenaje.
Se instaló un drenaje pleural hacia arriba
Y se logró con el paso del tiempo un pulmón sano, pero

con un paciente colaborador.
4
Derrame pleural maligno confirmación diagnóstica de que el paciente tiene un

cáncer en otro lado y se trata de una metástasis por lo
Derrame secundario a neoplasias malignas. tanto eventualmente será necesario hacer una biopsia
pleural para confirmar el diagnóstico.
Del 15 al 35% de los DP son malignos. Depende de las
estadísticas locales.
Cuando hay presencia de DP malignos significa que es un
tumor en etapa 4, avanzado, con mediana de
supervivencia 4- 6 meses. Todo depende del tipo de
tumor.
La pleura es un sitio donde muchos tumores llegan,
aunque el más frecuente es el cáncer pulmonar.
Paciente mujer con DPM secundario a un cáncer de

ovario conocido. Lo que se hizo fue colocarle un drenaje
pleural, vaciarla y hacer una pleurodésis del drenaje.
Entonces si llega un paciente con sospecha de DPM, se

hace un estudio de pleurocentésis con citología y se
estudia qué aparece en el líquido pleural; si es un DP
asintomático, observación, aplicar quimioterapia en
tumores quimio sensibles y de esa forma controlar el
derrame; pero si es recidivante o si no está claro el
diagnostico se puede hacer una toracoscopia o una
biopsia pleural. Si el paciente tiene mucha En este caso, hay presencia de masas pulmonares y
sintomatología y es un DP masivo, hay que evacuarlo, que el DP sea secundario a un cáncer pulmonar.
pero si hay mucho compromiso, se coloca un catéter y no
se hacen mayores procedimientos como la pleurodésis,
que se utiliza en DP malignos, también se puede instalar
un drenaje pleural, pero eso se hace cuando ya hay una
5
Otras causas de derrame pleural
• DP por Enfermedad Sistémica

• DP Postoperatorio, sobre todo de cirugías que
involucran el hemiabdomen superior.
• DP Tuberculoso, exudado mononuclear con ADA
elevada, se trata la complicación.
• DP por Enfermedad Ginecológica o Digestiva
Benigna
• Quilotórax, en pacientes con linfoma o enfermedad
con compresión del tronco común linfático que
drena hacia la subclavia que produce acumulación
del quilo. Paciente con quilotórax izquierdo, gran derrame.
Imagen de TAC, derrame bilateral pero mayor al lado

izquierdo.
Si hay sospecha de quilotórax, se hace la toracocentésis

y se miden triglicéridos y quilomicrones, si es un exudado
hay que buscar la enfermedad de base que lo provoca, y
su tratamiento habitual es conservador, a menos que
tenga mucha disnea y sea necesario drenarlo (tto
nutricional, farmacológico, toracocentesis evacuadora) y
tratar la enfermedad de base; si se pierde mucho líquido
en el drenaje, o perdidas continuas mayor a 2 semanas o
un compromiso nutricional o metabólico puede ir a
tratamiento quirúrgico que consiste en ligar el conducto Se drenó y luego se trató de una forma médica pues se
torácico o hacer pleurodésis quirúrgica o pleurectomía o trataba de una neoplasia.
hacer una derivación.

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DRENAJE PLEURAL Clase N° 35

Derrame pleural o Síndrome de Ocupación Pleural

Tiene una producción aproximada de 0,01 ml/kg/h y una Puede identificar:

Radiografía de tórax de elección para el diagnóstico.

• 75 ml receso costofrénico posterior

En la imagen se observa un empiema con un

• Más frecuente en la práctica médica

se puede hacer por biotoracoscopía o por toracotomía

Existe un proceso para llegar a un Empiema.

Paciente con derrame izquierdo con una neumonía

Se instaló un drenaje pleural hacia arriba

Y se logró con el paso del tiempo un pulmón sano, pero

Derrame pleural maligno confirmación diagnóstica de que el paciente tiene un

Paciente mujer con DPM secundario a un cáncer de

Entonces si llega un paciente con sospecha de DPM, se

Otras causas de derrame pleural

• DP por Enfermedad Sistémica

Imagen de TAC, derrame bilateral pero mayor al lado

Si hay sospecha de quilotórax, se hace la toracocentésis

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