FORMATO PARA:

LICENCIA DE 6 MESES
NOMBRE COMPLETO: ______________________________________

NUMERO DE IDENTIDAD: ___________________________________

LUGAR: ____________________

FECHA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS: _____________________

LUGAR DONDE RESIDE ACTUALMENTE:

_________________________________________________________________________

TELEFONO: _______________ CELULAR: _____________________

REFERENCIAS PERSONALES:

1._________________________TELEFONO: ____________________

2.________________________TELEFONO: ______________________

__________________ _________________________
Firma del Solicitante firma de la Administrador(a)

Autorización de licencia de 6 meses por el comité de colegiación:

______________________ _____________________________
Nombre quien revisa Firma del comité de colegiación

No de acta de sesión de junta directiva: ____________ Periodo: ___________

 Colegio de Profesionales de Enfermería de Honduras
, Apartado Postal No. 1144,
Colonia Palmira, Ave. Rep. De Colombia, No. 2413
Tegucigalpa, M.D.C., Honduras, C.A. E-mail:cpeh2016@gamail.com
Telefax: 239-75-79, 239-5680
DOCUMENTOS PRESENTADOS PARA AUTORIZACION DE LICENCIA DE 6 MESES

NOMBRE: ________________________________________FECHA: _______________

SI NO
1 Solicitud de Ingreso
2 Documentos Personales Vigentes
3 Tarjeta de Identidad
4 Partida de Nacimiento.
Antecedentes Penales extendida por el Juzgado I o II de lo
5 criminal
6 Solvencia Distrital
7 Dos (2) fotografías tamaño Carnet.
Constancia de Egresada firmada por la Coord. de Carrera donde
hace constar que ha Finalizado todas las asignaturas de la
8 Carrera de Enfermería.
Constancia de la coordinadora de la Carrera del lugar asignado a
9 Iniciar su Servicio Social lugar y fecha de inicio
Constancia de Finalización de su servicio social o ejercicio
profesional firmada por la directora de Enfermería, o su jefe
10 inmediato en ese momento.
Constancia firmada por la Coord. de Carrera donde hace constar
11 que ha Finalizado su servicio social o ejercicio profesional
12 Título de Educación Secundaria
13 Currículo Vitae, Diplomas obtenidos
Pago En el banco LPS 250.00 (DAVIVIENDA CTA #
14 1221039952)
Permiso del Colegio para realizar el Servicio Social para
hondureños. Este documento será extendido por el Colegio De
Profesionales De enfermería De Honduras una vez entregados
15 todos los documentos anteriores.
 ________________________________
FIRMA SOLICITANTE

Observaciones:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

Dictamen:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

__________________________________ ___________________________________
POR EL COMITÉ DE COLEGIACION POR EL COMITÉ DE COLEGIACION

No. de Acta de Sesión de Junta Directiva: __________________ Período:

__________________
Fecha: ________________________________________________________________________

COLEGIO DE PROFESIONALES DE ENFERMERIA DE HONDURAS

APARTADO POSTAL # 1144
TEGUCIGALPA, M.D.C.,

SOLICITUD DE INGRESO

Por medio de la presente _____________________________________________________

NOMBRES APELLIDOS

Solicito a la Junta Directiva Central del Colegio de Profesionales de Enfermería, ser inscrita como Miembro
de ese Colegio, sujetándome al estricto cumplimiento de las obligaciones y los requisitos contemplados en su
Ley Orgánica, artículo # 5 del 8 de julio de 1997 y su Reglamento.

Y para tal fin adjunto mis referencias personales y Profesionales.

________________________________________
FIRMA

Lugar donde reside: _____________________________ Fecha: ______________________________

NOTA: Para mantener comunicación con usted, escribo dirección completa.

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

INSCRIPCIÓN

Datos Personales: __________________________________________________________

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Tarjeta de Identidad No.: ____________________________________________________

Domicilio Actual: __________________________________________________________

Barrio / Colonia Ave. /Calle Casa #
Tel.: _________________________

Ciudad: ________________________________ Depto. ___________________________

Lugar y fecha de Nacimiento: _________________________________________________

Ciudad Depto. Día Mes Año
INFORMACION FAMILIAR

Nombre de sus Padres:

Padre: _________________________________________ Vive: Si _______ No ______

Madre: _________________________________________ Vive: Si _______ No _______

Nombre y edad de sus hijos:

a) ______________________________________________ Edad: _______________

b) ______________________________________________ Edad: _______________

c) ______________________________________________ Edad: _______________

d) ______________________________________________ Edad: _______________

e) ______________________________________________ Edad: _______________

INFORMACION EDUCACIONAL

EDUCACION PRIMARIA:

Escuela Primaria Ciudad Depto.

EDUCACION MEDIA:

Lugar y Fecha de Graduación

Grado Obtenido

Registro del Título Folio Tomo

EDUCACION DE ENFERMERIA
Escuela de Enfermería: donde realizo sus estudios para licenciada en enfermeria

__________________________________________________________________________________
Ciudad Depto.

Registro del Título (LIC EN ENFERMERIA Fecha) Folio Tomo

Autenticado Por:

______________________________________________________________________________
 DATOS DE ESTUDIOS ADICIONALES

Estudios Post-Básicos Nombre del Curso Lugar

Fecha Período

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Certificados o Diplomas Obtenidos:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Otros Estudios Profesionales: (Maestría, Ciencias Jurídicas, Ciencias Sociales, Ciencias Económicas,
Administración Pública, Ciencias Médicas).
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________

ACTIVIDADES EN QUE HA PARTICIPADO:

Seminarios: ___________________________________________________________________

Cursillos. ___________________________________________________________________

Conferencias: _________________________________________________________________

Congresos: ____________________________________________________________________

Otros: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
 EXPERIENCIAS PROFESIONALES

Empleo Actual:

Dependencia Gubernamental o Privada Cargo Desempeñado Años

INSTITUCION / DIRECCION

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

OTROS GARGOS DESEMPEÑADOS:

Comisiones especiales, Representaciones, Delegaciones, etc. Nacionales e Internacionales:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

INVESTIGACIONES CIENTIFICAS: SI _______________ NO ____________________

Tema: ________________________________________________________________________

Lugar: _________________________________ Fecha: _______________________________

PUBLICACIONES:

Trabajos Públicos: ______________________________________________________________

Lugar: _________________________________________ Fecha: ________________________

________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Trabajos en Proyectos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

ACTIVIDADES PROFESIONALES Y SOCIALES:

Miembro activo, pasivo, honorario de: Colegio, Asociación, club u otros:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

Cualquier información o datos relacionados con actividades profesionales y sociales no indicados en los
rubros anteriores.

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________

Lugar: ______________________________ Fecha: __________________________

_________________________________
FIRMA