ANEXO I

Universidad Nacional de Avellaneda

Departamento de Salud y Actividad Física
Licenciatura en Enfermería.
Guía de Recolección de Datos, para la realización de un Plan de Cuidados de Enfermería, en el marco
del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). (Etapas: I Valoración, II Diagnostico de enfermería, III Plan
de cuidados de enfermería, IV Ejecución, V Evaluación.)

Nombre y Apellido del estudiante ____________________________ Fecha de utilización: …/…/…

INFORMACIÓN PARA EL ESTUDIANTE:

Estos son todos los datos a recolectar, en base a esto, usted deberá referir: su evolución y de qué forma repercute
en la salud del paciente si esto persistiera.
Teniendo en cuenta todos estos datos realizará el análisis e interpretación de los mismos a fin de llegar a una
conclusión de su valoración clínica de Enfermería. A posteriori elaborará un listado de problemas /necesidades por
orden de prioridad luego enunciará los Diagnósticos de enfermería pertinentes. De esta manera se orientará el plan
de cuidados de enfermería para lograr de forma adecuada los resultados esperados.
Cada estudiante recibirá un instrumento de recolección de datos de iguales características, como guía modelo, el
cual contiene datos y evolución de un caso que lo ayudará a clarificar sus dudas. I Valoración
Fuentes de la recolección de datos: Primaria…. Secundaria….

a. Datos personales
Nombre y Apellido del paciente: (En siglas) _____ Edad: _____ Sexo: Masculino / Femenino

Estado civil: _______________Nacionalidad: _________________ Procedencia: ___________

Domicilio actual: ______________________________________________________________

Localidad: ____________________ Provincia: ___________ Cobertura de salud: __________

b. Motivo de internación:
Servicio en la cual se encuentra internado:
Cama: ____________ Fecha de ingreso: __/__/__ Ingreso: Programado/Urgencia.

c. Diagnóstico médico presuntivo:

d- Problemas de salud Personal Familiar Personal

Antecedentes SI NO Si No
Antecedentes SI NO
HTA
Cirugías
DBT
Transfusiones
Hipotiroidismo
Alergias
hipertiroidismo
Enfermedad Transmisión Sexual.
Cardiopatía
Infección Urinaria
Hepatopatía
Consumo de Tabaco
Nefropatía
Consumo de Alcohol
TBC
Consumo de Drogas
ASMA
Tatuajes
Bronquitis /Neumonía
Irregularidad del ciclo menstrual
EPOC
Trastorno de la Alimentación:
Obesidad
 Chagas

Antecedentes Ginecobstétricos (en caso que la paciente esté cursando un embarazo)

Factores de Alto Riesgo obstétrico perinatal

Antecedentes Obstétricos Enfermedad SI Inducidas en el Embarazo SI

Primípara Precoz < 17 años Hiperémesis gravídica
Primípara Tardía > 35 años HTA inducida por el embarazo
Gran Multípara Preclampsia
Mayor de 40 años Eclampsia
Historia Obstétrica Diabetes Gestacional
Infertilidad Infección ovulares
Aborto provocado Infección Urinaria
Aborto Habitual Amenaza Parto pretérmino
Mortalidad perinatal R.C.I.U
Malformaciones congénitas Rotura Prematura de membranas
Bajo peso al nacer Anemia.
Sin Controles Prenatal Hemorragias
Socioeconómicos Rh - sensibilizada
Pobreza Embarazo Prolongado
Analfabetismo Edad gestacional dudosa
Consumo de Alcohol, tabaco, drogas
Enfermedad Neuropsiquiatríca
Actividad Laboral inadecuada
Ruralidad
Nutricionales
Desnutrición materna Gesta Para Aborto Cesárea Grupo Factor
Sanguíneo RH
Obesidad
Patología pélvico genital
Cicatriz uterina previa
Pelvis estrecha
Patología genital
FUM

FPP
Semanas de Gestación Actual:

Antecedentes de Embarazos anteriores.

2
Año Mes Parto Sexo Peso Vive Fallecido Lactancia C. Prenatal Complicaciones
Normal Femenino al Sí No Completo. Puerperio.
Observaciones
Cesárea Masculino nacer SI No

e-Entrevista: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

f- Observación: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

g. Aspecto General, Primera impresión, síntomas principales y problemas que refiere el paciente,
descripción de la situación actual.

________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

f. Indicaciones médicas y plan terapéutico:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Exámenes complementarios: laboratorio, Rx de tórax y/o otros, Tomografías, otros estudios,

registros e informes:

Examen Físico
3
 (Indique la localización de drenajes, sondas, venoclisis (AVP), ruidos patológicos, ulceras,
inmovilización, contención mecánica, riesgo de caídas etc.)

Apertura Respuesta Respuesta Escala de coma de Glasgow. Puntaje

ocular motora verbal ____
Espontánea 4 Obedece 6 Orientado y 5
ordenes conversa Puntuación ECG 15 CONCIENTE.
Al estímulo 3 Localiza 5 Confuso 4 Puntuación ECG 14 a 13 ESTUPOR
verbal estímulos LIGERO.
Al estímulo 2 Flexión 4 Palabras 3 Puntuación ECG 12 a 11 ESTUPOR
doloroso inapropiadas MODERADO.
apropiada
Puntuación ECG 10 a 9 ESTUPOR
Ninguno 1 Flexión 3 Sonidos 2 PROFUNDO.
inapropiada incomprensibles
Puntuación ECG 8 A 7 COMA SUPERFICIAL.
Extensión 2 Ninguno 1 Puntuación ECG 6 A 5 COMA MODERADO.
anormal Puntuación ECG 4 A 3 COMA PROFUNDO.
Ninguna 1

Neurológico /Cognitivo-perceptual

Nivel de conciencia y actitud Tilde

Orientación- reconoce Tilde
Ubicación: Tilde
respecto al entorno. Tiempo y espacio.
Lugar donde se
Hipervigilante encuentra Ubicado T/E
Somnoliento Domicilio Desubicado T/E
Sedado Ciudad/País
Sólo sigue instrucciones
Día/Mes/Año
Desrealización
Estación
No responde a estímulos
Nombre completo
externos
Edad o fecha de
nacimiento
Atención-Orientación Tilde
(espacio, tiempo, persona)
Profesión
Atención fluctuante Personas significativas
Distractibilidad Grado de relación

Alteraciones perceptivas:
4
 Alteraciones Tilde Percepción normal anormal
Perceptivas Visión
Auditivas Pupilas Tamaño
Visuales
Táctiles Simetría
Olfativas Igualdad
Ilusiones
Reactividad
Alucinaciones
Isocórica
Alucinosis
Otras: Sensibilidad Tilde
Audición Tilde normal
Presente Midriasis aumentada
ausente disminuida
disminuido
Miotica

Anisocoria

Memoria e Inteligencia: Retrasos intelectuales / Mental Tilde

Normal
Memoria Tilde
inmediata Leve (educable)
reciente Moderado (entrenable)
remota
Alteración: Severo (difícil desarrollo)
Profundo (graves dificultades)
Organización:
Contenido Tilde Descripción breve de la alteración (tema/s)
Coherente y organizado ______________________________________________
Delirante ______________________________________________

Incoherente ______________________________________________

Comportamiento frente al tema Tilde Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos:

Ritualista __________________________________________
Defensivo __________________________________________ Posible

Violento relación con los pensamientos anteriores:

_________________________________________

5
 Cursó Tilde Otros (especificar) ___________________________
Inhibición __________________________________________
Aceleración __________________________________________
Perseverancia

Disgregación/Incoherencia

Expresión del lenguaje

Velocidad Volumen Tilde Cantidad de palabras

Tilde Tilde
normal Normal normal
rápido Alto abundante
lento Bajo escaso
paroxístico

Tono y modulación Tilde

Otras alteraciones
Tranquilo tartamudez
Intranquilo logoclonía
Nervioso verbigeración
Hostil ecolalia
mutismo
Actividad-ejercicio
Expresión facial Tilde
Facies Tilde Deambulación Tilde
tensa
normal con dificultad
relajada
disfasia con ayuda
alegre
afásico No Deambula
triste
enfadado
dirección de la mirada: Actividad de la Tilde
Movilidad vida diaria
Comportamiento Tilde
Fuerza Tilde independiente
motor
presente semidependiente
Adecuación al contexto
ausente Dependiente.
Inhibición
Agitación aumentado Limitaciones
disminuido motoras
Inquietud
Temblores Reacciones extra piramidales (especificar)
Rigidez ____________________________________________
Estereotipia
Manierismo ____________________________________________
Tics
____________________________________________

6
 Dolor Tilde
ausente
presente
Características
agudo
crónico
intensidad / duración Tiempo
Localización Zona
Irradiación Ubicación

Autopercepción- Autoconcepto:

Percepción imagen Actitud

Tilde frente a su Tilde
Auto descripción de Tilde
corporal cuerpo sí mismo
Ajustada a la Aceptación Ajustada a la
realidad realidad
Confusa Rechazo Sobrevaloración de
Equivocada Otros: capacidades
Logros personales

Exageración Tilde Sentimientos respecto a su Tilde

Errores autoevaluación personal
Desgracias tristeza
Infravaloración de Impotencia,
éxitos Rabia
Otros Inferioridad
Superioridad
Culpabilidad
Euforia
Inutilidad
Ansiedad
Ideas de suicidio
otros

Rol y Relaciones

Nivel de independencia de la persona:

Independencia Total Parcial motivos ayuda requerida
Física
7
 Económica
Psicosocial

Estructura y roles familiares:

Personas con las que convive:

Rol/Responsabilidad dentro del núcleo familiar:
Percepción sobre el rol/responsabilidades: Satisfactoria….Insatisfactoria

Relaciones familiares: Sentimiento/s Tilde

Relación con Tilde respecto a dicha
relación
Familiares
ansiedad
Sin problemas Reacción de la familia frente a la
Problemas miedo
culpabilidad
tristeza
Percepción de la Tilde rabia
relación inutilidad
Satisfactoria inferioridad
Insatisfactoria impotencia
superioridad
seguridad
enfermedad/hospitalización/institución/equipo de tranquilidad, salud):

Reacción Tilde Tiempo que pasa solo y porqué: __________________________

Familiar ante la ____________________________________________________
enfermedad
Preocupación ____________________________________________________
Apoyo Personas de su entorno más significativas y principal confidente:
Tranquilidad ____________________________________________________
Contenedora
Culpa _____________________________________________________
Desinterés
Ansiedad _____________________________________________________
Abandono

Relaciones Sociales (participación en actividades sociales o culturales, participación en

actividades ocio y tiempo libre).
Percepción de las relaciones sociales extra familiares: Satisfactoria……Insatisfactoria…..
Condición escolar/laboral:
Sin problemas de interés……Problemas que requieren atención (especificar)….
Reposo y sueño:
Posición que adopta en la cama: ____________ Posición indicada______________________

8
Hábitos de descanso nocturnos: ___Horas: ____Alteraciones del sueño: SI/NO Hábitos
para inducir el sueño.______________________.
Problemas del sueño (al inicio, interrumpido, despertar temprano, somnolencia excesiva,
pesadillas, otros)

Cabeza y cuello
Conformación Ojos ___________________________________________________________________________________________
Conjuntiva, Esclerótica
Color de Pelo ________________________________________________________________________________________
Nariz, oído, mucosa
Boca, dentadura __________________________________________________________________________________________ Lengua,
paladar

Tórax _________________________________________________________________________________________ Conformación

___________________________________________________________
Mamas ________________________________________________________________________________________

(En caso de Embarazo características)

Evolución +/- Características

Mamas

Lactancia Materna
Vinculo madre e hijo

Complicaciones durante la Lactancia Materna.

Complicaciones Horas de evolución del Características
puerperio

Paciente Adulto Respiración: Frecuencia: ______Ritmo: Regular/ Irregular; Profundidad:

Respiratorio
Normal/Alterada; Simetría: Normal/Alterada: Vías aéreas permeables: si/no
Frecuencia, Secreciones: si/no. Tipo: __________Color: ____________ Tos: Seco / Productiva:
Ritmo, Expectoración: poca / abundante / con sangre; Hipo ventilación: Si / No; Uso de
Tipo de
Vibraciones, músculos accesorios: si/no Disnea: si/no
Expansión,
Auscultación: Murmullo Vesicular/sibilancias/crepitantes/roncus/gorgoteo;
Percusión
Auscultación Localización: ____________________________________
Oxigenoterapia: mascara de ventura/mascara con reservorio. Fio2:___ Otro: ____
Vía aérea artificial: Tubo en T/Traqueotomía; Oximetría: (valor) _______
Relleno capilar (en segundos) ______
Coloración de las mucosas: Pálidas/Azuladas/Normales; Antecedentes respiratorios:

9
 Circulatorio: Frecuencia_____ Ritmo : Regular/Irregular
Cardiovascular
Tensión arterial
Características del Intensidad: Palpable Fácil / con dificultad / Saltón / Débil.
pulso Ruidos
cardíacos Tensión o dureza: Tenso / Contraído / Depresible / Filiforme.

Amplitud: Fuerte (enérgico/ intenso)/ Débil (pequeño/blando /vacío).

ECG: normal/alterado. Dolor Cardiaco: si/no, localización: _____________________

Ruidos cardiacos: R1 / R2 / R3 /R4
Tensión arterial: _____/______ mmHg. Ingurgitación yugular: Si / No

Accesos vasculares: tipo:(Vía central / vía periférica)

Pulsos centrales y periféricos (a la palpación)

0 Ausente 1 Apenas palpable 2 Francamente disminuido 3 Apenas disminuido 4 Normal 5 Aneurisma 6 Soplo

Lado Radial Cubital Apical Carótida Foco Foco Femoral Poplítea Pedio
Auscultación Aórtico Pulmonar
auscultación Auscultación
Izquierdo
Derecho

(Características del abdomen)

___________________________________________________________________
Peso: ______Talla: ______ IMC: ______Peso: adecuado/sobre peso/obesidad.
Hidratación: Normo hidratado/ deshidratado/ sobre hidratado.
Abdomen Signos de pliegue: positivo/negativo.
Inspección, Dieta: Híper calórica/ Hipo calórica/Hipo sódica/ Para DBT Otras: _______________
Auscultación,
Palpación, Tono, Deglución: Normal/Alterada. Disfagia: Liquido/ semi liquido / solido.
dolor, Hábitos alimenticios: _________________________________________________
Hígado, Baso,
tamaño Alimentos no tolerados: _______________________________________________
Puntos dolorosos
Palpación y
Percusión Alteraciones: Náuseas /Vómitos / Hiperémesis / Dolor Abdominal.
Valoración hernias Piezas dentarias: completa/incompleta; Prótesis: si/no.
Masticación: Normal /Alterada.
Autonomía para alimentarse: Completa / Parcial / Dependiente.

Alimentación enteral: Oral/SNG/SND (K108)/gastrostomía. Alimentación

Parenteral: Si / No (AVC)

10
 Examen Ginecobstetricia: Abdomen según semanas de gestación.
Altura Situación Presentación Proporción Dinámica Latidos Movimiento Estado
uterina pélvicofetal uterina Fetales Fetales de la
Placenta.

Ecografías y /o monitoreo Fetal.

Fecha Edad Presentación Latidos Movimientos Placenta Líquido
gestacional. Fetales (L.F) Fetales Amniótico.
(E.G) (M.F) (L.A)

Recién Nacido:
Reactividad Edad Peso APGAR Sexo Resucitación: FC FR T°C Sato2
gestacional al estimulación,
Llanto
aspiración, máscara,
(Capurro) nacer oxigeno, masaje,
Entubación.

Complicaciones del RN:

Constante vitales Peso Color Lactancia Complicaciones
FC /FR /T°C /Sato2 Materna Evolución
/ TA

Paciente Adulto Valoración de piel, uñas y mucosas: Color: rosada / palidez /livideces/ cianosis
Piel, uñas y
mucosas Humedad: ______ Lesiones: _______Tipo: ___________ Localización: ___________
Coloración,
Elasticidad
Temperatura, Temperatura corporal: Axilar: ____ Rectal: ____Cicatrices: ______________
Alteraciones Datos de Causada por: __________________________________________________
Aseo. Dispone de muda de ropa: si/no; de elementos de higiene: si/no; puede realizarlo por
sí mismo: si/no
Herida Quirúrgica: Color ___________ Aspecto ____________ Curación _________
Laceraciones Causada por: ______________________ Localización _____________
Ulceras por decúbito: ____________________localización_____________________

Celular subcutáneo Edemas: si / no Localización del Edema _______________________________

Edemas
Cantidad y distribución ____________________________________________________________________________________________

Osteoarticular (Inmovilización)
____________________________________________________________
Deformida

11
Puntos dolorosos (Contención mecánica)
_________________________________________________________________________
Inmovilizaciones.
(Riesgo de caídas) ____________________________________________________________________________

Valoración de la eliminación: Función gastrointestinal: Normal / Alterada Ruidos

Genito urinario
hidroaèreos: +/- Frecuencia de Deposiciones en el turno: ____________ Presenta:
/ Intestinal
Punto doloroso Diarrea / Constipación / Flatulencias/ Tenesmo/ Hemorroides. Drenajes tipos:
Eliminación
característica ______________________ Localización: _________________ características del
líquido: ___________________________________________ Función renal
Diuresis: Color: Normal /Alterado. Olor: Normal /Alterado. Sedimento:
Normal /Alterado Presenta Disuria /Polaquiuria /Oliguria/ poliuria/ Nicturia / Glucosuria/
Proteinuria/ Urgencia Miccional. Puño Percusión Lumbar: + / - Sonda Vesical/ Talla
vesical./Colector/ Pañal. Presenta: Incontinencia./Retención/ Dificultad para orinar.
Balance Hidroelectrolítico: Ingreso vía oral en un turno: ____ml.; Ingreso vía
parenteral en un turno: _______ml.; Total de egreso en el turno _______ ml. Balance
hídrico del turno ______ml. Balance del turno: + / -

Perdidas Sanguíneas durante el embarazo y Puerperio.

Puerperio señale Inmediato / mediato / latente / tardío.

Perdidas Si NoEvolución +/- características

1° trimestre Loquios
2° trimestre Involución uterina
3° trimestre Episiorrafia
Líquido amniótico Herida Quirúrgica
Meconio Cesárea.
Post. Parto
Infección Puerperal

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 Valoración del aparato Reproductor: FEMENINO.
Aparato A qué edad tuvo su menorrea: ___ Tiene ciclos Regulares / Irregulares.
De cuantos días de duración: ___días. Dolorosos: si/no
genital.
Vida sexual: IRS: _____ edad; pareja estable: si/no. Se cuida en sus relaciones sexuales:
Femenino /Masculino si/no; Usa algún MAC: _____________________________________
Otros, menorrea, Recibió en alguna vez información sobre reproducción/prevención/promoción de la salud
Disfunción del órgano sexual: Si / No
Reproductor, Control Ginecológico: PAP: +/- Colposcopía: +/- HPV +/-
Impotencia
Valoración del aparato Genital: MASCULINO.

Control Prostático: Si / No PCA: Si / No HPV +/- Utiliza Método de barrera:

Preservativo Si / No.

Extremidades
(superiores e inferiores)
__________________________________________________________________________________
Tamaño,
Músculos, vasos.
_____________________________________________________________________________________________________

Espalda ___________________________________________________________________________
Cicatrices,
Conformación de
____________________________________________________________________________________________________
La columna vertebral.

Valoración de los factores de riesgo: Ambientales /relacionado con la atención de salud /

sociales / culturales/ económicas.

Procedencia: Donde vive hay agua potable: si/no cloacas: si/no Baños: si/no
Tipo de vivienda: ______________________________________________________

Factores Alumbrado eléctrico: si/no Recolección de basura: si/no Medios de transporte: si/no
de Riesgo
Modificables y
no Calles Urbanizadas: si/no Asfalto/ripio/mejorado/tierra.
Modificables.
Cobertura de salud: O Social/Publico/Privado.
Accesibilidad a centros de atención………………..
Escolaridad alcanzada: …………………..
Ingreso Económico: Trabajo estable/trabajo eventual/ ayuda económica planes.

Inmunización Resultado de Serología.

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Vacunas dosis Refuerzo
Serología + - Trimestre
Hepatitis B VDRL
Rubeola Toxoplasmosis
Antitetánica Chagas
HIV
Doble Adulto
HBA
Antigripal
HBV
HPV HBC
SGB
HPV

Firma y aclaración.

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