2015 - AJSLP-14-0113 en Es

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AJSLP
Nota de investigación
Sea claro:Un nuevo discurso intensivo

Tratamiento para adultos
con disartria no progresiva
parque stacie,aDébora Teodoro,aEmma Finch,a B Cy Elizabeth Cardelld
Objetivo:Este artículo describe los efectos de un nuevo programa de Resultados:Después del tratamiento, los datos del grupo demostraron
tratamiento intensivo de la disartria (Sea claro)sobre la inteligibilidad del habla mejoras sustanciales en la inteligibilidad del habla percibida por oyentes
en adultos con disartria secundaria a accidente cerebrovascular y lesión ingenuos en una tarea de calificación de comparación por pares. La
cerebral traumática. inteligibilidad de las palabras mejoró clínicamente de manera significativa
Método:Se utilizó un diseño de investigación de medidas repetidas en grupos después del tratamiento y la inteligibilidad de las oraciones demostró una
pequeños para examinar los efectos del tratamiento en el habla de 8 mejora estadísticamente significativa. Las calificaciones de la inteligibilidad
participantes con disartria no progresiva. El tratamiento consistió en una del habla y la función comunicativa general de los compañeros de
sesión previa a la práctica de 1 hora seguida de sesiones de terapia de 1 hora, comunicación mejoraron estadísticamente significativamente después del
4 veces por semana, durante 4 semanas (16 sesiones). Las calificaciones de tratamiento.
comparación pareada de inteligibilidad del habla sirvieron como medida de Conclusiones:Los resultados de este estudio sugieren que este nuevo
resultado primaria para el estudio. Los datos de percepción, la calidad de vida tratamiento intensivo puede tener potencial como intervención eficaz
y la opinión de la pareja de comunicación se obtuvieron en 3 intervalos de para la disartria no progresiva. Sin embargo, se requieren estudios
tiempo: (a) antes del tratamiento, (b) inmediatamente después del tratamiento controlados para establecer la eficacia del tratamiento.
y (c) 1 a 3 meses después del tratamiento.
A
Aproximadamente el 41,5% de las personas que han sufrido con disartria puede causar dificultades con la participación en
un accidente cerebrovascular (Lawrence et al., 2001) y entre actividades cotidianas (Dykstra, Hakel y Adams, 2007), lo que
el 23% y el 65% de las personas que han sufrido una lesión resulta en problemas psicosociales y una calidad de vida
cerebral traumática (TBI; Yorkston, Honsinger, Mitsuda y Hammen, 1989) significativamente disminuida (Dickson, Barbour, Brady, Clark y
presentarándisartria. Este trastorno motor del habla se caracteriza por Paton, 2008).
movimientos lentos, débiles, imprecisos y descoordinados de la Actualmente existen muchas técnicas de tratamiento
musculatura del habla (Yorkston, 1996). Todos los componentes del utilizadas en el ámbito clínico para tratar la disartria. La terapia
mecanismo del habla pueden verse afectados de manera diferente, lo puede centrarse en reducir el deterioro fisiológico de un subsistema
que lleva a características de percepción del habla desviadas asociadas del habla en particular aumentando la fuerza y el rango de
con la respiración, la fonación, la articulación, la resonancia y la prosodia movimiento de la musculatura (Robertson, 2001), implementando
(Duffy, 2013). La disminución de la inteligibilidad del habla asociada cambios de comportamiento como disminuir la velocidad del habla
para mejorar la inteligibilidad (Yorkston, Hakel, Beukelman y Fager ,
2007) o proporcionar dispositivos de asistencia para mejorar las
interacciones comunicativas (Duffy, 2013). Hasta la fecha, la eficacia
aLa Universidad de Queensland, Santa Lucía, Australia de estas técnicas en el tratamiento de la disartria no se ha
bHospital Princesa Alexandra, Brisbane, Australia investigado rigurosamente (Sellars, Hughes y Langhorne, 2005), y
CCentro de Investigación sobre el Funcionamiento y la Salud, Metro South Health, existe un debate entre los logopedas (SLP) sobre si las técnicas
Brisbane, Australia realmente mejoran o no la producción del habla (Clark , 2003). Por lo
dInstituto de Salud Griffith, Universidad Griffith, Gold Coast, Australia tanto, es necesario realizar más investigaciones en esta área para
Correspondencia a Stacie Park: s.park3@uq.edu.au determinar los protocolos de tratamiento más eficaces para la
Elizabeth Cardell trabaja ahora en el Menzies Health Institute Queensland, disartria asociada con afecciones neurológicas no progresivas.
Griffith University, Gold Coast, Australia.
Editora: Krista Wilkinson Editor
asociado: Jack Ryalls
Recibido el 7 de agosto de 2014 Revisión
recibida el 29 de enero de 2015 Aceptado el 21
de julio de 2015 Divulgación:Los autores han declarado que no existían intereses en competencia en el momento de
DOI: 10.1044/2015_AJSLP-14-0113 la publicación.
Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14•Copyright © 2016 Asociación Estadounidense del Habla, el Lenguaje y la Audición 1
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discurso claro Aunque los resultados de los estudios sobre el habla clara
parecen prometedores, los datos sobre el uso del habla clara en
Una estrategia que puede resultar útil en el tratamiento de la
hablantes disárticos se han limitado a estudios de casos únicos y de
disartria no progresiva es hablar con claridad.discurso claro Se
grupos no controlados (Beukelman et al., 2002; Ince y Rosenberg,
refiere a un estilo de habla en el que los hablantes modifican
1973). Además, falta investigación sobre la forma más eficaz de
espontáneamente su discurso habitual para mejorar la
implementar un habla clara como posible técnica terapéutica.
inteligibilidad del oyente. La reducción de la frecuencia y la
enunciación intencionada (sobrearticulación) de todos los sonidos
son elementos centrales de esta técnica, y los espectros a largo
plazo del habla clara son entre 5 y 8 dB más fuertes que los del
Diseño de tratamiento
habla conversacional (Picheny, Durlach y Braida, 1986). Los
hablantes suelen utilizar un habla clara cuando se comunican en Es probable que las investigaciones futuras sobre la implementación
condiciones adversas, como cuando hablan en un ambiente ruidoso de nuevos protocolos de tratamiento de la disartria estén impulsadas por
o cuando hablan con alguien que tiene pérdida auditiva. Los investigaciones en los campos de la neuroplasticidad dependiente de la
estudios en hablantes sanos han encontrado que hablar de manera experiencia y el aprendizaje motor. Por ejemplo, los protocolos de tratamiento
intencionalmente clara aumenta la inteligibilidad en convencionales para pacientes con disartria suelen implicar un tratamiento de
aproximadamente 17 a 26 puntos porcentuales en relación con el baja intensidad. Sin embargo, actualmente existe una investigación
habla habitual para oyentes con discapacidad auditiva (Payton, considerable que sugiere que proporcionar grandes cantidades de práctica
Uchanski y Braida, 1994; Picheny et al., 1986) y oyentes sanos. en durante un período de tiempo más corto puede conducir a resultados
ruido (Payton et al., 1994). superiores del habla y el lenguaje en adultos con trastornos neurogénicos de
Se han realizado varios estudios con adultos sanos para la comunicación en comparación con los protocolos de tratamiento
identificar los cambios acústicos responsables de la mejora de la convencionales (Bhogal, Teasell y Speechley, 2003; Fox et al., 2006). Como tal,
inteligibilidad asociada con un habla clara. Los resultados acumulativos se requiere más investigación para determinar si los modelos actuales de
han encontrado que el habla clara se caracteriza por una amplia gama de prestación de servicios para pacientes con disartria representan las mejores
ajustes acústico-fonéticos que incluyen disminución de la velocidad del prácticas.
habla, aumento de la frecuencia fundamental y el rango de frecuencia, La investigación sobre la neuroplasticidad también ha indicado
aumento de la frecuencia y duración de las pausas, aumento del nivel de que los cambios en la función neuronal son específicos de la experiencia
presión sonora, expansión del espacio vocálico, aumento de la relación (Kleim y Jones, 2008). Este hallazgo es particularmente significativo para
entre consonantes y - ratios de intensidad vocal, disminución de la el tratamiento de la disartria no progresiva, ya que indica que el
eliminación de ráfagas y disminución del aleteo alveolar (Bradlow, Kraus entrenamiento de fuerza utilizando ejercicios oromotores simples no
y Hayes, 2003; Picheny et al., 1986). Con base en estos hallazgos, parece relacionados con el habla, una técnica utilizada con frecuencia en el
que el habla clara puede ser una variable global que afecta todos los entorno clínico (Mackenzie, Muir y Allen, 2010), puede no dar lugar a
niveles del mecanismo del habla, incluidos el impulso respiratorio- mejoras generalizadas en el habla. función (Ludlow et al., 2008). De
fonatorio, la articulación y la prosodia. Como tal, el habla clara puede hecho, los estudios de imágenes funcionales en participantes humanos
tener cierto valor clínico para abordar las fallas en la inteligibilidad que sanos han encontrado diferencias en los patrones de activación del habla
experimentan los adultos con disartria no progresiva. en comparación con las tareas oromotoras no relacionadas con el habla,
lo que indica que tienen organizaciones neuronales separadas para
De hecho, las primeras investigaciones sobre la estimulabilidad tareas específicas (Bunton, 2008). Por lo tanto, la mejor manera de lograr
de los hablantes disártricos para la producción de un habla clara han mejoras en la producción del habla es mediante la práctica de tareas del
encontrado que esta técnica produce cambios acústicos en el habla habla.
similares a los encontrados en individuos sanos (Goberman & Elmer, Las tareas de habla utilizadas durante el tratamiento deben
2005), lo que resulta en una mayor inteligibilidad del habla (Beukelman, implicar una comunicación significativa para garantizar que el
Fager, Ullman, Hanson y Logemann, 2002). Sin embargo, como estos tratamiento sea lo suficientemente destacado, promoviendo aún más el
estudios eran investigaciones de estimulabilidad, determinaron si las aprendizaje y los cambios plásticos en el cerebro. Esto supone una
técnicas de habla clara mejoraban la inteligibilidad del habla dentro de desviación del tratamiento tradicional, que a menudo utiliza materiales
una única sesión de evaluación (es decir, sin transferencia a contextos de de tratamiento arbitrarios, incluidas listas de palabras sobre disartria y
comunicación de la vida real). trabalenguas. Estos materiales de tratamiento no solo no son
Hasta la fecha, solo ha habido un estudio que ha utilizado el habla destacados, sino que los pacientes han informado que se sienten
clara como técnica de tratamiento para la disartria. Ince y Rosenberg (1973) “ridículos” o “tontos” al realizar ejercicios del habla utilizando materiales
informaron que se proporcionó retroalimentación general sobre la claridad de tratamiento genéricos (Brady, Clark, Dickson, Paton y Barbour, 2011).
del habla (es decir, clara o poco clara) a dos participantes que tenían entre 7 y El uso de dichos materiales puede tener un impacto significativo en la
9 meses después del accidente cerebrovascular. Después de 36 sesiones de motivación de una persona para la terapia, y la motivación y el interés
tratamiento de media hora, los dos participantes pudieron producir un son elementos clave para un aprendizaje exitoso (Schmidt y Lee, 2011).
discurso sin que una sola frase fuera considerada poco clara. Sin embargo, Como el habla es una habilidad motora compleja, los principios
los resultados del estudio deben interpretarse con cautela, ya que los juicios del aprendizaje motor (PML) también deben aplicarse al tratamiento de
fueron subjetivos y pueden haber estado sesgados por la familiaridad con el la disartria para mejorar la eficacia del tratamiento y maximizar los
discurso de los participantes a medida que avanzaban las sesiones. resultados de los pacientes. Una PML que ha recibido considerable
atención en la literatura de investigación es
2Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14
la deenfoque atencional.El tratamiento tradicional de la disartria a Sobre la base de esta investigación, existe la necesidad de
menudo adopta un enfoque de atención interna, en el que el desarrollar protocolos de tratamiento que impliquen una práctica
paciente se centra en los aspectos cinético, cinemático y intensiva y específica de tareas significativas de producción del habla.
somatosensorial de la producción del habla. Por ejemplo, las Además, los nuevos protocolos de tratamiento pueden beneficiarse al
técnicas de articulación tradicionales, como la terapia de colocación incluir aspectos de práctica aleatoria en los programas de práctica para
fonética, animan a los pacientes a centrarse en la colocación de sus garantizar que las mejoras en la producción del habla se transfieran a
articuladores (Duffy, 2013). Este enfoque de atención interna se situaciones novedosas fuera del entorno clínico y sean sostenibles. Por
fomenta mediante la provisión de retroalimentación sobre el último, la terapia debe alentar al paciente a adoptar una estrategia de
conocimiento del desempeño (KP) (Schmidt y Lee, 2011), en la que enfoque atencional externo, con los hablantes monitoreando su señal
los médicos brindan retroalimentación específica sobre los errores acústica del habla no solo durante el tratamiento sino también durante
de desempeño (p. ej., “Necesitas colocar la lengua detrás de los los entornos de comunicación cotidianos (Maas et al., 2008).
dientes frontales para hacer que suenan correctamente”). Aunque
estas técnicas se observan comúnmente en el entorno clínico, ahora
existe evidencia sustancial en la literatura sobre aprendizaje motor Objetivos del presente estudio
de las extremidades de que la adopción de un enfoque de atención
En un esfuerzo por mejorar los resultados del tratamiento para
externo promueve la automaticidad del movimiento y produce una
adultos con disartria no progresiva, se ha desarrollado un nuevo
mayor retención y transferencia de habilidades aprendidas que el
tratamiento del habla. (Sea claro)Se ha desarrollado un sistema basado
enfoque interno (Wulf, 2007). En logopedia, esto puede significar
en los principios de la neuroplasticidad y el aprendizaje motor. Este
llamar la atención del paciente sobre la señal acústica del habla
novedoso programa de tratamiento intensivo se centra en el habla clara
(Maas et al., 2008). Hasta la fecha, esta estrategia se ha utilizado con
como medio para mejorar la inteligibilidad del habla en la disartria no
éxito en programas como Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)
progresiva. La presente investigación es un estudio de viabilidad de Fase
LOUD, donde adultos con disartria progresiva secundaria a la
II (Robey, 2004) sobre los efectos de laSea claroprograma, y es el primer
enfermedad de Parkinson han podido lograr mejoras sustanciales
paso en un programa de investigación enfocado en el desarrollo y
en la inteligibilidad del habla al concentrarse externamente en
evaluación de un tratamiento para la disartria asociada con condiciones
producir una señal de habla fuerte. (Fox, Morrison, Ramig y Sapir,
neurológicas no progresivas.
2002).
Como ensayo de viabilidad de Fase II, el propósito de la
Para facilitar este enfoque atencional externo, también puede
presente investigación es caracterizar los efectos de la intervención
ser beneficioso disminuir la cantidad de retroalimentación de KP
en el habla de adultos con disartria no progresiva, determinar si
específica proporcionada durante las sesiones, en lugar de
todas las actividades de tratamiento se pueden completar en el
proporcionar retroalimentación simple de conocimiento de resultados
tiempo asignado y determinar si los participantes pueden tolerar el
(KR) sobre la corrección de la respuesta. De hecho, se ha descubierto
programa de tratamiento intensivo. Si elSea claroSi se descubre que
que proporcionar retroalimentación de KR produce resultados
el programa tiene un efecto positivo en la inteligibilidad del habla,
superiores para adultos sanos que aprenden nuevas tareas del habla
puede justificarse una mayor investigación de la eficacia del
(Ballard et al., 2012).
programa mediante ensayos experimentales más rigurosos.
La investigación en PML también ha encontrado que la forma en
que se programan las tareas de tratamiento dentro de una sesión de
práctica puede tener un impacto significativo en la adquisición y
Por lo tanto, el objetivo principal del presente estudio es
retención de habilidades motoras entrenadas. La terapia tradicional para
determinar si elSea claroEl programa tendría un efecto positivo
la disartria normalmente programa las tareas de tratamiento con
en la inteligibilidad del habla en adultos con disartria no
ejercicios de forma bloqueada. Aunque la práctica bloqueada mejora el
progresiva. Como estudio de viabilidad, el objetivo secundario
rendimiento durante la adquisición de habilidades, la evidencia sugiere
de esta investigación es perfeccionar las tareas y materiales
que la retención y transferencia de habilidades entrenadas es superior
implementados durante elSea claroprogramar y determinar si
cuando se practica bajo un horario de práctica aleatorio (Maas et al.,
el programa de tratamiento intensivo es viable y aceptable para
2008). Sin embargo, cabe señalar que los beneficios de la práctica
las personas con disartria crónica, independientemente de la
aleatoria se han derivado en gran medida de estudios que utilizan tareas
etiología, la gravedad o el tipo de disartria.
de laboratorio simples, y una mayor complejidad de las tareas parece
reducir los beneficios de la práctica aleatoria (Merbah y Meulemans, Método
2011). Se cree que los horarios de práctica aleatorios involucran a los
alumnos en un procesamiento cognitivo con más esfuerzo que los
Participantes
horarios de práctica bloqueados (Lee y Magill, 1983; Shea y Zimny, 1983). La autorización ética para este proyecto fue otorgada por el
Por lo tanto, las tareas complejas, que ya son cognitivamente exigentes Comité de Ética en Investigación Humana del Distrito de Servicios de
(Albaret y Thon, 1999), pueden volverse demasiado difíciles cuando se Salud y Hospital Metro South y por el Comité de Revisión Ética de
practican en un orden aleatorio. Como tal, se ha sugerido que entrenar Ciencias Sociales y del Comportamiento de la Universidad de
tareas complejas (p. ej., habla) utilizando programas de práctica Queensland. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de
novedosos que combinen aspectos de la práctica tanto bloqueada como cada participante y de su principal interlocutor de comunicación
aleatoria puede conducir a una retención y transferencia superiores de antes de comenzar el estudio.
las habilidades entrenadas (Landin y Hebert, 1997). Los participantes fueron reclutados de forma retrospectiva y
prospectiva en la unidad de rehabilitación de lesiones cerebrales de un
Parque y otros:Sea claro:Un nuevo tratamiento intensivo para la disartria3
importante hospital metropolitano de Brisbane, así como de un postratamiento y 1 a 3 meses después del tratamiento (es decir,
servicio comunitario especializado en rehabilitación para personas seguimiento [FU]), según la disponibilidad de los participantes
con lesión cerebral adquirida. Los participantes formaron una (promedio = 2,25 meses). Se realizaron evaluaciones de percepción
muestra de conveniencia, en la que los médicos y trabajadores relacionadas con la inteligibilidad del habla dos veces durante cada fase
sociales de estos sitios identificaron a los pacientes actuales y dados de evaluación para tener en cuenta los efectos de la variabilidad diaria
de alta que pueden ser elegibles para participar en el estudio e los en la producción del habla. Las medidas de resultados de la
invitaron a participar. Los participantes fueron incluidos en el comunicación diaria se obtuvieron una vez durante cada una de las tres
estudio si presentaban disartria diagnosticada por un SLP; fueron al fases de evaluación. Todas las sesiones de evaluación fueron realizadas
menos 6 meses después del inicio del deterioro cerebral; pudieron por SLP de investigación que no participaron directamente en la
hablar y comprender inglés; el médico remitente consideró que impartición del tratamiento del habla. El discurso de los participantes
tenían una cognición adecuada para participar en la terapia; y durante todas las tareas de evaluación se grabó en una grabadora de
fueron estimulados para hablar con claridad durante la evaluación audio Korg MR-1 (Korg Inc., Tokio, Japón) mediante un micrófono de
previa al tratamiento. Los posibles participantes fueron excluidos si, diadema (condensador en miniatura AKG, modelo C520, AKG Acoustics
además de su disartria, presentaban afasia, pérdida significativa de GmbH, Viena, Austria) colocado en una boca. distancia entre el
audición o visión, demencia, apraxia del habla o amnesia micrófono y el micrófono de 5 cm para cada sesión de prueba. Las
postraumática. muestras de voz se grabaron como archivos wave a una frecuencia de
La presencia de disartria fue confirmada por un SLP con gran muestreo de 48 kHz con cuantificación de 24 bits.
experiencia en la evaluación y tratamiento de la disartria. El
diagnóstico de tipo disartria se basó en la información médica
disponible, el juicio perceptivo de muestras del habla y una
evaluación oromotora. La clasificación de la gravedad de la disartria
Evaluación y análisis perceptual
se basó en una evaluación informal de la inteligibilidad del habla Debido a que el objetivo principal del estudio es determinar
realizada durante el habla conversacional. El nivel de gravedad se si el nuevoSea claroEl programa conduciría a mejoras en la
calificó en una escala de 7 puntos que va desde 0 (discurso normal: inteligibilidad del habla, se seleccionaron calificaciones de
sin deterioro, habla completamente inteligible) a 6 (deterioro comparación de inteligibilidad pareadas como medida de resultado
severo:habla completamente ininteligible). primaria. Estas calificaciones fueron realizadas por oyentes
ingenuos para mejorar la validez ecológica del estudio. Las
En total, se reclutaron ocho personas (cinco hombres, tres comparaciones se basaron en una breve muestra de discurso
mujeres) con disartria persistente como resultado de una afección conversacional (aproximadamente 2 minutos) sobre un tema
neurológica no progresiva médicamente documentada (seis TBI, elegido por el participante en su voz normal. De esta muestra se
dos accidentes cerebrovasculares). Los participantes tenían una seleccionó una sección de 30 a 40 s en la que el participante era el
edad media de 35 años (rango = 18 a 51 años,DE =12 años) con un principal contribuyente. Cualquier comentario realizado por el
tiempo medio posterior al inicio de 26 meses (rango = 10 a 78 evaluador dentro de estas selecciones se eliminó antes de la
meses, DE =22 meses). El amplio rango de edad de los participantes presentación. Para el análisis se utilizó la muestra de la primera
generalmente reflejó la edad demográfica más joven de la sesión de evaluación en cada fase de evaluación, en concordancia
población con TBI (Myburgh et al., 2008), con cinco de los seis casos con estudios previos que han utilizado la técnica de comparaciones
de TBI con edades comprendidas entre 18 y 39 años. El caso por pares con hablantes con disartria (Wenke, Theodoros y
restante de TBI era mayor, 51 años. Por el contrario, la edad de los Cornwell, 2011).
dos participantes (43 y 50 años) que habían sufrido un ictus era Las muestras de habla conversacional fueron calificadas por
inferior a la edad habitual de las víctimas de un ictus (Feigin, Lawes, cuatro estudiantes de patología del habla y el lenguaje (tres mujeres, un
Bennett y Anderson, 2003). Sin embargo, todos los participantes hombre) que estaban matriculados en el primer semestre de un
fueron reclutados de un grupo de casos de rehabilitación programa de maestría. Los estudiantes no habían tenido ninguna
hospitalaria, lo que refleja la demografía de los pacientes en este exposición previa al habla disártrica ni habían completado ninguna
centro. colocación clínica como parte de su programa. Los oyentes dominaban
La gravedad de la disartria dentro del grupo varió de deterioro el inglés lo suficiente como para completar estudios de posgrado en una
leve a grave. Se documentó que siete de los participantes tenían algún universidad australiana. Aunque la agudeza auditiva no se evaluó
tipo de deterioro cognitivo (p. ej., déficits de memoria exhibidos durante formalmente, todos los oyentes informaron tener una audición normal.
las tareas de memoria de trabajo) como resultado de su etiología.
Debido a que los participantes fueron reclutados retrospectivamente en Las muestras de habla se presentaron aleatoriamente a
un entorno clínico, todos los participantes habían recibido terapia del los oyentes en varias combinaciones diferentes, incluidas (a)
habla dirigida a su disartria antes de su inclusión en el estudio. Los pretratamiento-postratamiento, (b) pretratamiento-FU,
detalles de cada participante se pueden encontrar en la Tabla 1. (c) postratamiento-pretratamiento, y (d) FU-pretratamiento. La
tarea de los oyentes era indicar si la primera o la segunda
muestra de cada par era más fácil de entender o si no había
ninguna diferencia discernible. Los oyentes estaban cegados al
Procedimiento
intervalo de evaluación (es decir, pretratamiento,
Los participantes se sometieron a una serie de evaluaciones en postratamiento, FU). Antes de completar la tarea, los oyentes
tres intervalos de tiempo: antes del tratamiento, inmediatamente recibieron las siguientes instrucciones:
Tabla 1.Características de los participantes.
disartria Primario Tiempo

Participante Sexo Edad Etiología nivel de severidada tipo de disartria postinicioa Deterioros cognitivos
1 METRO 32 TBI-MVA Leve-Moderado flácido-atáxico 78 meses Atención dividida, memoria

2 F 43 CVA Severo flácido-atáxico 30 meses Memoria
3 METRO 26 TCE penetrante Leve-Moderado atáxico 13 meses Fluidez verbal, memoria visual,
memoria viso-espacial
4 F 39 TBI-MVA Leve-Moderado atáxico 36 meses Velocidad de procesamiento, planificación compleja
y resolución de problemas, atención dividida
5 METRO 22 TBI Leve-Moderado atáxico 22 meses Velocidad de procesamiento, memoria,
atención dividida, planificación Conceptos
6 METRO 18 TBI-MVA Severo moderado espástico-atáxico 10 meses verbales, control mental, recuerdo WNL
7 F 50 CVA Leve-Moderado hipocinético 10 meses
8 METRO 51 TBI-MVA Leve-Moderado Espástico 12 meses Memoria, atención, planificación, organización.
Nota.M = masculino; TBI = lesión cerebral traumática; MVA = accidente automovilístico; F = mujer; ACV = accidente cerebrovascular (ictus); WNL = dentro de los
límites normales.
aIndica el inicio de laSea claroprograma.
adaptado de estudios previos (Sapir et al., 2003; Wenke et ratio de eficiencia (CER) para cada participante. Para fines de análisis
al., 2011): estadístico, los datos obtenidos de los dos evaluadores se
promediaron para dar un valor único (promedio) para cada
Escuchará pares de muestras de voz en audio. Tú
parámetro en cada fase de evaluación (es decir, pretratamiento
decidirás qué muestra de discurso, la primera o la
medio, postratamiento medio, FU medio de 3 meses). Como ya se
segunda, es más clara o más fácil de entender. En tu
ha establecido la confiabilidad entre evaluadores, intraevaluadores
papel escribirás la cartaAsi crees que la primera
y test-retest del ASSIDS en adultos con disartria (Yorkston et al.,
muestra es más fácil de entender o la cartaB si crees
1984), la confiabilidad de estas medidas no se investigó en el
que la segunda muestra es más fácil de entender. Si
presente estudio.
cree que no hay diferencia en la facilidad de
comprensión de los dos ejemplos, escriba la palabra
mismo. Medidas de comunicación cotidiana
Sólo se comparan dos muestras de voz entre sí. No
Cada participante completó el Dysarthria Impact Profile
compare una muestra de discurso con ninguna
(DIP; Walshe, Peach y Miller, 2009), un cuestionario diseñado
muestra de discurso anterior o futura que escuche.
para investigar el impacto psicosocial de la disartria desde la
Debe escuchar cada par de muestras de habla con un
oído "fresco". perspectiva del hablante. El DIP consta de un total de 48
declaraciones divididas en cinco apartados
Para garantizar que los oyentes entendieran los requisitos de la tarea, — Sección A: El efecto de la disartria en mí como persona; Sección B:
brindamos elementos de capacitación y práctica antes de realizar las Aceptar mi disartria; Sección C: Cómo siento que los demás reaccionan a
calificaciones reales. Como cada par de muestras previas y posteriores al mi discurso; Sección D: Cómo la disartria afecta mi comunicación con los
discurso fue calificado dos veces por cada uno de los cuatro oyentes ingenuos, demás; y Sección E: Disartria en relación con otras preocupaciones e
en el análisis final se incluyeron un total de 64 calificaciones de comparación inquietudes. Los participantes deben calificar cada afirmación en una
pareadas. También se incluyeron en el análisis un total de 64 calificaciones que escala de 5 puntos desde 1 =Totalmente de acuerdoa 5 =muy en
comparaban las muestras de habla previas al tratamiento y posteriores. desacuerdo.Estas respuestas reciben una puntuación ponderada (es
decir, afirmaciones redactadas positivamente a las que el encuestado
La inteligibilidad del habla de cada participante también se totalmente de acuerdorecibir una puntuación de 5 ymuy en desacuerdo
evaluó formalmente utilizando la Evaluación de Inteligibilidad del las afirmaciones reciben una puntuación de 1). En declaraciones
Habla Disártrica (ASSIDS; Yorkston, Beukelman y Traynor, 1984). Se redactadas negativamente, ocurrió lo contrario conmuy en desacuerdo
pidió a los participantes que leyeran o repitieran ante el declaraciones que recibieron una puntuación de 5 (Walshe et al., 2009).
examinador 50 palabras individuales y 22 oraciones elegidas al azar Estas puntuaciones se utilizaron para calcular una puntuación media por
entre los estímulos proporcionados en el manual ASSIDS. Luego, las afirmación para cada sección, así como una puntuación de impacto total.
muestras grabadas se codificaron numéricamente y se presentaron Las puntuaciones más bajas en esta evaluación se asocian con un mayor
aleatoriamente a dos investigadores independientes y ciegos que impacto negativo.
transcribieron cada expresión y registraron la duración de cada una Al interlocutor principal de comunicación de cada participante se
de las 22 oraciones en segundos y milisegundos usando un le pidió que calificara cinco aspectos diferentes de las habilidades de
cronómetro. Esta información se utilizó para calcular el valor medio comunicación cotidianas del participante en una escala del 1 al 7. Una
del porcentaje de inteligibilidad de palabras, el porcentaje de calificación de 7 era indicativa de unamuy buena habilidad,mientras
inteligibilidad de oraciones, palabras por minuto (WPM) y la que una calificación de 1 indicó que el participante demostró unapoca
comunicación. habilidadpara el elemento de comunicación elegido.
Las preguntas incluyeron: (a) ¿Qué tan fácil es entender al con respecto al horario, intensidad y tarea (Fox et al., 2002). De
hablante? (b) ¿Con qué frecuencia le pide al hablante que repita acuerdo con estudios previos de tratamiento del habla motora que
lo que dice? (c) ¿Con qué frecuencia el hablante inicia una utilizaron PML (Ballard, Maas y Robin, 2007; Ballard et al., 2012;
conversación con usted? (d) ¿Con qué frecuencia el hablante Knock, Ballard, Robin y Schmidt, 2000), cada sesión de tratamiento
inicia una conversación con una persona desconocida? y (e) En en la fase de práctica intensiva incluyó una breve componente de
general, ¿cómo calificaría el discurso y la voz del orador? Al prepráctica y el componente de práctica intensiva. Durante el breve
interlocutor también se le dio la oportunidad de proporcionar componente de práctica previa, los participantes intentaron
comentarios adicionales sobre la comunicación del participante producir una pequeña selección de estímulos seleccionados al azar
y/o el tratamiento (Wenke et al., 2011). de los materiales de práctica para esa sesión. El médico
proporcionó modelos y retroalimentación de KP cuando fue
necesario para dar forma a las producciones del habla de los
Tratamiento
participantes. Una vez que los participantes pudieron producir
Después de las sesiones de evaluación inicial, los participantes estímulos de claridad adecuada, a juicio del médico tratante, sin
completaron el tratamiento intensivo del habla (Sea claroprograma), que más indicaciones, pasaron al componente de práctica intensiva de
constaba de dos fases principales: una fase previa a la práctica y una fase de la sesión.
práctica intensiva, como se muestra en la Tabla 2. Todas las sesiones de
tratamiento fueron impartidas por el primer autor en un formato individual La primera mitad de cada componente de práctica intensiva se
cara a cara. Con la excepción del Participante 3 que recibió cuatro visitas dedicó a ejercicios de habla estructurada. Estos ejercicios incluyeron
domiciliarias debido a restricciones de transporte, todos los participantes cinco repeticiones de 10 frases funcionales cotidianas y cinco
recibieron tratamiento en un entorno de atención médica (por ejemplo, la sala repeticiones de 10 solicitudes de servicio utilizando un habla clara. Las
de la clínica de SLP). Se registró la asistencia de los participantes a las sesiones frases de estímulo fueron desarrolladas por los participantes durante su
de tratamiento y se documentaron los casos de asistencia fallida o reducida. primera sesión y se mantuvieron constantes durante la duración del
Los estímulos del tratamiento se presentaron en la pantalla de una programa. Aumentar el número de repeticiones de una tarea aumenta
computadora mediante una presentación de PowerPoint. La tarea también se aún más la intensidad del tratamiento y se ha demostrado que es vital
guardó como una presentación de PowerPoint y se entregó a los participantes para instaurar la reorganización neuronal y mantener mejoras
en una memoria USB. conductuales después de suspender el tratamiento (Kleim y Jones, 2008).
Por lo tanto, se incorporó al programa un alto nivel de repetición tanto
dentro como entre sesiones de tratamiento para mejorar el aprendizaje.
Fase previa a la práctica La segunda mitad del componente de práctica se centró en tareas
La práctica previa prepara a los participantes para sesiones funcionales del habla que incluían lectura, descripción de imágenes y
de práctica más intensivas al garantizar que tengan una conversación, utilizando un programa de práctica aleatorio. Para ser
comprensión adecuada de la tarea a completar, incluido lo que específicos, las tareas funcionales del habla se presentaron en un orden
constituye una respuesta "correcta" (Schmidt y Lee, 2011). También aleatorio y a los participantes se les permitió tres intentos para producir
brinda la oportunidad de dar forma a los intentos de producción del con precisión un elemento de tratamiento determinado antes de pasar a
habla de los participantes y obtener una pequeña cantidad de la siguiente tarea seleccionada al azar. Según la literatura sobre
respuestas correctas antes de la práctica. Para el presente estudio, aprendizaje motor, pequeños bloques de pruebas (p. ej., tres pruebas) en
la sesión de práctica previa de 1 hora tuvo como objetivo establecer orden aleatorio pueden dar como resultado una retención y
la comprensión de los participantes sobre el concepto de habla transferencia de habilidades entrenadas superiores que los tradicionales
clara y su producción. Para lograr esto, los participantes vieron programas de práctica en bloques o aleatorios (Landin y Hebert, 1997).
videos de adultos sanos leyendo en voz alta un pasaje estándar
usando tanto su habla normal como su habla clara. Para cada video,
se pidió a los participantes que identificaran cuál de las muestras de A lo largo de cada sesión de práctica intensiva, el SLP creó
habla era más clara y luego discutieran los cambios realizados por estímulos de tratamiento en función de los intereses y necesidades
el hablante (por ejemplo, articulación exagerada) que pueden haber funcionales únicos de cada participante. La práctica específica de tareas
contribuido a las mejoras observadas en la claridad del habla. significativas de producción de habla aseguró el cumplimiento de los
Luego, los participantes leyeron en voz alta el mismo pasaje principios de especificidad y prominencia, lo que potencialmente mejoró
estándar mientras imitaban el discurso claro que habían observado los efectos del tratamiento sobre la neuroplasticidad. Los estímulos del
en los videos. El médico también proporcionó retroalimentación tratamiento para las tareas de lectura, imágenes y habla conversacional
específica de KP sobre la técnica del habla de los participantes (p. cambiaron en cada sesión para mantener el interés y la motivación de
ej., "Usar grandes movimientos del habla", "Disminuir la velocidad") los participantes. Para los participantes con una velocidad del habla
durante esta sesión para moldear su producción del habla en un significativamente reducida, los materiales de tratamiento en la segunda
habla clara. mitad de la sesión se modificaron para aumentar el número de ensayos
completados por sesión (p. ej., las tareas de lectura se limitaron a una o
Fase de práctica intensiva dos oraciones cortas; se redujo el número de turnos por conversación). ).
Esta fase siguió a la fase previa a la práctica inicial y consistió
en sesiones de terapia de 1 hora, cuatro veces por semana, durante Mientras realizaban todas las tareas del habla, se animó a los
un período de 1 mes (16 sesiones en total). El programa de participantes a centrarse en la señal acústica del habla, asegurándose de
tratamiento fue consistente con el programa LSVT LOUD. que fuera lo más clara posible. Se pretendía que este
Tabla 2.Contorno deSea claroprotocolo de tratamiento.
Neuroplasticidad
Fase Componentes Tareas Tiempo Principios del aprendizaje motor principios
1. Práctica previa Extendido Dar forma y establecer conceptos claros del habla: 60 min al inicio de Fase previa a la práctica común en
Práctica previa • Comprensión de los requisitos de la tarea. elSea claroPrograma Programas basados en principios de aprendizaje
• Dar forma a la producción del discurso intenta aclarar los motor, retroalimentación de KP y modelado por
objetivos del discurso parte del médico.
• Obtener una pequeña cantidad de respuestas correctas como
precursor para ingresar a la Fase 2
2. intensivo Práctica previa Estímulos seleccionados aleatoriamente de materiales de práctica. ~10 minutos Comentarios de KP (p. ej., “Utilice grandes
por ese día movimientos del habla”)

y modelado
Práctica 1. Frases funcionales
10 frases, 5 repeticiones (p. ej., “¿Alguien alimentó a ~10 minutos Programa de práctica bloqueado Especificidad
los perros?”; “¿Qué tenemos mañana?”) Comentarios de KR (p. ej.,claro Prominencia
opoco claro) Repetición
Enfoque atencional externo
en señal de voz
2. Solicitudes de servicio
10 solicitudes de servicio, 5 repeticiones. ~10 minutos Programa de práctica bloqueado Especificidad
(por ejemplo, “¿Dónde está _____?”; “¿Cuánto es _____?”) Comentarios de KR (p. ej.,claro Prominencia
opoco claro) Repetición
Enfoque atencional externo
en señal de voz
3. Tareas funcionales del habla.
Alterne entre lectura, descripción de la imagen, 30 minutos: Programa de práctica aleatoria Especificidad
y tareas de habla conversacional. ~2–3 minutos por retroalimentación de KR (p. ej.,claro Prominencia
Dar tres intentos para producir un elemento de estímulo. elemento de estímulo opoco claro) Repetición
correctamente antes de pasar al siguiente elemento Enfoque atencional externo
en señal de voz
4. Tareas
Frases funcionales, solicitudes de servicio y ~15 minutos Intensidad
Tareas funcionales del habla. Tareas de Repetición
transferencia (p. ej., llamadas telefónicas). Prominencia
La estrategia de enfoque atencional externo mejoraría la generalización se proporcionan en las Tablas 6, 7, 8 y 9 para proporcionar al
del habla clara a situaciones de comunicación fuera del entorno clínico. lector información adicional con respecto a la etiología.
Para promover aún más el desarrollo de las habilidades de
autoevaluación y la autoeficacia de los participantes, los intentos de Asistencia
habla de los participantes se grabaron utilizando una grabadora de
Los ocho participantes reclutados para el estudio completaron el
audio digital. Estas muestras de voz se reprodujeron al participante de
Sea claroprograma según lo prescrito. Los participantes asistieron al
forma intermitente. Luego, los participantes calificaron la claridad del
100% de las sesiones de tratamiento asignadas sin cambios en el
habla de las muestras grabadas en una escala de 10 puntos (1 =discurso
programa de tratamiento requerido durante todo el estudio.
completamente confuso;10 =discurso claro).Durante la fase de práctica
de cada sesión, el médico proporcionó comentarios generales de KR
sobre la claridad del habla, etiquetando los intentos de habla comoclaroo Análisis perceptivos
poco claro.Como se indicó anteriormente, proporcionar
Los resultados de las calificaciones de comparación pareada
retroalimentación simple sobre la corrección de la respuesta puede
indicaron que de las 64 calificaciones realizadas comparando las
mejorar la retención y transferencia de habilidades del habla, así como
muestras de pretratamiento y postratamiento, la muestra de
promover un enfoque de atención externo.
postratamiento fue calificada como más fácil de entender en el 72% de
los casos (Pre: Mejor =11%;Igual =17%). En el seguimiento, el 64% de las
La parte final de la fase de práctica intensiva implicó práctica
muestras de habla de FU fueron calificadas como más fáciles de
diaria en casa de aproximadamente 15 minutos durante la cual los
entender en comparación con las muestras de habla previas al
participantes practicaron sus frases funcionales, solicitudes de servicio y
tratamiento (Pre:Mejor = 19%;Igual =17%).
tareas funcionales del habla. Además, los participantes completaron
Los resultados de la ASSIDS se presentan en la Tabla 3. Debido a
tareas de transferencia diseñadas para promover la transferencia de su
una falla del equipo de registro, P5 solo tenía una muestra de
discurso claro a situaciones cotidianas (por ejemplo, hablar por teléfono,
pretratamiento disponible para análisis, P2 solo tenía una muestra de
pedir un café en una cafetería, solicitar información sobre artículos en
postratamiento disponible para análisis y P4 solo tenía una muestra de
una tienda). Tras la finalización delSea claroEn el programa, se pidió a los
FU disponible para análisis. Los resultados de la prueba de Friedman
participantes que continuaran practicando las actividades que se les
indicaron que hubo una diferencia estadísticamente significativa en el
enseñaron durante la terapia en casa durante 10 minutos al día, de 3 a 5
porcentaje de inteligibilidad de las oraciones (χ2= 9.750,pag = .008) y
días hasta que se realizaron sus sesiones de evaluación de seguimiento.
palabras por minuto (χ2= 7.750, pag = .021) en los tres puntos temporales
del grupo. Un análisis más detallado reveló un aumento estadísticamente
significativo en el porcentaje de inteligibilidad de las oraciones
inmediatamente después del tratamiento. (p = .017), y los participantes
Análisis estadístico mantuvieron esta mejora significativa en el seguimiento (pag = .012).
Debido al pequeño tamaño de la muestra, tanto los datos de Para WPM, el análisis post hoc reveló una disminución estadísticamente
intervalo (p. ej., ASSIDS) como los datos ordinales (p. ej., DIP, significativa en la velocidad del habla inmediatamente después del
cuestionarios de interlocutores) se analizaron mediante procedimientos tratamiento (pag = .017) y en el seguimiento (pag = .036).
no paramétricos. Todo el análisis estadístico se realizó en IBM SPSS
Statistics (Versión 22, IBM Corp, Armonk, NY). Se utilizó el análisis Aunque no es estadísticamente significativo, el porcentaje de
bidireccional de rangos de Friedman para determinar si el tratamiento inteligibilidad de las palabras aumentó en un promedio de 5,81%
tuvo un efecto significativo en las medidas de resultado tanto inmediatamente después del tratamiento, cumpliendo el criterio de una
perceptivas como psicosociales, con la excepción de las calificaciones de mejora clínicamente significativa (Yorkston et al., 1984). Este aumento
comparación pareadas, a lo largo del tiempo (es decir, antes y después clínicamente significativo se mantuvo durante el seguimiento. Por el
de la terapia). Donde un significativo (pag <.05) se encontró efecto para contrario, la inteligibilidad de las frases aumentó en promedio un 8,36%,
el tiempo, se realizaron pruebas de rangos con signo de Wilcoxon para lo que, aunque estadísticamente significativo, estuvo justo por debajo del
determinar si el efecto significativo se produjo entre las muestras antes criterio clínicamente significativo del 8,6%. No se observaron cambios
y después del tratamiento o entre el pretratamiento y FU. Además, los estadísticos o clínicos significativos para la CER.
cambios en el porcentaje de inteligibilidad de palabras y el porcentaje de
inteligibilidad de oraciones en el ASSIDS se compararon con criterios
Medidas de comunicación cotidiana
previamente establecidos para identificar cambios clínicamente
Los resultados del DIP se muestran en la Tabla 4. Los análisis
significativos. Cualquier mejora superior al 3,2% en inteligibilidad de
estadísticos no revelaron cambios estadísticamente significativos a lo
palabras y al 8,6% en inteligibilidad de oraciones se consideró un cambio
largo del tiempo para ninguna de las cinco subsecciones (es decir, las
clínicamente significativo (Yorkston et al., 1984). Los resultados de las
Secciones A a la E) en las tres fases de evaluación. No se encontraron
calificaciones de comparación pareada se analizaron descriptivamente.
cambios estadísticamente significativos para la puntuación de impacto
total a lo largo del tiempo (χ2= 5.097,pag = .078).
Los resultados del cuestionario del interlocutor se muestran
en la Tabla 5. Se identificó un efecto principal del tiempo para dos
Resultados
de los cinco elementos del cuestionario, incluida la capacidad de
En este estudio estábamos interesados principalmente en el comprender al participante (χ2= 6,706, pag = .035) y la calificación
desempeño del grupo (ver Tablas 3, 4 y 5). Los datos individuales tienen general de la calidad del habla (χ2= 9.100,
Tabla 3.Resultados de la Evaluación de la Inteligibilidad del Habla Disártrica (ASSIDS).
Efecto principal del tiempo Contrastes post hoc

Pre Correo fu
Tarea M (DE) M (DE) M (DE) C2 pag Pre-Postpag Pre-FUpag
% inteligibilidad de palabras 75,13 (24,90) 80,94 (21,79)a 83,06 (23,68)a 1.867 . 393 ns ns
% inteligibilidad de oraciones 86,55 (16,39) 94,91 (7,31) 93,54 (11,03) 9.750 . 008* . 017* . 012*
WPM 136,65 (50,40) 108,49 (46,96) 119,15 (44,40) 7.750 . 021* . 017* . 036*
CER 0,65 (0,30) 0,55 (0,25) 0,60 (0,25) 1.750 . 417 ns ns
Nota.Pre = pretratamiento; Post = postratamiento; FU = seguimiento;n =no estadísticamente significativo; WPM = palabras por minuto; CER = ratio de
eficiencia de la comunicación.
aIndica un cambio clínicamente significativo del 3,2% en la inteligibilidad de las palabras.
*p<.05.
pag = .011). Un análisis más detallado reveló que los interlocutores La inteligibilidad del habla conversacional de los participantes
informaron una capacidad significativamente mejorada para mejoró independientemente de la etiología. Como los oyentes no
comprender al participante inmediatamente después del tratamiento ( tenían experiencia previa escuchando habla disártrica, podrían
pag = .023). También se observaron mejoras en las calificaciones considerarse representativos de personas con quienes los hablantes
generales del habla después del tratamiento (pag = .011) y en el disártricos probablemente interactuarían durante sus actividades
seguimiento (pag = .038). No se encontraron cambios estadísticamente cotidianas. Por lo tanto, es razonable concluir que los miembros de
significativos para los tres ítems restantes del cuestionario. la comunidad percibirían fácilmente las mejoras en la inteligibilidad
que se produjeron después del tratamiento.
Los participantes demostraron mejoras clínicamente significativas
Discusión en la inteligibilidad del habla a nivel de una sola palabra, según lo
En este estudio, investigamos la viabilidad de laSea claro medido en el ASSIDS. Esta mejora no alcanzó significación estadística,
programa, un tratamiento intensivo destinado a mejorar la probablemente debido a la alta variabilidad dentro del grupo. Por otro
inteligibilidad del habla en la disartria no progresiva. Los lado, aunque los participantes lograron mejoras estadísticamente
participantes en este estudio demostraron mejoras a corto y largo significativas en la inteligibilidad de las oraciones inmediatamente
plazo tanto en las calificaciones perceptivas de inteligibilidad del después del tratamiento y durante el seguimiento, no se encontró que
habla como en las medidas de comunicación cotidiana después del estas mejoras fueran clínicamente significativas (es decir, cambio >8,6%).
tratamiento. La falta de cambios clínicamente significativos en la inteligibilidad de las
Los resultados de las calificaciones de comparación pareada indicaron oraciones después del tratamiento puede deberse al hecho de que
que los oyentes ingenuos detectaron mejoras en la inteligibilidad del habla muchos participantes obtuvieron puntuaciones altas en esta tarea antes
conversacional después del tratamiento con elSea claro programa. Aunque la del tratamiento. De los ocho participantes reclutados para el estudio,
mayoría de las muestras de habla posteriores al tratamiento fueron calificadas cinco de los participantes con lesión cerebral traumática y uno de los
como más fáciles de entender en comparación con las muestras previas al participantes con accidente cerebrovascular fueron clasificados como
tratamiento, las mejoras en la inteligibilidad se mantuvieron en menor medida con discapacidades del habla de leves a moderadas. El análisis individual
durante el seguimiento. El análisis individual de los resultados de los reveló que estos seis participantes tenían niveles de inteligibilidad de
participantes reveló que tanto los participantes con accidente cerebrovascular oraciones superiores al 90% antes del tratamiento, lo que deja poco
como con TBI demostraron mejoras sustanciales en esta medida de resultado margen de mejora en esta medida de resultado. De hecho, se ha
después del tratamiento, lo que sugiere que sugerido que la recuperación continua de las personas con
Tabla 4.Resultados del Perfil de Impacto de la Disartria.
Efecto principal del tiempo

Pre Correo fu
Tarea M (DE) M (DE) M (DE) C2 pag
Sección a 2,77 (0,77) 3,32 (0,96) 3,15 (1,04) 2.000 . 368

Sección B 3,10 (0,80) 3,68 (0,69) 3,57 (0,68) 5.600 . 061
Sección C 3,18 (0,50) 3,32 (0,60) 3,39 (0,69) 2.000 . 368
Sección D 2,95 (0,62) 3,57 (0,76) 3,38 (0,66) 5.250 . 072
Sección E 2,63 (1,51) 3,13 (1,46) 3,38 (1,69) 1.600 . 449
TIS 144,75 (30,32) 166,63 (37,37) 164,88 (35,62) 5.097 . 078
Nota.Las puntuaciones de las secciones A a E representan la puntuación media por afirmación; puntuaciones más bajas se asocian con un mayor impacto
negativo. Pre = pretratamiento; Post = postratamiento; FU = seguimiento; Sección A = El efecto de la disartria en mí como persona; Sección B = Aceptar mi
disartria; Sección C = Cómo siento que los demás reaccionan a mi discurso; Sección D = Cómo la disartria afecta mi comunicación con los demás; Sección E =
Disartria en relación con otras preocupaciones e inquietudes; TIS = puntuación de impacto total.
Tabla 5.Resultados del cuestionario de interlocutores de comunicación.
Efecto principal del tiempo Contrastes post hoc

Pre Correo fu
Pregunta M (DE) M (DE) M (DE) C2 pag Pre-PostpagPre-FUpag
1. ¿Qué tan fácil es entender al hablante? 3,86 (0,690) 4,86 (0,900) 4,43 (0,535) 6.706 . 035* . 023* . 157
2. Solicitud de repetición 3,86 (0,690) 4,14 (0,900) 4,214 (0,393) 1.412 . 494 ns ns
3. Iniciación de conversación con hablantes conocidos. 5,71 (1,380) 5,86 (1,464) 6,14 (1,464) 3.500 . 174 ns ns
4. Iniciación de conversación con desconocidos 3,71 (1,254) 4,00 (0,577) 4,29 (1,380) 2.000 . 368 ns ns
5. Calificación general de la comunicación 2,86 (0,900) 3,71 (0,951) 3,86 (0,690) 9.100 . 011* . 011* . 038*
Nota.Los valores más altos indican un mejor rendimiento;n =no estadísticamente significativo. Pre = pretratamiento; Post = postratamiento; FU = seguimiento.
*p<.05.
Es posible que la disartria leve no se indique mediante mejoras descubrieron que se puede entrenar a hablantes sanos para que
adicionales en la inteligibilidad en esta evaluación (Yorkston et al., 1984). produzcan un habla clara a un ritmo normal, las mejoras en la
Es importante señalar que P2 (accidente cerebrovascular) y P6 (TBI), que inteligibilidad no fueron tan grandes como las observadas en el habla
fueron clasificados como los que tenían las deficiencias más graves del clara producida a un ritmo típicamente más lento. Esta evidencia sugiere
habla antes de comenzar el estudio, lograron mejoras clínicamente que los ajustes temporales que tradicionalmente se observan en el habla
significativas en la inteligibilidad de las oraciones después del clara pueden contribuir, al menos en parte, a la mejora de la
tratamiento. Inmediatamente después del tratamiento, la puntuación de inteligibilidad del habla asociada con esta técnica del habla. El
inteligibilidad de oraciones de P2 aumentó en un 25,80% y la puntuación tratamiento dirigido al control de la frecuencia se utiliza con frecuencia
de P6 aumentó en un 23,07%. Además, ambos participantes para mejorar la inteligibilidad del habla en adultos con disartria no
mantuvieron mejoras clínicamente significativas en esta medida durante progresiva. Aunque las personas con disartria a menudo hablan más
el seguimiento. lentamente que sus pares sanos, su velocidad del habla aún puede ser
Los participantes mostraron una disminución significativa en la excesivamente rápida dadas las limitaciones fisiológicas impuestas a sus
velocidad del habla inmediatamente después del tratamiento y durante mecanismos del habla (Blanchet y Snyder, 2010). De hecho, varios
el seguimiento. Este hallazgo es consistente con la literatura de participantes en el presente estudio demostraron un ritmo de habla
investigación, siendo la disminución de la tasa una de las características lento antes del tratamiento. Para estos individuos, las técnicas
más comúnmente reportadas de una producción de habla clara. La compensatorias dirigidas a reducciones adicionales en la velocidad del
disminución de la velocidad del habla asociada con el habla clara se ha habla pueden resultar beneficiosas, ya que pueden facilitar una mayor
atribuido a velocidades de articulación reducidas, mayor frecuencia y amplitud de movimiento y precisión de la articulación, permitir tiempo
duración de las pausas y mayor duración de los sonidos individuales del adicional para la coordinación y mejorar el fraseo lingüístico (Blanchet y
habla, incluidas oclusivas, fricativas, nasales y vocales (Bradlow et al., Snyder, 2009, 2010). Como tal, la disminución observada en palabras por
2003; Ferguson & Kewley- Puerto, 2007; Picheny et al., 1986). Aunque minuto en el presente estudio puede haber contribuido a mejoras
Krause y Braida (2004)
Tabla 6.Resultados de los participantes individuales para las calificaciones de comparación pareada de inteligibilidad del habla.
Partícipe Condición norte Pre mejor (%) Publicar mejor (%) FU mejor (%) Mismo (%)
TBI
1 Pre vs post 8 4 (50,0) 0 N/A 4 (50,0)
Pre vs FU 8 5 (62,5) N/A 1 (12,5) 2 (25,0)
3 Pre vs post 8 0 8 (100,0) N/A 0
Pre vs FU 8 1 (12,5) N/A 6 (75,0) 1 (12,5)
4 Pre vs post 8 2 (25,0) 5 (62,5) N/A 1 (12,5)
Pre vs FU 8 2 (25,0) N/A 3 (37,5) 3 (37,5)
5 Pre vs post 8 0 7 (87,5) N/A 1 (12,5)
Pre vs FU 8 0 N/A 7 (87,5) 1 (12,5)
6 Pre vs post 8 0 7 (87,5) N/A 1 (12,5)
Pre vs FU 8 0 N/A 7 (87,5) 1 (12,5)
8 Pre vs post 8 0 8 (100,0) N/A 0
Pre vs FU 8 0 N/A 8 (100,0) 0
Ataque
2 Pre vs post 8 0 5 (62,5) N/A 3 (37,5)
Pre vs FU 8 4 (50,0) N/A 4 (50,0) 0
7 Pre vs post 8 1 (12,5) 6 (75,0) N/A 1 (12,5)
Pre vs FU 8 0 N/A 5 (62,5) 3 (37,5)
Nota.TBI = lesión cerebral traumática; Pre = pretratamiento; Post = postratamiento; NA = no aplicable; FU = seguimiento.
Tabla 7.Resultados individuales de los participantes de la ASSIDS. Tabla 9.Calificaciones generales individuales de comunicación
(Ítem 5) del cuestionario del interlocutor.
Partícipe Tarea Pre Correo fu
Partícipe Pre Correo fu
TBI
1 % inteligibilidad de palabras 95.00 91.00 94.00 TBI
% inteligibilidad de oraciones 95,23 98,98 98,41 1 4 6 —
WPM 158,23 127,81 128,39 3 4 5 4
3 % inteligibilidad de palabras 93,50 92,50 92,50 4 3 3 3
% inteligibilidad de oraciones 97.05 99,66 98,41 5 3 4 4
WPM 176,27 105.39 123,93 6 2 3 4
4 % inteligibilidad de palabras 69,50 79,00a 84.00a 8 2 3 4
% inteligibilidad de oraciones 90,81 95,45 95,23 Ataque
WPM 163,94 167.08 164,23 2 2 3 3
5 % inteligibilidad de palabras 88.00 95.00a 99.00a 7 4 5 5
% inteligibilidad de oraciones 95,91 95,34 98,64
WPM 168,59 164,54 168,89 Nota. Las puntuaciones más altas indican un mejor desempeño. Pre =
6 % inteligibilidad de palabras 51,50 81,00a 71,50a pretratamiento; Post = postratamiento; FU = seguimiento; TBI = lesión cerebral
% inteligibilidad de oraciones 71,59 94,66b 93,41b traumática; El guión em indica datos no obtenidos.
WPM 63,74 49,70 60,72
8 % inteligibilidad de palabras 80,50 86,58a 98,50a
WPM 103,52 75,58 85,24 Los participantes pudieron generalizar su discurso claro a
Ataque
situaciones de comunicación fuera del entorno clínico. También se
2 % inteligibilidad de palabras 26,50 29,00 29.00
% inteligibilidad de oraciones 51,7 77,5b 66,7b informaron mejoras en la capacidad general de comunicación
WPM 68,36 49,06 63,52 inmediatamente después del tratamiento y durante el seguimiento.
7 % inteligibilidad de palabras 96,5 93,5 96. Las mejoras en la inteligibilidad observadas en el presente estudio
fueron consistentes con hallazgos previos de que un habla clara
WPM 190,48 128,72 158,26
puede conducir a una mejor inteligibilidad del habla en adultos con
Nota. Pre = pretratamiento; Post = postratamiento; FU = seguimiento; TBI disartria secundaria a accidente cerebrovascular y TBI (Beukelman
= lesión cerebral traumática; WPM = palabras por minuto. et al., 2002; Ince & Rosenberg, 1973). El estudio actual brinda más
aIndica un cambio clínicamente significativo del 3,2% en la inteligibilidad de las palabras. apoyo al uso del habla clara como un enfoque para mejorar la
bIndica un cambio clínicamente significativo del 8,6% en la inteligibilidad de la
producción del habla en adultos con disartria no progresiva.
oración.
A pesar de las mejoras en la inteligibilidad del habla, los

participantes no lograron mostrar ninguna mejora al iniciar
en la inteligibilidad de las oraciones observadas en el ASSIDS y las percibidas conversaciones con personas desconocidas. Puede ser que las
por los oyentes durante la tarea de calificación de comparación de pares. barreras ambientales experimentadas por los participantes dieran
como resultado oportunidades limitadas para que los interlocutores
Las mejoras en la inteligibilidad también se reflejaron en los observaran a los participantes hablando con extraños. Por otro
resultados del cuestionario a los interlocutores. Los participantes lado, la falta de mejora en esta medida de resultado también puede
mostraron una mejora significativa en su capacidad para ser atribuirse a otros déficits inherentes al TCE, incluida la reducción de
comprendidos por sus interlocutores inmediatamente después del la atención, la iniciación y el afecto. Los participantes tampoco
tratamiento. Este hallazgo sugiere que lograron mejoras significativas en su capacidad para iniciar una
conversación con interlocutores familiares después del tratamiento.
Las puntuaciones altas en este elemento de comunicación antes del
Tabla 8.Puntajes de impacto total individuales para el DIP. tratamiento pueden indicar que, a pesar de sus dificultades en el
habla, los participantes ya se sentían cómodos iniciando
Partícipe Pre Correo fu conversaciones con familiares y amigos cercanos. Como resultado,
el margen de mejora en este punto era mínimo. Otros estudios que
TBI investigan el impacto de los protocolos de tratamiento intensivo en
1 161 156 153
3 118 121 126 los resultados de la comunicación cotidiana en hablantes disártricos
4 169 195 220 han informado resultados similares, y los participantes obtuvieron
5 186 208 172 puntuaciones altas en su capacidad para iniciar conversaciones con
6 155 204 179 interlocutores familiares antes del tratamiento (Wenke et al., 2011).
8 144 177 175
Ataque
2 89 107 107 La falta de cambios significativos en la solicitud de repetición.
7 138 165 187 Las puntuaciones en el cuestionario de interlocutores
fueron inesperadas. Se pensó que la mayor inteligibilidad
Nota. Las puntuaciones más bajas se asocian con un mayor impacto negativo.
Pre = pretratamiento; Post = postratamiento; FU = seguimiento; TBI =
del habla informada por los interlocutores en esta medida
lesión cerebral traumática. de resultado habría dado lugar a menos interrupciones en
la comunicación, disminuyendo así el número de
repeticiones solicitadas postratamiento. Esta hipótesis está En lo que respecta a la entrega delSea claroprograma, el
respaldada por evidencia anecdótica: muchos participantes programa de tratamiento parecía apropiado, aceptable y viable para
informaron una disminución sustancial en la frecuencia con la que los participantes involucrados. Todos los participantes que
familiares y amigos les pidieron que repitieran el tratamiento comenzaron el estudio completaron el programa según lo prescrito
después del tratamiento. Puede ser que, debido a la naturaleza y asistieron al 100% de las sesiones de tratamiento asignadas. Este
intensiva del programa, los interlocutores esperaran mayores resultado es consistente con otros programas intensivos del habla
mejoras en la inteligibilidad del habla después del tratamiento. Por como LSVT LOUD, que puede lograr mejoras significativas en la
lo tanto, es posible que hayan calificado las fallas de comunicación y producción del habla utilizando un programa de tratamiento similar
la posterior necesidad de reparación de manera más estricta en la (Ramig, Sapir, Fox y Countryman, 2001). Sin embargo, la
evaluación posterior al tratamiento. Este fenómeno se ha informado aplicabilidad de laSea claroEl protocolo para participantes que viven
anteriormente en estudios que muestran que cuando las fuera de un área metropolitana necesita mayor exploración. Puede
expectativas fuertemente arraigadas de los individuos sobre un ser que para estas personas, u otras con acceso limitado al
resultado son refutadas negativamente (es decir, el resultado no es transporte, la implementación de laSea claroUn programa con un
tan bueno como se esperaba), juzgarán el resultado como más horario de práctica más distribuido (p. ej., dos sesiones por semana
indeseable o desagradable que si lo hubieran tenido. ninguna durante 8 semanas) podría ayudar a aumentar el acceso al
expectativa previa (Shepperd y McNulty, 2002). En el contexto de la tratamiento y al mismo tiempo lograr mejoras comparables en la
evaluación del desempeño, la incapacidad de cumplir con las altas inteligibilidad del habla (Spielman, Ramig, Mahler, Halpern y Gavin,
expectativas de desempeño de un evaluador probablemente resulte 2007).
en calificaciones inferiores a las que el desempeño real justifica Los resultados de este estudio de viabilidad indicaron la
(Hogan, 1987). necesidad de modificar algunos aspectos del programa. A pesar de que
Antes del tratamiento, los participantes tenían una puntuación de los materiales de tratamiento para las tareas funcionales del habla se
impacto total promedio de 144,75 de un posible 225 en el DIP, lo que modificaron para individuos con una velocidad del habla
indica una alteración sustancial de su bienestar psicosocial como significativamente reducida (p. ej., las tareas de lectura se limitaron a una
resultado de su disartria. Este resultado es consistente con los hallazgos o dos oraciones a la vez), se realizaron cambios adicionales en elSea claro
de que la disartria puede causar dificultades para realizar actividades de Puede ser necesario un programa para garantizar que estos
comunicación cotidianas, lo que lleva a problemas psicosociales como participantes puedan completar todas las tareas de tratamiento
cambios en la identidad propia, alteraciones en las relaciones y prescritas en los 60 minutos asignados a cada sesión. Por ejemplo, los
sentimientos de estigmatización por parte del público (Dickson et al., participantes con habla lenta pueden beneficiarse al reducir la cantidad
2008). Aunque la puntuación de impacto total aumentó inmediatamente de frases funcionales y solicitudes de servicio practicadas en la primera
después del tratamiento, esta mejora no fue estadísticamente mitad de la sesión. Para P2 y P6, que mostraron una velocidad de habla
significativa. El análisis individual de las puntuaciones de impacto total significativamente menor, fue difícil completar las cinco repeticiones de
reveló que tanto los participantes con accidente cerebrovascular como estas frases en los primeros 20 a 25 minutos de la sesión. El mayor
cinco de los participantes con lesión cerebral traumática lograron tiempo necesario para que estos dos participantes completaran estas
mejoras en esta medida de resultado después del tratamiento. Además, dos tareas significó que tuvieron menos tiempo para practicar la lectura,
aunque la puntuación media por afirmación para las Secciones A a D (es la descripción de imágenes y las tareas del habla conversacional. Como
decir, efecto de la disartria en el hablante, aceptación de la disartria, tal, se recomienda que futuros ensayos delSea claroEl programa reduce
reacción de los demás al habla, comunicación con los demás) aumentó el número de frases funcionales y solicitudes de servicio para estos
después del tratamiento, estas mejoras no alcanzaron significación participantes (por ejemplo, cinco frases funcionales y cinco solicitudes de
estadística. servicio, cada una repetida cinco veces).
El DIP se utilizó recientemente como medida de resultado en
un estudio de grupos pequeños que investigaba la eficacia de los
protocolos de tratamiento tradicionales en la disartria no progresiva
Limitaciones y direcciones futuras
(Mackenzie & Lowit, 2007). Aunque los participantes en este estudio Aunque los participantes en este estudio lograron resultados
informaron cambios positivos en el postratamiento DIP, los positivos en una serie de parámetros, se han identificado ciertas
investigadores calificaron la evaluación utilizando una convención limitaciones del estudio. En primer lugar, la ausencia de puntos de
de puntuación diferente a la descrita en el presente estudio y, según medición de referencia adicionales en intervalos específicos antes del
Walshe et al. (2009). Por lo tanto, no es posible comparar los tratamiento, durante el tratamiento y después del tratamiento significa
cambios en el bienestar psicosocial después del tratamiento que los efectos de adquisición y las trayectorias posteriores al
tradicional con los observados después del tratamiento con el tratamiento a más largo plazo no estaban disponibles para estos
nuevo.Sea claroprograma. participantes a nivel grupal o individual. La utilización de mediciones de
Como las puntuaciones en todas las secciones del DIP series de tiempo dentro de un diseño de estudio de caso único en el
aumentaron después del tratamiento, y varias se acercaron a la futuro permitiría una mayor comprensión de los efectos de laSea claro
significación estadística, puede ser que el resultado nulo refleje programa y permitir un mayor perfeccionamiento del protocolo de
poder insuficiente en el análisis estadístico debido al pequeño tratamiento (Blanchet & Hoffman, 2014).
tamaño de la muestra. Para lograr una mejor comprensión del Además, las medidas de resultado elegidas examinaron el impacto
impacto de laSea claroprograma sobre bienestar psicosocial en general del tratamiento sobre la inteligibilidad del habla en lugar de los
personas con disartria no progresiva, se requiere más investigación cambios acústicos específicos que pueden haber contribuido al claro
en un grupo más grande de participantes. beneficio del habla observado en este estudio. En orden
Para determinar si se produjeron cambios acústicos antes y daño cerebral.Revista de patología médica del habla y el lenguaje,
después del tratamiento, en un futuro próximo se realizarán análisis 10,237–242.
acústicos de muestras de voz del presente estudio. También puede Bhogal, SK, Teasell, R. y Speechley, M. (2003). intensidad de
Terapia de afasia, impacto en la recuperación.Accidente cerebrovascular, 34 años,987–
ser beneficioso incluir entrevistas cualitativas como medida de
993. Blanchet, P. y Hoffman, P. (2014). Factores que influyen en los efectos.
resultados en estudios futuros, ya que dichas entrevistas pueden
de retroalimentación auditiva retardada sobre el habla disártrica asociada con la
resaltar beneficios psicosociales adicionales de laSea claroprograma enfermedad de Parkinson.Revista de trastornos de la comunicación, estudios
que no fueron abordados por el DIP. sobre personas sordas y audífonos, 2:106.
Como se mencionó anteriormente, el pequeño tamaño de Blanchet, PG y Snyder, GJ (2009). Déficits en la velocidad del habla en
muestra utilizado en este estudio resultó en una disminución del poder Personas con enfermedad de Parkinson: una revisión de la literatura.
del análisis estadístico, lo que limitó la generalización de los resultados. Revista de patología médica del habla y el lenguaje, 17,1–7. Blanchet, PG
Sin embargo, en vista del hecho de que se trata de un estudio de y Snyder, GJ (2010). Tratamientos de velocidad del habla
para personas con disartria: un tutorial.Habilidades perceptivas y
viabilidad, la falta de hallazgos significativos para algunos parámetros
motoras, 110,965–982.
puede no ser una limitación sustancial en esta etapa. Sin embargo, es
Bradlow, AR, Kraus, N. y Hayes, E. (2003). Hablando claramente
imperativo replicar el estudio con una cohorte más grande de
Para niños con problemas de aprendizaje: percepción de frases en ruido.
participantes. Revista de investigación del habla, el lenguaje y la audición, 46, 80–97.
Por último, como el presente estudio no incluyó un
tratamiento de control, se desconoce si los resultados del estudio Brady, MC, Clark, AM, Dickson, S., Paton, G. y Barbour,
Sea claroEl programa difiere de las técnicas de tratamiento que RS (2011). Disartria después de un accidente cerebrovascular: la
utilizan actualmente los SLP en el entorno clínico. Los futuros perspectiva del paciente sobre el manejo y la rehabilitación.
estudios de fase III y IV sobre la eficacia de este protocolo de Rehabilitación clínica, 25 años,935–952.
Bunton, K. (2008). Habla versus no habla: diferentes tareas, diferentes
tratamiento en particular proporcionarán grupos de control de
organización neuronal diferente.Seminarios de Habla y Lenguaje,
tratamiento y placebo para comparar con el fin de establecer la
29,267–275.
eficacia de esta intervención. Clark, HM (2003). Tratamientos neuromusculares para el habla y
tragar: un tutorial.Revista Estadounidense de Patología del Habla y
el Lenguaje, 12(4), 400–415.
Conclusiones Dickson, S., Barbour, RS, Brady, M., Clark, AM y Paton, G.
El presente estudio es el paso inicial en una evaluación (2008). Experiencias de los pacientes sobre las alteraciones asociadas con la
programática delSea clarointervención, que ha sido desarrollada disartria posterior al accidente cerebrovascular.Revista Internacional de
Trastornos del Lenguaje y la Comunicación, 43,135-153.
para incorporar los principios de la neuroplasticidad y el
Duffy, JR (2013).Trastornos motores del habla: Sustratos, diferenciales
aprendizaje motor. Los resultados de este estudio de viabilidad
diagnóstico y manejo.San Luis, MO: Mosby. Dykstra, AD,
sugieren que un tratamiento intensivo del habla centrado en un
Hakel, ME y Adams, SG (2007). Solicitud
foco externo de habla clara puede ser una intervención clínica eficaz de la ICF en la inteligibilidad reducida del habla en la disartria.
y aceptable para personas con disartria no progresiva. Sin embargo, Seminarios de Habla y Lenguaje, 28,301–311.
se requieren investigaciones futuras que incluyan estudios Feigin, VL, Lawes, CM, Bennett, DA y Anderson, CS
controlados de fase III y IV para establecer la eficacia de este (2003). Epidemiología del accidente cerebrovascular: una revisión de
tratamiento para la disartria. estudios poblacionales sobre incidencia, prevalencia y letalidad a finales
del siglo XX.The Lancet Neurología, 2,43–53. Ferguson, SH y Kewley-
Port, D. (2007). Diferencias del hablante en
Reconocimiento Habla clara y conversacional: Características acústicas de las
vocales.Revista de investigación del habla, el lenguaje y la
Los autores desean agradecer al departamento de patología del
audición, 50,1241-1255.
habla del Hospital Princess Alexandra y al Servicio de extensión de
Fox, CM, Morrison, CE, Ramig, LO y Sapir, S. (2002).
lesiones cerebrales adquiridas por su apoyo en el reclutamiento de
Perspectivas actuales sobre el tratamiento de la voz de Lee Silverman
participantes.
(LSVT) para personas con enfermedad de Parkinson idiopática.
Revista Estadounidense de Patología del Habla y el Lenguaje, 11,111–
123. Fox, CM, Ramig, L., Ciucci, M., Sapir, S., McFarland, D. y
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Sea claro:Un nuevo discurso intensivo

2Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14

Parque y otros:Sea claro:Un nuevo tratamiento intensivo para la disartria3

4Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14

disartria Primario Tiempo

1 METRO 32 TBI-MVA Leve-Moderado flácido-atáxico 78 meses Atención dividida, memoria

Parque y otros:Sea claro:Un nuevo tratamiento intensivo para la disartria5

6Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14

por ese día movimientos del habla”)

8Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14

Efecto principal del tiempo Contrastes post hoc

Tabla 4.Resultados del Perfil de Impacto de la Disartria.

Efecto principal del tiempo

Sección a 2,77 (0,77) 3,32 (0,96) 3,15 (1,04) 2.000 . 368

Parque y otros:Sea claro:Un nuevo tratamiento intensivo para la disartria9

Efecto principal del tiempo Contrastes post hoc

10Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14

A pesar de las mejoras en la inteligibilidad del habla, los

Parque y otros:Sea claro:Un nuevo tratamiento intensivo para la disartria11

12Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14

Parque y otros:Sea claro:Un nuevo tratamiento intensivo para la disartria13

14Revista estadounidense de patología del habla y el lenguaje•1–14

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