Neumologia

Radiografia de Tórax

Muy “dura” o muy “penetrante” debido a

una excesiva intensidad de radiación:

Parámetros para una buena radiografía:

 Criterios de Calidad
 Detalles anatómicos No se ve el parénquima pulmonar, pero se ve la
 Cisuras y Lóbulos columna entera.
 Patrones radiográficos
1. La estructura ósea de la columna se ve
con toda claridad

2. La trama vascular se contrasta

escasamente.

3. En estas condiciones una lesión

pulmonar puede pasar inadvertida.

Muy “blanda”, o sea la intensidad y

penetración de los rayos ha sido
insuficiente:

El trazo presenta el sombreado de la escápula,

que puede confundir con uno neumotórax.
Cuando se hace una radiografía de tórax debe
estar atento para: la posición (PA), inspiración
profunda y que lo pct ponga la mano en la
cintura para que su escapula sale afuera de la
imagen. Aun, en esta radiografía, llama la
atención uno desvió de la cervical debido a una
1. la columna vertebral no se alcanza a
inclinación del pct, esto se percibe trazando la
distinguir a través de la sombra del
@marianabonellaa

distancia entre las clavículas hasta la apófisis

corazón y aún menos el pulmón
espinosa. En este caso se debe repetir la
radiografía, porque esta mala.
2. la trama vascular da origen a sombras
lineales marcadas, que pueden
simular una infiltración intersticial.
 2

Deben ser evaluados:

 Radiación adecuada (se visualiza la

columna hasta la transición El pulmón derecho está compuesto por
toracoabdominal) tres lóbulos:
 Inspiracion profunda (hay que
tener por lo menos 9 arcos 1. superior
costales, si no el corazón queda 2. medio
achatado). 3. inferior
 Escapulas “extratoracicas" Están separados por dos cisuras:
 Lectura ORDENADA (empezar del
polo de afuera para adentro, de 1. horizontal (pequeña)
arriba para abajo) 2. oblicua (grande)
 Radiografía bien centrada

Atentase que el
hilio izquierdo
siempre va dar
más alto que el
derecho (que por
su vez, se ve más
que el izq).
La cisura horizontal pasa por arriba del corazón,
Normal
y la cisura oblicua pasa por detrás del corazón.

Esta masa entre lo Cuál es la utilidad de la rx tórax lateral?

mediastino puede ser Localización topográfica de la lesión
varias cosas, asi, le
pedimos a lo pct que RUL: lóbulo superior derecho
haga una tomografía RML: lóbulo medio derecho
con contraste.
RLL: lóbulo inferior derecho

El pulmón izquierdo está compuesto por

Hilios en batata –
Sarcoidosis
dos lóbulos que están separados por la
cisura oblicua (grande).

1. superior
La colección de 2. inferior
líquidos siempre va
@marianabonellaa

ver con color LUL: lóbulo superior izquierdo

blanco, y en esto LLL: lóbulo inferior izquierdo
caso se ve una color
negro, así, puede
ser una hernia 1. Las sombras de relleno alveolar se
diafragmática deben al reemplazo del aire por
transudado, exudado, tejido
 3

neoplásico, etc., dando origen a una Acá hay una condensación detrás del corazón, o
opacidad de extensión variable. sea, en el lóbulo inferior, en su reborde,
presentando el signo de la silueta. Si la
2. La fusión de sombras acinares da condensación se presenta delante del corazón,
origen a una imagen llamada de la lesión es de lo lóbulo superior.
condensación.

3. La opacidad resultante puede ser

homogénea o no homogénea según lo
uniforme y completo que sea el
relleno alveolar.

4. Cuando el proceso de relleno se inicia 1. La disminución del contenido de aire

en los alvéolos con material de los alvéolos, conduce a una
relativamente fluido, como sucede en disminución de volumen de la zona
la neumonía y el edema pulmonar, la pulmonar comprometida que se
condensación se extiende por las denomina atelectasia (ateles=
comunicaciones interalveolares sin incompleto; ektasia= distensión).
ceñirse a los límites de los segmentos
pulmonares. 2. Sólo cuando se produce un colapso
alveolar importante se observa una
5. Sus márgenes son generalmente poco opacificación radiográfica detectable.
precisos, a no ser que estén
determinados por una cisura. 3. Cuando es parcial, su existencia puede
detectarse por signos indirectos
6. Broncograma aéreo ES derivados del desplazamiento de
CARACTERISTICO de este patrón. algunas estructuras torácicas debido al
menor volumen del foco atelectásico:
(no necesariamente todas tiene que está
presente)

a) ascenso del diafragma

b) desviación del mediastino a lo lado
de la lesión
En la radiografia normal, no se ve los bronquios, c) desplazamientos de cisuras, vasos
sin embargo, si el pulmón está condensado o tráquea
(lleno de secreción, células neoplásica, sangre) d) estrechamiento de los espacios
se ve de color oscuro los bronquios a eso se intercostales, etc.
denomina los broncograma aéreo.
@marianabonellaa

En la figura 18, prácticamente desaparece la sombra

derecha: signo de la columna desnuda. Se produce
una retracción del mediastino.
 4

En las numerosas enfermedades que Su malignidad depende

comprometen predominantemente el
del contexto clínico.
compartimento intersticial del pulmón los
siguientes elementos radiológicos básicos
son generadas por el engrosamiento
inflamatorio, infiltrativo o fibroso del 2. Su base morfológica es variada:
intersticio: neoplasias malignas y benignas,
quistes con contenido líquido,
1. Sombras lineales finas, de largo y inflamaciones crónicas,
trayecto variables, que forman un
malformaciones, etc
retículo irregular (reticular)
3. Para su diagnóstico diferencial deben
2. Nodulillos múltiples que son
considerarse características tales
generalmente pequeños de 1 a 3mm
como su número, calidad de sus
de diámetro, pero que pueden
bordes, homogeneidad,
alcanzar a 10 mm o más en algunas de
calcificaciones, concomitancia de
las enfermedades de este grupo
adenopatías hiliares o mediastínicas,
(nodulillar)
etc.
3. Panal de abejas: es una imagen
4. Usualmente es necesario
característica formada por líneas
complementar el estudio con una
anulares gruesas que engloban tomografía axial computarizada (TAC)
múltiples cavidades quísticas de 3 a que permite precisar estas
10mm de diámetro, que características con mucho mayor
corresponden a dilataciones precisión
bronquiolares secundarias a la
retracción fibrótica terminal del
parénquima pulmonar.

5. En la mayoría de los casos estos

elementos morfológicos permiten sólo
Como no es fácil de
diferenciar, así el una presunción etiológica que debe
estudio ideal en ser comprobada o rechazada con
uno patrón de enf. exámenes auxiliares, frecuentemente
reticular es TAC con invasivos. (endoscopía, biopsia por
cortes de alta punción, toracoscópica, quirúrgica,
@marianabonellaa

resolución. etc.)

1. Convencionalmente se denomina El abombamiento de

nódulos a las opacidades de menos la silueta cardiaca
derecha no sabe se es
de 30 mm de diámetro y masas, a
una neumonía, tumor,
las mayores. anomalía vascular, etc. En este caso se pide TAC con
contraste.
 5

6. Ocasionalmente, algunas
condensaciones (neumonías,
atelectasias) pueden originar falsas Solo se puede decir que tipo
imágenes de nódulos o masas de líquido presente con la
toracocentese. Mediastino
desviado para el lado

Observar los ángulos

costofrénicos, el lado
1. Cuando el derrame es libre, la izq no termina bien.
radiografía puede mostrar el típico
aspecto de condensación homogénea,
con amplia base de contacto en la
pared torácica y con borde superior
cóncavo.

El seno costo
frénico tendría que
terminar en uno
ángulo agudo, sin 1. El signo radiológico más
embargo, si hay
importante es la visualización de la
presencia de
pleura visceral como una línea
líquido, vemos de
color blanquecino. radiodensa que separa el pulmón
Todo derrame de causa no conocida tiene que de la colección avascular de gas.
ser punzados para conocer las características
de este líquido. 2. Este signo es evidente en el
paciente en posición de pies, ya
2. En la proyección lateral hay que que el aire se acumula en situación
prestar especial atención a la apicolateral y se pueden visualizar
obliteración del seno cantidades tan pequeñas como
costodiafragmatico posterior, que se 50ml.
hace más patente a medida que Se observa aire al redor
aumenta el volumen del derrame. del mediastino –
neumomediastino. Y se
3. Si se realiza una radiografía en produce el signo del
decúbito lateral con rayos horizontales diafragma continuo.
se observara que el líquido se dispone
horizontalmente
@marianabonellaa

4. En el caso de engrosamiento pleural (

“paquipleuritis-paquipleura”) difuso la
imagen quedara fija. Por secuela de
uno derrame pleural.
Y en la rx tórax Pulmón blanco: lesión pulmonar que produce
se ve blanco, una opacidad completa. 1. Atelectasia;
así como uno 2.derrame
derrame.
 6

Cavitación es 2. Pct 74 años, acude por tos seca, chillido

prácticamente signo de de pecho y sensación de opresión de
una tuberculosis. Signo pecho recurrente. Ex tabaquista. EF:
de camalote, pero no es
estertores secos bilaterales (roncos y
frecuente.
sibilancias). R: EPOC.

Lesión cavitaria del

tercio superior. Si la
cavitación tiene una
pared gruesa, hay que
sospechar que la causa
3. Pct 45 años con dolor tipo puntada en
puede ser uno tumor.
hemitorax derecho, tos, expectoración
amarilla y sensación febril desde hace 5
Fibrosis que produce días. EF: crepitantes en base derecha. R:
atelectasia: Sx de condensación. En la rx puede se
fibroatelectasia, dase encontrar broncograma
como una secuela de una
tuberculosis pulmonar.

Frecuente en patologías
broncopulmonares La proyección lateral presenta una lesión en
crónicas: espacio lóbulo medio.
intercostal estrechado,
diafragma aplanado y 4. Pct dx de neumonía en tto con
corazón en gota. azitromicina sin mejoría de síntomas,
Hiperinflación. Ex: EPOC, ingresa por urgencia con falta de aire y
asma, broncoectasia
taquipnea. Crepitantes difusos
1. Pct 34 años, acude por tos seca, chillido bilaterales. R: la rx presenta broncograma
de pecho y sensación de opresión de aéreo y consolidación difusa.
pecho recurrente desde la infancia. EF:
estertores secos bilaterales (roncos y
sibilancias). R: Sx bronquial obstructivo. En
la radiografía se espera encontrar signos de
hiperinsuflación: costillas horizontales, caja
torácica alargada, diafragma aplanado y
corazón ligeramente alargado.
5. Pct con 3 semanas de astenia, anorexia,
pérdida de peso, sensación febril por las
@marianabonellaa

tardes y expectoración purulenta. R:

tuberculosis. En la rx lesiones alveolares que
parecen nódulos, su problema es la mala
tomada (no está bien centrada)
 7

Tomografía de Tórax

Rojo: normales; lilas: hileo derecho con su

imagen alveolar y su broncograma aéreo
(anormal), amarillo: derrame pleural.

Vidrio fosco/ esmerilado: parece el patrón

alveolar, pero a diferencia es que permite ver lo
que hay debajo de las lesiones por ser más
tenue. Pero hay ocasiones en que lo pct tiene
vidrio esmerilado y patrón alveolar ao mismo
tiempo

@marianabonellaa

El patrón alveol ar (afecta los alveolos) es más

oscuro y el esmerillado (afecta el intersticio
pulmonar) más claro.
 8

Es lo estadio final de las patologías pulmonares

crónicas.

Son lesiones que no se ve bien en las

tomografías simples, hay que pedir cortes de
alta resolución.

Todo lo que sea <3cm es un nódulo y >3cm una

masa. Los nódulos <1cm por general son
granulomas, lesiones benignas. Pero si tiene >2
cm siempre tiene que descartar algunas
malignidades por biopsia según contexto. Pedir
una biopsia por broncoscopia se central y
punción se periférica.

La destruición alveolar es la principal

característica de los pct con epoc. No tiene
paredes en su rededor

La diferencia entre las bullas e los quistes es

que esos últimos se puede visualizar sus
paredes. Es frecuente en la neumonía por
pneumocystis jirovecii (imunodeprimidos)
@marianabonellaa

La seta amarilla presenta el engrosamiento del

septo interlobulillar. Normalmente no se
diferencia el líquido del derrame pleural, por
eso siempre es importante realizar la
toracocentesis. La seta azul es el esófago.
 9

 Engrosamiento septal
 Liso: edema pulmonar,
lingangitis carcinomatosa,
proteinosis alveolar.
 Irregular: lindoma,
sarcoidosis, linfangitis
carcinomatosa, silicosis
 Panalización: son micro quistes;

Edema pulmonar en una falla cardiaca

Arteria centrilobular en azul recorriendo
acompañado de derrame pleural bilateral
por el bronquiolo terminal; Venas en rojo;
simétrico.
Linfaticos en amarillo recorriendo por el
septo interlobular. Conjunto de acinos Crazy Paving/ Pavimento en mosaico/ Piso
rodeados por tejido conectivo, conformado por loco: engrosamiento septal + vidrio
septos que eses no son visibles en la rx a no ser
esmerillado en parches.
que estén engrosados.
Honeycombing (panalización):
É a menor estrutura anatómica funcional do
engrosamiento septal + pequeñas
pulmão. Formado por uma porção central
imágenes de aspecto quístico.
(bronquíolo e arteríola) e outra
periférica/septal (veias e vasos linfáticos).

 De pequeño tamaño (> 2 mm) –

1. Es la unidad anatómica de la micronodular
estructura y función del pulmón.
 Sarcoidosis
2. Mide de 1 a 2 cm y está compuesto  Tuberculosis
por 5 a 15 acinos pulmonares que 
@marianabonellaa

Silicosis
contienen los alvéolos  Histiocitosis de células de
Langerhans
3. Ahí se produce el intercambio
 Metástasis
gaseoso.
 Enfermedad alveolar, con una
localización centrolobulillar

 Miliares (1-2 mm): tuberculosis

miliar, inflamación/ inflamación de
 10

pequeña VA o espacio ápice del pulmón (condensación en tercio

peribronquiolar, sarcoidosis, superior) sugiere tuberculosis. Y como dx
silicosis, linfangitis carcinomatosa. diferencial vamos tener neoplasia.

2. Pct 75 años en tratamiento de

neumonía con azitromicina sin
• Vidrio esmerilado: tenue mejoría clínica.
↑densidad pulmonar y no borra
las estructuras vasculares
adyacentes.
• Consolidaciones:

• Bronquiectasias
• Quistes

TACAR
En este caso, el derrame pleural era la
Útil para: complicación de la neumonía. El primer
paso sería tomar una amuestra del líquido
1. Distribución
y drenar. Tratando la enfermedad y la
2. Extensión complicación.

3. Naturaleza de lesiones 3. 76 años, ex fumador, consulta por

disnea
4. Guía para lugar óptimo de BAL
(lavado con soro fisiológico que se
estira a través del bronquioscopio)
– Biopsia

1. Pct masculino, 35 años, fiebre

vespertina desde 3 semanas, pérdida
de peso, expectoración hemoptoica. EPOC: visualizase las áreas de enfisema.
Para dx pedimos una espirometria para
evaluar grado de obstrucción. Y el tto es
con broncodilatador aerosol. Las bullas del
enfisema se diferencian de la
@marianabonellaa

bronquiectasia por el grosor de la pared,

donde en el enfisema prácticamente no
tiene pared. Ya en la bronquiectasia tiene
paredes gruesas. Ambas no se ve en una
TAC simples, y si en TACAR.
Atención! Uno pct joven con pérdida de
peso, expectoración con sangre y fiebre
vespertina, con hallazgo rx con lesión en
 11

4. 45 años, consulta por infecciones 7. Dolor torácico intenso tras accidente

broncopulmonares recurrentes, de tránsito:
broncorreico crónico(continuamente
está expectorando)

Neumotórax. Tto: drenaje, analgesia y

oxigenoterapia
Rx presenta bronquiectasia quística, para
combatir estos infecciones
8. Dolor torácico intenso tras accidente
broncopulmonares recurrentes y crónicas
de transito
puedes hacer vacunación, atb profiláctico.

5. Derivado por oncología para toma de

biopsia con antecedentes de tumor
de Tiroides

Derrame pleural. Toracentesis dx (reconoce

el tipo de líquido y evaluar la conducta) y
terapéutica (sirve para drenar y obtener el
Que procedimiento se someterá el pct? alivio del pct). Lo primer que tenemos que
Broncoscopia - presenta lesiones centrales. pensar es sangre en cavidad pleural.
___________________________________
6. Dolor torácico súbito, dolor ante ___________________________________
compresión de articulaciones ___________________________________
condroesternales ___________________________________
@marianabonellaa

___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Dx: osteocondritis, tto con antiinflamatório. ___________________________________
___________________________________
___________________________________
 12

Microbiología en la Neumologia
El resultado del estudio depende del Bacteria EPOC Exacerbación
contexto clínico ideal. Por ejemplo, uno pct H. influenzae 20-30%
S. pneumoniae 10-15%
con neumonía, tto con azitromicina e hay
M. catarrhalis 10-15%
mejoría, pero al tercer día el esputo P. aeruginosa 5-10%
presenta seudomonas resistente a
macrólidos. Como interpretar eso?
Continua con el mismo tto se tuve mejoría
Paciente previamente sano
clínica, la interpretación puede ser
 Influenza
contaminación de la amuestra.
 Parainfluenza
Contaminación: secreciones del TRI con  Rinovirus
secreciones del TRS. Dificultad para cultivar  Sincitial
ciertos patógenos que requieren medios Tenemos acá una enf. auto limitada, donde
específicos para su detección usase broncodilatadores y corticoides.

Infección vs colonización: el hallazgo de (a repetición)

ciertos microorganismos (Mycobacterium  Haemophilus influenzae
tuberculosis, Legionella) no presenta duda  S. pneumoniae
alguna en cuanto a su valoración. Ya los  Moraxella
atípicos, en ocasiones, permiten confirmar,  Catarrhalis
pero no establecer dx. Tenemos también una enf. autolimitada,
donde usase broncodilatadores,
(sustitución) corticoides, atb. Acá preguntase se tomó
Para que haga una enfermedad estos vacunación de neumococo, se hace tto de
germines, tiene que ser sustituidos por la enf. de base (EPOC).
otros.

 Neumococo
Muestra: esputo
Tinción GRAM: presencia de
diplococos grampositivos
 Muestra: sangre
Hemocultivo: S. pneumoniae (solo
20% viene positivo). Estudio de
baja rentabilidad dx. Pero igual va
@marianabonellaa

a pedir para identificar el agente

etiológico.
 Muestra: orina
(incremento de Antígeno polisacárido
colonizadores) neumocócico en orina (70%-90%
COPD: es lo mismo que EPOC especificidad)
 13

tuberbulosis, lo que va confirmar es lo

cultivo. Hay otras bacterias que se
 Tuberculosis
 NAC: neumonía de la comunidad tiñen con Ziehl (micobacterias atípicas)
 Cultivo: Mycobacterium tuberculosis
 NIH: neumonía intrahospitalaria
 Test de sensibilidad a drogas
 NAV: neumonía asociada a
ventilación mecánica antibacilares
 EPOC estable
Ventajas de saber la microbiología: buscar
 Exacerbación Infecciosa de EPOC
patógenos espeficicos para una
 Bronquiectasias
terapeutuca dirigida, evaluar resistencia
 Micosis (Paracoccidioides
antimicrobiana, se hay necesidad de
braziliensis) muy frecuente en
cambiar la terapéutica.
Brasil
1. Recolección espontanea: se pide la pct
que expectore. Es resultado de un
golpe de tos profunda y contener
secreciones purulentas representativas
Grupo Cel. Leucocitos Realizar
del tracto respiratorio inferior. Epiteliales PMN’S cultivo?
2. Inducción de esputo: cloruro de sodio escamosas
hipertónico 3M 1 25 10 No
2 25 10-25 No
3. Aspirado traqueal: sonsa para
3 25 25 No
aspiración. 4 10-25 25 No
4. Aspirado a través de tubo de 5 <10 >25 Si
traqueotomía: No se debe cultivar las Una amuestra representativa de vía aérea
secreciones de la traquestomía porque inferior necesita tienes <10 células
su inserción coloniza múltiples epiteliales y >25 leucocitos.
bacterias.
5. Mini BAL Uno resultado
6. BAL: lavado broncoalveolar con positivo depende si mi pct recibió o no atb.
solución salina (20-100ml) a través del Si mi pariente ya recibió atb
broncoscopio y se succiona. Introduce ↓posibilidades que encontré resultado
el broncoscopio a nivel bronquial y positivo. Por eso se toma antes o cuanto el
tiene la ventaja de observar lo que pct va se internar
quera en lo recoger. Forma una mescla 24 antes: 80% gram, 90% cultivo
de suero fisiológico y secreción 24h después: 63% gram, 86% cultivo
broncoalveolar (parénquima).
@marianabonellaa

(+++): >20 bacilos en 10 campos  Siempre en casos de derrame pleural

(++): >20 bacilos en 50 campos de causa desconocida.
(+): > 20 bacilos en 100 campos  Estudio citoquímico es indispensable
La cantidad de bacilos es proporcional a la (predominio celular, LDH, proteínas)
transmisibilidad.  Estudio de cultivo y PAP depende de la
sospecha clínica.
 Baciloscopia: Ziehl Neelsen – BAAR:
baciloscopia + no significa que tiene
 14

 Estudio bacteriológico es de bajo

rendimiento y solo solicitar si hay
sospecha de infección
En la toracocentesis saco entre 10-20ml.

Ecografía Pleural: marca el sitio de

punción, se hay presencia de tabiques.
Biopsia Pleural: se pide cuando tiene
predominio de celular mononucleares  Broncoscopia Flexible
 Aguja de Cope: as ciegas, pero es más (fibrobroncoscopia)
accesible. Más frecuente  Biopsias
 Pleuroscopia: se puede visualizar la  BAL
zona de pleura y extraer la amuestra  Intubación
 Videotoracoscopia (VATS):  Broncoscopia rígida
↑rendimiento (100%), se puede  Cuerpos extraños (tumor)
visualizar donde va extraer la  Prótesis
amuestra.

Neumonía
Uno pct inconsciente, con tubo
endotraqueal. Como puedo obtener su
Quienes tienen mayor riesgo de tener
secreción respiratoria? Se inserta la sonda
NAC?
de aspiración traqueal, se no consigue una
1. Ancianos
buena amuestra se hace lavado
2. EPOC: en la rx no va a observar la
broncoalveolar (BAL) por broncoscopia.
condensación.
Como saber se la amuestra es 3. Patologías cardiovasculares: ICC se
representativa de vía aérea inferior (VAI)? puede confundir con una neumonía
Por su tipo de célula: <10 epiteliales y >25 4. Diabetes mellitus
leucocitos por campo. 5. Tabaquista
6. Abuso de alcohol
En caso que mi pct este despierto, lucido, 7. Malignad
pero no expectora y yo necesito secreción 8. Estado neurológico que predispone a
respiratoria? Suero hipertónico – cloruro aspiración: trauma de cráneo,
de sodio 3M epiléptico, convulsiones. Aspiración y
mala higiene dental puede llevar a
Las neumonías son procesos inflamatorios otras complicaciones como la
@marianabonellaa

del parénquima pulmonar que interesan mediastinitis.

los alvéolos y el intersticio, en 90 % de los
casos son de causa infecciosa o provocadas
Ambulatorios Sala común UCI
por agentes físicos o químicos
s. pneumoniae s. pneumoniae s. pneumoniae
generalmente producida por el m. pneumoniae m. gram –
neumococo. c. pneumoniae pneumoniae h. influenzae
virus c. pneumoniae legionella
h. influenzae virus s. aureus
h. influenzae
legionella
 15

Condición clínica Gérmenes

Reclusos Neumococos
Tuberculosis  Solicitar radiografía para diagnosticar:
Epidemia de gripe Virus influenza al inicio
Neumococo  Solicitar radiografía para control: a las
S. aureus
Anaerobios
48-72h
Alcoholismo
Bronquiectasia Pseudomoinas  Solicitar radiografía para confirmar
S. Aureus curación: a las 4-6 semanas
Enf. periodontal Polimicrobiana
Aspiración de gran Anaerobios Patrón alveolar: acompañado de
volumen Neumonitis química broncograma aéreo y es característico de la
Uso crónico/ Legionella condensación.
continuo de Nocardia
corticoides aspergillus
sistémicos Tuberculosis
Pseudomona,
staphylococcus
HIV Tuberculosis,
pneumocystis j.,
criptococo
Neumonía en lóbulo medio
Que síntomas llevan al médico a pensar
en NAC?

 Síntomas sistémicos: sensación febril,

malestar general, debilidad
 Síntomas respiratorios: tos,
expectoración, disnea, dolor torácico,
chillido de pecho
Neumonía en lóbulo inferior
 Ancianos: inapetencia, debilidad,
descompensación de enfermedad
crónica de base, alteración del estado
de conciencia
 El cuadro clínico no siempre es típico

 Fiebre
 Sintomatología respiratoria variable
 Nuevas anormalidades en la
radiografía de tórax
@marianabonellaa

Condensación, desvío de tráquea, derrame

pleura, aumento de la silueta cardíaca

 Disminución expansibilidad torácica

 Vibraciones vocales aumentadas
Os principais achados ultrassonográficos na
 Matidez
NAC são consolidações, padrão intersticial
 Murmullo vesicular conservado
focal, lesões subpleurais e anormalidades
 Estertores humedos(crepitantes)
na linha pleural. Alto rendimento na
 16

detecção de derrame pleural. No solo dx, La detección del antígeno neumocócico y

como marcar el sítio de punción. Legionella en orina tiene una sensibilidad
alta (80%) y una especificidad muy elevada
(97-100%), es una técnica sencilla y rápida
A TC de tórax é o método mais sensível na (15 minutos).
identificação de acometimento infeccioso
do parênquima pulmonar, em que pese a
seu alto custo e alta exposição à radiação.  Exame direto e cultura de escarro,
 Hemocultura
Principalmente em pct:
 Testes para detecção de antígenos
1. Obesos
urinários para S. pneumoniae e
2. Imunossuprimidos
Legionella sp.
3. Indivíduos com alterações
 Testes sorológicos e eventual
radiológicas prévias.
cultura para germes atípicos.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (en caso de

 Hemograma: leucocitosis con dudas del dx)
predominio de neutrófilos
 Estudios bioquímicos: en pct  Punción transtorácica (PTT)
diabéticos, evaluar glisemia  Fibrobroncoscopia
 Saturación de Oxigeno, si <90%  Biopsia pulmonar
solicitar gasometria arterial. Score de Fine: escala de estratificación de
riesgo. Evalúa edad, comorbidade,
hallazgos en examen físico y de
 No son necesarios en pacientes
laboratorio. Clase I, II, III hace tto
ambulatorios
ambulatorial. Clase IV y V van internarse
 De forma selectiva en pacientes
en lo hospital, el primero en sala común y
internados en sala común
el otro en terapia intensiva.
 De forma obligatoria en pacientes
internados en UCI

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS

Los hemocultivos son poco sensibles (4 a

18%) pero específicos.

La serología es una técnica sensible y

específica, pero tardía, por lo que
@marianabonellaa

generalmente no es útil para el

0-1: tto ambulatorial
diagnóstico precoz. Casi no se utiliza
2-3: tto hospitalar
porque es tardío, generalmente tarda 21
>3: avaliar UTI
días. Necesita la seroconversión (elevación
4x el título inicial en fase de
convalecencia).
 Necesidad de ventilación mecánica o
shock séptico
 17

 Presentar dos criterios de los

siguientes:
 Tuberculosis
I. TA sistólica < 90 mmHg  Bronquitis aguda
II. Relación PaO2/FiO2 < 250  Paracoccidioidomicosis
III. Afectación multilobar  Neoplasia pulmonar
 Vasculitis
 Puntuación en la escala CURB-65 > 3  Neumonitis por hipersensibilidad
 Linfangitis carcinomatosa
 Insuficiencia cardiaca
 Ambulatorio: Antecedentes de salud y
sin tratamiento en los tres meses
previos: A las 24 horas de conseguir la estabilidad
 Betalactámicos (penicilina o clínica:
cefalosporina)
 Macrolidos (azitromicina) 1) Signos vitales estables durante 24
 Ambulatorio: Antecedentes de horas:
comorbilidades o uso de ATB los tres  Tª ≤ 37,8ºC
meses previos  FR ≤24rpm
 Betalactamicos + Macrolidos  FC ≤100 lpm
 Quinolonas  TA sistólica ≥90
 Tratamiento Internado Sala Común  SpO2 ≥90.
 Betalactamico + Macrolidos
2) El paciente es capaz de tomar la
 Betalactamico + Inhibidor de
medicación oral.
betalactamasa
3) Es capaz de mantener una adecuada
 Quinolonas
hidratación y nutrición.
 Internado en UTI
4) Su estado mental es normal o vuelve a
 Betalactamicos + FQ
su estado anterior.
Bases Farmacológicas del tratamiento 5) No tiene otros problemas psíquicos o
clínicos activos que requieran
1. No usar el mismo grupo de hospitalización
antibióticos usados en los tres meses
previos Si el paciente no mejora? Pensar en
2. No cambiar de antibiótico si el comorbidade descompensadas y
paciente está mejorando complicaciones de la NAC, medicación y
3. Cambiar de antibiótico si el paciente germene. Si mi equivoque en el dx, pensar
no mejora en 48-72 hs en enfermedades no infeccionas.
@marianabonellaa

4. Si el paciente no mejora pensar en

comorbilidad descompensada o en
complicaciones de la NAC
1. Pct 27 años, lleva 5 días de tos,
5. La clínica del paciente tiene más peso
expectoración amarilla, sensación
que los resultados microbiológicos en
febril, falta de aire, dolor de espalda
la mayoría de las veces
tipo puntada en el lado derecho. FR
6. La no mejoría no siempre es debido a
19, crepitantes en base derecha. PA
mala elección del antibiótico
90/60.
 18

Tratase de una neumonía y su principal dx Indica a una tuberculosis, pero se inició atb
diferencial es la bronquitis (si hay sibilus). pensando en neumonía bacteriana. Rx
En esto caso, le parece que un pct joven, presenta condensación en pulmón derecho
estable, sin comorbilidad necesita en lóbulo superior, sin cavitación y con
internarse? Cual su Curb-65? 0-1 – tto broncogramaereos. Hb baja. Obs: no hay
ambulatorial. Pedir rx (presenta neumonía bacteriana que haga GB
consolidación). normales.

Siempre que evaluamos un caso clínico, Acude a control luego de tres semanas
debemos tener en cuenta si es un caso refierindo persistencia de tos, se vuelve a
agudo o crónico, cuales estudios pedir. iniciar tt con atb (levofloxacina por 10
Recordar que el esputo no es necesario en días), se solicita nuevo hemograma y rx.
pct ambulatorial, y obligatorio en Con Hb 10,5 y GB 8600/mm3.
internados UTI.

2. Pct masculino de 25 años, procedente

del Barrio Remansito. Vendedor
ambulantes, niega patologías previas.
MC: expectoración con estrías de
sangre. 17 días antes de la consulta
presenta tos inicialmente seca y
luego productiva, expectoración
amarilla con estrías de sangre,
sensación febril vespertina, pérdida
de peso. Se impone tto Empeoramiento de lesiones, esto ocurre
amoxicilina/sulbactam por una porque se estaba tratando como una
semana con mejoría clínica parcial. neumonía de la comunidad y no TB. Se
Gb: 9800/mm3, Hb 11g/dl produjo una retracción, fibrosis/atelectasia
producto de la cronicidad que ya no va
desaparecer mismo que se cure la TB, por
la demora en el dx.

___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
@marianabonellaa

Tuberculosis
lo cuales es una patología con tto peculiar
(6 meses). Frecuente en ambientes de bajo
Tiene una pared celular con alta cantidad
nivel socioeconómico, poca ventilación.
de lípidos y esto es uno de los motivos por
 19

 Usar sonda nasogástrica o aspirar

con jeringa
 Examen microscópico directo
 Tinción Ziehl Neelsen: detecta los  En caso de no obtenerse material,
inocular 10 a 15cc de agua
bacilos que se tiñe en color rojo
destilada en el frasco estéril.
como bastones. El hallazgo de por
lo menos una bacteria ya es  Debe ser procesado por GeneXpert
indicación de inicio de tto. Todavía y cultivo
 Debe ser cultivado en las 4h
aún hay otro germene que se tiñe
siguientes de la obtención
con esta tinción, por eso la
baciloscopia no me da dx  Obtener al menos 2 amuestras en
confirmatorio días diferentes
 Rápida
 Detecta BAAR: acidorresistentes
 Cuantificación de bacilos Las secreciones pulmonares de individuos
 Positiva 1+: 1-9 (+) con afectación pulmonar. Así, las TB
 Positiva 2+: 10-90 (++) extrapulmonares prácticamente no son
 Positiva 3+: >100 (+++) contagiosas. Esto también depende de
cuantas cruces hay en su baciloscopia.
Una buena amuestra de esputo proviene
del árbol bronquial, obtenido después de
un esfuerzo de tos y la primera  Casi exclusivamente por vía aérea,
expectoración del día. Un volumen óptimo es indispensables que los bacilos
es de 5 a 10ml. estén suspendidos en el aire para
transmitirse a través de las
partículas de Wells (<5micras)
 Más lento  Incubación: 4 a 12 semanas
 Solido: 23 días después del contacto
 Liquido: 14 días  Su transmisibilidad ocurre durante
 Identifica Mycobacterium todo el tiempo que se eliminen
Tuberculosis bacilos vivos, pero desde que
iniciado el tto, la mayoría de los
No se espera recibir resultado de cultivo bacilos se muere entre las 2
para iniciar tto. primeras semanas, por eso en este
tiempo debe tener mucha
precaución.
 Caras, pero alta sensibilidad y  Pct con VIH, DM, tratamiento
especificidad crónico con corticoesteroides,
@marianabonellaa

 En <2h a partir del esputo se

malnutridos, tabaquismo y silicosis
brinda el dx.
tiene mayor predisposición de
 Se utilizan cuando la baciloscopia
desenvolver la TB.
sale negativa y la sospecha del
médico persiste Otros sitios para amuestras
Pulmonar Extrapulmonar
Esputo Líquidos: pleural,
 Pct internado Lavado peritoneal,
 20

broncoalveolar pericárdico,
Aspirado traqueal ascítico, sinovial,
El síndrome de impregnación bacilar.
Lavado gástrico LCR.
Biopsia pulmonar Orina Síntomas respiratórios +
Biopsias de tejidos
 Síntomas generales
extrapulmonares
 Astenia
 Adinamia
 Pérdida de peso
 5 amuestras seriadas
 Febrícula vespertina
 ≥50ml de la primera micción de la
 Sudoración nocturna
mañana
 La tos: al inicio puede ser seca, a
 Procesada inmediatamente
medida que avanza la enfermedad
Ni todas las personas que se infectan van a se transforma en productiva, con
enfermar. expectoración mucosa,
mucopurulenta o hemoptoica.

Otras formas de presentación son:

(prácticamente en desuso, hace dx de la
 Pseudoneumónica
infección, y no de la enfermedad)
 Hemoptisis franca
 0-4mm: negativa
 Cuadro febril que puede simular un
 5-9mm: dudosa
estado gripal.
 ≥10mm: positiva

En pct inmunodeprimidos, fijase el valor

para reacción activa en 5mm.  ↓Expansibilidad torácica
 ↑Vibraciones vocales
El tto de infección latente por TB es la  Matidez
administración de ≥1 fármacos  Murmullo vesicular conservado
antituberculosis a una persona expuesta al  Estertores húmedos
riesgo de la enfermedad para evitar el  Soplo anforico
desarrollo de la misma. Acá se evita que el
pct se enferme, o sea, es preventivo. Donde
se utiliza isoniazida 5mg/kg/d durante 6
meses con una dosis máx de 300mg/d.
Afecta cualquier órgano que no sea el
Se hablamos de enfermedad, tenemos que
pulmón.
pensar en un contexto de manifestaciones
 15 al 20% en pacientes
clínicas. Aunque el comienzo es insidioso y
inmunocompetentes, 70% en
@marianabonellaa

de naturaleza crónica
inmunosuprimidos
 Astenia
 La sintomatología depende de la
 Anorexia
localización.
 Pérdida de peso
 Las más comunes son la pleural y
 Sensación febril vespertina
la ganglionar.
Localización más frecuente de la TB  Otras localizaciones son: laríngea,
extrapulmonar: pleural abdominal, genitourinaria,
osteoarticular, meníngea, otros.
 21

Radiografía en la TB postprimaria

El hallazgo más temprano es la

consolidación del parenquima (relleno
En muestras de biopsias (pleural, alveolar) pobremente definida segmentos
ganglionar, transbronquial, dérmica, etc) el apicales y posteriores de los lóbulos
hallazgo microscópico del granuloma superiores.
caseificante con necrosis central
La cavitación se observa en un 50% de los
característico de la TB es altamente
pacientes.
sugestivo de la enfermedad.
En las formas avanzadas las cavidades son
múltiples y se localizan en cualquier
Marcador de actividad linfocitaria, se campo, siendo la ubicación más frecuente
encuentra elevada en TB de las serosas y los campos superiores.
en la meningitis TB.
En pacientes con larga evolución de la TB
o secuela puede reconocerse

La radiografía (Rx) de tórax es el primer 1. desviación de la tráquea con

método de diagnóstico por imágenes y en distorsión de la anatomía
la mayoría de los casos el único, con
proyecciones póstero-anterior y látero- 2. retracción de la cisura menor con
lateral (frente y perfil). pleura fija

Radiografía en la tuberculosis primaria 3. elevación del hemidiafragma con

imagen en tienda de campaña
1. Linfoadenopatias hiliares hasta un 96%
4. elevación del hilio
en niños, siendo también observable en
adultos con HIV.

2. Opacidades parenquimatosas:
consolidación localizada más
frecuentemente en los lóbulos inferiores, y
en el pulmón derecho.

3. Opacidades intersticiales: la forma

miliar es la más común. Se ve usualmente
en niños e inmunocomprometidos.
@marianabonellaa

4. Enfermedad traqueobronquial:
atelectasias e hiperinsuflación

5. Derrame pleural: en general es

Prácticamente no se utiliza, solo en caso de
unilateral.
dudas.
 lesiones mínimas
 enfermedad de la vía aérea
 22

 diseminación endobronquial Se recomienda una fase de consolidación

(patrón de árbol en brote) más prolongada, de 7-10 meses con H R
diaria para los pacientes con formas graves
de TB pulmonar, extrapulmonar y
diseminada.

Están indicados en la pericarditis y en la

meningitis.

Se recomienda una dosis de prednisona

0,5 a 1 mg/kg/d por 30 días.

En el caso de adenopatías hiliares puede En las formas miliares es controvertido,

demostrar la hipodensidad central de los pero se indica en aquellas formas con mala
ganglios secundaria a necrosis, hallazgo evolución e insuficiencia respiratoria
altamente sugestivo de enfermedad activa.

Los pacientes con diabetes tienen mayor

I - Drogas de primera línea orales: riesgo de tener TB. Dada la
inmunodepresión que produce la diabetes,
Isoniacida (H), rifampicina (R), se recomienda la prolongación del
pirazinamida (Z), etambutol (E) y
esquema terapéutico a 9 meses
rifabutina
(2HREZ/7HR).

También es mayor el riesgo de polineuritis

 Triple asociación bactericida por H, por lo que se debe administrar como
compuesta por H, R y Z. prevención piridoxina (25mg/d).
 Se agrega un cuarto fármaco como
el E ya que la resistencia inicial a H
y R es elevada en muchos países
En caso de hepatopatía severa o evolutiva
Fase intensiva o esterilizante: 2 meses de
es aconsejable un régimen que no incluya
H, R, Z y E en forma diaria que incluye 60
fármacos hepatotóxicos. Indicar E, S,
tomas.
fluoroquinolona (Lfx) y Cs.
Fase de consolidación: 4 meses de H y R
Dicho esquema deberá extenderse como
@marianabonellaa

en forma diaria que corresponde a 120

mínimo 18 meses, con la S en una fase
tomas
inicial de 6 meses (aplicada de lunes a
La fase intensiva suele extenderse viernes por dos meses y luego
empíricamente hasta 3 meses si la intermitente).
enfermedad es grave y la baciloscopía
persiste positiva al segundo mes.
 23

Intolerancia digestiva:

 Solicitar un hepatograma.
 Si las transaminasas están por
En el embarazo se recomienda el esquema debajo de tres veces el límite
estándar de tratamiento. superior normal puede continuarse
el tratamiento administrando los
Todos los fármacos de primera línea
fármacos con las comidas o
pueden ser indicados excepto la S que
asociando tratamiento sintomático
puede provocar sordera congénita. Se
y control semanal del
recomienda indicar piridoxina 25mg/día
hepatograma. Pedir a lo pct que
en las embarazadas que reciben H.
tome la medicación en ayunas y
puede asociar la metocropamida.

Polineuropatia:

 Es producida fundamentalmente
La mayoría es digestivas y leves.
por H en pacientes predispuestos
Hepatotoxicidad (diabetes, alcoholismo,
desnutrición, embarazo, HIV).
 Hasta un 20%: elevaciones leves  Se aconseja adicionar al
(menor a 2 Valores Máximos tratamiento piridoxina 25 mg/d
Normales o VMN), asintomáticas y como dosis preventiva y 100 mg/d
transitorias de las transaminasas. como dosis terapéutica.
 En estos casos, el tratamiento no
debe ser interrumpido porque se
resuelve espontáneamente pero
 La indicación quirúrgica se reserva
los controles clínicos y de
para el tratamiento de las secuelas.
laboratorio deben ser más
 En este sentido las secuelas
frecuentes.
pueden ser:
Cuando las ↑transaminasas: a) pleurales, las cuales libradas a su
evolución producen paquipleura y pulmón
 más de cinco veces el VMN con o emparedado. Pct con derrame pleural,
sin síntomas hace su tto, pero queda con una cantidad
 más de tres veces el VMN con de líquido post tto que hace con que la
síntomas. pleura quede engrosada, produciendo una
 hay aumento de la bilirrubina restricción pulmonar.
@marianabonellaa

En estos casos se suspende el tto

momentáneamente. b) parenquimatosas, de las cuales las
cavitarias tienen especialmente indicación
Reacciones cutáneas y de quirúrgica. En general se traducen
hipersensibilidad: clínicamente por hemóptisis, o bien por
sobre infecciones a gérmenes comunes y
 Si es leve se puede administrar un
antihistamínico y continuar con el hongos oportunistas.
tratamiento.
 24

6. Causas sociales.

1. Formas avanzadas de TB con 1. Hemoptisis grave

repercusión grave en el estado general del
paciente, como por ejemplo: 2. Insuficiencia respiratoria

 TB miliar 3. Insuficiencia renal

 TB meníngea
4. Insuficiencia hepática
 TB peritoneal
 Mal de Pott con compromiso 5. Alteración del sensorio
neurológico.
6. Descompensación hemodinámica
2. Complicaciones de la TB:

 Hemoptisis
 Insuficiencia respiratoria La fuente de infección es el enfermo con
 Desnutrición severa TB pulmonar o laríngea, que elimina
bacilos en sus secreciones.
3. Asociación morbosa:
El mayor riesgo de contagio lo representan
 Diabetes descompensada
los pacientes con examen directo de
 Inmunosupresión grave
esputo positivo.
 Trastornos psiquiátricos que
impidan tratamiento ambulatorio. Alto riesgo: conviviente en vivienda,
institución cerrada, sección laboral o
4. Abandono de tratamiento en forma
educativa con contacto diario de 6 ó más
reiterada.
horas diarias y permanente o con
5. Reacciones adversas graves a fármacos inmunodeficiencia.
tuberculostáticos.

Derrame Pleural
No es una enfermedad y si el resultado de
una evolución clínica entre la formación y
 Pulmonar (tos disnea dolor)
la reabsorción del líquido. En el estado
 Extrapulmonar (atención en los
fisiológico el líquido no tiene que tener
ganglios)
gran cantidad de células, ni glóbulos rojos o
@marianabonellaa

gérmenes.

 Abombamiento
 ↓Expansibilidad torácica
 Patología aguda, subaguda, crónica
 Vibraciones vocales disminuidas
 Epidemiologia
 Matidez
 Tabaquismo
 ↓Murmullo vesicular
 Síntomas acompañantes
 Soplo pleural
 Manifestaciones extratorácicas
 25

La etiología más frecuente es por traumatismos

torácicos de los agentes físicos, en el aparato
cardiovascular es la insuficiencia cardiaca, entre
las infecciones son las neumonías.

Cuando el derrame es libre:

 Típico aspecto de condensación
Aumento de la densidad en seno costo frénico
homogénea
posterior
 Con amplia base de contacto en la
pared torácica
 Con borde superior cóncavo.
Ayuda a diferenciar una condensación de
una tumefacción.

1. Cuando se sospecha derrame

pleural.
2. Diferenciar un derrame tabicado
de otras opacidades pulmonares o
pleurales.
3. Evacuación de derrames pequeños
o la toma de muestras.
4. Para diferenciar entre empiema
(purulento) y trasudado.
5. Cuando existen dudas diagnosticas
(derrame vs engrosamiento
pleural)
6. Para marcar sitio de punción en
derrames pequeños

Derrame enquistado/lobulado

En la proyección lateral:  Engrosamiento pleural,

 Obliteración del seno  Implantes neoplásicos en la pleura
costodiafragmatico posterior parietal.
 Se hace más evidente a medida  Guía para punción en caso de
que aumenta el volumen del masas.
derrame. No solo se ve el derrame pleural, como nódulos,
tumoraciones, condensaciones, masas,
@marianabonellaa

cavitaciones.
 26

En este caso: muestra diluida al

50% con alcohol rectificado.

Principales criterios para evaluar exudado

de trasudado? LDH en líquido pleural y
proteínas en suero

Ejemplo: Si el LDH es de 50 a 150U/L y su

límite superior es de 150, los 2/3
corresponde a 100U/L. O sea, todo que está
arriba de 100 en el líquido pleural, tenemos
uno exudado y abajo uno exudado.

 1500 celulas
 30-75% de monocitos
 2-30% de linfocitos
 10% de neutrofilos
 Sanguinolento: neoplasia, ETE,
 Sin globulos rojos
accidente de punción
 Contenido bajo de proteinas
 Citrino: tuberculosis, malignidad
 Transparente: trasudado <10.000 celulas/µL: trasudados
 Pus: empiema
 Grumos: DPPN 10.000-100.000 cel/µL: indeterminados
 Blanco: Quilotorax (linfa)
> 100.000 celulas/µL: neoplasias, infarto o
 Sangre: Hemotorax
traumatismo
Qué hacer con el líquido?

1. Citoquímico: Criterios de Light.

 Neutrofilos (> 50%): proceso
@marianabonellaa

Permite diferenciar un trasudado

agudo. (DPPN, pancreatitis, ETE)
de un exudado.
 Linfocitos Mononucleares (> 50%):
2. Bacteriología: si hay sospecha de proceso cronico.
infección (Frotis, cultivo, Gérmenes (neoplasias,tuberculosis)
comunes, BAAR).  Eosinofilos (10%:) hemotorax, fase
resolutiva de infecciones, TEP.
3. Citológico: si hay sospecha de
neoplasia (primaria o secundaria).
 27

estaríamos llegando en parte del problema,

pero no solucionando la causa.
 Glucosa: <60mg en caso de
derrame pleural parapneumonico
 Ph < 7.20: Indicación de inserción
de tubo de drenaje.
Cuando existe liquido más viscoso que es el
 Trasudados: 7,45 y 7,55
trasudado, que torna su evacuación
 Exudados: 7,30 y 7,45.
imposible con uno catéter fino.
 Citología> si se sospecha de
 Empiema
neoplasia
 LDH › 1000
 Alcohol rectificado
 Ph ‹ 7.2
 Gram (+)
 Hemotorax

Toracocentesis diagnostica: cuando no se

conoce la causa

Derrame pleural cIinicamente significativo

(>10 mm de espesor en la ecografia o en
radiografia de torax en decubito lateral) de
causa no conocida.

Toracocentesis terapeutica se puede

El líquido pleural, en condiciones
realizar cuando el paciente presenta
fisiológicas, es estéril.
disnea en reposo pudiendo drenarse hasta
1500 cc de líquido pleural

 Exudado de predominio mononuclear

(causas: tuberculosis pleural y
derrame pleural maligno)
 Biopsia a ciegas (Aguja de Cope):
tiene sus limitaciones dependiendo
 En falla cardiaca: frecuente causa de de la localización da anomalía.
derrame pleural bilateral  VATS (permite ver la pleura): mayor
 Cuando el paciente esta febril o rentabilidad dx, se visualiza la área
@marianabonellaa

tiene dolor pleurítico afectada. Costoso.

 Derrame pleural unilateral o
bilateral asimétrico Se deben obtener al menos 4 fragmentos
 No hay cardiomegalia de pleura parietal para el estudio
 Si no responde a tratamiento anatomopatológico, en un acto que
requiere tan sólo anestesia local y
Los estudios tardan mucho, por eso se frecuentemente permite un tratamiento
puede drenar todo el líquido porque estrictamente ambulatorio.
 28

c) lesiones por mecánica de

aplastamiento del tórax
 Cuadro clínico igual a Tuberculosis d) heridas por arma de fuego ó arma
Pulmonar. ADA > 40 U/L blanca que penetren el tórax.
 El diagnostico de pleuritis tuberculosa
se basa en la demostración del M.
tuberculosis en esputo (si es que a) colocación de un acceso vascular
además tiene lesiones (subclavia o yugular)
parenquimatosas), en cualquier otra b) punciones pleurales diagnósticas o
muestra biológica o en el tejido terapéuticas
pleural obtenido mediante biopsia.
 Tratamiento: igual a Tuberculosis
Pulmonar a) tumores malignos
 Si pide una biopsia pleural para b) uso de anticoagulantes
diferenciar de derrame pleural c) anormalidades congénitas de la
maligno vasculatura pleuropulmonar
d) endometriosis pulmonar
e) tromboembolismo con infarto
En derrames pleurales recidivantes, pulmonar
sospechar de neoplasias f) neumotórax con adherencias
 Derrames masivos pleurales (crónicos)
 Derrames Recidivantes g) hemofilia
 APP: neoplasia
 CC: neoplasia
 Traumático - Manifestaciones
hemodinámicas: taquicardia,
choque hipovolémico y la
Diferenciar con derrame pleural presencia de dolor torácico.
hemorrágico. Confirmar el diagnóstico  No traumáticos manifiestan con
temprano es fundamental: mayor frecuencia disnea.

a) fases de organización del coágulo

b) adherencias entre parénquima
Es el estudio inicial de todo paciente con
pulmonar y la pleura parietal trauma torácico y sospecha de hemotórax.
En la fase aguda, los hallazgos son
compatibles con derrame pleural
Hematocrito en el líquido pleural con valor
@marianabonellaa

≥50% del hematocrito de sangre periférica. En las formas crónicas existen cambios
Si o si pedir hematocrito para diferenciar de propiamente en la pleura y las opacidades
derrame pleural hemorrágico. que se generan del compromiso pueden
orientarnos a la presencia de loculaciones.

a) Accidentes de transito Adicionalmente permite detectar lesiones

b) caídas de altura, que orientan hacia la etiología del
 29

hemotórax, entre ellas: lesiones óseas y b) sangrado cuantificado en el

ensanchamiento mediastinal drenaje a ritmo de 200 ml/hora
por 4 horas consecutivas

Hemotórax retenido o “coagulado”:

presencia de sangre en la cavidad pleural
a) pacientes con persistencia de que no pudo evacuarse a través del
opacidades en la radiografía simple drenaje convencional. Es considerado el
de tórax después de haber recibido factor de riesgo principal para el desarrollo
manejo con drenaje pleural de empiema.

b) establecer si el líquido acumulado  volumen en la TAC de tórax de

es significativo ≥500 ml: evacuación quirúrgica
 volumen en la TAC ≤300 ml:
c) identificación y cuantificación de
manejo conservador – fisioterapia,
colecciones localizadas en regiones
reabilitación
torácicas de difícil acceso para
drenarse por sonda endopleural

 evacuar la sangre del espacio

pleural
El procedimiento de elección es la
 detener la hemorragia del
toracocentésis.
parénquima o laceraciones
pleurales
 proporcionar una medición
 Identificación de situaciones que
cuantitativa del sangrado
comprometan la vida
 Control del sangrado
 Controlar el estado hemodinámico
 Pct hemodinámicamente estables El derrame pleural paranomonico y el
y con hemotórax pequeño empiema prácticamente se trata de la
(volumen ≤300 ml): vigilancia misma manera, por ser un estadio previo
clínico-radiológica. del empiema.
 Pacientes con inestabilidad
hemodinámica y/o cuyo Se define como todo derrame pleural no
hemotórax >300 ml: drenaje purulento y estéril producido por una
pleural neumonía o absceso.
@marianabonellaa

a) cuantificación de un volumen de
sangre ≥1.5L inmediatamente
posterior a la colocación del
drenaje pleural

La presencia de tabiques hace imposible

drenar la totalidad de líquido.
 30

DPPN simple DPPN comp. Empiema  ATB + drenaje sin éxito por
Liquido libre en Liquido más Pus tabiques: cirugía
cavidad pleural turbio y Indicación  ATB + drenaje sin éxito por
Inoculaciones loculaciones de
Indicación de Indicación de drenaje: engrosamiento pleural: cirugía
drenaje: pH >7,2, drenaje: pH pH <7,2,
glucosa <7,2, glucosa glucosa Decorticación: Cuando existe una firme
>60mg/dl, LDH <60mg/dl, <60mg/dl, adherencia debido a la fibrosis, entre la
<10000U/L LDH LDH pleura y el pulmón. Se decide decorticar.
>10000U/L >10000U/L
Hipoalbuminemia: peor pronostico

Fase exudativa: la formación del líquido

pleural (LP) es una consecuencia de la
inflamación localizada. con aumento de la
a) Acumulación de pus (ni siempre
permeabilidad capilar.
tiene aspecto purulento)
Fase fibrinopurulenta: con la activación de
b) Acumulación de líquido pleural con
los componentes pro inflamatorios. La
tinción de Gram o cultivo positivos
permeabilidad de la membrana puede
en la cavidad pleural.
permitir el paso de las bacterias al espacio
pleural. Pus en espacio pleural es sinónimo de
inserción de tubo de drenaje pleural.
Fase organizativa: capa de fibrosis sobre
ambas superficies pleurales debido al Más de la mitad de los pacientes tiene
aumento de la infiltración fibroblástica alguna enfermedad subyacente, como
diabetes, neoplasia o alcoholismo.

 desbridamiento qx/mecánico
 ATB + drenaje

@marianabonellaa
 31

1. Pct 66 años, HTA, sedentario, disnea,

edema bilateral de MMII.

4. 36 años, recluso, sensación febril

vespertina desde hace 4 semanas.

El derrame pleural que presenta el pct no

se debe necesita indicar toracocentesis dx
por el cuadro clínico típico, HTA y
radiografia no es necesario.

2. Pct 75 años, sin patologías previas,

astenia, anorexia, pérdida de peso.

Tuberculosis. El aspecto del líquido será

citrino y en los criterios de Light se van
encontrar un exudado con predominio de
células linfocitarias. Para incrementar la
sospecha de tb se pide ADA.

5. Pct 47 años, diabético, internado y sin

mejora con atb.

El derrame pleural parece maligno por ser

masivo y todos los signos. En la
toracentesis se espera encontrar líquido
@marianabonellaa

exudado citrino con predominio de células

linfocíticas. La conducta es biopsia por VAIS
o a ciega.
El derrame pleural encontrase tabicado,
3. 23 años, mujer, IVU recurrentes, anemia,
por eso se ve varias bolsas con líquido. Así
lesiones cutáneas, fotosensibles.
es necesario qx.
El derrame pleural bilateral en una mujer
joven – LES
 32

Neumotórax
1. Pct 67 años de edad, antecedentes de ser Y la dieta parenteral se usa en caso que lo
hipertenso y cardiópata en tto con pct este con nauseas, deshidratado. . Lo
amiodarona, fue internado por cuadro de que no es el caso de esto pct, más aun,
neumonía. FR19/min, sO2 96%, tratándose de un cardiópata.
crepitantes en base derecha. Rx tórax PA:
patrón alveolar + broncograma en base Otro medicamento que está mal es la
derecha. Lleva 5 días de internación y su nebulización con salbutamol, un
medicación inicial fue: broncodilatador, pero no hay signos de
 Ceftriaxona 1g EV c/12h obstrucción bronquial. Con una saturación
 Levofloxacina 500mg VO c/24h de 96%, porque se instaló oxigeno? O sea:
 Hidratación parenteral com suero  No tiene criterio de internación
fisiológico a 24 gotas/min  Atb inadecuado
 Nebulizaciones com salbutamol 20  BAC sin necesitad
gotas + 5ml suero fisiológico  No necesita O2, tampoco
 Oxigênio por cânula nasal a hidratación parenteral
3L/min  La rx no mejora en 2° día
Al realizar la rx de control, al segundo día,  La presencia de crepitantes no es
al no presentar mejoría de lesiones criterio para cambiar atb
radiológicas se decidió cambiar de atb,  No son útiles ambroxol, ni suero
piperacilina-tazobactam EV. Al cuarto día fisiológico.
de internación el pct continua presentado
Pct encamado + arritmia + enfermedad
crepitantes en base derecha y tos con
aguda = TEP, es necesario recibir profilaxis
catarro por lo cual se decide agregar
antitrombótica.
ambroxol jarabe y nebulizaciones con
suero fisiológico. En el sexto dia de 2. Pct 25 años, se encuentra en tto con
internación presenta episodio de disnea prednisona 40mg/d desde hace 3 meses
subida con PCR con derivación fatal. por LES. Actualmente se encuentra con 7
días de tos seca, falta de aire, sensación
Presencia de aire dentro del espacio
febril. FR 31/min FC 101/min PA 120/60.
pleural, ocasionando colapso pulmonar
Fie internado en sala común, indicándose
parcial o total
ceftriaxona 1g EV c/12h. al segundo dia de
Lo pct no estaba empeorando, así no se internación llegan resultados de estudios
debe cambiar el atb. Cuando se hace rx de complementarios con hemograma
12000GB 70% neutrófilos 30% linf
@marianabonellaa

tórax en el segundo día no se espera

encontrar mejorías radiológicas. Todavía, plaquetas 300000 urea 70 creatina 1,5
con ayuda del curb-65 se evaluaría el pct y glucemia 145 al azar. Al tercer día se añade
haría el tto en casa. levofloxacina 500mg EV debido a
saturación baja a pesar del tto. Se estaba
La combinación de betalaquitamicos + administrando además oxigenoterapia. Al
quinolonas: terapia intensiva. 5to día el pct empeora por lo cual se
decide traslado a UTI donde se realiza rx
 33

control. Antes de poder realizar la

intubación el pct fallece.

: separar los pct con

comorbidade y sin comorbidade, los pct
imunodeprimidos suelen infectarse por
gérmenes poco frecuentes/oportunistas
que no mejoran con atb habituales. En esto
caso, pensar cuales son los gérmenes más
frecuentes en pct con LES.

Definimos el neumotórax la presencia de

aire dentro del espacio pleural,
ocasionando uno colapso pulmonar total o
parcial que traducen su clínica.

El origen puede ser:

 Externo (perforación en la caja

torácica)
 Interno (perforación en un
pulmón): neumonía, absceso,TB,
tumor.

1. Espontaneo
Primario: no existe una patologia bronco
pulmonar previa.
Secundario: secundário a patologia.
Catamenial: relaciona com ciclo menstrual
Además del derrame, tiene una cavitación
con un contenido adentro – aspergilosis. 2. Adquirido
Iatrogénico: punción, toracentesis
Traumático: accidente de tránsito, caída de
altura.
La trama vascular del lado derecho no llega
hasta la periferia y hay una línea de Los neumotórax primarios ocurren
@marianabonellaa

demarcación más radiolucida. El índice predominantemente en sujetos jóvenes,

cardiotorácico no tiene que pasar de 10cm, varones, longilíneos y delgados en buen
o sea, el valor normal debe ser la mitad de estado de salud.
uno hemitotórax. En el neumotórax
Los neumotórax secundarios se presentan
hipertensivo se desplaza la tráquea.
generalmente en pacientes de mayor edad
con patología pulmonar conocida.
 34

 Disminución expansibilidad torácica

 Retracción
 Disminución expansibilidad torácica
 Vibraciones vocales disminuidas o
abolidas
 Hipersonoridad
 Murmullo vesicular disminuido o
abolido

La línea de la pleura visceral, línea

nítidamente definida de aumento de la
opacidad y ausencia de trazados
pulmonares distales a ella. Por fuera del
neumotorox no se ve las líneas vasculares,
y si negro.

 Dificultad para diferenciar un

neumotórax de una enfermedad
pulmonar bullosa
 Sospecha de colocación anómala
del tubo torácico.
 Dificultad para interpretar la
radiografía simple de tórax por la
existencia de enfisema
subcutáneo.

 Dolor
 Disnea
 Tos seca

El dolor es habitualmente de comienzo

brusco y aumenta con la tos y los
@marianabonellaa

movimientos.

Triada de Gaillard: ausencia de  100%: colapso total (pulmón afuera de

vibración vocales en la palpación, la línea medio clavicular y ocupa el
timpanismo o hipertimpanismo en la vértice)
percusión y la auscultación hay ausencia de
 50 %: a 2cm de pared torácica
murmullo vesicular
(coincide con la línea medio clavicular)
 35

 25%: a 1cm de pared torácica (pulmón

adentro de la línea medio clavicular).
1. Reexpansión del pulmón con la
Clasificación según tamaño ACCP menor morbilidad posible.
(American College of Chest Physicians) Pleurodesis – administrar una
sustancia a través de un tubo de
a) “neumotórax pequeño” cuando la
drenaje con el objetivo de evitar de
distancia desde el vértice pulmonar
sellar ambas las pleuras. *El tubo
a la cúpula torácica es < 3cm.
de drenaje tiene orificios en su
b) “neumotórax grande” cuando la porción proximal y esto tiene que
distancia desde el vértice pulmonar tener una fijación segura por la pie
a la cúpula torácica > 3 cm. del pct.

2. Evitar las recidivas

3. Tratar los síntomas que provoca

4. Tratar la enfermedad de base que

lo ha ocasionado

 No comunicación entre cavidad

pleural y exterior
 NEP 30%  Posee columna de agua (no tiene
 NES 40-56% que borbullar, si es el caso,
estamos en un cuadro de fistula
En la mayoría de las ocasiones la recidiva broncopleural)
se produce durante los 6 meses  Posee sello de agua
posteriores al primer episodio. Después de
un segundo neumotórax, sin una adecuada
actitud terapéutica la posibilidad de un
tercer episodio aumenta
considerablemente.

1. Fibrosis pulmonar detectada en el

estudio radiológico
@marianabonellaa

2. Edad mayor de 60 años

3. Incremento de la relación
altura/peso corporal
La más larga, está sumergida en agua por
4. consumo de tabaco un extremo unos 2 cm y por el otro,
conectada al drenaje del paciente.
5. Enfisema pulmonar
La varilla más corta está abierta a la
atmósfera (toma de aire) sin tocar el agua.
 36

La oscilación del líquido del sello de agua

durante la respiración es útil para evaluar
En caso de persistencia de fuga aérea
el funcionamiento del tubo
durante más de 5 días acompañada de
El frasco debe permanecer por debajo del burbujeo se debe valorar la posibilidad de
nivel del tórax para que el líquido de la tratamiento quirúrgico. Esto quer decir que
botella no se vacíe hacia el paciente hay un contacto entre la pleura y los
(80cm) bronquios.

 FR <24 /min
 FC entre 60 y 120 /min
 PA normal
 SatO2 > 90% a aire ambiente
 El paciente puede pronunciar Pct llego a urgencia con la 1° rx, se insertó
frases completas entre el tubo de drenaje y luego, al 3° día esto
respiraciones. pulmón se rexpandiu completamente, se
 Ausencia de disnea. retiraran el tubo en verificaran la 2° rx.
Donde presenta una expansión completa,
ya no hay neumotórax, pero observamos
 Pequeño: Internación una tuberculosis pulmonar y se le trata.
 Grande: Inserción de tubo de
drenaje
 Retirada del drenaje
 Habitualmente se reexpande en
48 a 72h
 El tubo puede retirarse 24h
después del cese de la fuga si el
pulmón se mantiene
reexpandido.

Cuando se inserta el tubo, hay pasaje de

aire del espacio pleural por ciertos orificios Colapso total.
en la porción distal (entre el dreno y el
pulmón), entonces, este es lo objetivo del
tubo de drenaje. Si se hace un control rx y  Expansión completa en rx
se ve que ya se logró la expansión total del  No burbujeo en sello de agua
@marianabonellaa

pulmón (no hay más neumotórax) y aparte  Pct hemodinamicamente estable y

de eso, el tubo ya no presenta más asintomático
oscilación (movimientos respiratorios), lo  Debito por tubo <100 cc 24h
que se hace es pinzar durante 1h y luego un
control rx para confirmar si persiste la
reexpansión pulmonar, y si no hay, se retira
el tubo.