Ne SERIE 300070827

DECLARACIÓN Y PAGo SIMULTÁNEO DE OBLIGACIONES DE SEGURIDAD SOCIAL

TIPO FORMULARIO
H M2H TTR

PO EMPLEADOR ICO0 100 RUT EMPLEADOR (cod 101) OV NOMBRE EMPLEADOR (PERSONA NAURAL APELLIDO, PATERNO, MATERNO, NOMBRES- PERSONA JURIDICA: RAZÓN SOCIAL) [cod 102] TELEFONO Icod 103

L
DOMICILIO (AVENIDA O CALLE, NY, DEPTO, PISO N) [cod. l04 COMUNA [cod 105]

CIUDAD0LOCALIDAD [cod 106]

L REG. Icod 107| CORREO ELECTRÓNICo (E-MAIL cONTACTO) Icod. 108) COD. ACT. ECONOMICA [cód. 109) COD. CCAF |cod.110

L
OD. MOTUALICOdlli RUT REPRESENTANTE LEGAL [cod 112)
LLLLL
APELLIDO PATERNO |cód 113] APELLIDO MATERNO cod.114) NOMBRE [cod 115]

DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AVENIDA O CALLE, N®, DEPTO, PISO N9) lcod 116] COMUNA |cod.117]

CIUDAD O LOCALIDAD [cód 118) REG. (cód 119] CORREO ELECTRONICO (E-MAIL CONTACTO)cod 120) TELEFONO [cód 121]|
REMUNERACION [cOd 122) (a) GRATIFICACIÓN LEGAL/NOLUNTARIA/OTROS (Cód.123| ANTECEDENTES DEL PAGO [cod 124)

EFECTIVO CHEQUE Ne CHEQUE

ANO N TA CTE

NORMAL MES HASTA ANO FECHA DE PAGo

ATRASADA MES DESDE BANCO
DIA

FONDO NAOONAL DE SALDSTIUIO DE SEGURUDAD LALBOAL PORIESY CUINZAOONES 1 RIAAS ASGNAOON FAMILAR
OINAD RESAD
OTRAS Coz_ Y/0 APORTES
DATOS DEL TRABAJADOR
Icod 20
SAS|cod 28 PENSIONES|cod. 211) DESAHUGO od 215 SIMPLE (oc 22 INVALUDEZ (0d MATERNAL CC ONFICADÓN ART19
LYI5386
(UT TRABAJADOR APELLIDO PATERNO, APELLDO MATERNO, NOMBRE DIAS TRAB REMUNERAOKON IMPONIBLE BXCAA REGASA MONTOS COTRAaÓN (CDd 2151 REMUNERAOON INPONBLE .
AONTO SCOTEAOÓN lcd a0l
MONTD S I

MONIOSARIE od 219 MONTO S((ad 22 MONTDS NIOS MONIOS

cod 201 cod202 COd 203 0Uod 212 cs 13| |cd 214||

TOTALES GENERALES (cod.2291

COTACON O AoNto
oNASA Dcod.b0 cod s00
EN PLENO CONOCIMIENTO DE LA MULTA ESTABLECIDA POREL ARTICULO
MOVIMIENTO DE PERSONAL |cod
300 ONES
cod.601 Icod 801
(TABAUADORES CESVNLUDOS RENUADOS DESEDIDOS uCENGA MÉDICA OTROS) LOSDATOS cONSIGNADos AQul sON EXPRESION FIEL DELA REAUDAD
DEAHOu0
[cód 802)| POR LO QUE ASUMO LA cORRESPONDIENTE RESPONSABILIDAD LEGAL

FECHA DE INICo ADE TERMIRUT ENTDAD PAGADORA DE SUBSIDIO

APORTES ISL (Básica Extr)
cod 7011
FUT TRABAJADO
Dv DO/MAAAA D/MM/AAAA ADIOONAL 1
(c6d 7021
APORTE LEYN 21010 SANNA
cod.703)
FIRMA DE EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL
OTRAS CITIZ YWO APORTE
Tcod 602) coa0
sUBTOTALES cOTZ V/O APORTES (¢od 501] FECHA oE PAGO

REAJUSTES cod bu
cod.705] lcdd 804 ANO
NTERESES Tcód 604] (cód 7061
MULTA cod G05
[cod.707]
TOTALES COTZ Y/O APORTES |cod 502)

INFORMACIÓN DE TRABAJADORES
TIMDRE ENTIDAD RECAUDADORA

cód.4001 ASIGNACON FAMILLAR O1

TOTAL N9 TRABAJADORES FONASA BONIF ART 19 LEY 15 386

FECHA DE DECLARACIÓN

TOTAL Ne TRABAJADORES ISL

DIA MES

TOTAL N TRABAJADORES IPS rOTAL POR INSTITUCIÓN /cod 5051

TOTAL N? DE TRABAJADORES PLANILLA TOTAL GENERAL (FONASA+ISL+1PS) |tod 06)

vOR DE AFAVOR DE tMPL EADOR

INSTOONon
0 U N A DE FONASA 1SL iP'% LS NEGAIIVA
(Recuadra utilue
CEPtORA
epcióe

uE SUS8LGACIONESDESEGURIDADSOCIAL ATRAVÉSDEINTERNET.UN SISTEMARÁPIDO,SEGUROYCOMODO PARA USTED.AHORRE TIEMPO, EVITE ERRORES. VISITE www.PREVIRED.cOM
 INSTRUCCIONES DE LLENAD0 DE FORMULAHIO DECLARACION Y PAGO SIMULLTANEO DE OBLIGACIONES DE SEGURIDAD SOCIAL
DETALLE DATOS DE TRABAJADORESs
INSTRUCCIONESGENERALES RESUMEN DE OBLIGACIONES DE SEGURIDAD SOCIAL
TABLA
Usted debe anotar en el formulario TODOS los datos solicitados Código Descripción odigo Descripcion
Lerde que el enado correcto y completo es tesponsabdad ae
Rut Trabajador: Se anota el RUT del trabajador, sIn puntos i guon
epleador o del trabajador independiente, segun corresporida Si asi n0 00
Apellido Paterno/MaternoNombre: del trabajador en el orde ndcado
J00-301 Movimienlo de Fers0na Tegistrd en codigo N 301 la causal del Tabla N'1
Codigos Tipos deEmpleadores
acuerdo declardcion se considerara falsa, incompleta o erronea, de 01
304-305 nala el RUI del trabalador en co6 did N bEn codigo N° 01 EMPRESA 03TRABAJADORES INDEPENDENTES

Senalada establece una multa de UF 0,75 por cada trabajador incluido ern
02 DíasTrabajados: Se anolad ncamodica o Dermso sin desde-hasta En casillero de codigo N 305 se redistra oi RUT d 02 TRABAJADORES DE CASA PARTICULAR 04 TRABAJADORES INDEPENDIENTES DEA REFORW
er tormulario omunoraciones El casillero no se debe completar cuanidue Ir ate pagauord de suDsidio

OTmulario s unic0 para empleadores de Empresas, de de grat1ficaciones 400 Informaclon de irabajadores: En el casillero que corresponde se debe Tabla N2 Codigos de Caja de Compensación
"addauores ndependientes egistrar el numero tolal de rabajadores con aportes de FONASA. ISL e
Independientesde la Rolorm 03 Hemuneracion Imponible: Se registra sin
puntos ni
decimales, el monto IPS y total ae rabajadores ingresados en la Planilla 6 SIN CCAF 41 LOS HEROES
correspondiente al mes
E anexo de trabajadores se encuentra incorporado en el forrnulario, para Tensua de
remuneraciono graticacion imponible 500
año remuneración o periodo de gratilicacion que se esta declarando y/o 10 LOS ANDES 44 GABRIELA MISTRAL
Deedores que tengan hasta 5 trabajadores. En el caso de tener un
minado dereaisirar tada ta t e ser ienadosunavez que 42 LA ARAUCANA 45 18 DE SEPTIEMBRE
numero mayor, debe agregar tantos formularios como sea necesario. 204 Nacional de Salud: En esta sección se deben ingresar, las la planilla, ya que los datos requeridos son traspasados desde los totales
generales determinados en la Seccion Delalle Dalos de lrabajadores Tabla N°3
estarán disponibles en todos los Centros de Atención IPS-ChileAtiende y cotizaciones de salud administradas por FONASA Codigos de ISL o Mutuales
501 Subtotales o Z . yo Aportes: Se registta la suma de cada columna, s1n
e nnuestra pagina vweb www ips gob.cl 205 Tasa Fonasa: En el recuadro se anota la tasa de 7ocorrespondiente a
Escriba en forma manual con letra imprenta clara y lapiz pasta puntos ni comas.
adherido a una Caja de 31 MUTUAL DE SEGURIDAD (CCHC) 34 INSTITUTO DE SEGURIDAD LABORAL (ISL)
respetando los margenes y casieros OIsponiDE a dontro FONASA. En el caso que el enpleador este
Compensacion (C C.AF) la tasa es del 3,9%. 502 Totales Cotiz. y/o Aportes: Se anola el resultado de la suma de las
de 32 INSTITUTO DE SEGURIDAD DEL TAABAJo (IST) 36 SIN MUTUAL (CAPREDENA-DIPRECA OTROS)
Orroc d o e , e t e s e s y muilas aplicadosa
206 Monto Cotizaclón Fonasa: Se registra el monto que resulta 0eaplicar a
oda fondo seqún correspond
lOs diez primeros dias del mes siguiente al que se devengaron as 33 ASOCIACION CHILENA DE SEGURIDAD (ACHS)
al monto de remuneracion imponioie
remuneraciones. SIerdia T0 Corresponae a did sadado, 0omingo o l e s v tasaanotada en el código N°205 Rebajas: Se registran en los recuadros que correspondan, la suma de los
el plazo se extiende hasta el primer dia habil Siguiente Se recomenda
totales de las columnas 0el codigo 224, 225, 226 y 228 registrados en fabla N4
207 Instituto de Seguridad Laboral: En esta sección se deben ingresar, los
otales Generales" en codigo 229. Codigos de Gralificaciones
tambión s realza en forma electrónica Para trabajadores aportes para la Ley de Accidentes del Trabajo N°16.744, admin1strados5 por
001 GRATIFICACION LEGAL 003 ASIG LEY 19 553 MODERNIZACION
b04 Subtotales Rebajas: se registra la suma de las rebajas anotadas en los
Independientes del régimen antiguo, el plazo para pagar Sin recargos es
cOdigos 9OT y SUz Sin puntos ni comas. 004 BONO ESPECIAL
hasta el dia 30 de cada mes En el cas0 de tradajadores independienes 208 Tasa ISL: En el casllero se anota la tasa basica mas la tasa extraorainarla
505
D02 GHATIFICACION VOLUNIAHIA
de la Retorma que cotizan para acCIdentes aer trabaj0, no se aceplarann Total por Institucion de aOd
CorrespOndiente d SlVer labla ) E e C s u u a ol cadin 504
Cubierto por CAFHEDENA 0 DIFRELAu oro, Tabla N5 Codigos de Ex Cajas de Previsión y Régimen Impositivo
El empleador deberá lenar un formulario por cada actividad económica adheridoa una MUTUALO 06 TalConeral (FONASA+ISL+IPS): Ser
que tenga y por cada periodo de remuneracion que este pagando 209 Monto Aporte ISL: Se registra el monto que resulta de aplicar la tasa las columnas de los códigos 600, 700, 800 anotados en la fila "Total nor ExCaja Glosa egimen lasa ( ) Observaciones Importantes
No se aceptaran aquellos formularios que conterngan errores
anotada en el codigo N°208 al monto de remuneración imponible Institucion" del coaigo Su

enmendd registrado en el codigo N203 A Favor de Institucion: Si monto registrado en codigo 506 es positivo, el | EMPAR 1 21,84 Incluye Pension (18,7). revalorización (2) y desahucio (1,14)
firmado por el empleador o su representante legal
debe ser
Todas las cifras se deben registrar Sin puntOS y Sin d e d e 210 Aporles y Cotizaciones IPS: En esta sección se deben ingresar las saldo a pagar es a 1avor de la Institucion.
CBP 124,28| Incluye Pension (21,16), revalonzacion (2) y desanuciO (1,12)
cotizaciones y aportes a las Ex Cajas de Previsión administradas por el 08
s d o de PrevIsIon SoCial
AFavorde Empleador: Si monto registrado en codigo 506 es negativo, el
saldo a pagar es a favor del empleador
NSerei bo marcar con una Xen el casillero en blanco ncluye Pension (13.04), tevalorizacion (2) indemnizacion (4,02)
211 los dalos rela 600
el tipo de formulario de declaracion y/o pago realizado por el empleador de las colizaciones roueinalc doac caiac d orevisiónue son Fonasa se deben registrar los montos totales relacionados con el Fondo 5
CAPREBEC 1
20.40 e indemnizacion por ine
regimen general, enmpleadora de trabajaOora de casa paricular, trabaja0or aaministradas por IPS. Se anota la suma del codigo 206 registrado en "Totales Generales" en
independiente, trabajador independiente reforma
ExCaja: Se debe anotar el código de la respectiva Ex Caja de Previsión a COdigo 229
Se registran otros aporles y / colizaciones estipuladas por Ley para e
CAPHEMER 1 23,/6 ncluye Pension(18,3), Tevalorizacion (2) ytondo desahucio (3,46)

IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR 213

d cual se encuentra
aliiado el trabajador
vertablaNs 7 TRIOMAR 1 20,41 Incluye Pernsion (18,41), y revalorizacion (2)
Código| Descripclón Régimen Impositivo: Registrar el código del Régimen Imposilivo al que
encuentra acogido el trabajador. Ver tabla N°5.
se
03 Se registra el monto que resulte de aplicar el porcentaje de reajusle
correspondiente al dia de pago fuera de plazo, el cual se aplica sobre el 8 CAPREHINA 1 19,35 Incluye Pensión (17,35). y revalorizácion (2)
100 Tipo Empleador: Se debe anotar el codigo disponible en la labla Tasa Cotización IPS: Se debe registrar el porcentaje de colización que monto anotado en el codigo 501, Subtotales para fondo FONASA.
alizooi. " id N
SSS 1 1 8 , 8 4| ncluye Pension (16,84). y revalonizacion (2
101 Rut Empleador: Se anota el RUT del empleador, sin puntos ni 215 el resultado de aplicar la tasa de e regisira emonto que resujle e apcar el porcenae de neres dore el

guion. cotzación, código N214, sobre el monto registrado en código N° 203 monto anotado en el código 501, Sublotales para FONASA 10 CAPREMOS, EE 1 20,87 Incluye Pension (18,87). y revalor/zacion (2)
102 Nombre del Empleador: Si es persona natura, el nombre se
Desahucio: En esta sección se deben registrar los datos relacionados con bU e anotd er monO dE d U d por decdacioIY p a g o s u d i uere de
11 CAPREMOS, 00 1 19,04 Incluye Pension (17,04). y revalonzacion (2)
registra en el siguiernte orden Apellido Fateno.Materno y| ds Couzaciones para el iondo de Desahucio de las ex cajas de previsión, plazo que corresponda. Para obtener el valor debe dirigirse al centro de
Aencion e Auende mas cercano a su domicio
que son ddministradas por i r
103 Teléfono: Registrar número de teléfono del empleador. 700 monios totales relacionados con el Instituto de
12 CAJAFERRO 1 22,34 Incluye Pension (20,34). y revalonzacion (2
104 DomiciloAnotar nomore de la avenida o calle y numero/dept0, Remuneración Imponible Desahucio:cotza,
Se registra la remuneración DEn egistrar los
para algun regimen de 13 CANAEMPU PUBLICo 1 18,62 Incluye Pensión (16,62). y revalorización (2)
piso, N ael aomicilio oel empeador
imponible sobre la CUal e trabajador Se anota el monto que resulta de aplicar la tasa básica +extraordinaria a la
ed o
a d d O 0canddd der addol 218 E egisira la tasa de cotización Suma regstradd en Oldies aenerdies COdgo cs
14 CANAEMPU PERIODISTA1 23,04 Inciuye Pension(l4,04),revalorizacion (2)eindeinizacion(7)
En "Adicional isL" se registra el moniO que resula de aplicar a tasa (o
domicilio del empleador correspondiente al fondo de desahucio adicional notificada por la Institucion (iSL) al empleador por aplicacion del
107 Heglon: Se registra el numero de la region a la cual pernenece la
219 Monto Aporte Desahucio: Se anota el monto que resulta de aplicar la 15 CAPREMUSA 18.92 Incluye Pension(16,92) y1evalorizacon(2
CIUdad o localidad del empleador.
8
tasa de cotización sobre la remuneración Imponible para desahucio, lasificador de actividades económicas en www isl.gob.cl), al monto total 16 CAMUVAL 1 18,52 Incluye Pension (16.52), y revalorIzacion(2)
109Cd iidad dod npredoo egistrada en codigoNE/. de remuneración imponible anotado en código N'229 de la columna del
responde
a la actividadeconómica que desarrolla el empleador o trabajador
independiente. Este dato debe ser unico por cada tormulano, es
220-221ras cot yo aporesi egistrar ofras colizaciones yo aportes que la
autoridad disponga por Ley.
cOdigo 203.
porcentaje
Aporte Ley corespondiente
SANNA:
a la "Ley
SeN21
anota
010e Sanna",
esuir al monto total de
17 CAPREMUR
18CAPRESOMU
121.51|Incluye Pension (19.51).yrevalonzacion(2
120,59 Incluye Pension (18,59).y fevalorizacion (z)
las
decir, el empleador NO DEBE en el mismo formulario declarar y/o Rebajas Asignaclón Famillar: En esta seccion se deben registrar 1 mponiole anotado en codigo N Z2S de la columina de
pagar dpOTe utaoe r tantos códiao ?203.
223 niliar 20 CAJA SALITRE 1 20,7 Incluye Pension (18./,yrevalonizacion 12
fomularios como actividades económicas registre en el Servicio ue corresponde al trabaiador. de acuerdo a los ingresos percibidos 04 Se registran otos aportes y/o coUzaciones estipuladas par Ley para el

Je impuestos Internos. 224 Asignación_ Famillar "Simple": Se registra el monto y cantidad de la

705
fondo lsL Tabla Nb Códigos de Movimiento de Personal
110 Cod. CCAF: Se registra el codigo de la respectiva cajade AsignaciónFamilar Simple,esta es laque se concede a un causante que Se registra el monto aueresue de aplicar e porCentdeoe reauste 4 PERMISO SIN GOCE DE SUELDO
DE ESPIDO
en la Tabla No di ueaspoE no padede de invaldez o incapacidad tisICa. monto anotado en el código 501, Subtotales para fondo ISI RENUNCIA
111 Cod. ISLo Mutual: Se anota el codigo del Instituto de Segurda ASIgnacion Famillar "Invalidez: Se registra el monto y cantidad de la 706 Se registra el monto que resulte de aplicar el porcentaje de interes
5AUSENTISM0
3SUBSIDIOS (LIC MEDICA) ACCIDENTE DEL TRABAJ
ASIgnacion Familar, concedida a un causante que surre de algun grado de coTespondiente al dia de pago Tuera de plazo, el cual se aplica sobre el
O e EUvd a, eque se encuEud dpODE 7 OTROS MOVIMIENIO0S
de Odrudda
en la labla N3Godigos de ISLo Muuales o des pdd
lol

12 respectiva o por un Servicio de Salud Pihli 707

S anota olmo simultaneo fuera dee
representante lenal in co dnod ei n plazo que corresponda. Para obtener el valor debe dirigirse al Centro de
del 226 signaclón Familiar "Maternal": Se registra el monto y cantidad de la Tabla N°7 Tasas Instituto de Seguridad Laboral y Ley 21.010 SANNA
Atencion i o h i l e AUende n a s Cercanio d su d c o .
se registra el digito venficador. ASIgnacionamillar Malenal. La Asignacion Malernal es un subsidio
ANO 2018 ANO 2019 ANO 2020
| Apellido Paterno/'Materno/Nombres: del TEpresentante
dE
egdi en
representanie legal i estatal para las trabajadoras embarazadas y los trabajadores, respecto de
800 PS: Se deben registrar los montos totales relacionados con el insiuto de ANO 2017
asleroS respectivos. sus conyuges embarazadas, que sean causantes de ASignacion Familiar. Prevision Social. asa Básica 0,900 0,900 0,900
116
y numero/depto, 215, registrado "Totales 0900
piso, N° de o
domicilio del representante l calle 227 Otras Rebajas: Se anota el monto de la rebaja a la que tiene derecho el 801 e dnotd enouzaciones
la Suma del codigo en
Tasa Extraordinaria
0,040 0.015 0.010 0,000
C o m u n a : Nombre de la comuna de residencia del representante trabajaoOyu 104E 2gE. Sa 802 Se registra en "Desahucio" la suma del código 219, registrado en "lotales lasa Ley 21.010 SANNA 0,010 0015 0,020o 0,030
228 a

118
legal
CHudad o Localidad: Se debe anotar la ciudad o localidad del
5ccoe A e no1a eonto calculado y Generales codig0 22s
803 Se registran otros aportes y/o colizaciones estipuladas por Ley para e TapiaaNB
229 Totales Generales: Se registra la suma de cada columna. Los montos de
fondo iP
119 Región: Se reaistra el nme dode la región a la cual pertenece la esta ultima linea sonlos que se deben traspasar al cuadro resumen de istra el monto que resulte de aplicar el porcentaje de reajuste I ipo
udad o ocalidad del representante legal obligaciones de seguridad soCial (Codigos 600-700-800)
804 Descripcion
correspondiente al dia de pago Tuera de plazo, eiCud blica sobre el Formuiario
O r e o EecroniCO: E-mal de contacto der Teprese a monto anotado en el codigo u,Subtotales iPs
122 D n9udr numerO de telelono del representante legal Se registra el monto que resulte de aplicar el porcentaje de interes C1 lanila dedeclaracion ypag0SImuitaneo 0ecozacionis BIEViId
u d i Se soue
apud C2 Planilla de declaracion Sin pago de cotizacioneES PrevisidaiE
declarar y pagar en los casilleros para dicho efecto Del mismo correspondiente al aa de pa r epd
12
123 S Ebe marcar si es una remuneración
| Gratificación Normal oAtrasada 806 Se anota el monlo de la multa por declaracion y pago simultaneo Tuera de Planila pago de declaracion de coZaciones pitEviSidiEs
LegalWoluntaria/Otros: Se anota erEa plazo que corresponda ara oblener el valor
dede angirse ai e n t o dE
H1 Planilla de deciaracion y pago simuitaneo de traDjdaor de cdbd paluuia
Gratficaci OE en a abla N4Codigos de cercano mas a su domicilio.
Atencion IFS-unile
Atlende
AOIUndadion t i E a l o d t E u bn Familiar de los
ymes-añio hastaEponud
Se debe Tegs d de raoajador de casa paicular
en la fila de Totales Generales de codigo nE i d i d de 0eclafacion
Sin pago
124Antecedentesdel Pago: Se marca con una x el casero que COg
n d d . para loentificar si es pag0 Electivo o Con "Cneque Se debe registrar el monto total de Rebaja por Bonilicacion de Arliculo
13
Planila de pagodedeclaracionde trabajaoordecasa particular
O E D e n comnpletar todos los asilleros 02 anotado en la ila de lotales Generales de T1 Planilla de declaración y pagosimultaneo de taoajador moepenaene y vorunia
N 19, Ley 15 386, cOdigo 228,
relacionados con el docume
Banco CEue, CuEd DETIE COdigo TR Planilla de declaracion y pago simultaneo de traoajador indepenaiene de ReC'ma LeyN 20*5

DECL
YPAGUE SUS OBLIGAcIONES DE SEGURIDAD SOCIAL ATRAVÉSDEINTERNET.UN SISTEMARAPIDO,SEGUROYCOMODO PARA USTED.AHORRE TIEMPO, EVTEERRORES.VISITEWWWPNEVIREDCOM