g

FOLIO
t . SECRETARA DE SALUD
"\i CERTIFICADO DE DEFUNCiN
11.059547.L
.. 11.. 11r 11/, 2J
Ah
Para perwn81 A'/IQ. e I
lje un (1M o mb fLe? I O I
Aos cumplklos Me:;es
I Para menores Para menores
1, do un mt::::1 I d. un afio
Olas
MGSculinoO 1
s. EOAD CUMPLIDA
=:':n I...._...L_-'
__ _ .. _ UEHAR EL CERTIFICADO, ES NECESARl
.' ,. NOMBRE DELFALLECIDOIA) -11a' d?..
2. SExO
51 PESO 6. CURP DEL FALLECIOO{Al
C01llg0 Cle'
s. 'lj1'Oa O
22 LAS CAUSAS ANOTAOAS
EL EM8ARA20.
PARTO O PUERPERIO?
PrvnllflO O
comBleta 1

21. LAS CAUSAS ANOTAOAS
FUERON
DEL EMBARAZO, PARTO O
PUERPERIO?
Pnmana Wlcomptltta
(d' 1 5 gra<lOs
BactLI!ernlo O
ptOparalo
SEDENA
Dlvordadola O 1
PEMEX 04 ISSSTEO J
SollerO(B) O 1
Se IgnOta
12 NUMERO DE SEGURIDAO SOCIAL O DE AFI;:;L_IA-::C:-'__ ,::' () 9Q
13LUGIiR'De-CURRENOADELADEfUCION SOCf....rl.O 1 ISSSTE O SEDH1A0
6
I ..10 O
MMQt.1e too uN el al OOI'la. CQIITl lit detundof\ de Satud 0pCrlun]daC2es 2 4 5 1puDlrCB 1 tugaJ J
SI Ut411 iI::O lugar dll,'tlIma It 105 d8lUltol t.n las ,
OQOOflU. s.el-clOtle la opcIO(\ airo ktgM (12) SEMARO 7 : l.
Anole en 1iI prllgu4Ua 14 61 dCllNcillO ,..... _ f I'h.YG 13.1 Nomble da la md ca )\:::JJ.J 19OQf1I
11. INSTITUCiN DE DERECHDHABIENCIA
Ninguna O , IMSS O 2
AcadeflteO 1
--------
23.5 la dl!funCIn !\Je.reoglltr8da en el
Mtnhlletio Pblico con ellc:li numero
SUICIdIO ... O J
23 t 5(110 en wiO Cl! .!COdul"ICe de ae molO(, anCle el domldUo dontle oc.urr1 la les.on I
23.7 I Calre y lOCdltdad e COk>nta -'_-'_-'_-'__
I
9. OC.UPACION HABITUAL
Gramos
o
3 7. ESTADO CIVIL
UJ
...J
...J
:1
...J
UJ
O
"
1 u.: 24. OATOS DEL INFORMANTE
a 24.1 Nomb,e
...J'
<:
z

iii
O ({J
...J UJ
W ...J
W
z Vl
w
u UJ
z U..J
UJ <: O
({JO>
::':>
r:t:
L.U
:::J
::E
P.Rf\CTl9,
Nc 02
UJ...J
Num. __, Libro Nunl _
"'O>

'Q.I 0.,.1"
--
INGRESO FAMIUAR SANTANDER Santand er 11111111
..
* 1 7 o 3 1 7 6 5 4 104 *
CATOS DEL CONTRATANTE
DATOS DE LA PalIZA
Nombra: MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAl
R.F.C: SADM8608173Y4 Persona: FISICA
lo: ENTRADA SAN ISIDRO LABRADOR SN RCHO CALZADA 1A SECC
CARDENAS TABASCO ----:c:-::-::-:'
C.:
Telfono Panicular:

CondUcto Cobro
CUENTA DE CHEQUES
Conducto d. CobtoAuIHI.;;.r__....::.__
___PI_an: CLASICO
19/11/2011 16:48 hrs.)
Montci. N,cNlnIl IIOC
5070 PRINCIPAL CARDENAS

DATOS DEL ASEGURADO
Nombre: MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAl sexo: MASCULINO FecI1. de n.cJmlenlo: 1710811988 Ed.d: 24 AAos
Ocupacin: EMPLEADO ADMVO EXCEP. BARlC.NOCTUR.JSEGURI.ISIMIL. Persona: FISICA
DESCRlPCION DE COBERTlJRA5
____________ r. .... __ ____
FALLECIMIENTO $ 250.00000
ASISTENCIA FUNERARIA $ 25.000.00
J
CATOS DE LA fORMA DE PAGO DE LA SUMA ASEGURADA
Fonn. di PillO d. l. Suma AS!l9\lflda: Una sola ellhlbldon R.nt mlllsu.'H: H.Ila. l. sum. H!Ilul'ld.
Tasa de incremento de la Suma Asegurada: I.N.P.C.: Indlce Nacional de Precios en la lecha de renovacin de la pliza publicado por el Banco de
BENEFICIARlOS
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar benefrCJ,.;os amenores de edad. no se debe seMI..- aun mayOl' de edad coroo representante de los menare. para efecto de que en $U "'Il'O..lUCl6Il. c:ob<e la IIldennzaaOn lo _ porque
las IeglSiaciooes civiles pre,,"enen la loona en que deben deSlgnar;e IlJtOl'es, albaceas. representantes de herederos u cargos sIrrIla'es y no cDl1Sldelan a/ COIllTilIlI de segUJO aJllll JnSll'1SJlI!Ilo adealado pala tes La
dOSlgnaciOn que se hiciera de un maY'" de edad como represemante de men"es !lenefici' dIJanl. la ...nor1a de edad do eIos. legarnente puede que ce nombfa be..6oario 1II may" de edad. qllOfl en Illdo caso S(IIo teMl tuU
oIiligacin moIa/. pues la designacin que se hace de beneficianos en un de seguro le roncade el derecho iIIcondIaonado de dISponer de 'a SlITla A5e9'6ada.
NOMBRE PARENTESCO . PORCENTAJE
{POI' o1e<ll>.
PATRICIA PEREZ FAJARDO CONYUGE 100.00%
BENEfICLARIO PREfERENTE
NornIlN: ...
]
ENDOSOS CONTENIDOS EN LA POUZA PRlIAA ANUAL
PI1I11' netl:
$ 903.50
de exped_ic..,l,..n_:-0-_
$ 200.00
--.--,
RKlfOO _ fncclonldo: 5.14% S 56.n
Prlma lotal: .u;;.;="'"":.o,, --;;_--:'="::"'::::;- ....
$ 1.16.22
__Prlma ag(In rano. de plgo: S 290.06
CARDENAS , TABASCO A 19 DE NOVIEMBRE DE 2010
Funcionario Autorizado
La Documentacl6f1 Conl1actuat y la Nota Ucnica que inlegran este producto. estn registrado. antera ComIsi6f1 Naclonat de Seguros y Fia",a$, de conformidad con lo di.puesto po< lo. artculo. 36, 36-A. 3&oa y 3W de la Ley General de
InstillJciO<le. y Sociedad Mutuall.t.. de Seguros, bajo el regl'l1o numero CNSF SOOl B.()60O-2006 da fecha 17/01/2007
Seguro. Santander, S.A.. SeVilla No. 40. piSOS 1. 2. 3 Y 4. Col. Juarel C.P. 06600 Mxico. D.F.. Te!. 51694300 en el D.F. y area melropolitana o lada SI" costo 01 800501 0000 del,nre"or de la Republ1ca.

Santander
MUY IMPORTANTE PARA EL SOLICITANTE
De acuerdo aloa Articulas 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el proponente debe declarar todos loa hechos Importantes para la apreciacin del riesgo que tengan referencia a esla solicitud, como los conozca. o deba conocer
al momento de flrmar la misma. en la Inteligencia de que la no declaracin, Inexacta O falsa declaracin de los hechos important.. podrla originar la plrdida de "S derechos del asegurado o beneficillio en su caso.
DATOS DEL CONTRATANTE (El que paga la p"ma del Seguro)
Nombre: MARCELO AAWlSIO SAHCHEZ DIAl R.F.C: SADM8IlO8173Y4
Domicilio; ENTRADA SAN ISIDRO LABRADOR SN, RCHO CALZADA lA SECC
CAROENAS TABASCO CP,:86490 C.R.: 86501
Telfono particular: 9371053079 Persona: FISICA
DATOS DEL SOLICITANTE (Lo persona que 56 va a asegurar)
DATOS DE LA POLIZA
P6l1u No.: 1 70 000317654-1 FKh. de 1IIl1li6n: 1911112010 P111'1:ClASICO
AO IIlgencla: Desde; 19111/2010 (16:48 hrs.) Haslll: 19/1112011 (16:48 hrs )
de p.: TRIMESTRAL Moneda Nactolllili'aDll
Prima tollllanual: $ 1.160.22 (UN"'II. CIENTO SESENTA PESOS 221100 M NI
'Prii.HlIllnfonn....po: $ 290.06 (OOSCtENTOSNOVENTAPESOS..-1OllMNI
Nomln: MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ R.F.C: SAOM8li08173Y4
Sexo: MASCULINO Fecha de nacimiento: 1710811986 Edad; 24
611: EUPt.EADO N.WO EXCEP.1IAMl NClCTUIUII!lIlJR'JSNJL EdId dlculo: 22
DESCRIPCION DE COBERTURAS
FALLECIMIENTO
ASISTENCIA FuNERARIA
S 250,000.00
S 25.000.00
F_depode la IIlIU Una soIIII exhlbidon
Renllls mensuales: ... o"
T de de 11 SUIu AIIIIwiiiE '-N.p.e.llnda Nadan'" de Predos .1 ConSOO'lidOtI
_
CUESTIONARIO DE SALUD
ElUlura: 1.7 mts.
1.. Actualmente fuma o ha fumado en los ultimes 12 meses? NO
2.Consume o ha consurrido lIgUn tipo de w-oga o estupefaciente. o ha lenido p<olIIemas con
NO
su manera de beber oha legado ingerir lNs de 10 bebidas lIco/l/lIicas al. _",,1
J.ESl o ha eslado sujelo a ualamiento me<lico po< un periodo mayor a un mes Oha estado
infernado en un hospital o dlmca po< de 3das en los ultimes 5 anos o uone peO{]lInle la
NO
realizadOn de alguna inlervenci6n quinJrgic.a?
4,.Ha sutrido la eKlipldOII. J*dioa .... o jlIftlj de lIgun OfilOO c:woo po< l1li
Hgado. Pumones, RJlloqes. InIeslJno. el4. o el de1lrenOOilnlo. de lIgWl
niembrocomo: BrIZO, l'itmaolaPt<lllla Tolel oP-alI de IIgunodelos -sen'dos"_
NO
Vista. el OIdo, eIl:.1
5.-le han diagnoslicado o ha recibido ual.menlo, en alguna de las s;guienles enfermedades o
padeclmenlOS, Amlma, Infarto, Angina de Pecho, Transtornos Circulatorios, Hipertensin
Anenal, Leucema- cualquier enfermedad de la Sangre. EpilepSia- ACCIdente
Cerellfo Vascular. Trombos;s, Diabetes. Tira<des, Artnbs. Patologa de Columna o Rodilla.
Tuberculos;s. NeumelOo'ax. Asma, Enfisema, Respilalonas, Problemas
Intesunales. Problemas GsUicos. Transtornos de Hlgado o Pncreas. Enfermedade.
Renales, Patologla Mamaria, Palologla Ulerina o de Ovarios. Plipos. Tumeres de cualqUIer
tipo, Oncer, SIOA. o VIH. o cualquier ooa enfermedad crnica o incurable? NO
BENEFICIARIOS
Advertencia: En el caso de que se desee nomi>fa< bereficlilOOS a meneres de edad, no se debe senalar a un mayor de
edad corrn representante de los menores para efecID de que en su represenlaciOn. cobre ta iMemmzac/n. Lo anterior
porque las legislaciones c.viles previenen la forma en que deben deSIgnarse tutores. albaceas, representantes de
herederos u otros ca"gos similaes '1 no consider&1 al contralO de seguro como Instrumento adecuado para tales
desJgnaciones. La (jesgnK:in que se hiCIera de un mayor de edad corno representante de rr.eoores beneficIarios. dur&1le
la m1"""a de edad de ellos. legalnllnte puede Implicar que se nomllfa beneficiano al mayor de edad. quien en todo caso
sOlo tendria una oblig""n moral, pues la des;gnac.On que se hace de beneficl<V1os en un de seguro le coocede
el derecho incondICionado de disponer de la Suma Asesurada.
......
l'IrIn*co
--...........-.
"-Iaje
PATRICIA PEREZ FAJARDO
...
..,
CONYUGE
...
...
100.00%
..-.
..,
AUTORlZACION DE CARGO
Banco:
tVoNCO SANTA/JO R 56604362550
----Banco; __ de cuentl:
nrruyo y lUt<rlZD la hshaln Croo:1lda _. en .. 'Bnv' IWS"'" ""oqo ni (a) w-u.\
t a (s) ,,,*," po< ", ..... 100 _ pot """""*' <It pomo Soguroa Son<onder. S.A.. Grupo F..-Nto
SWltander, en __U Comp."'a llfea.iOIO quo _.<:al ...A5ogr.r_.. po ti "l"'I" Y... 11_'1'"' ......
...... ,..""""',ac1iplO"'"' .. llanooM.... _satio.. ......,llIc1<namu.
===:..:::=:.:..
Ir_",","'''''''''' po< lo "'" lbwo Illa.m<lt IOdo ra .-CU1 01 C<t!nIl <lo SIguo y<Itlas aasorwt,
qto! '"' ni poder' ojolaCa" u Comp..... "'" _ .. 01 ea..., o r. l.Ij' SoU. 01 Qlfila> <It Seopo. po< lo quo
._.. _ quo..," AoooQu'''''' """ "'" u Compai\la .....-, "'" W90 en I
cmlacnd cob:iOla, y.quool Banoo so _.a"'" al 'I*"= .......-quo....., pe,.- pot .......
del AoeglIldO, po< lo CJIlI .., <lo .. """"'""' la <lo ......... o r soo po< ,. 1Dz;oon o rodiIrnJDOn no
no oaaaal Banoo odIgado._
Yen el supuesto de que en Il(s) r:uenta(s)bancaria(s) upecificada(.) no exislll saldo .uroae"a. inSll'uyo y IUtorizo
pa,.. que con Cllgo cualquier otra cuenta B.ncari. di Cr.ato que tenga aperturlda con al Banco en la cual s
Trtulor, hla realice por mi cuenta lo. pagos por concepto de primas .Ia Compaill.. "U""lO. &10 110
a8lmono jo pago .. _ ' _ti
llanoo _ -.01 <ItCil1Oll.........lOO.enntl.i...u(ojolil)6l:a(.Ilcr_ro .. p.>rJCW'II'"
...... <Itbl quo,_aL.Compailla, 1J1Ola(') t"""" t1po<aIgIIl eaoosenloo ...
ni a Ooll!>"bma, .... quo"'"
roorrrode'llX
..I. .... EJit""'_ ...... ....
....,..,.. ti...", ojo Soo.ooa, poro ol Convllanlo Or\aogI<ido o La Co"..,.... podr> dado po< """'*odo 1"".10 .,., por_
P... ........ 0..... "",,,,,en 100 ..... ;10_ """"**', ea. So<p<> _dAgA.
po< -.. La Compai\la.
En ClIIOdequoll","",,'_ .... se ........ a La doIllanoo CI.IlIU ......quo
haya alop.>rill.1i1n
AUTORIZACION DE INFORMACION
ho_ Con la Ilrmarlolap I olSoklu.l"lAllo<,,,,.r",,,,,,,,,,,",,,rlol<9l"'1 quop__ do_o,
piJil propote::i:INrI, a s.gurol s,nl.lndar, S.A.. lalltcwmaOtJn dllll CCIrlDCIT'NQo paila a:rtilCUl ......, ji 5U liiICiCiII..iI )1
quo, ",VOl. seguros SIntander, S .... JIllpottlllll.J>.rllIIJ.wOlra_ delr...... __quo oeOorl>" 1Io _
TO de ........... <lO "9"" doI r ..... quo ...1O de su ""'""'"'**'. 01_ dequo >JOdo '" quolo
...-.
AuIonZo a 101_o penlll(l;lO que me hayan _ o .._ T.101 hor5lilal o....... m quo hoy. ry_1*"
waiquool __palqur;pt_.seguro. SIn...,...,S.A, .._r............
...,., r"'ando ..... pnonaodli _""
COBRANZA AUTOMATtCA
De .... LeylOilfeol ea...doSaroP0ol prtnwr_Y" __.. cona-mam_ocdrro
aIOIIzaIot pa ti C<rOratanIll pif1r dla ... que ........ III prina. De rlO 10\1- el o:>Uo el ela do _.. poma ..
r...unnllY....,.n""OI.IoIar90OOlpollO\lOllO JOca ... puo<lo.
QW10IIllfa de brrIiI de <::onJom'i4ad ccn 11 lIa In cQ
la 111 pOl .. tIICd#af1; en bmil biIfO 101 lemIooi: 'f mnciaor-. W\ L. daaIiII t
R.........,.,., do 1... e..-GeNo",,""-1as tWas ... la focIIa do r..... 8 _ 110 l. poma ...a f'1A
..-udllqwl.r.......lIJIIn ...
s. .. COW...... .. dcbort .. .:al.... """"n."'...."" _nau
a,.la<IIa dllI_do la POlla. "'" _ aIz GalIIa<tr01oGonol;as 0IIl
DECLARACION DEL SOLICITANTE YIO CONTRATANTE
OKJaro pira todos loa electo. legales que hiyalug.r que:
-RocI>I Plllza y Concbalo. Genoral.. .1lI .........
-He .-que loo d' ,asonta:los on l. _ y 1. Ptl. "" ""' que __.".......ckcs Iuoton
p<>p<m<ll8b_1I\ ..eporoonai""''' fulciionarIodo Sog<Rosa- aJ., 9J_dedaoquo aI_cloloo
... alpagodo y
que '" _en son de ni Il'QllIorIiii
-llo9llirnonn.....,zo. _ ..... _100l1'l>01'11lano.rn.x..oonII<'IO ...
itIII am> la oon_a en ..... aro que 1*""11 n1 iciri&Gon y 1."*9""'" de ITI 111 _
_ .. l1legriri8o rlot FinaloIero s.....
DEClARACION DEL FUNCIONARIO BANCARIO
Con la finna .1 calce declllo:
'Que cotej la idenbdad fisica del Cooualante coOUa el docurrvlll!O ongiOaI de ,<len ao6n oIiciaI con ioIIloT'oII. y""""
que pt'esenlb y del ,"al estoy anexando copla folosltllica (especitrr;<lr):
lipo 1 I No. de idenbficacin; I
Suwrlll: 5070 PRINCIPAL CARDENAS I
CARDENAS. TABASCO A 19 DE NOVIEMBRE DE 2010
MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ CARLOS IRAN LAZARO PEREZ
Nombre y Flnna del Solicitante Nombre y Finna del Contralame Nombre y Flnna del Funcionario
Este documento constituye UN solicitud de seguro y. por lIinto. no represenUi g.a""'UI.IgUl1a di que 1.1 mlSIN sel1lC1ptada por la di Seguros. ni d. qul. en ,.ISO de IC4ptirw, la pOiiZll CClO(;UM totllmlnta con Iros rwmlnos di 11 1I08c::Itud.
u Ooclmlnlackln Contuchfal 'Iu Nota Tknk.. QUt inl:lQlarl .111 ptoducto, ..n nJi.lildo. 1IIt.1. ComiIlOn H.donll eS. 5.'01 YAMIU. ck confonnldact coa lo di.punto pot kI. Mticu6o, J6. J6.'" J6.a YJ&..O de '" llY GenenI YSoaldde, Mwultau
cIt s.gwo., bojI..gr.lIo ......,. CNSfSoo18-060(}.2oo6 de fecl1a 17/01/2007.
Seguro. Santander, S.A .. Sevilla No. 40, pISOS 1,2,3 y4 CoL Juaraz C.P. 06600 MXICO, DF. ,TeL 51 694300 en el D.F. y rea melropollan. o lada sin costo 800 del interror da fa Rep bllCa.