PERMISO No:

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A8
Título: Trabajos que impliquen intervenir los equipos, tuberías y sistemas que contengan hidrocarburos o fluidos
riesgosos, excepto líneas y accesorios para instrumentación.
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EVALUACION DE RIESGO por el Supervisor del Trabajo
1. RIESGOS IDENTIFICADOS: Agregue riesgos adicionales donde se requiera. Si cualquier riesgo no es aplicable, anúlelo, así también cualquier
control con el número de referencia correspondiente en las secciones 2, 3 y 11.
12 Liberación de hidrocarburos 27 Objeto cortante o abrasivo
13 Agentes químicos 35 Riesgo de atrapamiento
14 Gas tóxico 44 Falla del equipo de elevación
20 Impacto ambiental 46 Descarga de energía acumulada (fuente/presión)

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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes están especificados en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables.
14 Estuche de auto-rescate o aparato de respiración disponible para todos los miembros del equipo.
14 Pruebas para nivel de oxigeno y/o gases dañinos deben ser llevados a cabo (especificar tipo de gas).
12 13 14 44 Deben de colocarse barreras y señalamientos.
12 14 46 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
12 Debe llevarse a cabo un monitoreo continuo para el gas de hidrocarburo.
14 Debe hacerse un monitoreo de gas tóxico constante durante la ejecución del trabajo.
13 Las precauciones necesarias para la substancia indicadas en la hoja de datos de la substancia riesgosas
deben ser consideradas en la lista de chequeo/permiso.
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3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:
El equipo adicional de protección listado, se especifica en el Permiso, anular los no aplicables
13 Equipo apropiado de protección al personal para manejo de substancias riesgosas.
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4. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? SI NO
En altura o volado. Use también lista B25 o B30 Otros riesgos debido a localización. Establezca en sección 1 y
En espacios confinados usar lista de verificación A4 especifique controles en el permiso
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SI NO
5.¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A SUBSTANCIAS USADAS?
Fuentes radiactivas, Escala LSA (Act. Baja Específica), Nitrógeno, Asbesto, Fibra Minera], usa lista de verificación A5
Otras substancias riesgosas. Establezca en sección 1 y examine hojas de datos de la Substancia Riesgosa y especifique controles en el Permiso
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6. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE SI NO
MATERIALES?
¿Por ejemplo existen objetos pesados o largos, para ser manejado? Establezca en la sección 1 y especifique Controles en el Permiso.
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SI NO
7. ¿EXISTEN CUALQUIER OTRO RIESGOS NO LISTADO ARRIBA?
Examine los riesgos en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca Riesgos adicionales en sección 1 y
especifique Controles en el Permiso.
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SI NO
8. ¿SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
Generalmente se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. Si no se requieren, describir la razón.

Razón por la que no se equieren:........................................................................................ ...................................................

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9. AVALÚO COMPLETO DE RIESGOS DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO

Nombre:................................................................ Firma:............................................................
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A8
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VERIFICAR EL SITIO DE TRABAJO por Supervisor del Trabajo
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10.RIESGOS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier riesgo adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en
su caso a Controles específicos en la sección 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocará sus iniciales junto a cada Riesgo adicional.

.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros.
Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la probabilidad de la caída de objetos
hacia o del sitio de trabajo.
Los accesos y rutas de escape deben estar libres todo el tiempo y las rutas alternativas deben ser marcadas y tener informado al
personal.
El índice de despresurización estará controlado para asegurar que el recipiente reciba el ajuste adecuado cuando sea drenado.
46 Para asegurar los resortes debe utilizarse herramienta aprobada para comprimir o tensionar resortes.
13 Equipo disponible para confinar hidrocarburos o neutralizar sustancias.
13 Debe ser establecida una estación cercana de lavado de ojos. Si es necesario, proveer una estación Portátil.
14 Cuando sea necesario, médicos y equipos de emergencia deben ser informados del trabajo en Proceso.
12 Asegurar que las descargas de alivio y desfogues no representen riesgos.
15 Si se requiere el sistema de extracción debe ser provisto para remover humo. El trabajo debe parar si esto falla.
20 Los tambores de pintura o aceite deben estar en una área confinada.
20 Los desagües principales deben ser checados al drenar a las vasijas y asegurarse que el sistema puede acumularlos
volúmenes esperados.
12 Debe tenerse especial cuidado para evitar puntos de hidrocarburos entrampados y "piernas muertas" o puntos bajos.
27 Los bordes filosos deberán ser removidos o protegidos con material suave donde se esté trabajando.
46 Los esparragos deben ser liberados progresivamente y no quitar por completo hasta verificar que no haya tensión en
las bridas.
44 Las maniobras de izaje deben ser checados visualmente antes de llevarse a cabo.
13 - 14 No se debe tomar ni comer alimentos en el lugar de trabajo.
44 El equipo de proceso no debe ser usado para soportar cargas, aparejos o andamios.
44 Los estrobos o eslingas deben ser colocados de acuerdo al manual de levantamiento de cargas específicas.
14 El trabajo debe llevarse a cabo por un mínimo de 2 personas.

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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO
Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluación de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos
adicional identificados en la sección 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Firma:............................................................
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13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y están en el lugar y anotados los Riesgos adicionales en la sección 10.

Supervisor del trabajo:................................................................ Firma:................................................

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 PERMISO No:

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B23
Título: Uso temporal de motores de combustión interna en áreas riesgosas.
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EVALUACION DE RIESGO por el Supervisor del Trabajo
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1. RIESGOS IDENTIFICADOS: Agregue riesgos adicionales donde se requiera. Si cualquier riesgo no es aplicable, anúlelo, así también cualquier
control con el número de referencia correspondiente en las secciones 2, 3 y 11.
5 Chispa Eléctrica 33 Ruido
7 Chispa de la Electricidad Estática 45 Maquinaria Giratoria o Herramientas
19 Sustancia Inflamable

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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes están especificados en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables.
5 19 Extinguidor portátil para fuego tipo "BC".
5 7 Pruebas para gas de hidrocarburos deben ser llevados a cabo en áreas peligrosas
7 Deben de colocarse barreras y señalamientos.
5 7 Debe llevarse a cabo un monitoreo continuo para el gas de hidrocarburo.
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3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:
El equipo adicional de protección listado, se especifica en el Permiso, anular los no aplicables
33 Se usará protección aprobada para los oídos
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4. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? SI NO
En altura o volado. Use también lista B25 o B30 Otros riesgos debido a localización. Establezca en sección 1 y
En espacios confinados usar lista de verificación A4 especifique controles en el permiso
SI
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- NO
5.¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A SUBSTANCIAS USADAS?
Fuentes radiactivas, Escala LSA (Act. Baja Específica), Nitrógeno, Asbesto, Fibra Minera], usa lista de verificación A5
Otras substancias riesgosas. Establezca en sección 1, examine hojas de datos de la Substancia Riesgosa y especifique controles en el Permiso
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6. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO DEL MANUAL DE SI NO
OPERACIONES?
¿Por ejemplo existen objetos pesados o largos, para ser manejado? Establezca en la sección 1 y especifique Controles en el Permiso.
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SI NO
7. ¿EXISTEN CUALQUIER OTRO RIESGOS NO LISTADO ARRIBA?
Examine los riesgos en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca Riesgos adicionales en 1 y
especifique Controles en el Permiso.
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SI NO
8. ¿SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
Generalmente se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. Si no se requieren, describir la razón.

Razón por la que no se requieren:............................................................................................ .......................................

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9. AVALÚO COMPLETO DE RIESGOS DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO

Nombre:................................................................ Firma:............................................................
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. B23
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VERIFICAR EL SITIO DE TRABAJO por Supervisor del Trabajo
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10. RIESGOS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO

Cualquier riesgo adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y
referirlos en su caso a Controles específicos en la sección 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocará sus iniciales junto a cada Riesgo adicional.

.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros.
Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la probabilidad de la caída de objetos hacia
o del sitio de trabajo.
Los accesos y rutas de escape deben estar libres todo el tiempo y las rutas alternativas deben ser marcadas y tener informado al personal.
Los siguientes documentos estarán disponibles con copia del permiso del sitio de trabajo.
a) Cert. en zona 2 de la planta para maq. Diesel.
b) Cert. con los componentes del equipo, arrestadores de flama
c)Datos en las listas de la inspección del lugar de trabajo
La localización de la maquinaria diesel estará de acuerdo con lo siguientes:
a) zona 1, no permitida,
b) zona 2, evitar hasta donde sea posible
45 La máquina deberá ser revisada cuando empiece a trabajar.
7 El equipo incluyendo cualquier extensión como lanzas y/o andamios deberá estar eléctricamente conectados a tierra, Las mangueras son
conductoras eléctricas.
5 El equipo estará verificado, en donde esto se aplica, la calibración estará dentro de la fecha de validez.
45 Las flechas rotativas y discos giratorios deben de tener guardas de protección.
5 El equipo portátil debe alimentarse de suministros conectados dentro de un sistema de protección.
19 Las charolas de los drenajes que están alrededor del equipo en operación deben mantenerlas limpias y libre de líquidos acumulados.
33 Deberán adecuarse arreglos en los señalamientos de estado en la instalación o situaciones de emergencia donde las alarmas audibles no
puedan ser escuchadas.
Los cables y mangueras deben ser de un largo mínimo, libres de empates provisionales, no retorcidas aseguradas a intervalos regulares y
mantenidos lejos de escaleras, áreas húmedas y pasillos. Donde no sea posible cubrirlos, deberán de protegerse.
19 Substancias flamables no deben ser usadas a un metro de superficies calientes.
19 Los niveles de tanques deben ser revisados antes y durante el llenado.
45 Las herramientas deben ser desenergizadas y las mangueras depresionadas cuando no estén en uso y antes de llevar a cabo cualquier
mantenimiento.
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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO
Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluación de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos
adicional identificados en la sección 10.

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Firma:............................................................
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13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y están en el lugar y anotados los Riesgos adicionales en la sección 10.

Supervisor del trabajo:................................................................ Firma:................................................

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 PERMISO No:
LISTA DE VERIFICACIÓN DE
SEGURIDAD No. C01

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA CANCELACIÓN DE PERMISOS PARA TRABAJOS CON RIESGOS

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Esta lista debe ser anexada al permiso en el momento de la cancelación.

Fecha de verificación:________________________ Fecha de cancelación del permiso: __________________________

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Aplica Cumple
Requisitos a verificar
Si No Si No
Orden y Limpieza
Las herramientas y equipos empleados han sido levantados y retirados (plantas de soldar,
pulidores, cajas de herramientas, cables, cabos, escaleras, etc.)
Los andamios han sido desmontados y retirados.
Los extintores, mangueras y equipo contraincendio utilizado ha sido ordenados conforme a su
ubicación original, se encuentran disponibles, o en su caso han sido retirados.
Los materiales y residuos generados han sido retirados (estopas, tablones, partes sustituidas,
aceites, etc.).
El lugar quedó limpio y sin manchas de productos químicos o hidrocarburos.
Las parrillas y barandales removidos han sido colocados y asegurados nuevamente.
Los materiales para barricadas o delimitaciones han sido retirados (cintas nylon, cono, etc.)
Aislamientos Eléctricos
Todos los candados y etiquetas para el aislamiento de equipos eléctricos (tales como interruptores,
tableros, centros de carga, arrancadores, etc.) fueron retirados.
Los aislamientos documentados como Aislamientos por Período Prolongado (APP) continúan con
sus etiquetas y candados.
Aislamientos Mecánicos
Todas las placas de aislamiento, cadenas, candados y etiquetas utilizadas fueron retiradas.
Las válvulas aisladas para el trabajo han quedado en la posición correcta.
Los aislamientos documentados como APP continúan con sus etiquetas y cadenas, candados o
placas de aislamiento.
Sistemas y Dispositivos de Seguridad
Los sistemas de seguridad inhibidos para la ejecución del trabajo han sido restaurados en posición
automático (detección de gas y fuego, alarma, supresión, paro).
Integridad
Las partes y accesorios de los equipos o sistemas intervenidos fueron instalados (tornillería,
espárragos, placas, tapas, instrumentos, etc.).
Las tapas y sistemas a prueba de explosión del sistema eléctrico están correctamente instaladas.
Diques o elementos de contención, o soporte de equipos en buen estado y drenes despejados

Entrega el área en condiciones seguras, con orden y limpieza. Revisa y recibe

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SUPERVISOR DEL TRABAJO OPERADOR/ENCARGADO DEL ÁREA
(Nombre y firma) (TERRESTRES)/AUTORIDAD DE ÁREA Y AUTORIDAD DE
ÁREA EN SITIO (MARINAS)
(Nombre y firma)