PPL 23330
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PRESTACIONES RESTRINGIDAS
ATENCIÓN DE URGENCIA
URGENCIA INTEGRAL
EN CLÍNICAS INDISA Y BUPA SANTIAGO (e)
Prestador Derivado: Clínica Dávila Vespucio, Clínica Cordillera, Staff Médico de dichas Clínicas
Hospital Clínico Universidad de Chile y Hospital del Profesor. Staff Médico de dichas Clínicas
Exámenes 15 días
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de
prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con
prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Nueva Masvida. Los listados de prestadores y Arancel están disponibles en las
oficinas de atención de público de la Isapre.
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica)
y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones
que le correspondan:
PRESTACIONES COBERTURA
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) 50%
Visita por Médico Tratante e Interconsultor De la Cobertura del Plan
Derecho de Pabellón Complementario de Salud en
Honorarios Médicos Quirúrgicos prestaciones involucradas en
Exámenes de Laboratorio Cirugías Bariátricas y Cirugías
Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas
Imagenología
y Rinoplásticas.
Kinesiología
Procedimientos
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de
Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige
la Cobertura Preferente expresada en Plan Complementario de Salud.
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RUT:_____________________ RUT:_____________________________________
Fecha:______/_____/________
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PLENO PLUS
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, será otorgada única y exclusivamente
en los Prestadores identificados en la oferta preferente para dichas prestaciones.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en los prestadores identificados en la oferta preferente y
según los topes y porcentajes identificados en la columnas (1) y ( 2). La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza
Individual más simple con baño privado de dichos prestadores. En caso de utilizar una Habitación de Mayor Valor se
bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este
caso en los prestadores identificados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No
contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.
b) Los porcentajes y topes de Honorarios Médicos Quirúrgicos preferentes serán única y exclusivamente otorgados en los prestadores
identificados en la oferta preferente y sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario,
se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la modalidad Libre Elección del plan complementario de salud para este ítem.
c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades y Honorarios Médicos Quirúrgicos Ambulatorios será
otorgada en los prestadores identificados en la oferta preferente y sólo con médicos de staff de dichos establecimientos en convenio
con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud,
para ese ítem.
d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de
Clínica u Hospital y opera bajo la modalidad de reembolso.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico
pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener
derecho a esta cobertura preferente.
e) Urgencia Integral: Incluye consulta institucional de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y
honorarios médicos solo en Clínica INDISA y Clínica BUPA Santiago con médicos de staff.
Compleja: La complejidad está definida por la realización de ciertas prestaciones de salud del grupo de Imagenología (04)
específicamente de los subgrupos Tomografía Computarizada (0403), Ultrasonografía (0404), Resonancias Magnéticas (0405),
Suturas (15-02 y 16-02), procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que
ingresen en riesgo vital.
- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo
de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.
- Tratamiento de Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria: La cobertura incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal,
inmunoterapia, inhibidores de tirosinkinasa, como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos para la
administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además el valor de los esquemas de riesgo alto e intermedio el valor de
los fármacos para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Sólo se dará cobertura a medicamentos aprobados por el ISP de
acuerdo a la autorización sanitaria de dicho organismo.
La isapre otorgara la cobertura financiera que se fije como mínimo a cada una de las prestaciones que conforman los tratamientos de
Quimioterapia, a partir de la vigencia de las respectivas instrucciones y valores otorgados en el Arancel Fonasa en su Modalidad Libre
Elección.
El valor de los esquemas corresponde a un ciclo (Período de administración del tratamiento y el de descanso, hasta la siguiente administración)
y la cantidad de ciclos necesarios para el tratamiento lo determinará el médico especialista Oncólogo u Hemato-Oncólogo tratante. Solo en caso
de tratamiento con inhibidores de Tirosin kinasa el valor es trimestral.
(***) La Bonificación de Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos es por Evento durante la hospitalización, se considerará como
“EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.
(****) Estas atenciones están destinadas a pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o
sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o
Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación
al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.
(*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas
en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página
web de Isapre Nueva Masvida.
(******) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 25 a 37 años, para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja, considera las prestaciones para el tratamiento de fertilización asistida que esten
incorporadas en el Arancel de Prestaciones, excluyen el tratamiento de inseminación artificial con espermios de donantes.
Las prestaciones PAD no cubre complicaciones que se puedan presentar en la ejecución de este tratamiento, la frecuencia
máxima para el tratamiento de baja complejidad, en el año calendario, es de 3 prestaciones para hombre y 3 prestaciones para
mujer.
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un
establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o
superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier
tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se
utilice por menos de 4 horas.
- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
A) Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores
individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se
encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han
transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación
a que alude el punto precedente, Isapre Nueva Masvida las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido Copagar al
afiliado en el prestador que dio origen a la derivación. En todo caso, Isapre Nueva Masvida será responsable de que la atención
de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados.
B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo
de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberá
acudir los prestadores identificados en la oferta preferente. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente,
el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre Nueva
Masvida para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además
de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que
indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Si el plazo de 48 horas
se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. En todo caso, la cobertura y/o bonificación
en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre
Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.
C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán
a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre
Nueva MasVida su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre Nueva MasVida, en conjunto con el prestador identificado
en la Oferta Preferente designennsegún el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
D) Prestaciones Específicas que no se Otorgan en Clínica Indisa de Santiago:
• Cirugía Cardiaca Pediátrica. • Cualquier tipo de Trasplantes de Órganos.
• Instalación de Estimuladores Modulares. • Mapeo Epicárdico durante Intervención Quirúrgica.
• Puvaterapia total en Cabina. • Radiocirugía.
• Radioterapia. • Trastornos Psiquiátricos que requieran hospitalización.
• Prestaciones e Intervenciones no codificadas por Fonasa. • Cualquier Procedimiento y/o Cirugía Oftalmológica.
Prestaciones que no realiza Clínica Dávila, Clínica BUPA Santiago, Clínica MEDS y Centros Médicos Integramédica RM.
• Prestaciones no codificadas por Fonasa.
La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud.
E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto a los identificados en la Oferta Preferente, podrá ejercer
el Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la
otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el
que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través
de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme
a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.
F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente
NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad;
en cualquiera de estos casos Isapre Nueva Masvida comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá
Planes Alternativos.
G) Segunda Opinión Médica: Ante una decisión del médico tratante el afiliado podrá obtener una segunda opinión médica de otro
profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto,
con un profesional del o los prestadores derivados, que Isapre Nueva Masvida designe.
H) Opiniones Médicas Divergentes: Frente a divergencias entre opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio
del derecho a solicitar una segunda opinión médica, le da derecho al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud de requerir
del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta del plan de salud, en un plazo máximo de 30 días,
un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita.
I) Modificación del Plan de Salud Preferente PLENO PLUS, Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre
de 2005, Isapre Nueva Masvida ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las
siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho
cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá que
se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región; (2) Incumplimiento de la
obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan
o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre Nueva Masvida incurre en la falta de otorgamiento
de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en este
Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que
más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
J) Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida
Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del
Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre Nueva Masvida comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le
ofrecerá Planes Alternativos.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, corresponderá al que dicha
unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se
devenga la remuneración.
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos
una vez al año. Dicho reajuste será el 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al
Consumidor (IPC), entre enero y diciembre de cada año calendario y será aplicable durante el mes de febrero siguiente al año
calendario considerado.