Anamnesis Psicológica

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACION
Nombre:_________________________________________________ Edad:
________
Sexo:______Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________

Estado civil:_________ Grado de instrucción:_____________ Ocupación:
___________ Domicilio:_______________________________________ Teléfono:
______________ Informante:__________________________ Derivado por:
_______________________ Examinador:___________________________________
Fecha ____________
II. MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué dificultad presenta Ud.? Según usted ¿Cuál es la causa del problema? ¿Ha
visitado algún profesional, quién? ¿Le ha dado algún diagnóstico? ¿De qué manera ha
intentado solucionar este problema? ¿Ha recibido algún tratamiento? ¿Cuánto tiempo?
¿En qué instituciones? ¿Cómo le ha ido con el tratamiento? ¿Cómo se siente frente al
problema?
III. PROBLEMA ACTUAL
¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Qué siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo la detecto?
¿Cuándo, dónde y en qué circunstancias se presenta el problema? ¿Cómo ha
evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Qué cambios se notaron
primeramente? ¿Ocurrieron súbita o gradualmente? ¿Iba todo bien hasta ese
momento? ¿Ha expresado ideas extrañas, preocupaciones desusadas? ¿Ha habido
pérdida de interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia, delusiones o
alucinaciones? ¿Se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante? ¿Ha huido del hogar?
¿Se ha visto envuelto en algún lío con otras personas? ¿Ha amenazado o intentado
suicidarse o quitar la vida a otras personas? ¿Ha perdido el empleo o dejado su
trabajo? ¿Ha tenido desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga,
preocupación exagerada por su salud, mal humor, etc.? ¿Cómo se ha visto afectado?
IV. HISTORIA PERSONAL
Pre natal: ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado? ¿Qué tipo de atención recibió?
Médico, Partera, Otros _________________. Enfermedades, dificultades y/o
accidentes durante el embarazo: Vómitos, Nauseas, Mareos, Desmayos,
Convulsiones, hemorragias, Hinchazón de manos y pies, Aumentó o bajó demasiado
de peso,
Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo, Intoxicaciones, Tomó medicamentos

durante el embarazo, ____________________________ Le aplicaron inyecciones,
_________________________, Tuvo operaciones; _________________, Recibió
transfusiones de sangre, Alcohol, Cigarrillos, Drogas. Fue deseado: por la madre, por
el padre, ambos. Estado de ánimo recurrente: Triste, Alegre, Preocupada, Angustia,
Cansada, Otros: ______________. Ha tenido abortos: Espontaneo, Provocado.
Perinatal: El parto fue atendido por: Médico, Partera, Otros:

______________________. Tiempo que duro el embarazo___________ Parto:
Normal, Cesárea, Con Desgarramiento, Inducido, ¿Por qué?
___________________________________. ¿Se utilizo anestesia? _____ ¿Local,
General? Uso de instrumentos. Fórceps, Vacum, __________ ¿por qué?
__________________. Peso y altura: ______________________. ¿Lloró al nacer?
____ Coloración _____________ ¿Necesito reanimación con oxigeno? ____
Incubadora ____ ¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Tuvo convulsiones? ______
Edad al nacer el niño del: Padre: _____ Madre: _____
Posnatal: Desarrollo motor- A qué edad sostuvo su cabeza _____ Se sentó solo
_____ Gateo _____ Se paró _____ Camino _____ Corrió _____ Le salió los dientes:
_______ Tendencia a caerse o golpearse? SI / NO Presencia de movimientos
automáticos: balancearse, otros: _______________ movimientos agitados: sacude los
brazos, estruja las manos, ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?
______________________. Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie,
desplazarse saltando sobre un pie. Dominancia lateral. Derecha / Izquierda.
Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo _____ Primeras palabras _____,
¿Cuáles? ____________________. ¿De qué manera se hace entender su hijo:
gestos, gritos, hablando, llevando de la mano, balbuceando, otros:
_________________________? ¿Con qué frecuencia utiliza el habla? ___________.
Dificultades para pronunciar: omisión, sustitución, distorsión de fonemas. ¿Cómo es su
pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir:
_____________________________________________ ¿Cuántas palabras decía al
año? _____ ¿Cuántas palabras decía al año seis meses? _____ ¿Cuántas palabras
decía a los dos años? _____ ¿Cuándo comenzó a utilizar frases de 2 palabras?
______ ¡de tres? ______ Reacción cuando se le llama por su nombre
____________________ ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con
otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO ______________ ¿La sonrisa tiene
valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando se le
habla? SI / NO. Habla demasiado: rápido, lento, normal. ¿Su voz es normal, alterada?
¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?
_____________________________________________ ¿Usó biberón? SI / NO
¿Consume alimentos líquidos, pastosos, sólidos? ¿Come bien? ¿Qué come con más
frecuencia? ____________________________________________ Masticación
(Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios cerrados o
abiertos? Oclusión buena o mala. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico?
Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO. Dificultad para respirar
(Enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.)
_______________________________ Dificultades en los movimientos de la boca, SI /
NO _______________________________.
Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: ¿Materna? ¿Artificial? Duración

________ Tuvo dificultades para mamar SI / NO Se le quito el pecho bruscamente SI /
NO. Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos _______ Tiene apetito SI / NO.
Come solo SI / NO. ¿Cuántas comidas recibe al día? ________ Mastica SI / NO.
Alergias alimentarias SI / NO. SI / NO. ¿Cuáles?
_______________________________
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo ______ Manera en

que se condujo _____________________________. Reacción del niño
_____________ Edad de control urinario: Diurno______ Nocturno _______ ¿Su hijo
pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO. ¿Su hijo se asea solo? SI / NO.
Sí requiere ayuda. ¿Cómo? ______________________________________ Creencias
de los padres sobre el control de esfínteres
____________________________________________________
Sueños: Duración _________. Temores nocturnos __________________ ¿Cuándo su

hijo estaba dormido: ¿habla, grita, se mueve, transpira camina?
Adolescencia: ¿Sientes que tus padres te comprenden? ¿Sientes que tus padres en tu
hogar te quieren? ¿Qué cosas cambiarías de ti? ¿Te agrada reunirte con personas?
¿Misma edad? ¿Mayores que tú? ¿Menores que tú? ¿Haces amigos con facilidad?
Cómo te consideras: ¿tímido, divertido, irritante, agresivo, Complaciente? ¿Has tenido
deseo de irte de tu casa? ¿Cómo te llevas con Amigos? ¿Amigas? ¿Te sientes capaz
de solucionarlos problemas principales de tu vida? ¿Te cuesta recuperarte después de
haber sufrido algún problema? ¿Te consideras físicamente simpático (a) como los
demás? ¿Porqué?
V. HISTORIA FAMILIAR
Nombre del padre__________________________________________ ¿Vive su

padre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene? ______¿Está sano? ¿En
qué trabaja? ¿Qué carácter tiene?__________________________
Nombre de la madre_______________________________ ¿Vive su madre? Si la

respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene?_______ ¿Está sana? ¿En qué trabaja?
____________________________ ¿Qué carácter tiene? ________________
¿Tiene Ud. hermanos? En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos
cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos. ¿Ha habido enfermos
mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas? ¿Personas “raras”? ¿Ha
vivido siempre con sus padres? Si la respuesta es negativa: ¿Por qué? ¿Cómo ha sido
Ud. criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por
qué? ¿Por quién? ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos? ¿Quién lo engreía más?
¿A quién quería más? ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos? ¿A cuál prefería, por
qué? ¿Cómo se llevaban sus padres?
VI. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio?__________ ¿Alteraciones de conducta?_______ ¿Tiene

dificultades con la maestra?________ ¿Compañeros?__________ ¿Dificultades de
aprendizaje?________ ¿Es surdo? ¿Diestro?_________ ¿Conducta en el salón de
clase?______________ ¿En el recreo? ¿Ha repetido algún año? ¿Cuál?________
¿Tiene dificultades en algún curso? ¿Cuál?_______________________________
¿Tiene muchos amigos? Qué grado de instrucción ha terminado: P, Se, Su.
¿Abandono el colegio? ¿Volvió a retomar? ¿Qué aspiraciones tiene? Historia de la
actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo.
VII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? ¿Cómo

reacciono ante ello? ¿Qué accidentes tuvo? ¿Con que frecuencia? ¿Tuvo caídas?
¿Roturas de cabeza? ¿Cómo reacciono ante ello? ¿Estrés psicológico? ¿Ha tenido
enfermedades contagiosas? ¿En la familia? ¿Alguna operación? ¿Cuál?
VIII. HABITOS E INTERESES
¿En que ocupa sus días libres? ¿Tiene Ud. amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en
compañía de ellos? Si no los tiene ¿Por qué? ¿Es Ud. religioso? ¿Qué opinan tus
padres o familia de las actividades que realiza?
IX. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
¿Con quién vive Ud.? Si el paciente es soltero: ¿Vive con sus padres? En caso
negativo ¿Por qué? ¿Con quién vive? ¿Por qué? Si es casado ¿Vive con sus padres?
¿Con la familia de su esposa? ¿Por qué? ¿Con que otras personas vive? ¿Por qué?
¿Vive Ud. tranquilo en su casa? ¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de su familia?
X. ASPECTOS DE LA VIVIENDA
¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto? Alquilada, Propia, Otros, ¿Cuál? Adobe, Material

noble, Otros, ¿Cuál? N° de habitaciones, N° de dormitorios, N° de miembros de la
familia, ¿Con qué servicios básicos cuenta?: Agua, Desagüe, Luz, Teléfono. Servicios
higiénicos: Wáter, Silo, Otros. ¿Animales domésticos? ¿Cuál/es? ¿Se siente cómodo
en su casa? ¿Qué piensa de su hogar y su familia? Observaciones.
XI. CONCLUSIONES

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Sexo:Lugar y Fecha de Nacimiento: ____________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. PROBLEMA ACTUAL

Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo, Intoxicaciones, Tomó medicamentos

Perinatal: El parto fue atendido por: Médico, Partera, Otros:

Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: ¿Materna? ¿Artificial? Duración

Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo ______ Manera en

Sueños: Duración _. Temores nocturnos __________ ¿Cuándo su

Nombre del padre__________________________________________ ¿Vive su

Nombre de la madre_______________________________ ¿Vive su madre? Si la

¿A qué edad fue al colegio?____ ¿Alteraciones de conducta?_ ¿Tiene

VII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? ¿Cómo

VIII. HABITOS E INTERESES

IX. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto? Alquilada, Propia, Otros, ¿Cuál? Adobe, Material

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