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    A NOMBRE Y APELLIDOS

    NIT PERIODO DD JJ ORIGINAL FOLIO


    Mes Año Cod.
    521

    B DATOS BASICOS DE LA DECLARACION JURADA QUE RECTIFICA


    Cod. Nº DE RESOLUCION ADMINISTRATIVA Cod. FORMULARIO Cod. Nro. DE ORDEN
    518 537 521
    C DETERMINACION DE LA BASE MES 1 MES 2 MES 3
    IMPONIBLE Y DEL IMPUESTO IMPORTE
    ENERO FEBRERO MARZO COD.
    Col. (I + II + III)
    IMPORTE I IMPORTE II IMPORTE III
    Ingresos Percibidos 13
    Ingresos Percibidos en especie 26
    Ingresos por contratos en anticretico 707
    Impuesto determinado ((C013 + C026+C042) x 13%) 909

    DETERMINACION DEL SALDO DEFINITIVO A FAVOR DEL FISCO O DEL IMPORTE (Bs.
    D COD.
    CONTRIBUYENTE Sin centavos)
    Impuesto contenido en notas fiscales según formulario adjunto 781
    13% de dos salarios minimos nacionales por mes 794
    Saldo a favor del contribuyente en el periodo 693
    Impuesto calculado en el periodo 1001
    LIQUIDACION DEL IMPUESTO
    Saldo a favor del contribuyente del periodo anterior actualizado 635
    Saldos a favor del contribuyente para el siguiente periodo 592
    Saldo a favor del Fisco 1002
    Pagos a cuenta realizados en DDJJ anterior y/o boletas de pago 622
    Saldo disponible de pagos del periodo anterior a compensar 640
    Diferencia a favor del contribuyente para el siguiente periodo 747
    Saldo definitivo a favor del Fisco 996
    Imputacion de credito en valores (sujeto a confirmacion por parte del SIN) 677
    Impuesto a pagar en efectivo (si la presentacion y/o pago es fuera de termino, debe liquidar 576
    la Deuda tributaria)
    JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACION Aclaracion de Firma

    Firma del sujeto pasivo o tercero reponsable CI


    E Firma del Sujeto pasivo o tercero responsable.

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