Angel Samuel Peña Albornoz Ing 31

usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 1/20
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLINICA URGENCIAS-PEDIATRICAS
DATOS DEL PACIENTE
1233524786
Nombre Paciente: ANGEL SAMUEL PEÑA ALBORNOZ Tipo RegistroCivíl Identificación: 1233524786 Sexo: Masculino
Doc:
Fecha Nacimiento: 31/octubre/2023 Edad Actual: 0 Años / 7 Meses / 4 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 81 A 13 D 56 Teléfono: 3232849535
Procedencia: BOGOTA Ocupación:
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11012782 FECHA DE INGRESO: 31/05/2024 8:00:12 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: PAOLA PEÑA DIRECCION RESPONSABLE: CARRERA 81 A 13 D 56 RELIGION
CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL ÁREA DE SERVICIO: KE11B05 - URG URGENCIAS PEDIÁTRICAS USS PATIO BONITO TINTAL
TRIAGE: 1321240 Fecha Triage: 31/05/2024 7:59:01 p. m. 003 - III URGENCIA (REQUIERE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS EN
URGENCIAS)ATENCION 180 MIN
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO ETNIA DISCAPACIDAD TIPO DISCAPACIDAD
Tipo de Consulta Acompañante:
Fecha Ingreso a Consulta 31/05/2024 22:03:56 MADRE - PAOLA PEÑA

Discapacidad NO Telefono: 3232849535
Tipo Discapacidad NINGUNA Asintomático Respiratorio: No
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
31/05/2024 10:41:10 p. m. viernes, 31 de mayo de 2024 10:04:01 p. m.
¨TIENE FIEBRE¨
PACIENTE DE 7 MESES EN COMPAÑÍA DE SU AMDRE QUIEN REFIERE CUADRO CLÍNICO DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN DADO POR PICOS
FEBRILES CUANTIFICADOS EN 39.8°C EL MÁS ALTO ASOCIADO A RINORREA HIALINA, DEPOSICIONES DIARREICAS SIN MOCO NI SANGRE
(HOY 3 EPISODIOS, ÚLTIMO HACE 20MIN) E HIPOREXIA. NIEGA TOS, NIEGA OTROS SÍNTOMAS. MANEJO EN CASA CON ACETAMINOFEN 6
GOTAS VO CADA 8 HORAS (ÚLTIMA DOSIS ANOCHE). NEXO DE CONTAGIO: MADRE
REVISION POR SISTEMA
Organos de los Sentidos

NIEGA
GastroIntestinal
NIEGA
Genito Urinario
NIEGA
Piel Faneras
NIEGA
Cardiopulmanar
NIEGA
Musculo Esqueletico
NIEGA
Neurologico
NIEGA
SIGNOS VITALES
ASPECTO GENERAL AL INGRESO
ADECUADO
P/T 0.8, T/E -0.7, P/E 0.1
Frecuencia Respiratoria 26 Tension Arterai FrecuenciaCardiaca 160 TALLA 67,5 PESO 8.4 GLASGOW 15
000
Temperatura 37.9 Fracción Inspirada de Oxigeno 21 Saturación 94
SATURACION 94
PROCEDIMIENTO
ESCALA DEL DOLOR
Nombre reporte : HCRPHistoBase
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

HISTORIA CLÍNICA
Sin Poco Dolor Dolor Dolor muy Dolor

Dolor Dolor moderad Fuerte fuerte Insoportable
ANALISIS DEL DOLOR
CABEZA Y CUELLO
NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSAS HUMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA, AMIGDALAS NORMOTRÓFICAS SIN
PLACAS, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CUELLO MÓVIL NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATIAS.
CARDIOPULMONAR
SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
SIN SOPLOS.
ABDOMEN
PERISTALTISMO POSITIVO, BLANDO, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
GENITOURINARIO
EXTREMIDADES
SIMÉTRICAS EUTRÓFICAS, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, SIN EDEMAS.
PIEL Y FANERAS
NORMAL
NEUROLOGICO
SIN DEFICIT APARENTE, ACTIVO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA 5/5, NO SIGNOS
MENINGEOS NI DE FOCALIZACIÓN.
ANALISIS DE LA INFORMACION
ANGEL, LACTANTE MENOR DE 6 MESES CON CUADRO CLÍNICO DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN DADO POR PCIOS FEBRILES
CUANTIFICADOS EN 39.8°C EL MÁS ALTO ASOCIADO A RINORREA HIALINA, DEPOSICIONES DIARREICAS SIN MOCO NI SANGRE (HOY 3
EPISODIOS, ÚLTIMO HACE 20MIN) E HIPOREXIA. AL EXAMEN FÍSICO SE ENCUENTRA ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, ACTIVO, CON
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, SIN PLACAS EN OROFARINGE, NO AGREGADOS A LA AUSCULTACIÓN PULMONAR, NO DOLOR
ABDOMINAL A LA PALPACIÓN, NO DETERIORO NEUROLÓGICO. SE CONSIDERA SOSPECHA DE GASTROENTERITIS VIRAL, SIN EMBARGO
POR GRUPO ETÁREO SE DECIDE DESCARTAR INFECCIÓN URINARIA, POR LO QUE SE SOLICITAN PARACLÍNICOS. ADICIONALMENTE, SE
SOSPECHA NEGLIGENCIA EN MENOR POR PARTE DE SU MADRE DEBIDO A QUE NO CUENTA CON VACUNACIÓN DESDE NACIMIENTO
POR LO QUE SE DILIGENCIA FICHA DE NOTIFICACIÓN Y SE INGRESA A OBSERVACIÓN PARA SOLICITAR VALORACIÓN POR TRABAJO
SOCIAL. SE EXPLICA CONDUCTA MÉDICA A MADRE QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.
PLAN DE MANEJO
OBSERVACIÓNDIETA COMPLEMENTARIA ILACTATO DE RINGER PASAR A 35CC/HR IVACETAMINOFEN SUSP 150MG/5ML. DAR 4.5CC VO
CADA 6 HORAS SI FIEBRESULFATO DE ZINC SUSP 2MG/ML. DAR 5 CC VO CADA 12 HORAS (FI 1/06/2024)SS HEMOGRAMA, PCR,
UROANÁLISIS + GRAM CON SONDASS VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIALSE DILIGENCIA FICHA DE NOTIFICACIÓNCSV-AC
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
Deshidratación. Desequilibrios electrolíticos. Falla renal, desnutrición aguda
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL

HISTORIA CLÍNICA
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
Usuario protegido Estándar
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
CUAL
EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE MEDICAMENTOS EN LA CASA? NO

CONSIDERA QUE REQUIERE AJUSTE O MODIFICACIÓN EN LA PRESCRIPCIÓN QUE VIENE TOMANDO HABITUALMENTE DE
ACUERDO A LA VALORACIÓN MEDICA DEL ESTADO DEL PACIENTE, RESULTADOS DE PARACLÍNICOS, ETC?
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA
IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA
VACUNACIÓN
SALUD ORAL
SALUD VISUAL
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS
ANTECEDENTES
Médicos 31/05/2024 10:41:10 ANTECEDENTESPATOLÓGICOS: NIEGAALÉRGICOS: NIEGAQUIRÚRGICOS: NIEGAFARMACOLÓGICOS:

p. m. NIEGAHOSPITALIZACIONES: NIEGAVACUNAS: NO CUENTA CON VACUNAS DESDE EL NACIMIENTOFAMILIARES:
NIEGAPERINATAL: PRODUCTO DE CUARTO EMBARAZO POR PARTO VAGINAL EUTÓCICO A LAS 39 SEMANAS, PESO

HISTORIA CLÍNICA
AL NACER 3500GR Y TALLA AL NACER 52CM, NO REQUIRIÓ HOSPITALIZACIÓN, HEMOCLASIFICACIÓN O+, EMBARAZO
CON POBRE CONTROL PRENATAL, STORCH NEGATIVOTÓXICOS: TÍO MATERNO FUMADOR, NO
MASCOTASTRAUMÁTICOS: NIEGA
Otros 31/05/2024 11:26:09 RIESGO DE CAIDA

p. m.
Otros 1/06/2024 3:19:46 a. RIESGO DE CAIDA

m.
Otros 1/06/2024 3:23:30 a. RIESGO DE CAIDA

m.
Fumador Medida Fumador F Tiempo Fumador Medida Exfumador F Tiempo Exfumador

Fumadores en Casa F Exposición al Humo F Tiempo de Exposición Mascotas en Casa F
Sustancias label98 Medida Sustancias F Tiempo Sustancias
DIAGNOSTICOS SE REALIZO PROCEDIMIENTO
Código Descripción Diagnóstico Observaciones Impo
Planifica F Método: FUP

G P A C V E M
R509 FIEBRE, NO ESPECIFICADA Ppal. Folio
PROCEDIMIENTOS
Código Descripción Procedimiento Observaciones Cant
T740 NEGLIGENCIA O ABANDONO Ppal. Folio
PROCEDIMIENTOS
Código Descripción Procedimiento Observaciones Cant
FORMULA MEDICA
Nombre del Medicamento Posología Cant
LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE 35CC/HR IV 2
SOLICITUD DE EXAMENES
Código Descripción Observaciones Cant
ACETAMINOFEN 150mg/5ml JARABE /60 ml 4.5CC VO CADA 6 HORAS SI FIEBRE 1
SULFATO DE ZINC 2 MG/ML SUSPENSION ORAL X 120 5CC VO CADA 12 HORAS 1

ML

HISTORIA CLÍNICA
902210 902210 - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO 1

RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS
Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Detalle Indicación
906913 906913 - PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1
907106 907106 - UROANALISIS CON SONDA 1
901107 901107 - COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER ORINA 1
MUESTRA
Urgencias_Observacion OBSERVACIÓN
DIETA COMPLEMENTARIA I
LACTATO DE RINGER PASAR A 35CC/HR IV
ACETAMINOFEN SUSP 150MG/5ML. DAR 4.5CC VO CADA 6 HORAS SI FIEBRE
SULFATO DE ZINC SUSP 2MG/ML. DAR 5 CC VO CADA 12 HORAS (FI 1/06/2024)
SS HEMOGRAMA, PCR, UROANÁLISIS + GRAM CON SONDA
SS VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
SE DILIGENCIA FICHA DE NOTIFICACIÓN
CSV-AC
Médico LAURA MARCELA NINO ROJAS

Identificación 1015451558
Registro Médico 1015451558 Firma:
Especialidad MEDICINA GENERAL.
Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 1/2
Formato para la captura de datos del evento Violencia Intrafamiliar, Maltrato infantil y Violencia Sexual
SIVIM - Vigilancia Epidemiológica
Información General Eventos Individuales-Cara A Id Evento

Fecha de Notificación 31/05/2024 12:00:00 a. Nombre entidad KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL KENNEDY
m.
Identificación del paciente
Tipo Doc CNV RC TI CC PEP CE PA MSI ASI PPT SC Identificación 1233524786
Fecha nacimiento 31/10/2023 12:00:00 a. m. Edad 0 Años / 7 Meses / 4 Días
Hijo/Hija de
Primer nombre ANGEL Segundo nombre SAMUEL
Primer apellido PEÑA Segundo apellido ALBORNOZ
Teléfono 3232849535 Sexo Masculino
Dirección residencia CRA 81A 13D 56 CASA 6A
Localidad 8. Kennedy Barrio ANDALUCIA
Pertenencia étnica Grupo étnico ROM Raizal Caucásico Palenquero Mulato Afrocolombiano Otros
Estrato 2
Grupo poblacional P. Con discapacidad Desmovilizados Hab. Calle Migrantes V. Violencia armada Madre Comunitaria
Gestante Sem de Gestación Desplazados Enf. Mental Población a cargo ICBF Carcelarios Otros
Ocupación MENOR Código CIUO
Tipo de aseguramiento Contributivo Subsidiado Sin afiliación Particular M. Prepagada R. Especial R. Excepción
Entidad administradora
Estado civil Soltera/o Casado/a Divorsiado/a Separado/a Viudo/a Union Libre Sin dato
Nivel Educativo No fue a la escuela Preescolar
Primaria incompleta Secundaria incompleta Tecnico post secundaria incompleta Universidad incompleta Postgrado incompleto
Primaria completa Secundaria completa Tecnico post secundaria completa Universidad completa Postgrado completo Sin dato
Notificación
Fuente Notificación rutinaria Búsqueda activa institucional
Municipio procedencia BOGOTÁ Área procedencia Cabecera municipal Centros poblados Rural disperso
Clasificación inicial del caso Sospechoso
Fecha consulta 31/05/2024 12:00:00 a. Nivel de riesgo inicial Prioritario Control Hospitalizado Si No Fecha hospitalización
m.
Condición final Fecha defunción N° certificado Causa
Vivo Muerto No sabe, no respond
Básica
Nombre Profesional NINO ROJAS LAURA MARCELA Teléfono profesional
Clasificación final del caso No aplica Conf por laboratorio Conf por clínica Conf por nexo epidemiológico
Descartado Otra actualización Descartado por error de digitación
Nivel de riesgo final del caso Prioritario Control
Datos básicos adicionales del paciente Eventos Individuales - Cara B
Secretaria Educacion Distrital
Conformación familiar Solo(a) Padre
Madre Padrastro
Madrastra Hermanos
Pareja Hijos
Abuelos Otros
Situaciones especiales Persona con Discapacidad
Actividad de la víctima Lideres (as) cívicos Estudiante Otro
Trabajador (a) domestico (a) Persona en situación de prostitución Campesino (a)
Persona dedicada al cuidado del hogar Persona que cuida a otra Ninguno
Orientación sexual Homosexual Bisexual Heterosexual Asexual
Identidad género Masculino Femenino Trasgénero Persona consumidora de SPA Si No
Persona con jefatura de hogar SI No Alcohol victima Si No
Convive con el agresor Si No ¿Hecho violento ocurrido en el marco del conflicto armado? Si No
Victima del conflicto armado Si No Trastorno mental Si No Condiciones socioeconomicas desfavorables Si No
Desempleo Si No Pareja estable SI No Hijos Si No
Sin redes de apoyo Si No Desconocimiento de derechos Si No Antecedentes de violencia SI No
Fecha del hecho
Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 2/2
Formato para la captura de datos del evento Violencia Intrafamiliar, Maltrato infantil y Violencia Sexual
SIVIM - Vigilancia Epidemiológica
Situación de Violencia
Emocional Física Sexual Económica Negligencia Abandono
Lugar de ocurrencia
¿Ocurrió antes? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Sexo Edad
1er Agresor
M F 29
Relación
MADRE
Drogas
SI NO
2do Agresor
M F
Relación
Drogas
SI NO
3er Agresor
M F
Relación
Drogas
SI NO
4to Agresor
M F
Relación
Drogas
SI NO
5to Agresor
M F
Relación
Drogas
SI NO
Violencia sexual Atención en salud del prestador de salud
Acoso sexual Mutilación genital Profilaxis VIH Anticoncepciòn de emergencia
Acceso carnal Otras Profilasxis Atención en Salud
Explotación sexual comercial de niños, niñas y adolescentes Remisiòn a protecciòn Recolecciòn de evidencia mèdico legal
Trata de personas con fines de explotacion sexual Atención en urgencias Informe a autoridades\Denuncia a policia judicial(URI,CTI), Fiscalia Policia Nacional
Actos sexuales Profilaxis hepatitis B
Otras violencias sexuales Orientaciòn IVE
Entornos digitales Toma de pruebas diagnosticas
Mecanismo Ahorcamiento\estrangulamiento\sofocación Caìdas Contundente\cortocontundente
Cortante\ cortonpunzante \punzante Proyectil arma de fuego Quemadura por fuego o llama
Quemadura por àcido, àlcalis, o sustancias corrosivas Quemadura con lìquido hirviente Otros mecanismos
Sustancias de uso doméstico que causan irritacion ¿Cuál otro mecanismo?
Sitio anatómico comprometido con quemadura Cara Cuello Mano Pies Pliegues Genitales Tronco Miembro Super. Miembro Infer.
Grado Primer Grado Segundo Grado Tercer Grado Extensión Menor o igual al 5% Del 6% al 14% Mayor o igual al 15%
En el momento de la Hematomas o Moretones Dolores Corporales Manejo en la institución Atencíon Médica Asesoria Psicológica
atención presenta: Fracturas Tristeza o Llanto Asesoria Legal Protección
Angustia nerviosismo Problemas para dormir Orientación Remisión
Otros Problemas Otra Atención
Atención y manejo inicial: Investigación Epidemiológica de Campo (IEC)
¿Dónde se detecto el caso? Consulta Externa Urgencias Línea 106 ¿Cuál? Valoración de riesgo Alto Medio
Centro Educativo Reporte Comunitario Otro Bajo Ninguno
Descripción del caso a partir de la IEC (Caso notificado por (UI o UPGD) de presunto evento por presunto agresor. Descripcion de manera especifica de factores de riesgo, protectores e impacto del evento en la persona y la familia. Descripción de la o las remisiones al plan de beneficios y a otros sectores con la
información existente)
Observaciones
PACIENTE CON SOSPECHA DE NEGLIGENCIA POR PARTE DE SU MADRE AL NO CONTAR CON VACUNAS DESDE EL NACIMIENTO
Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 1/06/2024 2:30:39 p. m. N° FOLIO: 7
Nombre Paciente: PEÑA ALBORNOZ ANGEL SAMUEL Identificación: 1233524786 Sexo: Masculino
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
RESPONSABLE: PAOLA PEÑA DIRECCION RESPONSABLE: CARRERA 81 A 13 D 56 TELEFONO RESPONSABLE:3232849535
CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL ÁREA DE SERVICIO: KE11B01 - URG CONSULTA URGENCIAS USS PATIO BONITO TINTAL
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
PACIENTE DE 7 MESES CON DX DE
1. GASTROENTERITIS EN RESOLUCIÓN
2. HIDROCEFALIA
3. RIESGO SOCIAL
SUBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑIA DE SU MADRE LA CUAL REFIERE MEJORIA DEL ESTADO DEL PACIENTE. SIN NUEVOS PICOS FEBRILES, SIN
PRESENCIA DE NUEVAS DEPOSICIONES
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 37,4000 FRACCION 95,0000 SATURACION DE 0,0000 TENSION 130,0000 / 80,0000 TENSION 96,7000
INSPIRADA OXIGENO NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 24,0 FRECUENCIA 95,00 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
CABEZA Y CUELLO
HIDROCEFALIA (48CM), ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSAS HÚMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA, AMÍGDALAS NORMOTRÓFICAS SIN
PLACAS, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CUELLO MÓVIL NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATÍAS.
CARDIOPULMONAR
SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN
SOPLOS.
ABDOMEN
PERISTALTISMO POSITIVO, BLANDO, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITOURINARIO
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
01/06/2024
PCR 5.110
HEMOGRAMA:
LEUCO 18.800, HB 11, HTO 32.1, NEUTRO 49.5% (7.320) LINF 38.9% (7.320) MONOCITOS 11% (2.060) MPV 8.7
UROANALISIS:
pH 5, DENSISDAD 1.005, NITRITOS NEGATIVO, PROTEINAS 25, CUERPOS CETONICO0S NEGATIVO
GRAM DE ORINA: NO SE OBSERVAN BACTERIAS
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 15 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESÓ POR CUADRO DE DOLOR EN HIPOGASTRIO, ANTECEDENTE DE AMENORREA HACE 1
AÑO, EN SEGUIMIENTO POR GINECOLOGÍA. PACIENTE ACTUALMENTE SIN PRESENCIA DE DOLOR. FIEBRE U OTRA SINTOMATOLOGÍA. A LA
VALORACIÓN REFIERE DOLOR A LA PALPACIÓN EN HIPOGASTRIO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, CONTINUAMOS A LA ESPERA DE
REPORTE DE TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADO SEGÚN ESTOS DEFINIREMOS NUEVAS CONDUCTAS, MADRE ENTIENDE Y ACEPTA
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
OBSERVACIÓN
DIETA NORMAL
Pagina 2/3
L RINGER PASAR A 100 CC AHORA
DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS
DICLOFENACO 75 MG IV AHORAS/S
PENDIENTE TAC DE ABDOMEN Y PELVIS CONTRASTADOS
BUN, CREATININA CSV-AC
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA NO DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).
NUMERO MIPRES.
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.
NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.
POR QUE
CUAL.
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE
Pagina 3/3
EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.
DEMANDA INDUCIDA

INFANCIA
RUTA CANCER NO
CANALIZACION PIC NO
PRIMERA
INFANCIA
INFANCIA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R509 FIEBRE, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observación
T740 NEGLIGENCIA O ABANDONO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 SULFATO DE ZINC 2 MG/ML SUSPENSION ORAL X 120 ML 5CC VO CADA 12 HORAS
1 ACETAMINOFEN 150mg/5ml JARABE /60 ml 4.5CC VO CADA 6 HORAS SI FIEBRE
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 1
TIROXINA LIBRE 1
HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ULTRASENSIBLE 1
TRIYODOTIRONINA LIBRE 1
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: HOSPITALIZACIÓN DIETA COMPLEMENTARIA ACETAMINOFEN SUSP 150MG/5ML. DAR 4.5CC VO CADA 6 HORAS SI
FIEBRESULFATO DE ZINC SUSP 2MG/ML. DAR 5 CC VO CADA 12 HORAS (FI 1/06/2024)SS SE SOLICITA TSH, T4, T3 LIBRESSE
SOLICITA TOMOGRAFIA DE CRANEOPENDIENTE VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIALCSV-AC
Nombre Medico: BELTRAN DIAZ DANY FABIAN Nombre Medico: DANY FABIAN BELTRAN DIAZ
Registro: 80857115 Registro: 80857115
Especialidad PEDIATRIA Especialidad PEDIATRIA
RESPUESTA INTERCONSULTA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

SUR OCCIDENTE ESE
900959048 FECHA DE FOLIO: 1/06/2024 4:30:02 p. m. N° FOLIO:8
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA 1233524786 Tipo Doc: RegistroCivíl IDENTIFICACION: 1233524786 EDA 0 Años / 7 Meses /
CLINICA: D: 4 Días
NOMBRE PACIENTE: ANGEL SAMUEL PEÑA ALBORNOZ FECHA DE NACIMIENTO: 31/10/2023 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: ESS024 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CARRERA 81 A 13 D 56 TELEFONO: 3232849535 PROCEDENCIA: BOGOTA
UNIDAD DONDE SE REALIZA A USU TRABAJO SOCIAL USS PATIO BONITO TINTAL
INTERCONSULTA PENDIENTE
DIAGNOSTICO Z658 - OTROS PROBLEMAS ESPECIFICADOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS
PSICOSOCIALES
ANALISIS OBJETIVO
RESPUESTA INTERCONSULTA TRABAJO SOCIAL 01/06/2024
ACOMPAÑANTE PAOLA PEÑA CEL.3232849535 (MAMA)

TIPO DE VIVIENDA ARRIENDO
DIRECCION CARRERA 81 A N° 13 D - 56, BARRIO VERGEL, LOCALIDAD KENNEDY
EPS COOSALUD SUBSIDIADO
TIPOLOGIA DE FAMILIA RECONSTITUIDA POR LINEA MATERNA

BIS ABUELA 46 AÑOS, OCUPACION (HOGAR)
ABUELA MATERNA 46 AÑOS, OCUPACION (OFICIOS VARIOS)
MAMA 29 AÑOS, OCUPACION (HOGAR)
TIO MATERNO 36 AÑOS, OCUPACION (EMPLEADO)
TIO MATERNO 35 AÑOS, OCUPACION (EMPLEADO)
HERMANA 14 AÑOS (ESCOLAR)
HERMANO 8 AÑOS, OCUPACION (ESCOLAR)
MOTIVO DE INTERCONSULTA – DIAGNOSTICO CIE10 – R509 - FIEBRE, NO ESPECIFICADA – T740 - NEGLIGENCIA O ABANDONO
Paciente masculino de 7 meses, ocupación lactante primera infancia, tipología de familia extensa por línea materna, en convivencia con abuelas, tíos, madre y
hermanos, la progenitora refiere que el paciente no cuenta con red de apoyo paterna ni reconocimiento, en la red de apoyo familia extensa cuenta con
dinámica estable familia materna, genero de nacimiento (masculino), controles médicos (Sin controles), PAI (Sin vacunas de 2/4 y 6 meses), hábitos y patrones
de sueño/alimentación (estable), uso del tiempo libre (hogar), salud mental (Niega), violencia (Si, presunta negligencia), adicciones (Niega).
RED DE APOYO PRIMARIA: Si, familia de convivencia

RED DE APOYO SECUNDARIA: Si, salud, familia materna
RIESGO PSICOSICIAL: Si, negligencia materna

SIGNOS DE ALARMA: Menor sin controles médicos ni vacunas
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES: Salud Mental (Niega), violencia (Si, presunta negligencia), adicciones (Si, papa marihuana)
FACTORES ALIVIADORES: Si, familia de convivencia

FACTORES AGRAVANTES: Si, negligencia materna - menor sin controles médicos ni vacunas
RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS: No, refiere la progenitora
SUBJETIVO
Se aborda interconsulta donde de manera previa se identifica paciente 7 meses, el cual ingresa a urgencias en compañía de progenitora, se aborda
interconsulta en observación cama 13, donde la progenitora refiere que “Yo la traje porque tenía fiebre, lo trate en casa y luego no le paso, entonces lo traje”,
por otro lado se hacen preguntas orientadoras donde alude que no cuenta con vacunas ni citas médicas por situación laboral.
RESPUESTA
Usuario: 1030541544
Se identifica menor en etapa de ciclo primera infancia, menor que no cuenta con reconocimiento paterno ni apoyo económico, al igual en la red de apoyo
familia extensa, el paciente cuenta con dinámica estable en familia materna, por otro lado se presume negligencia materna ya que la progenitora no cuenta con
adherencia en salud en cuneta a vacunas y controles de crecimiento y desarrollo, se orienta para conllevar proceso ante ICBF por presunta negligencia, al
igual se generan compromisos ya que a su egreso si es de pertinencia medica debe contar con vacunas y orden con asignación cita médica, sino se cuenta
con dicha gestión el menor a su egreso será movilizado a ICBF, se le explica a madre la cual alude entender.
TRATAMIENTO
Cuidado y Autocuidado de la salud

Adherencia recomendaciones indicadas por los profesionales en salud
Si es de pertinencia medica el menor a su egrese debe contar con vacunación
Contar con orden y asignación de cita
Caso en seguimiento para definir egreso
OBSERVACIONES
DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
Z658 Z658 - OTROS PROBLEMAS ESPECIFICADOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS PSICOSOCIALES
Profesional:DIANA CAROLINA CASTRO HERRAN

Registro Medico: 1013577522
Especialidad:TRABAJO SOCIAL
Usuario: 1030541544
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 1/06/2024 5:33:02 p. m. N° FOLIO:9
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1233524786 IDENTIFICACION: 1233524786 EDAD: 0 Años / 7 Meses / 4 Días
NOMBRE PACIENTE: ANGEL SAMUEL PEÑA ALBORNOZ FECHA DE NACIMIENTO:31/10/2023 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S COOSALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CARRERA 81 A 13 D 56 TELEFONO: 3232849535 PROCEDENCIA: BOGOTA
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
RESPONSABLE: PAOLA PEÑA DIRECCION RESPONSABLE: CARRERA 81 A 13 D 56 TELEFONO RESPONSABLE: 3232849535
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 1/06/2024 5:30:10 p. m.
NOTA ACLARATORIA: SE ABRE FOLIO PARA CORRECCION DE ANALISIS POR ERROR DE DIGITACION.
SE DIGITA NUEVO ANALISIS EN INDICACIONES MEDICAS
Detalle Indicación: ANGEL, LACTANTE MENOR DE 6 MESES CON CUADRO CLÍNICO DE GASTROENTERITIS DE PROBABLE ETIOLOGÍA VIRAL. AL
MOMENTO PACIENTE EN COMPAÑÍA DE LA MADRE LA CUAL REFIERE PACIENTE YA NO PRESENTA PICOS FEBRILES, NI NUEVAS
DEPOSICIONES DIARREICAS. AL EXAMEN FÍSICO SE ENCUENTRA ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, ACTIVO, SIN PLACAS EN
OROFARINGE, NO AGREGADOS A LA AUSCULTACIÓN PULMONAR, NO DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACIÓN, NO DETERIORO
NEUROLÓGICO. CUENTA CON PARACLÍNICOS QUE EVIDENCIAN PROCESO INFECCIOSO SIN FOCO APARENTE. DEBIDO A
SOSPECHA NEGLIGENCIA EN MENOR POR PARTE DE SU MADRE DEBIDO YA QUE NO CUENTA CON VACUNACIÓN DESDE
NACIMIENTO Y NINGÚN CONTROL PEDIÁTRICO, CONTINUAMOS A LA ESPERA DE VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL Y DADA
MACROCEFALIA Y FACTORES DE RISEGO SE SOLICITA TOMOGRAFIA DE CRANEO Y PARACLINICOS. SE EXPLICA CONDUCTA
MÉDICA A MADRE QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:
Profesional: BELTRAN DIAZ DANY FABIAN

Cédula: 80857115
Especialidad PEDIATRIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

Pagina 1/4
ESE
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 10:37:00 a. m. N° FOLIO: 11
CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL ÁREA DE SERVICIO: KE11B02 - URG OBSERVACIÓN USS PATIO BONITO TINTAL
Inducida
DIAGNOSTICO MEDICO:
** EVOLUCION URGENCIAS **

1. GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO EN RESOLUCIÓN
2. MACROCEFALEA (PC
3. RIESGO SOCIAL (MALTRA POR NEGLIGENCIA)
3.1 SIN VACUNAS DESDE RN -SIN CONTROLES
SUBJETIVO
ENCOMPAÑAI DE LAMADRE, REFIERE RESOLUCIOND E DEPOSICIOENS NO VOMITO,TOLERA LA VIA ORAL, NO FIEBRE
SIGNOS VITALES
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 22,0 FRECUENCIA 100,0 TALLA 67,5000 PESO ACTUAL 8,4000 INDICE DE 18,4400 GLASGOW 15
CORPORAL
OBJETIVO
CABEZA Y CUELLO
MACROCEFALO (48 CM), ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSAS HÚMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA, AMÍGDALAS NORMOTRÓFICAS SIN
CARDIOPULMONAR
SOPLOS.
ABDOMEN
PERISTALTISMO POSITIVO, BLANDO, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITOURINARIO
NORMLA
NEUROLOGICO:
ACTIVO,REACTIVO, NO FOCALIZACIONES,NO DEFICIT
01/06/24
TAC DE CRANEO SIMPLE:
Hallazgos:
PARENQUIMA NERVIOSO: El parénquima nervioso visualizado de ambos hemisferios cerebrales es de apariencia normal,
sin que se demuestren lesiones focales. No hay signos de calcificación o hemorragia.
Las estructuras parenquimatosas de la fosa posterior tienen apariencia habitual.
VENTRICULOS: El sistema ventricular es de tamaño y forma normal, localizado en posición central.
ESPACIO EXTRAAXIAL: Se observa ligero ensanchamiento de los espacios interhemisféricos bifrontales, en probable
relación a hidrocefalia externa benigna. Resto de las cisternas basales y la amplitud del espacio subaracnoideo son de
características usuales. Se descartan colecciones extra axiales compresivas.
ESTRUCTURAS EXTRACRANEALES: Las diferentes cavidades neumatizadas de la base del cráneo no presentan
alteración.
Impresión:
Pagina 2/4
MEDIANTE LA PRESENTE MODALIDAD DIAGNÓSTICA NO IMPRESIONA EXISTIR ALTERACIONES FOCALES AGUDAS DEL PARÉNQUIMA
ENCEFÁLICO; SI LA CLÍNICA LO AMERITA SE RECOMIENDA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
PCR 5.110
HEMOGRAMA:
LEUCO 18.800, HB 11, HTO 32.1, NEUTRO 49.5% (7.320) LINF 38.9% (7.320) MONOCITOS 11% (2.060) MPV 8.7
UROANALISIS:
pH 5, DENSISDAD 1.005, NITRITOS NEGATIVO, PROTEINAS 25, CUERPOS CETONICO0S NEGATIVO
GRAM DE ORINA: NO SE OBSERVAN BACTERIAS
TRABAJO SOCIAL;
Se identifica menor en etapa de ciclo primera infancia, menor que no cuenta con reconocimiento paterno ni apoyo económico, al igual en la red de apoyo familia
extensa, el paciente cuenta con dinámica estable en familia materna, por otro lado se presume negligencia materna ya que la progenitora no cuenta con
adherencia en salud en cuneta a vacunas y controles de crecimiento y desarrollo, se orienta para conllevar proceso ante ICBF por presunta negligencia, al igual
se generan compromisos ya que a su egreso si es de pertinencia medica debe contar con vacunas y orden con asignación cita médica, sino se cuenta con dicha
gestión el menor a su egreso será movilizado a ICBF, se le explica a madre la cual alude entender.
ANALISIS
ANGEL, LACTANTE MENOR DE 6 MESES CON CUADRO CLÍNICO DE GASTROENTERITIS DE PROBABLE ETIOLOGÍA VIRAL. AL MOMENTO PACIENTE
EN COMPAÑÍA DE LA MADRE LA CUAL REFIERE PACIENTE YA NO PRESENTA PICOS FEBRILES, NI NUEVAS DEPOSICIONES DIARREICAS. AL
EXAMEN FÍSICO SE ENCUENTRA ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, ACTIVO, SIN PLACAS EN OROFARINGE, NO AGREGADOS A LA AUSCULTACIÓN
PULMONAR, NO DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACIÓN, NO DETERIORO NEUROLÓGICO. CUENTA CON PARACLÍNICOS NORMALLES,MANOR EN
SEGUIEMITNOPRO TRABAJO SOCIAL, DEBERECIBIR PRIMERA DOSIS DE PENTA Y NEUMOCOCO ANTES DEL EGRESO,SE INFORMA A AEREA DE
VACUNACION, POR AHORA SINTOAMTICO, TACDE CARNEOSIMPEL REPORTADO, POR CONSULAT DEBE HACERSE SEGUIEMIENTOPOR PEDIATRIA
Y NEUROLOGIA PEDIATRICA, SE SUSPENDE SULFATO DE ZINC, SE EXPLICA A LA MADRE, REFIERE ENTEDNER,PENDIENTE FUNCION TIROIDEA
PLAN DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIÓN
DIETA COMPLEMENTARIA
SULFATO DE ZINC SUSP 2MG/ML. DAR 5 CC VO CADA 12 HORAS (FI 1/06/2024)**SUSPENDERV **
PENDIENTE TSH, T4, T3 LIBRE
SEGUIMEITNO TRABAJO SOCIAL
INICAR ESQUEMA DE VACUNACION INTRAHOSPITALARIO
AL EGESO CITA CON NEUROLOGIA
CONTROL DE SIGNOS
INFORMAR CAMBIOS
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
NO
Usuario Protegido Estandar
Pagina 3/4
NUMERO MIPRES.
NO
POR QUE
CUAL.
EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI INFANCIA
RUTA CANCER NO
CANALIZACION PIC NO
INFANCIA
DIAGNOSTICOS
Observación
Detalle Indicación: HOSPITALIZACIÓNDIETA COMPLEMENTARIA ACETAMINOFEN SUSP 150MG/5ML. DAR 4.5CC VO CADA 6 HORAS SI
FIEBRESULFATO DE ZINC SUSP 2MG/ML. DAR 5 CC VO CADA 12 HORAS (FI 1/06/2024)**SUSPENDERV **PENDIENTE TSH, T4, T3
LIBRESEGUIMEITNO TRABAJO SOCIALINICAR ESQUEMA DE VACUNACION INTRAHOSPITALARIOAL EGESO CITA CON
NEUROLOGIACONTROL DE SIGNOSINFORMAR CAMBIOS
Pagina 4/4
Nombre Medico: BELTRAN DIAZ DANY FABIAN Nombre Medico: DANY FABIAN BELTRAN DIAZ
Pagina 1/3
ESE
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 3/06/2024 1:19:36 p. m. N° FOLIO: 12
CENTRO DE ATENCIÓN: KE11 - USS PATIO BONITO TINTAL ÁREA DE SERVICIO: KE11B02 - URG OBSERVACIÓN USS PATIO BONITO TINTAL
Inducida
DIAGNOSTICO MEDICO:
** EVOLUCION URGENCIAS **

1. GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO EN RESOLUCIÓN
2. MACROCEFALEA (PC
3. RIESGO SOCIAL (MALTRA POR NEGLIGENCIA)
3.1 SIN VACUNAS DESDE RN -SIN CONTROLES
SUBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑIA DE LA MADRE QUIEN REFIERE VERLO MEJOR REFIERE DEPOSICIONES POSITIVAS NO LIQUIDAS , NO
VOMITO,TOLERA LA VIA ORAL, NO FIEBRE, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
SIGNOS VITALES
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 22,0 FRECUENCIA 107,0 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW
CORPORAL
OBJETIVO
CABEZA Y CUELLO
MACROCEFALO (48 CM), ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSAS HÚMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA, AMÍGDALAS NORMOTRÓFICAS SIN
CARDIOPULMONAR
SOPLOS.
ABDOMEN
BLANDO, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
GENITOURINARIO: NO SE EVALUA
NEUROLOGICO: ACTIVO,REACTIVO, NO FOCALIZACIONES,NO DEFICIT
ANALISIS
LACTANTE MENOR DE 7 MESES DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO, AL MOMENTO
PACIENTE EN COMPAÑÍA DE LA MADRE LA CUAL REFIERE PACIENTE YA NO PRESENTA PICOS FEBRILES, NI NUEVAS DEPOSICIONES DIARREICAS,
TOLERANDO LA VIA ORAL, AL EXAMEN FÍSICO SE ENCUENTRA ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, ACTIVO, NO AGREGADOS A LA AUSCULTACIÓN
PULMONAR, NO DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACIÓN, NO DETERIORO NEUROLÓGICO, PACIENTE CON PAI INCOMPLETO POR LO CUAL SE DEBE
INICIAR ESQUEMA DE VACUNACION Y POSTERIOR DAR SALIDA , SE LE EXPLICA MANEJO A LA MADRE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIÓN
DIETA COMPLEMENTARIA
PENDIENTE TSH, T4, T3 LIBRE
SEGUIMEITNO TRABAJO SOCIAL
Pagina 2/3
INICAR ESQUEMA DE VACUNACION INTRAHOSPITALARIO PARA POSTERIOR DAR SALIDA
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
NUMERO MIPRES.
NO
POR QUE
CUAL.
EDUCACION
Pagina 3/3
DEMANDA INDUCIDA

INFANCIA
VACUNACIÓN
RUTA CANCER NO
CANALIZACION PIC NO
PRIMERA
INFANCIA
INFANCIA
VACUNACIÓN
DIAGNOSTICOS
Observación
Z658 OTROS PROBLEMAS ESPECIFICADOS RELACIONADOS CON CIRCUNSTANCIAS Presuntivo
PSICOSOCIALES
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 ACETAMINOFEN 150mg/5ml JARABE /60 ml 4.5CC VO CADA 6 HORAS SI FIEBRE
2 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE 35CC/HR IV
Detalle Indicación:
Nombre Medico: ROJANO DE AVILA ANTONIO JOAQUIN Nombre Medico: ANTONIO JOAQUIN ROJANO DE AVILA

Angel Samuel Peña Albornoz Ing 31

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usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 1/20

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

Tipo de Consulta Acompañante:

Fecha Ingreso a Consulta 31/05/2024 22:03:56 MADRE - PAOLA PEÑA

Organos de los Sentidos

ESCALA DEL DOLOR

Nombre reporte : HCRPHistoBase

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

Sin Poco Dolor Dolor Dolor muy Dolor

ANALISIS DEL DOLOR

Nombre reporte : HCRPHistoBase

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO

EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE MEDICAMENTOS EN LA CASA? NO

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

Médicos 31/05/2024 10:41:10 ANTECEDENTESPATOLÓGICOS: NIEGAALÉRGICOS: NIEGAQUIRÚRGICOS: NIEGAFARMACOLÓGICOS:

Nombre reporte : HCRPHistoBase

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

Otros 31/05/2024 11:26:09 RIESGO DE CAIDA

Otros 1/06/2024 3:19:46 a. RIESGO DE CAIDA

Otros 1/06/2024 3:23:30 a. RIESGO DE CAIDA

Fumador Medida Fumador F Tiempo Fumador Medida Exfumador F Tiempo Exfumador

DIAGNOSTICOS SE REALIZO PROCEDIMIENTO

Código Descripción Diagnóstico Observaciones Impo

Planifica F Método: FUP

Código Descripción Procedimiento Observaciones Cant

T740 NEGLIGENCIA O ABANDONO Ppal. Folio

Código Descripción Procedimiento Observaciones Cant

ACETAMINOFEN 150mg/5ml JARABE /60 ml 4.5CC VO CADA 6 HORAS SI FIEBRE 1

SULFATO DE ZINC 2 MG/ML SUSPENSION ORAL X 120 5CC VO CADA 12 HORAS 1

Nombre reporte : HCRPHistoBase

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

902210 902210 - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO 1

Médico LAURA MARCELA NINO ROJAS

Nombre reporte : HCRPHistoBase

Información General Eventos Individuales-Cara A Id Evento

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI PRIMERA INFANCIA

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

DATOS DEL PACIENTE:

RESPUESTA INTERCONSULTA TRABAJO SOCIAL 01/06/2024

ACOMPAÑANTE PAOLA PEÑA CEL.3232849535 (MAMA)

TIPOLOGIA DE FAMILIA RECONSTITUIDA POR LINEA MATERNA

RED DE APOYO PRIMARIA: Si, familia de convivencia

RIESGO PSICOSICIAL: Si, negligencia materna

FACTORES ALIVIADORES: Si, familia de convivencia

RESTABLECIMIENTO DE DERECHOS: No, refiere la progenitora

Cuidado y Autocuidado de la salud

Profesional:DIANA CAROLINA CASTRO HERRAN