DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL T

Código del Caso Fecha de Emisión

Hombres Mujeres

Principal Contratista Subcontratista

De Servicios Transitorios Si es Contratista o Subcontratista, señ
económica empresa principal:
Tipo de Empresa

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario:

Alacalufe Colla
Quechua Otro - Cuál ?
Atacameño Diaguita

Rapanui
Aimara Mapuche
Yamana (Yagán) Ninguno

Tipo de Ingreso:
Remuneración Fija
Remuneración Variable
Honorarios

Días Meses Años

Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena

Temporada

Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado

Trabajador Voluntario
Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del
accidente:

Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección,

edificio, área, etc.):

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:

Señale cuál era su trabajo habitual:

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

SI NO

Tipo de accidente de Trayecto:

Domicilio - Trabajo Trabajo -
Domicilio
Entre dos Trabajos

Si es accidente de Trayecto, responda:

Parte de Carabineros Declaración Testigos

Otro
C. Datos del Accidente
A.M. A.M.
P.M. P.M.
Fecha del Hora del Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Sal
Accidente Accidente del Trabajo

Dirección (Calle, N°, Depto., Población,

Villa, Ciudad)

Clasificación del Tipo de Accidente:

(Artículo 76 -
Accidente
Ley Trabajo Trayecto
Fatal
Grave Otro

Medio de Detalle del Medio de

Prueba Prueba
B. Identificación del Trabajador/a

Nombres - Apellido Paterno - Apellido

Materno

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Comu

Villa, Ciudad) na
Hombre Mujer
Sexo
Eda Fecha de
d Nacimiento

Nacionalid Profesión u
ad Oficio

Antigüedad en la Tipo de
Empresa Contrato

Categoría
Ocupacional
 Categoría
Ocupacional
A. Identificación del Empleador

Nombre o Razón
Social

Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Comu

Villa, Ciudad) na

Actividad Económica N° de Trabajadores Propied

de la Empresa
D. Identificación del Denunciante

Nombres - Apellido Paterno - Apellido RU

Materno
Clasificación del Denunciante (Ley 16.744): N
Empleador Trabajador/a Familiar
Médico Tratante Comité
Paritario
Número de Empresa Usuaria Otro
Teléfono Firm
a

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT

ENCABEZAMIENTO
- Código del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.
- Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año).
- Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.

A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR

1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y abreviaturas).
2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador.
3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según el detalle y en el orden so
4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora.
5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según corresponda.
6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco.
7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo.
8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es entidad empleadora pública o privada.
9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de Servicios Transitorios.
10. Si es contratista o subcontratista, señale la actividad que desarrolla la empresa principal. Anote en el espacio en blanco.

B. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A

11. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos del trabajador/a accidentado/a, según el orden solicitado.
12. RUN: Anote el RUN o RUT del trabajador/a accidentado/a.
13. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote los datos del domicilio del trabajador/a accidentado/a. Responda según el detalle y en el orden solicitado.
14. Comuna: Anote la comuna que corresponde a la dirección del trabajador/a accidentado/a.
15. Número de teléfono: Anote el número telefónico del trabajador/a accidentado/a, anteponga el código de la ciudad o celular, según corresponda.
16. Sexo: Marque con una x el casillero que corresponda al sexo del trabajador/a accidentado/a.
17. Edad: Anote la edad en años cumplidos a la fecha del accidente, del trabajador/a accidentado/a.
18. Fecha de Nacimiento: Señale el día, mes y año de nacimiento del trabajador/a accidentado/a (día-mes-año).
19. Pueblo originario: Marque con una x el casillero correspondiente al pueblo originario al que pertenece el trabajador/a accidentado/a. Si no pertenece a alguno, marque una
20. Nacionalidad: Anote la nacionalidad del trabajador/a accidentado/a.
21. Profesión u Oficio: Anote en el casillero en blanco la profesión u oficio del trabajador/a accidentado/a.
22. Antigüedad en la Empresa: Anote el número de años, meses o días que llevaba desempeñándose el Trabajador/a, en la empresa cuando se accidentó. Marque con una x el
respectivo.
23. Tipo de Contrato: Marque con una x el casillero que corresponda al contrato del trabajador/a accidentado/a.
24. Tipo de ingreso: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de ingreso que percibe el trabajador/a accidentado/a.
25. Categoría Ocupacional: Marque con una x el casillero que corresponda a la categoría ocupacional del trabajador/a accidentado/a.

C. DATOS DEL ACCIDENTE

26. Fecha del Accidente: Anote el día, mes y año en que ocurrió el accidente (día-mes-año).
27. Hora del Accidente: Anote la hora en que ocurrió el accidente en el recuadro, y marque con una x el recuadro AM o PM, según corresponda.
28. Hora de Ingreso al Trabajo: Anote la hora a la que el trabajador/a accidentado/a registró su ingreso al trabajo.
29. Hora Salida del Trabajo: Anote la hora a la que el trabajador/a accidentado/a registró su salida del trabajo.
30. Dirección del accidente (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote la dirección donde ocurrió el accidente. Responda según el detalle y en el orden solicitado.
31. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra la dirección en que ocurrió el accidente.
32. Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente. Anote en el espacio en blanco.
33. Señale el lugar donde ocurrió el accidente: Indicar el nombre de la sección, edificio, área, o si fue en el traslado hacia o desde su casa al trabajo u otro lugar, etc. Anote en
blanco.
34. Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente? Anote en el espacio en blanco.
35. Señale cuál era el trabajo habitual del trabajador/a accidentado/a. Anote en el espacio en blanco
36. Señale si al momento del accidente el trabajador/a accidentado/a desarrollaba su trabajo habitual.? Marque con una x el casillero que corresponda, sí o no.
37. Clasificación del Accidente: Marque con una x si corresponde a un accidente calificado como “grave” o “fatal” (según inciso cuarto del art.76 de la Ley 16.744), si no está
definición en la respectiva circular, marque “otro”.
38. Tipo de Accidente: Marque con una x si es un accidente del Trabajo o de Trayecto, según corresponda.
39. En caso de tratarse de un Accidente de Trayecto, marque con una x el tipo de Accidente de Trayecto de que se trata. Marque con una x el Medio de Prueba que se presenta
detalles del Medio de Prueba en el recuadro adjunto (ej. nombre del testigo).

D. IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE

40. Nombres, Apellido Paterno y Apellido Materno: Anote los datos de la persona que extiende la denuncia o Denunciante, en el orden solicitado.
41. RUN: RUN o RUT de la persona que extiende la denuncia o Denunciante.
42. Número de teléfono: Anote el número de teléfono del Denunciante, anteponga el código de la ciudad o de celular, según corresponda.
43. Clasificación del denunciante o persona que extiende la denuncia, según Ley 16.744: Marque con una x el casillero que corresponda al tipo de Denunciante que se trata, p
empleador o su representante, el propio trabajador/a accidentado/a, un familiar del trabajador/a accidentado/a, el Comité Paritario del lugar de trabajo del trabajador/a accidenta
médico tratante, la empresa usuaria cuando se trate de un trabajador de una empresa de servicios transitorios u “otro”, en caso de que se trate de una persona que tomó conocim
hecho y no está en esa lista.
44. Firma: La persona que denuncia debe firmar el formulario.
 ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:

tratista o Subcontratista, señale actividad

a empresa principal:
 A.M.
P.M.
o al Trabajo Hora de Salida

Comu
na

RU
N

Número de
Teléfono
 RU
T

Número de
Teléfono
Pública
Privada
Trabajadores Propiedad

Firm
a

y abreviaturas).

ponda según el detalle y en el orden solicitado.

elular, según corresponda.

n el detalle y en el orden solicitado.

rresponda.

Si no pertenece a alguno, marque una x en Ninguno.

do se accidentó. Marque con una x el recuadro

esponda.

n el detalle y en el orden solicitado.

a al trabajo u otro lugar, etc. Anote en el espacio en

corresponda, sí o no.
del art.76 de la Ley 16.744), si no está dentro de la

x el Medio de Prueba que se presenta, anote

olicitado.

.
al tipo de Denunciante que se trata, puede ser el
r de trabajo del trabajador/a accidentado/a, el
ate de una persona que tomó conocimiento del