PSIQUIATRÍA FORENSE

TEMA 1.- MARCO CONCEPTUAL E HISTÓRICO DE LA PSIQUIATRÍA.

1. CONCEPTO

La psiquiatría es una disciplina científica del ámbito de la Medicina, y del campo de la Neurociencia.
Se ocupa del estudio de la patología psiquiátrica (trastornos mentales y del comportamiento).

Estudia las enfermedades psiquiátricas desde todos los puntos de vista posibles:

● Etiopatogenia: causas y mecanismos por los cuales las personas enferman.

● Características clínico-evolutivas: cómo se manifiestan, qué tipo de malestar tiene una
persona y cómo va variando ese malestar.
● Pronóstico: la previsión evolutiva que tenemos de esa enfermedad (grave, no tanto…).
● Tratamiento.
● Rehabilitación: ayudar a la persona a recuperar las funciones que perdió.
● Prevención: los problemas psiquiátricos pueden prevenirse detectando factores de riesgo y
actuando sobre ellos.

La psiquiatría es la especialidad más humanista e íntima de la Medicina al estar en contacto con un

dolor y sufrimiento muy interno, por lo que está en contacto con las partes más íntimas de una
persona

2. HISTORIA

Para llegar hasta aquí la Psiquiatría tuvo que pasar un camino tortuoso, con el profundo dolor y
sufrimiento que las personas con problemas mentales han pasado, así como las torturas a las que
han sido sometidas.

Esta es una rama muy joven de la Medicina, pero su trayectoria está muy vinculada a las diversas
interpretaciones de la enfermedad mental que hubo a lo largo de la historia. Así, se puede afirmar
que, la preocupación por la locura se remonta a los albores de la humanidad.

- Antigüedad

Si nos remontamos a la Antigüedad, cuando había una persona con una enfermedad mental, se veía
como una persona con influencia sobrenatural y mágico-religiosa, divina. Aunque, en realidad,
todas las enfermedades eran vistas así. Los que atendían dichas necesidades eran quienes ejercían el
poder religioso, siendo los sacerdotes y curanderos.

En todos los libros sagrados (Biblia, Corán, Budismo, Hinduismo) existen alusiones y descripciones a
la patología psiquiátrica. La única excepción para el mundo antiguo es la Medicina Greco-Latina,
donde destacan dos de sus padres, como Hipócrates y Galeno. Por ejemplo, los aztecas tenían una

1
diosa de la locura, conocida como Tlazolteotl, y tenía el poder de la fertilidad, locura, y de inducir
lujuria. Como vemos es una interpretación de las enfermedades mentales basado en lo sobrenatural
y religioso.

En la cultura egipcia, vemos a través del papiro de Edwin Smith que, ya intentaban entender las
enfermedades mentales, viendo que el cerebro era un órgano donde se asentaba la mente y
contaban además con templos curativos, como el Templo de Saqqara. Por otra parte, el Imhotep era
un hombre muy polifacético con mucho poder y fue quien implantó los templos curativos en el
antiguo Egipto. Las personas muy sobrepasadas de sus emociones debían hacer actividades de
reposo en esos centros para reponerse.

Los griegos copiaron a los egipcios con el Asclepeion de Cos. La excepción fue Hipócrates de Cos
(Siglo V a.C), un médico griego muy avanzado que dijo que la causa de la enfermedad no era debido a
la influencia de un fenómeno sobrenatural, sino que las enfermedades tenían una causa natural. En
su caso, esto era atribuido a la teoría de los 4 humores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra).

Nuestro estado de salud dependía del equilibrio de los 4 humores. En el momento en el que uno de
esos aumenta mucho, la persona enferma, y en función de qué humor fuese, la persona tendría una
enfermedad u otra.

Hipócrates hace la primera descripción clínica de la depresión melancólica, producto de la alteración

de uno de sus cuatro humores (alteración bilis negra que produce un desequilibrio). También nos
avanzó que el cuerpo humano tiene mecanismos de autocuración, lo cual es empleado hoy en día.

- Edad Media

La situación de los enfermos mentales no mejoró en la Edad Media, puesto que se seguía
considerando que la interpretación y el significado de enfermedad mental seguía siendo
sobrenatural y también demonológica, fuerzas malignas demoníacas que influía o manipulaba.

En 1247, se abre en Londres el Bethlem Royal Hospital, que fue uno de los primeros hospitales en
Europa donde se reunieron a todas aquellas personas que tenían conductas extrañas y diferentes,
sobre todo, por parte de organizaciones religiosas. Estos fueron tildados de enajenados, y locos. A
día de hoy, este sigue existiendo, pasando por distintas etapas en las que se destaca situaciones
extremas, al tratar a los pacientes como animales, atarlos… Incluso se vendían boletos para entrar
en dicho hospital para hacer un recorrido turístico para uso y disfrute de la nobleza.

La excepción fue la medicina árabe, siendo estos muy avanzados.

- Medicina árabe

Con respecto a las enfermedades mentales, le dieron un enfoque muy humanista, viendo que eran
personas que estaban enfermas y que necesitaban cuidados especiales.

2
Abrió en Bagdad la Casa para locos (Dayr Hizquil), en 792, para intentar darle un enfoque humano y
tratarlos de este modo. Al-Razi contribuyó mucho a abrir estas casas, para dar un cuidado más
especial.

El cuadro de El Bosco (S. XV), Extracción de la piedra de la locura, representa de manera crítica e
irónica una práctica que se hacía en Europa como especie de trepanación, práctica en la que se abría
el cráneo de cualquier forma, puesto que había una creencia absurda de que la gente loca tenía por
castigo divino o por influencia maligna una piedra insertada dentro de la cabeza.

El Bosco ya criticaba estas acciones, ya que el presunto médico lleva un embudo, indicio de ser de
estupidez o imbecilidad. En la escena, además, acompaña el poder religioso, pues hay una monja con
un libro en la cabeza, que quiere transmitir la ignorancia. La extracción de la piedra de la locura no
era un fenómeno extraño y, quien sobrevivía, no podía salir bien, puesto que la extracción no era
sana. Se señala que, el Bosco, en vez de una piedra, utiliza un tulipán.

- Renacimiento

En el Renacimiento se produce un gran crecimiento de las artes, la pintura, la escultura, pero en

cuanto a las creencias, no progresamos nada, puesto que los enfermos mentales eran claramente
identificados como poseídos, endemoniados, embrujados. Continúa así la caza de brujas y
endemoniados, y el tratamiento que se le da a los enfermos mentales es el de la tortura y la
cremación.

La excepción, en este caso, es el Hospital de Inocentes, de los locos y orantes, del Padre Jofré,
Valencia, 1409, siendo este el primer hospital reconocido como psiquiátrico, y, además de recoger a
todas estas personas, las clasificó (mujeres solas, niños abandonados, y enfermos mentales). Se
ocupó de cuidarlos, lo que sería el germen de los hospitales psiquiátricos.

El libro de horror, Malleus Maleficarum (siglo XV), describe los signos que uno tiene que buscar en
los poseídos, endemoniados, así como la tortura que se le tiene que infringir para purificarlos y
liquidarlos. En Europa se conoce como el martillo de las brujas.

- Siglo XIX. Surge la psiquiatría científica

Las enfermedades psiquiátricas ya existían, pero surge la psiquiatría como una parte de la medicina.
Pinel (1800) y Esquirol (1838) escribieron Humanización de los alienados. “Tratamiento moral”.

Pinel, a efectos de los enfermos psiquiátricos, hizo hincapié en que los enfermos mentales eran seres
humanos por encima de todo, que debían de recibir un tratamiento. Estos eran conocidos como
alienados y los que atendían a los alienados eran denominados como alienistas.

Contribuyó Pinel a que surgieran personas que atendieran a estos, y lo hizo de manera que estos
alienistas tendrían que tener una serie de conocimientos, contribuyendo por tanto con una
formación específica para ello.

3
Se entendió así que la gente que está loca está enferma de la mente.

En 1808, Reil acuñó el término de psiquiatría. Y, por su parte, Kraepelin, un psiquiatra alemán, dijo
que, esta gente enferma no es igual, sino que varía en función de la enfermedad, además de que
había gente con discapacidad, delincuentes, incumplimiento de criterios político-sociales,
abandonados… Así, este hizo un esfuerzo por clasificar la diversidad de enfermedades de la mente,
basándose en criterios clínicos que fue observando. A partir de ahí se abrieron instituciones
denominadas como Manicomios, que seguían siendo bastante represoras.

- Siglos XX-XXI

Destacan las aportaciones de Freud, fundador del psicoanálisis, que empieza a hacer
diferenciaciones de las patologías psiquiátricas, como las psicosis (origen orgánico), de las neurosis.

Surgen más escuelas como el cognitivismo, conductismo, la gestalt…

En 1950, coincidiendo con la era de la psicofarmacología, se descubre la clorpromazina, que cambia

la vida de los enfermos mentales, siendo este el primer fármaco para tratarlos, como, por ejemplo, la
esquizofrenia.

Surge también un movimiento antipsiquiátrico, destacando Laing (1960) y Cooper (1967).

Se empieza a hablar de la salud mental (1980), siendo una parte importante.

Se inaugura la Década del cerebro en 1990, siendo un órgano muy complejo. Y, el siglo XXI se
caracteriza por la neurociencia, donde se unen fuerzas, como la neurología, neurofisiología,
psiquiatría, psicología…

Sobresalen Kraepelin, quien ayudó a que tengamos un sistema organizado de las enfermedades
psiquiátricas, y Freud.

- Manicomio de Conxo (1885)

Se cerró como manicomio en los años 70 del siglo XX al haber una auténtica revolución en nuestro
país y en otros de Europa, para abrir así hospitales modernos. Hoy en día es un hospital psiquiátrico.

Eran estructuras cerradas y con prácticas curiosas. Concretamente, Conxo acogía a la población
gallega y de León.

En los tiempos modernos, en nuestra cultura y creencia, aunque procuramos ser racionales y
basarnos en criterios científicos, siguen existiendo creencias mágico religiosas y sobrenaturales, por
ejemplo, en Santa María do Corpiño, donde se curan ciertos males en una gran romería.

4
 - “Revoluciones” psiquiátricas

- 1ª Revolución (S. XV): Fundación del “Hospital de Santa María de Inocentes, locos y orates”
(Valencia 1409, Fray Juan Gilbert Jofré).

- 2ª Revolución (S. XIX): Pinel y Esquirol: Medicalización de la locura. Psiquiatría como especialidad
médica.

- 3ª Revolución (S. XIX): E. Kraepelin: Clasificación sistemática basada en criterios clínicos. “Hay que
acercarse a la cama del enfermo y observarlo”. S. Freud: Psicoanálisis.

- 4ª Revolución (S. XX): Delay y Deniker (1952): Propiedades antipsicóticas de la clorpromazina.

Jean Esquirol (1772-1840), discípulo de Pinel, se consideró un precursor de la Psiquiatría Forense

porque contribuyó a que se hiciera una ley para los alienados de su época, para aquellos que tenían
una enfermedad mental, en la que se establecía cómo había que tratar y ayudar a los que padecían
las enfermedades mentales desde un punto de vista jurídico-legal. EXAMEN ESQUIROL

3. PSIQUIATRÍA: MÉTODO CLÍNICO

La Psiquiatría sigue un método clínico, un método organizado. De tal forma que, se evalúa por una
anamnesis, se realiza una exploración física (puesto que cuerpo y mente van juntos) y también
psicopatológica (análisis del estado mental). A veces, se piden pruebas complementarias, como un
análisis de sangre o de orina, un TAC, un electro, etc., que complementa, refuerza y completa. Luego
se realiza un juicio clínico (aproximación de lo que le sucede al paciente), y, finalmente, se hace un
plan de tratamiento y de prevención.

Los objetivos son explicar y comprender qué problema tiene el paciente, y diagnosticar para aliviar.
La perspectiva de la psiquiatría es que se puede “curar algunas veces -al haber enfermedades
crónicas que se pueden contener-, aliviar se hace a menudo, y consolar se puede hacer siempre”.

5
TEMA 2.- BASES DEL COMPORTAMIENTO HUMANO.

1. LAS DICOTOMÍAS DEL COMPORTAMIENTO: LO NORMAL Y LO ANORMAL

En cuanto a la conducta de las personas, no existe una única norma totalmente consensuada que
nos permita determinar la distinción entre conducta normal y anormal. Existen muchos criterios
para diferenciar lo que es normal/anormal y distinguir la enfermedad/salud.

Hay una larga lista de criterios, por ejemplo:

● Estadístico: aquello más frecuente.

● Subjetivo.
● Social.
● Biomédico.
● Forense.
● Utópico.
● Operativo psicométrico.

6
La normalidad desde un punto de vista psiquiátrico forense y normalidad psíquica sí que interesa. El
concepto de normalidad psíquica utiliza distintos criterios, por ejemplo:

1. Normalidad como salud-ausencia de síntomas, criterio biomédico.

2. Normalidad como promedio (criterio estadístico): lo más frecuente en el ámbito social.
3. Normalidad como adaptación social (criterio social).
4. Normalidad utópica (criterio utópico-funcional).
5. Normalidad subjetiva (criterio subjetivo): sería normal aquella persona que no se percibe
mal, que no percibe que tiene un problema. Esto en salud mental es un grave problema,
pues se caracteriza porque la persona que padece ese problema mental no es consciente y lo
atribuye a causas externas, y cuando se le indica que está enfermo, este no es seguido, sino
que se incumple. Por tanto, la percepción que tiene uno es un criterio importante, pero no
puede ser el único criterio.

Por ello, nos centraremos en la “normalidad” desde el punto de vista psiquiátrico-forense. Los
sistemas diagnósticos se basan en varios criterios. Así, desde el punto de vista psiquiátrico-forense,
se considera que una persona está en un estado de normalidad psíquica cuando reúne una serie de
características, como la ausencia de enfermedad, cierta madurez de la personalidad, plena
conciencia de los actos, capacidad de voluntariedad y la capacidad de ejercer la libertad.

Estos criterios son tan estrictos porque la normalidad psiquiátrico-forense está muy vinculada a un
sistema legal ,y en nuestro CP, se establecen una serie de requisitos para distinguir la imputabilidad
de la inimputabilidad, o la responsabilidad de la no responsabilidad.

7
Características identificadoras de la conducta patológica

La conducta patológica es una conducta indicadora de que algo malo pasa con esa persona. Esta
puede caracterizarse por:

- Causa sufrimiento personal.

- Produce falta de adaptación al entorno.
- Puede ser irracional e incomprensible.
- Provoca malestar y sufrimiento (familia, trabajo, parejas…).
- Transgrede los códigos socio-culturales.
- Puede modificar la capacidad legal, la responsabilidad penal y la imputabilidad.
- Limita la autorrealización y la libertad.

La conducta patológica es una conducta anormal, pero es un caso especial, pues no todo lo anormal
y desviado de la norma es patológico, es decir, no todo lo anormal es indicador de que hay
enfermedad. Lo anormal es aquello que se desvía de una norma, y puede ser legal, cultural, social…
por lo que no tiene por qué ser sinónimo de enfermedad.

El problema es que, generalmente, cuando una persona tiene una conducta normal decimos que
está sana, adaptada, sin síntomas. Sin embargo, cuando una persona tiene una conducta anormal,
puede darse el caso de que, además, sea patológica, provoque dolor, sufrimiento y malestar.

Sano y patológico es un concepto más avanzado que normal y anormal. La conducta patológica es
una forma específica de conducta anormal, pero no todo lo anormal es patológico.

2. EL CONCEPTO DE SALUD (MENTAL)

Si hablamos de salud, la OMS dice que esta es un “Estado de completo bienestar físico, psíquico y
social”.

La OMS desarrolló un concepto de salud mental posterior al de salud y dijo que esta es “un estado
de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las
tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer
una contribución a su comunidad”.

Se asocia la salud mental a un estado de equilibrio emocional, cognitivo y conductual que permite
al individuo desenvolverse de manera responsable en su entorno familiar, social y laboral, así
como gozar de bienestar y calidad de vida.

Hay unos factores protectores de salud mental, pero también unos indicadores de salud mental
positiva. Los factores protectores de salud mental no implica que las personas no puedan enfermar
y estos son (en los apuntes no está):

- Actitud positiva.

8
 - Habilidades sociales.
- Destreza en la resolución de problemas.
- Autoconcepto adecuado.
- Adaptabilidad al estrés.
- Vínculo seguro. Se refieren a esos lazos afectivos que se establecen desde los primeros años
de vida.

Por lo tanto, si nosotros quisiéramos identificar qué características reflejan una buena salud mental
positiva deberíamos fijarnos en los siguientes indicadores de salud mental positiva:

- Resistencia al estrés.
- Autonomía intelectual, y de hábitos de autocuidado.
- Percepción correcta de la realidad (en equilibrio).
- Percepción coherente y realista de uno mismo.
- Competencia y capacidad de ajuste a las demandas del entorno.
- Relaciones interpersonales positivas.
- Practicar el pensamiento positivo.

3. TERMINOLOGÍA

Enfermedad: cuando hablamos de enfermedad mental, generalmente, nos referimos a una patología
psiquiátrica que tiene una causa orgánica conocida.

Trastorno: cuando se habla de trastorno se refiere uno a una patología psiquiátrica, pero que no,
necesariamente, tiene que tener una causa orgánica conocida.

Síndrome: significa que hay un conjunto de alteraciones en una persona que pueden ser debidas a
diferentes causas.

Padecimiento: hace referencia al sufrimiento, al dolor, a la angustia, que se asocia a la pérdida de

salud. Es esa parte más subjetiva del malestar que acompaña a cualquier tipo de patología. Algunas
personas no son conscientes de que están enfermas, por eso no padecen, como la esquizofrenia.

Discapacidad: Es un término que se utiliza para explicar las alteraciones del funcionamiento debido a
una enfermedad o a un trastorno.

“todos los trastornos mentales proceden de padecimientos? no.”

Terminología

Psicosis: lo psicótico significa que la persona pierde el juicio de la realidad. Es lo equivalente a lo que
la gente de la calle llama locura.

9
Neurosis: la persona no pierde el juicio de la realidad, pero tiene problemas de salud mental porque
está dominado, generalmente, por la angustia, por la ansiedad.

4. FORMAS EVOLUTIVAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES (esto no está en los apuntes!)

Si vemos las distintas patologías psiquiátricas nos damos cuenta de que nos son todas iguales, sino
que evolucionan de distinta manera:

- La evolución permanente significa que, la persona, si no se trata, va a seguir teniendo esa

enfermedad (Trastorno de Ansiedad Generalizada).

- La evolución fásica significa que la enfermedad se desarrolla por fases (Tuberculosis).

- Hay enfermedades que van a evolucionar en forma de brotes, que son síntomas muy agudos
de evolución de la enfermedad, y que, tras ellos, es muy difícil de recuperarse
(esquizofrenia).

10
TEMA 3.- LA CAUSALIDAD EN PSIQUIATRÍA.

Existen una serie de pilares en los que se sustentan el comportamiento humano normal y también el
anormal:

Todos esos factores, en conjunto, influyen en la génesis (aparición) y expresión de los trastornos
mentales. El peso de cada uno de estos factores puede variar de un trastorno mental a otro y de
una persona a otra.

1. BASES BIOLÓGICAS

● Factores genéticos: sabemos que influyen los factores genéticos por los diversos estudios de
riesgo familiar, gemelos, adopción, genética molecular, comorbilidad (varias enfermedades
en una persona). Modelo multifactorial poligénico, interacción genético ambiental.

● Factores neuroanatómicos, neuroquímicos y electrofisiológicos: los aspectos que más nos

interesan de nuestro cerebro y de nuestro SNC son la macroestructura del SN, las neuronas
y la comunicación neuronal.

11
Estructura cerebral y Función

El cerebro es un órgano especializado, es decir, tiene áreas específicas que se ocupan de funciones
específicas. Además de ser un órgano especializado, tiene un funcionamiento coordinado y, por lo
tanto, integrado. Y, a parte, es un órgano dotado de una característica que se le llama plasticidad,
porque, en determinadas situaciones extremas, determinadas zonas no especializadas pueden
asumir las funciones de otras áreas lesionadas.

12
Si se altera la zona de amígdala, se desencadenan determinadas emociones como la agresividad y el
medio.

El hipotálamo se relaciona con las funciones de mantenimiento del cuerpo (sed, hambre,
temperatura corporal), con el control endocrino y la gratificación placentera.

Y el hipocampo interviene en la memoria a largo plazo.

Es la torre del control, la corteza cerebral central es la que controla nuestra conducta y ejecución de
tareas.

13
Señalización Neuronal

Las neuronas son relevantes porque se asocian entre sí y esa conexión es importante porque el
cerebro comunica la información a través de esas redes neuronales. Las redes neuronales tienen un
potencial de acción que conlleva impulsos eléctricos que producen cambios en la polaridad,
produciéndose la liberación de neurotransmisores en la SINAPSIS.

14
 - Cuando se altera la serotonina, generalmente, la gente tiene Trastornos Afectivos, Trastornos
de Ansiedad o Trastornos de la Conducta Alimentaria.
- Si se altera la dopamina, esta alteración se relaciona con enfermedades como la
esquizofrenia o el TDAH.
- Si hablamos de la noradrenalina, esta se relaciona con el estrés y con los Trastornos
Afectivos y de Ansiedad.

Otros Neurotransmisores:

Acetilcolina:

- SN Parasimpático.
- Enf. Alzheimer.

GABA (más presente):

- NT inhibidor.
- las BDZ aumentan sus efectos.

Glutamato:
- NT excitador.

15
2. BASES PSICOLÓGICAS

Los factores psicológicos funcionan a distintos niveles:

Sigmund Freud (1856-1939):

Freud nos dijo que nuestras mentes tienen tres niveles:

- Un nivel que sería el consciente, que es donde tenemos todos aquellos pensamientos de los
que somos conscientes en cada momento.
- El preconsciente es un apartado de la mente donde estarían otra vez esos impulsos,
deseos… de los que no somos conscientes en cada instante, pero que, si hacemos un
esfuerzo, los podemos recuperar.
- Y luego está el inconsciente, que son aquellos impulsos y deseos que retiramos del campo de
la consciencia porque nos resultan desagradables.

Freud dijo que, de todas las instancias, la más importante era el inconsciente, entonces él, como
creía que la angustia que tenían muchos enfermos psiquiátricos de su época venía de ese
inconsciente, buscó una técnica para abordar el inconsciente, una técnica psicoanalítica de
interpretación de los sueños.

16
Freud también nos dio una explicación de nuestra personalidad y afirmó que tenemos tres instancias
en la personalidad. Esto era universal, de tal forma que nos diferenciamos en la potencialidad de esas
instancias.

- La instancia más primitiva es el Ello. Representa la parte más instintiva, las tendencias
innatas; se rige por el placer; y exige la gratificación inmediata.
- El Yo es una instancia que va apareciendo en nuestra personalidad desde que somos niños y
es la parte de nosotros que tiene los pies en la tierra, se rige por el principio de realidad. Es
un mecanismo de defensa y busca el equilibrio interno, la adaptación.
- El Superyo representa todo el sistema de ideales y valores morales que nos transmite la
cultura. Es la parte de nosotros que controla nuestra conducta. Se rige por el principio de la
perfección.

Una persona que tiene muy desarrollada el Ello sería egoísta, impulsiva, transgresora… Si la persona
tiene un Superyo muy potente sería rígida, perfeccionista, autoritaria, inflexible… La situación más
equilibrada sería aquella que tiene un Yo fuerte.

Anna Freud (1895-1982) clasificó los mecanismos de defensa el Yo, es decir, según Sigmund Freud el
Yo tiene unas armas y a esas armas Freud las llamó los mecanismos de defensa del YO:
- Represión
- Regresión
- Negación
- Desplazamiento
- Proyección
- Formación reactiva
- Racionalización
- Sublimación
- Identificación

17
 ● Tipos de aprendizaje

Otra cosa que influye en el comportamiento de las personas es el aprendizaje, aprendemos

conductas adaptadas, pero también desadaptadas.

Hay diferentes formas de aprendizaje: por asociación (condicionamiento clásico y condicionamiento

operante) y por observación (modelización).

Iván Pavlov desarrolló el condicionamiento clásico, lo que implica el aprendizaje por asociación:

También tenemos otro tipo de aprendizaje, que es función de las consecuencias que una conducta
tiene sobre nosotros, esto es, el aprendizaje por refuerzo. Es lo que se conoce como
condicionamiento operante de Burrhus F. Skinner.

18
Por otra parte, Albert Bandura desarrolló el aprendizaje por observación e imitación. Esto se conoce
como modelamiento y viene determinado por:

- Reforzamiento vicario: la observación de un refuerzo sobre un modelo aumenta la

probabilidad de que se produzca la misma conducta sobre el observador.
- Castigo vicario.
- Modelos que se nos parecen, tienen éxitos o son admirables.

● Distorsiones cognitivas

Aaron Beck se fundaba en un esquema muy básico: un pensamiento negativo da lugar a emociones
negativas, las emociones negativas dan paso a conductas desadaptadas y las personas con
conductas desadaptadas sufren pensamientos negativos. Aaron Beck denominó a estos esquemas o
razonamientos erróneos, distorsiones cognitivas.

3. BASES SOCIOCULTURALES

Conjunto de factores del entorno (ambiente) que se van incorporando a lo largo del desarrollo, a
través del aprendizaje y de las relaciones interpersonales:

- Estilos de crianza (factores familiares).

- Acontecimientos vitales (factores históricos).
- Apoyo social (factores sociales).
- Modelos culturales (factores culturales).
- Factores laborales/escolares (en los apuntes no está!).

19
4. LA CAUSALIDAD EN PSIQUIATRÍA

Etiopatogenia: multicausalidad.

Todos estos conjuntos de factores influyen a la hora de enfermar mentalmente y son factores de
riesgo. Algunos factores de riesgo son genéricos, pero luego existen factores de riesgo específicos.

Además, pueden actuar de tres maneras, son factores causales o de riesgo que actúan como:

- Predisponentes: factores que facilitan que uno tenga más probabilidad de enfermar. Ej: la
esquizofrenia.

20
- Precipitantes: son aquellos que despiertan la enfermedad en una persona vulnerable
(predispuesta a la enfermedad). Ej: el estrés puede precipitar a una esquizofrenia.

21
- De mantenimiento: mantienen la enfermedad una vez que esta empezó. Ej: en la
esquizofrenia sería el desconocimiento de la enfermedad.

22
23
TEMA 4.- SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA.

Emil Kraepelin (1856-1926) (EXAMEN) utilizó criterios técnicos clínicos para clasificar todo ese
amplio abanico de personas que estaban recluidas en centros psiquiátricos, estableciendo distintas
categorías de enfermedad mental y utilizando para ello criterios basados en la investigación clínica.

Lo que él aportó sirvió de bases para los sistemas actuales de clasificación en psiquiatría. De tal
forma que, cuando damos parte del problema que tiene una persona que está implicado en un
proceso judicial, utilizamos unos sistemas de clasificación estandarizados.

Estos sistemas son:

- CIE-10 (10ª edición revisada de la Clasificación Internacional de Enfermedades): depende de
la Organización Mundial de la Salud.
- DSM-5 (Manual Estadístico de los Trastornos Mentales): es el sistema de clasificación de
referencia americano y depende de la APA.

En el ámbito clínico europeo es más cómodo el CIE porque es más flexible, tiene un margen más
amplio. El DSM es el que tiene más aplicación en la investigación porque está muy estandarizado.

En la CIE-10 clasifica el trastorno mental como un comportamiento o grupo de comportamientos

inidentificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o
interfieren con la actividad del individuo.

El DSM-5 es un poco más preciso, pues se define como alteración clínicamente significativa en la
cognición, en la regulación emocional o en la conducta que refleja una disfunción en los procesos
psicológicos, biológicos o del desarrollo. Asocian esta alteración al malestar, discapacidad, o al riesgo
de sufrir dolor, de morir o de perder la libertad. No es una reacción a un acontecimiento particular.

Estos sistemas lo que hacen es una clasificación sindrómica descriptiva. Se trata de una clasificación
basada en la descripción de patrones de síntomas-conductas que definen síndromes. No hay una
jerarquización de síntomas.

También un diagnóstico categorial; se basa en la definición de categorías, estableciendo una línea

divisoria entre la normalidad y la enfermedad. Debe cumplir unos criterios para realizar el
diagnóstico.

En el sistema de la OMS no clasifican sólo enfermedades mentales, sino todo tipo de enfermedades.
Los trastornos mentales en la CIE-10 ocupan el Capítulo V.

24
En la CIE-10 cada enfermedad tiene un código alfa-numérico y, además, la CIE-10 tiene varias
versiones, una centrada exclusivamente en la investigación, y otra para los médicos de familia.
Un ejemplo es:

La F se refiere al grupo de los trastornos mentales, que son los de ese Capítulo 5. El primer código, 3,
se refiere a uno de los 10 grandes grupos sindrómicos psiquiátricos. El otro 3 a una de las 100
categorías diagnósticas. Y el 01 es un subtipo de enfermedad.

La CIE-10, además de clasificar el diagnóstico clínico, clasifica otras cosas, por eso se llama sistema
de clasificación multi-axial. Así, en el eje I se realiza el diagnóstico clínico. En el eje II se abordan
diversas discapacidades y en el eje III se realiza una clasificación de factores ambientales y
circunstanciales.

25
Clasificación multi-axial:

El DSM-5, por su parte, aporta el concepto de espectro. Por otra parte, habla de la perspectiva del
ciclo vital, de tal manera que, las características de una misma enfermedad varían dependiendo de la
etapa de la vida en la que se produzca. La DSM incluye también una perspectiva de género, de tal
manera que, hay una serie de problemas de salud mental que van a aparecer con mayor prevalencia
en las mujeres, así como diferencias clínicas basadas en la cultura.

VENTAJAS DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

● Ordenan la diversidad de fenómenos que se dan en la práctica clínica.

● Ayudan a predecir la evolución y respuesta al tratamiento.
● Facilitan la comunicación entre expertos.
● Facilitan la investigación.

INCONVENIENTES DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

● Clasifican enfermedad y no enfermos.

● No reconocen la individualidad del paciente.
● Muchos problemas psiquiátricos son dimensionales y no categóricos. Por ejemplo, la
ansiedad es una experiencia emocional universal, pero la ansiedad no tiene por qué ser una
enfermedad, sino que hay ansiedad normal y ansiedad patológica. Lo mismo ocurre con la
personalidad, hay personalidades normales y personalidades anormales.
● Estigmatizan a los pacientes.
● Mal uso de los sistemas de clasificación.

26
TEMA 5.- PSIQUIATRÍA Y CRIMINOLOGÍA.

1. PSIQUIATRÍA FORENSE: CONCEPTO

Campo científico de la Psiquiatría (y de la Neurociencia) que tiene como finalidad esclarecer las
distintas facetas del psiquismo humano normal y alterado, para asesorar a los sistemas jurídicos.
Normalmente, cuando se pide ese asesoramiento desde los sistemas de justicia se pide:

2.- RELACIONES PSIQUIATRÍA-DERECHO: UNA NECESIDAD

Las relaciones entre la Psiquiatría y el Derecho es casi una necesidad, pues los textos legales
contienen referencias a TM o a estados mentales alterados en los individuos. La interpretación de
estas situaciones obliga a que la Psiquiatría y el Derecho confluyan en un objetivo común. Esclarecer
los “estados mentales” es una condición indispensable para la aplicación de la ley.

En los “momentos” en los que hay una relación más estrecha entre la Psiquiatría y el Derecho son:

- Solicitud de Informe pericial psiquiátrico

- Interpretación de informe psiquiátrico
- Interrogatorios a psiquiatras
- En las declaraciones de los psiquiatras.

Si vamos por distintos ámbitos del Derecho, en el Derecho Civil hay una serie intervenciones de la
Psiquiatría:

● Incapacitación civil del EF.

● Capacidad para testar.
● Internamiento involuntario del EF.
● Capacidad consentimiento matrimonio.
● Solicitud cambio de sexo.
● Valoración de secuelas psíquicas (accidente, agresión, etc).

27
En cuanto al Derecho Procesal:

● Capacidad psicológica para ser procesado.

● Estado mental para asistir a juicio oral.

En el ámbito penal es la parte más gruesa, es donde la par>cipación de la Psiquiatría es más

continuada:

● Imputabilidad penal inculpados con TM.

● Internamiento de inculpados (observación y tratamiento).
● Internamiento de condenados (medidas de seguridad y tratamiento).
● Fiabilidad de testimonios y declaraciones de inculpados y testigos.
● Secuelas psíquicas derivadas de acciones delictivas.
● Peligrosidad potencial.

En el Derecho canónico:

● Capacidad psicológica para consentimiento de matrimonio.

● Capacidad psicológica para ordenación o suspensión sacerdotal.

En el Derecho militar:

● Selección de contingente.
● Capacidad para servicio y cargo.
● Secuelas psicológicas por lesión o accidente.

Y, finalmente, en el Derecho laboral:

● Psicopatología laboral.
● Secuelas psíquicas por accidente o enfermedad laboral.

28
TEMA 10. Trastornos mentales orgánicos (TMO). Delirium y demencias.

1. Trastornos mentales orgánicos (TMO): Concepto.

Síndrome mental específico de causa orgánica demostrable. Causa cerebral o extracerebral:

infecciones, tumores/traumatismos, enfermedades metabólicas e intoxicaciones sustancias
psicoactivas (medicamentos y drogas). Suele darse en niños y ancianos.

Clasificación.

● Delirium o síndrome confusional agudo.

● Demencias.
● Trastornos amnésicos.
● Trastornos mentales debidos a enfermedad médica.
● Trastornos por consumo de sustancias.

2. Delirium: Concepto.

Delirium: síndrome confusional y alto nivel de conciencia.

Delirio: psicosis y alto contenido pensamiento (Ideas delirantes).

Características clínicas:

● Presentación brusca (horas o días).

● Alt. Cognoscitiva global, fluctuante a lo largo del día.
● Inversión del ritmo sueño-vigilia. Desorientación.
● Causa orgánica demostrable.
● Desaparición de los síntomas al desaparecer o tratar la causa.

Causas:

Enfermedades cerebrales primarias: infecciones, tumores; TCE, HTIC; ictus, hematomas; epilepsia,
migraña; esclerosis múltiple.

Enfermedades sistemáticas con afectación cerebral secundaria: alteraciones metabólicas y

alteraciones endocrinas; infecciones; postcirugía, síntomas postUCI; síndrome paraneoplásicos
vasculitis; alteraciones cardíacas, hipotermia y anemia.

Factores tóxicos:

● Fármacos.
● Intoxicación/abstinencia, alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cocaína y opiáceos.
● Agentes industriales y alimentos (setas).

29
3. Demencias: Características clínicas.

Múltiples déficits cognoscitivos progresivos sin alteración del nivel de conciencia.

Amnesia: dificultad para registrar material nuevo y olvida el ya almacenado.

● Memoria inmediata conservada en estadíos iniciales.

● Memoria reciente con pérdida paulatina y clara.
● Progresión a afectación de memoria remota: Ley de Ribbot (lo último que se olvida es lo más
antiguo).
● Confabulaciones.

Desorientación.

● Temporal → Espacial → Personal.

Afasia: dificultad para comprender o para expresar conceptos (Encontrar las palabras y nombrar
objetos).

● Receptiva.
● Expresiva.

Agnosia: fallo en el reconocimiento de objetos o personas.

● Fallos en reconocimiento de objetos.

● Signo del espejo.
● Falsos reconocimientos.

Apraxia: alteraciones en las funciones ejecutivas.

● Dificultades para planificar y llevar a cabo ABVD.

Otras.

● Deterioro en el pensamiento abstracto y en el raciocinio (Dificultades para discriminar en

qué se parecen o se diferencian objetos).
● Alteraciones de conducta.
● Alteraciones ritmo sueño-vigilia.
● Alteraciones afectivas.
● Síntomas psicóticos.
● Cambios en la personalidad.

Exploración de la memoria

● Memoria inmediata: repetición inmediata de series de números o de palabras.

30
 ● Memoria a corto plazo: repetir Peseta-Caballo-Manzana tras varios minutos.
● Memoria remota: rememorar sucesos personales o históricos importantes.

Clasificación:

4. Pseudodemencia.

Aparente deterioro cognitivo global en contexto de otros trastornos psiquiátricos. El 75% son
trastornos afectivos (depresivos). Más frecuentes en ancianos. Manifestaciones clínicas de demencia
subcortical. No agravamiento nocturno de los síntomas. Suele ser reversible.

31
5. Diferencias pseudodemencia y demencia.

Aspectos psiquiátrico-forenses

Demencia: No se le altera el nivel de consciencia. Deterioro progresivo. Rellenan con recuerdos falsos
(confabulaciones). Deterioro sentido de la orientación.

32
TEMA 11.- ASPECTOS PSIQUIÁTRICO-FORENSES DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO POR CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS

Sustancia psicotrópica o psicoactiva: compuestos naturales o sintéticos que actúan sobre el SN

generando alteraciones en las funciones que regulan pensamientos, emociones y comportamiento.

1. Por consumo de alcohol (F10)

2. Por consumo de opiáceos (F11)
3. Por consumo de cannabinoides (F12)
4. Por consumo de sedantes e hipnóticos (F13)
5. Por consumo cocaína (F14)
6. Por consumo de otros es+mulantes (F15)
7. Por consumo de alucinógenos (F16)
8. Por consumo de tabaco (F17)
9. Por consumo de disolventes volátiles (F18)
10. Por consumo de múltiples drogas (F19)

Cuando hablamos de consumo de sustancias psicotrópicas, en relación a los efectos que pueden
provocar estas, hablamos, por un lado, de efectos específicamente vinculados a una sustancia, y, por
otro lado, problemas de salud mental que tienen que ver con el consumo de ciertas sustancias
tóxicas en un individuo. Cuadros clínicos por efectos del consumo:

- Intoxicación aguda
- Consumo perjudicial
- Síndrome de dependencia
- Síndrome de abstinencia

Hay un grupo variado de sustancias que pueden provocar otros cuadros psiquiátricos:

- Trastorno psicótico
- Síndrome amnésico
- Otros trastornos

CONCEPTOS IMPORTANTES

- Adicción (abuso de drogas): necesidad permanente de consumo en dosis cada vez mayores
o en mayor frecuencia, por fenómenos de dependencia y tolerancia.
- Sustancia de adicción: cualquier sustancia que puede dar lugar a dependencia y tolerancia,
conllevando un consumo abusivo.
- Adicto: persona que ha generado una dependencia a una sustancia de adicción.
- Drogadicto: en la calle se asocia a peligrosidad social, en ese sentido, se considera
drogadicto, generalmente, a una persona que consuma heroína, y no a una persona que
consume tabaco. Sin embargo, el tabaco es tan adictivo como otro tipo de sustancia.
- Dependencia física: Necesidad de mantener un determinado nivel de droga en el organismo,
por fenómenos de tolerancia y/o para evitar la abstinencia.

33
 - Dependencia psicológica: Deseo, anhelo o impulso persistente a mantener el consumo de
una sustancia que proporciona placer o sensación de bienestar.
- Intoxicación: Efectos psíquicos y físicos de la sustancia que desaparecen cuando ésta se
elimina metabólicamente.
- Abstinencia: Síndrome que aparecen tras la suspensión o disminución del consumo.
- Tolerancia: Necesidad de una dosis cada vez más elevada para obtener la respuesta inicial.
- Dependencia: síndrome caracterizado por la presencia de al menos tres de las siguientes
características en los 12 últimos meses:
- Deseo intenso o compulsión por el consumo (craving).
- Problemas para suprimir o limitar la cantidad consumida.
- Síndrome de abstinencia cuando se suspende o limita el consumo. Consumo
continuado para evitar abstinencia.
- Tolerancia (dosis crecientes para obtener el mismo efecto inicial).
- Abandono progresivo de otras formas de placer o diversión.
- Mantenimiento del consumo a pesar de los efectos perjudiciales

- Abuso: Consumo continuado a pesar de los efectos perjudiciales.

- Consumo perjudicial: Patrón de consumo que está causando daños en la salud física y/o
mental.
- Consumo de riesgo: Consumo actual que si se mantiene provocará daños en la salud física
y/o mental en el futuro.

ALCOHOL

El alcohol es una droga polivalente, es decir, tiene varios efectos, pues tiene un efecto energizante,
estimulante, analgésico, sedante y desinhibidor.

En España:

- Hay 3-4 millones de alcohólicos, 3º lugar en Europa en consumo por habitante/año.

- 20-30% de las hospitalizaciones, 15% de las urgencias generales, 50% de las urgencias
psiquiátricas.
- 10-30% de los suicidios, 50% de los accidentes de circulación y 70% de los actos delictivos.
- >360.000 millones €/año de gasto sanitario.

● CUANTIFICACIÓN DEL CONSUMO

1 UBE (Unidades Estándar de Bebida) =10 gr. Etanol

Equivalencias:

- 1 caña cerveza = 1 UBE

- 1 copa vino = 1 UBE
- 1 copa de licor = 2 UBE
- 1 vermut = 2 UBE

34
 - 1 whisky = 3 UBE

En base a estas UBE, la OMS establece unos consumos de riesgos:

● TASA DE ALCOHOLEMIA Y TIPO DE BEBIDA

● TASA DE ALCOHOLEMIA Y ABSORCIÓN DEL ALCOHOL

La tasa de alcoholemia depende de varios factores. En primer lugar, la rapidez de la ingesta; en

segundo lugar, también depende del contenido del estómago. En tercer lugar, del peso de cada
persona; de la hora del día; y, finalmente, de las circunstancias personales.

También depende de otras cosas como el tipo de bebida, pues las bebidas destiladas se absorben
antes que las bebidas fermentadas. Además, el alcohol que se ingiere con una bebida gaseada o
caliente se absorbe antes. Influye, por otro lado, la edad, teniendo una mayor repercusión en
menores de 18 años y mayores de 65; así como el sexo.

35
Curva de Widmark o curva de alcoholemia:

De acuerdo con la Curva de Widmark, primero hay una fase ascendente, en donde el alcohol sube en
sangre de manera muy rápida. Luego hay una meseta, en la que el nivel de alcohol se mantiene. Y,
finalmente, una fase descendente, en la que el nivel desciende de manera más lenta.

1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE ALCOHOL

- Podemos ver un cuadro de intoxicación en dos variantes: la intoxicación aguda, que es la

borrachera normal; y la intoxicación idiosincrásica o patológica.
- Síndrome de abstinencia y el Delirium Tremens.
- Síndrome de dependencia.
- Alcoholismo crónico.
- Consumo perjudicial.

● INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA AGUDA

● Lenguaje farfullante
● Irritabilidad, euforia
● Alteración en la memoria, atención y capacidad de raciocinio

36
 ● Nistagmo: movimientos oculares
● Alteración del nivel de conciencia
● Marcha inestable
● Acentuación rasgos de personalidad
● Disminución de reflejos. Aumento del tiempo de reacción.

Hay una variante de borrachera que afecta a menos personas porque tienen una sensibilidad
especial, que se llama EMBRIAGUEZ IDIOSINCRÁSICA O PATOLÓGICA. Lo que ocurre es que tienen
una predisposición de tipo biológico, pero no se conoce.

En estos casos, cuando hay una ingesta mínima de alcohol en persona predispuesta, se producen
alteraciones inmediatas: inquietud psicomotriz, impulsividad y agresividad, alucinaciones visuales e
ideas delirantes transitorias. Después de estas alteraciones viene una fase de sueño prolongado y,
finalmente, una amnesia lacunar (black-out).

Estos casos tienen trascendencia legal.

● SÍNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

1. Interrupción o disminución de ingesta

2. Síntomas matutinos
3. Temblor agudo
4. Taquicardia, sudoración profusa
5. Náuseas y vómitos
6. Ansiedad e insomnio
7. Ilusiones o alucinaciones transitorias
8. Crisis convulsivas
9. Agitación psicomotriz

Otro síndrome de asistencia es el DELIRIUM TREMENS:

➔ Inicio tras 48-72 horas de abstinencia. Dura 3-4 días. Grave (10% de mortalidad).
➔ Delirium (alteración del nivel de conciencia + desorientación +tiempo-espacio. Memoria
reciente + ilusiones y alucinaciones + miedo y agitación).
➔ Alucinaciones vívidas, visuales (microzoopsias), auditivas y táctiles.
➔ Alteraciones vegetativas (taquicardia, sudoración, HTA y midriasis-dilatación de la pupila-).
Insomnio y fiebre.
➔ Deshidratación, alteraciones bioquímicas, leucocitos y alteraciones de la función hepática
(transaminasas).
➔ Sueño prolongado, y amnesia del episodio.

● SÍNDROME DE DEPENDENCIA AL ALCOHOL

Una manera de valorar que tienen ya tolerancia es:

37
 ➔ La aparición de síntomas de abstinencia tras la interrupción total o parcial de la ingesta.
Ingesta matutina. Consumo regular.
➔ Tolerancia o embriaguez con mínimas ingestas (hepatopatía).
➔ Deseo intenso o compulsión por la bebida. Intentos fracasados de abstinencia.
➔ Persistencia del consumo a pesar de las consecuencias perjudiciales.
➔ Abandono de otras fuentes de placer o diversión.

● ALCOHOLISMO CRÓNICO

En una persona que tiene alcoholismo crónico, nos podemos encontrar:

- Delirium Tremens.
- Alucinosis alcohólica: la persona es consciente de que esa percepción no es real.
- Calotipia alcohólica.
- Encefalopatía alcohólica (Síndrome de Wernicke): es una enfermedad del encéfalo grave.
Algunos se recuperan y otros avanzan hacia el siguiente.
- Síndrome de Korsakoff: la persona deja de conocer a las personas de su entorno, crea
recuerdos falsos, incapacidad de retención en la memoria
- Otros: demencia, trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, conducta suicida, disfunción
sexual.

● CONSUMO PERJUDICIAL DE ALCOHOL

Hay muchas personas que, sin llegar a tener una dependencia al alcohol, hacen un consumo
perjudicial.

El consumo perjudicial de alcohol es un patrón de consumo que está causando daños en la salud:

- Física: por ejemplo, hepatopatía.

- Mental: por ejemplo, trastorno depresivo secundario.

2. CONSUMO DE ALCOHOL: TRASCENDENCIA DESDE EL PUNTO DE VISTA PSIQUIÁTRICO FORENSE

El alcohol está implicado en la mitad de los accidentes de circulación, por ello está regulado el límite
de alcoholemia permitido en un conductor:

38
 ● EQUIVALENCIAS

Art. 383 CP: El conductor que, requerido por un agente de la autoridad, se negare a someterse a las
pruebas legalmente establecidas para la comprobación de las tasas de alcoholemia y la presencia de
las drogas tóxicas, estupefacientes y sustancias psicotrópicas a que se refieren los artículos
anteriores, será castigado con la penas de prisión de seis meses a un año y privación del derecho a
conducir vehículos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro años.

● IMPUTABILIDAD

Desde el punto de vista de la imputabilidad, si utilizamos una clasificación jurídica de la embriaguez,

se valora la intoxicación alcohólica, considerando tres variantes:

● La intoxicación plena y fortuita es aquella no deseada, ni buscada. A efectos de

imputabilidad, la jurisprudencia suele considerarlo una eximente.
● Cuando es semiplena y voluntaria, es decir, se considera que no es total y se produce
conociendo los efectos desfavorables del alcohol, pero no se busca con el propósito de
delinquir → circunstancia modificadora de la responsabilidad criminal (atenuante).
● Si es leve e intencionada la persona es imputable.

39
En el caso de una dependencia hay que valorar muy bien el grado de dependencia y la relación
causa efecto con el delito, pudiendo considerarse como una eximente o una atenuante.

En el caso de la abstinencia es variable (eximente, atenuante o imputable). Mientras que, si es

un Delirium Tremens es una eximente.

En el caso de un trastorno psicótico, se suele considerar como una eximente.

Y, finalmente, los trastornos amnésicos pueden dar lugar a una eximente o a una atenuante.

● CAPACIDAD LEGAL

Antes de la Ley 8/2021, se consideraba incapacitación cuando:

- El abuso reiterado de alcohol pone en peligro el patrimonio familiar (Prodigalidad

sintomática). Régimen de curatela (tipo especial de tutela de una persona sometida a un
proceso de incapacitación).
- Deterioro acusado (demencia alcohólica, encefalopatía de Wernicke) que impide que el
sujeto se gobierne por sí mismo y que gobierne el patrimonio.

Existe una relación del consumo problemático de alcohol con la comisión de delitos. Las personas
con problemas de alcohol pueden verse implicados como autores en distintos tipos de delitos, como
en delitos contra la integridad personal, por ejemplo, los delitos de lesión, en todos aquellos delitos
que tienen que ver con la seguridad vial, delitos contra la libertad sexual y delitos de amenaza y de
coacción.

Hay algún tipo de ilícitos penales, generalmente, los delitos graves como los delitos de sangre, que
muchas veces supone la propia muerte accidental de la víctima. En estos casos, es cuando está
implicada la embriaguez patológica.

Ley 8/2021, de 2 de junio:

- Ya no existe la figura legal de incapacidad por adicción o por cualquier otra patología.
- Sentencia DISCAPACIDAD DE LA PERSONA en diferentes grados, según las limitaciones para
actuar y decidir.
- Ordena MEDIDAS DE APOYO, acorde con el nivel de necesidades.

OPIÁCEOS

Son derivados del opio, una planta también conocida como la amapola blanca. El derivado del opio
más potente y más nefasto es la heroína. La heroína produce una dependencia física y psíquica en
muy poco tiempo, una persona puede desarrollar dependencia a la heroína si la consume durante 20
días. Algunos consumidores la mezclan con cocaína.

40
La heroína se consume por vía intravenosa, habitualmente, pero se puede consumir también por vía
rectal o por vía vaginal. También se puede fumar, que es lo que se conoce como hacer un chino.

La heroína actúa a través de unos receptores que hay en el cerebro.

● INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS

En primer lugar, quien consume heroína, durante los primeros 10-30 min. tiene una sensación
orgásmica inicial.

En segundo lugar, se producen cambios psicológicos y de conducta no adaptativos: disforia,

alteración de la capacidad del juicio, deterioro socio-laboral.

A nivel físico, si se trata de la heroína, se contraen las pupilas, que es lo que se conoce como miosis.
En el caso de otro derivado del opio que se llama meperidina, se dilata la pupila, que se conoce
como midriasis.

El lenguaje es farfullarte.

Producen somnolencia y deterioro de la atención y la memoria.

También producen una sensación de analgesia, pérdida de apetito y, por lo tanto, anorexia. Además,
al estar intoxicados, los impulsos agresivos y sexuales disminuyen, por lo que la peligrosidad es
menor. Hay hipoactividad.

Las personas adictas a la heroína tienen un alto riesgo de sobredosis por alteración de lo que están
consumiendo, pues no conocen el grado de pureza.

● SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIÁCEOS

La abstinencia a la heroína se llama típicamente “mono” o “pavo frío”. Irónicamente, aunque la

intoxicación pone en riesgo la vida del que consume, el síndrome de abstinencia no tiene riesgo vital.
Sin embargo, a pesar de que no corre peligro, en abstinencia, los adictos a la heroína son cuando
cometen más infracciones y más delitos. En ese sentido, la peligrosidad es mayor en abstinencia que
en intoxicación.

Los síntomas de abstinencia suelen aparecer entre 6 y 8 horas después de haberse administrado la
última dosis y tienen su pico máximo de malestar a los 2-3 días de abstinencia, produciéndose una
remisión gradual y desapareciendo en 8-10 días.

Durante la abstinencia, aparecen comportamientos “controlables” por el paciente: síntomas

subjetivos; deseos de consumir; súplicas, gritos, llanto, agresividad.

Sintomatología de activación:

41
 - Rinorrea, lagrimeo, bostezo, sudoración, temblor, piloerección y anorexia.
- Agitación, vómitos, midriasis (se contrae la pupila, diferente de miosis que se dilata) e
hiperpnea (aumento de la profundidad de la respiración).
- Aumento de la presión sistólica, fiebre y pérdida de peso.

Además de este cuadro de abstinencia de típico clásico, hay consumidores que tienen este cuadro,
pero prolongado en el tiempo.

FENTANILO

Fármaco opioide sintético similar a la morfina, pero 50- 100 veces más potente.

Uso médico: dolor postoperatorio, dolor crónico, dolor oncológico. Administración: inyectable,
parche, pastillas.

Los opioides sintéticos se asocian a mortalidad por sobredosis en consumo ilegal. Polvo, gotas,
rociadores nasales, pastillas. Generalmente se mezclan con otros tóxicos psicoactivos: heroína,
cocaína, MDMA, metanfetamina.

Intoxicación.

● Felicidad extrema.
● Aletargamiento.
● Náuseas.
● Confusión.
● Estreñimiento.
● Sedación.
● Problemas para respirar.
● Pérdida de conocimiento.
● Puede producir coma y muerte.

Abstinencia.
● Manifestaciones similares a los demás opiáceos.

DROGAS ESTIMULANTES

Nos vamos a referir a la cocaína y a las anfetaminas.

La cocaína es una de las sustancias más consumidas y la más adictiva. La cocaína se consume de
varias maneras, se puede inyectar, se puede esnifar, se puede inhalar… Generalmente, cuando se
fuma, la suelen mezclar con tabaco y con cannabis, y lo que hacen es una pasta base que tiene hojas

42
de coca, queroseno o gasolina, cannabis y tabaco. También se hace, a veces, un polvo para esnifar o
inyectarse por vía intravenosa.

Existe la posibilidad de la cocaína crack y se llama crack porque son unas piedras que crepitan.
Es la modalidad de cocaína que tiene los efectos más rápidos y más potentes.

La dependencia física que provoca es rápida y, a parte de los efectos locales, los efectos aparecerán a
los 20-30’ de consumir, dándose la mayor intensidad a los 60’. Con una dosis que se consuma, se da
positivo en orina durante 2-3 días.

Fundamentalmente, tanto la cocaína como las anfetaminas, como son drogas de efecto estimulante,
suelen producir cambios psicológicos o conductuales que se caracterizan por la euforia o
embotamiento. Además, producen un aumento de la sociabilidad, pero también provocan
hipervigilia e hipersensibilidad. Suelen tener episodios de ansiedad, tensión y cólera, y también
tienen ideas paranoides.

Desde el punto de vista físico, se altera el ritmo cardíaco (taquicardia/bradicardia), las pupilas se
dilatan (midriasis), varía la tensión arterial, sudoración, adelgazamiento, agitación o retardo
psicomotor, arritmias, confusión, discinesias, coma.

El problema de la cocina son las alucinaciones, pues hay personas que ven bichos. Además, a partir
de los dos años, son frecuentes los episodios de psicosis inducidas por cocaína.

Las anfetaminas se usaron a lo largo del tiempo para quitar la sensación de hambre en algunas
personas. También se han utilizado para estimular el estudio, la concentración y para aumentar el
rendimiento deportivo, incluso en medios militares para aumentar la agresividad en conflictos
bélicos. Actualmente, fuera de su uso ilegal, los derivados anfetamínicos tienen dos indicaciones: en
el TDAH y en la narcolepsia. Como uso ilegal, las anfetaminas se pueden consumir fumando,
esnifando o inyectándolas.

Las anfetaminas, en comparación con la cocaína, tienen efectos más duraderos, pero menos
intensos. Pueden provocar psicosis anfetamínicas.

A mayores, las personas que consumen anfetaminas, además de la psicosis, pueden tener depresión
inducida con conducta suicida.

● ABSTINENCIA A ESTIMULANTES (Cocaína, Anfetaminas)

Cuando se produce la abstinencia, hay un estado de ánimo disfórico en donde la persona tiene:
fatiga, sueños muy intensos, insomnio o hipersomnia, aumento del apetito, retardo o agitación
psicomotriz; y hay un deseo compulsivo de consumo.

DERIVADOS DEL CANNABIS

43
El principio activo que tiene los efectos tóxicos a nivel del SNC es el tetrahidrocannabinol (THC).

Respecto a la planta del cannabis, la flor, que suele ser lo que se utiliza en el porro, tiene una
concentración del 1-5 % de THC; si vamos a la resina, eso tiene una concentración del 6-10%; y el
aceite de hachís tiene una concentración del 50 %.

El consumo suele ser fumando, pero los derivados del cannabis también se pueden ingerir por vía
oral (por bollos, tartas o piruletas). Si se consumen o se fuman los derivados del cannabis, se va a dar
positivo en orina durante un tiempo.

Finalmente, cuando hablamos de dependencia y de tolerancia, si lo comparamos con el alcohol y el

tabaco, la dependencia física es casi inexistente, pero provoca una dependencia a nivel psicológico.

● INTOXICACIÓN POR CANNABIS

La persona que consume cannabis va a experimentar:

- Cambios psicológicos y conductuales no adaptativos: relajación, euforia leve, sensación de

enaltecimiento del tiempo, sensaciones perceptivas muy nítidas, aumento de la
sociabilidad, disminución de la capacidad de abstracción, concentración y rendimiento
intelectual.

- Sintomatología: pupilas isocóricas, inyección conjuntival, sensación de hambre, sequedad de

boca, taquicardia (mínimo dos).

- Complicaciones: algunas personas pueden acabar con una psicosis inducida. Hay dos
posibilidades: la posibilidad es que esa psicosis sea una psicosis tóxica, es decir, una psicosis
inducida por la intoxicación por cannabis; o una psicosis tóxica, pero una vez que se pasa el
efecto de la sustancia, esta psicosis con+núa, pues el consumo precipitó esa psicosis
esquizofrénica.

Puede suceder que también provoque ansiedad acompañada con crisis de pánico. O,
también puede provocar episodios de despersonalización-desrealización.

Los consumidores crónicos de cannabis pueden tener síndrome motivacional, que se

caracteriza por la disminución de la motivación en sus relaciones sociales y menor capacidad
de aprendizaje.

- No hay cuadros de abstinencia.

ALUCINÓGENOS

Los alucinógenos fueron un símbolo cultural y musical de los años 70 y 80 del siglo XX.

44
El alucinógeno más conocido es el LSD, que es el más potente y se consume mediante sellos
impregnados de LSD. Pero también hay otros como la mescalina y el PCP, píldora de la paz, o el
éxtasis.

● INTOXICACIÓN POR ALUCINÓGENOS

Alucinosis por alucinógenos. Cuando uno se intoxica con alucinógenos suele tener los efectos al cabo
de una hora:

- Suele estar muy vigilante y alerta, en estado de atención.

- Conducta desadaptada: ansiedad, depresión, ideas de referencia, ideación paranoide.
- Todo adquiere un mayor sentido de profundidad, se siente conectado con lo que le rodea (no
está en los apuntes!).
- Alteraciones perceptivas. Suelen tener una sinestesia, experiencia alucinatoria que consiste
en percibir con una modalidad sensorial lo que se percibe con otra modalidad sensorial.
- Midriasis, palpitaciones, sudoración, visión borrosa, temblores e incoordinación.

“Mal viaje”: ansiedad, temor a “perder la cabeza”, ideas de persecución.

Complicaciones: depresión con ansiedad, o manía; psicosis inducida; “retorno al pasado”.

Suelen tener una nula capacidad adictiva. El problema es que las personas que los consumen, luego,
aunque no estén intoxicados, tienen vueltas al pasado, volviendo a experimentar la parte de la
intoxicación sin estar consumiendo.

Igual que otras sustancias, se corre el riesgo de tener una psicosis inducida por alucinógenos.

DROGAS DE “DISEÑO”

- MDMA (Éxtasis)
- GHB (Éxtasis líquido)
- Ketamina y PVC
- Metanfetamina (Ice)
- LSD

● MDMA

El MDMA “Éxtasis” surgió en un laboratorio en un intento de encontrar un medicamento para

conocerse mejor a uno mismo, lo que se conoce como la introspección.

Se consume por vía oral, mediante pastillas, o con éxtasis cristalizado. Tiene un doble efecto a nivel
de intoxicación, un efecto estimulante y un efecto alucinógeno. Cuando uno consume éxtasis, se

45
dice que tienen un aumento brutal de la empatía, por eso se llama el beso del abrazo, pues el cuerpo
le pide tocar a los demás, abrazarlos.

El éxtasis no se suele consumir de manera continuada y los indicios de intoxicación son el bruxismo;
aumento de la temperatura corporal; alteraciones en el ritmo cardíaco, como arritmias;
convulsiones; destrucción de los músculos; insuficiencia renal; daño severo en el hígado; coagulación
generalizada (coagulación intravascular diseminada); deterioro mental por destrucción neuronal.
Curiosamente, a pesar de su reputación de que aumenta la lívido, esta suele tener el efecto
contrario.

Complicaciones graves del abuso: como cuadros más inmediatos relacionados con la intoxicación,
puede provocar psicosis paranoide y crisis agudas de ansiedad. Además, alguna gente, cuando no
está consumiendo, vuelve a experimentar ciertas situaciones en forma de flashbacks.

● GHB

El GHB es el éxtasis líquido (polvo). Se llama ácido gamma hidroxibutirato, pero es más conocida
como la droga de la violación entre conocidos.

El problema del GHB es que, originalmente, se utilizaba como anestésico y, algunos culturistas, como
suplemento. A dosis bajas tiene un efecto euforizante, pero a dosis altas es un sedativo y relajante
muscular (depresor).

Tiene un efecto muy rápido y, además, es una sustancia de sumisión química, ya que también
produce amnesia.

● KETAMINA

También se conoce como “Special K” o “Kit kat”. Se puede consumir fumada, esnifada o inyectada y
produce un efecto disociativo-alucinógeno.

La ketamina no tiene olor ni sabor, entonces se puede añadir a las bebidas sin dejar ningún rastro,
por lo tanto, se puede utilizar como droga de sumisión química.

● METANFETAMINA (no está en los apuntes)

Es lo que se llama “Ice”, “Crystal meth” o “Cristina Aguilera”. Se fuma o se esnifa. Produce efectos
euforizantes.

● PCP

Se llama “Polvo de ángel” o “Píldora de la paz”. Tiene esa mezcla de efectos alucinógenos, pero al
mismo tiempo es euforizante.

46
 ● ESCOPOLAMINA (no está en los apuntes)

La escopolamina o la burundanga es un alcaloide muy tóxico que se suele usar para la comisión de
delitos.

Deriva de una planta que se llama solanáceas y, en medicina, en dosis pequeñas, se usa para tratar
los mareos. A dosis altas produce efectos tóxicos importantes, induce psicosis, puede producir la
parálisis y la muerte.

ASPECTOS PSIQUIÁTRICO FORENSES DEL CONSUMO DE SUBSTANCIAS TÓXICAS

Todas estas sustancias se asocian a una mayor comisión de delitos (DELICTOGÉNESIS). La

delincuencia deriva de aquellos actos des+nados a:

- La obtención de drogas (prostitución, estafas, robos, falsificación de recetas).

- Por otro lado, hay delitos que derivan directamente de los efectos narcóticos o tóxicos de
una determinada sustancia, que producen síntomas psiquiátricos que desinhiben o facilitan
la conducta (lesión, libertad sexual, homicidios…).
- Y luego hay otro tipo de delitos que dependen de la personalidad previa de quien consume.

Hay una serie de delitos en los que se utilizan sustancias como un método inductor de sumisión
química.

En primer lugar, las sustancias que se usan para este tipo de delitos tienen que ser:

1. Accesibles, fáciles de obtener.

2. Activas a dosis muy bajas.
3. Tener una acción rápida y corta.
4. Síntomas poco claros.
5. Administración discreta.
6. De difícil detección por la víctima.

Además, deben de ser sustancias cuyo perfil tóxico incluya alguno de estos efectos:

- Desinhibición.
- Amnesia.
- Una cierta sedación.
- Y una cierta desorientación de la persona en el tiempo y en el espacio.

47
Delictogénesis y consumo de drogas

Criminalidad dependiente de:

- Obtención de la droga en el mercado clandestino.
- Efectos de la sustancia (intoxicación, abstinencia)
- Personalidad previa

Los tóxicos psicoactivos:

- Precipitan patologías psiquiátricas en personas vulnerables.
- Facilitan la expresión de patologías latentes.
- Exacerban rasgos anómalos de personalidad.

Imputabilidad.

En general, cuando una persona comete un delito bajo los efectos de las drogas, esos delitos van a
tener una imputabilidad asociada. Es decir, en general, son imputables y, solo en algunas
circunstancias, van a estar en una situación de modificación de la responsabilidad criminal o de
inimputabilidad:

● Síndrome de abstinencia
● Intoxicación plena
● Trastornos psicóticos
● Delirium

Cuando uno tiene que valorar la imputabilidad de una persona que está implicada en la comisión de
un delito, hay que evaluar:

● La intensidad del síndrome de abstinencia.

● La clase de droga consumida.

48
 ● El tiempo de adicción.
● El tipo de conducta delictiva.
● La personalidad previa anómala.
● La presencia de embriaguez concomitante o mezcla de sustancias.

● CAPACIDAD CIVIL Y DE OBRAR (no está en los apuntes).

El consumo de sustancias tiene efectos desde el punto de vista de la capacidad civil y de obrar. De
esta forma, se producirá la incapacitación de la persona si esta no tiene capacidad de autogobierno,
como es en los casos de:

- Trastornos psicóticos, Demencias, y Trastornos delirantes inducidos por la

drogodependencia.
- Prodigalidad sintomática y Régimen de curatela.

El régimen de curatela. En nuestro país, en el CC, hay una serie de capacidades limitadoras de las
personas: Las personas que están en una situación de minoría de edad; enfermedades o deficiencias
persistentes físicas o psíquicas; así como prodigalidad.

Prodigalidad. La prodigalidad no es un concepto psiquiátrico, sino que es un concepto jurídico que

hace mención de una conducta desordenada e irregular, por la cual una persona malgasta su caudal y
pone en peligro el patrimonio familiar de manera injustificada.

Le llamamos prodigalidad sintomática cuando se deriva de enfermedades psiquiátricas, como los

episodios maníacos, el consumo del alcohol y otras toxicomanías, el trastorno de control de impulsos
y la esquizofrenia.

En estas situaciones, el sistema legal puede establecer un régimen de curatela, en la que se señala un
tutor, que es una tutela para proteger a la persona e impedir que desgobierne su patrimonio.

49
TEMA 12.- ASPECTOS PSIQUIÁTRICO-FORENSES DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS.

ESQUIZOFRENIA

1. BREVE HISTORIA CONCEPTUAL

Durante los siglos, los términos enajenación y locura eran designados para referirse a condiciones
diferentes que los clínicos eran incapaces de diferenciar:

- Bénédict Morel (1852), démence précoce.

- Ewald Hecker (1871), hebefrenia.
- Karl Ludwig Kahlbaum (1874), catatonía.

Emil Kraepelin (1899) estableció el concepto de demencia precoz: demencia paranoide, hebefrénica,
catatónica.

Eugene Bleuler (1911) estableció síntomas fundamentales: trastornos de las asociaciones, trastorno
de la afectividad, autismo, esquizofrenia simple, esquizofrenia latente.

Otro autor fundamental es Kurt Schneider, que establece otros síntomas de primer rango.

Germán Berrios habla de la historia de la esquizofrenia, que viene a decir que, a partir de un
concepto, nosotros buscamos el camino. “La historia de la continuidad debería rechazarse, porque su
papel principal no ha sido iluminar el pasado sino justificar el presente”.

2. DEFINICIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Etimológicamente significa “mente escindida”.

Se trata de un trastorno psicótico con deterioro funcional.

Diferentes tipos de síntomas: síntomas negativos, síntomas afectivos, síntomas cognitivos y síntomas
positivos.

3. EPIDEMIOLOGÍA

- Incidencia anual media de 20-40/100.000 personas/año.

- 0,7% de la población mundial.
- Algo más frecuente en varones.
- Hay mayor incidencia en zonas urbanas.
- Se asocia con bajo nivel socioeconómico e inmigración.

50
4. ETIOPATOGENIA

● Hipótesis del neurodesarrollo

El cerebro sufre una alteración en su desarrollo normal, principalmente en el segundo trimestre

intraútero, que da lugar a síntomas que se manifiestan sólo cuando tienen que utilizarse las áreas
disfuncionales (adolescencia).

● Hipótesis de la neurodegeneración.
● Hipótesis dopaminérgica.
● Hipótesis serotoninérgica.
● Hipótesis gabaérgica.
● Hipótesis glutamatérgica.
● Hipótesis inmunológica.

5. HALLAZGOS NEUROPSICOLÓGICOS

G. de Clerambault:

- Alteraciones en la atención.
- Alteraciones en la memoria de trabajo.
- Alteraciones en funciones ejecutivas (planificación, abstracción, anticipación y resolución de
problemas).
- Alteración en flexibilidad de pensamiento y cognición social (capacidad de entender e
interactuar con el mundo que nos rodea).
- Déficit cognitivos: están presentes antes de la psicosis, persisten durante su curso y se
encuentran en menor grado en familiares no afectados.

6. CLÍNICA

Síntomas prodrómicos

51
Klaus Conrad en “Esquizofrenia incipiente” realiza un análisis de debut de psicosis esquizofrénicas
en jóvenes alemanes. Describe 5 fases en el desarrollo de la esquizofrenia: trema, epifanía,
anástrofe, apocalipsis y residuo.

● Trastornos del contenido del pensamiento: ideas delirantes,…

● Trastornos formales del pensamiento: asociaciones laxas, alogia,...
● Alteraciones sensoperceptivas: alucinaciones auditivas y en otras modalidades (visuales,
cenestésicas, olfativas,...).
● Alteraciones de la afectividad. Depresión postpsicótica (25%).
○ Alteraciones motoras.
○ Alteraciones cognitivas.
● Síntomas y signos físicos: signos neurológicos menores, anomalías físicas menores, síntomas
vegetativos…

52
 ● IDEAS DELIRANTES EN LA ESQUIZOFRENIA

Reflejan normalmente una fragmentación en la experiencia de la realidad y son incongruentes.

En un Estudio Piloto Internacional de Esquizofrenia (OMS, 1973):

- Ideas autorreferenciales 70%.
- Suspicacia 66%.
- Delirios persecutorios 64%.

● ALUCINACIONES EN LA ESQUIZOFRENIA

Muy frecuentes, especialmente, las alucinaciones auditivas.

- Voces hablando en tercera persona (las más específicas).

- Voces en segunda persona.
- Alucinaciones visuales son poco frecuentes.

● SÍNTOMAS DE PRIMER RANGO DE SCHNEIDER

● Voces que comentan.

● Voces que discuten o se pelean.
● Robo de pensamiento.
● Difusión de pensamiento.
● Voluntad alterada.
● Actos influidos.
● Sentimientos influidos.
● Pasividad somática.
● Percepción delirante.

Estudio de Mellor (1970): 72% de pacientes al menos un síntoma de primer orden.

Estudio de O’Grady (1990): 73% de pacientes al menos un síntoma de primer orden.

● SINTOMATOLOGÍA MOTORA

- Síntomas catatónicos: mutismo, negativismo, rigidez, flexibilidad cérea, agitación/estupor.

- Estereotipias.
- Manierismos.
- Obediencia automática.

● TRES SÍNDROMES CARACTERÍSTICOS

Distorsión de la realidad:

53
 - Ideas delirantes.
- Alucinaciones.

Desorganización:

- Trastornos formales del pensamiento.

- Afecto inadecuado.
- Comportamiento extraño.

Pobreza psicomotora:

- Pobreza del habla.

- Afecto restringido.
- Movimiento espontáneo disminuido.

7. FORMAS DE ESTADO

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

- Tipo más frecuente.

- Predominio de síntomas positivos (delirios y alucinaciones).
- Inicio más tardío.
- Mejor pronóstico.

ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA

- Ideas delirantes poco elaboradas.

- Alteraciones formales del pensamiento.
- Afecto pueril o inapropiado.
- Abulia.
- Inicio precoz.
- Mal pronóstico.

ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA

- Alteraciones psicomotrices (agitación, estupor, negativismo, obediencia automática).

ESQUIZOFRENIA SIMPLE

- Síntomas negativos y conducta extravagante de aparición insidiosa pero progresiva no

precedidos por síntomas positivos.
- Grave deterioro.

54
ESQUIZOFRENIA RESIDUAL

- Estadio avanzado.
- Persisten síntomas negativos o defectuales (aplanamiento afectivo, alogia, anhedonia).
- Deterioro funcionamiento.

8. DIAGNÓSTICO

Esquizofrenia en la CIE-10 (OMS, 1992)

● Esquizofrenia paranoide.
● Esquizofrenia hebefrénica.
● Esquizofrenia catatónica.
● Esquizofrenia indiferenciada.
● Esquizofrenia residual.
● Depresión postpsicótica.
● Otra esquizofrenia.
● Esquizofrenia sin especificación.

Los síntomas deben estar presentes al menos durante un mes (si es menor de un mes se diagnostica
trastorno esquizofreniforme).

Curso: desde continua hasta remisión completa.

Esquizofrenia en la DSM V (APA, 2016)

- Se eliminan los subtipos.

Los síntomas deben estar presentes al menos seis meses. Entre uno y seis meses se diagnostica como
trastorno esquizofreniforme.

9. ESQUIZOFRENIA COMO PROCESO

Karl Jaspers:

La enfermedad irrumpe produciendo ruptura biográfica y de la personalidad. No se reconoce en la

enfermedad nada de los que había/era antes.

● EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

➔ Un 10-15% de pacientes se suicidan.

➔ Menor supervivencia que la población general.
◆ Obesidad, consumo de tabaco, enfermedades cardiovasculares, algunos tipos CA.

55
Evolución de los tercios:

➔ 1/3 asintomática tras primer episodio psicótico.

➔ 1/3 síntomas moderados, pero conservando funcionamiento social.
➔ 1/3 cursa con marcado deterioro.

CIE -10 (OMS, 1992)

● Continua.
● Episódica con defecto estable.
● Episódicas con remisiones completas.
● Remisión incompleta.
● Remisión completa.
● Otras.
● Episódica con defecto progresivo.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

1. BREVE HISTORIA CONCEPTUAL

A partir de Kraepelin dos grandes entidades: la demencia precoz (esquizofrenia) y la psicosis maniaco
-depresiva.

56
2. CLÍNICA

Gran variabilidad sindrómica:

Síntomas psicóticos

- Delirios paranoides, autorreferencialidad, alucinaciones auditivas.

- Ilusiones y alucinaciones visuales, olfativas y cenestésicas: menos frecuentes en la
esquizofrenia, perplejidad, agitación.

Síntomas afectivos

- Manía, depresión o ambas (estados mixtos) asociados a síntomas psicóticos.

Deterioro intermedio entre esquizofrenia y trastorno bipolar.

57
TRASTORNOS PSICÓTICOS AGUDOS TRANSITORIOS

1. BREVE HISTORIA CONCEPTUAL

2. CLÍNICA

- Carácter súbito del inicio (menos de 2 semanas).

- Presencia de síntomas típicos con síntomas polimórficos (cambiantes y variables) o
esquizofrénicos.
- Presencia de estrés agudo asociado (sucesos estresantes, traumas…).

3. CIE -10

Hay varias categorías dentro del epígrafe F23 :

● F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia.

● F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (psicosis esquizofreniforme).
● F23.3. Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes.
● F 23.8. Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios.
● F 23.9. Trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación.

INCAPACIDAD CIVIL Y ESQUIZOFRENIA

- Capacidad jurídica: corresponde a todo hombre por el hecho de serlo.

- Capacidad de obrar: aptitud para ejercitar los derechos, y que exige determinadas
condiciones de madurez psíquica.

58
Artículo 200 Código Civil:

Son causas de incapacitación, siempre que impidan a la persona gobernarse por sí misma:

1. Enfermedades y deficiencias mentales.

2. Deficiencias orgánicas o funcionales persistentes.
3. Alcoholismo y toxicomanía graves y habituales.

- Tutela/Curatela (tutela patrimonial).

- Pérdida de capacidad de obrar proporcional a la profundidad del trastorno.
- Brotes/ enfermedad procesual/ defectualidad muy grave: incapacidad absoluta.
- Cursos larvados/ estados defectuales leves: incapacitación más dudosa.
- Puede revertirse.

● INFORME PARA INCAPACIDAD CIVIL

Debe incluir:

1. Diagnóstico psiquiátrico o deficiencia mental, si las hay.

2. Deficiencias orgánicas o funcionales en su caso: Hay que evaluar el conocimiento de la
situación, el entendimiento de los hechos y la capacidad para manipular información
racional.
3. Diagnóstico de alcoholismo y toxicodependencias.
4. Juicio sobre la época en que se inició la situación que causa la incapacitación.
5. Juicio sobre la permanencia de ésta.
6. Juicio sobre la complejidad de los intereses del sujeto (peligrosidad civil).
7. Juicio sobre la capacidad de gobernarse a sí mismo y a su patrimonio, es decir al
funcionamiento en su medio natural.

● DELITO Y ESQUIZOFRENIA

“La esquizofrenia no tiene predilección por ninguna clase determinada de delitos” (Bleuler).

Pueden producirse en momentos muy distintos del curso evolutivo, a veces al comienzo, a veces en
plena evolución y a veces en sus estadios finales (Carrasco Gómez, 1994).

En torno al 3% de personas con esquizofrenia infringen la ley (Cabrera Forneiro y Fuertes Rocañín,
1993):

● Pequeños delitos en contexto de fugas sin justificar.

● Conductas de vagabundeo y mendicidad.
● Conductas de automutilación.

59
 ● Conducta suicida.
● Agresiones inmotivadas.
● Actos de exhibicionismo.
● Maniobras fraudulentas y estafas mal urdidas.

● VIOLENCIA Y ESQUIZOFRENIA

No está nada claro la tasa de pacientes que tienen conductas violentas.

● IMPUTABILIDAD

60
Peritación psiquiátrica: destinada a clarificar la relación entre el paciente y sus acciones, o sea la
imputabilidad en el caso de la comisión de delitos:

“se habrá de tener en cuenta no sólo el diagnóstico psiquiátrico, sino también la forma en la que los
síndromes diagnosticados afectan a su conducta y, sobre todo hasta que punto el acto realizado es
tributario de aquella enfermedad, esto es, hasta qué punto existe una relación causal entre la
enfermedad del sujeto y el acto ilícito cometido, sin que sea suficiente para afirmar una
inimputabilidad respecto al acto concreto, una coincidencia cronológica anomalía-delito, sino que ha
de exigirse, penalmente hablando, que exista una cierta relación causal entre el estado mental del
autor, y el hecho por él cometido, o en palabras llanas, que el delito sea producto de su locura”

Tribunal Supremo, Sentencia de 30/11/96.

Código Penal. Artículo 20. Están exentos de responsabilidad criminal:

1. El que al tiempo de cometer una infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración
psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. El
trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el
propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.

2. El que a tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el
consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicótropas u otras que
produzcan efectos análogos, siempre que no hayan sido buscados con el propósito de cometerla o no
se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de
abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impidan comprender la ilicitud del
hecho o actuar conforme a esa comprensión.

3. El que, por sufrir alteraciones de la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga
alterada gravemente la conciencia de realidad.

61
Código penal. Artículo 21. Circunstancias atenuantes.

1. Las causas expresadas en el artículo anterior, cuando no concurrieran todos los requisitos
necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.

2. La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las substancias mencionadas en el número

2º del artículo anterior.

3. La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan producido arrebato, obcecación u
otro estado pasional de entidad importante.

TRASTORNOS DELIRANTES CRÓNICOS

1. HISTORIA CONCEPTUAL

PARANOIA

Deriva del griego para (de lado, paralelo) y nous (espíritu, pensamiento).

Primer uso del término por parte de Hipócrates.

Emil Kraepelin:

“Desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un
sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa
de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción”.

Sistematización del delirio

Kraepelin

“Es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas”.

Kraepelin engloba a la paranoia dentro de las psicosis endógenas.

No eran de esa opinión Bleuler ni la escuela suiza, así como Freud. Todos ellos destacaban las
características psicógenas de la paranoia.

62
¿Independencia nosológica de la paranoia?

Varios casos de Kraepelin tuvieron una evolución esquizofrénica (Kolle).

Discrepancias sobre el tema: Winokur (1977), Munro (1982), Jorgensen (1989, criterios operativos
para las psicosis reactivas breves).

2. DIAGNÓSTICO

DSM-V:

A. Presencia de uno o más delirios de un mes de duración.

B. Nunca se ha cumplido el criterio A para esquizofrenia.
C. Aparte del impacto del delirio o de sus ramificaciones, el funcionamiento no está muy
alterado y el comportamiento no es manifiestamente extravagante o extraño.
D. Si se han producido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en
comparación con la duración de los períodos delirantes.
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a otra
afección médica, y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno
dismórfico corporal o el trastorno obsesivo compulsivo.

CIE-11 (criterios provisionales):

Se caracteriza por el desarrollo de uno o más delirios persistentes, a veces durante toda la vida.

No deben estar presentes otros síntomas característicos de la esquizofrenia (alucinaciones auditivas

persistentes, pensamiento desorganizado, síntomas negativos) aunque la presencia de algunas
formas de trastornos de la percepción (alucinaciones, ilusiones, errores de identificación de personas
relacionadas con el delirio siguen siendo consistentes con el diagnóstico.

63
Aparte de las acciones y actitudes relacionadas directamente con el delirio o sistema delirante, no
hay trastornos del afecto, del habla o de la conducta. Para asignar el diagnóstico los síntomas deben
haber persistido al menos durante un mes.

3. EPIDEMIOLOGÍA

● Mucha variabilidad: diferentes sistemas de clasificación y pacientes fuera del ámbito clínico
muchas veces.
● Muchas veces englobadas dentro de psicosis psicógenas (países escandinavos) y dentro de
las esquizofrenias.
● Constituye entre el 1 y el 4% de todos los ingresos psiquiátricos y entre el 2 y el 7% de
ingresos por psicosis funcional.
● Incidencia de ingresos de 1-3/100.000 habitantes.
● Prevalencia de 24-30/100.000.
● Aparece en edad media de la vida; pico entre 35 y 55 años.
● Discretamente más frecuente en mujeres.
● 75% casados; 1/3 viudos o separados.
● Mayor frecuencia en estratos sociales menos favorecidos.
● Muy frecuente en inmigrantes.
● Prevalencia de la esquizofrenia en familiares significativamente menor que la de familiares
de enfermos con esquizofrenia.
● Independencia genética de paranoia frente a la esquizofrenia y a la psicosis afectivas
(Kendler y Hys, 1981).

64
4. CLÍNICA

Personalidad paranoide:

- Desconfianza.
- Rigidez.
- Hipertrofia del yo.
- Juicios erróneos pasionales.
- Justicia y fanatismo.

Mecanismos de defensa:

- Negación.
- Proyección.
- Formación reactiva.

Delirio paranoico:

- Persecutorio: el más frecuente con diferencia.

- Delirio de reivindicación.
- Delirio celotipico.
- Delirio erotomaníaco: Síndrome de Clerambault. Erotomanía primaria.
- Delirio hipocondríaco.

Folie à deux:

Tres tipos:

1. Psicosis simultánea.
2. Psicosis impuesta.
3. Psicosis comunicada.

La matanza de Puerto Hurraco (1990): 9 fallecidos.

Tensión precipitante del delirio:

McKinnon y Michels (1973) 2 clases de tensiones precipitantes psicodinámicas:

● Pérdida real, imaginaria o temida de objetos de afecto.

● Situaciones que obligan al sujeto a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario.

Cameron (1968) indica siete situaciones que favorecen el desarrollo de trastornos paranoides:

1. Expectativas de recibir tratamiento de tipo sádico.

2. Situaciones que aumentan sospecha y desconfianza.

65
 3. Aislamiento social.
4. Situaciones que promueven la envidia y los celos.
5. Situaciones que disminuyen la autoestima.
6. Situaciones que llevan al sujeto a ver sus defectos en los demás.
7. Situaciones que incrementan las cavilaciones sobre posibles significados y motivaciones.

5. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

- Casi nunca antes de la edad adulta.

- Reacciones paranoides: son reversibles → importancia de la personalidad.

Desarrollo paranoide crónico:

- Poco frecuente.
- Comienzo alrededor de los 40 años de edad.
- Individuos testarudos y desconfianzas cuya sensibilidad les genera dudas e incertidumbres.
- Instauración lenta y solapada.

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Reacción paranoide vs. Desarrollo paranoico.

Esquizofrenia vs. Paranoia.

66
7. OTRAS PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS. PARAFRENIAS

- Delirios fantásticos y de la imaginación.

- Aparecen entre los 35 y los 45 años de edad.
- Delirios de filiación, metamorfosis, transformación cósmica.
- Tipos: sistemática y expansiva.

Mitologemas de Sarró

XIV) Ciclo de creación y destrucción a escala sobrehumana.

Los pacientes refieren que tienen lugar matanzas sobrehumanas, anónimas –que puede ocurrir en
sótanos y en subterráneos -, reversibles y carentes de finalidad. Los aniquiladores pueden ser
máquinas o seres fantásticos. Las matanzas se corresponden con creaciones también a escala
sobrehumana.

XV) Seres del 5 º Reino.

Los pacientes pueden referir que son andróginos, seres sin terminar o a medio hacer, o seres
monstruosos física y moralmente.

8. IMPUTABILIDAD

- Mayor interés desde la perspectiva forense los celotípicos: insultos, agresiones, homicidios.
- Persecutorios: pleitos, agresiones, homicidios.
- Erotomaníacos: demandas frecuentes.
- Grandeza: pleitos interminables, suplantación de identidad.

67
Características frecuentemente comunes a la actividad delictiva:

● Preparación de los hechos durante mucho tiempo, preparación cuidadosa que se puede
interpretar como premeditación y que indudablemente lo es, si bien es patológica.
● Actuar de forma individual.
● No huir del lugar de los hechos.
● Llamar ellos a la policía o entregarse voluntariamente.
● Reconocer los hechos.
● Relatarlos con frialdad y tranquilidad.
● No mostrar arrepentimiento sino más bien satisfacción por haber hecho lo que ellos
consideran que debían hacer.

68
TEMA 14.- ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS-FORENSES DE LOS TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS
A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS

NEUROSIS

- Cullen (1769) en Synopsis nosologiae methodical (1769) y en First Lines of the Practice of Physick
(1777).

“Afecciones preternaturales del sentido y del movimiento, en las que la pirexia no constituye de
ningún modo parte de la enfermedad primitiva, y todas las que no dependen de una afección local de
los órganos, sino de una afección más general del sistema nervioso y de las potencias de donde se
desprenden más especialmente el sentido y el movimiento”

• EVOLUCIÓN CONCEPTUAL DE LA NEUROSIS

Pinel: concepción anátomo-clínica.

Janet: descenso de la tensión psicológica.
Charcot: lesión dinámica.
Freud: conflicto.

- Concepto de neurosis: Henry Ey. Fisionomía clínica de las neurosis.

● TRASTORNOS NEURÓTICOS EN LA CIE-10

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10)

- Trastornos de ansiedad fóbica.

- Otros trastornos de ansiedad.
- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación.
- Trastornos disociativos.
- Trastornos somatomorfos.
- Otros trastornos neuróticos.

• TRASTORNOS NEURÓTICOS EN DSM-V

- Trastorno de ansiedad.

69
- Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.
- Trastornos relacionados con trauma y factores de estrés.
- Trastornos disociativos.
- Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
- Trastorno facticio.

● MECANISMOS DE DEFENSA

70
Algunos mecanismos de defensa que aparecen en las neurosis:

-Represión: proceso activo cuya misión es rechazar fuera de la conciencia una situación
(representación, actitud, fantasía, etc.). Es frecuente en la histeria.
-Desplazamiento: el afecto o la emoción pasa de una representación a otra. Fobias.
-Anulación: consiste en hacer lo opuesto (real o imaginativamente) al acto o pensamiento
precedentes con el fin de borrar mágicamente todo lo que resulte molesto. Neurosis obsesiva.

1. TIPOS DE ANGUSTIA

• Normal: existencial, reactiva = miedo

• Patológica:
➢ Primaria
a) Reactiva. Reacción neurótica de angustia
b) Nuclear: trastorno de angustia: crisis de angustia, ansiedad generalizada.
➢ Secundaria: depresión, psicosis, TOC…

• TRASTORNO DE ANGUSTIA EN EL DSM-V

Al menos CUATRO de los siguientes:

1. Palpitaciones
2. Sudoración
3. Temblor o sacudidas
4. Sensación de dificultad respiratoria

71
5. Sensación de ahogo
6. Dolor o molestias torácicas
7. Náuseas o malestar abdominal
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo o despersonalización
9. Escalofríos o sensación de calor
10. Parestesias
11. Desrealización o despersonalización
12. Miedo a perder el control o volverse loco
13. Miedo a morir

DSM-V: exige que al menos a uno de los episodios le siga al mes uno de los siguientes hechos.
Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias o
cambio significativo de mala adaptación en comportamiento relacionado con ataques

2. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

TENSIÓN MOTORA: temblor, inquietud, sobresaltos, tensión y algias musculares, fatigabilidad.

HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA: palpitaciones, opresión precordial, disnea, náuseas, mareos,

sudoración,...

EXPECTACIÓN APRENSIVA: inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos,

inseguridad,..

VIGILANCIA Y ALERTA: nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de atención y de concentración,

hipervigilancia, mala calidad del sueño,...

3. FOBIAS. CARACTERÍSTICAS

1. El temor es desproporcionado a la situación

2. No puede ser explicado o razonado
3. Está fuera del control voluntario
4. Conduce a la evitación de la situación temida

• EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FOBIAS

7,7% de fobias en población general con sólo un 0,22% de ellas altamente incapacitantes.

-Brontofobia

-Agorafobia: implica no solo temores a lugares abiertos sino también a otros relacionados con ellos,
como temores a multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro
(por lo general el hogar). Es el trastorno fóbico más incapacitante de todos.

72
• FOBIAS A ESTÍMULOS EXTERNOS. ALGUNAS DIFERENCIAS

4. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

73
No es lo mismo que el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo.

TRASTORNOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES

● ESTRÉS

Fenómeno complejo que implica un conjunto de cambios psicofisiológicos producidos en el

organismo en respuesta a una situación de sobredemanda. Implica:

- Sobreesfuerzo.
- Función adaptativa.

74
 ● ESTRÉS Y ESTRESORES: TIPOS Y EFECTOS

● BURNOUT EN PERSONAL SANITARIO. COVID. 19

Más de 1/3 de los sanitarios expuestos a COVID-19,”víctima” de burnout.

Según un estudio de la revista de la ISAD, hasta 1/4 de los profesionales ha revelado síntomas de
ansiedad o depresión.

● TRASTORNOS POR ESTRÉS

75
 ● TRASTORNOS POR ESTRÉS ¿QUÉ LOS CAUSA?

● TRASTORNOS POR ESTRÉS. VULNERABILIDAD.

- Rasgos de personalidad desadaptativos.

- Antecedentes psiquiátricos familiares.
- Abuso de alcohol.
- Acontecimiento estresante reciente.
- Bajo apoyo social.
- Ser mujer.
- Antecedentes de abuso infantil.
- Clase social y nivel educativo bajo.
- Edades extremas de la vida.

1. TRASTORNOS POR ESTRÉS AGUDO

- Respuesta inmediata: en las 4 semanas posteriores al estresor.

- Breve: 2 días a 4 semanas.
- Tras acontecimiento excepcional, intenso o inesperado.
- No supone reagudización de trastorno psiquiátrico previo.

Es un trastorno transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro
trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo
general remite en horas o días.

Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se incluya, en
un período inicial, un estado de “embotamiento” con alguna reducción del campo de la conciencia,
dificultades de la atención, incapacidad para asimilar estímulos, y desorientación. De este estado
puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el grado de
estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o de huida).

Por lo general, están presentes también los signos de activación del SNA (taquicardia, sudoración y
rubor).

76
No todas las personas expuestas a nuestra excepcional presentan este trastorno. Influyen la
vulnerabilidad y capacidad de adaptación individual.

Incluye la crisis aguda de nervios, la fatiga del combate y el shock psíquico.

2. TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

- Síntomas más intensos y prolongados que en el estrés agudo.

-Respuesta diferida o tardía (semanas-meses) a acontecimiento extremadamente grave o
catastrófico.
- Los rasgos neuróticos o anancásticos incrementan la vulnerabilidad.

● SÍNTOMAS

- Recuerdos intrusos (flashbacks). Pesadillas.

- Embotamiento emocional y desapego. Falta de respuesta y evitación de estímulos que
evoquen el trauma.
- Hiperactividad vegetativa, reacciones de sobresalto, hipervigilancia, ansiedad, desánimo,
alteraciones del comportamiento.

3. TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

Estados de malestar subjetivo con alteraciones emocionales, que interfieren en la actividad social y el
rendimiento, y que surgen ante un cambio vital o ante un acontecimiento vital estresante.

77
ASPECTOS CRIMINOLÓGICOS

Mayor autoagresividad que heteroagresividad.

Pocos problemas a la sociedad y a la Administración de Justicia: ESCASA DELICTOGÉNESIS.

● IMPUTABILIDAD

- Capacidad de autogobierno y gobierno de bienes: no suele haber base para alteración de

capacidad de autogobierno y gobierno de bienes.

78
- Ámbito laboral: causa frecuente de bajas laborales. Es complicado considerar incapacidad laboral
permanente, aunque hay casos muy graves.

79
TEMA 16. Aspectos psiquiátrico-forenses de los trastornos de la personalidad y de los trastornos de
control de impulsos.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

● PERSONALIDAD:

“Los seres humanos somos estables y cambiantes a la vez, o sea, constantes y variables. Los seres
humanos somos más estables en intervalos temporales más breves y a una edad más avanzada que
en los primeros años de vida y en intervalos temporales más largos, y más consistentes en
situaciones similares que en situaciones diferentes” (Pervin, 1998).

● TEMPERAMENTO Y CARÁCTER:

● TRASTORNOS DE PERSONALIDAD: GENES Y AMBIENTE:

80
 ● PERSONALIDAD:

Rasgo como construcción descriptiva de base estadística.

MODELO DE EYSENCK. Estableció 3 rasgos en su modelo:

- Extraversión: cualidades relacionadas con el gusto por las relaciones sociales y altos niveles
de actividad.
- Neuroticismo: distingue a las personas con mayor inestabilidad emocional, mayores niveles
de ansiedad, preocupación y diferentes sintomatología psicosomática.
- Psicoticismo: tendencia a la conducta de disconformidad y desviación social.

● Personalidad: conjunto de características y conductas que parecen relacionadas entre sí

(cluster traits).
● Al contrario que el diagnóstico médico, el estudio clínico de la personalidad requiere de una
evaluación longitudinal.
● En las últimas clasificaciones DSM se incluyen criterios cronológicos (APA, 1995, 2000, 2013).

● TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:

A. Patrones permanentes de experiencia interna y de comportamiento que se desvía

notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Al menos ha de manifestarse en
DOS DE ESTOS ÁMBITOS.

81
 B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones
personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o
al principio de la edad adulta.
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro
trastorno mental.
F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. ,
una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej. ,traumatismo craneal).

DSM:

- Se incluyen 11 categorías diagnósticas establecidas a partir de criterios estrictos.

- Tres grandes grupos:

● EXTRAÑOS : esquizoides, esquizotípicos y paranoides.
● INMADUROS: histriónicos, narcisistas, antisociales, límites.
● TEMEROSOS: evitativos, dependientes, obsesivo-compulsivos, pasivo-agresivos (en
otros trastornos de personalidad).

1. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD - EXTRAÑOS

82
● TRASTORNO PARANOIDE DE PERSONALIDAD:

- Desconfiados, hipersensibles, propensos a dar significados a los detalles más nimios.

- Proclives a la autorreferencia y al entendimiento malévolo y hostil de las personas y de las
circunstancias.
- No suelen tener amigos, ya que andan siempre metidos en rencillas y contraen enemigos con
facilidad.
- Son rectos, justicieros, racionales y normativos; moralizadores y muy radicales en cuestión de
orden.
- Carecen de flexibilidad y de sintonía afectiva para relativizar los conflictos.
- Acuden a tribunales a las primeras de cambio; litigios muy frecuentes.
- Personalidad sensitiva: hipersensibilidad, rencor, sentimiento de ser tratado de manera
desconsiderada y peyorativa.

● TRASTORNO ESQUIZOIDE DE PERSONALIDAD

- Indiferentes a relaciones sociales, introversión y aislamiento.

- Frialdad y nula expresividad emocional.
- Vivencias autorreferenciales, mecanismos de evitación.
- Síntomas psicóticos atenuados, consumo de sustancias.

● TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO

- Aspecto desaliñado y extravagante.

- Fríos e impenetrables.
- Pensamiento próximo a lo primitivo y a lo mágico.
- Ideación paranoide y autorreferencial.
- Interés por filosofía, telepatía…
- Experiencias perceptivas anormales.

83
2. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD – INMADUROS

● TRASTORNO HISTRIÓNICO DE PERSONALIDAD:

- Cálidas, extrovertidas, seductoras, superficiales.

- Conflictos frecuentes con otras personas.
- Hipersensibilidad, suspicacia, inestables emocionalmente.
- Teatralidad, tendencia a deformar la realidad.

● TRASTORNO NARCISISTA DE PERSONALIDAD:

- Tendencia a la grandiosidad, a la autoimportancia y a la hipersensibilidad a la valoración de

los demás.
- Carecen de empatía, sin capacidad para la generosidad; Denden a la explotación
interpersonal.
- Se consideran merecedores de un trato privilegiado y se embarcan en fantasías de éxito, de
belleza y de prestigio.
- Necesidad exhibicionista de atención y admiración.

● TRASTORNO ANTISOCIAL DE PERSONALIDAD:

- Conflictos con las normas desde la infancia.

- Extrovertidos, con alta impulsividad.
- Necesidad de gratificación inmediata.
- Inconstantes y volubles.
- Consumo de sustancias, inadaptación.
- Posible importancia de factores genéticos.

84
 ● TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD:

- Psicopatología alternante: histriónica, obsesiva, antisocial y psicótica.

- Inestabilidad emocional.
- Alteración de la autoimagen, relaciones interpersonales y variación en el estado de ánimo.
- Consumo de sustancias, tentativas autolíticas.
- Sentimientos de vacío.

3. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD – TEMEROSOS

● TRASTORNO POR EVITACIÓN:

- Temor a ser evaluados de manera negativa por los otros.

- No toleran la menor crítica.
- Les aterroriza hacer el ridículo.
- Carecen de recursos para la interacción personal.
- Baja autoestima con frecuentes episodios de depresión y ansiedad.

● TRASTORNO POR DEPENDENCIA:

- Miedo a la soledad.
- Hipersensibles a la desaprobación.
- Pueden llegar a niveles extremos de subordinación y obediencia.
- Sentimientos de insuficiencia, autoestima casi nula; asocian sintomatología depresiva
frecuente.

85
 ● TRASTORNO OBSESIVO -COMPULSIVO:

- Normativos, perseverantes y parsimoniosos.

- Perfeccionismo, orden, limpieza, meticulosidad.
- Tendencia a la duda, no toleran la incertidumbre.
- Escrupulosos, evitan mínimas tensiones interpersonales.
- Conductualmente desorganizados; lentos, rígidos, poco prácticos.
- Frecuentes trastornos depresivos y de ansiedad.

4. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PERSONALIDAD

86
 ● PSICOPATÍA:

● TEST PROYECTIVOS:

Test de Rorschach:

- Basado en la percepción, que favorece la asociación y la proyección del mundo interno.

- Formado por 10 láminas conocidas como manchas de tinta.
- Se pregunta; ¿qué ve usted aquí?
Lectura e interpretación complejas.

● DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (SCID II):

First et al, 1997

Evalúa de manera categorial o dimensional los trastornos de la personalidad según criterios del
DSM-IV. Cada uno de los criterios se valora a partir de la siguiente puntuación:

87
 1. Ausente.
2. Subclínico.
3. Presente o verdadero.
4. Información Inadecuada

Hay un cuestionario de detección (screening) de 119 preguntas de respuesta dicotómica que

disminuye el tiempo de administración de la prueba. Cabe destacar que también explora los
trastornos de personalidad pasiva- agresiva y la personalidad depresiva del Apéndice B del DSM-IV.

● DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. IPDE:

- Módulo que utiliza los criterios CIE -10.

- Tiene una parte de screening previa a la entrevista.

● EPQ: EYSENCK PERSONALITY QUESTIONNAIRE:

88
Dimensión E: Extraversión

Alto E
- Sociable, tiende a tener muchos amigos, necesita a alguien con quien poder hablar.
- Prefiere leer o estudiar con más gente.
- Le gusta la excitación, se arriesga, se mete en todo, generalmente impulsivo.
- Le gustan las bromas, el cambio.
- Despreocupado y optimista.
- Tiende a ser agresivo y se enfada rápidamente.
- Su lema: diviértete y sé feliz.

Dimensión E: Introvertido

Bajo E
- Tranquilo, retraído, introspectivo.
- Reservado, distante excepto con los amigos íntimos.
- Previsor.
- Considera seriamente los asuntos cotidianos, le gusta la vida ordenada.
- Controla sus sentimientos, rara vez se muestra agresivo, no se enfada fácilmente .

Dimensión N: Neuroticismo/ Emocionalidad

Alto N
- Ansiosos, preocupados, con cambios de humor y frecuentemente deprimidos.
- Exageradamente emotivos, presentan reacciones muy fuertes a todo tipo de estímulos.

Bajo N
- Estabilidad emocional, equilibrio, calma, despreocupación.

89
Escala P: Psicoticismo/ Dureza

- Solitarios, despreocupado por los demás.

- Crea problemas a los demás y no compagina fácil con el resto.
- Puede ser cruel, inhumano, insensible, con falta de empatía y sentimientos.
- Dimensión que guarda relación con la creatividad.

5. TRASTORNO ANTISOCIAL. ASPECTOS FORENSES. (Esta diapositiva no está)

TRASTORNOS DE CONTROL DE LOS IMPULSOS

90
 ● TRASTORNOS DE CONTROL DE IMPULSOS (CIE -10):

1. JUEGO PATOLÓGICO (LUDOPATÍA)

EPIDEMIOLOGÍA

- Tasas de entre un 1 y un 2% de la población general.

- Prevalencia a lo largo de la vida: entre un 0,1 y un 5,1%.

CARACTERÍSTICAS

91
COMORBILIDAD

- Varones: consumo de sustancias

- Mujeres: trastornos del ánimo
- Altas tasas de trastorno antisocial de la personalidad comórbido: 15-40%

TRATAMIENTO

- Frecuentemente, los pacientes con JP son tratados en unidades de conductas adictivas.

TRASTORNOS DE CONTROL DE LOS IMPULSOS (DSM):

- Categoría integrada a partir de DSM III en 1980.

- En DSM -V “Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y conductuales”.
- DSM-V: trastorno oposicionista -desafiante, trastorno conductual de inicio en la infancia, en
la adolescencia o no especificado, el trastorno antisocial de la personalidad, el trastorno
explosivo intermitente, la piromanía y la cleptomanía.
- Juego patológico en epígrafe “Trastornos adictivos y relacionados con sustancias” y
tricotilomanía en “Trastornos obsesivos y trastornos relacionados”.

2. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

- Episodios aislados de pérdida de control de los impulsos agresivos, que dan lugar a graves
agresiones o destrucción de propiedades, y que resultan claramente desproporcionados a
cualquier probable desencadenante.
- Las crisis de agresividad son bruscas, en cuestión de minutos.
- Las crisis remiten en menos de 30 minutos.
- Datos epidemiológicos difíciles de contrastar.
- En muestras clínicas es más frecuente en varones que en mujeres.
- Más frecuente entre los 30 y los 45 años de edad.

92
 3. Cleptomanía (DSM-V)

A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso
personal ni por su valor monetario
B. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer el robo
C. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo
D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza ni en respuesta a un delirio o alucinación
E. El robo no se explica mejor por un trastorno de conducta, un episodio maníaco o un trastorno de
la personalidad antisocial

4. Piromanía (DSM-V)

A. Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión

B. Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo
C. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto (parafernalia, usos,
consecuencias)
D. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o participar en sus consecuencias
E. No se provoca el incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión de una
ideología sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o venganza, mejorar las
condiciones de su vida personal, ni en respuesta a un delirio o alucinación, ni como resultado de una
alteración del juicio (p.ej trastorno neurocognitivo mayor, discapacidad intelectual,…)
F. La provocación de incendios no se explica mejor por un trastorno de conducta, un episodio
maníaco o un trastorno de personalidad antisocial.

93
TEMA: ESTRÉS

1. Qué es el estrés y para qué sirve.

Las dos caras del estrés.

- Eustres: proceso adaptativo imprescindible para la supervivencia.
- Distrés: desequilibrio entre las demandas ambientales y los recursos de la persona.

Concepto de estrés.
Es un proceso psico-fisiológico inherente a la aventura de vivir en respuesta a factores estresantes
percibidos como una amenaza o un desafío o un cambio. Finalidad protectora, de adaptación (estrés
positivo). A veces produce malestar intenso, y enfermedad (estrés negativo).

“Ingredientes” del estrés.

Factores estresantes: percepción de que dichos factores superan los recursos y amenazan el
bienestar personal (significado personal).

2. Que nos estresa.

Factores estresantes.

Acontecimientos biográficos que supongan:

● Un cambio vital:
- Deseable: entrar en Criminología, admisión en un máster de especialización….
- Inesperado: muerte de un ser querido, ruptura sentimental…
● Una amenaza: incendio, agresión, catástrofe natural, pandemia por Coronavirus…
● Un desafío: examen, acabar odontología, entrevista de trabajo…

Sucesos menores cotidianos (estrés diario):

● Fastidios, contrariedades, o sucesos negativos, frustrantes e irritantes.

- Problemas cotidianos fastidiosos: romper o perder cosas, atascos, no tener dinero…
- Sucesos fortuitos: inclemencias del tiempo.
- Contrariedades sociales: discusiones, decepciones.

Cada persona tiene un umbral de estrés… pero globalmente, lo que más estresa es el
INCERTIDUMBRE.

3. Que tiene que ver el estrés con pensamientos y emociones

94
95
Distorsiones cognitivas: los pensamientos erróneos.

Perfil de riesgo para estrés negativo.

● Desamparo aprendido.
● Triada cognitiva de Beck.
● Estilo atribucional depresógeno.
● Personalidad con neuroticismo alto.

Desamparo aprendido.

Sucesos negativos, traumáticos, repetidos, y percibidos como incontrolables (experiencias repetidas

de pérdida). Desde etapas precoces del desarrollo. Vivencia aprendida de inseguridad, desamparo y
sensación de falta permanente de control, que induce pasividad, inhibición y ausencia de reacciones
adaptativas (“Poco o nada puedo hacer para cambiar mi destino”).

Triada cognitiva de Beck.

Concepción peyorativa de uno mismo. “La felicidad de uno depende de ser perfecto, o de la
aprobación de los demás”.

Expectativas negativas de la propia existencia y del entorno. “Todo lo que me pasa es malo, y el
mundo es malo”.

Visión pesimista del futuro. “La vida es un constante sufrimiento”.

96
Estilo atribucional depresógeno.

4. Qué nos pasa cuando nos estresamos.

97
Respuesta de estrés.

Componente psicofisiológico: bases neurobiológicas.

Componente emocional: ansiedad.

Experiencia emocional universal; forma parte de la respuesta de estrés. Percibida como desagradable
ante situaciones inespecíficas (reales o imaginarias) percibidas como amenazantes o peligrosas.
Vivida psíquica y físicamente.

- Ansiedad Normal.
- Trastornos de ansiedad.

Ansiedad:

● “Todo puede suceder”.

● Sobresalto, desasosiego.
● Aceleración del tiempo.
● “Falta de aire”.
● Más mental/psíquico.

98
Angustia:

● Miedo a “volverse loco o a morir”.

● Sobrecogimiento, bloqueo.
● Lentificación del tiempo.
● Opresión (precordial, epigastrio).
● Más físico.

Manifestaciones somáticas de ansiedad-angustia.

● Apto. Cardiovascular: taquicardia, arritmias.

● Apto. Digestivo: vómitos, disfagia, sensación de bolo, dolor abdominal, diarrea, náuseas.
● Apto. Respiratorio: disnea, hiperventilación, apnea, suspiros.
● SNC: mareos, parestesias, temblor, vértigo, hiperestesia, cefaleas, desvanecimiento.
● Sist. Osteo-articular: parálisis, distonías, hipertonías.
● Piel: palidez, enrojecimiento, sudoración.

Componente conductual.

1. Mecanismos de defensa.

Más frecuentes:

● Regresión.
● Represión.
● Negación.
● Desplazamiento.

Menos frecuentes.

● Proyección.
● Formación reactiva.
● Racionalización.
● Sublimación.
● Identificación.

2. Estrategias de afrontamiento.

Adaptativas:

● Evitación transitoria.
● Aceptación.
● Resolución de problemas.
● Búsqueda de apoyo.
● Distracción.

99
 ● Autocontrol.

Desadaptativas:

● Consumo de drogas.
● Conductas histriónicas.
● Conductas agresivas.
● Autolesiones.

Estrés y Rendimiento.

5. ¿Es el estrés sinónimo de enfermedad?

Estrés y enfermedad.

100
Estrés y enfermedad bucodental.

6. Qué podemos hacer para manejar el estrés y prevenir sus efectos nocivos.

Fatiga pandémica.

- “Fiebre de la Cabina”.
- “Síndrome de la Cabaña”.

7. Tips para mejorar la salud mental.

Cada persona tiene un umbral de estrés pero globalmente, lo que más estresa es el INCERTIDUMBRE.

Esta es una propuesta para reinventarse y fortalecer la personalidad resistente.

Tips.

Conócete (identifica como te sientes).

Recuerda que el estrés no es una enfermedad, sino una reacción psicológica natural ante las
incertidumbres derivadas de la vida.

● Mialgias (cuello, espalda, mandíbula).

● Malestar digestivo.
● Problemas de sueño.
● Dolor de cabeza.
● Activación SNA- Simpático.
● Dif. para concentrarse y atender.
● Ingesta compulsiva alimentos.
● Abuso de drogas.
● Apatía, desmotivación, fatiga.
● Ansiedad.
● Baches de decaimiento anímico.

101
 ● Irritabilidad.
● Desesperanza.

Acepta pero no te resignes → No te resistas, no luches contra el malestar que sientes.

Obsérvate y familiarízate con ese malestar. Puntúalo. Los pensamientos negativos sobre tu malestar
alimentan la ansiedad y el miedo, y te paralizan.

Establece rutinas para cuidarte (rutinas de aseo, sueño, alimentación y desconexión) →

Mantén horarios regulares de sueño y alimentación. Haz ejercicio físico media hora al día.
Aséate y vístete como si fueras a salir. Interrumpe regularmente la actividad, estirándote y centrando
tu atención en cómo te sientes durante un par de minutos.

Respira adecuadamente (practica la respiración abdominal) → Túmbate boca arriba y flexiona las
rodillas. Coloca una mano sobre el pecho y otra sobre el abdomen Inhala lentamente por la nariz,
concentrándote en mantener el pecho estático mientras expandes el vientre. Exhala con lentitud por
la boca hasta que tu mano se hunda en el abdomen. Repite 8-10 respiraciones en cada sesión
Practícalo 3 veces/día.

Planifica → Crea una agenda-calendario. Marca metas asumibles diarias. Fija un horario de estudio,
contemplando “tiempos” de desconexión prioriza y relativiza las tareas perseverantes.

“Desintoxícate” → Selecciona fuentes de información fiables. Circunscribe el tiempo dedicado a

informarte sobre lo fundamental de la pandemia Covid-19. Céntrate en buenas noticias, que también
las hay!!! Recuerda que los bulos y las fake news que inundan las redes sociales e internet solo sirven
para desinformar e intoxicar, provocando falsa alarma, inseguridad y miedo.

Introduce agradable → Decide cual (personal e intransferible!!!). Es algo para ti y solo para ti.
Úsala a diario, al menos una hora.

Comunícate selectivamente y practica el silencio digital → Habla con tus confidentes íntimos y con
tus seres queridos. Escúchalos con atención, centrándote en lo que dicen, sin juzgar.
Silencia las redes sociales y la tecnología a partir de una hora.

Entrena, practica y comparte → Selecciona 3 Tips asumibles como meta. Entrénalos durante 1
semana, y practícalos con regularidad. Registra en un calendario tus progresos y cómo te sientes.
Comparte tus resultados con los demás.

102
En resumen.

Y cuando el estrés nos desborda y entramos en bucle busca ayuda profesional.

103
TEMA 13.- ASPECTOS PSIQUIÁTRICO-FORENSES DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

• CONCEPTO DE TRAST. AFECTIVO O DEL ESTADO DE ÁNIMO (TEA)

Patologías caracterizadas por alteraciones en el estado de ánimo o humor (hipotimia/hipertimia),

junto con alteración del pensamiento y otros síntomas.

• PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD
Clasificación de los Estados de Ánimo

- Eutímico: estado de ánimo normal que permite que la persona funcione. No significa que
tenga un estado de ánimo plano, sino que lo frecuente es tener pequeñas oscilaciones.
- Hipotímico o depresivo: estado de ánimo bajo.
- Hipertímico o eufórico: estado de ánimo eufórico (propio del trastorno bipolar).
- Disfórico: es muy común cuando uno está estresado, ansioso. Se caracteriza por una mezcla
de ansiedad, depresión e irritabilidad.
- Ansioso: estado de ánimo en el que predomina la ansiedad.
- Delirante (Trema): estado de ánimo propia de las personas que tienen una psicosis. Se
caracteriza por una mezcla de miedo, ansiedad y perplejidad.

• CLASIFICACIÓN DE LOS TRAST. DEL ESTADO DE ÁNIMO

- Hipotimia:

a. Episodio depresivo
b. Trastorno depresivo
c. Distimia depresiva

- Hipertimia:

a. Episodio maníaco
b. Trastorno bipolar
c. Ciclotimia

1. TRASTORNOS DEPRESIVOS

CONTENIDOS

- ¿Qué es la depresión?
- ¿Por qué es un problema relevante?
- ¿Cuáles son los factores de riesgo?
- ¿Cómo reconocer la depresión?
- ¿Cómo diferenciar los diferentes subtipos de depresión?
- ¿Cómo diferenciar la depresión de otros problemas?

104
 ● TD: CONCEPTO

DEPRESIÓN COMO MALESTAR COTIDIANO: TRISTEZA NORMAL

● Vivencia de malestar psicológico frecuente.

● Reacción a pérdidas reales o simbólicas o a dificultades cotidianas
● *Duelo
● Características:
- Adecuada al estímulo
- Duración breve
- No disfunción marcada

105
● TD: Relevancia

- Magnitud epidemiológica.
- Enfermedad “invisible”. “Resfriado común” de las enfermedades psiquiátricas.
- Afecta a todas las edades
- Multicausalidad etiopatogénica.
- Heterogeneidad clínica.
- Cronicidad.
- Comorbilidad.
- Agravamiento de otras patologías.
- Riesgo de mortalidad (suicidio).
- Deteriora la calidad de vida

● TD: Magnitud Epidemiológica

- Riesgo depresivo población general : 20% (Raddloff, 1977)

○ En población general, a partir de la pubertad, el riesgo de depresión se duplica en
mujeres.
- Prevalencia anual DM población general: 4% (Gabilondo et al., 2010)
- Prevalencia población psiquiátrica: 50% (Vallejo, 2011)

● TD: Perfil epidemiológico

106
Etiopatogenia: Multicausalidad

● TD: FACTORES DE RIESGO

- Factores biológicos:
○ Fact. Genéticos
○ Fact. Neuroquímicos
○ Fact. Neuroendocrinos
○ Fact. Neuroanatómicos
○ Fact. Neurofisiológicos
- Factores psicosociales:
○ Estrés
○ Fact. Cognitivo-conductuales
○ Fact. Personalidad
○ Fact. interpersonales
- Otros factores:
○ Fármacos
○ Sustancias psicoactivas
○ Enfermedades Médicas

Factores biológicos

a. Fact. Genéticos

107
b. Neuroquímicos

● Disregulación de monoaminas neurotransmisoras

○ Serotonina
○ Noradrenalina
○ Dopamina

● Disfunción sistema neurotransmisión

○ GABA
○ Glutamato
○ 2º mensajero

c. Neuroendocrinos*

● Test supresión con Dexametasona

○ DM-M: 25-40% no se produce supresión de cor7sol

● Test estimulación con TRF

○ DM-M: 25-30% aplanamiento secreción TSH

d. Neurofisiológicos*

● Alt. Arquitectura del sueño.

● Influencia de factores lumínicos.

e. Neuroanatómicos

● Disfunción
○ Cortex pre-frontal
○ Sist. Límbico
○ Ganglios basales
○ Hipocampo

108
Factores psicosociales

a. Estrés

- Acontecimientos vitales de pérdida

- Crisis vitales
- Estrés crónico

EL ESTRÉS ACTÚA COMO FACTOR PRECIPITANTE

b. Cognitivo-conductuales

109
 - Desesperanza o indefensión aprendida

Sucesos negativos, traumáticos, repetidos, y percibidos como incontrolables (experiencias

repetidas de pérdida).

Etapas precoces del desarrollo.

Vivencia aprendida de inseguridad, desamparo y sensación de falta permanente de control,

que induce pasividad, inhibición y ausencia de reacciones adaptativas (“Poco o nada puedo
hacer para cambiar mi destino”).

- Estilo cognitivo negativo

Concepción peyorativa de uno mismo

“La felicidad de uno depende de ser perfecto, o de la aprobación de los demás”

Expectativas negativas de la propia existencia y del entorno

“Todos son malos”

Visión pesimista del futuro

“La vida es un constante sufrimiento”. “Cualquier cosa (mala) puede suceder”

- Estilo atribucional depresógeno

Atribución de suceso negativo

● Causa interna (“Es culpa mía”)

● Estable (“Siempre me ocurre lo mismo, y siempre me sucederá lo mismo”)
● Global (“Todo lo que me ocurre es malo”)

Atribución de sucesos positivos

● Causas externas
● Inestables
● Específicas

c. Personalidad

Los TD son más frecuentes en las personalidades:

- Anancásticas
- Histriónicas
- Límite

110
Los TP son más frecuentes en los pacientes depresivos (35-80%) que en la población normal (6- 10%).

¿EXISTE LA PERSONALIDAD DEPRESIVA?

DSM-IV-TR: Expectativas excesivamente pesimistas sobre uno mismo y sobre los otros, con > 5 de las
siguientes características:

- Humor habitual de abatimiento, tristeza, infelicidad y pesimismo.

- Sentimiento de inadecuación, poca valía, y baja autoimagen.
- Hipercrítica y auto-punición.
- Tendencia a la preocupación.
- Juicios negativos y críticas hacia los otros
- Tendencia a la culpa y al remordimiento

d. Otros

- Falta de apoyo social

- Ruptura de las relaciones interpersonales

Otros factores de riesgo

a. Enfermedades Médicas

- Endocrinopatías y metabolopatías (Hiper7roidismo, diabetes...)

- Infecciones (Gripe, tuberculosis, mononucleosis...)
- Enfermedades crónicas (Cáncer, Lupus, Artritis reumatoide...)
- Enfermedades SNC (Parkinson, esclerosis, Miastenia...)

b. Medicamentos.

- Antihipertensivos (Reserpina)
- Anticonceptivos orales
- Diuréticos
- Benzodiazepinas
- Neurolépticos

Factores de protección

- Pensamiento positivo
- Habilidades sociales
- Destrezas en resolución de problemas
- Autoconcepto adecuado
- Adaptabilidad al estrés

111
 - Disponibilidad de confidente íntimo y cercano

● TD: DIAGNÓSTICO (No está en diapositivas)

Juicio clínico:

● Anamnesis
○ Factores de riesgo
○ Sintomatología clínica
● Exploración psicopatológica
● Exploraciones complementarias (Psicométricas, Analíticas, Neuroimagen)

Criterios Diagnósticos (CIE-10, DSM-IV TR)

- Agrupación de síntomas
- Duración
- Intensidad
- Repercusión

● TD: MANIFESTACIONES CLÍNICAS NUCLEARES

TD: Alteraciones del Humor

112
TD: Manifestaciones somáticas o biológicas

TD: Disfunción cognitiva

TD: Alt. motoras

113
 ● TD: Manifestaciones Clínicas Adicionales GRAVES

● TD: DETECCIÓN

Durante las 2 últimas semanas ¿se ha sentido triste, deprimido o desesperanzado?

Durante las 2 últimas semanas ¿ha perdido el interés por sus actividades habituales o el placer con
hacer cosas con las que solía disfrutar?

● NECESARIA EXPLORACIÓN DE LA IDEACIÓN SUICIDA

114
Factores de riesgo epidemiológico de conducta suicida

Patologías psiquiátricas y Suicidio:

- Trastornos afectivos.
- Alcoholismo, abuso de sustancias.
- Esquizofrenia.
- Trastornos de la personalidad.
- Trastornos de ansiedad.

El suicido se relaciona con la mayoría de los trastornos mentales graves y, en el caso de la depresión,
el riesgo es 21 veces superior al de la población general (SEP, 2015).

5. Subtipos de depresión.

115
 ● CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

A. Al menos cinco de los siguientes síntomas simultáneamente durante al menos 2 semanas (al
menos uno debe ser disminución del ánimo o disminución del interés/placer).

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día (durante al menos 2
semanas)
2. Disminución acusada del interés o anhedonia en casi todas las actividades
3. Pérdida significativa (o aumento significativo) de peso
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Enlentecimiento o agitación psicomotriz (DSM-V)
6. Fatiga o pérdida de energía
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiado
8. Pérdida de confianza o sentimientos de inferioridad (CIE-10)
9. Perspectiva sombría del futuro (CIE-10)
10. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
11. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente, tentativa de suicidio o
plan para suicidarse (DSM-V)

B. Malestar significativo y deterioro funcional.

C. No atribuible a sustancia o enfermedad médica.

116
● TDM CON CARACTERÍSTICAS MELANCÓLICAS

1. Personalidad previa adaptada o melancólica.

2. Inicio brusco, patrón estacional.
3. Tristeza vital. Anhedonia total. Falta de reactividad. Despertar precoz e hipersomnia diurna.
Anorexia y pérdida de peso. Culpabilidad. Agitación o enlentecimiento psicomotor.
4. Empeoramiento matutino.
5. Posibles síntomas psicóticos.
6. >Riesgo de suicidio. Riesgo de Hipomanía.
7. Asociado a más alt. Neurobiológicas. Mejor respuesta a Anti Depresivo o Terapia
Electroconvulsiva.

117
5.2.DISTIMIA DEPRESIVA

1. Síntomas depresivos de menor intensidad que en la DM, pero más persistentes (mínimo 2
años).
2. Rasgos desadaptativos de personalidad (Personalidad previa neurótica).
3. Inicio insidioso, Curso crónico (>2 años), con fluctuaciones.
4. Tristeza-ansiedad/irritabilidad. Quejas somáticas inespecíficas. Anhedonia parcial. Insomnio
de conciliación. Astenia. Baja autoestima. Desesperanza. Dif concentración o para tomar
decisiones.
5. Empeoramiento vespertino.

● TDM Recurrente

118
5.3. DEPRESIÓN DOBLE

5.4. DEPRESIÓN REACTIVA

6. OTROS PROBLEMAS

119
6.1. DEPRESIÓN SECUNDARIA

6.2.TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL

6.3.TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

120
Criterio A: Durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el último año, al menos 5 síntomas
deben estar presentes en la última semana antes del inicio de la menstruación, deben comenzar a
mejorar dentro de unos días después del inicio de la menstruación y se vuelven mínimos o ausentes
en la semana posterior a la menstruación.

Criterio B: Debe presentarse uno (o más) de los siguientes síntomas:​

● Labilidad afectiva marcada (p. Ej., Cambios de humor, sentirse repentinamente triste o
lloroso, o mayor sensibilidad al rechazo).
● Irritabilidad o ira marcada o aumento de los conflictos interpersonales.
● Estado de ánimo depresivo marcado, sentimientos de desesperanza o pensamientos de
autocrítica.
● Ansiedad marcada, tensión o sentimientos de estar con los nervios de punta.

Criterio C: Uno (o más) de los siguientes síntomas deben estar presentes adicionalmente, para
alcanzar un total de 5 síntomas cuando se combinan con los síntomas presentes del Criterio B
anterior:
● Disminución del interés en las actividades habituales (por ejemplo, trabajo, escuela, amigos,
pasatiempos).
● Dificultad subjetiva de concentración.
● Letargo, fatiga fácil o falta de energía marcada.
● Cambio marcado en el apetito; comer en exceso o antojos de alimentos específicos.
● Hipersomnia o insomnio.
● Una sensación de estar abrumado o fuera de control.
● Síntomas físicos como sensibilidad o hinchazón de los senos, dolor en las articulaciones o
músculos, sensación de "hinchazón" o aumento de peso.

Criterio D: Los síntomas observados en el Criterio A-C están asociados con angustia clínicamente
significativa o interferencia con el trabajo, la escuela, las actividades sociales habituales o las
relaciones con los demás (p. Ej., Evitar actividades sociales; disminución de la productividad y
eficiencia en el trabajo, la escuela o el hogar).

7. TD: DIAGNÓSTICO BASADO EN EL JUICIO CLÍNICO

121
TD: DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos (CIE-10, DSM-5).

TDM: Evolución

• LAS “MÁSCARAS” EN LA CONSULTA

➔ “Sinto una angustia aquí dentro no peito...todo o que como caeme mal” (varón, 60 años,
labrador)
➔ “Teño coma un cabalo trotando na cabeza...ando seguido a cavilar” (Mujer, 43 años,
mariscadora)
➔ “Sinto un susurro constante no oído coma o ruido dun frigorífico, que me aturde” (Mujer, 55
anos, emigrante retornada)
➔ “Esto es la leche...la máquina (del cuerpo) no me da para más: las piernas me pesan, y no
aguanto del cuello...francamente, lo que pasa en el mundo me la suda” (Mujer, 22 años,
estudiante)

122
➔ Se me olvida todo, no se donde dejo las cosas...a veces no me acuerdo ni de mi dirección”
(mujer, 50 años, ama de casa)
➔ “Estoy agresivo, me doy cuenta que salto a la mínima, contesto mal por cualquier cosa”
(Varón, 35 años, ejecutivo).

123
TRASTORNOS BIPOLARES

1. CONCEPTO DE TB

Conjunto de patologías caracterizadas por inestabilidad del estado de ánimo, en las que coexisten
períodos de euforia (hipertimia) y de decaimiento anímico (hipotimia) de intensidad diversa.

Los clásicos le llamaban “Psicosis maníaco-depresiva”.

2. EPIDEMIOLOGÍA

- Prevalencia: 0,7 - 1,6% (promedio: 1,2%)

- Discreto predominio femenino.
- 2ª década de la vida.

3. TD: FACTORES DE RIESGO ETIOPATOGÉNICO

124
4. POSIBLES CAUSAS ORGÁNICAS DE EPISODIOS MANÍACOS

1. Lesiones cerebrales
2. Epilepsia
3. Enf. Degenerativas: Enf. Parkinson, Enf. Huntington
4. Endocrinopatías: Enf. Cushing, Enf. Addison, Hiper e hipo7roidismo
5. Trast. Metabólicos
6. Infecciones
7. LED
8. Sustancias
- Corticosteroides
- Andrógenos
- ACTH
- AD
- Antiparkinsonianos
- Estimulantes
- Alucinógenos
- Opiáceos
- Broncodilatadores
- Isoniacida
- Metoclopramida
- Cloroquina

5. CRITERIOS DIAGNÓSTICO

EPISODIO MANÍACO

● Estado de ánimo expansivo o irritable de al menos 1 semana de duración (o cualquier

duración sí hospitalización)
● Tres o más de los siguientes síntomas:
- Autoestima exagerada o grandiosidad
- Disminución de necesidades de sueño

125
 - Habla acelerada (verborrea)
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
- Hiperactividad
- Conductas de riesgo
● Deterioro socio-laboral
● Puede haber síntomas psicóticos
● Los síntomas no se deben al efecto de una sustancia o a enfermedad médica

EPISODIO HIPOMANÍACO

● Síntomas similares a la manía, pero en menor número e intensidad

● Al menos 4 días de duración
● No síntomas psicóticos o mixtos
● No hospitalización
● No deterioro sociolaboral

EPISODIO DEPRESIVO

● Depresión mayor
● Melancolía
● Depresión psicótica

EPISODIO MIXTO

● Síntomas maníacos y depresivos al mismo tiempo

6. CLASIFICACIÓN

126
7. CURSO Y EVOLUCIÓN

8. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

9. TRASCENDENCIA PSIQUIÁTRICO-FORENSE

DELICTOGÉNESIS
- En general escasa
- Mayor en la manía que en la depresión
- Manía: Homicidios, lesiones, estafas, delitos sexuales, usurpación de títulos y honores.
- Depresión: “Suicidio ampliado”. Autoinculpación de delitos

IMPUTABILIDAD
- Inimputabilidad en fases agudas y graves (depresivas y maníacas)
- “Semiimputabilidad” en casos de moderada intensidad
- Imputabilidad en periodos interfásicos

CAPACIDAD CIVIL Y DE OBRAR

- Rara la incapacitación, a excepción de episodios maníacos
- Manía: Prodigalidad sintomática. Régimen de curatela.

127
128
BLOQUE IV: ASPECTOS PSIQUIÁTRICO-FORENSES ESPECÍFICOS

TEMA 18.- IMPUTABILIDAD PENAL Y PSIQUIATRÍA FORENSE.

129
130
1. CIRCUNSTANCIAS EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD CRIMINAL (CP: Cap. II, Art.20)

2. CIRCUNSTANCIAS ATENUANTES DE RESPONSABILIDAD CRIMINAL (CP: Cap. III, Art.21)

131
3. ALTERACIÓN O ANOMALÍA PSÍQUICA

4. INFORME PF DE IMPUTABILIDAD

5. TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO (TMT)

Concepto jurídico

132
6. MEDIDAS DE SEGURIDAD

Concepto

Acciones legales reguladas por el CP que se pueden adoptar una vez dictada sentencia firme.

Principios

- Legalidad
- Peligrosidad criminal
- Proporcionalidad

Tipos

133
INCAPACIDAD CIVIL

1. CAPACIDAD (DERECHO CIVIL)

Capacidad Jurídica
- Aptitud para ser titular de derechos y obligaciones, y ser parte en relaciones jurídicas

Capacidad de Obrar con eficacia jurídica

- Aptitud para regirse a uno mismo, ejercer los derechos y deberes, ser capaz de autonomía y
de administrar los bienes propios.
- Se presupone cuando se ha alcanzado la mayoría de edad.
- Se puede perder por sentencia.

2. LEY 8/2021, DE 2 DE JUNIO

3. CONCEPTO JURÍDICO DE DISCAPACIDAD

134
4. CAUSAS QUE LIMITABAN LA CAPACIDAD (Art.200 CC) ANTES DE LA LEY 8/2021, DE 2 DE JUNIO

5. CRITERIOS PARA LA INCAPACITACIÓN CIVIL ANTES DE LA LEY 8/2021, DE 2 DE JUNIO

135
6. ARTÍCULO 249 DEL CÓDIGO CIVIL

“Las medidas de apoyo a las personas mayores de edad o menores emancipadas que las precisen
para el adecuado ejercicio de su capacidad jurídica tendrán por finalidad permitir el desarrollo pleno
de su personalidad y su desenvolvimiento jurídico en condiciones de igualdad. Estas medidas de
apoyo deberán estar inspiradas en el respeto a la dignidad de la persona y en la tutela de sus
derechos fundamentales. Las de origen legal o judicial solo procederán en defecto o insuficiencia de
la voluntad de la persona de que se trate. Todas ellas deberán ajustarse a los principios de necesidad
y proporcionalidad” (...)

7. AUTOCURATELA Y MEDIDAS VOLUNTARIAS DE APOYO

8. GUARDA DE HECHO

136
9. MEDIDAS JUDICIALES DE APOYO A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

QUIÉN PUEDE SOLICITAR MEDIDAS DE APOYO A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

● Cónyuges que no estén separados.

● Ascendientes.
● Descendientes.
● Hermanos.
● La persona afectada.
● El Ministerio Fiscal cuando corresponda por no existir o por no actuar las otras figuras
mencionadas.

ADOPCIÓN JUDICIAL DE MEDIDAS DE APOYO O A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD

CURATELA

- Apoyo continuado para las personas con discapacidad que así lo precisen, atendiendo a sus
concretas necesidades de apoyo, situación y circunstancias.
- Contenido y extensión precisados en resolución judicial.

137
138
DEFENSOR JUDICIAL

INTERNAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS

1. INTERNAMIENTO O INGRESO PSIQUIÁTRICO VOLUNTARIO

139
2. INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO INVOLUNTARIO (Art. 211 CC, Art.763 LEC)

● INGRESO INVOLUNTARIO ORDINARIO

● INGRESO INVOLUNTARIO URGENTE

140
● CAUSAS DE INGRESO INVOLUNTARIO

- Síntomas psiquiátricos o diagnóstico de TMG descompensado que requiere

tratamiento inmediato hospitalario.
- Alteración de la capacidad para consentir el ingreso: Estado mental que impide al
paciente tomar la decisión por sí mismo.
- Ingreso en beneficio del paciente o para la protección de terceras personas: Riesgo
de auto y/o heteroagresividad, pérdida o grave disminución de la autonomía
personal.
- Pronóstico inmediato para el paciente negativo si no se efectúa un tratamiento
hospitalario.
- Imposibilidad de tratamiento ambulatorio, con peligro para la vida del paciente.

● INGRESO PENAL (POR ORDEN JUDICIAL)

141