diagnósticos.

Por ejemplo, la poliuria por eliminación anormal de agua man una multitud de capilares de filtración y nefronas segmentadas, cu- 2287
libre e insensible a la ADH es característica de la diabetes insípida nefró- biertas por un intersticio dinámico. Esta diversidad celular modula
gena y es frecuente observar defectos concomitantes de la secreción de diversos procesos fisiológicos complejos. Funciones endocrinas, regula-
potasio y iones hidrógeno, con hipertensión que indica bloqueo de uno ción de la presión arterial y la hemodinámica intraglomerular, transporte
de los reguladores de sodio de ENaC. Estos trastornos suelen relacionarse de solutos y agua, equilibrio ácido-base y eliminación de metabolitos de
con estados de hiporrenina e hipoaldosterona, incluidas UTO, RTA tipo fármacos se logran por efecto de mecanismos intrincados de respuesta
4 en DM, amiloidosis y enfermedad de Addison. Por el contrario, la alca- renal. Esta diversidad fisiológica depende del maravilloso ingenio arqui-
losis metabólica hipopotasémica con hipervolemia sugiere un adenoma tectónico de la nefrona, que evolucionó al tiempo que los organismos com-
suprarrenal, estenosis de una arteria renal, tumores secretores de ACTH, plejos salieron del agua para vivir sobre la tierra.
abuso de orozuz o diuréticos ahorradores de potasio.
Tumores renales Algunos carcinomas de células renales se diagnosti- DESARROLLO EMBRIONARIO
can al encontrar de manera accidental una tumoración en un estudio de Los riñones se desarrollan a partir del mesodermo intermedio, bajo el
imágenes de abdomen y otras veces por la palpación de una tumoración, control programado o secuencial de un número creciente de genes, descri-
que se identifica mejor con el paciente en posición supina y en personas tos en la figura 309-1 . La transcripción de estos genes se encuentra guiada
delgadas, pero en ocasiones se trata de un tumor muy grande y protube- por indicadores morfogénicos, que invitan a dos germinaciones ureterales
rante. Los tumores muy grandes o múltiples que se palpan con facilidad a penetrar a los blastemas metanéfricos, donde inducen a las células pri-
representan en ocasiones un trastorno quístico del riñón, incluida la poli- marias del mesénquima para constituir las nefronas tempranas. Los dos
quistosis renal (PKD, polycystic kidney disease) o incluso un quiste único, brotes ureterales emergen a partir de los conductos néfricos posteriores y
frente a una obstrucción congénita de la pelvis ureteral. Otras veces, el maduran, para constituir sistemas colectores independientes, que a la lar-
carcinoma de células renales se manifiesta como anemia, quizá causada ga constituyen una pelvis renal y un uréter. El mesénquima inducido ex-
por hematuria, o como lumbalgia por las lesiones líticas metastásicas ver- perimenta transiciones de mesénquima-epitelio, hasta formar corpúsculos
tebrales. También causa metástasis a los pulmones y médula ósea. en coma en el extremo proximal de cada yema ureteral, que permiten la
formación de las nefronas en forma de S, que se dividen y convergen con
Estudios de imagen e indicaciones para la biopsia renal Para los las células endoteliales penetrantes, provenientes de los angioblastos en
síndromes hematúricos, los estudios de imagen ofrecen información muy formación. Bajo la influencia del factor A de crecimiento del endotelio
valiosa, en especial en el paciente con hemorragia abundante o coágulos vascular (VEGF-A, vascular endothelial growth factor A), estas células pene-
en orina. Es posible identificar afección renal en forma de un tumor abdo- trantes forman capilares con las células mesangiales vecinas, que termi-
minal, como sucede en el caso del carcinoma de células renales, la obstruc- nan por diferenciarse en un filtro glomerular, para el agua y los solutos del
ción urinaria crónica o las enfermedades quísticas de los riñones como plasma. Las yemas ureterales se ramifican; cada una de estas produce un
PKD y quistes simples. Cuando el paciente tiene antecedente de esclerosis conjunto nuevo de nefronas. El número de ramificaciones es el que al final
tubular o se identifica un fibroadenoma cutáneo, algunas veces se recono- rige el número total de nefronas en cada riñón. Existen alrededor de
ce un tumor renal en la CT en forma de angiomiolipoma. 900 mil glomérulos en cada riñón en los adultos que tuvieron peso normal
La ecografía renal es eficaz para establecer el tamaño y simetría de al nacer y solo 225 mil en adultos con bajo peso al nacer; lo anterior gene-
los riñones y excluir la posibilidad de obstrucción urinaria. Es útil para ra numerosos riesgos comórbidos.
detectar quistes o tumores renales, pero de menor utilidad en la nefroli- Los glomérulos evolucionan como filtros capilares complejos con en-
tiasis. La ecografía no es un método preciso para los angiomiolipomas. dotelio perforado, bajo la influencia guía del VEGF-A y la angiopoyetina-1,
La CT simple renal es el estudio de elección para la nefrolitiasis, pero que secretan los podocitos en desarrollo adyacentes. Los podocitos epite-
presenta el riesgo de acumular radiaciones. La MRI es útil para evaluar liales encontrados de frente al espacio urinario envuelven la membrana
y vigilar los tumores renales, incluido el carcinoma renal. Algunos pa- basal externa y dan soporte a los capilares endoteliales en surgimiento.
cientes con nefropatía sufren esclerosis generalizada como complicación Los podocitos presentan polarización parcial; de manera periódica, se
del gadolinio; han aparecido nuevos medios de contraste para sustituir- desprenden hacia el espacio urinario por una transición epitelial-mesen-
lo. El medio de contraste con yodo utilizado en la CT es todavía un pro- quimatosa, y, en menor grado, por apoptosis, solo para ser restituidos por
blema; en particular, en el paciente con vasculopatía renal. La gam- el epitelio parietal que migra desde la cápsula de Bowman. La falta de
magrafía con isótopos radiactivos es útil para demostrar el porcentaje de restitución origina proteinuria intensa. Los podocitos se adhieren a la
la función renal que proviene de cada riñón. Por último, en muchas de membrana basal mediante procesos podálicos especiales; estos comparten
las enfermedades descritas el diagnóstico depende al final de la biopsia una membrana con poros ranurados con su vecino. La membrana con
renal y el estudio patológico. poros ranurados constituye un filtro para el agua plasmática y los solutos,
a partir de su interacción sintética con nefrina, anexina-4, CD2AP, FAT,
LECTURAS ADICIONALES Z0-1, cadherina P, podocina, TRPC6, PLCEl y las proteínas Neph 1 a 3.
GLASSOCK RJ: Kidney biopsy is required for nephrotic syndrome with PLA2R+ Las mutaciones de muchas de estas proteínas también generan proteinu-
and normal kidney function: Commentary. Kidney 360 1:894, 2020. ria intensa. Los capilares glomerulares se incluyen en una matriz mesan-
HARDING K et al: Health disparities in kidney transplantation for African gial coronada por los epitelios parietal y proximal de los túbulos que cons-
Americans. Am JNephrol 46:165, 2017. tituyen la cápsula de Bowrnan. Las células del mesangio tienen un linaje
LEVEY AS el al: Nomenclature for kidney function and disease: report of embrionario que coincide con las células de las arteriolas o yuxtaglomeru-
Kidney Disease: lmproving Global Outcomes (KDIGO) Consensos Con- lares; estas contienen fibras contráctiles de actina y miosina. Estas células
ference. Kidney Int 97:1117, 2020. mesangiales establecen contacto con las asas capilares del glomérulo; su
Re1ov KJ et al: Genetic risk of APOLl and kidney disease in children and matriz las mantiene en una disposición condensada.
young adults of African ancestry. Curr Opin Pediatr 30:252, 2018. Entre una y otra nefronas está el intersticio renal; dicha región forma
RONCO C: Acute kidney injury biomarkers: Are we ready for the biomarker el espacio funcional que rodea los glomérulos y sus tú bulos descendentes,
curve? Cardiorenal Med 9:354, 2019. donde están alojadas células residentes y de citodestinación (pasajeras),
como los fibroblastos, dendrocitos, linfocitos ocasionales y macrófagos lle-
nos de lípidos. Los capilares corticales y medulares, que descargan solutos
y agua después de la recuperación tubular del filtrado glomerular, tam-
bién son parte de la trama intersticial y sirven como una red de tejido
conjuntivo que apoya la estructura emblemática de los túbulos contornea-
dos. La relación precisa de tales estructuras es el elemento que rige las
Biología y fisiología ·-- características fisiológicas peculiares del riñón.
Cada nefrona se segmenta durante el desarrollo embrionario en varias
celulares del riñón zonas, como el túbulo proximal, las porciones ascendente y descendente
Atfred L. George, Jr., Eric G. Neilson , del asa de Henle, la porción distal del túbulo y el conducto colector. Estos
segmentos tubulares clásicos se constituyen a partir de subsegmentos cu-
biertos por epitelio muy específico que sirve a la fisiología regional. Todas
las nefronas poseen los mismos componentes estructurales, pero se cono-
El riñón es uno de los órganos más diferenciado en el organismo. Al ter- cen dos tipos cuya estructura depende de su sitio dentro del riñón. La
minar el desarrollo embrionario, casi treinta tipos distintos de células for- mayor parte está en la corteza y los glomérulos en las porciones media y
2288 Brn1
D/11 Notch2
Jagt Notch1 Hnf1b
Lhxt Lgr5 VEGF-A/Kdr (Flk-1) Tcf21
Wnt4 Estructura Foxc2
FormaenS Lmx1b
Pax2 Emx2 en coma
Fgf8 ltga3/ltgb1 Pdgfb/Pdgfbr
Gdnf/Ret
Cxcr4/Cxcl12
Lhx1 Agrupamiento Asa Nphs1
Cited1 pretubular capilar Nck1/Nck2
Six1
ltga8/ltgb1 Cd36
CD2AP
Fgfr2
Hoxa11/Hoxd11 Neph1
Foxdt Nphs2
Slit2/Robo2 Lamb2
Wtt G/omérulo
maduro
Nefrogénesis

FIGURA 309-1 Genes que controlan la nefrogénesis renal. Se ha identificado un número cada vez mayor de genes, en diversas fases del desarrollo glomerulotubular, en
riñones de mamíferos. Los genes incluidos en esta figura han sido estudiados en ratones genéticamente modificados y su sitio corresponde a las fases clásicas del desarrollo
de los riñones postulado por Saxen, en 1987.

exterior de tal capa; pocas están en plano yuxtamedular, y los glomérulos les que modulan su tono arteriolar aferente o eferente: incluyen un reflejo
en los línútes de la corteza y la porción externa de la médula. Las nefronas vasorreactivo autónomo (núógeno) en la arteriola aferente, la retroali-
corticales tienen asas de Henle cortas, en tanto que las de las yuxtamedu- mentación tubuloglomerular (TGF, tubuloglomerular feedback) y la vasocons-
lares son largas. También se advierten diferencias trascendentales en el tricción de la arteriola eferente, mediada por angiotensina JI. El reflejo
riego sanguíneo. Los capilares peritubulares, que rodean las nefronas cor- núógeno constituye la primera línea de defensa contra fluctuaciones de la
ticales, son compartidos con nefronas vecinas. En cambio, las nefronas perfusión renal. Los cambios repentinos de la tensión de riego renal des-
yuxtamedulares dependen de capilares individuales llamados vasos rectos, encadenan constricción o dilatación refleja de la arteriola aferente, en re-
que discurren junto a las asas de Henle. Las nefronas corticales producen acción al incremento o decremento de la tensión, respectivamente. Este
la mayor parte de la filtración glomerular, porque son las más numerosas fenómeno protege al capilar glomerular de incrementos repentinos en la
y porque las arteriolas aferentes tienen mayor tamaño que las arterio- presión sistólica.
las eferentes respectivas. Las nefronas yuxtamedulares con asas más lar- La TGF cambia la velocidad de la filtración y el flujo tubular por cons-
gas de Henle crean un gradiente hiperosmolar, gracias al cual se genera tricción o dilatación refleja de la arteriola aferente. La TGF se encuentra
orina concentrada. No se conoce en detalle la forma en que las órdenes mediada por células especializadas, ubicadas en la porción ascendente
recibidas durante el desarrollo especifican la diferenciación de estos epi- gruesa del asa de Henle, denominada mácula densa; actúan como sensores
telios peculiares, en diversos segmentos tubulares. de la concentración de los solutos y de la tasa de flujo tubular. Cuando
existen velocidades de flujo tubular altas, procuradoras de una tasa de fil-
~1~º~f;~Jft:~~~~~~tu:GULACIÓN tración alta inapropiada, una cantidad mayor de solutos alcanza la mácula
densa (fig. 309-2B), que evoca la vasoconstricción de la arteriola aferente
La perfusión renal comprende en promedio 20% del gasto cardiaco; es y hace que la GFR regrese a la normalidad. Un componente de la señal
decir, 1 000 ml/nún. La sangre alcanza cada nefrona a través de la arterio- soluble, que deriva de la mácula densa, es el trifosfato de adenosina (ATP,
la aferente, que desemboca en un capilar glomerular del que se filtran adenosine triphosphate), que liberan las células cuando existe incremento
grandes cantidades de líquidos y solutos, para constituir el líquido tubu- de la resorción de NaO. El ATP se metaboliza en el espacio extracelular
lar. Los extremos distales de los capilares glomerulares confluyen para para generar adenosina, un vasoconstrictor potente de la arteriola aferen-
formar una arteriola eferente, que llega hasta el primer segmento de una te. Cuando existen condiciones relacionadas con disminución de la veloci-
red capilar secundaria (capilares peritubulares corticales o vasos rectos dad de filtración, la reducción de la llegada de solutos a la mácula densa
de la médula) que circunda a los túbulos (fig. 309-2A). De esta manera, atenúa la TGF; esto pernúte la dilatación de la arteriola aferente y la res-
las nefronas tienen dos lechos capilares dispuestos en serie, separados tauración de la filtración glomerular hasta concentraciones normales. La
por la arteriola eferente, que regula la presión hidrostática en ambos le- angiotensina II y las especies reactivas de oxígeno intensifican la TGF, en
chos. Los capilares distales desembocan en ramas venosas pequeñas que tanto que el óxido nítrico (NO) la obstaculiza. Tal vez existe un mecanismo
se unen para constituir venas más grandes que, a la larga, formarán la específico de retroalimentación entre el túbulo conector y la GFR donde el
vena renal. • gran aporte de Na+ desencadena dilatación de la arteriolas aferentes, qui-
El gradiente de presión hidrostática a ambos lados de la pared del zá gobernadas por las prostaglandinas.
capilar glomerular constituye la fuerza impulsora primaria para la filtra- El tercer componente de la autorregulación subyacente de la GFR im-
ción en el glomérulo. La presión oncótica en el interior del capilar, regida plica a la angiotensina II. Cuando disminuye la perfusión renal, las células
por la concentración de proteínas plasmáticas. no filtradas, supera de granulosas liberan renina dentro de la pared de la arteriola aferente, cerca
forma parcial el gradiente de presión hidrostática y se opone a la filtra- de la mácula densa, en una región llamada aparato yuxtaglomerular (fig.
ción. Conforme aumenta la presión oncótica a lo largo del capilar glo- 309-2B). La renina, enzima proteolítica, cataliza la conversión de angioten-
merular, la fuerza que impulsa la filtración llega a O, antes de alcanzar la sinógeno de la angiotensina 1, que es transformada más adelante en angio-
arteriola eferente. En promedio, 20% de la corriente plasmática renal es tensina II por la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin
filtrada en el espacio de Bowman y la razón entre la filtración glomerular converting enzyme) (fig. 309-2Q. La angiotensina II origina la constricción
(GFR, glomerular filtration rate) y el flujo plasmático renal es el elemento de la arteriola eferente y el incremento resultante en la presión hidrostáti-
que rige la fracción de filtración. Algunos factores, en su mayor parte ca aumenta la GFR a concentraciones normales.
hemodinánúcos, contribuyen a la regulación de la filtración en situacio-
nes fisiológicas.
Aunque la filtración glomerular recibe influencia de la presión de la :Ji~~~ii ~ ~ ~ :PORTE
arteria renal, esta relación no es lineal en el intervalo fisiológico de la pre- Los túbulos renales están compuestos de epitelios muy diferenciados, cu-
sión sanguínea, por efecto de la autorregulación de la GFR. La autorregu- ya morfología y funciones varían de modo impresionante a lo largo de la
lación de la filtración glomerular es el resultado de tres factores principa- nefrona (fig, 309-3). Las células que recubren los distintos segmentos tu-
 Túbulo contorneado Capilares 2289
proximal peritubulares Glomérulo

Túbulo
ontorneado
distal
Glomérulo Mácula
densa

Segmento
Túbulo grueso
proximal de la rama Arteriola
ascendente aferente
Células granulares
secretoras de renina
Conducto Segmento Túbulo
colector grueso de la proximal
rama ascendente
B

Vénulas
peritubulares

Angiotensinógeno 1
Renina

Asp-Arg-Val-Tyr-lle-His-Pro-Phe-His-Leu , Val-lle-His

¡:
ACE 1

ii
Angiotensina 1
Asp-Arg-Val-Tyr-lle-His-Pro-Phe His-Leu :

. ACE2
Angiotensina II 1
Asp-Arg-Val-Tyr-lle-His-Pr Phe

Angiotensina (1-VII)
1
Asp-Arg-Val-Tyr-lle-His-Pro1
1
e
FIGURA 309-2 Microcirculación renal y sistema de renina-angiotensina. A. Esquema que señala las relaciones de la nefrona con los capilares glomerulares y peritubulares.
B. Imagen ampliada del glomérulo con su aparato yuxtaglomerular que incluye la mácula densa y la arteriola aferente vecina. C. Fases de procesamiento proteolítico en la
generación de la angiotensina.

bulares constituyen capas únicas conectadas entre sí, por efecto de una consistente (epitelio permeable), en tanto que otras tienen uniones herméti-
región especializada en las membranas laterales adyacentes, denominadas cas más eficaces (epitelios ocluyentes). Además, dado que la capacidad que
unión estrecha. Estas constituyen una barrera oclusiva que separa el lumen tienen los iones de fluir por las vías paracelulares es el elemento que rige
del túbulo de los espacios intersticiales que circundan a este último; tam- la resistencia eléctrica a través de la monocapa epitelial, también se cono-
bién divide la membrana celular para constituir dominios discontinuos: la cen a los epitelios permeable e impermeable como epitelios de baja y alta
membrana apical, que se encuentra bordeando el lumen del túbulo, y resistencia, de forma respectiva. El túbulo proximal contiene epitelios per-
la membrana basolateral, de frente al intersticio. Esta regionalización per- meables, en tanto que los segmentos distales de la nefrona, como el con-
mite que las células ubiquen a sus proteínas de membrana y a sus lípidos ducto colector, contienen los de tipo ocluyente o impermeable. Los epite-
de manera asimétrica. Por efecto de esta característica, se dice que las cé- lios permeables están perfectamente diseñados para la resorción de gran
lulas del epitelio renal están polarizadas. La asignación asimétrica de pro- cantidad de líquido, en tanto que los ocluyentes permiten el control y la
teínas de membrana y, en particular, aquellas que median los procesos de regulación más refinados del transporte.
transporte, proporciona la maquinaria estructural para el desplazamiento
direccional de líquido y solutos por parte de la nefrona. TRANSPORTE POR LA MEMBRANA
Las membranas celulares están compuestas de lípidos hidrófobos que re-
TRANSPORTE DE SOLUTOS POR EPITELIOS pelen el agua y los solutos acuosos. El desplazamiento de solutos y agua a
Se conocen dos tipos de transporte epitelial. El desplazamiento de líquido través de las membranas mencionadas es posible gracias a las clases dife-
y solutos de forma seriada, a través de las membranas apical y basolateral renciadas de proteínas integrales de membrana, que incluyen conductos,
de la célula (o viceversa), mediado por transportadores, conductos o bom- bombas y transportadores. Estos componentes son los que median los
bas, recibe el nombre de transporte celular. En cambio, el desplazamiento tipos específicos de actividades de transporte, como serían el activo (bom-
de líquidos y solutos por la vía angosta entre células vecinas recibe el nom- bas), el pasivo (conductos), la difusión facilitada (transportadores) y el trans-
bre de transporte paracelular. Este último se produce a través de las uniones porte secundario activo (cotransportadores). El transporte activo necesita de
ocluyentes, lo cual denota que no son totalmente herméticas u ocluyentes la energía metabólica generada por la hidrólisis de ATP. Las bombas
Así, algunas capas de células epiteliales permiten el transporte paracelular de transporte activo son ATPasas de transposición de iones, que incluyen
2290 a la Na+/K+-ATPasa de distribución amplia, a las H+-ATJ>asas y a las FUNCIONES DE SEGMENTOS DE LA NEFRONA
Ca2+-ATPasas. El transporte activo genera concentraciones desiguales de Cada segmento anatómico de la nefrona posee características peculiares y
iones a través de la membrana celular; tiene capacidad para desplazarlos funciones especializadas, que permiten el transporte selectivo de solutos
contra un gradiente químico. La energía potencial almacenada en un gra- y agua (fig. 309-3A). A través de episodios secuenciales de resorción y se-
diente de concentración de un ion como el sodio se utiliza para impulsar creción en su longitud, el líquido tubular se acondiciona de manera pro-
al transporte por otros mecanismos (transporte secundario activo). El des- gresiva para constituir la orina. Resulta crítico el conocimiento relativo a
plazamiento de solutos, a través de proteínas de la membrana por difusión los mecanismos tubulares principales de los que depende el transporte de
simple, recibe el nombre de transporte pasivo. Tal actividad es mediada solutos y agua, para comprender la regulación hormonal de la función del
por conductos creados por proteínas de membrana selectivamente per- riñón y la manipulación farmacológica de la excreción renal.
meables y permite a los solutos o al agua pasar a través de la membrana;
para ello, reciben el impulso de gradientes de co11centración favorables o po- TÚBULO PROXIMAL
tencial electroquí111ico. La difusión facilitada es un tipo especializado de El túbulo proximal se encarga de la resorción de casi 60% del NaCI y el
transporte pasivo, mediado por transportadores simples llamados portado- agua filtrados, así como de 90% del bicarbonato filtrado y la mayor parte
res o u11iportadores. Por ejemplo, los transportadores de hexosas como el de los nutrimentos críticos, como la glucosa y los aminoácidos; utiliza tan-
GLUT2 median el transporte de glucosa en las células tubulares. Estos to mecanismos de transporte celulares como paracelulares. La membrana
transportadores son impulsados por el gradiente de concentración para la apical de las células del túbulo proximal tiene un área de superficie amplia
glucosa, que es máximo en los líquidos extracelulares y mínimo en el cito- para llevar a cabo el trabajo de resorción, gracias a una disposición densa
plasma, por su metabolismo rápido. Muchos transportadores funcionan al de microvellosidades, conocida como borde en cepillo, y a uniones estre-
transponer dos o más iones/solutos concertadamente en la misma direc- chas de fuga que permiten la capacidad alta de resorción del líquido.
ción (cotransportadores unidireccionales o cotransportadores) o bidirecciona- Los solutos y el agua pasan por las uniones ocluyentes, para penetrar
les (antiportadores o intercambiadores), a través de la membrana celular. El en el espacio intercelular lateral, sitio en el que se efectúa la absorción por
desplazamiento de dos o más iones/solutos quizá no produzca un cambio parte de capilares peritubulares. La resorción de agua por intercambio en
neto en el equilibrio de cargas electrostáticas a través de la membrana el túbulo proximal es impulsada por la elevada presión oncótica y la pre-
(electroneutros), o alguna actividad de transporte pudiera alterar el equili- sión hidrostática baja, dentro de los capilares peritubulares. El transporte
brio de las cargas (electrógeno). Algunos trastornos hereditarios en el trans- celular de la mayor parte de los solutos en el túbulo proximal se encuentra
porte de solutos y agua por túbulos renales son resultado de mutaciones acoplado al gradiente de concentración de Na+, que se establece a partir
en los genes que codifican diversos conductos, proteínas transportadoras de la actividad de la Na+; K+-ATPasa basolateral (fig. 309-3B). Este meca-
y sus reguladores (cuadro 309-1). nismo de transporte activo mantiene un gradiente intenso de Na+ al indu-

TÚBULO PROXIMAL
Lumen Intersticial
Apical-- --- Basolateraf

HP°i + H Na~ H 3Na ~ K

H2P04 H20-lii8
lill!-- - - - - - - ---
8•- •

Fosfarca ~

SGLT2 --,Glucosa
inhibidores _J Na t
• Glucosa
Na
Hasa de Henle: Aminoácidos @, •Aminoácidos
Rama descendente - -.
delgada íl
:~u~:;scendente _ __\~l '
Rama ascendente --.;;--+ll
11

delgada Conducto colector-

de la porción interna
de la médula
NH4 - NH3
Fórmico------+
ácido...Q_ F
HCO[ + H ci -e,-!ormat:

A
H2C03

! Carbónico
onhidraso
l
H2co}-+
carbónico
onhidroso
H20 + C02 ----- -- --+ C02

B
FIGURA 309-3 Actividades de transporte de los principales segmentos de la nefrona. Se incluyen células representativas de los cinco grandes segmentos tubulares, de
modo que el lado interior (membrana apical) está hacia el lado izquierdo y el lado intersticial (membrana basolateral), hacia el lado derecho. A. Aspecto general de toda la ne-
frona. B. Células tubulares proximales. C. Célula típica en la porción ascendente gruesa del asa de Henle. D. Célula de túbulo contorneado distal. E. Células del conducto co-
lector cortical. F. Célula típica en el conducto conductor de la porción interna de la médula. Los principales transportadores de membrana, conductos y bombas se señalan con
flechas que indican la dirección del desplazamiento de solutos o agua. En el caso de algunos fenómenos, los números antes del soluto señalan la estequiometría del transpor-
te. Se han marcado los puntos destinatarios donde actúan los principales diuréticos. Las acciones de las hormonas se ilustran con flechas y signos positivos respecto a efectos
estimulatorios, y líneas can extremos perpendiculares, en el caso de fenómenos inhibidores. La línea de guiones indica impermeabilidad de las membranas celulares al agua,
en la porción ascendente gruesa y el túbulo contorneado distal.
 RAMA ASCENDENTE GRUESA 2291
CONDUCTO COLECTOR CORTICAL
lnterior(luz) Espacio
Diuréticos con
acción en asa intersticial
Amilor~ Célula principal
deHenle ' -
Na~ 3Na
o
;i~
3Na~
O Espironolactona
-e-2K
y Eplerenona

(_ 9 K
8 •c1
0 ---c::i- O
K- -- -- ---- Aldosterona

• - Vasopresina

H20~ H2O
H>

o
Célula intercalada
de tipo A
3Na~
Anhidrasa +-,e- 2K
carbónica

HC03 _.Q...
~ CI

e D

TÚBULO CONTORNEADO DISTAL CONDUCTO COLECTOR DE LA PORCIÓN INTERNA DE LA MÉDULA

lnterior(luz) lnterior(luz) Espacio
Espacio
intersticial intersticial

~*
Tiacidas

'- 3Na~
-t,-2K
Na---8--+,___ _ __

~K 3Na ~ 2 K
ANP

---@--+
E3 • CI
Urea
o~ -
Vasopresina

H 2o ~
Ca 8 • -8--+H 20

E
FIGURA 309-3 (Continuación)

cir concentraciones intracelulares bajas de Na+. La reabsorción de solutos orina son útiles los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la aceta-
desde la luz tubular está unida al gradiente d e Na• mediante transporta- zolamida, un tipo de diurético débil que bloquea la resorción de bicarbo-
dores dependientes de Na+, como los cotransportadores de Na+•glucosa y nato en el túbulo proximal.
Na+•fosfato, presentes en las membranas apicales. Además de la vía para- El túbulo proximal contribuye a la secreción de ácido por dos mecanis-
celular, la resorción de agua también se verifica a través de la vía celular, mos que comprenden la titulación de los amortiguadores urinarios amo-
que es posible gracias a conductos de agua activos constitutivos (acuapori- níaco (NH3) y fosfato. El amoníaco renal es generado por el metabolismo
na-1 ), existentes tanto en la membrana apical como en la basolateral. de la glutamina en el túbulo proximal. La difusión subsiguiente de NH3
Las células tubulares proximales recuperan casi todo el bicarbonato hacia fuera de la célula tubular proximal permite atrapar el H+, el cual se
filtrado, a través de un mecanismo dependiente de anhidrasas carbónicas. secreta por intercambio de Na+/ H+ en la luz como ion amonio (NH4•). Las
El bicarbonato filtrado primero es cuantificado por protones que llegan al concentraciones celulares de potasio modulan de forma inversa la amo-
interior, por intercambio de sodio e hidrógeno. El ácido carbónico resul- niogénesis tubular proximal; en el marco de hiperpotasemia por hipoal-
tante (H2CO3) es metabolizado por la anhidrasa carbónica del borde en dosteronismo, la disminución de la amoniogénesis facilita la aparición de
cepillo, hasta la forma de agua y dióxido de carbono. Así, el dióxido disuel- acidosis tubular renal de tipo IV. El ión de fosfato de hidrógeno filtrado
to se difunde en el interior de la célula, en el cual es hidratado por acción (HPO/) también es titulado en el túbulo proximal por parte del H' secre-
de la enzima anhidrasa carbónica citoplásmica, para formar de nuevo áci- tado para formar H 2PO,, reacción que constituye el componente principal
do carbónico. Por último, el ácido carbónico intracelular se disocia en pro- del amortiguador urinario, conocido como ácido titulable. Gran parte del
tones libres y aniones de bicarbonato; el bicarbonato sale de la célula por ión fosfato filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal, a través de un pro-
el cotransportador basolateral de sodio y bicarbonato (Na+/HCO3") . Este ceso de cotransporte acoplado al sodio y regulado por la hormona parati-
proceso es saturable, con lo cual se produce la excreción de bicarbonato roidea (PTH, parathyroid lwrmone).
por riñones, cuando las concentraciones plasmáticas rebasan los límites El cloruro casi no se absorbe en el primer segmento del túbulo proxi-
fisiológicos normales (24 meq/L a 26 meq/L). Para la alcalinización de la mal; el incremento en la concentración del mismo se opone y equilibra la
2292

•
CUADRO 309-1 Trastornos hereditarios que afectan el transporte de iones y solutos por túbulos renales

Trastornos que afectan el túbulo proximal

Acidosis tubular renal proximal Cotransportador de bicarbonato de sodio (SCL4A4, 4q21) 604278
Síndrome de Fanconi-Bickel Transportador de glucosa, GLUT2 (SLC2A2, 3q26.2) 227810
Glucosuria renal aislada Cotransportador sodio-glucosa (SLC5A2, 16p11.2) 233100
Cistinuria Transportador de cistina, y aminoácidos dibásicos y neutrales (SLC3A1, 2p16.3)
Tipol 220100
Diferente del tipo 1 Transportador de aminoácidos, subunidad ligera (SLC7A9, 19q13.1) 600918
Intolerancia proteínica lisinúrica Transportador de aminoácidos (SLC7A7, 4q11.2) 222700
Trastorno de Hartnup Transportador de aminoácidos neutrales (SLC6A19, 5p15.33) 34500
Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalcemia Cotransportador sodio-fosfato (SLC34A3, 9q34) 241530
Hipouricemia renal
Tipo 1 lntercambiador urato-anión (SLC22A12, 11q13) 220150
Tipo 2 Transportador de urato, GLUT9 (SLC2A9, 4p16.1) 612076
Enfermedad de Dent Conducto de cloruro, CIC-5 (CLCNS, Xp11.22) 300009
Nefrolitiasis recesiva, ligada al X con insuficiencia renal Conducto de cloruro, CIC-5 (CLCNS, Xp11.22) 310468
Raquitismo hipofosfatémico recesivo, ligado al X Conducto de cloruro, CIC-5 (CLCNS, Xp11.22) 307800
Trastornos que afectan el asa de Henl!_ _ _ __ _
Síndrome de Bartter
Tipo 1 Cotransportador de sodio, potasio-cloruro (SLC12A 1, 15q21.1) 241200
Tipo2 Conducto de potasio, ROMK (KCNJI, 11q24) 601678
Tipo3 Conducto de cloruro, CIC-Kb (CLCNKB, 1p36) 602023
Hipoacusia neurosensitiva Subunidad accesoria del conducto de cloruro, barttina (BSND, 1p31) 602522
Hipocalcemia autosómica dominante con síndrome similar Receptor que capta calcio (CASR, 3q13.33) 601199
al de Bartter
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Receptor que capta calcio (CASR, 3q13.33) 145980
Hipomagnesemia primaria Claudina 16 o paracelina 1(CLDN16 o PCLNI, 3q27) 248250
Pérdida renal aislada de magnesio ATPasa, de sodio y potasio, subunidad y, (ATP1G1, 11q23) 154020
Trastornos que afectan al túbulo distal y al conducto colector
Síndrome de Gitelman Cotransportador de sodio-cloruro (SLC12A3, 16q13) 263800
Hipomagnesemia primaria con hipocalcemia secundaria Conducto potencial de cationes 6 del receptor transitorio relacionado con melastatina (TRPM6, 9q22) 602014
Seudoaldosteronismo (síndrome de liddle) Conducto epitelial del sodio, subunidades p y y (SCNN18, SCNN1G, 16p12.1) m200
Seudohipoaldosteronismo recesivo de tipo 1 Conducto epitelial del sodio, subunidades a, p y y (SCNNIA, 12p13; SCNN18, SCNN1G, 16pp12.1) 264350
Seudohipoaldosteronismo de tipo 2 (síndrome de hiperpo- Cinasas WNK-1, WNK-4 (WNK1, 12p13; WNK4, 17q21.31) 145260
tasemia-hipertensión de Gordon)
Diabetes insípida nefrógena ligada al X Receptor V2 de vasopresina (AVPR2, Xq28) 304800
Diabetes insípida nefrógena (autosómica) Conducto de agua, acuaporina-2 (AOP2, 12q13) 125800
Acidosis tubular renal distal
Dominante autonómica lntercambiador 1 de aniones (SCL4A1, 17q21.31) 179800
Recesiva autonómica lntercambiador 1 de aniones (SCL4A1, 17q21.31) 602722
Hipoacusia de causa nerviosa ATPasa de protones, subunidad p1 (ATP6V181, 2p13.3) 192132
Con audición normal ATPasa de protones, subunidad 116 kD (ATP6V0A4, 7q34) 602722
ºBase de datos Online Mendelian lnheritance in Man (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim).

eliminación del anión bicarbonato desde el líquido tubular. En segmentos ción sanguínea, lo que ofrece beneficios terapéuticos en la diabetes melli-
tubulares proximales, más adelante se inicia la reabsorción de cloruro por tus y la nefropatía diabética crónica.
células por el intercambio apical del formiato celular, correspondiente a El túbulo proximal posee transportadores específicos que secretan
concentraciones luminales mayores de cloruro. Una vez en el interior del diversos ácidos orgánicos (aniones de carboxilato) y bases (predominan-
túbulo, los aniones de ácido fórmico son cuantificados con base en el hi- temente cationes amínicos primarios). Los aniones orgánicos transporta-
drogenión (suministrado por el intercambio de Na+/H+), hasta formar áci- dos por estos sistemas incluyen varios fármacos, unidos con proteínas
do fórmico neutro, que pasa por difusión pasiva, a través de la membrana que no se filtran en el glomérulo (penicilinas, cefalosporinas y salicila-
apical, para volver al interior de la célula y que se disocia en un protón y tos). El probenecid inhibe la secreción de aniones orgánicos por riñones
es reciclado. La salida del cloruro en la porción basolateral es mediada por y es útil clínicamente para incrementar las concentraciones plasmáticas
el cotransportador de potasio/cloruro. de algunos medicamentos, como la penicilina y el oseltamivir. Los catio-
La resorción de glucosa es casi completa en el extremo del túbulo nes orgánicos secretados por el túbulo proximal comprenden diversos
proximal. El transporte celular de dicho carbohidrato es mediado por el neurotransmisores amínicos biógenos (dopamina, acetilcolina, adrenali-
cotransporte de sodio/glucosa apical, acoplado por la difusión basolateral na, noradrenalina e histamina) y creatinina. El transportador de la gluco-
facilitada, por parte del transportador de glucosa. Este proceso es también proteína P dependiente de ATP se expresa en abundancia en el borde
saturable y causa glucosuria, si las concentraciones plasmáticas rebasan en cepillo de las membranas y secreta varios fármacos con importancia
180 a 200 mg/100 mi, como surge en la diabetes mellitus no tratada. Los médica, como ciclosporina, digoxina, tacrolimús y distintos quimiotera-
inhibidores del cotransportador SLGT2 de Na+-glucosa en los túbulos péuticos contra el cáncer. Ciertos medicamentos, como la cimetidina y el
proximales bloquean la reabsorción de glucosa y reducen su concentra- trimetoprim, compiten con compuestos endógenos por el transporte
a través de las vías de cationes orgánicos. Aunque estos fármacos elevan basolaterales regula la reabsorción del NaCI, en la porción ascendente 2293
la concentración sérica de creatinina, en esta situación no existe un cam- gruesa del asa, por medio de mecanismos duales de señalización que re-
bio real en la GFR. curren ya sea al AMP cíclico o a los eicosanoides. Este receptor permite la
La homeostasis del calcio y el fósforo depende del funcionamiento existencia de una relación pronunciada entre las concentraciones de Ca2•
normal del túbulo proximal. Cerca de 60% a 70% del calcio filtrado y alre- en el plasma y su excreción renal. Las mutaciones con pérdida de la fun-
dedor de 85% del fósforo filtrado (en forma de fosfato inorgánico) se reab- ción del CaSR inducen hipocalciuria hipercalcérnica familiar, al definir
sorben en el túbulo proximal. Mientras que la reabsorción del calcio se una respuesta limitada en la porción gruesa ascendente del asa al Ca2+
produce sobre todo por difusión pasiva a través de la vía paracelular, la extracelular. Las mutaciones del gen CLDN16, que codifica la paracelina-1,
reabsorción de fosfato está mediada por cotransporte acoplado con sodio. una proteína transmembranaria ubicada dentro del complejo de la unión
Además de la reabsorción directa, el túbulo proximal contribuye al balan- estrecha, conduce a la hipornagnesernia familiar con hipercalciuria y ne-
ce mineral sistémico, porque participa en vías endocrinas específicas. La frocalcinosis; lo anterior sugiere que la conductancia iónica de la vía para-
25-hidroxi vitamina D (calcidiol) circulante se bioactiva mediante la la-hi- celular en la porción gruesa del asa se encuentra regulada.
droxilasa del túbulo proximal para producir 1,25-dihidroxi vitamina D El asa de Henle contribuye a la capacidad de concentración de la orina
(calcitriol), la forma más activa de la hormona, que actúa en el intestino al definir un intersticio med11lar hipertónico, que promueve la resorción del
delgado para favorecer la absorción de calcio. El balance del fosfato se al- agua en el conducto colector medular interno distal. La multiplicación a
tera mediante la hormona 23 de crecimiento de fibroblastos (FGF23,fibro- contracorriente genera un intersticio medular hipertónico por la acción de
blast growth hormone 23) circulante, una hormona derivada del hueso que dos sistemas de contracorriente: el asa de Henle (porciones descendente y
interactúa con su receptor (FGFRl) y correceptor (Klotho) en las células ascendente del asa en oposición) y los vasos rectos (capilares peritubulares
tubulares proximales, para suprimir el cotransporte de sodio-fosfato y fo- medulares que envuelven al asa). El flujo a contracorriente en estos dos
mentar la excreción renal de fosfato. La PTH estimula la la-hidroxilación sistemas ayuda a mantener el ambiente hipertónico de la médula interna,
de la vitamina D en el túbulo proximal, al tiempo que suprime el cotrans- pero la reabsorción del NaCI en la porción gruesa ascendente es el episo-
porte de sodio-fosfato. Las alteraciones en la PTH y FGF23 explican el dio inductor primario. La reabsorción del NaCl sin agua diluye el líquido
desbalance del calcio y el fosfato en la nefropatía crónica. tubular y agrega osrnoles al líquido intersticial de la médula. La porción
El túbulo proximal, a través de distintas clases de sistemas de trans- descendente fina es muy permeable al agua; esto resulta en equilibrio os-
porte que dependen o no del Na•, reabsorbe de manera eficiente a los mótico entre el líquido tubular de la porción descendente y el espacio in-
aminoácidos. Estos transportadores son específicos para distintos grupos tersticial, lo cual origina el atrapamiento progresivo de soluto en la por-
de aminoácidos. Por ejemplo, cistina, lisina, arginina y ornitina se trans- ción interna de la médula. La osmolalidad máxima en la porción intersticial
portan a través de un sistema, que comprende dos proteínas que codifi- medular también necesita del reciclado parcial de urea, a partir del con-
can los genes SCL3A1 y SCL7A9. Las mutaciones de cualquiera de ellos ducto colector.
alteran la reabsorción de los aminoácidos implicados y generan cistinu-
ria. El tubo proximal captura a las hormonas peptídicas, como la insulina TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
y la del crecimiento, la Pi-microglobulina, la albúmina y otras proteínas Este tú bulo reabsorbe, en promedio, 5% del cloruro de sodio filtrado; dicho
pequeñas, a través de un proceso de endocitosis de absorción, y las degra- segmento está compuesto de epitelio ocluyente con muy poca permeabili-
da dentro de lisosornas endocíticos acidificados. La acidificación de estas dad al agua. La vía de transporte principal de Na/Cl utiliza un cotranspor-
vesículas depende de la H•-ATPasa y del conducto del CI-. La acidifica- tador de sodio y cloruro sensible a tiazidas, electroneutro en membrana
ción alterada de las vesículas endocíticas, a causa de mutaciones en un apical en tándem con los conductos basolaterales de la Na+/ K+-ATPasa, y el
gen del conducto del CI- (CLCNS), produce proteinuria de bajo peso mo- conducto de cloruro (fig. 309-3D). Los conductos apicales con selectividad
lecular en la enfermedad de Dent. por calcio (TRPVS) y el intercambio basolateral de Na+/ca2+ median la re-
sorción de calcio en el túbulo contorneado distal. La resorción de Ca2•
ASADEHENLE guarda relación inversa con la resorción de Na• y es estimulada por la PTH.
Tiene tres segmentos importantes: rama fina descendente, rama fina as- El bloqueo del cotransporte apical de Na+;c1- disminuirá la concentración
cendente y rama gruesa ascendente. Alrededor de 15% a 25% del cloruro de sodio intracelular y facilitará el mayor intercambio basolateral de Na+/
de sodio filtrado es reabsorbido en el asa de Henle, principalmente en la Ca2•, así como la penetración apical pasiva de calcio. Las mutaciones de
rama ascendente gruesa. El asa de Henle tiene una función importante en pérdida de función del gen SLC12A3 que codifica al cotransportador apical
la concentración urinaria, al contribuir a la generación de un intersticio de Na•¡ci-, origina el síndrome de Gitelman, trastorno natriopénico acom-
medular hipertónico, en un proceso denominado multiplicación a contraco- pañado de alcalosis hipopotasémica e hipocalciuria. Las mutaciones del
rriente. El asa de Henle es el sitio de acción de la mayor parte de los diuré- TRPM6, que codifica a los conductos iónicos permeables al Mg2•, también
ticos de la clase más potente (diuréticos de asa); también contribuye a la generan hipomagnesemia familiar con hipocalcemia. Un complejo molecu-
reabsorción de iones de calcio y magnesio. lar de proteínas TRPM6 y TRPM7 resulta crítico para la resorción del Mg2+
La porción fina descendente del asa de Henle muestra gran permea- en el túbulo contorneado distal.
bilidad al agua, por efecto de la expresión densa que en ella tienen los
conductos de agua activos de acuaporina-1, que son constitutivos. En con- CONDUCTO COLECTOR
traste, la permeabilidad al agua es casi nula en la porción ascendente del El conducto colector modula la composición final de la orina. Sus dos di-
asa. En la porción ascendente gruesa del asa existe un grado alto de trans- visiones principales, el conducto colector cortical y el conducto colector de
porte activo secundario de NaCl, que habilita el cotransportador Na•/K+/ la médula interna, contribuyen a la resorción de entre 4% y 5% del Na+
2CI- en la membrana apical, que se ubica en serie a los conductos de CI- y filtrado; son importantes para la regulación hormonal del equilibrio de
la Na•;K•-ATPasa de la membrana basolateral (fig. 309-3Q. El cotrans- sales y agua. Las células de ambos segmentos del túbulo colector expresan
portador Na+/ K+/2CI- es el blanco principal de los diuréticos de asa. El K• conductos para agua, regulados por vasopresina (acuaporina-2 en la mem-
del líquido tubular es el sustrato limitante de este cotransportador (la con- brana apical, acuaporina -3 y -4 en la membrana basolateral). La hormona
centración tubular de K+ es similar a la del plasma, cercana a 4 rneq/L), antidiurética vasopresina se une al receptor V2 en la membrana basolate-
pero la actividad del transportador se mantiene a partir del reciclado de ral y desencadena una cascada de señalización intracelular, a través de la
K+, a través de un conducto del potasio ubicado en el ápice. El cotranspor- activación de la adenikiclasa mediada por proteínas G, que genera un
tador también permite la reabsorción de NH4+ en vez de K•, lo cual permi- aumento de las concentraciones intracelulares de AMP cíclico. Esta casca-
te la acumulación de NH4 + y NH3 en el intersticio medular. Un trastorno da de señalización estimula la inserción de conductos de agua en la mem-
hereditario que afecta a la porción ascendente gruesa del asa de Henle, el brana apical de las células del conducto colector medular interno, para
síndrome de Bartter, también desencadena una nefropatía con pérdida de favorecer el aumento de la permeabilidad a esa sustancia, la resorción del
sales relacionada con hipopotasemia y alcalosis metabólica; las mutacio- agua y la producción de orina concentrada. En ausencia de vasopresina,
nes de pérdida de la función en uno de cinco genes distintos que codifican las células del conducto colector medular interno son impermeables al
componentes del cotransportador Na•/ K+/ 2CI- (NKCC2), el conducto api- agua y la orina permanece diluida.
cal del K• (KCNJ1) o el basolateral de c1- (CLCNKB, BSND) o el receptor El conducto colector cortical cuenta con un epitelio de gran resistencia,
sensor de calcio (CASR), pueden inducir síndrome de Bartter. que contiene dos tipos de células. Las células principales son la clase pre-
El reciclaje del potasio también contribuye a una carga electrostática dominante para la reabsorción de agua y Na+ y la secreción de K•, además
positiva en la luz, en relación con el intersticio, que promueve la resorción de ser el sitio de acción de la aldosterona, los diuréticos ahorradores de
de cationes bivalentes (Mg2+ y Ca2+), a través de una vía paracelular. El potasio y los antagonistas del receptor mineralocorticoide, corno la espiro-
receptor sensor de Ca2+ acoplado a proteína G (CaSR) en las membranas nolactona y la eplerenona. Las otras células son las intercaladas, de tipos
2294 A y B. Las células intercaladas tipo A median la secreción de ácido y la mos postraduccionales de preprohormona común para generar proteínas
resorción de bicarbonato, también bajo la influencia de la aldosterona. Las diferentes. Los péptidos natriuréticos auriculares son secretados por mio-
células intercaladas tipo B median la secreción de bicarbonato y la resor- citos auriculares en reacción a la expansión volumétrica, en tanto que la
ción de ácido. urodilatina es secretada por epitelio tubular renal. Los péptidos natriuré-
Tanto en las principales como en las intercaladas, casi todo el trasporte ticos interactúan con receptores apicales (urodilatina) o basolaterales
tiene lugar por medio de la vía celular. En las células principales, el in- (péptidos natriuréticos auriculares) en las células del conducto colector de
greso apical pasivo de Na+ ocurre a través de un canal epitelial de Na+ la médula interna, para estimular a la guanilikiclasa y aumentar las con-
sensible a la amilorida (ENaC), con flujo de salida basolateral a través de la centraciones de monofosfato de guanosina cíclico (cGMP, cyclic guanosine
Na+;K+-ATPasa (fig. 309-3E). Este proceso de resorción de Na+ se encuen- monophosphate) citoplásmico. Dicho efecto a su vez disminuye la actividad
tra bajo regulación estrecha de la aldosterona y se activa de manera fisio- del conducto de sodio apical en tales células y aplaca la resorción neta de
lógica por la acción de distintas enzimas proteolíticas que escinden los sodio, lo que produce natriuresis.
dominios extracelulares del ENaC; la plasmina en el líquido tubular en El conducto colector medular interno transporta urea fuera de la luz y
pacientes nefróticos, por ejemplo, activa al ENaC e induce la retención del la retorna al intersticio, donde contribuye a ela hipertonicidad del intersti-
sodio. La aldosterona ingresa a la célula a través de la membrana basolate- cio medular. La urea es reciclada por difusión desde el intersticio a las
ral, se une a un receptor citoplásmico de mineralocorticoides y luego se porciones descendente y ascendente del asa de Henle.
transloca hacia el núcleo, donde modula la transcripción genética que in-
duce el incremento de la resorción de Na+ y la secreción de K+. Las muta- REGULACIÓN HORMONAL DEL EQUILIBRIO DE SODIO
ciones de activación del ENaC incrementan el reclamo de Na+ y generan YAGUA
hipopotasemia, hipertensión y alcalosis metabólica (síndrome de Liddle). El equilibrio de los solutos y el agua en el organismo depende de las can-
La amilorida y el triamtireno, diuréticos ahorradores de potasio, bloquean tidades ingeridas de ambos, distribuidas en diversos compartimientos
al ENaC y generan disminución de la resorción de Na+. líquidos excretados por piel, intestinos y riñones. La tonicidad, que es el
Las células principales secretan K+, a través de un conducto de potasio estado osmolar que rige el comportamiento volumétrico de las células
ubicado en la membrana apical. Varias fuerzas controlan la secreción del en una solución, es regulada por el equilibrio hídrico (fig. 309-4A) y el
K+. La más importante es la concentración intracelular alta de K+, que volumen sanguíneo extracelular es regulado por el equilibrio de sodio (fig.
genera la Na+;K+-ATPasa, que produce un gradiente de concentración fa- 309-4B). El riñón es el modulador irreemplazable de los dos procesos fi-
vorable para la secreción de K+ hacia el líquido tubular. Al reabsorberse el siológicos mencionados.
Na+ sin un anión acompañante, la luz tubular adquiere carga negativa en
relación con el interior de la célula, lo que da lugar a un gradiente eléctrico BALANCE DE AGUA
favorable para la secreción de K+. Cuando se bloquea la reabsorción de La tonicidad depende de la concentración variable de osmo/es eficaces den-
Na+, se detiene el componente eléctrico de la fuerza impulsora para la se- tro y fuera de la célula que hacen que el agua se desplace en una u otra
creción de K+, lo que explica la falta de pérdida urinaria excesiva de K+, direcciones a través de sus membranas. Los osmoles eficaces clásicos, co-
durante el tratamiento con diuréticos ahorradores de potasio o con anta- mo el sodio, el potasio y sus aniones son solutos atrapados en uno y otro
gonistas del receptor mineralocorticoide. La secreción de K+ también la lados de una membrana celular, sitio donde de forma general se separan y
favorecen las acciones de la aldosterona que incrementan el trasporte re- obligan al agua a desplazarse, hasta lograr el equilibrio en proporción al
gional de Na+ y dan lugar a una mayor electronegatividad, al igual que el soluto retenido. La tonicidad normal (aproximadamente 280 mosmol/L)
número y la actividad de los conductos del K+. Las velocidades altas de es cuidada celosamente por mecanismos osmorreguladores que controlan
flujo tubular, que se verifican cuando existe expansión de volumen o se el equilibrio hídrico, para proteger a los tejidos de la deshidratación inad-
utilizan diuréticos que actúan en puntos corriente arriba del conducto co- vertida (contracción celular) o de la intoxicación hídrica (turgencia celular),
lector cortical, también incrementan la secreción de K+, como lo hace situaciones nocivas para la función celular (fig. 309-4A).
la presencia de aniones poco sensibles a la reabsorción (que incluyen Los mecanismos que controlan la osmorregulación son diferentes de
bicarbonato y penicilinas semisintéticas), que contribuyen al potencial los que rigen el volumen extracelular, si bien hay algunos puntos funcio-
negativo dentro de la luz. Algunos efectos colaterales de ciertos antibióti- nales compartidos en ambos. Las concentraciones de potasio celular in-
cos, como el trimetoprim y la pentamidina, bloquean a los ENaC y predis- tervienen de modo decisivo para alcanzar cualquier nivel de tonicidad.
ponen a la hiperpotasemia, en especial cuando el manejo renal del K+ se El marcador indirecto corriente para valorar la tonicidad clínica es la
encuentra alterado por otras causas. Las células principales, descritas concentración de sodio en suero. Cualquier disminución en el agua cor-
adelante, también participan en la reabsorción de agua mediante el incre- poral total que aumentaría la concentración de sodio desencadena una
mento de su permeabilidad a esta en respuesta a la vasopresina. sensación intensa de sed y conservación de agua, al disminuir la excre-
Las células intercaladas no participan en la resorción de Na+, pero me- ción de ella por riñones mediante la liberación de vasopresina, que pro-
dian la secreción ácido-base. Estas células producen dos tipos de transpor- viene de la neurohipófisis. Por lo contrario, la disminución de la concen-
te: transporte activo de tt+ mediado por la H+-ATPasa (bomba de proto- tración de sodio plasmático estimula un incremento en la excreción de
nes), y un intercambio CJ-/ HCO3- . Las células intercaladas organizan estos agua por los riñones, al suprimir la secreción de vasopresina. Mientras
dos mecanismos de transporte en membranas opuestas, lo que permite ya que todas las células que expresan conductos mecanosensibles TRPVl, 2
sea la secreción de ácidos o de bases; las de tipo A cuentan con una bomba o 4, entre otros sensores potenciales, responden a los cambios de la toni-
apical de protones que media la secreción ácida, y un intercambiador baso- cidad, al modificar su volumen y concentración de Ca2+, solo las células
lateral de aniones c1-; Hco3- para la resorción de bicarbonato (fig. 309-3E). neuronales TRPV+ que se encuentran conectadas con el órgano vasculo-
La aldosterona incrementa el número de bombas H+-ATPasa; en ocasiones so de la lámina terminal son osmorreceptoras. Solo estas células, por efec-
contribuye al desarrollo de alcalosis metabólica. El H+secretado es amorti- to de sus conexiones neurales y situación adyacente a una barrera he-
guado por NH3, que difundió en el interior del conducto colector desde el matoencefálica mínima, modulan la liberación distal de vasopresina, a
espacio intersticial vecino. A diferencia de lo mencionado, las células inter- partir del lóbulo posterior de la glándula hipófisis. La secreción se esti-
caladas de tipo B poseen el intercambiador Cl-/HCO3- en la membrana mula sobre todo por el cambio en la tonicidad y de manera secundaria
apical, para que medie la secreción de bicarbonato; mientras la bomba, que por otras señales no osmóticas, como el volumen sanguíneo variable, el
reside en la membrana basolateral, permite la reabsorción de ácido. En estrés, el dolor, la náusea y algunos fármacos. La liberación de vasopre-
caso de acidemia, el riñón preferentemente utiliza células intercaladas de sina por la neurohipófisis aumenta de forma lineal conforme lo hace
tipo A para secretar el exceso de hidrogeniones y generar más HCO3-. Lo la tonicidad plasmática por arriba de lo normal, si bien ello varía con la
contrario es válido en estados de exceso de bicarbonato con potasemia, percepción del volumen extracelular (una forma de interacción de los
donde las células intercaladas de tipo B predominan. La adaptación men- mecanismos que controlan el volumen sanguíneo y la osmorregulación).
cionada es mediada por una proteína extracelular llamada hensina. El cambio del ingreso o la excreción de agua sirve como medio de ajustar
Las células de la porción interna del conducto colector en la médula la tonicidad plasmática; así, la osmorregulación es la que rige el equili-
comparten muchas semejanzas con las células principales del conducto brio hídrico.
colector cortical. Tienen conductos apicales de sodio y potasio, que me- El riñón interviene decisivamente para conservar el equilibrio hídrico,
dian la reabsorción de sodio y la secreción de potasio, de forma respectiva gracias a su regulación de la excreción de agua. La capacidad de concen-
(fig. 309-3f). La resorción de sodio por parte de las células del conducto trar orina hasta un nivel de osmolalidad que rebasa la del plasma permite
colector de la médula interna también es inhibida por péptidos natriuréti- la conservación de agua, en tanto que la capacidad de generar orina más
cos llamados péptido natriurético auricular o natriurético renal (urodilatina); diluida que el plasma estimula la excreción del agua en exceso. Para que el
el mismo gen codifica los dos péptidos, aunque utiliza diferentes mecanis- agua ingrese o salga de una célula, su membrana debe expresar acuapori-
 Volumen celular Ingreso de agua Factores determinantes Resultado clínico 2295
Membrana 1 Sed
celular
+ Osmorrecepción
Costumbres/hábitos Hiponatremia
1 Hipotonicidad
ósmosis efectiva - + TBH2O Intoxicación hídrica
pNa+ = Tonicidad = - -- -- - - Equilibrio neto de agua
TB H20
--- - TBH20 Hipernatremia
Hipertonicidad
Deshidratación
Regulación renal

Concentraciones de ADH
Receptor V2/flujo de agua AP2
Gradiente medular
A Eliminación de agua libre

Volumen sanguíneo extracelular y presión arterial Ingreso de Na+ Factores determinantes Resultado clínico
Gusto
+ Barorrecepción
Costumbre/hábito
1
(TB Na+ + TB H20 + tono vascular+ frecuencia cardiaca - + TB Na+ Edema
Equilibrio neto de sodio
+ volumen sistólico)
--... - TB Na+ - - - . Merma volumétrica

Regulación renal
Resorción de sodio
Retroalimentación tubuloglomerular
Mácula densa
Péptidos natriuréticos auriculares
B Excreción de sodio fracciona!

FIGURA 309-4 Factores determinantes del equilibrio de sodio y agua. A. La concentración de sodio plasmático es un marcador indirecto de la tonicidad del plasma. La to-
nicidad depende de diversos osmoles eficaces en el cuerpo, divididos entre el agua corporal total (TB H20 [TB, total body]), que traduce simplemente el sodio corporal total (TB
Na•) y los aniones fuera de la célula, separados del potasio corporal total (TB K•) dentro de la célula, por acción de la membrana celular. El equilibrio hídrico neto depende de
las funciones integradas de la sed, la osmorrecepción, la resorción de sodio, la liberación de vasopresina y la intensidad del gradiente medular en el riñón, de modo que la to-
nicidad se conserva dentro de límites muy estrechos de osmolalidad (280 mosmol/L aproximadamente). Si se altera el metabolismo de agua y aumenta la cantidad corporal
total de ella surgirán hiponatremia, hipotonicidad e intoxicación hídrica; al disminuir el agua corporal total aparecerán hipernatremia, hipertonicidad y deshidratación. B. El vo-
lumen de sangre extracelular y la presión arterial son parte de la función integral del sodio corporal total (TB Na•), del agua corporal total (TB H20), del tono vascular, la frecuen-
cia cardiaca y el volumen sistólico, que modulan el volumen y la presión en el árbol vascular del cuerpo. Dicho volumen de sangre extracelular depende del equilibrio neto de
sodio bajo el control del gusto, barorreceptores, hábitos, resorción de sodio, retroalimentación de mácula densa/tubuloglomerular y péptidos natriuréticos. Cuando se perturba
el metabolismo de sodio y aumenta el nivel de dicho ion en todo el cuerpo, surge edema; cuando disminuye la concentración del ion mencionado en el cuerpo, hay merma
volumétrica. ADH, hormona antidiurética (antidiuretic hormone); A0P2, acuaporina-2.

nas. En el riñón, la acuaporina-1 tiene actividad constitutiva en todos los se sintetiza y secreta en las células de la granulosa de la pared de la arte-
segmentos permeables al agua (p. ej., túbulo proximal, segmento delgado riola aferente. Su secreción es controlada por algunos factores como la
de la rama descendente del asa de Henle), mientras que las acuaporinas estimulación p1-adrenérgica en la arteriola aferente, los impulsos que pro-
-2, -3 y -4 del túbulo colector favorecen la permeabilidad al agua regulada vienen de la mácula densa y las prostaglandinas. Al final la renina y la
por la vasopresina. La absorción neta de agua depende por último del actividad de ACE generan angiotensina II que de manera directa o indirec-
gradiente osmótico que existe entre el líquido tubular diluido y el intersti- ta estimula la resorción de sodio y agua por riñones. La estimulación del
cio medular hipertónico. intercambio de los iones de sodio e hidrógeno en el túbulo proximal por
acción de la angiotensina JI intensifica de manera directa la reabsorción de
EQUILIBRIO DEL SODIO sodio. La angiotensina JI también estimula la resorción de dicho ion en el
La percepción del volumen sanguíneo extrace/ular depende, en parte, de la tubo colector, al estimular la secreción de aldosterona por parte de la cor-
integración del tono arterial, el volumen sistólico cardiaco, la frecuencia teza suprarrenal. La constricción de la arteriola glomerular eferente por
cardiaca, y el contenido de agua y solutos del líquido extracelular. El Na+ parte de la angiotensina JI aumenta de modo indirecto la fracción de filtra-
y los iones que lo acompañan son los osmoles extracelulares más abun- ción e incrementa la presión oncótica capilar peritubular para estimular la
dantes y efectivo; juntos mantienen el volumen sanguíneo en torno al cual reabsorción de sodio. Por último, la angiotensina II inhibe la secreción de
se genera la presión. En situaciones normales, dicho volumen es regulado renina, por medio de un asa de retroalimentación negativa. El metabolis-
por el equilibrio de sodio (fig. 309-4B); el equilibrio entre el ingreso y la mo alternativo de la angiotensina por efecto de la ACE2 genera el péptido
excreción diaria de dicho ion recibe la influencia de los barorreceptores en vasodilatador angiotensina 1-7, que actúa a través de los receptores Mas,
vasos sanguíneos regionales y sensores de hormonas en vasos, modulados para generar un contrapeso a varias acciones de la angiotensina JI sobre la
por péptidos natriuréticos auriculares, el sistema renina-angiotensina-al- presión arterial y la función renal (fig. 309-2q.
dosterona, las señales de calcio, adenosina, vasopresina y el eje adrenérgi- La aldosterona se sintetiza y secreta en las células de la granulosa en
co nervioso. Si el ingreso de sodio rebasa la excreción de ese ion (equili- la corteza suprarrenal. Se une a los receptores citoplásmicos de mineralo-
brio positivo), el incremento del volumen sanguíneo desencadenará un corticoides en las células principales del conducto colector, lo que incre-
aumento proporcional en la excreción de sodio por orina. Por lo contrario, menta la actividad de los ENaC, el conducto del K• de la membrana api-
si el ingreso de sodio es menor que la excreción por orina (equilibrio ne- cal y la Na•;K•-ATPasa basolateral. Estos efectos se encuentran mediados
gativo), disminuirá el volumen sanguíneo y estimulará la mayor resorción en parte por la transcripción que estimula la aldosterona del gen que co-
de sodio renal; esto disminuye la excreción de Na• por orina. d ifica a la cinasa 1 inducida por suero/ glucocorticoides (SGKl, serum/
El sistema renina-angiotensina-aldosterona es el mecanismo hormonal glucocorticoid-induced kinase 1). La actividad del ENaC aumenta por efecto
mejor conocido que modula la excreción de sodio por riñones. La renina de la fosforilación que media la SGKl en la Nedd4-2, una proteína que
2296 promueve el reciclado del conducto del Na+, a partir de la membrana CUADRO 310-1 Estad1ficac1ón de la lesión renal aguda grave
plasmática. La Nedd4-2 fosforilada presenta interacciones anómalas con
el ENaC, lo que desencadena un aumento de la densidad de los conduc- ETAPA CREATININA SÉRICA DIURESIS
tos en la membrana plasmática e intensifica la capacidad de resorción del
1 1.5-9 veces el valor basal <0.5 ml/kg/h por 6-12 h
Na+ del conducto colector.
La exposición crónica a la aldosterona genera una disminución de la
o
Incremento >0.3 mg/100 ml (~26.5 µmol/L)
excreción urinaria de Na+ que solo persiste algunos días, después de lo
cual recupera la intensidad previa. Este fenómeno, denominado escape de 2 2.0-2.9 veces el valor basal <0.5 ml/kg/h por ~12 h
la aldosterona, se explica a partir de la disminución de la resorción de Na+
en el túbulo proximal, tras la expansión del volumen sanguíneo. El exce- 3 3.0 veces el valor basal <0.3 ml/kg/h por ~24 h
so de sodio que no se reabsorbe por el túbulo proximal rebasa la capaci- o o
dad de reabsorción de los segmentos más distales de la nefrona; dicho incremento de las concentraciones séricas de Anuria por ~12 h
escape puede ser facilitado por péptidos natriuréticos auriculares, que creatinina a ~4.0 mg/100 ml (~353.6 µmol/L)
pierden su eficacia en situaciones clínicas, como la insuficiencia cardiaca, o
el síndrome nefrótico y la cirrosis, lo cual origina una grave retención de Inicio del tratamiento de remplazo renal, O en
sodio y sobrecarga volumétrica. pacientes <18 años de edad, disminución de
la GFR a <35 ml/min por 1.73 m'
LECTURAS ADICOHALES
CHERNEY DZ et al: Sodium glucose cotransporter-2 inhibition and cardiorenal
protection. J Am Col/ Cardiol 74:2511, 2019. (CKD, chronic kidney disease) y el desarrollo de nefropatía en etapa terminal
PALMER BF, CLEGG DJ: Physiology and pathophysiology of potassium ho- (ESKD, end-stage kidney disease) que requiere diálisis. La AKI puede adqui-
meostasis. Am J Kid Dis 74:682, 2019. rirse en el hospital o la comunidad. Las causas frecuentes de AKI extrahos-
ROMERO CA, CARRETERO OA: Tubule-vascular feedback in renal autoregula- pitalaria son hipovolemia, insuficiencia cardiaca, efectos adversos de fár-
tion. Am J Physiol Renal Physiol 316:F1218, 2019. macos y obstrucción de vías urinarias, o neoplasias. Las situaciones clínicas
Su W et al: Aquaporins in the kidney: Physiology and pathophysiology. Am J más frecuentes de la AKI hospitalaria son septicemia, procedimientos qui-
Physiol Renal Physiol 318:Fl93, 2020. rúrgicos mayores, enfermedad grave, que incluye insuficiencia cardiaca o
VAN DER W1usT J et al: Learning physiology from inherited kidney disorders. hepática, así como la administración de fármacos nefrotóxicos.
Physiol Rev 99: 1575, 2019.
AKI EH PAíSES EH DESARROLLO
La AKI también es una complicación médica grave en países en vías de
desarrollo, donde la epidemiología diverge de la de naciones desarrolladas
por las diferencias demográficas, económicas, ambientales y la carga de
____ ; morbilidad concomitante. Aunque algunas manifestaciones de AKI son
frecuentes en ambos países, en especial desde que los centros urbanos de
Lesión aguda renal ....__ . algunas naciones pobres se asemejan cada vez más a los del mundo desa-
rrollado, muchas causas de AKI son específicas de una región, como las
Sushrut S. Waikar, ··~ intoxicaciones por mordedura de VIboras, arañas, orugas y abejas; cau-
Joseph V. Bonventre • • , sas infecciosas como paludismo y leptospirosis, y lesiones por aplasta-
/ miento y rabdomiólisis resultante de terremotos. En países en desarrollo,
los recursos para diagnosticar y tratar la AKI a menudo son limitados.
La lesión renal aguda (AKl, acute kidney injury) se define por la falla de la
filtración renal y la función excretora en días a semanas (por lo general, se ETIOLOGÍA YFISIOPATOLOGÍA
sabe o espera que haya ocurrido en <7 días); su efecto es la retención de Se han dividido las causas de AKI en tres categorías generales: azoemia
productos nitrogenados y otros desechos que elimina el riñón. La AKl no prerrenal, enfermedad intrínseca del parénquima renal y obstrucción pos-
es una enfermedad sola, sino más bien un grupo heterogéneo de cuadros renal (fig. 310-1).
que comparten signos diagnósticos, de manera específica mayor concen-
tración de creatinina sérica (SCr, serum creatinine), a menudo junto con AZOEMIAPRERREHAL
menor volumen de orina. Es importante señalar que la AKI es un diagnós- La azoemia prerrenal ("azo", nitrógeno, y •~mía", sangre) constituye la
tico clínico, no estructural. Un paciente puede tener AKl con o sin lesión forma más común de AKI. Se refiere al incremento de la concentración de
del parénquima renal. La AKl puede ser asintomática, con cambios transi- creatinina sérica o nitrógeno ureico sanguíneo (BUN, b/ood urea nitrogen),
torios en los parámetros de laboratorio de la tasa de filtración glomerular por el flujo plasmático renal y la presión hidrostática intraglomerular
(GFR, glomerular filtration rafe), e incluso hasta trastornos abrumadores y insuficientes para apoyar la filtración glomerular normal. Los cuadros clí-
letales en poco tiempo en la capacidad del riñón para mantener la regula- nicos más frecuentes que se acompañan de azoemia prerrenal son hipovo-
ción del volumen circulante efectivo, excretar los desechos nitrogenados y lemia, menor gasto cardiaco y fármacos que interfieren con las respuestas
las toxinas metabólicas, y para mantener la composición electrolítica autorreguladoras renales, como antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
y acidobásica del plasma. e inhibidores de la angiotensina 11 (fig. 310-2). Por definición, la azoemia
prerrenal no implica daño del parénquima renal y puede revertirse con
EPIDEMIOLOGÍA rapidez, luego de restaurar la hemodinámica intraglomerular. La azoemia
La AKI es una complicación en 5% a 7% de las hospitalizaciones en unida- prerrenal puede coexistir con otras formas de AKl intrínsecas relaciona-
des de atención aguda y hasta en 30% de las admisiones en la unidad de das con procesos que actúan de forma directa en el parénquima renal. Los
cuidados intensivos (!CU, intensive care rmit). La gravedad de la AKI es es- lapsos prolongados de la azoemia pueden infligir daño isquémico, deno-
tadifica con base en la magnitud del aumento en la SCr y la gravedad y minado a menudo necrosis tubular aguda (ATN, acute tubular necrosis).
duración de la oliguria (cuadro 310-1). En Estados Unidos, la incidencia La GFR normal se mantiene normal en parte por el flujo sanguíneo
anual de AKI ha aumentado desde 1988 más de cuatro veces y se calcula en renal y las resistencias relativas de las arteriolas renales aferentes y eferen-
500 casos por 100 mil personas, cifra mayor respecto de la enfermedad ce- tes, que regulan el flujo glomerular plasmático y el gradiente de tensión
rebrovascular. Grandes estudios han mostrado que aumentos en la SCr de hidráulica transcapilar que impulsa la ultrafiltración glomerular. La hipo-
solo 0.3 mg/100 mL en pacientes hospitalizados tienen una relación inde- volemia y las disminuciones mínimas del gasto cardiaco inducen cambios
pendiente con un aumento de casi cuatro veces en la mortalidad intrahos- fisiológicos renales compensadores. Dado que el flujo sanguíneo renal
pitalaria, y que los cambios mayores ·en la creatinina, así como el aumento representa 20% del gasto cardiaco, la vasoconstricción renal y la reab-
más prolongado, se relacionan con un riesgo mucho mayor de morbilidad sorción de sal y agua son respuestas homeostáticas para reducir el volu-
y mortalidad. La AKI posee un riesgo mucho mayor de muerte en personas men circulante efectivo o el gasto cardiaco, para mantener la presión arte-
hospitalizadas, en particular los internados en la !CU, donde la mortalidad rial y aumentar el volumen intravascular y conservar la perfusión a los
intrahospitalaria puede ser >50%. La AKI también tiene implicaciones a vasos cerebrales y coronarios. Los mediadores de esta respuesta son an-
largo plazo, incluso si el paciente sobrevive a la hospitalización. La AKI giotensina 11, noradrenalina y vasopresina Qlamada también hormona
aumenta el riesgo de desarrollar o agravar la enfermedad renal crónica antidiurética). La filtración glomerular se puede conservar a pesar del flu-