LOTE MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA Marilia Jasmin

Silva lopez 76294697

PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
2024 JUNIO MAGDALENA DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- TIPO DE VALOR
PERIMETRO CEFALICO- EVALUACION DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y
DIA HISTORIA CLINICA EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO ACTIVIDADES DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CÓDIGO CIE/CPMS
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lith Shapiama De Oroche FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

00035078 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Yolanda Caynamari Tapayuri FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

48868648 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ruth Huaman Vasquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

40313425 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Zarela Vasquez Maniyari FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

47754830 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Gricelda Gama Taminchi FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

80163852 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Antonieta Carranza rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

22983946 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Kelita shapiama panduro FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

80481827 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Melisa Canaquiri mozombite FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

48756726 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marliz Marquez Mariani FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

42976352 A PC PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luz LLermeth Del Aguila Marquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

40347781 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Meri Cachique Sanchez FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

79353053 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Isabel Linares Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

74090843 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Segundo Linares Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

40444720 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 DNI 15 M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Milagros Davila Chavez FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

75775826 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
11 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luz Del Aguila Marquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

40865607 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Mateo Canaquiri Iñapi FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

05706468 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Milena Pizango Vilchiz FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

48991926 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elma Ihuaraqui Ahuanari FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

44918855 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lilia Roxana Lopez Manuyama FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

06015190 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Angela Del Rio Melemdez FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

76163233 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Cinthia Ochavano Bocanegra FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

45894945 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Gloria Lili Ochoa Lozano FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

41320084 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Domingo Sanchez Flores FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

42260310 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Karen Ruiz Paredes FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

46599669 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lucia Pizango Vargas FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

971755674 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 DNI 15 M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

26 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Bety Malpartida Ramirez FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

43772718 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

27 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Jenifer Sanchez Riveiro FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

77282677 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

28 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Christian Diaz SanMartin FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

70498252 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
12 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

29 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Maribel Arevalo Torres FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

80430267 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

MAQGDALENA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

30 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Sara Portocarrero Teagua FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

74120370 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

31 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Moises Huancas Suarez FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

46622029 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

32 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Nana Melendez Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

80330813 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

33 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Manuel Saavedra Isuiza FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

22982230 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

34 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Rosa Sifuentes Rodrigues FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

45173583 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

35 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elena Mayhuasca Estela FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

44454598 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

36 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marita Alfageme Caceres FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

80372120 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

37 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elevit Flores Morales FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

46043032 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I 15 M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

38 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Venancio Mozombite Amasifuen FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

10385458 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009I

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

39 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carlos Enrrique Blotte FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

46278507 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

40 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Raquel Guevara Alejandria FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

00403901 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

41 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Orison Rengifo Fababa FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

44615632 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

42 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ximena Minalaya Fababa FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

48514171 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
13 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

43 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lucia Guevara Muñoz FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

47283901 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

44 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Nay Gimy Vasque Mesa FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

45116131 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

45 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EDGAR SEVILLANO HUTA FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

74701445 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

46 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Derlita Satalaya Paima FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

47669851 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

47 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elizabet Rivera Peñaherrera FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

80182410 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

48 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: sonia CarderonDe Lima FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

23010731 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

49 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Vilma condor Orneta FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

22997418 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 DNI 15 M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

50 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Mirtha limas Games FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

47630241 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

51 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Isidora Simon Hidalgo FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

00186494 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

52 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Liz Adriano Sandoval FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

45366997 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

53 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: David Ricaldi Yali FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

22507540 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D. N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

54 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Urcia Quispe Yonpiri FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

71773206 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

55 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carlos Zevallos Lizarraga FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

- A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D. N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

56 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Patricia Chavez Gama FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

48311199 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
14 D. N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

57 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Maura Bermeo Torres FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

27848619 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

58 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Flor Silva Guevara FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

48653258 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

59 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Rosa Amelia Lomas Ojanama FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

00040232 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

60 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marino Calderon Espinoza FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

22969243 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C00010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

61 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Florinda Oliveira Davila FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

21143905 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 DNI 15 M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

62 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Leydi Davila Flores FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

44441082 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

63 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Kanine Morris Paucara FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

73754684 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

64 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: juana del carmen silvano acho FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

05393678 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.i M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

65 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Clorinda Pusma Ramires FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

41262407 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.i M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

66 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Jennifer Villacorta Amasifen FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

40442289 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

67 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Tony Reategui Saavedra FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

00062930 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

68 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Alia Cordova Porfirio FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

80605127 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

69 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ursula Murrieta Ricopa FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

47096588 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

70 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Silva Macedo Pizango FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

45264047 A PC PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 5 C0009

CALLERIA M
15 D.N.I M Pab TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 5 C0010
58 F
D P_Pr Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIAD OR D E SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (COND ICION D E ING RESO) FECH A D E ULTIMA REG LA

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm
Si no se cuenta con el dato se registrara la
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFOR
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIO
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividad
2 AÑO 3 MES 4 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODU
2024 JUNIO MAGDALENA
7 8 9 11 13 14 15 16
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
PERIMETRO CEFALICO- EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lith Shapiama De Oroche FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00035078 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Yolanda Caynamari Tapayuri FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48868648 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ruth Huaman Vasquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

40313425 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Zarela Vasquez Maniyari FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47754830 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Gricelda Gama Taminchi FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80163852 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Antonieta Carranza rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22983946 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Kelita shapiama panduro FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80481827 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
 17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Melisa Canaquiri mozombite FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48756726 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marliz Marquez Mariani FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

42976352 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luz LLermeth Del Aguila Marquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
40347781 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Meri Cachique Sanchez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

79353053 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Isabel Linares Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

74090843 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Segundo Linares Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

40444720 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Milagros Davila Chavez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

75775826 A PC PESO
CALLERIA M
17 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luz Del Aguila Marquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
40865607 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Mateo Canaquiri Iñapi FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

05706468 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
 18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Milena Pizango Vilchiz FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48991926 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elma Ihuaraqui Ahuanari FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

44918855 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lilia Roxana Lopez Manuyama FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
06015190 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Angela Del Rio Melemdez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
76163233 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Cinthia Ochavano Bocanegra FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45894945 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Gloria Lili Ochoa Lozano FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
41320084 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Domingo Sanchez Flores FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

42260310 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Karen Ruiz Paredes FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

46599669 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lucia Pizango Vargas FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

971755674 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
 18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

26 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Bety Malpartida Ramirez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

43772718 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

27 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Jenifer Sanchez Riveiro FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

77282677 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

28 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Christian Diaz SanMartin FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

70498252 A PC PESO
CALLERIA M
18 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

29 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Maribel Arevalo Torres FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80430267 A PC PESO
MAQGDALENA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

30 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Sara Portocarrero Teagua FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

74120370 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

31 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Moises Huancas Suarez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

46622029 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

32 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Nana Melendez Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80330813 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

33 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Manuel Saavedra Isuiza FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22982230 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

34 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Rosa Sifuentes Rodrigues FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45173583 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
 19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

35 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elena Mayhuasca Estela FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

44454598 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

36 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marita Alfageme Caceres FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80372120 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

37 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elevit Flores Morales FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

46043032 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

38 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Venancio Mozombite Amasifuen FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

10385458 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

39 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carlos Enrrique Blotte FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

46278507 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

40 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Raquel Guevara Alejandria FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00403901 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

41 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Orison Rengifo Fababa FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

44615632 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

42 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ximena Minalaya Fababa FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48514171 A PC PESO
CALLERIA M
19 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

43 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lucia Guevara Muñoz FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47283901 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
 20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

44 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Nay Gimy Vasque Mesa FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
45116131 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

45 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EDGAR SEVILLANO HUTA FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

74701445 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

46 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Derlita Satalaya Paima FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47669851 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

47 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elizabet Rivera Peñaherrera FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80182410 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

48 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: sonia CarderonDe Lima FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

23010731 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

49 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Vilma condor Orneta FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22997418 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

50 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Mirtha limas Games FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47630241 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

51 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Isidora Simon Hidalgo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00186494 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

52 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Liz Adriano Sandoval FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45366997 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
 20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

53 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: David Ricaldi Yali FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22507540 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

54 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Urcia Quispe Yonpiri FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

71773206 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

55 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carlos Zevallos Lizarraga FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

- A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

56 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Patricia Chavez Gama FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48311199 A PC PESO
CALLERIA M
20 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

57 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Maura Bermeo Torres FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

27848619 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

58 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Flor Silva Guevara FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48653258 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

59 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Rosa Amelia Lomas Ojanama FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
00040232 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

60 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marino Calderon Espinoza FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22969243 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

61 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Florinda Oliveira Davila FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

21143905 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
 21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

62 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Leydi Davila Flores FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

44441082 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

63 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Kanine Morris Paucara FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

73754684 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

64 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: juana del carmen silvano acho FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
05393678 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

65 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Clorinda Pusma Ramires FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

41262407 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

66 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Jennifer Villacorta Amasifen FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

40442289 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

67 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Tony Reategui Saavedra FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00062930 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

68 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Alia Cordova Porfirio FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80605127 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

69 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ursula Murrieta Ricopa FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47096588 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

70 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Silva Macedo Pizango FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45264047 A PC PESO
CALLERIA M
21 DNI M Pab TALLA
 21 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
(*) Opcional
 O DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA Marilia Jasmin
Silva lopez 76294697
OLOGIAS DE LA INFORMACION
N DE LA INFORMACION
ón y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
17 18 19 20 21 22
ESTA- SER- TIPO DE VALOR
BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO LAB
ACTIVIDADES DE SALUD CÓDIGO CIE/CPMS
P D R 1º 2º 3º
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009I

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C00010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 5 C0009

C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 5 C0010

R R 3. P D R

ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)

TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
 LOTE MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFOR
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIO
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividad
2 AÑO 3 MES 4 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODU
2024 JUNIO MAGDALENA
7 8 9 11 13 14 15 16
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
PERIMETRO CEFALICO- EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA
PREGESTACIONAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lith Shapiama De Oroche FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00035078 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Yolanda Caynamari Tapayuri FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48868648 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ruth Huaman Vasquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

40313425 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Zarela Vasquez Maniyari FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47754830 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Gricelda Gama Taminchi FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80163852 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Antonieta Carranza rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

 22983946 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Kelita shapiama panduro FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80481827 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Melisa Canaquiri mozombite FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48756726 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marliz Marquez Mariani FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

42976352 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luz LLermeth Del Aguila Marquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

40347781 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Meri Cachique Sanchez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

79353053 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Isabel Linares Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

74090843 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Segundo Linares Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

40444720 A PC PESO
CALLERIA M
22 15
 CALLERIA M
22 DNI 15 M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Milagros Davila Chavez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

75775826 A PC PESO
CALLERIA M
22 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Luz Del Aguila Marquez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

40865607 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Mateo Canaquiri Iñapi FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

05706468 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Milena Pizango Vilchiz FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48991926 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elma Ihuaraqui Ahuanari FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

44918855 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lilia Roxana Lopez Manuyama FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

06015190 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Angela Del Rio Melemdez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

76163233 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
 25
58 F
D P_Pr Hb

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Cinthia Ochavano Bocanegra FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45894945 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Gloria Lili Ochoa Lozano FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

41320084 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Domingo Sanchez Flores FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

42260310 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Karen Ruiz Paredes FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

46599669 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lucia Pizango Vargas FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

971755674 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI 15 M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

26 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Bety Malpartida Ramirez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

43772718 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

27 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Jenifer Sanchez Riveiro FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

77282677 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb
28 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Christian Diaz SanMartin FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

70498252 A PC PESO
CALLERIA M
25 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

29 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Maribel Arevalo Torres FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80430267 A PC PESO
MAQGDALENA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

30 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Sara Portocarrero Teagua FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

74120370 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

31 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Moises Huancas Suarez FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

46622029 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

32 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Nana Melendez Rengifo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80330813 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

33 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Manuel Saavedra Isuiza FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22982230 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

34 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Rosa Sifuentes Rodrigues FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45173583 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

35 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elena Mayhuasca Estela FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

 44454598 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

36 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marita Alfageme Caceres FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80372120 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

37 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elevit Flores Morales FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

46043032 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI 15 M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

38 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Venancio Mozombite Amasifuen FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

10385458 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

39 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carlos Enrrique Blotte FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

46278507 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

40 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Raquel Guevara Alejandria FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00403901 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

41 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Orison Rengifo Fababa FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

44615632 A PC PESO
CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

42 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ximena Minalaya Fababa FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48514171 A PC PESO
CALLERIA M
26
 CALLERIA M
26 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

43 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Lucia Guevara Muñoz FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47283901 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

44 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Nay Gimy Vasque Mesa FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45116131 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

45 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: EDGAR SEVILLANO HUTA FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

74701445 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

46 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Derlita Satalaya Paima FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47669851 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

47 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elizabet Rivera Peñaherrera FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80182410 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

48 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: sonia CarderonDe Lima FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

23010731 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

49 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Vilma condor Orneta FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22997418 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI 15 M Pab TALLA
58 F
 27 15
58 F
D P_Pr Hb

50 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Mirtha limas Games FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47630241 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

51 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Isidora Simon Hidalgo FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00186494 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

52 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Liz Adriano Sandoval FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45366997 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

53 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: David Ricaldi Yali FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22507540 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

54 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Urcia Quispe Yonpiri FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

71773206 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

55 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Carlos Zevallos Lizarraga FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

- A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

56 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Patricia Chavez Gama FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48311199 A PC PESO
CALLERIA M
27 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb
57 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Maura Bermeo Torres FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

27848619 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

58 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Flor Silva Guevara FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

48653258 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

59 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Rosa Amelia Lomas Ojanama FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00040232 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

60 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Marino Calderon Espinoza FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

22969243 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

61 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Florinda Oliveira Davila FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

21143905 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI 15 M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

62 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Leydi Davila Flores FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

44441082 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

63 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Kanine Morris Paucara FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

73754684 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

64 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: juana del carmen silvano acho FECHA DE NACIMIENTO: _____/__
 05393678 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

65 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Clorinda Pusma Ramires FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

41262407 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

66 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Jennifer Villacorta Amasifen FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

40442289 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

67 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Tony Reategui Saavedra FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

00062930 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

68 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Alia Cordova Porfirio FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

80605127 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

69 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Ursula Murrieta Ricopa FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

47096588 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

70 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Silva Macedo Pizango FECHA DE NACIMIENTO: _____/__

45264047 A PC PESO
CALLERIA M
28 DNI M Pab TALLA
58 F
D P_Pr Hb

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
Registrar el nombre del Centro Poblado
 2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro Poblado TALLA = Cm
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
(*) Opcional
 O DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS MINSA Marilia Jasmin
Silva lopez 76294697
OLOGIAS DE LA INFORMACION
N DE LA INFORMACION
ón y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI
17 18 19 20 21 22
ESTA- SER- TIPO DE VALOR
BLEC VICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO Y DIAGNÓSTICO LAB
ACTIVIDADES DE SALUD CÓDIGO CIE/CPMS
P D R 1º 2º 3º

FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

N N 1. CONSEJERÍA EN PRÁCTICAS SALUDABLES DE HIGIENE Y P D R AH

AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

N N 1. CONSEJERÍA EN PRÁCTICAS SALUDABLES DE HIGIENE Y P D R AH

AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

N N 1. CONSEJERÍA EN PRÁCTICAS SALUDABLES DE HIGIENE Y P D R AH

AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

N N 1. CONSEJERÍA EN PRÁCTICAS SALUDABLES DE HIGIENE Y P D R AH

AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

N N 1. CONSEJERÍA EN PRÁCTICAS SALUDABLES DE HIGIENE Y P D R AH

AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____
 N N 1. CONSEJERÍA EN PRÁCTICAS SALUDABLES DE HIGIENE Y P D R AH
AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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 C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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R R 3. P D R
FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

N N 1. CONSEJERÍA EN PRÁCTICAS SALUDABLES DE HIGIENE Y P D R AH

AMBIENTE (VIVIENDA Y ENTORNO) 99404.01
C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 5 C0011

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FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ___/____/_____

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ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)

Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO