INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD SANTO TOMAS
CARRERA DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA
No. de Expediente
Fecha

DATOS DE RIESGO:

Indicar enfermedades relevantes como: hipertensión, cardiopatía,

enfermedades infectocontagiosas, asmáticas, epilépsia, alergias a
medicamentos o materiales dentales, diabetes controlada o no controlada, así
como cualquier enfermedad de relevancia que debe ser considerada antes de
cualquier procedimiento. Nombre del medicamento que el paciente se
encuentre administrándose, indicando nombre comercial, función y dosis.

Embarazo: Anotar meses de embarazo y si hay o hubo datos de riesgo.

Registrar esta información en tinta roja.

INTERROGATORIO
DIRECTO INDIRECTO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: nombre o nombres completos así como apellidos EDAD: SEXO:
paternos y maternos

DIRECCIÓN: CALLE No. COLONIA:

CIUDAD: C. P : TEL:

ESTADO CIVIL: soltero o casado ESCOLARIDAD: el máximo grado de estudios del paciente o indicar si no tiene grado
(legalmente solo se reconocen estos dos de escolaridad Y OCUPACIÓN: la actividad o actividades principales a las que se
estados civiles) dedica el paciente.

RESPONSABLE: persona de confianza del paciente RELACIÓN: indicar TEL.

parentesco

Usted será atendido por un alumno de la Clínica escolar, su cooperación ayudará a planear mejor su tratamiento dental.

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Información sobre enfermedades que afectan a más de un miembro de la familia del paciente. Pregunta para abuelos, padres,
tíos, hermanos, cónyuge
En este rubro se registran datos como: diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, neoplasias, epilepsia, malformaciones,
SIDA, hepatitis, artritis, enfermedades renales.
Si el familiar es finado, indicar la causa de la muerte y edad en la que aconteció de deceso.
Si está vivo, hace cuanto la padece y tratamiento que recibe.
En caso negativo anotar interrogados y negados o no lo recuerda según sea el caso.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Incluir enfermedades importantes o graves que haya tenido el paciente, si la respuesta es afirmativa indicar la fecha en la que se
presenta dicha enfermedad y para describir las generalidades de la enfermedad utilizar el rubro por aparatos y sistemas.
Propias de la infancia: Varicela, Rubéola, Sarampión, Parotiditis, Tosferina, Escarlatina.
Parasitosis, Hepatitis (indicar tipo A, B, C D, E), SIDA, Asma, Disfunciones endócrinas (Ejem. hipertiroidismo, hipotiroidismo),
Hipertensión, Cáncer , Enfermedades de transmisión sexual (Ejem. sífilis, gonorrea, virus del papiloma humano, etc.), Epilepsia,
Amigdalitis de repetición, Tuberculosis, Fiebre reumática, Diabetes (indicar tipo de diabetes tipo 1, 2, gestacional)
Enfermedades cardiovasculares (Ejem. arritmias, angina de pecho, infarto al miocardio), Artritis
Traumatismos con secuela (Ejem. accidentes, lesiones con fracturas, etc.), Intervenciones quirúrgicas (Ejem. apendicitis,
biopsias, etc.), Transfusiones sanguíneas, Alergias.
En caso negativo anotar interrogados y negados o no lo recuerda según el caso.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Lugar de origen
Vivienda, indicar si la casa es propia, rentada, prestada. Material de construcción, tipo de servicios con los que cuenta y número
de personas por dormitorio.
Higiene general, incluye baño, con o sin cambio de ropa, veces a la semana.
Higiene oral, veces al día de cepillado, uso de enjuagues, hilo dental o ninguno.
Alimentación, indicar cuantas veces a la semana el paciente ingiere alimentos de los 5 grupo de alimentos (Carnes blancas o
rojas, frutas, verduras, cereales y leguminosas). Lugar habitual de comida, donde consume sus alimentos con mayor frecuencia
el paciente (Ejem. Casa, restaurante establecido, restaurante no establecido)
Convivencia con animales, ¿cuál?, ¿cuántos?, ¿El animal está dentro o fuera de la casa?
Inmunizaciones, las opciones son:
Esquema completo, si al paciente le fue aplicada la inmunización completa y de manera correcta.
En proceso, si al paciente se le está administrando en el tiempo que acude a nuestra consulta.
Esquema incompleto, si el paciente interrumpió la administración de inmunización o le faltaron dosis.
Ninguna dosis, si al paciente no se le ha colocado ninguna dosis de dicha inmunización.
Lo ignora, si el paciente desconoce la administración de dicha inmunización
Consumo de bebidas alcohólicas: ¿Cuál?, ¿Desde hace cuanto tiempo?, ¿Cuando?, ¿Cuánto? o interrogados y negados.
Consumo de tabaco: Fumador pasivo o activo, Tipo de tabaco: masticado o fumado (cigarrillo con o sin filtro, puro o pipa).
¿Desde hace cuanto tiempo?, ¿Cuando?, ¿Cuánto? o interrogados y negados.
Toxicomanías: ¿Cuál?, ¿Desde hace cuanto tiempo?, ¿Cuánto?, ¿Cuando? o interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL (BUCO-DENTAL)

MOTIVO DE LA CONSULTA: el paciente debe describir el problema para el cual busca ayuda o la razón para el tratamiento. Este
debe escribirse textual, tal y como la refiere el paciente, incluso con las palabras que éste emplee y entrecomillado. Ejem.
“tengo floja esta muela”
EVOLUCIÓN: para obtener información adicional como: fecha aproximada de inicio del problema, tratamiento o tratamientos
que ha recibido de esa fecha a la actualidad.
SINTOMATOLOGÍA: información sobre los diversos signos y síntomas que ha presentado del motivo de la consulta, desde que
inició el problema hasta la actualidad. Tipo de dolor. Si algo lo aumenta o disminuye.
En caso negativo anotar paciente asintomático.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Basado en los puntos anteriores, aún sin explorar al paciente.

APARATOS Y SISTEMAS
Escribir con terminología médica
Se realiza una revisión específica por aparatos y sistemas, comprende preguntas estándar que incluyen las manifestaciones más
comunes de afección en los distintos sistemas del cuerpo.
En caso de no encontrar signos y síntomas relevantes:___________________________________
Anotar interrogados y negados
En caso de encontrar signos y síntomas relevantes (caso positivo) colocar:
***Caracterización de una enfermedad: incluye los siguientes pasos a indagar verbalmente y a plasmar en forma escrita.

a. Nombre de la enfermedad, signo o síntoma positivo.

b. Inicio. Fecha o época de aparición o reaparición.

c. Características del padecimiento: Primario o secundario. Producto directo de un proceso patológico o derivado de otro.
Agudo o Crónico. Padecimiento que inicia o se reactiva (agudo), la otra posibilidad es que se trate de un padecimiento
permanente (crónico).

d. Curso. Cambios sintomatológicos evolutivos del padecimiento general, desde su inicio hasta su estado actual. Causas de
exacerbación o remisión.

e. Asociación sintomatológica. Relación con otros signos o síntomas.

f. Respuesta a la terapéutica.

Digestivo
Alteraciones en la digestión, tránsito esofágico, gástrico (gastritis) e intestinal (colitis), úlcera gástrica, estreñimiento, diarreas
frecuentes, desórdenes alimenticios voluntarias (anorexia, bulimia, dietas)

Si fue operado de apendicitis, vesícula, etc.

Alteraciones en tejidos blandos boca: labios, carrillos, paladar, etc.

¿Ha tenido úlceras en la lengua o en la boca?

¿Nota usted que tiene mal olor o sabor de boca?

¿Distingue bien los sabores?

¿Percibe alteraciones en la cantidad de saliva?

¿Tiene problemas por indigestión?

¿Qué quiere decir con indigestión?

¿Ha estado tomando antiácidos o medicamentos populares para la indigestión?

¿Ha tenido dolor o molestia en tu vientre? (barriga)

¿Ha tenido algún timpanismo (hinchazón producida por gases) o tumefacción visible en su vientre?

¿Han cambiando sus defecaciones en fecha reciente?

¿Tiene estreñimiento o diarreas frecuentes?

¿Cuántas veces suele defecar en la semana?

¿Ha perdido el control de sus defecaciones o tenido accidentes? (incontinencia fecal)

¿Ha observado sangre en sus heces (hematoquezia) o ha vomitado sangre? (hematemesis)

¿Ha tenido defecaciones negras o con sangre? (melena)

¿Ha tomado laxantes o se ha hecho enemas?

¿Ha tenido alguna dificultad para deglutir? (disfagia)

¿Ha cambiando su peso o apetito?, ¿cómo se han modificado?

¿Tiene pirosis? (sensación de ardor desde el estómago hacia el pecho y garganta y se acompaña de regurgitación)

¿Alguna vez han puesto amarillos sus ojos o piel? (ictericia)

¿Ha observado orina oscura o heces pálidas?

¿Ha tenido alguna vez hepatitis, úlcera péptica, colitis o cáncer de intestino?

Comente sobre su dieta actual.

Respiratorio
Obstrucción nasal, tabique desviado, sangrados nasales frecuentes (epistaxis), tos, expectoraciones (describir las características
de las mismas), falta de aire (disnea), alteraciones de la voz (disfonía), fumador (cuantos cigarrillos al día) desde cuándo.

¿Le falta la respiración durante el reposo?

¿Presenta dificultad para respirar?

¿Tiene tos frecuentemente?

¿Le duele el pecho o la espalda cuando respira profundamente?

¿Expectora algo? (tos productiva)

¿La expectoración tiene algún color en especial?

¿Llegan a producirle vómito la tos o las flemas?

¿Ronca intensamente o se duerme durante el día inesperadamente? (posible apnea del sueño obstructiva)

¿Alguna vez ha tenido sibilancias cuando le falta la respiración? (broncoespasmos)

¿Nota morados sus labios o las uñas?

¿Ha tenido sudores nocturnos?

¿Alguna vez ha tenido neumonía o tuberculosis?

¿Se ha hecho en fecha reciente una radiografía de tórax?

Cardiovascular
Dificultad para respirar (disnea), falta de energía (adinamia). Dolor precordial, edema de piernas tobillos, taquicardia,
bradicardia, palpitaciones, soplo, cianosis, lipotimia, hipertensión, hipotensión, infarto, embolia, fiebre reumática.

Cirugías cardiovasculares realizadas.

¿Siente que se ahoga al hablar, al vestirse o al realizar pequeños esfuerzos?

¿Alguna vez ha tenido dolor u opresión en su tórax, cuello o extremidades superiores al hacer un esfuerzo? (angina de pecho o
infarto al miocardio)

¿Le produce angustia ese dolor?

¿Le falta la respiración cuando lleva a cabo esfuerzos? (disnea)

¿Cuántos tramos de escalera puede subir antes de sentir acortamiento de la respiración? (disnea nocturna paroxística)
¿Puede acostarse plano sin sentir falta de aliento? (ortopnea)

¿Se le han hinchado sus tobillos (edema periférico) o ha tenido venas varicosas?

¿Ha notado que su corazón se apresura o late irregularmente?

¿Tiene soplos cardiacos o sonidos anormales del corazón?

¿Tiene palpitaciones u otros problemas del corazón?

¿Ha presentado embolia o derrame cerebral?

¿Tiene dolor en sus pantorrillas al caminar?

¿Tiene las manos o los pies fríos o azules? (cianosis periférica)

¿Alguna vez ha tenido fiebre reumática, ataque cardiaco o presión arterial alta o baja?

¿Le zumban los oídos?

¿Ve manchas o lucecitas que se mueven frente a sus ojos?

¿Frecuentemente presenta dolores de cabeza?

Músculo esquelético
Artralgias (dolores articulares), mialgias, atrofias (disminución de volumen de un órgano por falta de nutrición o movimiento),
problemas en la columna, calambres musculares, luxaciones, artritis, alteraciones en la marcha, etc.

¿Tiene articulaciones dolorosas o rígidas? ¿Qué articulaciones están afectadas?

¿Alguna vez ha tenido articulaciones calientes, rojas o tumefactas?

¿Ha tenido dolor o calambres musculares?

¿Presenta torceduras, esguinces o luxaciones con facilidad?

¿Presenta debilidad o falta de fuerza en alguna de sus extremidades?

¿Ha tenido un exantema cutáneo en fecha reciente?

¿Ha tenido algún dolor en la espalda o el cuello?

¿Sus ojos han estado secos o rojos?

¿Se le seca la boca con frecuencia?

¿Le han diagnosticado artritis reumatoide o gota?

¿Alguna vez le han dolido los dedo o se han puesto blancos y azules con el frió (fenómeno de Raynaud)

Genitourinario
Se deben anotar el número de micciones diurnas y nocturnas, color, olor, si presenta incontinencia, dolor o ardor al orinar,
problemas renales, presencia de cálculos renales, cirugía de próstata, útero o matriz u otras.

¿Tiene ardor o dolor (disuria) al eliminar su orina?

¿Cuántas veces orina al día?

¿Su chorro urinario es tan bueno como solía ser?

¿Tiene algún retraso al comenzar a orinar? (duda)

¿Tiene goteo cuando termina de orinar?

¿Tiene que levantarse por la noche para orinar? (nicturia)

¿Está eliminando cantidades más grandes o pequeñas de orina?

¿Ha notado algún escape de orina? (incontinencia)

¿Ha cambiando el color u olor de su orina? ¿Es oscura su orina?

¿Ha observado sangre en su orina? (hematuria)

¿Ha tenido algún problema con su vida sexual? ¿Es impotente?

¿Ha observado algún exantema o tumoraciones en sus genitales?

¿Ha tenido alguna vez una enfermedad venérea?

¿Alguna vez se ha practicado la prueba para detectar el VIH?

¿Alguna vez se ha practicado la prueba para detectar el VPH?

¿Ha tenido algún exudado o lesiones de la piel en el pene?

¿Alguna vez ha sentido tumoraciones en sus testículos?

¿Ha tenido alguna vez una infección de vías urinarias o cálculos renales?

¿Son regulares sus periodos? ¿A qué edad comenzó a menstruar?

¿Tiene ud. dolor (dismenorrea) o hemorragia (menorragia) excesiva con sus periodos?

¿Tiene alguna hemorragia después del coito?

¿Ha estado embarazada? ó ¿Está embarazada?

¿Ha tenido algún aborto espontáneo? (hay que recordar que el número de gravidad es el de embarazo y el de para es el número
de nacimientos de niños de más de 20 semanas de gestación).

¿Alguna vez tuvo alta la presión arterial o diabetes en el embarazo?

¿Sus ciclos menstruales han cambiado en cantidad o en tiempo?

¿Usa anticonceptivos por vía oral, intramuscular o cutánea?

* En caso de que exista, especifique con números arábigos el número de gestas, abortos, cesáreas y partos. En caso de ser
negativo, utilizar el símbolo Φ.

Linfohemático
Adenopatías, discrasias sanguíneas (solo cuando existen exámenes de laboratorio tales como biometría hemática), tendencia
hemorrágica (pruebas de coagulación y/o sangrado), equimosis, petequias, hematomas, enfermedad por inmunosupresión,
inmunodeficiencia y autoinmunidad, etc.

¿Se le forman moretones con facilidad o sin haberse golpeado?

¿Nota usted pequeñas manchas de color rojo en su piel?

¿Ha tenido hemorragias en sus encías?

¿Ha tenido fiebre o escalofrío o temblores (sacudidas)

¿Ha tenido alguna dificultad para detener la hemorragia de una cortada pequeña?

¿Ha notado algunas tumoraciones bajo sus brazos, cuello o ingle?

¿Alguna vez ha tenido coágulo en sus piernas (trombosis venosas) o en los pulmones (embolia pulmonar)

Endócrino
Disfunción tiroidea, hipertiroidismo o hipotiroidismo, trastornos del desarrollo y crecimiento, aumento o disminución de peso,
disfunción pancreática, diabetes indicando tipo y tratamiento.

¿Ha notado alguna tumefacción en el cuello (bocio)

¿Le tiemblan las manos? (temblor)

¿Nota usted temblores en alguna parte de su cuerpo, como párpados, comisuras bucales, dedos o extremidades?

¿Soporta usted mejor el clima frío o caliente?

¿Ha tenido algún problema de tiroides o diabetes?

¿Ha observado que ahora suda más?

¿Nota usted su piel más seca o húmeda?

¿Nota usted que sus ojos están salidos, o algún amigo o familiar a notado que sus ojos están más grandes?

¿Duerme bien?

¿Se ha vuelto muy nervioso?

¿Ha tenido cambios bruscos en su apetito?

¿Ha tenido problemas por fatiga?

¿Ha observado algún cambio en su aspecto, pelo, piel o voz?

¿Ha notado algún cambio en el tamaño de sus guantes o calzado? (acromegalia)

Nervioso
 Cefalea, sensibilidad, termosensibilidad, alteraciones en marcha, convulsiones, meningitis, trastornos mentales, alteraciones en
órganos de los sentidos como tacto, gusto, oído, migraña, estrés, insomnio, movimientos clónicos-tónicos, desmayos, fotofobia.

¿Tiene cefaleas?

¿Ha tenido problemas de memoria o concentración?

¿Ha tenido episodios de desmayo, desfallecimiento o pérdida del conocimiento?

¿Ha tenido visión doble (displopia) u otros problemas con la visión o la audición?

¿Está mareado? ¿El mundo parece girar a su alrededor? (vértigo)

¿Ha tenido debilidad, entumecimiento o desmayo en sus brazos o piernas o problemas de equilibrio al caminar?

¿Ha tenido alguna vez una apoplejía o una lesión grave de la cabeza?

¿Ha tenido dificultades para dormir?

¿Toma pastillas para dormir?

¿Se siente triste o deprimido o tiene problemas con sus nervios?

¿Fácilmente presenta o ha presentado alteraciones o cambios de carácter o ánimo?

¿Ha notado cambios en el olor o sabor de sus alimentos?

¿Escucha ruidos, voces o nota disminución en la audición?

¿Ha considerado alguna vez el suicidio?

Tegumentario (piel y anexos)

Piel, mucosas, lesiones, lunares, erupciones, máculas, pápulas, prurito, presencia de tatuajes, etc.

¿Ha notado cambios de color en su piel?

¿Ha tenido comezón (prurito) o un exantema?

¿Ha observado cambios en sus lunares?

¿Ha sufrido algún cambio en su pelo o uñas?

¿Se le cae el cabello en forma general o por áreas?

¿Sus uñas son quebradizas, opacas, se desmoronan o duelen?

¿Ha tenido tumoraciones o infecciones frecuentes en la piel?

Piel: Describir
o Color: Blanca, negra, amarilla, cobriza.
o Hidratación: Sequedad, sudoración y grasa.
o Temperatura: calor o frío, local o generalizado.
o Textura: Rugosa o lisa.
o Movilidad y turgencia:
*En caso de identificar algún problema al momento de la exploración.
o Movilidad: separe un pliegue de la piel y perciba la facilidad con que se pliega.
o Turgencia: La velocidad con la que regresa al sitio original
o Lesiones:
n caso de identificar algún problema al momento de la exploración.
o Primarias (máculas, pápulas, vesículas, pústulas, tubérculos, escamas, etc.))
o Secundarias (costras, escoriaciones, ulceras, cicatrices, etc.)
o Descripción de la lesión: localización, número, sintomatología, consistencia, base, forma.
Uñas:
o Color: rosas, transparentes, cianóticas, blancas, melanoniquias
o Forma: Convexa o cóncava. Ovalada, cuadrada, triangular.
o Superficie: Lisa, estriaciones (transversales o longitudinales) o pits (fositas ungueales).

¿Hay algún otro cambio o dato que no se ha interrogado?

EXPLORACIÓN FÍSICA: Somatometría y signos vitales

Peso corporal Kgs. Talla mts. T.A.
F.C F.R Temp. corporal axilar

Peso corporal: registrar en kilogramos

Talla: registrar en metros
Tensión arterial: registrar en milímetros de mercurio utilizando baumanómetro. Se considera el parámetro normal para el hombre de
120/80 mm Hg y 110/70 mm Hg para mujer.
Frecuencia respiratoria: registrar las respiraciones por minuto. Se considera el parámetro normal de 12 a 18 respiraciones por
minuto
Temperatura corporal axilar: registrar en grados centígrados con la ayuda del termómetro. Se considera el parámetro normal de 36°
a 37° centígrados.

EXAMEN EXTRAORAL
Es descriptivo por lo que debe evitar escribir, sin datos patológicos o normal.
CRANEO:
Cráneo: en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta.
● Anomalías : prominencias o depresiones
● Tamaño (volumen): normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo
● Forma: mesocefálico, braquicéfalo, dolicocéfalo.
● Simetría

Cuero Cabelludo: separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, movilidad, parásitos, liendres, descamación o
zonas sensibles al tacto.

*En caso de zonas de alopecia anotarlo. En los hombres es frecuente observar recesión bitemporal del cabello o calvicie en la
zona de la coronilla.

Cabello: Color, carácter, implantación e higiene.

● Color: natural o artificial.
● Caracter: liso, rizado, ondulado; seco o grasoso; suave o áspero; sedoso o quebradizo; puntas rotas o abiertas.
● Implantación: Regular y uniforme, siguiendo las líneas curvas concéntricas a un punto llamado remolino, que se
encuentra casi a igual distancia del bregma y la fosa de la nuca. Algunas veces existen dos o más remolinos.
Pabellón auricular: nivel de inserción, forma del lóbulo, consistencia.
*En caso de cambios de color, forma, nódulos o lesiones elementales de la piel anotarlos.
● Consistencia: debe ser firme, móvil y sin nudosidades; si se dobla debe recobrar inmediatamente su forma habitual al
soltarlo. La tracción suave del lóbulo no debe causar dolor, en caso contrario, se debe pensar en infección del canal
auditivo externo. La sensibilidad dolorosa o la hinchazón de la región mastoidea pueden indicar mastoiditis.
● Forma del lóbulo: soldado, libre y unido.
Nivel de inserción: Para determinar la posición del pabellón auricular trace una línea imaginaria entre el canto ocular externo y
la protuberancia mas prominente del occipucio, el extremo superior del pabellón auricular debe tocar esta línea o estar por
encima de ella. A continuación, trace otra línea perpendicular a la anterior y justamente por delante del pabellón auricular; la
posición de éste debe ser casi vertical, con un ángulo lateroposterior que no supere los 10°. Una posición baja del pabellón
auricular o un ángulo inusual de éste pueden indicar aberraciones cromosómicas o alteraciones renales.
CARA:
Cara: simetría, movimientos libres, tics.
*En caso de la presencia de alguna facies característica anotarla. Al igual que si hubiera alguna lesión elemental en la piel de la
cara.
● Facies: Expresión que toma el rostro en las enfermedades
● Formas: triangular, ovalada, cuadrada.

Cejas: Forma, implantación del pelo y constitución.

● Forma: Arco dirigido transversalmente y de concavidad inferior.
● Implantación del pelo: es de abajo hacia arriba y de adentro hacia afuera.
● Constitución: Presenta cabeza, cuerpo y cola.
● Entrecejo: con pelo o sin éste.

Pestañas: Completas, pobladas o escasas.

Ojos:
● Párpados.
*En caso de alguna alteración describirla.
● Globo ocular. Movimientos libres.
* En caso de presentar exoftalmos o endoftalmos, desviación de la dirección de los globos oculares o nistagmus
anotarlo.
● Conjuntiva ocular y palpebral: color
● Esclerótica: color
● Pupila: Forma y tamaño en ambas.
▪ Tamaño en ambas: isocóricas o anisocóricas

▪ Forma: redonda
● Reflejo fotomotor: Cuando un haz luminoso llega a la retina la pupila se contrae.
▪ Miosis

▪ Midriasis

Nariz: Estado de la superficie, forma, dirección del dorso y movimientos

● Estado de la superficie.
*En caso de tics, o lesiones elementales en la piel describirlas
 ● Forma: afilada (leptorrino); achatada (platirrino) o intermedia (mesorrino).
● Dirección del dorso: recta, incurvada o en pico de águila (aguileña), cóncava, o con falta del ángulo nasofrontal (nariz
griega).
● Tabique: vertical.
* En caso de desviaciones anotar hacia que fosa.
CUELLO:
Cuello: Simetría, forma, superficie, movilidad.
● Simetría: Simétrico o asimétrico
● Forma: cilindroide
● Superficie
*En caso de presentar alguna lesión elemental de la piel
● Movilidad: Explorar los movimientos de flexión, extensión, lateralidad y rotación.
*Anotar si los movimientos son libres o si están limitados, explicando cuales y hacia que lado.

TIROIDES:
Glándula Tiroides: Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que
escribir "no visible", si no se palpa "no palpable" y móvil a la deglución.
La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:
1. Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al
otro.
2. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.
3. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
4. La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
5. Colocar la cabeza en hiperextensión.
6. Girar la cabeza a ambos lados
7. Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.

Las características a observar en la inspección de la tiroides son:

*Estas características se anotarán solo si hay un crecimiento.
● Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
● Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (es visible), grande.
● Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
● Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
● Superficie: lisa, rugosa.
Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
TRAQUEA:
Tráquea: Posición, sintomatología y movilidad.
● Posición: sobre la línea media, desviada hacia la derecha o izquierda.
● Sensibilidad: dolor o asintomático.
● Movilidad: movimiento vertical al momento de la deglución.
GLANDULAS SALIVALES MAYORES:
Glándulas salivales mayores: Si son palpables o no y cuales se exploraron.
● Si son palpables describir:
o Consistencia
o Forma
o Superficie
o Tamaño
o Localización
o Cambios de color o de temperatura
o Sintomatología
o Evolución

GANGLIOS LINFÁTICOS:
Ganglios Linfáticos: Al momento de la exploración se debe mencionar si son visibles o palpables. Si no lo son tiene que
escribir “no visibles ni palpables”.
* El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni visibles.
● Cuando se palpan o son visibles, son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar:
o el número: si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4
o tamaño en mm. o cm.
o si están aislados o confluentes,
o movilidad: móviles o adheridos a piel o planos profundos
o consistencia: blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente
o localización en los diferentes triángulos
o sensibilidad dolor a la palpación

La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
1. Ganglios preauriculares.
2. Ganglios retroauriculares.
3. Ganglios occipitales.
4. Ganglios submentonianos.
5. Ganglios submaxilares.
6. Ganglios cervicales anteriores.
7. Ganglios cervicales posteriores.
8. Cadena cervical profunda.
9. Ganglios supraclaviculares.
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR:
Articulación Temporomandibular: Sensibilidad, ruidos, salto, limitación de movimientos, desviaciones laterales al momento de
la apertura y el cierre, luxaciones, hábitos parafuncionales o dolor muscular.
* Solo se anotarán en caso de existir, se deberá especificar lo que se encontró y en que lado. Si es una articulación sana se
anotará que no presenta ruidos, es asintomática, sin desviaciones y sus movimientos son libres.
● Sensibilidad: dolor a la exploración o asintomática
● Ruidos: chasquido o crepitación
● Limitación de movimientos: retrusión, protrusión, lateralidad, apertura y cierre.
Utilizar estetoscópio para escuchar ruidos.
EJEMPLO
EJEMPLO DE COMO SE REGISTRAN LOS DATOS DE LA EXPLORACIÓN EXTRAORAL DE UNA PERSONA SANA Y
CONSIDERANDO EL COLOR DE LA PIEL.

EXAMEN EXTRAORAL
Es descriptivo por lo que debe evitar escribir sin datos patológicos o normal.
CRANEO: Normocéfalo o mesocéfalo, sin depresiones o prominencias y simétrico.
PIEL CABELLUDA: Desplazable libremente sobre el cráneo, sin sensibilidad al tacto y sin zonas de alopecia.
CABELLO: Negro natural, liso, grasoso, suave, sedoso, de implantación regular y uniforme con respecto al remolino (o
remolinos).
PABELLON AURICULAR: Implantación adecuada, lóbulo libre, consistencia firme, asintomático a la palpación.
CARA: Simétrica, ovalada, con movimiento dela expresión libres, sin tics.
CEJA: En forma de arco transversal, poblada de cabeza a cola, entrecejo sin pelo.
PESTAÑAS: Completas y escasas
OJOS: párpados pares simétricos, rectangulares, movimientos libres, conjuntiva transparente, pupilas redondas
isocóricas y respuesta fotomotora, globos oculares con movimientos libres.
NARIZ: Leptorrino, recto tabique vertical centrado.
CUELLO: Cilindroide, simétrico, movimientos libres.
TIROIDES: Istmo palpable, lóbulos no se palpan y móvil a la deglución.
TRAQUEA: Sobre la línea media, sintomático, con movilidad a la deglución.
GLANDULAS SALIVALES MAYORES: No palpables.
GANGLIOS LINFÁTICOS: Las cadenas ganglionares de la cabeza y el cuello no son palpables.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR: Sin ruidos, asintomática, movimientos libres. El paciente refiere onicofagia.

EXAMEN INTRAORAL

Es descriptivo por lo que debe evitar escribir sin datos patológicos o normal.
Describir: Forma, color, textura, superficie, hidratación, movilidad, consistencia (blanda o suave, firme y dura).
Para la descripción de las lesiones: Lesión elemental, forma tamaño, base, color, bordes, superficie, localización consistencia,
número y síntomas asociados; especificar el diagnóstico clínico.

LABIOS: (competentes o incompetentes, simetría)

Piel:
Borde bermellón:
Mucosa labial:
Comisuras labiales:
CARRILLOS: Color (rosa intenso, rosa pálido), Consistencia (firme, duros o blandos), Conducto de Stenon, Volumen, Anomalías:
Úlceras, indentaciones, traumatismos, zonas blanquecinas.
VESTIBULO:

PALADAR DURO: Forma, (cuadrada, oval, triangular) Color (rosa intenso, rosa pálido), Profundidad (muy profundo, profundo,
plano)
Anomalías: Torus, manchas etc.
PALADAR BLANDO Y OROFARINGE: Movilidad, Volumen, Color (rosa intenso, rosa pálido), Tamaño, Posición de la úvula, pilares,
amígdalas.
PROCESOS ALVEOLARES: Forma (redonda, plana, en forma de filo de cuchillo), Consistencia, (duro o blando), Tamaño
(altos, medianos o bajos en relación con dientes o profundidad

LENGUA: Dorso:
Vientre:
Bordes laterales:
Tamaño (en relación a la cavidad bucal, pequeña, mediana o grande) Volumen (ocupa el piso de la boca o cubre los dientes
oclusamente), Textura (lisa, lengua geográfica, etc), Movilidad
Anormalidades: dolor, ardor, pérdida del gusto, pigmentaciones localizadas, presencia de lengua saburral, presencia de piercing,
etc)

PISO DE BOCA: Frenillo lingual:

Color (rosa intenso, rosa pálido), Volumen, Conductos de Wharton (libres y permeables u obstruidos), Conductos de Bartholini
(libres y permeables u obstruidos).
Anomalías: sialolitos, etc.
ENCÍA LIBRE: *Incluir la descripción de la papila interdental.
*Evitar la denominación inflamada y describir los signos clínicos de la inflamación.

Color (rosa intenso, rosa pálido), Forma (festoneada, abultada, plana) Consistencia (firme, blanda, fibrosa)
ENCÍA ADHERIDA Color, Consistencia (firme, blanda, fibrosa) Textura (lisa, rugosa, nodular, con o sin puntilleo) Forma (abultada,
plana)
ÁREA RETROMOLAR: Color, consistencia (blanda, firme, dura), superficie, hidratación

MAXILAR Y MANDIBULA: Palpar bordes interno y externo y reportar aumentos de volumen, hundimientos, sintomatología y
ruidos.
PROCESOS ALVEOLARES: Color, consistencia (firme , blanda, dura), superficie, hidratación

PERMEABILIDAD DE CONDUCTOS Y SALIVA:

Escribir la forma de estimulación (digito-palpación o imaginó alimentos). Ej.: a la digito-palpación se estimuló la glándula
(nombre), por el conducto (nombre) y es permeable o no lo es.
● Permeabilidad de los conductos al estimular la glándula:
o Permeables u obstruidos
o Si hay o no salida de secreciones (describir el color y la consistencia en caso de que las hubiera
● Color: transparente, blanca, amarilla, etc
● Consistencia: fluida o viscosa
● Si es suficiente para hidratar la mucosa bucal
Cantidad: en términos de hiposalivación o sialorrea
ORGANOS DENTARIOS:
● Alteraciones dentarias de forma, tamaño, número, estructura, posición, erupción.
● Incluir si hay presencia de lesiones, describir su distribución en tercios de todas las caras de los dientes; Presencia de
abrasión, erosión, atrición o abfracciones.
● Para los terceros molares solo anotar si está parcialmente erupcionado o hay ausencia clínica.

EJEMPLO
EJEMPLO DE COMO SE REGISTRAN LOS DATOS DE LA EXPLORACIÓN INTRAORAL DE UNA PERSONA SANA Y
CONSIDERANDO EL COLOR DE LA PIEL.

EXAMEN INTRAORAL
LABIOS: Competentes, blandos, movimientos libres, piel hidratada, caliente, blanca, borde bermellón bien delimitado,
color rojo, con fisuras, mucosa rosa, lisa, rectangular, húmeda, comisuras intactas.
CARRILLOS: Lisos, rosas, hidratados, blandos, móviles, salida del conducto de Stenon aparente, línea alba bilateral.
VESTIBULO: Rosa, liso, hidratado, blando, móvil.
PALADAR DURO: Forma de herradura, rosa pálido, mucosa firmemente adherida al plano óseo, hidratada, se observan
papila incisiva, rugas, rafé medio y foveolas intactas.
PALADAR BLANDO: Rojo, móvil, hidratada, liso, blando, brillante y con punteado papuloide. Sobre la línea media se
observa la úvula roja, móvil, lisa, blanda en forma de gota. Hacia los costados se observan los pilares amigdalinos
rojos y lisos, las amígdalas ovaladas, rojas y superficie irregular.
PROCESOS ALVEOLARES: Lisos, rosa pálido, mucosa firmemente adherida al plano óseo, hidratada.
LENGUA: Blanda, hidratada, movimientos libres, dorso aterciopelado, rosa pálido; bordes laterales rojos con pliegues
transversales; vientre rojo, liso, se trasluce la red vascular.
PISO DE BOCA: Forma de herradura, rosa, lisa, blanda, hidratado, se trasluce la red vascular.
ENCÍA LIBRE: Forma de collar, hidratada, rosa, opaca, firme, papila interdental de dientes anteriores de forma
piramidal y en dientes posteriores redondeada.
ENCÍA ADHERIDA: Firme, rosa, puntilleo de cáscara de naranja, húmeda.
AREA RETROMOLAR: Rosa, lisa, hidratada, mucosa adherida firmemente a plano óseo.
MAXILAR Y MANDÍBULA: Presenta torus mandibulares y exostosis maxilares
PERMEABILIDAD DE CONDUCTOS Y SALIVA: Se estimularon con digito-presión las glándulas salivales parótida, sublingual
y submandibular derechas e izquierdas y sus conductos se encuentran permeables. La saliva es transparente, fluída y
suficiente para hidratar la cavidad oral.
ORGANOS DENTARIOS: 25 dientes presentes, el 48 semierupcionado.

ODONTOGRAMA
C P O
 ESPECIFICACIONES
Acudir a la norma técnica del odontograma.

INDICE DE CPO

Marcar con número en cada rubro lo que se pide según la exploración realizada.

OCLUSION (Las mediciones deben especificarse en milímetros)

Línea media:
Clasificación Angle: MOLAR: Der Izq. CANINA: Der: Izq:
Sobremordida: Horizontal (over jet) Vertical (over bite)
Mordida cruzada: Anterior Posterior Mordida abierta: Anterior Posterior

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y RADIOGRAFICOS

DIAGNOSTICO INICIAL DIAGNOSTICO POR ESPECIALIDADES

(Solo con los datos obtenidos en la Operatoria dental

elaboración de la historia clínica) Prótesis

Endodoncia
Periodontal
Disfunción temporomandibular
Cirugía oral
PRONOSTICO:
CONTROL DE PAGO
FECHA COSTO DE CONCEPTO FIRMA DEL NOMBRE NOMBRE Y No. de FOLIO
TRATAMIENTO PACIENTE DEL FIRMA DEL
ALUMNO ASESOR

Nombre y firma del alumno(a) Fecha

Grupo:

FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL PACIENTE FIRMA DEL PROFESOR

 ANEXOS

HOJA DE EVOLUCIÓN

En esta hoja de evolución deberán ser anotados todos los tratamientos y procedimientos realizados en cada cita,
describiendo el procedimiento de una manera clara y completa, utilizando lenguaje técnico médico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
Si el paciente falta a su cita previo aviso o sin él también debe registrarse en la hoja de evolución.
Todas las notas deberán ir acompañadas por la fecha y la hora en la que fue elaborada, los signos vitales obtenidos antes
de la consulta, así como contar con el nombre del alumno tratante y del profesor que lo revisó en esa cita.

NOTAS MÉDICAS

NOTA INICIAL
Es aquella nota que se realiza en el primer contacto con el paciente, debe contener una breve descripción del individuo,
el motivo de la consulta, una nota de la exploración intraoral, un diagnóstico dental, pulpar y periodontal (aplicando
todos los métodos del diagnóstico clínico. Interrogatorio, inspección, palpación, percusión horizontal y vertical, pruebas
térmicas frío y calor, movilidad dental y estudio radiográfico), así como un pronóstico y un plan de tratamiento exclusivo
del diente o dientes de referencia de la semiología dada.

NOTA OPERTORIA
Es aquella nota que se realiza después de haber llevado a cabo cualquier procedimiento clínico y en donde se redacta
una descripción, clara, completa y concisa de los hechos realizados durante la consulta. También se indica la fecha de la
próxima cita, medicamentos recetados, así como indicaciones dadas al paciente.

Ejemplo:
Se presenta la paciente a su cita el día de hoy, se procede a lo siguiente:

Se realiza bloqueo del nervio dentario inferior izquierdo con lidocaína al 2% con epinefrina 1:100 000 UI utilizando
técnica de bloqueo regional mandibular izquierda. Se realiza técnica de aislado absoluto utilizando dique de hule y grapa
#7. Se procede a la apertura y diseño de la cavidad clase II compuesta en órgano dentario 36 con las fresas indicadas, se
desinfecta la cavidad con clorhexidina al 0.20% durante un minuto. Se coloca como base hidróxido de calcio pasta-pasta,
así como, óxido de zinc con eugenol. Se obtura la cavidad con amalgama de fase II dispersa.
Se coloca barniz de copal para evitar filtración. Se cita a la paciente el 21 de febrero para continuar su tratamiento.

NOTA QUIRÚRGICA

Nota Preoperatoria:

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas

Describirá lo siguiente:

■ Datos del paciente.

■ Fecha de la Cirugía

■ Diagnóstico.

■ Plan quirúrgico.

■ Tipo de intervención quirúrgica

■ Riesgo quirúrgico

■ Cuidados y Tratamientos preoperatorios.

■ Pronóstico.
Ejemplo:

31/07/06 , 09:00 hrs.

Nota Preoperatoria:

Se presenta a ésta clínica paciente masculino de 18 años de edad, con diagnóstico de retención de o.d. 48 mesioangular,
posición C, clase II, refiere disfagia por dolor en área retromolar sin datos de infección, se encuentra en buenas
condiciones generales de salud y signos vitales dentro de los parámetros normales TA. 120/80, FC. 78/min., FR. 22/min y
Temp. 36°c, por lo que no existe contraindicación de realizar tratamiento quirúrgico el día de hoy consistente en la
extracción por disección de dicho órgano dental bajo anestesia local.

Nombre, firma, ________

Nota post-operatoria

Deberá de elaborarla el cirujano que intervino al paciente, inmediatamente al termino de la cirugía y constituye un
resumen de la operación practicada.

Deberá contener:

1. Diagnóstico Preoperatorio.

2. Operación planeada.

3. Operación realizada.

4. Diagnóstico Post-operatorio.

5. Descripción de la técnica quirúrgica

6. Hallazgos transoperatorios.

7. Reporte de gasas y compresas

8. Incidentes y accidentes

9. Cuantificación de sangrado.

10. Estudios auxiliares de Diagnóstico

11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante.

12. Estado postoperatorio inmediato.

13. Plan de tratamiento postoperatorio.

14. Envío de piezas o biopsias para examen histopatológico.

15. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

Ejemplo:

31/07/06, 10:00 hrs.

Bajo asepsia y anestesia local con técnica de bloqueo regional de los nervios dentario inferior derecho, lingual y bucal,
previa antisepsia intra y extraoral,se procede a realizar incisión tipo Magnus modificada con bisturí hoja #15 , así como
levantamiento de colgajo mucoperióstico hasta exponer zona quirúrgica, se realiza osteotomía con fresa quirúrgica #702
y pieza de baja velocidad y suficiente irrigación con solución fisiológica, se realiza odontosección y se procede a realizar la
extracción con elevadores, se realiza tratamiento de la herida cureteando con cucharilla de Lucas , se lava el alveolo y
finalmente se sutura por medio de 4 puntos simples con Seda 3-0, se verifica que no existan datos de sangrado y se
colocan 2 gasas para realizar compresión directa pidiendo al paciente que muerda y se da por terminado el acto
quirúrgico sin complicaciones.

Se receta Dicloxacilina 500 mg. Vo. 1C/8 hrs por 8 días y Ketorolaco 10 mg.Vo. 1c/8 hrs. por 3 días, así como
indicaciones de dieta, higiene y cuidados domiciliarios. Se cita el 08 de agosto para valoración P.O. Y retiro de puntos.

Nombre y firmas

(Cirujano, ayudante y circulante)

 Nota de interconsulta (Solicitud)

Solicitud formal para el aporte de consejos y/o participación activa de otro doctor o servicio de apoyo en la evaluación y
manejo del paciente.

(Respuesta en las primeras 24 hrs.)

Solicitud

Se deberá de elaborar por el Médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.

Contenido:

1. Fecha y hora en que se solicita el servicio.

2. Signos vitales.

3. Motivo de la solicitud.

4. Resumen del interrogatorio y exploración física.

5. Diagnósticos o problemas clínicos.

6. Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico

7. Plan de tratamiento.

8. Sugerencias para el Tratamiento

Ejemplo 1:

31/julio/06 09:00 hrs.

Nota de IC. a endodoncia:

Se envía paciente masculino de 23 años de edad, en buenas condiciones generales de salud, signos vitales dentro de los
parámetros normales TA. 125/80, FC.82 /min, FR. 18 / min y Temp. 36.5 °C, para valoración de OD. 21 y 23 los cuales
presentan caries de 3er grado, así como movilidad dental de 2do. Grado, con el objetivo de rehabilitarlos y utilizarlos
como dientes pilares de prótesis fija de 4 unidades, valoración para tratamiento de conductos o exodoncia . Por su
atención gracias.

Nombre, firma, ________

(Especialidad de prótesis fija)

Ejemplo 2:

31/julio/06, 09:00 hrs.

Nota de Interconsulta a Medicina Interna:

Se envía paciente femenino de 56 años de edad, en regulares condiciones generales de salud, Diagnostico de base
diabetes Mellitus I e Hipertensión arterial sistémica, controlada con Glibenclamida 10 mg. VO c/12 hrs y Captopril 20 mg.
VO c/ 12 hrs. presenta resultados de hiperglicemia de 330 mg/dl del 28/07/06 así como hipertensión arterial sistémica
no controlada con 140/90 mmHg el día de hoy, La paciente presenta Dolor intenso en resto radicular de OD. 38 con inicio
de proceso infeccioso con edema (+) en región maseterina , la cual requiere de tratamiento quirúrgico consistente en
extracción quirúrgica de dicho OD. A la brevedad, por lo que se envía a su servicio para valoración y control de Diabetes e
hipertensión, para posteriormente del control e indicaciones, realizar tratamiento quirúrgico se receta Clindamicina 300
mg. Via oral 1 capsula c/ 8 hrs. por 8 días. Por su atención gracias.

Nombre, firma, ________

(Especialidad CMF)
 NOTA DE INTERCONSULTA (Contestación)

La deberá elaborar el Médico consultado y quedará asentada en el expediente clínico.

Contenido:

1. Fecha y hora en que se otorga el servicio.

2. Signos vitales.

3. Motivo de consulta.

4. Resumen del interrogatorio y exploración física.

5. Diagnósticos o problemas clínicos.

6. Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico

7. Tratamiento.

8. Pronóstico.

9. Criterios diagnósticos.

10. Plan de estudios.

11. Sugerencias en el diagnóstico y tratamiento

BIBLIOGRAFÍA:

1. Norma técnica 52 del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación 20 de agosto de 1986.
2. NOM-168-SSA1-1998, sobre el expediente clínico. Diario Oficial de la Federación 30 de septiembre de 1999.
3. NOM-013-SSA2-1994, sobre el expediente clínico odontológico. Diario Oficial de la Federación 30 de septiembre
de 1999.
4. Medrano MJ. Pérez MF. Expediente Clínico Odontológico. Editorial Trillas. Reimpresión. México. 2007.
5. Cuevas AF. Martínez CL. Clínica Propedéutica. Méndez Editores. Primera Edición. México. 2009
6. Sotelo SG. Martín GF. Introducción a la Propedéutica Médica y Dental. Editorial Trillas. Primera edición. México.
2010.
7. Seidel MH. Ball WJ. Manual Mosby de Exploración Física. Editorial Harcourt Brace. Tercera Edición.
8. Castellanos SJ. Medicina en Odontología. Manual Moderno. Segunda Edición. México. 2002.
9. López AC. Patrón de Conducta Clínica para el Diagnóstico de Alteraciones del Sistema Estomatognático.
Universidad de San Carlos. 1986.
10. Alcaraz Núñez L, Muñiz Arzate Rubén, Guía Básica para la integración de la Historia Clínica Médico Odontológica,
UNAM FES Iztacala
11. Lamas M. Cuerpo: Diferencia y género. Editorial Taurus. Primera Edición. México. 2002.
12. Lindhe. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. Quinta Edición. Primera Reimpresión 2008.
13. Berkovitz. Atlas a color y texto de Anatomía Oral. 1980.
14. Genco. Periodoncia. Editorial Interamericana. 1993.
15. Carranza. Periodontología Clínica. Editorial Interamericana. Décima Edición. 2006.
16. Grinspan. Enfermedades de la Boca. Vol. 1. 1970.
17. Bagán JV. Medicina Oral. Editorial Masson. 1995.
18. Lynn S. Bickley. Bates Guía de Exploración Física e Historia Clínica. Novena Edición. Lippincott Williams &
Wilkins. 2007.
19. Lynn S. Bickley. Bates Manual de Propedéutica Médica. Tercera Edición. Editorial Mc Graw Hill. 2000.
20. Butt AB. Dentistry, dental practice and the community. 6a. Edition. Elsevier. 2005.
21. Tolley JN. O´Conor S. Guía de exploración Clínica. Editorial Mind. México. 1998.