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Diagnóstico clínico y tratamiento 2023

19­08: Aborto espontáneo

Vanessa L. Rogers; Scott W. Roberts

BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

Embarazo intrauterino < 20 semanas.

Cifras bajas o decrecientes de hCG.

Hemorragia y dolor cólico en la línea media.

Orificio del cuello uterino abierto.

Expulsión completa o parcial de los productos de la concepción.

GENERALIDADES
Cerca de 75% de los abortos espontáneos ocurre antes de la semana 16 y el 75% de estos ocurre antes de la octava. Alrededor de 20% de los
embarazos detectados por clínica termina en un aborto espontáneo.

Más del 60% de los abortos espontáneos es consecuencia de defectos cromosómicos por factores maternos o paternos; alrededor de 15% parece
vinculado con traumatismos maternos, infecciones, deficiencias alimentarias, diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome de anticuerpos
antifosfolipídicos­anticardiolipina­anticoagulante lúpico o malformaciones anatómicas. No hay datos confiables de que el aborto pueda inducirse con
estímulos psíquicos intensos, como temor, aflicción, ira o ansiedad. En cerca de 25% de los casos no puede determinarse la causa del aborto. No hay
pruebas de que las terminales de video o los campos electromagnéticos asociados a ellas guarden relación con un mayor riesgo de abortos
espontáneos.

Es importante distinguir entre las mujeres con antecedente de insuficiencia cervicouterina y aquellas con un aborto temprano más típico. Los factores
que predisponen a la insuficiencia del cuello uterino son antecedentes de un embarazo con el mismo trastorno, conización o intervención quirúrgica
del cuello uterino, lesiones cervicouterinas, exposición a dietilestilbestrol (DES) y anomalías anatómicas del cuello uterino. No hay métodos para
determinar antes o durante el primer trimestre del embarazo si el cuello uterino sufrirá insuficiencia en algún momento. Después de las semanas 14 a
16 se puede usar ecografía para valorar la anatomía interna del segmento uterino inferior y de su cuello a fin de determinar su acortamiento y cambios
a una forma de embudo, anomalías indicativas de insuficiencia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
A. Síntomas y signos

1. Cuello uterino incompetente

De manera característica, el cuello uterino incompetente sufre una dilatación “asintomática” (es decir, con contracciones uterinas mínimas) en el
segundo trimestre de gestación. Cuando el cuello uterino alcanza 4 cm o más de dilatación, pueden presentarse contracciones uterinas activas o
rotura de membranas, secundarias al grado de dilatación del cuello uterino, lo que no cambia el diagnóstico primario.

2. Amenaza de aborto

Ocurren hemorragia o cólicos, pero el embarazo continúa. El cuello uterino no está dilatado.
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3. Aborto inevitable
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El cuello uterino está dilatado y las membranas tal vez rotas, pero no hay aún expulsión de los productos de la concepción. Persisten la hemorragia y
segundo trimestre de gestación. Cuando el cuello uterino alcanza 4 cm o más de dilatación, pueden presentarse contracciones uterinas activas o
rotura de membranas, secundarias al grado de dilatación del cuello uterino, lo que no cambia el diagnóstico primario.
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2. Amenaza de aborto

Ocurren hemorragia o cólicos, pero el embarazo continúa. El cuello uterino no está dilatado.

3. Aborto inevitable

El cuello uterino está dilatado y las membranas tal vez rotas, pero no hay aún expulsión de los productos de la concepción. Persisten la hemorragia y
los cólicos, y se considera inevitable la expulsión de los productos.

4. Aborto completo

Se advierte expulsión completa de los productos de la concepción; cesan los dolores, pero puede persistir la expulsión de sangre en pequeñas
cantidades, y el cuello del útero está cerrado.

5. Aborto incompleto

El cuello uterino está dilatado. Dentro del útero persiste una parte de los productos de la concepción. La mujer refiere solo cólicos leves, pero no cesa
la expulsión de sangre y a menudo es excesiva.

6. Retención fetal

En estos casos, el embarazo cesa, pero no hay expulsión de los productos de la concepción. Desaparecen las manifestaciones de la gestación; por la
vagina sale una secreción pardusca, pero no hay hemorragia franca. No hay dolores. El cuello uterino tiene una consistencia medianamente firme y un
poco “edematosa”; el útero se torna más pequeño y con zonas irregulares blandas; los anexos son normales.

B. Datos de laboratorio

En las pruebas de laboratorio se advierten concentraciones bajas o en fase de disminución de gonadotropina coriónica humana (hCG). Si la
hemorragia es abundante es mejor realizar una biometría hemática completa; es necesario identificar el factor Rh y, si la mujer es Rh negativo,
administrar inmunoglobulina Rho(D). Un patólogo debe estudiar todo el tejido expulsado y, en casos seleccionados, se efectúa el análisis genético.

C. Datos ecográficos

Desde la quinta o la sexta semana a partir de la última menstruación se puede identificar el saco gestacional; a las seis semanas se detecta un polo fetal
y a las seis a siete semanas se reconoce actividad del corazón fetal con la ecografía transvaginal. Por lo general, es necesaria la observación seriada
para evaluar los cambios del tamaño del embrión. Los criterios diagnósticos de un aborto temprano son longitud coronilla­rabadilla de 7 mm o más y
ausencia de latido cardiaco o un saco con diámetro promedio de 25 mm y ausencia de embrión.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La hemorragia que ocurre en el aborto de un embarazo uterino debe diferenciarse de la hemorragia anormal de un embarazo ectópico y de la
hemorragia anovulatoria de una mujer no gestante. La expulsión de vellosidades hidrópicas en la hemorragia es diagnóstica de mola hidatiforme.

TRATAMIENTO
A. Medidas generales

1. Amenaza de aborto

El tratamiento tradicional era reposo en cama por 24 a 48 h seguido de la reanudación gradual de las actividades habituales. Los estudios no
respaldan la utilidad de esta estrategia. También se ha sugerido la abstinencia de la actividad sexual pero no se han comprobado los beneficios. No
existe información suficiente que respalde la administración de progestágenos cuando hay amenaza de aborto. Cuando se detecta una infección
durante la valoración de la paciente (p. ej., una infección urinaria), se debe tratar.

2. Retención fetal
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Es esencial la asesoría en cuanto al destino del embarazo y la planificación de su interrupción programada en un momento elegido por la paciente y el
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médico; puede ser médico o quirúrgico. Cada uno conlleva riesgos y beneficios. La terminación en el primer trimestre inducida con prostaglandinas
(es decir, misoprostol por vía vaginal u oral en dosis de 200 a 800 mcg) es segura y efectiva, es menos invasiva en comparación con la intervención
El tratamiento tradicional era reposo en cama por 24 a 48 h seguido de la reanudación gradual de las actividades habituales. Los estudios no
respaldan la utilidad de esta estrategia. También se ha sugerido la abstinencia de la actividad sexual pero no se han comprobado los beneficios. No
existe información suficiente que respalde la administración de progestágenos cuando hay amenaza de aborto. Cuando se detecta una infección
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durante la valoración de la paciente (p. ej., una infección urinaria), se debe tratar.

2. Retención fetal

Es esencial la asesoría en cuanto al destino del embarazo y la planificación de su interrupción programada en un momento elegido por la paciente y el
médico; puede ser médico o quirúrgico. Cada uno conlleva riesgos y beneficios. La terminación en el primer trimestre inducida con prostaglandinas
(es decir, misoprostol por vía vaginal u oral en dosis de 200 a 800 mcg) es segura y efectiva, es menos invasiva en comparación con la intervención
quirúrgica. Si es infructuosa o si la hemorragia es excesiva, aún puede ser necesaria la intervención quirúrgica (dilatación y legrado). Debe asesorarse
a las pacientes sobre las distintas opciones terapéuticas.

B. Quirúrgico

1. Aborto incompleto o inevitable

El retiro rápido de cualquier residuo del producto de la concepción dentro del útero es de suma importancia para detener la hemorragia y evitar
infecciones. Son convenientes la analgesia y un bloqueo paracervical, seguidos de exploración uterina con fórceps o aspiración. Es posible que se
necesite anestesia regional.

2. Cerclaje y restricción de actividades

El cerclaje es el tratamiento de elección para la insuficiencia del cuello uterino, pero es importante confirmar la presencia de un embarazo intrauterino
viable antes de colocarlo.

Se pueden usar diversos materiales de sutura, como la cinta de Mersilene de 5 mm o la sutura de monofilamento no absorbible núm. 2 para crear un
lazo (en bolsa de tabaco) alrededor del cuello uterino, por el método de McDonald o de Shirodkar. El cerclaje debe realizarse con precaución cuando
hay dilatación avanzada del cuello uterino o protrusión de las membranas hacia la vagina. La rotura de membranas y la infección son
contraindicaciones específicas para el cerclaje. Deben obtenerse cultivos del cuello uterino para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y estreptococos del
grupo β, antes de realizar el cerclaje. N. gonorrhoeae y C. trachomatis deben tratarse antes de la colocación.

CUÁNDO REFERIR
Si hay antecedente de dos abortos durante el segundo trimestre.

Hemorragia vaginal en una embarazada que se asemeja a la menstruación.

Paciente con orificio del cuello uterino abierto.

Ausencia de signos de crecimiento uterino en los estudios seriados de la embarazada.

Salida de líquido amniótico.

CUÁNDO HOSPITALIZAR
Orificio del cuello uterino abierto.

Hemorragia vaginal abundante.

Salida de líquido amniótico.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 200: early pregnancy loss. Obstet Gynecol. 2018;132:e197.
[PubMed: 30157093]

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