1.2. Restos Radiculares.

La raíz dental es la parte del diente desde el cuello hasta el ápice, incrustado en el proceso alveolar y cubierto
con cemento. La raíz puede ser única o dividirse en varias ramas, generalmente identificada por su posición
relativa, por ejemplo, la raíz bucal o la raíz lingual (31).

20 No hemos encontrados ninguna definición clara y precisa de lo que han considerado otros autores como
resto radicular, pero si distintas clasificaciones, bien por su origen o por su posición alveolar.

En nuestro estudio se consideró como restos radiculares aquellos dientes con una destrucción de la corona
clínica mayor a tres cuartas partes de la misma.

1.2.1. Tipos de restos radiculares.

Desde un punto de vista didáctico Gay Escoda considera los siguientes tipos de restos radiculares (3):

• Raíces que emergen del proceso alveolar, visibles en el examen intrabucal, y con suficiente tejido dentario
para poder realizar una correcta prensión con un fórceps. En este caso la exodoncia puede realizarse con
botadores o de forma combinada.

Estos restos radiculares pueden existir:

1. Como consecuencia del proceso progresivo de la caries que ha destruido la mayor parte de la corona
dentaria.
2. Raíces de dientes fracturados en intentos previos de extracción, en el curso de la misma sesión quirúrgica o
por un traumatismo accidental.

• Raíces que están en mayor o menor grado recubiertas por la encía o la mucosa bucal y sin superficie adecuada
para una prensión correcta con fórceps. Estos restos radiculares son tributarios de extracción con botadores,
con o sin ostectomía (exodoncia quirúrgica o a colgajo), dependiendo del caso (1,3).

Estos restos radiculares pueden existir:

I. Como consecuencia de un proceso de caries tan profundo y avanzado que ha destruido todo el tejido
dentario coronal, y las raíces quedan sumergidas en mayor o menor grado en la encía.
II. Raíces antiguas originadas después de exodoncias frustradas e incompletas anteriores, raíces
fracturadas por debajo del cuello dentario en el mismo acto operatorio o fracturas radiculares por
traumatismos accidentales.

2.1.1. La fractura radicular como causa de restos radiculares:

La fractura radicular puede tener múltiples causas, desde un traumatismo hasta la originada de forma
iatrogénica durante una extracción simple.
 Andreasen JO., define la fractura radicular como aquella que implica a la dentina, cemento y la pulpa (33). Hay
que recordar que la fractura del propio diente es el accidente más frecuente, dentro de las complicaciones
inmediatas dentarias de la exodoncia (1,5,6), y puede suponer que una extracción simple con fórceps se
convierta en una extracción quirúrgica (34).

La fractura iatrogénica se debe casi siempre a un examen clínico y radiográfico inadecuado, es decir, a la
indicación de una técnica exodóncica incorrecta, y en ocasiones debido a la aplicación de fuerza excesiva, a la
elección inadecuada del instrumental o a su aplicación errónea (3,4,35).

Aunque la fractura suele ser una complicación evitable, puede producirse en las manos más hábiles porque hay
factores que pueden escaparse a nuestra valoración. Por tanto, un estudio clínico cuidadoso proporcionará gran
cantidad de datos que nos indiquen el grado de posibilidad de fractura radicular. Cuando ésta parezca ser
inevitable, el operador deberá valorar el desistir de la técnica tradicional cerrada (fórceps) para la extracción del
diente y adoptar un plan alternativo (36).

1.2.1.1.1. Valoración clínica:

Entre los datos clínicos que indican la facilidad o dificultad para la extracción de un diente, así como la
posibilidad de una fractura, están la determinación de si el diente es o no funcional; si el diente es funcional,
deberá señalarnos el grado de desgaste funcional, estado clínico de los tejidos periodontales, resorción ósea,
exposición radicular, etc., así como la edad del paciente.

La presencia de una corona clínica corta intacta con una tabla ósea vestibular gruesa y exostosis asociadas, con
un diente funcional con señales de desgaste extenso en un paciente de edad avanzada, nos indicaría una
extracción difícil, con gran riesgo de fractura radicular si se intenta hacer una extracción con fórceps. Las
diversas combinaciones de los factores mencionados anteriormente contribuyen a la frecuencia o posibilidad de
fractura radicular. El examen clínico y la manipulación adicionales indicarían el grado de movilidad del diente,
así como el grosor comparativo del hueso alveolar vestibular y lingual.

1.2.1.1.2. Evaluación radiográfica:

Es una extensión obligada del examen clínico. Las fracturas radiculares no controladas ocurrirán con menor
frecuencia si se conoce la presencia de anomalías relacionadas con la estructura radicular en las zonas
circundantes antes de intentar la extracción de un diente con fórceps.

Cuando se haya obtenido una radiografía de calidad suficiente para el diagnóstico, deberá ser estudiada
cuidadosamente para determinar el grado de dificultad asociado con la extracción y la probabilidad de fractura
radicular.

El operador debe tomar varios datos fundamentales:

1. -Proximidad del diente a otras zonas anatómicas que pudieran complicar la cirugía.
2. -Longitud de la raíz.
3. -Membrana periodontal.
4. -Anatomía radicular.
 5. -Densidad del hueso adyacente.
6. -Presencia de lesiones intraóseas.

Por otra parte, la fractura radicular también es uno de los mayores problemas que ocurren durante la fase de
mantenimiento del tratamiento periodontal (37,38). Otras posibles causas pueden ser la excesiva pérdida
dental tras realizar endodoncias, perforaciones del conducto radicular, o como complicación del uso de
ultrasonidos en para la retirada de pernos o limas fracturadas durante la instrumentación de conductos (39,40).

Dependiendo del tipo de fractura los dientes pueden dividirse en 2 grupos: fractura vertical u horizontal.

1. La fractura vertical es definida cuando el grado entre la línea de fractura y el eje longitudinal de la raíz
es menor de 45.
2. La fractura horizontal es definida cuando el grado es igual o mayor que 45.

La supervivencia de dientes con fractura radicular depende del tipo de fractura, pero no del género, maxilar
afectado o tipo de diente (molar, incisivo, canino, premolar). Comparando el tipo de fractura, los dientes con
fracturas horizontales tienen una tasa de supervivencia más alta que los que sufren fracturas verticales
(38,41,42).

Según varios estudios las fracturas horizontales de dientes permanentes ocurren del 0,2-7 % de todas las
lesiones traumáticas dentales. Los incisivos centrales suelen ser los más afectados, representado alrededor del
80 % de los casos. El rango de edad más afectado suele ser de 3-4 años en dentición primaria y entre 11-20 años
en dientes permanentes (43,44). Sin embargo, algunos estudios refieren que solo aproximadamente el 20 % de
las fracturas radiculares en el tercio medio tiene un pronóstico desfavorable, hecho que lo relacionan con la
pérdida de vitalidad en el fragmento coronal (45,46).

Por lo contrario, aquellas fracturas verticales que comunican con el surco gingival suelen tener un pobre
pronóstico y suele recomendarse la extracción dental (47), y las que afectan a más de 1/3 de la raíz deben
extraerse siempre (48).

De la misma manera, las fracturas horizontales que se comunican con la boca exigen generalmente extraer el
fragmento coronal, y según exija el caso, en muchas ocasiones es necesario eliminar la raíz restante (49). Por lo
tanto, una vez producida la fractura radicular, en un gran número de ocasiones se deberá proceder a su
extracción (50,51). Sólo en casos excepcionales, y para evitar males mayores, podrán dejarse las raíces en el
alvéolo.

1.2.4. Técnicas para la exodoncia de restos radiculares.

La extracción de restos radiculares es una práctica frecuente y presenta unas características especiales.
Podemos encontrarnos desde casos sencillos hasta otros que requerirán de técnicas más complejas.

No se puede hacer un estudio exhaustivo de todas las posibilidades existentes de restos radiculares y de su
tratamiento correspondiente pero sí que se pueden agrupar las técnicas a utilizar en:

1. Extracción de restos radiculares con fórceps.

2. Extracción de restos radiculares con botadores y elevadores.
3. Extracción compleja.
4. Otras técnicas en caso de fractura radicular.

1.2.4.1. Extracción de restos radiculares con fórceps:

Los restos radiculares que ofrecen una superficie adecuada para hacer una presa correcta con fórceps
podrán extraerse de esta forma, evitando así maniobras más complicadas o agresivas para los tejidos
bucales

1.2.4.1.1. Indicaciones de la extracción con fórceps (3): El límite que marca la indicación de este
procedimiento no es preciso y sólo podrá aplicarse tras un correcto estudio clínico del caso y un completo
examen radiográfico; después de ello podremos determinar la técnica a emplear y el instrumental adecuad

Los restos radiculares que pueden ser extraídos con fórceps sin ninguna maniobra previa son:

• Las raíces de dientes unirradiculares que son visibles a través de la encía o de la mucosa bucal y no
presentan malformaciones. Son dientes desprovistos de su corona porque ésta ha sido destruida por un
proceso de caries. Las raíces emergen de los alvéolos y no están cubiertas por tejido gingival.

• Las raíces de dientes multirradiculares en los que la caries ha destruido toda la corona dentaria hasta
separar las raíces entre sí, individualizándolas perfectamente, pero dejando una parte de estructura
dentaria suficiente para hacer una correcta presa.

• Las raíces que quedaron en los maxilares tras una fractura antigua o una exodoncia frustrada y que por un
proceso inflamatorio crónico de expulsión se han elevado en su alvéolo hasta permitir la aplicación del
fórceps.

En las radiografías debemos comprobar que estas raíces son rectas, sin curvaturas ni dilaceraciones, y que
el hueso alveolar es normal y no existen procesos de hipercementosis u otros que puedan dificultar la
exodoncia con fórceps.

1.2.4.1.2. Fórceps para la extracción de restos radiculares:

Existen 2 tipos de fórceps para la extracción de restos radiculares: para raíces del maxilar superior y para
raíces de la mandíbula.

1.2.4.1.3. Técnica para la extracción de restos radiculares con fórceps: Básicamente es la misma que para
las exodoncias simples. No obstante, existen ciertas peculiaridades.

En incisivos y caninos superiores se utiliza el fórceps de incisivos y caninos superiores adaptando los
mordientes lo más profundamente posible en la región del cuello dentario forzando el hueso alveolar, pero
sin dañarlo.

Laskin habla de la técnica del “pico abierto”. En este procedimiento se hace la prensión de la parte activa
del fórceps en el hueso alveolar y no en la propia raíz. Con esta acción se pierde una porción de la apófisis
alveolar y, después de su aplicación, debe retirarse cuidadosamente todo el hueso que ha sido aplastado.
Para este autor la alternativa entre la técnica de pico abierto y la exodoncia quirúrgica se inclina por la
primera. Hay autores que no están de acuerdo con esta técnica, ya que consideran que realizar la prensa en
el hueso alveolar cuando se debe extraer un resto radicular no es correcto (3).

En los molares superiores, que suelen presentar 3 raíces, su extracción se efectúa separadamente. En el
tercer molar superior la disposición y el número de sus raíces hacen que no podamos generalizar este caso.

La extracción de restos radiculares de incisivos y caninos inferiores exige normalmente procedimientos

quirúrgicos, ya que estas raíces son delgadas y muy frágiles, y con la aplicación de los bocados del fórceps
sólo se consiguen sucesivas fracturas.

También, en ocasiones, los restos radiculares de molares inferiores no cumplen los requisitos para ser
tributarias de la exodoncia con fórceps y deben aplicarse otras técnicas como la extracción con botadores,
la odontosección o la extracción quirúrgica con colgajo mucoperióstico.

1.2.4.2. Extracción de restos radiculares con botadores:

Los botadores o elevadores se utilizan normalmente para realizar la sindesmotomía y para luxar el diente a
extraer como paso previo al uso de los fórceps. En ocasiones, ésta puede llegar a ser completada con este
mismo instrumental que es especialmente útil para la extracción de restos radiculares (3).

1.2.4.2.1. Indicaciones (sin ostectomía previa) de la extracción con botadores:

• Extracciones de restos radiculares con raíces rectas, sin bifurcaciones ni dilaceraciones y sin cementosis.
En este apartado se pueden incluir los dientes multirradiculares que tienen las raíces fusionadas y poco
retentivas.

• Extracciones de raíces de dientes multirradiculares que pueden estar ya separadas o cuya odontosección
habrá que realizar previamente.

1.2.4.2.2. Extracción de dientes monorradiculares En estos casos se suelen utilizar botadores rectos, que
actuando como palanca consiguen luxar el diente sobre el cual se aplica, pudiendo ejercer también la acción
de cuña.

1. Tiempos de extracción de dientes monorradiculares:

• Aplicación del botador: el instrumento se introduce realizando pequeños movimientos de
rotación hasta alcanzar el punto útil de aplicación deseada, momento en el cual la cara plana o
cóncava de la hoja del botador entra en contacto con el diente.
• Luxación: aplicando el elevador en el espacio periodontal entre la raíz y la pared ósea del alvéolo,
éste actúa como cuña.
• Exodoncia: Una vez luxado el diente o la raíz se amplían los movimientos rotatorios y se busca un
punto de apoyo para actuar como palanca de primer género.
 1.2.4.2.3. Extracción de dientes multirradiculares:

En estos casos se utilizan botadores rectos y en T tipo Winter o Pott. Podemos encontrar:

• Que las raíces estén separadas entre sí y que, por tanto, cada raíz constituya un elemento único.

• Que las raíces estén unidas por una mayor o menor cantidad de tejido dentario.

I. Restos radiculares separados en el maxilar superior: Los molares superiores tienen 3 raíces y, si éstas
están separadas, se empezará la exodoncia por la raíz distovestibular, se seguirá por la mesiovestibular y
se finaliza con la palatina. Debido a la relación tan íntima que suele existir entre los ápices dentarios y el
seno maxilar, se recomienda no aplicar una presión directa sobre la raíz. Es muy importante dar una vía
de salida hacia abajo con el fin de no introducir la raíz en el seno maxilar.

II. Restos radiculares separados en la mandíbula: Se inicia la exodoncia por la raíz mesial, para lo cual se
coloca el botador entre su cara mesial y el tabique interdentario que lo separa del diente anterior.

III. Restos radiculares unidos por tejido dentario: Cuando se debe realizar la extracción de unos restos
radiculares y las distintas raíces están unidas por una cantidad variable de tejido dentario, deberá
procederse primero a la separación u odontosección.

Se recomienda no utilizar instrumentos muy finos (Heindenbrinck), por resultar peligrosos. Tampoco se
aconseja el uso de instrumental muy traumatizante del hueso alveolar o de la mucosa (botadores de
Krallenheber o de Lecluse). Además la presión que con ellos se ejerce sobre la raíz, puede hacer que se
desplacen al seno maxilar, al conducto dentario inferior o a los tejidos blandos (3,122,123).

La extracción de molares deciduos, por no poder restaurarse, es una situación común en pacientes pediátricos.
Además, debido a caries no tratables, la destrucción es tan extensa que solamente quedan las raíces
remanentes. Cuando se extraen raíces de molares deciduos el manejo del botador debe realizarse con
precaución por la corta distancia del germen permanente (124).

1.2.4.3. Exodoncias complejas:

Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia con
exigencia de medios especiales técnicos, médicos, Introducción Introducción 50 farmacológicos o de cualquier
otro tipo, y que en la mayoría de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica.
El paciente suele declarar en la historia clínica que en ocasiones anteriores se experimentaron contrariedades al
realizar la extracción dentaria. Esto debe prevenirnos, como dice Howe, de que existe la presencia de algún
factor que lo explique (hueso esclerótico denso, hipercementosis de las raíces, etc.).

Las causas que pueden convertir una extracción dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden
agruparse en 4 categorías:

• Por enfermedad del paciente.

• Por falta de cooperación

• Exodoncias múltiples

• Por alteraciones locales, como son los restos radiculares.

Ante cualquiera de estas eventualidades habrá que actuar de una forma adecuada, y ésta suele ser la realización
de técnicas quirúrgicas (exodoncia con colgajo y ostectomía) y odontosecciones estratégicas.

En la práctica diaria estas causas pueden ser detectadas en el estudio preoperatorio (clínico y radiográfico),
pero es probable que el odontólogo sólo advierta que la extracción va a ser difícil porque nota una resistencia
anormal al intento de exodoncia con fórceps. En tales circunstancias debe abandonar el intento, y una vez
estudiado el caso con detenimiento, se realizará un procedimiento quirúrgico reglado que garantice el éxito.

1.2.4.4 Exodoncia quirúrgica:

Se denomina exodoncia quirúrgica al procedimiento mediante el cual se extrae un diente o una parte del mismo,
siguiendo una pauta reglada que consta de alguna de las siguientes fases: incisión, despegamiento de un colgajo
mucoperióstico, ostectomía, avulsión y reparación de la zona operatoria con regularización ósea, curetaje y
sutura.

Es difícil sistematizar las técnicas a aplicar en cada caso ya que podemos encontrarnos con distintas situaciones:
• Un despegamiento gingival muy reducido con una mínima ostectomía.

• Realización de un colgajo con ostectomía más o menos amplia.

• Odontosección en dientes uni o multirradiculares, con o sin colgajo.

• Preparación de un colgajo y realización de ostectomía y odontosección.

La secuencia operatoria suele ser:

• Incisión: En casos sencillos en los cuales la prensión con fórceps no puede efectuarse de forma adecuada por
existir una gran destrucción de la corona o una restauración frágil, o en restos radiculares erupcionados,
podemos hacer una simple incisión gingival despegando sólo el margen sin preparar ningún tipo de descarga.

• Disección del colgajo.

• Ostectomía.
• Extracción.

En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay casos en que no es preciso preparar un
colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la ostectomía es mínima (3).

Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado de dificultad importante por tener mala
visibilidad del resto radicular (por ser un fragmento con mal acceso, por cercanía a estructuras anatómicas
delicadas, etc.), optaremos por la exodoncia quirúrgica o técnica abierta.

Robert B. Shira delimita 3 principios básicos en las exodoncias quirúrgicas:

• Obtener un acceso adecuado

• Crear una vía libre de extracción

• Uso de una fuerza controlada

A veces una buena valoración prequirúrgica y la realización de la técnica de extracción quirúrgica, será menos
traumática que una extracción convencional de un resto radicular.

Esto se debe a la predictibilidad del acto quirúrgico (126). Según algunos autores una evaluación prequirúrgica
cuidadosa puede tener una exactitud del 80 o 90 %, es decir, que por lo menos se hacen un 10 % de valoraciones
inexactas, requiriendo este número de incisiones, elevación de colgajos, odontosección y/o ostetotomía. Por
tanto, cualquier odontólogo que efectúe una exodoncia debe estar preparado para manejar extracciones
complejas (125).

Algunos clínicos recomiendan realizar una exodoncia quirúrgica en lugar de insistir en una técnica cerrada
cuando ésta se demora más de 4 o 5 minutos.

1.2.4.4.1. Indicaciones de la exodoncia quirúrgica:

• Raíces dentarias fracturadas a distintos niveles, eventualidad que ha ocurrido durante el mismo acto
operatorio o que ya se había producido en ocasión de un intento previo, pero reciente, de exodoncia. Estos
restos radiculares están en contacto con la cavidad bucal y son visibles a través del alvéolo.

• Raíces dentarias antiguas, que pueden estar erupcionadas o incluidas.

Existen otras situaciones concretas que pueden obligar a realizar exodoncias quirúrgicas (3,128,129):

• Los dientes endodonciados son considerados por casi todos los autores como frágiles, ya que sus tejidos han
perdido su metabolismo y, por tanto, carecen de elasticidad por la disminución de las substancias elásticas en
las proteínas dentarias.

• La presencia de postes en restos radiculares reconstruidos que no son posible retirar, o cuyo intento de
remoción ha producido la fractura radicular (130).
• La reabsorción interna o externa, seguida por invasión ósea, hace que el diente quede trabado. Por tanto, si
se hace demasiada fuerza, pueden fracturarse las corticales óseas o incluso el maxilar.

• Fenómenos de condensación a nivel dentario (hipercementosis) o alveolar. Existen distintos procesos

morbosos o enfermedades sistémicas que también producen estos problemas como la enfermedad de Paget, la
osteopetrosis, la osteítis condensante, etc.

• La proximidad al canal mandibular (131,132).

• Falta de espacio de la membrana periodontal

1.2.4.4.2. Raíces antiguas incluidas en el hueso maxilar:

La eliminación de este tipo de raíces, es a menudo una tarea difícil, sobre todo cuando se quiere preservar el
máximo de estructura ósea del reborde alveolar (133).

La preparación de un colgajo, y la realización de una ostectomía normalmente en la zona vestibular, facilitan su

extracción y la hacen más rápida, atraumática y con un mejor postoperatorio que intentos prolongados y
agresivos con la técnica cerrada (a través del alvéolo).

Según el diente que se trate, diseñaremos la incisión que proporcione un campo operatorio adecuado.
Normalmente efectuamos la incisión horizontal a través de las papilas y el borde gingival (sulcular) con una
descarga vestibular, consiguiendo así un colgajo triangular.

Una vez levantado el colgajo mucoperióstico, se realiza la ostectomía suficiente (casi siempre de la cortical ósea
vestibular) hasta exponer los restos radiculares. De esta forma, tendremos la visión directa de las raíces y
podremos actuar directamente con los botadores o, en caso necesario, haremos una ostectomía entre la raíz y
el alvéolo, una muesca en la raíz, una odontosección, etc.

La vía de salida del resto radicular podrá ser a través de la ostectomía o a través del alvéolo. En este último
caso con el botador empujaremos el resto radicular hacia el alvéolo vacío a fin de que salga a través de él.

La profundidad de la toma de la raíz a la parte superior de la raíz rota se mide con un instrumento, y se añade la
longitud del fragmento de raíz, que se obtiene de la radiografía. La medición combinada indica la profundidad
exacta de la cavidad del diente.

La medición combinada se aplica ahora al aspecto de la cavidad bucal de los dientes. La apertura se hace
entonces con una fresa quirúrgica alrededor de 1 mm debajo del punto más bajo de la medición (133). Un
instrumento curvo se coloca en el agujero y se ejerce presión hacia arriba. Si no hay ningún obstáculo, como una
exostosis, la raíz será fácilmente empujada hacia arriba a través de la mayor parte de la cavidad del diente. La
raíz es, pues exfoliada sin destrucción de la pared bucal. La membrana mucosa se devuelve a su sitio mediante
una sutura y se coloca cerca del borde incisal. A este método Waite lo designa como técnica de la ventana.

Por lo tanto, podemos encontrarnos ante dos posibilidades dentro de las raíces incluidas:

• Inclusión submucosa
• Inclusión intraósea

Raíces antiguas en inclusión submucosa:

Las raíces que se encuentran en inclusión submucosa no tienen una cobertura ósea, y por tanto, están
solamente tapadas por la encía o la mucosa. En estos casos bastará con una simple incisión y un mínimo
despegamiento mucoperióstico para acceder bien a ellas, momento en el cual podremos aplicar el botador o el
fórceps en bayoneta. Suele ser frecuente que las raíces submucosas presenten una osteítis expulsiva, lo cual
facilita mucho más su avulsión. Si es preciso se efectúa ostectomía alrededor de la raíz, para obtener así una
mayor superficie de presa para el fórceps o para la aplicación de la punta del elevador. También podremos
indicar técnicas de odontosección si es preciso.

Raíces antiguas en inclusión intraósea:

Cuando las raíces están alojadas dentro del hueso será precisa la realización de la técnica completa de la
exodoncia quirúrgica.

Como hemos comentado anteriormente, eligiendo la incisión adecuada, levantaremos un colgajo

mucoperióstico amplio y procederemos a la ostectomía precisa hasta obtener una buena visión de la raíz y una
vía de salida suficiente. Por lo general, las raíces tienen un color amarillento en relación con el hueso que las
rodea y esto las hace visibles en la mayor parte de las veces. En los casos en que no es posible diferenciar los
restos radiculares del hueso que les rodea, Howe aplica una solución de acriflavina sobre el hueso que al ser
poroso, adquiere un color naranja mientras que la raíz no se tiñe. La prueba no es específica porque las áreas de
hueso esclerótico tampoco adquieren la coloración naranja. La experiencia en el tacto de los restos radiculares
suele ser de gran ayuda ya que la sensación es característica (134).

Otra técnica si la hemorragia oscurece el campo, es presionar durante varios minutos con un trozo de gasa
sostenido por un instrumento contra el alvéolo, con o sin epinefrina 1:1000, lo que permitirá que se vea el
fragmento (127).

Puede ser necesario efectuar técnicas de odontosección si nos encontramos con que la eliminación del resto
radicular exigiría un exceso de ostectomía o por constatar la presencia de curvaturas radiculares u otras
anomalías.

Una vez completada la exodoncia, se realizan las maniobras de reparación del lecho quirúrgico, y se repone y
sutura el colgajo.

En los pacientes edéntulos y parcialmente desdentados puede resultar difícil intuir la ubicación de la raíz y, por
tanto, complicarse gravemente su abordaje quirúrgico. Para facilitar la técnica operatoria, en el estudio
preoperatorio se incluirá la realización de placas radiográficas (periapical, oclusal, ortopantomografía) con un
elemento opaco (aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localización en los distintos planos del
espacio. Otros puntos de referencia serán los dientes vecinos, el borde alveolar, la línea del seno maxilar, de las
fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correlacionando las distintas referencias, tendremos ubicada la
raíz. La radiografía oclusal puede asegurarnos la posición vestíbulo-lingual, aunque suele ser orientativa porque
la mayoría de las veces no llegamos a tener los 90º necesarios entre el haz de rayos X y la película. La única
técnica segura es la de los 3 focos (mesial, medial y distal), observando el desplazamiento del objeto con
relación a puntos fijos que son los dientes contiguos (regla de Clark).

En los pacientes desdentados totales, Howe utiliza una placa acrílica que contiene figuras de alambre. Las
técnicas más refinadas suelen emplear la inserción en los tejidos blandos de un hilo rarioopaco, o lo que sería
más idóneo, pincelar la encía con un medio de contraste también radioopaco (bario). En todos los casos, la
técnica radiográfica debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la localización del resto
radicular.

En la mayor parte de las ocasiones no hay problemas para localizar las raíces, siempre que se haga un cuidadoso
examen clínico y radiográfico preoperatorio.

Si las raíces están situadas debajo de un diente que es póntico de una prótesis fija, se actúa de la forma ya
descrita según el caso, pero siempre sin dañar ni retirar la prótesis. Se debe pues, tener presente que no es
correcto construir ningún tipo de prótesis encima de unos restos radiculares.

La extracción de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a menudo porque existe un quiste, una infección
local activa o porque constituye una zona de infección focal. Es importante en estos casos diferenciar bien
radiográficamente entre osteoesclerosis y restos radiculares. La confusión puede ser frecuente (Kruger refiere
un tercio de equivocaciones) y debemos apurar al máximo el diagnóstico ya que el hueso esclerótico no es
tributario de extirpación quirúrgica (127).

Por último, hay que tener en cuenta que las técnicas quirúrgicas pueden producir daño en estructuras
anatómicas diversas, como por ejemplo en los nervios mentoniano o dentario inferior, y la provocación o
agravamiento de problemas protésicos por pérdida de profundidad vestibular, de altura del proceso o cresta
alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos operatorios amplios para así controlar mejor las
relaciones anatómicas importantes de la raíz y efectuar la ostectomía del hueso vestibular de tal manera que se
conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin tocar el hueso crestal (3).

1.2.4.4.3. Otras técnicas usadas por vía alveolar en caso de fractura radicular:

Como hemos explicado anteriormente ante esta situación caben 2 actitudes, continuar la exodoncia por vía
alveolar o realizar una exodoncia quirúrgica.

La primera acción a realizar es la limpieza escrupulosa del campo operatorio con el fin de valorar
adecuadamente la situación y verificar con el examen del diente extraído que fragmento está en el interior del
alvéolo y que morfología tiene.

Si vemos que los restos radiculares tienen un buen acceso por vía alveolar y contamos con una vía de salida
adecuada, indicaremos la extracción del resto radicular sin preparar un colgajo.

Si tras intentos repetidos vemos que no es posible la exodoncia, pasaremos sin pérdida de tiempo a la
extracción quirúrgica con colgajo.

• En primer lugar se puede intentar si con la succión se puede extraer el resto radicular (123,135).
• Las raíces de dientes unirradiculares se pueden extraen con el uso de botador recto con punta estrecha y fina
que actúa como cuña entre la pared ósea y la raíz, a fin de elevarla de su alvéolo, y como palanca de primer
grado para darle una vía de salida adecuada y lo más fácil posible.

En ocasiones, a fin de facilitar la introducción del botador se hace una pequeña ostectomía de la pared lateral
del alvéolo, para poder efectuar entonces la acción de palanca con el botador. También puede ser útil la
realización de una muesca en la superficie de la raíz dentaria.

Las raíces multirradiculares suelen quedar separadas, y si no es así, se aconseja hacer su odontosección a fin de
facilitar la extracción. Si las raíces habían sido luxadas antes de romperse con la acción de un botador recto o de
un botador en T tipo Pott o Winter, se completará la exodoncia con relativa facilidad.

Algunos autores intentan extraerlas en éstos casos con la introducción de un instrumento de endodoncia
(normalmente una lima Hedström) en el conducto y tirando hacia oclusal, afirmando que es una técnica muy
efectiva para extraer raíces residuales. Es necesaria una buena visión y alumbrado para apretar la lima
fuertemente en el conducto radicular, intentando no aplicar demasiada fuerza hacia apical. Además hay que
asegurarse de que no se desplace la lima accidentalmente hacia la garganta o lengua, por lo que es conveniente
asegurarla con hilo dental. Si la raíz está muy fuerte, se puede dejar la lima en su lugar y proceder con los
métodos usuales, así tras retirar hueso alrededor de la raíz habrá más seguridad de no perder la raíz (después de
cada maniobra se debe tirar suavemente de la lima para extraer la raíz).

Los distintos autores. justifican esta técnica recordando la alta tasa de reabsorción ósea observada en los casos
de osteotomía realizada en las exodoncias quirúrgicas (122,123,136-138). Aunque es una alternativa para la
exodoncia, es una técnica que tiene muy pocas indicaciones (3).

• Similar a la técnica anterior, hay autores que refieren incluso “ensartar” la raíz con una fresa quirúrgica.
Waite (139) propone introducir la fresa giratoria en el centro del fragmento radicular, penetrando en el
conducto hacia abajo, y uniendo la fresa al fragmento del diente con una ligera angulación para que se trabe
mejor. Se detiene entonces el motor y se retira la pieza de mano. Esta técnica también ha sido descrita para la
exodoncia de terceros molares superiores con el fin de reducir el riesgo de desplazamiento del diente hacia el
seno maxilar o el espacio infratemporal (140).

• Otra posibilidad que apunta Donado (1), es la de desgastar casi totalmente la raíz por medio de una fresa
redonda de carburo de tungsteno. Antes de terminar esta acción, la superficie más apical de la raíz se desprende
por la propia vibración de la fresa. Este método podría indicarse en casos de ápices fracturados, generalmente
acodados o con hipercementosis, pero Gay Escoda cree más adecuado efectuar su exodoncia quirúrgica. Cuando
se manipula por vía alveolar debemos ser muy prudentes y extremar las precauciones a fin de no provocar
lesiones iatrogénicas como introducir la raíz en el seno maxilar, lesionar el contenido del conducto dentario
inferior, etc.