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CAPÍTULO I
INTRODUCCION
Cuando el difunto presidente Kennedy leyó su Mensaje sobre la Enfer

medad y el Retardo Mentales en el Congreso de los Estados Unidos, el 5
de febrero de 1963, .anunció el comienzo de una revolución en la psiquia
tría norteamerican!l .. El presidente dijo: "Propongo un programa nacional
de Salud Mental para contribuir a que en adelante se atribuya al cuidado
-del enfermo mental una nueva importancia y se lo encare desde un nuevo
enfoque ... Los gobiernos de todos los niveles -federal, estatal .y local-,
las fundaciones privadas y los ciudadanos, deben por igual hacer frente
a sus responsabilidades en este campo." (Kennedy, 1963, pág. 2.)
El hecho mismo del mensaje -que fue el primer pronunciamiento
oficial sobre este tema por parte de un jefe de gobierno, de este o de otro
país-- así como su contenido, señalan que en el futuro la prevención, el
tratamiento y la rehabilitación del enfermo y del retardado mental- deben
considerarse una responsabilidad comunitaria , y no un problema privado
que sólo afecta a los individuos, sus familias y sus consejeros médicos.
En realidad, ya hace muchos años que se empezó a pensar de esta manera.
El gobierno estatal y, en menor grado, los locales, desempeñaron papeles
principales en la disposición de facilidades para la asistencia del enfermo
y del retardado mental, pero fueron raros los programas amplios planea
dos para reducir las dimensiones del problema comunitario, y los esfuerzos
organizados se centraron en gran medida en la provisión de instituciones
de custodia. De estas ú!timas dijo el presidente: "En muchos de estos
hospitales y hogares 1<>. escasez de personal y el exceso de pacientes llegó
a extremos bochornosos; con frecuencia, en estas instituciones deplorables,
la muerte constituía la única esperanza firme de liberación."
En el marco de tal situación nacional, la psiquiatría norteamericana
se vio obligada a concentrarse en los esfuerzos individuales, y su mayor
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22 GERALD CAPLAl'ó
PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 23
orgullo fue que, tanto en la práctica privada como en ciertas institucione.;
.
públicas, gran cantidad de pacientes recibieron un tratamiento tan compe· los proyectos gubernamentales vinculados al mismo. Cabe esperar que
tente como el mejor que se les hubiera podido brindar en cualquier otra algún día un historiador estudie sistemáticamente el desarrollo de las
parte del mundo civilizado. Además, en los últimos años, el número de ideas significativas de este período transicional, si los hechos confirman
psiquiatras y de otros especialistas en enfermedad mental que recibieron nuestra convicción de que somos testigos del comienzo de una metamor
una preparación profesional superior habilitante para tratar pacientes fue fosis en la psiquiatría de los Estados Unidos. Mientras tanto, puede ser
proporcionalmente mayor en este país que en cualquier otro; lo mismo útil reseñar brevemente los fundamentos de los cambios que tienen lugar.
ha ocurrido con la cantidad de investigación d.edicada a problemas etio En primer lugar, debemos mencionar el interés cada· vez mayor del
lógicos y terapéuticos. Estado y de los legisladores en los problemas comunitarios creados por
Según la promesa contenida en el mensaje del presidente y en la legis la necesidad de asistir a enfermos y retardados mentales. El número de
lación que lo instrumenta, por primera vez se está preparando un pro estas personas es muy grande, como lo son el sufrimiento y la desorgani
grama organizado que tratará de reducir radicalmente el problema, enea· zación social que causan, y la pérdida de recursos comunitarios asociada.
rándolo a nivel comunitario; este amplio programa nacional estará diri Una notable consecuencia de este interés fue el Acta de Estudio sobre
gido, controlado y parcialmente costeado por el gobierno federal y puesto Salud Mental de 1955, por la cual el Congreso decidía el establecimiento
en práctica por los gobiernos estatales y locales y las organizaciones pri de una Comisión de Enfermedad y Salud Mental para llevar a cabo un
vadas. Contando con este nuevo marco, los psiquiatras y sus colegas ten
drán la posibilidad de introducir en su trabajo un enfoque comunitario y ·análisis nacional y una revaluación de los problemas humanos y económil)oS
preventivo; Serán en realidad exhortados a hacerlo por los conductoreo; creados por la enfermedad mental, y de los recur sos, mé todos y prácticas
corrientemente utilizados para el diagnóstico, trata miento, asistencia y r ehabi·
de nuestra nación. litación del enfermo mental ... de manera que conduzca a la formulación de
Este mandato afectará inevitablemente los objetivos de la psiquiatría, recomendaciones amplias y realistas.. . 'qUe prometan como resultado una
que en adelante incluirán la reducción de la frecuencia de la enfermedad reducción notable de la frecuencia o duración de la enfermedad mental, y en
y el retardo mentales en la comunidad, además del diagnóstico y el trata consecuencia una disminución de la espantosa pérdida emociona l y financier a
d e las familias d e los que l a padecen, o d e los recursos económicos d e los
miento de los pacientes individuales. Esto no sólo requiere la preparación Estados y de la Na ción (Comisión de Enfermedad y Salud M ental, 1961,
de un mayor número de profesionales, sinó también cambios sustanciales pág. 303}. '
en la enseñanza que permitan a los psiquiatras del futuro encarar su
práctica con una orientación comunitaria. El:.' interesante observar· que los legisladores se orientaron principal
Se puede prever que el am;nento sustancial del número de programas mente hacia el desarrollo de programas preventivos. Esto se manifestó
comunitarios planeados y de los recursos presupuestarios para activarlos también en cierto número de proyectos de ley de "servicios comunitarios
significará nq sólo el ingreso de un nuevo grupo de psiquiatras comuni de salud mental" que se promulgaron durante los últimos quince años
tarios a las filas de la profesión, sino también que una parte cónsiderable en Estados tales como Nuev.a York, California, Minnesota, Nueva Jersey,
del tiempo y la energía de los psiquiatras que tratan corrientemente pa· y Vermont, y que procuraban establecer programas locales para la preven·
cientes dentro de las líneas tradicionales en consultorios privados y en ción, tratamiento precoz y rehabilitación de los trastornos mentales, por
clínicas, en el futuro se desviarán a la práctica comunitaria. medio de la consulta, la educación para la salud mental, consultorios ex
Ha llegado por lo tanto el momento de examinar los problemas de la ternos, departamentos de psiquiatría en hospitales generales y servicios
psiquiatría comunitaria, para comenzar a construir un cuerpo de cono de rehabilitación.
cimientos que pueda orientar a ·estudiantes y profesionales con respecto En contraste con este enfoque, es interesante el examen de las reco
a sus nuevas oportunidades y responsabilidades. Este libro intenta con mendaciones contenidás en el informe final de la Comisión· ya mencionada,
que apareció en 1961. Este informe se basó en una serie de excelentes
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tribuir a tal fin. Se basa fundamentalmente en la experiencia recogida y
el pensamiento elaborado por un hombre y sus colaboradores durante los estudios realizados bajo la capacitada conducción de Jack R. Ewald. Ewald
últimos veinte años, pero, afortunadamente, también muchos otros profe exploró un amplio campo, que incluyó teorías sobre. la salud mental posi·
1' ' sionales exploraron de un modo general problemas similares en el· mismo tiva, problemas metodológicos de investigación epidemiológica, la econo
].\; mía de la !.'alud mental, las fuerzas disponibles que -tienden a favorecer
período, y sus contribuciones proporcionan una valiosa fuente adicional
:i¡\i de material para este trabajo. la salud mental, los recursos comunitarios y de investigación de la salud
:¡ Puede considerarse asimismo que los puntos de vista que presentamos
mental, el papel de las escuelas y las iglesias y la evolución corriente
d� la asistencia con y sin internación del enfermo mental. Apoyaron a la
constituyeron las bases del mensaje del presidente y de la legislación y
C6misión treinta y seis organizaciones nacionales de los campos médicos,
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a.IBLIOTECA
24 GERALD CAPLAN PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 25
de la salud pública, la salud mental, el bienestar, la educación y las 1:icn programa para el tratamiento y la rehabilitación del enfermo mental, y se
cias sociales. Entre sus miembros se contaron figuras prominentes de !a apoya por el otro un servicio comunitario amplio que abarque toda la es
psiquiatría, psicología, asistencia social, educación y sociología norteame fera de hi salud y el trastorno mental, incluyendo el hospital para enfer·
ricanas; Kenneth E. Appel y Leo H. Bartemeier, dos de los psiquiatras mos mentales mejorado con una amplia variedad de medios y recursos.
norteamericanos más respetados, eran funcionarios principales. Es significativo que el presidente, en su mensaje que siguió al informe
Con un equipo tan importante de miembros y sostenedores, y siendo de la Comisión, reafirmara la segunda opinión (la de los legisladores).
tan cuidadoso el estudio de las necesidades y recursos nacionales que le Dijo:
sirvió de fundamento, no es sorprendente que el informe de la Comisión
proporcione un examen competente. Es interesante observar, sin embru:go, En un nuevo programa de salud mental, la amplia asistencia comunitaria
que; contrastando con el amplio enfoque comunitario y preventivo defen es una cuestión central. Si nos limitamos a destinar más fondos federales para
dido por los legisladores nacionales y estatales, las recomendaciones de continuar con el tipo de asistencia institucional anacrónica que ahora pre·
valece, la diferencia será poca. N ecesitamos un nuevo tipo de atención de la
los especialistas en salud mental se limitaron en gran parte al enfermo salud, que vuelva a integrar el cuidado de la salud mental en el curso princi·
mental adult9 y no se ocuparon del retardado mental ni se detuvieron signi pal de la medicina americana, y que al mismo tiempo mejore los servicios
ficativamente en el problema del niño con trastornos mentales. Funda de salud mental. (Kennedy, 1963, pág. 4.)
mentalmente, propusieron planes para mejorar los hospitales para enfer
mos mentales del país, reduciendo su tamaño, mejorando sus recursos y, En la parte de este mensaje dedicada al retardo mental, dijo: "En este
extendiendo sus servicios a la comunidad, con el fin de hacer posible una campo, la prioridad corresponde .al esfuerzo de prevención." (Kennedy,
atención más efectiva de los enfermos psicóticos, tanto agudos como cró 1963, pág. 9.) Defendió el desarrollo en los campos de la salud, la edu
nicos, cuya asistencia, demostraron, está generalmente muy descuidada. cación y el bienestar generales, y de la renovación urbana, lo que demues
Su actitud hacia la psiquiatría preventiva está bien resumida en el siguiente tra que su enfoque se. dirigía a la prevención primaria.
párrafo: El proyecto presentado a la Cámara de Representantes a continuación
del mensaje del presidente se llamó "Community Mental Health Centers Act
Revelamos aquí, por supuesto, la parcialidad de este informe, y mani of 1963" y proponía el establecimiento de un sistema nacional de cen
festamos cierto malestar por la posición de algunos de nuestros colegas que tros de salud mental. cada uno de los cuales actuaría como punto de apoyo
están fuertemente comprometidos en prácticas y programas dirigidos a 1¡¡,,
promoción de la salud mental entre los niños y los adultos. Por cierto, unos de un amplio programa comunitario. Este programa debía proporcionar
pocos miembros de la Comisión confirmaron este informe final en cuanto "servicios para la prevención o diagnóstico de la enfermedad mental, para
se relaciona con el tratamiento del enfermo ll\ental y la investigación, sin la asistencia y el tratamiento de los enfermos mentales y para la rehabili
suscribir la opinipn según la cual la canalización más eficaz del esfuerzo en fa tación de estas personas". (Cámara de Representantes de los Estados Uni
vor del enfermo mental requiere la reducción al mínimo de la importancia atri
buida a la salud mental de las personas que no están enfermas o en peligro
dos. 1963, pág. 19.)
inmediato de enfermar. Hemos supuesto que el movimiento en favor de la Estaríamos simplificando excesiva!l;lente si diésemos la impresión de
higiene mental desvió la atención del problema central de las enfermedades que los psiquiatras y sus colegas, como grupo, están en favor de un pro
mentales más graves. Es nuestro propósito volver a dirigirla sobre las posi
grama de tratamiento institucional, en contraste con la ·orientación comu
bilidades de mejorar la salud mental del enfermo mental. N o pretendemos,
sin embargo, desechar las muchas medidas de información pública, la educa nitaria de los legisladores. La cita anterior del informe de la Comisión
ción para la salud mental ni la orfentación de niños y adultos, que permitan atestigua la existencia de voces que disentían entre los miembros. de la
mejorar la comprensión de la propia conducta y de la de los otros, y procuren Comisión misma, y aunque las recomendaciones más importantes de esta
autoconfianza, reduzean la ansiedad y lleven a una mejor ad!!ptación social ·
última fueron aprobadas por la profesión psiquiátrica en su totalidad,
y a una mayor satisfacción personal. Pero nuestro principal interé s en el
contexto de las recomendaciones para un programa de lucha contra la enfer muchos expresaron su desilusión por la restricción .del enfoque al adulto
medad mental se relaciona con los distintos niveles de servicios, comenzando enfermo, por la falta de entusiasmo con respecto ·a la prevención primaria,
con la prevención secundaria -tratamiento precoz de los primeros trastornos y por la defensa del papel central de los hospitales para enfermos mentales.
para evitar, si· fuera posible, la enfermedad más grave- y continuando con
Estos psiquiatras fueron. en crunbio amplirunente satisfechos por los tér·
un tratamiento intensivo y prolongado del enfermo agudo y cránico "(Comisión,
1961, págs. 242-243) . minos del mensaje del presidente y del Acta de 1963 de los Centros Comu
nitarios de Salud Mental, aunque algunos consideraron que la reacción
Entre esta opinión y l a d e los legisladores hay sólo una diferencia había ido demasiado lejos, y que la contribución posible de los hospitales
de énfasis, pero en el plano de las recomendaciones se plantea por un r�sultaba subestimada, particularmente en relación con la cantidad de pa
lado el hospital p!;liquiátrico ampliado y mejorado como la esencia del cíe
' ntes que necesitan atención y tratamiento prolongados.
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Entre las primeras figuras psiquiátricas que durante varios años abo
sirven de planes organizados para disminuir la frecuencia y el predominio
garon por un enfoque preventivo, comunitario y amplio se destaca Robert
de la enfermedad en la comunidad.
H. Felix, director del Instituto Nacional de Salud Mental, cuya acción
Durante los últimos veinte años, se introduj�rón cursos sistemáticos
proporcionó material especializado para la preparación del mensaje del
de salud mental en las escuelas de salud pública: primero io hizo Paul
presidente, y es probable que desempeñe un papel significativo en el
V. Lemkau en J ohns Hopkins, luego Erich Lindemann en Harvard, Roger
desarrollo de las reglamentaciones y en la posterior administración de las
Howell en Carolina del Norte, Viola Bernard en Columbia; más tarde
disposiciones del Acta de Centros Comunitarios de Salud Mental, si fueran
ocurrió lo mismo en otras escuelas, tales como Pittsburgh y Michigan.
aprobadas por el Congreso. El Dr. Felix ejerció una influencia más im
La Asociación de Salud Pública Norteamericana reconoció el interés
portante que la de cualquier otro psiquiatra norteamericano en la provisión
de sus miembros en asuntos de salud mental al establecer una Sección
de un cuerpo de datos y conceptos profesionales á los jefes legislativos
tie Salud Mental en 1957; y en 1962 publicó una "Guía de Métodos de
como base para su enfoque preventivo y comunitario de la salud y el
Control para Trastornos Mentales" preparada por su Comité del Area
trastorno mental.
de Programación de Salud Mental, bajo la dirección de Ernest M. Gruen
Otro psiquiatra que tuvo importante influencia sobre la opinión legis berg. Esta guía presenta el enfoque del trastorno mental desde el ángulo
lativa es Harry C. Solomon, primer director del Hospital· Psicopático de de la salud pública y en su Introducción trata de responder a preguntas
Boston. En su discurso presidencial en la Asociación Psiquiátrica, en 1958, como las siguientes:
dijo: "No comprendo cómo puede existir hoy opinión alguna razonable
mente objetiva sobre nuestn:¡s hospitales para enfermos mentales que no ¿.Qué puede hacerse por medio de programas para la salud organizados
llegue a la conclusión de que están irremisiblemente en bancarrota. Creo por gobiernos e instituciones voluntarias, y por medio de la acción comuni
por lo tanto que nuestros grandes hospitales para enfermos mentales deben taria, para reducir la carga creada por los trastornos mentales? ¿Qué puede
hacerse para que disminuya el número de personas que adquieren uno u otro
liquidarse tan rápidamente como sea posible, en forma metódica y pro
tipo de trastorno mental ? ¿Qué puede hacerse para 11cortar la duración de
gresiva." (Solomon, 1958, pág. 7.) Abogó por el reemplazo de tales hos los trastornos mentales que ya han aparecido? ¿Qué ·!Juede hacerse para
pitales por una variedad de instituciones comunitarias estrechamente vincu reducir el grado de incapacidad y sufrimiento que causan los trastornos ine·
ladas con los hospitales generales. Consideró a estas nuevas instituciones' vitables o incurables? fA.P.H.A., pág. viii.)
como centros para programas comunitarios de tratamiento y rehabilita
ción del enfermo mental, y, aunque no puso tanto énfasis en la preven También el cirujano general Leroy E. Burney le dio expres10� con
ción primaria, sus opiniones fueron bastante similares a las contenidas en creta al interés de las autoridades de salud pública en los problemas de
el mensaje del presidente. Como comisionado de Salud Mental del Estado salud mental, cuando en agosto de 1959 estableció el Comité Ad Hoc para
de Massachusetts ya ha realizado un considerable progreso hacia el esta el Planeamiento de Medios para la Salud Mental (Ad Hoc Committee on
blecimiento de los primeros centros comunitarios de salud mental de Planning for .Mental Health Facilities). Este comité, bajo la presidencia
acuerdo con sus planes, y éstos pueden muy bien servir como modelos de J ack C. Halderman, jefe de la División de Medios Médicos y Hospita·
para aquellos que se construirán según la nueva legislación federal. !arios del Servicio de Salud Pública, produjo su informe en enero de 1961,
en el que recomendó:
Otro grupo influyente que estuvo desarrollando un enfoque positivo
de los programas comunitarios para la prevención de la enfermedad y
Que los medios para la salud mental basados en la comunidad se estable
el retardo mentales durante los últimos quince años es el de los princi deran como parte de un sistema coordinado de servicios de salud de orden
pales especialistas en salud pública. Lemkau y colaboradores publica t>!'tatal. . . Que se desaprobara .firmemente la construcción y la expansión de
ron en 1%1 los resultados de un amplio estudio realizado en todo el grandes instituciones para trastornos mentales, y que las actividades estatales
país sobre las actitudes de los principales funcionarios de salud pública tendieran al reemplazo de las instituciones existentes de este tipo por medios
comunitarios o regionales más pequeños, que ofrezcan una amplia gama de
hacia su responsabilidad en la prevención y el tratamiento del enfermo
�ervicio,;. (U.S.P.H.S.• 1961, pág. v.)
mental. Encontraron que en general se reconocía que la salud mental es
una faceta esencial de los programas de salud pública (Lemkau, 1961). Este informe anticipó muchas de las medidas del Acta de 1963 de
Un número cada veZ' mayor de programas de salud pública locales Centros Comunitarios de Salud Mental. Por ejemplo proponía:
y estatales incluyen entre sus actividades, la prevención y el tratamiento
de la enfermedad mental, y esto naturalmente ha estimulado el desarrollo Los proyectos deben abarcar todo el conjunto de medios y servicios para
de teorías y prácticas relativas a estas enfermedades. Estos enfoques con la salud mental requeridos por el Estado . . . (Estos proyectos) deben coordinarse
•·on otras programas de planeamiento en los campos de la salud pública y In
cuerdan con las técnicas de salud pública generalmente aceptadas, que· se
�alnrl mental.
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Recomendaba el reemplazo de grandes instituciones mentales. les, esperando identificar y alterar los factores asociados con una alta
incidencia de trastornos mentales. Su ayuda llegó, asimismo, al trabajo
. . . por medios regionales o comunitarios má� pequeños, que ofrezcan una de la Comisión Internacional Preparatoria de la Asociación Internacional
amplia gama de servicios : consultorios externos y de emergencia en clínicas de Psiquiatría Infantil y Profesiones Relacionadas, que culminó en 1962
hospitálarias y centros de salud mental, mayor utilización de los hospitales
en el primer congreso internacional dedicado totalmente al tema de la
generales para el tratamiento de los pacientes psiquiátr�cos, alojamientos,
hospitales diurnos y nocturnos, clínicas privadas, etc. (U.S.P.H.S., 1961, prevención del trastorno mental en los niños.
pág. V.) Un ejemplo representativo de los estudios sobre la prevención prima
ria del trastorno mental en los niños, que se llevaban a cabo en este país
Este enfoque desde el ángulo de la salud pública del planeamiento co en 1961, está contenido en un libro (Caplan, 1961) que es como par
munitario de programas amplios que incluyan la prevención, el trata te de las actividades de esta Comisión Internacional Preparatoria. En
miento y la rehabilitación de los trastornos mentales, y que se coordinen él se describen y discuten dieciséis trabajos, que van desde una amplia
con otros programas comunitarios en los caD;lpos de la salud y el bienestar, investigación epidemiológica hasta estudios familiares e investigaciones so
halló un eco favorable entre muchos psiquiatras y especialistas afines, que bre las relaciones individuales entre padres e hijo. Los enfoques son va
durante los últimos veinte años, y en algunos casos desde hace más tiem riados; algunos se centran en los factores biológicos,- otros en los psico
po, exploran las posibilidades de prevenir los trastornos mentales en ins- sociales, y otros en los socioculturales.
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tituciones particulares. Esta compilación de investigaciones transmite la impresión significa
La importante contribución de Erich Lindemann a este campo es tan tiva de que la psiquiatría preventiva debe tomar permanentemente en cuen
conocida que sólo requiere una breve mención. En 1943, Lindemann es ta la naturaleza multifactorial de las fuerzas que pueden provocar o aliviar
tudió las reacciones de duelo entre los sobrevivientes del incendio del club los trastornos mentales. Un psiquiatra que se concentra en pacientes in
nocturno Coconut Grove, y desarrolló los fundamentos de la "teoría de la dividuales puede permitirse el lujo de especializarse en un grupo de fac
crisis" como esquema conceptual para la psiquiatría preventiva. Pensó tores -psíquicos, psicosociales o socioculturales-- relacionados con su
que las posibles secuelas psicopatológicas P.e la superación enfermiza de sistema diagnóstico o terapéutico. Mientras seleccione sus pacientes ade
la crisis de aflicción podían ser prevenidas por los clérigos y por otros cuadamente y los otros profesionales conozcan su interés y le remitan sólo
guardianes comunitarios que ayudaran a los afligidos a hacer un duelo los casos apropiados, se sentirá justificado en su estrecha definición del
adecuado, y comenzó a desarrollar técnicas de intervención preventiva campo porque sus resultados clinicos serán satisfactorios. Sin embargo,
para lograrlo. En 1948 estableció un programa de salud mental comu en cuanto el psiquiatra extiende su enfoque y abarca todo el problema del
nitaria, el Servicio de Relaciones Humanas de Wellesley (Wellesley Human trastorno y el retardo mentales de la comunidad, cuan9.o amplía sus obje
Relations Service), en el que él y sus colegas estudiaron la instrumenta tivos . de manera que incluyan el enfrentamiento de este· problema comu
ción de sus ideas preventivas. nitario, debe incluir en su esfera de interés todos los factores etiológicos
Es significativo que este temprano experimento de la psiquiatría pre y todas las modalidades de prevención, tratamiento y rehabilitación. Ya
ventiva contara con el apoyo financiero de la Fundación Grant. Esta no puede restringir el marco conceptual a una teoría puramente biológica,
fundación apoyó consecuentemente los esfuerzos organizados para preve psicosocial o sociocultural.
nir los trastornos mentales durante los últimos veinte años, y ha obtenido Es importante advertir que un paso como éste, aunque conceptual y
resultados tan notables en este campo como los que el Fondo Estatal logró emocionalmente no exento de dificultad, no tiene por qué llevar al aban
en 1920 con la promoción del establecimiento y el desarrollo del movi dono de las teorías y los métodos adecuados para el tratamiento de los
miento de orientación fufantil. Esto fue, en proporción no menor, pro pacientes individuales de cada profesional. En realidad, podemos retener y
ducto del interés y la iniciativa del mismo W. T. Grant, y en toda historia enriquecer esas prácticas, añadiendo nuevas dimensiones teóricas y meto
de la psiquiatría preventiva su nombre descollará notablemente. Su fun dológicas a ·nuestro bagaje profesional. Por ejemplo, muchos de los ini
dación apoyó no sólo los estudios comunitarios de Wellesley, sino también ciadores de la psiquiatría preventiva han sido psicoanalistas. Al extender
trabajos como los de Prescott (1957) y Ojeman (1955) sobre el desarrollo sus esfuerzos al campo preventivo, agregaron a su práctica teorías y técni
de· programas para la pl'evención del trastorno mental entre los niños, me cas no psicoanalíticas tales como las que se tratarán posteriormente en
diante la modificación de los planes de estudio y los métodos de enseñanza este libro, pero esto no perjudicó sus conceptos y metodología originales,
en las escuelas; también lo hizo con las investigaciones epidemiológicas los que continuarán prevaleciendo toda vez que los psiquiatras intenten
de Rennie y Woodward (1948) y Leighton (1959 ) , que trataron de corre c4mprender o tratar a un paciente individual. Además, puesto que los
lacionar el predominio del trastorno mental con las fuerzas sociocultura- factores psicosociales se destacan ampliamente tanto en la etiología corno
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30 GERALD CAPLAN
Psicoanalítica Americana demostró ampliamente su papel dellíder en la
en el manejo de los trastornos mentales, las teorías y las prácticas del psi vida psicoanalítica de este país. Adémás, durante muchos años trabajó
coanálisis resultaron de fundamental importancia en el desarrollo de un activamente en el desarrollo de conceptos y métodos para la psiquiatría
cuerpo de conocimientos básicos para la psiquiatría preventiva. De los preventiva. Por ejemplo, como directora del Departamento de Psiquiatría
dieciocho capítulos del libro P revention of Mental Disorders in Children del Beth Israel Hospital de Boston, dispuso que los miembros de su De
(Caplan, 1961 ) , nueve fueron escritos por psicoanalistas. partamento asesoraran regularmente a todas las otras unidades de este
Los escritos psicoanalíticos, especialmente los que versan sobre la psi· hospital general, y desarrolló métodos especiales de manejo psicológico
cología del yo, ejercieron una profunda influencia en el desarrollo del que se transmiten a los médicos y cirujanos de manera que puedan ayudar
esquema conceptual de la psiquiatría preventiva. Sería apropiado hacer a sus pacientes a adaptarse a las crisis de la vida hospitalaria (Bibring,
aquí una revisión de esta vasta literatura, pero los f?iguientes artículos, 1956 ) . Este manejo psicológico se basa en conceptos psicoanalíticos, pero
elegidos casi al azar entre la bibliografía sobre principios psicoanalíticos puede enseñarse a médieos sin preparación psicoa.nalítica, y sin que inter
relacionados con la prevención de la enfermedad mental que prepara el fiera con su enfoque tradicional. Como veremos más ade�ante, este mé·
Coruité de Problemas Sociales de la Asociación Psicoanalítica N orteame todo es bastante diferente de las consul'as sobre salud mental que se des
ricana, que preside J oseph J. Michaels, ilustran la riqueza de este material. criben en este libro, pero ambas técnicas tienen rasgos esencial·es en común.
Otra área de gran interés para la psiquiatría preventiva fue la investi
gación �e Bibring sobre la psicología del embarazo (1959; Bibring, Dwyer,
BENEDEK, THERESE. Psychoanalytic implications of the primary unit, motherchild.
Huntington, y Valenstein, 1961 ) . Este estudio condujo a la formulación
Amer. J. Orthopsychiat., 1949, 19, 642-654. de que el embarazo es una crisis evolutiva en cuyo transcurso tienen lugar
EscALONA, SIBYLLE K. An appraisal of sorne psychological factors in relation to importantes cambios de la personalidad. En consecuencia, la autora abo
rooming-in and self-demand 'Schedules. En Milton J. E. Senn (Ed.), Problems o/ gó por métodos de intervención preventiva para asegurar un resultado
early infancy. Transactions of the First Conference on Problems of lnfancy and
psicológicamente saludable, y quedó impresionada, lo mismo que yo, por
Childhood, marzo 3-4, 1947. N . York : Josiah Macy, Jr., Foundation, págs. 58-62.
JosSELYN, L The happy child: A psychoanalytir. guide to emotional and social growth. la disposición a aceptar ayuda, y por la mayor susceptibilidad a la in
N . York: Random .House, 1955. fluencia psicológica, de las mujeres embarazadas.
F"..rus, MARIANNE. A group educational approach to child· development. J. Soc. Casewk.,
Aunque esta breve revisión de las :influencias psicoanalíticas sobre el
1948, 29, 163-170.
L!NDEMANN, E., y DAWES, L. The use of psychoanalytic constructs in preventive desarrollo de la psiquiatría preventiva se 'limita a los Estados Unidos, no
Oniversities sería apropiado cerrarla sin mencionar el trabajo de Bowlby en Inglaterra.
psychiatry. Psychoanalytic Study of the Child. N . York: lnternational
Press, 1952. Vol. VII, págs. 429-448.
' Su monografía WHO, Maternal Care and Mental Health (1952) tuvo un
MURPHY, G. Prevention of mental disorders: Sorne research suggestions. J. Hülside importante efecto sobre la opinión profesional de este país, lo mismo que
Hosp., 1960, 9, 131-146.
MURPHY, Lois B. Emotional first aid for the young child. Menninger Quart., 1956, sus conferencias y publicaciones de los últimos diez años sobre las con
10, 19-22. secuencias perjudiciales de la separación madre-hijo para el desarrollo de
Psychic development and the prevention of mental illness. Panel discussion reported ia personalidad. La película A Two Years Old Goes to Hospital (Un niño
by M . Furer. J. Amer. Psychoanal. Ass., 1962, 1 O, 606·615.
de dos años va al hospital), que produjo su colega James Robertson, tuvo
SPITZ, R. The smiling response: . A contribution to the ontogeriesis of social relations.
en este país un público <le psiquiatras mayor que el de cualquier otra
Genet. Psychol. Monogr., 1956, 46, 57-125.
película sobre salud mental. Y aunque la opinión profesional es•é aún
Además de artículos como éstos, los escritos de Hartmann, K.ris y dividida en cuanto a si es válido considerar la separación madre-niño
Lowenstein (1946) sobre tipos sanos y patológicos de desarrollo del yo, como factor patogénico per se, o· si convendría centrar nuestra atención
de Kubie (1954) sobre la importancia de la prevención de la flexibilidad sobre la falta de cuidado materno, que puede o no existir con la presencia
o rigidez de la estructura del yo, de Erikson (1950) sobre la influencia o ausencia materna, quedan pocas dudas de que Bowlby y sus colaborado
de los factores psicosociales y socioculturales en el desarrollo del yo, de res, en virtud de sus estudios en la Clínica Tavistock de Londres, se en
Lois Murphy (1963) sobre las respuestas imitativas de los niños a las cuentran entre los primeJ.os que subrayaron la posibilidad de la prevención
crisis ordinarias del crecimiento, y de Ackerman (1958) y Spiegel (1954) primaria mediante la nichicción de un factor perjudicial específico antes
eobre la interacción y transacción en la familia, ejercieron una influencia de que resulte en una perturbación del desarrollo de la personalidad.
notable al subrayar la importancia que la teoría e investigación psico· Otro grupo de psiquiatras con quienes estamos en deuda por los ade
analíticas tienen para la psiquiatría preventiva. lantos de la psiquiatría preventiva durante los últimos quince años es el
Debe mencionarse especialmente la obra de Grete Bibring. Como ex co.�tituido por los especialistas en higiene mental del Ejército, grupo que
presidenta de la Sociedad Psicoanalítica de Boston y de la Asociación.
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dirige el coronel Albert J. Glass. Estos psiquiatras señalaron el signifi tria!, ·significado del liderazgo para la salud mental de los grupos milita
cado que tiene para el comienzo y la continuación del trastorno mental res y civiles, y el medio terapéutico de· los hospitales mentales.
del soldado el medio emocional de la unidad militar de la que forma parte, En su prefacio para este informe, David McK. Rioch expresa un punto
Glass (1958) mostró que ios datos epidemiológicos indican que la inci de Yista similar al mío:
dencia de la "neurosis de combate" se relaciona con las circunstancias de
la situación de lucha más que con factores de la personalidad previamente Es de interés tanto teórico com(} práctico que el examen de le-s datos
aportados por este simposio indique la aparición de una orientación teórica
existentes en los individuos expuestos a tensión. Estás circunstancias si
firme que, en diversos aspecto-s, difiere de la teoría psiquiátrica clásica.
tuacionales tienen que ver con la intensidad y d1,1ración de la batalla, pero Mientras los primeros desarrollos de la psiquiatría moderna se relacionaban
más significativamente con el grado de apoyo que el individuo obtiene con la historia personal y las tempranas experiencias de la vida de los pa·
de .los camaradas, de la cohesión del grupo y de los jefes. Glass démos dentes, las nuevas teoría-s subrayan la importancia de los roles sociales
corrientes y de las contingencias del medio social. Sin embargo, surge clara
tró, además, que las estructuras defensivas que adoptan los individuos
mente de los planteos que aquí se presentan que las nuevas tendencias no son
frente al · stress son moldeadas por las presiones del grupo. revolucionarias, y que se fundan en una amplia base de datos derivados de
Bushard (1958) describió una situación similar en los casos de tras· ]ns estudios individuales de las personas. (Rioch, .1958, pág. iv.)
torno mental entre los soldados en situaciones de no combate. Informó
En vista de la significación cada vez mayor que se atribuye al conte
sobre el modo en que se desarrolló un sistema de consultas con jefes de
nido situaeional y social, tanto en la génesis del trastorno mental como en
unidades para modificar las fuerzas sociales, prevenir los trastornos men
su expresión y curso, los psiquiatras -civiles o militares- han t:t:abajado'
tales y aliviar los que comenzaron como resultado de dificultades socio
en los últimos años con la colaboración creciente de sociólogos, estudian
culturales. También refirió un méwdo de tratamiento que no sustrae al
do las in:Huencias sociales sobre la conducta ·humana. Entre los muchos
paciente del medio emocional de su unidad para ubicarlo en una clínica
libros importantes directamente relacionados con la psiquiatría preventiva
u hospital psiquiátrico, y que trata de alentar directa o indirectamente
se cuentan The Men tal Hospital, de Stanton y Schwartz (1954) , que docu
sus esfuerzos para adaptarse a las dificultades situacionales corrientes, menta claramente el efecto de la comunicación alterada y de los confliétos
con respecto a las cuales su trastorno mental representa una tentativa de no resueltos entre el personal psiquiátrico o de enfermería, sobre la pre·
escapar. Es de particular interés el hecho de que gran parte del coritaci:o cipitación de episodios de confusión aguda en los pacientes esquizofréni
de apoyo con los soldados con trastornos mentales ·y las consultas con sus cos; Asylums, de En•ing Goffman (1961 ) , que describe y analiza las
jefes de unidades son llevados a cabo por "asistentes sociales de campo" con;::eeuencias en el funcionamiento de la personalidad, o mejor en su
qon relativamente poco adiestramiento, que por lo general son hombres disfunt:ionamiento, del hecho de ser internado en una "institución total",
reclutados, que dirige y supervisa el personal profesional de salud mentat tal como un hospital para enfermedades mentales o una prisión, donde
Este sistema permite a un pequeño número de especialistas ejercer una todas las necesidades son tratadas en el contexto de un ambiente controla·
amplia influeneia dentro de la estructura social de un gran número de do: y Tlze Urban Condition, editado por Leonard J. Duhl (1963), que pre·
unidades. Este sistema de consultas difiere del de Bibring y del de las ·senta una serie de fascinantes ensayos· de psiquiatras, sociólogos, urbanis·
consultas sobre salud mental que se van a describir más adelante en este tas, abogados, administradores, y otros, sobre la urbanización en una
libro, pero los tres dependen de la modificación de la red de influencia"! sociedad industriar y su relación con la salud mental en la metrópoli.
emocionales que actúan sobre el individuo; se entiende que esta modifi Antes de terminar con este resumen de las tendencias más recientes
cación promueve la adaptación activa y realista a las dificultades de la de la investigación y de la práctica, que llevan hacia la psiquiatría pre
vida corriente y evita que el sujeto se aísle para eludirlas mediante algu ventiva, mencionaremos brevemente a los psiquiatras que han trabajado
na forma de defensa irracional o regresiva. en problema!\ estudiantiles. Dana Farnsworth, que pertenecía antes al
El informe de un simposio sobre psiquiatría preventiva y social que Instituto de Tecnología de Massachusetts y ahora está a cargo de los
tuvo lugar en 1957 en el Centro Médico Militar Walter Reed de Washing Servicios de Salud Universitaria en Harvard, es una notable representante
ton, D. C., contiene una descripción del punto de vista del Ejército. Este de este campo. Las opiniones que expresa en sus trabajos (Farnsworth,
informe también incluye un interesante conjunto de trabajos que aportan 1954, a y b, 1955) son similares a las mías, y- resulta interesante, además,
fundamentos teóricos y metodológicos para el enfoque psiquiátrico pre que también se parezcan a las expr�sadas por psiquiatras del Ejército
ventivo en el· Ejército. Los temas incluyen comunicación, valores, influen como Bushard. Por ejemplo, aunque acepta la re�ponsabilidad de acon
cia de la estructura grupal sobre el funcionamiento individual, ecología sejar individualmente a estudiantes que estén experimentando dificultades
y epidemiología de la enfermedad mental, psiquiatría y psicología indus- e(nocionales, sostiene que ese consejo debe tender a apoyar las tentativas
8
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34 GERALD CAPLAN l PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 35
de adaptación del estudiante, más que a estimular la regresión al ·papel tar programas que no sólo se refieren al paciente individual, sino tam
dt! '·enfermo mental". Por otra parte, Farnsworth rechaza el papel de bién a los problemas comunitarios. Debe también aprender a coordinar
agente de la admi..,listración del colegio, y subraya la importancia de man sus actividades con las de los otros profesionales y con asistentes no pro
tener reserva sobre la entrevista psiquiátrica, de manera que los estu fesionales activamente implicados en el manejo de los aspectos sanitarios,
diantes puedan sentirse libres para hablar con él de sí mismos sin que esto educativos, legales y sociales de los problemas comunitarios plante-ados pol'
contamine sus antecedentes escolares. En uno de sus trabajos, Farnsworth el enfermo y el retardado mental, y en los programas cómunitarios de lo!l
(1963, pág. 212) llega a decir: campos relacionados. Las estrechas relaciones de trabajo que desarrolltt
ron los psiquiatras de la práctica clínica tradicional con los psicóló-gas,
Uno de los problemas difíciles que el ·psiquiatra enfrenta en el trabajo en �sistentes sociales psiquiátricos, y enfermeras, deben extenderse por lo
un medio estudiantil es el de evitar ser abrumado por los pedidos de entre· tanto a la psiquiatría preventiva, para que ésta incluya la colaboradóh
vistas individuales. Si un psiquiatra sucumbe a esta presión, limita notable
de los sociólogos, economistas legisladores, jefes municipales, y funcio·
mente su utilidad y resulta de poco valor para prevenir el trastorno emocional.
La proporción de tiempo a utilizar con los estudiantes, por un lado y con el narios que desempeñan tareas de salud pública, bienestar general, y en
cuerpo de profesores y miembros administrativos, por el otro, todavía no se los campos religioso y educativo.
ha determinado, pero en mi opinión es del cincuenta por ciento para cada caso.
De esto se deduce que la psiquiatría preventiva es una rama de la
Cuanto más el psiquiatra pueda ayudar a los miembros del personal docenti!
en sus problemas de orientacíón, t anto más se beneficiará toda la institución. psiquiatría, pero es también parte de un esfuerzo comunitario más amplio,
Cada vez que un profesor o el decano elaboren una situación delicada con un en el cual los psiquiatras aportan sus contribuciones especializadas a una
poco de ayuda profesional, se capacitará para resolver la próxima situaciór:. totalidad mayor. La psiquiatría preventiva, en mi opinión, debe ser am
similar. por sí mismos en forma efectiva. plia, y ocuparse de todos los tipos de trastornos mentales en personas de
La principal responsabilidad del psiq)liatra para· con el colegio e8 des
todas las edades y clases, porque enfocamos el problema total de la comu
pertar cierta conciencia o senS.:bilidad ante tan amplio margen de pr>oblemas
personales. Su propósito no es hacer de los· maestros psicólogos profesionales, nidad y no solamente los problemas de individuos y grupos particulares.
sino ayudarlos a ser mejores maestros. Un buen maestro es un consejero y En esto disiento netamente con el punto de vista del informe de la Comi
orientador ; cada contacto con el estudiante es en r ealidad una situación de sión. Creo que la psiquiatría preventiva debe incluir la prevención pri·
orientación.
maria como elemento esencial, y promover la salud mental entre los
miembros de la comunidad que corrientemente no· están alterados , tratan
Hemos reproducido este fragmento en toda su extensión porque, aun
do de reducir el riesgo de que enfermen. Admito que la inclusión de la
que los términos sean distintos, el enfoque es ca:::i idéntico al de los Capí
prevención primaria obliga a reducir el esfuerzo psiquiátrico en las áreas
tulos VIII y IX de este libro.
de la prevención secundaria y terciaria (como lo sostuvo la Comisión), pero
..,
creo que nuestra colaboración con los otros trabajadores comunitarios y
el progreso resultanté en los programas de salud, bienestar, y educación
DEFINICION DE "PSIQUIATRIA PREVENTIVA"
generales, y de renovación urbana, puede no sólo reducir la vulnerabili
En este libro, la expresión "psiquiatría preventiva" se refiere al cuer dad de la población al trastorno mental, sino también mejorar la asisten
po de conocimientos profesionales, tanto teóricos como prácticos, que cia y rehabilitación de los enfermos mentales al estimular los esfuerzos de
pueden utilizarse para planear y llevar a cabo programas para reducir (1 ) otros para que contribuyan a nuestros programas psiquiátricos.
la frecuencia en una comunidad, de los trastornos mentales de todo tipo La importancia que atribuyo a un enfoque amplio se basa en la creen
("prevencíón primaria"), (2) la duración de un número significativo de cia de que no sólo las estructuras de conducta del enfermo mental son
los trastornos que se presentan ("prevenCión secundaria"), y (3) el dete· parte de un sistema de respuestas e�ológicas de �na población en interac
rior6 que puede resultar de aquellos trastornos ("prevención terciaria"). ción con el medio, sino que nuestras propias actividades· como psiquiatras
Este cuerpo de conocimientos está estrechamente relacionado con el preventivos. también constituy
- en una faceta del sistema total de seg�ridad
.
resto de la psiquiatría. y se basa en la comprensión de la naturaleza y de comunit¡¡ria por medio del ·cual las respuestas ·soCialmente desviadas y la
las manifestaciones de la conducta trastornada en los individuos, y en fo-rmación ·indebida de víctimas ·individuales pueden controlarse. Para
la teoría y práctica ttadiciónales de� tratamiento y rehabilitación psiquiá asegurar la eficiencia profesional, debemos definir nuestras f�nciones de
tricos de los pacientes. El psiquiatra preventivo debe ser ante todo un una Ílianera especializada, de acuerdo con la comprensión y las habilida
profesional competente, y además debe adquirir conocimientos· adicio des que desarrollemos, pero es necesario tener cuidado· de no erigir lími:
nales sobre una amplia esfera de problemas -sociales, económicos, polí tes que fragmenten aitificialmente el campo y lleven a uria reducción del
ticos, administrativos; etc.- que lo capacitarán para planear e instrumen- l�bre flujo de información entre las diferentes disciplinas y profesionés
9
con respecto al problema total J:IUe enfrentamos en conjunto como grupo principios enunciados en estas páginas se basan �n firmes hallazgos de
comunitario organizado. investigación, o aun en el consenso de· expertos de larga experiencia. Por
Por esta razón, me opongo no sólo al punto de vista expresado en el otra parte; algunos iniciadores del campo sienten que· ciertas estructuras
informe de la Comisión, sino también al de los conductores de los progra ya están comenzando a surgir de su experiencia cotidiana, y la ventaja de
mas comunitarios de salud mental que restringen su enfoque excluyendo trasladarlas al papel es que pueden estimular a otros para que perfec
los hospitales ]Jara enfermedades mentales, o los retardados mentales, o cionen sus observaciones y definan sus técnicas, aunque sea para presentar
los psicóticos crónicos. Un enfoque de este tipo puede llevar a una insti pruebas en contrario.
tución o servicio efectivos, capaces de mejorar a un determinado grupo Para el psiquiatra clínico que está dando sus primeros pasos en el ,,,,_
de pacientes individuales, pero retarda el desarrollo de un programa campo comunitario, resulta de valor saber qué problemas encontraron -
planeado que se ocupe de los programas comunitarios. Estos progra otros antes de él. Mientras no se sienta coartado por los esquemas meto
mas necesitan ciertamente de servicios especializados, pero la índole y dológicos y conceptuales que se presentan aquí, sino que los considere como
distribución de los mismos, así como la organización de intercambio dt! una forma posible de ordenar y tratar los datos, es posible que le ayuden
recursos, clientes e información, deben ser determinados por la comu a acelerar su propio desarrollo como psiquiatra preventivo: ésta es mi
nidad en su totalidad, y no por las predilecciones de los profesionales esperanza.
o sus juntas. Como veremos más adelante, esto no implica comprome No he tratado de diferenciar programas para la prevención de tras
terse con una forma sodalizada de control gubernamental centralizado. tornos mentales específicos. No tenemos aún conocimientos suficientes
Por el contrario, el problema comunitario del trastorno mental es tan para hacerlo, excepto en unos pocos casos. Cabe esperar que la investi
amplio y nuestra ignorancia tan grande, que todas las contribuciones -gu gación epidemiológica y otros tipos de investigación etiológica, así como
bernamental, voluntaria, y privada- serán bien recibidas. los estudios evaluativos del efecto de los diferentes métodos sobre una
El prerrequisito fundamental de una psiquiatría preventiva amplia, variedad de trastornos, lo harán un día posible. He dedicado poco espacio
sin embargo, es que los diversos profesionales y servicios no se atengan en este libro a la exposición de tales problemas de investigación, princi
exclusivamente a lo que cada cual desea y sabe hacer, sino que tengan palmente porque tengo la intención de tratarlos en volúmenes futuros, y
presente el problema comunitario total y la forma en que su contribución ciertamente no porque subestime su importancia.
puede encajar mejor en el esfuerzo conjunto. Con seguridad, habrá al El libro consta de dos partes: a continuación de este capítulo introduc-,
j
! gunos que sólo admitirán su responsabilidad para con sus pacientes indi tor, los Capítulos II-V tratan la naturaleza de la psiquiatría preventiva y i
viduales y no aceptarán el enfoque comunitario. En cuanto practican en
!1 el sector privado y no reciben subsidios comunitarios, tienen derecho a
analizan los problemas metodológicos creados por los tres tipos fun- r
li
'i'
damentales de prevención. Los Capítulos VI-IX versan sobre los princi
actuar según sus propios puntos de vista. Como veremos en el Capítulo pios de los métodos comunitarios que resultaron útiles a los psiquiatras
VI, estos servicios privados constituyen un importante medio para "reco preventivos que enfrentaron estos problemas. El Capítulo X cierra el
ger los residuos" en los problemas comunitarios, que, por muy cuidadosa· libro con el resumen de los· principales puntos, y ron el examen de las con·
mente planeados que estén, inevitablemente dejan zonas sin cubrir. Un oecuencias para el futuro.
programa amplio comunitario de psiquiatría preventiva debe tener en
El Capítulo II presenta un modelo ronceptual de la prevención pri· ··:::
euenta todos los recursos de diagnóstico y tratamiento, ya sea que estén
maria. Este modelo clasifica los factores que influyen sobre la salud y la
'h&jo control gubernamental o privado.
enfermedad mental de una población en factores de acción gradual -pro·
visión a los individuos de aportes. básicos biológicos, psicosociales y socio
CONSIDERACIONES PRELIMINARES c;ulturales-, y factores de acción rápida -propios de los períodos de
crisis vitales recurrentes-. La forma en que los individuos son influidos
Este libro se ocupa de los problemas generales de la psiquiatría pre por los miembros significativos de sus redes sociales primarias, así como
ventiva tal como se presentan en 1,ma variedad de ambientes; nuestro exa por lós profesionales asistenciales y los sérvicios comunitarios, para hacer
men tiende a desarrollar un grupo de principios básicos que pueden servir frente a · los problemas vitales en forma sana o enferma, y las consecuen·
como orientación para los profesionales, y sugerir áreas de indagación cias de esto para su salud mental, constituyen el tema central del capítulo.
a ·los investigadores. El Capítulo III muestra la forma en que este modelo puede utilizarse
Puede pensarse que un libro de "Principios" es prematuro en vista para planear nn programa sistemático de prevención primaria con el
de la falta de desarrollo de la disciplina. Ciertamente, unos pocos de lo;; o�jeto de reducir la frecuencia del trastorno mental, es decir, la propor-
•
10
"'-
38 GER.>I.LD CAPLAN
I'RINCIPrDS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 39
ción de aparición de nuevos casos en la comunidad. Cada uno de los
puntos de transición que ocurren naturalmente puede utilizarse como su dirección y coordinación, con el fin de asegurar que el programa se
punto de apoyo para lograr una mayor resistencia al trastorno mental, centre en el pariente ; la evaluación de las necesidades y recursos comuni-
habilitando al individuo para que mejore sus capacidades de ajuste y tarios.
adaptación por medio de reacciones de superación basadas en la realidad. El Capítulo VII se ocupa de los problemas y principios de la metodo·
y culturalmente aceptables. Están ilustrados y tratados los métodos para logia de la organización comunitaria. Se describen los pasos que debe
lograrlo mediante la intervención preventiva centrada en individuos, y dar un psiquiatra al comenzar un programa de prevención en una comu·
mediante la acción social que modifica tanto la provisión de suministro.; nidad, haciendo especial referencia a las diferencias entre la forma en que
como la ayuda ofrecida por los servicios comunitarios a los sujetos en actúa en este marco, y las tradicionales en su práctica clínica con los
crisis. paciente�. Se expone asimismo la forma en que el profesional explora la
El Capítulo IV trata de la prevención secundaria, que busca reduci r estructura y el funcionamiento de la comunidad, establece apropiadas
el dominio del trastorno mental acortando la duración de un número relaciones de trabajo con los miembros y jefes de la comunidad, inves
suficiente de casos establecidos. Esto se logra por : ( l ) el diagnóstic.:o tiga los sentimientos de necesidad, y gestiona un adecuado contrato para
precoz mediante la estimulación de la consulta precoz y la reducción de ;;us operaciones. Se analizan entonces los problemas de un programa
las barreras administrativas que demoran la investigación diagnóstica, desde los puntos de vista estratégico y táctico, y se ilustra con ejemplos
mediante mejores métodos de diagnóstico de los casos precoces, y por de técnicas exitosas y fracasadas. El capítulo concluye con una discusión
medio de programas de búsqueda de sospechosos en la población, y (2) de los problemas del mantenimiento del programa, mantenimiento que
por el tratamiento efectivo. Se analizan los problemas de la provisión de exige la persistencia de la autorización por parte de los grupos de influen
una gama de métodos de tratamiento, de manera tal que cada caso pueda eia. y la participación en los sistemas de servicios comunitarios.
tratarse en la forma más efectiva, así como la necesidad de elegir obje Los rlos capítulos siguientes se ocupan de las consultas sobre salud
tivos terapéuticos asequibles sin un esfuerzo indebido, con el objeto .d e mental, que junto con la organización comunitaria constituyen aspectos
evitar las listas de espera y lograr que pueda disminuirse el tiempo que importantes de la medicina preventiva. El Capítulo VIII define la con
implica el tratamiento de un número de casos suficientemente grande co sulta sobre salud mental y la diferencia con métodos tales como la educa
mo para tener importancia comunitaria. l'ión, la supervisión y la psicoterapia. El atributo fundamental de la
u consulta es que tiende a mejorar el desempeño de otros profesionales en
El Capítulo V trata de la prevención terciaria, es decir, de las medidas
. _ ;,··
muchos aspectos de 8U trabajo relacionados con la salud mental, ofrecién·
1!
para reducir el nivel del deterioro social de una comunidad debido a las
rloles · ayuda para la comprensión de los casos con los que tienen difi
secuelas del trastorno mental. En los últimos años se ha adelantado mu
cnltad. Esta ayuda se brinda de profesional a profesional, en un pie de
cho, tanto en la teoría como en la práctica dt: la rehabilitación del pacien
igualdad, de manera tal que el que consulta conserva la responsabilidad
te mental aislado, y algunos de estos adelantos se tratan aquí. Pero tales
completa en el manejo de su caso. El carácter no autoritario de la situa
progresos no han llevado a una notable reducción de los valores comuni
ción permite al consultante utilizar· rápidamente los conoci mientos del
tarios de deterioro social. Se analizan las razones de este fenómeno, y �e
eonsultor.
aboga por soluciones que implican · la introducción de una orientación
El capítulo presenta luego una cuádruple clasificación de· la consulta
comunitaria en un campo que hasta ahora se centró principalmente en los
sobre salud mental, según la consulta se refiera a un caso individual o
pacientes individuales.
a los aspectos de salud mental rle un problema administrativo, y según
Los Capítulos VI y VII consideran diversos aspectos de lo que a me·
la dificultad se centre en el cliente o en la situación administrativa, o prin·
nudo se llama organización comunitaria. El Capítulo VI estudia prin
cipalmente en los problemas subjetivos del consultante. Se ilustran los
cipios relativos a proyectos comunitarios para el control del trastorno
diferentes tipos y subtipos de consultas, y se presta especial atención a las
mental. Los roles de los psiquiatras en este campo se diferencian de los
centradas en la persona del consultante, en las cuales las dificultades son
de los jefes comunitarios. Se estudian los niveles del planeamiento, fede
provocadas por la intervención de factores subjetivos en sus funciones
ral, estatal, regional, y local. Se acentúa la necesidad de conservar recur
profesionaies. Se describe un método para tratar este tipo de problemas,
sos posibles, qne siempre son :menores que las necesidades. El resto del
que sale al paso de las percepciones que el consultante tiene de su clien·
capitulo se refiere a un amplio programa psiquiátrico en el nivel local.
te, evitando tratar abiertamente sus problemas personales o mostrarle el
Aquí los problemas incluyen : la definición de los limites de la comunidad ;
vínculo entre éstos y su dificultad en "el trabajo. El capítulo concluye con
el establecimiento de una ·adecuada organización de las diversas institu
upa breve exposición de la forma en que se elige el tipo de consulta a 1lti
ciones, agencias y servicios y la disposición de medios adecuados para
lizar .en un raso particular.
11
¡�.ac;, DE PSICOL OGJA
B I B L I O TE CA
40 GER.4.LD CAPLAN PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 41

¡-.
El Capítulo IX versa sobre las técnicas de la consulta sobre saiud orieiltada hacia la prevención, y muestro cómo se relaciona con otros as
mental, haciendo particular referenCia al caso centrado en la persona del pectos de la psiquiatría.
consultante. Se discute el método en relación con cinco fases sueesivas Esto lleva a la conclusión de que la psiquiatría preventiva no sólo nu
S" opone a la terapia de los pacientes individuales, sino que tiende a au·
y asociadas : l l ) Preparar el terreno para la consulta, lo cual i m plica
establecer relaciones entre la agencia del consultor y la institueión que mentar el número de individuos que reciben traiamiento efectivo. Trato
consulta, y lograr un acuerdo sobre el plan de operación, que se expresa luego brevemente la designación del personal para los programas de psi
quiatría comunitaria, f observo que aún no sabemos lo suficiente para
eventualmente en forma de contrato. 1.2) Establecer y mantener la rela
ción individual de consulta, lo que implica promover en el consultante decidir qué profesionales deben intervenir en ellos, y qué papeles se les
asignarían. A esto sigue un examen de la preparación profesional para
percepciones del consultor que se basen en la realidad, y que lo presenten
la psiquiatría preventiva, y de los probl�mas implicados en la transición
como un colega útil y comprensivo que ofrece ayuda especializada con el
.
debido respeto a la competencia profesional del que consulta. ( 3 , La del campo clínico al comunitario. Concluyo haciendo :notar que muchos
psiquiatras experimentados han actuado durante mucho tiempo en fun·
valoración del caso mediante métodos de exploración del relato del con
ción preventiva, aunque hayan designado su trabajo de otra manera, y
sultante, para determinar . si sus problemas de trabajo son provocados
pidiendo que se reeonozca explícitamente esta designación para que poda
por falta de conocimientos, habilidad o confianza en sí mismo,. o por
mos comunicarnos las experiencias comparables y, de esta manera, hacer
distorsiones debidas a interferencias subjetivas. En la última alternativa,
progresar la discipl!na.
el consultor debe llevar a cabo una exploración más amplia para definir
precisamente la difícultad que está siendo desplazada en el cliente. Se
describe un método para hacerlo con propósitos de consulta, y se tratan
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y los datos de observación. t 4) La emisión de la respuesta a la consulta,
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"causal" teacher-training program and certain curricular changes on grade school congreso internacional a la prevención primaria de los trastornos men·
1 children. ] . Exp. Educ., 1955, 24, 97-114.
PRESCOTT, D. A. The training of teachers. Rutgers University Studies in Education tales en los niños. 1 _
1
_
No. 5. New Brunswick, N . J . : Rutgers University Press, 1933. La prevención primaria es un concepto comunitario; implica la dis
PRESCOTT, D. A. The child in the educative process. Nueva York : McGraw-Hill,
minución de la proporción de casos nuevos de trastornos mentales en una
¡ 1957.
[, RENNIE, T. A. C., y WooDWARD, L. E. Mental health in modern society. Nueva York : población durante cierto período, contrarrestando las circUnstancias per
¡: Commonwealth, 1948. niciosas antes de que tengan ocasiones de producir enfermedad. No
f! RIOCH, D. McK. Preface. En Symposium on preventive and social psychiatry. trata de evitar que se enferme un individuo en especial, sino de reducir
Washington D . C . : U . S . Government Printing Office, 1958.
J' SoLOMON, H. C. The American Psychiatric Association in relation to American
el riesgo de toda una población, de manera que aunque algunos pueda!)
i
psycliiatry, Amer. J. Psrchiat., 1958, 1 1 5, 1·9. enfermarse, su número sea reducido. Contrasta pues con la psiquiatría
orientada hacia el paciente individual, que se centra en una sola persona
1· SPIEGEL, J. New perspectives in the study of the family. Marriage and Fam. Living,
1954, 1 6, 4. y ::e ocupa de las influencias generales sólo en cuanto afectan a este sujeto.
l! 1'
STANTON, A. H., y ScHWARTZ, M. S. The mental hospital. Nueva York : Ba�ic Books,
1954.
Cuando un programa de prevención primaria se ocupa de un ind.ividuv,
lo ve como representante de un grupo, y su tratamiento está determinado
United States House of Representatives # 3688, 88th Congress, First Session, 1963.
A bill to provide for assistance in the construction and initial operation o/ commzt· no sólo por las necesidades de la persona en cuestión, sino principalmente
nity mental health centers and for other purposes. por su relación con el problema comunitario que representa y con los re·
United States Public Health Service. Planning of facilities for mental health services.
Public Health Service Pub. N9 ·808. Washington, D.C.: U.S. Government Printing
cursos asequibles para enfrentarlo.
Office, 1961. Además, la información que se recoge sobre su caso no se usa exclusi
vamente para el diagnóstico individual, sino también en la formulación de
un cuadro de la situación de 1os· otros miembros de s u grupo o clase.
.
El enfoque comunitario . no implica descuidar al individuo ; significa
más bien que se asume una mayor responsabilidad, al procurar no -sólo
1 Quinto Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil, Scheveningen, Holanda,

agosto de 1962, realizado con los. auspicios de la Asociación Internacional de Psiqnia·
tría de Niños y Profesiones Relacionadas.
13
el bienestar de quienes resultan circunstancialmente visibles por haber Un programa de prevención primaria debería tender a identificar las
solicitado ayuda, sino también el de otras personas, con respecto a las influencias perjucliciales corrientes, 'las fuerzas ambientales que ayudan
cuales el sujeto entrevistado tiene el valor de muestra. Al ampliar el a los individuos a resistirlas, y aquellas otras que influyen sobre la resis
panorama de esta forma, abarcando toda la población expuesta a influen tencia de la población a las futuras experiencias patógenas. Al modificar
Cias perniciosas similares, descubrimos que algunos sujetos parecen en los tres grupos de factores cabe esperar que el equilibrio de fuerzas del
fermos y otros sanos. Algunos de los sanos enfermarán a medida que presente y del futuro cambie de tal manera que la frecuencia del trastorno
los efectos perniciosos se acumulen, pero otros continuarán en estado de mental descienda, que las presiones perjudiciales se reduzcan en in�ensi
salud. Por lo tanto, nos interesan tanto las causas de la enfermedad de al dad, que la gente reciba ayuda para encontra¡; formas sanas de enfrentar
gunos como las razones de la salud de otros, con la esperanza de que las, y que aumente su capacidad para tratar futuras dificultades. Este
esta comprensión pueda capacitarnos para manejar algunas de las circuns enfoque se has!! en el supuesto de que muchos trastornos mentales resul
tancias de la población para que la proporción de· enfermos disminuy!l. tan de la inadaptación o el desajuste y de que, alterando el equilibrio de
En el campo de la salud mental, como en el más general de la salud públi fuerzas, se hacen posibles una adaptación y un ajuste sanos.
ca, esto nos lleva a prestar la misma atención a las condicionés que modifi
can la vulnerabilidad o la resistencia de las personas expuestas a ellas,
·
que a las condiciones perjudiciales. Comenzamos entonc�s planteando la FACTIBILIDAD DE LA PREVENCióN PRIMARIA
hipótesis de que las distintas proporciones de trastorno mental en las
diferentes poblaciones ee deben a la interacción de complejos opuestos de Pero sabemos muy poco sobre la etiología de la mayoría de los tras
fuerzas benéficas y perjudiciales. tornos · mentales. ¿Cómo podremos instituir programas efectivos de pre
vención primaria ? ¿ No deberíamos aguardar que la investigación etio
Ambos grupos de fuerzas operan no sólo en el medio ambiente, sino
lógica nos haya dado las respuestas, y mientras tanto restringir nuestros
también en cada miembro de la población por separado. Por ejemplo,
programas preventivos a aquellos .pocos casos en los que conocemos las
la muerte de la madre ejerce sobre un niño pequeño una influencia per
causas, tales como las encefalopatías saturninas, las psicosis debidas a
judicial. Si el padre se vuelve a casar con una mujer afectuosa y com
encefalitis, los traumas cerebrales, la pelagra, la intol(icación alcohólica,
prensiva o si se encuentra para el niño otro sustituto materno, ello cons
o la sífilis terciaria del sistema nervioso ? En estos ejemplos podemo'5
tituirá una influencia benéfica que neutralizará parcialmente la primera.
reducir o eliminar el agente patogénico conocido, y también aumentar
Sabemos, sin embargo, que, cualquiera sea la naturaleza de estos factores
o completar la resistencia de los individuos a sus nocivos efectos, antes
ambientales, no todos los niños expuestos reaccionan de la misma manera. o después de la exposición.
En particular, el resultado''depende ·de la .edad de la criatura en el momen
Antes de contestar esta pregunta, podría señalarse que, aun en estos
to de la muerte de la madre, de su salud y de su personalidad. Los dos
casos aparentemente claros, la situación no es simple. La infección sifi
últimos factores son el resultado de experiencias acumulativas filtradas a
lítica, por ejemplo, es aparentemente una condición previa necesaria de
través de su naturaleza y dotación biológicas.
la parálisis general. Sin embargo, no es una causa suficiente, es decir,
Vale la pena observar que lo que los epidemiólogos llaman "factores no todos los sifilíticos desarrollarán una psicosis diagnosticable como
del huésped", espeeialmente las cualidades de los miembros de una pobla parálisis general. Existen pruel,>as de que sólo una minoría de casos de
ción que determinan su vulnerabilidad o resistencia a las tensiones . am· sífilis no tratados llegan a padecer parálisis general progresiva. Además,
bientales, comprenden dos grupos de atributos. El primero de ellos incluye la disminución de la frecuencia de esta psicosis comenzÓ antes de que la
cualidades tales como hi edad, el sexo, el status socioeconómico, el grupo sífilis se tratara con penicilina; a la que comúnmente se considera re'5-
étnico, que no pueden manejarse, puesto que implican, por así decirlo, ponsable de la prevención de la parálisis general.
elementos del destino individual. El segundo grupo, constituido por fac
No conocemos qué factores ambientales e individuales determinan que
tores tales como la · fortaleza general del yo, la habilidad para resolver
'una persona infectada con sífilis se vuelva psicótica. Sin embargo, nadie .
problemas, la capacidacl para tolerar la ansie�ad y la frustración, es por
cuestiona la conveniencia de intentar prevenir este trastorno mental ante,o
lo general fijo, pero habría podido ser cambiado en el pasado, modifi
de que hayamos establecido la identidad de los factores. Estamos total
cando la experiencia del individuo o de sus padres. Los factores cromo·
mente dispuestos a actuar sobre la base de nuestro conocimiento parcial.
sómicos están en el límite entre estos dos grupos y, dado que se sabe más
Además, nuestro programa preventivo no se dirige aún a eliminar la
¡; acerca de ellos, quizá sea posible intervenir eugenésicamente para modifi
sífilis -hemos admitido la imposibilidad presente de hacerlo-; en reali
car la estructur.a genética cle una población y mejorar de esta manera la
. ;
j¡ ¡1 dotación constitucional básica cle sus miembros.

ª ad, el número de personas infectadas de sífilis primaria ha ido e:1
14
1
"
.b
1"1
lí. ·
46 GERALD CAPLAN
aumento en los últimos años. Estamos concentrándonos en la ayuda .a las

personas afectadas para que venzan la infección por medio de drogas.
fr�tas cítricas y vegetales. . frescos no sufrían escorbuto. Los reformadored

higienistas del siglo diecinueve observaron que en general las· epidemias
�� Debe admitirse que este ataque se dirige sólo a un aspecto del complejo ocurrían en las grandes ciudades y no en las áreas rurales. Y Snow regis ·
¡r tró cuidadosamente los domicilios de las personas que contraían cólera
r campo de fuerzas. No sabemos si nuestro aparente éxito en la disminu
ción de la incidencia de la parálisis general se debe a este programa ; y demostró que todas extraían el agua de la bomba de la calle Broad,
quizás respond'i a una menor virulencia de la espiroqueta, a una menor mientras que quienes la obtenían de otra fuente no habían sido afectadas.
capacidad patogénica sobre el sistema nervioso, que a su vez se deba a No estoy tratando de hacer de necesidad virtud, ni pretendo que el
algún desarrollo biológico espontáneo en su historia natural. pleno conocimiento de la etiología es inútil en el desarrollo de un programa
A pesar de estas dudas, continuamos con nuestro programa para el de prevención primaria. Por supuesto, en la historia de la salud pública
tratamiento precoz de la sífilis; parte de nuestra motivación es la creen abundan los programas preventivos que resultaron infructuosos, a pesar de
cia de que así cabe prevenir la parálisis general. Con toda seguridad, la estar basados en los mejores juicios contemporáneos sobre los factores
curación de la sífilis primaria tiene v¡¡lor por derecho propio, prevenga relacionados con la enfermedad, porque estos j uicios eran erróneos. Tal,
o no la parálisis general. Con todo, este ejemplo, aunque arroja un poco por ejemplo, la creencia de que oler una rosa · o un diente de ajo evitaría
de luz sobre el tema, no nos proporciona una respuesta clara a nuestra los vapores portadores de una plaga. Lo que en cambio sostengo es que
pregunta original de si debemos esperar a conocer las causas de una en mientras esperamos los resultados de la investigación etiológica nos es
fermedad antes de instituir un programa para prevenirla. posible lograr algún éxito en la prevención primaria explotando nuestros
La respuesta puede hallarse en la historia de la salud pública. Algu conocimientos presentes, no muy perfectos, acerca de los factores asocia
nos de los más exitosos programas de prevención primaria se instituyeron dos con los trastornos mentales. Puesto que d irigimos nuestros progra
antes de que se contase con etiologías válidas de las enfermedades que se mas a la población más que a los individuos, podemos alterar el equilibrio
prevenían. La prevención de la viruelá por la vacuna, y la prevención del general de fuerzas de manera tal que, aunque no se beneficien .todos, mu
escorbuto mediante la ingestión de limas y verduras frescas, precedió en chos tengan más oportunidades de escapar a la enfermedad. Prohahle
muchos años al conocimiento de las causas de estas enfermedades. En II!énte un gran número de individuos están en una posición tan afortunada,
realidad, los progresos importantes en el control de las enfermedades o poseen · una base tan privilegia,da que, aun sin mediar nuestro programa;
infecciosas epidémicas en nuestras ciudades en la última parte del siglo no enfermarían. A otros, en cambio, debido a su idiosincrasia y a las
diecinueve, se adelantaron a la teoría microbiana y al descubrimiento de experiencias · que han vivido, ninguna mejoría del cuadro comunitario
los agentes microbianos responsabies. Los programas sanitarios se· basa general podría evitarles la enfermedad, El objetiv.o de un programa comu
ron en la creencia de los reformadores higienistas de que la suciedad, la nitario de prevención primaria, es el amplio grupo intermedio, compuesto
escualidez y el hacinamiento eran "antinaturales" y "malsanos" , y · en el por individuos en los cuales el equilibrio de fuerzas no está net¡unente
deseo de introducir en las ciudades las condiciones "puras" de la vida · del inclinado en una dirección u .otra, y que encont.rarían una· forma .sana
campo. de resolver los problemas de la vida si se redujeran en cierta medida, o
Incluso la histórica acción preventiva de Snow, al quitar el manubrio si se les brindara una ayuda adicional.
de la bomba de la calle Broad para detener la epidemia de cólera de
Londres, en el siglo diecinueve, no se basó en el conocimiento de la exis
tencia del microorganismo del cólera en las aguas contaminadas, ni en la LA NECESIDAD DE UN MODELO CONCEPTUAL
comprensión de la función de este microorganismo en la etiología de la
· Faltando un conocimiento co�pleto sobre las causas de los trastornos
epidemia.
Los profesionales de la salud pública en este y otros casos no espe mentales, la prevención primaria debe actuar sobre los recursos generales
raron a conocer Ia etiología para aplicar sus programas preventivos. de la comunidad; y reducir las· condiciones que por alguna razón podemo�
Confiaron en los· mejores j uicios conocidos acerca · de los factores que considerar perjudiciales, aurr cuando no podamos citar ninguna ·prueba
parecían estar asociados con la presencia o ausencia de enfermedad · en decisiva de que conducen a algún trastorno mental particular. La vague
lós diferentes Eectores de la población. Los programas preventivos se dad de los planteos y la falta de una hase validada, hacen que nos sea
hl!saban en la 0bservación personal o en las observaciones populares. A necesario ordenar nuestras · ideas de alguna forma sistemática, pata que
Jenner lo intrigó la ausencia de viruela en los miembros de una pobla�ión los programas tengan objetivos claramente definidos; esto nos permitirá
que habían sido vacunados. El Almirantazgo Británico fue impresionado evaluar y modificar nuestros métodos mientras perfeccionamos .nuestras
por historias según fas cuales los tripulantes de barcos bien equipados con hipótesis sobre las influencias perniciosas y las útiles de acuerdo con la
15
::
48 GERALD CAPLAN PR!i'\CTPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 49
mayor experiencia y con los adelantos en la investigación etiológica. Los aportes físicos incluyen la alimentación, la vivienda, la estimula
El primer paso es establecer algún modelo o esquema conceptual que ción sensorial, la oportunidad de ejercicio, etc. ; estos factores son nece
permita hacer patentes · las consecuencias sobre la prevención, de nuestras sarios para el crecimiento y el desarrolló corporales y para el manteni
mejores ideas relativas a los factores que operan ampliamente y que miento de la salud y la protección contra el daño físico, tanto antes como
influyen sobre la sus�eptibilidad al trastorno mental característica de la después del nacimiento. Defienden, por ejemplo, de las infecciones, trau
población totál o de grupos particulares. mas, e intoxieaciones químicas.
Este modelo ha de parecerse a los mapas regionales en escala pequeña Los aportes psicosociales incluyen la estimulación del desarrollo inte
que guían a los automovilistas, más que a la cartas en gran escala de lectual y afeetivo de una persona por medio de la interacción personal
áreas pequeñas que necesita un caminante. Esta analogía ilumina la dife con los miembros significativos de la familia y con los iguales y supe
rencia que existe entre el modelo macroscópico necesario para planear riores de la escuela, la iglesia y el trabajo. Aquí está implicada la influen
servicios preventivos comunitarios, y la estructura teórica microscópica cia de los intercambios cara a cara entre cada individuo y las personas
que necesita el psiquiatra que se limita al diagnóstico y tratamiento de con las que se compromete emocionalmente y con las que desarrolla rela
pacientes individuales. En el modelo preventivo deben diluirse hasta cierto ciones continuas. En esta área, la provisión de aportes es lo que general
punto los detalles individuales. Lo que se necesita es un cuadro que acen mente llamamos la "satisfacción de las necesidades interpersonales".
túe los perfiles y direcciones más importantes. Las listas de necesidades son generalmente algo arbitrarias ; el punto
principal es que las necesidades innatas del conjunto biológico primario
se modifican continuamente por la interacción con el medio humano y no
UN MODELO SUGERIDO humano, y se satisfacen o no en el contexto social. Una lista útil podría
1 tomar en cuenta tres áreas principales : l ) la de las necesidades de inter
El siguiente modelo conceptual logró recientemente alguna aceptac1on cambio de amor y afecto ; 2) la de las necesidades de limitación y control
por parte de los psiquiatras preventivos. En su formulación influyó en f.estructuras de afirmación y mantenimiento de la autoridad) , y 3) la de
gran medida el Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil de 1962. las necesidades de participación en la actividad colectiva (relativas. por
Representa una forma de clasificar nuestro conocimiento imeguro sobrf' ejemplo, al grado de apoyo o independencia con que se encara una tarea ) .
los factores responsables de }as variaciones de la frecuencia de los tra!; Las necesidades interpersonales se experimentan en relación con per
tornos mentales en una comunidad, de manera que permite subrayar algu sonas significativas que son focos de continuas vinculaciones emocionales.
nas consecuencias para la prevención primaria. La resistencia al trastorno mental depende de la continuidad y "salud" de
El modelo proporciona'· una visión amplia de los factores continuos estas relaciones. Una relación "sana" es aquella en la que la persona
; ;
que moldean el desarrollo del estilo general de vida de . una persona, y una significativa percibe, respeta y trata de satisfacer las necesidades del
perspectiva circunscripta de las crisis recurrentes asociadas con cambios sujeto en una forma que está de acuerdo con sus respectivos roles socia
repentinos en sus estructuras de conducta. Los dos niveles del modelo les y con los valores de su cultura.
subrayan las influencias ambientales que comúnmente afectan a mucha La provisión inadecuada de aportes psicosociales, que conduce al
gente en un grado significativo, e ignoran los factores de idiosincrasia que trastorno mental, ocurre cuando no existen oportunidades para que el
determinan diferencias �ndividuales. sujeto se relacione con aquellos que pueden satisfacerlo ; cuando -los indi
viduos significativos no lo perciben o respetan ; cuando tratan de manejar
Provisión ele aportes. lo para satisfacer sus propias necesidades, o cuando la relación satisfac
toria es interrumpida por la enfermedad, la muerte, la partida, o la
En su enfoque amplio, el modelo conceptual se basa en la hipótesis de desilusión.
que, para no sufrir un trastorno mental, una persona necesita continuos Los aportes socioculturales incluyen las influencias que sobre el desa
"aportes", adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo. rrollo y funcionamiento de la personalidad ejercen las costumbres y los
Estos aportes pueden clasificarse en tres grupos: físicos, psicosociales, y valores de la cultura y de la estructura �ocial. Lo que los otros esperan
socioculturales. Como en el caso de la nutrición física, pueden aparecer de la conducta de una persona influye profundamente sobre sus acciones
trastornos si existen déficits cualitativos o cuantitativos en los otros dos y sobre sus sentimientos acerca de sí misma. Fijan su lugar en la estruc
grupos ; a veces, si :?e da una provisión excesiva, é;ta "envenena" el or tura de su sociedad y en un grado considerable, dictan las reglas de su
ganismo. trayectoria en la vida_ Esto le permite alcanzar recompensas y seguridad
16
L
externa que se suman a su fuerza interior. Si un individuo nace en un lista sistemática de faCtores perjudiciales probablemente capaces de au
grupo aventajado dentro de una sociedad estable, sus roles sociales y el mentar la frecuencia de trastornos mentales en la población expuesta a
cambio de los mismos durante el curso de la vida le proporcionarán opor ellos. Unos pocos ítems <le esta lista han sido ya validados por la adecua
tunidades adecuadas para un desarrollo saludable de la personalidad. Si, da investigación epidemiológica. Muchos serán incluidos sobre la base
por el contrario, pertenece a un grupo colocado en situación desventajosa de impresiones clínicas recogidas en casos individuales, por ejemplo,
o a una sociedad inestable, puede encontrar bloqueado su progreso, y qui traumatismos cerebrales e infecciones, relaciones padres-hijo alteradas,
zá le falten demandas y oportunidades. Esto tendrá un efecto negativo desarraigo cultural y anomia. Algunos derivan de hipótesis atendibles,
sobre su salud mental. de raíz especulativa o experimental (por ejemplo, las relativas al aisla
Los preceptos de conducta influyen sobre las relaciones complemen miento y privación sensoriales, a la separación madre-hijo en la primera
tarias entre el rol de la persona y los de los otros individuos de su medio infancia, o a las experiencias educativas inadecuadas). El hecho de que
ambiente ; además. la cultura del grupo -formulada en el lenguaje, va la lista contenga ítems respaldados por diferentes grados de certeza no
lores y tradiciones- afecta en grado importante la forma en que se per constituye un argumento en contra de su formulación. La lista orienta
cibe la realidad, y las actitudes y aspiraciones individuales. Cuanto más acerca de lo que ha de ponerse a prueba, y presenta ordenadamente los
rica sea la herencia cultural, más complejos serán los problemas que cada ítems que aceptamos como enfoques provisorios para los programas pre
miembro del grupo aprenderá a manejar. Cuanto más estable sea la ventivos, aun sobre la base de un conocimiento incierto.
sociedad, mayor es la probabilidad de que los individuos sean provistos de En el uso de esta lista de probables factores perjudiciales en un pro
instrumentos perceptivos, habilidades para resolver problemas, y valores grama de prevención primaria, es particularmente útil el concepto de
de orientación para encarar las dificultades de la vida. Por el contrario, salud pública de "poblaciones con riesgo especial". Es probable que
en las sociedades en transición -y éste es el caso de muchas en nuestra muchos factores perjudiciales no sean igualmente patogénicos para todos
época de rápido cambio tecnológico- no existen en general formas bien los grupos de la población. La patogenicidad varía con la edad, el sexo,
ensayadas de manejo de los nuevos problemas que cada individuo enfren y otras características de quienes están expuestos. Así, es probable que la
ta, y éste queda más librado a sus solos recursos personales. Los valores, separación madre-niño tenga su máximo impacto en el niño pequeño, y la
las formas de ver, y las costumbres tradicionales, quizá adecuadas para muerte del padre su peor efecto en los varones de seis a siete años. En
tratar los problemas del pasado, pueden haberse vuelto insuficientes en la todos los aspectos, las privaciones físicas y psicosociales afectan más a lo.5
actualidad. También las instituciones sociales asistenciales y sus sistemas niños más pequeños, mientras que los adolescentes y los adultos jóvenes
pueden ser dejados atrás por las condiciones rápidamente cambiantes de son particularmente sensibles a ciertos factores socioculturales. Otros fac·
la época y no poder proporcionar el auxilio necesario a quien se dirige tores tales como la muerte de los hijos se concentran en torno a las muje
a eUos en busca de ayuda. res en el climaterio. Algunas privaciones de los tres tipos tienen un impac
Los factores socioculturales afectan al individuo no sólo directamente, to importante en las personas mayores, y sus efectos se agravan conside
sino también en forma indirecta, modificando sus aportes psicosociales rablemente si son múltiples, como en el caso de la muerte del cónyuge
al regular la forma en que su familia y amigos lo tratan, y modificando de una persona mayor aislada y físicamente impedida.
sus aportes físicos al determinar su dieta y la naturaleza del medio físico Estas consideraciones revelan el valor de definir subpoblaciones con
creado por el hombre. riesgo especial. Estas subpoblaciones deberían recibir una atención pre
Debe admitirse que la clasificación de los aportes que hacen a la ventiva particular, que se concentraría sobre los sujetos más vulnerables
salud mental, en físicos, psicosociales, y socioculturales, es algo arbitraria, a los factores perjudiciales que se trata de neutralizar.
y que los tres grupos de factores están inextricablemente entrelazados en
la realidad. Por otra parte, el individuo no es sólo un receptor pasivo
de estos aportes, ni una víctima pasiva cuando ellos son deficientes en SIGNIFICACION DE LAS CRISIS VITALES
calidad o cantidad, sino que modifica significativamente su medio físico
y social desde los primeros años, y, como miembro de grupos políticos y La provisión ( o la falta de provisión) de aportes básicos explica los
sociales, puede también actuar sobre los aportes socioculturales. aEpectos generales del desarrollo de la personalidad en una población. El
modelo adquiere un valor adicional como guía para la prevención, si com
Estas consideraciones complican el uso del modelo, pero su utilidad
pletamos el enfoque general y amplio con uno circunscripto a ciertoa
básica radica en el ordenamiento de las ideas generalmente aceptadas sobre
ca,robios conductales agudos, recurrentes durante la vida de los indivi
el desarrollo de la personalidad, en una forma que permite enunciar una
duos. El desarrollo de la personalidad se describe desde hace mucho
17
·: ' �- · ;..; s,;, PSICOLOGiti
S l S L JO T.E CA
.52 GERALD CAPLAN PRINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 53
tiempo como una sucesión de fases diferenciadas, cualitativamente dife dificultad de predecir d resultado y en la identificación del auditorio con
rentes entre sí. Entre fase y fase existen períodos de conducta indiferen los actores cuando la tensión aumenta hasta un punto culminante, al ha
ciada, períodos transicionales caracterizados por trastornos en las áreas cer frente los personajes a desafíos y amenazas a sus necesidades funda
intelectual y afectiva. Estos períodos se ilenominan "crisis evolutivas"
. · - --- - . �
mentales, sin saber cómo superarlos. En muchas obras, la tensión esti
(Erikson, 1959) . mula la aparición de capacidades inesperadas, y esto intensifica la lucha
Recientemente se ha comenzado a prestar atención a períodos similares dramática. Eventualmente, una serie de exploraciones de prueba y error
de alteración psicológica y ile la conducta, precipitados por azares de la lleva a la resolución del problema y al ·alivio de la tensión. En forma
vida que implican una pérdida repentina de los aportes básicos, la ame característica, esta solución se polariza como buena o mala, y cuando la
naza ile la pérdida, o las grandes exigencias asociadas con la oportunidad obra termina, los personajes centrales han establecido un nuevo equili
de obtener mayores aportes. Estos períodos ile alteración que pueden brio en el cual están evidentemente mejor o peor que al comienzo de la
abarcar desde unos pocos días a algunas semanas, han sido llamados obra. Desde nuestro punto de vista, uno de los aspectos significativos
':qti�i� accidentales" (Erikson, 1959 ) . Como los "accidentes" en gene de muchas obras modernas es el hecho de que el resultado esté iletermi
ral, coñ" frecüénéia pueden predecirse estadísticamente. nado por las elecciones que los personajes hacen al enfrentar la situa
El interés en este tema surgió con el hallazgo de que, en muchas per ción. En una tragedia clásica, por el contrario, los ilioses determinan el ·
sonas que sufren trastornos mentales, los cambios significativos en el desa· desenlace con anterioridad, y todas las luchas y esperanzas del hombre
rrollo ile la personalidad pa1:ecen haber ocurrido durante períodos de resultan vanas. En una obra como ésta, la cualidad dramática reposa sobre
la grandeza co11 que el protagonista encara su destino inevitable.
crisis bastante cortos. Estos puntos transicionales se caracterizan general
mente por una alteración psicológica aguda, con una duración aproximada En nuestra cultura, pensamos que los hombres tienen un cierto grado
de una a cuatro o cinco semanas, alteración que má's que un signo de de control sobre su propia evolución, que influye no sólo sobre los resul
trastorno mental parece resultar de la lucha por lograr ajuste y adaptación tados externos sino que también cambia su propia capacidad personal.
frente a un problema temporariamente insoluble. Estos problemas radi Se infiere así que lo observado en las historias de los pacientes psiquiá
can por lo común en situaciones nuevas qile el individuo no puede mane tricos es además la manifestación de un fenómeno universal: la persona
jar rápidamente con los mecanismos de superación y defensa que ya posee. lidad, que va madurando con el paso de los años bajo la influencia de los
Los problemas son a la vez serios e inevitables : la muerte de una persona factores biopsicológicos antes citados, y que en cualquier fase particular
amada ; la pérdida o el cambio de empleo ; alguna amenaza a la integridad tiene cierto grado d e estabilidad, puede cambiar repentina e inesperada
corporal por enfermedad, .�ccidente o intervención quirúrgica ; un cambio mente durante períodos de crisis. Los cambios pueden llevar a una salud
ile función debido a transiciones evolutivas o socioculturales (ingreso a y madurez mayores, en cuyo caso la crisis habrá sido una oportunidad
la universidad, casamiento, paternidad) , etc. positiva ; si. por el contrario conducen a una reducción de la capacidad
para enfrentar efectivamente los problemas de la vida, la crisis ha sido
El examen de las historias de los pacientes psiquiátricos muestra que un episodio perjudicial.
durante algunos de estos períodos de crisis, el individuo parece haber
Esta visión de la crisis como un período transicional que representa
encarado sus problemas en una forma inadaptada, y haber emergido de
tanto una oportunidad para el desarrollo de la personalidad como el peli
la crisis con una pérdida de salud. En tales casos, la progresión hacia la
gro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental, cuyo desenlace
eventual enfermedad mental parece haberse acelerado durante períodos
en cualquier ejemplo particular depende hasta cierto punto de la forma
sucesivos de crisis. En otros pacientes, aunque también se enferman even
en que se maneje la situación, debe oponerse a las primeras concepciones
tualmente, su trayectoria parece haberse demorado como consecuencia de
que consideraban el stress y los traumatismos como factores etiológicos del .
una experiencia adaptativa exitosa durante crisis particulares.
trastorno mental. Según ellas, el stress nunca es útil ; lo mejor que cabe
Esta opinión psiquiátrica concuerda con el punto de vista común que
•
esperar es que no ha¡;a daño. Pero así no se explica la experiencia común

considera a las crisis puntos decisivos en el desarrollo vital, como en los de que los individuos que logran dominar una experiencia penosa, resul
escritos de novelistas y dramaturgos. Muchas obras estudian las reac tan a menudo fortalecidos y más capacitados para encarar en forma efec·
ciones de un individuo y su red personal cuando encara un problema tiva en el futuro no sólo la misma situación, sino también otras dificul
temporariamente insoluble. El curso apacible de la vida es alterado por tades. Por ejemplo, la experiencia del combate provoca neurosis traumá
, .
i algún suceso inesperado ; se retrata entonces al sujeto luchando para ticas en algunos soldados, pero madura y fortalece a otros, que emergen
1 :>
hallar 1� salida de su difícil situación, ayudado o entorpecido por las qe la misma con una mayor confianza en sí mismos y más capacitados
1: personas que lo rodean. El carácter excitante de la obra radica en la para el liderazgo y la iniciativa.
¡ .� 18
l
54. GERALD CAPLAN PRINCIP�OS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 55
La exposición del individuo a situaciones de mayor exigencia para Capian, 1960) y la reacción de las parejas jóvenes a las dificultades del
estimular el desarrollo personal, ayudar a hallar formas constructivas de compromiso, a la primera etapa del matrimonio y al nacimiento del pri
dominar las situaciones penosas y fortalecer el carácter fue un método mer bebe (Rapoport, 1963 ) .
utilizado durante mucho tiempo por los educadores. Este enfoque tiene
obvias consecuencias para la psiquiatría preventiva. La resistencia al Teoría de la crisis.
trastorno mental puede aumentarse ayudando al individuo a extender su
repertorio de habilidades efectivas para resolver problemas, de manera En su funcionamiento emocional individual y en su desempeño como
que no necesite recurrir a formas regresivas, no basadas en la realidad o .
unidad de la estructura social, una persona actúa dentro de ciertos esque
socialmente inaceptables, al enfrentar las situaciones difíciles que en caso mas coherentes con un mínimo de autoconciencia y sentirníento de esfuer
contrario pueden provocar la aparición de síntomas neuróticos o psicóti· zo. El individuo enfrenta siempre situaciones que requieren la resolución
cos como formas de evitar o dominar simbólicamente el problema. activa de problemas, pero con una demora muy pequeña puede superarlas
La concepción de las crisis corrio puntos decisivos que pueden tanto
·
por medio de reacciones y mecanismos habituales. En sus relaciones con
acercar como alej ar el trastorno mental, permite asimismo esperar que los otros dentro del sistema social, desempeña roles complementarios vincu
podamos aprender lo suficiente sobre los factores situacionales corrientes lados con su posición en ese sistema, el cual, ·d e modo análogo, está en
que determinan el desenlace de las mismas, de manera que se haga posible equilibrio. Esto no significa que sea estático, sino que las diferentes
intervenir oportunamente y aumentar la probabilidad de un resultado salu fuerzas sociales producen una estructura relativamente coherente en un
dable. Esta esperanza llevó recientemente a un grupo de especialistas en continuo temporal.
salud mental a investigar crisis de diferentes tipos, y en particular los
Esta coherencia sólo resulta perceptible si se aplica a los fenómenos la
procesos que ncurren durante las mismas y que pueden determinar el
perspectiva apropiada. Si la escala, por ejemplo, es pequeña, si la orga
desenlace.
nización se inspecciona minuto a minuto, parece estar en constante cambio
Janis describió las reacciones de los pacientes de una sala de cirugía y movimiento. Pero un intervalo mayor mostrará que vuelve constante
general que esperaban una operación y las correlacionó con su adapta mente a un cierto punto medio. Si se continúa aumentando el lapso de
ción post-operatoria (Janis, 1958) . Tyhurst (1958) estudió las reaccio observación se verá otra vez que la estructura se modifica. En el indivi
nes de individuos y grupos ante desastres naturales y ante trastornos pro duo, esto se aplica a los procesos de crecimiento, desarrollo y envejeci
ducidos por migración y retiro industrial, y los relacionó con la etiolo¡óa miento propios de- los distintos períodos de la vida. En las sociedades
de la enfermedad mental. Hill ( 1917) y Koos ( 1946) estudiaron las también existen cambios evolutivos durante un período prolongado.
separaciones en la época dé guerra y la respuesta de los individuos y de
Estas alteraciones de la estructura considerada en lapsos amplios se
sus familias a las dificultades sociales y económicas. Hamburg y otros
deben a poderosas fuerzas anabólicas y catabólicas que actúan dentro del
( Silber, Hamburg, Coelho, Murphy, Rosenberg, y Pearlin, 1961a, 1961b)
sistema, sea individuo o grupo, y a la interacción entre tales fuerzas y las
estudiaron las estructuras de conducta de estudiantes durante las crisis
externas. Superponiéndose con estos cambios evolutivos y contribuyendo
precipitadas por la transición de la escuela secundaria a la Universidad.
significativamente a las .alteraciones de la estructura, se encuentran las
Murphy ( 1956) analizó la variedad de reacciones de superación de niños
discontinuidades más repentinas que ocurren en los puntos de crisis.
pequeños que enfrentaban experiencias ordinarias de la vida por primera
vez. Rosenberg y Fuller ( 1955) examinaron las respuestas de estudiantes La coherencia normal de la estructura, o equilibrio, se mantiene por
de enfermería a las situaciones penosas que ocurrían regularmente en su mecanismos homeostáticos reequilibradores, de manera que las desviacio·
período de aprendizaje. Caplan ( 1961 ) y Bibring y col. ( 1961) han nes temporarias ponen en acción fuerzas opuestas que automáticamente
investigado las respuestas de mujeres durante la crisis del embarazo, retrotraen al estado previo. En otras palabras, puede decirse que el equi
relacionándolas con la adaptación subsiguiente al rol de madres. librio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan una fuerza o
situación que modifica su funcionamiento previo ; llamamos a esto un
Los puntos de vista sobre las crisis reseñadas en este capítulo han sido
muy influidos por estas investigaciones, y particularmente por los escritos "problema". En general, el problema provoca el despliegue de una varie
dad de mecanismos habituales de resolución, uno de los cuales permite
de Erikson ( 1950, 1959) , los estudios de Lindemann (1944) sobre la
crisis de duelo, y por los del Programa de Salud Mental Comunitaria de superar la situación en un . lapso y de una manera similares a los que
la Escuela de Salud Pública de Harvard sobre las reacciones de los padres caracterizaron el caso en ocasiones previas. Si el período anterior a la
al nacimiento prematuro ( Caplan, 1960, Kaplan y Mason 1960) , las reac solución tiene una duración normal, el estado de tensión del organismo
riones de la familia a la tuberculosis de uno de sus miembros (Parad y nó resulta excesivo porque el individuo (o el grupo ) , al enfrentar el pro·
19
56 GERALD CAPLAN PRiNCIPl!OS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 57
blema con métodos análogos en experiencias previas, desarrolló la expe(,. e inefica� ia frente al problema insoluble, sensación que da lugar a cierta
tativa de un resultado exitoso y una capacidad de soportar ese grado de desorganización del funcionamiento, de manera que la persona parece
tensión, así como una serie de técnicas para mantenerla dentro de derto.; menos efectiva de lo que es generalmente. Esta desorganización puede
límites por medio de mecanismos de descarga. tomar la forma de una actividad principalmente tendiente a descargar
En una crisis, este proceso se amplifica porque el estímulo del proble tensión interior, y aparentemente no motivada por la situación externa,
, [
ma es mayor, y las fuerzas reequilibradoras ordinarias no alcanzan a o llevar a sucesivas tentativas abortadas de ensayo y error para solucionar
actuar dentro del margen de tiempo común. El período de incongruencia el problema externo.
de las estructuras de conducta es más prolongado que el de costumbre, y,
Durante esta fase, la tensión, que en el individuo depende de proble·
cuando se logra eventualmente un equilibrio, la nueva estructura puede
mas biológicos fundamentales de ingreso y egreso de estímulos y que se
diferir significativamente de la previa, pero ser estable y constituir a su
concibe i:omo actuando en un plano más orgánico que psicológico, puede
vez un equilibrio sostenido por fuerzas homeostáticas, como en el pasado.
elevarse constantemente, fluctuar en picos sucesivos, o llegar a un estado
La identificación de una estructura de funcionamiento con un equi elevado uniforme. El efecto de la elevación de la tensión sobre el funcio
librio estable e:; un asunto relativo que depende del lapso de observat'ÍÓn, namiento del individuo depende en parte de su intensidad y en parte de
y, análogamente, también lo es la identificación de un período de desequi· su duración. El efecto total incluye cuatro fases características 2 :
librio como crisis. Si la amplificación es lo suficientemente grande, apa·
Fase l . · La elevación inicial d e la tensión por el impacto del estímulo
recerá un infinito número de pequeñís�mas crisis que representan los salto;;
de lo que en las amplificaciones menores parece uri desarrollo gradual. pone en acción las habituales respuestas homeostáticas de solución de pro
Existe un continuo entre éstas y las crisis importantes que son, por así blemas.
decirlo, visibles a simple vista como netas y repentinas discontinuidades Fase 2. La falta de éxito y la prosecución del estímulo determina
en la estructura de funcionamiento. la elevación de la tensión y el estado ya descrito de alteración e inefec-
La significación ae una crisis está en su condensación temporal del tividad.
desarrollo. Pueden ocurrir alteraciones importantes de la estructura en un Fase 3. La tensión sigue aumentando y traspasa un tercer umbral
período relativamente corto, y luego permanecer estables durante un pe· al comenzar a actuar ro.rpo poderoso estímulo interno para la moviliza·
ríodo prolongado. ción de recursos internos y externos. El indiViduo recurre a sus reserva�
de energía y a sus me':'anismos de emergencia para resolver problemas.
Características de la crisis. Utiliza nuevas · técnicas para acometer los que está encarando, que míen·
tras tanto pueden haber disminuido en intensidad. El sujeto llega gra
El factor esencial que determina la aparición de una crisis es el des dualmente a definirlos en Una forma nueva, de manera que entren en la
equilibrio entre la dificultad y la importancia del problema y los recursos esfera de la experiencia previa. Entonces advierte aspectos ·que había des
de los que se dispone inmediatamente para enfrentarlo. Los mecanismos cuidado, susceptibles de tratarse con capacidades y técnicas accesorias
directos, los dispositivos homeostáticos comunes son inútiles, y el proble que previamente no se consideraron aplicables. Otros aspectos imposibles
1: :
i
: 1
:
' ma es tal que ningún otro método parece poder usarse. En otras palabras, de manejar, pero poco importantes, pueden dejarse de lado. Quizá se
el individuo enfrenta estímulos que señalan un peligro para la satisfacción abandonen algunos objetivos, por inalcanzables. Es posible que se explore
!;
de necesidades fundamentales o provocan una necesidad importante, y las mediante técnicas de ensayo y error, a nivel empírico o especulativo, qué
i circunstancias :Son tales que los métodos habituales para resolver problema:; vías están abiertas y cuáles cerradas.
resultan ineficaces dentro del lapso propio de las antiguas expectativa-; Como resultado de esta movilización de esfuerzos y de la redefinición
(
1 de éxito. Por ]o tanto, la 'tensión debida a la frustración de la necesidad de la situación, el problema puede resolverse. La solución generalmente
se eleva, y esto en sí mismo involucra problemas de mantenimiento de la involucra una alteración del papel del individuo frente a su grupo, resta·
integridad del organismo o grupo y puede estar asociado a sentimientos bleciéndose la complementación perturbada durante la alteración previa.
! ': de malestar y esfuerzo subjetivos.
Fase 4. Si el problema continúa y no puede resolverse con la grati
Un área de funcionamiento cuya extensión depende de la intensidad
ficación de la necesidad, o evitarse por medio de la resignación a la insa-
y significación del problema y del esfuerzo queda interferida. El indi
viduo está "alterado". Esta alteración generalmente se asocia con sentí·
mientos displacientes como la ansiedad, el miedo, la culpa o la vergüenza, 2 Para un informe más completo sobre este tema y sobre las investigaciones en
la� que se basó la exposición de la crisis, ver Parad y Caplan ( 1960) ; Caplan
según la naturaleza de la situación. Existe una sensación de impotencia
(1.960) ; y Caplan, M a son y Kaplan (en prensa) .
20
58 GER..>\LD CAPLAN
Casí seguramente presentarán signos de crisis mientras luchen con el pro·
tisfacción, o la distorsión perceptiva, la tensión se eleva hasta un punto blema.
de ruptura. S e produce entonces una importante desorganización en el in
La misma situación obj etiva en una familia italiana de clase baja se
dividuo, con result!idos graves.
definirá en forma totalmente distinta. El status del padre corno cabeza
de familia no depende de que gane el sustento ni de su presencia en el
Factores qu e influyen sobre el desenlace de la crisis. lugar. Su simple existencia corno padre biológico asegura su posición
de respeto y autoridad. Además, un fatalismo religioso gobierna el pano
En cada etapa de este desarrollo, la experiencia previa modela los
rama de la vida. La forma de encarar el peligro de muerte está claramente
sucesos, pero no los determina cornpletarr.ente. Cada crisis representa una
reglada, los ruegos p o r una intercesión divina proporcionan una forma
situación nueva que implica nuevas fuerzas, tanto internas corno externas.
de c ontrol, aparte de la cual, el hombre y su familia sienten que no pue
El desenlace está determinado por las elecciones, activas en parte y en
den hacer más que esperar el resultado. La pérdida del ingreso familiar
parte azarosas, y por otros aspectos de la situación. El estado corporal
será compensada por los amigos y parientes o por los servicios sociales,
del individuo en ese momento , los aspectos puramente fortuitos de la evo
y la experiencia hace de esto un proceso corri�nte. Es probab�e que este
lución de la dificultad externa, la disponibilidad de recursos sociales y el
hombre y su familia no presenten signos de crisis.
sistema de comunicación del medio, son todos factores importantes, como
Para cualquier cultura es posible formular una lista de circunstancias
también lo es la personalidad del individuo, que es la cristalización psi
azarosas que una significativa proporción de individuos percibirá corno
cológica de su experiencia.
peno::a y productora de crisis, aunque aparecerá indudablemente toda
una gama de respuestas. Habrá quienes no perciban la situación corno
Entre los factores personales tienen importancia los siguientes :
problemática porque ella no les provoca ninguna necesidad ni temor a
l. La situación, ¿ está relacionada simbólicamente con algunos proble la frustración, o porque han encarado situaciones similares en el pasado
Jl'!as similares del pasado ? Es característico de las crisis que se estimule, y disponen de un conjunto de métodos buenos para la solución de esos
surj a espontáneamente, o con facilidad en la entrevista psiquiátrica, el problemas; otros considerarán que el problema es menor y la crisis con
recuerdo de algún problema de alguna manera relacionado con el que secuente será moderada, y ¡Jara algunos, e n fin, la situación rerá de extre
se encara. La rememoración de estos problemas antiguos se acompaña de mo peligro, y la crisis consecuente muy importante, ya sea por motivos
una significativa reacción emocional que demuestra que no fueron enfren basados en la realidad o debido a asociaciones simbólicas con problemas
tados en forma satisfactoria en el pasado. El fracaso previo puede actuar inconscientes no resueltos.
corno carga adicional en t<l caso presente, haciendo que se repitan los
Es posible ordenar la lista de Circunstancias peligrosas según la pro
mecanismos de defensa anteriormente usados, una solución quizá inade
babilidad de que produzcan crisis importantes en porcentajes significa
cuada que tiende a atenuar la dificultad evitándola.
tivos de población, y aunque esto solo no puede permitirnos predecir si
Por otra parte, algunas diferencias significativas en la nueva situación un individuo en particular entrará en crisis cuando enfrente una situación
pueden estimular otras soluciones. Esto tiene un significado especial des de este tipo, el procedimiento sería útil desde el punto de vista epide
de el punto de vista de la madurez de la personalidad, por cuanto la ener miológico.
gía que había sido necesaria para rna.ntener bajo control los problemas
Entre las circunstancias peligrosas se cuentan las transiciones biológi
sin resolver queda liberada y puede utilizarse de modo adulto. Si los an
cas y de rol ( nacimiento, pubertad, climaterio, enfermedad o muerte de
tiguos problemas revividos fueron correctamente encarados en el pasado,
un miembro de la familia ) ; el ingrseo al j ardín de infantes, .a la escuela
actúan corno guías para la acción presente exitosa.
primaria, a la escuela secundaria; el egreso de la escuela; la obtención
2. La percepción de la situación corno problemática y penosa de del primer empleo; la mudanza a una nueva comunidad ; la obtención de
pénde de la experiencia. Quizás se la vea corno pérdida, quizás como un nuevo empleo ; las nuevas responsabilidades sociales u ocupacionales,
amenaza a la satisfacción de una necesidad, quiz.is corno exigencia ; co· etc. En tales situaciones hay una pérdida de los aportes básicos, una
rno todas las percepciones, ésta depende de la cultura y la personalidad. amenaza de pérdida, o una exigencia que implica la posibilidad de apor
Por ejemplo, entre los yanquis de clase media, el diagnóstico de tubercu tes mayores, pero a un costo también, mayor.
losis pulmonar en el padre de · farn:T¡lia representa con seguridad una Por lo que hemos dicho hasta aquí, es evidente que los detalles de la
situación provocadora de crisis. Se percibirá que está en peligro su vida resolución de la crisis tienen una considerable significación para la futura
y su status corno cabeza de la familia. La cultura no dicta las formas de salud mental del individuo. Su nuevo equilibrio puede ser mej or o peor
manejar esta situación, y los individuos deben elaborarlas por sí mismos.
21
60 GERALD CAPLAN PRINCIPEOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 61
que el del pasado, por cuanto el reordenamiento de fuerzas -tanto dentro La alteración de la salud mental, inmediata o eventual, tiene lugar
de su personalidad como en las relaciones con las personas significativas cuando la presión de las fuerzas interpersonales y las demandas del rol
de su medio- puede conducir a una menor o mayor satisfacción de sus son tales que el individuo sale de la crisis con insatisfacciones a las que
necesidades. Si ha encarado los problemas de la crisis desarrollando nuevas no pudo resignarse, o con necesidades satisfechas por algún cambio de
técnicas socialmente aceptables y basadas en la realidad, habrá aumentado rol a expensas de la complementación con alguna persona próxima cuyas
su capacidad para enfrentar en forma sana dificultades futuras. Si en necesidades quedan sin satisfacer. En el primer caso, la alteración de la
cambio ha elaborado respuestas socialmente inaceptables o que tiendan a salud mental se concentra en el sujeto mismo ; en el segundo, se mani
la evasión, al manej o mágico irracional, o a la regresión y la alienación, fiesta en una o más de las personas que lo rodean.
será mayor la posibilidad de que tampoco sepa enfrentar las dificultades Por ejemplo, una madre que enfrenta el stress de un nacimiento pre
venideras. En otras palabras, la nueva estructura de superación que el maturo, acusándose de un exceso de actividad durante el embarazo, puede
sujeto elabora cuando se encuentra en crisis pasa a ser una parte integral alternativamente deprimirse y proyectar la culpa sobre otro de sus hijos,
de su repertorio de respuestas para la resolución de problemas, y aumenta haciéndolo responsable de haber provocado su exceso de actividad. Al
la posibilidad de que enfrente en forma más o menos realista los riesgos restarle a éste amor y atención, como castigo, .puede privarlo de aportes
que se le presenten en adelante. psicosociales esenciales y poner en peligro el desarrollo de su persona
lidad.
En el análisis de los efectos de una crisis sobre el trastorno mental,
Influ encias socioculturales sobre la 'resolución de l.a crisis.
es bueno no concentrarse en el individuo en cuestión al punto de perder
de vista las alteraciones de las otras personas de su red social, cuya salud
De la misma manera q�e al describir los estados de equilihr.io � del:'·
mental también puede haber sufrido, a veces en mayor grado, o de ma
equilibrio, es necesario tomar en cuenta no sólo a la persona misma, sin•>
nera diferente. Debe subrayarse que cualquier cambio en el individuo
además la realidad d e su medio y su interacción con otros indiYicltaos, al puede afectar su rol y en consecuencia alterar el sistema social del cual
tratar la resolución de la crisis también asignaremos mucha i mportan
forma parte. Esto a su vez ocasiona una alteración recíproca en los roles
cia a esta relación de fuerzas. Por lo general, un hombre . no enfrenta de los demás y cambios posibles en la satisfacción de sus necesidades.
solo la crisis, sino ayudado o trabado ·por quienes lo rodean, por su fa
milia. sus ard¡ros, el vecindario, la comunidad y aun la nación. que
actúan por medio de valores y tradiciones introyectados que proporcionan Influencia de la familia.
conocimiento y confianza para resolver los problemas en ciertas forma5 De esta manera, si un miembro d e una familia o de otro grupo pri
aceptables, y a través de otros individuos e instituciones comunitarias que mario relacionado por estrechos lazos personales, enfrenta un problema
asumen roles complementarios de estímulo y apoyo a ciertas líneas de que encierra una amenaza a la satisfacción de necesidades, el grupo como
acción que la cultura en cuestión, empíricamente o por su concordancia totalidad queda inevitablemente implicado, en una forma u otra, en un
con los sistemas de creencias, sostiene como métodos exitosos en la ma grado que depende de la medida en que el problema tenga que ver con
yor parte de los casos. Teniendo en cuenta la infinita variabilidad de los deberes del individuo para con el grupo. La familia u otras personas
circunstancias individuales y de personalidad, existe generalmente un im próximas apoyarán entonces al individuo en la elección de ciertas formas
portante margen de elección en las reglas <'ulturales para la resolución de manej o del problema consonantes con las tradiciones y experiencias
de problemas, margen que se estrecha cuando entramos en las subculturas comunes y en armonía con las necesidades del grupo en tanto sistema con
cada vez más idiosincrásicas del vecindario, la familia y los asistenh•s in obligaciones externas, y con la necesidad de satisfacer las demandas intra
dividuales. grupales de sus miembros. Un grupo bien organizado, en el cual el sis
En cada uno de los límites entre el individuo en crisis y la>' influen tema de autoridad es claro y aceptable, la red de comunicación abierta
cias interpersonales con las que interactúa, existe la necesidad de hallar y los roles de los miembros articulados en forma complementaria, ejer
soluciones mutuamente satisfactorias en situaciones de múltiple ele-cción. cerá más control y dará más apoyo al individuo, de manera que éste podrá
Se ayuda al individuo a aliviar su tensión y solucionar el problema por decidir más fácilmente cómo manej ar el problema. Puede también pro
medio de una acción real, que satisfaga sus necesidades o reduzca los de porcionarle cauces adecuados para dominar los sentimientos negativos que
::eoo- despertados, pero también llevándolo a controlar sus acciones, de son el acompañamiento inevitable de una crisis : el aumento de la tensión
manera que pueda seguir siendo un miembro aceptable de su grupo en orgánica y sus sentimientos concomitantes de culpa, vergüenza, ansiedad,
un rol complementario con los de los otros miembros. ho�tilidad o depresión. El dominio de estos sentimientos puede lograrse,
22
i
_L
62 GERALD CAPLAN · <'
l'RINCIPIOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 63
.
'
en algunos casos, mediante una ayuda no específica, de manera que una oportunidades para descansar de su lucha con el problema, pero también
mayor fortaleza general del yo permite obtener un alivio considerable se lo estimulará y alentará para que "despierte" después de sus períodos
poniendo en juego sus propios mecanismos psíquicos. Otras veces, el con de reposo y vuelva a considerar la situación. La ayuda óptima en esta
trol de los sentimientos negativos se consuma a través de maniobras di relación involucra una considerable sensibilidad de la familia a los indi
rectas e interpersonales tales como el reaseguramiento por figuras autori cios de conducta que permitan inferir la condición psicológica del miem
tarias del grupo o la absolución por la autoridad del grupo como cuerpo bro afectado, de manera que no se lo sobrecargue más allá de sus capa
unido. También pueden proporcionarse cauces hacia agentes o institucio cidades, ni se lo estimule demasiado poco a encarar como debe hacerlo
nes externas con los cuales se relaciona el grupo, tales como jefes reli su problema doloroso.
giosos y comunitarios, de los que puede obtenerse reaseguramiento, absolu En cada caso particular, un grupo complicado de factores psicológi
ción o consuelo. cos, sociales y culturales determinan el grado de sensibilidad de la familia
Lo importante para el mantenimiento de la salud mental es que las a las manifestaciones de tensión en uno de sus miembros en crisis, cuál
actividades de la familia u otro grupo _primario tiendan a ayudar a la será la intensidad de la crisis que eso provocará en la familia como grupo,
persona en crisis a tratar su problema por medio de alguna forma de y en qué medida será adecuada su actuación al ayudar al individuo con
actividad, más que a evitarlo o restringir la actividad a mecanismos para problemas. Además, la posición de este miembro en el sistema familiar
aliviar la tensión. No todos los problemas son susceptibles de solucionarse puede ser tal que, para salvaguardar su rol, y poder ayudarlo, el grupo
suprimiendo la amenaza que pesa sobre la necesidad de satisfacción ; pero se reorganice según una nueva pauta, arriesgando en el proceso las grati
en estos casos, también se puede diferenciar un tipo "sano" de actividad ficaciones de algún otro miembro. Esta es una de las maneras en que la
-que se resigna a reemplazar la forma de satisfacción censurada por crisis puede llevar a la atención de la salud mental de la persona afectada,
otras alternativas aceptables-, de la evitación "enferma" del problema, aunque perjudicando la salud mental de otra.
en que no se toma ninguna decisión ni se resuelve ningún conflicto. Así, Surge aquí la cuestión de las formas en que las familias y otros grupos
en la crisis de duelo debida a la muerte de una persona amada, el que primarios pueden impedir la resolución sana de una crisis. En general,
sufre debe resignarse activamente a la imposibilidad de satisfacer aque· esto puede ocurrir si falta cualquiera de los factores positivos antes men
llas necesidades que se satisfacían en la interacción con la persona ahora cionados ; por ejemplo, si la familia es inefectiva como sistema operativo,
muerta. Debe "enterrar al muerto" psicológicamente ; sólo después de debido al carácter poco definido de la autoridad, de las redes de comu
haberlo hecho podrá buscar la gratificación de esas necesidades en per nicación o de la distribución de roles. El status y el rol en el sistema de
sonas reemplazantes. Quienes enfrentan la pérdida sin adaptarse preten la persona en crisis, y el grado en que el funcionamiento de tal rol esté
den a veces que el ser querido no ha muerto, o introyectan mágicamente deteriorado, tienen mucha importancia. Así, si el sujeto es cabeza de fa
su imagen, asumiendo personalmente sus características, y así evitan el milia y su autoridad está fijada en una forma tan rígida qtle nadie puede
dolor de la resignación. Es probable que esto lleve a que sus energías tomar posesión de su rol, la familia quedará evidentemente desorganizada
queden ligadas a la persona perdida, de manera que no puedan amar a y será menos capaz de ayudarlo que cuando él no sea el líder o donde la
otras. flexibilidad de los roles permita a otro miembro cerrar rápidamente
Para dominar la crisis es necesaria una cantidad variable de esfuerzo la brecha.
mental, y debe soportarse la tensión del problema pendiente durante lap Además de los aspectos que influyen sobre la eficacia de la familia
sos que también varían según los casos. Pueden llegar a extenderse varias como cuerpo organizado, son de importancia otros factores relacionados
semanas ; en estos períodos, las funciones de educación, consuelo y apoyo con el contenido de sus operacion�s. La historia y tradiciones familiares
de la familia son importantes para fortalecer al individuo y ayudar a las en la resolución de problemas relativos al bienestar emocional de los miem
defensas liberadoras de tensión que mantienen la carga dentro de límites bros, tienen gran significación. Las familias pueden estar organizadas y
manejables hasta que se elabore una solución. En estos casos se produce cumplir satisfactoriamente las tareas externas, pero ser inefectivas para
un crecimiento típico, y una declinación de la tensión cuando el proble cubrir las necesidades emocionales de las personas que las componen, y
ma se mantiene alternativamente en la conciencia, y se encubre o evita. viceversa. En particular, es posible que las actividades de la familia no
Este proceso es similar al modelo fisiológico de sueño y vigilia de la vida ayuden de ninguna manera a la persona afectada a manejar sus senti
cotidiana ; cuando la tensión se eleva demasiado, la fatiga produce un mientos negativos ; quizá incluso le hagan la tarea más difícil, aumen
embotamiento de la percepción y da lugar a una fase de descanso o recu tando su culpa, su ansiedad y su hostilidad. Puede que no sólo falten
peración. En la familia que sea una fuente de ayuda activa para el indi vías intragrupales para aliviar tales sentimientos, sino también canales de
viduo en crisis, se mantendrá e�ta pauta : se procurarán al que . sufre comunicación con agentes religiosos o comunitarios externos a quienes ·
23
GERALD CAPLAN PRINCIPlOS DF. PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 6;)
64
pueda dirigirse el miembro en busca de ayuda para disminuir la tensión ._jno también a solicitar · ayuda de otros. Los signos de la tensión en au·
psicológica. El individuo queda entonces entregado a sus propios recursos ; nento parecen tener un efecto significativo sobre las demás personas,
psíquicos, y éstos, debido a las complicaciones y reacciones familiares, estimulándolas a ayudarle. Esta pauta recíproca de buscar y ofrecer ayuda
pueden estar demasiado forzados como para abordar eficazmente el pro pareee tener raíces biosociales primitivas. Puede hallarse un fenómeno
blema. similar en muchos animales S<?ciales.
El sentido del problema en el contexto de la cultura de la familia es Surge eomo corolario que durante el desequilibrio de la crisis, el in
asimismo importante : en algunos casos llegará ayuda mientras que en dividuo eE más susceptible a la influencia de los otros que en épocas de
otros se impondrán cargas adicionales. Por ejemplo, serán diferentes las funcionamiento estable. Cuando se altera su equilibrio normal, una fuerza
reacciones de una familia de clase media, a) ante el problema de una hija relativamente pequeña puede inelinarlo en uno u otro sentido. Esto sig·
cuyo novio rompe el compromiso, y b) ante una hija soltera que confiesa uifica que la ayuda que le ofrecen las personas importantes para él puede
estar embarazada a raíz de su relación con un extraño.. tener un efecto notable en la determinación de sus elecciones de los meca
Además de aumentar las aflicciones del individuo en crisis, o de no nismos de solución, que tendrán a su vez influencia sobre el resultado.
¡; . proporcionarle ayuda en el ma-nejo de la mayor tensión, la familia puede Una yez que la crisis ha terminado, el individu() recupera la estabilidad,
! ,. está entonces relativamente menos dispuesto a aceptar la intervención
interferir activamente la resolución efectiva del conflicto propugnando la
evitación del mismo. Puede añadir la influencia de sus medios grupales �xterna y la influencia de los otros. Las personas que más intensamente
i i; de enmascaramiento a la de las defensas represivas del individuo, de ma afectan a un individuo durante una crisis son las que están vinculadas a
nera que el problema real es alej �do antes de que esté resuelto. La crisis él por los lazos primarios de sus necesidades bási�s de amor e inter
¡ acción, y las que se adecuan a sus necesidades de autoridad y dependen·
puede así interrumpirse repentinamente, y el individuo lograr un falso
!.
.'.l
consuelo. Falta en tal caso el proceso activo de dominio de los sentimien· cia. Además de los miembros de sus agrupaciones primarias permanentes..
tos negativos, ya Eea por la modificación de la realidad externa mediante entre estas personas con influencia se cuentan los representantes de la
una acción apropiada, o por la decisión de resignarse ante la imposibili comunidad como totalidad, cuyas funciones los ponen formal o informal
dad de satisfacer alguna necesidad. Es posible que aparezcan en el indi mente en contacto con el sujeto en tales períodos. Son roles formales loa
l,
' .·
viduo fantaseos o soluciones simbólicas, por medio de mecanismos como
la proyección de la culpa y la hostilidad en figuras externas, o pertene·
de los agentes dedicados al !'uidado de la salud física y moral de la comu·
nidad : sacerdotes, médicos, enfermeras, asistentes sociales, y quizás tam
cientes al círculo familiar� Ya hemos descrito la última reacción como bién los líderes políticos legos. Los roles informales son conferidos a
una forma ·de resolver la crisis a expensas de otro miembro de la familia ciertas figuras protectoras extrafamiliares, ·que varían de una comunidad
-generalmente de status .:vulnerable dentro del sistema familiar ( por ejem a otra y cuya idiosincrasia y características ocupacionales las colocan en
plo, un niño ) - ; este miembro es explotado como víctima propiciatoria posición de ciudadanos significativos a los que otros se dirigen en busca
para liberar la tensión creada por un problema no resu�lto. En los me de ayuda. Los cantineros, farmacéuticos, tenderos, la gente mayor con
i· !i dios familiares que fomentan las soluciones fantaseosas o simbólicas, apa· reputación de sabiduría, los encargados de "consultorios sentimentales" en
rece la característica sucesión de hechos psíquicos que conduce a los sín diarios y revistas femeninas, son algunas de las personas a las que la gente
tomas neuróticos. con problemas recurre habitualmente. Su actuación en tales momentos
Esperamos haber ilustrado suficientemente la naturaleza compleja de tiene un importante efecto sobre la salud mental, especialmente cuando
la interrelación entre un individuo en crisis y su familia u otro grupo el consejo se dirige no sólo al individuo en crisis sino a su familia como
primario ; esta interrelación determina en grado considerable la solución totalidad : la intervención tendrá evidentemente más consecuencias si afee·
que el sujeto halle, solución que facilitará o estorbará su futura vida ta el funC'ionamiento de toda la red social del sujeto que presenta el pro·
mental. Queda mucho por descubrir en esta área. Mientras tanto, es blema.
. también evidente que en los períodos de crisis un individuo depende aún Se han estudiado poco las acciones de estos asistentes informales, no
más que de costumbre de las relaciones personales, ya sea que éstas au profesionales, aunque se está comenzando a reconocer la considerable im
menten sus aflicciones. o que lo ayuden a hallar salidas satisfactorias. portancia de este tema. Las motivaciones de esta gente y la índole de
sus aceiones merecen seguramente ser examinadas, puesto que es probable
Influ encia de los miembros claves de la comunidad.
que tengan un amplio y poderoso efecto sobre la salud mental de ·la co
munidad. Tal como se dan las cosas, estos consultores informales son
Es característico de las crisis que, cuando la tensión llega a cierto ubicuos y con frecuenc-ia la gente con problemas los elige en primer tér
punto, el individuo comienza a movilizar no sólo sus propios recursos, mino. antes de procurar asistencia profesional. Están mucho más cerC'a
24
l
66 GERALD CAPLAN
PRINCIPFOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 67
del individuo en crisis, tanto geográfica como sociológicamente, que los
aeistentes profesionalés ; ocupan una posición intermedia entre estos últi Debe reconocerse que, aunque los profesionales asistenciales sean agen
mos y los miembros de la familia. tes comunitarios encargados de fomentar el bienestar de los ciudadanos,
y de ayudarlos a tratar situaciones desfavorables, entre sus funciones no
No existe control sobre estas personas, que por lo general no tienen
ninguna preparación para guiar. Utilizan las sensibilidades inherentes a �e incluye tradicionalmente el cuidado de la salud mentaL Cada profesión
su personalidad ; puesto que son elegidos, es probable que tengan dote.; tiene una larga y peculiar historia, durante la cual ciertos problemas de
determinadas clases de ciudadanos fueron definidos como los campos es
naturales de empatía y comprensión que los destaquen como "gente útil".
pecializados de interés ; para tratar tales problemas se elaboraron ciertos
No obstante, es también cierto que tales dotes de sensibilidad emocional
acompañan con no poca frecuencia a personalidades complicadas y enfoques o técnicas propios. Esto ha dado lugar a la sistematización gra
problemas sin resolver que logran cierto tipo de solución en el manejo dual de subculturas profesionales bien definidas, que se transmiten a los
de otros · individuos. Resolver en otros los problemas que no ha superado neófitos a través de cursos de instrucción y supervisión y se controlan me
diante normas relativas al desempeño profesionaL Sólo raramente la cues
uno mismo, y asumir el rol de autoridad que ayuda, es una forma común
tión de la salud mental del paciente, o de las consecuencias, sobre la misma,
de escapar a las dificultades personales. Además, la tendencia a entrar
del procedimiento profesional, son considerados temas de interés explí
en la vida de los demás, sea por medio del liderazgo comunitario con su
cito, aunque muchos médicos, enfermeras, asistentes sociales, maestros, y
status consecuente, o con las "buenas obras" menos formales, tiene a veces
clérigos prestan ahora más atención a este aspecto de su trabaj o. No obs
su origen en una profunda insatisfacción personal.
tante, la función del cirujano se define como la percepción, investigación,
Puede muy bien ser que los líderes comunitarios legos y las personas di.'lgnóstico y tratamiento' mediante técnicas quirúrgicas, de ciertas enferme
significativas con roles informales resulten sumamente útiles a los ciuda dades corporales ; la enfermera cuida de las necesidades físicas y lleva a
danos con problemas, a pesar de sus motivaciones. Quizás sean más efec cabo ciertas prescripciones médicas en los casos de pacientes internados en
tivos ayudando a otros que ocupándose de sí mismos. Pero también es hospitales; los sacerdotes ayudan a los miembros de sus congregaciones
posible que su íntima inclusión en los problemas de terceros, sin la pro a conducir sus vida� de acuerdo con los principios de su fe, etcétera.
tección de la objetividad y la distancia que dan la educación y disciplina Cada uno de estos profesionales, durante su .preparación y en virtud
profesional, los lleve a impulsar a la gente a elegir caminos enfermizo�, de su identifieación con su cultura profesional, desarrolla una "persona.
y a imponer a los otros las mismas pautas de fracaso responsables de su profesional", es decir, un grupo de formas características de seleccionar
propia falta de satisfacción. Cuanto más sensible y hábil sea una persona y ordenar las percepciones que tiene de los individuos que trata profe
como ésta en el manejo de asuntos interpersonales, tanto más peligrosa sionalmente, concentrándose sobre ciertos aspectos de su situación vitaL
puede ser como foco patógeno en la comunidad, y mayor la cantidad de Sus percepciones son influidas por un marco de referencia específico que
individuos en crisis orientados en direcciones equivocadas. Acude a nues se relaciona con su capacidad para abordar ciertos problemas (y no otros ·l
tra mente la analogía con un portador de enfermedad. con un definido conjunto de métodos y técnicas. La conducta de un pro
fesional particular, en sus principales rasgos, estará influida por esta per
I nflu encia de los asist entes profesio nales. sona profesional, que determinará en gran medida lo que se enfoque, lo
que se perciba, el orden que se le dé y las vías de intervención que se
Finalmente, podemos dirigir nuestra atención hacia los asistentes for consideren adecuadas. Las cuestiones de detalle dependen por cierto del
males e institucionalmente reconocidos, amya función profesional los pone carácter individual y de la experiencia de esta persona profesionaL l\o
en contacto con los ciudadanos en crisis. Algunos de ellos tratan sólo · con es probable, por ejemplo, que dos clérigos evalúen de un modo exacta
gente expuesta a circunstancias peligrosas. (por ejemplo, los médicos y las mente igual la situación de una familia que está sufriendo por la tensión
enfermeras) . Otros, como los maestros y los clérigos, tienen contacto;; que implica una enfermedad fatal de quien la mantiene ; pero sus valora
· constantes durante ' lapsos prolongados, y es probable que estén presentes ciones -si ambos sacerdotes son de la misma religión- serán más seme
y potencialmente disponibles cuando algún discípulo, feligrés, étc., en jantes entre sí que a las de un médico o una enfermera.
frenta alguna dificultad especiaL Durante el período de desequilibrio de Aunque la manera en que cada profesional interviene en una crisis
la crisis, ayudan a tomar decisiones que pueden tener efectos de· largo depende de las funciones básicas de su profesión, hay ciertos aspectos
alcance sobre la salud mental del sujeto. En estos casos, el esfuerzo pro '"humanos" de la situación que por lo general son percibidos y tratados
fesional resulta sumamente económico, a la luz de importantes cambio.; sobre la base de un conocimiento informal, no sistematizado en la espe
de actitud y desempeño que puede procurar. cif!lidad del caso, sino inherente a la sensibilidad y experiencia personales.
Los deta)les del contenido verbal, el tono de voz. un gesto comprensivo o
25
ut PSICOLOGIA
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1 · - - ·- -
B I B LI OTECA.
68 GERALD CAPLAN I'H I !\ CI I'IOS DE PSIQUIATRÍA PREVENTIVA 69
i
amistoso, la elección de un momento especial para un acercamiento alen profesión ; por otra párte, los asistentes talentosos ya logran todo esto
tador y no exigente, etc. : ninguno de estos detalles son parte sistemática sobre la base de sus propias cualidades humanas.
de una técnica profesional, y todos pueden dar lugar a reglas muy signi. El análisis de este tipo de proceso de ayuda debe llevarse a cabo en el
ficativas aunque no explícitas, sobre los aspectos relacionados con la salud
contexto de cada profesión. Ya lo hemos bosquejado, pero es preciso es
mental en lo que el profesional define ampliamente como situación carac tudiarlo mucho más para que proporcione un conocimiento detallado so-
terística de su función profesional formalizada. bre el que puedan basarse nuevos métodos de intervención. ....._
Debido a que estos aspectos pocas veees han sido explicitados, no exis Antes de concluir con este examen de las crisis, creemos conveniente \
te para ellos un enfoque definido en la mayoría de estas profesiones asis ·
n�sumir los aspectos de la cuestión que conciernen particularmente a la
tenciales ; por lo tanto, la conducta en este área no se diferencia por prevención primaria. Hemos visto que la crisis es un período relativa
profesiones, sino más bien por personalidades individuales. Claro que. mente corto de desequilibrio psicológico en personas que enfrentan cir
por otra parte, cierta uniformidad resulta de la persona profesional.
cunstancias peligrosas ; esas circunstancias constituyen para el sujeto un
que acentúa ciertas facetas de una situación y descuida otras, y de la problema importante que no puede por el momento ni evitar ni resolver
selección de ciertos tipos de personalidad para cada profesión. Sería, con los recursos acostumbrados. Durante el trastorno, el individuo ela
por lo tanto, una exageración y un exceso de simplificación pretender que bora una nueva forma de manejar el conflicto, descubriendo nuevas fuen
existe un enfoque humano común que es un modelo básico de pereepción tes de energía, en sí mismo y en su medio ambiente. Luego el trastorno
y manejo de los aspectos relativos a la salud mental en cualquier crisis. disminuye, y vuelve el equilibrio psicológico y la ('Onducta coherente.
y que ese modelo es compartido por todos los a�entes asisteneiales, sean La nueva situación mental estable puede ser más o menos sana que la
¡ .: ·¡ cuales fueren sus personas profesionales. estructura precrítica. El estado menos sano puede implicar un trastor-
¡
Está probablemente más cerca de la verdad la afirmación de que, no mental manifiesto o una mayor vulnerabilidad a la alteración mental,
f . idealmente, desde el punto de vista de la salud mental, cada cultura debido a que la nueva pauta para resolver problemas desarrollada durante
profesional incluye la posibilidad de manejar una crisis de manera tal que la crisis no se basa en la realidad, incluye mecanismos de defensa irracio
no sólo se logren efectivamente los objetivos profesionales, sino que tam· nalés, o significa un retraimiento de la vida real regresivo y alienante.
hién se perciben y manejan los problemas personales del sujeto, de manera Si el individuo no modificó el problema externo ni se adaptó a él, sino
que se lo ayuda, y no se lo agobia, en el trato con los aspectos emociona que simplemente se evadió, el conflicto continuará ejerciendo presión y
les de la crisis. En este momento existe esa amplitud en la mayoría de trabando su libertad.
las profesiones, pero est� óptimo desempeño se abandona en gran medida Cada crisis representa tanto la oportunidad de un desarrollo como el
a la tarea no profesional del asistente. Falta elaborar un método que peligro de un rleterioro psicológico. Es una estación de paso en un �ende
permita reconocer formalmente esta faceta del trabaj o e incluirla en el ro que se alej a o ;:e dirige hacia el trastorno mental. El desenlace de la
cuerpo de conocimientos que se enseñan y eontrolan profesionalmente. crisis depende del reacondicionamiento de un complej o de fuerzas conflic
Es probable que, cuando esto se logre. la!< nuevas percepciones y ope tivas durante el período de desequilibrio. Algunas de ellas se originan en
raciones se integrarán en cada profesión, y diferirán de los métodos uti el interior del individuo y se relacionan con la estructura de su persona
lizados en otras profesiones, de la misma manera que difieren los otro� lidad y con la experiencia biopsicológica pasada. Otras surgen del medio
aspectos de la coTiducta de las personas profesionales. ambiente habitual. particularmente los cambios en la intensidad de las
circunstancias peligrosas y la ayuda o interferencia perjudicial de terce·
En el presente el peligro consiste en que, como este área, hasta ahora,
ros : familiares, amigos. :l' consejeros formales e informales a los que se
ha sido tratada solamente en psicología y psiquiatría, puede darse la ten
pueda recurrir .
.dencia a transferir a otras profesiones y sin ninguna alteración las formas
psicológicas y psiquiátricas de percibir, valorar y manejar los problemas Tres aspectos de las crisis son particularmente significativos para la
-de la crisis. Si esto ocurriera, tendría lugar un cambio significativo en prevención primaria:
.esas profesiones, y esto puede no ser provechüso para ellas. Necesitamos ·
l. . El desenlace de la crisis no está determinado en la mayoría de los
desarrollar el conocimiento y la comprensión técnica en eada una de easos por antecedentes tales como la naturaleza del peligro, la personali
estas especializaciones, de manera que quienes las ejercen estén en con dad o la experiencia biopsicosocial del individuo. Estos. factores inclinan
diciones de aplicar, con más seguridad y en forma más estandarizada, prin· la balanza hacia un desenlace favorable o desfavorable para la salud
cipios de tratamiento de sujetos en crisis. Estos principios ayudarán a mt;¡ntal, pero lo que realmente ocurra depende de la interacción de las fuer
_procurar la salud mental, así como a cumplir los objetivos básicos de la zas endógenas y exógenas que actúen en el curso de la crisis. La interven·
26
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l'll!!'\C!P�OS DE PSIQUH.TRÍA PRE·VENTIVA 71
70 GEP�\LD CAPLAi\
ll da ptivt' hehavior in coni pe te nt adolescen ts- coping with the an! icipation of c ollege.
ewn externa durante el desequilibrio puede tontrarrestar la disposició:t A n:lt. gen. Ps_vchiat,, 1961. 5, 354-365. ( a )
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2. Durante la crisis. el individuo experimenta una intensa necesidad 5. 517-577. { b)
de ayuda, y los signos de su anhelo provoean la respuesta de quienes lo TYJ; I.<RH, J. S. Tht> rule of transition st ates-incl uding disa s ters--in mental ill ness. In
rodean, lo que parece una reacción biosocial primitiva. .';ymposíum on preventive social psychiatry. Wash ingt on, D.C. : li.S. Govern me nt
Frin ting Office. 1 958. Págs. 149-169.
3. Durante el desequilibrio, ei sujeto es más susceptible a la influen
f'ia de otros que en los períodos de funcionamiento estable. Cuando, p o r
así decirlo, los platillos de l a bal¡mza oscilan, una intervención relativa
mente pequeña puede decidir la situación en un sentido o en otro. El
estado firme re:mltante Eerá entonces relativamente duradero.
Las crisis proporcionan a los agentes asistenciales comunitarios uns
notable oportunidad de desplegar sus esfuerzos · con un máximo de pro
veC'ho e influir sobre la salud mental de los individuos que pasan por ellas.
BlBLIOCRAFf -\
BIBIU!'IG, GREn: l .., DwYEn. T. F. . HUNTINGTON, DoROTHY S .• y V ALENSTEI :\. A. F.

A study of the psycholo gic al pro cesses i n pre gn ancy and of the earliest moth er
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27

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