1

Una mujer de 51 años acude a su médico de atención primaria quejándose de dolor de

cabeza durante las últimas 2 semanas. Una evaluación más detallada revela debilidad en los
últimos meses que ha llevado a un deterioro gradual de las actividades físicas. La paciente
no presenta otras quejas, no toma medicamentos aparte de un multivitamínico y fuma un
paquete de cigarrillos al día. Su presión arterial es de 150/94 mm Hg. Los estudios de
laboratorio muestran un nivel de potasio de 3.1 mEq/L y sodio de 143 mEq/L. Las
imágenes revelan hiperplasia adrenal bilateral. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento
más adecuado para esta paciente?

(A) Clonidina
(B) Hidroclorotiazida
(C) Metoprolol
(D) Espironolactona
(E) Sumatriptán
La respuesta correcta es D.
El paciente sufre de hiperaldosteronismo primario y de los
efectos del aldosterona elevada: hipertensión, hipocalemia y
alcalosis metabólica. Los síntomas podrían aliviarse revirtiendo o
bloqueando los efectos de la aldosterona. La aldosterona
aumenta la reabsorción de sodio y la secreción de potasio e
iones de hidrógeno. La espironolactona antagoniza la
aldosterona en su receptor en el túbulo contorneado distal y
probablemente sería beneficiosa para este paciente.
2

Los padres de un bebé varón de 4 semanas lo llevan al departamento de emergencias

pediátricas preocupados por sus patrones de alimentación. Su madre informa que el bebé se
alimentaba bien durante los primeros días, pero comenzó a presentar vómitos no biliosos
hacia el final de su segunda semana de vida. Los episodios de vómito han empeorado y
ahora ocurren después de cada comida, con algunos episodios de vómitos proyectados.
Inmediatamente después de vomitar, el recién nacido tiene hambre y está listo para
alimentarse nuevamente. En el examen físico, se encuentra una pequeña masa epigástrica
móvil y no sensible. La frecuencia cardíaca es de 128 latidos/min, la presión arterial es de
80/52 mm Hg, la frecuencia respiratoria es de 37/min y la temperatura es de 37.5 °C (99.5
°F). ¿Qué trastorno ácido-base tiene mayor riesgo de desarrollar este paciente?

(A) Acidosis metabólica hiperclorémica-hipopotasémica

(B) Alcalosis metabólica hiperclorémica-hipopotasémica
(C) Alcalosis metabólica hipoclóremica-hiperpotasémica
(D) Acidosis metabólica hipoclóremica-hipopotasémica
(E) Alcalosis metabólica hipoclóremica-hipopotasémica
La respuesta correcta es E.
El paciente tiene estenosis pilórica. La estenosis pilórica tiene
una etiología multifacética, incluyendo factores genéticos y
ambientales. Es más común en niños (proporción 4–6:1) y en
primogénitos. Los vómitos no biliosos, sin sangre, en proyectil
después de alimentarse se desarrollan entre las 3 y 6 semanas
posteriores al nacimiento. Los bebés con estenosis pilórica son
descritos a menudo como "vomitadores hambrientos" debido a
su deseo de alimentarse inmediatamente después de los
episodios de emesis. Como resultado de la desnutrición y la
deshidratación, los lactantes con estenosis pilórica desarrollan
hipocloremia, hipocalemia y alcalosis metabólica. Este trastorno
ácido-base metabólico es causado por la pérdida masiva de
ácido clorhídrico gástrico. A medida que el paciente entra en un
estado de depleción de volumen y pierde ácido clorhídrico, el
riñón responde a la alcalosis metabólica excretando bicarbonato
en la orina. Esto resulta en la pérdida obligatoria de potasio y
sodio. La hipocloremia también induce el eje renina-
angiotensina-aldosterona, lo que provoca una mayor producción
de aldosterona y mantiene la alcalosis hipocalémica. Además, el
estado alcalótico induce que los iones de hidrógeno se
desplacen fuera del espacio intracelular, siendo reemplazados
por iones de potasio que ingresan a las células, lo que agrava la
hipocalemia.
3

Un hombre de 30 años es llevado en ambulancia al

departamento de emergencias después de un accidente
automovilístico grave. Está letárgico pero consciente, y tras la
evaluación primaria se encuentra que tiene hipotensión
significativa y taquicardia. La evaluación secundaria revela una
pelvis inestable y lo que parece ser un hematoma pélvico en
desarrollo. No hay sangre en el meato uretral. La radiografía
anteroposterior de la pelvis que se muestra en la imagen
confirma los hallazgos. ¿Cuál de los siguientes está
contraindicado en este paciente?

(A) Angiografía pélvica de emergencia

(B) Exploración del hematoma
(C) Examen manual de la próstata
(D) Consulta ortopédica para fijación
(E) Uretrograma retrógrado
(F) Resucitación con líquidos
La respuesta correcta es B.

Este paciente tiene una fractura pélvica con inestabilidad

hemodinámica resultante. En un paciente así, nunca se debe
explorar un hematoma pélvico o retroperitoneal sospechoso. En
lugar de ello, se debe monitorear al paciente con hematocritos
seriados y mediciones de hemoglobina para monitorear si la
resucitación intravenosa es suficiente. Este paciente no debe
someterse a cirugía pélvica mayor en este momento porque
estos hematomas a menudo son una acumulación de sangre de
muchos vasos, la mayoría de los cuales no son susceptibles de
control quirúrgico directo. La mejor oportunidad para controlar el
sangrado del paciente es mediante la fijación externa
4

Un hombre de 56 años con diabetes e hipertensión acude a la clínica de oftalmología con un

historial de una mancha ciega en su ojo derecho. Informa que es indolora, ocurrió de
manera repentina y está únicamente en su ojo derecho. Tiene pérdida de campo visual en el
hemicampo superior derecho. El examen de la retina muestra hemorragias periféricas y
congestión del disco. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

(A) Oclusión de la arteria oftálmica

(B) Oclusión de la vena retiniana en rama
(C) Oclusión de la vena retiniana central
(D) Retinopatía diabética
(E) Retinopatía hipertensiva
La respuesta correcta es B.
El diagnóstico diferencial de pérdida indolora de visión unilateral
puede incluir varias posibilidades, como oclusión de vena central
y periférica, retinopatía diabética y retinopatía hipertensiva. El
paciente reporta antecedentes de hipertensión y diabetes,
ambos factores de riesgo para la oclusión de vena retiniana.
Además, el examen de fondo de ojo muestra hemorragias
superficiales en un sector de la retina a lo largo de una vena
retiniana. Estas hemorragias generalmente no cruzan la línea
media horizontal (rafe horizontal).
5

Una mujer afroamericana de 25 años desarrolla tos no productiva y disnea al esfuerzo que
progresa lentamente durante varios meses. La radiografía de tórax muestra adenopatía hiliar
bilateral con infiltrados intersticiales bilaterales. La biopsia de un nódulo ceroso en el brazo
de la mujer revela formación de granulomas no caseificantes. ¿Cuál de los siguientes
síntomas es más probable observarse en pacientes con esta enfermedad?

(A) Alopecia
(B) Ataxia y dismetría
(C) Debilidad en extremidades distales
(D) Queratoconjuntivitis
(E) Coiloniquia
La respuesta correcta es D.
Las complicaciones oftalmológicas ocurren en aproximadamente
el 20% de los pacientes con sarcoidosis, más comúnmente en
forma de queratoconjuntivitis o corioconjuntivitis.
6

Una mujer de 28 años acude al departamento de emergencias

quejándose de dolor abdominal agudo localizado en el
cuadrante inferior izquierdo. Informa que se sentía
perfectamente bien hasta media hora antes de su llegada.
Cuando se le pregunta si podría estar embarazada, la respuesta
es ,

la paciente responde que su último período menstrual fue hace 2 semanas y que no ha
estado sexualmente activa durante el último mes. La temperatura de la paciente es de 36.9
°C (98.4 °F) y su presión arterial es de 110/70 mm Hg. El examen abdominal revela
sensibilidad a la palpación y rebote doloroso. El examen pélvico es normal, y la prueba de
gonadotropina coriónica humana β en orina es negativa. ¿Cuál de las siguientes es la causa
más probable del dolor abdominal de esta paciente?

(A) Apendicitis aguda

(B) Gastritis aguda
(C) Embarazo ectópico
(D) Isquemia mesentérica
(E) Quiste roto de cuerpo lúteo
La respuesta correcta es E.
El inicio repentino del dolor abdominal de esta paciente, la
presencia de defensa abdominal y dolor a la descompresión, y el
hecho de que el último ciclo menstrual de la paciente fue hace 2
semanas, sugieren la posibilidad de un quiste de cuerpo lúteo
roto. Normalmente, un folículo maduro se transforma en un
cuerpo lúteo después de la ovulación, solo para atrofiarse en un
cuerpo albicans alrededor del tiempo de la siguiente ovulación.
Ocasionalmente, un cuerpo lúteo no se degenera y resulta en la
formación de un quiste; cuando estos se rompen, la paciente
experimenta dolor abdominal agudo. Puede ser difícil distinguir
clínicamente entre esta patología y la torsión anexial,
perforación intestinal o embarazo ectópico.
7

Un hombre de 48 años acude al departamento de emergencias quejándose de un dolor

abdominal punzante que aumenta al intentar comer. Admite consumo actual de cocaína y
alcohol. Es hipertenso con una presión arterial de 162/100 mm Hg y está diaforético. Los
niveles de amilasa y lipasa confirman que tiene pancreatitis aguda. Se le administran
antibióticos empíricos, líquidos intravenosos agresivos y se le indica estado de "nada por
vía oral". Su presión arterial permanece elevada. ¿Qué agente debe usar el médico para
reducir su presión arterial?

(A) Alprenolol
(B) Atenolol
(C) Lorazepam
(D) Metoprolol
(E) Verapamilo
La respuesta correcta es C.
Dado el historial de este paciente, su hipertensión persistente
probablemente sea un síntoma de abstinencia. Aunque no se
utilizan comúnmente como antihipertensivos, las
benzodiazepinas están indicadas en el tratamiento de apoyo
para la abstinencia de cocaína/anfetaminas y alcohol, y tratarán
la causa subyacente de la hipertensión del paciente. En este
caso, también se debe realizar un ECG para descartar una lesión
isquémica secundaria al uso de cocaína, que puede estar
enmascarada por el dolor abdominal.
8

Un niño de 5 años se presenta con fiebre, palidez y dolor óseo, y se le diagnostica leucemia
linfoblástica aguda tras un extenso análisis de laboratorio y una biopsia de médula ósea.
Sus estudios de laboratorio revelan un recuento de glóbulos blancos de 240,000/mm³,
hemoglobina de 8.1 g/dL y un recuento de plaquetas de 79,000/mm³. Se inicia el
tratamiento con quimioterapia de manera urgente. Doce horas después de iniciar la terapia,
desarrolla arritmias ventriculares agudas. La revisión de su expediente a la cabecera revela
anuria durante las últimas 8 horas, a pesar de una administración vigorosa de líquidos
intravenosos. La evaluación de laboratorio revela un nivel de nitrógeno ureico en sangre de
150 mg/dL, sodio de 2.5 mEq/L y potasio de 8.9 mEq/L. El análisis de orina revela cristales
de ácido úrico. ¿Qué elemento de su enfermedad y/o terapia es más probablemente
responsable de su condición?

(A) Daño cardíaco debido a la terapia con doxorrubicina

(B) Dosis incorrecta del anestésico administrado durante la biopsia de médula ósea
(C) Infiltración leucémica en el riñón que lleva a una función renal disminuida
(D) Sobrehidratación que lleva a insuficiencia renal aguda
(E) Destrucción rápida de leucocitos por agentes quimioterapéuticos
La respuesta correcta es E.
Este paciente está experimentando síndrome de lisis tumoral
agudo. Esta situación ocurre cuando un gran número de células
proliferativas rápidas (como en la leucemia linfoblástica aguda)
están expuestas a agentes quimioterapéuticos. La destrucción
celular resulta en la liberación de contenido intracelular al
torrente sanguíneo, lo que lleva a hiperuricemia e hipercalemia.
El ácido úrico se precipita en los túbulos renales, causando
insuficiencia renal aguda oligúrica/anúrica, y pueden ocurrir
arritmias cardíacas debido a los altos niveles de potasio. Este
síndrome es en gran medida prevenible con la administración de
alopurinol, hidratación agresiva y monitoreo cercano de
electrolitos; sin embargo, los pacientes con leucemia
linfoblástica aguda que tienen valores muy altos de leucocitos al
momento del diagnóstico, así como los pacientes con linfoma de
Burkitt, siguen estando en riesgo.
9

Un alcohólico crónico de 58 años es llevado al departamento de emergencias después de

vomitar sangre. Tras una evaluación completa, se determina que la hemorragia es causada
por várices esofágicas rotas. El paciente ha sido tratado por esta condición en varias
ocasiones anteriormente. Es admitido y se establece un plan de manejo. Cuatro días
después de una nueva intervención, el paciente se muestra confuso, agitado y letárgico. En
el examen físico se observan asterixis e hiperreflexia. Dado el inicio de los síntomas
después del tratamiento, ¿cuál fue la intervención más probable recientemente
implementada?

(A) Terapia con β-bloqueadores

(B) Taponamiento con balón
(C) Ligadura endoscópica con banda
(D) Escleroterapia endoscópica
(E) Derivación porto-sistémica
La respuesta correcta es E.
El algoritmo de tratamiento para la hemorragia variceal incluye
terapia con somatostatina o un análogo y terapia endoscópica,
incluyendo ligadura con banda y escleroterapia. Si esto no tiene
éxito o el sangrado recurre continuamente, se debe considerar
el taponamiento con balón o la colocación de un derivado
sistémico portal. Aunque la colocación de un derivado sistémico
portal es un excelente medio para descomprimir la circulación
portal, la principal consecuencia negativa se debe a la
desviación de sangre lejos del mecanismo de filtrado hepático.
En otras palabras, la sangre llena de toxinas evita el hígado y va
directamente a la circulación sistémica, lo que pone al paciente
en riesgo de encefalopatía hepática. Este paciente, un sangrador
recurrente, probablemente se sometió a la colocación de un
derivado y ahora está sufriendo de encefalopatía.
10

Un hombre delirante de 82 años con cáncer pancreático terminal está teniendo episodios de
hipotensión debido a una infección sistémica. El equipo de la unidad de cuidados intensivos
está considerando el uso de potentes antibióticos intravenosos para tratar la infección. El
tratamiento comienza, a pesar de tener un testamento vital firmado con una orden de "No
Resucitar" (DNR). ¿Tomó el equipo la decisión de manejo equivocada?

(A) No, una orden DNR no debería influir en las acciones contra condiciones tratables
(B) No, pero si existe un poder legal duradero en el archivo, generalmente prevalece sobre
una directiva anticipada proporcionada por el paciente
(C) No, pero la orden DNR dicta que los antibióticos intravenosos deberían suspenderse si
el paciente tiene efectos adversos debido al tratamiento
(D) Sí, debería haberse consultado con un representante legal de atención médica antes de
comenzar el tratamiento
(E) Sí, una orden DNR firmada indica que el paciente no deseaba prolongar su sufrimiento,
por lo que no debería haberse iniciado tratamiento
La respuesta correcta es A.
Aunque este paciente sufre de una condición terminal y ha
indicado a través de su orden DNR que no se debe realizar
reanimación si sufre un paro cardíaco o respiratorio, la directiva
anticipada no se aplica a la acción contra condiciones tratables.
Un testamento vital en forma de una orden DNR es una directiva
anticipada proporcionada por el paciente que indica el deseo de
prevenir tratamientos para mantener la vida en caso de una
enfermedad terminal o un estado vegetativo persistente. Sin
embargo, la alimentación, líquidos intravenosos, tratamiento de
infecciones u otras condiciones tratables, y el manejo del dolor
no están restringidos bajo una orden DNR.
11

Un niño de 6 años se presenta en la clínica con disnea en reposo y tos productiva con
esputo mucoide espeso durante los últimos 5 días. Tiene una temperatura de 39.4 °C (103
°F), que solo es temporalmente aliviada con acetaminofén. Ha tenido dos episodios de
neumonía en los últimos 5 meses, y un tío materno murió a una edad temprana. En el
examen, se trata de un niño delgado que respira rápidamente. La auscultación del tórax
muestra disminución de los ruidos respiratorios en ambas bases. La radiografía de tórax
muestra consolidación en los lóbulos inferiores izquierdo y derecho. Dado que el paciente
no puede producir una muestra adecuada de esputo, se realiza una broncoscopia y se envía
una muestra de lavado. Los resultados preliminares de la tinción de Gram son los
siguientes:

Color: Amarillo
Consistencia: Espesa
Neutrófilos: Muchos
Tinción de Gram: Numerosos bacilos gramnegativos

¿Cuál de los siguientes organismos causantes es más probable que esté implicado?
(A) Klebsiella pneumoniae
(B) Listeria monocytogenes
(C) Pseudomonas aeruginosa
(D) Staphylococcus aureus

La respuesta correcta es C.
En cualquier niño que se presenta con neumonía recurrente y
crecimiento deficiente, se debe considerar fibrosis quística.
Dado que la fisiopatología resulta en una disminución en la
depuración bacteriana de los pulmones debido a una función
ciliar alterada, estos pacientes son susceptibles a una variedad
de infecciones pulmonares, incluyendo Staphylococcus
aureus, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia y Haemophilus influenzae.
Sin embargo, la infección por Pseudomonas en pacientes con
antecedentes típicos de fibrosis quística prácticamente asegura
el diagnóstico en ausencia de pruebas confirmatorias como el
test de sudor o estudios genéticos.
12

Un hombre de 82 años con hipertensión, hipercolesterolemia y enfermedad pulmonar

obstructiva crónica acude al departamento de emergencias con dolor de espalda severo.
También se siente diaforético y con náuseas. El paciente afirma que generalmente cumple
con sus medicamentos, pero a veces olvida tomarlos. Niega consumo de alcohol o uso de
drogas ilícitas. Su temperatura es de 37.1 °C (98.7 °F), su presión arterial es de 165/104
mm Hg, su pulso es de 112/min, su frecuencia respiratoria es de 18/min y su saturación de
oxígeno es del 94%. En el examen físico no hay distensión venosa yugular, y hay pulsos
disminuidos pero iguales bilateralmente en las extremidades inferiores. La evaluación
cardiovascular revela una frecuencia y ritmo regulares sin soplos, frotamientos ni galope.
La tomografía computarizada del tórax, mostrada en la imagen, confirma los hallazgos.
¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

(A) Disección aórtica

(B) Hernia de disco lumbar
(C) Cáncer de páncreas
(D) Úlcera péptica perforada
(E) Aneurisma aórtico roto
La respuesta correcta es A.
Una disección aórtica ocurre cuando hay un desgarro en la
íntima aórtica que forma un falso lumen para que fluya sangre.
Los pacientes típicamente se presentan con dolor torácico agudo
y/o dolor de espalda que se caracteriza por ser "desgarrador" en
naturaleza. El dolor puede irradiarse a medida que la disección
se agranda. Los factores de riesgo para disección aórtica
incluyen hipertensión, como se observa en este paciente que
puede no estar cumpliendo con su medicación. Aunque el
estándar de oro para el diagnóstico de disección aórtica es una
angiografía, una tomografía computarizada (TC) con contraste
intravenoso, resonancia magnética (RM) o ecocardiografía
transesofágica pueden mostrar un pseudo lumen que ayuda en
el diagnóstico. En la imagen, el pseudo lumen puede observarse
en la porción descendente del arco aórtico.
13

Un inmigrante reciente de 20 años acude a su médico de

atención primaria con quejas de ictericia, decoloración de sus
ojos, temblor, disfagia y estado de ánimo deprimido. El examen
revela depósitos marrón verdosos en la córnea, hepatomegalia,
temblor y rigidez de las extremidades. El médico sospecha que
el paciente padece una anomalía metabólica hepática específica
y desea confirmar el diagnóstico con una evaluación adicional.
¿Cuál de las siguientes sería el siguiente paso más apropiado
para el diagnóstico?

A) Revisar los niveles de hierro sérico, ferritina y transferrina, y

el porcentaje de saturación de hierro
(B) Revisar el nivel sérico de ceruloplasmina
(C) Solicitar una tomografía computarizada de abdomen con
contraste
(D) Solicitar un panel de pruebas para hepatitis
(E) Realizar una paracentesis guiada por ultrasonido

La respuesta correcta es B.
La disminución de ceruloplasmina, junto con los anillos de
Kayser-Fleischer y anomalías neurológicas, es característica de
la enfermedad de Wilson. Los pacientes también pueden
presentar ictericia, hematemesis, depresión, disfagia, alteración
del habla y distensión abdominal con hepatomegalia y/o
esplenomegalia.
14

Un hombre de 38 años es llevado a su médico por su esposa, quien describe un cambio

notable en su personalidad en las últimas semanas. Aunque tiene un trabajo exitoso, no ha
ido a trabajar durante la última semana porque "no se siente capaz". Típicamente se sienta
en la cama y mira fijamente el televisor durante horas. En ocasiones, su esposa lo encuentra
llorando sin motivo aparente. Entra en la sala de examen muy lentamente y se niega a hacer
contacto visual con el médico. Ha perdido casi 6.8 kg (15 lb) en un año. Cuando se le
pregunta directamente sobre ideas suicidas, indica que a menudo piensa en morir y ha
pensado en saltar por la ventana de su oficina en el piso 27. También afirma que nunca ha
experimentado algo como esto antes en su vida. ¿Cuál de los siguientes es el tratamiento
más apropiado para este paciente?

(A) Amitriptilina
(B) Benzotropina
(C) Citalopram
(D) Fenelzina
(E) Risperidona

La respuesta correcta es C.
Este hombre está sufriendo un episodio depresivo mayor,
caracterizado por pérdida de peso, anhedonia, llanto y retraso
psicomotor. Los sentimientos de inadecuación y culpa excesiva
invaden sus pensamientos. Se indica medicación antidepresiva.
Además, su ideación suicida extensa lo pone en un mayor riesgo
de suicidio. La citalopram es un inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina; estos medicamentos tienen efectos
adversos mínimos en comparación con otros antidepresivos,
como los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la
monoaminooxidasa, que pueden ser letales en sobredosis o con
ciertos alimentos u otros medicamentos. Otros ejemplos de
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
comúnmente usados incluyen fluoxetina, sertralina y
escitalopram.
15

Un hombre de 58 años se presenta al departamento de emergencias con un día de fiebre alta

de 39.5 °C (103.1 °F) junto con dolores musculares y malestar general. Durante la
entrevista inicial, recuerda su nombre pero no está orientado en tiempo ni lugar, y no puede
recordar los nombres de sus cuatro hijos. No tiene antecedentes médicos conocidos. Su
esposa afirma que está en "perfecta salud" y menciona que estuvo jugando en el jardín con
sus nietos hace 3 días. No han salido del país en más de 2 años y no tienen animales en
casa. Un frotis de sangre periférica muestra morulas dentro de varios monocitos. Los
estudios de laboratorio muestran:

 Recuento de plaquetas: 84,000/mm³

  Recuento de leucocitos: 2500/mm³
 Hemoglobina: 14.2 g/dL
 Transaminasas séricas: Levemente elevadas

¿Cuál de los siguientes es más probable que haya causado la enfermedad de este paciente?

(A) Babesia microti

(B) Borrelia burgdorferi
(C) Ehrlichia chaffeensis
(D) VIH
(E) Leishmania donovani
(F) Rickettsia rickettsii
(G) Trypanosoma brucei

La respuesta correcta es C.
Ehrlichia chaffeensis es una bacteria intracelular que causa
ehrlichiosis monocítica humana, transmitida por la
garrapata Ixodes. La enfermedad puede presentarse con fiebre,
además de síntomas inespecíficos como malestar, mialgias,
cefalea y escalofríos, además de náuseas y vómitos. Los
cambios en el estado mental, como la confusión exhibida por
este paciente, son comunes. Las anomalías de laboratorio
incluyen leucopenia, trombocitopenia y transaminasas
moderadamente elevadas. El examen del recubrimiento (buffy
coat) de un frotis de sangre periférica a veces puede demostrar
morulas en leucocitos, pero rara vez se observa. El diagnóstico
se puede realizar de manera definitiva con serología; la
detección de un aumento de cuatro veces en el título de
anticuerpos contra E. chaffeensis (al menos 1:64) mediante
inmunofluorescencia indirecta en muestras de suero
emparejadas obtenidas aproximadamente 3 semanas apartadas
es suficiente para el diagnóstico. El tratamiento es con
doxiciclina.

16

Una mujer de 25 años acude a su médico de atención primaria con fatiga, malestar general,
pies hinchados y un aumento de peso de más de 4.5 kg (>10 lb) en las últimas 2 semanas.
También describe un sarpullido distribuido principalmente sobre su cara, cuello y brazos
distales. Al ser interrogada, recuerda que también ha tenido dolor en las rodillas, muñecas y
tobillos de manera intermitente en los últimos meses. Su rostro está enrojecido, mostrando
una erupción eritematosa sobre las mejillas y el puente de la nariz, y presenta pequeñas
lesiones puntiformes en la mucosa bucal y el paladar duro. Tiene edema con fóvea en
ambas rodillas. El resto del examen físico está dentro de los límites normales. El análisis de
orina muestra proteinuria 3+ y hematuria microscópica. ¿Cuál de los siguientes
autoanticuerpos se esperaría que correlacionaran con la actividad de la enfermedad en esta
paciente?

(A) Anticuerpos anticentromero

(B) Anticuerpos anti-ADN bicatenario
(C) Anticuerpos anti-Jo-1
(D) Anticuerpos anti-Scl-70
(E) Anticuerpos anti-La
(F) Anticuerpos anti-Ro

La respuesta correcta es B.
Esta paciente probablemente tiene lupus eritematoso sistémico
(LES) porque cumple con 5 de los 11 criterios del LES:
fotosensibilidad, erupción malar, artralgias, compromiso renal y
lesiones orales. Aunque varios de los anticuerpos mencionados
podrían observarse en esta paciente, solo los anticuerpos anti-
ADN de doble cadena se correlacionan con la glomerulonefritis
en el LES.
17

Una mujer de 65 años con antecedentes de enfermedad arterial coronaria acude al

departamento de emergencias quejándose de dolor abdominal severo durante los últimos 2
días, que comenzó como un dolor sordo cerca del ombligo pero ahora está localizado en el
cuadrante inferior derecho (RLQ). La paciente informa que justo antes de ser examinada
por el médico, experimentó una disminución repentina en la intensidad del dolor, pero aún
se siente muy incómoda y debe permanecer quieta en la camilla. Al examen, la paciente
parece angustiada, está hipotensa con una presión arterial sistólica de 85 mm Hg (la presión
arterial sistólica en el triaje era de 110 mm Hg) y su temperatura es de 40 °C (104 °F).
Presenta un abdomen ampliamente sensible con sensibilidad puntual en el RLQ,
acompañado de rigidez y rebote doloroso. Los valores de laboratorio muestran leucocitosis
de 20,000/mm³ con 95% de linfocitos polimorfonucleares. Su ECG muestra cambios
inespecíficos ST-T comparados con un ECG basal tomado hace 6 meses. Una tomografía
computarizada del abdomen muestra una masa loculada en el RLQ. ¿Cuál de los siguientes
es el siguiente paso más apropiado en la evaluación?

(A) Hemocultivos
(B) Resonancia magnética del abdomen
(C) Drenaje percutáneo
(D) Ultrasonido
(E) Urocultivo

La respuesta correcta es C.
En pacientes con sospecha de apendicitis perforada, el drenaje
percutáneo seguido de una apendicectomía diferida puede ser
una alternativa adecuada si la perforación ha llevado a la
formación de un absceso bien localizado y el paciente no está
séptico. Dada la historia clínica compleja de este paciente, si el
apéndice está perforado y se ha formado un absceso, el drenaje
percutáneo puede ser una alternativa viable a la apendicectomía
de emergencia.

18

Una mujer de 18 años acude a su médico de atención primaria

para una cita de seguimiento después de un diagnóstico de
mononucleosis infecciosa. Hace un mes, su recuento de
leucocitos era de 12,000/mm³, la hemoglobina era de 13.7 g/dL
y el recuento de plaquetas era de 183,000/mm³. En la visita
actual de seguimiento, el recuento de leucocitos es de
7800/mm³, la hemoglobina es de 14.2 g/dL y el recuento de
plaquetas es de 78,000/mm³. La paciente niega sangrado o
hematomas espontáneos. Pruebas de laboratorio adicionales
indican un tiempo de sangrado de 9 minutos, un tiempo de
tromboplastina parcial activada de 27 segundos, un tiempo de protrombina de
12 segundos y un tiempo de coagulación normal. ¿Cuál es el siguiente mejor paso en el
manejo?

(A) Manejo conservador con seguimiento y repetir el conteo sanguíneo completo

(B) Iniciar esteroides
(C) Esplenectomía
(D) Transfusión de plasma fresco congelado
(E) Transfusión de glóbulos rojos empaquetados
(F) Transfusión de plaquetas

La respuesta correcta es A.
La púrpura trombocitopénica idiopática postinfecciosa (PTI) es
un proceso autolimitado; hasta el 80% de los casos se
resolverán dentro de los 6 meses. Debido a que esta paciente no
presenta evidencia clínica de sangrado espontáneo ni síntomas
debido a sus bajas plaquetas, no se justifican procedimientos
médicos adicionales. Si la paciente desarrollara sangrado
espontáneo como resultado de la PTI, se tomarían medidas
adicionales para controlar los síntomas. El sangrado espontáneo
no es probable con conteos plaquetarios >20,000/mm³, y el
sangrado espontáneo grave no es probable con conteos
>10,000/mm³.

19
Una mujer de 52 años con cáncer de ovario ha estado en el hospital durante más de 4 meses
y actualmente no tiene capacidad para tomar decisiones. En la tomografía computarizada
más reciente del tórax, abdomen y pelvis, se evidenció una enfermedad voluminosa en todo
momento. Ya ha pasado por dos sesiones de quimioterapia, la más reciente de las cuales
proporcionó una reducción mínima de la enfermedad. Su representante legal de salud, de
acuerdo con los deseos del resto de la familia, ha solicitado una tercera ronda de
quimioterapia. Su médico se niega a administrar otra ronda de quimioterapia. ¿Cuál es la
respuesta más apropiada del representante legal de salud?

(A) Debido a que la paciente eligió a su representante legal de salud cuando tenía
capacidad, el médico debe seguir sus instrucciones
(B) Debido a que este tratamiento fue parcialmente exitoso la primera vez que se
administró, el médico tiene la obligación ética de administrar la quimioterapia
(C) El médico está legal y éticamente obligado a administrar la quimioterapia
(D) El médico está legalmente, pero no éticamente, obligado a administrar la quimioterapia
(E) El médico no está ni legal ni éticamente obligado a administrar la quimioterapia

La respuesta correcta es E.
Este caso se centra en el concepto de futilidad médica. Un
tratamiento es fútil cuando no hay una base fisiopatológica para
su aplicación, cuando una intervención máxima está fallando,
cuando una intervención previa ya ha fracasado, o cuando un
tratamiento en particular no alcanzará los objetivos del cuidado.
Si se cumplen estos criterios, el médico no está ni ética ni
legalmente obligado a proporcionar el tratamiento, incluso si lo
solicita un apoderado médico o un familiar. En este caso, la
mujer tiene un cáncer de ovario metastásico avanzado y
recientemente falló el tratamiento solicitado.
20

Una niña de 11 meses es llevada al médico por sus padres porque están preocupados por
"convulsiones" de frecuencia y gravedad crecientes durante las cuales la niña agita sus
extremidades superiores. El examen físico es normal, excepto por un retraso psicomotor. Al
ser interrogados, los padres mencionan que la niña no habla en absoluto, no camina todavía
y, de hecho, solo recientemente ha podido sentarse por sí sola. El electroencefalograma
muestra ondas de muy alto voltaje, aleatorias, lentas y picos en todas las áreas corticales.
Cuando los padres preguntan sobre su pronóstico, ¿qué se les dice?

(A) Aunque sus espasmos eventualmente retrocederán, es probable que tenga discapacidad
neurológica
(B) Su condición se debe a un agente infeccioso y es probable que sus síntomas se
resuelvan con el tratamiento
(C) Su condición es completamente benigna y no requiere tratamiento
(D) Lo más probable es que tenga una infección del tracto respiratorio superior que se
resolverá por sí sola
(E) El médico está obligado a contactar a los servicios de protección infantil antes de poder
discutir más su condición
La respuesta correcta es A.
El niño en cuestión tiene la tríada clásica del síndrome de West:
espasmos infantiles, regresión del desarrollo psicomotor y
hipsarritmia en el electroencefalograma. Esta enfermedad
generalmente progresa a través de tres etapas, comenzando
con espasmos leves e infrecuentes que se vuelven más
frecuentes y severos durante la segunda etapa antes de
resolverse en la etapa final. A menudo van seguidos de la
aparición de otros trastornos convulsivos y/o deterioro
neurológico.
21

Un hombre blanco de 25 años acude al departamento de emergencias con diarrea, pérdida

de peso de 4.5 kg (10.0 lb) en los últimos 2 meses y dolor en el cuadrante inferior derecho
(RLQ). Su temperatura es de 38.2 °C (100.7 °F), la frecuencia cardíaca es de 82/min y la
presión arterial es de 110/70 mm Hg. El examen abdominal revela sensibilidad leve sin
rebote doloroso, y se palpa una masa en el RLQ. Sus heces son positivas para sangre oculta.
Una colonoscopía posterior revela una mucosa eritematosa y friable con ulceraciones en
una distribución longitudinal. Las ulceraciones son segmentarias y están intercaladas con
mucosa normal. Las biopsias colónicas muestran un infiltrado inflamatorio denso con
neutrófilos y células mononucleares. Al paciente se le debe informar cuál de las siguientes
afirmaciones:

(A) Se ha demostrado que los antibióticos benefician a los pacientes con su condición
(B) Se debe programar una apendicectomía
(C) La proctocolectomía curativa con anastomosis íleoanal está indicada en este momento
(D) El megacolon tóxico es una complicación frecuente de su enfermedad
(E) Se indica una dieta sin gluten de prueba
La respuesta correcta es A.
Este paciente tiene enfermedad de Crohn (CD). Entre los
síntomas más comunes de la CD están el dolor abdominal, a
menudo en el cuadrante inferior derecho, y la diarrea. También
pueden ocurrir sangrado rectal, pérdida de peso y fiebre. La
distribución segmentaria de las lesiones y el "aspecto
empedrado" de la mucosa en este paciente indican que se trata
de CD y no de colitis ulcerativa. Los antibióticos, incluidos el
metronidazol y la ciprofloxacina, han demostrado ser
beneficiosos en pacientes con CD, especialmente en
combinación con inmunosupresión y la terapia de primera línea
con productos de mesalamina.
22

Una mujer posmenopáusica de 50 años con cirrosis hepática criptogénica y coagulopatía es

admitida al hospital debido a sangrado vaginal severo secundario a fibromas uterinos. La
paciente se considera una candidata quirúrgica inadecuada debido a su coagulopatía, y se la
transfiere al servicio de medicina para manejo preoperatorio, incluyendo transfusiones de
glóbulos rojos empaquetados y plasma fresco congelado. Aunque inicialmente la paciente
dio su consentimiento informado para recibir transfusiones, después de 2 unidades de
glóbulos rojos empaquetados, rechaza más transfusiones, declarando: "¡Quiero un
tratamiento más definitivo que solo transfusiones!" El hematocrito de la paciente sigue
disminuyendo y continúa experimentando sangrado vaginal. Aunque el internista explica
exhaustivamente la naturaleza, indicaciones, riesgos, beneficios y alternativas con respecto
a las transfusiones de sangre, y la necesidad de transfusiones antes de la cirugía definitiva,
la paciente continúa rechazando los productos sanguíneos. La paciente niega sentir
depresión y está alerta y orientada en tiempo, lugar y persona. No hay signos de depresión o
ideación suicida. ¿Cuál de las siguientes es el siguiente paso más apropiado en el manejo de
esta paciente?

(A) Solicitar una consulta de psiquiatría para determinar la competencia

(B) Llamar al comité de ética y buscar aprobación para invalidar la decisión de la paciente
(C) Suspender las transfusiones y tener una discusión con el servicio de
ginecología/consulta sobre alternativas a la cirugía, como procedimientos de radiología
intervencionista
(D) Dado que la paciente dio consentimiento para transfusiones anteriores, el internista
debería continuar las transfusiones y revertir la coagulopatía para preparar a la paciente
para cirugía
(E) Hablar con el esposo de la paciente y buscar su consentimiento para las transfusiones
La respuesta correcta es C.
Aunque el paciente haya dado su consentimiento para
transfusiones previas, tiene derecho a cambiar de opinión en
cualquier momento. Por lo tanto, el paso más apropiado es
suspender más transfusiones y discutir los planes alternativos
con el equipo de atención médica.
23

Un hombre de 63 años acude a su médico con fatiga y sangrado

nasal frecuente que se han desarrollado gradualmente durante
4 .meses. Dice que siente plenitud abdominal y que se llena fácilmente al comer. En el
examen físico, está afebril pero muestra palidez de las conjuntivas y algo de sangre seca
alrededor de las fosas nasales. Hay esplenomegalia presente, pero el hígado no está
notablemente agrandado. La piel no muestra erupciones. Los estudios de laboratorio
muestran un recuento de leucocitos de 56,000/mm³ (con 59% de neutrófilos), un nivel de
hemoglobina de 8.5 g/dL y un recuento de plaquetas de 21,000/mm³. El ECG muestra un
ritmo sinusal normal sin cambios en el segmento ST. Los resultados de una biopsia de
médula ósea se muestran en la imagen. Las células tienen tinción positiva para
mieloperoxidasa. ¿Cuál de las siguientes es el diagnóstico más probable?

(A) Leucemia mielógena aguda

(B) Anemia de enfermedad crónica
(C) Leucemia mielógena crónica
(D) Mieloma múltiple
(E) Púrpura trombocitopénica trombótica
La respuesta correcta es A.
La leucemia mieloide aguda es la proliferación clonal de blastos
que no pueden diferenciarse en células mieloides maduras. La
edad media de presentación es de 65 años, y esta forma
representa más del 80 % de las leucemias en adultos. Los
síntomas comunes al momento del diagnóstico son los
resultantes de la insuficiencia de médula ósea, incluidos fatiga,
mareos o disnea al esfuerzo. La infección es común debido a
niveles bajos de neutrófilos maduros y, a menudo, hay signos de
infiltración de órganos por blastos, generalmente el bazo, el
hígado y las encías. El conteo sanguíneo completo revela un
recuento de leucocitos muy elevado y trombocitopenia, mientras
que el frotis periférico muestra predominio de células mieloides
inmaduras, que tiñen positivamente con mieloperoxidasa.
24

Un hombre de 46 años sin antecedentes médicos acude al departamento de emergencias

quejándose de la incapacidad de mover su pierna izquierda. No toma medicamentos ni
compuestos herbales y niega tener alergias. Actualmente vive con un compañero masculino
con quien ha sido monógamo durante 18 meses. Niega el uso de tabaco, alcohol, drogas
intravenosas y nunca se ha realizado una prueba de VIH. El examen neurológico revela que
no hay déficits en los nervios craneales, y la fuerza, sensibilidad y tono son normales en las
extremidades superiores. El hombre tiene un aumento sustancial del tono en ambas piernas,
más en la izquierda que en la derecha, y una fuerza de 3/5 en los flexores de la cadera
derecha y extensores de la rodilla, y de 0/5 en la izquierda. Sus reflejos están aumentados
bilateralmente, más en la izquierda que en la derecha, y se detectan cuatro latidos de clonus
en la izquierda. Sus dedos de los pies muestran signos de Babinski bilateralmente. Las
pruebas de laboratorio son notables por un recuento de leucocitos de 3000/mm³; una
punción lumbar no muestra anomalías. Una prueba de seguimiento para VIH resulta
positiva, y su recuento de células CD4+ es de 28/mm³. Una resonancia magnética del
cerebro muestra varias lesiones en sustancia blanca no realzadas; no se observa efecto de
masa. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo más probable de los síntomas de este
paciente?

(A) Desmielinización del sistema nervioso central

(B) Infección con Candida albicans
(C) Infección con el virus del herpes simple tipo 1

d) infeccion por el virus jc

e) infeccion por toxoplasmosis gondi

La respuesta correcta es D.
Aunque poco común, el paciente VIH positivo puede inicialmente
presentarse con SIDA avanzado, definido como un recuento de
células CD4+ menor a 200/mm³ y/o la presencia de una
enfermedad definitoria de SIDA. La presentación y los síntomas
de este paciente son consistentes con leucoencefalopatía
multifocal progresiva, causada por el virus JC. Las pruebas de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido
cefalorraquídeo para el virus JC tienen una sensibilidad del 80 %
y especificidad del 95 %, pero no se observan otros cambios en
el líquido cefalorraquídeo. La supervivencia media es de
aproximadamente 6 meses después del diagnóstico.
25

Un hombre de 55 años con diabetes, hipertensión y un historial de neumonía tratado como

paciente ambulatorio hace 20 años acude a la clínica a principios de otoño para un control
de presión arterial. Actualmente trabaja como terapeuta respiratorio en un hospital local. El
médico sugiere que reciba la vacuna contra el neumococo. ¿Cuál es su indicación principal
para recibir la vacuna?

(A) Edad
(B) Diabetes
(C) Trabajador de la salud
(D) Hipertensión
(E) Neumonía
La respuesta correcta es B.
La diabetes es una indicación para la vacuna, dado que los
pacientes diabéticos son considerados inmunocomprometidos.
Los diabéticos, especialmente aquellos con mal control de la
enfermedad, son vulnerables a las infecciones. La hiperglucemia
crónica de la diabetes lleva a anormalidades en la inmunidad
mediada por células y la función fagocitaria. Además, el daño
vascular de la diabetes impide que el sistema inmunitario
responda de manera adecuada a un desafío infeccioso.
26

Una mujer afroamericana de 36 años acude al consultorio médico quejándose de disnea

progresiva al esfuerzo y fatiga. También ha notado que está orinando más frecuentemente,
aunque no ha estado bebiendo más líquidos, incluidas bebidas con cafeína. Nunca ha
viajado fuera de los Estados Unidos. En la revisión de sistemas, también informa visión
borrosa, sudores nocturnos, debilidad muscular, estreñimiento y una pérdida de peso de 2.3
kg (5 lb). Una radiografía de tórax revela adenopatía hiliar bilateral e incremento en los
marcadores intersticiales. ¿Cuál de las siguientes anomalías de laboratorio es más probable
encontrar?

(A) Nivel de calcio de 11.3 mEq/L

(B) Nivel de glucosa de 210 mg/dL
(C) Hemoglobina de 10.5 g/dL
(D) Nivel de sodio de 151 mEq/L
(E) Recuento de leucocitos de 11,600/mm³ con 80% de linfocitos
La respuesta correcta es A.
Este paciente tiene sarcoidosis. La radiografía de tórax muestra linfadenopatía hiliar
bilateral y un aumento de las marcas intersticiales, lo que cumple con los criterios para
sarcoidosis en etapa II. Los macrófagos sarcoides activados secretan calcitonina, lo que
puede llevar a hipercalcemia. La evidencia de hipercalcemia en este paciente incluye fatiga,
debilidad muscular, estreñimiento y poliuria.
27

Una mujer de 56 años acude a la clínica de cirugía. Una lesión sospechosa fue encontrada
en una mamografía rutinaria hace 1 semana. La paciente niega dolor en el sitio de la lesión,
pero en el último mes ha experimentado fatiga creciente. Sus antecedentes ginecológicos
destacan por nuliparidad, inicio de la menarquia a los 9 años y menopausia a los 50 años.
Su pulso es de 76/min, la presión arterial es de 123/76 mm Hg y la temperatura es de 37.8
°C (100.1 °F). El examen de las mamas revela un tumor fijo y no doloroso de 2 cm en el
cuadrante superior externo de la mama izquierda. El examen pélvico está dentro de los
límites normales. La mamografía reveló un tumor irregular de 2 cm que corresponde a los
hallazgos físicos. Se realiza una biopsia de mama, que muestra carcinoma ductal in situ.
¿Qué aspecto de los antecedentes, el examen físico y los hallazgos de laboratorio de esta
paciente es el más influyente para determinar su pronóstico?

(A) Edad de la menarquia

(B) Histología del tumor
(C) Presencia de fatiga y fiebre
(D) Forma del tumor
(E) Tamaño del tumor
La respuesta correcta es E.
La estadificación del cáncer de mama depende en gran medida
del tamaño del tumor y de si hay compromiso ganglionar. La
etapa es el factor crítico en el pronóstico del cáncer de mama.
28

Un hombre de 48 años es llevado de urgencia al departamento de emergencias después de

colapsar en su casa. Según su esposa, sus antecedentes médicos incluyen asma leve e
hipertensión recientemente diagnosticada, para lo cual se le recetaron 25 mg de atenolol dos
veces al día. Su esposa informa que su presión arterial estaba elevada hoy cuando la
verificó en el supermercado y que tomó varias pastillas adicionales para intentar
controlarla. Su frecuencia cardíaca es de 45/min, su presión arterial es de 95/60 mm Hg, y
su frecuencia respiratoria es de 20/min. Su saturación de oxígeno es del 98% con 2 L de
oxígeno. Está obnubilado. Un ECG revela bloqueo cardíaco completo. Se administran
atropina e isoproterenol. ¿Qué intervención adicional debería considerarse en este
momento?

(A) Amiodarona
(B) Marcapasos cardíaco
(C) Difenhidramina
(D) Glucagón
(E) Albuterol nebulizado
La respuesta correcta es D.
El paciente sufre de bradicardia e hipotensión secundaria a una
sobredosis de bloqueadores beta. El glucagón es un tratamiento
adecuado. Los efectos mediados por los receptores de glucagón
en muchos tejidos son similares a los efectos de la estimulación
betaadrenérgica e incluyen un aumento de los niveles
intracelulares de AMPc, lo que lleva a la relajación del músculo
liso bronquial, vascular y gastrointestinal, así como a un
aumento de los niveles de calcio en el músculo cardíaco, lo que
incrementa la contractilidad. El isoproterenol y la atropina son
agentes de primera línea para tratar el bloqueo cardíaco y la
bradicardia en la toxicidad por bloqueadores beta, pero en casos
refractarios o graves debe administrarse glucagón.
29

Un hombre de 60 años acude a su médico de atención primaria quejándose de fatiga y

pérdida de peso involuntaria durante los últimos meses. Ha notado sangre en su orina, pero
nunca buscó atención médica porque no era dolorosa. Durante las últimas 2 semanas,
también ha desarrollado tos seca. En el examen físico, el hombre está caquéctico, con
pérdida temporal de tejido. Tiene una masa palpable, de forma irregular, ubicada justo por
encima de la sínfisis del pubis hacia la izquierda de la línea media. El examen rectal digital
revela una próstata de tamaño normal y un análisis de heces negativo para sangre oculta.
Un análisis de orina es positivo para sangre. Las tomografías del tórax, abdomen y pelvis
muestran un gran tumor en la vejiga y varios ganglios linfáticos pélvicos y cervicales de
apariencia sospechosa. La radiografía de tórax revela cuatro lesiones de 1 cm en el pulmón
izquierdo. Se realiza una cistoscopia y se observa una masa de 4 cm en el aspecto superior
izquierdo de la vejiga. Una biopsia revela carcinoma de células de transición. ¿Cuál es el
tratamiento más apropiado para la enfermedad de este hombre?

(A) Cuidados paliativos (hospicio)

(B) Terapia intravesical con bacilo de Calmette-Guérin y quimioterapia sistémica
(C) Exenteración pélvica y quimioterapia sistémica
(D) Quimioterapia sistémica
(E) Resección transuretral del tumor vesical, radioterapia pélvica y quimioterapia sistémica
La respuesta correcta es D.
La fatiga y la pérdida de peso son sospechosas de enfermedad
metastásica o un tumor metabólicamente activo. La evaluación
ha llevado al diagnóstico de carcinoma de células transicionales
metastásico.
El tratamiento de esta grave enfermedad es la quimioterapia
sistémica. Con las terapias actuales, los pacientes con
carcinoma de células transicionales metastásico tienen una
supervivencia media de aproximadamente 12 meses y una tasa
de supervivencia a 3 años de alrededor del 15 %-20 %. El
régimen quimioterapéutico estándar es MVAC (metotrexato,
vinblastina, doxorrubicina [Adriamicina] y cisplatino), aunque
también se usan otras terapias combinadas menos tóxicas. La
utilidad de la cirugía en pacientes con enfermedad metastásica
no está bien definida. Existe cierta sugerencia de que sería
justificada en algunos pacientes, pero dado el alcance de la
diseminación, probablemente este hombre no se beneficiaría.
30

Una mujer de 32 años con esquizofrenia de larga data se presenta con calambres
musculares, náuseas y poliuria. Sus pulmones están claros a la auscultación y el médico no
encuentra signos de edema. La turgencia de la piel parece normal. Los análisis de
laboratorio muestran:

 Na⁺: 129 mEq/L

 K⁺: 3.5 mEq/L
 Cl⁻: 100 mEq/L
 Nitrógeno ureico en sangre: 15 mg/dL
 Creatinina: 1.0 mg/dL
 Glucosa: 99 mg/dL
 Osmolalidad de orina: 105 mOsm/kg
 Na⁺ en orina: 21 mmol/L

¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de su anomalía electrolítica?

(A) Insuficiencia suprarrenal

(B) Deshidratación
(C) Polidipsia psicogénica
(D) Insuficiencia renal
(E) Síndrome de secreción inadecuada de ADH
La respuesta correcta es C.
Este paciente tiene hiponatremia euvolémica. Su osmolalidad
urinaria y nivel de sodio son bajos, lo que indica que está
produciendo adecuadamente orina diluida. La etiología de su
trastorno es la ingesta de demasiada agua, probablemente
relacionada con su condición psiquiátrica. Puede haber una
relación entre la esquizofrenia crónica y la polidipsia
psicogénica. Esto puede tratarse con clozapina.
31

Un hombre de 32 años con miastenia gravis acude al departamento de emergencias

quejándose de dificultad para respirar. En el examen, presenta ptosis marcada, disnea y
dificultad para hablar y tragar. Las mediciones seriadas de la capacidad vital del paciente
son de 700, 620 y 580 mL. Una radiografía de tórax revela un infiltrado en el lóbulo medio
derecho. ¿Cuál de los siguientes es el mejor próximo paso en el manejo?

(A) Tratamientos nebulizados con albuterol

(B) Edrofonio en dosis altas
(C) Intubación endotraqueal inmediata y plasmaféresis
(D) Epinefrina racémica inhalada
(E) Antibióticos intravenosos
La respuesta correcta es C.
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune causada por
anticuerpos contra los receptores postsinápticos de acetilcolina.
El tratamiento suele estar dirigido a reducir la respuesta inmune
o a aumentar la concentración de acetilcolina dentro de la
sinapsis. En situaciones de emergencia, como durante una crisis
miasténica con insuficiencia respiratoria inminente, la
plasmaféresis y la inmunoglobulina intravenosa después de la
intubación proporcionan un alivio temporal de los síntomas. Los
indicadores de compromiso respiratorio incluyen la pérdida de la
integridad de las vías respiratorias superiores y la disminución
de la capacidad vital o la fuerza inspiratoria negativa. Los gases
arteriales no son un buen indicador de la necesidad de
intubación en estos pacientes. El riesgo de por vida de una crisis
miasténica es del 15 %-20 % y a menudo es precipitado por
infecciones, estrés metabólico o agentes anestésicos no
despolarizantes.
32

Un hombre de 34 años que vive en un refugio para personas sin hogar es visto con
frecuencia por el médico que ofrece voluntariamente sus servicios en la clínica del refugio.
Con el tiempo, desarrolla una relación con el médico, y el médico se entera de que es
homosexual, aunque esto no es ampliamente conocido. Sugiere que se le realice una prueba
de VIH. Cuando regresa a la clínica para los resultados de la prueba (que dio positiva), el
médico nota que tiene varias heridas lineales costrosas en sus brazos y pecho. El paciente le
dice que tuvo una pelea con su pareja, quien lo apuñaló varias veces con un cuchillo de
cocina. También dice que no le dirá a su pareja su estado de VIH. ¿En cuál de las siguientes
circunstancias el médico estaría obligado a romper la confidencialidad del paciente?

(A) Si el médico sospecha abuso, debe informar al refugio

(B) Informar solo al departamento de salud que el paciente es VIH positivo
(C) Informar solo a la pareja del paciente que el paciente es VIH positivo
(D) El médico debe informar tanto al departamento de salud como a la pareja del paciente
sobre su estado de VIH
(E) No hay razón para romper la confidencialidad del paciente
La respuesta correcta es D.
Los médicos están ética y legalmente obligados a anular la
confidencialidad del paciente en los siguientes casos: (1)
pacientes suicidas, (2) heridas de bala y cuchillo, (3)
enfermedades infecciosas (se debe informar a las autoridades
sanitarias y a terceros en riesgo), (4) abuso infantil y de
ancianos, y (5) conductores de automóviles con discapacidades.
El médico debe informar al paciente que está obligado a romper
la confidencialidad habitual en el caso del estado de VIH. Debe
alentar al paciente a revelar su estado de VIH a su pareja y otros
contactos sexuales, pero debe hacerlo si él no lo hace.
33

Un bebé a término de 2 meses es llevado a su pediatra debido a

una erupción en su cuero cabelludo. La erupción ha estado
presente durante varios días y no parece molestarlo. El
embarazo y parto de la madre fueron sin complicaciones, y el
paciente ha estado sano y creciendo bien en sus visitas
neonatales. No hay contactos enfermos ni mascotas en casa. En
el examen, el cuero cabelludo superior está eritematoso y
ligeramente grasoso, con formación de escamas amarillentas y
placas. ¿Cuál de las siguientes es la mejor opción de manejo
para este paciente?

¿Cuál de las siguientes es la mejor opción de manejo para este paciente?

(A) Crema de hidrocortisona al 1%

(B) Terapia oral con griseofulvina
(C) Champú con sulfuro de selenio
(D) Emolientes tópicos
(E) Crema tópica de ketoconazol
La respuesta correcta es C.
Este lactante tiene dermatitis seborréica (SD) del cuero
cabelludo, o "costra láctea". Estas lesiones son eritematosas y
se caracterizan por una placa amarilla grasosa y formación de
escamas. La SD está frecuentemente asociada con la
colonización por Malassezia furfur, aunque no se ha demostrado
causalidad. El tratamiento incluye champús de sulfuro de
selenio, alquitrán o piritiona de zinc.
34

Un hombre de 64 años con antecedentes de hipertensión y un tumor carcinoide en el

apéndice acude al departamento de emergencias quejándose de palpitaciones, dificultad
para respirar y debilidad. Ha empeorado en el último día y esta mañana casi pierde el
conocimiento. Su presión arterial es de 148/90 mm Hg, su pulso es de 104/min, su
frecuencia respiratoria es de 22/min y su temperatura es de 37.1 °C (98.9 °F). El examen
físico revela un S3, un S4 prominente, distensión yugular, ascitis, edema en ambos pies, un
punto de impulso máximo desplazado hacia abajo y a la izquierda, y hepatomegalia. El
ECG muestra complejos QRS de bajo voltaje, y el ecocardiograma establece que las
aurículas derecha e izquierda están agrandadas con un ventrículo derecho engrosado. Una
traza de presión muestra un signo de "descenso/meseta". ¿Cuál de las siguientes es el
diagnóstico más probable?

(A) Accidente cerebrovascular

(B) Coartación de la aorta
(C) Estenosis mitral
(D) Angina de Prinzmetal
(E) Miocardiopatía restrictiva
La respuesta correcta es E.
El síndrome carcinoide se debe a metástasis de tumores que
secretan una cantidad anormalmente alta de serotonina, lo que
eventualmente puede dañar el revestimiento del corazón. Esto
puede resultar en una miocardiopatía restrictiva, que está
comúnmente asociada con enfermedades infiltrativas como
amiloidosis, sarcoidosis o hemocromatosis. Los síntomas de
insuficiencia cardíaca congestiva (derecha mayor que izquierda),
como se describe en esta pregunta, pueden resultar cuando el
llenado del ventrículo izquierdo está restringido, con la
consiguiente disminución del gasto y la complacencia, y un
aumento de la presión de llenado. El ecocardiograma y el ECG
ayudan a identificar esta condición como la causa del problema
del paciente. El tratamiento para esta condición es controlar la
causa subyacente (por ejemplo, quelación de hierro para
hemocromatosis), diuréticos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y nitratos.
35

Una mujer de 32 años, G2P1, con 32 semanas de gestación acude a la clínica de obstetricia
y ginecología para una visita de seguimiento. Se queja de fatiga, poliuria y dolor en la parte
baja de la espalda. Su embarazo previo fue sin complicaciones, y el niño pesó 3.5 kg (7 lb
10 oz) al nacer. La paciente no presenta angustia aguda. El examen físico revela una altura
uterina de 33 cm. Las extremidades muestran un leve edema en los pies. Una prueba de
carga de glucosa a las 26 semanas de gestación mostró un nivel de 145 mg/dL. Los
resultados de una prueba de tolerancia a la glucosa posterior son los siguientes:

 En ayunas: 105 mg/dL

 1 hora: 210 mg/dL
 2 horas: 185 mg/dL
 3 horas: 190 mg/dL

Otros exámenes prenatales han sido tranquilizadores. Niega contracciones o pérdida de

líquido. La ecografía revela un feto que es grande para la edad gestacional, con un peso
estimado de >4 kg (>8.8 lb). ¿Cuál es el próximo paso más apropiado en el manejo?
(A) Amniocentesis
(B) Muestreo de vellosidades coriónicas
(C) Medición del nivel de cortisol
(D) Medición del nivel de hemoglobina A1c
(E) Medición de niveles aleatorios de glucosa en sangre

La respuesta correcta es A.
Este paciente padece diabetes gestacional. Los hijos de madres
con diabetes gestacional tienen una mayor incidencia de
macrosomía (un lactante que pesa al menos 4,0 kg para madres
diabéticas, o al menos 4,5 kg para madres no diabéticas). En
pacientes diabéticas con mal control glucémico materno,
preeclampsia, macrosomía o evidencia de madurez pulmonar
fetal, se debe considerar el parto temprano. La macrosomía
puede conducir a un trabajo de parto prolongado, distocia de
hombros y trauma de nacimiento. Si se considera el parto
temprano, se debe obtener la relación lecitina/esfingomielina (L
) y el nivel de fosfatidilglicerol para evaluar la madurez
pulmonar fetal. Una relación L
>2 indica madurez pulmonar y una relación L
<2 indica inmadurez pulmonar. Si, sin embargo, la relación L
es <2 y el fosfatidilglicerol está presente, la posibilidad de
síndrome de dificultad respiratoria neonatal es <5 %. La prueba
realizada para evaluar estos niveles es la amniocentesis.

36

Una mujer de 48 años con artritis reumatoide acude al

reumatólogo para una visita de seguimiento. Fue diagnosticada
hace 3 años y ha sido tratada con agentes modificadores de la
enfermedad.

y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, y ha estado bien. Actualmente no tiene

quejas, pero está preocupada por su medicamento antiinflamatorio actual y los recientes
informes en los medios sobre el riesgo de accidente cerebrovascular demostrado con otros
medicamentos de la misma clase. Estudios recientes que examinan la relación entre
accidente cerebrovascular y el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) en la
artritis revelaron una razón de momios de 1.2. ¿Qué información debería recibir esta
paciente sobre estos estudios?

(A) Evitar el uso de agentes selectivos de COX reduce el riesgo de accidente

cerebrovascular de la paciente
(B) Si un paciente está expuesto a un agente selectivo de COX, su riesgo de sufrir un
accidente cerebrovascular aumenta en un factor de 1.2
(C) Los pacientes que toman agentes selectivos de COX tienen 1.2 veces más accidentes
cerebrovasculares que los pacientes que no los toman
(D) Los pacientes con artritis reumatoide tienen 1.2 veces más accidentes cerebrovasculares
que los pacientes sin la enfermedad
(E) Las probabilidades de que las personas que sufrieron un accidente cerebrovascular
hayan utilizado inhibidores de COX-2 son 1.2 veces mayores que las de las personas que no
sufrieron un accidente cerebrovascular

La respuesta correcta es E.
Las razones de posibilidades (odds ratios) se utilizan en estudios
retrospectivos de casos y controles para analizar la relación
entre una exposición y una enfermedad o condición de interés.
El punto de partida es la presencia o ausencia de la enfermedad,
y entre los pacientes en esas dos categorías, una razón de
posibilidades describe la probabilidad de que cada uno haya
tenido la exposición de interés.
37

Un hombre de 59 años acude a evaluación antes de la colocación de un marcapasos-

desfibrilador. Sus antecedentes médicos incluyen insuficiencia cardíaca secundaria a un
infarto de miocardio hace 15 años, hipercolesterolemia, hipotiroidismo y un carcinoma de
células basales que fue extirpado quirúrgicamente hace 6 meses. Actualmente toma
atorvastatina, lisinopril, carvedilol, clopidogrel, aspirina, levotiroxina y un multivitamínico.
Los exámenes de laboratorio muestran:
  Recuento de leucocitos: 6000/mm³
 Hemoglobina: 12 g/dL
 Hematocrito: 38%
 Recuento de plaquetas: 200,000/mm³
 Hormona estimulante de la tiroides: 12 µU/L

¿Qué debe hacerse a continuación para manejar adecuadamente el trastorno tiroideo de este
paciente?

(A) Reducir la dosis de levotiroxina del paciente, retrasar la cirugía de 3 a 5 días y volver a
evaluar la función tiroidea
(B) Aumentar la dosis de levotiroxina del paciente, retrasar la cirugía de 3 a 5 días y volver
a evaluar la función tiroidea
(C) Aumentar la dosis de levotiroxina del paciente, retrasar la cirugía de 4 a 6 semanas y
volver a evaluar la función tiroidea
(D) Realizar la cirugía según lo programado, reducir la dosis de levotiroxina del paciente y
volver a evaluar la función tiroidea en 4 a 6 semanas
(E) Realizar la cirugía según lo programado, aumentar la dosis de levotiroxina del paciente
y volver a evaluar la función tiroidea en 4 a 6 semanas

La respuesta correcta es E.
El nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH) de este
paciente es ligeramente alto, lo que sugiere que su dosis de
levotiroxina (tiroxina sintética) debe aumentarse, generalmente
en 25-50 μg a la vez. También está levemente anémico, lo que
podría estar relacionado con su hipotiroidismo o con una
enfermedad crónica en general. Sin embargo, ninguna de estas
condiciones es lo suficientemente grave como para justificar
posponer la cirugía. La función tiroidea debe reevaluarse en 4-6
semanas, ya que este es el tiempo necesario para que la
hormona tiroidea exógena proporcione retroalimentación
negativa a la glándula pituitaria, lo que lleva a una disminución
en la producción de TSH. La dosis del paciente puede ajustarse
nuevamente en ese momento.

38

Una mujer de 50 años recientemente diagnosticada con esclerosis lateral amiotrófica acude
al médico con babeo de inicio reciente que está interfiriendo con su capacidad para trabajar.
No está casada, no tiene hijos y desea permanecer en su trabajo. ¿Cuál de las siguientes es
la mejor opción de manejo?
(A) Administrar glicopirrolato, un anticolinérgico, 0.1–0.2 mg por vía intramuscular dos a
tres veces al día

B) Baclofeno, un relajante muscular análogo del ácido γ-

aminobutírico, 5–10 mg dos a tres veces al día
(C) Carbamazepina, un antiepiléptico, 200 mg dos veces al día
(D) Consultar a psiquiatría para descartar depresión
(E) Difenhidramina, un antihistamínico, 50–100 mg por la noche

La respuesta correcta es A.
La esclerosis lateral amiotrófica es una parálisis muscular
motora generalizada y progresiva lentamente que involucra
tanto las neuronas motoras inferiores como superiores, y que
típicamente progresa hasta la muerte en 3-5 años. La sialorrea
es un síntoma común y se debe a la debilidad muscular facial y
a una capacidad reducida para tragar, más que a un aumento
en las secreciones. Sin embargo, los medicamentos
anticolinérgicos como el glicopirrolato pueden ser útiles para
disminuir las secreciones y manejar estos síntomas.

39

Una mujer de 45 años con antecedentes de gota no tratada acude al departamento de

emergencias quejándose de dolor severo en el flanco durante 1 día. Una tomografía
computarizada del abdomen se muestra en la imagen. ¿Cuál de las siguientes es la mejor
forma de tratar la condición de esta paciente?

(A) Litotricia por ondas de choque extracorpóreas

(B) Hidratación y alcalinización de la orina
(C) Dieta baja en sodio
(D) Penicilamina
(E) Diuréticos tiazídicos

La respuesta correcta es B.
Este paciente tiene cálculos renales de ácido úrico, que son no
opacos en radiografías simples, pero detectables mediante
tomografía computarizada. Los cálculos de ácido úrico son
comunes en pacientes con gota que no están recibiendo un
tratamiento efectivo para la hiperuricemia. Hay tres pilares
principales del tratamiento para esta condición: hidratación, que
reduce la concentración de ácido úrico en la orina; alcalinización
de la orina, que disminuye la precipitación de ácido úrico; y
alopurinol, que reduce la producción y excreción de ácido úrico.

40

Una mujer de 21 años acude al departamento de emergencias debido a un dolor abdominal

severo durante las últimas 6 horas. Es estudiante universitaria y su novio fue diagnosticado
recientemente con meningitis bacteriana. Después de su diagnóstico, el novio de la paciente
fue tratado con rifampicina oral, y a ella también se le dio rifampicina profiláctica. La
paciente tiene antecedentes de asma, usa un inhalador de albuterol y anticonceptivos orales,
y no tiene alergias. En el examen, la paciente está claramente incómoda, con dolor a la
palpación en el cuadrante inferior izquierdo. Su nivel sérico de β-gonadotropina coriónica
humana es de 954 mg/dL, y una ecografía vaginal revela líquido libre en el fondo de saco.
Una laparoscopia revela un embarazo ectópico roto. ¿Cuál es la razón más probable del
fallo del anticonceptivo oral de la paciente?

(A) Uso de albuterol

(B) Competencia por los sitios de unión
(C) Inactivación por una bomba celular
(D) Error de la paciente
(E) Uso de rifampicina

La respuesta correcta es E.
La rifampicina es un inductor de las enzimas P450. Es decir,
hace que las enzimas metabolizan los medicamentos sobre los
que actúan a un ritmo más rápido, disminuyendo las
concentraciones sanguíneas de estos medicamentos, que en
este caso son píldoras anticonceptivas orales