Ficha De Identificación Del Cliente LUGAR: Caracas

FECHA DE ELABORACIÓN: 23/02/2024

Persona Natural
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: 211434207

DATOS DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: BANESCO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: J-07013380-5 SUCURSAL O AGENCIA: 1731 - Mis Solicitudes Banesco
BANCO UNIVERSAL C.A
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:

V-28128723 DIEGO TADEO MORILLO JIMENEZ 22/12/2000
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO: CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
VENEZUELA VENEZUELA N/A MASCULINO PROFESOR / MAESTRO / EDUCADOR FAMILIAR
CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL FUENTE DE INGRESOS DEL CÓNYUGE:
N/A SOLTERO N/A CÓNYUGE: N/A N/A
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: CALLE Calle Parapara / CASA Piso / N° SN / PISO 1 / PARROQUIA TRINIDAD SAMUEL / MUNICIPIO TORRES / CARORA / LARA TELÉFONO:
416 9573919
CORREO ELECTRÓNICO:
diegotadeo1222@gmail.com
PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP): NOMBRE DEL ENTE DE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

EL CLIENTE ES (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

TIENE PARENTESCO CON (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

EN CASO DE ACTUACIÓN COMO REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO / AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:

N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL DOCUMENTO: N/A

REFERENCIAS DEL CLIENTE

REFERENCIAS BANCARIAS INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO

BANCO DE VENEZUELA SACA BCO UNIVERSAL CUENTA AHORRO 01020372480100050555 4

N/A N/A N/A N/A

REFERENCIAS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÉFONO (LÍNEA FIJA) CELULAR (MÓVIL)

ORLANDO JAVIER RIERA V-28383865 252 4214898 424 5074641

N/A N/A N/A N/A

INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA: CATEGORÍA ESPECIAL:

SERVICIOS COMUNALES, SOCIALES Y PERSONALES INSTRUCCION Y ENSENANZA PUBLICA ASOCIACIONES CIVILES SIN FINES DE LUCRO,FUNDACIONES U
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: ☒ NEGOCIO PROPIO: ☐ OTRAS FUENTES DE INGRESOS: ☒

RELACIÓN DE DEPENDENCIA NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
Fundamusical Bolivar G-200001178 BS 120.0 02/01/2024 PROFESOR / MAESTRO /
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: CALLE Calle Parapara / CASA Casa / N° SN / PISO 1 / PARROQUIA TRINIDAD SAMUEL / MUNICIPIO TORRES / TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
CARORA / LARA 252 4216542 ENSEÑANZA
NEGOCIO PROPIO NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL REGISTRO: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
N/A N/A N/A
DIRECCIÓN FISCAL: N/A

PRINCIPALES PROVEEDORES PRINCIPALES CLIENTES

NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):

N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
OTROS INGRESOS Servicios profesionales y técnicos INGRESOS MENSUALES: BS 4000.0

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: Cuenta Independiente NÚMERO DEL PRODUCTO: 00000000000000000000 MONEDA: N/A

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES: ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:

MONTO MENSUAL: BS 0 CRÉDITO: 1-10 DÉBITO: 1-10 PAÍS DE ORIGEN: N/A PAÍS DESTINO: N/A USO MONEDA VIRTUAL: N/A

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: POR CONOCER LOS ORIGEN DE LOS FONDOS: RETIRO DE OTROS BANCOS DESTINO DE LOS FONDOS: RECIBIR ENVIAR TRANSF. A OTROS BANCOS

DECLARACIÓN JURADA

EL CLIENTE DECLARA:
(I) QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA Y EN LOS DOCUMENTOS Y RECAUDOS QUE LA ACOMPAÑAN SON CIERTOS Y AUTORIZA A BANESCO BANCO UNIVERSAL (EN LO ADELANTE BANESCO) A CONFIRMAR SU LEGITIMIDAD Y VERACIDAD,
(II) QUE ACEPTA Y SE ADHIERE A LAS CONDICIONES GENERALES DEL SERVICIO DE CUENTA, ASÍ COMO AQUELLAS QUE EN EL FUTURO LAS MODIFIQUEN O SUSTITUYAN TOTAL O PARCIALMENTE. POR CONSIGUIENTE, CONOCE EN SU TOTALIDAD EL CONTENIDO DE LAS
MISMAS, POR CUANTO FUERON ENTREGADAS PREVIAMENTE, Y LAS MISMAS SE ENCUENTRAN DISPONIBLES EN LA PÁGINA WEB DE BANESCO,
(III) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS EN LAS CUENTAS BANCARIAS ABIERTAS EN BANESCO SERÁN DE PROCEDENCIA LÍCITA Y LEGÍTIMA,
(IV) QUE AUTORIZA A BANESCO PARA COMPARTIR E INTERCAMBIAR CON TERCERAS PERSONAS, LA INFORMACIÓN PERSONAL, CONTABLE, ECONÓMICA Y FINANCIERA QUE LE HAYA ENTREGADO A PROPÓSITO DE LAS OPERACIONES BANCARIAS SOLICITADAS, SIEMPRE
QUE ESAS PERSONAS ASUMAN LA OBLIGACIÓN DE GUARDAR LA MÁS ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA, EN LOS MISMOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ASUMIDOS POR BANESCO; Y
(V) QUE AUTORIZA A BANESCO A DEBITAR DE LA CUENTA DE DEPÓSITO OBJETO DE LA PRESENTE SOLICITUD, ASÍ COMO DE LAS OTRAS CUENTAS BANCARIAS DE LAS CUALES SEA O PUEDA LLEGAR A SER TITULAR, SEAN A LA VISTA, A PLAZO Y DE AHORRO, INCLUSIVE
DE AQUELLAS DONDE FUERE ACREDITADO EL SALARIO, ASÍ COMO CUALQUIER OTRA REMUNERACIÓN E INDEMNIZACIÓN DE NATURALEZA LABORAL; E INCLUSO FUEREN ACREDITADAS PENSIONES Y JUBILACIONES; LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DE CUALQUIER
OPERACIÓN DE CRÉDITO QUE LE HUBIERE SIDO O SEA CONCEDIDO POR BANESCO. LOS CARGOS O DÉBITOS PODRÁN SER TOTALES O PARCIALES SEGÚN LA DISPONIBILIDAD DE LOS HABERES PARA EL MOMENTO DEL VENCIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ASUMIDAS
FRENTE A BANESCO.

PREPARADO POR FIRMA DEL CLIENTE HUELLA DACTILAR

DIEGO TADEO DIEGO TADEO

COD:1731 MORILLO JIMENEZ MORILLO JIMENEZ
23-02-2024 V-28128723 V-28128723
23-02-2024 23-02-2024
08:00 PM 08:00 PM
NOMBRE Y APELLIDO

PM-UNIF-001/022018
#-23-02-2024-20:02-DIEGO-MORILLO-V28128723