874FA1

Dirección General de Atención
a Personas con Discapacidad

CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y
POLÍTICA SOCIAL
Declaración de guardador de hecho

Reconocimiento de Grado de Discapacidad
Nº expdte Documento Referencia
Datos del representado

NIF/NIE Primer Apellido Segundo Apellido
Nombre
Datos del guardador de hecho

NIF/NIE Primer Apellido Segundo Apellido
Nombre Relación de parentesco con el interesado
Tipo de vía Nombre vía Nº Bloque
Escalera Piso Puerta Localidad
CP Provincia Teléfono Fijo Teléfono Móvil
A EFECTOS DE PODER REPRESENTAR ANTE LA DIRECCIÓN GENERAL DE ATENCIÓN A PERSONAS

CON DISCAPACIDAD DE LA CONSEJERÍA DE POLÍTICAS SOCIALES Y FAMILIA DE LA COMUNIDAD DE
MADRID a la persona cuyos datos se han informado en el apartado Datos del representado, la persona abajo
firmante, cuyos datos se han informado en el apartado Datos del guardador de hecho, DECLARA BAJO SU
RESPONSABILIDAD:
1ª) Que tiene bajo su guarda y cuidado a la persona anteriormente citada por las razones que a continuación se
expresan ……………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2º) Que a su juicio dicha persona no tiene capacidad de autogobierno

3º) Que el/la presunto/a incapaz tiene los siguientes familiares
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO DIRECCIÓN
4º) Que se compromete, supuesto que prospere la solicitud que tiene formulada a favor del/de la interesado/a, a
administrar las prestaciones que se le pudieran reconocer a éste y a destinarlas a la atención y cuidado del mismo.
5º) Qué pondrá en conocimiento de la Dirección General de Atención a Personas con Discapacidad de forma
inmediata cualquier cambio que en relación a la custodia pueda acaecer en el futuro, asumiendo las resultas que
pudieran devenir por efecto de la resolución judicial sobre la declaración de incapacidad.
10 abril 2023
En ………………………………………………, a …..... . de………………..... de ………….
FIRMA
Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en las páginas siguientes.
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Información sobre Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos

- Responsable: CONSEJERÍA DE FAMILIA, JUVENTUD Y POLÍTICA SOCIAL, D. G. DE ATENCIÓN A PERSONAS CON
DISCAPACIDAD
- Domicilio social: Consultar www.comunidad.madrid/centros
- Contacto Delegado de Protección de Datos: "protecciondatos-psociales@madrid.org"
2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- Reconocimiento/Valoración de Discapacidad
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales (RGPD), sus datos serán
tratados para las siguientes finalidades:
- Expedientes individualizados. Solicitud reconocimiento oficial de discapacidad o dictámenes técnicos exigidos para acceder a
prestaciones o beneficios.
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?

"RGPD 6.1 a) el interesado dio su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales para uno o varios fines específicos,RGPD
6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.RGPD 6.1 e) el
tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos conferidos
al responsable del tratamiento.En su caso, RGPD 9.2.h)"
"Ley 25/2013, de 27 de diciembre, de impulso de la factura electrónica y creación del registro contable de facturas en el Sector Público
(art. 12).Ley 11/2003, de 27 de marzo, de Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid (Art. 23)."
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de
sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisión
individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o Registro Presencial o
en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente mediante el formulario de solicitud "Ejercicio de
derechos en materia de protección de datos personales".
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes.
No se realizan.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?

Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo necesario
Los datos se mantendrán durante el tiempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron así como el período
en el que pudieran derivarse responsabilidades jurídicas. Asimismo, deberán conservarse durante los periodos establecidos en la
normativa de archivos y patrimonio documental de la Comunidad de Madrid.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?

Municipios que colaboren en el ejercicio de sus competencias y entidades privadas con interés legítimo en desarrollar dichas actividades.
En su casao, Autoridades de Fiscalización o del Poder Judicial.
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.

Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sin
que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es si no está conforme
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento.

Datos de carácter identificativo, Características personales
11. Fuente de la que procedan los datos.

El propio interesado y/o las entidades colaboradoras en la gestión.
12. Información adicional.

Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos en
la web de la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es, así como la información sobre el Registro de Actividades de
Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos.

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10. Categoría de datos objeto de tratamiento.

11. Fuente de la que procedan los datos.

12. Información adicional.

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