HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

Fecha: 28/11/2024 Hora: 11:30 AM Interrogatorio: Directo

Confiable

DATOS DE FILIACIÓN

● Nombre y Apellidos: Milciades Soto Crespin

● Edad: 71 años
● Sexo: Masculino
● Estado Civil: Casado
● Religión: Evangelico
● Ocupación: Agricultor
● Fecha y Lugar de Nacimiento: Huacrachuco - Huanuco
● Procedencia: Trujillo
● Domicilio: El Milagro
● Fecha de Ingreso a Hospitalización: 18/11/2024

PERFIL DEL PACIENTE

● Datos Biográficos:El paciente nació en Huacrachuco, Huánuco, donde vivió hasta

los 18 años. Posteriormente, se trasladó a Tocache para trabajar en una plantación
de palma. Más adelante, trabajó en Pucallpa y, al dejar ese empleo, se mudó a
Trujillo por motivos de salud, donde actualmente reside. No cursó estudios de
primaria ni secundaria y se dedica a la agricultura.
● Modo de Vida Actual:
○ Hogar y familia: Vive con sus 2 hijas y dos nietos; refiere tener buena relación
con toda su familia.
○ Condiciones de vivienda: Reside en una vivienda de adobe en el milagro,
Cuenta con 2 dormitorios, una cocina y un baño, cuenta con todos los
servicios básicos.
○ Situación económica: depende económicamente del trabajo de sus hijos.
○ Actualmente se dedica solo a cuidar su chacra en Pucallpa, no realiza más
actividades por uso de muletas, refiere buena adaptación a su rutina.

HÁBITOS

● Alimentación:
○ Desayuno: Avena, caldo de pescado, huevo sancochado
○ Almuerzo: Arroz con frejoles.
○ Cena: Sopa o una taza de avena o arroz.
○ No refiere intolerancia a alimentos.
● Actividad Física: regular
● Hábitos nocivos: Consumo habitual de cerveza hasta hace 18 años.

II. MOLESTIA PRINCIPAL

Edema generalizado

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 14 día

Inicio: Agudo
Curso: Progresivo

RELATO

El paciente, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 25 años, estaba
en tratamiento con metformina 850 mg una vez al día, el cual suspendió hace un mes.
También tiene hipertensión arterial diagnosticada hace 30 años, tratada de manera irregular
con enalapril 10 mg una vez al día.

Refiere que presentó edema en los pies de inicio brusco, el cual progresó durante el día
hasta las rodillas y se asoció con disnea. Debido a estos síntomas, fue trasladado al
hospital de Pucallpa, donde permaneció hospitalizado durante tres semanas. Durante su
estancia, se resolvieron el edema y la disnea, y al momento del alta, el médico indicó la
necesidad de hemodiálisis por insuficiencia renal. Los familiares decidieron trasladarlo a la
ciudad de Trujillo.

Durante el mes posterior al alta, el paciente no presentó síntomas relevantes y continuó un

tratamiento irregular con ácido fólico (tres veces al día), antihipertensivos y AINEs.

Cuatro días antes del ingreso (D.A.I.):

El paciente presentó nuevamente edema en los miembros inferiores, progresando hasta la
mitad de los muslos, acompañado de edema en los miembros superiores y el rostro,
incluyendo la zona palpebral. Adicionalmente, desarrolló dificultad respiratoria, motivo por el
cual fue trasladado de emergencia al HRDT.

Día del ingreso:

El paciente refirió malestar general. Sus signos vitales incluyeron una presión arterial de
130/50 mmHg, mientras que los demás parámetros se encontraban dentro de rangos
normales. Tras realizarle los exámenes correspondientes, se diagnosticó enfermedad renal
crónica (ERC) en estadio 5, y se indicó iniciar diálisis.

Durante el procedimiento de diálisis:

El paciente presentó dolor torácico intenso con características típicas de angina: opresivo,
localizado en la región retroesternal, de intensidad severa, asociado con disnea, pero sin
irradiación a los brazos. También experimentó una sensación de malestar general.

IV. FUNCIONES BIOLÓGICAS

● Apetito: Conservado
● Sed: Conservada
● Sueño: Disminuido
● Orina: Disminuida
● Peso: Disminuido
 ● Deposiciones: Conservadas

V. ANTECEDENTES

Patológicos:

● Enfermedades: Diabetes Mellitus 2 diagnosticado hace 25 años, tratado con

Metformina; Hipertensión diagnosticado hace 30 años, tratado con captopril;
Insuficiencia Renal Crónica
● Alergias: A la penicilina
● Cirugías: Drenaje quirúrgico de absceso pancreático en 2015
● Hospitalizaciones: 1 complicación de absceso pancreático.
● Transfusiones: ningúna
● Vacunas: Todas.

Familiares:

● Madre murió con cáncer uterino

● Padre murió con cáncer de laringe

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS:

● General: Paciente vigil, refiere pérdida de peso, apetito conservado y sed

conservada.
● Piel y Anexos: Aspecto rugoso, textura elástica, normo térmica, presencia de
manchas marrones en ambos antebrazos.
● Sistema piloso: No presenta caída, sequedad, fragilidad,
● Uñas: No presenta fragilidad, grosor normal, no deformación, no onicomicosis y no
hay cambio de coloración. Color ligeramente transparente
● Sistema linfático: · No presenta: hipertrofia ganglionar, signos infamatorios o
supuración, adenomegalias.
● Celular subcutáneo: Presenta edema generalizado.
● Cabeza: Niega: cefalea, traumatismos, vértigo.
● Ojos: No uso de anteojos. No presenta: enrojecimiento, inflamación, lagrimeo,
diplopía, escotoma, ardor.
● Oídos: Niega: zumbidos, hipoacusia, dolor, secreciones.
● Nariz: No presenta: obstrucción nasal, epistaxis, prurito, secreciones y
traumatismos.
● Boca: Refiere sequedad, Niega: dolor de lengua, boca y encía, halitosis, ulceras,
gingivorragia, dentadura completa.
● Faringe, Laringe: Niega: cambio de voz, estridor laríngeo, amigdalitis
● Cuello: No presenta: dolor, bocio, tumoraciones, torticolis, paperas y rigidez
muscular.
● Respiratorio: Niega: tos, hemoptisis, tuberculosis, asma, disnea a esfuerzos, disnea
paroxística, ortopnea, taquipnea, cianosis, dolor.
● Cardiovascular: No presenta: palpitaciones, várices, disnea, angina, ortopnea,
disnea nocturna paroxística, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, claudicación,
flebitis, HTA
● Gastrointestinal: Niega: melena, indigestión, náuseas, odinofagia, regurgitación,
hematemesis. Refiere hematoquesia.
 ● Urinario: refiere disuria, hematurea niega: incontinencia, enuresis, cálculos, nefritis,
polaquiuria, hematuria.
● Músculo-esquelético: No presenta debilidad ni temblor en miembros superior e
inferior, edema, dolor óseo, muscular, hinchazón articular, calambres, hiperestesia,
luxaciones, fracturas, inflamación, debilidad, dolor articular, rigidez.
● Sistema Nervioso: Niega: alteraciones de memoria, alteraciones de sensibilidad,
movimientos involuntarios, sincope, convulsiones, parálisis y tic.
● Emocional: Presenta desánimo por su enfermedad.

VI. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL

● Frecuencia Cardíaca (FC): 60 lpm

● Frecuencia Respiratoria (FR): 15 rpm
● Presión Arterial (PA): 132/70 mmHg
● Peso: 80 kg
● Talla: 1.56 m.
● IMC: 32.88 (Obesidad grado I)

ASPECTO GENERAL

Paciente aparenta edad adulta. Presenta signos de malestar, edema generalizado,

ventilando con apoyo oxigenatorio. Aparenta buen estado de hidratación y buen estado
nutricional. Presenta buen estado de higiene. Hemodinámicamente estable. POrtador de
CVC de alto flujo y sonda foley permeable.

Inspección

● Nivel de conciencia: Glasgow 15, orientado en tiempo y espacio.

● Actitud y postura: Decúbito supino.
● Hábito constitucional: Endomorfo.
● Facies: Compuesta.
● Aparente buen estado general.
● Nutrición: Bien
● Hidratación: Hidratada
● Piel: Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad conservados; color fitz
patrick tipo 4, erupciones no visibles.
● Uñas: Color rosado claro, forma ovalada, consistencia dura, no presenta estrías,
llenado capilar < 2 segundos.
● Sistema Piloso: Alopecia androgénica.
● Linfáticos: No se evidencian crecimientos, sensibilidad ni deformaciones.

Examen Regional

● CABEZA:
○ Cráneo: normocéfalo, simétrico, de superficie regular y sin dolor a la
palpación.
 ○ Ojos: globos oculares en posición central, sin movimiento, ni presencia de
exoftalmos o nistagmos.
■ Párpados: Presencia de edema, no hay presencia de ptosis.
■ Pestañas: Cantidad moderada, color negro y rectas.
■ Cejas: Cantidad moderada, de color similar al cabello.
■ Esclerótica: No presenta alteraciones.
■ Conjuntivas: húmedo y sin lesiones.
■ Córneas: opacificación leve con presencia de arco senil ,sin lesiones.
■ Pupilas: Isocóricas y fotoreactivas.
■ Campos visuales:No evaluado
■ Agudeza visual : No evaluado
■ Fondo: No evaluado.
○ Nariz: Tamaño regular, forma triangular, tabique nasal no desviado, fosas
nasales permeables.
○ Oídos: Pabellones auriculares de tamaño medio, con implantación normal sin
deformaciones. No secreciones en el conducto auditivo externo, no presenta
dolor a la palpación en el área preauricular, no presenta dolor en la área
mastoidea ni post auricular. No secreciones ni enrojecimiento. Prueba de
Weber y Rinne, no evaluado.
○ Boca y garganta:
■ Labios: Simétricos, ligeramente resecos, no herpes, no
pigmentaciones, bordes bien definidos, color rosa oscuro, superficie
lisa, no lesiones ni pigmentaciones.
■ Paladar: No evaluado.
■ Mucosa bucal: NO evaluado.
■ Dientes: Incompletos..
■ Mucosa y encías: No evaluado.
■ Lengua:No evaluado.
■ Faringe: No evaluado.
■ Amígdalas: No evaluado
■ .
● CUELLO:
○ Conformación cilíndrica, simétrica, con color similar al del resto del cuerpo.
Movilidad conservada. No hay dolor a la palpación. No hay dolor al
movimiento pasivo y activo. No hay presencia de masas. Pulsaciones de
arterias carótidas rítmicas. Pulso venoso yugular conservado y no presencia
de ingurgitación yugular en ambos lados.Portador de CVC de alto flujo en la
zona lateral del cuello.
○ Tiroides: Glándula tiroides no palpable. No hay dolor a la palpación ni
presencia de nódulos.
○ Tráquea: Posición central y movilidad conservada, sin dolor.
● TORAX Y APARATO RESPIRATORIO:
 ○ Inspección: Tórax distendido, sin deformaciones, movimientos respiratorios
de predominio abdominal, respiración rítmica, taquipnea amplitud
conservada. No hay masas visibles.
○ Palpación: Ampliación y amplexación conservada, elasticidad conservada,
vibraciones no evaluadas, no presenta dolor torácico.
○ Percusión: No evaluado.
○ Auscultación:
■ Ruidos respiratorios: murmullo vesicular, respiración bronquial y
bronco-vesicular audibles. No presenta ruidos respiratorios
anormales.
● APARATO CARDIOVASCULAR:
○ CORAZÓN:
■ Inspección: No se evidencia choque de punta
■ Palpación: Choque de punta no palpable
■ Percusión: Matidez cardiaca conservada.
■ Auscultación: Ruidos cardíacos audibles, arrítmicos, sin presencia de
soplos cardíacos. No taquicardia.
○ ARTERIAS:
■ Lisas, blandas, pulso radial presente, ritmo irregular, amplitud e
igualdad conservada.
■ Se palpan pulsos arteriales periféricos: carotídeo, braquial, radial,
temporal arrítmicos de moderada intensidad con una frecuencia de 60
lpm. Los pulsos son simétricos, presentan pared arterial blanda
depresible y elástica.
○ VENAS:
■ Se ven superficiales de miembros superiores blandas y lisas.No hay
presencia de varices en miembros inferiores. No hay presencia de
distensión venosa yugular.
● ABDOMEN:
○ Inspección:
■ Simétrico. Abdomen voluminoso. Con cicatriz queloide en el
epigastrio, ombligo de localización central de borde regular y sin
lesiones, No se observan pulsaciones aórticas, ni circulación
colateral, no movimientos peristálticos, no masas palpables.
○ Palpación:
■ No dolor a la compresión. Borde hepático inferior palpable. Bazo,
riñones y vejiga no palpables. No se palpan masas anormales
● MÚSCULO-ESQUELÉTICO:.
○ Músculos: buena postura, no hay presencia de atrofias.
○ Extremidades Superiores: alineación y simetría normal. Articulaciones de
los hombros, codos, muñeca, articulación metacarpofalángicas,
interfalángicas distales y proximales normales a la inspección. No dolor a la
palpación.
○ Extremidades Inferiores: Alineación y simetría normal.. Pies con plantas
simétricas y de arcos conservados.
● SISTEMA NEUROLOGICO:
○ Estado de conciencia lúcido, 15 puntos en Escala de Glasgow. Paciente
orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente y fluido.
 ○ Correcta coordinación dinámica en prueba nariz-índice, índice-índice,
rodilla-talón.
○ Función motora reacciona a estímulos dolorosos. Reflejos osteotendinosos
bicipital, rotulianos presentes.
○ Reflejo de Babinski negativo.
○ Signos meníngeos: no presentes
○ Nervios craneales:
■ (I) OLFATORIO: No evaluado.
■ (II) ÓPTICO: Agudeza visual no evaluada. Reflejo fotomotor y
consensual conservado
■ (III)(IV)(IV) OCULOMOTORES: Movimientos oculares conservados.
Simetría entre ambas pupilas en tamaño, forma, reacción a la luz y en
reflejo de acomodación
■ (V) TRIGÉMINO: -Motor: abre y cierra la boca, realiza movimientos
de masticación con regular facilidad. -Sensorial: reflejo corneal
presente
■ (VII) FACIAL: Tono muscular de cara simétrico sin fasciculaciones
● Motor: Sigue indicaciones de la prueba como ( arrugar la
frente, cerrar los ojos con fuerza, sonreír, soplar y enseñar los
dientes)
● Sensitiva: prueba de sensibilidad gustativa no realizada
■ (VIII) - Rama coclear: No evaluada
■ Rama vestibular: No evaluada
■ (IX) Glosofaríngeo, (X) Neumogástrico: No evaluado
■ (XI) Espinal: capacidad para encoger los hombros, puede girar la
cabeza a ambos lados
■ (XII) Hipogloso: no evaluado.
○ Funciones cerebrales superiores
■ Lenguaje: Correcta comprensión y elocución.
■ Praxia: Paciente capaz de realizar actividades aprendidas
anteriormente como beber agua. Además, logra imitar actos
correctamente.
■ Gnosia: Paciente capaz de identificar objetos por medio de estímulos
visuales, auditivos y táctiles.

BASE DE DATOS:
1. Paciente masculino de 71 años
2. No refiere hábitos nocivos
3. MC: Edema generalizado
4. Obesidad Grado I
5. DM 2 tratado con Metformina
6. HTA tratado enalapril de manera irregular
7. Disnea
 8. Insuficiencia Renal crónica grado V
9. Angina de pecho no se irradia
10. Portador de CVC
11. Neutrofilia con desviación a la izquierda
12. Hb 10.81 mg/dl
13. Litiasis Vesicular
14. PO2 84.5 mmHg
15. PCO2 23.1 mmHg
16. Hematuria
17. Hematoquecia

PROBLEMAS DE SALUD

PROBLEMA DE SALUD HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

1. Insuficiencia Renal Crónica Grado V ● Nefropatía diabética avanzada

● Nefroesclerosis hipertensiva
● Glomeruloesclerosis secundaria a
enfermedades crónicas

2. Diabetes Mellitus tipo 2 ● Diabetes mellitus 2

3. Hipertensión Arterial ● Hipertensión Arterial

4. Angina de pecho inestable ● Síndrome coronario agudo

● Isquemia miocárdica transitoria
● Aterosclerosis coronaria significativa

5. Colelitiasis ● Colelitiasis

6. ITU ● Pielonefritis aguda

● Cistitis complicada
● Bacteriemia secundaria a ITU

7. Insuficiencia respiratoria tipo 1

● Hipoxemia secundaria a
insuficiencia cardíaca congestiva
● Compromiso pulmonar asociado a
sobrecarga hídrica
● Atelectasia pulmonar

8. Hematoquecia ● Enfermedad diverticular complicada

● Hemorroides sangrantes
● Neoplasia colorrectal
PLAN DIAGNÓSTICO
Hipótesis Diagnóstica Plan Diagnóstico
Nefropatía diabética avanzada - Microalbuminuria y proteinuria en 24 horas
- Creatinina sérica y depuración de creatinina
- Tasa de filtrado glomerular (TFG)
- Fondo de ojo
Nefroesclerosis hipertensiva - Eco-Doppler renal
- Evaluación de función renal
- Biopsia renal (si amerita)
- TAC abdominal para descartar estenosis
arterial
Glomeruloesclerosis secundaria a - Biopsia renal
enfermedades crónicas - Proteinuria en 24 horas
- Panel de autoanticuerpos
- Imagenología renal (RMN o ultrasonido)
Diabetes mellitus tipo 2 - Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
- Glucosa en ayunas y postprandial
- Perfil lipídico
- Fondo de ojo
Hipertensión Arterial (HTA) - Monitoreo ambulatorio de presión arterial
(MAPA)
- Función renal y perfil electrolítico
- Electrocardiograma (ECG)
Síndrome coronario agudo (SCA) - Electrocardiograma (ECG)
- Troponinas y CK-MB
- Angiografía coronaria
- Ecocardiograma
Isquemia miocárdica transitoria - Prueba de esfuerzo
- Tomografía computarizada (TAC) coronaria
- Resonancia magnética cardíaca
Aterosclerosis coronaria significativa - Angiografía coronaria
- Perfil lipídico
- Índice tobillo-brazo (ITB)
Colelitiasis - Ecografía abdominal
- TAC abdominal (en caso de duda
diagnóstica)
- Pruebas hepáticas y perfil de bilirrubinas
Pielonefritis aguda - Urocultivo y antibiograma
- Hemocultivo (si se sospecha bacteriemia)
- Ecografía renal
Cistitis complicada - Urocultivo y antibiograma
- Pruebas de función renal
- Ecografía de vías urinarias
Bacteriemia secundaria a ITU - Hemocultivo
- Marcadores inflamatorios (PCR,
procalcitonina)
- Monitoreo hemodinámico
Hipoxemia secundaria a insuficiencia cardíaca - Gases arteriales
congestiva - Ecocardiograma
 - TAC de tórax (para descartar embolia
pulmonar)
Compromiso pulmonar asociado a sobrecarga - Rx de tórax
hídrica - BNP o NT-proBNP
- Ecocardiograma
Atelectasia pulmonar - TAC de tórax
- Broncoscopía (si hay sospecha de
obstrucción)
- Espirometría
Enfermedad diverticular complicada - TAC de abdomen y pelvis con contraste
- Hemograma completo
- Marcadores inflamatorios (PCR,
procalcitonina)
Hemorroides sangrantes - Anoscopía
- Rectosigmoidoscopía
- Hemograma completo (descartar anemia)
Neoplasia colorrectal - Colonoscopía con toma de biopsia
- TAC de abdomen y pelvis
- Antígeno carcinoembrionario (CEA)