ECTÓPICO

ECTÓPICO
- Del griego Ektopos: fuera de lugar.

- Cuando se refiere al proceso de implantación del huevo fecundado, lejos de su zona
habitual dentro del útero, se acepta que está en un lugar no habitual, no distensible y
que de no ser tratado oportunamente puede provocar la ruptura del sitio donde se
implantó: trompa, cuerno uterino, cuello uterino (hemorragia masiva - shock
hipovolémico - secuelas permanentes de infertilidad)
- En países poco desarrollados, el embarazo ectópico es la mayor causa de muerte
materna en el primer trimestre de la gestación.
- En los últimos 25 años la incidencia del embarazo ectópico (EE) se ha visto

incrementada progresivamente, mientras que la morbimortalidad ha decrecido.
- La frecuencia de muertes maternas descendió de 3,5/1.000 embarazos, a un

0,5/1.000, debido a la incorporación de la ecografía transvaginal y con Doppler; al
dosaje de subunidad B de HCG y a la incorporación de técnicas modernas de
tratamiento médico-quirúrgico. Rev. Latin. Perinat. 2016, 19 (2): (77)
- Factores asociados a aumento de la incidencia: Mayor sensibilidad en la detección,

Nuevas terapéuticas de Esterilidad, Incremento de la prevalencia de la Enfermedad
Pelviana Inflamatoria (EPI: El 50% de gestaciones ectópicas tienen antecedentes de
salpingitis y/o serologia positiva para C. trachomatis., Aumento de la Endometriosis,
Uso extensivo de la laparoscopía que permite el diagnóstico de casos previamente no
diagnosticados.
- Factores predisponentes: las alteraciones dentro de la cavidad endometrial

constituyen una de las principales causas de esta patología (Infección, Miomatosis
uterina, Endometrio atrófico, Malformaciones Müllerianas, Cicatrices de cirugías
previas sobre el útero como cesáreas, miomectomías, Instrumentaciones previas
- La Cirugia tubaria previa aumenta el riesgo de EE en 5-20%. Si existe gestación después
de una esterilización tubárica aumenta el riesgo de EE en un 5-10% y con antecedente
de salpingectomia el riesgo aumenta un 9%.
- Los EE en trompa derecha son más frecuentes si existe antecedente previo de
apendicetomía debido a que las adherencias son más frecuentes en el mismo lado de
la cirugía.
- La salpingostomia por ectópico previo tiene una recurrencia de ectópico en la misma

trompa de entre el 8 al 18%.
- El retardo en el descenso del óvulo fertilizado puede deberse a Patología en el propio

huevo o bien a Patología del tracto genital alto, tanto mecánica como de motilidad del
epitelio ciliado tubárico (nicotina, progesterona).
El 10-30% de las gestaciones posteriores un ectópico vuelven a ser ectópicos
independientemente del tratamiento recibido.
-
-
(1,8%)
(79%)
TUBÁRICO (98%) (12%)
(5,2%)
(0,15%)
Abdominal: 0,4%
Intraligamentario : 0,1%
(0,15%)
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, desde presentación asintomática hasta
la inestabilidad hemodinámico-hipovolémica y muerte de la paciente.
No es infrecuente la existencia de una disociación clínico-ecográfica, con un EE muy avanzado

con clínica sutil, o una imagen ecográfica inexistente o imperceptible con un importante dolor
abdominal e incluso inestabilidad hemodinámica.
La clínica típica de EE aparece con la clásica triada (50% de los casos): amenorrea
(habitualmente entre 5 y 8 semanas), metrorragia escasa, oscura e intermitente y dolor
abdominal más o menos intenso (90%). Esta clínica vendrá determinada por el tiempo de
evolución del EE. Además, los síntomas propios de la gestación, tales como náuseas y vómitos,
pueden acompañar a menudo a la clínica de un embarazo ectópico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de un EE se basa en una buena anamnesis que nos oriente la sospecha clínica,
una correcta exploración física y algunas pruebas complementarias que nos van a permitir
realizar un diagnóstico precoz.
Anamnesis y exploración física: La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la

sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz. Sin factores de riesgo, es un
diagnóstico a tener en cuenta siempre ante una metrorragia de primer trimestre con dolor
abdominal.
El examen pélvico en una paciente con EE suele ser bastante inespecífico, pero en general se
desencadena dolor con la movilizacion cervical y , con el tacto bimanual, se puede detectar
una masa anexial dolorosa (si se implanta a nivel anexial).
Si el EE se localiza a nivel cervical, con el espéculo veremos el cervix aumentado de tamaño,

violáceo, duro y doloroso al tacto.
Sin embargo, con sólo el diagnóstico clínico puede haber errores debido a que algunos EE se
manifiestan de forma muy atípica, presentándose hasta un 30% de casos sin dolor, e incluso un
3% con HCG negativa.
Ecografía transvaginal:
En un EE veremos un útero vacuo con endometrio engrosado, y en 10-20% de los casos, una
imagen de pseudosaco que se produce por la presencia de líquido entre las dos capas del
endometrio.
En un 80% de EE, se visualiza una masa anexial o hematosalpinx, a veces en forma de anillo
tubárico, anillo ecogénico con un centro hipoecogénico en un 46-71% de los EE no
accidentados (imagen en donut). Se debe realizar el diagnóstico diferencial de esta imagen con
un cuerpo luteo hemorrágico, un folículo ovárico, hidrosalpinx o una falsa imagen intestinal. En
un 3,7% se puede llegar a visualizar un saco gestacional en la trompa con embrión y latido
cardíaco.
Ante un EE accidentado, la ecografia permite detectar un hemoperitoneo con coágulos en el

fondo de saco de Douglas (40-83%) y alrededor de los genitales internos con líquido
subhepático.
El líquido libre y los coágulos en Douglas pueden estar traduciendo un aborto tubárico,
especialmente si ya no se observa ninguna imagen anexial.
Sub B HCG
En valores < 10.000 UI/mL, la B-HCG se du plica cada 48 horas en un embarazo normoevolutivo
a partir del octavo dia postconcepción. Si esto no ocurre asi y se incrementa en menor
cantidad, nos sugerirá un EE.
Un aumento de B-HCG inferior a 190 UI/mL también sugiere este diagnóstico.
Es frecuente que se requieran varias determinaciones para el diagnóstico de certeza.
Si la B-HCG es de 1000-2000 MUI/ml y no se visualiza gestación intrauterina con ecografía

transvaginal se tiene que sospechar una gestación ectópica.
En los abortos, la B-HCG suele disminuir progresivamente.

TRATAMIENTO
El tratamiento de esta patología ha progresado desde la cirugía de urgencia

con salpingectomía laparotómica a la cirugía laparoscópica, tratamiento médico
o incluso conducta expectante en algunos casos seleccionados.
Un diagnóstico exacto permite al ginecólogo considerar todas y cada una de las
alternativas terapéuticas, para no sólo conseguir eliminación del embarazo
ectópico, sino también conservar la fertilidad de la paciente con un balance
costo-beneficio óptima.
Realizar intervenciones terapéuticas para el embarazo ectópico tubárico antes
de que la enfermedad empeore y se pierda la integridad tubárica, lo que
permite mejorar el resultado clínico y reducir los costes asociados con una
cirugía de urgencia.
Cirugía: la laparoscopia es ahora el enfoque aceptado para realizar

salpingostomia o salpingectomia.
El tratamiento expectante se ha defendido sobre la base de los conocimientos
de que el curso natural de muchos EE sigue una autolimitación del proceso,
resultando en última instancia en aborto tubárico o reabsorción del mismo.
Tratamiento médico: actualmente el tratamiento médico sistémico mediante la
administración metotrexato (MTX) ha ganado aceptación en pacientes
seleccionados.
Gracias a la fiabilidad, especificidad y sensibilidad de la ecografía y las
determinaciones seriadas de B-HCG, podemos definir tres grupos de gestación
ectópica que requerirán un abordaje terapéutico diferenciado:
EE no activo o no evolutivo: puede ser tratado de forma expectante.
EE con moderada actividad biológica: tratamiento conservador quirúrgico o

médico.
EE con actividad biológica alta: tratamiento quirúrgico radical.
TRATAMIENTO MÉDICO CON METOTREXATO

ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN EL EMBARAZO ECTÓPICO
CERVICAL
Metotrexato: es un antagonista del ácido fólico que inhibe de novo la sintesis de
las purinas y pirimidinas, lo que interfiere con la sintesis de ADN y la
proliferación celular.
Especialmente efectivo a nivel trofoblástico por su rápida división celular, por
eso se considera un tratamiento muy eficaz para la gestación extrauterina
(grado de recomendación A) y es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico
(grado de recomendación B).
Otros fármacos citotóxicos (prostaglandinas, cloruro potásico, glucosa
hiperosmolar, etc.) son menos eficaces y/o con ellos se tiene mucha menos
experiencia.
Combinado con herramientas de diagnóstico no invasivas, esta vía ofrece la
posibilidad de un tratamiento ambulatorio no invasivo.
MTX presenta una serie de contraindicaciones:
- Enolismo, disfunción hepática, o hipertransaminemia.
- Discrasia sanguínea (Menos de 2.000 leucocitos/cm3
y/o 100.000 plaquetas /cm3).
- Creatinina sérica > 1,5 mg/dL.
- Enfermedad pulmonar activa.
- Úlcera péptica activa.
- Lactancia materna o embarazo en curso.
Los efectos secundarios del tratamiento con metotrexato son dolor abdominal o
de resolución (60%), súbito pero controlable con analgésicos debido al
sangrado intratubárico controlado y otros efectos menos frecuentes como
dispepsia, náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis, deterioro de la función
hepática, depresión de in médula ósea y fotosensibilidad.
Se puede administrar en un régimen de dosis múltiple fija o en un régimen de

dosis variable en las mujeres con concentraciones séricas iniciales de hCG
bajas.
Régimen de dosis única variable: comprende una única inyección de 1 mg/kg

peso corporal o 50 mg/m2 área de superficie de metotrexato por vía
intramuscular + una inyección adicional de metotrexato si la concentración
sérica de hCG entre los días 4 a 7 no logra descender < 15% del valor inicial
del dia 1.
Si durante cualquier semana sucesiva del seguimiento la hCG sérica
nuevamente no logra descender al menos un 15%, se administra otra inyección
de metotrexato. Si después de la administración de tres inyecciones la hCG
sérica no desciende como lo indican los criterios anteriores, se recomienda el
tratamiento quirúrgico.
Criterios de selección (se deberán cumplir todos los preceptos):
- Mujer sana, hemodinámicamente estable.
- Ausencia de signos de rotura del EE.
- Valores de sub B HCG menores de 5.000 U/L
- Diámetro máximo de la masa ectópica menor de 4cm.
- Ausencia de contraindicación para tratamiento médico con MTX.
- Capacidad de adhesión a directrices médicas y de cumplimiento de los
controles
ambulatorios.
Contraindicaciones (además de las propias del MTX):

- Antecedente personal de EE ipsilateral tratada con MTX.
- Embarazo heterotópico.
- EE accidentado.
- Masa ectópica mayor de 4 cm.
* La presencia de una pequeña cantidad de líquido libre intrabdominal o
hemoperitoneo en la ecografía no suponen una contraindicación absoluta de
tratamiento médico.
El régimen de dosis multiple fija comprende 1 mg/kg peso corporal de

metotrexato por vía intramuscular los días 0, 2, 4, 6 alternado con ácido folínico
0,1 mg/kg por vía oral los días 1,3, 5,7 seguido de seis días sin medicación.
El día 14 se suministra un segundo ciclo si la concentración sérica de hCG en
ese día está un 40% por encima del valor inicial del día 0.
Criterios de selección:
- Mujer sana, hemodinámicamente estable.
- Ausencia de signos de rotura del embarazo ectópico.
- Valores de sub B HCG entre 5.000 - 10.000 U/L.
- Diámetro máximo de la masa ectópica que contraindica dosis simple (> 4cm).
- Ausencia de contraindicación para tratamiento médico con MTX.
- Capacidad de adhesión a directrices médicas y de cumplimiento de los
controles ambulatorios.
Contraindicaciones: Las mismas que en la dosis simple.

Reglas vitales: cumplimiento adecuado por la paciente, no consumir alcohol,
aspirina o fármacos antiinflamatorios no esteroides o suplementos de ácidos
folínico, abstinencia sexual, evitar la exposición a los rayos solares.
Seguimiento: antigeno D intramuscular si el factor Rhesus es negativo, alivio
del dolor con paracetamol, monitorización de la hCG sérica hasta que el nivel
sea indetectable, controles con ecografía transvaginal, recuentos sanguíneos
completos, pruebas de funcionamiento hepático y renal, retraso del embarazo
durante al menos tres meses después del tratamiento debido a la
teratogenicidad del metotrexato.
La tasa de éxito es del 87%; la permeabilidad tubárica del 81% de los casos
tratados; la tasa de embarazo posterior del 61%, v la tasa de ectópicos
posteriores, del 7,8%.
El tratamiento médico local consiste en administrar metotrexato dentro del saco
gestacional de forma transvaginal mediante guía ecográfica o laparoscópica,
pero estas técnicas requieren la visualización el saco gestacional ectópico, asi
como habilidades específicas y experiencia por parte del médico.

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- Del griego Ektopos: fuera de lugar.

- En los últimos 25 años la incidencia del embarazo ectópico (EE) se ha visto

- La frecuencia de muertes maternas descendió de 3,5/1.000 embarazos, a un

- Factores asociados a aumento de la incidencia: Mayor sensibilidad en la detección,

- Factores predisponentes: las alteraciones dentro de la cavidad endometrial

- La salpingostomia por ectópico previo tiene una recurrencia de ectópico en la misma

- El retardo en el descenso del óvulo fertilizado puede deberse a Patología en el propio

No es infrecuente la existencia de una disociación clínico-ecográfica, con un EE muy avanzado

Anamnesis y exploración física: La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la

Si el EE se localiza a nivel cervical, con el espéculo veremos el cervix aumentado de tamaño,

Ante un EE accidentado, la ecografia permite detectar un hemoperitoneo con coágulos en el

Un aumento de B-HCG inferior a 190 UI/mL también sugiere este diagnóstico.

Es frecuente que se requieran varias determinaciones para el diagnóstico de certeza.

Si la B-HCG es de 1000-2000 MUI/ml y no se visualiza gestación intrauterina con ecografía

En los abortos, la B-HCG suele disminuir progresivamente.

El tratamiento de esta patología ha progresado desde la cirugía de urgencia

Cirugía: la laparoscopia es ahora el enfoque aceptado para realizar

EE no activo o no evolutivo: puede ser tratado de forma expectante.

EE con moderada actividad biológica: tratamiento conservador quirúrgico o

EE con actividad biológica alta: tratamiento quirúrgico radical.

TRATAMIENTO MÉDICO CON METOTREXATO

Se puede administrar en un régimen de dosis múltiple fija o en un régimen de

Régimen de dosis única variable: comprende una única inyección de 1 mg/kg

Contraindicaciones (además de las propias del MTX):

El régimen de dosis multiple fija comprende 1 mg/kg peso corporal de

Contraindicaciones: Las mismas que en la dosis simple.

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