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    HISTORIA CLINICA MA. ELENA SEVERIAN SAUCEDO

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    Calle 5 de febrero y número

    5 DE FEBRERO ESQ. CON NORMAN FUENTES S/N ZONA CENTRO C.P. 34000 DURANGO, DGO.
    CLUES: DGSSA000186

    HISTORIA CLINICA
    IDENTIFICACIÓN: 24- 786 FECHA: 4 DIC 2024
    MA. ELENA SEVERIAN
    NOMBRE: ESCOLARIDAD: PRIMARIA
    SAUCEDO
    FECHA DE
    18 AGOSTO 1959 SEXO: FEMENINO
    NACIMIENTO:
    EDAD: 65 OCUPACIÓN: AMA DE CASA
    LUGAR DE
    LA OCHOA POANAS DGO RELIGIÓN: CATOLICA
    RESIDENCIA:
    LUGAR DE ORIGEN: LA OCHOA POANAS DGO ESTADO CIVIL: CASADA
    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
    ANTECEDENTE DE CANCER: NEGADO
    ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICAS: MADRE DIABETICA E HIPERTENSA

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


    CRÓNICOS NO TRANSMISIBLES: HIPERTENSION TIPO DE SANGRE: LO IGNORA
    TIPO DE VIVIENDA: HABITA EN CASA DE TIPO RURAL
    DESDE HACE 35 AÑOS LOSARTAN 1 C 12HRS
    HECHA DE ADOBE, CONVIVE SOLO CONSU ESPOSO, TIENE
    ALÉRGICOS: INDOMETACINA LUZ, AGUA, DRENAJE NO , VIVEN ELLA Y SU ESPOSO
    HIGIENE: BAÑO DIARIO Y CAMBIO DE ROPA CADA
    TRAUMÁTICOS: NEGADO TERCER DIA.
    CIRUGIAS: 3 CESAREAS LA ULTIMA HACE 28 AÑOS HIGIENE BUCAL: 3 VEZ AL DIA.
    DIETA: 3 COMIDAS AL DIA BUENA EN CANTIDAD Y
    TRANSFUSIONALES: NEGADO CALIDAD.
    TABAQUISMO: NEGADO VACUNA COVID: 2 DÓSIS
    TATUAJES: NEGADO
    ALCOHOLISMO: NEGADO
    TOXICOMANÍAS: NEGADO. ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
    MENARCA: 14 AÑOS
    ZOONOSIS: CERDOS, CABALLOS
    IVSA: 20
    NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 2
    METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR: PILDORAS
    POR POCO TIEMPO
    MENOPAUSIA: HACE 15 AÑOS
    PAPANICOLAOU: EL ÚLTIMO HACE 2 AÑOS
    MASTOGRAFIA: ÚLTIMA 2021 Y ESTA VEZ QUE DIO
    POSITIVO

    G: 3 A: 0 C: 3 0 P: 0
    PADECIMIENTO ACTUAL

    LA PACIENTE SE AUTODETECTA TUMOR EN EL CUADRANTE INFERIOR EXTERNO DE LA MAMA DERECHA


    SE REALIZA MASTOGRAFIA DONDE SE REPORTA TUMOR
    EN CLÍNICA DE MAMA SE TOMA BIOPSIA POR TRUCUT
    RHP 15 NOV 24 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE TIPO NO ESPECIAL G 2 DE NOTTINGHAM
    ES ENVIADA A VALORACIÓN ONCOLOGICA

    INTEROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS


    APARATO RESPIRATORIO
    DISNEA: NEGADO TOS: NEGADO EXPECTORACIÓN: NEGADO HEMOPTISIS: NEGADO
    APARATO CARDIOVASCULAR
    DOLOR TORÁCICO: NEGADO PALPITACIONES: SI SÍNCOPE: NEGADO
    APARATO DIGESTIVO
    VÓMITO: NO DIARREA: NO DISFAGIA: PLENITUD TEMPRANA. PIROSIS: NEGADO DOLOR ABDOMINAL: SI
    ESTREÑIMIENTO: NEGADO
    NAUSEAS: SI ULTIMAMENTE
    APARATO GENITOURINARIO
    DOLOR: NEGADO HEMATURIA: NEGADO URETRORRAGIA: NEGADA NICTURIA: 2 O 3 VECES
    DISURIA: NEGADA POLAQUIRURIA: NEGADO INCONTINENCIA URINARIA:
    NEGADO
    APARATO HEMATOLINFOPOYETICO
    ADENOPATÍAS: NEGADOS PÚRPURAS: NEGADOS HEMORRAGIAS: NEGADAS
    APARATO NERVIOSO
    CEFALEA: DE VEZ EN CUANDO CONVULSIONES: NEGADAS ASTENIA: NEGADO ANOREXIA: NEGATIVO FIEBRE:
    NEGATIVO
    PÉRDIDA DE PESO: 8 KG 2 MESES
    PESO: 68 KG TALLA: 1.50 MTS ÍNDICE DE MASA CORPORAL: KG/M2

    TENSIÓN ARTERIAL: 110/70 MM DE FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RPM FRECUENCIA CARDÍACA: 80 LPM


    HG
    KARNOFSKY: 90% ECOG: 1 TEMPERATURA: 36.8 ° C
    CABEZA: NORMOCÉFALO, SIN PRESENCIA DE ENDOSMOSIS NI EXOSTOSIS, REFLEJOS OCULARES NORMALES
    MUCOSA ORAL CON BUEN ESTADO DE HIDRATACION. SIN FASCIES CARACTERISTICA.
    CUELLO: CILÍNDRICO, SIN ADENOMEGALIAS, SIN ALTERACIÓN EN LA PIEL, CON ADECUADA MOVILIDAD, PULSOS
    PRESENTES, NO SE PALPAN TUMORACIONES. TRAQUEA CENTRAL.
    TÓRAX: NORMOLÍNEO, AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN SIMÉTRICAS, CAMPOS PULMONARES HIPOVENTILADOS, SIN
    SIBILANCIAS, NO ESTERTORES; RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS NI AGREGADOS
    MAMAS DESCRITAS EN NOTA DE PRIMERA VEZ
    TUMOR EN MAMA DERECHA
    ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL N
    PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PERÍSTASIS NORMO AUDIBLE.
    GENITALES: DE ACUERDO A EDAD Y SEXO.
    EXTREMIDADES SUPERIORES: INTEGRAS, NO SE PALPAN TUMORES, CON FUERZA Y TONO MUSCULAR
    CONSERVADOS 5/5, PULSOS PRESENTES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES.
    EXTREMIDADES INFERIORES: PACIENTE QUE ACUDE CON MULETAS, NO DOBLA LA PIERNA EDEMA LEVE
    NEUROLÓGICO, CONSCIENTE, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, LENGUAJE ADECUADO, COOPERADORA, MARCHA
    NORMAL.

    ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

    RHP 15 NOV 24 CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE TIPO NO ESPECIAL G 2 DE NOTTINGHAM

    DIAGNOSTICO (S): CA DE MAMA

    PRONOSTICO: RESERVADO, LIGADO A EVOLUCIÓN.

    DR. C VELOZ
    4156728

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