HOSPITAL GENERAL SANTO DOMINGO

SERVICIO DE EMERGENCIAS

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE ADULTO CON

SEPSIS Y/O SHOCK SÉPTICO EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIAS

01 DE OCTUBRE DEL 2024

 1 de octubre de 2024 [MANEJO INICIAL DEL PACIENTE ADULTO CON SEPSIS Y/O SHOCK SÉPTICO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS]

Contenido
1.- Introducción 2
2.- Antecedentes y Justificación 2
3.- Objetivos 2
3.1 Objetivo General 2
3.2 Objetivos Específicos 2
4.- Alcance 2
5.- Glosario de términos 3
6.- Desarrollo 3
7.- Referencias 3
8.- Anexos 3
9.- Firmas 4

Servicio de Emergencias HGISD 1

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN EL SERVICIO DE

EMERGENCIAS
1.- Introducción
La respuesta normal de un huésped ante una infección es un proceso inflamatorio que involucra varios mecanismos
complejos para localizar y controlar la invasión del patógeno y, al mismo tiempo, iniciar la reparación del tejido
lesionado. Este proceso está regulado por una combinación de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios y de
cuyo adecuado equilibrio depende la recuperación de la homeostasis.

La sepsis ocurre cuando la respuesta a la infección es generalizada e involucra tejidos sanos alejados del sitio de la
infección, lo que causa una respuesta deletérea y desregulada que conlleva disfunción orgánica y, finalmente, la
muerte.

2.- Antecedentes y Justificación

La sepsis y el shock séptico son problemas de salud importantes, que impactan en millones de personas en todo el
mundo cada año y originan la muerte entre 1 de cada 3-6 pacientes. La asistencia a los servicios de urgencias
hospitalarios por enfermedades infecciosas se cifra entre el 10 y el 15% de los pacientes, de los cuales el 5-10%
cumple criterios de sepsis.

En el caso del shock séptico, se trata de una sepsis en la que las anormalidades subyacentes del metabolismo
celular y circulatorio son lo suficientemente profundas como para aumentar de manera sustancial la mortalidad (tasas
superiores al 40%).

Debido a la alta morbilidad y mortalidad por sepsis, es fundamental su detección temprana y la protocolización y
activación de equipos interdisciplinarios de personal de la salud con entrenamiento adecuado en la atención de estos
pacientes.

La finalidad del Código Sepsis es la automatización de procesos que permitan, luego de su activación, realizar de
forma eficiente intervenciones tempranas que involucren la participación conjunta de médicos hospitalarios, médicos
residentes, médicos especialistas en cuidado crítico, auxiliares y personal administrativo, de laboratorio y de
enfermería, para mejorar el pronóstico de los pacientes con sepsis o choque séptico.

3.- Objetivos
Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con sepsis y/o choque séptico
atendidos en el Servicio de Emergencias del Hospital General IESS Santo Domingo.

3.1 Objetivo General

• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento integral de pacientes adultos
con sepsis y/o choque séptico.

3.2 Objetivos Específicos

• Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico y tratamiento integral de los pacientes adultos con sepsis y/o
choque séptico atendidos en el servicio de Emergencias del Hospital General IESS Santo Domingo.

• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del protocolo de manejo de pacientes adultos con
sepsis y shock séptico en el servicio de Emergencias del Hospital General IESS Santo Domingo.

• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del protocolo de manejo de pacientes adultos con
sepsis y shock séptico en el servicio de Emergencias del Hospital General IESS Santo Domingo.

4.- Alcance
Este protocolo busca brindar la mejor evidencia disponible para sistematizar el diagnóstico y manejo de pacientes
adultos con sepsis y/o shock séptico atendidos en el servicio de Emergencias del Hospital General IESS Santo
Domingo.

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 El protocolo está dirigido a los médicos tratantes, residentes, posgradistas, personal de enfermería, auxiliares
de enfermería, camilleros, estudiantes/internos y a todo el personal sanitario involucrado en la atención de
pacientes adultos con sepsis y/o shock séptico en el servicio de Emergencias del Hospital General IESS
Santo Domingo.
 Este protocolo no incluye recomendaciones para pacientes pediátricos (<18 años) o gestantes.

5.- Glosario de términos

 PAM: presión arterial media.
 PAS: presión arterial sistólica
 PAD: presión arterial diastólica
 PaO2: presión arterial de oxígeno
 PVC: presión venosa central
 FiO2: fracción inspirada de oxígeno
 SatO2: saturación arterial de oxígeno
 SapO2: saturación arterial periférica de oxígeno
 PaO2/FiO2: relación entre la presión arterial de oxígeno sobre la fracción inspirada de oxígeno
 SARM: Stafilococo aureus resistente a la meticilina.
 Sepsis: es una disfunción orgánica potencialmente vital causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección.
 Shock séptico: criterio clínico: sepsis + necesidad de vasopresores para mantener la PAM ≥ 65 mmHg y el
lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de la adecuada reposición de volumen
 Disfunción orgánica: alteración del estado mental, hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <0,5 mL/kg/h, o 45 mL/h
en 2 h), incremento de la creatinina (> 0,5 mg/dL), coagulopatía (INR > 1,5 o TTPa > 60 s), trombocitopenia
(4 mg/dL), hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dL)

6.- Desarrollo
CONCEPTOS
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente vital causada por una respuesta desregulada del huésped a la
infección. Es un proceso dependiente del tiempo, por lo que su diagnóstico y tratamiento precoces son
fundamentales para reducir su alta morbimortalidad.

El shock séptico se define por la necesidad de administrar fármacos vasopresores para mantener una PAM ≥ 65
mmHg, a pesar de la reposición adecuada de líquidos (500-1.000 mL de suero salino al 0,9%) y la presencia de
concentraciones séricas de lactato ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.

SOSPECHA DE SEPSIS
Escala NEWS (National Early Warning Score) 2

La estratificación del riesgo de sepsis se basa en la identificación temprana de pacientes con infección que pueden
desarrollar sepsis. Esta estratificación permite disminuir la mortalidad asociada a esta condición.

La escala NEWS 2 (anexo 1) usa un sistema de puntuación en el que se asigna un valor numérico a los siguientes
seis parámetros fisiológicos según las mediciones obtenidas al momento de ingreso del paciente o durante su
estancia hospitalaria: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, presión arterial sistólica, pulso o frecuencia
cardiaca, nivel de conciencia o nueva confusión, temperatura.

No se recomienda utilizar la escala qSOFA (quick Sepsis Related Organ Failure Assessment) como herramienta
única de detección de sepsis o choque séptico, en lugar de las escalas SIRS, NEWS 2 O MEWS (Modified Early
Warning Score)

Para su sospecha diagnóstica y valoración del riesgo, en presencia o sospecha de infección, se han propuesto la
escala Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment (SOFA), para el medio hospitalario (una variación de 2
o más puntos en esta escala refleja un aumento del riesgo de muerte) y la escala quick-SOFA (qSOFA) para el medio
extrahospitalario o en ausencia de datos analíticos, ya que incluye criterios fácilmente medibles en el punto de
atención al paciente.

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Estas escalas no deben considerarse diagnósticas de sepsis, sino predictivas del riesgo de muerte y de una estancia
prolongada en la UCI del paciente con sepsis conocida o sospechada. Los signos/síntomas de infección pueden estar
o no presentes.

Dado que la sepsis es un proceso dependiente del tiempo, con riesgo vital para el paciente, su abordaje no puede ser
el clásico utilizado en medicina, primero diagnosticar y luego tratar, sino que, una vez identificada la situación de
sepsis, deben iniciarse de forma inmediata las medidas terapéuticas basadas en el ABC (vía aérea, ventilación y
circulación) mientras se investiga simultáneamente la causa de la infección.

La estabilización respiratoria, la canalización de una vía venosa periférica (con extracción de muestra de sangre para
analítica y hemocultivos), el inicio de la infusión de líquidos, la administración de la primera dosis de antibiótico, la
monitorización de la saturación arterial periférica de oxígeno (SapO2) medida por pulsioximetría y la monitorización
electrocardiográfica son las primeras medidas ESENCIALES en el paciente en shock séptico

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 Glucosa capilar y análisis de orina mediante tira reactiva.
 Gasometría arterial o venosa.
 Concentración sérica de lactato. Debe determinarse en toda sospecha de sepsis. Unas cifras elevadas (> 2
mmol/L o > 18 mg/dL) son un importante biomarcador de hipoxia y disfunción tisular, pero no un marcador
directo de hipoperfusión tisular. Valores superiores a 4 mmol/L indican riesgo de fallo multiorgánico.
 Biomarcadores inflamatorios: proteína C reactiva y procalcitonina. Utilizar la procalcitonina para decidir
cuándo suspender la administración de antibióticos y no cuándo iniciarlos.
 Biometría hemática con fórmula y recuento leucocitarios: la trombocitopenia es un marcador precoz de
sepsis. La leucocitosis es el signo más frecuente producido en el síndrome séptico. La presencia de
leucocitopenia (menor a 500 células/mm3), es un dato de mal pronóstico, ya que aumenta la gravedad y
empeora el pronóstico. Los trastornos de las plaquetas oscilan entre trombocitosis reactiva y trombocitopenia.
La anemia suele ser frecuente en pacientes con sepsis.
 Bioquímica sanguínea: que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, amilasa, calcio,
bilirrubina directa y total, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Si se sospecha
disfunción cardíaca, se solicita, además, troponinas y péptidos natriuréticos de tipo B (BNP o NT-pro-BNP).
 Pruebas de coagulación: que incluyan el dímero D y fibrinógeno para valorar la presencia de coagulación
intravascular diseminada (CID). Igualmente, debe solicitarse el tiempo de protrombina y el tiempo de
tromboplastina parcial activada.
 Radiografía anteroposterior de tórax, y simple de abdomen: se realizan en el cuarto crítico de
emergencia o en la sala de radiología, en función del estado del paciente, para valorar un foco infeccioso
respiratorio.
 Electrocardiograma: la sepsis por sí misma induce una disminución de la amplitud de los complejos QRS y
de su anchura, con o sin bloqueo de rama, alteraciones debidas a alteraciones de la excitabilidad cardíaca.
 Ecografía en el punto de atención (point-of-care ultrasonography): De utilidad en la localización de foco
infeccioso torácico o abdominal, si bien la tomografía tiene mayor sensibilidad. La ecocardiografía es útil en caso
de duda diagnóstica con otros tipos de shock y para la valoración de disfunción cardíaca inducida por la sepsis.
Además, puede sugerir un foco infeccioso cardíaco (miocarditis, endocarditis). Se cursan las siguientes pruebas
complementarias:
 Prueba de orina completa con sedimento.
 Test de embarazo: en mujeres en edad fértil.
 Estudio microbiológico: deben realizarse siempre hemocultivos (positivos en más del 50% de los casos de
sepsis) y solicitarse urocultivo (la orina es el foco infeccioso más frecuente en las personas mayores de 65
años).
 El hemocultivo en urgencias tiene una serie de peculiaridades:
o Es suficiente la extracción de dos sets (cada uno está compuesto de un frasco de aerobios y otro de
anaerobios), de dos accesos venosos diferentes, en muy corto intervalo de tiempo (30-45 min) o
incluso simultáneamente.
o Es recomendable que la muestra de sangre venosa se obtenga por vía percutánea. Ante la presencia
de un catéter previamente implantado, hay que obtener sangre de sus luces por si fuera el foco de
origen de la sepsis y sustituirlo).
o Todos los frascos deben identificarse con la secuencia y el lugar de la extracción.

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o No hay que esperar entre muestra y muestra, ni a la aparición de «picos febriles», con el fin de evitar
retrasos en la administración del antibiótico.
o Extraer antes de iniciar antibióticos solo si no supone retraso de estos.
o La obtención de otras muestras biológicas en función de la sospecha del foco de la infección
(punción lumbar, artrocentesis, toracocentesis, paracentesis) en urgencias es importante, ya que
permite identificar el agente infeccioso causante del cuadro, así como su sensibilidad y su resistencia
a los antimicrobianos.
 Tinción de GRAM de muestras de sangre y de otras muestras biológicas: de mucha utilidad para el
diagnóstico rápido de meningitis o sepsis por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y
Haemophilus influenzae, siempre que exista disponibilidad de laboratorio microbiológico.
 Pruebas cruzadas: para la solicitud de transfusión de hematíes en el shock hemorrágico.
 Otras exploraciones: como la ecografía torácica o abdominal, o la tomografía computarizada, se solicitarán
en función de la localización de sospecha del foco infeccioso. El ecocardiograma transesofágico se realizará
ante la sospecha de endocarditis como foco de sepsis.

BÚSQUEDA DEL FOCO INFECCIOSO

La búsqueda del foco infeccioso es prioritaria. Debe realizarse de manera activa y actuar de forma intervencionista
cuando es anatómicamente evidente de estar indicado. Junto con la reposición de la volemia y el tratamiento
antibiótico, el tercer pilar en el manejo de la sepsis grave es la identificación del foco séptico y, si es posible, su
drenaje.

Esta localización debe hacerse lo más rápido posible después de la reanimación inicial, si bien en determinados
procesos (isquemia intestinal e infecciones necrosantes de partes blandas), si el foco séptico no se controla, se ve
enormemente dificultada.

Se utilizará la técnica menos traumática y más efectiva, tanto para su diagnóstico como para su control. Si el paciente
es portador de un catéter intravascular potencialmente infectado, debe retirarse sin demora.

CRITERIOS DE INGRESO
Toda sospecha de sepsis debe ingresar. Aquellos en shock séptico deben hacerlo en una unidad de cuidados
intensivos.

TRATAMIENTO
En caso de shock séptico, los objetivos terapéuticos en las primeras 6 h comprenden maximizar la oxigenación,
establecer una adecuada ventilación, normalizar la alteración hemodinámica y tratar la infección. Así, se debe:

 Conseguir una PaO2 > 60 mmHg o, idealmente, una saturación venosa central (cava superior) ≥ 70%, o una
saturación venosa mixta ≥ 65%.
 Mantener la PAS > 90 mmHg o la PAM en una cifra = 65 mmHg.
 Mantener una diuresis > 1 mL/kg/h.
 Corregir la acidosis metabólica y normalizar la concentración sérica de lactato.

MEDIDAS GENERALES
 Si el paciente está en shock, se procede a la canalización de dos vías venosas periféricas con catéter calibre
14 o 16.
o Si no puede canalizarse una vena periférica, el acceso alternativo transitorio es una vía intraósea,
más rápida que la vía venosa central. Preferir el acceso humeral en el cual las infusiones tardan 3
segundos en llegar al corazón.
o Tan pronto se disponga de las garantías de seguridad adecuadas, debe intentarse una vía venosa
central (yugular, subclavia o femoral). Ello permitirá la administración más efectiva de fármacos
vasopresores.
 Monitorización continua de la presión arterial, y del ritmo y la frecuencia cardíacos.
 Monitorización continua de la SapO2.
 Sondaje vesical, con medición de la diuresis horaria.

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OXIGENOTERAPIA
A todos los pacientes con sepsis e insuficiencia respiratoria se les debe administrar oxígeno suplementario con
monitorización de los parámetros de la pulsioximetría.

 Inicialmente se administra oxígeno a alto flujo, bien mediante mascarilla de tipo Venturi al 50% o bien a
través de mascarilla con reservorio, que permite aportar mayores concentraciones. Si la PaCO2 está
elevada, la FiO2 debe adecuarse para mantener la SapO2 por encima del 90% sin agravar la hipercapnia.
 La terapia de alto flujo es preferible a la ventilación no invasiva y más efectiva que la oxigenoterapia
convencional.
 Debe valorarse el uso de ventilación mecánica no invasiva en caso de:
o SapO2 < 90% con una FiO2 alta (valorar la utilización de presión positiva continua en la vía aérea
[CPAP]).
o Frecuencia respiratoria > 30 rpm.
o Uso de musculatura accesoria.
o PaCO2 elevada (valorar la colocación de un sistema de bipresión positiva [BiPAP]).
o Si fracasa la ventilación no invasiva, se procede a la intubación endotraqueal y al inicio de la
ventilación mecánica. Esta debe iniciarse a un volumen corriente de 6 m/kg, una presión plateau de
30 cmH2O, no superior.
o El mantenimiento del paciente en decúbito prono más de 12 h al día y los bolos intermitentes de
bloqueantes neuromusculares son medidas aconsejadas en estos pacientes.
 La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es otra medida terapéutica efectiva.

REPOSICIÓN DE VOLUMEN
Inicialmente, la reanimación se realiza con la administración de líquidos en bolos. No se recomiendan gelatinas ni
almidones. Hay que tener en cuenta las patologías que requieren uso restrictivo de fluidoterapia.

Son preferibles las soluciones balanceadas (Lactato Ringer), frente al salino normal. Estas son soluciones restrictivas
en cloro que han mostrado menos mortalidad en la sepsis grave respecto a la solución salina normal.

Tradicionalmente, se administraban soluciones cristaloides salinas en forma de cargas intravenosas de 500-1.000 mL

en 15-30 min (30 mL/kg de peso), pero se ha comprobado que una indiscriminada y agresiva reposición de fluidos se
asocia con un incremento de la morbimortalidad, especialmente en pacientes con sepsis, quemaduras, pancreatitis,
trauma grave y los sometidos a cirugía. Por tanto, se recomienda ser juicioso e intentar administrar la cantidad
adecuada.

Así, se comienza con bolos de 200-500 mL a perfundir en 10-15 min (2-10 mL/kg). La respuesta a la infusión de
líquidos puede ser:

• Mejoría de la presión arterial y de la diuresis, con un aumento de la PVC < 3 cmH2O. En tal caso, se
administran cargas de 300 mL de solución salina fisiológica, pues probablemente se trata de un componente
hipovolémico.
• Ausencia de mejoría hemodinámica y aumento de la PVC > 5 cmH2O. No deben administrarse más líquidos,
pues probablemente se trata de una disfunción miocárdica.

VASOPRESORES
La infusión de fármacos vasopresores debe iniciarse cuando, a pesar de la administración de líquidos, persiste una
PAS < 90 mmHg o una PAM < 65 mmHg.

El objetivo es obtener una presión arterial media (PAM) igual a 65 mmHg, no superior. Estos fármacos son inefectivos
si no se ha corregido la hipovolemia. El uso de vasopresores requiere la canalización de una vía venosa central. Si
esta no está disponible inicialmente, se utiliza una vía periférica proximal a la fosa antecubital y durante el menor
tiempo posible.

El vasopresor de primera elección es la noradrenalina. Se administra inicialmente en dosis de 0,05 µg/kg/min,

por vía intravenosa, para lo cual se diluye 1 ampolla (8 mg). Esta dosis puede incrementarse progresivamente hasta
una dosis máxima de 0,5 µg/kg/min.
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Si la PAM es inadecuada (< 65 mmHg) con dosis baja a moderada de noradrenalina (0,25-0,5 µg/kg/min), se añade
vasopresina en lugar de seguir incrementado la noradrenalina.

La dosis de inicio de la vasopresina es de 0,01 UI/min, que se puede incrementar en 0,01 UI/min cada 15-20 min
hasta conseguir una PAM = 65 mmHg (no superior) o hasta un máximo de 0,03 UI/min.

Si hay disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar de un adecuado volumen y presión arterial, se
añade dobutamina o se cambia a adrenalina.

La dobutamina (ampollas con 250 mg) se administra inicialmente en dosis de 5 µg/kg/min, por vía intravenosa, para
lo cual se diluye 1 ampolla (250 mg) en 250 mL de solución glucosada al 5% y se infunde, para un paciente con un
peso de 70 kg, a una velocidad de 7 gotas/min (21 mL/h). Esta dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20
µg/kg/min, es decir, 28 gotas/min (84 mL/h) de la solución preparada.

La adrenalina (ampollas con 1 mg al 1/1.000) se administra inicialmente en dosis de 0,05 µg/kg/min, por vía
intravenosa, para lo cual se diluyen 9 ampollas (9 mg) en 250 mL de solución glucosada al 5% y se infunde a una
velocidad de 2 gotas/min (6 mL/h) para un paciente con un peso de 70 kg. Esta dosis puede incrementarse
progresivamente hasta una dosis máxima de 0,4 µg/kg/min, es decir, 16 gotas/min (48 mL/h).

La dopamina, la terlipresina y el levosimendán actualmente no se recomiendan en el shock séptico.

ANTIMICROBIANOS
La administración de la primera dosis intravenosa del antimicrobiano elegido debe ser iniciada lo más pronto
posible y siempre dentro de la primera hora tras el establecimiento de la sospecha diagnóstica de sepsis probable
o evidente, tanto si se trata de sepsis con o sin situación de shock.

En caso de sepsis sin shock, si el diagnóstico no está claro, el tratamiento antibiótico puede retrasarse no más
de 3 horas, tiempo en el que debe completarse la investigación y las exploraciones complementarias necesarias.

La elección de antimicrobianos empíricos debe estar basada en la clínica, los factores de riesgo del paciente, la
epidemiología local, los protocolos de antibioterapia del hospital y el origen de la infección.

En general, el tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir los
patógenos más probables (bacterias, hongos o virus) según su probabilidad diagnóstica.

Se administra inicialmente una dosis inicial de un β-lactámico en bolo intravenoso lento, seguido de una perfusión
continua o extendida del mismo β-lactámico (3-4 h) y en dosis altas.

Se recomienda la infusión prolongada de β-lactámicos, tras un bolo inicial, frente a los bolos lentos intermitentes
convencionales.

En caso de shock séptico, el β-lactámico se asocia a un segundo antibiótico cuya elección depende del foco
infeccioso y de la existencia de factores de riesgo de bacterias resistentes.

Si existe alto riesgo de resistencias a múltiples antibióticos, se recomienda la cobertura con dos antibióticos frente a
gérmenes gramnegativos en lugar de uno solo.

Para los adultos con sepsis/shock séptico con alto riesgo de S. aureus resistente a la meticilina (SARM), se
recomienda el uso de antimicrobianos con cobertura para SARM. Si no existen factores de riesgo, no debe utilizarse
antibioterapia frente a SARM.

Son factores de riesgo de SARM los siguientes:

 Colonización/infecciones previas.
 Antibiótico intravenoso reciente.
 Hemodiálisis.
 Dispositivos invasivos.
 Ingresos hospitalarios recientes.
 Gravedad de la enfermedad.
 Enfermedades cutáneas recurrentes.
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 Heridas crónicas.

En el shock séptico sin foco evidente, los patógenos implicados con más frecuencia son enterobacterias
(Escherichia coli, Klebsiella), Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus; menos frecuentes son otros bacilos
gramnegativos, Neisseria meningitidis, Streptococcus spp., Enterococcus spp., estafilococo coagulasa negativo,
Clostridium spp. y Candida spp.

En este caso, el tratamiento empírico dependerá de que se trate de una de las siguientes circunstancias:

 Origen extrahospitalario:
o Paciente que no ha recibido tratamiento antibiótico previo ni tiene antecedentes de colonización por
microorganismo multirresistente, puede utilizarse la asociación de meropenem o piperacilina-
tazobactam con amikacina.
o Si el paciente tiene antecedentes de colonización por S. aureus resistente a la meticilina (SARM), es
mayor de 65 años y procede de una residencia geriátrica con endemia de SARM, se halla en
programa de hemodiálisis o la prevalencia de SARM en la comunidad es alta, debe considerarse la
adición de un antibiótico activo frente a SARM (linezolid o daptomicina).
 Origen intrahospitalario o paciente con tratamiento antibiótico previo:
o Puede emplearse la asociación de ceftazidima-avibactam o ceftolozano-tazobactam + amikacina +
linezolid o daptomicina.
o Otra posibilidad es sustituir la ceftazidima-avibactam o ceftolozano-tazobactam por meropenem, es
decir: meropenem + amikacina + linezolid o daptomicina.

Los preparados de estos antibióticos y las dosis recomendadas por vía intravenosa son:

 Ceftazidima-avibactam: (vial con 2 g de ceftazidima + 0,5 g de avibactam), en dosis de 2,5 g/8 h, en

perfusión intravenosa extendida (3-4 horas).
 Meropenem: (viales con 500 mg y 1 g), en dosis inicial de 1 g, para lo cual se diluye 1 vial de 1 g en 100 mL
de solución salina fisiológica y se infunde en 20 min. Y posteriormente se inicia perfusión continua o
extendida de 2 g/8 h, en 3-4 h.
 Piperacilina-tazobactam: (4 + 0,50 g), en dosis inicial de 2 + 0,25 g diluidos en 100 mL de solución salina
fisiológica e infundidos en 30 min, seguido de 16 + 2 g/24 horas en perfusión continua.
 Amikacina: (viales con 500 mg), en dosis de 20-30 mg/ kg/24 horas. Todos los aminoglucósidos deben
administrarse diluidos en 100 mL de solución salina fisiológica e infundidos en 30 min.
 Linezolid: (bolsas de 300 mL con 600 mg), en dosis de 600 mg/12 horas.

Otros antibióticos, preparados y dosis utilizadas por vía intravenosa en los pacientes con sepsis o shock séptico son:

• Vancomicina (viales con 500 mg y 1 g), en dosis de 1 g/12 horas, diluido en 100 mL de solución salina
fisiológica e infundido en 60 min.
• Ceftriaxona (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/24 horas.
• Cefepima (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis de 2 g/12 horas

BICARBONATO SÓDICO
Si existe acidemia láctica, no debe utilizarse el bicarbonato para mejorar la situación hemodinámica o disminuir los
requerimientos de vasopresores.

Solo si el pH es ≤ 7,20 y la puntuación de la escala Acute Kidney Injury Network (AKIN) es de 2 o 3 puntos, está
indicada su utilización.

El déficit de bicarbonato se calcula mediante la siguiente fórmula:

El resultado obtenido es igual a la cantidad de mililitros de bicarbonato sódico 1 M necesaria. Se administra la mitad
en 30 min y se realiza una nueva valoración gasométrica 60 min después de finalizar la infusión.

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Si el pH continúa siendo inferior a 7,20, se realiza un nuevo cálculo y la consiguiente reposición, teniendo en cuenta
que siempre debe administrarse el 50% del déficit calculado.

CORTICOIDES
Si en el paciente en shock séptico no se consiguen los objetivos terapéuticos deseados, a pesar de la infusión de
vasopresores, está indicado el tratamiento con corticoides.

Este debe iniciarse a las 4 horas de mantener una perfusión de noradrenalina ≥ 0,25 µg/kg/min. Se utiliza
hidrocortisona, en dosis de 200 mg/24 h (50 mg/6 h) por vía intravenosa en perfusión continua.

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

• Transfusión de hematíes si la hemoglobina es < 7 g/dL, o < 10 g/dL si existe bajo gasto cardíaco asociado,
isquemia miocárdica, hipoxemia severa o hemorragia aguda.
• Transfusión de plaquetas si el recuento es < 5.000/µL, o entre 5.000 y 30.000/µL si existe riesgo de
sangrado, o entre 50.000 y 75.000/µL si se requiere cirugía o un procedimiento invasivo.
• Administración de insulina intravenosa para mantener una glucemia entre 144 -180mg/dL.
• Profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular, como enoxaparina de 40 mg, 60 mg, 80
mg, corregido por el filtrado glomerular.
• Profilaxis de úlceras de estrés mediante inhibidores de la bomba de protones, como pantoprazol (viales
con 40 mg), en dosis de 40 mg/24 h por vía intravenosa, o en su defecto omeprazol 40 mg/24 horas. Solo en
caso de factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal. Existe un mayor riesgo de infección por
Clostridium difficile en pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones.
• En los pacientes en shock y con tratamiento vasopresor, hay que tener precaución con la administración de
fármacos por vía subcutánea, ya que la intensa vasoconstricción cutánea existente puede disminuir la
absorción por esta vía.
• En la actualidad, las inmunoglobulinas y la vitamina C no se recomiendan en el tratamiento de la sepsis.

7.- Referencias
Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y, et al. Corticosteroids for treating sepsis in children
and adults. Cochrane Database Syst Rev 2019;12(12). CD002243.

Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y, et al. Corticoesteroides para el tratamiento de la
sepsis en niños y adultos. Emergencias 2021;33:137-8.

Boehm D, Menke H. Sepsis in burns-lessons learnt from developments in the management of septic shock. Medicina
(Kaunas) 2021;58(1):26.

Boyanova L. Direct Gram staining and its various benefits in the diagnosis of bacterial infections. Postgraduate
Medicine 2018;130:105-10.

Jackson KE, Wang L, Casey JD, Bernard GR, Self WH, Rice TW, et al. SMART Investigators and the Pragmatic
Critical Care Research Group. Effect of Early Balanced Crystalloids Before ICU Admission on Sepsis Outcomes.
Chest 2021;159:585-95.

Julián-Jiménez A, Supino M, Loro Chero L. en nombre del Grupo de Trabajo Latinoamericano para la mejora de la
atención del paciente con Infección en Urgencias (GT-LATINFURG). Towards the definition of Sepsis-4: Diagnostic
and prognostic power of biomarkers to improve the management of sepsis in the emergency department. Med Clin
(Barc) 2020;154:147-8.

Liang H, Song H, Zhai R, Song G, Li H, Ding X, et al. Corticosteroids for treating sepsis in adult patients: A systematic
review and meta-analysis. Front Immunol 2021;16:709155. Erratum in: Front Immunol 2021; 12:771779.

Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Davis JS, Dulhunty JM, Cotta MO, Myburgh J, et al. Continuous versus Intermittent β-
Lactam Infusion in Severe Sepsis. A Meta-analysis of Individual Patient Data from Randomized Trials. Am J Respir
Crit Care Med 2016;194(6):681-91.

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Seymour CW, Liu V, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis:
for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:762-74.

8.- Anexos
Anexo 1.
Escala National Early Warning Score (NEWS – 2)

*CVPU: nueva confusión (o desorientación/agitación), responde a estímulos verbales (voz), responde al dolor, no
responde.

• Nueva confusión: el paciente puede estar alerta, pero confundido o desorientado. En pacientes gravemente
enfermos no siempre se puede determinar si la confusión es nueva; sin embargo, esta confusión debe considerarse
nueva hasta que se confirme lo contrario. En casos de confusión, delirio o cualquier otra alteración del estado mental
de nueva aparición o de su empeoramiento siempre es necesario indagar sobre las posibles causas, ya que se
consideran potencialmente graves, razón por la cual se justifica una evaluación clínica urgente.

• Voz: el paciente emite algún tipo de respuesta cuando se le hacen preguntas, ya sea con los ojos, la voz o una
respuesta motora, por ejemplo, podría abrir los ojos cuando se le pregunta «¿Está bien?». La respuesta podría ser
tan pequeña como un gruñido, un gemido o un ligero movimiento de una extremidad luego de hacerle la pregunta.

• Dolor: el paciente responde al dolor. Es probable que en un paciente que no está alerta y que no haya respondido a
estímulos verbales (razón por la cual se le realiza esta prueba), solo se observe retracción muscular a dolor o incluso
flexión o extensión involuntaria de las extremidades ante este tipo de estímulo. La persona que realice la evaluación
siempre debe estar capacitada en el uso de estímulos de dolor como método para evaluar el nivel de conciencia.

• Inconsciente (no responde): esta situación se registra si el paciente no da ningún tipo de respuesta, ya sea ocular,
vocal o motora a estímulos verbales o al dolor.

El riesgo de sepsis se clasifica según el puntaje NEWS 2 obtenido:

• 0 a 4: riesgo bajo (una puntuación de 3 en cualquier parámetro individual se considera riesgo bajo-moderado).

• 5 a 6: riesgo moderado.

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• 7 o más: riesgo alto.

ANEXO 2.
Escala Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA)

ANEXO 3.
EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA PERFUSIÓN TISULAR
TIEMPO DE LLENADO CAPILAR:

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Tiene un rol fundamental como método diagnóstico de shock, así como de guía de resusitación. Se
recomienda mediar de forma horaria al menos durante las primeras 8 horas de reanimación, además
de luego de 5 minutos de cargas de fluidos y 30 minutos despues de cambio en la dosis de vasoactivos.

El objetivo del manejo es lograr una normalización del tiempo de llenado capilar a menos de 3
segundos. A continuación se muestra la técnica:

Rev. Chilena de Medicina Intensiva 2022 (37), 1. 33 – 42.

ESCALA DE MOTEADO (MOTTLING SCORE):

El mottling es una decoloración cutánea en parche que suele iniciarse en las rodillas (una forma de
livedo reticularis), inducido por una vasoconstricción heterogénea de pequeños vasos y es reflejo de
una microperfusión cutánea anormal. La extensión del mottling al momento de la admisión en UCI
demosrtró ser un fuerte predictor de mortalidad, superior al lactato y al débido urinario.

ANEXO 4.
1. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS Y/O SHOCK
SÉPTICO: enfoque diagnóstico y estratificación del riesgo de sepsis y/o choque
séptico.

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ANEXO 5.
2. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS Y/O SHOCK
SÉPTICO: tratamiento del paciente con diagnóstico de sepsis en sala de observación

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ANEXO 6.
1. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON SEPSIS Y/O SHOCK
SÉPTICO: tratamiento del paciente con diagnóstico de sepsis en el cuarto crítico.

2.
3.
4.
5.
6.

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9.- Firmas

Nombres y Apellidos Firma

Cargo

Dra. Nataly Elizabeth Muñoz Corrales

Elaborado por: Especialista en Emergencias y
Desastres - 1

Revisado por:

Aprobado por:

Fecha: 07 de octubre del 2024

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