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    CUESTIONARIO

    Nombre Completo: Fecha:

    Preguntas SI NO

    1. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes? O O


    2. ¿Tiene mal apetito? O O
    3. ¿Duerme mal? O O
    4. ¿Se asusta fácilmente? O O
    5. ¿Le tiemblan las manos? O O
    6. ¿Se siente nervioso, tenso, preocupado? O O
    7. ¿Tiene mala digestión? O O
    8. ¿Le cuesta pensar claramente? O O
    9. ¿Se siente desdichado? O O
    10. ¿Ha estado llorando más de lo normal? O O
    11. ¿Encuentra difícil disfrutar de sus actividades diarias? O O
    12. ¿Le cuesta tomar decisiones? O O
    13. ¿Es muy difícil su trabajo diario? O O
    14. ¿Se siente incapaz de tener un papel útil en la vida? O O
    15. ¿Ha perdido interés en las cosas? O O
    16. ¿Se siente como una persona poco útil? O O
    17. ¿Le ha pasado por la mente la idea de terminar con su vida? O O
    18. ¿Se siente cansado todo el tiempo? O O
    19. ¿Tiene sensaciones desagradables en su estómago? O O
    20. ¿Se cansa fácilmente? O O

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