articulo medico

FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA - CEDULA DE CIUDADANIA 41380090 - ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON EDAD: 77 AÑO(S) SEXO: FEMENINO
HISTORIA CLINICA
EVENTO NO. 6
FECHA INICIO: 2024/05/26 18:25
FECHA FIN: 2024/06/03 14:40
PACIENTE: CEDULA DE CIUDADANIA 41380090 - ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON

FECHA DE NACIMIENTO: 1946/10/20 EDAD: 77 AÑO(S) SEXO: FEMENINO CONVENIO:
FIDEIC.PAT.AUT FID.LA PREVISORA U Y H
ACOMPANANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE

NO REGISTRA ACOMPANANTE/NO REGISTRA RESPONSABLE
_______________________________________________________________
ALERTAS
ANTICOAGULADO 2024/05/29 08:55 MORALES ROJAS SILVIA NATALIA - MEDICINA GENERAL
C3 ENF. TROMBOEMBOLICA VENOSA 2024/05/29 08:55 MORALES ROJAS SILVIA NATALIA - MEDICINA GENERAL
MOTIVO DE CONSULTA
"ME SIENTO AHOGADA"
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE INGRESA CON CUADRO CLINICO DE 5 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN PRESENTAR DISEAN DE INICIO SUBITO ASOCIADO A
DIAFORESISI, PARESTESIA EN MIEMBROS SUPERIOR IZQUIERDO CON EPISODIO DE LIPOTIMIA ASOCIADA SIN PERDIA DE ESTADO DE
CONSCIENCIA, DIS NEA PERSISTE EN EL TIEMPO.
REVISION POR SISTEMAS

NO DOLOR TORACICO, SI EDEMA DE MIEMBROS INFERIOES QUE NO HA AUMENTADO
NO RINORREA HILAINA, NO TOS, NO ODINOFAGIA, NO FIEBRE
DEPOSICIONES SIN ALTERACIONES
DIURESIS SIN ALTERACIONES
ANTECEDENTES
PERSONALES Y SOCIALES
(2024/05/26 17:47:14 ): PENSIONADA, DOCENTE, IDIOMA ESPAÑOL, VIVE CON ESPOSO Y HERMANA
PATOLOGICOS
(2024/05/26 17:47:14 ): ARTRITIS REUMATOIDEA, HIPERTENSION ARTERIAL, ARRITMIIA NOS ABE CUAL, FALLA CARDIACA
ENFERMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO
(2024/05/26 17:47:14 ):PADRE CANCER DE COLON, MADRE CANCER DE ESTOMAGO
FARMACOLOGICOS
(2024/05/26 17:47:14 ): CARVEDILOL 3 VECES AL DÍA, VALSARTAN NO SABE DOSIS, PREDNISOLON 5 MILIGRAMOS DIA , NORECUERDA LOS
DEMAS
TRANSFUSIONALES
ALERGICOS
(2024/05/26 17:47:14 ): NO ALERGIAS CONOCIDAS
HABITOS
(2024/05/26 17:47:14 ): NO TABQAUISMO
GINECO - OBSTETRICOS
(2024/05/26 17:47:14 ): NIEGA
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS
(2024/05/26 17:47:14 ): CIRUGIAS COLUMNA CERVICAL POR INESTABILIDAD, MIEMBROS INFERIORES DEBIDO A ARTRITIS REUMATOIDEA
OTROS
(2024/05/26 17:47:14 ): NO
REVISION POR SISTEMAS
Página 1 de 96 Fecha y hora de impresión: 2024/06/09 3:45:22 a. m.

NIEGA
EXAMEN FISICO GENERAL
Estado General : BUENO

Estado Hidratación : HIDRATADO
Glasgow : NORMAL : GLASGOW 15/15
Estado Respiratorio : SDR LEVE
Tanner : SIN INFORMACION
Estado de Conciencia : ALERTA
Presión Arterial (Sentado) : 123/84 mmHg
Frecuencia Cardiaca : 131 por minuto.
Frecuencia Respiratoria : 23 por minuto.
Temperatura Cutánea : 36 °C
Peso : 60 Kilogramo(s).
Talla : 155 centímetros.
Superficie Corporal : 1,61
Índice de Masa Corporal : 24,97
Tamizaje del Dolor: SI. ESCALA: Analoga. VALOR: 0.
NOTA : VER EXAMEN FISICO EN EL EVENTO ANTERIOR DE URGENCIAS.
DIAGNOSTICOS
2024/05/28 - (R060) DISNEA - Confirmado Nuevo

2024/05/26 - (I500) INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA - Confirmado Repetido
2024/05/26 - (I10) HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) - Confirmado Repetido
2024/05/28 - (I269) EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO - Confirmado Nuevo
2024/05/26 - (I219) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION - Impresión
REGISTRA HISTORIA CLINICA DE INGRESO: PARADA PINZON HOLLMAN EDUARDO - REGISTRO PROFESIONAL :
1016077741 - MEDICO RESIDENTE
ORDENES DE CONSULTA
* Interconsulta NEUMOLOGIA
Solicitud: RODRIGUEZ ARIZA CARLOS DANIEL 2024/05/26 23:42:40
Respuesta: MATIZ BUENO CARLOS EDUARDO 2024/05/27 (Evolucion No.18)
* Interconsulta CARDIOLOGIA
Solicitud: GARZON POSADA NATALIA 2024/05/27 12:36:03
Respuesta: ALVAREZ GAVIRIA MANUEL 2024/05/27 (Evolucion No.16)
INCAPACIDADES
INCAPACIDAD MÉDICA (2024/05/26-2024/06/09 )

Tiempo: 15 dias
Ordenada Por: MELO CAMARGO RAFAEL ALFONSO
CERTIFICADO
2024/05/26
EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS
EVOLUCION No. 1 - 2024/05/26 - Hora : 17:47
Prestador : PARADA PINZON HOLLMAN EDUARDO - REGISTRO PROFESIONAL : 1016077741 - MEDICO RESIDENTE
REGISTRO HISTORIA CLINICA DE INGRESO
Ordenes de Servicio :
* ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD

* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN

* DIMERO D AUTOMATIZADO
* HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
* TROPONINA I CUANTITATIVA
* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)
* POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Medicamentos :
* HIDROMORFONA JERINGA (DILUIDA) 0,2MG/3ML. SOLUCIÓN INYECTABLE, 0,2 Miligramos Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa), NÚMERO DE DÍAS:
1
* LACTATO RINGER-HARTMANN BOLSA X1000 ML SOL.INY, 40 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa), NÚMERO DE DÍAS: 1
Tamizaje del Dolor:

SIESCALA: Analoga. VALOR: 0.
Manejo del Dolor :

NO APLICA
Analisis Plan:
ELIZABETH INGRESA EN CONTEXTO DE DISNEA DE INICIO SUBITO ASOCIADAO A PRESINCOPE Y SINTOMAS DISAUTONOMICOS. EN EL MOMENTO
HIDRATADA, AFEBRIL, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DADO POR DESATURACION A FIO2 AMBIENTE POLIPNEICA, SIN SIGNOS
BRONCOBSTRUCT
IVOS, CON SIGNOS CONGESTIVOS PERIFERICOS. ELECTROCARDIOGRAMA DE INGRESO CON TAQUICARDIA SINUSAL, EXTRASISTOLE VETRICULAR
AISLADA SIN SIGNOS DE ISQUEMIA LESION O NECROSIS. DISNEA CARDIACA-EXTARCARDIACA SOSPECHA CUADRO DE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR (WELLS 4
.5) A INDAGAR POSIBILIDA DE SINDROME CORONARIO AGUDO. ADICIONALMETNE CURSANDO CON FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA. SE
INDICA PARALCINICOS DE ESTUDIO. PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA CONDUCTA.
Prestador : SALINAS ZAPATA ELIZABETH - REGISTRO PROFESIONAL : 52493678 - APOYO TERAPEUTICO
TERAPIA RESPIRATORIA.
URGENCIAS.
TURNO MAÑANA.
SE INGRESA CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL.
11:10. PACIENTE FEMENINO DE 53 AÑOS DE EDAD, EN CAMILLA DE SALA DE OBSERVACION DE URGENCIAS, EN COMPAÑIA DEL FAMILIAR, SE
ENCUENTRA CON SOPORTE DE OX IGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA A 1 LITRO CON ORDEN MÉDICA PARA TOMAR MUESTRA DE GASES
ARTERIALES. SE EXLICA AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR, ENTIENDE Y ACEPTA, SE PROCEDE A TOMAR MUESTRA DE GASES
ARTERIALES MEDIANTE PUNCION DE ARTERIA RADIAL DE RECHA, ADECUADA OBTENCION DE LA MUESTRA Y SIN COMPLICACIONES, SE REALIZA
PRESION POR MAS DE 2 MINUTOS Y SE COLOCA CURA, SE PROCESA MUESTRA Y SE INGRESA AL SISTEMA.
META: LOGRAR ADECUADA TOMA DE LA MUESTRA PARA CONTINUAR EVALUACION E INTERVENCIONES ADECU ADAS POR PARTE DEL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO.
INSUMOS UTILIZADOS: 1 JERINGA PARA GASES ARTERIALES, 2 ISOPAÑINES.
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:

NOESCALA: No Aplica. VALOR: 0.
Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : HERNANDEZ MANZANERA SEBASTIAN - REGISTRO PROFESIONAL : 1015408914 - MEDICINA DE

EMERGENCIAS
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACIÓN DE RADIOGRAFIA
* RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)
Tamizaje del Dolor:


Manejo del Dolor :

NO APLICA
EVALUACIÓN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

¿DE ACUERDO AL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO SU PACIENTE REQUIERE PROFILAXIS?
NO
Analisis Plan:
SE ABRE FOLIO PARA RADIORAGFIA DE TORAX PORTATIL SOLICITADA
Prestador : HERNANDEZ MANZANERA SEBASTIAN - REGISTRO PROFESIONAL : 1015408914 - MEDICINA DE

EMERGENCIAS
SE ORDEA RADIOGRAFIA DE TORAX
* RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : RODRIGUEZ MONTAÑEZ KEVIN ARLEY - REGISTRO PROFESIONAL : 1010205425 - MEDICINA DE

EMERGENCIAS
MEDICINA DE EMERGENCIAS
FORMULACIÓN
* ANGIOGRAFIA POR TAC (ANGIOTAC) DE TORAX
* TROPONINA I CUANTITATIVA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : RODRIGUEZ MONTAÑEZ KEVIN ARLEY - REGISTRO PROFESIONAL : 1010205425 - MEDICINA DE

EMERGENCIAS
MEDICINA DE EMERGENCIAS
EVOLUCIÓN
DIAGNÓSTICOS:
1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS

2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
3. ARTRITIS REUMATOIDE
4. TAQUICARDIA INAPROPIADA?
SUBJETIVO: PERSISTE DISNEA EN REPOSO, NO DO LOR TORÁCICO, NO PALPITACIONES. NO INFORMA SÍNTOMAS ADICIONALES.
OBJETIVO
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIADA: 123
TENSIÓN ARTERIAL: 122/88
SATURACIÓN DE OXÍGENO 94% AL AMBIENTE
TEMPERATURA 36.5 °CENTÍGRADOS
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS:
- Estudio po sitivo para tromboembolismo pulmonar, comprometiendo las arterias pulmonares derecha e izquierda, lobares, segmentarias y

subsegmentarias en ambos pulmones.

- Signos de repercusión hemodinámica, con crecimiento de cavidades derechas y rectificación delse ptum interventricular.
- No se evidencian infartos pulmonares
PARACLÍNICOS:
HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 8700, NEUTRÓFILOS: 6300, LINFOCITOS: 1400, HEMOGLOBINA: 15, HEMATOCRITO: 46, PLAQUETAS: 182.000
DÍMERO D: 15930
TROPONINA: 208, TROPONINA CONTROL 534
CREATININA: 1.21
SODIO: 140, POTASIO: 3.41
GASES ARTERIALES: PH: 7.53, PCO2: 27, PO2: 58, HCO3: 25, PAFI: 242, LACTATO 1.4
EKG: TAQUICARDIA SINUSAL
ANÁLISIS
ESTUDIO DE DISNEA SÚBITA, DESDE SU INGRESO TAQUICÁRDICA Y DESATURADA. AHORA ESTABLE, ASINTOMÁTICA, SIN SOPORTE VASOPRESOR
O INOTRÓPICO, USANDO OXÍGENO SUPLEMENTARIO A BAJO FLUJO. ANGIOTAC CONFIRMANDO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON
COMPROMISO HEMODINÁMICO Y CON ELEVACIÓN DE TROPONINA COMO MARCADOR DE SEVERIDAD. EN ECOGRAFÍA A LA CABECERA NO HAY
SIGNOS DE DISFUNCIÓN SEVERA DEL VENTRÍCULO DERECHO POR LO QUE SE MANTIENE MANEJO INSTAURADO.
SE INICIA ANTICOAGULACIÓN, SEGUIMIENTO Y MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO.
SE EXPLICA A LA PACIENTE Y A LA FAMILIAR LA CONDUCTA A SEGUIR, ENTIENDEN Y ACEPTAN
PLAN
RINGER 40 CC HORA
ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 12 HORAS
ACETAMINOFEN 1 G CADA 8 HORAS
LEFLUNOMIDA 20 MG DÍA
PREDNISOLONA 5 MG DÍA
VALSARTAN 80 MG DÍA
S/S ECO TT
Medicamentos :
* * VALSARTAN X80MG TABLETA RECUBIERTA ORAL, 80 Miligramos Cada 24 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
* PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL, 5 Miligramos Cada 24 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
* ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL, 1000 MILIGRAMOS Cada 8 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
* *ENOXAPARINA X60MG/0.6ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA PRELLENADA [NO.VGTE], 60 Miligramos Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea),
NÚMERO DE DÍAS: 1
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : RODRIGUEZ ARIZA CARLOS DANIEL - REGISTRO PROFESIONAL : 1020776084 - MEDICINA GENERAL
UNIDAD CUIDADO INTEMEDIO CARDIOVASCULAR

NOTA DE INGRESO
** DATOS PERSONALES:
CC 41380090
ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON
EDAD ACTUAL: 77 AÑO(S).
FECHA NACIMIENTO (1946/10/20).
FEMENINO.
FIDUPREVISORA S.A.
NATURAL Y PROCEDENTE DE BOGOTÁ
PENSIO NADA
** MOTIVO DE INGRESO A UCI: VIGILANCIA HEMODINÁMICA

** ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOOIDE E INSUFICIENCIA CARDÍACA DE
FEVI DESCONOCIDA, QUIEN INGRESA EL DÍA DE HOY CON CUADRO CLINICO DE 5 HO RAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DISNEA DE INICIO
SUBITO ASOCIADO A DIAFORESISI, PARESTESIA EN MIEMBROS SUPERIOR IZQUIERDO CON EPISODIO DE LIPOTIMIA SIN PERDIA DE ESTADO DE
CONSCIENCIA, SIN DOLOR TORÁCICO, SIN PALPITACIONES, SIN NAUSEAS, SIN EMESIS, SIN OT RA SINTOMATOLOGIA RELACIONADA. REALIZAN
TROPONINA POSITIVA CON DELTA SIGNIFICATIVO. DIMERO D POSITIVO Y ANGIOTAC DE TORAX QUE MUESTRA TEP omprometiendo las arterias
pulmonares derecha e izquierda, lobares, segmentarias y subsegmentarias en ambos pulmones. Signos de repercusión hemodinámica, con
crecimiento de cavidades derechas y rectificación del septum interventricular. INGRESA PARA VIGILANCIA HEMODJNÁMICA A UCI
** REVISION POR SISTEMAS

- NO DOLOR TORACICO, SI EDEMA DE MIEMBROS INFERIOES QUE NO HA AUMENTADO
- NO RINORREA HILAINA, NO TOS, NO ODINOFAGIA, NO FIEBRE
- DEPOSICIONES SIN ALTERACIONES
- DIURESIS SIN ALTERACIONES
- NIEGA DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES
- REFIERE VIAJE RECIENTE DESDE MEXICO EL JUEVES
** ANTECEDENTES:
- PERSONALES: PENSIONADA, DOCENTE, IDIOMA ESPAÑOL, VIVE CON ESPOSO Y HERMANA
- PATOLÓGICOS: ARTRITIS REUMATOIDEA, HIPERTENSION ARTERIAL, FALLA CARDIACA FEVI DESOCNOCIDA
- FAMILIARES: PADRE CANCER DE COLON, MADRE CANCER DE ESTOMAGO
- TRAUMÁTICOS: NIEGA
- TRANSFUS IONALES: NIEGA

- FARMACOLÓGICOS: PREDNISOLONA 5 MG DÍA, LEFLUNOMIDA, PREDNISOLONA 5 MG DÍA, CARVEDILOL 12.5 MG CADA 12 HORAS, VALSARTAN
80 MG CADA 12 HORAS. HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG DÍA
- TOXICOALÉRGICOS: NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL O CIGARR ILLO
- QUIRÚRGICOS: CIRUGIAS COLUMNA CERVICAL POR INESTABILIDAD, MIEMBROS INFERIORES DEBIDO A ARTRITIS REUMATOIDEA
** EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, CON SIGNOS VITALES DE:
Presión Arterial (Sentado) : 133/70 mmHg
Frecuencia Cardiaca : 125 por minuto EN RITMO SINUSAL .
Frecuencia Respiratoria : 17 por minuto.
Temperatura Cutánea : 36 °C
Peso : 60 Kilogramo(s) .
Talla : 155 centímetros.
Superficie Corporal : 1,61
Índice de Masa Corporal : 24,97
SO2 94% CON O2 POR CÁNULA NASAL A 3 LTXMIN
EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HIDRATADO, AFEBRIL.
CABEZA Y CUELLO: ES CLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA. CUELLO SIN MASAS O ADENOPATÍAS.
TÓRAX: S IMÉTRICO, RUIDOS CARDIACOS TAQUIRÍTMICOS, SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO Y SIMÉTRICO. SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS MENTALES, SIMETRÍA FACIAL, ISOCORIA NORMORREACTIVA. FUERZA CONSERVADA, SIN
MOVIMIENTOS ANORMALES.
** PARACLÍNICOS:
- 26/05/2024: HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: 8700, NEUTRÓFILOS: 6300, LINFOCITOS: 1400, HEMOGLOBINA: 15, HEMATOCRITO: 46, PLAQUETAS:
182.000
DÍMERO D: 15930
TROPONINA: 208, TROPONINA CONTROL 534
C REATININA: 1.21
SODIO: 140, POTASIO: 3.41
** IMÁGENES:
- 26/05/2024 A LAS 23:30 EKG: RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FC 120 LTXMIN, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES, COMPLE JO QRS
ANGOSTO CON EJE ELÉCTRICO NORMAL, PATRON Q3T3, PROGRESIÓN LENTA DE LA R EN PRECORDIALES, TRASTORNO DE LA REPOLARIZACIÓN EN
CARA INFERIOR. NO CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESION O NECROSIS.
- 26/05/2024 ANGIOTAC DE TÓRAX: Estudio positivo para tromboembolismo pulmonar, comprometiendo las arterias pulmonares derecha e
izquierda, lobares, segmentarias y subsegmentarias en ambos pulmones. Signos de repercusión hemodinámica, con crecimiento de cavidades
derechas y re ctificación del septum interventricular. No se evidencian infartos pulmonares.
** DIAGNÓSTICOS:
1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS - PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
1.1. SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE SOBRECA RGA VENTRICULAR DERECHA + BIOMARCADOR CARDÍACO POSITIVO
4. ANTECEDENTE DE TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA ?
5. ANTECEDENTE DE FALLA CARDÍACA CRÓNICA DE FEVI DESCONOCIDA
** ANÁLISIS:
PACIENTE CON AN TECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOOIDE E INSUFICIENCIA CARDÍACA DE FEVI DESCONOCIDA,
QUIEN INGRESA EL DÍA DE HOY CON CUADRO CLINICO DE 5 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DISNEA DE INICIO SUBITO ASOCIADO A
DIAFORESISI, PARESTESIA EN MIEM BROS SUPERIOR IZQUIERDO CON EPISODIO DE LIPOTIMIA SIN PERDIA DE ESTADO DE CONSCIENCIA, SIN
DOLOR TORÁCICO, SIN PALPITACIONES, SIN NAUSEAS, SIN EMESIS, SIN OTRA SINTOMATOLOGIA RELACIONADA. REALIZAN TROPONINA
POSITIVA CON DELTA SIGNIFICATIVO. A SU INGRESO C ON DIMERO D POSITIVO Y ANGIOTAC DE TORAX QUE CONFIRMA TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR CON RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM IV Y CREICMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS. A LA EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE CABECERA SIN
DISFUNCIÓN SISTÓLICA VENTRICULAR DERECHA. INGRESA PARA VIGILACIA HEMODIJNÁMICA A UCI. SIN SIGNOS CLINICOS DE FALLA CARDÍACA
AGUDA, SIN EDEMA PULMONAR, SIN SIGNOS CLINICOS DE SOBRECARGA CENTRAL O PERIFÉRICA. SE REALIZA EKG QUE MUESTRA RITMO DE
TAQUICARDIA SIUSAL, FC 120 LTXMIN, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES, COMPLEJO QRS ANGOSTO CON EJE ELÉCTRICO NORMAL, PATRON
Q3T3, PROGRESIÓN LENTA DE LA R EN PRECORDIALES, TRASTORNO DE LA REPOLARIZACIÓN EN CARA INFERIOR. NO CAMBIOS DEL SEGMENTO
ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESION O NECROSIS. SE MANTIENE MEDICACIÓN DE US O CRÓNICO INCLUIDO BETA
BLOQUEADOR SIN CONTRAINDICACIPÍN ACTUAL PARA EL MISMO. SOLICITO PARA MAÑANA RUTINA DE PARACLÍNICOS CONTROL Y GASES
ARTERIALES. REQUIERE REALIZACIÓN DE ECO TT. CONTINUIDAD DE ANTICOAGULACIÓN PLENA, SIN INDICACIÓN DE TROMBOLISIS NI T
ROMBECTOMÍA. EXPLICO A PACIENTE QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.
DANIEL RODRIGUEZ ARIZA

MEDICINA INTERNA
* ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD
* ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN
* ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBRO INFERIOR
* CALCIO IONICO

* MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
* NITROGENO UREICO
Medicamentos :

* OMEPRAZOL X20MG CAPSULA ORAL, 20 Miligramos Cada 24 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
* *ENOXAPARINA X80MG/0.8ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA PRELLENADA, 66 Miligramos Cada 12 Hrs VIA: S C (Subcutanea), NÚMERO DE
DÍAS: 1
* * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL, 12,5 Miligramos Cada 12 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
1
Ordenes de Enfermería :
* SE DIFIERE DE MOMENTO HIDROCLOROTIAZIDA
* SE INDICA TRAER LEFLUNOMIDA PARA CUSTODIA MEDICAMENTOSA
* SE INDICA TRAER JARDIANCE DE USO CRONICO PARA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
REGISTRO DE ENFERMERIA
Valoración Inicial:
2024/05/26 17:56 Funcional: ALTERACIÓN AUDITIVA: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN CAVIDAD ORAL: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN DE
LA MOVILIDAD: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL: SIN ALTERACIÓN / AUTOCUIDADO: NO PRESENTA / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:
SIN ALTERACIÓN / LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD: NO PRESENTA / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN: NO REQUIERE / AMADOR VARGAS ANA MARIA
2024/05/26 17:56 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS ÚLTIMOS 3 MESES?: NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA ÚLTIMA
SEMANA ?: NO / NADA VÌA ORAL / TIENE ALTERACIÓN DE DEGLUCIÓN ?: NO / TIENE RESTRICCIÓN DE ALIMENTOS ?: NO / TIENE RESTRICCIÓN
DE LIQUIDOS ?: NO / AMADOR VARGAS ANA MARIA
2024/05/26 17:56 Piel: SIN ALTERACIÓN / AMADOR VARGAS ANA MARIA
2024/05/26 17:57 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO / AMADOR VARGAS ANA MARIA
2024/05/26 17:57 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO? / TRANQUILO / AMADOR VARGAS ANA MARIA
Valoración de Seguimiento:
2024/05/26 19:58 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 19:58 Estado de piel: SIN ALTERACIÓN / PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 19:58 Funcional: ALTERACIÓN AUDITIVA:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN AUDITIVA:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN
CAVIDAD ORAL:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN CAVIDAD ORAL:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD:: SIN ALTERACIÓN /
ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL:: SIN ALTERACIÓN /
AUTOCUIDADO:: NO PRESENTA / AUTOCUIDADO:: NO PRESENTA / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:: SIN ALTERACIÓN / DIFICULTAD PARA
COMUNICARSE:: SIN ALTERACIÓN / LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD:: NO PRESENTA / LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD:: NO PRESENTA /
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: NO REQUIERE / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: NO REQUIERE / PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 19:58 Nutricional: HA PERDIDO PESO EN LAS ÚLTIMOS 3 MESES?:: NO / HA REDUCIDO INGESTA DURANTE LA ÚLTIMA
SEMANA ?:: NO / NADA VÌA ORAL: / TIENE ALTERACIÓN DE DEGLUCIÓN ?:: NO / TIENE RESTRICCIÓN DE ALIMENTOS ?:: NO / TIENE
RESTRICCIÓN DE LIQUIDOS ?:: NO / PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 19:58 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
Controles Especiales:
2024/05/26 18:12 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA]: 165 mg/dl / CARDENAS CASTRO DIANA YAMILE
2024/05/26 23:10 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA]: 158 mg/dl / MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
Signos Vitales
Dolor:
2024/05/26 19:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / PEÑA MARTINEZ JUAN ARVEY
2024/05/26 20:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / PINTO BELTRAN SANDRA MILENA

2024/05/26 23:10 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/26 19:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:20 / FRECUENCIA CARDIACA:125 / TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA:136 / TENSIÓN ARTERIAL
DIASTÓLICA:92 / TENSION ARTERIAL MEDIA:106,67 / TEMPERATURA:36,3 / OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / PEÑA
MARTINEZ JUAN ARVEY
DIASTÓLICA:90 / TENSION ARTERIAL MEDIA:99,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / PINTO
BELTRAN SANDRA MILENA
DIASTÓLICA:102 / TENSION ARTERIAL MEDIA:116,33 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / PINTO
DIASTÓLICA:104 / TENSION ARTERIAL MEDIA:113 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / PINTO
DIASTÓLICA:120 / TENSION ARTERIAL MEDIA:132,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / PINTO
DIASTÓLICA:127 / TENSION ARTERIAL MEDIA:137,67 / TEMPERATURA:35,7 / OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 3 Lts/m / MURIEL
ERAZO CHRISTIAN CAMILO
Registro de Medicamentos
2024/05/26 22:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 18:00: HIDROMORFONA JERINGA (DILUIDA) 0,2MG/3ML. SOLUCIÓN INYECTABLE - 0,2 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas
CARDENAS CASTRO DIANA YAMILE
2024/05/26 22:00: * VALSARTAN X80MG TABLETA RECUBIERTA ORAL - 80 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 18:00: LACTATO RINGER-HARTMANN BOLSA X1000 ML SOL.INY - 40 Ml 1 Dosis cada 24 horas CARDENAS CASTRO DIANA YAMILE
2024/05/26 22:00: *ENOXAPARINA X60MG/0.6ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA PRELLENADA - 60 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas PINTO
Balance de Líquidos 24 Horas
Administrados:
* LACTATO RINGER-HARTMANN BOLSA X1000 ML SOL.INY: 200 c.c.
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 200 c.c. - 0 c.c. =200 c.c.
Notas de Enfermería
2024/05/26 19:20 ENCUENTRO PACIENTE EN CAMILLA DE REANIMACION CUBICULO 03, CON MEDIDAS DE SEGURIDAD, CON
MONITORIZACION, PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, CON SOPORTE DE OXIGENO POR ANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO, CON
ACCESO VENOS PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INILFTRACION PASANDO LIQUIDOS ORDENADOS, ELIMIANCION ESPONTANEA.
PACIENTE QUIEN INGRESO POR CUADRO DE DISNEA, TAQUICARDIA, PARESTESIAS EN MANO IZQUIERDA, SIN DOLOR EN TORAX,
PENDIENTE REPORTE DE LABORATORIOS PARA DEFINIR CONDUCTA PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 20:34 PACIENTE CON INDICACION DE CONTROL DE TROPONINA, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE TOMA MUESTRA UNICA
PUNCION EN VENA CEFALICA MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, SE ROTULA Y ENVIA, SE UTILIZA 3 PAÑINES PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 21:32 INGRESA PACIENTE A SERVICIO DE RADIOLOGIA, CAMARA DE TAC 1, EN CAMILLA, CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, CON
MANILLA DE IDENTIFICACION, CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS CERRADOS, CON SOPORTE DE OXIGENO, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR Y SERVICIO
DE APOYO PARA TOMA DE ANGIO TAC DE TORAX. TECNOLOGO DE TURNO, BRINDA EDUCACION ACERCA DE ESTUDIO, TIEMPO,POSICION, ACALRA
DUDAS, ENTIENDE Y ACEPTA, FIRMA CONSENTIMINETO INFORMADO PARA ADMINISTRACION DE CONTRASTE, SE CANALIZA EN PLIEGUE
BRAQUIAL IZQUIERDO CON CATETER NEXIVA #22, UNIC A PUNCION, PREVIA ASEPSIA, SE FIJA Y SE MARCA, SE PERMEABILIZA CON 10
CENTIMETROS DE SOLUCION CON JERINGA PRELLENADA, SE CONECTA EXTENSION BAYER, LUEGO A INYECTOR, SE INICIA ESTUDIO. PAPURI
VELANDIA DIANA CAROLINA
2024/05/26 21:37 PREVIAMENTE SE MONTA EN INYECTOR UNA BOLSA DE SOLUCION SALINA DE 100 CENTIMETROS Y UNA AMPOLLA DE
MEDIO DE CONTRASTE IOBITRIDOL, DE 100 MILILITROS, SE PERMEABILIZA ACCESO CON 30 CENTIMETROS DE SOLUCION CON INYECTOR, SE
ADMINISTRAN 60 CENTIMETROS DE IOBITR IDOL Y 50 CENTIMETROS MAS DE SOLUCION, SIN COMPLICACIONES, CONTINUA ESTUDIO. PAPURI
VELANDIA DIANA CAROLINA
2024/05/26 21:41 TERMINA ESTUDIO SIN COMPLICACIONES, NO SE OBSERVA EN SITIO DE VENOPUNCION, HEMATOMA, DOLOR, ARDOR,
ENROJECIMIENTO, RASH, SE RETIRA ACCESO SIN COMPLICACIONES SE CUBRE CON CUREBAND, SALE PACIENTE DE CAMARA DE TAC 1, EN
CAMILLA, CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA, CON MANILLA DE IDENTIFICACION, CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS CERRADOS, CON SOPORTE DE
OXIGENO, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR Y SERVICIO DE APOYO HACIA URGENCIAS SEGUNDO PISO. PAPURI VELANDIA DIANA CAROLINA
2024/05/26 21:43 RETIRO: 2024/05/26 21:43 - CATÉTER PERIFÉRICO: FIN DE LA INDICACIÓN NOTA: ACCESO VENOSO PARA
ADMINISTRACION DE MEDIO DE CONTRASTE. PAPURI VELANDIA DIANA CAROLINA
2024/05/26 22:08 RETIRO: 2024/05/26 22:08 - CATÉTER PERIFÉRICO: FIN DE LA INDICACIÓN NOTA: DOLOR REFEREIDO POR PACIENTE
PINTO BELTRAN SANDRA MILENA

2024/05/26 22:09 PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSAI ENFERMERA KAROL MOLANO CANALIZA CON CATETER NUMERO 22 EN VENA CEFALICA
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, SE DEJA FIJO CON ADHESIVO TRASPARENTE.
SE UTILIZA
CATETER NUMERO 22, PAÑIN 2, ADHESIVO TRASPARENTE PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
2024/05/26 22:50 PACIENTE CON OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO, SE COLOCA HUMIDIFICADOR CON AGUA ESTERIAL
2024/05/26 23:00 PACIENTE CON INDICACION DE TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS

SE REALZIA TRANFERENCIA DEL CUIDADO CON ENFERMERIA
SE PROGRAMA TRASLADO
2024/05/26 23:10 PREFERENCIAS DE PACIENTE

PACIENTE QUE A SU INGRESO SE ENCUENTRA DESPIERTA, CONCIENTE Y LUCIDA, ORIENTADA, SE INDAGA POR SUS DOMINIOS Y/O PREFEENCIAS
A LO CUAL RESPONDE SER DE RELIGION CATOLICA, SU HORA DE BAÑO ES A LAS 09+00 HORAS, SU HORA DE DESCANSO ES A LAS 22+00
HORAS; ADEMAS, SE INFORMA QUE LA SALA DE REFLEXION SSE ENCUENTRA UBICADA EN EL PISO 2 DE LA FUNDACION Y QUE PUEDE TRAER
OBJETOS DECORATIVOS PARA AMBIENTAR LA HABITACION. MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/26 23:12 BAJO METODOLOGIA SBAR SE REALIZÓ TRASNFERENCIA DE CUIDADO, INGRESA PACIENTE A UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIO, PROCEDNETE DE URGENCIAS, POR CUADOR DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON RIESGO INTERMEDIO, INGRESA A U410.
PACIENTE DESPIERTA, ALERTA, ORINETADA EN LA S TRES ESFERAS MENTALES, CON REQUERIMIENTO DE APORTE DE OXÍGENO SUPLMENTARIOO
POR CÁNULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO,DISNEA LEVE EN REPOSO,SATURACIONES LIMITE INFERIOR, TAQUICARDICAEN RITMO SINUSAL,
CON PRESIONES ARTERIALES TENDIENTESA LA HIPERTENSIÓN, CO N VENOPUNCIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SIN CRITERIOS DE
FLEBITIS, POR ALLÍ RECIBE LACTATO RINGER A 40 ML POR HORA, SE REVISA PIEL, NO HAY ZONAS DE PRESIÓN,SE DEJA MONITORIZADA Y CON
MEDIDAS DE CONFORT, TIEMBRE CERCA,SE BRINDA EDUCACIÓN ACERCA DE MANE JO Y NORMAS DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, USO DE
TIMBRE,REQUERIMIENTO DE REPOSO. LINAREZ MORALES CARMEN OMAIRA
2024/05/26 23:15 DE ACUERDO A ORDENES MEDICAS SE REALIZA TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA A PACIENTE MURIEL ERAZO CHRISTIAN
CAMILO
2024/05/26 23:50 CUIDADO DE PIEL:

CAMBIOS DE POSICIÓN / PAUSA DE SEGURIDAD: SI
/ MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/27
Prestador : RODRIGUEZ ARIZA CARLOS DANIEL - REGISTRO PROFESIONAL : 1020776084 - MEDICINA GENERAL
UNIDAD CUIDADO INTERMEDIO
* CULTIVO PARA BUSQUEDA DE PORTADORES DE CARBAPENEMASAS
Dietas :
* NORMAL
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : GUTIERREZ MACÍAS ANGIE PAOLA - REGISTRO PROFESIONAL : 1013622830 - APOYO TERAPEUTICO
NOTA TERAPIA RESPIRATORIA

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO 4 PISO
HABITACION: U404
TURNO NOCHE
FECHA : 26/05/2024
HORA INTERVENSION : 20+30 PM
SE ENCUENTRA PACIENTE FEMENINO DE 77 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS MEDICOS REGISTRADOS EN HISTORIA CLÍNICA , EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES, COCIENTE ALERTA ORIENTADA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, EN POSICION SEDENTE EN CAMA, EN EL MOMENTO CON
SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO DADO POR CANULA NASAL A 2 LITROS A LA VALORACION SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA NI ALTERACIÓN EN LAMECÁNICA DEL TORAX, RITMO REGULAR A LA AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO.
** SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA 126 LATIDOS MINUTO

SATURACION 92%
TENSION ARTERIAL : 145/102 MMHG
27/05/2024 3+28 PM POR ORDEN MEDDICA SE REALIZA TOMA DE GASES ARTERILES POR MEDIO DE PUNCION RADIAL DERECHO UNICA PUNCION
EL CUA REPORTAN EL SIGUIENTES RESULTADO
* ARTERIAL:
- PH: 7.46
- PCO2: 32 MMHG
- PO2: 88 MMHG
- HCO3: 24 MMOL/L
- BE: -0.2 MMOL/L
- LACTATO: 0.9
- PAO2/FIO2: 316
- SATO2: 96%
-FIO2: 28%
SE REPORTAN GASES ARTERIALES EN UN PERIODO MAXIMO DE 5 MINUTOS A DR RODRIGUEZ NO SE REALIZAN CAMBIOS
** SE SOLICITA Y SE JUSTIFICA 1 JERINGA DE GASES ARTERILES, 2 PAÑIN **
* OXIGENO CANULA NASAL
* Oxígeno: CN
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : PANTOJA CHICA ANDREA STEFANIA - REGISTRO PROFESIONAL : 1144081663 - CENTRO DE ESTUDIOS E
INVESTIGACION
Aprobado Por: MATIZ BUENO CARLOS EDUARDO - MEDICINA INTERNA(2024/05/27 21:47)
RESPUESTA INTERCONSULTA - NEUMOLOGÍA
ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON.

41380090.
EDAD ACTUAL 77 AÑO(S)
FIDUPREVISORA S.A.
FECHA DE INGRESO 26/05/2024
MOTIVO DE INTERCONSULTA: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACI ENTE CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOOIDE E INSUFICIENCIA CARDIACA DE FEVI DESCONOCIDA,
QUIEN INGRESA EL 26/05/2024 CON CUADRO CLÍNICO DE 5 HORAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DISNEA DE INICIO SÚBITO ASOCIADO A
DIAFORESIS, PARESTES IA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON EPISODIO DE LIPOTIMIA, SIN PÉRDIA DE ESTADO DE CONSCIENCIA, SIN
DOLOR TORÁCICO, SIN PALPITACIONES, SIN NAUSEAS, SIN EMESIS, SIN OTRA SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA. REALIZAN TROPONINA
POSITIVA CON DELTA SIGNIFICATIVO, DÍME RO D POSITIVO Y ANGIOTAC DE TÓRAX QUE MUESTRA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
COMPROMETIENDO LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES
CON SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDAD ES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM
INTERVENTRICULAR MOTIVO POR EL CUAL SOLICITAN VALORACIÓN POR NUESTRO SERVICIO.
ANTECEDENTES:
PERSONALES Y SOCIALES: PENSIONADA, DOCENTE, IDIOMA ESPAÑOL, VIVE CON UNA HERMANA, RELIGIÓN CATÓLICA.
PATOLÓGICOS: ARTRITIS REUMATOIDEA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, INSUFICIENCIA CARDIACA FEVI DESCONOCIDA, APNEA DEL SUEÑO USUARIA
DE CPAP.
QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS: CIRUGÍAS COLUMNA CERVICAL POR INESTABILIDAD, PIES POR ARTRITIS REUMATOIDEA.
FAMILIARES: PADRE CÁNCER DE C OLON, MADRE CÁNCER DE ESTÓMAGO, TRES HERMANOS CON ARTRITIS REUMATOIDEA.
FARMACOLÓGICOS: PREDNISOLONA 5 Y 2.5 MILIGRAMOS DÍA DE POR MEDIO, LEFLUNOMIDA UNA DIARIA, CARVEDILOL 25 MILIGRAMOS CADA 12
HORAS, VALSARTAN 80 MILIGRAMOS CADA 24 HORAS, HIDROCLOROTI AZIDA 25 MILIGRAMOS CADA 24 HORAS.
TRANSFUSIONALES: NIEGA.
ALÉRGICOS: NO CONOCIDOS A ALIMENTOS NI MEDICAMENTOS.
TÓXICOS: NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL O CIGARRILLO.
REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS:

CLASE FUNCIONAL NYHA III.
NIEGA SÍNTOMAS U RINARIOS, GASTROINTESTINALES Y NEUROLÓGICOS.
REFIERE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES DE MÁS DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN.
VIAJE RECIENTE DESDE MÉXICO EL JUEVES.

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, HIDRATADA, ANICTÉRICA, S IN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
SIGNOS VITALES TOMADOS DEL PANEL DE ENFERMERÍA:

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESPIRACIONES POR MINUTO.
FRECUENCIA CARDIACA: 90 LATIDOS POR MINUTO.
PRESIÓN ARTERIAL: 122/87 MILÍMETROS DE MERCURIO.
TEMP ERATURA: 35 GRADOS CELSIUS.
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 96% AL AMBIENTE, FIO2 21%.
PESO 66 KILOGRAMOS.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS, MUCOSAS NORMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO
DOLOROSO, NO SE PALPAN MA SAS NI MEGALIAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS, SIN LESIONES EVIDENTES.
PULMONAR: RUIDOS PRESENTES, SIN AGREGADOS.
CARDIACO: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, REGULARES, SIN SOPLOS.
ABDOM EN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. NO SE AUSCULTAN SOPLOS ABDOMINALES.
EXTREMIDADES: MÓVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR EN 2 SEGUNDOS. ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS,
DESVIACIÓN ANTECUBITAL DE LAS MANOS. DOLOR A LA PALPACIÓN EN GASTROCNEMIOS BILATERAL.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, GLASGOW 15/15, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, DISCURSO COHERENTE, SIN SIGNOS DE
IRR ITACIÓN MENÍNGEA.
--------- PARACLÍNICOS:
27/05/2024 LEUCOCITOS 8200, NEUTRÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0, BASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
HEMATOCRITO 40.7, PLAQUETAS 145 000, ERITROSEDIMENTACIÓN 11.
NITRÓGENO UREICO 24, CREATININA 0.97.
SODIO 139.89, POTASIO 3.59, CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47.
GASES ARTERIALES PH 7.46, PCO2 32.9, PO2 88.6, HCO3 24.7, LACTATO 0.9, PAFI 316.
26/05/2024: LEUCOCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 1400, HEMOGLOBINA 15 , HEMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000
DÍMERO D 15930
TROPONINA I:
- 20+58 534.
- 19+03 208.
CREATININA 1.21
SODIO 140, POTASIO 3.41
----------- IMÁGENES:
2 6/05/2024 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES,
COMPLEJO QRS ANGOSTO CON EJE ELÉCTRICO NORMAL, PATRÓN Q3T3, PROGRESIÓN LENTA DE LA R EN PRECORDIALES, TRASTORNO DE LA
REPOLARIZACIÓN EN CAR A INFERIOR. NO CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESIÓN O NECROSIS.
26/05/2024 ANGIOTAC DE TÓRAX: ESTUDIO POSITIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, COMPROMETIENDO LAS ARTERIAS PULMONARES
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGME NTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA,
CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR. NO SE EVIDENCIAN INFARTOS PULMONARES.
PENDIENTE DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES.
16/02/2024 PERFUSIÓN MIOCÁRDICA NEGATIVA PARA IZQUIEMIA.
DIAGNÓSTICOS:
1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN
AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNT OS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL
SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
1.1. SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA + BIOMARCADOR CARDÍACO POSITIVO
4. ANTECEDENTE DE TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA
5. ANTECEDENTE DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI DESCONOCIDA
6. LESIÓN RENAL AGUDA KDIGO I - TFG 46 ML/MIN
ANÁLISIS:
PAC IENTE CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOOIDE E INSUFICIENCIA CARDIACA DE FEVI DESCONOCIDA,
QUIEN INGRESA EL 26/05/2024 CON CUADRO CLÍNICO DE 5 HORAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DISNEA DE INICIO SÚBITO ASOCIADO A
DIAFORESIS, PARESTE SIA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON EPISODIO DE LIPOTIMIA, SIN PÉRDIA DE ESTADO DE CONSCIENCIA, SIN
DOLOR TORÁCICO, SIN PALPITACIONES, SIN NAUSEAS, SIN EMESIS, SIN OTRA SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA. REALIZAN TROPONINA
POSITIVA CON DELTA SIGNIFICATIVO, DÍM ERO D POSITIVO Y ANGIOTAC DE TÓRAX QUE MUESTRA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
COMPROMETIENDO LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES
CON SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDA DES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM
INTERVENTRICULAR, CONFIGURANDO UN RIESGO INTERMEDIO ALTO CON INDICACIÓN DE VIGILANCIA EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO,
SOLICITAN VALORACIÓN POR NUESTRO SERVICIO.
EN LA VALORACIÓN PACIENTE EN BUENAS CONDICIONE S GENERALES, ALERTA, ORIENTADA SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, PARACLÍNICOS DE
CONTROL CON ELECTROCARDIOGRAMA SIN SIGNOS SUGESTIVOS DE ISQUEMIA, CON TAQUICARDIA SINUSAL Y PATRÓN Q3T3, PENDIENTE
ECOCARDIOGRAMA PARA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR, HEMOGR AMA CON LAS TRES LÍNEAS CELULARES NORMALES,
ADICIONALMENTE CURSANDO CON LESIÓN RENAL AGUDA. SE CONSIERA PACIENTE CON EVOLUCIÓN CLÍNICA ESTABLE, YA SE ENCUENTRA CON
ANTICOAGULACIÓN PLENA CON ENOXAPARINA, SIN INDICACIÓN DE AJUSTE, TFG EN 46 MILILITRO/MINUTO . EN EL MOMENTO SIN INDICACIÓN
DE TROMBOLISIS NI TROMBECTOMÍA, POR NUESTRO SERVICIO CONTINUAREMOS ACOMPAÑAMIENTO, SE COMENTA CON EL DR MATIZ,
NEUMÓLOGO.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA


SI
¿TIENE CONTRAINDICACIÓN PARA PROFILAXIS FARMACOLÓGICA?
NO
¿QUÉ PROFILAXIS VA A IMPLEMENTAR?
PROFILAXIS FARMACOLÓGICA
Analisis Plan:
PACIENTE CON TROEMBOEMBOLISMO PULMONAR TROMBOSIS VENOSA PROFUNADA CON FACTOR DE RIESGO VARICES INMOVILIZACION POR
ARTRITIS REUMATOIDEA CON VIAJE A MEXICO PREVIO CON DOLOR EDEMA EN PIERNA DERECHA DE 2 MESES DE EVOLUCION CON DISNEA DE 3
DIAS D EEVOLUCI
ON NO FIEBRE ASOCIADO A DOLOR TORACICO EMPEORAMINETO DE CLASE FUNCIONAL POR LO CUAL CONSULTO EXAMEN FISICO CONCIENTE
LUCIDO ORIENTADO FC80 FR 16 TA 130/80 NO HIPOTENSION CARDIOPULMONAR NO S2 NO ARRTIMIA NO DOLOR TORACICO RSRS NORMALES
ABDOMEN NORMAL EXTR
EMIDADES CON DOLOR EDEMA BILATERLA CON HOMANS Y PRATS POSITIVO DX TROMEBOMEBOLISMO PULMONAR RIESGO ALTO CON TVP TAC DE
TORAX CON COMPROMISO ARTERIAS SEGEMENTAREAS Y SUBSEGMENTAREAS BILATERLA CON DESVIACION Y COMPROMISO VENTRICULO
DERECHO, CON ELEVACION
DIMERO D Y TROPONINA ECOCRADIOGRAMA CON ALTERACION DE CONTRACTIBILIDAD CON EKG NECROSIS SEPTAL NO LESION AGUDA EN EL
MOMENTO NO COMPROMISO HEMODINAMICO SE CONTINUARA MANEJO EN UCI CON ALTO RIESGO DE TROMBOLISIS EN CASO DE DETERIOIRO
Prestador : GARZON POSADA NATALIA - REGISTRO PROFESIONAL : 1031120994 - MEDICINA CRITICA Y CUIDADO
INTENSIVO
UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS

EVOLUCIÓN DÍA
PACIENTE DE 77 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE:

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALT O PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL
**PROBLEMAS:
-RIESGO DE COMPLICACIONES ELÉCTRICAS Y/O MECÁNICAS
**MEDIOS INVASIVOS:
2024/05/26 22:08 0 CATÉTER PERIFÉRICO INSYTE 22 ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA ANTERIOR
**SOPORTES:
-VENTILATORIO: CÁNULA NASAL 2 LITROS
-HEMODINÁMICO: NO
-ANT ICOCAGULACIÓN: ENOXAPARINA 66 MILIGRAMOS CADA 12 HORAS
-ANALGESIA: ACETAMINOFEN + HIDROMORFONA
-ANTIHIPERTENSIVOS: CARVEDILOL 12.5 BID + VALSARTAN 80 MILIGRAMOS BID
-GASTROPROTECCIÓN: ESOMPERAZOL
**SUBJETIVO; REGULAR PATRÓN DE SUEÑO, DISCRETO DOLOR DE MIEMBROS INFERIORES POSTERIOR TOMA DE DOPPLER, ACEPTÓ Y TOLERÓ
VÍA ORAL. DIURESIS POSITIVA, DEPOSICIÓN NEGATIVA
**OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON SIGNOS VITALES:
PRESIÓN ARTERIAL: 122/87 MILÍMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA : 90 POR MINUTO EN RITMO SINUSAL .
FRECUENCIA RESPIRATORIA : 18 POR MINUTO.
TEMPERATURA CUTÁNEA : 36.1 CENTIGRADOS
PESO : 60 KILOGRAMO(S)
TALLA : 155 CENTÍMETROS.
SUPERFICIE CORPORAL : 1,61
ÍND ICE DE MASA CORPORAL : 24,97
SO2 96% CON O2 POR CÁNULA NASAL A 2 LTXMIN
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA. CUELLO SIN MASAS
TÓRAX: SIMÉTRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO Y SIMÉTRICO. SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, SIN DOLOR A LAPALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS MENTALES, SIMETRÍA FACI AL, ISOCORIA NORMORREACTIVA. FUERZA
CONSERVADA, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES.
*DIURESIS ESPOTÁNEA
* GLUCOMETRÍAS: 109-158-165 MILIGRAMOS DECILITRO
** PARACLÍNICOS:
LEUCOCITOS 8200 NEUTRÓFILOS 6000 LINFOCITOS 1300 HEMOGLOBINA 14 HEMATOCRITO 40.7 PLAQ UETAS 145000
UREICO 24 CREATININA 0.97
SODIO 139 POTASIO 3.59** CALCIO 1.21 MAGNESIO 1.47**
PH 7.46 PCO2 32.9 PO2 88.6 HCO3 24.7 BE -0.2 LACTATO 0.9 PAFI 316
TROPONINAS 208-534
-DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: REPORTE PRELIMINAR
Trombosis de aspect o subagudo de la vena gastrocnemia medial derecha que se extiendedel tercio proximal hasta el tercio medio de la
pierna.•Trombosis de aspecto subagudo de la vena gastrocnemio medial izquierda, de 40 mm delongitud en su aspecto proximal.•Trombosis de
aspec to subagudo de la vena safena menor derecha que se extiende desdesu tercio proximal hasta 10 cm por arriba del maleolo

**ANÁLISIS:
PACIENTE MUJER DE 77 AÑOS CON MÚLTIPLES COMORBILIDADES QUIEN CURSA CON TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RIESGO INTERMEDIO ALTO,
TIENE PENDIENTE TOMA DE ECOCARDIOGRAMA, REPORTE FORMAL DE DOPPLER DE MIEMROS INFERIORES (PRELIMINAR CON TROMBOSIS
SUBAGUDA DE VENA GASTROCNEMIA BILATERAL Y DE LA SAFENA MENOR DERECHA) DE MOMENTO PERMANECE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE,
SE MANTIENE VIGILANCIA EN LA UNIDAD, PENDIENTE CONCEPTO OFICIAL DE NEUMOLOGÍA. DOY INFORME A PACIENTE, EN EL MOMENTO DE LA
VALORACIÓN SIN FAMILIAR.
**PLAN:
-PENDIENTE RASTREO DE CARBAPENEMASAS
-PENDIENTE TOMA DE ECOCARDIOGRAMA, REPORTE FORMAL DE DOPPLER DE MIEMROS INFERIO RES
-CONCEPTO OFICIAL DE NEUMOLOGÍA
-SE FORMULA PREDNISOLONA DE USO CRÓNICO
Medicamentos :
1
* OMEPRAZOL X20MG CAPSULA ORAL, 20 Miligramos Cada 24 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
DÍAS: 1
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : MELO CAMARGO RAFAEL ALFONSO - REGISTRO PROFESIONAL : 1015472374 - MEDICO RESIDENTE
SE ABRE FOLIO POR ERROR
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : JUNCA RIAÑO NUBIA MARCELA - REGISTRO PROFESIONAL : 52814300 - APOYO TERAPEUTICO
U410
TERAPIA RESPIRATORIA
TURNO MAÑANA
PACIENTE FEMENINA DE 77 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS REGISTRADOS EN HISTORIA CLINICA, ENCUENTRO CON SOPORTE DE OXIGENO
DADO POR CANULA NASAL A 2LPM Y LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA 80 LAT IDOS POR MINUTO

SATURACION 93%
FRECUENCIA RESPIRATORIA 22 RESPIRACIONES POR MINUTO
CON EL OBJETIVO DISMINUIR EL ESFUERZO RESPIRATORIO Y FAVORECER EL INTERCAMBIO GASEOSO, SE REALIZA CONTROL Y REVISION DE
EQUIPOS
-ORDEN MEDICA VIGENTE PARA SOPORTE D E OXIGENO PARA ESTE DIA

-SIN CAMBIO DE EQUIPOS PARA ESTE DIA
META TERAPEUTICA: MANTENER NIVELES DE OXIGENACION ADECUADOS
UTILIZO TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL POR PROTOCOLO INSTITUCIONAL
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

Prestador : RIZO BLANCO BRAYAN EDUARDO - REGISTRO PROFESIONAL : 1033782852 - MEDICINA GENERAL
Aprobado Por: ALVAREZ GAVIRIA MANUEL - CARDIOLOGIA(2024/05/27 16:16)
RESPUESTA INTERCONSULTA
CARDIOLOGÍA
CEDULA DE CIUDADANIA 41380090 - ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON

FECHA DE NACIMIENTO: 1946/10/20 EDAD: 77 AÑO(S) SEXO: FEMENINO CONVENIO: FIDUPREVISORA S.A.
MOTIVO DE CONSULTA: "ME SIENTO AHOGADA"

MOTIVO DE INTERCONSULTA: paciente con tep con delta de troponinas positivo, trastornos segmentarios de la contractiliudad y fevi reducida. se
solicita valoración y concepto. gracias.
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO DE 5 HORAS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN DISNEA DE INICIO SÚBITO ASOCIADO A DIAFORESIS,
PARESTESIA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON EPISODIO DE LIPOTIMIA, SIN PÉRDIA DE ESTADO DE CONSCIENCIA, SIN DOLOR
TORÁCICO, SIN PALPITACIONES, SIN NAUSEAS, SIN EMESIS, SIN OTRA SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA. REALIZAN TROPONINA POSITIVA CON
DELTA SIGNIFICATIVO, DÍMERO D POSITIVO Y ANGIOTAC DE TÓRAX QUE MUESTRA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR COMPROMETIENDO LAS
ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMO NES CON SIGNOS DE
REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR MOTIVO POR
EL CUAL SOLICITAN VALORACIÓN POR NUESTRO SERVICIO.
CLASE FUNCIONAL PREVIO A EVENTO II/IV AHORA III/IV.
ANTEC EDENTES:
-PERSONALES Y SOCIALES: PENSIONADA, DOCENTE, IDIOMA ESPAÑOL, VIVE CON UNA HERMANA, RELIGIÓN CATÓLICA.
-PATOLÓGICOS: ARTRITIS REUMATOIDEA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, INSUFICIENCIA CARDIACA FEVI DESCONOCIDA, APNEA DEL SUEÑO USUARIA
DE CPAP.
-Q UIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS: CIRUGÍAS COLUMNA CERVICAL POR INESTABILIDAD, PIES POR ARTRITIS REUMATOIDEA.
-FAMILIARES: PADRE CÁNCER DE COLON, MADRE CÁNCER DE ESTÓMAGO, TRES HERMANOS CON ARTRITIS REUMATOIDEA.
-FARMACOLÓGICOS: PREDNISOLONA 5 Y 2.5 MILIGRA MOS DÍA DE POR MEDIO, LEFLUNOMIDA UNA DIARIA, CARVEDILOL 25 MILIGRAMOS CADA
12 HORAS, VALSARTAN 80 MILIGRAMOS CADA 24 HORAS, HIDROCLOROTIAZIDA 25 MILIGRAMOS CADA 24 HORAS.
-TRANSFUSIONALES: NIEGA.
-ALÉRGICOS: NO CONOCIDOS A ALIMENTOS NI MEDICAMENTOS .
-TÓXICOS: NIEGA CONSUMO DE ALCOHOL O CIGARRILLO.
REVISIÓN DE SÍNTOMAS POR SISTEMAS:

NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS, GASTROINTESTINALES Y NEUROLÓGICOS.
REFIERE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES DE MÁS DE 5 AÑOS DE EVOLUCIÓN. EN EL MOMENTO SIN ED EMA DE MIMEBROS INFERIORES
VIAJE RECIENTE DESDE MÉXICO EL JUEVES.
EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS DE CHOQUE, SIN
SIGNOS DE BAJO GASTO, CON SIGNOS VIT ALES:
-FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21 RESPIRACIONES POR MINUTO.

-FRECUENCIA CARDIACA: 88 LATIDOS POR MINUTO.
-PRESIÓN ARTERIAL: 132/82 MILÍMETROS DE MERCURIO.
-TEMPERATURA: 37 GRADOS CELSIUS.
-SATURACIÓN DE OXÍGENO: 96% POR CÁNULA NAS AL A 2 LITROS POR MINUTO
CABEZA Y CUELLO: PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS, MUCOSAS NORMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO
SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.
PULMONAR: RUIDOS PRESENTES, SIN AGREGADOS. SIN AGREGADOS
ABDOMEN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGA LIAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN
DESVIACIÓN ANTECUBITAL DE LAS MA NOS. DOLOR A LA PALPACIÓN EN GASTROCNEMIOS BILATERAL.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, SIN APARENCIA DE DÉFICIT NEUROLÓGICO
PARACLÍNICOS:
HEMATOCRITO 40.7, PLAQUETAS 145 000, ERITROSEDIMENTACIÓN 11. NITRÓGENO UREICO 24, CREATININA 0.97. SODIO 139.89, POTASIO 3.59,
CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47.
GASES ARTERIALES PH 7.46, PCO2 32.9, PO2 88.6, HCO3 24.7, LACTATO 0.9 , PAFI 316.
26/05/2024: LEUCOCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 1400, HEMOGLOBINA 15, HEMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000 DÍMERO D
15930
TROPONINA I:
- 20+58 534. - 19+03 208.
CREATININA 1.21 SODIO 140, POTASIO 3.41
GASES ARTERI ALES: PH: 7.53, PCO2: 27, PO2: 58, HCO3: 25, PAFI: 242, LACTATO 1.4
IMÁGENES:
27/05/2024
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Ventrículo izquierdo con dimensiones normales (GRP:0.37 ), función sistólica levemente disminuida (F.E.: 49 %),con alteraci ón en la contractilidad
segmentaria, hipocinesia de la pared lateral, inferior e inferolateral. Movimiento paradójico del septum.
Disfunción diastólica por trastorno de la relajación.
Aurícula izquierda normal.
Tabiques intercavitarios íntegros.
Válvula aórtica trivalva con esclerosis, funcionalmente normal.
Raíz aórtica, aorta ascendente, arco aórtico y aorta descendente de características normales.
Válvula mitral con esclerosis e insuficiencia leve.
Ventrículo derechode dimensiones normales. Diámetro basal: 3.8 cm, función sistólica disminuida TAPSE: 13 mm; TASV: 8 cm/s; CAF: 36 %
Aurícula derecha dilatada.
Válvula tricuspídea con insuficiencia leve, Válvula pulmonar morfológicamente normal.

Pericardio normal.
Vena cava inferior con diámetro de 1.9 cm, normal con colapso adecuado inspiratorio.
No se encontraron trombos intracavitarios.
CONCLUSIONES:
1. Ventrículo izquierdo con dimensiones normales.
2. Función sistólica levemente disminuida (F.E.: 49 %), con alteración en la contractilidad segmentaria, hipocinesia de la pared lateral, inferior e
inferolateral.
3. Movimiento paradójico del septum.
4. Disfunción diastólica por trastorno de la relajación.
5. Esclerosis mitral y aórtica con insufici encia mitral leve.
6. Cavidades derechas con dimensiones y disminución de la función sistólica.
7. Aurícula derecha dilatada.
8. Insuficiencia tricuspídea leve.
9. Baja probabilidad para hipertensión pulmonar. PSAP calculada en 42 mmHg.
NOTA: Durante el estudio en ritmo taquicardia sinusal con frecuencia cardiaca promedio de 93 lpm.
26/05/2024 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SINUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR AISLADA SIN
SIGNOS DE ISQUEMIA O NECRO SIS.
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON
CRE CIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR. NO SE EVIDENCIAN INFARTOS PULMONARES.
16/02/2024 PERFUSIÓN MIOCÁRDICA NEGATIVA PARA ISQUEMIA.
DIAGNÓSTICOS:
1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE LAS ARTERIAS PULMONARE S DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN
AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL
SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PR OVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
5. INSUFI CIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI LEVEMENTE REDUCIDA. AHA C NYHA III/IV
ANÁLISIS:
PACIENTE 77 AÑOS CON CUADRO CLÍNICO DE DISNEA AGUDA SÚBITA EN EL MOMENTO HOSPITALIZADA EN EL CONTEXTO DE TROMBOEMBOL
ISMO PULMONAR CON LESIÓN MIOCÁRIDCA AGUDA, CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN LEVEMENTE REDUCIDA, Y MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL
SEPTUM QUE PUED ESTAR ASOCIADO A EVENTO ACTUAL, TIENE PREFUSIÓN RECIENTE NEGATIVA PERO CON TRASTORNOS DE CONTRACTILIDAD
POR EL MOMENTO SIN SABER SI ESTABAN PRESENTES AUNQUE YA PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA AHORA CON
FRACCIÓN DE EYECCIÓN LEVEMENTE REDUCIDA SE BENEFICIARÍA DE INICIO DE ISGLT2 SIN DESCOMPENSACIÓN D ELA MISMA. SE DEFINIRÁ
SEGÚN EVOLUCIÓN SI PACIENTE REQUIERE ESTRATIFICACIÓN.
BRAYAN RIZO
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : PARADA CORREDOR JOHANNA PAOLA - REGISTRO PROFESIONAL : 52814396 - QUIMICO FARMACEUTICO
ESPECILIDAD: QUÍMICO FARMACÉUTICO

CONCILIACIÓN FARMACOLOGICA Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO.
PACIENTE ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON DE 77 AÑOS QUIEN INGRESÓ A CARGO DE MEDICO INTESIVISTA ADULTO SE REALIZA VALIDACIÓN
DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDIC AS, EN TERMINOS DE IDONEIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, DOSIS, FRECUENCIA Y VIA DE ADMINISTRACIÓN,
DUPLICIDAD TERAPÉUTICA, INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Y ALERGIAS O SENSIBILIDADES DE LA PACIENTE. SE REVISA LOS ANTECEDENTES
FARMACOLOGICOS REGISTRADOS EN LA HISTO RIA CLINICA Y LA PACIENTE ES CONCILIADA SEGÚN TERAPIA FARMACOLOGICA DE USO CRÓNICO
Y CONDICIÓN ACTUAL.
LAS SITUACIONES RELEVANTES RESPECTO A LA FARMACOTERAPIA ACTUAL SON REPORTADAS AL MEDICO TRATANTE, SE CONTINUARÁ
REALIZANDO ANÁLISIS DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA, Y ESTAREMOS ATENTOS A NOVEDADES EN LA MISMA LAS CUALES SE INFORMARAN AL
SERVICIO TRATANTE.
JOHANNA PARADA
QUÍMICA FARMACÉUTICA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

Prestador : ALVAREZ GAVIRIA MANUEL - REGISTRO PROFESIONAL : 73212132 - CARDIOLOGIA
*CARDIOLOGÍA
VER RESPUESTA A INTERCONSULTA EN EVOLUCIÓN PREVIA.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : ROJAS DIAZ EVER LEONARDO - REGISTRO PROFESIONAL : 153722014 - MEDICINA CRITICA Y CUIDADO
INTENSIVO
UNIDAD CARDIOVASCULAR/TURNO NOCHE
PACIENTE: ELIZABETH OTALORA

EDAD: 77 AÑOS
*DIAGNÓSTICOS:
AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALT O PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL
*PROBLEMAS:
RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117
*SOPORTES:
CÁNULA NASAL
ENOXAPARINA PLENA
CARVEDILOL + VALSARTAN
*MEDIOS INVASIVOS
2024/05/26 CATÉTER PERIFÉRICO ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA ANTERIOR
*BALANCE HIDRICO
Balance Desde el: 202 4/05/27 07:00 Hasta el : 2024/05/27 19:27
Total Balance (Administrados – Eliminados): 1020 – 650 = 370
*CONTROL GLUCOMETRICO
2024/05/27 12:00 111 mg/dl
*SUBJETIVO
ASINTOMATICO
*OBJETIVO:
ESTADO GENERAL: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
SIGNOS VITALES:
PRESIÓN ARTERIAL: 120/80 MILÍMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 88 POR MINUTO EN RITMO SINUSAL
FRECUENCIA VENTILATORIA: 14 POR MINUTO.
TEMPERATURA CUTÁNEA: 37 CENTIGRADOS
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NO RMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA. CUELLO SIN MASAS
TÓRAX: SIMÉTRICO, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. MURMULLO VESICULARCONSERVADO Y SIMÉTRICO. SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, SIN DOLOR A LAPALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EXTREMID ADES: SIMÉTRICAS, SIN EDEMA. LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS MENTALES, SIMETRÍA FACIAL, ISOCORIA NORMORREACTIVA. FUERZA
*PARACLINICOS
1. Ventrículo izquierdo con dimensiones normales.
2. Función sistólica levemente disminuida (F.E.: 49 %), con alteración en la contractilidad segmentaria, hipocinesia de la pared lateral, inferior e
inferolateral.
3. Movimiento paradójico del septum.
4. Disfunción diastólica por trastorno de la relajación.
5. Escler osis mitral y aórtica con insuficiencia mitral leve.
6. Cavidades derechas con dimensiones y disminución de la función sistólica.
7. Aurícula derecha dilatada.
8. Insuficiencia tricuspídea leve.
9. Baja probabilidad para hipertensión pulmonar. PSAP calculada en 42 mmHg.
*ANÁLISIS:
MUJER DE 77 AÑOS, COMORBILIDADES ANOTADAS, MANEJO EN CONTEXTO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RIESGO INTERMEDIO ALTO,

comprometiDAS arterias pulmonares derecha e izquierda, lobares, segmentarias y subsegmentarias e n ambos pulmones. crecimiento de cavidades
derechas y rectificación del septum interventricular. EN DOPPLER Trombosis de aspecto subagudo de la vena gastrocnemia medial derecha que se
extiende del tercio proximal hasta el tercio medio de la pierna, Trombo sis de aspecto subagudo de la vena gastrocnemio medial izquierda, de 40
mm de longitud en su aspecto proximal.Trombosis de aspecto subagudo de la vena safena menor derecha que se extiende desde su tercio proximal
hasta 10 cm por arriba del maleolo. REALIZ ADO ECOARDIOGRAMA CON Función sistólica levemente disminuida (F.E.: 49 %), con alteración en la
contractilidad segmentaria, hipocinesia de la pared lateral, inferior e inferolateral.
LA EVOLUCIÓN ES ESTABLE, NO HAY DETERIORO NEUROLOGICO, ADECUADO PATRO N VENTILATORIO, OXIGENACIÓN ACEPTABLE, PERFUSIÓN
CONSERVADA, EN SINUSAL, TOLERA LA VIA ORAL, BUEN GASTO URINARIO, NO FIEBRE, NO SANGRADOS.
*PLAN:
CONTINUA MANEJO EN UNIDAD
CONTROL PARACLINICO PARA MAÑANA
* TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]
* TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]
* CLORO
* NITROGENO UREICO
* TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]
* TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : MATIZ BUENO CARLOS EDUARDO - REGISTRO PROFESIONAL : 79156616 - MEDICINA INTERNA
NEUMOLOGIA INTERCONSULTA RESPONDIDA EN EVOLUCION DE NEUMOLOGIA TEP Y TVP DE ALTO RIESGO CON ARTRITIS REUMATOIDEA VIAJE A
MEXICO CON COMPROMISO HEMODINAMICO CON ALTO RIESGO DE REALIZAR TROMBOLISIS SE EXPLICA SE EVRIDAD APCIENTE Y HERMANA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
2024/05/27 08:57 Estado de piel: SIN ALTERACIÓN / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 08:57 Funcional: ALTERACIÓN AUDITIVA:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN CAVIDAD ORAL:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN
DE LA MOVILIDAD:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL:: SIN ALTERACIÓN / AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: BAÑO / AUTOCUIDADO::
ARREGLO PERSONAL: VESTIDO / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:: SIN ALTERACIÓN / LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD:: NO PRESENTA /
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: NO REQUIERE / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
SEMANA ?:: NO / TIENE ALTERACIÓN DE DEGLUCIÓN ?:: NO / TIENE RESTRICCIÓN DE ALIMENTOS ?:: NO / TIENE RESTRICCIÓN DE LIQUIDOS ?::
NO / VIA ORAL:: NORMAL / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 08:57 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 08:58 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 14:42 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 14:42 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
DE LA MOVILIDAD:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL:: USO DE GAFAS / AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: BAÑO / AUTOCUIDADO::
ARREGLO PERSONAL: VESTIDO / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:: SIN ALTERACIÓN / LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD::
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: NO REQUIERE / HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA

NO / VIA ORAL:: NORMAL / HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 14:42 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
Plan de Cuidado:
Signos y Síntomas: PACIENTE QUIEN INGRESO POR CUADRO DE DISNEA, TAQUICARDIA, PARESTESIAS EN MANO
IZQUIERDA, SIN DOLOR EN TORAX,
Meta: Mantener estabilidad hemodinámica PINTO BELTRAN SANDRA MILENA
Seguimientos:
2024/05/27 08:46 ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
-Valoración de signos vitales: análisis e interpretación.

-Control de líquidos/valorar respuesta volumétrica
-Valorar patrón neurológico
-Curva térmica
-Administración de medicamentos según indicación médica.
-Cuidados y vigila ncia de medios invasivos
-Medidas antidelirium
-Medidas anti neumonía
-Movilización en silla- cama
-Alto riesgo de caída medida de seguridad
-Cuidados de piel prevención de lesiones por presión
CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 16:00 PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de enfermería:
1. Riesgo de deterioro de la perfusión tisular: relacionado con la obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar secundario al tromboembolismo.
2. Dolor agudo: relacionado con la obstrucción vascular y la inflamación pulmonar.
Intervenciones de enfermería:
1. Monitorización continua:
- Vigilar los signos vitales, incluyendo la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno.
- Observar signos de hipoxemia y dificultad respira toria, como taquipnea y cianosis.
- Monitorizar la respuesta al tratamiento anticoagulante y los signos de sangrado.
2. Administrar oxígeno suplementario:
- Proporcionar oxígeno según la necesidad del paciente para mantener una saturación de oxígeno adecuada y mejorar la perfusión tisular.
3. Alivio del dolor:
- Administrar analgésicos según las indicaciones médicas para controlar el dolor agudo.
CONTINUA EN NOTAS GENERALES HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 06:00 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA]: 109 mg/dl / MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/27 12:00 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA]: 111 mg/dl / MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
Signos Vitales
Peso: 2024/05/27 06:30 66 Kg MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO

Dolor:
2024/05/27 07:30 ESCALA: CUALITATIVA - VALOR: AUSENTE / MANEJO: NO APLICA / LOCALIZACIÓN: NO APLICA /
CARACTERÍSTICAS: NO APLICA / TEMPORALIDAD: NO APLICA / FACTORES AUMENTEN O DISMINUYAN EL DOLOR: NO APLICA /
MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/27 12:00 ESCALA: CUALITATIVA - VALOR: AUSENTE / MANEJO: NO APLICA NO APLICA / LOCALIZACIÓN: NO
APLICA / CARACTERÍSTICAS: NO APLICA / TEMPORALIDAD: NO APLICA / FACTORES AUMENTEN O DISMINUYAN EL DOLOR: NO
APLICA / MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/27 14:30 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANEJO: VALORACIÓN INICIAL / LOCALIZACIÓN: NO APLICA /
CARACTERÍSTICAS: NO APLICA / TEMPORALIDAD: NO APLICA / FACTORES AUMENTEN O DISMINUYAN EL DOLOR: VALORACIÓN
INICIAL / HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA

2024/05/27 18:00 ESCALA: CUALITATIVA - VALOR: AUSENTE / MANEJO: N/A / LOCALIZACIÓN: N/A / CARACTERÍSTICAS:
NO APLICA / TEMPORALIDAD: NO APLICA / FACTORES AUMENTEN O DISMINUYAN EL DOLOR: N/A / RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/27 20:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
DIASTÓLICA:63 / TENSION ARTERIAL MEDIA:78,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MURIEL
DIASTÓLICA:87 / TENSION ARTERIAL MEDIA:98,67 / TEMPERATURA:35 / OXIMETRIA:96 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MURIEL
DIASTÓLICA:75 / TENSION ARTERIAL MEDIA:87,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m / MEJIA
RAMIREZ CESAR DAVID
RAMIREZ CESAR DAVID
RAMIREZ CESAR DAVID
DIASTÓLICA:82 / TENSION ARTERIAL MEDIA:98,67 / TEMPERATURA:37,2 / OXIMETRIA:99 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 2 Lts/m /
RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
DIASTÓLICA:76 / TENSION ARTERIAL MEDIA:88,67 / TEMPERATURA:35,9 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m /
GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
2024/05/27 08:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 14:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 00:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas LINAREZ MORALES CARMEN OMAIRA
2024/05/27 10:00: *ENOXAPARINA X80MG/0.8ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA PRELLENADA - 66 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas
2024/05/27 22:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/27 16:00: LACTATO RINGER-HARTMANN BOLSA X1000 ML SOL.INY - 10 Ml 1 Dosis cada 24 horas HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 06:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas LINAREZ MORALES CARMEN OMAIRA
2024/05/27 12:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 06:00: OMEPRAZOL X20MG CAPSULA ORAL - 20 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas LINAREZ MORALES CARMEN OMAIRA
CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
Administrados:
* VIA ORAL: 900 c.c.
* SULFATO DE MAGNESIO X10% SOLUCION INYECTABLE AMPOULLEPACK X 10ML: 900 c.c.
Eliminados:
* ORINA ESPONTANEA: 1100 c.c.
* ORINA ESPONTANEA: 1 Evento(s) no Cuantificable(s)

Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 2240 c.c. - 2260 c.c. =-20 c.c.
2024/05/26 23:12 BAJO METODOLOGIA SBAR SE REALIZÓ TRASNFERENCIA DE CUIDADO, INGRESA PACIENTE A UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIO, PROCEDNETE DE URGENCIAS, POR CUADOR DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON RIESGO INTERMEDIO, INGRESA A U410.
PACIENTE DESPIERTA, ALERTA, ORINETADA EN LA S TRES ESFERAS MENTALES, CON REQUERIMIENTO DE APORTE DE OXÍGENO SUPLMENTARIOO
POR CÁNULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO,DISNEA LEVE EN REPOSO,SATURACIONES LIMITE INFERIOR, TAQUICARDICAEN RITMO SINUSAL,
CON PRESIONES ARTERIALES TENDIENTESA LA HIPERTENSIÓN, CO N VENOPUNCIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SIN CRITERIOS DE
FLEBITIS, POR ALLÍ RECIBE LACTATO RINGER A 40 ML POR HORA, SE REVISA PIEL, NO HAY ZONAS DE PRESIÓN,SE DEJA MONITORIZADA Y CON
MEDIDAS DE CONFORT, TIEMBRE CERCA,SE BRINDA EDUCACIÓN ACERCA DE MANE JO Y NORMAS DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO, USO DE
TIMBRE,REQUERIMIENTO DE REPOSO. LINAREZ MORALES CARMEN OMAIRA
2024/05/26 23:15 DE ACUERDO A ORDENES MEDICAS SE REALIZA TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA A PACIENTE MURIEL ERAZO CHRISTIAN
CAMILO
2024/05/26 23:50 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/27 01:39 SIGUIENDO EL ESTÁNDAR OPERACIONAL DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, PREVIA REVISIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA, PLAN DE TRATAMIENTO Y FORMULACIÓN, SE REALIZA VERIFICACIÓN DE QUINCE CORRECTOS PARA SU ADMINISTRACIÓN DURANTE EL
TURNO, SEGÚN HORARIO ESTABLECIDO, SE BRINDA EDUCACIÓN AL PACIENTE Y/O FAMILIAR SOBRE LA MEDICACIÓN QUE RECIBE, SE REALIZA
REGISTRO OPORTUNO EN EL PANEL DE MEDICAMENTOS, NO SE PRESENTA NINGUNA COMPLICACIÓN DURANTE LA ADMINISTRACIÓN.
LINAREZ MORALES CARMEN OMAIRA
2024/05/27 03:00 PAUSA DE SEGURIDAD

PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO, MONITORIZADA CONTINUAMENTE, DISPOSITIVOS INVASIVOS DEBIDAMENTE CUBIERTOS, GOTEOS
CONTINUO PERMEABLES, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN EL MOMENTO, SE MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS EN CAMA, TIMBRE DE L
LAMADO A LA MANO; MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS. MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/27 03:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/27 05:00 PAUSA DE SEGURIDAD

PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS EN ALTO, MONITORIZADA CONTINUAMENTE, DISPOSITIVOS INVASIVOS DEBIDAMENTE CUBIERTOS, GOTEOS
CONTINUO PERMEABLES, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR EN EL MOMENTO, SE MOVILIZA POR SUS PROPIOS MEDIOS EN CAMA, TIMBRE DE L
LAMADO A LA MANO; MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS. MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/27 05:10 CON PREVIAS MEDIDAS DE SEGURIDAD SE REALIZA BAÑO GENERAL DE PACIENTE EN CAMA, POSTERIORMENTE SE
PROTEGE PIEL CON 5 PAÑOS WIPES, SE REALIZA CAMBIO DE TENDIDOS Y SE DEJA A PACIENTE MONITORIZADA, SE REALIZA LIMPIEZA DE
UNIDAD MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/27 06:00 SE REALIZA TOMA DE GLUCOMETRIA SEMIAUTOMATIZADA A PACIENTE, RESULTADO ES REGISTRADO EN CONTROLES
ESPECIALES. MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/27 06:50 MEDIANTE METODOLOGIA SBAR SE REALIZA ENTREGA DE PACIENTE FEMENINA EN HABITACION U410 Y CON MANEJO DE
CUIDADOS INTERMEDIOS, SE INFORMA CAMBIOS, NOVEDADES Y PENDIENTES A AUXILIAR ENTRANTE MURIEL ERAZO CHRISTIAN CAMILO
2024/05/27 07:10 MEDIANTE TRASNFERENCIA DE CUIDADO POR METODOLOGIA SBAR RECIBO PACIENTE N UNIDAD DE CUIDADOS
INTERMEDIOS U410 EN CAMA BAJO MEDIDAS DE SEGURIDAD, EN CONTEXTO DE SINDROME TROMOBOEMBOLISMO PULMONAR,
NEUROLÓGICAMENTE PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, MOVILIZA SU S EXTREMIDADES, HEMODINAMICAMENTE MONITORIA NO INVASIVA EN
VISOSCOPIO RITMO SINUSAL, TAQUICARDICA, NORMOTENSA, SIN SOPORTE VASOACTIVO, NO EDEMA, NO SANGRADO, VENTILATORIAMENTE CON
REQUERIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA CANULA NASAL 3 LITROS/MINUTO SIGNOS DE DISN EA A LA MOVILIZACION CON DESATURACION A LA
MOVILIZACION; SEGURIDAD Y PROTECCION AFEBRIL CON VENOPUNCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA ANTERIOR PERMEBALE, NO SIGNOS
VISIBLES DE FLEBITIS, PIEL SIN LESIONES POR PRESION; METABOLICAMENTE CON ADECUADA TOLERANC IA A LA VIA ORAL. CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2024/05/27 08:00 PACIENTE TOLERA LA VIA ORAL MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/27 08:00 SE REALIZA RONDA Y TOMA DE SIGNOS VITALES MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/27 08:00
SE BRINDA CONFOR A PACIENTE SE REALIZA CAMBIO DE POSISCION Y LUBRICACION DE PIEL SE DEJA PACIENTE COMODO EN CAMA CON MEDIDA
DE SEGURIDAD INSTAURADAS CON MONITORIA CONTNIA CON LLAMDO DE ENENFERMERIA CERCA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR MEJIA RAMIREZ
CESAR DAVID
2024/05/27 08:05 SE ASISTE PACIENTE PARA MOVLIZACION EN CAMA, SE CVONTINUA MEDIDAS ANTIESCARAS, ANTINEUMONIA, ANTIEDEMA
Y DE SEGURIDAD, PACIENTE EN COMPAÑIA DE FAMILIAR CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 09:00
SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, PACIENTE CONTINUA EN CAMA CON MONITORIA CONTINUA CON LLAMDO DE ENFERMERIA CERCA EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/27 09:00 PAUSA DE SEGURIDAD: SI

/ CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/27 09:30
SE BRINDA EDUCACION A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS CAMBIOS DE POSICION LA IMPORTANCIA Y LOS BENEFICIOS AL REALIZARLOS
PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/27 09:43 SONOGRASFISTA REALIZA TOMADE ECOCARDIOGRAMATRASNTORACICO. PENDIENTE REPORTE CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2024/05/27 10:00
CESAR DAVID
2024/05/27 11:00
2024/05/27 11:00 CUIDADO DE PIEL:

/ MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/27 13:01 SIGUIENDO METODOLOGÍA DE TRASNFERENCIA DE CUIDADO POR METODOLOGIA SBAR RECIBO PACIENTE N UNIDAD DE
CUIDADOS INTERMEDIOS U410 EN CAMA BAJO MEDIDAS DE SEGURIDAD, EN CONTEXTO DE SINDROME TROMOBOEMBOLISMO PULMONAR,
NEUROLÓGICAMENTE PUPILAS ISOCORICAS REACTIV AS, MOVILIZA SUS EXTREMIDADES, HEMODINAMICAMENTE MONITORIA NO INVASIVA EN
VISOSCOPIO RITMO SINUSAL, TAQUICARDICA EN RITMO SINUSAL, NORMOTENSA, SIN SOPORTE VASOACTIVO, SIN CLÍNICA DE FALLA, NO
EDEMA, NO SANGRADO, VENTILATORIAMENTE CON REQUERIMIENTO DE OXI GENOTERAPIA CANULA NASAL 3 LITROS/MINUTO SIGNOS DE DISNEA
A LA MOVILIZACION CON DESATURACION A LA MOVILIZACION; SEGURIDAD Y PROTECCION AFEBRIL CON VENOPUNCION EN ANTEBRAZO
IZQUIERDO CARA ANTERIOR PERMEBALE, NO SIGNOS VISIBLES DE FLEBITIS, REPORTAN PACI ENTE CON PIEL ÍNTEGRA SE ESPERA REALIZAR
VALORACIÓN COMPLETA TRAS ASISTENCIA EN PRIMER CAMBIO DE POSICIÓN, METABOLICAMENTE CON ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL,
NORMOGLICEMICA. PENDIENTE: REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 13:02 SE REALIZA TRASFERENCIA POR METODOLOGIA SBAR MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/27 13:15 2024/05/27 13:15 SE REALIZA TRANSFERENCIA DE CUIDADO MEDIANTE METODOLOGIA SBAR CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2024/05/27 14:00 SE REALIZA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRAN DENTRO DE LOS PARÁMETROS
NORMALES; SE INFORMA A JEFE DE TURNO. RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
TURNO, SEGÚN HORARIO ESTABLECIDO, SE BRINDA EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA MEDICACIÓN QUE RECIBE, SE REALIZA
HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 14:10 PACIENTE CON SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO DADO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO CON
SATURACION EN VISOSCOPIO DE 99 % POR LO CUAL SE REALIZA AJUSTE DEL MISMO DEJANDOLO CON UN APORTE DE 0.5 LITROS POR MINUT;
SE INFORMA A JEFE DE TURNO RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/27 14:30 FAMILIAR DE LA PACIENTE REFIERE QUE ASISTE DIURESIS ESPONTÁNEA EN PATO Y DEPOSIITA ORINA EN POSETA DE
HABITACIÓN, SE REEDUCA EN LA IMPORTANCIA DE DAR AVISO A PERSONLA DE ENFERMERÍA PARA ASISTENCIA DE CUIDADOS BÁSICOS Y
DIURESIS EN CAMA YA QUE SE REQUIERE CUNATIFICACIÓN ESTRICTA DE VOLUMENES URINARIOS, PACIENTE Y FAMILIAR REFIEREN
COMPRENDER Y ACEPTAR INFORMACIÓN. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 15:00 CUIDADO DE PIEL:

/ RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/27 15:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD EN DONDE SE VERIFICA CAMA FRENADA, BARANDAS ARRIBA, MEDIDAS DE
SEGURIDAD INSTAURADAS SE DEJA TIMBRE CERCA Y SE EDUCA A FAMILIAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE SOLICITAR AYUDA A EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA ANTE CUALQUIER NECESIDAD DEL PACIENTE. RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/27 16:30 POR CONTINUIDAD DE MANEJO CONTINUA APORTE DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS A 60 ML/HORA SE INICIA NUEVA BOLSA
DE LACTATO DE RINGER DE 1000 ML. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 16:44 FECHA REGISTRO:2024/05/27 16:44 - MEDICAMENTO:LACTATO RINGER - CÓDIGO:B05XR007701C - ACCIÓN:A NOTA: POR
CONTINUIDAD DE MANEJO CONTINUA APORTE DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS A 60 ML/HORA SE INICIA NUEVA BOLSA DE LACTATO DE RINGER DE
1000 ML. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 17:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, SE OBSERVA PACIENTE DORMIDA, BUEN PATRÓN RESPIRATORIO, CON ACCESO
VENOSO FIJO Y FUNCIONAL, BAJO MONITOREO NO INVASIVO CONTINUO, PACIENTE BAJO MEDIDAS DE SEGURIDAD, TIMBRE DE LLAMADO A LA
MANO EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR. RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/27 17:00 CUIDADO DE PIEL:

CAMBIOS DE POSICIÓN
LUBRICACIÓN DE PIEL / PAUSA DE SEGURIDAD: SI


DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
1. RIESGO DE DETERIORO DE LA PERFUSIÓN TISULAR: RELACIONADO CON LA OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR SECUNDARIO AL
TROMBOEMBOLISMO.
2. DOLOR AGUDO: RELACIONADO CON LA OBSTRUCCIÓN VASCULAR Y LA INFLAMACIÓN PULMONAR.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
1. MONITORIZACIÓN CONTINUA:
- VIGILAR LOS SIGNOS VITALES, INCLUYENDO LA FRECUENCIA CARDÍACA, LA PRESIÓN ARTERIAL Y LA SATURACIÓN DE OXÍGENO.
- OBSERVAR SIGNOS DE HIPOXEMIA Y DIFICULTAD RESPIRAT ORIA, COMO TAQUIPNEA Y CIANOSIS.
- MONITORIZAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Y LOS SIGNOS DE SANGRADO.
2. ADMINISTRAR OXÍGENO SUPLEMENTARIO:
- PROPORCIONAR OXÍGENO SEGÚN LA NECESIDAD DEL PACIENTE PARA MANTENER UNA SATURACIÓN DE OXÍGENO ADECUADA Y MEJORAR LA
PERFUSIÓN TISULAR.
3. ALIVIO DEL DOLOR:
- ADMINISTRAR ANALGÉSICOS SEGÚN LAS INDICACIONES MÉDICAS PARA CONTROLAR EL DOLOR AGUDO.
- FAVORECER LA POSICIÓN DEL PACIENTE PARA AUMENTAR LA COMODIDAD Y FACILITAR LA VENTILACIÓN.
4. PREV ENCIÓN DE COMPLICACIONES:
- FOMENTAR LA MOVILIZACIÓN TEMPRANA DENTRO DE LOS LÍMITES DE TOLERANCIA DEL PACIENTE PARA PREVENIR LA FORMACIÓN DE NUEVOS
TROMBOS Y COMPLICACIONES ASOCIADAS AL REPOSO PROLONGADO.
- INSTRUIR AL PACIENTE SOBRE LA IMPORTANCIA DE MANTENERSE HIDRATADO Y EVITAR LA INMOVILIDAD PROLONGADA. HINCAPIE RODAS LAURA
FERNANDA
2024/05/27 17:31 CONTINUA PLAN:

5. EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA:
- EDUCAR AL PACIENTE Y LA FAMILIA SOBRE LA ENFERMEDAD, EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE, LOS SIGNOS DE ALARMA Y LA IMPORTANCIA
DEL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.
- ENSEÑAR TÉCNICAS DE PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO, COMO CAMBIOS DE POSICIÓN Y EJERCICIOS DE MOVILIZACIÓN DE
EXTREMIDADES INFERIORES.
6. APOYO EMOCIONAL:
- PROPORCIONAR APOYO EMOCIONAL AL PACIENTE Y LA FAMILIA DEBIDO A LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS ASOCIADOS AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMI
ENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
- FACILITAR LA COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO MÉDICO PARA RESOLVER DUDAS Y PREOCUPACIONES.
2024/05/27 18:15 E ACERCA MESA AUXILIAR AL PACIENTE CON DIETA CORRESPONDIENTE A SU CENA EL CUAL ACEPTA Y TOLERA SIN
COMPLICACIONES RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/27 18:15 SE UTILIZAN DOS TAPAS DE DESINFECCIÓN PASIVA PARA PROTEGER PUERTO DE CABAL Y Y PUERTO EN Y DE EQUIPO DE
LÍQUIDOS ENDOVENOSO BASALES SEGÚN ESTÁNDAR OPERACIONAL. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 18:59 MEDIANTE METODOLOGÍA SBAR SE REALIZA TRANSFERENCIA DEL CUIDADO ENTREGANDO PACIENTE EN UNIDAD DE
CUIDADO INTERMEDIO, EN CAMA BAJO MONITORIA CONTINUA SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN REQUERIMIENTO DE
OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON DISPOSITIVOS EN A DECUADAS CONDICIONES GENERALES, SIN LESIONES EN PIEL POR PRESIÓN, RODRIGUEZ .
ELKIN JAVIER
2024/05/27 19:00 SE REALIZA TRANSFERENCIA DEL CUIDADO SE RECOMIENDO COMENTAR CON MEDICO INTESNIVISTA DE TURNO SOBRE
ALTERACIONES HIDROELECTROLITICSAS PARA ESTABLECER PAUTAS DE CORRECCIÓN. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/27 19:01 RECIBO PACIENTE FEMENINA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS U410, A TRAVÉS DE TRANSFERENCIA DEL
CUIDADO, EN CAMA, CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS EN HISTORIA CLÍNICA, TABLERO Y MANILLA DE IDENTIFICACIÓN CON TODOS LOS DATOS
PERSONALES CON ALTO RIESGO DE CAÍDA Y SIN ALERGIAS DOCUMENTADA, ACTUALMENTE SIN AISLAMIENTO, CUENTA CON TODAS LAS
BARRERAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS COMO NIVEL BAJO DE LA CAMA, BARANDAS DE LA CAMA ARRIBA, TIMBRE DE LLAMADO ASISTENCIAL
POR ENFERMERÍA CERCA AL PACIENTE, FRENOS DE LA CAMA ACT IVADOS Y MESA DE PUENTE CON LOS OBJETOS PERSONALES, PACIENTE QUIEN
CUENTA CON EL ACOMPAÑAMIENTO DE SU FAMILIAR. A LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA SE OBSERVA, ALERTA, CONSCIENTE Y ORIENTADA EN SUS
TRES ESFERAS (TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA) ESCALA GLASGOW DE 15/15, ESCALA CUALITATIVA DEL DOLOR AUSENTE, PUPILAS ISOCORIA
NORMOREACTIVAS DE 3 MILÍMETROS, FUERZA 5/5 EN MIEMBROS INFERIORES, SUPERIORES 5/5, SIN DÉFICIT SENSITIVO SUPERFICIAL,
TOLERANDO SOPORTE DE OXÍGENO A TRAVÉS DE CÁNULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO, SATU RACIÓN 94%, NO SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, MUCOSA ORAL HÚMEDA, LENGUAJE APROPIADO Y COMPRENSIBLE, CUENTA CON HABILITACIÓN DE LA VÍA ORAL CON DIETA
NORMAL CON ADECUADA TOLERANCIA, BAJO MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA NO INVASIVA, SIN SOPORTE VASOPRESOR, NORMOTENSA,
TAQUICARDICO SINUSAL AL VISOSCOPIO, CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/27 19:02 CONTINÚA NOTA.... ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 3 SEGUNDOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO SIGNOS
DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ELIMINACIÓN ESPONTANEA GASTO URINARIO DE 0.8CC/KG/HORA, ACCESO PERIFÉRICO EN ANTEBRAZO IZQUIERDO
CARA ANTERIOR CUBIERTO MÁS APÓ SITO TRASPARENTE TEGADERM PASANDO POR BOMBA DE INFUSIÓN LACTATO DE RINGER A 10
MILILITROS/HORA, PENDIENTE VALORACIÓN DE LA PIEL AL PRIMER CAMBIO DE POSICIÓN.
2024/05/27 20:30 SE REALIZA VALORACIÓN DE PIEL, OBSERVANDO, NARIZ, REGIÓN PERIORAL, PLIEGUES AXILARES, MAMARIOS E
INGUINALES SIN LESIÓN, PROMINENCIAS ÓSEAS, REGIÓN SACRA SIN LESIONES. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/27 20:40 PACIENTE FUNCIONAL SE BRINDA EDUCACIÓN A PACIENTE SOBRE LA IMPORTANCIA DE LOS CAMBIO DE POSICIÓN
AUTORREGULADOS PARA EVITAR LESIONES POR PRESIÓN. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/27 21:00 CUIDADO DE PIEL:

/ CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/27 21:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD PACIENTE NEUROLÓGICAMENTE ALERTA ORIENTADA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE,
SIN SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO, TAQUICARDIA SINUSAL, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE REVISA FUNCIONALIDAD DE
DISPOSITIVOS Y GOTEOS DE LAS BO MBAS DE INFUSIÓN, LOS CUALES PASAN ADECUADAMENTE, CONTINÚA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
INSTAURADAS, MONITORIA CARDIORRESPIRATORIA CONTINUA. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/27 23:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, EN CAMA, SIN FAMILIARES, DORMIDO, NO DÉFICIT HEMODINÁMICO, NO FACIES DE
DOLOR, MEDIOS INVASIVOS EN ADECUADO ESTADO, PERMANECE CON MEDIDAS DE CONFORT Y SEGURIDAD, NO COMPLICACIONES. CURVELO RUIZ
TANIS JUDITH
2024/05/27 23:00 CUIDADO DE PIEL:

/ GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
2024/05/27 23:02 FECHA REGISTRO:2024/05/27 23:02 - MEDICAMENTO:ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - CÓDIGO:N02BA001011 -
ACCIÓN:R NOTA: DOLOR AUSENTE CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28
INTENSIVO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
INTENSIVO
MEDICINA CRÍTICA
FORMULACIÓN
Medicamentos :
* *DAPAGLIFLOZINA 10MG COMPRIMIDO RECUBIERTO, 10 Miligramos Cada 24 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
* PANTOPRAZOL X20MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA ORAL, 20 Miligramos Cada 24 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
1
DÍAS: 1
* SULFATO DE MAGNESIO X20% SOLUCION INYECTABLE AMPOULLEPACK X10ML, 2 GRAMOS Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa), NÚMERO DE
DÍAS: 1
* 30 MEQ DE POTASIO K + SOLUCION SALINA NORMAL (0.9%) 250 ML, 17 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa), NÚMERO DE
DÍAS: 1
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA


SI
NO
Prestador : JUNCA RIAÑO NUBIA MARCELA - REGISTRO PROFESIONAL : 52814300 - APOYO TERAPEUTICO
U410
TERAPIA RESPIRATORIA
TURNO MAÑANA
PACIENTE FEMENINA DE 77 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICOS REGISTRADOS EN HISTORIA CLINICA, ENCUENTRO CON SOPORTE DE OXIGENO
DADO POR CANULA NASAL A 2LPM Y LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA 82 LAT IDOS POR MINUTO

SATURACION 90%
CON EL OBJETIVO DISMINUIR EL ESFUERZO RESPIRATORIO Y FAVORECER EL INTERCAMBIO GASEOSO, SE REALIZA CONTROL Y REVISION DE
EQUIPOS
-SIN ORDEN MEDICA VIGENTE PARA SOPOR TE DE OXIGENO PARA ESTE DIA
-SIN CAMBIO DE EQUIPOS PARA ESTE DIA
META TERAPEUTICA: MANTENER NIVELES DE OXIGENACION ADECUADOS
UTILIZO TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL POR PROTOCOLO INSTITUCIONAL
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : RAMIREZ BUCHHEIM DANIELA PAOLA - REGISTRO PROFESIONAL : 1020844998 - ESTUDIANTE U. ANDES
Aprobado Por: GARZON POSADA NATALIA - MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO(2024/05/28 13:06)
***EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO - TURNO MAÑANA ***
IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

NOMBRE: ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON
CC 41380090
77 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 2024/05/26 18:25
FECHA DE INGRESO A UNIDAD: 27/05/2024
PACIENTE FEMENINA DE 7 7 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICA CIÓN DEL
2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN MANEJO
3 . ARTRITIS REUMATOIDE
5. ANTECEDENTE DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI 49 % LEVEMENTE DISMINUIDA
PROBLEMAS:
RIESGO DE COMPLICACIONES ELÉCTRICAS Y/O MECÁNICAS
SOPORTES:
- HEMODINAMICO O ANTIHIPERTENSIVO: CARVEDILOL 12.5 CADA 12 HORAS, VALSARTAN 80 MG DIA
- VENTILATORIO: CANULA NASAL A BAJO FLUJO
- GASTROINTESTINAL: PANTOPRAZOL 20 MG DIA
- TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA 66 MG CADA 12 HORAS SC
- ANALGESICO: HIDROMORFONA 0.2 MG DIA, ACETAMINOFEN 1 GRAMO CADA 8 HORAS
OTROS:
- LR 10 CC HORA
- PREDNISOLONA 5 MG DIA
- DAPAGLIFLOZINA 10 MG DIA
- 30 MEQ POTASIO + SSN 0.9 17 CC HORA
- SULFATO DE MAGNESIO 2 GR CADA DIA
AISLAMINETOS:
- CULTIVO PARA PORTADORES DE CARBAPENEMASAS NEGATIVO
MEDIOS INVASIVOS

- 2024/05/26 CATÉTER PERIFÉRICO ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA ANTERIOR
SUBJETIVO: PACIENTE SENTADA EN COMPAÑIA DE SU HIJA, REFIERE MEJORIA DE DISNEA, MEJORIA DE DOLOR EN MIEMBROS INF ERIORES SIN
EMBARGO PERSISTENTE A LA PALPACION, NIEGA DETERIORO FRENTE A SINTOMATOLOGIA, TOLERANDO VIA ORAL ADECUADAMENTE.
OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, HIDRATADO, SIN DOLOR CON LOS
SIGUIENTES SIGN OS VITALES
TENSION ARTERIAL 123/84 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA 92 LATIDOS POR MINUTO
SATURACION DE OXIGENO 93% A 0.5 LITROS MINUTO
TEMPERATURA: 37.1°C
CABEZA Y CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN MASAS NI MEGALIAS
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACI ON
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, SIN EDEMA
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN SIGNOS DE DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
ANTROPOMETRIA:
PESO 60 KG
TALLA 155 CM
IMC 24.9
CUANTIFICACION DE LIQUIDOS
ADMINISTRADOS 1340 CC
ELIM INADOS 1130 CC
BALANCE EN 24 HORAS 210 CC POSITIVO
0.7 CC/ KG/ HR
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR 59,3 ML/MIN/1.73M2
GLUCOMETRIAS
2024/05/28 04:00 88 mg/dl
2024/05/27 12:00 111 mg/dl
2024/05/27 06:00 109 mg/dl
PARACLINICOS:
28/05/2024
- HE MOGRAMA. LEUCOCITOS 7100, NEUTROFILOS 4300, LINFOCTITOS 1700, HEMOGLOBINA 13, HEMATOCRITO 37, PLAQUETAS 151.000
- TIEMPOS: PTT 29.9 PT 11.9 INR 1.10
- AZOADOS: BUN 21 CREATININA 0.93
- TGO 31 TGP 29
- IONOGRAMA NA 140 K 3.47 CL 109
- GASES ARTERI ALES PH 7.48, PCO2 31.6, PO2 72.7, HCO3 25.2 SO2 92% FIO2 24 LACTATO 0.7 PAFI 303
27/05/2024
- HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 8200, NEUTRÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0, BASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
HEMATOCRITO 40.7, PLAQUETAS 145 00 0, ERITROSEDIMENTACIÓN 11.
- NITRÓGENO UREICO 24, CREATININA 0.97.
- SODIO 139.89, POTASIO 3.59, CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47.
- GASES ARTERIALES PH 7.46, PCO2 32.9, PO2 88.6, HCO3 24.7, LACTATO 0.9 , PAFI 316.
26/05/2024:
- HEMOGRAMA:LEU COCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 1400, HEMOGLOBINA 15, HEMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000
- DÍMERO D 15930
- TROPONINA I: 20+58 534. - 19+03 208.
- CREATININA 1.21
- IONOGRAMA: SODIO 140, POTASIO 3.41
- GASES ARTERIALES: PH: 7.53, PCO2: 27, PO2: 58, HCO3: 25, PAFI: 242, LACTATO 1.4
IMAGENES
27/05/2024 ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBRO INFERIOR
HALLAZGOS
MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
LA UNIÓN SAFENO-FEMORAL, VENA FEMORAL COMÚN, VENA FEMORAL, VENA POPLÍTEA, VENAS TIBIAL POSTERIOR, ANTERIOR Y PERONEAS SE
ENCUENTRAN PERMEABLES Y COLAPSABLES, NO HAY EVIDENCIA DE TROMBOS.
DEFECTO DE LLENADO NO COMPRESIBLE EN LA VENA EXTERNA LA MEDIAL DERECHA, DE ECOGENICIDAD HETEROGÉNEA QUE SE EXTIENDE DESDE
EL TERCIO PROXIMAL HASTA EL TER CIO MEDIO DE LA PIERNA.
LA VENA SAFENA MAYOR SE ENCUENTRA PERMEABLE Y COLAPSABLE., NO HAY EVIDENCIA DE TROMBOS.
LAVENA SAFENA MENOR SE ENCUENTRA OCUPADA POR MATERIAL HETEROGÉNEO, NO COMPRESIBLE, QUE SE EXTIENDE DESDE SU TERCIO
PROXIMAL DE LA PIERNA HA STA 10 CM ARRIBA DEL MALEOLO.
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO:
EN L A VENA GASTROCNEMIO MEDIAL SE IDENTIFICA DEFECTO DE LLENADO, NO COMPRESIBLE, HETEROGÉNEO APROXIMADAMENTE 40 MM DE
LONGITUD POR TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO.
LAS VENAS SAFENAS MAYOR Y MENOR SE ENCUENTRAN PERMEABLES Y COLAPSABLES, NO HAY EVIDENCIA DE TRO MBOS.
CONCLUSIÓN
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIENDE DEL TERCIO PROXIMAL HASTA EL
TERCIO MEDIO DE LA PIERNA.
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE L ONGITUD EN SU ASPECTO PROXIMAL.
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA QUE SE EXTIENDE DESDE SU TERCIO PROXIMAL HASTA 10 CM POR
ARRIBA DEL MALEOLO
27/05/2024 ECOCARDIOGRANA TRANSTORACICO

1. VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSI ONES NORMALES.
2. FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %), CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA
PARED LATERAL, INFERIOR E INFEROLATERAL.
3. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL SEPTUM.
4. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR TRAS TORNO DE LA RELAJACIÓN.

5. ESCLEROSIS MITRAL Y AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL LEVE.

6. CAVIDADES DERECHAS CON DIMENSIONES Y DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA.
7. AURÍCULA DERECHA DILATADA.
8. INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA LEVE.
9. BAJA PROBABILI DAD PARA HIPERTENSIÓN PULMONAR. PSAP CALCULADA EN 42 MMHG.
26/05/2024 ELECTROCARDIOGRAMA:
RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FC 120 LTXMIN, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES, COMPLE JO QRS ANGOSTO CON EJE ELÉCTRICO NORMAL,
PATRON Q3T3, PROGRESIÓN LENTA DE LA R EN PRECORDIALES, TRASTORNO DE LA REPOLARIZACIÓN EN CARA INFERIOR. NO CAMBIOS DEL
SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESION O NECROSIS.
26/05/2024 ANGIOTAC DE TÓRAX:

ESTUDIO POSITIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, COMPROMETIENDO LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES,
SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES
DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR. NO SE EVIDENCIAN INFARTOS PULMONARES .
ANALISIS
ELIZABETH, PACIENTE DE 77 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOIDE Y FALLA CARDIACA CON FEVI
LEVEMENTE REDUCIDA, QUIEN INGRESO HACE 2 DIAS EN CONTEXTO D E DISNEA DE INICIO SUBITO ASOCIADO A DIAFORESIS, PARESTESIAS Y
DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES, TROPONINAS POSITIVAS CON DELTA SIGNIFICATIVO Y DIMERO D POSITIVO, CON ANGIOTAC QUE MOSTRO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO DE LAS ARTERIAS PULMO NARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES,
SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES
DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS , PROVOCADO
(INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO).
A LA VALORACION HOY PACIENTE QUIEN CONTINUA ESTABLE, CON MEJORIA EN DEIFICULTAD RESPIRATORIA CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO
A BAJO FLUJO PARA SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS, SIN EPISODIOS DE DOLOR TORACICO O EQ UIVALENTES ANGINOSOS, SIN SIGNOS
CONGESTIVOS AL EXAMEN FISICO, CON DOLOR EN MEJORIA PERO PERSISTENTE EN MIEMBROS INFERIORES, TOLERANDO VIA ORAL.
PARACLINICOS DE HOY CON HEMOGRAMA CON TRES LINEAS CELULARES NORMALES, TIEMPOS DE COAGULACION CONSERVADOS, FUNC ION
RENAL CONSERVADA, TASA DE FILTRACION GLOMERULAR Y GASTO URINARIO ESPERADA, TRANSAMINASAS NORMALES, IONOGRAMA CON
HIPOKALEMIA LEVE. PACIENTE EN MANEJO CON ANTICOAGULACION PLENA SIN INDICACION DE AJUSTE POR TFG, EN SEGUIMIENTO POR
SERVICIO DE NEUMOLOGIA QUIENES REFIEREN EN EL MOMENTO SIN INDICACION DE TROMBOLISIS NI TROMBECTOMIA.EN EL MOMENTO
CONTINUA VIGILANCIA CLINICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS CON MANEJO MEDICO ESTABLECIDO, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Analisis Plan:
paciente quien ha permanecido hemodinámicamente estable, sin dolor, sin dificultad respiratoria. familia aportará estudios previos
extrainstitucionales de función y estructuralidad cardiaca. he dado informe a paciente y familiar, atentos a evolución.
Prestador : RODRIGUEZ SILVA DANIELA SOFIA - REGISTRO PROFESIONAL : 1020830430 - MEDICINA GENERAL
**EVOLUCIÓN CARDIOLOGIA**
PACIENTE DE 77 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE :

1.1. LESIÓN MIOCARDICA SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
1.2. SIGNOS TOMOGRÁF ICOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA + BIOMARCADOR CARDÍACO POSITIVO
5. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI LEVEMENTE REDUCIDA. AHA C N YHA III/IV
OBJETIVO:
EXAMEN FÍSICO:
SIGNOS DE BAJO GASTO, CON SIGNOS VITALES TOMADOS DE PANEL DE ENFERMERIA:
-TEMPERATURA: 35.9 GRADOS CELSIUS.
-SATURACIÓN DE OXÍGENO: 90% POR CÁNULA NASAL A 0.5 LITROS PO R MINUTO
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN USO DE MÚSCULOS ACCES ORIOS, SIN LESIONES EVIDENTES.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, SIN D OLOR A LA PALPACIÓN, SIN

PARACLÍNICOS:
28/05/2024
LEUCOCITOS 7100 NEUTROFILOS 60.2% LINFOCITOS 24.3% HEMOGLOBINA 13 PLAQUETAS 151000 PTT 29.9 (25.9) PT 11.9 (11.2) INR 1.1
CREATININA 0.93 BUN 21 ALT 29 AST 31 POTASIO 3.47 CLORO 109.53 MAGNESIO 1.47 PH 7.48 PCO2 31.6 PO2 72.7 CHCO3 25.2 LACTATO 0.7
PAFI 303
27/05/2024 LEUCOCITOS 8200, NEUTRÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0 , BASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
15930
TROPONINA I:
- 20+58 534. - 19+03 208.
IMÁGENES:
27/05/2024
VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0.37 ), FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %),CON
ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL, INFERIOR E INFEROLATERAL. MOVIMIENTO
PARADÓJICO DEL SEPTUM.
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR TRASTORNO DE LA RELAJACIÓN.
AURÍCULA IZQUIERDA NORMAL.
TABIQUES INTER CAVITARIOS ÍNTEGROS.
VÁLVULA AÓRTICA TRIVALVA CON ESCLEROSIS, FUNCIONALMENTE NORMAL.
RAÍZ AÓRTICA, AORTA ASCENDENTE, ARCO AÓRTICO Y AORTA DESCENDENTE DE CARACTERÍSTICAS NORMALES.
VÁLVULA MITRAL CON ESCLEROSIS E INSUFICIENCIA LEVE.
VENTRÍCULO DERECHODE DIMENSIONES
NORMALES. DIÁMETRO BASAL: 3.8 CM, FUNCIÓN SISTÓLICA DISMINUIDA TAPSE: 13 MM; TASV: 8 CM/S; CAF: 36 %
AURÍCULA DERECHA DILATADA.
VÁLVULA TRICUSPÍDEA CON INSUFICIENCIA LEVE, VÁLVULA PULMONAR MORFOLÓGICAMENTE NORMAL.
PERICARDIO NORMAL.
VENA CAVA
INFERIOR CON DIÁMETRO DE 1.9 CM, NORMAL CON COLAPSO ADECUADO INSPIRATORIO.
NO SE ENCONTRARON TROMBOS INTRACAVITARIOS.
CONCLUSIONES:
1. VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES.
2. FUNCIÓN SISTÓ LICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %),CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA
4. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR TRASTORNO DE LA RELAJACIÓN.
9. BAJA PROBABILIDAD PARA HIPERTENSIÓ N PULMONAR. PSAP CALCULADA EN 42 MMHG.
NOTA: DURANTE EL ESTUDIO EN RITMO TAQUICARDIA SINUSAL CON FRECUENCIA CARDIACA PROMEDIO DE 93 LPM.
26/05/2024 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SINUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, EXTRASÍSTOLE VENTRICULA R AISLADA SIN
SIGNOS DE ISQUEMIA O NECROSIS.
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNO S DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA,
ANALISIS Y PLAN:
PACIENTE DE 77 A ÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOIDE Y FALLA CARDIACA CON FEVI LEVEMENTE
REDUCIDA, QUIEN INGRESO HACE 2 DIAS EN CONTEXTO DE DISNEA DE INICIO SUBITO ASOCIADO A DIAFORESIS, PARESTESIAS Y DOLOR EN
MIEMBROS INFERIORES, TROPONINAS POSITIVAS CON DELTA SIGNIFICATIVO Y DIMERO D POSITIVO, CON ANGIOTAC QUE MOSTRO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES,
SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES
DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD
RECIENTE POR VUELO). A LA VALORACION HOY PACIENTE QUIEN CONTINUA ESTABLE, CON M EJORIA EN DEIFICULTAD RESPIRATORIA CON
REQUERIMIENTO DE OXIGENO A BAJO FLUJO PARA SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS, SIN EPISODIOS DE DOLOR TORACICO O EQUIVALENTES
ANGINOSOS, SIN SIGNOS CONGESTIVOS AL EXAMEN FISICO, CON DOLOR EN MEJORIA PERO PERSISTENTE EN M IEMBROS INFERIORES,
TOLERANDO VIA ORAL. PARACLINICOS DE HOY CON HEMOGRAMA CON TRES LINEAS CELULARES NORMALES, TIEMPOS DE COAGULACION
CONSERVADOS, FUNCION RENAL CONSERVADA, TASA DE FILTRACION GLOMERULAR Y GASTO URINARIO ESPERADA, TRANSAMINASAS NORMALES,
IO NOGRAMA CON HIPOKALEMIA LEVE. PACIENTE EN MANEJO CON ANTICOAGULACION PLENA SIN INDICACION DE AJUSTE POR TFG, EN
SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE NEUMOLOGIA QUIENES REFIEREN EN EL MOMENTO SIN INDICACION DE TROMBOLISIS NI TROMBECTOMIA.
PRESENTA PERFUSION NEGATIV A, HA PERMANECIDO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, ESPERAMOS TODAVIA QUE FAMILIA APORTE ESTUDIOS
EXTRAINSTITUCIONALES DE FUNCIÓN Y ESTRUCTURALIDAD PREVIA. POR EL MOMENTO NO CUENTA CON INDICACIÓN PARA ESTRATIFICACIÓN
CON CATETERISMO Y CONSIDERAMOS SE TRATA DE LE SIÓN MIOCARDICA SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO PULMONAR POR LO QUE
CONTINUAMOS VIGILANCIA
D SOFIA RODRIGUEZ-RESIDENTE DE NEURLOGIA-ROTANTE DE CARDIOLOGIA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
ECOLUCIÓN NEUMOLOGÍA
41380090
(1946/10/20).
FEMENINO.
FIDUPREVISORA S.A.
PACIENTE MUJER DE 77 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERE CHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN
AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNT
OS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5
PUNTOS, PROVO CADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
5. ANTECEDEN TE DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI DESCONOCIDA
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE ACEPTABLE ESTADO GENERAL, NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA.
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, OR IENTADA EN LAS TRES ESFERAS, HIDRATADA, ANICTÉRICA, S
IN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

TEMPERATURA: 35 GRADOS CELSIUS.
PESO 66 KILOGRAMOS.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS, MUCOSAS N ORMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO
DOLOROSO, NO SE PALPAN MA
SAS NI MEGALIAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.
ABDOM
EN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL. NO SE AUSCULTAN SOPLOS ABDOMINALE S.
EXTREMIDADES: MÓVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR EN 2
SEGUNDOS. ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS, DESVIACIÓN ANTECUBITAL DE LAS MANOS. DOLOR A LA PALPACIÓN EN GASTROCNEMIOS
BILATERAL.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, GLASGOW 15/1 5, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, DISCURSO COHERENTE, SIN SIGNOS DE
IRR
ITACIÓN MENÍNGEA.
- PARACLÍNICOS:
28/05/2024 LEUCOCITOS: 7100, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1700, HEMOGLOBINA: 13, HEMATOCRITO: 37.1, PLAQUETAS: 151000, PT: 11.
9/11.2, INR: 1.1, PTT: 29.9/25.9, NITROGENO UREICO: 21, CREATININA: 0.93, AST: 31, ALT: 29, SODIO: 140.77, POTASIO: 3.47, CLORO: 109.53,
MAGNESIO: 1.47, PH: 7.48, PCO2: 31.6, PO2: 72.7, HCO3: 25.2, BE: 0.3, SO2: 93.3, LACTATO: 0.7, PAFI: 303, D A-A: 16
NITRÓGENO UREICO
24, CREATININA 0.97.
SODIO 139.89, POTASIO 3.59 , CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47.
26/05/2024: LEUCOCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 1400, HEMOGLOBINA 15

, HEMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000
DÍMER O D 15930
TROPONINA I:
- 20+58 534.
- 19+03 208.
CREATININA 1.21
- IMÁGENES DIAGNÓSTICAS:
27/05/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANST ORACICO
VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0.37 ), FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.:
49 %),CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL, INFERIOR E INFEROLATERAL. MOVIMIENTO
PARADÓJICO DE L SEPTUM.
TABIQUES INTER
CAVITARIOS ÍNTEGROS.

RAÍZ AÓRTICA, AORTA ASCENDENTE, ARCO AÓ RTICO Y AORTA DESCENDENTE DE CARACTERÍSTICAS NORMALES.
VENTRÍCULO DERECHO DE DIMENSIONES
PERICARDIO NORMAL.
VENA CAVA
NO SE ENC ONTRARON TROMBOS INTRACAVITARIOS.
CONCLUSIONES:
2. FUNCIÓN SISTÓ
LICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %),CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL, IN
FERIOR E INFEROLATERAL.
5.
ESCLEROSIS MITRAL Y AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL LEVE.
6. CAVIDADES DERECHAS CON DIMENSIONES Y DISMINUCIÓN D E LA FUNCIÓN SISTÓLICA.
9. BAJA PROBABILIDAD PARA HIPERTENSIÓ
N PULMONAR. PSAP CALCULADA EN 42 MMHG.
NOTA: DURANTE EL ESTUDIO EN RITMO TAQUICARDIA SINUSAL CON FRECUENCI A CARDIACA PROMEDIO DE 93 LPM.
6/05/2024 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES,
COMPLEJO QRS ANGOSTO CON EJE ELÉCTRICO NORMAL, PATRÓN Q3T3, PROGRESIÓN LENTA DE LA R EN PRECORDIALES, TR ASTORNO DE LA
REPOLARIZACIÓN EN CAR
A INFERIOR. NO CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESIÓN O NECROSIS.
26/05/2024 ANGIOTAC DE TÓRAX: ESTUDIO POSITIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, COMPROMETIENDO LAS ARTERIAS PULMON ARES
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGME
NTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS
Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR. NO SE EVIDENCIAN INFARTOS PULMONARES.
PE NDIENTE DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES.

- ANÁLISIS
PACIENTE MUJER DE 77 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO, ACTUALMENTE EN
VIGILANCIA EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE HEMODINAMICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NORMOSATURADA CON OXIGENO POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO, EN PARACLINICOS HEMOGRAMA SIN ALTERACIONES,
FUNCION RENAL PRESERVADA, GASES ARTERIALES SIN TRAS TORNO DE LA OXIGENACION, NORMOXEMIA TERAPEUTICA. EN SEGUIMIENTO POR
CARDIOLOGIA QUIEN ESTÁ A LA ESPERA DE CONSECUCIÓN DE ESTUDIOS EXTRAINSTITUCIONALES PARA DEFINIR REQUERIMIENTO DE ESTUDIOS
ADICIONALES, POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO INSTAURADO, ESTAREMOS ATENTOS A EVOLUCION CLINICA, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN
REFIERE COMPRENDER.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : BARBOSA SICUA WILSON ANDRES - REGISTRO PROFESIONAL : 1016024708 - APOYO TERAPEUTICO
NOTA RETROSPECTIVA DE TERAPIA RESPIRATORIA TURNO TARDE:

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO
HAB: U410
FECHA: 28-05-2024
PACIENTE FEMENNO DE 77 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNÓSTICOS MEDICOS REGISTRADOS EN HISTORIA CLÍNICA, EN REGULAR ESTADO GENERAL;
A LERTA, ORIENTADA, CONSCIENTE; SE ENCUENTRA EN CAMA EN POSICION SEMIFOWLER. CON SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMETARIO POR
MEDIO DE CANULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, PATRON RESPIRATORIO TORACICO
SUPERFICIAL, RITMO REGUL AR, EXPANSION SIMETRICA. EL PACIENTE REFIERE AUSENCIA DE DISNEA; A LA AUSCULTACION PRESENTA
HOMOGENEIDAD VENTILATORIA EN CUADRANTES PULMONARES.
* SIGNOS VITALES:
-FRECUENCIA CARDIACA: 76 LATIDOS MINUTO
-SATURACION: 92%
-TENSION ARTERIAL: 126/83 MMHG
-FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RESPIRACIONES POR MINUTOS
MEDIANTE ORDEN MEDICA SE INICIA INTERVENCION DE TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL CON EL OBJETIVO DE PREVENIR Y TRATAR PÉRDIDAS
DE VOLÚMEN O ZONAS ATELECTÁSICAS, MEJORAR VOLÚMENES Y CA PACIDADES PU LMONARES, FAVORECER VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN,
FAVORECER MECÁNICA Y FUNCIÓN PULMONAR, Y PREVENIR COMPLICACIONES PULMONARES ASOCIADAS AREPOSO PROLONGADO Y RESPIRACIÓN
SUPERFICIAL
SE LE BRINDA EDUCACON DEL PACIENTE SOBRE EL OBJETIVO DE I NTERVENCION; EL PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
*15:00- SE REALIZA SESION DE TERAPIA RESPIRATORIA CON USO DE INCENTIVO RESPIRATORIO MOVILIZANDO 600-900 CC, CON
SOSTENIBILIDAD DE 1-2 SEGUNDOS, REALIZANDO 5 SERIES DE 10 REPETICIONES. PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACION;
SE REALIZA EDUCACION DE PACIENTE SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA REALIZACION DEL MISMO, Y LA REALIZACION DE ESTE 15 REPETICIONES

CADA HORA, PACIENTE COLABORADOR, SE ACLARAN DUDAS E INQUIETUDES, PACIENTE REFIERE ENTE NDER Y ACEPTAR.
SE CONTINUARA CON SEGUIMIENTO, MONITOREO, VIGILANCIA DEL PATRON RESPIRATORIO Y INDICES DE OXIGENCION DURANTE LA ESTACIA EN
EL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO TURNO DE LA TARDE. FINALIZO INTERVENCION SIN COMPLICACIONES .
INSUMOS UTILIZADOS:
-INCENTIVO RESPIRATORIO(IR).
ANDRES BARBOSA
TERAPEUTA RESPIRATORIO
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Aprobado Por: YEPES VELASCO ANDRES FELIPE - MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO(2024/05/28 22:29)
***EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO - TURNO TARDE ***

CC 41380090
77 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 2024/05/26
PACIENTE FEMENINA DE 77 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DE L
2. TROMBOSIS DE MIEMBROS INFERIORES
2.1 TRO MBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIENDE DEL TERCIO PROXIMAL HASTA EL
2.2 TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE LONGITUD EN SU ASPECTO PROX IMAL.
2.3 TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA QUE SE EXTIENDE DESDE SU TERCIO PROXIMAL HASTA 10 CM
POR ARRIBA DEL MALEOLO
6 . INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI 49 % LEVEMENTE DISMINUIDA AHA C NYHA III/IV
PROBLEMAS:
SOPORTES:
- HEMODINAMICO O ANTIHIPERTENSIVO: CARVEDILOL 12.5 CADA 12 HORAS, VALSARTAN 80 MG DIA
- ANALGESICO: HIDROMORFONA 0.2 MG DIA, ACETAMINOFEN 1 GRAMO CADA 8 H ORAS
OTROS:
- LR 10 CC HORA
- 30 MEQ POTASIO + SSN 0.9 17 CC HORA
- SULFATO DE MAGNESIO 2 GR CADA DIA
AISLAMINETOS:
MEDIOS INVASIVO S
SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑIA DE SU HIJA, REFIERE DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES MODULADO, SIN DISNEA, SIN DOLOR TORACICO O
EQUIVALENTES ANGINOSOS, SIN NUEVA SINTOMATOLOGIA POR REPORT AR.
SIGUIENTES SIGNOS VITALES
FREC UENCIA CARDIACA 84 LATIDOS POR MINUTO
TORAX: SIMETRICO, NORMOEX PANSIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION

NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN SIGNOS DE DEF ICIT MOTOR NI SENSITIVO
ANTROPOMETRIA:
PESO 60 KG
TALLA 155 CM
IMC 24.9
ELIMINADOS 680 CC
0.7 CC/ KG/ HR
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR 59,3 ML/MIN/1.73M2
GLUCOMETRIAS
2024/05/28 04:00 88 mg/dl
2024/05/27 12:00 111 mg/dl
2024/05/27 06:00 109 mg/dl
PARACLINICOS:
28/05/2024
- HEMOGRAMA. LEUCOCITOS 7100, NEUTROFILOS 4300, LINFOCTITOS 1700, HEMOGLOBINA 13, HEMATOCRITO 37, PLAQUETAS 151.000
- TIEMPO S: PTT 29.9 PT 11.9 INR 1.10
- TGO 31 TGP 29
- GASES ARTERIALES PH 7.48, PCO2 31.6, PO2 72.7, HCO3 25.2 SO2 92% FIO2 24 LACTATO 0.7 PAFI 303
27/05/2024
26/05/2024:
- HEMOGRAMA:LEUCOCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 1400, HEMOGLOBINA 15, HEMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000
- DÍMERO D 15930
- TROPONINA I: 20+58 534. - 19+03 208.
- CREATININA 1.21
IMAGENES
27/05/2024 ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBRO INFE RIOR
HALLAZGOS
MIEMBRO INFERIOR DERECHO:
DEFECTO DE LLENADO NO COMPRESIBLE EN LA VENA EXTERNA LA MEDIAL DERECHA, DE ECOGENICIDAD HETEROGÉNEA QUE SE EXTIENDE DESDE
EL TERCIO PROXIMAL HASTA EL TERCIO MEDIO DE LA PIERNA.
LA VENA SAFENA MAYOR SE ENCUENTRA PERMEABLE Y COLAPSABLE., NO HAY EVIDENCIA DE TROMBOS.
LAVEN A SAFENA MENOR SE ENCUENTRA OCUPADA POR MATERIAL HETEROGÉNEO, NO COMPRESIBLE, QUE SE EXTIENDE DESDE SU TERCIO
PROXIMAL DE LA PIERNA HASTA 10 CM ARRIBA DEL MALEOLO.
MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO:
EN LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL SE IDENTIFICA DEFECTO DE LLENADO, NO COMPRESIBLE, HETEROGÉNEO APROXIMADAMENTE 40 MM DE
LONGITU D POR TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO.
LAS VENAS SAFENAS MAYOR Y MENOR SE ENCUENTRAN PERMEABLES Y COLAPSABLES, NO HAY EVIDENCIA DE TROMBOS.
CONCLUSIÓN
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE LONGITUD EN SU ASPECTO PROXIMAL.
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA QUE SE EXTIENDE DESDE S U TERCIO PROXIMAL HASTA 10 CM POR
ARRIBA DEL MALEOLO

2. FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %), CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, H IPOCINESIA DE LA
6. CAVIDADES DERECHAS CON DIMENSI ONES Y DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA.
9. BAJA PROBABILIDAD PARA HIPERTENSIÓN PULMONAR. PSAP CALCULADA EN 42 MMHG.

SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN H EMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES
DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR. NO SE EVIDENCIAN INFARTOS PULMONARES.

ANALISIS
LEVEMENTE REDUCIDA, QUIEN CUMPLE ESTANCIA EN UNIDAD EN CONTEXTO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO
DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENT ARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES, RIESGO
INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR,
BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO ).
ADEMAS SE REPORTO TROMBOSIS SUBAGUDA DE MIEMBROS INFERIORES EN LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIENDE DEL
TERCIO PROXIMAL HASTA EL TERCIO MEDIO DE LA PIERNA, VENA GASTROCNEMIA MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE LONGITUD EN SU ASPECTO
PROXIMA L Y DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA QUE SE EXTIENDE DESDE SU TERCIO PROXIMAL HASTA 10 CM POR ARRIBA DEL MALEOLO.
PACIENTE QUIEN HA PERMANECIDO ESTABLE, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS SIN REQUERIMIENTOS DE SOPORTES SIN EMBARGO
APORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO PARA SATURACION ADECUADA, QUIEN NO HA PRESENTADO NUEVOS SINTOMAS, SE
SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL IONOGRAMA Y FUNCION RENAL. EN EL MOMENTO CONTINUA VIGILANCIA CLINICA EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTERMEDIOS CON MANEJO MEDICO ESTA BLECIDO, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Nota Aclaratoria:
TURNO NOCTURNO
EVOLUCION DE MOMENTO ESTABLE, SIN DETERIORO HEMODINAMICO. SE SIGUE VIGILANCIA EN LA UNIDAD.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
2024/05/28 00:43 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
NO / VIA ORAL:: NORMAL / CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 00:43 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 00:44 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
DE LA MOVILIDAD:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL:: USO DE GAFAS / AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: BAÑO / AUTOCUIDADO::
ARREGLO PERSONAL: VESTIDO / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:: SIN ALTERACIÓN / LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD::
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: NO REQUIERE / CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 10:25 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/28 10:25 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
DE LA MOVILIDAD:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL:: USO DE GAFAS / AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: VESTIDO /
AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: BAÑO / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:: SIN ALTERACIÓN / LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD::
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
NO / VIA ORAL:: NORMAL / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/28 10:25 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/28 14:33 Funcional: ALTERACIÓN AUDITIVA:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN CAVIDAD ORAL:: PROTESIS DENTAL SUPERIOR /
ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL:: USO DE GAFAS / AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: BAÑO /
AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: VESTIDO / DIFICULTAD PARA COMUNICARSE:: SIN ALTERACIÓN / LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD::
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / HINCAPIE RODAS LAURA
FERNANDA

2024/05/28 20:43 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/28 20:43 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / PULIDO RENTERIA NATALIA
ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD:: SIN ALTERACIÓN / ALTERACIÓN VISUAL:: USO DE GAFAS / AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: VESTIDO /
AUTOCUIDADO:: ARREGLO PERSONAL: BAÑO /
Plan de Cuidado:
Seguimientos:
2024/05/28 06:16 ACTIVIDADES:
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INTERPRETACIÓN.

VIGILANCIA ALTERACIONES EN EL RITMO CARDIACO
CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
VALORAR PRESENCIA DE SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO Y SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
MANTENER TENSIÓN ARTERIAL MEDIA ENTRE PARÁMETROS DE
NORMALIDAD
ADMINISTRACIÓN FLUIDOTERAPIA A NECESIDAD,
VIGILAR PRESENCIA DE DOLOR TORÁCICO

-Control de líquidos/valorar respuesta volumétrica
-Curva térmica
-Administración de medicamentos según indicación médica.
-Cuidados y vigila ncia de medios invasivos
-Medidas antidelirium
-Medidas anti neumonía
-Movilización en silla- cama
-Cuidados de piel prevención de lesiones por presión CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA

Diagnósticos:
1. Riesgo de deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la disminución del flujo sanguíneo pulmonar debido al TEP y la sobrecarga de
cavidades derechas.
2. Dolor agudo relacionado con la hipertensión pul monar secundaria al TEP.
3. Riesgo de deterioro de la perfusión tisular relacionado con la sobrecarga de cavidades derechas y la posible disfunción ventricular derecha.
4. Ansiedad relacionada con la situación médica crítica y el diagnóstico de TEP.
Inter venciones:
1. Monitorización continua de signos vitales, incluyendo frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y presión arterial.
2. Administración de oxígeno según sea necesario para mantener una saturación de oxígeno adecuada y mejorar el intercambio gaseoso.
3. Administración de analgésicos según prescripción médica para el control del dolor asociado al TEP y la hipertensión pulmonar.
2024/05/28 04:00 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA]: 88 mg/dl / GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
Signos Vitales
Peso: 2024/05/28 06:26 64 Kg CURVELO RUIZ TANIS JUDITH

Dolor:

2024/05/28 14:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / TORRES CHAVES IVONNE JACKELINE
2024/05/28 14:22 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANEJO: ANALGESIA PRN / LOCALIZACIÓN: NO APLICA /
NO APLICA / TEMPORALIDAD: NO APLICA / FACTORES AUMENTEN O DISMINUYAN EL DOLOR: N/A / TORRES CHAVES IVONNE JACKELINE
2024/05/28 20:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
DIASTÓLICA:76 / TENSION ARTERIAL MEDIA:86,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:96 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / GUTIERREZ
VARGAS JEIMY MARGARITA
DIASTÓLICA:85 / TENSION ARTERIAL MEDIA:97 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:93 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / GUTIERREZ
DIASTÓLICA:81 / TENSION ARTERIAL MEDIA:88 / TEMPERATURA:35,9 / OXIMETRIA:90 / GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
DIASTÓLICA:78 / TENSION ARTERIAL MEDIA:96 / TEMPERATURA:36,3 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / MEJIA
RAMIREZ CESAR DAVID
RAMIREZ CESAR DAVID
RAMIREZ CESAR DAVID
DIASTÓLICA:82 / TENSION ARTERIAL MEDIA:93,33 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:92 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / TORRES
CHAVES IVONNE JACKELINE
DIASTÓLICA:96 / TENSION ARTERIAL MEDIA:110 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / TORRES
DIASTÓLICA:77 / TENSION ARTERIAL MEDIA:93,33 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / TORRES
DIASTÓLICA:76 / TENSION ARTERIAL MEDIA:92 / TEMPERATURA:36,8 / OXIMETRIA:89 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / PIEDRAHITA
PIZA MARÍA TERESA
PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
2024/05/28 20:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/28 11:00: SULFATO DE MAGNESIO X20% SOLUCION INYECTABLE AMPOULLEPACK X10ML - 2 GRAMOS 1 Dosis cada 24 horas
2024/05/28 12:00: *DAPAGLIFLOZINA 10MG COMPRIMIDO RECUBIERTO - 10 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/28 06:00: OMEPRAZOL X20MG CAPSULA ORAL - 20 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 10:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/28 20:00: * VALSARTAN X80MG TABLETA RECUBIERTA ORAL - 80 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/28 08:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/28 04:00: LACTATO RINGER-HARTMANN BOLSA X1000 ML SOL.INY - 10 Ml 1 Dosis cada 24 horas CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 11:00: 30 MEQ DE POTASIO K + SOLUCION SALINA NORMAL (0.9%) 250 ML - 17 Ml 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA

Administrados:
* 30 MEQ DE POTASIO K + SOLUCION SALINA NORMAL (0.9%) 250 ML: 0 c.c.
Eliminados:
* DEPOSICIONES: 1 Evento(s) no Cuantificable(s)
2024/05/28 00:54 SE OBSERVA PACIENTE DORMIDA NO DÉFICIT HEMODINÁMICO, NO FACIES DE DOLOR, MEDIOS INVASIVOS EN ADECUADO
ESTADO, PERMANECE CON MEDIDAS DE CONFORT Y SEGURIDAD, NO COMPLICACIONES. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 02:10 SE OBSERVA PACIENTE DORMIDA, NO DÉFICIT HEMODINÁMICO, NO FACIES DE DOLOR, MEDIOS INVASIVOS EN
ADECUADO ESTADO, DIURESIS POSITIVA. PERMANECE CON MEDIDAS DE CONFORT Y SEGURIDAD, NO COMPLICACIONES. CURVELO RUIZ TANIS
JUDITH
2024/05/28 03:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/28 03:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD PACIENTE NEUROLÓGICAMENTE DORMIDA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN
SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO, NI DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE REVISA FUNCIONALIDAD DE DISPOSITIVOS Y GOTEOS DE LAS
BOMBAS DE INFUSIÓN, LOS CUALES PASAN AD ECUADAMENTE, CONTINÚA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, MONITORIA
CARDIORRESPIRATORIA CONTINUA. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 04:00 SE VERIFICA EN LA ORDEN MÉDICA DE LOS EXÁMENES A TOMAR, MARCACIÓN CON STICKER DE CADA TUBO AMARILLO,
AZUL Y LILA, SE VERIFICA DATOS DEL PACIENTE EN HISTORIA CLÍNICA, RÓTULO Y MANILLA, LOS CUALES COINCIDEN. SE EXPLICA AL PACIENTE
PROCEDIMIENTO A REALIZAR, ACEPTACIÓN POR PARTE DEL MISMO, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE ÁREA SE TOMAN LABORATORIOS
APLICANDO TÉCNICA SEGÚN ESTÁNDAR OPERACIONAL, USANDO CORRECTAMENTE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, GORRO,
MASCARILLA, GAFAS; PUNCIONANDO MIEMBROS SUPERIOR DER ECHO, SE UTILIZÓ: UN PAR DE GUANTES MANEJO, DOS PAÑIN, UN JERINGAS DE
10CC PROCEDIMIENTO FINALIZA SIN COMPLICACIONES. SE ENVÍAN MUESTRAS AL SERVICIO DE LABORATORIOS, EN ESPERA DE RESULTADOS.
2024/05/28 04:30 EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA SE REALIZA, BAÑO EN CAMA, SE APLICA PAÑOS DE CLORHEXIDINA, SE
REALIZA HIGIENE ORAL, SE CAMBIAN TENDIDOS, SE DEJAN MEDIDAS ANTI ESCARAS, QUEDA PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS, MONITORIA CARDIORRES PIRATORIA. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 05:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD PACIENTE NEUROLÓGICAMENTE ALERTA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN
SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO, NI DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE REVISA FUNCIONALIDAD DE DISPOSITIVOS Y GOTEOS DE LAS
BOMBAS DE INFUSIÓN, LOS CUALES PASAN ADE CUADAMENTE, CONTINÚA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, MONITORIA
CARDIORRESPIRATORIA CONTINUA. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 05:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/28 06:12 SE UTILIZAN DOS TAPAS DE DESINFECCIÓN PASIVA PARA PROTEGER PUERTO DE CABAL Y PUERTO EN Y DE EQUIPO DE
LÍQUIDOS ENDOVENOSO BASALES SEGÚN ESTÁNDAR OPERACIONAL. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 06:30 SE INFORMA MÉDICO RESIDENTE REPORTES DE PARACLÍNICOS POTASIO 3.4 PENDIENTE DEFINIR CONDUCTA. CURVELO
RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/28 06:56 SE REALIZA TRANSFERENCIA DE CUIDADO A PERSONAL ASIGNADO, SEGÚN METODOLOGÍA SBAR, SE INFORMA MANEJO
CLÍNICO Y ASPECTOS PENDIENTES PARA CONTINUAR TERAPIA CLÍNICA. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
VISOSCOPIO RITMO SINUSAL, TAQUICARDICA, NORMOTENSA, SIN SOPORTE VASOACTIVO, NO EDEMA, NO SANGRADO, VENTILATORIAMENTE CON
REQUERIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA CANULA NASAL 2 LITROS/MINUTO SIGNOS DE DISN EA A LA MOVILIZACION CON DESATURACION A LA
MOVILIZACION; SEGURIDAD Y PROTECCION AFEBRIL CON VENOPUNCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA ANTERIOR PERMEBALE, NO SIGNOS
VISIBLES DE FLEBITIS, CON EQUIMOSIS EN REGION PERIFERICA A INSERCION; PIEL SIN LESIONES POR PRESION; METABOLICAMENTE CON
ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL. CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/28 07:30 SE BRINDA EDUCACION A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LOS CAMBIOS DE POSICION LA IMPORTANCIA Y LOS BENEFICIOS
AL REALIZARLOS PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/28 08:00

PACIENTE TOLERA LA VIA ORAL MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/28 08:00 SE BRINDA CONFOR A PACIENTE SE REALIZA CAMBIO DE POSISCION Y LUBRICACION DE PIEL SE DEJA PACIENTE
COMODO EN CAMA CON MEDIDA DE SEGURIDAD INSTAURADAS CON MONITORIA CONTNIA CON LLAMDO DE ENENFERMERIA CERCA EN COMPAÑIA
DE FAMILIAR MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/28 09:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, PACIENTE CONTINUA EN CAMA CON MONITORIA CONTINUA CON LLAMDO DE
ENFERMERIA CERCA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
2024/05/28 09:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/28 10:00
SE REALIZA RONDA Y TOMA DE SIGNOS VITALES MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/28 10:50 MEDIANTE TECNICA ASEPTICA, SE REALIZA VENOPUNCION EN PLIEGUE DE MUÑECA IZQUIERDA CON INSYTE N° 22 UNICA
PUNCION, ADECUADO RETORNO, SE CONECTA A EQUIPO DE POTASIO EN MEZCLA . SE DJA CON TEGADER ADVANCE.
SE UTILIZA 2ALMOHADILLA DE CLORHEXIDINA+ 1 TEGADER AD VANCE + 1 INSYUTE N° 22+ 1 TORNIQUETE+ 1 JERINGA PRELLENA 10 ML
2024/05/28 11:00 CUIDADO DE PIEL:

ENFERMERIA CERCA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
2024/05/28 12:00
PACIENTE TOLERA LA VIA ORAL MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/28 12:00
2024/05/28 12:10 SE REALIZA TRASLADO DE PACIENTE DE CAMA A SILLA SE DEJA COMODA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADS
CON MONITORIA CONTINUA CON LLAMADO DE ENFERMERIA CERCA EN COMAPAÑIA DE FAMILIAR MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/28 12:37 SEGUIMIENTO: 2024/05/28 08:24 - CATÉTER PERIFÉRICO: INFILTRACIÓN: SOLUCIONES NO VESICANTES NOTA: ERROR
DE DIGITACION NO TIENE INFILTRACION, PRESENTA EQUIMOSIS PERIFERICO CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/28 12:59 SE REALIZA TRASFERENCIA POR METODOLOGIA SBAR MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/28 13:01 SIGUIENDO METODOLOGÍA DE TRASNFERENCIA DE CUIDADO BAJO METODOLOGIA SBAR PACIENTE CON LOS SIGUIENTES
SIGNOS VITALES:
AMBOS PULMONES, RIES GO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICA
CIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
1.1. SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE SOBRECARGA VENT RICULAR DERECHA + BIOMARCADOR CARDÍACO POSITIVO
RECIBO PACIE NTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS U410 EN SILLA NEUROLÓGICA CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES FC 128 LPM
AL VISOSCOPIO EN RITMO SINUSAL, PA 116/82 FR 33 RPM SATURANDO 88%, PACIENTE NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR PLEURITICO, NO HA
PRESENTADO HEMOPTISIS, BAJ O MEDIDAS DE SEGURIDAD, EN CONTEXTO DE SINDROME NEUROLÓGICAMENTE PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS, MOVILIZA SUS EXTREMIDADES, HEMODINAMICAMENTE MONITORIA NO INVASIVA, SIN CRITERIOS DE INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA, REPORTE DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO CON C RECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL
SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO CON DOLOR EN MEJORIA PERO PERSISTENTE EN MIEMBROS INFERIORES CON LEVE
EDEMA, TOLERANDO VIA ORAL CON DIETA SEMIBLANDA INDICADA. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/28 13:02 CONTINUA NOTA: PARACLINICOS DE HOY CON HEMOGRAMA CON TRES LINEAS CELULARES NORMALES, TIEMPOS DE
COAGULACION CONSERVADOS, FUNCION RENAL CONSERVADA, ELIMINACIÓN URINARIA ESPONTANEA CON GASTO URINARIO NO CUANTIFICADO,
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR Y GASTO UR INARIO ESPERADA, TRANSAMINASAS NORMALES, IONOGRAMA CON HIPOKALEMIA LEVE EN
REPOSICIÓN EN PREMEZCLA A 2 MEQ/HORA POR VÍA PERIFÉRICA. PACIENTE EN MANEJO CON ANTICOAGULACION PLENA SIN INDICACION DE
AJUSTE POR TFG, EN SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE NEUMOLOGIA
Q UIENES REFIEREN EN EL MOMENTO SIN INDICACION DE TROMBOLISIS NI TROMBECTOMIA, POR PARTE DE CARDIOLOGIA CONSIDERAN QUE
ELEVACIÓN DE BIOMARCADOR CARDIACO CORRESPONDE A LESIÓN MIOCARDICA SECUNDARIA. REPORTAN PIEL SIN LESIONES POR DEPENDENCIA
FUNCIONAL, SE ESP ERA REALIZAR VALORACIÓN COMPLETA DE LA PIEL TRAS ASISTENCIA EN PRIMER CAMBIO DE POSICIÓN. SE REALIZA
SEGUIMIENTO A DIPOSITIVOS INVASIVOS EN FOLIO ESPECIFICO DE HISTORIA CLÍNICA.
PENDIENTE: APORTE ESTUDIOS EXTRAINSTITUCIONALES DE FUNCIÓN Y ESTRUCTURALIDAD CARDIACA PREVIA POR PARTE DE FAMILAIRES PARA
ESTABLECER CONDUCTAS ADICIONALES POR PARTE DE CARDIOLOGÍA.

2024/05/28 13:15 MEDIANTE TRANSFERENCIA DE CUIDADO DE ENFEMRERIA POR METODOLOGIA SBAR SE REALIZA ENTREGA DE PACIENTE
EN UNIDAD INTERMEDIA CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/28 14:05 SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA PARA TOMA DE SIGNOS VITALES ENCONTRANDOLOS EN SUS PARAMETROS
NORMALES,Y SE REALIZA EDUCACION AL PACIENTE SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE LE VAN A REALIZAR DURANTE LA TARDE. TORRES
2024/05/28 14:10 ATIENDO LLAMADO DE ENFERMERÍA, SE ASISTE PASO DE PACIENTE A CAMA SIN COMPLICACIONES CON MARCHA
ASISTIDA SIN COMPLICACIONES, QUEDA PACIENTE EN CAMA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS EN POSICIÓN DECUBITO DORSAL CON
CABECERA A 30°, REALIZA HIGIENE ORAL CO N CREMA Y CEPILLO, SE INATURAN MEDIDAS DE SEGURIDAD CONTINUA EN COMPAÑÍA DE
FAMILIAR. SIN EVIDENCIA DE LESIONES POR PRESIÓN NI DEPENDENCIA FUNCIONAL. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
ACCIÓN:I NOTA: PACIENTE NO TIENE DOLOR HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/28 14:29 SEGUIMIENTO: 2024/05/28 14:20 - CATÉTER PERIFÉRICO: SIN SIGNOS LOCALES DE FLEBITIS NOTA: TIENE EUIMOSIS
ASOCIADA A FLEBOTOMIA EN VIGILANCIA HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/28 14:29 SEGUIMIENTO: 2024/05/28 14:20 - CATÉTER PERIFÉRICO: SIN SIGNOS LOCALES DE FLEBITIS NOTA: REPOSICIÓN DE
POTASIO EN PREMEZCLA A 17 ML/HORA HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/28 15:00 CUIDADO DE PIEL:

/ TORRES CHAVES IVONNE JACKELINE
2024/05/28 15:01 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD PARA REVISAR ESTADO GENERAL DEL PACIENTE, SE EVIDENCIAN DISPOSITIVOS
MEDICOS EN CORRECTO ESTADO Y FUNCIONANDO. PACIENTE SE ENCUENTRA ACOSTADO EN CAMA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR. TORRES CHAVES
IVONNE JACKELINE
2024/05/28 17:00 PAUSA DE SEGURIDAD PACIENTE EN A UNIDAD EN CAMA BAJO MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTURADAS EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TORRES CHAVES IVONNE JACKELINE
2024/05/28 17:00 CUIDADO DE PIEL:

/ TORRES CHAVES IVONNE JACKELINE

DIAGNÓSTICOS:
1. RIESGO DE DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON LA DISMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR DEBIDO AL TEP
Y LA SOBRECARGA DE CAVIDADES DERECHAS.
2. DOLOR AGUDO RELACIONADO CON LA HIPERTENSIÓN PUL MONAR SECUNDARIA AL TEP.
3. RIESGO DE DETERIORO DE LA PERFUSIÓN TISULAR RELACIONADO CON LA SOBRECARGA DE CAVIDADES DERECHAS Y LA POSIBLE DISFUNCIÓN
VENTRICULAR DERECHA.
4. ANSIEDAD RELACIONADA CON LA SITUACIÓN MÉDICA CRÍTICA Y EL DIAGNÓSTICO DE TEP.
INTER VENCIONES:
1. MONITORIZACIÓN CONTINUA DE SIGNOS VITALES, INCLUYENDO FRECUENCIA RESPIRATORIA, SATURACIÓN DE OXÍGENO, FRECUENCIA
CARDÍACA Y PRESIÓN ARTERIAL.
2. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO SEGÚN SEA NECESARIO PARA MANTENER UNA SATURACIÓN DE OXÍGENO ADECUADA Y MEJORAR EL
INTERCAMBIO GASEOSO.
3. ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA PARA EL CONTROL DEL DOLOR ASOCIADO AL TEP Y LA HIPERTENSIÓN
PULMONAR.
4. PROMOCIÓN DE LA MOVILIZACIÓN TEMPRANA DENTRO DE LOS LÍMITES DE TOLERANCIA DEL PACIENTE PAR A PREVENIR COMPLICACIONES
RELACIONADAS CON LA INMOVILIDAD.
5. ADMINISTRACIÓN DE ANTICOAGULANTES SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA PARA PREVENIR LA PROPAGACIÓN DEL TROMBO Y LA RECURRENCIA
DEL TEP.
6. EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA SOBRE LA IMPORTANCIA DEL CUMP LIMIENTO DEL TRATAMIENTO, LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE
EMPEORAMIENTO Y LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES.
2024/05/28 18:57 SE REAIZA TRASFERENCIA DEL CUIDADO METODOLOGIA SBAR CON CABIOS DESCRITOS DURANTE EL TURNO, PACIENTE
EN CAMA HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EN CAMA BAJO MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTURADAS TORRES CHAVES IVONNE JACKELINE
2024/05/28 19:00 RECIBO PACIENTE EN UNIDAD U410, EN CAMA, CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, TIMBRE A LA MANO, EN
COMPAÑIA DE FAMILIAR
NEUROLOGICAMENTE ALERTA, CONSCIENTE Y ORIENTADA, GLASGOW 15/15, CON MOVILIDAD CONSERVADA DE EXTREMIDADES, NIEGA DOLOR
HEMODINAMICAMENT E ESTABLE, CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA SINUSAL, NORMOTENSA CON APORTE DE LACTATO DE RINGER 10
MILILITROS; SIN SIGNOS DE SANGRADO
SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LITROS POR MINUTO, CON SATURACIONES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SIN SIGNOS DE
DI FICULTAD RESPIRATORIA,
TOLERANDO DIETA SEMIBLANDA , CON APORTE DE POTASIO DE 16.7 MILILITROS HORA (2 MILIEQUIVALENTES HORA)
ELIMINACION ESPONTANEA CON GASTO URINARIO DE 0.5 MILILITRO KILO HORA CON BALANCE POSITIVO DE 809 MILILITROS HORA, DEPOSICION
POSITI VA
AFEBRIL, CUENTA CON DOS ACCESOS VENOSOS PERIFIERICOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO SIN SIGNOS DE FLEBITIS PULIDO RENTERIA
NATALIA
2024/05/28 20:00 SIGUIENDO EL ESTANDAR OPERACIONAL DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, PREVIA REVISION DE LA HISTORIA
CLINICA, PLAN DE TRATAMIENTO Y FORMULACION, SE REALIZA VERIFICACION DE QUINCE CORRECTOS PARA SU ADMINISTRACION DURANTE EL
TURNO, SEGÚN HORARIO ESTABLECIDO, SE BRINDA EUCACION AL PACIENTE Y/O FAMILIAR SOBRE LA MEDICACION QUE RECIBE, SE REALIZA
REGISTRO OPORTUNO EN EL PANEL DE MEDICAMENTOS, NO SE PRESENTA NINGUNA COMPLICACION DURANTE LA ADMINISTRACION. PULIDO
RENTERIA NATALIA

2024/05/28 21:00 CUIDADO DE PIEL:

/ PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/28 21:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO,
TIMBRE A LA MANO Y MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS; CONTINUA A VIGILANCIA. PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/28 22:00 SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA CONTROL DE SIGNOS VITALES,SE COLABORA EN EL CAMBIO DE POSICION SE DA
COMODIDAD Y CONFORT, CONTINUAN BRANDAS ELEVADAS TIMBRE CERCA PARA LLAMADO A ENFERMERIA, TODAS LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD
ESTABLECIDAS PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
2024/05/28 22:35 FECHA REGISTRO:2024/05/28 22:35 - MEDICAMENTO:*ENOXAPARINA X80MG/0.8ML SOLUCION INYECTABLE JERINGA
PRELLENADA - CÓDIGO:B01AH003701E - ACCIÓN:A NOTA: SE UTILIZA 1 PAÑIN. PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/28 23:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/29
INTENSIVO
MEDICINA CRÍTICA
FORMULACIÓN
Medicamentos :
* SULFATO DE MAGNESIO 20MG/ML EN SSN BOLSA X 100ML. SOLUCIÓN INYECTABLE, 2 Gr. Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa), NÚMERO DE
DÍAS: 1
* 30 MEQ DE POTASIO K + SOLUCION SALINA NORMAL (0.9%) 250 ML [NO.VGTE], 17 Ml QH :CADA HORA Durante 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa),
NÚMERO DE DÍAS: 1
DÍAS: 1
* SULFATO DE MAGNESIO X20% SOLUCION INYECTABLE AMPOULLEPACK X10ML [NO.VGTE], 2 GRAMOS Cada 24 Hrs VIA: I V (Endovenosa),
NÚMERO DE DÍAS: 1
* Oxígeno: 2 LITROS
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

SI
NO


CC 41380090
77 AÑOS

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN D EL
2.1 TR OMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIENDE DEL TERCIO PROXIMAL HASTA EL
2.2 TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE LONGITUD EN SU ASPECTO PRO XIMAL.
6. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI 49 % LEVEMENTE DISMINUIDA AHA C NYHA III/IV
PROBLEMAS:
SOPORTES:
- HEMODINAMICO O ANTIHIPERTENSIVO: CARVEDILOL 12.5 MG CADA 12 HORAS, VALSARTAN 80 MG DIA
OTROS:
- LR 5 CC HORA
AISLAMINETOS:
MEDIOS INVASIVOS
SUB JETIVO: PACIENTE TRANQUILA, SENTADA, REFIERE DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES MODULADO, SIN DISNEA, SIN DOLOR TORACICO O
EQUIVALENTES ANGINOSOS, SIN NUEVA SINTOMATOLOGIA POR REPORTAR. DEAMBULACION ASISTIDA TOLERADA DE SILLA-CAMA. DIURESIS
POSITIVA SIN CAMBIOS .
FRECU ENCIA CARDIACA 100 LATIDOS POR MINUTO
TORAX: SIMETRICO, NORMOEX PANSIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN SIGNOS DE DEF ICIT MOTOR NI SENSITIVO
ANTROPOMETRIA:
PESO 60 KG
TALLA 155 CM
IMC 24.9
ELIMINADOS 890 CC
0.6 CC/ KG/ HR
GLUCOMETRIAS
2024/05/28 04:00 88 mg/dl
2024/ 05/27 12:00 111 mg/dl
PARACLINICOS:
28/05/2024
- HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6800, NEUTROFILOS 4300, LINFOCTITOS 1500, HEMOGLOBINA 12.8, HEMATOCRITO 36.9, PLAQUETAS 153.000
- AZOADOS: CREATININA 0.87
- IONOGRAMA SODIO 138.6 POTASIO 3.74 MAGNESIO 1.86

28/05/2024
- TGO 31 TGP 29
- IONOGRAMA NA 140 K 3.47 CL 10 9
27/05/2024
HEMATOCRITO 40.7 , PLAQUETAS 145 000, ERITROSEDIMENTACIÓN 11.
26/05/2024:
- DÍMERO D 15930
- TROPONINA I: 20+58 534. - 19+03 208.
- CREATININA 1.21
- GASES ARTERIALE S: PH: 7.53, PCO2: 27, PO2: 58, HCO3: 25, PAFI: 242, LACTATO 1.4
IMAGENES
HALLAZGOS
CONCLUSIÓN
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIEN DE DEL TERCIO PROXIMAL HASTA EL
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA QUE SE EX TIENDE DESDE SU TERCIO PROXIMAL HASTA 10 CM POR
ARRIBA DEL MALEOLO

6. CAVIDADES DERECH AS CON DIMENSIONES Y DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA.
RITMO DE TAQUI CARDIA SIUSAL, FC 120 LTXMIN, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES, COMPLE JO QRS ANGOSTO CON EJE ELÉCTRICO NORMAL,

ANALISIS
ELIZABETH, PACIENTE DE 77 AÑOS C ON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOIDE Y FALLA CARDIACA CON FEVI
LEVEMENTE REDUCIDA, EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO EN CONTEXTO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO - ALTO
DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES, RIESGO
INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR,
BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RE CIENTE POR VUELO).ADEMAS TROMBOSIS SUBAGUDA DE
MIEMBROS INFERIORES EN LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA, VENA GASTROCNEMIA MEDIAL IZQUIERDA Y DE LA VENA SAFENA MENOR
DERECHA.
ACTUALMENTE PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA EN TROMBOPROFILAXIS PLENA, SIN COM PLICACIONES, QUIEN HA PERMANECIDO ESTABLE, SIN
DISNEA, CON ADECUADA MODULACION DE DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES, SIN DOLOR TORACICO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS
SIN REQUERIMIENTOS DE SOPORTES, CON APORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO, CON PARACLINICOS DE CONTROL QUE
MOSTRARONMM HEMOGRAMA CON TRES LINEAS CELULARES DENTRO DE RANGOS, FUNCION RENAL ESPERADA, IONOGRAMA AHORA DENTRO DE
PARAMETROS, SE SUSPENDE REPOSICION ELECTROLITICA, CONTINUA RESTO DE MANEJO A LA ESPERA DE TRASLADO A PISOS. SE EXPLICA A
PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Analisis Plan:
paciente quien refiere sentirse bien, sin embargo, durante el transcurso de la mañana ha presentado aumento de la frecuencia cardiaca en el
momento 120 por minuto, se decide de momento mantener vigilancia clínica en la unidad, se realizará ecografía a la
cabecera del paciente, se revalorará según evolución y hallazgos.

Prestador : MORALES ROJAS SILVIA NATALIA - REGISTRO PROFESIONAL : 1022443260 - MEDICINA GENERAL
CLINICA DE ANTICOAGULACION - NEUMOLOGIA

PROGRAMA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
INGRESO AL CENTRO DE CUIDADO CLINICO
29-05-2024

IDENTIFICACION: 41380090
EDAD: 77
CONVENIO: FIDUPREVISORA
MOTIVO DE CONSULTA:
INGRESO A PROGRAMA C4
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 77 AÑOS CON ANTECEDENTE DE ARTRITIS REUMATOIDE E INSUFICIENCIA CARDIACA CON FEVI REDUCIDA. INGRESA POR
CUADRO CLINICO DE 5 HORAS DE EVOLUCIÓN DE DISNEA DE INICIO SUBITO ASOC IADO A DIAFORESIS, PARESTESIAS EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO CON EPISODIO DE LIPOTIMIA. AL INGRESO SE REALIZA ANGIOTOMOGRAFÍA DE TÓRAX CON EVIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR CON COMPROMISO DE ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA CON SIGNOS DE DILATA CIÓN DE CAVIDADES DERECHAS Y
RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO ALTO, SE ENCUENTRA EN VIGILANCIA
HEMODINÁMICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. PACIENTE REFIERE HACE TRES MESES TUVO VIAJE A MIAMI Y HACE 5 DIAS LLEGÓ DE
MÉXICO.
REVISION POR SISTEMAS :

NIEGA FIEBFRE NIEGA HEMOPTISIS NIEGA SINTOMAS GASTROINTESTINALES, NIEGA SINTOMAS GENITOURINARIOS NIEGA SINTOMAS
NEUROLÓGICOS
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS: ARTRITIS REUMATOIDEA, HIPERTENSION ARTERIAL, FALL A CARDIACA FEVI REDUCIDA
HISTORIA PERSONAL DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA O TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: NO.
ENFERMEDAD CORONARIA: NO.
OTROS:
*TOMA ACIDO ACETILSALICILICO O CLOPIDOGREL: NO.
QUIRÚRGICOS:
CIRUGIAS COLUMNA CERVICAL POR INE STABILIDAD, RESECCIÓN DE LESIÓN EN PIEL EN TERCIO DISTAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO
ENFERMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO

ANTECEDENTE FAMILIAR DE CÁNCER DE PRÓSTATA: NO
ANTECEDENTE FAMILIAR DE CÁNCER DE SENO: NO
HISTORIA FAMILIAR DE TROMBO SIS VENOSA PROFUNDA O TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: NO
ANTECEDENTE DE TABAQUISMO: NO
INVITACION A CESACION TABAQUICA: NO HABITOS DE VIDA SALUDABLES: SI
-ACTIVIDAD FISICA:REFIERE REALIZA CAMINATAS DE 15 MINUTOS DIARAS
-NUTRICIÓN: REFIERE CONSUMO DE FR UTAS Y VERDURAS 3 PORCIONES AL DIA, AUNQUE PRESENTA ALTO CONSUMO DE HARINAS Y ALIMENTOS
CON ALTA CANTIDAD DE GRASAS SATURADAS
TRANSFUSIONALES: NO REFIERE
ALÉRGICOS: NO CONOCIDOS A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS
ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: LEFLUNOMIDA , PREDNISOLONA 5 MG DÍA, CARVEDILOL 12.5 MG CADA 12 HORAS, VALSARTAN 80 MG CADA
12 HORAS. HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG DÍA
FAMILIARES: PADRE CANCER DE COLON, MADRE CANCER DE ESTOMAGO
INMUNIZACIONES: 3 DOSIS PARA COVID-19
EXAMEN FISICO
PACIENTE ALERTA EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, ORIENTADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA CON SIGNOS
VITALES DE:
PRESIÓN ARTERIAL: 155/95 MILIMETROS DE MERCURIO
FRECUENCIA CARDIACA: 102 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RESPIRA CIONES POR MINUTO
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 94% CON CANULA NASAL A 0.5 LITROS/MINUTO
ANTROPOMETRIA
PESO: 60 KG
TALLA: 155 CM
IMC: 25
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, PUPILAS REACTIVAS A LA L UZ, MUCOSA ORAL
HÚMEDA
TÓRAX: NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASES
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
EXTREMIDADES: PANICULITIS EN MUSLO IZQUIERDO, EDEMA GRADO I BILATERAL, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES, DEFORMIDAD EN ARTEJOS
SECUNDARIO A ARTRITIS
NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE
PARACLINICOS:
PARACLINICOS:
28/05/2024
- HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6800, NEUTROFIL OS 4300, LINFOCTITOS 1500, HEMOGLOBINA 12.8, HEMATOCRITO 36.9, PLAQUETAS 153.000

28/05/2024
- HEMOGRAMA. LEUCOCITOS 7100, NEUTROFILOS 4300, LINFOCTITOS 1700, HEMOGLOBIN A 13, HEMATOCRITO 37, PLAQUETAS 151.000
- TGO 31 TGP 29
9
- GASES ARTERIALES PH 7.48, PCO2 31.6, PO2 72.7, HCO3 25.2 SO2 92% FIO2 24 LACTATO 0 .7 PAFI 303
27/05/2024
HEMATOCRITO 40.7
, PLAQUETAS 145 000, ERITROSEDIMENTACIÓN 11.
26/05/2024:
- HEMOGRAMA:LEUCOCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 1400, HEMOGLOBINA 15, H EMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000
- DÍMERO D 15930
- TROPONINA I: 20+58 534. - 19+03 208.
- CREATININA 1.21
- GASES ARTERIALE
S: PH: 7.53, PCO2: 27, PO2: 58, HCO3: 25, PAFI: 242, LACTATO 1.4
IMAGENES
27/0 5/2024 ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBRO INFERIOR
HALLAZGOS
CONCLUSIÓN
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIEN
DE DEL TERCIO PROXIMAL HASTA EL TERCIO MEDIO DE LA PIERNA.
- TROMBOSIS DE ASPE CTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE LONGITUD EN SU ASPECTO PROXIMAL.
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA QUE SE EX
TIENDE DESDE SU TERCIO PROXIMAL HASTA 10 CM POR ARRIBA DEL MALEOLO
27/05/20 24 ECOCARDIOGRANA TRANSTORACICO

2. FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %), CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD
SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL, INFERIOR E INFEROLATERAL.
6. CAVIDADES DERECH
AS CON DIMENSIONES Y DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA.
7. AURÍCULA DER ECHA DILATADA.
RITMO DE TAQUI
CARDIA SIUSAL, FC 120 LTXMIN, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES, COMPLE JO Q RS ANGOSTO CON EJE ELÉCTRICO NORMAL, PATRON Q3T3,
PROGRESIÓN LENTA DE LA R EN PRECORDIALES, TRASTORNO DE LA REPOLARIZACIÓN EN CARA INFERIOR. NO CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE
LA ONDA T
QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESION O NECROSIS.
26/05/2024 ANGIOTAC DE T ÓRAX:

SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE
REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RE CTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR. NO SE
EVIDENCIAN INFARTOS PULMONARES.
VALORACION DE RIESGOS:
EUROQUOO (calidad de vida): 80/100
RIESGO DE CAÍDAS: 2 - ALTO RIESGO
FACTORES DE RIESGO: INGRESO A UCI, ENFERMEDAD REUMATOIDE, EDAD DE 40-84 AÑOS
DIAGNÓSTICO
1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RIESGO INTERMEDIO ALTO ( PESI:117 PUNTOS CLASE IV, TROPONINA ELEVADA/ SIGNOS DE DISFUNCIÓN
VENTRICULAR DERECHA)
1.1 COMPROMIS ODE ARTERI AS PULMONARES, LOBARES, SEGEMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS BILATERAL
1.2 RIESGO DE SANGRADO INTERMEDIO RIETE SCORE 3.5 PUNTOS
1.3 PROVOCADO POR FACTOR DE RIESGO INTERMEDIO PERSISTENTE ( ARTRITIS REUMATOIDE) Y TRANSITORIO ( VIAJE MAYOR A 6 HORAS)
1.4 LESIÓ N MIOCARDICA SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
1.5 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DISTAL DERECHA
5. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI LEVEMENTE RED UCIDA. AHA C NYHA III/IV
ANÁLISIS:

PACIENTE FEMENINA DE 77 AÑOS CON ANTECEDENTE DE MULTIPLES COMORBILIDADES ARTRITIS REUMATOIDE , INSUFICIENCIA CARDIACA CON
FEVI REDUCIDA.INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 5 HORAS DE EVOLUCIÓN DE DISNEA DE APARICIÓN SUBITA ASOCIADO A EDEMA EN
MIEMBROS INFERIORES POSTERIOR A LLEGADA DE MEXICO. AL INGRESO SE TOMA ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX CON EVIDENCIA DE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON COMPROMISO DE ARTERIAS PULMONARES PRINCIPALES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGEMENTARIAS BILATER
AL CON SIGNOS DE DISFUNCIÓN VENTRICULAR DADO POR DILATACIÓN DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM. TIENE
TROPONINA ELEVADA CON DELTA POSITIVO. PACIENTE CON ESTADIFICACIÓN DE RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI CLASE IV EN VIGILANCIA
HEMODINÁMICA EN U NIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS. SE TOMO ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO CON F.E: 49% CON ALTERACIÓN DE LA
CONTRACTILIDAD SEGEMENTARIA E HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL, INFERIOR E INFEROLATERAL CON SIGNOS DE SOBRECARGA
VENTRICULAR DERECHA. DADO PERFUSIÓN MIOC ARDICA RECIENTE NEGATIVA, SE CONSIDERÓ LESIÓN MIOCÁRDICA ES SECUNDARIA A EMBOLIA
PULMONAR. AL MOMENTO CON CIFRAS TENSIONALES CON TENDENCIA A HIPERTENSIÓN ESTADIO I, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO, CON
REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO A BAJO FLUJO. DOPPLER VENOSO CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DISTAL DERECHA.
PARACLINICOS DE CONTROL SIN ANEMIA, SIN TROMBOCITOPENIA, MEJORIA DE TRASTORNO ELECTROLITICO. PACIENTE CON
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RIESGO INTERMEDIO ALTO PROVOCADO POR FACTOR DE RIESGO PERSISTENTE ( AR TRITIS REUMAOTIDE) Y
TRANSITORIO ( VIAJE MAYOR A 6 HORAS) SE ENCUENTRA EN ANTICOAGULACIÓN PLENA CON ENOXAPARINA, CUMPLIÓ 72 HORAS DE VIGILANCIA
HEMODINAMICA CON EVOLUCIÓN HACIA LA MEJORIA , PENDIENTE TRASLADO A PISO.TIENE INDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN EX TENDIDA.
SE REALIZA INVITACIÓN A CENTRO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA POR CUANTO CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSIÓN DEL CENTRO
EXPLICANDO AL PACIENTE EN QUÉ CONSISTE EL PROGRAMA Y BENEFICIOS DE SU INGRESO. PACIENTE REFIERE ENTENDER INFORMACIÓN Y
ACEPTAR SEG UIMIENTO POR NUESTRO CENTRO. SE FIRMA DOCUMENTACIÓN DILIGENCIANDO FORMATO EL FORMATO DE CONCILIACIÓN DE
MEDICAMENTOS, FORMATO DE MITIGACIÓN DE RIESGO Y SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANTICOAGULACIÓN DOCUMENTOS QUE
QUEDARÁN EN CUSTODIA DEL HOSPITAL U NIVERSITARIO DE LA FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ EN LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE . SE
BRINDA EDUCACIÓN DIRIGIDA A PACIENTE Y FAMILIA DE MANERA VERBAL, ESCRITA Y AUDIOVISUAL SOBRE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA (TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y TROMBOSIS VENOSA), PRONÓSTICO DE SU ENFERMEDAD, PLAN DE TRATAMIENTO, POSOLOGÍA DE
MEDICAMENTOS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN, SIGNOS DE ALARMA Y EFECTOS ADVERSOS . SE RESPONDEN PREGUNTAS RELACIONADAS; REFIEREN
ENTENDER Y ACEPTAR. CON EL OBJETIVO DE MANTENER UN ESTADO DE COMPLETO BIENESTAR FÍSICO, MENTAL Y SOCIAL, SE REALIZA
EDUCACIÓN VERBAL Y EXPLICAN LOS BENEFICIOS DE LLEVAR UNA VIDA ACTIVA, CUIDAR LA ALIMENTACIÓN, REDUCIR LA INGESTA DE GRASAS
SATURADAS. SE PROMUEVEN HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES Y SE SENSIBILIZA AL PACIEN TE SOBRE LA IMPORTANCIA DE ADQUIRIRLOS. SE
SOLICITA VALORACIÓN POR QUIMICO FARMACEUTICO.
PLAN:
- SE REALIZA FORMATO DE MITIGACIÓN DE RIESGOS.
- SE BRINDA CALENDARIO PARA SEGUIMIENTO
- SE BRINDA LINEA TELEFONICA DEL CENTRO
- SE REALIZA A GENDAMIENTO TEMPRANO
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : GIRALDO DIACONEASA ADRIAN - REGISTRO PROFESIONAL : 1094953386 - MEDICO RESIDENTE

SE PRESCRIBE DIURÉTICO DE ASA.
* PRO PEPTIDO ATRIAL NATRIURETICO [PRO-BNP] (PEPTIDO CEREBRAL NATRIURETICO)
Medicamentos :
* FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA, 10 Miligramos Cada 8 Hrs VIA: I V (Endovenosa), NÚMERO DE DÍAS: 1
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 P UNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL

1.1. SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA + BIOMARCADOR C ARDÍACO POSITIVO
5. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI LEVEMENTE REDUCIDA. AHA C NYHA III/IV
1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS - PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
2. HIPERTENSIÓN AR TERIAL
4. ANTECEDENTE DE TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIADA ?
5. ANTECEDENTE DE FALLA CARDÍACA CRÓNICA DE FEVI DESCONOCIDA
OBJETIVO:
EXAMEN FÍSICO:
- PRESIÓN ARTERIAL: 102/81 MILÍMETROS DE MERCURIO.
-SATURACIÓN DE OXÍGENO: 90% POR CÁNULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO
CABEZA Y CUELLO: PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS, MUCOSAS NORMOCRÓMICAS Y H ÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN USO DE
MÚSCULOS ACCESORIOS, SIN LESIONES EVIDENTES.
PULMONAR: RUIDOS PRESENTES, SIN AGREGADOS. SIN AGRE GADOS
ABDOMEN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGA
LIAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. NO SE AUSCULTAN SOPLO S ABDOMINALES.
DESVIACIÓN ANTECUBITAL DE LAS MA
NOS. DOLOR A LA PALPACIÓN EN GASTROCNEMIOS BILATERAL.
NEUROLÓGICO: ALERTA, OR IENTADA, SIN APARENCIA DE DÉFICIT NEUROLÓGICO
PARACLÍNICOS:
29/05/2024 LEUCOCITOS: 6800, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1500, EOSINOFILOS: 0, HEMOGLOBINA: 12.8, HEMATOCRITO: 36.9%,
PLAQUETAS: 153000, SODIO: 138.65, POTASIO: 3.74, MAGNESIO 1.86 CALCIO 1.26 PCR 7.110 PROCALCITONINA 0.15
CREATININA 0.87
28/05/2024
LEUCOCITOS 7100 NEUTROFILOS 60.2% LINFOCITOS 24.3% HEMOGLOBINA 13 PLAQUETAS 151000 PTT 29.9 (25.9) PT 11.9 (11.2) INR 1.1
PAFI 303
HEMATOCRITO 40.7, PLAQUETA S 145 000, ERITROSEDIMENTACIÓN 11. NITRÓGENO UREICO 24, CREATININA 0.97. SODIO 139.89, POTASIO 3.59,
26/05/2024: LEUC OCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 1400, HEMOGLOBINA 15, HEMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000 DÍMERO D
15930

TROPONINA I:
- 20+58 534. - 19+03 208.
IMÁGENES:
27/05/2024
VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0.37 ), FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %),CON ALTERACI
ÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL, INFERIOR E INFEROLATERAL. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL
SEPTUM.
TABIQUES INTERCAVITARIOS ÍNTEGR OS.
VENTRÍCULO DERECHOD E DIMENSIONES
PERIC ARDIO NORMAL.
VENA CAVA
CONCLUSIONES:
2. FUNCIÓ N SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %),
CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL, INFERIOR E INFEROLATERAL.
4. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR TRASTORNO DE LA RE LAJACIÓN.
5. ESCLEROSIS MITRAL Y AÓRTICA CON INSUFICI
ENCIA MITRAL LEVE.
9. BAJ A PROBABILIDAD PARA HIPERTENSIÓN PULMONAR. PSAP CALCULADA EN 42 MMHG.
26/05/2024 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SINUSAL, FREC UENCIA CARDIACA 120, EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR AISLADA SIN
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIA S Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA,

ANALISIS Y PLAN:
PACIENTE DE 77 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOIDE Y FALLA CARDIACA CON FEVI LEVEMENTE
REDUCIDA, QUIEN INGRESO HACE 2 DIAS EN CONTEXTO DE DISNEA DE INICIO SUBITO ASOCIADO A DIAFO RESIS, PARESTESIAS Y DOLOR EN
MIEMBROS INFERIORES, TROPONINAS
POSITIVAS CON DELTA SIGNIFICATIVO Y DIMERO D POSITIVO, CON ANGIOTAC QUE MOSTRO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO
INTERMEDIO ALTO DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SE GMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS
PULMONES, RIESGO INTERMEDIO
ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR
POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO). A LA VALORACION HOY PACIENTE QUIEN CONTINUA
ESTABLE, CON M
EJORIA EN DEIFICULTAD RESPIRATORIA CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO A BAJO FLUJO PARA SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS, SIN
EPISODIOS DE DOLOR TORACICO O EQUIVALENTES ANGINOSOS, SIN SIGN OS CONGESTIVOS AL EXAMEN FISICO, CON DOLOR EN MEJORIA PERO
PERSISTENTE EN M
IEMBROS INFERIORES, TOLERANDO VIA ORAL. PARACLINICOS DE HOY CON HEMOGRAMA CON TRES LINEAS CELULARES NORMALES, TIEMPOS DE
COAGULACION CONSERVADOS, FUNCION RENAL CONSERVADA, TAS A DE FILTRACION GLOMERULAR Y GASTO URINARIO ESPERADA,
TRANSAMINASAS NORMALES, IO
NOGRAMA CON HIPOKALEMIA LEVE. PACIENTE EN MANEJO CON ANTICOAGULACION PLENA SIN INDICACION DE AJUSTE POR TFG, EN
SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE NEUMOLOGIA QUIENES REFIEREN EN EL MOMENTO SIN INDICACION DE TROMBOLISIS NI TROMBECTOMIA.
PRESENTA PERFUSION NEGATIV
A, HA PERMANECIDO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, ESPERAMOS TODAVIA QUE FAMILIA APORTE ESTUDIOS EXTRAINSTITUCIONALES DE
FUNCIÓN Y ESTRUCTURALIDAD PREVIA. POR EL MOMENTO N O CUENTA CON INDICACIÓN PARA ESTRATIFICACIÓN CON CATETERISMO Y
CONSIDERAMOS SE TRATA DE LE
SIÓN MIOCARDICA SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO PULMONAR POR LO QUE CONSIDERAMOS NO SE BENEFICIA DE MAS CONDUCTAS
ADICIONALES POR PARTE DEL SERVICIO POR LO QUE SE CIERRA ITNERCONSULTA
PLAN
1. SE CIERRA INTERCONSULTA
D SOFIA RODRIGUEZ-RESIDENTE DE NEUROLOGIA ROTANTE DE CARDIOLOGIA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
**CARDIOLOGIA-NOTA ADICIONAL ACLARATORIA**

SE REVISA JUNTO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ECOCARDIOGRAMA REPORTADO DONDE LLAMA LA ATENCIÓN EN MEDIDAS FEVI DE 37%
EN COMPARACIÓN A REPORTADA DE 49%. CONSIDERANDO ESTE HALLAZGO YA NO SE CIERRA INTERCONSULTA Y SE SOLICITA ESTRATIFICACIÓN
CON PERFUSIÓN.
D SOFIA RODRIGUEZ-RESIDENTE DE NEUROLOGA-ROTANTE DE CARDIOLOGIA
* PERFUSION MIOCARDICA CON STRESS FARMACOLOGICO
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Tamizaje del Dolor:


Manejo del Dolor :

NO APLICA
Analisis Plan:
PACIENTE CON TROEMBOEMEBOLISMO ALTO RIESGO CON COMPROMISO HEMODINAMICO CON MEJORIA CON ARTRITIS REUMATOIDEO VAIJEA
MEJICO CON MEJORIA CON TAQUICARDIA NO DOLOR NO SINCOPE NO SANGRADOO IGUAL AMNEJO ANTICOAGULANTE
CARDIOLOGÍA
SE COMPLEMENTA ESTUDIO DE PERFUSIÓN PARA HACER EL MISMO
* PRUEBA DE ESFUERZO CON ISONITRILOS (CARDIOLOGIA)
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
***EVOLUCION UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO - TURNO TARDE ***

CC 41380090
77 AÑOS

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DE L
2.1 TRO MBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIENDE DEL TERCIO PROXIMAL HASTA EL
2.2 TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE LONGITUD EN SU ASPECTO PROX IMAL.
6 . FALLA CARDIACA CON FEVI 37 %
PROBLEMAS:
SOPORTES:
- VENTILATOR IO: CANULA NASAL A BAJO FLUJO
OTROS:
- LR 5 CC HORA
- FUROSEMIDA 10 CC CADA 8 HORAS
AISLAMINETOS:
MEDIOS INVASIVOS
SUBJETIVO: SEW ENCUENTRA PA CIENTE EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, QUIEN REFIRE AHORA SIN PALPITACIONES, SIN DOLOR TORACICO O
EQUIVALENTES ANGINOSOS, SIN NUEVOS SINTOMAS. DIURESIS POSITVA, TOLERANDO VIA ORAL.
OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN DIFICULTAD RESPIRA TORIA, HIDRATADO, SIN DOLOR CON LOS


FRECUENCIA CARDIACA 88 LATIDOS POR MINUTO
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN SIGNOS DE DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
ANTROPOMETRIA:
PESO 60 KG
TALLA 155 CM
IMC 24.9
CUA NTIFICACION DE LIQUIDOS 12 HORAS

ELIMINADOS 380 CC **MAS DOS EVENTOS NO CUANTIFICADOS**
BALANCE 543 CC POSITIVO
GLUCOMETRIAS
2024/05/29 12:00 126 mg/dl
2024/05/28 04:00 88 mg/dl
2024/05/27 12:00 111 mg/dl
PARACLINICOS:
29/05/2024
- NT- PRO BNP 4572
28/05/2024
- HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6800, NEUTROFILOS 4300, LINFOCTITOS 1500, HEMOGLOBINA 12.8, HEMATOCRITO 36.9, PLAQUETAS 153.000
28/0 5/2024
- TGO 31 TGP 29
27/05/2024
HEMATOCRITO 40.7, PLA QUETAS 145 000, ERITROSEDIMENTACIÓN 11.
26/05/2024:
- DÍMERO D 15930
- TROPONINA I: 20+58 534. - 19+03 208.
- CREATININA 1.21
- GASES ARTERIALES: PH : 7.53, PCO2: 27, PO2: 58, HCO3: 25, PAFI: 242, LACTATO 1.4
IMAGENES
HALLAZGOS
CONCLUSIÓN
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIENDE DE L TERCIO PROXIMAL HASTA EL
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA QUE SE EXTIEND E DESDE SU TERCIO PROXIMAL HASTA 10 CM POR
ARRIBA DEL MALEOLO

2. FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %), CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGME NTARIA, HIPOCINESIA DE LA
6. CAVIDADES DERECHAS CO N DIMENSIONES Y DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN SISTÓLICA.
RITMO DE TAQUICARDI A SIUSAL, FC 120 LTXMIN, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES, COMPLE JO QRS ANGOSTO CON EJE ELÉCTRICO NORMAL,

SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPE RCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES

ANALISIS
ELIZABETH, PACIENTE DE 77 AÑOS CON AN TECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOIDE Y FALLA CARDIACA CON FEVI
LEVEMENTE REDUCIDA, EN UNIDAD EN CONTEXTO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO DE LAS ARTERIAS
PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSE GMENTARIAS EN AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI
SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO,
RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO). ADEMAS TRO MBOSIS SUBAGUDA DE MIEMBROS INFERIORES EN
LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA, VENA GASTROCNEMIA MEDIAL IZQUIERDA Y DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA.ACTUALMENTE
EN MANEJO CON ENOXAPARINA DOSIS PLENA.
PACIENTE QUIEN DURANTE EL TRANSCURSO DEL DIA HA PRES ENTADO FRECUANCIA CARDIACA CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA SE REVISO
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO QUE MOSTRO UNA FEVI REDUCIDA EN LA MEDICION CON REPORTE DE FEVI LEVEMENTE REDUCIDA, CON
EVIDENCIA DE CAMBIOS EN CORAZON DERECHO DESCRITOS, POR LO ANTERIOR SE INDICO TOMA DE NT PRO BNP QUE SE ENCUENTRA
FRANCAMENTE ELEVADO, SE INICIÓ DE FUROSEMIDA POR HORARIO AHORA CON FRECUENCIA CARDIACA DENTRO DE METAS. ADICIONALMENTE
CIFRAS TENSIONALES FUERA DE METAS POR LO QUE SE AJUSTA MANEJO ANTIHIPERTENSIVO. SE HABLA CON SERVICIO DE CARDIOLOGIA, SE
CONSERA PERTINENTE ESTRATIFICACION CON PERFUSION MIOCARDICA. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / PULIDO RENTERIA NATALIA
NO / VIA ORAL:: NORMAL / PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/29 03:47 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / PULIDO RENTERIA NATALIA
FERNANDA
2024/05/29 16:40 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 16:40 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 16:41 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / TORRES RINCON ERIKA DAHANA
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / TORRES RINCON ERIKA
DAHANA
NO / VIA ORAL:: NORMAL / TORRES RINCON ERIKA DAHANA

DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO /
Plan de Cuidado:
Seguimientos:
2024/05/29 04:11 Actividades
Control de signos vitales
Administracion de medicamentos
Seguimiento de paraclinicos
Oxigenoterapia
Evolucion
Paciente en el momento establ hemodinamicamente con tendencia a la taquicardia suiusal, sin presencia de nuevas arritmias, en manej o medico
medico, con soprte de oxigeno a dosis bajas; continu a vigilancia en la unidad. Pendiente traslado a piso PULIDO RENTERIA NATALIA

Diagnósticos:
cavidades derechas.
Inter venciones:
2024/05/29 16:40 ACTIVIDADES
Medidas de seguridad y confort

Administración de terapia farmacológica
Vigilancia del estado ventilatorio
Cuidados de piel
Control de líquidos administrados y eliminados
TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 12:00 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA]: 126 mg/dl / MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
Signos Vitales
Dolor:
DIASTÓLICA:73 / TENSION ARTERIAL MEDIA:84,67 / TEMPERATURA:37 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m /
PIZA MARÍA TERESA

DIASTÓLICA:89 / TENSION ARTERIAL MEDIA:99,33 / TEMPERATURA:37 / OXIMETRIA:89 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m /
DIASTÓLICA:95 / TENSION ARTERIAL MEDIA:115 / TEMPERATURA:37,2 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m /
RAMIREZ CESAR DAVID
DIASTÓLICA:106 / TENSION ARTERIAL MEDIA:119,33 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:92 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 1 Lts/m / MEJIA
RAMIREZ CESAR DAVID
DIASTÓLICA:87 / TENSION ARTERIAL MEDIA:104 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 1 Lts/m / RODRIGUEZ .
ELKIN JAVIER
DIASTÓLICA:90 / TENSION ARTERIAL MEDIA:104,67 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:98 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 1 Lts/m /
DIASTÓLICA:87 / TENSION ARTERIAL MEDIA:101 / TEMPERATURA:35,3 / OXIMETRIA:92 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / GUTIERREZ
DIASTÓLICA:92 / TENSION ARTERIAL MEDIA:109 / TEMPERATURA:35,6 / OXIMETRIA:93 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / GUTIERREZ
2024/05/29 06:00: PANTOPRAZOL X20MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA ORAL - 20 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas PULIDO RENTERIA
NATALIA
2024/05/29 06:00: 30 MEQ DE POTASIO K + SOLUCION SALINA NORMAL (0.9%) 250 ML - 17 Ml 1 Dosis cada 24 horas PULIDO RENTERIA
NATALIA
2024/05/29 20:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/29 08:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 14:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 08:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 12:00: *DAPAGLIFLOZINA 10MG COMPRIMIDO RECUBIERTO - 10 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas HINCAPIE RODAS LAURA
FERNANDA
2024/05/29 20:00: * VALSARTAN X80MG TABLETA RECUBIERTA ORAL - 80 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/29 12:00: SULFATO DE MAGNESIO 20MG/ML EN SSN BOLSA X 100ML. SOLUCIÓN INYECTABLE - 2 Gr. 1 Dosis cada 24 horas
2024/05/29 20:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA - 10 Miligramos 1 Dosis cada 8 horas CURVELO RUIZ TANIS
JUDITH
2024/05/29 12:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA - 10 Miligramos 1 Dosis cada 8 horas HINCAPIE RODAS LAURA
FERNANDA
Administrados:
* 30 MEQ DE POTASIO K + SOLUCION SALINA NORMAL (0.9%) 250 ML: 0 c.c.
Eliminados:
Total Balance Liquidos (Administrados-Eliminados) : 1973,4 c.c. - 4520 c.c. =-2546,6 c.c.
2024/05/29 00:00 SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA CONTOL DE SIGNOS VITALES, PACIENTE CAMBIA DE POSCION POR SUS PROPIOS
MEDIOS, SE DA COMODIDAD CONTINUAN MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA

2024/05/29 01:00 CUIDADO DE PIEL:

/ PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
2024/05/29 02:08 SE REALIZA CONTROL DE SIGNOS VITALES, PACIENTE CAMBIS DE POSICION SE DA COMODIDAD CONTINUAN MEDIDAS
DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
2024/05/29 03:00 CUIDADO DE PIEL:

/ PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
2024/05/29 03:00 EN PAUSA DE SEGURIDAD PACIENTE DUERME CONTINUAN MEDIDAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, TIMBRE
CERCA ,CONTINUA VIGILANCIA HEMODINAMICA PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
2024/05/29 05:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/29 05:30 ***LABORATORIOS DE RUTINA***

PREVIA TECNICA ASEPTICA, USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL E HIGIENIZACION DE MANOS, SE REALIZA TOMA DE LABORATORIOS
DE UNICA PUNCION PERIFERICA EN PLIEGUE BRAQUIAL DERECHO, SIN COMPLICACIONES, SE DEJA CURITA EN SITIO DE PUNCION
SE ENVIA A LABORATORIO 1 TUBO LILA Y 1 TUBO AMARILLO POR TUBO NEUMATICO
SE UTILIZA 1 JERINGA 10 MILILITROS, 2 PAÑINES, 1 TAPABOCAS, 1 GORRO PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/29 05:30 ***POTASIO***

PREVIA TECNICA ASEPTICA, USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL E HIGIENZIACION DE MANOS, SE CONTINUA INFUSION DE POTASIO
PREMEZCLA DE 250 MILILITROS, PASANDIO A 2 MILIEQUIVALENTES HORA CORRESPONDIENTE A16.7 MILILITROS HORA, SIN COMPLICACIO NES
SE UTILIZA 1 BOLSA DE PREMEZCLA DE POTASIO DE 250 MILILITROS. PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/29 06:05 FECHA REGISTRO:2024/05/29 06:05 - MEDICAMENTO:SULFATO DE MAGNESIO X20% SOLUCION INYECTABLE
AMPOULLEPACK X10ML - CÓDIGO:N03AM001701 - ACCIÓN:I NOTA: MEDICAMENTO FORMULADO EN AMPOLLA Y PACIENTE TIENE VENA
PERIFERICA POR LO CUAL NO ES POSIBLE ADMINISTRAR ELECTROLITOS CONCENTRADOS PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/29 06:59 SE REALIZA TRANSFERENCIA DEL CUIDADO MEDIANTE METODOLOGIA SBAR; SE INFORMAN CAMBIOS REPORTADOS
DURANTE EL TURNO. PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/29 07:00 SE REALIZA TRANSFERENCIA DE CUIDADO SEGUN METODOLOGIA SBAR, PACIENTE EN CAMA BAJO MEDIDAS DE
SEGURIDAD ESTABLECIDAS, CAMBIOS REPORTADOS DURANTE EL TURNO PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
SIGNOS VITALES:
RECIBO PACIE NTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS U410 EN CAMA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURDAS, CON LOS SIGUIENTES
SIGNOS VITALES FC 105 LPM AL VISOSCOPIO EN RITMO DE TAQUICARDIA SINUSAL, PA 175/118 FR 15 RPM SATURANDO 90%, PACIENTE NIEGA
DISNEA, NIEGA DOLOR PLEU RITICO, NO HA PRESENTADO HEMOPTISIS, BAJO MEDIDAS DE SEGURIDAD, EN CONTEXTO DE SINDROME
NEUROLÓGICAMENTE PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, MOVILIZA SUS EXTREMIDADES, HEMODINAMICAMENTE MONITORIA NO INVASIVA, SIN
CRITERIOS DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, REPOR TE DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES
DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO CON DOLOR EN MEJORIA PERO PERSISTENTE EN
MIEMBROS INFERIORES CON LEVE EDEMA... HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 07:02 CONTINUA NOTA: MEJORIA PERO PERSISTENTE EN MIEMBROS INFERIORES CON LEVE EDEMA, TOLERANDO VIA ORAL CON
DIETA SEMIBLANDA INDICADA.
PARACLINICOS DE HOY CON HEMOGRAMA CON TRES LINEAS CELULARES NORMALES, FUNCION RENAL CONSERVADA, ELIMINACIÓN URINARIA
ESPONTAN EA CON ADECUADOS VOLÚMENES URIANRIOS, TASA DE FILTRACION GLOMERULAR Y GASTO URINARIO ESPERADA, TRANSAMINASAS
NORMALES, IONOGRAMA CON HIPOKALEMIA LEVE EN REPOSICIÓN EN PREMEZCLA A 2 MEQ/HORA POR VÍA PERIFÉRICA. PACIENTE EN MANEJO
CON ANTICOAGULACION PLENA SIN INDICACION DE AJUSTE POR TFG, EN SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE NEUMOLOGIA, QUIENES REFIEREN EN
EL MOMENTO SIN INDICACION DE TROMBOLISIS NI TROMBECTOMIA, POR PARTE DE CARDIOLOGIA CONSIDERAN QUE ELEVACIÓN DE
BIOMARCADOR CARDIACO CORRESPONDE A LESIÓN MIOCA RDICA SECUNDARIA. REPORTAN PIEL SIN LESIONES POR DEPENDENCIA FUNCIONAL,
SE ESPERA REALIZAR VALORACIÓN COMPLETA DE LA PIEL TRAS ASISTENCIA EN PRIMER CAMBIO DE POSICIÓN. SE REALIZA SEGUIMIENTO A
DIPOSITIVOS INVASIVOS EN FOLIO ESPECIFICO DE HISTORIA CLÍNICA.
PENDIENTE: APORTE ESTUDIOS EXTRAINSTITUCIONALES DE FUNCIÓN Y ESTRUCTURALIDAD CARDIACA PREVIA POR PARTE DE FAMILAIRES PARA
ESTABLECER CONDUCTAS ADICIONALES POR PARTE DE CARDIOLOGÍA.

2024/05/29 07:45 SE REALIZA REVISIÓN DE HISTORIA CLÍNICA, INCLUYENDO CAMBIOS AL DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO SEGÚN
FORMULACIÓN MÉDICA, SE VERIFICA PROGRAMACIÓN DE DOSIS EN PANEL DE MEDICAMENTOS SEGÚN HORARIOS ESTABLECIDOS. HINCAPIE
RODAS LAURA FERNANDA
TURNO, SEGÚN HORARIO ESTABLECIDO, SE BRINDA EDUCACIÓN A LA PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA MEDICACIÓN QUE RECIBE, SE REALIZA
REGISTRO OPORTUNO EN EL PANEL DE MEDICAMENTOS, NO SE PRESENTA NINGUNA COMPLICACIÓN DURANTE LA ADMINISTRACIÓN. HINCAPIE
2024/05/29 08:00
2024/05/29 09:00
2024/05/29 09:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/29 09:30
SE REALIZA TRASLADO DE PACIENTE DE SILLA A CAMA SE DEJA COMODA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADS CON MONITORIA
CONTINUA CON LLAMADO DE ENFERMERIA CERCA EN COMAPAÑIA DE FAMILIAR MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/29 09:38 RECIBO CARTA DE INVITACIÓN AL GRUPO DE CLÍNICA DE ANTICOAGULACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
FORMADOS, SE ENTREGAN DOCUMENTOS A ASISTENTE ADMINISTRATIVA DE SERVCIO PARA ARCHIVO. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 10:00
CESAR DAVID
2024/05/29 11:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/29 11:45 SE REALIZA REVISIÓN DE HISTORIA CLÍNICA, INCLUYENDO CAMBIOS AL DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO SEGÚN
FORMULACIÓN MÉDICA, SE ACTUALIZA PROGRAMACIÓN DE DOSIS EN PANEL DE MEDICAMENTOS SEGÚN HORARIOS ESTABLECIDOS. HINCAPIE
2024/05/29 12:00
CESAR DAVID
2024/05/29 12:01 SE APLICA TÉCNICA SAS (SALINIZA-ADMINISTRA-SALINIZAR) SE UTILIZA 1 JERINGA PRELLENA DE SOLUCIÓN SALINA AL
0.9% DE 10 ML +1 TAPA DE DESINFECCIÓN PASIVA. TRAYECTO DISTAL DE EQUIPO DE REPOSICIÓN DE POTASIO CON DETRITOS HEMÁTICAS, NO
SE LAVA VÍA PRO TRATARSE DE MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 12:10 SE INICIA REPOSICIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO INTRAVENOSO, SE UTILIZA 1 EQUIPO DE MACROGOTEO. HINCAPIE
2024/05/29 12:47
SE REALIZA TRASFERENCIA POR METODOLOGIA SBAR MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/29 12:59 FECHA REGISTRO:2024/05/29 12:59 - MEDICAMENTO:FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA -
CÓDIGO:C03CF017701 - ACCIÓN:A NOTA: INSUMOS: 1 JERINGA DE 10ML + 1 JERINGA PRELLAN DE SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% + 1 ISOPAÑIN +
1 TAPA DE DESINFECCIÓN PASIVA HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 13:00 FECHA REGISTRO:2024/05/29 13:00 - MEDICAMENTO:SULFATO DE MAGNESIO 20MG/ML EN SSN BOLSA X 100ML.
SOLUCIÓN INYECTABLE - CÓDIGO:N03AM001701A - ACCIÓN:A NOTA: SE INICIA REPOSICIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO
SE UTILIZA 1 EQUIPO DE MACROGOTEO HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 13:00 POR MEDIO DE TRANSFERENCIA DE CUIDADO RECIBO PACIENTE EN LA HABITACIÓN U410, BAJO DIAGNÓSTICO DE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA + BIOMARCADOR CARDIACO POSITIVO,
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOIDE, A NTECEDENTE DE TAQUICARDIA SINUSAL; EN CAMA, CON BARANDAS ELEVADAS Y MEDIDAS
DE SEGURIDAD, RECIÉN TRASLADADA POR LA HERMANA, POR LO QUE SE BRINDA EDUCACIÓN SOBRE LA IMPORTANCIA DE MOVILIZACIONES

ESTRICTAMENTE BAJO EL PERSONAL DE ENFERMERÍA, CONSCIENTE, ALE RTA Y ORIENTADO, NO DOLOR; CON APORTE DE OXÍGENO POR MEDIO
DE CÁNULA NASAL A 1 LITRO POR MINUTO, SATURACIONES MAYORES AL 90%; CUENTA CON CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO EN ANTEBRAZO DE
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO HABILITADO PARA EL PASO DE LACTATO DE RINGER A 10 CC/HORA Y CATÉTER EN ANTEBRAZO DE MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO HABILITADO PARA EL PASO DE POTASIO PREMEZCLA A 2 MEQ/HORA, TAQUICÁRDICA, NORMOTENSO; TOLERANDO LA VÍA
ORAL SEMIBLANDA, ÚLTIMA GLUCOMETRÍA DE 120 MG/DL, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE A LA PALPACIÓN ; ELIMINACIÓN ESPONTÁNEA, CON
GASTO NO FIABLE DADO QUE HERMANA DESECHA DIURESIS, PIEL INTEGRA, SIN AISLAMIENTO, NI CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO, PENDIENTE
REPORTE DE PRO NP, IMÁGENES EXTRAINSTITUCIONALES Y SEGUIMIENTO POR PERSONAL DE CARDIOLOGÍA. TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 13:00 SIGUIENDO TRANSFERENCIA DEL CUIDADO SIGUIENDO METODOLOGÍA SBAR CON ENFERMERA DLE TURNO DE LA TARDE.
HAGO ENTREGA DE DOSIS COMPLETAS DEMEDICAMENTOS E INSUMOS. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
PRELLENADA - CÓDIGO:B01AH003701E - ACCIÓN:A NOTA: INSUMOS: 1 ISOPAÑIN HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 13:10 PREVIO LAVADO DE MANOS Y COLOCACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (GORRO, MASCARILLA SIMPLE,
MONOGAFAS) Y EXPLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO AL PACIENTE, SE TOMAN DE PROBNP PPOR TÉCNICA DE FLEBOTOMIA: DOS ALMOHADILLAS
DE CLORHEXIDINA + ALCOHOL AL 70%, UN A JERINGA PRELLENA DE SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% DE 10 CENTÍMETROS, PROCEDIMIENTO
FINALIZA SIN COMPLICACIONES, DEJO SITIO DE VENOPUNCIÓN CUBIERTO CON 1 CUREBAN SIN SIGNOS DE SANGRADO ACTIVO NI HEMATOMA,
SE DAN RECOMENDACIONES DE DEJAR EXTREMIDADE EXTENDIDA POR RIEGSO DE SANGRADO Y TROMBOSIS. SE ENVÍAN MUESTRAS ROTULADAS
CON STIKER A LABORATORIO POR CÁPSULA DE TUBO NEUMÁTICO, PREVIO CHEQUEO DE ÓRDENES MÉDICAS EN SISTEMA. HINCAPIE RODAS LAURA
FERNANDA
2024/05/29 13:15 DURANTE TRANSFERENCIA DLE CUIDADO ENCUENTRO PACIENTE MOVILIZANDOSE DE SILLA A CAMA EN COMPAÑÍA DE
FAMILAIR SIN ACOMPAÑAMIENTPO DE ENFERMERÍA, SE RECUERDA IMPORTANCIA DE DAR AVISO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA PARA ASISTENCIA
DE ACTIVIDADES Y MOVILIZACIÓN SILL A-CA,A, SE RECUERDA RIEGSO DE CAIDAS IDENTIFICADO Y DE SANGRADO POR TERAPIA
ANTICOAGULANTE. PACIENTE Y FAMILAIR REFIEREN ACEPTAR Y COMPRENDER LA INFORMACIÓN. QUEDA PACIENTE EN CAMA CON MEDIDAS DE
MONITORIZACIÓN INSTURADA Y SEGURIDAD EN COMPAÑÍA DE SU FAMI LIAR. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 13:17 DURANTE ASISTENCIA DE PASO A SILLA SE REALIZA INSPECCION GENERAL DE LA PIEL SIN EVIODENCIA DE LESIONES
POR PRESIÓN NI OTRAS ASOICADAS A DEPENDENCIA FUNCIONAL. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 13:20 SE BRINDA INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIAR A CERCA DE LA IMPORTANCIA DE REALIZAR LLAMADO AL PERSONAL
DE ENFERMERÍA PARA REQUERIR ASISTENCIA EN DEAMBULACIÓN, PASAR AL A LA CAMA, IMPORTANCIA DE UTILIZAR CALZADO ANTIDESLIZANTE
PARA DEAMBULAR, MANTENER LAS BARANDAS ELEVADAS, NO COLOCAR OBSTÁCULOS CERCA DEL PACIENTE, TENER BUENA ILUMINACIÓN EN LA
HABITACIÓN, PACIENTE Y FAMILIAR REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR LA INFORMACIÓN BRINDADA. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 13:30 CON PREVIAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE
ENFERMERÍA SE PROCEDE A REALIZAR CAMBIO DE POSICIÓN DE LA PACIENTE, SE REALIZA LIBERACIÓN DE PROMINENCIAS ÓSEAS Y
VALORACIÓN DEL ESTADO DE LA PIEL LA CUAL SE E NCUENTRA ÍNTEGRA, QUEDA EN CAMA, CON BARANDAS ELEVADAS Y MEDIDAS DE
SEGURIDAD EN POSICIÓN SUPINO, SE REALIZA ASISTENCIA PARA DIURESIS, ELIMINA 200 CC, SE REALIZA ELEVACIÓN DE LA CABECERA A 30° Y
DE LOS TALONES, PENDIENTE SEGUIMIENTO. TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 14:00 CON PREVIAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, BAJO INDICACIÓN MÉDICA Y
SIGUIENDO EL ESTÁNDAR OPERACIONAL JUNTO CON LOS CORRECTOS, SE PROCEDE A REALIZAR ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
CORRESPONDIENTE AL TURNO, SE EXPLICA A PACIENTE S U USO, NO COMPLICACIONES INMEDIATAS, SE REALIZA REGISTRO OPORTUNO EN EL
PANEL. TORRES RINCON ERIKA DAHANA
NORMALES; SE INFORMA A JEFE DE TURNO.
2024/05/29 14:11 SEGUIMIENTO: 2024/05/29 10:00 - CATÉTER PERIFÉRICO: SIN SIGNOS LOCALES DE FLEBITIS NOTA: DURANTE RONDA DE
SEGURIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA REPORTAN CATETER CON ESCASOS DETRITOS HEMÁTICOS EN PUNTO DE ISNERCIÓN, INFORMAN QUE SE DEBE
REALIZAR CURACIÓN EL DÍA DE MA ÑANA. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/29 15:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/29 15:00 CUIDADO DE PIEL:

/ TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 16:00 PERSONAL DE RADIOLOGÍA PROCEDE A REALIZAR TOMA DE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX POST TORACOSTOMÍA, SE DEJA EN
POSICIÓN LATERAL IZQUIERDO, PENDIENTE SEGUIMEITNO TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 17:00 CUIDADO DE PIEL:

/ TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 18:00 MEDIANTE METODSOLOGIA SBAR SE REALIZA ENTRGA DE NOVEDADES Y PENDIENTES. RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/29 18:15 CON PREVIAS MEDIDAS DE SEGURIDAD Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE
ENFERMERÍA SE PROCEDE A REALIZAR CAMBIO DE POSICIÓN DE LA PACIENTE, SE REALIZA LIBERACIÓN DE PROMINENCIAS ÓSEAS Y
VALORACIÓN DEL ESTADO DE LA PIEL LA CUAL SE E NCUENTRA CON DERMATITIS INGUINAL,
QUEDA EN CAMA, CON BARANDAS ELEVADAS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD EN POSICIÓN SUPINO PARA TOLERANCIA DE LA VÍA ORAL, SE REALIZA
ELEVACIÓN DE LA CABECERA A 40° Y DE LOS TALONES, PENDIENTE SEGUIMIENTO. TORRES RINCON ERIKA DAHANA
2024/05/29 19:00 SE REALIZA TRANSFERENCIA DE CUIDADO MEDIANTE METODOLOGÍA SBAR, SE MENCIONAN CAMBIOS Y PENDIENTES,
PACIENTE QUEDA EN CAMA, CON BARANDAS ELEVADAS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD, CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADO, NO DOLOR, CAMBIOS
DE POSICIÓN CON AYUDA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA; CON APORTE DE OXÍGENO POR MEDIO DE CÁNULA NASAL A 1 LITRO POR MINUTO,
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON CATÉTER PIC BRAQUIAL DERECHO PARA EL PASO DE LACTATO DE RINGER A 20 CC/HORA

NORMOCÁRDICO, NORMOTENSO, TOLERANDO LA VÍA ORAL FRACC IONADA, INAPETENTEELIMINACIÓN ESPONTÁNEA OLIGÚRICO CON GASTO
URINARIO DE 0.2 CC/KG/HORA, PIEL CON DERMATITIS INGUINAL, EN AISLAMIENTO DE CONTACTO, EN
CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO, PENDIENTE SEGUIMIENTO
2024/05/29 19:01 RECIBO PACIENTE FEMENINA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS U410, A TRAVÉS DE TRANSFERENCIA DEL
CUIDADO, EN SILLA NEUROLÓGICA, CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS EN HISTORIA CLÍNICA, TABLERO Y MANILLA DE IDENTIFICACIÓN CON
TODOS LOS DATOS PERSONALES CON ALTO RI ESGO DE CAÍDA Y SIN ALERGIAS DOCUMENTADA, ACTUALMENTE SIN AISLAMIENTO, CUENTA CON
TODAS LAS BARRERAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS COMO NIVEL BAJO DE LA CAMA, BARANDAS DE LA CAMA ARRIBA, TIMBRE DE LLAMADO
ASISTENCIAL POR ENFERMERÍA CERCA AL PACIENTE, FRENOS D E LA CAMA ACTIVADOS Y MESA DE PUENTE CON LOS OBJETOS PERSONALES,
PACIENTE QUIEN CUENTA CON EL ACOMPAÑAMIENTO DE SU FAMILIAR. A LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA SE OBSERVA, ALERTA, CONSCIENTE Y
ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS (TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA) ESCALA GLAS GOW DE 15/15, ESCALA CUALITATIVA DEL DOLOR AUSENTE,
PUPILAS ISOCORICAS NORMO REACTIVAS DE 3 MILÍMETROS, FUERZA 5/5 EN MIEMBROS INFERIORES, SUPERIORES 5/5, TOLERANDO SOPORTE DE
OXÍGENO A TRAVÉS DE CÁNULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO, SATURACIÓN MAYOR DEL 90%, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, LENGUAJE APROPIADO Y COMPRENSIBLE, CUENTA CON HABILITACIÓN DE LA VÍA ORAL CON DIETA NORMAL CON
ADECUADA TOLERANCIA, METABÓLICAMENTE CON GLUCÓMETRIA 105MG/DL REPOSICIÓN DE POTASIO A 2 MEQ/HORA LA CUAL SE SUSPENDE AL
TERMINAR, SE ENCUENTRA BAJO MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA NO INVASIVA, SIN SOPORTE VASOPRESOR, CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/29 19:02 CONTINÚA NOTA.... EN EL TRANSCURSO DEL DÍA HA PRESENTADO FRECUENCIA CARDIACA CON TENDENCIA A LA
TAQUICARDIA SE REVISÓ ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO QUE MOSTRO UNA FEVI REDUCIDA POR LO ANTERIOR SE INDICO TOMA DE QUE SE
ENCUENTRA FRANCAMENTE ELEVADO, SE INIC IÓ DE FUROSEMIDA POR HORARIO, AHORA NT PRO BNP CON FRECUENCIA CARDIACA DENTRO DE
METAS, ADICIONALMENTE CIFRAS TENSIONALES FUERA DE METAS POR LO QUE SE AJUSTA MANEJO ANTIHIPERTENSIVO, AHORA NORMOTENSA,
ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL MENOR A 3 SEGUNDOS, LACTATO DE RINGER A 10 MILILITROS/HORA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, ELIMINACIÓN ESPONTANEA GASTO URINARIO DE DENTRO DE METAS. SE REALIZA SEGUIMIENTO A
DISPOSITIVOS INVASIVOS EN FOLIO ESPECÍFICO DE HISTORIA CLÍNICA, PENDIENTE A UTORIZACIÓN DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA Y
VALORACIÓN DE LA PIEL AL PRIMER CAMBIO DE POSICIÓN.
2024/05/29 20:00 PREVIA EXPLICACION A PACIENTE SE REALIZA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, SE REALIZA VALORACION DE
PIEL LA CUAL SE OBSERVA SIN LESIONES POR PRESION, SE BRINDA COMODIDAD Y CONFORT,MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS GUTIERREZ
2024/05/29 21:00 SE ATIENDE AL LLAMADO DE LA PACIENTE, SE ASISTE PASO DE PATO DIURESIS ESPONTANEA, SE BRINDA LIMPIEZA,
MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
2024/05/29 21:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO,
NI DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE REVISA FUNCIONALIDAD DE DISPOSITIVOS Y GOTEOS DE LAS BOMBAS DE INFUSIÓN, LOS CUALES PASAN
ADECUADAMENTE, CONTINÚA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, MONITORIA CARDIORRESPIRATORIA CONTINUA. CURVELO RUIZ TANIS
JUDITH

2024/05/29 22:00 SE REALIZA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, SE ASISTE PASO DE PATO DIURESIS ESPONTANEA, SE BRINDA
COMODIDAD Y CONFORT,MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
CÓDIGO:C03CF017701 - ACCIÓN:A NOTA: JERINGA DE 5ML 1PAÑIN 1 CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
ACCIÓN:I NOTA: NO DOLOR CURVELO RUIZ TANIS JUDITH

2024/05/29 23:00 SE ATIENDE AL LLAMADO DE LA PACIEMTE, SE ASISTE PASO DE PATO, DIURESIS ESPONTANEA, SE BRINDA LIMPIEZA,
MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
2024/05/30
Prestador : ANZUETA DUARTE JIMMY HADID - REGISTRO PROFESIONAL : 1072664347 - MEDICO RESIDENTE
FORMUILACION
Medicamentos :

DÍAS: 1
Dietas :
* N P O (Nada via oral)
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

CC 41380090
77 AÑOS

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN D EL
2.1 TR OMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA QUE SE EXTIENDE DEL TERCIO PROXIMAL HASTA EL
2.2 TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE LONGITUD EN SU ASPECTO PRO XIMAL.
6. FALLA CARDIACA CON FEVI 37 %
PROBLEMAS:
SOPORTES:
- VENTILATO RIO: CANULA NASAL A BAJO FLUJO
- ANALGESICO: ACETAMINOFEN 1 GRAMO CADA 8 HORAS
OTROS:
- LR 5 CC HORA
- DAPAGLIFLOZINA 1 0 MG DIA
- FUROSEMIDA 10 CC CADA 12 HORAS
AISLAMINETOS:
MEDIOS INVASIVOS
SUBJETIVO: PACIENTE QUIEN REFIERE PASAR MALA NOCHE POR LA LUZ QUE ENTRO EN EL CUARTO, SIN EMBARGO NIEGA DOLOR TORACICO O
EQUIVALENTES ANGINOSOS, REFIERE ADECUADA MODULACION DEL DOLOR DE MIEMBROS INFERIORES SIN EMBARGO NUNCA 0/10, SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, NIEGA DISTERMIAS, DIURESIS POSITIVA.
OBJET IVO: PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, HIDRATADO, SIN DOLOR CON LOS
FRECUENCIA CARDI ACA 77 LATIDOS POR MINUTO
TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE. RU IDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS.

NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, SIN SIGNOS DE DEFICIT MOTOR N I SENSITIVO
ANTROPOMETRIA:
PESO 63 KG
TALLA 155 CM
IMC 24.9
CUANTIFICACION DE LIQUIDOS 24 HORAS

ELIMINADOS 2260 CC
BALANCE 770 CC NEGATIVO
GASTO URINARIO 1.4 CC/KG/HR
GLUCOMETRIAS
2024/05/30 06:00 97 mg/dl
2024/ 05/29 12:00 126 MG/DL
2024/05/28 04:00 88 MG/DL
2024/05/27 12:00 111 MG/DL
PARACLINICOS:
30/05/2024
- POTASIO 3.83
29/05/2024
- NT- PRO BNP 4572
28/05/2024
- HEMOGRAMA: LEUCOCITOS 6800, NEUTROFILOS 4300, LINFOCTITOS 1500, HEMOGLOBINA 12.8 , HEMATOCRITO 36.9, PLAQUETAS 153.000
28/05/2024
- TI EMPOS: PTT 29.9 PT 11.9 INR 1.10
- TGO 31 TGP 29
27/05/2024
- HEMOGRAMA: LEUCOCI TOS 8200, NEUTRÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0, BASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
- SODIO 139.89, POTASIO 3.59, CALCIO IÓNICO 1. 21, MAGNESIO 1.47.
26/05/2024:
- DÍMERO D 15930
- TROPONINA I: 20+58 534. - 19+03 208.
- CREATININA 1.21
IMAGENES
27/05/2024 ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBRO I NFERIOR
CONCLUSIÓN
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA GASTROCNEMIO MEDIAL IZQUIERDA, DE 40 MM DE L ONGITUD EN SU ASPECTO PROXIMAL.
- TROMBOSIS DE ASPECTO SUBAGUDO DE LA VENA SAFENA MENOR DERECHA QUE SE EXTIENDE DESDE SU TERCIO PROXIMAL HASTA 10 CM POR
ARRIBA DEL MALEOLO

1. VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSION ES NORMALES.
4. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR TRASTO RNO DE LA RELAJACIÓN.
9. BAJA PROBABILIDA D PARA HIPERTENSIÓN PULMONAR. PSAP CALCULADA EN 42 MMHG.
SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUGIERAN ISQUEMIA, LESION O NECROSIS.

ESTUDIO POSITIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, COMPROMETIENDO LAS AR TERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES,
ANALISIS
LEVEMENTE REDUCIDA, EN UNIDAD EN CONTEXTO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO DE LAS ARTERIAS
PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI
SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERV ENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO,

RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO). ADEMAS TROMBOSIS SUBAGUDA DE MIEMBROS INFERIORES EN
LA VENA GASTROCNEMIA MEDIAL DERECHA, VENA GASTROCNEMIA MEDIAL IZQUIERDA Y DE LA VENA SAFENA MENOR DER ECHA.ACTUALMENTE
EN MANEJO CON ENOXAPARINA DOSIS PLENA.
EL DIA DE AYER PACIENTE PRESENTO FRECUENCIA CARDIACA CON TENDENCIA A TAQUICARDIA SOSTENIDA CON VERIFICACION DE IMAGENES DE
ECOCARDIOGRAMA DONDE SE EVIDENCIA FEVI REDUCIDA CON EVIDENCIA DE CAMBIOS EN CORAZON DERECHO CONOCIDOS, NT PRO BNP
FRANCAMENTE ELEVADO. SE DECIDIO JUNTO CON SERVICIO DE CARDIOLOGIA ESTRATIFICACION POR PERFUSION MIOCARDICA, PROCEDIMIENTO
CONFIRMADO PARA EL DIA HOY. POR EL MOMENTO SE HA DADO MANEJO CON FUROSEMIDA CON BUENA RESPU ESTA, EVIDENCIANDO MEJOR
CONTROL DE FRECUENCIA, CON RESTO DE SIGNOS VITALES EN METAS CON OXIGENO A BAJO FLUJO, SIN DOLOR TORACICO, SIN
REQUERIMIENTO DE SOPORTES. POR EL MOMENTO A LA ESPERA DE PROCEDIMIENTO, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y A
CEPTAR.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Analisis Plan:
paciente con diagnósticos anotados, hemodinámicamente estable, buen control de frecuencia cardiaca, pendiente perfusión miocardica mañana. se
autoriza traslado a pisos a cargo de neumología dr matiz
Prestador : GIRALDO DIACONEASA ADRIAN - REGISTRO PROFESIONAL : 1094953386 - MEDICO RESIDENTE

CAMBIO EN LA ORDEN DE DIETA.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO) Y NO
(ARTRITIS REUMATOIDE)
5. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI REDUCIDA 34%. AHA C NYHA III/IV
OBJETIVO:
EXAMEN FÍSICO:
-FRECU ENCIA RESPIRATORIA: 20 RESPIRACIONES POR MINUTO.
-FREUENCIA CARDIACA: 102 LATIDOS POR MINUTO.
-SATURACIÓN DE OXÍGENO: 94% POR CÁNULA NASAL A 0.5 LITR OS POR MINUTO
ABDOMEN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN
PARACLÍNICOS:
29/05/2024 LEUCOCITOS: 6800, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1500, EOSINOFILOS: 0, HEMOGLOBINA: 12.8, HEMATOCR ITO: 36.9%,
PLAQUETAS: 153000, SODIO: 138.65, POTASIO: 3.74, MAGNESIO 1.86 CALCIO 1.26 PCR 7.110 PROCALCITONINA 0.15 CREATININA 0.87

28/05/2024
LEUCOCITOS 7100 NEUTROFILOS 60.2% LINFOCITOS 24.3% HEMOGLOBINA 13 PLAQUETAS 151000 PTT 29.9 (25.9) PT 1 1.9 (11.2) INR 1.1
PAFI 303
27/05/2024 LEUCOCITOS 8200, NEUTRÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0, B ASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47. GASES ARTERIALES PH 7.46, PCO2 32.9, PO2 88.6, HCO3 24.7, LACT ATO 0.9, PAFI 316.
15930
TROPONINA I:
- 20+58 534. - 19+03 208.
GAS ES ARTERIALES: PH: 7.53, PCO2: 27, PO2: 58, HCO3: 25, PAFI: 242, LACTATO 1.4
IMÁGENES:
27/05/2024
VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0.37 ), FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %) ,CON
PARADÓJICO DEL SEPTUM. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR TRASTORNO DE LA RELAJACIÓN.
TABIQUES INTERCAVITARIO S ÍNTEGROS.
VENTRÍCULO DERECHOD E DIMENSIONES
PERICARDIO NO RMAL.
VENA CAVA
CONCLUSIONES:
5. ESCLEROSIS MI TRAL Y AÓRTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL LEVE.
9. BAJA PROBABILIDAD PARA HIPERTENSIÓN PULMONAR. PS AP CALCULADA EN 42 MMHG.
26/05/2024 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SINUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR AISLADA SI N
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCU SIÓN HEMODINÁMICA,
ANALISIS Y PLAN:
PACIENTE DE 77 AÑOS CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ARTRITIS REUMATOIDE Y FALLA CARDIACA CON FEVI REDUCIDA, QUIEN
INGRESO HACE 2 DIAS EN CONTEXTO DE DISNEA DE INICIO SUBITO ASOCIADO A DIAFORESIS, PARESTESIAS Y DOLOR EN MIEMBROS
INFERIORES, TROPONINAS POSITIVAS CON DELT A SIGNIFICATIVO Y DIMERO D POSITIVO, CON ANGIOTAC QUE MOSTRO TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO DE LAS ARTERIAS PULMONARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y
SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 11 7 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y
RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE
POR VUELO) Y POR ARTRITIS REUMATOIDE. A LA VALORACION HOY PACIENTE QUIEN CONTINUA ESTABL E, CON MEJORIA EN DEIFICULTAD
RESPIRATORIA CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO A BAJO FLUJO PARA SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS, SIN EPISODIOS DE DOLOR
TORACICO O EQUIVALENTES ANGINOSOS, SIN SIGNOS CONGESTIVOS AL EXAMEN FISICO, CON DOLOR EN MEJORIA PERO PERSISTE NTE EN
MIEMBROS INFERIORES, TOLERANDO VIA ORAL.SE SOSPECHA LESIÓN MIOCARDICA SECUNDARIA A SU TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Y
PRESENTA PERFUSION NEGATIVA EXTRAINSTITUCIONAL, SIN EMBARGO LLAMA LA ATENCIÓN AL REVISAR ECOCARDIOGRAMA INSTITUCIONAL QUE
EN REPORTE DE IMAGENES PRESENTA FEVI DE 37% LO QUE IMPLICARIA UNA DISMINUCIÓN CON RESPECTO A PREVIA POR LO QUE SOLICITAMOS
PERFUSIÓN LA CUAL NOS ENCONTRAMOS PENDIENTES DE ESTA.
D SOFIA RODRIGUEZ-RESIDENTE DE NEUROLOGIA ROTANTE DE CARDIOLOGIA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

ECOLUCIÓN NEUMOLOGÍA
41380090
(1946/10/20).
FEMENINO.
FIDUPREVISORA S.A.

SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCAD O (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
1.1. SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA + BIOMARCADOR CARDÍACO
POSITIVO
5. ANTECEDENT E DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI DESCONOCIDA
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, ORI ENTADA EN LAS TRES ESFERAS, HIDRATADA, ANICTÉRICA, S
IN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

PESO 66 KILOGRAMOS.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS, MUCOSAS NO RMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO
DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, GLASGOW 15/15, SIN DÉ FICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, DISCURSO COHERENTE, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN MENÍNGEA.
- PARACLÍNICOS:
PLAQUETAS: 153000, SODIO: 138.65, POTASIO: 3.74,MAGNESIO 1.86 CALCIO 1.26 PCR 7.110 PROCALCITONINA 0.15
28/05/2024 LEUCOCITOS: 7100, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1700, HEMOGLOBINA: 13, HEMATOCRITO: 37.1, PLAQUETAS: 151000, PT:
11.9/11.2, INR: 1.1, PTT: 29.9/25.9, NITRO GENO UREICO: 21, CREATININA: 0.93, AST: 31, ALT: 29, SODIO: 140.77, POTASIO: 3.47, CLORO:
109.53, MAGNESIO: 1.47, PH: 7.48, PCO2: 31.6, PO2: 72.7, HCO3: 25.2, BE: 0.3, SO2: 93.3, LACTATO: 0.7, PAFI: 303, D A-A: 16
NITRÓGENO UREICO
SODIO 139.89, POTASIO 3.59, CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47.

DÍMERO D 15930
TROPONINA I:
- 20+58 53 4.
- 19+03 208.
CREATININA 1.21
IMÁGENES:
27/05/2024 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO
VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALE S (GRP:0.37 ), FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.:
TABIQUES INTER
VÁLVULA TRICUSPÍD EA CON INSUFICIENCIA LEVE, VÁLVULA PULMONAR MORFOLÓGICAMENTE NORMAL.
PERICARDIO NORMAL.

VENA CAVA
CONCLUSIONES:
2. FUNCIÓN SISTÓ
LICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %),CON ALTERACIÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL,
INFERIOR E INFEROLATERAL.
5.
7. AURÍCULA DERECHA DILAT ADA.
6/05/2024 ELECTROCA RDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES,
A INFERIOR. NO C AMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESIÓN O NECROSIS.
NTARIAS Y S UBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS

- ANÁLISIS
PACIENTE MUJER DE 77 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO, ACTUALMENTE EN
VIGILANCIA EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO, PACIENTE ESTABLE, NORMOTENSA, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE HEMODINAMICO, SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NORMOSATURADA CON OXIGENO POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO, SIN CAMBIOS EN SU APORTE, CON
MEJORIA DE TAQUICARDIA. VALORADA POR CARDIOLOGIA QUIEN EVIDENCIA FEVI DE 37% POR LO QUE S E REALIZARÁ ESTRATIFICACIÓN POR
MEDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA EL DIA DE MAÑANA. CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCIÓN CLÍNICA Y A ESTE REPORTE PARA DEFINIR
CONDUCTAS ADICIONALES. PENDIENTE TRASLADO A HOSPITALIZACIÓN GENERAL. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE COMPRENDER Y
ACEPTAR.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Analisis Plan:
PACIENTE CON TEP CON COMPROMISO HEMODINAMICO ENFERMEDAD CORONARIA EN ESTUDIO CON MEJORIA NO DOLOR NO SANGRADO NO
DOLOR TORACICO CONTINUA MANEJO ANTICOAGULANTE PENDIENTE ESTRATIFICACION CORONARIA
Prestador : CABRERA VILLAMIZAR ALFREDO - REGISTRO PROFESIONAL : 1090470242 - MEDICINA GENERAL
FORMUALCION.
Medicamentos :
DÍAS: 1
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
NO / VIA ORAL:: NORMAL / CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
FERNANDA
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/30 13:49 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / PULIDO RENTERIA NATALIA
NO / VIA ORAL:: NORMAL / PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/30 13:49 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/30 21:11 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. /
Plan de Cuidado:
Seguimientos:
2024/05/30 05:23 ACTIVIDADES:
CONTROL DE SIGNOS VITALES E INTERPRETACIÓN.

VIGILANCIA ALTERACIONES EN EL RITMO CARDIACO
CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
VALORAR PRESENCIA DE SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO Y SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
MANTENER TENSIÓN ARTERIAL MEDIA ENTRE PARÁMETROS DE
NORMALIDAD
ADMINISTRACIÓN FLUIDOTERAPIA A NECESIDAD,
VIGILAR PRESENCIA DE DOLOR TORÁCICO
EVALUACION
PACIENTE DURENTE EL TURNO DE LA NOCHE HA PERMANECIDO ESTABLE, SIN DISNEA, CON ADECUADA MODULACION DE DOLOR EN MIEM BROS
INFERIORES, SIN DOLOR TORACICO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE METAS SIN REQUERIMIENTOS DE SOPORTES, CON APORTE DE OXIGENO
POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO, VALORADA POR EL SERVICIO DE CARDIOLOGIA POR FEBI DISMINUIDA SQUIEN CONSIDERA PERTINENTE
ESTRATIFIC ACION CON PERFUSION MIOCARDICA. PENDIENTE AUTORIZACION

Diagnósticos:
cavidades derechas.
Inter venciones:

2024/05/30 16:54 Actividades

Control de signos vitales
Administracion de medicamentos
Seguimiento de paraclinicos
Oxigenoterapia
Evolucion
Paciente en el momento estable hemodinamicamente con tendencia a la taquicardia sinusal, sin presencia de nuevas arritmias, en mane jo medico
medico, con soprte de oxigeno a dosis bajas y tolerando el destete; continu a vigilancia en la unidad. Pendiente perfusion miocardica mañana a las
07+10 PULIDO RENTERIA NATALIA

-Control de líquidos administrado y eliminados/valorar respuesta volumétrica
-Prepacion para perfusion miocardiaca
-Curva térmica
-Administración de medicamentos según in dicación médica continuidad valorar respuesta a antimicrobianos.
-Cuidados y vigilancia de medios invasivos
-Medidas antidelirium: brindar confort y promover el buen descanso
-Valorar patron respiratorio
-Medidas anti neumon ía
2024/05/30 06:00 GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA [GLUCOMETRIA]: 97 mg/dl / GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
Signos Vitales
Peso: 2024/05/30 06:10 63 Kg GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA

Dolor:
2024/05/30 00:00 ESCALA: CUALITATIVA - VALOR: AUSENTE / MANEJO: 0 / LOCALIZACIÓN: 0 / CARACTERÍSTICAS: NO
APLICA / TEMPORALIDAD: NO APLICA / FACTORES AUMENTEN O DISMINUYAN EL DOLOR: 0 / GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA



NO APLICA / TEMPORALIDAD: NO APLICA / FACTORES AUMENTEN O DISMINUYAN EL DOLOR: N/A / RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/30 09:15 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MANEJO: VALORACIÓN INICIAL / LOCALIZACIÓN: NO APLICA /
CARACTERÍSTICAS: NO APLICA / TEMPORALIDAD: NO APLICA / FACTORES AUMENTEN O DISMINUYAN EL DOLOR: VALORACIÓN
INICIAL / HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
CARACTERÍSTICAS: NO APLICA / 2024/05/30 00:00 FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 / FRECUENCIA CARDIACA:74 / TENSIÓN ARTERIAL
SISTÓLICA:125 / TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA:84 / TENSION ARTERIAL MEDIA:97,67 / TEMPERATURA:35,6 / OXIMETRIA:94 /
OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA

DIASTÓLICA:81 / TENSION ARTERIAL MEDIA:92 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / RODRIGUEZ .
ELKIN JAVIER
PIZA MARÍA TERESA
PIZA MARÍA TERESA
DIASTÓLICA:80 / TENSION ARTERIAL MEDIA:92,33 / TEMPERATURA:35,4 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / MEJIA
RAMIREZ CESAR DAVID
RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/30 20:00: * VALSARTAN X80MG TABLETA RECUBIERTA ORAL - 80 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/30 22:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/30 08:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/30 06:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/30 12:00: *DAPAGLIFLOZINA 10MG COMPRIMIDO RECUBIERTO - 10 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas HINCAPIE RODAS LAURA
FERNANDA
2024/05/30 06:00: PANTOPRAZOL X20MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA ORAL - 20 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas CURVELO RUIZ TANIS
JUDITH
2024/05/30 14:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/30 16:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA - 10 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas PULIDO RENTERIA
NATALIA
2024/05/30 04:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA - 10 Miligramos 1 Dosis cada 8 horas CURVELO RUIZ TANIS
JUDITH
2024/05/30 08:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
Administrados:
Eliminados:
2024/05/30 00:00 CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, PACIENTE CON LIBRE MOVIMIENTO EN CAMA, MEDIDAS DE SEGURIDAD
INSTAURADAS GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
2024/05/30 02:00 CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, SE INFORMA A ENFERMERA , PACIENTE CON LIBRE MOVIMIENTO EN CAMA, SE
ASISTE PASO DE PATO DIURESIS ESPONTANEA, MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
2024/05/30 03:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, PACIENTE EN CAMA, NO DÉFICIT HEMODINÁMICO, NO FACIES DE DOLOR, MEDIOS
INVASIVOS EN ADECUADO ESTADO, DIURESIS POSITIVA. PERMANECE CON MEDIDAS DE CONFORT Y SEGURIDAD, NO COMPLICACIONES. CURVELO
RUIZ TANIS JUDITH

2024/05/30 04:00 RONDA DE ENFERMERIA, CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, SE LIBERAN ZONAS DE PRESION, MEDIDAS DE

SEGURIDAD INSTAURADAS GUTIERREZ VARGAS JEIMY MARGARITA
2024/05/30 04:24 SE VERIFICA EN LA ORDEN MÉDICA DE LOS EXÁMENES A TOMAR, MARCACIÓN CON STICKER DE CADA TUBO AMARILLO, ,
SE VERIFICA DATOS DEL PACIENTE EN HISTORIA CLÍNICA, RÓTULO Y MANILLA, LOS CUALES COINCIDEN.
SE EXPLICA AL PACIENTE PROCEDIMIENTO A REALIZAR, ACEPTACIÓN POR PARTE DEL MISMO, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE ÁREA SE TOMAN
LABORATORIOS APLICANDO TÉCNICA SEGÚN ESTÁNDAR OPERACIONAL, USANDO CORRECTAMENTE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL,
GORRO, MASCARILLA, GAFAS; PUNCIONANDO MIEMBROS SUPERIOR DERECHO, SE U TILIZÓ: UN PAR DE GUANTES MANEJO, DOS PAÑIN, UN
JERINGAS DE 10CC PROCEDIMIENTO FINALIZA SIN COMPLICACIONES. SE ENVÍAN MUESTRAS AL SERVICIO DE LABORATORIOS, EN ESPERA DE
RESULTADOS. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH

2024/05/30 05:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, PACIENTE EN CAMA, NO DÉFICIT HEMODINÁMICO, NO FACIES DE DOLOR, MEDIOS
INVASIVOS EN ADECUADO ESTADO, DIURESIS POSITIVA. PERMANECE CON MEDIDAS DE CONFORT Y SEGURIDAD, NO COMPLICACIONES. CURVELO
RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/30 05:25 EN COMPAÑÍA DE AUXILIAR DE ENFERMERÍA SE REALIZA, BAÑO EN CAMA, SE APLICA PAÑOS DE CLORHEXIDINA, SE
REALIZA HIGIENE ORAL, SE CAMBIAN TENDIDOS, SE DEJAN MEDIDAS ANTI ESCARAS, QUEDA PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS, MONITORIA CARDIORRES PIRATORIA. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/30 06:00 SE REALIZA CURACIÓN DE ACCESO PERIFÉRICO MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, PREVIA EXPLICACIÓN AL PACIENTE SE
UTILIZA TÉCNICA ESTÉRIL DESINFECCIÓN ASEPSIA Y ANTISEPSIA CON PAÑIN 2 SE DEJA CUBIERTO CON TEGADERM. SE DEJA ADAPTADOR LIBRE
DE AGUA EN ACCESO DE DORS O DE LA MANO IZQUIERDA. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/30 06:15 SE PESA PACIENTE EN BÁSCULA ARROJANDO UN PESO DE 63 KILOGRAMOS, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIÓN.
CÓDIGO:C03CF017701 - ACCIÓN:A NOTA: JERINGA DE 10 ML 1 PAÑIN 1 CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
2024/05/30 06:59 SE REALIZA TRANSFERENCIA DE CUIDADO A PERSONAL ASIGNADO, SEGÚN METODOLOGÍA SBAR, SE INFORMA MANEJO
CLÍNICO Y ASPECTOS PENDIENTES PARA CONTINUAR TERAPIA CLÍNICA. CURVELO RUIZ TANIS JUDITH
SIGNOS VITALES:
RECIBO PACIE NTE EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS U410 EN CAMA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURDAS, CON LOS SIGUIENTES
SIGNOS VITALES FC 82 LPM AL VISOSCOPIO EN RITMO DE TAQUICARDIA SINUSAL, PA 111/74 FR 17 RPM SATURANDO 92%, PACIENTE NIEGA
DISNEA, NIEGA DOLOR PLEURI TICO, NO HA PRESENTADO HEMOPTISIS, BAJO MEDIDAS DE SEGURIDAD, EN CONTEXTO DE SINDROME
NEUROLÓGICAMENTE PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, MOVILIZA SUS EXTREMIDADES, HEMODINAMICAMENTE MONITORIA NO INVASIVA, SIN
CRITERIOS DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA PATRÓN H EMODINÁMICO CALIENTE-HÚMEDO A EXPENSAS DE SIGNOS ECOGRAFICOS DE
SOBRECARGA VOLUMÉTRICA, AYER PACIENTE PRESENTO FRECUENCIA CARDIACA CON TENDENCIA A TAQUICARDIA SINUSAL SOSTENIDA CON
VERIFICACION DE IMAGENES DE ECOCARDIOGRAMA.. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/30 07:02 CONTINUA NOTA: DONDE SE EVIDENCIA FEVI REDUCIDA CON EVIDENCIA DE CAMBIOS EN CORAZON DERECHO
CONOCIDOS, NT PRO BNP FRANCAMENTE ELEVADO, POR LO QUE CARDIOLOGIA INDICA ESTRATIFICACION POR PERFUSION MIOCARDICA A LA
ESPERA DE CONTINUA MANEJO DE FALLA CARDIACA AGUDA CON BETABLOQUEADOR, DIURETICO, INHIBIDOR DE SGLT2 Y ARA, CON BUENA
RESPUESTA, SE ESPERA DEFINIR REQUERIMIENTO DE TITULACIÓN DE BETABLOQUEADOR, CON RESTO DE SIGNOS VITALES EN METAS CON
OXIGENO A BAJO FLUJO, SIN DOLOR TORACICO, SIN REQUERIMIENTO DE S OPORTES, PRESENTA DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES CON LEVE
EDEMA ASOCIADO A TVP, TOLERANDO VIA ORAL CON DIETA SEMIBLANDA INDICADA, YA SE NOTIFICO A NUTRICIÓN PARA NO TRAER BEBIDAS
OSCURAS. CONTROL DE PARACLÍNICOS SOLO REPORTA CONTROL DE POTASIO QUE REPORTA E N 3.8 POR LO QUE YA SE SUSPENDIO REPOSICIÓN
BASAL, SE ESPERA DEFINIR CONTINUIDAD CONSIDERANDO INICIO DE DIURÉTICO, POR LO DEMÁS TOLERANDO DIETA SEMIBLANDA INDICADA,
SE ESPERA AJUSTAR PREFERENCIAS CON NUTRICIÓN CLÍNICA CONTROL DE GLUCOMETRIA EN 97 MG/DL. P ACIENTE EN MANEJO CON
ANTICOAGULACION PLENA SIN INDICACION DE AJUSTE POR TFG, EN SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE NEUMOLOGIA, QUIENES REFIEREN EN EL
MOMENTO SIN INDICACION DE TROMBOLISIS NI TROMBECTOMIA, ELIMINACIÓN URINARA ESPONTÁNEA A EXPENSAS DE DIURÉTICO D E ASA
LOGRANDO METAS DE BALANCE NEGATIVO CON GU 1.7 ML/KG/HORA CON BALANCE NEGATIVO DE 1272 ML, REPORTAN PIEL SIN LESIONES POR
DEPENDENCIA FUNCIONAL, SE ESPERA REALIZAR VALORACIÓN COMPLETA DE LA PIEL TRAS ASISTENCIA... HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/30 07:03 CONTINUA NOTA: EN PRIMER CAMBIO DE POSICIÓN. SE REALIZA SEGUIMIENTO A DIPOSITIVOS INVASIVOS EN FOLIO
ESPECIFICO DE HISTORIA CLÍNICA.
PENDIENTE: PERFUSIÓN MIOCARDICA A LA ESPERA DE AUTORIZACIÓN, TRÁMITES DE REMISIÓN, CONTINUA VIGILANCIA EN UNIDAD DE CUIDAD
INTERMEDIO POR INDICACIÓN MÉDICA.

2024/05/30 09:00 CUIDADO DE PIEL:

LUBRICACIÓN DE PIEL / HIGIENE ORAL:
CEPILLADO
/ PAUSA DE SEGURIDAD: SI
2024/05/30 09:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD EN DONDE SE VERIFICA CAMA FRENADA, BARANDAS ARRIBA, MEDIDAS DE
SEGURIDAD INSTAURADAS SE DEJA TIMBRE CERCA Y SE EDUCA A FAMILIAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE SOLICITAR AYUDA A EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA ANTE CUALQUIER NECESIDAD DEL PACIENTE. RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/30 09:09 SEGUIMIENTO: 2024/05/30 09:00 - CATÉTER PERIFÉRICO: SIN SIGNOS LOCALES DE FLEBITIS NOTA: CON ADAPTADOR
LIBRE DE AGUJAS HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/30 09:23 EN CONJUNTO CON JEFE DE TURNO ASISTIMOS PASO DE PACIENTE A SILLA NEUROLÓGICA. PACIENTE ALERTA,
ORIENTADA, TOLERA MOVILIZACIÓN. NO PRESENTA LESIONES POR PRESIÓN. LOGRA SEDENTE Y MARCHA CON AYUDA. QUEDA SENTADA CON
MEDIDAS DE SEGURIDAD Y MONITOREO DE S IGNOS VITALES. RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
TURNO, SEGÚN HORARIO ESTABLECIDO, SE BRINDA EDUCACIÓN AL PACIENTE SOBRE LA MEDICACIÓN QUE RECIBE, SE REALIZA REGISTRO
OPORTUNO EN EL PANEL DE MEDICAMENTOS, NO SE PRESENTA NINGUNA COMPLICACIÓN DURANTE LA ADMINISTRACIÓN.
REALIZO MANTENIMIENTO A VÍAS VENOSA PERIFÉRICA EN PLIGUE DE MUÑECA IZ QUIERDA, PERMEBILIZO USANDO 1 ISOPAÑIN + 1 JERINGA
PRELLENA DE SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% DE 10 ML. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
NORMALES; SE INFORMA A JEFE DE TURNO.
2024/05/30 10:10 SE COMENTA CON NUTRICIONISTA CLÍNICA PARA INDICAGAR PREFERENCIAS DE ALIMENTOS A PACIENTE, SE SOLICITA
NO TRAER BEBIDAS OSCURAS. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/30 10:30 POR FECHA DE VENCIMIENTO DE 24 HORTAS Y CONTINUIDAD DE MANEJO SE INICIA NUEVA BOLSA DE LACTATO DE
RINGER DE 1000 ML Y CONTINUA GOTEO A PERMEBILIDAD A 5 ML/HORA. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/30 11:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD EN DONDE SE VERIFICA SILLA NEUROLOGICA FRENADA, MEDIDAS DE SEGURIDAD
INSTAURADAS, SE BRINDA CONFORT Y COMODIDAD AL PACIENTE SE DEJA TIMBRE CERCA RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/30 11:05 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/30 11:17 FECHA REGISTRO:2024/05/30 11:17 - MEDICAMENTO:LACTATO RINGER - CÓDIGO:B05XR007701C - ACCIÓN:A NOTA: POR
FECHA DE VENCIMIENTO DE 24 HORTAS Y CONTINUIDAD DE MANEJO SE INICIA NUEVA BOLSA DE LACTATO DE RINGER DE 1000 ML Y CONTINUA
GOTEO A PERMEBILIDAD A 5 ML/ HORA. HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
CÓDIGO:C03CF017701 - ACCIÓN:C NOTA: SE REPROGRAM POR AJUSTE DE FRECUENCIA CADA 12HORAS HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
PRELLENADA - CÓDIGO:B01AH003701E - ACCIÓN:A NOTA: INSUMOS: 1 ISOPAÑIN
SE ADMINISTRA EN ABDOMEN HINCAPIE RODAS LAURA FERNANDA
2024/05/30 12:59 MEDIANTE METODOLOGÍA SBAR SE REALIZA TRANSFERENCIA DEL CUIDADO ENTREGANDO PACIENTE EN UNIDAD DE
CUIDADO INTERMEDIO, EN CAMA BAJO MONITORIA CONTINUA SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CON REQUERIMIENTO DE
OXÍGENO SUPLEMENTARIO DADO POR CÁNULA NASAL A 0.5 LITRO POR MINUTO, CON DISPOSITIVOS EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES,
SIN LESIONES EN PIEL POR PRESIÓN, CONTINUANDO EN VIGILANCIA EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO Y PENDIENTE SER LLEVADA EL DIA
DE MAÑANA A LAS 7+00 A PERFUSION MIOCARDICA RODRIGUEZ . ELKIN JAVIER
2024/05/30 13:00 RECIBO PACIENTE EN UNIDAD U410, EN CAMA, CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, TIMBRE A LA MANO, EN
NEUROLOGICAMENTE ALERTA, CONSCIENTE Y ORIENTADA, GLASGOW 15/15, CON MOVILIDAD CONSERVADA DE EXTREMIDADES, REFIERE DOLOR
LEVE EN REGION POPLITEA DERECHA SECUNDARIA A TROMBOSIS
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON TENDENCIA A LA TAQUICARDIA SINUSAL, NORMOTENSA CON APORTE DE LACTATO DE RINGER 10
MILILITROS; SIN SIGNOS DE SANGRADO
SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO, CON S ATURACIONES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
TOLERANDO DIETA SEMIBLANDA CON ADECUADA TOLERANCIA
ELIMINACION ESPONTANEA CON GASTO URINARIO DE 1.3 MILILITRO KILO HORA CON BALANCE NEGATIVO DE 140 MILILITROS HORA, DEPOSICIO
N NEGATIVA EN LA MAÑANA.
AFEBRIL, CUENTA CON ACCESO VENOSO PERIFIERICO EN ANTEBRAZO IZQUIERDO SIN SIGNOS DE FLEBITIS, ACCESO VENOSO PERIFIERICO EN
RADIAL IZQUIERDA SIN SIGNOS DE FLEBITIS CON ADAPTADOR LIBRE DE AGUJA
PENDIENTE PERFUSION MIOCARDICA MAÑANA A LAS 07+10 DE LA MAÑANA PULIDO RENTERIA NATALIA
2024/05/30 13:52 SIGUIENDO EL ESTANDAR OPERACIONAL DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS, PREVIA REVISION DE LA HISTORIA
CLINICA, PLAN DE TRATAMIENTO Y FORMULACION, SE REALIZA VERIFICACION DE QUINCE CORRECTOS PARA SU ADMINISTRACION DURANTE EL
TURNO, SEGÚN HORARIO ESTABLECIDO, SE BRINDA EUCACION AL PACIENTE Y/O FAMILIAR SOBRE LA MEDICACION QUE RECIBE, SE REALIZA

REGISTRO OPORTUNO EN EL PANEL DE MEDICAMENTOS, NO SE PRESENTA NINGUNA COMPLICACION DURANTE LA ADMINISTRACION. PULIDO
RENTERIA NATALIA
2024/05/30 15:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/30 16:00 SE REALIZA CONTROL DESIGNOS VITALES, SEVERIFICAN MEDIDASS DE SEGURIDAD CONTINUA VIGILANCIA
HEMODINAMICA PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
2024/05/30 16:56 ME COMUNICO CON MEDICINA NUCLEAR, ME CONTESTA TECNOLOGA ADRIANA, SE CONFIRMA CON ELLA QUE EL DIA DE
HOY NO SE DEBE DAR DOSIS DE CARVEDILOL DE LAS 20+00 PULIDO RENTERIA NATALIA
CÓDIGO:C03CF017701 - ACCIÓN:A NOTA: SE UTILIZA1 PAÑIN, 1 AMPOLLA DE AGUA ESTERIL 10 MILILITOS, 1 JERINGA 10 MILILITROS, PULIDO
RENTERIA NATALIA
2024/05/30 17:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/30 18:00 SE REALIZA CONTROL DESIGNOS VITALES, SE VERIFICAN MEDIDAS DE SEGURIDAD PACIENTE CONTINUA ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
2024/05/30 19:00 SE REALIZA TRANSFERENCIA DE CUIDADO SEGUN METODOLOGIA SBAR, QUEDA PACIENTE EN CAMA BAJO MEDIDAS DE
SEGURIDAD ESTABLECIDAS , CAMBIOS REPORTADOS DURANTE EL TURNO PIEDRAHITA PIZA MARÍA TERESA
VISOSCOPIO RITMO SINUSAL, TAQUICARDIA, NORMOTENSA, PRO BNP ELEVADO, POR LO QUE CARDIOLOGIA INDICA ESTRATIFICACION POR
PERFUSION MIOCARDICA QUE SERÁ REALIZADA EL DIA DE MAÑANA A LAS 7:30 A.M, NO ED EMA, NO SANGRADO, NO PRESENCIA DE DOLOR
PLEURITICO, VENTILATORIAMENTE CON REQUERIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA CANULA NASAL 0.5 LITROS/MINUTO SIGNOS DE DISNEA A LA
MOVILIZACION; SEGURIDAD Y PROTECCION AFEBRIL CON #2 VENOPUNCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA ANT ERIOR PERMEBALE, NO
SIGNOS VISIBLES DE FLEBITIS, CON EQUIMOSIS EN REGION PERIFERICA A INSERCION; PIEL SIN LESIONES POR PRESION; METABOLICAMENTE
CON ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL, MAÑANA DESAYUNO 6: 00 AM NO BEBIDAS OCURAS
2024/05/30 19:16 PORT INDICAICON DE CARDIOLOGIA NOP SE ADMINISTRARA CARVEDILOL DE LAS PM Y AM CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/30 20:00 SE BRINDA CONFOR A PACIENTE SE REALIZA CAMBIO DE POSISCION Y LUBRICACION DE PIEL SE DEJA PACIENTE
COMODO EN CAMA CON MEDIDA DE SEGURIDAD INSTAURADAS CON MONITORIA CONTNIA CON LLAMDO DE ENENFERMERIA CERCA EN COMPAÑIA
DE FAMILIA MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
ENFERMERIA CERCA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR MEJIA RAMIREZ CESAR DAVID
2024/05/30 21:00 CUIDADO DE PIEL:

2024/05/30 21:02 SE CONFIRMA CON MEDICO INTENSIVISTA TRASLADO A HOSPITALIZACION DE LA PACIENTE. CARDONA SANCHEZ DIANA
MILENA
2024/05/30 21:03 SE INFORMA A LA PACIENTE QUE SE REALIZARÁ TRASLADOA HOSPITALIZACION HABITACION 4044C. CARDONA SANCHEZ
DIANA MILENA
2024/05/30 21:06 2024/05/30 21:06 SE REALIZA LLAMADO AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PARA TRASLADO DE PACIENTE A CAMA
4044C E IONFORMAN QUE LA HABITACION AUN NO ESTA LISTA PENDIENTE SU DESINFECCION CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/30 22:00
CESAR DAVID
2024/05/30 22:01 SE REALIZA NUEVO LLAMADO PARA TRASNDFERECNIA DE CUIDADO DE ENFEMRERIA, PERO ME INFORMA QUE AUN NO SE
HA REALIZADO LA DESINFECCION POR PARTE DE OPERADORES DE ASEO. CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA


2024/05/30 23:00
2024/05/30 23:23 SE REALIZA LLAMADO VIA TELEFONICA PARAREALIZA TRANSFERENCIA DE CUIDADO DE ENFEMERIA HABITACION 4044C
PERO INFORMA ENFEMRERA QUE AUN NO SE HA REALIZADO DESINFECCION. CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/31
EVOLUCIÓN NEUMOLOGÍA
41380090
(1946/10/20).
FEMENINO.
FIDUPREVISORA S.A.

SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCAD O (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
POSITIVO
5. ANTECEDENT E DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI DESCONOCIDA
7. DESCARTAR CARDIOPATIA ISQUEMICA
OBJETIVO:
PACIENTE ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, HIDRATADA, ANICTÉRICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

PRESIÓN ARTERIAL : 122/87 MILÍMETROS DE MERCURIO.
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 96% AL AMBIENTE CON CANULA NASAL A 0.5 LITROS MINUTO
PESO 66 KILOGRAMOS.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS, MUCO SAS NORMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO
PULMONAR: RUIDOS PRESENTES, SIN AGREGADOS .
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. NO SE AUSCULTAN SOPLOS ABDOMINALES .
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, GLASGOW 15/15, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, DISCURSO COHERENTE, SIN SIGNOS DE
- PARACLÍNICOS:
PLAQUETAS: 15 3000, SODIO: 138.65, POTASIO: 3.74,MAGNESIO 1.86 CALCIO 1.26 PCR 7.110 PROCALCITONINA 0.15
11.9/11.2, INR: 1.1, PTT: 29.9/25.9, NITROGENO UREICO: 21, CREATININA: 0.93, AST: 31, ALT: 29, SODIO: 140.77, POTASIO: 3.47, CLORO:
27/05/2024 LEUCOCITOS 8200, NEUTR ÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0, BASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
NITRÓGENO UREICO
SODIO 139.89, POTASIO 3.59, CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1. 47.

DÍMERO D 15930
TROPONINA I:
- 20 +58 534.
- 19+03 208.
CREATININA 1.21


IMÁGENES:
VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES N ORMALES (GRP:0.37 ), FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.:
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR TRASTOR NO DE LA RELAJACIÓN.
TABIQUES INTER
RAÍZ AÓRTICA, AORTA ASCENDENTE, ARCO AÓRTICO Y AORTA DESCENDENTE DE CARACTERÍSTICAS NOR MALES.
VÁLVULA TRI CUSPÍDEA CON INSUFICIENCIA LEVE, VÁLVULA PULMONAR MORFOLÓGICAMENTE NORMAL.
PERICARDIO NORMAL.
VENA CAVA
CONCLUSIO NES:
2. FUNCIÓN SISTÓ
3. MOVIMIENTO PARAD ÓJICO DEL SEPTUM.
5.
6/05/2024 ELE CTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES,
A INFERIOR . NO CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESIÓN O NECROSIS.
NTARI AS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS

16/02 /2024 PERFUSIÓN MIOCÁRDICA NEGATIVA PARA ISQUIEMIA.
- ANÁLISIS
PACIENTE MUJER DE 77 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO, EN EL MOMENTO PACIENTE
ESTABLE, NORMOTENSA, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE HEMODINAMICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NORMOSATURADA
CON OXIGENO POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO, SIN CAMBIOS EN SU APORTE, CON MEJORIA DE TAQUICARDIA (CIFRAS EN PROMEDIO MENOR A
90 LATIDOS POR MINUTO). SIN PARACLINICOS POR REPORTAR. VALORADA POR CARDIOLOG IA QUIEN EVIDENCIA FEVI DE 37% POR LO QUE SE
REALIZARÁ ESTRATIFICACIÓN POR MEDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA. CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCIÓN CLÍNICA Y A ESTE REPORTE PARA
DEFINIR CONDUCTAS ADICIONALES. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE COMPRENDER.
Medicamentos :
DÍAS: 1
* Oxígeno: OXIGENO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:


Manejo del Dolor :

NO APLICA

SI
NO
Analisis Plan:
PACIENTE CON MEJORIA SE PASA ANTICOAGULACION A VIA ORLA NO DOLOR NO DISNEA NO TAQUICARDIA PENDIENTE GAMGRAFIA PERFUSION
DESCARTAR ENFERMEDAD CORONARIA SUSPENDER ENOXAPARINA SE PASA APIXABAN 10 MG CADA 12 HORAS

5. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI REDUCIDA 34%. AHA C NYHA III/IV
OBJ ETIVO:
EXAMEN FÍSICO:
-FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 R ESPIRACIONES POR MINUTO.
-SATURACIÓN DE OXÍGENO: 90% POR CÁNULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO
CAB EZA Y CUELLO: PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS, MUCOSAS NORMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, NO
ABDOMEN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, SIN DOLOR A LA PALPACI ÓN, SIN
DESVIACIÓN ANTECUBITAL DE LAS MANOS. DOLOR A LA PALPACIÓN E N GASTROCNEMIOS BILATERAL.
PARACLÍNICOS:
30/05/2024 POTASIO 3.83
29/05/2024 LEUCOCITOS: 6800, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1500, EOSINOFILOS: 0, HEMOGLOBINA: 12.8, HE MATOCRITO: 36.9%,
PLAQUETAS: 153000, SODIO: 138.65, POTASIO: 3.74,MAGNESIO 1.86 CALCIO 1.26 PCR 7.110 PROCALCITONINA 0.15 PRO BNP 4572
28/05/2024 LEUCOCITOS: 7100, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1700, HEMOGLOBINA: 13, HEMATOCRITO: 37.1, PLAQUETAS: 15 1000, PT:
HEMATOCRITO 40.7, PLAQUETAS 145 000, ERITROSEDIMENTACIÓN 11. NITRÓGENO URICO 24, CREATININA 0.97. SODIO 139.89, POT ASIO 3.59,
CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47. GASES ARTERIALES PH 7.46, PCO2 32.9, PO2 88.6, HCO3 24.7, LACTATO 0.9, PAFI 316.
26/05/2024: LEUCOCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 1400, HEMOGLOBINA 15 , HEMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000 DÍME RO D
15930 TROPONINA I: - 20+58 534. - 19+03 208. CREATINIA 1.21 SODIO 140, POTASIO 3.41
IMÁGENES:
27/05/2024
VENTRÍC ULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0.37 ), FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %),CON
DISFU NCIÓN DIASTÓLICA POR TRASTORNO DE LA RELAJACIÓN.
TABIQUES INTERCAVITARIOS ÍNTEGROS.


RAÍZ AÓRTICA, AORTA ASCENDENTE, ARCO AÓRTICO Y AORTA DESCENDENTE D E CARACTERÍSTICAS NORMALES.
PERICARDIO NORMAL.
VENA CAVA
CONCLUSIONES:
26/05/2024 ELECT ROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SINUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR AISLADA SIN
26/05/2024 ANGIOTAC DE TÓRAX: ESTUDIO POSITIVO PARA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, COMPROMETIENDO LAS ARTERIAS PUL MONARES
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON
CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR. NO SE EVIDENCIAN INFARTOS PULMONARES.
16/ 02/2024 PERFUSIÓN MIOCÁRDICA NEGATIVA PARA ISQUEMIA.
ANALISIS Y PLAN:
REDUCIDA, QUIEN INGRESO HACE 2 DIAS EN CONTEXTO DE DISNEA DE INICIO SUBITO ASOCIADO A DIAFORESIS, PARESTESIAS Y DOLOR EN
MIEMBROS INFERIORES, TROPONINAS
POSITIVAS CON DELTA SIGNIFICATIVO Y DIMERO D POSITIVO, CON ANGIOTAC QUE MOSTRO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO
INTERMEDIO ALTO DE LAS ARTERIAS PULMONARES D ERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS
PULMONES, RIESGO INTERMEDIO
ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR
POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PRO VOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO). A LA VALORACION HOY PACIENTE QUIEN CONTINUA
ESTABLE, CON MEJORIA EN DEIFICULTAD RESPIRATORIA CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO A BAJO FLUJO PARA SIGNOS VITALES DENTRO DE
METAS, SIN EPISODIOS DE DOLOR TORACICO O EQUIVALE NTES ANGINOSOS,PACIENTE EN MANEJO CON ANTICOAGULACION PLENA SIN
INDICACION DE AJUSTE POR TFG, EN SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE NEUMOLOGIA QUIENES REFIEREN EN EL MOMENTO SIN INDICACION DE
TROMBOLISIS NI TROMBECTOMIA. PRESENTA PERFUSION NEGATIVA, HA PERMANECI DO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, EN FRECUENCIAS
REPORTADAS NO HA PRESENTADO TAQUICARDIA SIN EMBARGO SE SOSPECHA LESIÓN MIOCARDICA SECUNDARIA A SU TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR Y PRESENTA PERFUSION NEGATIVA EXTRAINSTITUCIONAL, SIN EMBARGO LLAMA LA ATENCIÓN AL REVI SAR ECOCARDIOGRAMA
INSTITUCIONAL QUE EN REPORTE DE IMAGENES PRESENTA FEVI DE 37% LO QUE IMPLICARIA UNA DISMINUCIÓN CON RESPECTO A PREVIA POR
LO QUE SOLICITAMOS PERFUSIÓN LA CUAL NOS ENCONTRAMOS PENDIENTES DE ESTA. SE COMENTARÁ EN REVISTA NECESIDAD DE INIC IO DE
MANEJO DE FALLA DEBIDO A QUE SI SE TIENE EN CUENTA ESTAS NUEVAS MEDIDAS DE FRACCIÓN DE EYECCIÓN PACIENTE ESTARÍA ENCONTEXTO
DE INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA. SE AÑADIRAN CONDUCTAS ADICIONALES DEFINIDAS EN REVISTA.
D SOF IA RODRIGUEZ-RESIDENTE DE NEUROLOGIA ROTANTE DE CARDIOLOGIA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : AMAYA RODRIGUEZ CRISTIAN FERNANDO - REGISTRO PROFESIONAL : 1019104397 - APOYO TERAPEUTICO
ESPECIALIDAD: QUÍMICO FARMACÉUTICO

VALIDACIÓN DE ORDENES MÉDICAS Y TRANSICIÓN DEL CUIDADO
SE REALIZA VALIDACIÓN DE LAS PRESCRIPCIONES MÉDICAS, EN TERMINOS DE IDONEIDAD DE LOS MEDICAMENTOS, DOSIS, FRECUENCIA Y VIA
DE ADMINISTRACIÓN, DUPLICIDAD TERAPÉU TICA Y ALERGIAS O SENSIBILIDADES DE PACIENTE ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON DE 77 AÑOS
DE EDAD.
HASTA AHORA NO SE EVIDENCIAN INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE RELEVANCIA CLÍNICA EN SU ESQUEMA DE TRATAMIENTO. NO SE

EVIDENCIAN OTRAS SITUACIONES RELEVANTES RESPECTO A LA FARMACOTERAPIA ACTUAL DE PACIENTE.
SE CONTINUARÁ REALIZANDO ANÁLISIS DE SU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, Y ESTAREMOS ATENTOS A NOVEDADES DEL MISMO.
CRISTIAN FERNANDO AMAYA RODRÍGUEZ

QUIMICO FARMACÉUTICO
Tamizaje del Dolor:


Manejo del Dolor :

NO APLICA
Prestador : MATIZ BUENO CARLOS EDUARDO - REGISTRO PROFESIONAL : 79156616 - MEDICINA INTERNA
SEFORMULA APIXABAN 10MG CADA12 HORAS SUSPENDER ENOXAPARINA
Medicamentos :
* *APIXABAN 5MG TABLETA ORAL, 10 MILIGRAMOS Cada 12 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
2024/05/31 01:12 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / PEDREROS PEDREROS JENNY MASSIEL
2024/05/31 01:12 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / PEDREROS PEDREROS JENNY MASSIEL
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: TRASLADO AL BAÑO, TRASLADO A BAÑERA O DUCHA / PEDREROS PEDREROS JENNY MASSIEL
SEMANA ?:: NO / TIENE ALTERACIÓN DE DEGLUCIÓN ?:: NO / TIENE RESTRICCIÓN DE ALIMENTOS ?:: SI / TIENE RESTRICCIÓN DE LIQUIDOS ?::
SI / VIA ORAL:: NORMAL / PEDREROS PEDREROS JENNY MASSIEL
2024/05/31 01:12 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / PEDREROS PEDREROS JENNY MASSIEL
2024/05/31 04:19 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
2024/05/31 04:19 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: TRASLADO AL BAÑO, TRASLADO A BAÑERA O DUCHA / MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
SI / VIA ORAL:: NORMAL / MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
2024/05/31 04:19 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
2024/05/31 09:23 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 09:23 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: TRASLADO AL BAÑO, TRASLADO A BAÑERA O DUCHA / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
SI / VIA ORAL:: NORMAL / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 09:23 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 13:40 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 13:41 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA

Plan de Cuidado:
Signos y Síntomas: ALTO RIESGO DE CAIDA

Meta: Prevenir riesgo de caída ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
Seguimientos:
2024/05/31 10:38 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Realización de escala de valoración y socialización al paciente del resultado.
Identificación con punto rojo en manilla de identificación
Realización de Pausas de seguridad
Control de dolor según analgesia ordenada.
Deambulación asistida
Acompañamiento en actividades básicas cotidianas
Acompañante permanente.
Barreras de seguridad, uso de barandas levantadas, calzado antideslizante, cama a mínima altura.
EVALUACIÓN: paciente termodinámicamente estable, con signos vitales dentro de parámetros normales, sin dolor, con barreras de seguridad
establecidas.
ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 20:01 ACTIVIDAD

+REALIZAR CONTROL DE SIGNOS VITALES
+REALIZAR VALORACIÓN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
+ASEGURAR PAUSA DE SEGURIDAD SEGUN PROTOCOLO INSTITUCIONAL
+BRINDAR EDUCACION
+GENERAR CONFORT
EVALUACIÓN
A LA VALORACION DE PACIENTE TRANQUILA EN SU UNIDAD, CONSC IENTE, ORIENTADA, NORMOTENSA, NORMOCARDICA, AFEBRIL, ADECUADA
MODULACION DE DOLOR, NIEGA DIFICUITAD PARA RESPIRAR, SE BRINDA EDUCACION A PACIENTE Y FAMILIAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE
MANTENER MANILLA DE IDENTIFICACION CON EL PUNTO ROJO, BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS, ACOMPAÑAMIENTO PARA ACTIVIDADES
BASICAS DE MOVILIZACION DENTRO O FUERA DE LA HABITACION, TIMBRE AL ALCANCE DEL PACIENTE USAR ZAPATOS ANTIDESLIZANTES
DENTRO O FUERDA DE LA HABITACION, ROPA COMODA, AVISAR EN CASO DE QUE EL PISO DENTRO O FUERA DE LA HABITACION SE ENCUENTRE
CON ALGUNA HUMEDAD, HACER USO DE LOS CONTROLES DE ILUMINACION DE LA HABITACION , MANTENER EL NIVEL DE LA CAMA EN BAJA,
HACER USO DE LA MESA AUXILIAR PARA DEJAR OBJETOS PERSONALES A SU ALCANCE. ENTIENDE ACEPTA SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
Seguimientos:

-Control de líquidos administrado y eliminados/valorar respuesta volumétrica
-Prepacion para perfusion miocardiaca
-Curva térmica
-Administración de medicamentos según i ndicación médica continuidad valorar respuesta a antimicrobianos.
-Cuidados y vigilancia de medios invasivos
-Medidas antidelirium: brindar confort y promover el buen descanso
-Valorar patron respiratorio
-Medidas anti neumo nía
2024/05/31 20:01 ACTIVIDAD

+REALIZAR CONTROL DE SIGNOS VITALES
+REALIZAR VALORACIÓN DEL PATRÓN CARDIOVASCULAR
+REALIZAR CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
+ASEGURAR ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO
+REALIZAR PESO SECO DIARIO
+BRINDAR EDUCACION
+GENERAR MEDIDAS DE CONFORT
EVALUACIÓN
PACIENTE TRANQUILA EN SU UNIDAD, CONSCIENTE, ORIENTADA, NORMOTENSA, NORMOCARDICA, AFEBRIL, NIEGA DOLOR, NIEGA DIFICULTAD
PARA RESPIRAR, QUIEN RECIBE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, SE EXPLICA A IMPORTACIA DE LLEVAR CONTROL ESTRICTO DE LIQU IDOS
ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS, SE BRINDA EDUCACION RELACIONADO A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
PARA EL MANEJO DE LA ALTERACION DEL PATRON CARDIOVASCULAR. SE ACLARAN DUDAS, PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
Signos Vitales
Peso: 2024/05/31 06:00 65,1 Kg PEREZ MADERO KEILY MISHEL

Dolor:
2024/05/31 02:25 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / PEREZ MADERO KEILY MISHEL

2024/05/31 04:19 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
2024/05/31 09:24 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 11:10 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 13:41 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 14:10 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / LOZANO CASTRO DIANA ALEJANDRA
2024/05/31 19:34 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
2024/05/31 21:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY
RAMIREZ CESAR DAVID
DIASTÓLICA:84 / TENSION ARTERIAL MEDIA:98 / TEMPERATURA:35,9 / OXIMETRIA:92 / PEREZ MADERO KEILY MISHEL
DIASTÓLICA:77 / TENSION ARTERIAL MEDIA:94 / TEMPERATURA:35,4 / OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / PEREZ
MADERO KEILY MISHEL
DIASTÓLICA:75 / TENSION ARTERIAL MEDIA:94 / TEMPERATURA:35,6 / OXIMETRIA:91 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / MONTERO
DIAZ GINNA ALEJANDRA
DIASTÓLICA:84 / TENSION ARTERIAL MEDIA:100 / TEMPERATURA:35,7 / OXIMETRIA:93 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / LOZANO
CASTRO DIANA ALEJANDRA
DIASTÓLICA:68 / TENSION ARTERIAL MEDIA:82,67 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:96 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 1 Lts/m / MENDEZ
VANEGAS KAREN NORELLY
2024/05/31 12:00: *DAPAGLIFLOZINA 10MG COMPRIMIDO RECUBIERTO - 10 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 18:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA - 10 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas ESPITIA CALLE SHIRLEY
MARIA
2024/05/31 04:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA - 10 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas MOLINA ROMERO YINA
PATRICIA
ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 06:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
2024/05/31 06:00: PANTOPRAZOL X20MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA ORAL - 20 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas MOLINA ROMERO
YINA PATRICIA
2024/05/31 06:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
2024/05/31 01:00: LACTATO RINGER-HARTMANN BOLSA X1000 ML SOL.INY - 5 Ml 1 Dosis cada 24 horas CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
Administrados:
Eliminados:


2024/05/31 01:00 SE REALIZA LLAMADO AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION 4 PISO PARA TRASNFERENCIA DE CUIDADO Y TRASLADO DE LA
PACIENTE A LA CAMA 4044C,INFOMRAN QUE AUN NO SE ENCUENTRA LISTA LA HABITACION CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/31 01:02 FECHA REGISTRO:2024/05/31 01:02 - MEDICAMENTO:LACTATO RINGER - CÓDIGO:B05XR007701C - ACCIÓN:A NOTA: SE
INICIA NUEVA BOLSA DE L. RINGER Y SE CONECTA A NUEVO EQUIPO PLUM + BURETROL CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/31 01:33 SE REALIZA TRASNFERENCIA DE CUIDADO DE ENFEMRERIA MEDIANTE METODLOGIA SBAR A ENFERMERA ENCRGADA DE
LA CAMA 4044C CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/31 01:50 SE RETIRA MEDIO INVASIVO VENOPUNCION POR ALTO RIESGO DE FELBITIS CARDONA SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/31 02:10 SE REALIZA VLORACION DE PACIENTE QUE SE ENCUENTRA ALERTA CONCIENTE ORENTADO CON OXIEGENO POR CANULA
NASAL A 0.5 LITROS, CON ACCESO VENOSO PERISFERICO CON LIQUIDOS PERMABLE SIN SIGNO DE INFECCION, CON CONECTOR CLAVE QUE SE
ENCUENTRA SIN ALTRER ACION, MOVILIZACION ASISITIDA PACIENTE QUE SE ENCUENTRA SIN DOLOR , INDICA NO SER ALERGICA A NINGUIN
MEDIOCAMENTOS NI ALIMENTO. MOLINA ROMERO YINA PATRICIA
2024/05/31 02:13 AUXILIAR DE SERVICIO DE APOYO REALIZA TRASLADO EN CAMA DE PACIENTE DE UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS
U410 A HOSPITALIZACION 4 PISO HABITACION 4044C EN CAMA, BAJO MEDIDAS DE SEGURIDAD, EN CONTEXTO DE SINDROME
TROMOBOEMBOLISMO PULMONAR, NEUROLÓGICAMENTE ALERTA Y ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS MENTALES, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS,
MOVILIZA SUS EXTREMIDADES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE INDICACION DE CARDIOLOGIA ESTRATIFICACION POR PERFUSION MIOCARDICA
QUE SERÁ REALIZADA EL DIA DE MAÑANA A LAS 7:30 A.M, NO EDE MA, NO SANGRADO, NO PRESENCIA DE DOLOR PLEURITICO,
VENTILATORIAMENTE CON REQUERIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA CANULA NASAL 0.5 LITROS/MINUTO SIGNOS DE DISNEA A LA MOVILIZACION;
SEGURIDAD Y PROTECCION AFEBRIL CON #1 VENOPUNCION EN ANTEBRAZO IZQUIERDO CARA ANTE RIOR PERMEBALE, NO SIGNOS VISIBLES DE
FLEBITIS CONECTADA A EQUIPO PLUM + BURETROL CON FECHA DE HOY, ROTULADO, PIEL SIN LESIONES POR PRESION; METABOLICAMENTE CON
ADECUADA TOLERANCIA A LA VIA ORAL, PENDIENTE DESAYUNO 6: 00 AM NO BEBIDAS OCURAS . SE ENVÍA HI STORIA CLINICA COMPLETA,
MEDICAMENTOS HASTA LAS 22:00 H DE HOY 31 DE MAYO 2024, PACIENTE LLEVA EN SUS MANEJO TABLET+ CELULAR+ CARGADOR EN OPTIMAS
CONDICIONES Y FUNCIONAMIENTO, ADEMÁS EN SU PRESENCIA SE ALISTA PERTENENCIAS PERSONALES, UN BOLSO PEQUEÑO Y SE GUARDAN EN
UNA BOLSA AZUL Y SE CIERRA EN LA PRESENCIA DE LA PACIENTE,ADEMÁS SE ENVÍA ZAPATOS Y ZANDALIASEN BOLSA TRANSPARENTE. CARDONA
SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/31 02:20 INGRESA PACIENTE A HOSPITALIZACION CUARTO PISO, UNIDAD 4044C, CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN CAMA,
CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON TABLERO Y MANILLA DE
IDENTIFICACION CORRECTA MAS PUNTO ROJO, CON MULTIPLES EQUIMOSIS EN MIEMBROS SUPERIORES, ACCESO VENOSO EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO PARA PASO DE LACTATO DE RINGER A 5 CENTIMETROS CUBICOS HORA FIJO Y PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFILTRACION
NI FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO ESPONTANEO, MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA - RIESGO ALTO DE CAIDAS, DEAMBULACION
SEGURA CON AYUDA, A LA VALORACION CEFALOCAUDAL ENCUENTRO PIEL INTEGRA, MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, EN COMPAÑIA DE
AUXILIAR DE APOYO. PEREZ MADERO KEILY MISHEL
2024/05/31 02:25 CON PREVIO CONSENTIMIENTO VERBAL E HIGIENE DE MANOS REALIZO CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES,
INFORMO A JEFE DE TURNO. PEREZ MADERO KEILY MISHEL
2024/05/31 02:30 SE INDAGAN PREFERENCIAS DE LA PACIENTE, REFIERE QUE SE DUERME SOBRE LAS 22:30, PREFIERE TOMAR EL BAÑO A
LAS 06:00, ADICIONALMENTE INDICO QUE PUEDE TRAER OBJETOS PARA AMBIENTAR LA HABITACION E INFORMO SOBRE LA SALA DE REFLEXION
UBICADA EN EL SEGUNDO PISO Y EL SERVICIO SACERDOTAL YA QUE REFIERE SU RELIGION ES CATOLICA.
PEREZ MADERO KEILY MISHEL
2024/05/31 02:37 RETIRO: 2024/05/31 02:37 - CATÉTER PERIFÉRICO: FIN DE LA INDICACIÓN NOTA: SE RETIRA MEDIO INVASIVO, CARDONA
SANCHEZ DIANA MILENA
2024/05/31 02:40 TRASLADO PACIENTE AL BAÑO, REALIZA DIURESIS POSITIVA, SE HIGIENIZA MANOS Y RETORNO A LA CAMA DONDE
QUEDA ACOSTADA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD Y TIMBRE CERCA. PEREZ MADERO KEILY MISHEL
2024/05/31 02:46 NOTA: PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO EN EL MOMENTO, REALIZO DESTETE, CONTINUA EN VIGILANCIA.
2024/05/31 04:20 CON PREVIO CONSENTIMIENTO VERBAL E HIGIENE DE MANOS REALIZO CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES,
2024/05/31 04:52 NOTA: COLOCO SOPORTE DE OXIGENO NUEVAMENTE POR DESATURACION DE 89% Y LA PACIENTE REFIERE FATIGA,
2024/05/31 05:00 REALIZO PAUSA DE SEGURIDAD, OBSERVO PACIENTE ESTABLE EN SU UNIDAD, REFUERZO MEDIDAS DE SEGURIDAD, SIN
NOVEDADES A REPORTAR. PEREZ MADERO KEILY MISHEL

/ PEREZ MADERO KEILY MISHEL
2024/05/31 06:30 ASISTO BAÑO GENERAL EN DUCHA, TRASLADO DEAMBULACION ASISTIDA, REALIZO LUBRICACION DE LA PIEL, DEJO
PACIENTE EN SILLA CON BATA QUIRURGICA, DEJO MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, TIMBRE CERCA, SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
REALIZO ARREGLO DE UNIDAD Y CAMA. PEREZ MADERO KEILY MISHEL
2024/05/31 06:30 TIPO DE BAÑO: GENERAL EN DUCHA

/ CUIDADO DE PIEL:
CEPILLADO
2024/05/31 06:55 ENTREGO PACIENTE EN HOSPITALIZACION CUARTO PISO, UNIDAD 4044C, CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN SILLA,
IDENTIFICACION CORRECTA MAS PUN TO ROJO, CON MULTIPLES EQUIMOSIS EN MIEMBROS SUPERIORES, ACCESO VENOSO EN MIEMBRO

SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO LACTATO DE RINGER A 5 CENTIMETROS CUBICOS HORA FIJO Y PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI
FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO ESPONTANEO, MIE MBROS INFERIORES SIN EDEMA - RIESGO ALTO DE CAIDAS, DEAMBULACION
SEGURA CON AYUDA, A LA VALORACION CEFALOCAUDAL ENCUENTRO PIEL INTEGRA, MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, TIMBRE CERCA,
SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR. PEREZ MADERO KEILY MISHEL
2024/05/31 07:00 RECIBO PACIENTE EN HABITACIÓN ACOSTADO EN CAMA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, CAMA FRENADA,
BARANDAS DE CAMA ELEVADAS, CON TIMBRE A LA MANO, SIN ACOMPAÑANTE, PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, ALERTA, AFEBRIL,
HIDRATADO, CON SOPORTE DE OXÍGENO POR CANULA NASAL A 0.5 LITRO POR MINUTO, CUELLO MOVIL, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN
ANTEBRAZO DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON INSYTE #22 FIJO CON TEGADERM SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFILTRACION PASANDO
LACTATO DE RINGER A 5 CENTIMETROS CUBICOS HO RA, CON MANILLA DE IDENTIFICACIÓN Y PUNTO ROJO QUE INDICA PREVENCIÓN DE
CAÍDAS. DIURESIS ESPONTÁNEA, SUS MIEMBROS INFERIORES APTOS PARA LA MARCHA ASISTIDA, PIEL INTEGRA, EN EL MOMENTO ESTABLE SIN
PRESENTAR NINGUNA COMPLICACIÓN. CON EL DEBIDO PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD SE REALIZA PRESENTACIÓN DEL PERSONAL DE
ENFERMERÍA, Y SE DA EDUCACIÓN EN CUANTO AL RIESGO Y PREVENCIÓN DE CAÍDAS. SE REFUERZAN MEDIDAS DE SEGURIDAD, SE RECUERDA
EL LLAMADO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA CON EL TIMBRE Y MANTENER EN TODO MOMENTO L AS BARANDAS DE LA CAMA ELEVADAS.
MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 07:10 SE REALIZA TRASLADO DE PACIENTE A PERFUSION MIOCARDICA EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE APOYO Y
FAMILIAR PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, CON SOPORTE DE OXÍGENO POR CANULA NASAL A 0.5
LITRO POR MINUTO, CUELLO MOVIL, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN ANTEBRAZO DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON INSYTE #22
FIJO CON TEGADERM SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFILTRACION PASANDO LACTATO DE RINGER A 5 CENTIMETROS CUBICOS HORA, CON
MANILLA DE IDENTIFICACIÓN Y PUNTO ROJO QUE INDI CA PREVENCIÓN DE CAÍDAS. DIURESIS ESPONTÁNEA, SUS MIEMBROS INFERIORES APTOS
PARA LA MARCHA ASISTIDA, PIEL INTEGRA, EN EL MOMENTO ESTABLE SIN PRESENTAR NINGUNA COMPLICACIÓN MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 08:00 RECIBO PACIENTE EN SALA DE ESPERA DE MEDICINA NUCLEAR EN CAMILLA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD, CONSCIENTE ,
ALERTA Y ORIENTADA, CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN
MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON LIQUI DOS CERRADOS. POVEDA LINARES KAREN JULIANA
2024/05/31 08:05 SE TRASLADA A UNIDAD DE PERFUSION MIOCARDIACA PARA PERFUSION FARMACOLGICA. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, BAJO RESPECTIVA TECNICA ASEPTICA SE VERIFICA PERMEABILIDAD DE VENOPUNCION CON JERINGA
PRELLENA DE 10 CENTIOMETRO DE SOLUCION SALINA, SIN SIGNOS DE FLEBITIS, SE MONITORIZA CON EQUIPOS DEL AREA DE PERFUSION, SE
FIRMAN CONSENTIMIENTOS INFORMADOS, SE INICIA DIPIRIDAMOL DOSIS DE ACUERDO A PESO DEL PACIENTE, SE ADMINISRA RADIOFARMACO,
SE LAVA VIA Y SE TOMAN TRAZOS, PACIENTE ESTABLE SIN SINTOMAS; SE RETIRA MONITORIZACION, SE DEJA VIA Y EQUIPO LIMPIO Y
PERMEABLE. POVEDA LINARES KAREN JULIANA
2024/05/31 08:40 SE RETORNA PACIENTE A SALA DE RECUPERACION DE MEDICINA NUCLEAR, SE AVISA A TECNOLOGOS DE TURNO PARA
TOMA DE IMAGENES EN EL TIEMPO ESTIPULADO, PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, EN CAMILLA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD. POVEDA
LINARES KAREN JULIANA

/ ESPITIA CALLE SHIRLEY MARIA
2024/05/31 10:30 PACIENTE RETORNA AL SERVICIO EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE APOYO Y FAMILIAR PACIENTE ORIENTADO
EN SUS TRES ESFERAS, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, CON SOPORTE DE OXÍGENO POR CANULA NASAL A 0.5 LITRO POR MINUTO, CUELLO
MOVIL, CON ACCESO VENOSO PERIFER ICO EN ANTEBRAZO DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON INSYTE #22 FIJO CON TEGADERM SIN
SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFILTRACION PASANDO LACTATO DE RINGER A 5 CENTIMETROS CUBICOS HORA, CON MANILLA DE IDENTIFICACIÓN
Y PUNTO ROJO QUE INDICA PREVENCIÓN DE CAÍDAS. D IURESIS ESPONTÁNEA, SUS MIEMBROS INFERIORES APTOS PARA LA MARCHA ASISTIDA,
PIEL INTEGRA, EN EL MOMENTO ESTABLE SIN PRESENTAR NINGUNA COMPLICACIÓN
2024/05/31 11:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD SE OBSERVA A PACIENTE EN UNIDAD SIN NINGUNA COMPLICACION Y SE VERIFICAN
MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS Y TIMBRE DE LLAMADO A ENFERMERIA CERCA, SE REALIZA LIMPIEZA Y DESINFECCION DE BOMBAS DE
INFUSION. MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA

/ MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 11:10 CON PREVIA HIGIENIZACIÓN DE MANOS UTILIZANDO ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SE INGRESA HABITACIÓN
SE REALIZA TOMA Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES CON CIFRAS EN PARÁMETROS NORMALES SE INFORMA A ENFERMERA JEFE DE TURNO.
2024/05/31 11:56 CON PREVIAS MEDIDAS DE SEGURIDAD SE MOVILIZA A PACIENTE AL BAÑO DONDE REALIZA DIURESIS SE DEJA EN CAMA
CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 12:00 SE REALIZA CUANTIFICACION DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 12:30 SE REALIZA TRASLADO DE PACIENTE A PERFUSION MIOCARDICA SEGUNDO TIEMPO EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE
AUXILIAR DE APOYO Y FAMILIAR PACIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADO, CON SOPORTE DE OXÍGENO POR
CANULA NASAL A 0.5 LITRO POR MINUT O, CUELLO MOVIL, CON ACCESO VENOSO PERIFERICO EN ANTEBRAZO DE MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO CON INSYTE #22 FIJO CON TEGADERM SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI DE INFILTRACION PASANDO LACTATO DE RINGER A 5
CENTIMETROS CUBICOS HORA, CON MANILLA DE IDENTIFICACIÓN Y PUN TO ROJO QUE INDICA PREVENCIÓN DE CAÍDAS. DIURESIS ESPONTÁNEA,
SUS MIEMBROS INFERIORES APTOS PARA LA MARCHA ASISTIDA, PIEL INTEGRA, EN EL MOMENTO ESTABLE SIN PRESENTAR NINGUNA
COMPLICACIÓN MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 12:51 SE ENTREGA A PACIENTE FUERA DE LA UNIDAD. MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 12:56 CONTROL DE LÍQUIDOS NOTA: PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN BAÑO MONTERO DIAZ GINNA ALEJANDRA
2024/05/31 14:00 LLEGA PACIENTE DE SEGUNDA FASE DE PERFUSION MIOCARDICA EN CAMILLA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
INSTAURADAS , EN COMPAÑIA DE AUXILIAR DE APOYO, CONSCIENTE ,ALERTA ,ORIENTADA, CON OXIGENO CANULA NASAL A 0.5 LITROS POR
MINUTO SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, MANILLA DE IDENTIFICACION CON DATOS CORRECTOS MAS PUNTO ROJO DE RIESGO DE
CAIDA ,ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO ANTEBRAZO FIJO Y PERMEABLE PASANDO LACTATO DE RINGER A 10 CENTIMETROS
CUBICOS HORA SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI FLEBITIS , QUEDA COMODA EN CAMA CON MEDIDAS DE SEGUIRDAD INSTAURADAS , TIMBRE
SERCA Y FUNCIONAL LOZANO CASTRO DIANA ALEJANDRA

2024/05/31 14:10 SE DAEXPLICACION A PACIENTE DE LO REALIZADO, CON CONSENTIMIENTO DE PACIENTE, SE REALIZA HIGIENIZACION DE
MANOS, TOMA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES SE INFORMA JEFE DE TURNO, LOZANO CASTRO DIANA ALEJANDRA
2024/05/31 14:20 SE ASISTE A PACIENTE AL BAÑO QUIEN REFIERE , SE MOVILIZA CON CALZADO ANTIDELIZANTE EN COMPAÑIA DE
ENFERMERIA, QUIEN ELIMINA DIURESIS IN COMPLICACION, SE RETORNA A PACIENTE QUEDANDO EN CAMA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
INSTAURADAS , QUEDA CON TIMBRE SERCA Y FUNCIONAL PARA EL LLAMADO DE ENFERMERIA PARA LA ASISTENCIA DE SUS ACTIVIDADES LOZANO
CASTRO DIANA ALEJANDRA
2024/05/31 15:20 CONTROL DE LÍQUIDOS NOTA: ELIMINA EN BAÑO, NO ACEPTA PATO LOZANO CASTRO DIANA ALEJANDRA

/ LOZANO CASTRO DIANA ALEJANDRA
2024/05/31 17:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD PACIENTE QUIEN SE ENCUENTRA ESTABLE, CON OXIGENO CANULA NASAL 0.5 LITROS
POR MINUTO SIN DIFICUTAD RESPIRATORIA, ACCESO VENOSO FUNCIONAL, CONTINUA EN CAMA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS ,
QUEDA CON TIMBRE SERC AY FUNCI ONAL PARA EL LLAMADO DE ENFEMERIA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR, SE REALIZA DESINFECCION DELOS
EQUIPOS BIOMEDICOS,
LOZANO CASTRO DIANA ALEJANDRA
2024/05/31 18:53 ENTREGO PACIENTE ESTABLE EN SILLA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS ,
CONSCIENTE ,ALERTA ,ORIENTADA, CON OXIGENO CANULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, MANILLA DE
IDENTIFICACION CON DATOS CORRECTOS MAS PUNTO ROJO DE R IESGO DE CAIDA ,ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
ANTEBRAZO FIJO Y PERMEABLE PASANDO LACTATO DE RINGER A 10 CENTIMETROS CUBICOS HORA SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI FLEBITIS,
ELIMINANDO ESPONTANEO, SE OBSERVA CON LESION ANTIGUA EXTRAINSTITUCIO NAL EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO EN RESOLUCION ,CON
DEAMBULACION ASISTIDA, SIN EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES ,CON PIEL INTEGRA SIN SIGNOS DE LESIONES DE PIEL NI ZONAS DE PRESION,
,RIESGO DE CAIDA ALTO,TIMBRE SERCA Y FUNCIONAL , EN COMPAÑIA DE FAMIL IAAR LOZANO CASTRO DIANA ALEJANDRA
2024/05/31 19:30 RECIBO PACIENTE EN CAMA , ALERTA, TRANQUILA, ORIENTADA, BUEN PATRON RESPIRATORIO, NO DOLOR, CON OXIGENO
POR CANULA A 1 LITRO, LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A 10 CENTIMETROS CUBICOS, SE DEJAN
BARANDAS ELEVADAS Y TIMBRE CERC A MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY

/ SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA

/ MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY
2024/05/31 23:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, SE VERIFICAN MEDIDAS MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY
2024/05/31 23:32 CONTROL DE LÍQUIDOS NOTA: VIA ORAL CORRESPONDE A SOPA Y JUGO MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY
2024/06/01
NEUMOLOGÍA
NOTA DE FORMULACIÓN
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACIÓN
Medicamentos :
* FUROSEMIDA X40MG TABLETA ORAL, 40 Miligramos Cada 24 Hrs VIA: ORAL, NÚMERO DE DÍAS: 1
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA


SI
NO
41380090
(1946/10/20).
FEMENINO.
FIDUPREVISORA S.A.

1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE LAS ARTERIAS PULMO NARES DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN
AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS,
CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNT
OS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
POSITIVO
4. ANTECEDENTE DE TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPI ADA
5. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA DE FEVI LEVEMENTE REDUCIDA 43%. AHA C NYHA III/IV
OBJETIVO:

PESO 66 KILOGRAMOS.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORR EACTIVAS, MUCOSAS NORMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO
PULMONAR: RUIDOS PRESENTE S, SIN AGREGADOS.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENT ADA, GLASGOW 15/15, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, DISCURSO COHERENTE, SIN SIGNOS DE
- PARACLÍNICOS:
29/05/2024 LEUCOCITOS: 6800, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1500, EOSINOFILOS: 0, HEMOGLOBINA: 12.8, HEMATOCRIT O: 36.9%,
11.9/11.2, I NR: 1.1, PTT: 29.9/25.9, NITROGENO UREICO: 21, CREATININA: 0.93, AST: 31, ALT: 29, SODIO: 140.77, POTASIO: 3.47, CLORO:
27/05/20 24 LEUCOCITOS 8200, NEUTRÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0, BASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
NITRÓGENO UREICO
SODIO 139.89, POTASIO 3.59, CAL CIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47.

DÍMER O D 15930
TROPONINA I:
- 20+58 534.
- 19+03 208.
CREATININA 1.21
IMÁGENES:
31/05/2024
PERFUSION MIOCARDICA
CO NCLUSIÓN
- PERFUSIÓN MIOCÁRDICA SIN CAMBIOS SIGNIFICATIVOS ENTRE EL STRESS Y EL REPOSO.
- FRACCIÓN DE EYECCIÓN VENTRICULAR IZQUIERDA 43%

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0.37 ), FUNCI ÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.:

TABIQUES INTER
VÁLVUL A MITRAL CON ESCLEROSIS E INSUFICIENCIA LEVE.
VÁLVULA TRICUSPÍDEA CON I NSUFICIENCIA LEVE, VÁLVULA PULMONAR MORFOLÓGICAMENTE NORMAL.
PERICARDIO NORMAL.
VENA CAVA
CONCLUSIONES:
2. FUNCIÓN SISTÓ
3. MOVIMIENTO PARADÓJIC O DEL SEPTUM.
5.
7. AURÍCULA DERECH A DILATADA.
6/05/20 24 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES,
A I NFERIOR. NO CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESIÓN O NECROSIS.
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGM E
PENDIENTE DOPPLER DE MIEMBROS INFERIOR ES.

16/02/2024 PERFUSIÓN MIOCÁRDICA NEGATIVA PARA ISQUIEMIA.
- ANÁLISIS
ESTABLE, NORMOTENSA, SIN REQUERIMIENTO DE SOPOR TE HEMODINAMICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NORMOSATURADA
90 LATIDOS POR MINUTO). PERFUSION MIOCARDICA NEGATIVA, FUNCIO N VENTRICULAR IZQUIERDA DE 43%. POR NUESTRA PARTE YA SE
ENCUENTRA EN MANEJO ANTICOAGULANTE ORAL, SE CONTINUA VIGILANCIA CLÍNICA, ESTAREMOS ATENTOS A CONCEPTO DE CARDIOLOGIA. SE
EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE COMPRENDER.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

SI
NO
Analisis Plan:
paciente con mejoria de la tos disnea no dolor toracico se incio apixabn oral se ordena oxigeno perfuion miocardica negativa se inicia tramite para
salida con oxigeno
Aprobado Por: FIGUEROA TRIANA JUAN FRANCISCO - MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO(2024/06/01 11:55)
CARDIOLOGIA
EVOLUCIÓN DIARIA

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PU NTOS, CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL

1.1. SIGNOS TOMOGRÁFICOS DE SOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA + BIOMARCADOR CARD ÍACO POSITIVO
5. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN LEVEMENTE REDUCIDA. AHA C NYHA II/IV DE ETIOLOGÍA NO ISQUÉMICA
6 . LESIÓN RENAL AGUDA KDIGO I - TFG 46 ML/MIN
OBJETIVO:
EXAMEN FÍSICO:
-TEMPERATURA: 36 GRADOS CELSIUS.
-SATURACIÓN DE OXÍGENO: 9 4% POR CÁNULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEX PANSIBLE, SIN USO DE
MÚSCULOS ACCESORIOS, SIN LESIONES EVIDENTES.
ABDOMEN: ABUNDANTE PANÍCULO ADIPOSO, DEPRESIBLE, NO SE P ALPAN MASAS NI VISCEROMEGA
LIAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. NO SE AUSCULTAN SOPLOS ABDOMINALES.
EXTREMIDADES: MÓVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR EN 2 SEGUNDOS. ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADOS, DE
SVIACIÓN ANTECUBITAL DE LAS MA
NOS. DOLOR A LA PALPACIÓN EN GASTROCNEMIOS BILATERAL.
PARACLÍNICOS:
30/05/2024 POTASIO 3.83
29/05/2024 LEUCOCITOS: 6800, NEUTROFIL OS: 4300, LINFOCITOS: 1500, EOSINOFILOS: 0, HEMOGLOBINA: 12.8, HEMATOCRITO: 36.9%,
PLAQUETAS: 153000, SODIO: 138.65, POTASIO: 3.74,MAGNESIO 1.86 CALCIO 1.26 PCR 7.110 PROCALCITONINA 0.15 PRO BNP 4572
28/05/2024 LEUCOCITOS: 7100, NEUTROFILOS: 4300, LINF OCITOS: 1700, HEMOGLOBINA: 13, HEMATOCRITO: 37.1, PLAQUETAS: 151000, PT:
HEMATOCRITO 40.7, PLAQUETAS 145 000, ERITROSEDIMENTACIÓN 11. NITRÓGENO URICO 24, CREATININA 0.97. SODIO 139.89, POTASIO 3.59,
CALCIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47. GASES ARTERIALES PH 7.46, PCO2 32.9, PO2 88.6, HCO3 24.7, LACTATO 0.9, PAFI 316.
26/05/2024: LEUCOCITOS 8700, NEUTRÓFILOS 6300, LINFOCITOS 140 0, HEMOGLOBINA 15 , HEMATOCRITO 46, PLAQUETAS 182.000 DÍMERO D
15930 TROPONINA I: - 20+58 534. - 19+03 208. CREATINIA 1.21 SODIO 140, POTASIO 3.41
IMÁGEN ES:
PERFUSIÓN MIOCARDICA
Ventrículo izquierdo con perfusión semejante durante el estrés y en reposo.
Cuantificación sin defectos fijos o reversibles de perfusión significativos
Índice sumado de estrés (SSS): 0.
Fracción de eyección: 43%.
Conclusión
- Perfusión miocárdica sin cambios significativos entre el stress y el reposo.
- Fracción de eyección ventricular izquierda 43%\
27/05/2024
VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0. 37 ), FUNCIÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.: 49 %),CON ALTERACI
ÓN EN LA CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA, HIPOCINESIA DE LA PARED LATERAL, INFERIOR E INFEROLATERAL. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL
SEPTUM.
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA POR TRASTORNO DE LA RELAJA CIÓN.
TABIQUES INTERCAVITARIOS ÍNTEGROS.
VÁLVULA MIT RAL CON ESCLEROSIS E INSUFICIENCIA LEVE.
VÁLVULA TRICUSPÍDEA CON INSUFICIENCIA L EVE, VÁLVULA PULMONAR MORFOLÓGICAMENTE NORMAL.
PERICARDIO NORMAL.
VENA CAVA
CONCLUSIONES:
1. VENTRÍCULO IZQUIER DO CON DIMENSIONES NORMALES.
8. INSUFICIENCIA TRICUSPÍD EA LEVE.

26/05/2024 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SI NUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR AISLADA SIN
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SE GMENTARIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA,
ANALISIS Y PLAN:
REDUCIDA, QUE SE ENCUENTA HOSPITALIZADA EN EL CONTEXTO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON CORRECTA E VOLUCIÓN CLÍNICA, SIN
DOLOR TORÁCICO, ÑEVE DISNENA CONREQUEIRMIENTO DE OXIGNO ABAJO FLUJO EN SEGUIMIENTO POR CARDIOLOGÍA POR TRASTORNOS DE
CONTRCTILIDAD EN CONTEXTO DE FALLA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECICÓN REDUCIDA SE HIZO NUEVA PERFUSIÓN MIOCÁRDICA SIN
ISQUEMIA SE CONSIDERA LESIÓN MIOCÁRDICA SECUNDARIA A EMBOLISMO PULMONAR, SE DEJA MANEJO DE FALLA CARDIACA CON ISGLT2, NO
REQUIEREA MÁS CONDUCTAS POR PARTE DE CARDIOLOGÍA SE CIERRA INTERCONSULTA.
BRAYAN RIZO
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA
Analisis Plan:
- Perfusión miocárdica sin cambios significativos entre el stress y el reposo.
- Fracción de eyección ventricular izquierda 43%
ACEPTABLE ESTADO GENERLA
POR CARDIOLOGIA NO SE HACEN CAMBIOS
SEGUIMIENTO AMBULATORIO
SE CIERRA INTERCONSULTA
2024/06/01 03:38 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
2024/06/01 03:38 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: TRASLADO AL BAÑO, TRASLADO A BAÑERA O DUCHA / SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
SI / VIA ORAL:: NORMAL / SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
2024/06/01 03:38 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
2024/06/01 07:49 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 07:49 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO / TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: TRASLADO AL BAÑO, TRASLADO A BAÑERA O DUCHA /
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
SI / VIA ORAL:: NORMAL / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 07:49 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 15:03 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 15:03 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: TRASLADO AL BAÑO, TRASLADO A BAÑERA O DUCHA / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS

SI / VIA ORAL:: NORMAL / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 15:03 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 21:07 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/01 21:07 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
Plan de Cuidado:

Seguimientos:
2024/06/01 07:49 CUIDADOS DE ENFERMERIA
REALIZACION DE ESCALA DE VALORACION Y SOCIALIZACION AL PACIENTE DEL RESULTADO.
IDENTIFICACION CON PUNTO ROJO EN MANILLA DE IDENTIFICACION, REALIZACION DE PAUSAS DE SEGURIDAD
EVALUACION
PACIENTE TERMODINAMICAMENTE ESTABLE, CON SIGN OS VITALES DENTRO DE LOS NORMALES, SIN DOLOR CON BARRERAS DE SEGURIDAD
ESTABLECIDAS SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 21:09 ACTIVIDADES
VALORACION DE PACIENTE
VALORACION DE ESCALA DE CAIDAS
EDUCACION AL PACIENTE Y A FAMILIAR ACERCA DE MEDIDAS DE SEGURIDAD
PAUSA DE SEGURIDAD
ELIMINAR OBSTACULOS QUE PROPICIEN LA CAIDA
MEDIDAS ANTIDELIRUM
EVALUACION
SE VALORA PACIENTE H EMODINAMICAMENTE ESTABLE Y SE REALIZA ESCALA DE CAIDAS, CON PUNTAJE ALTO, SE EDUCA A LA PACIENTE Y
CUIDADORA SOBRE PREVENCION DE CAIDAS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD COMO USO DE TIMBRE PARA LLAMADO DE ENFERMERIA, CUATRO
BARANDAS ARRIBA MIENTRAS PACIENTE SE ENCUE NTRE EN CAMA, USO DE ZAPATO ANTIDESLIZANTE, EVITAR TRANSITAR EN PISOS HUMEDOS,
SE DEJA CAMA A UN NIVEL BAJO, SE DEJA TIMBRE DE ENFERMERIA CERCA SELIMINAN OBSTACULOS QUE PROPICIEN CAIDA, PACIENTE CON
ACOMPAÑANTE DURANTE LA NOCHE GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
Seguimientos:
2024/06/01 21:09 ACTIVIDADES
VALORACION DE PATRON CARDIOVASCULAR

VALORACION DE CIFRAS TENSIONALES
VALORACION DE SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO
ADMINISTRACION DE MEDICACION ORDENADA
SEGUIMIENTO ESTRICTO A LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
CONTROL DE PESO DIARIO
EVA LUACION
PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, QUIEN SE ENCUENTRA HOSPITALIZADA POR ESTUDIO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR, NO SE
OBSERVAN SIGNOS DE BAJO GASTO, SE REALIZA CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
Signos Vitales
Peso: 2024/06/01 06:39 64,2 Kg MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY

Dolor:
2024/06/01 03:38 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
2024/06/01 04:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY
2024/06/01 07:50 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 08:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE
2024/06/01 14:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE
2024/06/01 15:16 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 21:80 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
DIASTÓLICA:65 / TENSION ARTERIAL MEDIA:79,33 / TEMPERATURA:36 / OXIMETRIA:96 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 1 Lts/m / MENDEZ
VANEGAS KAREN NORELLY

DIASTÓLICA:76 / TENSION ARTERIAL MEDIA:91 / TEMPERATURA:35,9 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / BONILLA
ZAMORA GLADYS KATHERINE
DIASTÓLICA:69 / TENSION ARTERIAL MEDIA:81 / TEMPERATURA:36,2 / OXIMETRIA:95 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / BONILLA
ZAMORA GLADYS KATHERINE
DIASTÓLICA:69 / TENSION ARTERIAL MEDIA:83 / TEMPERATURA:35,3 / OXIMETRIA:92 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / PEREZ
MADERO KEILY MISHEL
2024/06/01 20:00: * VALSARTAN X80MG TABLETA RECUBIERTA ORAL - 80 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/01 10:00: *APIXABAN 5MG TABLETA ORAL - 10 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 12 horas SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 22:00: *APIXABAN 5MG TABLETA ORAL - 10 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 12 horas GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/01 20:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/01 12:00: *DAPAGLIFLOZINA 10MG COMPRIMIDO RECUBIERTO - 10 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 06:00: PANTOPRAZOL X20MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA ORAL - 20 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas SUAREZ RIOS
JENNIFER NATALIA
2024/06/01 06:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
2024/06/01 06:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas SUAREZ RIOS JENNIFER NATALIA
2024/06/01 14:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 08:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 06:00: FUROSEMIDA X20MG/2ML SOLUCIÓN INYECTABLE AMPOLLA - 10 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas SUAREZ RIOS JENNIFER
NATALIA
Administrados:
Eliminados:
* DEPOSICIONES: 200 c.c.
2024/05/31 19:30 RECIBO PACIENTE EN CAMA , ALERTA, TRANQUILA, ORIENTADA, BUEN PATRON RESPIRATORIO, NO DOLOR, CON OXIGENO
POR CANULA A 1 LITRO, LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A 10 CENTIMETROS CUBICOS, SE DEJAN
BARANDAS ELEVADAS Y TIMBRE CERC A MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY

2024/06/01 01:00 SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA, SE ENCUENTRA PACIENTE DORMIDA, TRANQUILA CON BUEN PATRON DEL SUEÑO, SE
VERIFICAN MEDIDAS DE SEGURIDAD, BARANDAS ELEVADAS Y TIMBRE CERCA MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY


/ MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY
2024/06/01 05:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD, SE VERIFICAN MEDIDAS MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY
2024/06/01 06:39 ENTREGO PACIENTE EN SILLA , ALERTA, TRANQUILA, ORIENTADA, BUEN PATRON RESPIRATORIO, NO DOLOR, CON
OXIGENO POR CANULA A O,5 LITROS, LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES PASANDO LACTATO DE RINGER A 10 CENTIMETROS CUBICOS, SE
DEJA TIMBRE CERCA MENDEZ VANEGAS KAREN NORELLY
2024/06/01 07:00 RECIBO PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, CONSCIENTE, ALERTA ,ORIENTADA, SOPORTE DE
OXIGENO POR CANULA NASALA 0.5 LITROS MINUTO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO PASANDO LACTATO DE RI NGER A 10 CENTIMETROS CUBICOS HORA, SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI FLEBITIS , MANILLA DE
IDENTIFICACION CON DATOS CORRECTOS MAS PUNTO ROJO, ELIMINANDO ESPONTANEO, SIN EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES , CON PIEL
INTEGRA SIN SIGNOS DE LESIONES DE PIEL NI Z ONAS DE PRESION, RIESGO DE CAIDA ALTO,TIMBRE FUNCIONAL A LA MANO, EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR, BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE
2024/06/01 08:00 SE REALIZA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES SE INFORMA A JEFE BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE

2024/06/01 09:00 SE ASISTE BAÑO GENERAL EN DUCHA, SE LE REALIZA CAMBIO DE TENDIDOS Y ARREGLO DE UNIDAD, SE DEJA SENTADA
EN SILLA, CON MEDIDAS DE SEGURIDAD, ESTABLE TIMBRE A LA MANO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR. BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE

/ SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
PRELLENADA - CÓDIGO:B01AH003701E - ACCIÓN:I NOTA: SUSPENDIENTON Y SOLO DEJARON APIXAAN CADA 12 HORAS SALGADO GOMEZ GOMEZ
MEIVIS

/ BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE
2024/06/01 11:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD SE OBSERVA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR. BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE
2024/06/01 14:00 SE REALIZA CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES SE INFORMA A JEFE BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE

/ SALGADO GOMEZ GOMEZ MEIVIS
2024/06/01 17:00 SE REALIZA PAUSA DE SEGURIDAD SE OBSERVA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR. BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE

/ BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE
2024/06/01 18:42 ENTREGO PACIENTE EN CAMA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, CONSCIENTE, ALERTA ,ORIENTADA, SOPORTE
DE OXIGENO POR CANULA NASALA 0.5 LITROS MINUTO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR
IZQUIERDO PASANDO LACTATO DE R INGER A 10 CENTIMETROS CUBICOS HORA, SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI FLEBITIS , MANILLA DE
IDENTIFICACION CON DATOS CORRECTOS MAS PUNTO ROJO, ELIMINANDO ESPONTANEO, SIN EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES , CON PIEL
INTEGRA SIN SIGNOS DE LESIONES DE PIEL NI ZONAS DE PRESION, RIESGO DE CAIDA ALTO,TIMBRE FUNCIONAL A LA MANO, EN COMPAÑIA DE
FAMILIAR,
BONILLA ZAMORA GLADYS KATHERINE
2024/06/01 19:00 RECIBO PACIENTE EN HOSPITALIZACION CUARTO PISO, UNIDAD 4044C, CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN SILLA,
SIN SOPORTE DE OXIGENO, CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CON TABLERO Y MANILLA DE IDENTIFICACION CORRECTA MAS PUNTO ROJO, CON
MULTIPLES EQUIMOSIS EN MIEMBR OS SUPERIORES, ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO LACTATO DE RINGER A 5
CENTIMETROS CUBICOS HORA FIJO Y PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO ESPONTANEO,
MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA - RIESGO ALTO D E CAIDAS, DEAMBULACION SEGURA CON AYUDA, A LA VALORACION CEFALOCAUDAL
ENCUENTRO PIEL INTEGRA, MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, TIMBRE CERCA, EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
2024/06/01 20:10 CON PREVIO CONSENTIMIENTO VERBAL E HIGIENE DE MANOS REALIZO CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES E

/ GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/01 23:00 REALIZO PAUSA DE SEGURIDAD, OBSERVO PACIENTE ESTABLE EN UNIDAD, SIN NOVEDADES A REPORTAR. PEREZ MADERO
KEILY MISHEL

2024/06/02
Aprobado Por: AGUIRRE RODRÍGUEZ ANGELA PATRICIA - MEDICINA INTERNA(2024/06/02 13:44)
NEUMOLOGÍA
NOTA DE FORMULACION
Medicamentos :

* Oxígeno: OXIGENO
Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

SI
NO
41380090
(1946/10/20).
FEMENINO.
FIDUPREVISORA S.A.

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS,CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM
INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNTOS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
OBJETIVO:

PRESIÓN ARTE RIAL: 122/87 MILÍMETROS DE MERCURIO.
PESO 66 KILOGRAMOS.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREACTIVAS , MUCOSAS NORMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO
PULMONAR: RUIDOS PRESENTES, SIN A GREGADOS.
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. NO SE AUSCULTAN SOPLOS A BDOMINALES.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, GLA SGOW 15/15, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, DISCURSO COHERENTE, SIN SIGNOS DE
- PARACLÍNICOS:
29/05/2024 LEUCOCITOS: 6800, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1500, EOSINOFILOS: 0, HEMOGLOBINA: 12.8, HEMATOCRITO: 36.9% ,
27/05/2024 LEUCO CITOS 8200, NEUTRÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0, BASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
NITRÓGENO UREICO

SODIO 139.89, POTASIO 3.59, CALCIO IÓNI CO 1.21, MAGNESIO 1.47.


DÍMERO D 1593 0
TROPONINA I:
- 20+58 534.
- 19+03 208.
CREATININA 1.21
IMÁGENES:
31/05/2024
CONCLUSIÓN

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0.37 ), FUNCIÓN SISTÓ LICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.:
AURÍC ULA IZQUIERDA NORMAL.
TABIQUES INTER
VÁLVULA TRICUSPÍDEA CON INSUFICIE NCIA LEVE, VÁLVULA PULMONAR MORFOLÓGICAMENTE NORMAL.
PERICARDIO NORMAL.
VENA CAVA
CONCLUSIONES:
1. VE NTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES.
2. FUNCIÓN SISTÓ
3. MOVIMIENTO PARADÓJICO DEL SE PTUM.
5.
7. AURÍCULA DERECHA DILATA DA.
6/05/2024 ELECT ROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES,
A INFERIOR. NO CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESIÓN O NECROSIS.
NTA RIAS Y SUBSEGMENTARIAS EN AMBOS PULMONES. SIGNOS DE REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, CON CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS

- ANÁLISIS
ESTABLE, NORMOTENSA, SIN REQUERIMIENTO DE SOPORTE HEMOD INAMICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NORMOSATURADA
90 LATIDOS POR MINUTO). PERFUSION MIOCARDICA NEGATIVA, FUNCION VENTRI CULAR IZQUIERDA DE 43%, SIN INDICACIONES ADICIONALES
POR CADIOLOGIA, PENDIENTE DESPACHO DE OXIGENO DOMICILIARIO PARA DEFINIR EGRESO. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE
COMPRENDER.
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

2024/06/02 02:36 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/02 02:36 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: TRASLADO AL BAÑO, TRASLADO A BAÑERA O DUCHA / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
SI / VIA ORAL:: NORMAL / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/02 02:36 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/02 09:44 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 09:45 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
SI / VIA ORAL:: NORMAL / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 09:45 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 16:36 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 16:36 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
SI / VIA ORAL:: NORMAL / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 16:36 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 19:46 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/02 19:46 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
Plan de Cuidado:

Seguimientos:
2024/06/02 09:44 Actividades
+Identificación del alto riesgo de caídas del paciente, así como los factores de riesgo
+Detectar áreas vulnerables
+ Favorecer la participación de los familiares y el cuidador en el proceso de atención del paciente.
+Educar en medidas de bioseguridad como barandas elevadas, punto rojo, freno de la cama, evitar obstáculos, evitar que el piso se encuentre
húmedo y la importancia del llamado de enfermería ante desplazamientos, utilizar zapatos antideslizantes y la iluminación de l a habitación.
+Realizar la escala de riesgo de caídas para identificar los factores de riesgo en el paciente.
Evaluación: se educa en las medidas de bioseguridad PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
Seguimientos:
2024/06/02 09:44 Actividades

+Valorar estado hemodinámico del paciente
+Valorar signos vitales de dolor, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y saturación de oxígeno
+Brindar medidas de confort
+Mantener medidas de asepsia y antisepsia
+Revisión continua de medios invasivos
Evaluación: Paciente hemodinámicamente estable, afebril, sin signos de infección sistémica o local, continua con igual manejo medico insaturado.
PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
Signos Vitales
Peso: 2024/06/02 04:10 65,3 Kg PEREZ MADERO KEILY MISHEL

Dolor:
2024/06/02 02:36 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/02 08:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/02 09:45 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 16:36 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 19:46 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/02 20:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
DIASTÓLICA:57 / TENSION ARTERIAL MEDIA:71,67 / TEMPERATURA:36,1 / OXIMETRIA:90 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / PEREZ
MADERO KEILY MISHEL
CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
DIASTÓLICA:83 / TENSION ARTERIAL MEDIA:105 / TEMPERATURA:35,9 / OXIMETRIA:94 / OXIGENOTERAPIA:CANULA NASAL 0,5 Lts/m / CARVAJAL
PITTA LEIDY PAOLA
RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
2024/06/02 22:00: *APIXABAN 5MG TABLETA ORAL - 10 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 12 horas MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/02 20:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/02 08:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 06:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/02 06:00: LACTATO RINGER-HARTMANN BOLSA X1000 ML SOL.INY - 5 Ml 1 Dosis cada 24 horas GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/02 14:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 06:00: PANTOPRAZOL X20MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA ORAL - 20 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas GALINDEZ BAEZ
YULIETH ALEJANDRA
2024/06/02 12:00: *DAPAGLIFLOZINA 10MG COMPRIMIDO RECUBIERTO - 10 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 20:00: * VALSARTAN X80MG TABLETA RECUBIERTA ORAL - 80 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/02 10:00: *APIXABAN 5MG TABLETA ORAL - 10 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 12 horas PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 06:00: FUROSEMIDA X40MG TABLETA ORAL - 40 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
Administrados:

KEILY MISHEL

2024/06/02 01:40 ATIENDO LLAMADO A ENFERMERIA, COLOCO PATO, PACIENTE REALIZA DEPOSICION POSITIVA, SE HIGIENIZA MANOS Y
DEJO PACIENTE COMODA EN CAMA, CON MEDIDAS DE SEGURIDAD Y TIMBRE CERCA. PEREZ MADERO KEILY MISHEL

/ GALINDEZ BAEZ YULIETH ALEJANDRA
2024/06/02 04:10 CON PREVIO CONSENTIMIENTO VERBAL E HIGIENE DE MANOS REALIZO CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES E
KEILY MISHEL

2024/06/02 06:46 ENTREGO PACIENTE EN HOSPITALIZACION CUARTO PISO, UNIDAD 4044C, CONSCIENTE, ALERTA Y ORIENTADA EN CAMA,
IDENTIFICACION CORRECTA MAS PUNT O ROJO, CON MULTIPLES EQUIMOSIS EN MIEMBROS SUPERIORES, ACCESO VENOSO EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO LACTATO DE RINGER A 5 CENTIMETROS CUBICOS HORA FIJO Y PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI
FLEBITIS, ABDOMEN BLANDO, ELIMINANDO ESPONTANEO, MIEM BROS INFERIORES SIN EDEMA - RIESGO ALTO DE CAIDAS, DEAMBULACION
SEGURA CON AYUDA, A LA VALORACION CEFALOCAUDAL ENCUENTRO PIEL INTEGRA, MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS, TIMBRE CERCA,
SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR. PEREZ MADERO KEILY MISHEL
2024/06/02 07:00 RECIBO PACIENTE EN UNIDAD EN CAMA ACOSTADA CONSIENTE ALERTA Y ORIENTADA , CON OXIGENO POR CANULA
NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PASANDO
LACTATO DE RINGER A 5 CENTIMETROS CUBICOS HORA FIJO Y PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION , CON MANILLA DE
IDENTIFICACON CORRECTA CON PUNTO ROJO , ELIMINANDO ESPONTANEO , MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA ,EN EL MOMENTO SIN COMPAÑIA
DE FAMILIAR CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/02 08:00 REALIZO TOMA Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES , SE INFORMA A JEFE ENCARGADA CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA

/ CUIDADO DE PIEL:
CEPILLADO
/ CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/02 08:48 ASISTO BAÑO GENERAL EN DUCHA LA TRASLADO CON DEAMBULACION ASISTIDA , CON CALZADO ANTIDESLIZANTE , SE
LUBRICA PIEL , SE RETORNA PACIENTE A LA UNIDAD SE DEJA EN SILLA CON TIMBRE CERCA , MEDIDAS DE SEGURIDAD Y CONFORT PUESTAS ,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACI ONES .
REALIZO ARREGLO DE LA UNIDAD Y CAMA SE CAMBIAN TENDIDOS CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA

/ PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA

2024/06/02 11:00 REALIZO PAUSA DE SEGURIDAD , SE OBSERVA PACIENTE ESTABLE EN UNIDAD EN CAMA ACOSTADA CON TIMBRE CERCA ,
CON MEDIDAS DE SEGURIDAD Y CONFORT PUESTAS SIN COMPLICACIONES NI CAMBIOS, EN EL MOMENTO SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR .
REALIZO DESINFECCION DE EQUIPOS BIOM EDICOS CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/02 13:42 RETIRO: 2024/06/02 13:42 - CATÉTER PERIFÉRICO: DISFUNCIÓN MECÁNICA:OBSTRUCCIÓN,ANGULACIÓN DE CATÉTER,
SALIDA DE LÍQUIDO POR SITIO DE PUNCIÓN. NOTA: SE RETIRA ACCESO VENOSO , POR SALIDA DE LIQUIDO POR PAREDES , NO SE OBSERVA
SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRAC ION , SE DEJA CUBIERTO CON CURA CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/02 13:43 CONTROL DE LÍQUIDOS NOTA: PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO , NO CEPTA USO DE PATO CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA

/ PEÑA NIÑO JENNY CAROLINA
2024/06/02 17:00 REALIZO PAUSA DE SEGURIDAD , SE OBSERVA PACIENTE ESTABLE EN UNIDAD EN CAMA ACOSTADA CON TIMBRE CERCA ,
CON MEDIDAS DE SEGURIDAD Y CONFORT PUESTAS SIN COMPLICACIONES NI CAMBIOS, EN EL MOMENTO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR .
REALIZO DESINFECCION DE EQUIPOS BIOMED ICOS CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA

2024/06/02 18:34 CONTROL DE LÍQUIDOS NOTA: PACIENTE ELIMINA ESPONANEO , EN BAÑO , NO ACEPTA USO DE PATO CARVAJAL PITTA LEIDY
PAOLA
2024/06/02 18:50 ENTREGO PACIENTE EN UNIDAD EN CAMA ACOSTADA CONSIENTE ALERTA Y ORIENTADA , CON OXIGENO POR CANULA
NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO CON BUEN PATRON RESPIRATORIO , SIN ACCESO VENOSO ,CON MANILLA DE IDENTIFICACON CORRECTA CON
PUNTO ROJO , ELIMINANDO ESPONTANEO , MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA ,EN EL MOMENTO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
2024/06/02 19:00 RECIBO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA ACOSTADA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS CONSCIENTE,ALERTA
Y ORIENTADA, CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO POR CANULA NASAL A 0.5 LITROS POR MINUTO SIN ACCESO VENOSO, CON

ELIMINACION ESPONTANEA, PIEL INTEG RA EN EL MOMENTO EN COMPAÑIA DE FAMILIARES
SE VERIFICAN MEDIDAS DE SEGURIDAD RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
2024/06/02 20:00 REALIZO CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, SE VERIFICAN MEDIDAS DE SEGURIDAD RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE
DANIELA

/ MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/02 23:00 REALIZO PAUSA DE SEGURIDAD. PACIENTE TRANQUILA SIN NOVEDADES NI CAMBIOS. SE VERIFICAN MEDIDAS DE
SEGURIDAD RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA

/ RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
2024/06/03
41380090
(1946/10/20).
FEMENINO.
FIDUPREVISORA S.A.

AMBOS PULMONES, RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS,
CRECIMIENTO DE CAVIDADES DERECHAS Y RECTIFICACIÓN DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR, BIOMARCADOR POSITIVO, RIETE SCORE 3.5 PUNT
OS, PROVOCADO (INMOVILIDAD RECIENTE POR VUELO)
4. ANTECEDENTE DE TAQUICARDIA SINUSAL INAPROPIAD A
OBJETIVO:

PRESIÓN A RTERIAL: 116/64 MILÍMETROS DE MERCURIO.
TEMPERATURA: 36.4 GRADOS CELSIUS.
PESO 66 KILOGRAMOS.
CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFÁLICA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORR EACTIVAS, MUCOSAS NORMOCRÓMICAS Y HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, NO
PULMONAR: RUIDOS PRESENTE S, SIN AGREGADOS.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENT ADA, GLASGOW 15/15, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, DISCURSO COHERENTE, SIN SIGNOS DE
- PARACLÍNICOS:
29/05/2024 LEUCOCITOS: 6800, NEUTROFILOS: 4300, LINFOCITOS: 1500, EOSINOFILOS: 0, HEMOGLOBINA: 12.8, HEMATOCRIT O: 36.9%,
11.9/11.2, I NR: 1.1, PTT: 29.9/25.9, NITROGENO UREICO: 21, CREATININA: 0.93, AST: 31, ALT: 29, SODIO: 140.77, POTASIO: 3.47, CLORO:
27/05/20 24 LEUCOCITOS 8200, NEUTRÓFILOS 6000, LINFOCITOS 1300, MONOCITOS 800, EOSINÓFILOS 0, BASÓFILOS 0, HEMOGLOBINA 14,
NITRÓGENO UREICO
SODIO 139.89, POTASIO 3.59, CAL CIO IÓNICO 1.21, MAGNESIO 1.47.

DÍMER O D 15930

TROPONINA I:
- 20+58 534.
- 19+03 208.
CREATININA 1.21
IMÁGENES:
31/05/2024
CO NCLUSIÓN

VENTRÍCULO IZQUIERDO CON DIMENSIONES NORMALES (GRP:0.37 ), FUNCI ÓN SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA (F.E.:
TABIQUES INTER
VÁLVUL A MITRAL CON ESCLEROSIS E INSUFICIENCIA LEVE.
VÁLVULA TRICUSPÍDEA CON I NSUFICIENCIA LEVE, VÁLVULA PULMONAR MORFOLÓGICAMENTE NORMAL.
PERICARDIO NORMAL.
VENA CAVA
CONCLUSIONES:
2. FUNCIÓN SISTÓ
3. MOVIMIENTO PARADÓJIC O DEL SEPTUM.
5.
7. AURÍCULA DERECH A DILATADA.
6/05/20 24 ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO DE TAQUICARDIA SIUSAL, FRECUENCIA CARDIACA 120, ONDA P E INTERVALO PR NORMALES,
A I NFERIOR. NO CAMBIOS DEL SEGMENTO ST O DE LA ONDA T QUE SUIGERAN ISQUEMIA, LESIÓN O NECROSIS.
DERECHA E IZQUIERDA, LOBARES, SEGM E
PENDIENTE DOPPLER DE MIEMBROS INFERIOR ES.

- ANÁLISIS
ESTABLE, NORMOTENSA, SIN REQUERIMIENTO DE SOPOR TE HEMODINAMICO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NORMOSATURADA
CON OXIGENO POR CANULA NASAL A BAJO FLUJO, SIN CAMBIOS EN SU APORTE, SIN EPISODIOS DE TAQUICARDIA. PERFUSION MIOCARDICA
NEGATIVA, FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA DE 43%, SIN INDICACIONES ADICIONALES POR CADIOLOGIA. DIALOGAMOS CON PACIENTE
QUIEN REFIERE CONTAR CON DISPOSITIVOS DE OXIGENO EN DOMICILIO, MOTIVO POR EL CUAL SE DA EGRESO CON FORMULA MEDICA, CITA
CONTROL CON NEUMOLOGIA, SIGNOS DE ALARMA Y RECOMENDACIONES. SE EXPLICA A PACIENTE Q UIEN REFIERE COMPRENDER Y ACEPTAR.
Medicamentos :
* Oxígeno: OXIGENO

Dietas :
* SIN CAMBIOS
Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

NO APLICA

SI
NO
2024/06/03 02:31 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/03 02:31 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
SI / VIA ORAL:: NORMAL / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/03 02:31 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/03 07:44 Aislamiento: SIN AISLAMIENTO: / FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
2024/06/03 07:44 Estado de piel: QUIRÚRGICA: / FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
TRANSFERENCIA/LOCOMOCIÓN:: CAMINAR/ DESPLAZARSE EN SILLA DE RUEDAS. / FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
SI / VIA ORAL:: NORMAL / FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
2024/06/03 07:44 Psicosocial: ¿TIENE RED DE APOYO?: / TRANQUILO: / FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
Plan de Cuidado:

Seguimientos:
2024/06/03 02:32 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Aplicar escala de riesgos de caida
aplicar el punto rojo que identifica riesgo de caida tanto en la manilla como en el identificador
mantener medidas de seguridad
barandas elevadas de la cama
evitar piso humedo
paciente con ac ompañamiento permanente
educacion a familiar y a paciente sobre como aplicar las medidas para evitar riesgos de caida
Meta
familiar y paciente quiendes entienden aceptan y aplican las herramientas principales para evitar riesgos de caida MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
Seguimientos:

2024/06/03 07:44 ACTIVIDAD:¿
-Realizar educación a paciente frente a signos de alarma de estado hemodinámico.

-Toma de signos vitales cada 6 horas.
-Vigilancia de signos de alarma.
-Administración de medicamentos que conserve estado hemodinámico.
-Dar aviso en caso de alteración de constantes vitales.
Meta:
-se espera que paciente conozca signos de alarma, con el fin de dar información a personal de salud.
-Paciente hemodinámico estable sin alteración en signos vitales.
-Paciente se mantiene estable durante e l turno. FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
Signos Vitales
Dolor:
2024/06/03 02:31 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/03 04:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
2024/06/03 07:44 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
2024/06/03 14:00 ESCALA: ANALOGA - VALOR: 0 / MENDEZ FIGUEROA VICTORIA
RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
DIASTÓLICA:49 / TENSION ARTERIAL MEDIA:67,67 / OXIMETRIA:92 / CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/03 11:30 TEMPERATURA:35,9 / CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
DIASTÓLICA:74 / TENSION ARTERIAL MEDIA:82 / TEMPERATURA:36,4 / OXIMETRIA:92 / MENDEZ FIGUEROA VICTORIA
2024/06/03 06:00: PANTOPRAZOL X20MG TABLETA CON CUBIERTA ENTERICA ORAL - 20 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas MORENO URZOLA
JULIETH MARITZA
2024/06/03 08:00: * CARVEDILOL X12.5MG COMPRIMIDO ORAL - 12,5 Miligramos 1 Dosis cada 12 horas FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
2024/06/03 12:00: *DAPAGLIFLOZINA 10MG COMPRIMIDO RECUBIERTO - 10 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas FIQUE CASTELLANOS YICEL
TATIANA
2024/06/03 06:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/03 06:00: PREDNISOLONA X5MG TABLETA ORAL - 5 Miligramos 1 Dosis cada 24 horas FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
2024/06/03 06:00: ACETAMINOFEN X 500MG TABLETA ORAL - 1000 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 8 horas MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/03 10:00: *APIXABAN 5MG TABLETA ORAL - 10 MILIGRAMOS 1 Dosis cada 12 horas FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
Administrados:
2024/06/03 00:00 REALIZO RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO,
DESCANSANDO SIN COMPICACIONES RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
ACCIÓN:R NOTA: PACIENTE QUIEN RECHAZA EL ACETAMINOFEN, YA DE HABIA DESTAPADO. SE REALIZA SU RESPECTIVO DESCARTE MORENO
URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/03 02:00 REALIZO RONDA DE ENFERMERIA, SE OBSERVA PACIENTE TRANQUILA CON ADECUADO PATRON RESPIRATORIO,
DESCANSANDO SIN COMPICACIONES RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA

/ MORENO URZOLA JULIETH MARITZA
2024/06/03 04:00 REALIZO CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES, SE VERIFICAN MEDIDAS DE SEGURIDAD RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE
DANIELA

/ RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
2024/06/03 05:00 REALIZO PAUSA DE SEGURIDAD. PACIENTE TRANQUILA SIN NOVEDADES NI CAMBIOS. SE VERIFICAN MEDIDAS DE
SEGURIDAD RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
2024/06/03 06:30 CONTROL DE LÍQUIDOS NOTA: NO SE REALIZA CUANTIFICACION. PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO EN BAÑO RORIGUEZ
MAYORAL MICHELLE DANIELA
2024/06/03 06:48 ENTREGO PACIENTE EN LA UNIDAD EN CAMA ACOSTADA CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS
CONSCIENTE,ALERTA Y ORIENTADA, SIN REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO SIN ACCESO VENOSO, CON ELIMINACION ESPONTANEA,
PIEL INTEGRA EN EL MOMENTO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR ES
SE VERIFICAN MEDIDAS DE SEGURIDAD RORIGUEZ MAYORAL MICHELLE DANIELA
2024/06/03 07:00 RECIBO PACIENTE EN UNIDAD EN CAMA ACOSTADA CONSIENTE ALERTA Y ORIENTADA , SIN SOPORTE DE OXIGENO CON
BUEN PATRON RESPIRATORIO , SIN ACCESO VENOSO ,CON MANILLA DE IDENTIFICACON CORRECTA CON PUNTO ROJO , ELIMINANDO
ESPONTANEO , MIEMBROS INFERIORES SIN EDEM A ,EN EL MOMENTO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
A LA VALORACION CEFALOCAUDAL SE OBSERVA PACIENTE CON PIEL INTEGRA CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/03 08:01 NO REALIZO TOMA DE TEMPERATURA DE LA PACIENTE , YA QUE NO SE ENCUENTRA TERMOMETRO EN LA UNIDAD .

/ FIQUE CASTELLANOS YICEL TATIANA
2024/06/03 09:10 NOTA: NO REALIZO TOMA DE TEMPERATURA DE LA PACIENTE , YA QUE NO SE ENCUENTRA TERMOMETRO EN LA UNIDAD ,
2024/06/03 09:12 REALIZO SOLICITUD DE TERMOMETRO DIGITAL, DEBIDO A QUE NO SE ENCUENTRA EN LA UNIDAD , SE LE INFORMA A
JEFE ENCARGADA , YA QUE NO SE RECIBIO EN TRASFERENCIA DE CUIDADO EL TERMOMETRO Y PACIENTE EXIGE TOMA DE TEMPERATURA ANTES
DE SU EGRESO CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA

/ CUIDADO DE PIEL:
CEPILLADO
2024/06/03 09:20 ASISTO BAÑO GENERAL EN DUCHA LA TRASLADO CON DEAMBULACION ASISTIDA , CON CALZADO ANTIDESLIZANTE , SE
LUBRICA PIEL , SE RETORNA PACIENTE A LA UNIDAD SE DEJA EN SILLA CON TIMBRE CERCA , MEDIDAS DE SEGURIDAD Y CONFORT PUESTAS ,
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACI ONES .
REALIZO ARREGLO DE LA UNIDAD Y CAMA SE CAMBIAN TENDIDOS CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/03 11:00 REALIZO PAUSA DE SEGURIDAD , SE OBSERVA PACIENTE ESTABLE EN UNIDAD EN SILLA CON TIMBRE CERCA , CON
MEDIDAS DE SEGURIDAD Y CONFORT PUESTAS SIN COMPLICACIONES NI CAMBIOS, EN EL MOMENTO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR .
REALIZO DESINFECCION DE EQUIPOS BIOMEDICOS CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA

2024/06/03 11:30 RECIBO TERMOMETRO DIGITAL, DISPENSADO POR FARMACIA , INGRESO A LA UNIDAD Y REALIZO TOMA DE TEMPERATURA
CON UN VALOR DE 35.9 GRADOS CENTIGRADOS SE INFORMA A JEFE ENCARGADA CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/03 12:45 ENTREGO PACIENTE EN UNIDAD EN CAMA ACOSTADA CONSIENTE ALERTA Y ORIENTADA , SIN SOPORTE DE OXIGENO CON
BUEN PATRON RESPIRATORIO , SIN ACCESO VENOSO ,CON MANILLA DE IDENTIFICACON CORRECTA CON PUNTO ROJO , ELIMINANDO
ESPONTANEO , MIEMBROS INFERIORES SIN EDE MA ,EN EL MOMENTO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
A LA VALORACION CEFALOCAUDAL SE OBSERVA PACIENTE CON PIEL INTEGRA

2024/06/03 12:47 CONTROL DE LÍQUIDOS NOTA: PACIENTE ELIMINA ESPONTANEO , NO CEPTA USO DE PATO CARVAJAL PITTA LEIDY PAOLA
2024/06/03 13:00 RECIBO PACIENTE EN UNIDAD, EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS, A LA VALORACION CEFALOCAUDAL SE OBSERVA
PACIENTE ALERTA CONSIENTE Y ORIENTADA, SIN SOPORTE DE OXIGENO, BUEN PATRON RESPIRATORIO, SIN ACCESO VENOSO, PACIENTE CON
ELIMINACION ESPONTANEA, PIEL INTEGRA , SE BRINDAN MEDIDAS DE SEGURIDAD, SE DEJA TIMBRE CERCA MENDEZ FIGUEROA VICTORIA
2024/06/03 14:00 SE REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES, SE DEJA REGISTRADO Y SE INFORMA A JEFE DE TURNO MENDEZ FIGUEROA VICTORIA
INDICACIONES
2024/05/26 RODRIGUEZ MONTAÑEZ KEVIN ARLEY MEDICINA DE EMERGENCIAS

TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO
DIAGNÓSTICO
TEP DE ALTO RIESGO
2024/05/29 MORALES ROJAS SILVIA NATALIA MEDICINA GENERAL

CENTRO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
CRONOGRAMA DE ACOMPAÑAMIENTO

APRECIADO ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON ESTAMOS MUY AGRADECIDOS DE SU ACEPTACIÓN EN CONTINUAR CON NOSOTROS COMO PARTE
DEL CENTRO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PARA NOSOTROS ES UN GUSTO I
NFORMARLE QUE SU MÉDICO TRATANTE EN LAS SIGUIENTES FECHAS SERÁ: EL DOCTOR CARLOS MATIZ NEUMÓLOGO Y CON LA DOCTORA JOHANA
SALZAR Y/O ANA CRISTINA MONTENEGRO CON QUIENES CONTINUARA EL MANEJO DE SU PATOLOGIA. QUEREMOS RECALCAR LA IMPORTANCIA DE
LA ASISTENCIA
A SUS SEGUIMIENTOS Y ESPERAMOS PODER BRINDARLE EL MEJOR SERVICIO.
NOS ESTAREMOS COMUNICANDO CON USTED A LA SIGUENTE SEMANA DE SU EGRESO DESDE EL NÚMERO
311-4910890
SUS CITAS DEBERÁN SER PROGRAMADAS POR USTED PARA LAS SIGUIENTES FECHAS:
AL PRI
MER MES: JUNIO 2024 NEUMOLOGIA
A LOS TRES MESES: AGOSTO 2024 CLINICA DE ANTCOAGULACIÓN
SEIS MESES: NOVIEMBRE 2024 NEUMOLOGIA
NUEVE MESES: FEBRERO 2025 CLINICA DE ANTICOAGULACIÓN
DOCE MESES: MAYO 2025 NEUMOLOGIA
ESTAS PODRAN SER AGENDAD

AS COMUNICARSE AL NUMERO 6030303 O MEDIANTE LA PAGINA WEB WWW.FSFBCITAS.CO O MEDIANTE LA APLICACION PARA CELULAR DE
FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA
LE RECOMENDAMOS AGENDAR CITAS EL MISMO DÍA DE SU SALIDA DEBIDO A DIFICULTADES CON EL CALL CENTER Y AGENDAS
MÉDICAS CON DISPONIBILIDAD A 1 MES.
EN CASO DE NO LOGRAR AGENDAR CITAS EN LAS FECHAS ASIGNADAS POR FAVOR COMUNICARSE AL NUMERO: 3114910890 O MEDIANTE EL
CORREO TROMBOEMBOLICA@FSFB.ORG.CO ASISTENTE MÉDICO DEL CENTRO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
2024/06/01 MELO CAMARGO RAFAEL ALFONSO MEDICO RESIDENTE

SOLICITUD DE OXIGENO DOMICILIARIO
- OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO LAS 24 HORAS DEL DIA POR 30 DIAS
REQUIERE:
- BALA GRANDE Y/ O CONCENTRADOR
- BALA PORTATIL (PERMANENTE)
- CANULA NASAL
- HUMIDIFICADOR
- MANOMETRO
DIAGNOSTIC
OS: J960 TRASTORNO RESPIRATORIO
2024/06/03 MELO CAMARGO RAFAEL ALFONSO MEDICO RESIDENTE

NEUMOLOGIA
ORDEN MEDICA
SE SOLICITA CITA CONTROL POR NEUMOLOGIA
DIAGNOSTICO:
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DE RIESGO INTERMEDIO ALTO
ADICIONES Y ACLARACIONES
Profesional :
Especialidad :
Fecha : 2024/06/03 04:37 PM
Usuario: FSF51815 -
Especialidad:
Fecha y Hora: 2024/05/27 16:07:28
**** OFICINA DE REFERENCIA ****
27/5/2024, 16:07 Se informa telefónicamente sobre proceso de remisión a la Sra Emma Otalora ( Hermana ) cc 51633915 Tel 3165769442-
3208192083r efiere entender y suministra datos de formato informativo el cual se deja bajo custodia de nuestra oficina. Carolina Suescun
---------------------------------------------------
Usuario: FSF52412 -
Especialidad:
Fecha y Hora: 2024/06/03 16:37:41
* ** OFICINA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA**

Se valida historia clinica, paciente con alta médica, se cierra tramite, se informa a respectivo asegurador. Julieth medina
_______________________________________________________________
PROFESIONAL TRATANTE
AGUIRRE RODRÍGUEZ ANGELA PATRICIA REGISTRO PROFESIONAL 1020722198

FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA - IMPRESO POR: FSM04971 - FECHA IMPRESION: 2024/06/09

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FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTA - CEDULA DE CIUDADANIA 41380090 - ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON EDAD: 77 AÑO(S) SEXO: FEMENINO

PACIENTE: CEDULA DE CIUDADANIA 41380090 - ELIZABETH OTALORA DE BAHAMON

ACOMPANANTE Y/O RESPONSABLE DEL PACIENTE

ANTICOAGULADO 2024/05/29 08:55 MORALES ROJAS SILVIA NATALIA - MEDICINA GENERAL

"ME SIENTO AHOGADA"

Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

REVISION POR SISTEMAS

REVISION POR SISTEMAS

Página 1 de 96 Fecha y hora de impresión: 2024/06/09 3:45:22 a. m.

EXAMEN FISICO GENERAL

Estado General : BUENO

Tamizaje del Dolor: SI. ESCALA: Analoga. VALOR: 0.

NOTA : VER EXAMEN FISICO EN EL EVENTO ANTERIOR DE URGENCIAS.

2024/05/28 - (R060) DISNEA - Confirmado Nuevo

INCAPACIDAD MÉDICA (2024/05/26-2024/06/09 )

EVOLUCIONES - ORDENES MEDICAS

EVOLUCION No. 1 - 2024/05/26 - Hora : 17:47

REGISTRO HISTORIA CLINICA DE INGRESO

Página 2 de 96 Fecha y hora de impresión: 2024/06/09 3:45:22 a. m.

* RX PORTATIL AGREGAR AL V/R EXAMEN

Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

EVOLUCION No. 2 - 2024/05/26 - Hora : 18:31

Prestador : SALINAS ZAPATA ELIZABETH - REGISTRO PROFESIONAL : 52493678 - APOYO TERAPEUTICO

Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

EVOLUCION No. 3 - 2024/05/26 - Hora : 18:50

Prestador : HERNANDEZ MANZANERA SEBASTIAN - REGISTRO PROFESIONAL : 1015408914 - MEDICINA DE

SE ABRE FOLIO PARA FORMULACIÓN DE RADIOGRAFIA

Tamizaje del Dolor:

Página 3 de 96 Fecha y hora de impresión: 2024/06/09 3:45:22 a. m.

Manejo del Dolor :

EVALUACIÓN DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

EVOLUCION No. 4 - 2024/05/26 - Hora : 18:54

Prestador : HERNANDEZ MANZANERA SEBASTIAN - REGISTRO PROFESIONAL : 1015408914 - MEDICINA DE

SE ORDEA RADIOGRAFIA DE TORAX

Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

EVOLUCION No. 5 - 2024/05/26 - Hora : 20:22

Prestador : RODRIGUEZ MONTAÑEZ KEVIN ARLEY - REGISTRO PROFESIONAL : 1010205425 - MEDICINA DE

Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

EVOLUCION No. 6 - 2024/05/26 - Hora : 22:43

Prestador : RODRIGUEZ MONTAÑEZ KEVIN ARLEY - REGISTRO PROFESIONAL : 1010205425 - MEDICINA DE

1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RIESGO INTERMEDIO ALTO PESI SCORE 117 PUNTOS

Página 4 de 96 Fecha y hora de impresión: 2024/06/09 3:45:22 a. m.

subsegmentarias en ambos pulmones.

EKG: TAQUICARDIA SINUSAL

Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

EVOLUCION No. 7 - 2024/05/26 - Hora : 23:38

UNIDAD CUIDADO INTEMEDIO CARDIOVASCULAR

** MOTIVO DE INGRESO A UCI: VIGILANCIA HEMODINÁMICA

** REVISION POR SISTEMAS

Página 5 de 96 Fecha y hora de impresión: 2024/06/09 3:45:22 a. m.

DANIEL RODRIGUEZ ARIZA

* GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO)

Página 6 de 96 Fecha y hora de impresión: 2024/06/09 3:45:22 a. m.

Tamizaje del Dolor:

Manejo del Dolor :

SE SOLICITA Y SE JUSTIFICA 1 JERINGA DE GASES ARTERILES, 2 PAÑIN