HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
1- DATOS PERSONALES:
Nombre Completo: Francisco da Silva Edad: 78 años Sexo: M
Estado Civil: Unión Libre Raza: Pardo
Ocupación: Alojado (aposentado)
Nacionalidad: Santa Cruz de la Sierra Procedência: Santa Cruz de la Sierra
Residência Actual: Cobija Pando
Escolaridad: Primaria Completo
Seguro Social: Teléfono: +591 7400-8899
Religião: Católico
Acompañante: Pareja
Fuente: Paciente y Familiar
Confiabilidad: Buena
Fecha Admisión: 15/11/2021 Hora de Admissión: 04+23 am
2- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Me duele el Pecho.
3- ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de aproximadamente três días de evolución caracterizado por episódios de dolor
torácico opresivo , de início posterior a discusión familiar de intensidad 6/10 en escala del dolor,
irradiado a cuello asociado a disnea en reposo y diaforesis el episodio de dolor inicial fue de
aproximadamente 5 minutos y cedió espontáneamente presento durante los dos días siguientes,
mas o menos 5 episodios similares de un minuto de duración ,los cuales refiere la paciente han
mejorado desde el inicio de medicación tipo beta bloqueador y antiagreganteplaquetario, motivo
por el cual consulto a esta institución para manejo especializado.
4- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
 Enfermedad Congênitas: NO REFIERE
 Enfermedad de la niñez: NO SABES RESPONDER
 Quirurgias: NO
 Internaciones: SI
 Traumas: Recibió descarga electrica hace 10 años, con perdida del estado de
consciência durante 5 minutos aproximadamente y quemadura en palma de la mano
derecha.
 Alergias: Niega alergia a AINES (son medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

(AINE) reducen la fiebre y la inflamación y alivian el dolor), antibióticos y otros fármacos.
 Intoxicaciones: NO
 Transfucciones: NO
 Enfermedad de Base: Hipertensión arterial de 2 años de evolución, aparentemente sin
complicaciones, no lleva tratamento.
Cardiopatía isquémica diagnosticada hace 1 año en tratamiento
 Tratamientos o Medicaciones: Hace tratamento con metoprolol 50 mg día y asa 100
mg día cuya toma es inusual.
5- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

 Vivienda: Casa propia de madera, con 4 cuartos, donde habitan 2 adultos. Cuenta con los
servicios luz y recolección de basuras, carece de drenagem y agua.
 Alimentación: Alimentacion mal proporcionada ya que consume execiva cantidad de
grasas y azúcares, pobre cantidad de frutas y verduras.
 Tabaco: NO
 Alcool: NO
 Drogas: NO
 Sueño: Paciente refiere que tiene bueno suenõ, durante el dia y noche.
 Catarsis: Paciente refiere defecar una o dos vezes ao dia.
 Diuresis: Paciente refiere normal.
6- ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Papa: Finado a los 75 anõs de edad por complicaciones de infarto agudo del miocárdio,
portador de hipertesión arterial sistémica.
 Mama: Madre viva 73 años, padece hipertensión arterial.
 Hermanos: 3 hermanos, 2 hombres, 1 mujer.
o Hermano de 39 años com antecedentes de hipertensión arterial.
o Hemano 37 anõs com antecedentes de obesidade
o Hermana de 33 años aparentemente sana.
7- EXAME FISICO GENERAL:

Paciente en regular estado general, aparentemente lucido, orientado en tempo, espacio y persona,
en posición libremente escogida, fascies álgida. Marcha Parkinsoneana, piel turgente, sin
anomalias, mucosas hidratadas sin inflamación o enrojecimiento, estado nutricional obeso, com
los seguintes signos vitales: PA: 130/70 MMHG, PULSO: 90 P.P.M, FC: 90 L.P.M, FR: 18
R.P.M, Tºaxilar: 37 C, IMC 31%.
8- EXAME FISICO POR SISTEMAS:

 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL – SNC:
NO REFIERE ALTERACIÓN
 SISTEMA CARDIPULMONAR – SCP:
REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL
 SISTEMA GASTROINTESTINAL – SGI:
 SISTEMA GENITOURINARIO – SGU:
 SISTEMA LOCOMOTOR U OSTEOMIOARTICULAR – SOMA:
Paciente refiere sentir dolor en huesos del miembros inferiores ao movimetarse, as vezes
siente dificuldade para caminar, e relata caminar muy lento.
 SISTEMA ENDOCRINO:
NO REFIETRE ALTERACIÓN
 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO:
NO REFIRE ALTERACIÓN
 HEMOCIONAL/PSIQUIÁTRICO:
Paciente refiere tener la memoria fragilizada, no recuerda mucho das cosas.
9- EXAME FISICO REGIONAL:

 Cabeza normocéfalica, androide, cuero cabeludo de implantanción normal de acuerdo a
edad y sexo, hidratado, crespo, color negro, con mucha cantidad, cerras simétricas
contendo cabeza, cuerpo e cola, parpados preservados, pálpebra sin dolor, temperatura
normal,
 Ojos con presencia de catarata en ojo derecho,
 Pupilas isocórias y normoreactivas, a la luz y a la acomodación, esclerar y conjuntivas de
aspecto normal.
 Fosas nasales permeables, pirâmide nasal simétrico, presencia de pólipos, aire salindo de
las dos narinas, aleteo nasal se movendo normal.
 Oido permeable, pabellones auriculares de implantación normal.
 Boca mucosa orales húmedas, lengua seborreica, arcada dentaria en malestar, con
presencia de caire, dentadura incompleta, paladar duro normal, faringe y amigdalas
normales sin hiperemia ni exudado purulento.
 Cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables, de largo y ancho conservado. Movilidad
conservada. No se observan tumoraciones ni ingurgitación yugular, ni crecimiento
tiroideo, pulso carotídeo palpable y traquea central, movible.
 Torax:
1- INSPECCIÓN: Torax Brevilineo, con movimentos.
2- PALPACIÓN: Expansibilidad y elasticidad presentes en ambos campos y vibraciones
vocales conservados en ambos.
3- PERCUSIÓN: Sonoro y sin alteraciones.
4- AUSCUTACIÓN: Campos pulmonares con murmúrios vesiculares presentes.

HISTORIA CLINICA - INFARTO DE MIOCARDIO

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 Alergias: Niega alergia a AINES (son medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

5- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

7- EXAME FISICO GENERAL:

8- EXAME FISICO POR SISTEMAS:

 SISTEMA CARDIPULMONAR – SCP:

REFERIDO EN ENFERMEDAD ACTUAL

 SISTEMA GASTROINTESTINAL – SGI:

 SISTEMA GENITOURINARIO – SGU:

 SISTEMA LOCOMOTOR U OSTEOMIOARTICULAR – SOMA:

Paciente refiere tener la memoria fragilizada, no recuerda mucho das cosas.

9- EXAME FISICO REGIONAL:

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