REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS COMUNAS Y LOS MOVIMIENTOS SOCIALES
CAGUA EDO. ARAGUA
COMUNIDAD: AUTOCONSTRUCCIÓN LAS VEGAS II
MOVIMIENTO SOMOS VENEZUELA

FICHA PERSONAL DEL BRIGADISTA

Brigada: _______________________________________________________________ FOTO DEL

Dirección: ______________________________________________________________ BRIGADIST
Calle a la que Atiende: ____________________________________________________
Jefe De Brigada: ___________________________________CI:___________________ A

Autobiografía
1. Datos Personales

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Cédula de Identidad Sexo Edad Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

V F
E M
Correo Electrónico Redes Sociales Peso Estatura Talla
Twitter: Camisa
Facebook: Pantalón
Instagram: Zapatos
Dirección de Residencia
Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edf. Casa Quinta Número

Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado

Teléfono de Habitación Teléfono Celular Condición Física

¿Tiene alguna discapacidad o Si
( ) ( ) enfermedad que le impida o No
dificulte valerse por si mismo(a)?

2. Datos Académicos

Educación Finalizo Nivel Institución Educativa Título Obtenido

Primaria Si No
Secundaria Si No
Universitaria Si No
Especializaciones Si No

3. Datos Socioeconómicos

Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:

Trabajo Renta Pensión IVSS Asignación del INASS Jubilación
Becas Misiones Pensión Alimentaria Ayuda de Familiar ONG
Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de la vivienda/hogar:
Vivienda propia Número
Vivienda u habitación alquilada ¿Cuántas personas viven con usted?
Vivienda al cuidado Número
Vivienda de un familiar ¿Cuántos cuartos utiliza para dormir?
Infraestructura de la vivienda u hogar Servicios básicos que posee la vivienda u hogar
Bloque Zinc Luz Agua Gas Aseo Aguas servidas
Concreto Madera Transporte Telefonía Internet WIFI TV. Por Cable
De los servicios básicos antes mencionadas, que no posee especifique el ¿Por qué? :

4. Datos Básicos de Salud

Tiene algún tipo de discapacidad, indique cual:
Auditiva Baja talla Intelectual Musculoesquelética Múltiple Visual
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:
Alzheimer Cáncer Hipertensión arterial Parkinson
Artritis reumatoide Cerebro vascular Insuficiencia cardiaca Respiratorias crónicas
Artrosis severa Diabetes Insuficiencia renal crónica Otra:________________
¿Recibe Tratamiento o rehabilitación en algún centro o servicio publico de salud? Si No
De ser afirmativo, indique cual:
Módulo de Salud Servicios de Rehabilitación Integral (S.R.I)
Centro de Diagnóstico Integral (C.D.I) Hospital/ Ambulatorio Publico/IVSS

5. Datos Familiares

Datos del Jefe de Familia

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Nº Cédula
Apellido

Teléfono de Habitación Teléfono Celular Centro de Votación Correo Electrónico

Nivel Académico Profesión Situación Laboral Oficio Discapacitado

Si ( ) No ( )
Enfermedad Crónica Tipo de Enfermedad Medicado Medicamentos
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Carnet de la Patria Serial Código Inscrito en el PSUV Serial
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Sistema de Protección Social Misiones Educ.
HP CJ NH PH LM AM O800 JGH CM Plan GMVV E EF Rob. Rib. Suc.
Salud Quirúrgico

Carga Familiar Nº1

Nombres Apellidos Nº Cédula Fecha de Nac. Teléfono

Estudiante Profesión Trabaja Correo Electrónico

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Centro de Votación Discapacitado Carnet de la Patria Serial Código
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Sistema de Protección Social Misiones Educ.
HP CJ NH PH LM AM O800 JGH CM Plan GMVV E EF Rob. Rib. Suc.
Salud Quirúrgico

Carga Familiar Nº2

Nombres Apellidos Nº Cédula Fecha de Nac. Teléfono

Estudiante Profesión Trabaja Correo Electrónico

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Centro de Votación Discapacitado Carnet de la Patria Serial Código
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Sistema de Protección Social Misiones Educ.
HP CJ NH PH LM AM O800 JGH CM Plan GMVV E EF Rob. Rib. Suc.
Salud Quirúrgico

Carga Familiar Nº3

Nombres Apellidos Nº Cédula Fecha de Nac. Teléfono
 Estudiante Profesión Trabaja Correo Electrónico
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Centro de Votación Discapacitado Carnet de la Patria Serial Código
Si ( ) No( ) Si ( ) No ( )
Sistema de Protección Social Misiones Educ.
HP CJ NH PH LM AM O800 JGH CM Plan GMVV E EF Rob. Rib. Suc.
Salud Quirúrgico

Carga Familiar Nº4

Nombres Apellidos Nº Cédula Fecha de Nac. Teléfono

Estudiante Profesión Trabaja Correo Electrónico

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Centro de Votación Discapacitado Carnet de la Patria Serial Código
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Sistema de Protección Social Misiones Educ.
HP CJ NH PH LM AM O800 JGH CM Plan GMVV E EF Rob. Rib. Suc.
Salud Quirúrgico

Carga Familiar Nº5

Nombres Apellidos Nº Cédula Fecha de Nac. Teléfono

Estudiante Profesión Trabaja Correo Electrónico

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Centro de Votación Discapacitado Carnet de la Patria Serial Código
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Sistema de Protección Social Misiones Educ.
HP CJ NH PH LM AM O800 JGH CM Plan GMVV E EF Rob. Rib. Suc.
Salud Quirúrgico

Carga Familiar Nº6

Nombres Apellidos Nº Cédula Fecha de Nac. Teléfono

Estudiante Profesión Trabaja Correo Electrónico

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Centro de Votación Discapacitado Carnet de la Patria Serial Código
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Sistema de Protección Social Misiones Educ.
HP CJ NH PH LM AM O800 JGH CM Plan GMVV E EF Rob. Rib. Suc.
Salud Quirúrgico

Leyenda del Sistema de Protección Social

HP = Hogares de la Patria CJ = Chamba Juvenil NH = Negra Hipólita PH = Parto Humanizado

LM = Lactancia Materna AM = Amor Mayor JGH = José Gregorio Hernández CM = Chamba Mayor
GMVV = Gran Misión Vivienda Venezuela E = Escolarización EF = Economía Familiar

Leyenda de Misiones Educativas

Rob. = Robinson Rib. = Ribas Suc. = Sucre