Caso Clínico No.

1.Estudiar la morfología y fisiología de la columna vertebral y médula

espinal.
COLUMNA VERTEBRAL
Estructura curva compuesta por huesos llamados vértebras que se encuentran
interconectados mediante discos intervertebrales cartilaginosos. Es una parte del
esqueleto axial y se extiende desde la base del cráneo hasta el vértice del cóccix.
La médula espinal recorre el centro de la columna. La columna vertebral se divide
en cinco regiones y consta de 33 vértebras unidas entre sí por ligamentos y
articulaciones.
Se encarga de proteger la médula espinal y ayuda a sostener el peso de la parte
superior del cuerpo.

Vértebras: La espina dorsal consta de 33 vértebras en total que se dividen de la

siguiente manera:
● Vértebras cervicales (7)
● Vértebras torácicas (12)
 ● Vértebras lumbares (5)
● Sacro (5 huesos fusionados)
● Cóccix (3-4 huesos fusionados)

Vértebras típicas:
● Cuerpo vertebral - es la parte voluminosa y de forma cilíndrica localizada de
manera anterior y que da fuerza a la columna. Se encarga de soportar el
peso. Su tamaño aumenta a medida que se desciende por la columna
vertebral. Los cuerpos vertebrales adyacentes están separados unos de otros
a través de los discos intervertebrales.
● Arco vertebral - es la estructura que se localiza posteriormente al cuerpo
vertebral. Consiste en dos pedículos y dos láminas. Los pedículos contienen
las incisuras o escotaduras vertebrales (superior, inferior) que forman el
foramen (agujero) intervertebral. Estos forámenes facilitan el paso de los
nervios provenientes de la médula espinal. Los pedículos, lámina y cuerpo de
cada vértebra forman el foramen vertebral. El conducto vertebral es el
espacio extendido a lo largo de la columna que se forma por la superposición
de los forámenes vertebrales.
● Procesos vertebrales (7 apofisis) - hay siete en total partiendo del arco
vertebral: un proceso espinoso (posteroinferior), dos procesos transversos
(posterolaterales) y cuatro procesos articulares. Sirven además como puntos
de unión para ligamentos y músculos de la espalda. También participan en la
formación de articulaciones.
Vértebras cervicales (7): forman la columna cervical en el cuello.
Se localizan entre el cráneo y las vértebras torácicas y tienen los discos
intervertebrales más pequeños y delgados de la columna. Tienen mayor capacidad
de movimiento de toda la columna vertebral. Además, las vértebras cervicales
tienen características distintivas:
● foramen transverso
● dos tubérculos (anterior, posterior)
● proceso espinoso bifurcado (bífido).
Tres vértebras cervicales son atípicas:

Radiografía AP de cráneo con boca abierta, es para saber sobre la apófisis

odontoides.

1. El atlas (C1): consta de dos arcos (anterior, posterior) y contiene dos masas
laterales. Las masas se articulan con los cóndilos occipitales del cráneo,
sosteniendo su peso.
 2. El axis (C2): contiene una prolongación vertical en forma de diente (“diente” o
proceso odontoides) y dos facetas articulares superiores.Estas facilitan la
articulación con el atlas y ayudan a la rotación de la cabeza.
3. La prominente (C7) tiene el proceso espinoso más largo.

Vértebras torácicas (12): forman la segunda región de la columna vertebral, la

columna torácica (espalda alta). Las vértebras torácicas tienen varias características
distintivas:

● facetas costales que se articulan con las costillas

● cuerpos vertebrales en forma de corazón
● forámenes vertebrales más pequeños
● procesos espinosos y transversos largos y fuertes que apuntan en sentido
inferior.

Las primeras cuatro (T1-T4) y las últimas cuatro (T9-T12) vértebras torácicas
comparten algunas características con las de la columna cervical y lumbar,
respectivamente. Los cuerpos vertebrales contienen discos más gruesos
comparados con los de la columna cervical.
 Vértebras lumbares (5): forman la columna lumbar (espalda baja). Tienen los
cuerpos vertebrales más grandes de toda la columna vertebral, lo cual facilita la
carga de peso. Los pedículos y las láminas son gruesos y fuertes. Sus procesos
espinosos son cortos y resistentes para permitir la unión de los músculos lumbares.

La columna lumbar también contiene los procesos mamilares y accesorios.

- L5 es la vértebra más grande del cuerpo humano: sostiene y transmite el
peso corporal hacia la base del sacro.
- La médula espinal termina en el cono medular (conus medullaris) a nivel de
L1/L2.
Sacro: consiste en cinco vértebras sacras fusionadas. Se localiza entre la columna
lumbar (ángulo lumbosacro) y el cóccix, y forma parte de la pelvis. Su función
principal es la de transmitir todo el peso de la parte superior del cuerpo a la pelvis
hasta llegar a los miembros inferiores.
Tiene una base, un vértice o ápice y tres caras (pélvica, posterior, lateral). En su
centro se localiza el canal sacro, continuación del conducto vertebral.
- El canal sacro contiene la cauda equina de la médula espinal.
- Los forámenes sacros (anterior, posterior) permiten la salida de los nervios
espinales.
- Las crestas sacras (media, intermedia, lateral) representan los procesos
fusionados de las vértebras sacras.

Cóccix: se articula con el sacro y consiste en tres a cuatro vértebras coccígeas

fusionadas. Tiene dos caras (pélvica, posterior), procesos transversos cortos y astas
coccígeas. El cóccix es un punto de unión para los glúteos mayores y músculos
coccígeos. El filum terminal de la médula espinal termina al nivel de la primera
vértebra coccígea (Co1).
Articulaciones y ligamentos:Los cuerpos vertebrales adyacentes están unidos por
sínfisis denominadas articulaciones intervertebrales. Las únicas excepciones se
presentan a nivel de C1-C2 y más adelante a partir de S2, en donde no existen
sínfisis.
Los discos intervertebrales están compuestos por

● un anillo fibroso externo (annulus fibrosus) que rodea un núcleo pulposo

(nucleus pulposus).
● Su función es la de absorber los impactos, prevenir la fricción y permitir un
cierto grado de flexibilidad entre las vértebras.

Los cuerpos de las vértebras cervicales también se interconectan mediante las

articulaciones uncovertebrales (“hendiduras de Luschka”).

Los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales están reforzados por dos
ligamentos longitudinales fibrosos.

- El ligamento longitudinal anterior se extiende a lo largo del aspecto exterior

anterolateral de los cuerpos vertebrales, desde la base del cráneo hasta el
 sacro. Su función es la de limitar la extensión y prevenir la hiperflexión de la
columna.
- El ligamento longitudinal posterior recorre el interior del conducto vertebral
junto a la cara posterior de los cuerpos vertebrales, desde C2 hasta el sacro.
Su función principal es la de prevenir hernias posteriores en los discos
intervertebrales.

Articulaciones de los arcos vertebrales: Los arcos vertebrales adyacentes están

conectados mediante articulaciones sinoviales llamadas articulaciones facetarias
(cigapofisarias). Se forman entre las facetas articulares superior e inferior. Estas
articulaciones facilitan la flexión y la extensión de la columna cervical y torácica.
También permiten los movimientos rotacionales en la columna torácica.

Los arcos vertebrales están reforzados por varios ligamentos accesorios:

● Ligamentos amarillos (ligamenta flava) - conectan las láminas adyacentes.

Previenen la separación de las láminas al momento de la flexión repentina de
la columna vertebral.
● Ligamentos interespinosos - unen los procesos espinosos de vértebras
contiguas.
● Ligamento nucal - se extiende desde el cráneo (protuberancia occipital
externa) hasta los procesos espinosos de C7, donde se une con el ligamento
supraespinoso
● Ligamento supraespinoso - es una banda larga que conecta los extremos de
los procesos espinosos.

Articulaciones craneovertebrales:

- atlanto-occipital: están formadas por las masas laterales del atlas (C1) y los
cóndilos occipitales del cráneo. Permiten la flexión, extensión e inclinación
lateral de la cabeza. Gracias a ellos, es posible asentir con la cabeza.
 - atlanto-axial (dos laterales y una mediana): se encuentran entre las vértebras
C1 y C2. Estas facilitan el movimiento de pivote de la cabeza durante el gesto
de desaprobación.
- La membrana atlanto-occipital (anterior, posterior): pasa a través de los
bordes del foramen magno y del atlas, limitando los movimientos de las
articulaciones atlanto-occipitales.
- Los ligamentos alares y la membrana tectoria conectan el axis al hueso
occipital y al piso de la cavidad craneal, respectivamente. Previenen la
rotación excesiva de las articulaciones atlantoaxiales. El cráneo, atlas y axis
están interconectados por el ligamento cruciforme del atlas.

Articulaciones costovertebrales: forman la conexión entre las vértebras torácicas

y las costillas. La articulación de la cabeza de la costilla se encarga de unir la
cabeza de las costillas con las facetas costales de dos cuerpos vertebrales
adyacentes (T2-T9), uno superior y otro inferior. Las articulaciones de la cabeza de
la costilla se unen con la faceta costal de una sola vértebra en los niveles de T1,
T10 y T11. Permiten que las costillas roten, asciendan y desciendan durante los
movimientos propios de la respiración. El segundo tipo de articulación (articulación
costotransversa) se forma entre el tubérculo de la costilla y los procesos transversos
de las vértebras correspondientes (T1-T10).
Vascularización: El flujo sanguíneo de la columna vertebral está a cargo de las
arterias segmentarias. Estas arterias se denominan intercostal posterior, subcostal,
lumbar, iliolumbar y sacra en las regiones torácica, lumbar y sacra de la columna.
Por su parte, las arterias segmentarias de la región cervical derivan de las arterias
vertebrales y cervicales ascendentes, mientras que la arteria iliolumbar es una rama
del tronco posterior de la arteria ilíaca interna.

Al nivel de la lámina, las ramas espinales viajan hacia los forámenes intervertebrales
para ingresar al conducto vertebral y suministrar su contenido mediante los arcos
(anterior, posterior) del conducto vertebral.

La sangre venosa de la columna vertebral se drena mediante las venas espinales

dentro de los plexos venosos vertebrales. Los dos plexos venosos vertebrales se
drenan dentro de las venas intervertebrales. A su vez, estas desembocan dentro de
las venas vertebrales y segmentarias del cuello y el torso.

Inervación: inervada por los ramos meníngeos de los nervios espinales. Estos se
dividen en ramos ascendentes y descendentes que inervan a las vértebras, discos
intervertebrales y ligamentos.
MÉDULA ESPINAL
Parte del sistema nervioso central, es la continuación caudal del tronco encefálico y
se encuentra en el interior del conducto vertebral, un conducto óseo formado por los
elementos posteriores y los cuerpos de las vértebras cervicales, torácicas y
lumbares.Se extiende desde el foramen magno hasta el nivel de la primera o
segunda vértebras lumbares.
función: conducir impulsos nerviosos entre el encéfalo y los demás órganos y tejidos
del cuerpo. La médula es además el centro de los reflejos espinales.
Pares de nervios (31):
● 8 pares de nervios espinales cervicales
● 12 torácicos
● 5 lumbares
● 5 sacros
 ● 1 coccígeo

- filum terminal interno: Un fino cordón de tejido conectivo que es continuación

de la piamadre,​ se extiende desde la extremidad del cono medular hasta el
nivel de la segunda vértebra sacra​​(S2) .
- filum terminal externo o ligamento coccígeo: La duramadre se proyecta
caudalmente desde este nivel hasta la primera vértebra coccígea o Co1, que
ancla la médula espinal a la columna vertebral.
Estructura externa:
➢ cuatro caras:
- una anterior o ventral: fisura media anterior, pasa por la cara ventral de la
médula espinal a lo largo de toda su extensión.
- una posterior o dorsal: surco medio posterior, que es menos profundo
- dos caras laterales (derecha e izquierda): dos surcos anterolaterales, que se
ubican lateralmente a la fisura media anterior, uno a la derecha y otro a la
izquierda. Estos surcos marcan el lugar de salida de las raíces ventrales
de los nervios espinales.
Estructura interna y tractos de sustancia blanca:
➢ dos componentes principales:
- la sustancia gris, que contiene principalmente los cuerpos de las neuronas:
se encuentra en la parte más central. Esa sustancia gris central posee una
configuración diferente, con una forma parecida al de una letra “H”, o como
una mariposa según otros autores.
La porción más anterior o ventral, de cada una de las “alas de mariposa” representa
el asta anterior y contiene los cuerpos de las neuronas motoras. Las fibras nerviosas
aferentes de las raíces dorsales de los nervios espinales entran en la médula
espinal por el surco posterolateral y alcanzan el asta posterior, que tiene función
principalmente sensitiva. Entre los niveles T1 y L3 existe un asta lateral (asta
intermedia lateral), ubicada entre las astas anterior y posterior, que contiene las
neuronas del sistema nervioso simpático.
En el centro de la sustancia gris medular existe una conducto central que contiene
líquido cefalorraquídeo. Este conducto se extiende a lo largo de toda la médula
espinal y cranealmente se comunica con la cavidad del cuarto ventrículo.
- la sustancia blanca, que contiene principalmente a los axones: se encuentra
alrededor de la sustancia gris, delimitándola. Esta se divide en tres cordones:
anterior, lateral y posterior. Cada uno de los cordones de la médula espinal
contiene tractos ascendentes y/o descendentes de sustancia blanca, que son
las vías de transmisión de los impulsos nerviosos entre el cerebro y los
demás órganos y tejidos.
Meninges de la médula espinal: determinan la existencia de espacios o
compartimentos entre ellas.
● Piamadre: (más interna) que se encuentra firmemente adherida a la
superficie de la médula espinal.
● Aracnoides: (capa intermedia) Entre la piamadre y la aracnoides existe un
espacio lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR), conocido como espacio
subaracnoideo. El espacio subaracnoideo de la médula espinal se continúa
con el del encéfalo, permitiendo que el LCR circule entre los dos
compartimentos.
● Duramadre: (más externa) El espacio virtual ubicado entre la aracnoides y la
duramadre se denomina espacio subdural.
Vascularización:
Irrigación:

- arteria espinal anterior: está formada por la unión de las ramas espinales
anteriores, que tienen origen a partir de cada una de las arterias vertebrales.
Esta arteria cursa inferiormente a lo largo de la fisura media anterior y es
responsable de la irrigación de los dos tercios anteriores de la médula
espinal.
- Las arterias espinales posteriores: par de arterias que se originan a partir de
las arterias vertebrales y cursan inferiormente junto a la cara posterior de la
médula, a lo largo de los surcos posterolaterales. Estas arterias son
responsables de la irrigación del tercio posterior de la médula espinal.
Drenaje venoso: el drenaje venoso de la médula espinal puede seguir dos caminos,
dependiendo de las circunstancias de presión sobre el sistema venoso: seguir
cranealmente, en dirección a los senos venosos durales, o caudalmente, en
dirección a las venas intercostales y al sistema ácigos.

Es análogo a su irrigación arterial. Un número variable de venas espinales

anteriores y posteriores, situadas en la fisura media anterior y en el surco medio
posterior respectivamente. También hay venas radiculares, análogas a las arterias
radiculares, incluyendo una vena radicular más prominente, denominada vena
radicular magna. Esta, sin embargo, se ubica junto a la cara dorsal de la médula
espinal, al contrario de su correspondiente arterial, que se encuentra en la cara
ventral de la médula. Las venas espinales y radiculares forman una red de
anastomosis, formando un plexo venoso en el espacio epidural, conocido como
plexo venoso interno, que a su vez drena para los senos venosos durales.

Esa vía de drenaje se comunica también con otro plexo venoso, denominado plexo
vertebral externo, que drena hacia las venas intercostales y hacia el sistema ácigos.

Nervios espinales:

salen de la columna vertebral por los forámenes intervertebrales correspondientes.

- En el segmento cervical: los nervios salen de la columna por arriba de sus

vértebras correspondientes. El nervio C8 sale de la columna por el foramen
intervertebral ubicado entre la séptima vértebra cervical (C7) y la primera
vértebra torácica (T1).
- Los nervios torácicos, lumbares y sacros salen de la columna vertebral a
través de los forámenes intervertebrales inmediatamente por debajo de la
vértebra correspondiente.
- Como la médula espinal se extiende inferiormente solo hasta el nivel de L1 o
L2, los nervios espinales más caudales continúan inferiormente más allá del
nivel del cono medular, para dejar el conducto vertebral en los forámenes
intervertebrales correspondientes. Esas raíces ubicadas inferiormente al cono
medular son denominadas cauda equina, que significa “cola de caballo”.
Nivel medular y su cuerpo vertebral correspondiente

● Cervical superior: mismo nivel (C1 - C4)

● Cervical inferior: un nivel más arriba (C5-T4)​
● Torácico superio​r: dos niveles mas arriba (T3-T6)
● Torácico inferior: dos a tres niveles más arriba (T7-T9)
● Lumbar: T10-T12
● Sacro: T12-L1

Cada nervio espinal posee una raíz ventral y una dorsal. Las raíces ventrales se
originan de las astas anteriores de la sustancia gris, salen de la médula espinal a
través del surco anterolateral y transmiten información motora. Las raíces dorsales
se originan de las astas posteriores de la sustancia gris y abandonan la médula por
el surco posterolateral de la médula espinal y conducen información sensitiva.

Las raíces ventrales y dorsales se unen justo antes del foramen intervertebral,
formando el tronco del nervio espinal. Ese tronco es corto, y después de atravesar el
foramen intervertebral se divide en cuatro ramos: anterior, posterior, comunicreflante
y meníngeo.
Reflejos medulares: parte importante de la función de la médula espinal se
relaciona con retransmitir la información entre el encéfalo y la periferia.
● reflejos monosinápticos: funcionan con solo dos neuronas que participan en
el arco reflejo, una sensitiva y una motora. La neurona de primer orden
(sensitiva) está en el ganglio espinal, mientras que la neurona de segundo
orden (motora) se encuentra en el asta anterior de la médula espinal. La
neurona sensitiva recibe impulsos desde el músculo y envía esta información
a la neurona motora que inerva al mismo músculo. La neurona motora
entonces causa la contracción del músculo inervado. Un ejemplo de reflejo
monosináptico es el reflejo de estiramiento.
● Los reflejos polisinápticos: tienen la participación de múltiples neuronas.
Además de una neurona sensitiva y una motora, también hay una o más
interneuronas entre ellas haciendo esta comunicación indirecta. Son más
complejos que los reflejos monosinápticos ya que involucran grupos
musculares en lugar de un único músculo. Un ejemplo es el reflejo de
retirada.
2. Analizar los reflejos espinales y tono muscular.
REFLEJO MIOTÁTICO MUSCULAR
Manifestación más sencilla del funcionamiento del huso es el reflejo miotático o de
estiramiento muscular. Siempre que se estira bruscamente un músculo, la activación de los
husos causa la contracción refleja de las fibras musculares esqueléticas grandes en el
músculo estirado y también en los músculos sinérgicos más íntimamente ligados.

1. Una fibra nerviosa

propioceptora de tipo Ia que se
origina en un huso muscular y
penetra por una raíz posterior
de la médula espinal.

2. A continuación, una rama de

esta fibra se encamina
directamente hacia el asta
anterior de la sustancia gris
medular y hace sinapsis con las
motoneuronas anteriores que
devuelven fibras nerviosas
motoras al mismo músculo en
el que se había originado la
fibra del huso citado.

Por tanto, esta vía monosináptica permite el regreso al músculo de una señal refleja en
el menor lapso de tiempo posible después de la excitación del huso. La mayoría de las
fibras de tipo II procedentes del huso muscular acaban en numerosas interneuronas de la
sustancia gris medular, que a su vez transmiten impulsos retardados hacia las
motoneuronas anteriores o cumplen otras funciones.

Puede dividirse en dos componentes: el dinámico y el estático:

1.- Reflejo miotático dinámico: surge con potentes señales dinámicas transmitidas desde
las terminaciones sensitivas primarias de los husos musculares, originada por su
estiramiento o distensión rápida.

Esto es, cuando un músculo se estira o se distiende bruscamente, se transmite un impulso

potente hacia la médula espinal, lo que provoca instantáneamente una enérgica contracción
refleja (o un descenso de la contracción) en el mismo músculo del que nació la señal. Por
tanto, el reflejo sirve para oponerse a los cambios súbitos sufridos en la longitud muscular.

Finaliza una fracción de segundo después de que el músculo se haya estirado (o

distendido) hasta alcanzar su nueva longitud…
2.- Pero después le sigue un reflejo miotático estático más débil que se mantiene un
período prolongado desde ese instante. Este reflejo deriva de las señales receptoras
estáticas continuas transmitidas por las terminaciones primarias y secundarias.

La importancia del reflejo miotático estático radica en que produce un grado de contracción
muscular que puede mantenerse razonablemente constante, excepto cuando el sistema
nervioso de la persona desee específicamente otra cosa.

REFLEJO TENDINOSO DE GOLGI

El órgano tendinoso de Golgi sirve para controlar la tensión muscular.

Es un receptor sensitivo encapsulado por el que pasan las fibras del tendón muscular. Cada
órgano tendinoso de Golgi suele estar conectado con unas 10 a 15 fibras musculares, que
lo estimulan cuando este pequeño haz se «tensa» debido a la contracción o el estiramiento
del músculo.

Por tanto, la principal diferencia en la excitación del órgano tendinoso de Golgi en

comparación con el huso muscular reside en que el huso detecta la longitud del músculo
y los cambios de la misma, mientras que el órgano tendinoso identifica la tensión
muscular, según queda patente por su propio grado.

Una tensión excesiva del músculo

estimula los receptores sensitivos en
el órgano tendinoso de Golgi.

Las señales de los receptores son

transmitidas a través de una fibra
nerviosa aferente sensitiva que excita
una interneurona inhibidora en la
médula espinal, con lo que se inhibe
la actividad de la motoneurona
anterior, se provoca relajación
muscular y se protege al músculo
frente a una tensión excesiva.

El órgano tendinoso de Golgi aporta al sistema nervioso una información instantánea sobre
el grado de tensión en cada pequeño segmento de cualquier músculo.

El reflejo tendinoso evita una tensión excesiva en el músculo

Cuando los órganos tendinosos de Golgi de un tendón muscular se estimulan al aumentar la

tensión en el músculo al que están conectados, sus señales se transmiten hacia la médula
espinal para provocar unos efectos reflejos en el músculo correspondiente.Este reflejo tiene
un carácter plenamente inhibidor.
Por tanto, aporta un mecanismo de retroalimentación negativa que impide la producción de
una tensión excesiva en el propio músculo.
Si la tensión aplicada sobre el músculo y, por tanto, sobre el tendón se vuelve intensísima,
el efecto inhibidor originado por el órgano tendinoso puede llegar a ser tan grande que
conduzca a una reacción brusca en la médula espinal capaz de causar la relajación
instantánea de todo el músculo. Este efecto se llama reacción de alargamiento; quizá sea
un mecanismo protector para evitar el desgarro del músculo o el arrancamiento del tendón
en sus inserciones óseas.

Otra probable función del reflejo tendinoso de Golgi consiste en igualar las fuerzas de
contracción de las distintas fibras musculares. A saber, las fibras que ejerzan una tensión
excesiva quedan inhibidas por su intervención, mientras que las que produzcan una tensión
demasiado ligera reciben una mayor excitación debido a la ausencia de la inhibición refleja.
Este fenómeno dispersa la carga muscular entre todas las fibras e impide la lesión de zonas
aisladas de un músculo donde una pequeña cantidad de fibras pudiera verse sobrecargada.

REFLEJO FLEXOR Y REFLEJOS DE RETIRADA

Se suscita con mayor potencia mediante la estimulación de las terminaciones para el dolor,
como sucede con un pinchazo, el calor o una herida, razón por la que también se le
denomina reflejo nociceptivo, o simplemente reflejo al dolor.

La activación de los receptores para el tacto también puede despertar un reflejo flexor más
débil y menos prolongado.

Si cualquier parte del cuerpo aparte de las extremidades recibe un estímulo doloroso, esa
porción se alejará del estímulo en correspondencia, pero el reflejo puede no quedar
limitado a los músculos flexores, aun cuando sea básicamente el mismo tipo de fenómeno.
Por tanto, cualquiera de los múltiples patrones que adoptan en las diferentes regiones del
organismo se llama reflejo de retirada.
El lado izquierdo de la figura muestra las vías
neuronales responsables del reflejo flexor. En este
caso, se aplica un estímulo doloroso sobre la
mano; a raíz de ello, se activan los músculos
flexores del brazo, lo que aparta la mano de la
fuente de dolor

Las vías para desencadenar el reflejo flexor no

llegan directamente a las motoneuronas anteriores
sino que, por el contrario, alcanzan antes al
conjunto de interneuronas de la médula espinal y
solo de un modo secundario las motoneuronas.

El circuito más corto posible es una vía de tres o

cuatro neuronas; sin embargo, la mayoría de las
señales de este reflejo atraviesan muchas más
células y abarcan los siguientes tipos de circuitos
básicos:
1) circuitos divergentes con el fin de diseminar el reflejo hasta los músculos necesarios para
efectuar la retirada
2) circuitos destinados a inhibir a los músculos antagonistas, llamados circuitos de inhibición
recíproca
3) circuitos para provocar una posdescarga que dure muchas fracciones de segundo
después de finalizar el estímulo.

El patrón de retirada que aparece cuando se provoca el reflejo flexor depende del nervio
sensitivo estimulado. Así pues, un estímulo doloroso en la cara interna del brazo no solo
suscita la contracción de los músculos flexores de esta estructura, sino además la de los
abductores para tirar del brazo hacia fuera.

Dicho de otro modo, los centros integradores de la médula hacen que se contraigan los
músculos que puedan resultar más eficaces para apartar la zona dolorosa del cuerpo del
objeto que genera el dolor. Aunque este principio se aplica a cualquier parte del organismo,
se cumple especialmente en las extremidades debido al gran desarrollo de sus reflejos
flexores

REFLEJO EXTENSOR CRUZADO

Más o menos entre 0,2 y 0,5 s después de que cualquier estímulo suscite un reflejo flexor
en una extremidad, la extremidad contraria comienza a extenderse.

El lado derecho de la figura contiene el circuito

neuronal responsable del reflejo extensor
cruzado, lo que permite ver que las señales
procedentes de los nervios sensitivos cruzan
hacia el lado opuesto de la médula para activar
los músculos extensores.

Dado que este reflejo no suele comenzar hasta

unos 200 a 500 ms después de haber
comenzado el estímulo doloroso inicial, no hay
duda de que en el circuito formado entre la
neurona sensitiva aferente y las motoneuronas
del lado contrario de la médula encargadas de
la extensión cruzada participan muchas
interneuronas.

Una vez que ha desaparecido el estímulo doloroso, el reflejo extensor cruzado presenta un
período de posdescarga aún más largo que en el caso del reflejo flexor. Una vez más, se
cree que esta extensa posdescarga deriva de los circuitos reverberantes establecidos entre
las interneuronas.

3. Estudiar la historia natural de la sección y hemisección medular (Sindrome de

Brown-Séquard -etiología, epidemiología, cuadro clínico, diagnóstico y diagnóstico
diferencial-).
HEMISECCIÓN MEDULAR
Charles-Édouard Brown-Séquard, explicó una rara lesión de la médula espinal conocida
como síndrome de Brown-Séquard (BSS) en 1849.Presentó el caso en la reunión anual de
la Asociación Médica Británica en 1862, que involucraba a un capitán de barco que había
sido apuñalado en el cuello.
El síndrome de Brown Sequard es un patrón incompleto de lesión que muestra una
hemisección de la médula espinal que produce debilidad y parálisis en un lado del daño y
pérdida de sensaciones de dolor y temperatura en el lado opuesto. Esto depende del sitio
de la lesión, que también puede afectar el tronco cervical o torácico simpático y provocar el
síndrome de Horner. En general, los síntomas dependen de qué parte de la médula espinal
esté afectada. También se conoce como hemisección de la médula espinal.

ETIOLOGÍA
Las causas más comunes del síndrome de Brown-Séquard se pueden dividir en:
● lesiones traumáticas: son mucho más comunes. Entre las causas podrían estar
heridas de bala, apuñalamientos, accidentes automovilísticos, traumatismos
contundentes o una fractura de vértebra por una caída.
● no traumáticas. En menor medida, incluyen hernia de disco vertebral, quistes,
espondilosis cervical, tumores, esclerosis múltiple y enfermedades quísticas,
radiación y enfermedad por descompresión. Otras razones vasculares diversas
incluyen hemorragia o isquemia. Podría haber causas infecciosas como tuberculosis,
mielitis transversa, herpes zóster, empiema y meningitis.

EPIDEMIOLOGÍA
Cada año son reportados a nivel mundial entre 250 000 y 500 000 casos nuevos
de personas con lesiones en la médula espinal, de los cuales el síndrome de
Brown-Séquard representa entre el 1 y el 4 % de todas las lesiones medulares
espinales, es decir, uno de los más infrecuentes.
Sólo en Estados Unidos, cada año se notifican aproximadamente 11.000 casos nuevos de
lesiones de la médula espinal, que incluyen paraplejía y tetraplejía incompletas. El síndrome
de Brown-Séquard es una forma rara de lesión incompleta de la médula espinal que se
produce después de un daño en un solo lado de la médula espinal (hemisección),
generalmente en el cuello (médula espinal cervical) o en la médula espinal torácica; sin
embargo, puede ocurrir en cualquier lugar, a lo largo de la médula espinal.
- describen que la edad media de los pacientes es de 47,2 años y varía
entre 23 y 86 años. El espacio C5-C6 fue el nivel más vulnerable en el
45,7 % de la serie de casos y predominó el sexo masculino en un 70 %.

FISIOPATOLOGÍA
Una Hemisección medular se caracteriza por pérdida de la función motora
ipsilateral secundaria a interrupción del tracto cortico espinal, pérdida de la
sensibilidad profunda, de la propiocepción (debido a afección de los cordones
posteriores) y pérdida contralateral de la sensibilidad termoalgésica por
disfunción del tracto espinotalámico
La hemisección parcial es evidente y, a menudo, incluye todos los tractos nerviosos que se
encuentran a lo largo del trayecto en el área lesionada involucrada. Si la lesión afecta la
región cervical, por ejemplo, de C5 a T1, esa hemisección crearía déficits de la siguiente
manera:
Todas las sensaciones sensoriales se perderían ipsilateralmente.

● Columnas dorsales: las sensaciones responsables del tacto fino, la vibración, la

discriminación de dos puntos y la propiocepción consciente se verían afectadas en el
mismo lado de la lesión porque las columnas dorsales ascienden ipsilateralmente
llevando la información de la mitad inferior del cuerpo en el fascículo grácil y la mitad
superior del cuerpo en el fascículo cuneado antes de decusarse en la médula
inferior.
● Los tractos espinotalámicos que son responsables del dolor, la temperatura y el tacto
brusco se verían afectados contralateralmente a la lesión porque ascienden un nivel
hacia arriba y luego cruzan al lado opuesto de la médula.
● Haces espinocerebelosos dorsal y ventral: portan sensaciones de propiocepción
inconsciente, la lesión que afecta los haces espinocerebelosos dorsales causa
distaxia ipsilateral y la afectación del espinocerebeloso ventral provocaría distaxia
contralateral ya que estas fibras ascienden y cruzan hacia el lado opuesto.
● Síndrome de Horner: si la lesión está en T1 o por encima, provocará una pérdida
ipsilateral de fibras simpáticas que provocará ptosis, miosis y anhidrosis. También
puede haber enrojecimiento de la cara debido a la vasodilatación.
● Tractos corticoespinales: habría una pérdida ipsilateral de movimientos en el sitio de
la lesión que se presenta con parálisis fláccida, lesión de la neurona motora inferior
como pérdida de masa muscular, fasciculaciones y disminución de potencia y tono.
Por debajo del nivel de lesión, habría signos de lesión de las neuronas motoras
superiores como parálisis con hipertonía tipo cuchillo, hiperreflexia y signo de
Babinski positivo. No hay déficit motor significativo en el lado contralateral.

DIAGNÓSTICO
● Antecedentes neurológicos
● Cualquier antecedente de traumatismo y examen físico.
● Investigaciones de laboratorio en caso de etiologías infecciosas como derivado
proteico purificado y esputo para bacilos acidorresistente junto con radiografía de
tórax.
● Resonancia Magnética o Rayos X cuando se sospechan lesiones traumáticas y
causas neoplásicas.
Una historia clínica y un examen físico detallados son extremadamente importantes para
comprender el alcance del daño causado y establecer qué esperar en los próximos días con
respecto a los déficits neurológicos. Las cuentas deben tener los detalles de cualquier
lesión. Es necesario un examen cuidadoso del sitio de la herida porque puede revelar una
lesión en los sistemas de la columna dorsal, los tractos espinotalámicos, los tractos
espinocerebelosos dorsal y ventral, los tractos corticoespinales y el síndrome de Horner (si
la lesión está por encima o en el nivel de T1). Si la herida afecta la región lumbar inferior,
entonces se pueden detectar síntomas de vejiga e intestino o síntomas respiratorios si las
lesiones están cerca del tronco del encéfalo. Por lo general, ocurren formas incompletas del
síndrome, y esto puede ser causado por un deterioro vascular secundario a la compresión
de la médula, por lo que es necesaria una anamnesis para descartar causas infecciosas o
se debe descartar un viaje reciente a las áreas endémicas.
Un examen neurológico debe comprender una evaluación motora y sensorial detallada,
aunque a veces es difícil realizar el examen físico al principio, especialmente después de un
traumatismo, porque los pacientes se encuentran en shock espinal. Clínicamente habría
pérdida sensorial ipsilateral de todas las sensaciones, presión, vibración, posición y parálisis
fláccida al nivel de la lesión y paraparesia espástica por debajo del nivel de la lesión;
contralateralmente habría pérdida de dolor y temperatura.
TRATAMIENTO
Depende de la causa y se centra en prevenir complicaciones.
- El uso de esteroides es controvertido en lesiones traumáticas de la médula espinal
debido al riesgo de infecciones y no son efectivos en el caso del BSS, pero se
recomiendan antibióticos profilácticos perioperatorios estándar.
- La cirugía de descompresión se considera para pacientes que tienen una lesión
traumática o cualquier tumor o absceso que cause compresión del cordón umbilical.
- Tratamiento no quirúrgico para mejorar la calidad de vida con un enfoque
multidisciplinario que involucra a médicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales y
trabajadores sociales especializados en lesiones de la médula espinal. Dispositivos
como sillas de ruedas, soportes para las extremidades y divisiones de manos. Si el
paciente tiene dificultad para respirar o tragar, se pueden aplicar diversas ayudas;
También se pueden utilizar collarines cervicales dependiendo del nivel de la lesión.
En el caso de afectación de la región toracolumbar, se puede utilizar la órtesis
espinal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● accidente cerebrovascular
● tumor o quistes
● Otras causas de lesión y compresión de la médula espinal incluyen: hematoma
epidural, absceso epidural, siringomielia, síndrome de la médula anterior y síndrome
de la médula central.
Un registro cuidadoso de la historia ayudará a establecer la funcionalidad inicial del paciente
antes y después de la lesión. Permitirá distinguir un trastorno agudo de un cuadro clínico
crónico. Por ejemplo, la mielopatía asimétrica se puede confundir con el SSB, pero la
historia revelará una progresión más lenta de los síntomas en presencia de un examen
clínico sencillo. Los síntomas asimétricos fluctuantes sugerirían trastornos desmielinizantes
de la médula espinal, como la esclerosis múltiple sobre el BSS.

PRONOSTICO
El pronóstico para las personas con BSS varía según la causa de la lesión y el grado de
daño de la médula espinal. Generalmente, como el BSS es una lesión incompleta de la
médula espinal, el potencial de una recuperación significativa es grande. Más de la mitad de
los pacientes con BSS se recuperan bien y la mayoría de los pacientes postraumáticos
recuperan la función motora. La recuperación se vuelve más lenta a lo largo de tres a seis
meses, y la recuperación neurológica continua puede tardar hasta dos años. Si el déficit
está al nivel en el que afecta el intestino y la vejiga, los pacientes pueden recuperar su
función en el 90% de los casos. La mayoría de los pacientes recuperarán algo de fuerza en
las extremidades inferiores y la mayoría recuperará la capacidad funcional para caminar.
Cuando hay pérdida de la función motora, la recuperación es más rápida en el lado
contralateral y más lenta en el lado ipsilateral.

COMPLICACIONES
El BSS no tratado puede provocar complicaciones como hipotensión o shock espinal,
depresión, embolia pulmonar e infecciones más comúnmente en los pulmones y el tracto
urinario. El soporte respiratorio es fundamental para los pacientes con lesiones torácicas y
cervicales altas.
 4. Estudiar el manejo agudo del choque medular y las terapias
experimentales en este trastorno.
El principal objetivo en el tratamiento inicial del paciente con LM (lesión medular) es
conseguir su supervivencia, prevenir toda pérdida adicional de la función neurológica y, si
fuera posible, reducir el déficit neurológico.
Los cuidados de estas primeras fases deben incluir:
1. Inmovilización eficaz tanto durante el rescate como durante la estancia en el departamento
de Urgencias y el período inicial de hospitalización, con el fin de evitar daño neurológico en
lesiones espinales con ausencia de lesión medular o empeorar ésta en el caso de que exista.
2. Manejo adecuado de la vía aérea para evitar la hipoxemia por hipoventilación que tiene lugar
en aquellos con lesión cervical. En los pacientes con lesión cervical o dorsal alta es frecuente
el desarrollo de atelectasias por imposibilidad para expulsar las secreciones respiratorias y
que a veces se complican haciendo neumonías.
3. En aquellos pacientes que tienen pérdida del tono simpático (es decir, aquellos con lesión por
encima de D5) se origina un predominio del tono vagal cardiovascular y por tanto bradicardia
y vasoplejia con hipotensión (shock neurogénico). Por ello será imprescindible una estrecha
vigilancia de la función hemodinámica mediante la monitorización del pulso, presión venosa
central y tensión arterial de forma continua.
4. Tratamiento adyuvante mediante:
A. colocación de sonda vesical para evitar la distensión vesical teniendo especial
precaución en prevenir la infección del tracto urinario
B. colocación de sonda nasogástrica para disminuir la distensión abdominal debida al
íleo y para evitar la aspiración de contenido gástrico
C. cambios posturales para evitar las temibles úlceras por presión (pueden provocar
osteomielitis, la amputación de algún miembro, sepsis e incluso la muerte.)
D. profilaxis de la hemorragia digestiva alta con Ranitidina por vía intravenosa o
Sucralfato por vía digestiva, sobre todo si el paciente presenta algún estado de
hipocoagulabilidad o precisa ventilación mecánica
E. prevención de la enfermedad tromboembólica mediante administración de heparina
de bajo peso molecular por vía subcutánea en dosis única diaria,
F. prevención de las contracturas articulares mediante fisioterapia y tratamiento
postural funcional
G. asegurar una adecuada nutrición por vía parenteral o, preferiblemente, por vía
enteral administrando aproximadamente unas 30-35 calorías/kg/día con preparados
de alto contenido proteico,
H. prevención de hipo o hipertermia por la dependencia de la temperatura ambiental
que tienen los pacientes con lesiones por encima de D5 (poiquilotermia)
I. el tratamiento de otras posibles complicaciones (anemia, hiper o hipoglucemia,
hiponatremia, hiper o hipopotasemia, etc.) que pueden tener lugar .

5. El 50 al 80% de los pacientes con LM sufren también importantes lesiones asociadas,

fundamentalmente traumatismo craneoencefálico o traumatismo torácico graves. En
ocasiones que existan traumatismos asociados severos puede ser prioritario su tratamiento
sobre el de la LM una vez que se hayan tomado las adecuadas medidas de inmovilización
espinal.
6. Tratamiento farmacológico ( Se administrarán esteroides con el fin de evitar el daño
medular secundario, siendo de elección la metilprednisolona)
7. Cirugía para la descompresión y estabilización espinal
El tratamiento de regeneración medular es, de momento, un proyecto futuro en fase de
investigación básica.
5. Conocer los síndromes medulares.

-Síndrome de cordón anterior o de la arteria espinal anterior:

Produce una pérdida variable de la función

motora y de la sensibilidad al dolor y a la
temperatura conservando la propiocepción.

Manifestaciones clínicas generales:

Varían según la localización de la lesión
isquémica, tanto en el eje vertical (cervical,
dorsal, lumbosacro), y en la extensión en el
plano axial.

- dolor
- parestesias
- paresia
- alteraciones esfinterianas
El dolor es típicamente radicular, correspondiente al nivel de la isquemia, pero puede
aparecer como dolor visceral referido o únicamente raquídeo.

La debilidad cursa con cuadro de shock medular, e hipotonía, para después desarrollar
espasticidad e hiperreflexia.

Hay anestesia táctil y algésica por debajo del nivel y puede haber disestesias quemantes,
debido todo ello a interrupción de las vías espinotalámicas.Se preservan las sensibilidades
vibratoria, artrocinética y el tacto ligero, que van por los cordones posteriores, y están
irrigados por la arteria espinal posterior (es lo que se denomina disociación sensitiva).

La afectación esfinteriana inicialmente como retención,de forma crónica puede haber

incontinencia urinaria y/o fecal. El varón, además, puede presentar disfunción eréctil.

-Síndrome central de Schneider o centromedular:

Es el más frecuente de los síndromes

medulares.
● Casi exclusivo de la región cervical.
Al ser una lesión incompleta conserva la
función sensitiva de los segmentos sacros.
 ● Su característica principal es que presenta mayor debilidad en los miembros
superiores que en los inferiores y preservación al menos parcial sacra.
● Es típica de pacientes ancianos.
● Afecta a la sustancia gris central y a tractos espinotalámicos que se cruzan en el
centro medular.
● La lesión se puede iniciar en el centro y después extenderse de forma centrífuga
llegando a implicar a otras vías anatómicas, no solo a las localizadas en el centro
medular.
Clínica
● Dependiendo de la magnitud del traumatismo, puede aparecer desde paresia de
miembros superiores, conservando la funcionalidad de miembros inferiores, hasta
una tetraparesia de predominio en miembros superiores
● Alteración sensitiva:
○ Pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica de forma suspendida.
○ Preservación sacra: la sensibilidad termoalgésica de los segmentos sacros
estaría preservada, en un inicio, por la laminación del tracto espinotalámico
que sitúa dichos segmentos en la cara más lateral del mismo.
○ Sensibilidad propioceptiva y vibratoria: Se preservan intactas las ambas
modalidades de sensibilidad profunda así como la sensibilidad táctil.
● Disfunción motora: Va a aparecer, posteriormente, al afectarse la segunda
motoneurona en dicho nivel. Por lo tanto, se va a poder localizar el nivel de una
lesión centromedular por los signos de segunda motoneurona. En este caso cuando
se dañan las astas anteriores existe atrofia segmentaria, paresia y arreflexia e
incluso cifoescoliosis por la afectación de la musculatura paravertebral.

-Síndrome de Brown-Sequard o de hemisección medular:

Es una lesión de la mitad de la médula. Eso hace que en la mitad derecha del cuerpo
aparecen unos problemas neurológicos y en la mitad izquierda las alteraciones sean
distintas. Sus características habituales incluyen:

● Suelen ser lesiones cervicales o dorsales.

En ocasiones se producen por heridas por
arma blanca o de fuego.
● Por la distribución de las fibras nerviosas en
la médula, en el mismo lado de la lesión se
altera el movimiento y la sensibilidad de
roce y posicional. En el lado contrario se
altera la sensibilidad de dolor y temperatura.
● El pronóstico de recuperación suele ser
bueno.

● Representa entre el 1 y el 4% de todas las LM traumática.

 ● Por debajo del nivel de la lesión, se manifiesta clásicamente con un déficit piramidal
ipsilateral, pérdida de la discriminación táctil ipsilateral, del sentido de la posición y
de la sensación vibratoria, y pérdida de la sensación de dolor y temperatura.
● En la cara contralateral del cuerpo uno o dos dermatomas por debajo del nivel de la
lesión.

Síndrome de Brown-Séquard plus

La hemiplejía es asimétrica y la hipoalgesia es más evidente en el lado menos parético.

-Síndrome cordonal posterior:

Afecta a los cordones de la parte posterior de la

médula; los cuales, conducen la sensibilidad
profunda. Se encuentra alterado el equilibrio, la
marcha y la coordinación de los movimientos por
debajo de la lesión.

● Se caracteriza por alteración de la

sensibilidad propioceptiva y vibratoria ocasionando
una marcha atáxica que empeora con ojos cerrados
o en la oscuridad, con signo de Romberg positivo.
● En ocasiones existe dolor lancinante en las
piernas.
● Existen signos motores característicos como:
○ Hipotonía en extremidades afectas.
○ Trastornos tróficos que contribuyen a las llamadas articulaciones de Charcot.
● Los reflejos miotáticos, rotulianos y aquíleos, pueden estar ausentes.
● Se describe también en este síndrome la incontinencia urinaria por vejiga
neuropática al afectarse el control periférico.
● Cuando dicha lesión se sitúa a nivel cervical existe fenómeno de L´hermitte, en el
que la flexión del cuello desencadena una corriente eléctrica que baja por la columna
vertebral.

-Síndrome de cono medular:

Es un tipo de lesión a nivel de la médula espinal, el cual afecta de forma directa la zona del
cono medular el cual está ubicado cerca de las dos primeras vértebras lumbares (L1 y L2)
en la parte posterior.

Lesión del segmento sacro (cono) y de las raíces lumbares dentro del canal medular.
Usualmente se traduce en vejiga, intestino y miembros inferiores arrefléxicos.
Ocasionalmente los segmentos sacros pueden conservar la función refleja, como el reflejo
bulbocavernoso.

¿Por qué se produce el síndrome del cono medular?

Suele producirse secundario a una lesión incompleta en la médula espinal, generalmente
producto de un traumatismo en la parte inferior de la espalda. De igual forma a procesos
infecciosos de la médula espinal, tumoraciones espinales o anomalías en la columna
vertebral.

¿Cuáles son los síntomas y signos del síndrome del cono medular?
Suele generar alteraciones en la sensibilidad en la cara posterior de los miembros inferiores,
así como el déficit motor a nivel distal de estos.

Otras manifestaciones son la sensación de anestesia en el borde inferior de la sínfisis

púbica, por detrás el vértice del pliegue interglúteo y a los lados sobre la cara interna de los
muslos por debajo del pliegue genitocrural, también denominado anestesia en silla de
montar.

Así mismo puede producir disfunciones sexuales, alteraciones en el control de los esfínteres
(incontinencia urinaria y fecal) y dolor severo en la parte inferior de la espalda.

-Síndrome de cola de caballo:

La cola de caballo es el paquete de raíces

nerviosas en el extremo de la médula espinal que
controla la sensación en la zona de la ingle y las
piernas; la mayoría de los músculos de las piernas; y
el funcionamiento de la vejiga, los intestinos y los
genitales.

El síndrome de la cola de caballo es una afección

grave en la que se comprime este paquete de raíces
nerviosas. El síndrome de la cola de caballo puede
estar asociado a problemas del intestino y la vejiga,
así como hormigueo o pérdida de sensación y
sensibilidad en la zona baja de la pelvis (región
perineal) y las piernas.

● Se produce por fracturas, hernias de disco u otras lesiones en la zona lumbar de la

columna vertebral o en la pelvis.
● La debilidad es muy variable, afectando a veces más de un lado que de otro.
● La falta de sensibilidad afecta al pie, a la cara posterior de los muslos y piernas y a
las nalgas. Es lo que se conoce como la zona en "silla de montar". En la figura está
marcada en azul.
● Suele acompañarse de una alteración de la vejiga, el intestino y la respuesta sexual.
● Los reflejos musculares y viscerales, tanto de la vejiga de la orina, como del intestino
y del aparato sexual están alterados.

-Síndromes no clasificables y esbozos:

Con frecuencia es posible encontrar cuadros incompletos o cuadros que parecen completos
pero que presentan una preservación sacra.
6. Conocer el manejo pre-hospitalario de urgencia, de pacientes politraumatizados.

7. Analizar las complicaciones y secuelas de la sección medular y

su rehabilitación.

Complicaciones
Control de la vejiga: la vejiga continuará almacenando la orina de los riñones. Sin
embargo, es posible que el cerebro no pueda controlar la vejiga porque se ha lesionado el
portador del mensaje. Los cambios en el control de la vejiga aumentan el riesgo de contraer
infecciones de las vías urinarias, causar infecciones renales y cálculos renales o vesicales.

Se puede generar:
• Infección de las Vías Urinarias
Son la complicación más frecuente que presenta la persona con LM. Éstas se ven
favorecidas por el reflujo vesicoureteral, ectasia urinaria, hipercalciuria y litiasis, residuo
vesical y/o cateterismos.
El origen más frecuente de las ITU son las enterobacterias como E. Coli, Proteus y
Klebsiella. También es común encontrar infecciones por Pseudomonas.

• Litiasis
Afecta alrededor del 10% de los pacientes con vejiga neurógena. Se debe, en la mayoría de
los casos, al vaciamiento incompleto que favorece la ectasia, la hipercalciuria producida por
la descalcificación ósea y a las ITU de repetición

• Reflujo Vésico-Ureteral
Se presenta en el 13-23% de los casos de vejiga neurógena, Generalmente la causa es la
disinergia vesicoesfinteriana que obstruye o dificulta el vaciamiento vesical.
Clasificación

• Ureterohidronefrosis
Es una complicación tardía producida por el aumento de la presión vesical, por infecciones y
por litiasis recurrentes. Debe ser tratada de manera precoz para evitar la insuficiencia renal.
Control intestinal: Se debe realizar una dieta rica en fibra y trabajo de rehabilitación para
aprender formas de controlar los intestinos.

Gastrointestinales
• Hemorroides
En la mayoría de los casos son secundarias al estreñimiento. El principal problema de las
mismas es la anemia crónica por hemorragias; por lo que, si el tratamiento conservador no
es suficiente, se valorará el tratamiento quirúrgico.

• Ileo y Abdomen Agudo

El tránsito intestinal en este grupo de pacientes está disminuido, incrementando el riesgo
de estreñimiento. En los casos más complicados, puede llegar a convertirse en íleo (cuadro
clínico caracterizado por dolor –que puede no presentarse en el paciente con LM completa-
distensión abdominal, falta de eliminación de gases y heces. Dependiendo del grado puede
acompañarse de vómito).

Lesiones por presión: también conocidas como úlceras por presión o UPP.
la persona con LM presenta mayor riesgo de presentar una úlcera por presión (UPP) debido
a la suma de factores de riesgo:
+ Fragilidad de la piel
+ Alteración o pérdida de la capacidad para la movilidad
+ Alteraciones de la sensibilidad
+ Tiempo prolongado en la misma posición o presión continua en la misma región
Úlceras por Presión

Clasificación

Control circulatorio: una lesión de la médula espinal puede causar problemas circulatorios
que van desde presión arterial baja al levantarse hasta hinchazón de las extremidades. Otro
problema con el control circulatorio es un aumento de la presión arterial que puede poner en
riesgo la vida.

Sistema respiratorio: una lesión puede dificultar la respiración y la tos si los músculos
abdominales y torácicos están afectados.
Problemas respiratorios: el nivel neurológico de la lesión determinará qué tipo de
problemas respiratorios puedes tener. Si tienes una lesión de la médula espinal cervical y
torácica, puedes tener un mayor riesgo de neumonía u otros problemas pulmonares. Los
medicamentos y la terapia pueden ayudar a prevenir y tratar estos problemas.

Complicaciones Cardiorrespiratorias
• Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolia Pulmonar
TVP: Es la presencia de un trombo dentro de un vaso venoso profundo. Se presenta por la
disfunción del SNA y la disminución del flujo local que condicionan una reducción de la
circulación sanguínea de los miembros inferiores al 50-67% de lo normal.

Factores de riesgo: la estasis venosa y el estado de hipercoagulabilidad transitorio durante

la fase aguda.

La TVP se caracteriza por un inicio insidioso, generalmente manifestado por uno o varios de
los siguientes signos y síntomas: edema con aumento del diámetro de la pierna afectada,
piel tensa y brillante, dilatación venosa, aumento de la temperatura local, alteraciones en la
coloración del miembro afectado –principalmente coloración azulada de la porción distal- así
como alteración de los pulsos a nivel distal.

• Insuficiencia Respiratoria e Infección de las Vías Respiratorias

Son las causas más comunes de muerte. Estas complicaciones son resultado de la pérdida
de la capacidad inspiratoria y espiratoria. La primera produce una hipoventilación pulmonar
y favorece las atelectasias.

La debilidad muscular favorece la fatiga que puede llevar al fallo respiratorio. Esta debilidad
junto con la incapacidad para toser favorece la acumulación de secreciones, que dan lugar
a más atelectasias, incrementando el riesgo de neumonía e insuficiencia respiratoria.

Densidad ósea: después de una lesión de la médula espinal, hay un mayor riesgo de
osteoporosis y fracturas por debajo del nivel de la lesión.

Complicaciones Ortopédicas
• Escoliosis
Deformidad tridimensional de la columna que se caracteriza por la existencia de una o más
curvas. Las curvas que superen los 10º de Cobb y, en las cuales, exista rotación vertebral.
Su desarrollo se debe a alteraciones o desbalances neuromusculares que causan pérdida
de control del tronco y favorecen la deformidad por desequilibrio, debilidad o parálisis
muscular.

• Pie Equino
Se caracteriza por la incapacidad para
realizar la dorsiflexión del pie. Es un
factor asociado a la lesión neurológica
que condiciona debilidad y/o
desequilibrio muscular.
• Osificación Heterotópica
También conocidas como osificaciones paraarticulares (OPP) u osteomas.
Éstas se caracterizan por aparición o formación de tejido óseo, generalmente localizado en
tejido muscular alrededor de las grandes articulaciones. Principalmente aparecen en
cadera, rodilla y hombro.

Se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 30 años; se presenta hasta en

un 53% de las LM agudas. Sin embargo, sólo entre el 8 y 10% de los casos presentan
limitación funcional.

• Osteoporosis y Fracturas
La pérdida más importante ocurre en los primeros meses tras la lesión. Después de esta
pérdida inicial acelerada, la desmineralización ósea continúa durante años, pero con una
menor intensidad. El principal factor de riesgo es la inmovilidad.
La complicación más objetiva de la osteoporosis en la LM son las fracturas patológicas.

Tono muscular: algunas personas con lesiones de la médula espinal tienen uno de los dos
tipos de problemas con el tono muscular: espasticidad o flacidez.

Condición física y bienestar: la pérdida de peso y la atrofia muscular son comunes poco
después de una lesión de la médula espinal. La movilidad limitada puede tener como
resultado un estilo de vida más sedentario, lo que te pone en riesgo de tener obesidad,
enfermedad cardiovascular y diabetes.

Salud sexual: los hombres podrían notar cambios en la erección y la eyaculación; las
mujeres podrían notar cambios en la lubricación después de una lesión de la médula
espinal.

Dolor: algunas personas tienen dolor, como dolor muscular o articular, por el uso excesivo
de determinados grupos musculares. La neuralgia puede ocurrir después de una lesión de
la médula espinal.

Depresión: afrontar los cambios que conlleva una lesión de la médula espinal y vivir con
dolor causa depresión en algunas personas.

Secuelas
Una lesión medular a nivel cervical da lugar a una TETRAPLEJIA, que es la pérdida o
disminución de la sensibilidad y/o movilidad voluntaria de las extremidades superiores e
inferiores y de todo el tronco.
La lesión medular a nivel torácico y lumbar da lugar a una PARAPLEJIA, que se manifiesta
por una falta de sensibilidad y/o parálisis total o parcial de las extremidades inferiores, y de
la parte del tronco sublesional.

- Atendiendo a su extensión:

Lesión Completa: ocurre cuando se interrumpen todas las conexiones medulares por
debajo de la lesión con la consiguiente pérdida de movilidad, sensibilidad e inervación
autónoma.

Lesión Incompleta: existe persistencia de la inervación total o parcial motora, sensitiva y

autónoma (ver clasificación ASIA). (2)

La lesión medular a nivel del cono medular y de la cola de caballo produce afectación de la
sensibilidad y reducción de la movilidad voluntaria, pero en la mayoría de los casos se
preserva la capacidad de marcha. La secuela más notable es la pérdida del control sobre
los esfínteres y la alteración en la esfera sexual.

● Falta de control de esfínteres

● Dolor neuropático
● Espasticidad
● Alteración de la esfera sexual
● Problemas en la piel, como úlceras por presión
● Alteración de la función respiratoria
● Osteoporosis
● Trastornos de la regulación de la temperatura corporal

Rehabilitación
Puede ocurrir como parte de la capacidad del sistema nervioso de reorganizarse o formar
nuevas conexiones y vías nerviosas.
A través de un entrenamiento adecuado se persigue restablecer hasta cierto punto algunas
funciones alteradas. Esto siempre dependiendo de la gravedad, momento evolutivo y tiempo
transcurrido desde la lesión.

Ejercicio neurocognitivo
Se basa en proponer al paciente un problema cognoscitivo que deberá solucionar activando
una serie de procesos mentales que permitan activar de nuevo su cerebro para reorganizar
el movimiento.

Las características de los ejercicios neurocognitivos son:

● Uso de un subsidio (ayuda física para que el paciente pueda percibir mejor el
movimiento)
● Ojos cerrados
● Propuesta de un problema cognoscitivo para resolver
● Activación de la cognición y de la percepción.
● Ayuda del fisioterapeuta para la guía del movimiento.
 ● Relación del ejercicio para mejorar una acción.

Ejercicio para poder mantener una sedestación (estar sentado) de forma adecuada,
controlar el clonus de los gemelos y la buena alineación de las piernas. Reconocimiento de
la posición del pie izquierdo en comparación con el derecho en un paciente con lesión
medular.

Ejercicio para poder mantener una sedestación (estar sentado) de forma adecuada.
Ejercicio de reconocimiento de informaciones de presión en los pies en comparación del pie
izquierdo con el derecho con esponjas. El paciente tiene que decir cómo cambia la base de
apoyo en su pelvis en función como son las esponjas.

Ejercicio para trabajar sobre la adaptación de los pies y la sensación de dolor a través del
reconocimiento de texturas entre ellos.

Ejercicio para mejorar la postura y el apoyo de la

espalda a través del reconocimiento de
presiones en la espalda.
Cinesiterapia: Conocida como la terapia del movimiento, sirve para reeducar los músculos
y para entrenar el equilibrio. Consiste en realizar movilizaciones pasivas, activo-asistidas de
las articulaciones afectas, con el objetivo de prevenir contracturas, conservar recorridos
articulares y aumentar la extensibilidad articular. También se realizan ejercicios para mejorar
el equilibrio, el control postural, la bipedestación, la marcha y las transferencias.

Hidroterapia: La inmersión en el agua reduce el tono de los músculos antigravitatorios.

Además de ello, la flotación y la presión hidrostática hacen que puedan realizarse ejercicios
con mayor facilidad, así como que mejore la circulación sanguínea.

8. Ver el impacto psicológico de este padecimiento.

En un nuevo estudio, publicado en Mayo Clinic Proceedings, los investigadores de Michigan
Medicine descubren que los adultos con lesión medular corren un mayor riesgo de
desarrollar trastornos de salud mental, como depresión y ansiedad, en comparación con los
adultos que no padecen esta enfermedad.

En particular, descubrieron que los adultos con lesión medular tenían una mayor incidencia
de trastornos de ansiedad (19,3% frente al 14,1%), trastornos depresivos (29,3% frente al
9,3%) y multimorbilidad psicológica, o sea, tener más de dos trastornos de salud mental
(37,4% frente al 23,9%), en comparación con los adultos sin lesión medular.

Un estudio reveló que las lesiones medulares duplican el riesgo de padecer problemas de
salud mental: el 48,5% de los supervivientes de lesiones medulares sufre depresión, el 37%
se enfrenta a la ansiedad, el 8,4% padece trastorno de estrés postraumático (TEPT) y una
cuarta parte experimenta niveles de ansiedad clínicamente significativos.

ETAPAS PSICOLÓGICAS

1. Etapa de shock psicológico:

Después del accidente, hay un periodo de tiempo en el que el individuo no es consciente de
lo que ocurre a su alrededor, que le produce confusión. El paciente muestra especial interés
en la pérdida de movilidad y sensibilidad de las zonas afectadas en su cuerpo, y aumenta el
temor de que aquel dolor prosiga.

El temor y miedo también aumentará al principio, provocado por la falta de información

sobre lo que le está pasando. Este estado le producirá ansiedad, que puede provocar shock
(desconexión) que le puede causar desorientación espacio-temporal, agravando aún más
su integridad mental.

2. Etapa de negación:

La negación se entiende como una defensa de la realidad “esto no me está pasando”, una
reacción humana general ante cualquier noticia o hecho desagradable.

Esta reacción en parte es positiva ya que concede tiempo al individuo a que se percate de
lo que realmente le está pasando. De esta forma se reduce el riesgo de que haya
problemas de personalidad. La negación tiene como resultado una completa o parcial
distorsión de la realidad.

La duración de esta etapa no debe ser muy larga ya que la personalidad y la percepción de
la realidad del individuo podrían verse alteradas, lo que dificultará mucho más la tarea de
rehabilitación.

3. Etapa de protesta:

Esta etapa se caracteriza por la captación parcial de la realidad, la poca tolerancia del
paciente y un sentimiento de injusticia que nubla su mente. De forma que no colabora con el
tratamiento y deja su curación en manos de los médicos. Existe una crítica a la medicina, a
los médicos, al personal del hospital, etc.

El afectado pasa de la etapa “esto no me está pasando” a la de “porqué me pasa a mi”. La

limitación física la considera como una injusticia, que coarta su visión de futuro. Durante
esta etapa puede desarrollar una situación colérica, manifestando su agresividad contra su
familia, amigos y personal médico. Esto es un peligro ya que puede romper drásticamente
sus relaciones, tanto de amistad como conyugales, en el momento que más ayuda necesita
de ellos. Ésta es la etapa que más problemas sociales padece el paciente.

Por lo tanto, es necesario una gran comprensión y sensibilidad en esta etapa, en la que
familiares, amigos y personal de ayuda deben entender la situación de la persona y nunca
dejarla de lado.

El problema principal es que esa cólera que padece no desaparezca, y quede catalogado
como paciente peligroso, hostil y no colaborador, lo que podría influir en la calidad de
cuidados y la incapacidad de que los médicos reconozcan una posterior evolución favorable
en su carácter, comportamiento y cooperación con la rehabilitación.

4. Etapa adaptativa:

Una vez pasada la etapa de protesta la actitud del paciente en el tema de su recuperación
cambia por completo, intenta conseguir una adaptación generalmente manifestada por un
exceso de interés en la rehabilitación física.

Durante el periodo de rehabilitación, puede sufrir tres posibles evoluciones según el grado
de recuperación física y psicológica y el tiempo dedicado a la tarea de recuperación:

● Regreso a la etapa de protesta u hostil.

● Paso a la etapa depresiva.
● Pasar directamente a la etapa adaptativa, sin tener que pasar por la depresiva. Lo
que significaría un éxito del intento.

5. Etapa depresiva:
Vive la vida dentro de un filtro pesimista, sin ver una salida positiva a su problema. Por lo
tanto requiere de un gran apoyo emocional y psicológico que le será dado por el personal
que le atiende, su familia y amigos. En cierto momento del proceso de rehabilitación se
debe de esperar la presencia de dicha depresión, cuyos síntomas podrían ser algunos de
estos:

● Pérdida del apetito.

● Terrores nocturnos, insomnio.
● Pérdida de interés a la hora de realizar actividades de ocio o de placer (sexo).
● Infravaloración.
● Sentimiento de culpa.
● Disminución de la capacidad de concentración y dificultad a la hora de resolver
determinados problemas.
● Incoherencia e indecisión.
● Continuos pensamientos relacionados con la muerte y el suicidio.
Los sentimientos depresivos se pueden expresar en diferentes grados de intensidad, pero
no siempre expresa éstos verbalmente, sino que también se pueden manifestar a través de
síntomas orgánicos psicosomáticos.

En esta etapa se debe permitir que exprese sus sentimientos para facilitar el proceso de
rehabilitación.

6. Etapa de identificación/adaptación o final:

Asume la limitación física que padece y cambia su forma de ver la realidad desde una
perspectiva más positiva. Así mismo, se centrará en desarrollar sus propias potencialidades,
y lo más importante, no mirar nunca hacia atrás ya que podría recaer en alguna de las
etapas anteriores. “Lo importante no es lo que queda sino lo que hacemos con lo que nos
queda”.

Estas fases por las que pasa el paciente constituyen un proceso, del cual no siempre se
obtiene el resultado deseado ya que, bien por diferentes causas, puede quedar estancado
en alguna de ellas o recaer en una etapa ya superada.

También hay que señalar el paralelismo evolutivo existente en los familiares, que viven
igualmente las fases por las que ha pasado su familiar. Pero no suelen producirse al mismo
tiempo, debido a la rapidez del proceso en la familia, bien por el conocimiento de la lesión y
el pronóstico de evolución.

El conocimiento de las etapas por las que va pasando es muy importante para las personas
que trabajen con este tipo de pacientes, a fin de facilitar la comprensión y la relación con él.
 9. Conocer los costos económicos y sociales de la
enfermedad traumática espinal.
Tratamiento:
Collarin philadelphia $350-$2950
● Es una ortesis que se coloca y adapta al paciente en la zona cervical, que tiene un apoyo
occipital y para el mentón, cuyo objetivo es disminuir la movilidad de esa región y aliviar el
dolor.
● Se trata de una ortesis bivalva fabricada en termoplástico moldeable a baja temperatura,
generalmente plastazote de 10 mm de espesor, y reforzada con piezas de termoplástico
rígido en la zona anterior y posterior, que le dan consistencia y estabilidad. El cierre de las
valvas se hace con tiras de velcro.

Metilprednisolona $95-$1000
● Corticosteroide antiinflamatorio (glucocorticoide)
● Succinato sódico de metilprednisolona equivalente a.............. 80 y 500 mg
● Agua inyectable, 2 y 8 ml.
● Indicaciones Terapéuticas: Los glucocorticoides son esteroides adrenocorticales tanto
naturales como sintéticos, que se absorben rápidamente en el tracto gastrointestinal. Los
glucocorticoides naturales (hidrocortisona y cortisona), que también tienen propiedades de
retención de sal, se usan como terapia de reemplazo en estados de deficiencia
adrenocortical.
● Sus análogos sintéticos se usan principalmente por sus potentes efectos antiinflamatorios
en trastornos de muchos sistemas de órganos. Los glucocorticoides causan profundos y
variados efectos metabólicos. Además, modifican las respuestas inmunes del organismo a
diversos estímulos.
● Está indicado el uso intravenoso o intramuscular del polvo estéril de succinato sódico de
METILPREDNISOLONA en las siguientes condiciones:
● Trastornos reumáticos: Como terapia auxiliar para la administración a corto plazo (para
ayudar al paciente en un episodio agudo o exacerbación) en artritis psoriásica, artritis
reumatoidea, incluyendo artritis reumatoidea juvenil (algunos casos pueden requerir terapia
de mantenimiento con dosis bajas), espondilitis anquilosante, bursitis aguda y subaguda,
tendosinovitis aguda no específica , artritis gotosa aguda, osteoartritis postraumática,
sinovitis de osteoartritis, epicondilitis.
● Mecanismo de acción : La metilprednisolona inhibe la formación de ácido araquidónico e
inhibe las manifestaciones inmediatas y no-inmediatas (como la cicatrización y la
proliferación celular) de la inflamación. También inhibe la vasodilatación , reduciendo la
trasudación de líquido y la formación de edema , disminuye la exudación celular y reduce
los depósitos de fibrina alrededor del área de inflamación.

Ketorolaco $25-$150
● Indicaciones Terapéuticas: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el
postoperatorio y en traumatismos musculoesqueléticos; dolor causado por el cólico nefrítico.
● Mecanismo de acción: Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa, y por tanto la síntesis de
prostaglandinas.
● A dosis analgésicas, efecto antiinflamatorio menor que el de otros AINE.

Omeprazol $60-$194
 ● Indicaciones Terapéuticas: Esofagitis por reflujo gastroesofágico. Úlcera duodenal, úlcera
gástrica benigna (incluyendo las producidas por AINEs). SX de Zollinger-Ellison.
Tratamiento de úlcera gástrica y duodenal asociada a Helicobacter pylori.
● Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. Úlcera gástrica
maligna.

Silla de ruedas
El costo depende de sus características:

● Una silla de ruedas estándar y manual cuesta un promedio de $500.

● Una silla de ruedas para uso diario cuesta entre $1,000 y $2,000 dependiendo de las
características de la silla, incluyendo un asiento individualizado, varios tipos de ruedas y un
bastidor liviano.
● Una silla de ruedas manual típica puede costar en promedio entre $100 y $500, aunque algunos
modelos más avanzados pueden llegar a costar $2,000 o más.
● Las sillas de ruedas eléctricas son generalmente más costosas, con precios que oscilan entre
$1,000 y $5,000.

Rampa para discapacitados

El costo aproximado de construir rampa en Ciudad de México es de $10,517.00 MXN el cual
varía en función de la calidad de los materiales, mano de obra, duración del trabajo, entre
otras.

Fisioterapeuta
El costo de una consulta privada puede ir desde los $350 hasta los $500.

10. Explicar la historia natural del traumatismo

craneoencefálico.
El traumatismo craneoencefálico es la causa más frecuente de daño cerebral y es una
lesión cerebral de origen traumático. Implica una afectación en encéfalo a causa de un
traumatismo en el cráneo.

Epidemiología
En México, el TCE es la tercera causa de muerte, (antes por los problemas
cardiovasculares y el cáncer) que corresponde a muertes violentas y accidentes, con 35 567
defunciones, con mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes.

En el mundo existen cerca de 1.2 millones de personas que fallecen anualmente por
traumatismo craneoencefálico y cerca de 20 a 50 millones sufren traumatismos
craneoencefálicos no mortales.

¿Cómo se produce el traumatismo craneoencefálico?

El daño que sufre el cerebro después de un traumatismo craneoencefálico se debe, por una
parte, a la lesión primaria (contusión) directamente relacionada con el impacto sobre el
cráneo o con el movimiento rápido de aceleración/desaceleración, y por otra parte, a la
lesión secundaria (edema, hemorragia, aumento de la presión en el cráneo, etc.) que se
desarrolla a raíz de la lesión primaria durante los primeros días tras el accidente y que
puede conllevar graves consecuencias en el pronóstico funcional.

Después del traumatismo craneoencefálico: secuelas

La primera consecuencia del traumatismo craneoencefálico y la lesión post-traumática suele
ser una alteración de la conciencia, el coma, cuya intensidad y duración será variable.

● Trastornos a nivel sensorial (tacto, olfato, vista, etc.).

● Trastornos del movimiento y la marcha (tetraparesias e hemiparesias).
● Trastornos en la deglución.
● Trastornos en la coordinación motora, el tono muscular o la espasticidad.
● Alteraciones en el control de los esfínteres.

Las principales funciones cognitivas que pueden verse alteradas son:

● La atención-concentración.
● La memoria-aprendizaje.
● El razonamiento-inteligencia.
● El lenguaje-habla etc.
● Cambios en la conducta y la emoción.

¿CÓMO SE CLASIFICA EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO?

● Nivel I ó TCE leve (GCS 14-15): Paciente alerta y orientado, sin déficit neurológico.

● Nivel II ó TCE (GCS 13-9): Este grado es moderado.

● Nivel III ó TCE grave (GCS 3-8): Disminución fundamental del grado de conciencia
(sin contestación a directivas verbales).
● ¿Dónde se debe realizar la punción epidural? L4 a L5

● Afasia motora si razona y realiza movimientos, pero no puede hablar

● Donde se genera el líquido cefalorraquídeo: En el espacio subaracnoideo

 ● anestesia epidural (peridural) y subdural (subaracnoidea)
TÉCNICA SUBARACNOIDEA
Anatomía:
1. piel
2. Grasa subcutánea
3. ligamento supraespinoso
4. ligamento intraespinoso
5. ligamento amarillo
6. duramadre
7. espacio subdural
8. aracnoides
9. espacio subaracnoideo

Contraindicaciones:
- Absolutas: rechazo del paciente, sepsis en el sitio de la inyección, hipovolemia,
coagulopatía, enf. neurológica indeterminada, incremento de la presión intracraneal
- Relativas: infección en el lugar diferente al sitio de la inyección, desconocimiento de
la duración de la operación
Anestesia: se usan 2 grupos de anestésicos locales
- Ester, procaina, clorprocaina y tetracaina
- Amisa, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina, lidocaina, mepivacaina y prilocaina

Mecanismos de captación del anestésico local:

- difusión del líquido cefalorraquídeo a la piamadre y a la médula espinal
- Extensión hacia los espacios de Virchow-Robin
TÉCNICA PERIDURAL
Es una anestesia raquídea de conducción, obtenida inyectando una solución de anestésico
local en el espacio extradural (epidural o peridural). El espacio peridural se extiende desde
el agujero occipital hasta la membrana sacrococcígea, a nivel de la segunda vértebra sacra.
El abordaje puede hacerse en la región cervical, torácica, lumbar o sacra.
Consideraciones anatómicas: el abordaje y penetración al espacio peridural se hace por vía
posterior, es importante precisar sus límites posterior y lateral para la comprensión de la
técnica.
- Ligamento amarillo: delgado en la region cervical, es mas grueso en la región
lumbar. Su cara anterior está separada de la duramadre por la grasa y las venas
peridurales
- Las paredes laterales del espacio peridural están fenestradas por una serie de
orificios que dan paso a los nervios raquídeos: los agujeros de conjunción (foramen
intervertebral). En el sujeto de edad avanzada, un tejido fibroso los hace
 progresivamente impermeables, lo que explica en parte la reducción de las dosis
necesarias para obtener un mismo grado de bloqueo.
- La anchura del espacio peridural, varía con el diámetro de la médula, la cual
presenta 2 engrosamientos, uno cervical (máximo a nivel del C6 de 1.5 a 2 mm) y
otro lumbar (máximo a nivel de T12 de 3 a 5 mm).

Consideraciones del bloqueo:

1. La aguja de punción debe atravesar el ligamento amarillo en la línea media para
evitar la punción de las venas peridurales
2. La punción, la introducción de un catéter o la inyección del anestésico local no
deben realizarse cuando existe un aumento de la presión toraco abdominal que va
acompañada de dilatación de las venas peridurales
3. En caso de compresión de la vena cava inferior, es necesario reducir la dosis,
disminuir la velocidad de inyección y evitar con sumo cuidado realizar una punción
venosa accidental
Técnica de punción lumbar y por lo que vamos pasando
Link de la pagina
https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/c%
C3%B3mo-hacer-una-punci%C3%B3n-lumbar/c%C3%B3mo-hacer-una-punci%C3%B3
n-lumbar
Link del video
https://ineuroarts.com/puncion-lumbar/

- Descripción general

Administración de anestesia espinal y epidural implica uso de este

Misma técnica es utilizada para el análisis de LCR, útil en el diagnostico de:
● Procesos infecciosos- la meningitis, encefalitis, mielitis
● Enfermedades inflamatorias- esclerosis múltiple
● Cánceres-leucemia
● Procesos metabólicos

Terapéuticamente la punción lumbar permite la administración de agentes quimioterápicos y

antibióticos.

- Contraindicaciones
Contraindicaciones específicas:_
● El compromiso cardiorrespratorio puede empeorar como consecuencia de la
posición que se debe asumir para la punción lumbar.
● Pacientes con signos de hernia cerebral, hernia incipiente o aumento de la presión
intracraneal y en aquellos con enfermedad neurológica focal.
○ Realizar TC antes
● Hematoma espinal, si hay una coagulopatía presente o si el paciente está recibiendo
tratamiento anticoagulante
● Pacientes que han recibido previamente la cirugía lumbar debe ser remitida a un
radiólogo intervencionista

- Reúne el equipo

Bandeja que contenga:

● Aguja espinal con un estilete
● Equipos para la preparación de la piel
● Paños
● Tubos de recolección
● En algunos casos un manómetro
● Generalmente de calibre 20 a 22. Longitud:

● Guantes esterilizados

Antes de empezar se debe explicar el procedimiento, junto con los posibles riesgos y
beneficios para el paciente y obtener el consentimiento informado del paciente o padres.
 - Posicionamiento
Paciente en decúbito lateral o sentado. Pero se prefiere la posición de decúbito, esto para
tener una apertura precisa y reducir el riesgo de cefalea después de la punción.

Indicar al paciente que adquiera una posición fetal, esta posición amplía la brecha entre la
apófisis espinosa.

Paciente perpendicular a la camilla si está sentado o paciente paralelo si se encuentra

sentado.

Se dibuja una línea imaginaria entre las caras superiores de las crestas ilíacas y se cruza
con la línea media de la apófisis espinosa L4.

Insertar la aguja en el espacio intermedio de L3-L4 preferentemente, pero se puede agregar

en L2-L3 o L4-L5, ya que está debajo de la terminación de la médula espinal.

Palpar los puntos de referencia antes de colocar la anestesia, marcar la piel para identificar
el sitio de inserción de la aguja.

- Preparación
Con guantes estériles limpiar la piel, un área suficientemente grande con un agente
desinfectante como clorhexidina o povidona yodada, usando un patrón de círculos cada vez
más amplios.

Cubra el área con paños estériles y acomodar los frascos de recolección

El uso de anestésico local es apropiado, también puede ser necesaria la sedación o
anestesia sistémica en algunas ocasiones.

- Inserción de la aguja

Identificar los puntos anatómicos una vez más

Insertar la aguja con el estilete firmemente en la línea media, en la cara superior de la

apófisis espinosa inferior, dirigiendola en un ángulo de 15 grados, como apuntando al
ombligo del paciente.

La aguja debe extender y no cortar las fibras del saco dural .

- Capas

Debe atravesar:
● La piel
● El tejido subcutáneo
● El ligamento supraespinoso
● Ligamento interespinoso, entre las apófisis espinosas
● Ligamento amarillo
 ● El espacio epidural
● Plexo venoso interno
● La duramadre
● La aracnoides
● En el espacio subaracnoideo
● Raíces nerviosas de la cola de caballo

En el ligamento amarillo se puede sentir una sensación de resalto, en este punto la aguja
debe avanzar en incremento de 2 milimetros y el estilete se debe retirar despues de cada
incremento para compruebe del LCR.

Si no se detecta líquido y se encuentra hueso, retirar la aguja hasta el tejido subcutáneo y

redirigirla.

El LCR fluye una vez que la aguja esté en el espacio subaracnoideo

El líquido debe ser claro.

Si el LCR es deficiente es posible que una raíz nerviosa esté obstruyendo la apertura de la
aguja y debe de girar 90 grados

- Presión de apertura

Con un conector flexible, conectar un manómetro al centro de la aguja espinal. Esperar a

que la columna de líquido aumente.

Si la presión del LCR aumenta de los 25 cm de agua, se debe de monitorear, se debe de

monitorear de cerca al paciente, para detectar signos de hernia y determinar la causa de
presión intracraneal elevada

- Colección de especímenes
Nunca aspirar el LCF, ya que puede provocar una hemorragia.
De 3 a 4 ml de líquido es suficiente
Girando la llave de paso hacia el paciente se puede recolectar LCR en el manómetro.
Después de recolectar una muestra adecuada, se reemplazó el estelite y se retiró la aguja.

- Desafios

● Los pacientes obesos pueden representar un desafío por la dificultad para identificar
puntos de referencia.
● Osteoartritis
● Espondilitis anquilosante
● Enfermedad degenerativa des disco
 - Complicaciones
● Henia cerebelosa
● Dolor referido
● Cefalea
● Sangrado
● Infección
● Formación de un quiste epidérmico subaracnoideo, esto cuando se introduce un
tapón de piel en el espacio subaracnoideo, la aguja con estilete, evita esto.
● Fuga de LCR. Si es persistente se debe de consultar a un anestesiólogo si es
necesario un parche de sangre para ocluir la fuga.

Se pueden evitar estas complicaciones al realizar una revisión completa al paciente antes.
incluido un examen neurológico y una retinoscopia, al igual que monitorearlo durante todo el
procedimiento.

● Síndromes radiculares, clínica, Exploración

física de cada síndrome

● Atención Prehospitalario de raquimedular

● Clasificación de Asia
La Escala de Deficiencia de ASIA (Impairment Scale) (AIS) integra la evaluación
neurológica en una escala de clasificación simple de la gravedad de la lesión neurológica.

Distingue una lesión completa (ASIA grado A) de lesiones incompletas (ASIA grado B, C, D
y E). La diferencia entre una lesión completa y una lesión incompleta es la presencia o
ausencia de preservación sacra o Sacral Sparing. En una lesión completa de la médula
espinal (ASIA A) no existe evidencia de función neurológica, sensitiva o motora, a nivel de
las raíces sacras bajas S4-S5 (percepción de la presión anal profunda y contracción
voluntaria esfínter anal), lo que indica con alta probabilidad un bloqueo completo de la
conducción nerviosa a nivel de la lesión. Por otro lado, la lesión incompleta más severa de
la médula espinal (ASIA B), requiere la preservación de alguna función sensitiva pero
ninguna función motora a nivel de las raíces sacras bajas S4-S5.
 ● TAC de columna lumbar

Normal:
Lesión medular:

Compresión medular:
Lesión discal:

● Maniobras
Test de Schober, es la de poner dos puntos (10cm), paciente se flexiona y debe aumentar
más de 5 cm

Maniobra de lasegue una mano en el talón, la otra encima de la rodilla, levantar la

extremidad con la rodilla extendida, aqui hay un estiramiento del nervio ciático y en los
angulo de 30 a 60 grados debe aparecer un dolor

Maniobra gowers bragard paciente en decúbito supino una mano en el talón, la otra encima
de la rodilla, elevar la extremidad hasta que se presente el dolor, ya que nos dijo donde, se
debe bajar la extremidad hasta el lugar que dice que no duele. En esa posición o lugar se
lleva al pie a un flexión dorsal, en donde aparece otro dolor, siendo este un dolor radicular

Maniobra de Fajerszdhan consiste como la de bragard, pero se añade una flexión de la

columna cervical para reproducir el dolor del nervio ciático.

Maniobra de lasegue invertida paciente en decúbito prono, flexión de la rodilla, mano a la

altura de la cadera y la otra en la parte anteroinferior del muslo, llevando a cabo la extensión
de la cadera, si hay dolor en la región sacra y anterior del muslo nos habla de una irritación
de las raíces nerviosas de L3 y L4

Maniobra de Goldthwait para indicar lumbalgia sin radiculopatía, paciente en decúbito

supino, una mano debajo de la columna lumbar, elevar una de las piernas, si se da positivo,
se dara la posición de dolor lumbar sin irradiación
Prueba de postachini esta prueba pone en tensión las raíces lumbosacras y orienta a hacer
una posible hernia en discos lumbares inferiores. Paciente en decúbito prono se flexiona
una de las rodillas, el signo es positivo con agravación de dolor en el glúteo o la cara
posterior del muslo ipsilateral

Prueba de semiflexión Paciente de rodillas y se le pide que flexione la columna dejando

caer las manos, si era positivo el paciente experimenta dolor y detener la prueba

Maniobra de neri: prueba que puede indicar una comprensión radicular. Paciente baja
lentamente la cabeza y región cervical hasta llegar al contacto de la barbilla con el torax. Se
puede forzar una flexión de la cabeza y el cuello con la mano. Si es positivo aparece dolor o
una parestesia de distribución radicular

Maniobra de lewin
1. Mientras sujetamos los tobillos del paciente, este deberá flexionar el raquis para sentarse
(hace una abdominal).
2. El paciente recuperara la posición inicial, el signo será positivo cuando se presente dolor
en cualquier parte de la maniobra.