Consentimiento de Puncion Guiada Por Imagen Para Completar

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE
PERCUTÁNEA GUIADA POR IMAGENES
NOMBRE DEL PACIENTE:__________________________________________________FECHA DEL ESTUDIO: _____________
HISTORIA CLÍNICA: ____________DOCUMENTO: ___________________FECHA DE NACIMIENTO: _______ EDAD: _______
Estimado paciente: El Sanatorio Adventista del Plata le recuerda que el consentimiento informado es el permiso que otorga el paciente o excepcionalmente su familia
ante la incapacidad o imposibilidad de aquel, para acceder a una internación, intervención quirúrgica, tratamiento, procedimi ento de diagnóstico o terapéutico específico,
luego de evacuar todas sus dudas, comprender en qué consiste, los riesgos, beneficios, limitaciones y posibles consecuencias. (Cfr. art. 59 CCyC).
NO FIRME sin antes recibir las respuestas necesarias.
Luego de haber sido suficientemente informado/a respecto de:

1. Mi afección:___________________________________________________________________________, efectuado con la información que
se ha podido obtener a partir de las evaluaciones médicas correspondientes.
2. La propuesta de ser sometido al siguiente procedimiento: Punción percutánea guiada por imagen. La punción percutánea guiada por
imagen consiste en la obtención mediante la introducción, con el apoyo de una técnica de imagen radiológica, de una aguja en el interior de una lesión
con el fin de obtener material para su análisis histológico, citológico, microbiológico o analítico. El procedimiento se realiza con anestesia local, previo
estudio con ecografía o TC del órgano o lesión para definir la zona más segura de abordaje. El objetivo de la técnica, y lo que definirá su éxito final,
es la obtención de material suficiente para conseguir diagnosticar la lesión u obtener información suficiente para definir el manejo del paciente o su
pronóstico. Dos son las técnicas que se incluyen bajo este nombre: - Punción con aguja fina (también abreviada como PAF o PAAF). Utiliza agujas
de calibres menores a 20G para obtener un aspirado. - Biopsia con aguja gruesa (BAG). Utiliza agujas de calibres superiores o iguales a 20G para
obtener especímenes de tejido.
3. Los beneficios esperados del tratamiento propuesto son: Su médico considera que los beneficios derivados de la realización de este estudio
superan los riesgos. Obtener un diagnostico anatomopatológico definitivo. Acortar la estancia en el hospital y permite la instauración inmediata del
tratamiento oportuno. Determinar si una lesión es benigna o maligna. Obtener material para cultivo microbiológico en pacientes en los que se sospecha
una lesión infecciosa. Arribar a un diagnóstico anatomopatológico en forma más segura y precoz, sin necesidad de intervención quirúrgica.
4. Las alternativas al procedimiento aconsejado son: Extracción de la muestra mediante intervención quirúrgica. La cirugía permite obtener
una mayor cantidad de material de la lesión, pero conlleva los riesgos de la intervención y una mayor estancia hospitalaria.
5. Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles más probables del tratamiento aconsejado son: Es posible que con el Procedimiento
no se llegue con certeza a la lesión. Podría ocurrir que el material obtenido de la lesión no fuera suficientemente representativo, y en este caso el
diagnóstico se lo denomina “falso negativo”. Infección. Infrecuente: se estima un riesgo del 1%, excepto en las biopsias transrectales en las que es
del 2,5-3%. Hemoptisis. En el 0,5% de las biopsias de pulmón. Hematuria. En biopsias renales y prostáticas. Molestias, dolor, cambios en la coloración
de la piel, hematoma que generalmente desaparece espontaneamente. Diseminación tumoral. Excepcional con una buena técnica. Neumotórax. En
biopsias de pulmón. Aproximadamente en el 5-10% de los pacientes se produce un neumotórax que requiere la colocación de un tubo pleural.
Hemorragia (5-10%). Su riesgo se incrementa con el grosor de la aguja empleada y la vascularización del órgano biopsiado. Pancreatitis. Por punción
inadvertida del parénquima pancreático sano. Lesión de órganos sólidos (2%). En las biopsias de órganos sólidos o de estructuras cercanas.
Habitualmente consisten en sangrados o fístulas arteriovenosas. Y aquellos riesgos provenientes de reacciones adversas de mi organismo, imposibles
de prever mediante la aplicación de los métodos aconsejados por la medicina actual.
6. Las consecuencias previsibles de negarme a la realización del mismo son: Falta de diagnóstico /tratamiento adecuado, con riesgo de
complicaciones y perdidas de oportunidades terapéuticas. Falta de exactitud diagnostica.
Luego de haber tenido oportunidad de efectuar todas las preguntas y solicitar todas las aclaraciones respecto del diagnóstico y el Procedimiento
aconsejado, así como de la internación asociada al mismo, los que he considerado apropiadas según mi propia capacidad de comprensión de los
temas médicos, dejo constancia de lo siguiente:
Doy mi consentimiento:
A- A la realización del procedimiento aconsejado asumiendo todos los riesgos a que hace referencia el punto 5.
B- A la realización de todas las prácticas no previstas cuya necesidad sea determinada durante la realización del Procedimiento/Tratamiento
aconsejado, o se presenten como consecuencia de complicaciones, y respecto de las cuales no es posible requerir un consentimiento especial.
C- Con la realización de exámenes complementarios que las reglas del arte indiquen como necesarios o convenientes.
D- Me comprometo a cumplir con las indicaciones terapéuticas que los médicos que me asistan me indiquen, incluyendo sin que implique limitación,
el cumplimiento de las indicaciones que reciba respecto de la necesidad o conveniencia de que se me suministren determinados medicamentos,
comprendiendo que los daños que deriven del incumplimiento de las mismas son de exclusiva responsabilidad del paciente.
E- Soy informado y acepto que en la adopción de diversas medidas de seguridad y control de calidad la institución cuenta con un Circuito Cerrado de
Televisión (CCTV) con acceso exclusivo de personal autorizado, el cual monitorea y graba diversas áreas entre las que se encuentran: pasillos, halls
centrales, quirófano, etc.
F- De la misma manera soy informado y acepto que ciertos y determinados datos personales de mi Historia Clínica podrán ser tratados por la Institución
con finalidades académicas, estadísticas o científicas relativas al ámbito de la salud, garantizando la institución (en su carácter de responsable del
Banco de Datos) que los mismos no permitirán la identificación de su titular. Lo precedentemente descripto se realizará en concordancia con lo
establecido por la Ley 25326. Asimismo, en el marco de la ley citada se le informa que Ud. tiene derecho de acceso, rectificación y supresión de los
datos referidos.
G- Teniendo en cuenta que la Institución desarrolla el programa de residencias médicas en diversas especialidades, acepto la actuación/presencia
de médicos/estudiantes en el ámbito del procedimiento, preservando la confidencialidad que legalmente corresponde a mi persona.
H- Soy informado/a que el presente Consentimiento puedo revocarlo en cualquier momento, debiendo informar y documentar tal decisión en el
Formulario de revocación de consentimiento informado.
1
I- Soy informado que, si el procedimiento amerita anestesia, lo inherente a la misma será explicado en el CONSENTIMIENTO ANESTESICO.
J- Soy informado/a que en caso de haber tomado Directivas Anticipadas respecto de mi salud (decisiones relativas a la aceptación o rechazo de
determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos) me comprometo a informarlas por escrito dejando copia de las mismas y constancia de
donde se encuentran registradas.
IMPORTANTE: En caso de suscitarse conflictos o diferendos de interpretación y/o ejecución del presente, el profesional y el p aciente o su representante se
comprometen, con carácter previo a elegir un método de prevención y solución de conflicto. Asimismo, adquieren carácter de domicilio constituido los denunciados en el
presente, donde serán válidas todas las notificaciones.
Lugar: Libertador San Martin, Fecha: ________________
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Firma del paciente / representante legal / Pariente Firma del Médico
Aclaración:
Matrícula:
Aclaración:
DNI:
Domicilio:
Parentesco:
Motivo de sustitución de la firma:
Conforme Art. 26, Código Civil y Comercial de la Nación “Se presume que el adolescente entre 13 y 16 años tiene aptitud para decidir por sí r especto de aquellos
tratamientos que no resultan invasivos, ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave en su vida o integridad física. Si se trata de tratamientos invasivos
que comprometen su estado de salud o está en riesgo la integridad o la vida, el adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de sus progenitores; el
conflicto entre ambos se resuelve teniendo en cuenta su interés superior, sobre la base de la opinión médica respecto a las consecuencias de la realizació n o no del acto
médico. A partir de los 16 años el adolescente es considerado como un adulto para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo”.

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NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________________FECHA DEL ESTUDIO: _

HISTORIA CLÍNICA: DOCUMENTO: ___FECHA DE NACIMIENTO: _ EDAD: _____

Luego de haber sido suficientemente informado/a respecto de:

Lugar: Libertador San Martin, Fecha: ________________

Motivo de sustitución de la firma:

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