HERNIAS INGUINALES

CIRUGÍA GENERAL
8° SEMESTRE “A”.
CHRISTOPHER EDUARDO SAUCEDO
MARTÍNEZ
 DEFINICIÓN
Una hernia inguinal es una protrusión del contenido abdominal a través de una zona adquirida o
congénita de debilidad o defecto de la pared abdominal justo por encima del ligamento inguinal.
La reparación de hernia inguinal es la intervención quirúrgica realizada más a menudo en Estados
Unidos, por su incidencia significativa y diversas modalidades terapéuticas exitosas.
DEFINICIÓN

Casi 75% de las hernias de la pared abdominal ocurre en la ingle. El riesgo de por vida
de hernia inguinal es de 27% para varones y de 3% para mujeres. De las reparaciones de
hernia inguinal, 90% se realizan en varones y 10% en mujeres. La incidencia de hernias
inguinales en varones tiene una distribución bimodal, con cifras máximas antes del primer
año de vida y después de los 40.
ANATOMÍA
El conducto inguinal es una región en forma de cono de
casi 4 a 6 cm de longitud ubicada en la porción anterior de
la cavidad pélvica.

El conducto inicia: en la cara posterior de la pared

abdominal, en el sitio donde el cordón espermático pasa a
través del anillo inguinal profundo (interno), un orificio
creado en la fascia transversalis.

El conducto termina: en dirección medial a nivel del anillo

inguinal superficial, en el punto en el que el cordón
espermático atraviesa un defecto en la aponeurosis del
músculo oblicuo externo.
ANATOMÍA
Límites del conducto inguinal:
Aponeurosis del músculo oblicuo externo en sentido anterior.
Músculo oblicuo interno en dirección externa por la fascia transversalis.
Músculo transverso del abdomen en dirección posterior, por el músculo oblicuo interno en
dirección superior y por el ligamento inguinal de Poupart en dirección inferior.

Estructuras que rodean el conducto inguinal:

Haz iliopúbico, ligamento lagunar, ligamento de cooper,
y tendón conjunto.
ANATOMÍA
Atraviesa el conducto:

Cordón espermático: contiene 3 venas, dos nervios el plexo venoso pempiniforme y conducto
deferente, rodeado por 3 capas de fascia espermática.
CLASIFICACIÓN

Las hernias inguinales se clasifican en términos generales

como indirectas, directas y femorales, con base en el sitio
de herniación con respecto a las estructuras circundantes.

Las hernias indirectas protruyen por fuera de los vasos

epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo.

Las hernias inguinales directas protruyen hacia la línea media

con respecto a los vasos epigástricos inferiores, en el
triángulo de Hesselbach.
CLASIFICACIÓN

Las hernias inguinales directas protruyen hacia la línea media con

respecto a los vasos epigástricos inferiores, en el triángulo de
Hesselbach.
La clasificación de Nyhus toma en consideración los efectos
añadidos con base en su ubicación, tamaño y tipo.
FISIOPATOLOGÍA
Varios estudios han demostrado predisposición genética por niveles de colágeno. Aunque el
factor de riesgo mejor identificado es la debilidad de la musculatura de la pared abdominal.

Las hernias congénitas son consideradas por una alteración del desarrollo normal, más que una
debilidad adquirida:
En el varón: el descenso de los testículos ocurre en el 3er trimestre de gestación hacia el escroto.

El ejercicio físico repetido puede incrementar la presión abdominal, pero se desconoce si es

en presencia de un proceso vaginal persistente o con debilidad de la musculatura
abdominal.

EPOC aumenta el riesgo de hernias inguinales directas por el incremento de la presión

intraabdominal.
Obesidad ¿factor protector?.
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA

Análisis microscópicos de la piel en pacientes con hernia inguinal demostró una disminución
significativa en la proporción de colágeno 1 Y 3.

Trastornos del colágeno como el síndrome de Ehlers Danlos se asocian directamente con
las hernias.
DIAGNÓSTICO

Sintomatología:
Dolor inguinal.
Menos comunes: cambios en los
hábitos intestinales o urinaria.
Sensación de presión generalizada
por compresión nerviosa, dolor agudo
localizado y dolor irradiado.
Dolor neurógeno puede irradiarse a
escroto, testículo o cara interna del
muslo.
Presencia de la hernia después de
alguna actividad extenuante.
DIAGNÓSTICO

La modalidad radiológica más común incluye ecografía, tomografía computarizada (CT) y

resonancia magnética nuclear (MRI). Cada técnica tiene ciertas ventajas sobre la exploración
física; sin embargo, se acompañan de limitaciones potenciales.

Un metaanálisis determinó que la CT estándar detecta hernia

inguinal con sensibilidad de 80% y especificidad de 65%.
La laparoscopia reveló que la MRI era una prueba diagnóstica
eficaz, con una sensibilidad de 95% y especificidad de 96%.
TRATAMIENTO

Acceso abierto:
La reparación abierta de la hernia inguinal se subdivide en técnicas que utilizan prótesis para crear
una reparación sin tensión y aquellas que reconstruyen el piso inguinal utilizando los tejidos
originales.
Las reparaciones con tejidos están indicadas cuando existen contraindicaciones para el uso de
material protésico (contaminación o estrangulamiento).
TRATAMIENTO

Generalidades:
La exposición de la región inguinal anterior es
similar para todos los accesos abiertos. Se
realiza una incisión oblicua u horizontal sobre
la región inguinal.
La incisión inicia dos traveses de dedo por
debajo y hacia la línea media de la espina
iliaca anterosuperior y después se extiende
hacia la línea media por casi 6 a 8 cm. Se
diseca el tejido subcutáneo utilizando
electrocauterio.
Se divide la fascia de Scarpa para exponer la
aponeurosis del músculo oblicuo externo.
 TRATAMIENTO

El saco de hernia indirecto por lo general se encuentra en la superficie anteroexterna del cordón
espermático después de la división del músculo cremáster en la dirección de sus fibras.

Se visualiza el nervio genital a lo largo de la superficie inferior externa del cordón adyacente a la
vena espermática externa.

El piso del conducto inguinal se valora en busca de hernias directas.

Si no se visualizan hernias al momento de la entrada al conducto inguinal, debe explorarse el
espacio preperitoneal en busca de hernias femorales.

Además de la identificación del saco, deben identificarse el conducto deferente y los vasos del
cordón espermático para permitir la disección del saco del cordón.
TRATAMIENTO

La disección de los sacos con adherencias densas puede ocasionar lesión de las estructuras del
cordón y debe evitarse; sin embargo, en estos casos es necesaria la ligadura al nivel del anillo
inguinal interno.

El saco herniario que se extiende hacia el escroto puede requerir divisiones del conducto inguinal, ya
que la disección amplia y reducción se acompaña de riesgo de lesión al plexo pampiniforme, el cual
se acompaña de atrofia testicular y orquitis.

En ese momento se reconstruye el conducto inguinal, ya sea con tejidos del paciente o con
prótesis.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Acceso laparoscópico.
Las reparaciones laparoscópicas de hernia inguinal refuerzan la pared abdominal a través de un
acceso posterior. Los principales métodos laparoscópicos incluyen la reparación preperitoneal
transabdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal), la reparación totalmente extraperitoneal (TEP,
totally extraperitoneal) y la reparación menos común, la reparación con malla intraperitoneal
superpuesta (IPOM, intraperitoneal onlay mesh).

Aunque las reparaciones laparoscópicas en manos expertas son relativamente rápidas, se requiere la
administración de anestesia general y se acompaña de los riesgos inherentes a la misma.
TRATAMIENTO

Las indicaciones para reparación laparoscópica de hernia inguinal son similares a las de la
reparación abierta. La mayor parte de los cirujanos están de acuerdo en que el acceso
laparoscópico a hernias inguinales bilaterales o recurrentes es mejor que el acceso abierto.
HERNIA UMBILICAL E INCISIONAL
CIRUGÍA GENERAL
8° SEMESTRE “A”.
CHRISTOPHER EDUARDO SAUCEDO
MARTÍNEZ
Definición

La hernia umbilical se define como un abultamiento alrededor del ombligo, que puede contener
epiplón, parte del intestino delgado o intestino grueso.
Definición

La hernia umbilical constituye una de de las patologías mas comunes de la región umbilical y
representa entre el 6 y el 14% de las hernias de la pared abdominal en adultos (Perrakis, 2003);
en niños es secundaria a un defecto en el cierre del anillo umbilical, se presentan en uno de cada 6
niños, siendo mas frecuentes en lactantes de bajo peso, prematuros y asociadas a otras
enfermedades como el síndrome de Down, hipotiroidismo, síndrome de Beckwitth-Wiedemann,
síndrome de Ehlers-Danlos
Epidemiología

Aproximadamente, el 5% de la población padece de hernia abdominal. De éstas, el 10% son

umbilicales y predominan en mujeres (2 mujeres por 1 hombre).
Cerca de 5 a 20% de las hernias abdominales se encarcelan, de las cuales se estrangulan de 2
a 5%.
 Factores de riesgo

Los factores que pueden condicionar el desarrollo de hernia umbilical son:

• Obesidad ( IMC mayor 35)
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Tos crónica
• Enfermedad obstructiva urinaria
• Ascitis
• Constipación y estreñimiento
• Prostatismo
• Multiparidad
Clasificación

Por su origen se clasifican en congénitas y adquiridas.

Por su localización, en umbilicales (cuando protruyen por el anillo umbilical) y paraumbilicales
(cuando lo hacen en la periferia cercana de este, a excepción de la línea alba supraumbilical, donde
se denominan hernias epigástricas).
Clasificación

Congénitas son las que aparecen desde el nacimiento con frecuencias de un 30 a un 40 % de

los recién nacidos y aumenta en niños de bajo peso al nacer, (los prematuros las presentan hasta en
un 84 %) pero pueden tener la tendencia a su cierre espontáneo en los primeros 2-4 años de
vida, cierre que puede ser deficiente y manifestarse posteriormente en la vida adula como hernia
«adquirida del adulto».
Fisiopatología

Variaciones anatomo-embriológicas dan origen a una debilidad en la zona orificial aparentemente

bien cicatrizado, ocasionando la aparición a veces tardía de la patología herniaria umbilical en el
adulto, lo que estaría más de acuerdo con deficiencias del entrecruzamiento de fibras.

Estas variaciones en el entrecruzamiento de fibras en la línea alba, más la aparición de algunos

factores condicionantes (como distensión abdominal importante por obesidad, embarazos,
diálisis peritoneal por insuficiencia renal o cirrosis) determinarán que un cierre de la cicatriz
umbilical deficiente (se manifieste como una hernia umbilical del adulto o «adquirida»).
Fisiopatología

Otro factor que se invoca para la aparición de hernia umbilical es la alteración en la disposición de
la fascia umbilical como lo describe Chevrel en 1996. En los pacientes cirróticos, la hernia
umbilical está presente en el 25 % de los casos, en los que interviene como factor condicionant
(además de lo analizado anteriormente) la recanalización de la vena umbilical por inversión del flujo
venoso, la distensión y aumento de la presión abdominal por la ascitis
Sintomatología

Las hernias umbilicales adquiridas en la vida adulta se manifiestan únicamente como la aparición de
una tumoración reductible a nivel de la cicatriz umbilical, la mayor parte de las veces
asintomática y más o menos visible desde su inicio, dependiendo de la complexión del paciente. En
la mujer, su aparición es por lo común durante el transcurso de un embarazo.

Cuando los orificios son pequeños puede existir malestar más que dolor a nivel del saco cada vez
que protruye su contenido, cediendo al reducirse espontánea o digitalmente
Sintomatología

Al crecer, las hernias umbilicales tienden a distender la piel del ombligo y causar atrofia de la
piel con ulceraciones, con mayor frecuencia que en las de otra parte de la pared abdominal por no
contar esta zona con suficiente cantidad de tejido celular subcutáneo que retarde este evento.

Por la rigidez y el pequeño diámetro del anillo de estas hernias, el contenido de su saco se
encuentra con frecuencia incarcerado entre un 17 y un 40 % con contenido de epiplón en su mayoría
(el 13 % de las hernias catalogadas como incarceradas son umbilicales).
Diagnóstico

Por su localización anatómica, prácticamente todas las hernias umbilicales son diagnosticadas solo
por examen clínico, dejando el ultrasonido y la tomografía para pacientes con obesidad mórbida o
en aquellos casos de hernias umbilicales recidivantes asociadas a obesidad donde los tejidos
cicatricial y celular subcutáneo pueden dificultar la palpación adecuada.
Tratamiento

Ante una hernia umbilical de tipo congénito, el manejo debe ser expectante durante los dos primeros
años de la vida, y no se recomienda la intervención quirúrgica ya que el índice de recidivas al
manejar tejidos muy delgados a esta edad es alto y porque existe la tendencia en algunos pacientes
a un cierre espontáneo, o cuando menos a que el diámetro del anillo disminuya sus dimensiones.
Tratamiento

Técnicas con tensión: Técnica de morestin, Rothschild, de Mayo, de Zeno.

Técnicas sin tensión: Técnica de Rives, Técnica de PHS y UHS umbilical, técnica de tapón de malla,
técnica en H (de celdrán), técnica de Mesh Plug.

La técnica de Rives-Stoppa abierta es considerada hoy en día como la

técnica de elección para la reparación de las hernias y eventraciones
de la línea media tanto supra como infraumbilicales, con anillos
herniarios que no superen los 10cm de diámetro transversal; la posición
de la malla amplia sublay retromuscular y preperitoneal asociado al
cierre sin tensión de la fascia anterior y posterior de la vaina de los
rectos disminuyen el número de recidivas.
Definición Hernia incisional

La frecuencia de la hernia incisional está calculada entre 12 a 15% de todas las laparotomías
efectuadas y entre el 3 al 8% en cirugías laparoscópicas.
La hemioplastia incisional es una de las 4 principales intervenciones quirúrgicas en los servicios de
cirugía general. La hernia incisional ocupa el 3er lugar en frecuencia dolo después de la hernia
inguinal y umbilical.
Definición

Existen 3 elementos importantes en toda eventración: el anillo o defecto, el saco y el contenido.

El orificio de eventración está formado por bordes musculares o aponeuróticos retraídos e invadidos
por tejido fibroso.

PATOGENIA:
El saco de eventración se forma cuando se inicia la separación músculo aponeurótica, las fibras que
fueron disgregadas son invadidas por tejido conjuntivo fibroso, van constituyendo el saco de
eventración, que adherido a la cara profunda de la cicatriz cutánea constituye el fondo del futuro
saco.

El contenido del saco es variable, siendo frecuentemente constituido por epiplón, intestino delgado y
colon. Siendo este reductible o irreductible, denominado a éste último como atascado o
encarcelado, también puede ser estrangulado con datos de sufrimiento vascular.
Clasificación

Por su aparición: Primarias cuando aparecen después de

laparotomías, Recurrentes cuando se ha tenido al menos un intento de
reparación previa.
Por la presencia de anillo o defecto herniario: Verdaderas, y pseudo
hernias si se trata de una flacidez por denervación muscular.
Por la localización del defecto herniario: Anteriores: de línea
media sub xifoideas, supraumbilicales, umbilicales, suprapúbicas.
Anteriores fuera de la línea media: paramedianas, infra o supra
umbilicales y subcostales. Laterales: lumbares.
Por su tamaño: Pequeñas menores a 3cm, moderadas de 3 a 6cm de
diámetro, grandes de 6 a 10cm, gigantes: de 10 a 20cm y muy gigantes:
>20cm.
Factores de aparición de hernia incisional

Factores predisponentes: colagenopatías, factores sistémicos,

factores que incrementan la presión intraabdominal.

Factores de la herida: infección, errores técnicos de sutura o cierre,

tipo de incisión como en el caso de las transversales y las de la
línea media se asocian a menor frecuencia de hernia, longuitud y
método de incisión: heridas mayores a 18cm y las que se realizan
con electrocauterio son más propensas a hernia incisional.
Incisiones en el sitio de una incisión previa.
Indicaciones de cirugía

Cualquier paciente que presenta una hernia incisional debe ser considerado para una reparación
quirúrgica abierta o laparoscópica.
Únicamente pacientes con alguna complicación sistémica serán contraindicados a la cirugía.
Tratamiento quirúrgico

Malla de reparación: Sublay o underlay, onlay, inlay, mixta.

Posiciones:
Retromuscular.
Supra-aponeurótica.
En los bordes del defecto.
Mixta.

Cierre del defecto o aproximación de la línea media.

Existe evidencia que demuestra que el cierre del defecto en cirugía abierta o laparoscópica debe
realizarse de forma rutinaria pues aumenta la efectividad de la plastia.
Esto restituye la funcionalidad y fisiología de la pared abdominal, disminuye el espacio muerto, por
ende la aparición de seromas y hematomas de saco también dismminuyen.
Tratamiento quirúrgico

Complicaciones:
Seroma: La complicación más frecuente con rangos del 5 al 20%. Su presentación incrementa en las
hernias con defecto mayor a 6cm.
Hematoma: Más rara.
Hemoperitoneo.
Dolor posoperatorio.
Fístula enterocutánea.